Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
Кулаженко Євген Володимирович
УЖ 611.718.41 -002.4-071 :616-089-059
Рання діагностика та комплексне лікування хвороби Пертеса (клініко-експериментальне дослідження)
14.01.21 - Травматологія та ортопедія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук
Київ-2001
Дисертацією с рукопис.
Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України,
м. Одеса.
Науковий консультант Крись-Пугач Анатолій Павлович
доктор медичних наук, професор Інсті-пуг травматології та ортопедії АМН України, корінник Українського центру травматолої її та ортопедії дитячого та пі/іліткопого віку
Офіційні опоненти:
Бруско Антон Тимофійович доктор медичних наук, професор Інститут травматології та ортопедії AMН України, керівник відділу патоморфології та патофізіології
Ніколаєва Наталія Григорівна доктор медичних наук, професор Одеський державний медичний університет, завудувач кафедри хірургії, ортопедії та травматології дитячого віку
Фіщенко Володимир Олександрович доктор медичних наук, професор Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова, завідувач кафедри травматології, ортопедії військово-польової хірургії
Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, м. Дніпропетровськ
Захист дисертації відбудеться "18 вересня" 2001р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради
Д 26.606.01 при Інституті травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27
Автоферат розісланий “”липня 2001 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук Улещенко В.А
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Хвороба Пертеса - тяжке ортопедичне захворювання дитячого віку (О. В. Дольницкий, А. А. Радомский, 1999; С.С. Беренштейн, 1995; А.В. Белецкий, 1996; Г.В. Гайко та співавт., 2000; А.П. Крись-Пугач та співавт., 2000; К.Р. Schulitz, H.O. Dustmann, 1991; J.A. Hening, 2000).
Статистичні дані різних років свідчать, що кількість пацієнтів з хворобою Пертеса в структурі захворювань кульшового суглоба у дітей віком від 5 до 14 років збільшилася з 3-5% - у 60-ті роки до 25% - у теперішній час (А.Г. Гусейнов, 1994; С.С. Беренштейн, 1995; И.И. Ломаченко, С.Я. Якушев, 1997; В.Г. Крючок, 1998; Г.В. Гайко та співавт., 2000; В.Г. Климовицький і співавт.. 2000; R. Krauspe, P. Raab, 1997; S.L. Weinstein, 2000).
Перші повідомлення про асептичний некроз голівки стегнової кістки опубліковані б 1910 p. (A. Legg, J. Calve, J. Perthes), проте деякі принципові питання цієї важливої для дитячої ортопедії проблеми досі не розв'язані (А.П. Крись-Пугач та співавт., 2000; Г.В. Гайко та співавт., 2000; J.A. Hening, 1997).
Недостатньо вивчені питання ранньої (до появи змін на рентгенограмі) діагностики хвороби Пертеса (О.В. Дольницкий, А.А. Радомский, 1988; А.Г. Гусейнов, 1994; Д.Е. Вашкевич, М.В. Пермякої, 1997; О.М. Яиакова, В.И. Садофьева, 2000; К.Р. Schulitz, H.O. Dustmarm, 1991; D.R. Wenger, 2000). He визначена роль сучасних технологій променевої діагностики - ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії та магніторезонансної томографії, допплерографії - в діагностиці І стадії хвороби Пертеса (В.Г. Крючок, 1998; R. Krauspe, P. Raab, 1997; S. Weinstein, 2000; J.A. Herring, 2000). Недостатньо вивчені зміни реактивності й імунного гомеостазу (Д.А. Базика та співавт., 2000), відсутня загальновизнана класифікація, що відображає стадії хвороби Пертеса і поширеність ураження (Г.В- Гайко та співавт., 2000). У зв'язку з цим досить часто лікарі припускаються помилок під час діагностики, пацієнти звертаються по спеціалізовану допомогу пізно за наявності II чи Ш стадії хвороби, коли дуже складно, а у 70-80% з них - неможливо запобігти вторинній деформації голівки стегнової кістки (А.А.
Радомский, 1989; Н.И. Бунякин, 1991; Е.М. Шеховцева, 1991; М.Н. Харламов, 1995; О.М. Калашникова, 1997; М.В. Фоменко, 1997; G.H. Thompson,2000).
Застосування консервативних методів лікування не завжди дозволяє досягти позитивних анатомічних і функціональних результатів (Б.И. Перевозниченко, 1987; Ю.А. Веселовский та співавт., 1987; А.А. Радомский, 1989; С.С. Беренштейн, 1995; О.М. Калашникова, 1997; М.В. Фоменко, 1997; Г.В. Гайко, М.И. Хархун, 1999; К.Р. Schulitz, H.O. Dustmann, 1991; S.L. Weinstein, 2000). Тривалість захворювання становить 2-5 років, у 40-70% патентів речультати лікування не задовольняють лікарів та пацієнтів (А.11. Крисюк, 1982; С.С. Беренштейн, 1995); у 26-80% - у подальшому розвивається деформуючий артроз кульшового суглоба (А.ІІ. Крисюк, 1982; Ю.А. Веселовский, 1990; С.С. Беренштейн, 1995), що у 56,9% спричиняє порушення трудової та соціальної адаптації, інвалідність (А.П. Крисюк, 1982).
В експерименті створені моделі хвороби Пертеса (Ю.А. Веселовский, 1990; С.С. Беренштейн, 1995), проте не вивчений вплив фізичних факторів на перебіг асептичного некрозу голівки стегнової кістки.
Не обгрунтовані показання до хірургічного лікування дітей з хворобою Пертеса (Н.И. Бунякин, 1991, М.Н. Харламов, 1995; Г.В. Гайко, М.И. Хархун, 1999; Г.В. Гайко та співавт., 2000; А.А. Данилов та співавт., 2000; А.П. Крись-Пугач та співавт., 2000; J.A. Herring, 1997; G.H. Thompson, 2000). He диференційовані показання до виконання реконструктивних втручань на проксимальному кінці стегнової кістки і/або вертлюговій западині (А.П. Крись-Пугач та співавт., 2001; А. Herring, G.H. Thompson, 2000).
Таким чином, аналіз даних літератури свідчить, що проблема хвороби Пертеса інтенсивно вивчається й розробляється як вітчизняними, так і зарубіжними дослідниками, проте деякі важливі аспекти є дискутабельними і вимагають розв'язання. У вітчизняній літературі останнього десятиліття відсутні фундаментальні дослідження, присвячені цій проблемі.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є продовженням і подальшим розвитком науково-дослідних робіт держбюджетної НДР кафедри травматології, ортопедії та хірургії екстремальних ситуацій Одеського державного медичного університету "Розробка новизі методів лікування дегенеративно-дистрофічних захворювань та запалення суглобів" (№ держреєстрації 0189U0009793) та ІТО Академії медичних наук України: "Розробити та впровадити сучасні методи діагностики та лікування хвороби Пертеса" (№ держреєстрації 0100U002235). Робота за зазначеною темою в 1998-2000 pp. проведена в межах договору про наукове співробітництво з проблеми "Удосконалити діагностику та лікування дітей з хворобою Пертеса, поліпшити результати лікування", укладеного УкрНДІТО й Одеським дежавним медичним університетом.
Мета дослідження. Покращити ранню діагностику, методику та результати лікуваййя хвороби Пертеса , знизити інвалідність хворих.
Для реалізації цієї мети розв'язані такі задачі.
1. Створити в експерименті модель асептичного некрозу голівки стегнової кістки, вивчити динаміку морфологічних змін в зоні асептичного некроза, визначити вплив фізичних факторів на перебіг репаративних протесів.
. Удосконалити методи ранньої комплексної діагностики хвороби Пертеса, розробити діагностичний алгоритм і методику динамічного контролю перебігу захворювання з використанням сучасних технологій променевої, електрофізіологічної й імунної діагностики.
. Удосконалити класифікацію хвороби Пертеса, беручи до уваги стадію, фазу, тяжкість ураження кульшового суглоба.
. Виявити прогностичні фактори ризику виникнення та прогресування деформації голівки стегнової кістки і порушення анатомічних співвідношень у кульшовому суглобі.
. Удосконалити методи комплексного консервативного лікування пацієнтів з хворобою Пертеса з дотриманням принципу containment залежно від віку, стадії, фази та поширення асептичного некрозу, наявності факторів ризику.
. Уточнити показання й удосконалити методику хірургічного лікування.
7. Провести порівняльний аналіз ефективності консервативного лікування, яке застосовували раніше в санаторіях, і методики, розробленої та удосконаленої автором.
. Оцінити значення хірургічного втручання для скорочення тривалості і поліпшення результату лікування хворих.
9. Впровадити розроблений алгоритм діагностики та схему консервативного й хірургічного лікування хвороби Пертеса у лікувальних установах України.
Об'єкт дослідження - асептичний некроз голівки стегнової кістки, хвороба Пертеса.
Предмет дослідження - вивчення на створеній моделі асептичного некрозу голівки стегнової кістки перебігу асептичного некрозу та репарації кісткової тканини, рання діагностика і комплексне лікування дітей з хворобою Пертеса.
Методи дослідження: для вивчення перебігу асептичного некрозу та репаративних процесів на створеній в експерименті мод&ті асептичного некрозу голівки стегнової кістки були використані рентгенологічні, морфологічні та морфометричні методики; під час обстеження дітей з хворобою Пертеса використані клінічні, лабораторні, імунологічні, сучасні технології променевої діагностики (ультразвукове дослідження, доплерографія, фотоденситометрія. комп'ютерна томографія, магніто-резонансна томографія); ультразвукове дослідження, рентгенологічний, фотоденситометрія та рентгенограмометрія - для виявлення перших проявів, створення алгоритму ранньої діагностики та моніторингу перебігу захворювання; електрофізіологічні (комп'ютерна термографія та реовазографія) - для об'єктивного контролю регіонарного кровообігу та адекватного лікування з використанням фізичних факторів; статистичні, математичні - для достовірного аналізу отриманих результатів та підтвердження ефективності запропонованих методик діагностики та лікування.
Наукова новизна отриманих результатів. Розроблена нова експериментальна модель асептичного некрозу голівки стегнової кістки шляхом введення в голівку стегнової кістки кріогенної речовини (а.с. СРСР № 1202574). Вивчений перебіг асептичного некрозу і репаративних процесів без лікування і при використанні комбінованого фізіотерапевтичного впливу.
Удосконалена методика і запропонований алгоритм ранньої комплексної діагностики хвороби Пертееа з застосуванням сучасних технологій променевої діагностики й імунологічних досліджень. Розроблені пристрої та метод фотоденситометрії (А.с. СРСР № 1711828), створені комп'ютерна приставка до тепловізора ТВ-03 і комп'ютерна програма для обробки отриманих даних.
Розроблена методика консервативного лікування дітей з хворобою Пертеса з використанням фізичних факторів: місцевої оксигенапії, електровакуумної терапії та магнітного опромінювання (А.с. СРСР № 1156703, 1219094, Патент України № 12890). Дозу фізіотерапевтичного впливу контролювали за власною методикою (А.с. СРСР № 1621887).
Створений новий апарат для динамічного розвантаження кульшового суглоба під час лікування хвороби Пертеса (А.с. СРСР № 1560162).
