реанимационного пособия может способствовать успеху операции и наоборот иногда ошибки в анестезиологичес
Работа добавлена на сайт samzan.net:
68
ВВЕДЕНИЕ
Настоящее учебное пособие содержит те общие положения, которые необходимо знать врачам для использования в практической работе в дооперационном, операционном и ближайшем послеоперационном периоде у больных, подлежащих экстренной операции, несмотря на наличие у них критических расстройств жизненно важных функций.
Правильный выбор и проведение анестезиолого-реанимационного пособия может способствовать успеху операции, и наоборот, иногда ошибки в анестезиологической практике и интенсивной терапии могут приводить к развитию тяжелых осложнений и необратимых изменений в организме больного. Тактика должна выбираться в зависимости от характера расстройств жизненно важных функций, особенностей операции, организационно-технических возможностей лечебного учреждения.
Предоперационная интенсивная терапия должна проводиться в зависимости от характера основного заболевания и тяжести расстройств тех или иных функций. Время проведения интенсивной терапии до операции может колебаться от нескольких минут до нескольких часов: в одних случаях операция необходима безотлагательно, несмотря на предельно тяжелое состояние больного, в других целесообразно проведение интенсивной терапии и лишь после улучшения состояния больного — выполнение операции.
Современное комбинированное общее обезболивание является методом выбора у больных в тяжелых состояниях.
В ближайшем послеоперационном периоде интенсивная терапия продолжается и направлена на нормализацию показателей центральной гемодинамики и дыхания, коррекцию водно-электролитных нарушений и микроциркуляции.
Глава I
ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
§ 1. НАРКОТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА
По способу введения в организм наркотические вещества подразделяются на ингаляционные—те, которые вводят в организм больного через дыхательные пути, и неингаляционные, которые вводят внутривенно, внутримышечно, в прямую кишку.
Ингаляционные наркотические вещества
Эфир — прозрачная бесцветная жидкость со специфическим резким запахом. Для наркоза используется специально очищенный эфир. Под действием света и воздуха эфир разлагается, и в нем образуются вредные продукты. Поэтому его хранят в темных флаконах с притертой пробкой. Пары эфира, смешанные с О2 или воздухом, хорошо горят и взрываются.
Эфир обладает сравнительно большой наркотической мощностью. Подача 2—4 об % его паров во вдыхаемой смеси вызывает обезболивающий эффект — аналгезию. Поверхностный наркоз поддерживается подачей 6—9 об % эфира, а глубокий — 10 — 12 об % во вдыхаемой смеси.
Положительные свойства:
1) большая терапевтическая широта, т. е. разница между дозами, которые вызывают хирургическую стадию наркоза и передозировку;
2) достаточная наркотическая мощность;
3) возможность быть использованным в условиях, когда для проведения наркоза нет ничего, кроме флакона эфира и проволочной маски с куском марли.
Отрицательные свойства:
I) усыпление эфиром продолжительно и плохо переносится больными. Эфир вызывает чувство горечи во рту, тошноту, удушье;
2) при эфирном наркозе выражена стадия возбуждения, во время которой резко повышается артериальное давление и учащается пульс, возможна рвота;
3) вызывает раздражение дыхательных путей и усиленную секрецию слизистых оболочек;
4) возбуждает симпато-адреналовую систему;
5) стадия пробуждения длительная, часто в это время бывает рвота.
Заключение.
Благодаря значительной терапевтической широте, наркотической мощности, относительной простоте использования эфир часто применяется в анестезиологической практике. Простой эфирный наркоз, т. е. наркоз эфиром в смеси с воздухом маской Эсмарха, следует использовать лишь в вынужденных случаях, например при отсутствии наркозной аппаратуры.
Эфир широко используется в комбинации с внутривенным вводным наркозом при масочном наркозе аппаратами ЭМО или АН-4 по открытому контуру при небольших операциях. При больших операциях на органах грудной и брюшной полости эфир сочетается с миорелаксантами, т. е. наркоз проводится по интубационной методике.