Розроблений комплекс санаторно-курортного, медикаментозного й фізіотерапевтичного лікування хвороби Пертеса з дотриманням принципу containment, уточнені показання й удосконалена методика хірургічного лікування залежно від віку пацієнта, стадії, фази та динаміки перебігу захворювання, тяжкості асептичного некрозу.
Практичне значення отриманих результатів. Проведені експериментальні дослідження з використанням запропонованої автором моделі асептичного некрозу голівки стегнової кістки дозволили уточнити динаміку перебігу асептичного некрозу за неповної осифікації голівки стегнової кістки, заміщення некротизованої й перебудова новоутвореної кісткової тканини, можливість оптимізації репаративного остеогенезу під впливом фізіотерапевтичних факторів. Це дозволило розробити і застосувати в клініці патогенетичне обгрунтовані комбіновані методи фізіотерапії.
На підставі аналізу клінічних і рентгенологічних симптомів хвороби Пертеса у 1123 дітей встановлені перші симптоми захворювання, фактори ризику виникнення і прогресування деформації голівки стегнової кістки, несприятливого перебігу захворювання.
Доповнена класифікація С.А. Рейнберга і запропонована власна робоча класифікація хвороби Пертеса, яка враховує стадію, фазу і поширеність асептичного некрозу, що дозволило диференціювати лікувальну тактику, вчасно застосувати метод динамічної декомпресії та хірургічне втручання.
За даними аналізу результатів санаторно-ортопедичного лікування дітей з хворобою Пертеса з застосуванням вдосконалених та розроблених методів терапії встановлено, що одним з основних шляхів удосконалення методів комплексного лікування дітей з хворобою Пертеса є розробка комбінованих способів загального й місцевого впливу, що забезпечує якісно новий терапевтичний ефект. При цьому особливого значення набуває правильне дозування фізичних факторів, що контролюють за допомогою фізіологічних методик (термографії, допплерографії, реовазографії).
Результати лікування дітей з хворобою Пертеса з використанням розробленого апарата для динамічного розвантаження голівки стегнової кістки свідчили про важливість поєднання функціонування кульшового суглоба і розвантаження нижньої кінцівки як умови оптимального перебігу відновних процесів.
Для поліпшення результату лікування хвороби Пертеса закладам практичної охорони здоров'я запропоновані:
. Алгоритм ранньої діагностики хвороби Пертеса без збільшення променевого навантаження на організм, що дозволяє одержувати об'єктивні дані високої точності.
. Методика комплексного санаторно-ортопедичного, медикаментозного та фізіотерапевтичного лікування з дотриманням принципу containment, диференційована залежно від віку дитини, реактивності й імунного статусу організму, наявності факторів ризику, стадії, фази і поширеності асептичного некрозу голівки стегнової кістки .
. Показання до виконання різних варіантів оперативного втручання, удосконалені методики їх здійснення.
Впровадження розроблених автором алгоритму діагностики і диференційованої схеми комплексного лікування хвороби Пертеса сприяло істотному скороченню тривалості лікування та поліпшенню його результату.
Розроблені й вдосконалені автором пристрої та засоби діагностики і лікування дітей з хворобою Пертеса інформаційно забезпечені для впровадження у поліклініки, лікарні та санаторії України.
Отримані результати вже використані в практичній діяльності поліклінік, спеціалізованих відділень і санаторіїв, що дозволило значно підвищити ефективність лікування дітей з хворобою Пертеса, запобігти виникненню тяжких инвалідизуючих ускладнень.
Особистий внесок здобувана полягає в тому, що ним розроблено методологію створення моделі асептичного некрозу голівки стегнової кістки у тварин з незакінченим ростом, проведені відповідні експерименти, проаналізовані їх результати. Дисертант особисто вдосконалив методики дослідження й лікування пацієнтів з хворобою Пертеса, здійснив лікування, оцінив найближчі та віддалені результати консервативного та хірургічного лікування 388 дітей з хворобою Пертеса (основна група), провів аналіз перебігу і результату лікування 431 дитини (контрольна група), проаналізував за даними медичної документації перебіг хвороби Пертеса у 304 дітей, оперував 20 дорослих з коксартрозом III стадії після перенесеної у дитинстві хвороби Пертеса. Автор впровадив розроблені ним методики і положення, що випливають з результатів дослідження, у лікувальних установах України, вищих медичних учбових закладах та медичних академіях післядипломної освіти.
Апробація роботи. Результати досліджень були повідомлені на:
Республіканській науково-практичній конференції травматологів-ортопедів, присвяченій впровадженню нової медичної техніки і методів лікування (Одеса, 1983); Всесоюзній науково-практичній конференції травматологів "Регенерація тканин при травмах під впливом магнітних полів" (Оренбург, 1984), Х з'їзді травматологів-ортопедів України (Одеса, 1987); V Всесоюзному з'їзді ортопедів-травматологів (Одеса, 1988); ПІ Міжнародному семінарі з удосконалення апаратів і методів зовнішньої фіксації в травматології (Рига, 1989); XI Міжнародному симпозіумі з морської медицини (Гдиня, Польща, 1989); XI з'їзді травматологів-ортопедів України (Харків, 1991); науково-практичних конференціях з лікування захворювань опорно-рухового апарата (Одеса, 1980, 1981, 1984, 1986, 1994, 1999, 2000); засіданнях обласного науково-практичного товариства травматологів-ортопедів (Одеса, 1985, 1986, 1989, 1995,2000); конференціях і пленумах травматологів-ортопедів України (Ялта, 1993, 1996, Одеса, 1998, Євпаторія, 1999, 2000; Дніпропетровськ, 2000); конференції дитячих ортопедів-травматологів Росії (Стара Русса, 2000); конгресі фахівців з ультразвукової діагностики Австрії, Німеччини і Швейцарії (Відень, 2000); конгресі Міжнародного товариства ультразвукового дослідження опорно-рухового апарату (ISDULA, Прага, 2000).
Апарат для динамічного розвантаження кульшового суглоба експонований на ВДНГ СРСР і нагороджений Срібною медаллю в 1989 р.
Публікації. За темою дисертації опубліковані 44 статті в журналах України і СНД, матеріалах, збірниках і тезах українських і міжнародних з'їздів і конференцій, у тому числі самостійно - 25, в співавторстві - 19, у тому числі 24 статті надруковані у виданнях, ліцензованих ВАК України. Отримано 7 авторських свідоцтв і патентів України та СРСР.
Структура й обсяг дисертації. Дисертація включає зміст, введення, 5 розділів власних досліджень, заключения, висновки- список використаних джерел. Обсяг роботи 236 сторінок машинописного тексту. Дисертація ілюстрована 81 малюнком і 22 таблицями. Перелік використаних джерел містить 361 посилання.
ЗМІСТ РОБОТИ
Робота виконана на експериментальному та клінічному матеріалі. З метою експериментально-морфологічного обгрунтування ефективних методик лікування асептичного некрозу голівки стегнової кістки нами створено нову модель цього патологічного процесу, в основі якої лежить, як і при асептичному некрозі голівки стегнової кістки у дітей, ішмія ділянки кісткової тканини епіфіза (А.с. № 1202574).
Модель отримували шляхом застосування кріогенної методики у 94 кролів з незакінченим ростом. Використовували кріоапарат КАО-02 з робочим наконечником кріозонда діаметром 2 мм, кріоагентом був рідкий азот.
За даними дослідження (21 кріль), залежно від місця кріоконтакту й експозиції можливо створити вогнище некрозу губчастої кістки заданої
локалізації і розмірів.
З використанням моделі асептичного некрозу голівки стегнової кістки здійснені 3 серії дослідів (73 кролі).
У 1-й серії (28 кролів) вивчена динаміка патологічних змін і відновлення тканинних структур у вогнищі асептичного некрозу в умовах природнього перебігу репаративного процесу (без лікування).
В 2-й серії (21 кріль) вивчені особливості динаміки розсмоктування некротизованих тканин і відновних процесів під впливом курсу (8-10 процедур) місцевої оксигенації та електровакуумної терапії, початого на 8-му добу після кріодеструкції.
У 3-й серії (24 кролі) вивчені особливості перебігу репаративних процесів у вогнищі асептичного некрозу голівки стегнової кістки під впливом курсу 8-10 процедур електровакуумної терапії і магнітного поля, проведеного з 8-ї доби після кріовпливу.
За природних умов, на 7-му добу після кріовпливу виявляли процес репаративного заміщення з вростанням у вогнище асептичного некрозу судин та остеогенної тканини. До 14-ї доби реваскуляризація й заміщення некротизованого кісткового мозку фіброретикулярним, резорбція некротизованих кісткових балок і відтворення кісткової тканини були більш інтенсивними. Товщина зони заміщення вогнища некрозу в цей час становила в середньому (1180±30) мкм. На 21-у добу загальна товщина зони заміщення становила (1б70±50) мкм і на (490±24) мкм перевищувала цей показник у попередній строк спостереження, тобто темп заміщення зменшився більш ніж у 2 рази. Через ЗО діб процес заміщення некротизованих тканин ще більше сповільнювався. Загальна товщина зони заміщення становила (1790±60) мкм. Уповільнення процесів реваскуляризадії та заміщення некротизованих тканин було зумовлене десмально-васкулярною дисоціацією. У цей період активні процеси ендостального утворення кістки у вогнищі некрозу спостерігали тільки на деяких ділянках. У той же час резорбція кісткової тканини поширювалася на ендостальний регенерат і навколо вогнища асептичного некрозу. У подальшому в процес перебудови включалася кісткова тканина всієї голівки стегнової кістки. Виявляли ділянки її ущільнення чи рарефікації, нерівномірне стовщення замикаючої субхондральної кісткової пластинки. На 90-180-у добу виявляли окремі тоненькі некротизовані кісткові балки, більшість яких були включені в новостворену кісткову тканину. Кістковий мозок у вогнищі асептичного некрозу цілком заміщувався фіброретикулярним, в якому поступово з'являлися ділянки жирового кісткового мозку.
Ефективність впливу фізичних факторів на темпи репаративного заміщення вогнища асептичного некрозу визначали за середньою величиною товщини заміщення в умовах природного перебігу відновного процесу (контрольна серія дослідів), яку вважали за 100% у відповідні строки спостереження.
За даними гістологічного дослідження у тварин 2-ї та 3-ї серій встановлено, що процес репаративного заміщення можна прискорити шляхом впливу на вогнище асептичного некрозу і навколишні тканини за розробленою автором методикою використання таких фізичних факторів, як місцева оксигенація в поєднанні з електровакуумною терапією, електровакуумна терапія в поєднанні з магнітотерапією. Дані морфометрії свідчили, що під впливом зазначених факторів у губчастій кістковій тканині значно прискорювався процес і скорочувалися строки репаративного заміщення. Так, при поєднаному застосуванні з 8-ї доби після моделювання асептичного некрозу місцевої оксигенації тканин і електровакуумної терапії швидкість репаративного заміщення збільшувалась. Товщина зони заміщення на 14-у добу становила (1625±40) мкм і на 21-у добу - (1970±35) мкм, тобто збільшилася у порівнянні з такою у тварин контрольної серії відповідно на 38 і 67%.
За поєднаного впливу на уражений кульшовий суглоб електровакуумної терапії та магнітотерапії товщина регенерату на 14-ту добу становила (1635±25) мкм, на 21-шу добу - (1880±25) мкм, що перевищувало дей показник у тварин контрольної групи відповідно на 39 і 59%.
Більш раннє і повноцінне репаративне заміщення вогнища некрозу голівки стегнової кістки сприяло збереженню її механічної міцності, рівномірному розподілу механічного напруження в субхондральній кістці та суглобовому хрящі, що викл<оіало виникнення в них зон надмірного напруження, яке спричинює розвиток дегенеративно-дистрофічних змін і, у подальшому, деформації голівки стегнової кістки. Наші дослідження свідчать про наявність виразних: яатологічних змін у суглобовому хрящі та деформації суглобової поверигі голівки стегнової кістки у тварин контрольної серії, в той час кояи у тварин 2-ї та 3-ї серій репаративне заміщення було більш інтенсивним і повноцінним, ці зміни були мало виразні і деформації голівки стегнової кістки не спостерігали.
Прискорення процесів ревЯскуляризації, заміщення й перебудови тканин у вогнищі асептичного некрозу голівки стегнової кістки у тварин 2-ї та 3-ї серій зумовлене тим, до за умов раннього поєднаного впливу місцевої оксигенації та електровакуумної терапії або електровакуумної терапії та магнітотерапії поліпшується перебіг відновних процесів. Місцева оксигенація сприяє перебігу оксибіотичних процесів, насамперед, метаболізму кісткової тканини і, отже, репаративному остеогенезу. Результати наших досліджень підтверджують, що місцева оксигенація викликає більш активне вростання судин у некротизовані тканини і формування густої мережі повноцінних кісткових балок. Під впливом електровакуумної тераїїії в 3-5 разів збільшується інтенсивність обмінних процесів у тканинах, активність ферментів, зокрема, амінотрансфераз і дегідратаз, у зоні впливу. Позитивний вплив електровакуум- та магнітотерапії реалізується, насамперед, шляхом зміни об'єму й опору дрібних судий; поліпшення реологічних властивостей крові.
Таким чином, за даними наших експериментально-морфологічних досліджень встановлено, що раннє поєднане застосування таких фізичних факторів, як місцева оксигенація з електровакуумною терапією чи електровакуумна терапія з магнітотерапією, впливає на відновні процеси у вогнищі асептичного некрозу голівки стегнової кістки . Застосування цих факторів в лікуванні ішемічного асептичного некрозу кісткової тканини патогенетичне обгрунтоване, оскільки сприяє поліпшенню кровопостачання й оксигенації тканин в ділянці ураженого кульшового суглоба, активізації процесів реваскуляризації некротизованих тканин голівки стегнової кістки, заміїДення їх новою кістковою тканиною та фіброретикулярним кістковим мозком, а також наступній органотиповій перебудові структур, що сформувалися, адекватно пропонованому функціональному навантаженню. Це попереджає виникнення ділянок надмірного навантаження кістки, що спричиняє деформацію голівки стегнової кістки. Ці дані стали теоретичним обгрунтуванням для розробки та впровадження в клінічну практику ефективних методів відновного лікування хворих з асептичним некрозом голівки стегнової кістки .
У клінічній частині дослідження були проаналізовані 1123 спостереження дітей з хворобою Пертеса та 20 дорослих з коксартрозом, яких у дитинстві лікували з приводу хвороби Пертеса. Використані методи дослідження наведені у таблиці 1.
Таблиця 1 ОСНОВНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Нами запропонований алгоритм ранньої комплексної діагностики хвороби Пертеса.
Для діагностики хвороби Пертеса використовують рентгенографію обох кульшових суглобів у двох проекціях: прямій (передньозадній) і за Лауенштейном. Для виявлення такого раннього рентгенологічного симптому хвороби Пертеса, як остеопороз голівки стегенової кістки або її окремих ділянок, нами розроблені спосіб двоканальної фотоденситометрії та пристрій для його здійснення (А.с. № 1711828). Застосування запропонованих способу та апарата дозволяє підвищити точність вимірів, візуалізувати ділянки остеопорозу в зоні ураження.
Для уточнення співвідношень у кульшовому суглобі у сагітальній площині, визначення кута антеторсії , візуалізації переднього краю вертлюгової западини додатково здійснюють рентгенографію кульшового суглоба у бічній проекції. Для визначення шійково-діафізарного кута та кута антиторсії використовували методику Коваля - Куценка.
Важливу роль має функціональне рентгенологічне дослідження. Ми є прихильниками лікування дітей з хворобою Пертеса з використанням принципу containment. Для вибору позиції максимально можливого занурення голівки стегнової кістки у вертлюгової западини спочатку за допомогою ультразвукового дослідження орієнтовно обирають оптимальне положення стегна, далі це положення підтверджують за допомогою рентгенографії в прямій та бічний (за Ковалем - Куценком) проекції. Проведення функціональної рентгенографії дозволяє діагностувати hinge abduction, тобто неможливість занурити голівку стегнової кістки у вертлюгову западину шляхом відведення, згинання та ротації стегна.
Особливо важливо точно визначити положення стегнової кістки в трьох площинах для планування коригуючої остеотомії. Вважаємо проведення функціональної рентгенографії в бічній проекції не менш важливим, ніж дослідження в прямій проекції, оскільки воно дозволяє оцінити ступінь занурення у вертлюгову западину передніх відділів голівки стегнової кістки.
Поряд з рентгенівським дослідженням базовим методом діагностики хвороби Пертеса, особливо в І стадії, вважаємо ультразвукове дослідження. На сонограмі кульшового суглоба в положенні датчика паралельно шийці стегнової кістки при порівнянні ураженого та інтактного кульшового суглоба виявляли випіт у порожнині суглоба, стовщення капсули, розширення тіні кравцевого та прямого м'язів стегна, клубово-поперекового м'яза та міжм'язових проміжків між зазначеними анатомічними утвореннями. Виконання ультразвукового дослідження при
положенні датчика паралельно пахвинній складці дозволяє оцінити поверхню передніх відділів голівки стегнової кістки.
Додатковими методами променевої діагностики хвороби Пертеса є комп'ютерна томографія і магніто-резонансна томографія, які дозволяють оцінювати стан не тільки кісткових, а й м'якотканинних структур кульшового суглоба, виявляти невеликі ділянки остеопорозу, визначати обсяг і вираженість структурних змін в голівці стегнової кістки (при хворобі Пертеса І - II стадії), шійці стегнової кістки і вертлюговій западині.
Дистанційна термографія - метод променевої діагностики, що не має протипоказань, абсолютно безпечний і тому особливо зручний для обстеження дітей як контингенту, найбільш чутливого до інвазивних і променевих навантажень. Метод використаний нами вперше в Україні в 1985 р. у дітей для діагностики хвороби Пертеса і запропонований також для контролю перебігу патологічних і репаративних процесів, зокрема, для оцінки впливу фізичних факторів, диференційованого вибору лікувальної тактики- визначення адекватної реакції пацієнта, тривалості процедури, курсового лікування та інтервалів між курсами (А.с. № 171182). З цією ж метою використовували реовазографію.
У 36 пацієнтів з хворобою Пертеса на базі лабораторії імунопатології Наукового центру радіаційної медицини Академії медичних наук України досліджували зміни показників клітинного й гуморального імунітету, залежно від клінічних проявів захворювання- Пацієнти розподілені на ^ групи залежно від стадії хвороби Пертеса.
І стадія - 12 пацієнтів;
П стадія (імпресійного перелому) - 8 пацієнтів;
III стадія (фрагментації) - 7 пацієнтів;
IV стадія (відновлення) - 9 пацієнтів.
V пацієнтів з хворобою Пертеса І стадії відзначене збільшення кількості Т-лімфоцитів, насамперед, Т-хелперів. Для імпресійного перелому, розсмоктування некротизованої кістки та її відновлення (П, ІІЇ і IV стадії) характерне збільшення кількості незрілих Т-лімфоцитів.
Практично в усіх аналізованих ферментних системах, особливо в окисно-відновній, у порівнюваних групах спостерігали достовірні відхилення від норми. Через 3-6 міс після початку захворювання (І стадія)
вони були максимально вірогідними, менш виражені - через 7-18 міс (II -початок III стадії); через 2-3 роки (IV стадія) - більшість показників нормалізувалися чи мали тенденцію до нормалізації.
Під час дослідження світлооптичних властивостей лейкоцитів периферичної крові встановлена тенденція до перерозподілу мононуклеарів по розмірах із збільшенням кількості клітин моноцитарно-макрофагального ряду і зменшенням кількості проміжних за розмірами форм лімфоцитів.
При дослідженні основних параметрів клітинного імунітету встановлені зміни субпопуляційного складу лімфоцитів при хворобі Пертеса. Хоча середні показники загальної кількості лімфоцитів були в межах норми, кількість Т-лімфоцитів у середньому була вірогідно більше, ніж в контрольній групі.
При імунологічних дослідженнях у пацієнтів з хворобою Пертеса визначене поєднання імунологічних змін, що дозволяє сформувати систему критеріїв диференційної діагностики. До них належать зменшення кількості цитотоксичних Т-лімфоцитів та природних кілерів, що експресують Fc-гамма-рецептор ІІІаЛПв (CD 16) і NCAM (молекула адгезії нервових клітин - CD56); зниження концентрації дрібнодисперсних циркулюючих імунних комплексів.
На підставі аналізу існуючих класифікацій і результатів власних спостережень з використанням сучасних технологій променевої діагностики під час формулювання діагнозу хвороба Пертеса вважаємо методологічно вірним визначення стадії, фази та поширеності асептичного некрозу. Виділення 5 стадій хвороби Пертеса за С.А. Рейнбергом обгрунтоване, хоча і дещо умовне. Безперечно, процеси руйнування та відновлення структури голівки стегнової кістки відбуваються одночасно. Проте, спочатку переважає ішемія (І стадія), що спричиняє асептичний некроз (II стадія), далі - резорбція некротизоваяої кістки (III стадія), відновлення структури голівки стегнової кістки, яка наближається до нормальної (IV стадія).
Нами дещо модифікована класифікація С.А. Рейнберга. За даними динамічного спостереження за хворими. І, III та IV стадії розподіляємо на фази.
І стадію доцільно розділити на 3 фази:
1.1 - обсервації (виявляють випіт у порожнині кульшового суглоба, стовщення капсули і навколишніх м'язів);
1.2 - ішемії (з використанням фотодеиситометрії виявляють остеопороз у голівці стегнової кістки);
1.3 - асептичного некрозу, що починається (на рентгенограмі у голівці стегнової кістки виявляють вогнища просвітлення, в окремих хворих - субхондральний перелом).
II стадію (імпресійного перелому) поділяти на фази недоцільно.
У Ш стадії (фрагментації) виділяємо 3 фази:
III. 1 - початок фрагментації;
ІІІ.2 - розпал фрагментації;
III. З - закінчення фрагментації.
У IV стадії (відновлення) розрізняємо 2 фази:
IV. 1 - початок відновлення;
IV. 2 - завершення відновлення.
V стадію (кінцеву) залежно від ступеня деформації проксимального кінця стегнової кістки, голівки стегнової кістки, вертлюгової западини наявності конгруентності можна розділити на 3 варіанти (Stulberg та співавт., 1981):
V.I - сферична конгруентність, співвідношення в кульшовому суглобі наближені до нормальних;
V.2 - асферична конгруентність, є деформація проксимального кінця стегнової кістки чи голівки стегнової кістки, вертлюгової западини, проте конгруентність збережена;
V.3 - суглоб інконгруентний.