Не следует применять эфир у больных, страдающих заболеваниями дыхательных путей, гипертонической болезнью, при очень кратковременных операциях и манипуляциях, а также в тех случаях, когда используется электрокоагуляция.
Фторотан — прозрачная жидкость со сладковатым запахом. Под действием света фторотан разлагается, поэтому хранить его нужно в темных флаконах. Не взрывоопасен.
Фторотан относится к мощным наркотическим веществам. Он значительно сильнее эфира. Для усыпления требуется 2—3 об %, а для поддержания наркоза—0,5—1,5 об %.
Фторотан не разрушается в организме и выводится через легкие в неизменном виде.
Положительные свойства:
1) большая наркотическая мощность;
2) быстрое приятное усыпление и пробуждение, т. е. хорошая управляемость наркозом;
3) фторотан не вызывает раздражения дыхательных путей, уменьшает отделение слизи;
4) не взрывоопасен.
Наряду со всеми этими положительными качествами необходимо учитывать, что терапевтическая широта его значительно меньше, чем у эфира, поэтому разница между дозами, вызывающими хирургическую стадию наркоза, и токсическими дозами сравнительно невелика. Это усиливает опасность передозировки фторотана, которая проявляется прежде всего в угнетении сердечно-сосудистой системы, вызывая брадикардию, снижение артериального давления.
Заключение.
Быстрое начало и окончание наркотического действия, большая управляемость наркозом позволяют широко использовать фторотан в анестезиологической практике. Являясь в безопасных концентрациях больше наркотиком, чем аналгетиком, фторотан часто используется в сочетании с закисью азота и кислородом. В такой комбинации он с успехом применяется для вводного наркоза при непродолжительных операциях масочно-аппаратным способом, для обезболивания в поликлиниках, в стоматологии.
При комбинированном применении фторотана, закиси азота с Ог и миорелаксантами могут быть выполнены любые операции на органах грудной и брюшной полости.
Фторотан наиболее безопасен в тех случаях, когда по ходу операции будет применяться электрокоагуляция.
С осторожностью фторотан следует применять у больных с сердечно-сосудистыми нарушениями, нарушениями функции печени. В связи с большой мощностью фторотан используется через специальные испарители—«Фторотек», расположенные вне контура циркуляции.
Метоксифлюран (пентран) — ингаляционный анестетик группы галогеносодержащих. Это бесцветная прозрачная жидкость со своеобразным запахом. В смеси с кислородом, воздухом и закисью азота не воспламеняется и не взрывается.
Пентран имеет самый высокий коэффициент распределения кровь/газ, обладает малой токсичностью, мощным аналгетическим эффектом, широким терапевтическим действием. Время вводного наркоза при концентрации до 1,5 об %1 длительно и занимает 15 — 20 мин. Для поддержания наркоза достаточно 0,5 — 0,8 об%. Выход из наркоза длительный и зависит от продолжительности последнего, веса больного и его состояния до операции.
Положительные свойства:
1) большая терапевтическая широта;
2) хорошее расслабление мускулатуры.
Отрицательные свойства:
1) длительность введения в наркоз и выраженная стадия возбуждения;
2) токсические влияния на печень и почки.
Заключение.
Наиболее целесообразно применять пентран при эндотрахеальном наркозе в сочетании с N2O и при небольших хирургических вмешательствах (болезненные перевязки, аборт и др.) с помощью специальных ингаляторов (рис. 1).
Трилен—прозрачная жидкость с резким запахом. Под действием света разлагается. Не взрывоопасен. При соприкосновении с химическим поглотителем углекислого газа — натронной известью — трилен разлагается, образуя токсические
Рис. 1. Портативные ингаляторы для аутоаналгезии:
а — для трилена; б — для трилена и метоксифлюрана
вещества. В связи с этим трилен можно применять только с помощью полуоткрытой системы без адсорбера. Трилен повышает чувствительность сердца к адреналину, поэтому при применении трилена, также как фторотана, циклопропана и хлороформа, нельзя применять адреналин, иначе может возникнуть фибрилляция желудочков сердца. Трилен обладает выраженным обезболивающим эффектом.