Розгорнутий діагноз хвороби Пертеса має включати також тяжкість (поширеність) асептичного некрозу. Найбільш зручно виділяти 3 ступеня поширеності асептичного некрозу: легкий, середньої тяжкості, тяжкий. Асептичний некроз легкого ступеня - ураження менше 1/3 голівки стегнової кістки, середньої тяжкості - ураження від 1/3 до 2/3 голівки стегнової кістки, латеральний відділ голівки стегнової кістки інтактний чи майже інтактний; тяжкий - ураження понад 2/3 голівки стегнової кістки чи більше 1/2 з локалізацією вогнища асептичного некрозу в й" латеральному відділі.
Нами проаналізовані перші прояви та особливості перебігу хвороби Пертеса у 996 дітей, яким проведене консервативне лікування в дитячих санаторіях "Затока" та "Люстдорф" у 1981-1998 pp.
Ураження лівого кульшового суглоба відзначене у 492 (49.4%) дітей, правого - у 421 (42,3%), обох - у 83 (8,3%). У віці до 4 років в санаторії поступили 14 (1,4%) дітей, від 4 до 6 років - 277 (27,8%), від 7 до 10 років - 449 (45%), від 11 до 14 років - 199 (20%), старше 14 років - 47 Р^%) дітей (Рис. 1).
Рис. 1. Характеристика спостережень за віком
У строки до 3 міс після появи перших скарг на біль в ділянці кульшового суглоба чи колінного суглоба, кульгавість госпіталізовані 111 (11,1%) пацієнтів, 4-6 міс - 372 (37,3%), 7-12 міс - 424 (42,5%), І рік і пізніше - 121 (19,1%). Деяких дітей раніше лікували за місцем проживання. Проте, ми визначали строк лікування дітей від моменту появи перших скарг до госпіталізації в лікувальні установи Одеси, оскільки у більшості з них до того діагноз хвороба Пертеса не був встановлений, або не проводилося повноцінне лікування.
З 996 дітей почали лікування у І стадії (за С.А. Рейнбергом) 17,3%, у II стадії - 35,0%, у Ш стадії - 15,4%, у IV стадії - 23,2%, у V стадії - 9.1% (рис. 2).
До основної групи віднесений 241 хворий, якого лікували консервативно з використанням запропонованих нами методик та показань до хірургічного лікування, до контрольної - 755 дітей (рис. 3).
Характеристика асептичного некрозу голівки стегнової кістки у дітей основної групи за стадією, фазою та тяжкістю ураження наведена на рис. 4.
Комплекс загальноприйнятого санаторно-ортопедичного лікування, який застосовували в санаторіях "Затока" та "Люстдорф", нами доповнений й диференційоване після 1986 p. залежно від віку дитини, стадії та фази захворювання, тяжкості ураження. Складена схема комплексного лікування дітей з хворобою Пертеса.
Стадія хвороби Пертеса
Рис. 2. Розподіл дітей за стадією хвороои Пертеса (за С.А. Рейнбергом) під час госпіталізації в санаторій
Рис. 3. Групи спостережень
Рис. 4. Тяжкість асептичного некрозу у дітей основної групи залежно від стадії та фази хвороби Пертеса (за нашою класифікацією) під час госпіталізації
Основою ортопедичного лікування є розвантаження кінцівки і функціональна терапія, що сприяє поліпшенню регіонарного кровопостачання й трофіки тканин кульшового суглоба. Для розвантаження кінцівки хворим призначали постільний режим.
В основній групі після усунення больового синдрому й надлишкової кількості випоту в кульшовому суглобі, що контролювали за допомогою ультразвукового дослідження, дитину укладали в положення containment
- максимального занурення голівки стегнової кістки у вертлюгову западину. Як правило, це відповідало згинанню стегна 150 - 140°, відведенню 100 - 110°, ротації всередину 10 - 25°. Дотримання принципу containment забезпечує рівномірне (мінімальне на 1 см2) навантаження голівки стегнової кістки і взаємно формуючий вплив суглобових кінців.
До закінчення стадії фрагментації (III.3) дітям не дозволяють сидіти, оскільки при цьому збільшується навантаження на кульшовий суглоб. Навіть після того, як у фазі 1 стадії IV дозволяють ходити без навантаження з милицями, дитина дотримується постільного режиму в положенні containment протягом 16-20 год. Дозоване навантаження на уражену кінцівку під час ходьби з милицями дозволяли у фазі 2 стадії відновлення.
Поряд з забезпеченням спокою (зменшенням навантаження на кульшовий суглоб) до комплексу ортопедичного лікування входить функціональна терапія', масаж та лікувальна гімнастика. При хворобі Пертеса І - II стадії застосовують розслаблюючий масаж м'язів стегна і сідниці ураженої кінцівки, на початку III стадії - розслаблюючий масаж у поєднанні зі зміцнювальним, наприкінці III стадії і в подальшому -зміцнювальний (тонізуючий) масаж. На протилежній кінцівці зміцнювальний масаж, лікувальну гімнастику, пасивну й активну, призначають відразу після госпіталізації хворого. Використовують також точковий масаж. Дітей навчають виконувати ізометричні вправи.
За наявності больового синдрому рухи в ураженому кульшовому суглобі не проводять. Тільки після його усунення призначали лікувальну гімнастику для усунення контрактури (якщо вона утворилася), надалі в І
- II стадії і до середини III стадії (через 6 міс після початку фрагментації) проводили пасивні вправи в русі у фронтальній і горизонтальній
площинах, у подальшому - і в сагітальній площини по дузі 15 - 30° з поступовим збільшенням амплітуди; з середини III стадії - активні рухи в зазначеному обсязі, вправи для зміцнення сили м'язів. З другої половини IV стадії інтенсивність та амплітуду активних рухів збільшували. Наведену методику функціональної терапії індивідуалізували залежно від стадії, фази і поширеності ураження голівки стегнової кістки, динаміки рентгенологічних змін, лабораторних і функціональних показників, віку, загального стану і реактивності організму дитини, наявності імунних розладів.
Медикаментозна терапія в І-ІІЇ стадії спрямована на стимуляцію репаративної здатності (вітаміни, адаптогени), поліпшення регіонарного кровопостачання (курантил внутрішньовенне крапельне); застосовували вазоактивні препарати (трентал, агапурин), гангліоблокатори (гентамін, бензогексоній), ангіопротектори та вазодилятатори, за показаннями —имуномодулятори. В І-ІІ стадії призначали нестероїдні протизапальні препарати (бутадіон, індометацин). Надалі (II-IV стадія) призначали курсами кофактори і субстрати циклу Кребса - тіаміну пірофосфат, рибофлавіну мононуклеотид, кальцію пантотенат, ліпоєву кислоту.
До комплексу консервативного лікування дітей основної групи включені методи фізіотерапії (електровакуумна терапія, оксигенотерапія, магнітотерапія, голковколювання), розроблені чи адаптовані для лікування хвороби Пертеса автором за участю співробітників кафедри травматології, ортопедії і хірургії екстремальних ситуацій Одеського державного медичного університету. Цей комплекс доповнений та диференційований з огляду на вік та індивідуальні особливості організму дитини, стадію, фазу і тяжкість асептичного некрозу патогенетичне обгрунтованою медикаментозною терапією, спрямованого на нормалізацію реологічних властивостей крові, підвищення реактивності організму дитини і репаративнттх можливостей, відновлення імунного гомеостазу, поліпшення регіонарного кровообігу та мікроциркуляції. Лікування проводили під контролем комп'ютерної термографії та інших методів фізіологічного дослідження та лабораторних, зокрема, імунологічних показників, що дозволяло призначати адекватне загальне лікування, чергувати курси фізіотерапії і встановлювати проміжки між
ними відповідно до змін стану організму дитини, динаміки відновного місцевого процесу, реакції на проведене лікування.
Спочатку призначали оксигенацію та вакуумтерапію за розробленою методикою (А.с. № 1202574). Курс лікування включав 8-10 процедур з інтервалом 2-3 доби. Через 20-30 діб призначали курс магнітотерапії - 8-10 процедур з інтервалом 2 доби (А.с. № 1219091). У подальшому, при хворобі Пертеса ІІ-І11 стадії хворим з порушеннями вегетативної нервової системи призначали курс акупунктури в біологічно активні точки, голки проводили через канал індуктора-соленоїда, в якому створювали перемінне магнітне поле з частотою 10-2000 Гц і індукцією 1,2-2,5 мТл (патент України № 12В90).
Призначали також електрофорез еуфіліну на поперековий відділ хребта, на ділянку кульшового суглоба - електрофорез літичної суміші (еуфілін, новокаїн, калію йодид).
Тривалість й інтервали між курсами фізіотерапії з використанням зазначених та інших методів (електрофорез, парафінові чи грязьові аплікації) визначали за допомогою способу автора (А,с. № 1621887), контролювали за зміною інтенсивності інфрачервоного випромінювання тканин в зоні інтересу (дистанційна термографія з комп'ютерноїй обробкою даних) до початку процедури, під час її виконання (процедуру переривали на різні інтервали) і в різні строки після закінчення сеансу і курсу. Тривалість процедури визначалася часом від початку впливу до піку температурної реакції. За допомогою комп'ютерної обробки екстраполювали результати 2-3 вимірів. Зазначений спосіб дозволяє оцінити індивідуальну сприйнятність тканин до фізичного фактору, що значно підвищує ефективність лікування і зменшує імовірність виникнення побічних реакцій та ускладнень.
У більш пізніх стадіях (III-IV) призначали розсмоктувальні засоби:
електрофорез протеолітичних ферментів, лідази чи ронідази.
В усіх стадіях використовували аеро- та геліотерапію, обтирання морською водою, вітамінотерапію, загартовування.
Показання до виконання різних оперативних втручань визначали за стадією, фазою, поширеністю та локалізацією асептичного некроза, наявності факторів ризику прогресування деформації та екструзії голівки стегнової кістки, можливістю (чи неможливістю) забезпечення
containment шляхом реконструкції проксимального кінця стегнової кістки.
У дітей основної групи при виникненні перших ознак екструзії (антетрузії) голівки стегнової кістки, наявності факторів ризику прогресування чи торпідного перебігу виконували патогенетичне і біомеханічно обгрунтоване хірургічне втручання, в міру можливості з дотриманням принципу containment - екстензійно-варизуючу ротуючу остеотомію.
Результати консервативного лікування у строки до 19 років вивчені у 672 дітей, з них 241 (основна група) лікували в 1985-1998 pp. безпосередньо під нашим спостереженням, у комплекс лікувальних заходів включені методи, розроблені чи удосконалені автором; 431 дітей контрольної групи лікували у ті ж роки з використанням загальноприйнятого санаторно-ортопедичного методу.
Для оцінки результатів лікування хвороби Пертеса застосовували методику Heyman, Heradon (1950), що дозволяло математично точно оцінити ступінь деформації голівки стегнової кістки і вертлюгової западини, співвідношення в кульшовому суглобі. За методикою цих авторів на ураженому та інтактному боці визначали індекси: епіфізарний, епіфізарно-шійковий, ацетабулярний і вертлюгова западина-голівка стегнової кістки. Частка від ділення індексу на ураженому та інтактному боці, помножена на 100, становила відповідний коефіцієнт у відсотках. Цифрове значення інтегрального коефіцієнту визначали за сумою вимірів зазначених чотирьох коефіцієнтів, поділеною на 4. Якщо середній коефіцієнт становив від 100 до 91%, результат вважали відмінним, від 90 до 81% - хорошим, від 80 до 71% - задовільним, менше 70% - поганим.
Нами оцінені безпосередні (перед виписуванням з стаціонару) результати консервативного лікування 672 дітей з хворобою Пертеса (241 - основної та 431 - контрольної групи); найближчі (у строки від 2 до 5 років) - 442 (відповідно 161 і 281) і віддалені (від 5 до 19 років) - 318 (144 і 174) дітей, а також найближчий та віддалений результат хірургічного (у тому числі дистракційного апаратного) лікування 127 дітей і підлітків (138 операцій). Крім того, вивчені найближчі (від 1 до 2 років) і віддалені (від 2 до 5 років) результати ендопротезування у 16
дорослих пацієнтів з диепластичним коксартрозом III стадії, яких у дитинстві лікували з приводу хвороби Пертеса.
Результати консервативного лікування пацієнтів основної групи були значно кращі, ніж контрольної, особливо різнилася частота відмінних результатів - відповідно безпосередній - у 36,0 і 24,8% спостережень, ближчі - 38,2 та 23,6%, віддалені - 31,9 та 17,1%. Частота незадовільних результатів у основній групі з часом навіть зменшилася: безпосередні 12,5%, ближчі - 7,9%, віддалені - 10,2%, у контрольній, навпаки, вона збільшилася відповідно 14,1%, 13,4%, 24,3%. Тривалість лікування дітей основної групи з І-ІІ стадіями хвороби Пертеса скоротилась у порівнянні з контрольною на 32,4±3,1%. Різниця показників статистичне вірогідна-
Значною мірою результат лікування залежить від віку дитини, в якому воно було розпочате. Вплив віку визначається, на нашу думку, двома групами факторів. По-перше, чим молодше дитина, тим швидше розсмоктується і заміщується новоствореною кістковою тканиною ділянка асептичного некрозу. По-друге, навіть після закінчення стадії відновлення під час росту дитини може зменшитися чи навіть зникнути деформація голівки стегнової кістки. Тобто, чим молодше дитина, тим вище в неї репаративні можливості і, відповідно, кращій результат будь-якого методу лікування хвороби Пертеса, в тому числі хірургічного.
Порівняння результатів консервативного лікування з використанням загальноприйнятих методів і запропонованих нами свідчить про істотні переваги рекомендованого методу у дітей, лікування яких розпочато в І-ІІ стадіях захворювання, особливо за легкого чи середньої тяжкості ураження голівки стегнової кістки.
У дітей віком старше 7 років за поширеного ураження голівки стегнової кістки застосування консервативних заходів не завжди дозволяє уникнути екструзії голівки стегнової кістки і підзвиху стегна, тобто незадовільного результату.
Проаналізовані динаміка перебігу асептичного некрозу голівки стегнової кістки і результати лікування 127 дітей з хворобою Пертеса, у яких застосований апаратний (дистракційний) чи хірургічний метод лікування в ортопедо-травматологічних відділеннях обласної та 11-ї міської лікарень Одеси, що є клінічними базами кафедри травматології,
ортопедії та хірургії екстремальних ситуацій Одеського державного медичного університету, а також оперованих в Українському центрі ортопедії та травматології дитячого та підліткового віку.
Оперовані 127 дітей з хворобою Пертеса розподілені на 4 групи залежно від застосованого методу операції.
На підставі власного досвіду й аналізу даних літератури встановлені показання до хірургічного лікування дітей з хворобою Пертеса:
- Неможливість забезпечити containment за допомогою консервативних засобів.
- Наявність факторів ризику виникнення підзвиху стегна.
- Тривалий торпідний перебіг дистрофічного процесу за відсутності позитивної динаміки.
- Порушення співвідношення в кульшовому суглобі (екструзія й антетрузія голівки стегнової кістки, підзвих, надмірна антеторсія, зменшення шійково-діафізарного кута до 105° та менше).
- Поширення дистрофічного процесу на епіфізарний хрящ та шійку стегнової кістки.
Завданням хірургічного лікування дітей з хворобою Пертеса П-ІІІ стадії (імпресійного перелому чи фрагментації) було попередження чи усунення децентрації (екструзії або антетрузії) і шляхом забезпечення containment оптимізація репаративних процесів та формування кульшового суглоба. У IV стадії - також показане відновлення центрації голівки стегнової кістки, за неможливості центрації - поліпшення перекриття голівки стегнової кістки, відновлення опірності та навантаження всієї голівки стегнової кістки, а не тільки й медіальних відділів, нормалізація біомеханічних умов функціонування кульшового суглоба.
Перед операцією екстензійно-варизуючою ротуючою остеотомією проводили функціональні ультразвукове дослідження і рентгенографію кульшового суглоба. Відведення стегна відповідало куту запланованої варизації (100-115°), згинання - куту запланованого відхилення голівки стегнової кістки дозаду, ротація - куту запланованої деторсії.
При пізньому хірургічному лікуванні (кінець III - IV стадія) у деяких дітей старшого віку виникала вторинна деформація вертлюгової
западини. Таким хворим здійснювали одномоментно реконструкцію проксимального кінця стегнової кістки і вертлюгової западини (ацетабулопластику за Пембертоном чи Сальмоном або остеотомію таза).
У V (кінцевій) стадії показання були в основному функціональні:
усунути контрактуру, кульгавість, позитивний симптом Тренделенбурга, нормалізувати співвідношення моментів обертання маси та відвідних м'язів. Одним з частих варіантів деформації проксимального кінця стегнової кістки у кінцевій стадії хвороби Пертеса є гіпертрофія і високе розташування великого вертлюга. Внаслідок деформації зближаються місця початку і прикріплення відвідних м'язів (середнього і малого сідничних), збільшується навантаження на кульшовий суглоб. При цьому у хворих виявляють позитивний симптом Тренделенбурга, кульгавість з елементом пірнання, створюються передумови для раннього виникнення коксартрозу. Для корекції такої деформації виконують порівняно просту операцію - зведення та латералізацію великого вертлюга.
Якщо кульгавість спричинена недостатнім перекриттям голівки стегнової кістки і дисплазією даху вертлюгової западини; здійснювали ацетабулопластику за Пембертоном чи Сальмоном, остеотомію таза. При цьому, як правило, використовували клин з керамічного гідрооксиапатиту. Розсікали, подовжували чи здійснювали транспозицію контрагованих м'язів. Частіше поєднували два чи три втручання.
Операції, виконані у пацієнтів з хворобою Пертеса IV стадії, мало впливали безпосередньо на асептичний некроз, а в V стадії - процес був завершений, некротизована кістка заміщена новоствореною. Проте, поліпшення конгруентності чи відновлення опірності ефективно й у IV -V стадії. Нормалізація біомеханічних умов функціонування кульшового суглоба впливає на його формування у дітей, особливо віком до 7 років, або (у старших) запобігає прогресуванню підзвиху стегна і виникненню раннього артрозу кульшового суглоба.
У 56 дітей з хворобою Пертеса, у тому числі 3 - з двобічним ураженням, виконані 59 операцій екстензійно-варизуючої ротуючої остеотомії. Хлопчиків було 41, дівчаток - 15. Дітям віком до 5 років здійснені 6 операцій, від 6 до 8 років - 28, від 9 до 12 років - 15, старше 12 років - 10. У стадії імпресійного перелому здійснені 22 операції, фрагментації - 18, у тому числі у фазі фрагментації, що починається - 8,
розпалу фрагментації - 6, фрагментації, що завершується - 4, стадії відновлення або кінцевої '- 19 Дітей віком до 8 років оперували в основному в стадії імпресУйного перелому чи фрагментації, від 8 до 12 років - фрагментації або відновлення, старше 12 років - відновлення чи кінцевій.
Ураження легкого ступеня відзначене в 13 суглобах, середньої тяжкості - у 20, тяжке - у 6. З ііриводу хвороби Пертеса II і перших фаз III стадії частіше оперували хворих з тяжкою формою, IV і V стадії - з наслідками ураження кульшового суглоба легкого ступеня. Очевидно, внаслідок тяжкого чи середньої тяжкості ураження до стадії відновлення чи кінцевої виникала значна деформація голівки стегнової кістки, отже, за допомогою екстензійііно-варизуючої ротуючої остеотомії було , неможливо забезпечити її центраДІю.
Екстензійно-варизуюча роту"оча остеотомія, здійснена в II і 1-2-й фазах ПІ стадії, дозволяє; істстно скоротити тривалість лікування і досягти кращого результату. Хірургічне лікування, проведене в IV і V стадії, забезпечує відновіїдення близької до нормальної біомеханіки кульшового суглоба і, з всього погляду, попередження коксартрозу чи віддалення його виникнення!.
Особливий інтерес представляє порівняння результатів екстензійно-варизуючої ротуючої остеотомії, здійсненої у 40 дітей з хворобою Пертеса П та ПІЛ, 2 с-Ггадії, з результатами аналогічних операцій, виконаних у 19 дітей з хворэобою Пертеса ІП.З, IV чи V стадії. Відмінний результат відзначений відпйовіднС У 60 і 42,1%, хороший - у 22,5 і 21%, задовільний - у 22,5 і 21%, незадовільний - у 2,5 і 15,8 %. Таким чином, застосування екстензійно-йваризуючої ротуючої остеотомії на ранніх стадіях захворювання забезпечує досягнення значно кращих результатів.
У 12 дпгей, переважно з хворобою Пертеса IV і V стадії, тяжким чи середньої тяжкості уражанням голівки стегнової кістки виконана вальгізуюча остеотомія, у деяких хворих поєднювали цю операцію з реконструкцією вертлюгової западини. Показанням до такого втручання була неможливість досягтИд ценграції голівки стегнової кістки шляхом екстензійно-варизуючої ротууючої остеотомії внаслідок:
- значної деформації голівки стегнової кістки;
- hinge abduction (очевидно, через наявність внутрішньосуглобових перешкод голівка стегнової кістки не занурювалася у вертлюгову западину).
Хлопчиків було 9, дівчаток - 3. Всі пацієнти були віком старше 10 років, захворювання почалося у них у віці 7 років і старше. Хворі оперовані з приводу хвороби Пертеса IV чи V стадії. Характерним для дітей цієї групи були кульгавість з невираженим чи помірно вираженим елементом пірнання, помірне обмеження рухів у кульшовому суглобі, в основному відведення, у 4 дітей - виявлена привідна контрактура, в усіх
- анатомічне вкорочення кінцівки на 2 - 3 см, у 4 (з привідною контрактурою) - функціональне вкорочення на 4 - 5 см. Нами вивчені результати у 8 дітей в строк понад 2 роки після операції. У 5 дітей відзначений хороший, у 3 - задовільний анатомо-функціональний результат.