Положительные свойства:
1) трилен является хорошим аналгетиком (так, безопасные концентрации его вызывают обезболивающий эффект даже при неполностью выключенном сознании);
2) примененный в небольших концентрациях (до 1,5 об %) не оказывает серьезных отрицательных эффектов на организм человека;
3) смеси трилена с воздухом, кислородом и закисью азота не взрывоопасны.
Отрицательное свойство:
в больших концентрациях резко урежает дыхание и вызывает нарушение сердечного ритма.
Заключение.
Трилен обладает хорошим аналгетическим эффектом, поэтому наиболее часто применяется для общей аналгезии при обезболивании родов, при больших перевязках и других болезненных манипуляциях. С этой целью он используется с помощью ингаляторов, позволяющих давать концентрацию 0,4—0,8 об % (максимально 1,5 об %) в смеси с воздухом или 0-г (см. рис. 1).
Учитывая свойства трилена, его не следует применять для достижения хирургической стадии наркоза в чистом виде.
Закись азота. N2О—газ без цвета со слабым запахом. При обычной температуре под давлением в 40 атм закись азота из газообразного состояния переходит в жидкое. При снижении давления жидкость переходит снова в газ. Содержится закись азота в баллонах в жидком состоянии под давлением 45—50 атм. Манометр при этом показывает давление небольшого количества газообразной N2O, всегда имеющейся в баллоне. Сколько бы не было жидкостей N2O в баллоне, манометр на редукторе будет показывать одно и то же давление—около 50 атм. Для определения количества N2O в баллоне нужно взвесить последний и вычесть вес самого баллона.
N2O не горит, но в ее среде могут гореть любые горючие вещества.
В организме человека N2O не разрушается и в неизменном виде выводится из организма через легкие. Благодаря этому после прекращения ее подачи больной быстро просыпается без посленаркозной депрессии.
Закись азота по сравнению с другими анестетиками обладает очень небольшой наркотической мощностью. Обезболивающий эффект — аналгезия — поддерживается 40—50 об % N20 во вдыхаемой смеси. Концентрация N2O в 60—70 об % выключает сознание, а 75—80 об % вызывает поверхностный наркоз.
Усыпить закисью азота трудно (особенно физически крепких людей). Выключение сознания может наступить лишь после вдыхания около 100 об % закиси азота в течение 0,5—1 мин, т. е. практически чистой N2O. Но в этом случае наркоз наступает не только за счет действия закиси азота, а в результате гипоксии. Снижение же концентрации O2 во вдыхаемой смеси ниже 25 — 20 об % недопустимо, так как оно вызывает кислородное голодание, поэтому применять такой наркоз нельзя.
Для углубления наркоза в этих случаях используют дополнительно сильное наркотическое вещество—эфир, фторотан, наркотические аналгетики.
Положительные свойства:
1) безвредность для организма человека даже при длительном применении;
2) быстрое начало и окончание действия, что обеспечивает хорошую управляемость наркозом и быстрое восстановление всех функций организма, особенно сознания;
3) достижение хорошего обезболивающего эффекта — аналгезии при подаче безопасных концентраций.
Отрицательное свойство:
малая наркотическая мощность. В связи с этим невозможно у большинства больных только с ее помощью создать необходимые условия для проведения операции.
Заключение.
Закись азота с кислородом без усиления ее другими веществами для введения в наркоз или для поддержания наркоза может использоваться только у очень ослабленных и истощенных больных, для достижения аналгезии при небольших хирургических манипуляциях, с целью обезболивания в послеоперационном периоде.
Наиболее широкое применение имеет закись азота для поддержания наркоза в сочетании с более мощным наркотическим веществом: эфиром, фторотаном. В тех случаях когда требует миорелаксация, наркоз N2O сочетают с введением мышечных релаксантов. Закись азота практически безвредна для всех больных. Исключение составляют лишь те случаи, когда больному необходимо подавать во вдыхаемой смеси очень большие концентрации O2, например более 50%.
Циклопропан — газ с легким запахом. При нормальной комнатной температуре под давлением в 5 атм переходит в жидкое состояние. Содержится циклопропан в алюминиевых или стальных баллонах под давлением 5 атм. Смеси циклопропана с воздухом, O2 и N20 взрывоопасны.
Циклопропан обладает большой наркотической мощностью и значительно большей терапевтической широтой, чем фторотан:
4 об % циклопропана во вдыхаемой смеси вызывает аналгезию, 6 об % — выключение сознания, 8—10 об %—начало хирургической стадии, а 20—25 об % — глубокий наркоз.
Положительные свойства:
1) большая наркотическая мощность с относительно большой терапевтической широтой, что обеспечивает возможность хорошей оксигенации во время наркоза (лучшей, чем при использовании N2O);
2) быстрое начало и быстрое окончание действия;
3) быстрое и приятное усыпление;
4) не раздражает дыхательные пути.
Отрицательные свойства:
1) в больших концентрациях (более 25—30 об %) вызывает угнетение дыхания, аритмии;
2) в посленаркозном периоде часто бывает рвота;
3) очень взрывоопасен.
Кроме того, промышленное изготовление циклопропана дорого.
Заключение.
Обладая мощным наркотическим эффектом, циклопропан применяется для вводного наркоза и для поддержания наркоза. Наиболее часто используется в сочетании с N2O. Так как циклопропан—один из немногих анестетиков, не влияющих на углеводный обмен, его применение показано у больных сахарным диабетом, у лиц, страдающих другими нарушениями обмена, заболеваниями печени.
Не следует применять циклопропан при аритмиях и нарушениях проводимости сердца, а также в тех случаях, когда используют электроприборы.
Неингаляционные наркотические вещества
Гексенал — производное барбитуровой кислоты короткого действия, желтоватого цвета порошок, хорошо растворимый в воде. Раствор гексенала быстро разрушается, поэтому его нужно приготавливать непосредственно перед введением в вену. Обычно применяют 1—2% раствор, у больных, физически крепких, допустимо применение 5% раствора. Максимальная разовая доза—до 1 г вещества.
У гексенала хорошо выражен снотворный эффект, больные теряют сознание и засыпают через 40—60 с после внутривенного его введения.
Препараты барбитуровой кислоты, соединяясь с белками крови, быстро разрушаются в печени и выводятся из организма, поэтому их действие прекращается через 15—30 мин после введения. Остается некоторая сонливость.
Тиопентал натрия близок по своему строению, свойствам и действию на организм человека к гексеналу. Дозы и концентрации аналогичны гексеналу. Тиопентал сильнее гексенала, повышает глоточные и гортанные рефлексы, при его введении чаще могут возникать кашель, ларингоспазм.
Положительные свойства:
1) быстрое и приятное усыпление;
2) короткое действие;
3) простота использования.
Отрицательные свойства:
1) угнетение дыхания и кровообращения;
2) повышение гортанных и глоточных рефлексов.
Способность вызывать быстрое и приятное усыпление делает препараты барбитуровой кислоты наиболее удобными для вводного наркоза. Эти же качества позволяют широко пользоваться барбитуратами для достижения кратковременного наркоза при экстренных кратковременных операциях в амбулаторной практике (вскрытие гнойников и т. д.).
Применение гексенала и тиопентала для поддержания наркоза при операциях продолжительностью более 30 мин нецелесообразно.
Эпонтол (сомбревин) — анестетик ультракороткого действия небарбитурового ряда. Выпускается в ампулах, содержащих 10 мл 5% раствора прозрачной, бесцветной, слегка маслянистой жидкости. Оказывает быстрое и скоропреходящее действие. Наркотический эффект выражен сильнее, чем аналгетический.
Доза 8—10 мг/кг через 15—30 с вызывает потерю сознания, а через 30—40 с наступает хирургическая стадия, которая длится 2—3 мин. Стадия пробуждения кратковременна: через 2—3 мин полностью восстанавливается сознание. Вторичный сон отсутствует. Клинические дозы эпонтола побочных явлений почти не вызывают. Во время введения может отмечаться учащение дыхания, которое сменяется кратковременным апноэ. Изменения гемодинамики сводятся к учащению пульса и возможной гипотонии. Рвота бывает очень редко. На функцию печени и почек эпонтол hp влияет.