Транспозиція великого вертлюга здійснена у 27 дітей і підлітків (у 8 - двобічна) віком від 9 до 18 років з деформацією проксимального кінця стегнової кістки - гіпертрофією і високим розташуванням великого вертлюга після перенесеної хвороби Пертеса. Віком 9-12 років було 6 дітей, 13-15 років - 8, 16-18 років - 13. В усіх пацієнтів діагностована хвороба Пертеса V стадії. Двобічне ураження кульшових суглобів відзначене у 8 дітей. Консервативне лікування в цій групі розпочато у 4 дітей при хворобі Пертеса II стадії, у 4 - у 1-й фазі III стадії, у 10 - у 2-3-й фазах ПІ стадії, у 9 - у IV-V стадії. Найближчий відмінний результат операції Ольби - Во - Лями відзначений у 12 дітей, хороший - у 12, задовільний - у 6, незадовільний - у 5. В строк до 12 років результат операції був стабільним.
При хворобі Пертеса 2-3-ї фази III стадії у деяких дітей шляхом зміни положення стегна не вдається занурити голівку стегнової кістки у вертлюгову западину внаслідок hinge abduction. У таких дітей, а також за поширеного ураження і торпідного перебігу асептичного некрозу застосовували дистракційний метод лікування з використанням апарата нашої конструкції (А.с. № 1560162). Апарат також накладали дітям, у яких неможливо було досягти containment (hinge abduction) чи забезпечити розвантаження з використанням загальноприйнятих консервативних заходів (через підвищений тонус м'язів, неспокійне поводження дитини та ін.).
Після дистракції протягом 2-4 міс у половині випадків hinge abduction був усунутий. Шляхом згинання, відведення та ротації стегна всередину голівка стегнової кістки занурена у вертлюгову западину, що дозволило продовжувати консервативне лікування чи виконати екстензійно-варизуючу ротуючу остеотомію.
Дистракційний апарат (А.с. № 1560162) застосований у 32 пацієнтів з хворобою Пертеса. У 23 хворих поряд з накладанням апарата здійснили міотенотомію м'язів.
Вік дітей від 4 до 12 років. Хлопчиків було 24, дівчаток - 8. Двобічне ураження кульшових суглобів відзначене у 4 дітей. У 16 дітей встановлене ураження кульшового суглоба середньої тяжкості, у 16 -тяжке. В усіх виявлені фактори ризику прогресування процесу і несприятливого прогнозу. З 32 дітей, яких лікували з використанням дистракційяого методу з застосуванням апарата, запропонованого автором, у 22 досягнутий відмінний і хороший анатомо-функціональний результат, у 10 - задовільний.
Крім того, уточнені показання, диференційована методика операції і вивчені результати у 20 дорослих пацієнтів, які перенесли у дитинстві хворобу Пертеса, у 1995-1999 pp. їм здійснене ендопротезування кульшового суглоба в 11-й Одеській міській лікарні.
Ендопротезування здійснене хворим віком 46,1+3,7 року, співвідношення чоловіків і жінок 2:1. Больовий синдром у більшості пацієнтів виник у віці 40 років і старше, прогресував повільно.
В усіх пацієнтів з хворобою Пертеса, у яких зберігався медична документація, була хвороба Пертеса середньої тяжкості і тяжка, лікування було розпочато після 7 років. Коксартроз був виражений (III стадія), відзначені функціональні розлади, вкорочення нижньої кінцівки, кульгавість, біль, обмеження рухів чи навіть контрактура кульшового суглоба.
При рентгенологічному дослідженні в усіх хворих виявлений деформуючий коксартроз ПІ стадії, грибоподібна деформація голівки стегнової кістки, вкорочення і стовщення шійки стегнової кістки,
зменшення шійково-діафізарного кута, вкорочення кінцівки, у 12 -гіпертрофія і високе розташування великого вертлюга.
Методика ендопротезування кульшового суглоба у таких хворих має особливості, зумовлені анатомічними змінами, характерними для наслідків хвороби Пертеса та значним ослабленням відвідних м'язів внаслідок зближення ділянок їх початку і прикріплення. Ми використовували ендопротези АРЕТЕ чи фірми Zimmer, зокрема Ver Sys. Ендопротези застосовували без цементу, оскільки остеопороз був помірно виражений, на відміну від такого у хворих з коксартрозом після дисплазії кульшового суглоба (вродженого звиху). Здійснювали ендопротезування, остеотомію та переміщення великого вертлюга.
Принципи стандартного післяопераційного ведення хворих після ендопротезування (рання функція і дозоване, а потім повне навантаження кінцівки) і після переміщення великого вертлюга (фіксація кінцівки з відведенням стегна, обмеження функції до зрощення пересадженого великого вертлюга з підготовленим ложем) різні. Значне вкорочення відвідних м'язів внаслідок їх тривалого функціонування при зближенні точок початку і прикріплення ускладнює у тяжких ситуаціях одномоментне ендопротезування і зведення (латералізацію) великого вертлюга. Тому у 4 хворих за особливо високого розташування великого вертлюга (його вершина містилася на 2 см і більше вище центру обертання кульшового суглоба) ми виконали хірургічне втручання в два етапи. Першим етапом здійснювали операцію Ольбі - Во - Лямі. Після консолідації основи великого вертлюга на новому місці, задовільного функціонування кульшового суглоба, зміцнення сили і працездатності відвідних м'язів, активного відведення стегна до 110° і більше виконували ендопротезування кульшового суглоба.
З 1998 р. до і після ендопротезування призначаємо системну ензимотерапіто з використанням флогензиму і вобензиму, що справляють протинабряковий, протизапальний та болезаспокійливий вплив. Післяопераційне ведення хворих не відрізнялося від загальноприйнятого. Особливу увагу до і після виконання операції приділяли зміцненню відвідних м'язів, які в обстежених хворих були значно ослаблені.
Найближчі результати ендопротезування оцінені в усіх 20 хворих з коксартрозом, що виник після хвороби Пертеса, у строки від 1 до 2 років. Хороший результат відзначений у 10, задовільний - у 7, незадовільний -
Результати ендопротезування в строк від 2 до 5 років у 14 пацієнтів з
16 позитивні.
ВИСНОВКИ
1. В роботі вирішена проблема ранньої діагностики та комплексного (консервативного, хірургічного, санаторно-курортного) лікування дітей з хворобою Пертеса із застосуванням найсучасніших методів, що забезпечило покращення результатів лікування та зниження інвалідності.
. Розроблена експериментальна модель асептичного некрозу голівки стегнової кістки, в основі якої є ішемія, створена шляхом кріодеструкції мікродиркуляторного русла заданої ділянки губчастої кістки, за генезом наближається до природного перебігу хвороби Пертеса.
. Відновні процеси відбуваються за типом репаративного заміщення, яке більш активно перебігає безпосередньо після виникнення асептичного некрозу. Застосування комбінованих методів місцевої оксигенації та електровакуумної терапії і електровакуумної і магнітної терапії прискорюють процеси реваскуляризаціі, заміщення та перебудови некротизованої тканини у вогнищі некрозу та 14-ту добу відповідно на 38 та 39%, на 21-шу добу - на 67 та 59% у порівнянні з контролем.
4. Запропонована робоча класифікація хвороби Пертеса, яка доповнює класифікацію С.А. Рейнберга, В І стадії виділені 3 фази -обсервації, ішемії та асептичного некрозу; в II стадії (імпресійного перелому) - фази не виділяли; в III стадії (фрагментації) виділені 3 фази -початку, розпалу та закінчення фрагментації; в IV стадії (відновлення) виділені 2 фази - початку та завершення відновлення; в V стадії (кінець захворювання) виділені 3 варіанти - сферичної конгруентності, асферичної конгруентності та інконгруентності. Виділено три ступеня тяжкості асептичного некрозу: легкий, середньої тяжкості та тяжкий.
. Впровадження розробленого алгоритму ранньої комплексної діагностики хвороби Пертеса, що включає клінічне обстеження хворого, зі рентгенографію у двох проекціях, ультразвукове дослідження та допоміжні методи - комп'ютерну томографію, магніто-резонансну •гомографію, термографію, фотоденситометрію, лабораторні дослідження, дозволило підвищити ефективність діагностики хвороби Пертеса в І стадії на 18,1%.
6. Розроблені комплексні методи фізіотерапії разом з дотриманням принципу containment забезпечили якісно новий ефект оптимізації репаративного процесу, сприяли скороченню тривалості консервативного лікування на 21%, поліпшенню результатів лікування хворих.
. На основі запропонованої робочої класифікації розроблені тактика консервативного лікування та диференційовані показання до застосування різних методів операцій з врахуванням віку хворого, стадії, фази та тяжкості (поширення) асептичного некрозу, динаміки перебігу захворювання і наявності факторів ризику виникнення деформації голівки стегнової кістки.
. Хірургічне лікування показане за порушення співвідношень в кульшовому суглобі, наявності підзвиху стегна, торпідного перебігу захворювання, поширення асептичного некрозу на шійку стегнової кістки. Найбільш патогенетичне та біомеханічне обгрунтована центруюча скстензійно-варизуюча ротуюча остеотомія стегна, яку ефективніше виконувати при хворобі Пертеса ІІ-ІІІ стадії. За неможливості відновлення containment шляхом відведення, згинання та ротації стегна у Ш стадії хвороби Пертеса показане накладання дистракційного апарата, запропонованого автором, що забезпечує розвантаження та збереження рухів у кульшовому суглобі.
. За неможливості усунути hinge abduction та при величині шійково-діафізарного кута меньш 105° показана вальгізуюча остеотомія стегнової кістки, а при збільшенні ацетабулярного кута понад 25° - в поєднанні з ацетабулопластикою-
. За наявності гіпертрофії та високого розташування великого вертлюга здійснюють його зведення та латералізацію.
. Аналіз результатів лікування з використанням розробленого алгоритму діагностики та комплексного лікування підтвердив їх ефективність. Тривалість консервативного лікування, розпочатого у І-ІІ. Стадіях хвороби Пертеса, скоротилась на 32,4±3,1%. Кількість безпосередніх відмінних результатів консервативного лікування збільшилась на 11,8% у порівнянні з такою в контрольній групі, ближчих - на 14,6% та відділених на 14,8%, незадовільних результатів -зменшилась відповідно на 1,6%, 5,5% та 14Л%- Виконання хірургічних втручань забезпечило відмінний та добрий результат у 70% пацієнтів. Ймовірність підтверджена статистичною обробкою,
12. Ендопротезування кульшового суглоба у дорослих з коксартрозом III стадії, які перенесли у дитинстві хворобу Пертеса, виконується, як правило, без цементу, у 50% хворих - із зведенням великого вертлюга. Позитивний віддалений результат досягнутий у 14 з 16 оперованих пацієнтів.
. Запропоновані нами алгоритм ранньої діагностики та комплексне лікування хвороби Пертеса рекомендоване для впровадження у лікувальних установах України і вже використовують у 5 учбових закладах та 14 лікарнях та санаторіях.
Список робіт, опублікованих за темою дисертації
1. Кулаженко Е.В. Моделирование остеохондропатии головки бедренной кости //Проблеми остеології,- 1999. - Т. 2, .№ 4. - С. 59-61.
. Кулаженко Е.В. Комплексное лечение болезни Пертеса /УВісн. морської медицини.- 2000. - № 1(9), - С. 88-91.
. Кулаженко Е.В. Асептические некрозы костей верхних конечностей. Диагностика и лечение //Вісн. ортопедії, травматології та протезування.- 2000. - № 1(26). - С. 31-33.
. Кулаженко Є.В. Застосування комп'ютерної термографії у діагностиці та спостереженні за дітьми з хворобою Пертеса //Вісн. Вінниц. держ. мед. ун-ту- 2000. - ^ 4(1). - С. 112-113.