Вводят его быстро—10 мл в течение 15—30 с, иногда с хлористым кальцием для предупреждения гемодинамических нарушений. Обладая сходными положительными и отрицательными свойствами с препаратами барбитуровой кислоты, эпонтол имеет преимущества, заключающиеся в быстром пробуждении, отсутствии посленаркозной депрессии и побочного влияния на организм. Эпонтол применяется для вводного наркоза, при кратковременных хирургических операциях, часто в амбулаторной практике.
Виадрил — препарат стероидной природы, не обладающий гормональной активностью. Белое кристаллическое вещество, хорошо растворимое в воде, его токсичность в три раза ниже барбитуратов. По силе наркотического действия виадрил много слабее тиопентала. Сон, вызываемый стероидными препаратами, наступает через 3—5 мин после введения препарата, обезболивающий эффект развивается только через 10—15 мин. Поэтому хирургические манипуляции следует начинать не ранее, чем через 10 — 15 мин с момента наступления сна. Пробуждение от стероидного наркоза постепенное, без тошноты и рвоты.
Положительные свойства:
1) не оказывает существенного влияния на дыхание, сердечнососудистую систему и паренхиматозные органы;
2) широкое терапевтическое действие.
Отрицательные свойства:
1) незначительная мощность;
2) способность вызывать флебиты.
Наибольшее распространение он получил в качестве препарата для базис-наркоза или для достижения сна во время операций, проводимых под местным обезболиванием.
Геминеврин (гемитиамин) —дериват тиазольной фракции витамина В — бесцветное кристаллическое вещество с запахом, легко растворимое в воде. Растворы его стойкие, стерилизуются кипячением. Выпускается обычно в виде готового 2% раствора. После введения 20 мл 2% раствора сон наступает через 30 — 40 с с момента начала введения препарата. Для обеспечения сна продолжительностью 1,5—2 ч расходуется от 150 до 350 мл 2% раствора. Слабым больным потребуется меньшая доза препарата.
Геминеврин обладает выраженным гипнотическим действием и слабым аналгетическим эффектом. Даже на высоте действия препарата угнетение болевой чувствительности, как правило, оказывается неполным. Это свойство препарата и определяет его место в анестезиологической практике.
Геминеврин в силу его низкой токсичности может быть рекомендован как гипнотическое средство при алкогольном делирии. Используется иногда в сочетании с местными обезболивающими средствами или как базис-наркоз. В чистом виде может быть использован при малотравматических процедурах.
ГОМК. Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК)—естественный метаболит организма (находится в довольно большом количестве в веществе головного мозга), принимающий участие в регуляции процессов сна и бодрствования. Повышение содержания
ГАМК в клетках головного мозга приводит к развитию разлитого торможения. Однако ГАМК не проходит через гематоэнцефалический барьер, поэтому в анестезиологической практике получил распространение ее дериват—натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК)—оксибутират натрия, хорошо проникающий
через этот барьер. В отличие от других анестетиков ГОМК не угнетает клеточного метаболизма и самое главное не угнетает процессов окисления и фосфорилирования.
ГОМК обладает хорошим гипнотическим и слабым аналгетическим эффектом. ГОМК можно вводить перорально и внутривенно. При пероральном введении 100 — 200 мг/кг веса (в зависимости от общего состояния организма) сон наступает через 30 — 45 мин, после чего больного переводят в операционную.
Для внутривенного введения обычно используются 20% растворы. Средняя доза для усыпления больного составляет 35—40 мг/кг. Препарат вводят медленно, сон наступает через 15—20 мин. При быстром введении могут наблюдаться эпилептические судороги, для устранения этого ГОМК иногда сочетают с тиопенталом натрия.
ГОМК чаще используется для премедикации, вводного наркоза или базис-наркоза.