. Кулаженко Е.В, Значение термографического їїсследования для диагностики и динамического наблюдения за течением болезни Пертеса //Таврич. мед.-биол. вести.- 2000. - Т. 3, № 1-2. - С.59-61.
6. Вовченко А.Я., Кулаженко Е.В., Бебешко А.В., Куценок Я.Б. Роль ультразвукового исследования в диагностике и наблюдении за течением болезни Пертеса и транзиторного синовита //Вісн. ортопедії, | Травматології та протезування.- 2000. - № 2 (27). - С. 63-64. Особистий внесок автора полягає у встановленні особливостей Перебігу синовіту у дітей з хворобою Пертеса.
. Кулаженко Е-В. Роль медикаментозной терапии болезни Псртеса у детей //36. наук. праць КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2000. -С. 172-175
. Кулаженко Е.В. Рання ультразвукова діагностика хвороби Пертеса /УОдес. мед. журн.- 2000. № 3 (59). - С. 37-39.
. Базика Д.А., Кулаженко Є.В., Бебешко О.В Імунологічні аспекти транзиторного синовіту тазостегнового суглобу та хвороби Пертеса //Лаб. діагностика. - 2000. - № 3. - С. 37-40.
Особистий внесок автора полягає у співставленні імунологічних та рентгенологічних змін у дітей з хворобою Пертеса.
10. Вовченко А.Я., Кулаженко Е.В. Значення ультразвукового дослідження для діагностики і спостереження за перебігом захворювань кульшового суглоба у дітей та підлітків /УВісн. Вінниц. держ. мед. ун-ту,-2000. -№4(2). -С. 454-455.
Особистий внесок автора полягає в аналізі динаміки сонографічних та рентгенологічних змін у кульшовому суглобі при хворобі Пертеса.
11. Кулаженко Е.В. Влияние некоторых патогенетически обоснованных лечебных факторов на течение и результаты лечения детей с болезнью Пертеса // Вісник морської медицини.- 2000. - № 3 (11). -С.52-57.
. Кулаженко Е.В. Значение корригирующей остеотомии в лечении болезни Пертеса у детей //Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000. - Ка 3. - С. 43-45.
. Кулаженко Е.В. Значение принципа сохранения конгруэнтности в лечении детей с болезнью Пертеса //Вісн. морської медицини. - № 4 (12). - 2000. - С. 50-53.
14. Венгер В.Ф., Кулаженко Е.В., Харитонов О.Д. и др. Эндопротезирование у больных с диспластичееким коксартрозом или Перенесших в детстве болезнь Пертеса /УКлін. хірургія. - 2000. - Х2 11. -С, 47-49.
34
Особистий внесок автора полягає у визначенні особливостей лі^вання хворих з коксартрозом III стадії після хвороби Пертеса,
15. Кулаженко Е.В. Морфогеыез восстановительных процессов щ^ асептическом некрозе головки бедренной кости в эксперименте //Лаб. диагностика.- 2000. - № 4. - С. 56-59.
. Кулаженко Е.В. Результаты комплексного патогенетически обоснованного лечения детей с болезнью Пертеса //Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія.- 2000. - № 4 (24). - С. 24-26.
. Кулаженко Е.В. Лечение деформации верхнего конца бедренной кости, развившейся после болезни Пертеса, низведением и ла^рализацией большого вертела //Укр. мед. альманах. - 2000. - Т. 3, .№ 4. -С. 116-117.
. Кулаженко Е.В. Влияние декомпрессии тазобедренного сустава модифицированным аппаратом Илизарова на течение и исходы болезни Пертеса у детей //Медико-социальные проблемы семьи. ~ 2000. -Т.-\ №4.-С. 101-104.
. Кулаженко Е.В. Роль хірургічних втручань у комплексному лії^уванні хвороби Пертеса //Одес. мед. журн. - 2000. - № б (62). - С.58-61
. Крысь-Пугач А.П., Кулаженко Е.В., Куценок Я.Б., Кутняк И.И, Хирургическое лечение болезни Пертеса //"Вісник ортопедії травматології та ^отезування. - 2000. - № 3. - С. 80-84.
Особистий внесок автора полягає у встановленні показань для застосування дистракційного методу та аналізу спостережень дітей оперованих в Одесі, та співставленні результатів хірургічного лікування в Уйоаїнському центрі ортопедії та травматології дитячого та підліткового віі°у та в Одесі.
21. Кулаженко Е.В. Роль лабораторных и физиологических исследований в диагностике и рациональной тактике лечения детей с болезнью Пертеса //Таврический медико-биологический вестник. - 2000. -Т.З,№3-4.-С.98.
. Кулаженко Е.В. Наш опыт комплексного лечения болезни ГОРэтеса с использованием электровакуумного воздействия, местной ок^игенации и магнитотерапии //Проблемы остеологии. - 2000. - Т. 3, № 4.--С. 51-53.
35
23. Кулаженко Є.В. Раннє хірургічне лікування хвороби Пертеса //()дее- мед. журн. - 2001. - № 1 (63). - С. 61-63.
. Кулаженко Є.В. До питання про класифікацію хвороби їїсртеса .//Вісн. віняиїї. держ. мед. ун-ту. - 2001. - № 1. - С. 152-154.
25. а.с. 1202574 СССР, МКИ А61В 17/56. Способ моделирования остеохондропатии головки бедренной кости /Е.В. Кулаженко, В.О. Ткачев, Л.Л. І.утенко (СССР). - Заявлено 23.07.84; Опубл. 07.01.86 //Там же. - 1986. - № 1. С. 18.
Авто особисто провів експериментальне дослідження
26. А.с. 1560162 СССР, МКИ 5 А61 В 17/58. Устройство для лечения асептического некроза головки бедра при функциональной нагрузке конечности /Е.В. Кулаженко (СССР). - Заявлено 19.10.87;
Опубл. 30.04.90 //Открытия. Изобретения. - 1990. - № 16. - С. 20.
27. А.с. 1621887 СССР, МКИ 5 А61 В10/00. Способ определения now физиотерапевтического воздействия /И.Г. Герцен, Е.В. Кулажекко, Н Л Домрачев, Л.В. Барелюк (СССР). - Заявлено 22.02.86; Опубл. 23.01.91 //Там же. - 1991. -№3.- С. 13.
Автор особисто спостерігав за встановленням дози та ефективності лікування дітей з хворобою Пертеса.
28. А.с. 1711828 СССР, МКИ 5 А61 В6/00. Способ рептгенфотоденситометрии /В.Ф. Венгер, Е.В. Кулаженко, Е.А. Македонский К'ССР). - Заявлено ] 1.05.89; Опубл. 15.02.92 /Лам же. - 1992. - № 6. - С. 23.
Автор розробив апаратуру та вивчив щільність кісткової тканини голівки стегнової кістки.
29. А.с. 1156703 СССР, МКИ 4 А61 N 1/42. Способ консервативного лечения переломов костей /И.Г. Герцен, Л.Л. Бутенко, Е.В. Кулаженко (СССР), - Заявлено 12.04.83; Опубл. 15.06.85 //Там же. - 1985. - № 19. -С ]7.
Особистий внесок автора полягає у проведенні експериментальних досліджень для обгрунтування методу.
30. А.с. 1219094 СССР, МКИ А61М 15/00, 1/00. Способ лечения свежих переломов трубчатых костей /И.Г. Герцен, Е.В. Кулаженко, Л.Л. Ьуіенко (СССР). - Заявлено 11.03.84, Опубл. 23.05.85 //Там же. - 1985. -N" 11 - С. 32.
36
Автор в експерименті обгрунтував комбіновані методи фізіотерапії та спостерігав їх дію у клініці.
31. Патент 12890 Україна, МПК А64Н 39/00. Спосіб акупунктури. Є.В. Кулаженко, Л.Л. Бутенко, В.А. Домрачев (Україна). - Заявлено 30.06.93. Опубл. 28.09.97 //Промислова власність. - 1997. - № 1- С. 39.
Автор особисто вивчив ефективність методу у дітей з хворобою Пертеса.
32. Герцен И.Г., Чабаненко В.Д., Сердюк В.В., Кулаженко Е.В. и др. Комплексное лечение больных с повреждениями коленного и тазобедренного суставов //Тез. докл. ХЇ съезда травматологов-ортопедов Украины. - Запорожье, 1983.- С. 51-52.
Особистий внесок автора полягає в аналізі спостережень за пошкодженням кульшового суглоба в осіб молодого віку.
33. Герцен И.Г., Кулаженко Е.В-, Бутенко Л.Л., Попов А.И. Магнитотерапид и вакуум-электрофорез в профилактике и лечении ложных суставов //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1986. -Вып. 16. -С. 114-116.
Особистий внесок автора полягаэ у розробцы методики та засобів вакуум-електрофорезу.
34. Венгер В.Ф., Кулаженко Е.В., Бутенко Л.Л., Попов А.И. и др. Направленная поэтапная реабилитация больных с патологией опорно-двитателъного аппарата // Тез. докл. Х съезда травматологов-ортопедов Украины- - Одесса, 1987. - С. 37.
Особистий внесок автора полягає у вивченні санаторного та клінічного етапів реабілітації.
35. Кулаженко Е.В., Славов Г.Г. Комплексная этапная терапия болезни Пертеса //Тез. докл. науч.-практ. конф. "Лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата и нервной системы". - Одесса, Ї987. - С. 7.
Особистий внесок автора полягає у розробці стаціонарного етапу лікування.
36. Бутенко Л.Л., Кулаженко Е.В. Местное введение кислорода при лечении открытых переломов длинных трубчатых костей как профилактика гнойной инфекции //Там же. - С. 5.
37
Особистий внесок автора полягає у визначенні показань та м е іо дики оксигенації.
37. Кулаженко Е.В. Новые методы диагностики и лечения огтеохондропатий //Тез. докл. V Всесоюз. съезда травматологов-ортопедов. - М., 1988. -Ч. 1. - С. 87.
. Кулаженко Е.В. Аппарат для полной динамической разгрузки тазобедренного сустава //Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии. - Рига, 1989. - С. 131.
. Кулаженко Е.В. Новые методы диагностики и лечения остеохондропатии //Тр. V Всесоюз. съезда травматологов-ортопедов. -Одесса, 1990. - Ч. П.- С. 205-208.
. Кулаженко Е.В., Домрачев В.А., Ткачев В.О. К вопросу о роли і$ рожденных факторов в возникновении остеохондропатии и новых методах их лечениях // XI съезд травматологов-ортопедов Украины: Тез. докл. - X., 1991. - С. 181-182.
Особистий внесок автора полягає у вивченні чинників, що спостерігались у дітей з хворобою Пертеса.
41. Кулаженко Е.В., Ткачев В.О., Домрачев В.А. Врожденная предрасположенность и этиопатогенетические аспекты в проблеме остеохондропатии //Там же. - С. 182-183.
Особистий внесок автора полягає в розробці нових методик ко^лбінованото фізганого впливу.
42. Сердюк В.В., Кулаженко Е.В., Есипенко Е.С. Лечебно-функциональный ортопедический аппарат для нижних конечностей //Актуальные вопросы лечебно-профилактической, диагностической и учебно-воспитательной работы: Тез. докл. - Одесса, 1991, - С, 158-159.
Особистий внесок автора полягає у спостереженнях за її if користанням апарату у дітей та підлітків.
43. Кулаженко Е.В. Комплексное лечение свежих переломов костей с применением вакуум-электрофореза //70 лет кафедре травматологии, ортопедии и ВМХ Одесского медицинского нститута им. II.И. Пиргова. - Одесса, 1991.-С. 109-111.
. Кулаженко Є.В., Бутенко Л.Л., Венгер В.Ф. Магнітооксигенотерапія і електровакуумна оксигенація при лікуванні
Э8
відкритих переломів //Теоретичні та клінічні аспекти кістково-гнійної інфекції. - К., 1992. - С, 25-26.
4 5. Кулаженко Е ,В., Харитонов О - Д. Влияние местного дозированного электровакуумного воздействия на ход репаративного остеогенеза //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1994. - Хз 4.
-С. 73.
Особистий внесок автора полягає у вивченні дії електровакуумного впливу в експерименті.
46. Кулаженко ?.8., Славов Г.Г., Караташ М.В. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов шейки бедренной кости //Ортопеди^ травматология и протезирование, - 1994. - Приложение. - С. 18 - 19. Особистий внесок автора полягає у вдосконаленні ендопротезування залежно від анатомічних змін.
. Венгер В.Ф,, Кулаженко Ё,В., Харитонов О.Д. Эндопротезирование тазобедренного сустава //Материалы Первой междунар., пятой респ. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов Крыма '"Крымские вечера": Удлинение конечностей и замещение дефектов костей. - Ялта, 1996. - С. 104.
Особистий внесок автора полягає у встановленні показань до операції в осіб молодого віку-
48. Венгер В.Ф., Кулаженко Е.В., Бутенко JLJI. Оптимізація репаративних процесів при дегеііеративіЕо-листрофічшіх захворюванігях крупних суглобів //Матеріали пленуму ортопелів-трзкматолопв України.
- Київ; Одеса, 1998, - С. 23-25.
Особистий внесок автора полягає в експериментальному обгрунтуванні методики фізіотерапії.
49. Кулаженко Е.В, Значение термографического исследования для диагностики й динамического наблюдений за течением болезни Пертеса //Вісник морської медицини. - 2000. - .No 2 (ЗО). - С. 57-58.
50. Kulazhenko E.W- Rolle der Ultraschalluntersuchimg in der Diagnostik des Morbus Perthes (MP) /AJltraschalt in der Medizm. - 2000. Bd XXI, Suppi 1. -S. 51.
51. Kns-Pugach A.P., Kulazhenko E.V., Vovchenko A.Ya. Roie of ultrasound exarmnatioa in diagnosis and follow-up of Perthes disease and
39
I i.iii^iLicnt Synovitis •'/ Proceeding Congress ISDULA No 5. - Praha, 2000. -S ^o.
Особистий внесок автора полягає у сшвста&денні \н- я і ге нелогічних та сонографічних змін у дітей з хворобою Пертес-а-
АНОГАЦ1Я Кулаженко Є.В. Рання діагностика та комплексне лікування хвороби
Пертеса. Клініко-експериментальне дослідження- - Рукопис
Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук зі сіі^ііусільжкті 14.01.21 -- травматологія та ортопедія. ~ Інститут ірнвматології та ортопедії Академії медичних наук України, м. Київ, 2001.
В дисертації вирішена проблема ранньої діагностики, комплексного консервативного та хірургічного лікування дітей з хворобою Пертеса-
В експерименті на 94 кролях створена шляхом кріодеструкцІЇ модель асептичного некрозу голівки етеггїовоі' кістки заданої форми та "с-ничинн. . Встановлено прискорення репаративнкх процесів на 38-67% під впливом поєднаної дії оксигенації та електровакуумної терапії або і.-:ісктровакуумної терапії та магнітного поля.
Вперше для ранньої діагностики хвороби Пертеса використані комп'ютерна термографія та фотоденситиметрія. Заїїроіюнований діагностичний алгоритм.
Проаналізовалі клінічні спостереження консервативного лікування дітей, хірургічного —дітей та 20 дорослих, які у дитинстві перенесли хворобу Пертеса. Запропонована робоча класифікація хвороби Ikp'reca з огляду на стадію, фазу та поширеність асептичного некрозу, Д.ія лікування дітей з хворобою Пертеса вперше використані такі фізичні ^.ік-юріі: оксигенація, електровакуумна терапія, магнітотерапія. Заддяки ичосконаленшо методів діагностики та лікування на ІЇЦ% збільшилася кількість дітей, яких почали лікувати в І стадії хвороби Пергсса, на 11,8-М,8% збільшилась частота відмінних результатів консервативного чікувайня. Після хірургічного лікування відмінний та хороший результат досягнутий у 70% дітей.
Ключові слова: хвороба Пертеса, експериментальна модель, рання <>',',' 'поетика, комплексне лікування.
АННОТАЦИЯ
Кулаженко Е.В. Ранняя диагностика и комплексное лечение болезни
Пертеса. Клиника-экспериментальное исследование•-. -Рукопись
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - Институт травматологии и ортопедии Академии медицинских каук Украины, Киев, 2001.
В диссертации решена проблема ранней диагностики, комплексного консервативного н хирургического лечения детей с болезнью Пертеса,
На модели изучены репаративные процессы в зоне некроза. Восстановительные процессы протекают по типу репаративното замещеня, наиболее активного непосредственно после возникновения асептического некроза, В эксперименте на 94 растущих кролях создана путем криовоздействия оригинальная модель асептического некроза головки оедренаой кости заданной формы й величины.. Под влиянием сочеташюго воздействия оксигенации и электровакуумной терапии или электровакуумной терапии и магнитного поля интенсивность репаративных процессов увеличивалась на 38-67%.
Предложена рабочая классификация, дополняющая общепризнанную классификацию С.А. Рейнберга- В I стадии выделяем 3 фазы - обсервации, ишемии и асептического некроза; во II стадии (импрессионного перелома) - фазы не выделяют: в Ш стадии (фрагментации) выделены 3 фазы - начала, разгара и завершения; в IV стадии (восстановления) выделены 2 фазы - начала и завершения восстановления; в V стадии (исхода) выделены 3 варианта - сферической конгруэнтности, асферической конгруэнтности и инконгруэнтности. Различаем три степени тяжести асептического некроза: легкую, средней тяжести и тяжелую-
Впервые для ранней диагностики болезни Пертеса использованы компьютерная термографня и фотоденситометрия, Предложен диагностический алгоритм, включающий клиническое и лабораторное исследование, рентгенографию, ультразвуковое исследование,
41
Для анализа динамики течения заболевания использовали также рентгенометрию, рентгенографию по Ковалю - Купенку, функциональные
VJih іразв\ковое исследование и рентгенографию.
Внедрение разработанного нами алгоритма ранней комплексной ди а гностики болезви Пертеса позволило новы сить эффективность диагностики в I стадии на 18,1%.
Проанализированы 996 клинических наблюдений консервативного лечения детей, 127 - хирургического лечения и эндопротезирования 20 ьзрослых пациентов с коксартроэом III стадии, перенесших б детстве болезнь Пертеса.
Впервые для лечения болезни Пертеса предложены комбинированные методы лечения: оксигенация, электровакуумная терапия, магнитотерапия и иглоукалывание по собственной методике.
При выборе положения бедра во время лечения особое внимание уделяли максимальному погружению головки бедренной кости в йсртлужную впадкну (принцип containment).
Медикаментозное лечение и физиотерапия направлены на повышение репаративных возможностей органиэйа, восстановление и м мунного гомеостаза, улучшение регионарного кровообращения и микроциркуляции.
Разработанные нами комплексные методы физиотерапии, а также соблюдение принципа containment обеспечили качестзенно новый эффект оптимизации репзрзтивного процесса, способствовали сокращению ;иіительности консервативного лечения на 21%.
На основании предложенной рабочей классификации болезни Пертеса разработана тактика лечения и дифференцированные показания к различным методикам операции в зависимости от возраста ребенка, сгадня, фазы й тяжести (распрострапелиости) асептического некроза, дидаздики течения заболевания, наличия факторов риска возникновения деформации головки бедренной кости. Хирургическое лечение показано при нарушении соотношений в тазобедренном суставе, подвывихе бедра, торпидном течении заболевания, распространении асептического некроза на шейку бедренной кости. При невозможности восстановления contauuaeut путем отведения, сгибания и ротации бедра внутрь (hinge abduction) во ТЇ-ЇЇЇ стадии болезни Пертеса показано наложение
42
дистракционного аппарата, предложенного автором, что обеспечивает разгрузку и сохранение движений в тазобедренном суставе. При невозможности ликвидировать hinge abduction и величине шеечно-диафизарного угла меньше 105° показана вальгизирующая остеотомия бедра, при увеличении ацетабулярного угла больше 25° - v сочетании с ацетабулонластикой. В случаях высокого стоани* большого вертела осуществляют его низведение и латерализанию.
Анализ результатов лечения с использованием разработанных нами алгоритма диагностики и комплексного консервативного и хирургического лечения подтвердил их эффективность. Число отличных отдалённых результатов консервативного лечения увеличилось на t4,{?% в- сравнении с контрольно" группой, число веудовдетворитедыам-х уменьшилось на 14^1%. Хирургическое лечение обеспечило отличный или хороший результат у 70% пациентов. Достоверность данных подтверждена статистической обработкой.
Эндопротезирование тазобедренного сустава у взрослых с коксартрозом III стадии, которые в детстве болели болезнью Пертеса, проводили, как правиле, б^з ыем№та, у 50% бедьимх в сочетаний е низведением большого вертела. Отдаленные попожительные результаты отмечены у 14 из 16 оперированных пациентов.
Ключевые слова: болезнь Пертеса, экспериментальная модель, ранняя диагностика.
SUMMARY
Kulazhenko Е.В. Early diagnosis sad complex treatment of Perflues'S DISEASE. Clinical-experimental study. - Manuscript.
Theses for submission for a Doctor of Medical Sciences degree on specialty 14.01.21 - Traumatology and Orthopedics.
Trauroatology and Orthopedics Institute of Ukrainian Medical Science Academy, Kiev, 2(MH
la the dis&ertatioa, the problem of early diagnosis, and. complex conservative and surgical treatment ofPerthes's disease is solved.
An experiment on 94 growing rabbits was conducted where an original mode! of aseptic necrosis of the hip head with given form and size was created Ьу cryoinfluence. The acceleration of reparative processes on 39-63% under
(lie influence of oxygenation and electrovacoomtherapy and magnetic field whs found. For the first time computer thennography and photodensitometry wu.s used for early diagnosis of Perthes's disease. A diagnostic algorithm Including clinical and laboratory examinations, roentgenography of the hip loints, ultrasonography was proposed. Were conducted clinical observations mill treatment results of 996 children with Perthes's disease, who were treated ronservatively, 127, who were treated surgically, and 20 adults with the 3rd •-laye of coxarthrosis, who undertook Perthes's disease in childhood. Was proposed a working classification ofPerthes's disease. As a result of diagnosis improvement the number of children who began the treatment at the 1st stage increased in 18,1%. Excellent results of the conservative treatment increased mi 14,8% after use of the method. Surgical treatment gave 70% of excellent ."id good results.
Key words: Perthes 's disease, experimental models,diagnosis, treatment.