Кетамин (кеталар) — сильный аналгетик и анестетик короткого действия. Аналгетические свойства этого препарата в отличие от других неингаляционных анестетиков выражены особенно отчетливо. Выпускается в растворе, содержащем в 1 мл 10 мг или 50 мг вещества. При внутривенном введении 2—3 мг/кг эффект наступает через 15—20 с и наркоз длится 8—10 мин, при внутримышечном введении 5—6 мг/кг—через 2—3 мин и длится 20 — 30 мин. Введение в наркоз иногда сопровождается двигательной активностью. Характерными для кетамина являются мышечная ригидность, повышение артериального давления, гиперсаливация. Наркоз, вызываемый кетамином, в силу особенностей воздействия на центральную нервную систему (угнетение функции одних отделов и сохранение или возбуждение других) получил название «диссоциативный». При пробуждении наблюдаются бред, галлюцинации, диплопия. Побочные эффекты нивелируются предварительным введением диазепама.
Положительные свойства:
1) глубокая аналгезия;
2) малая токсичность;
3) большая терапевтическая широта;
4) отсутствие депрессии сердечно-сосудистой системы и дыхания;
5) возможность применять внутривенно и внутримышечно;
6) отсутствие кумулятивного эффекта при повторном введении.
Отрицательные свойства:
1) мышечная ригидность;
2) гиперсаливация;
3) бред, галлюцинации при пробуждении;
4) повышение артериального давления.
Показания к применению кетамина:
1) для вводного и базисного наркоза;
2) при небольших операциях и манипуляциях, не требующих мышечной релаксации;
3) в педиатрической практике; ,
4) в стоматологии и офтальмологии;
5) у больных с гипотонией (шок);
6) у больных с повышенным операционным риском (в сочетании с закисью азота с кислородом, миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких). Не рекомендуется применять кетамин при гипертонической болезни, заболеваниях сосудов мозга, эклампсии, алкоголизме и наркомании.
Нейролептаналгезия (НЛА)
Это метод, обеспечивающий состояние психического покоя, нейровегетативного торможения, потерю болевой чувствительности при сохраненном сознании. НЛА осуществляется введением нейролептика (дроперидол) и аналгетика (фентанил).
Дроперидол—нейролептик из группы бутирофенонов. Нейровегетативное торможение, вызываемое дроперидолом, продолжается 2—3 ч. Нейроплегический эффект по сравнению с аминазином выражен слабо, противорвотный же эффект дроперидола более отчетлив. Дроперидол вызывает умеренную а-адренергическую блокаду, которая характеризуется некоторым снижением артериального давления, противоаритмическим и противошоковым действиями. Препарат мало токсичен и обладает большой терапевтической широтой. При применении доз, значительно превышающих клинические, могут встречаться экстрапирамидные нарушения (мышечный гипертонус, тремор, атетоз). Эффективными антидотами дроперидола являются антипаркинсоновые препараты (циклодол и др.). Выпускается в виде бесцветной жидкости в растворе, содержащем 2,5 мг вещества в 1 мл. Дроперидол применяют главным образом в сочетании с фентанилом для проведения НЛА и для премедикации.
Фентанил — мощный наркотический аналгетик короткого действия (20—30 мин), активность которого в 100 раз превосходит мощность морфина. Центральными действиями его являются угнетение дыхания и ваготонический эффект. В больших дозах, особенно при быстром внутривенном введении, возможно развитие ригидности мышц груди, апноэ, брадикардия. Рвотный эффект незначителен. Надежным антидотом фентанила является налорфин, который является антагонистом всех его эффектов, в том числе и аналгетического. Выпускается в виде бесцветной жидкости в растворе, содержащем 0,05 мг вещества в 1 мл. Фентанил широко применяется как основной компонент НЛА, а также в сочетании с дроперидолом (таламонал — смесь препаратов, содержащая в 1 мл 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола) для премедикации.
Положительные свойства НЛА:
1) незначительная общая токсичность;
2) большая терапевтическая широта;
3) стабильность гемодинамики;
4) противошоковое действие;
5) глубокая аналгезия;
6) выраженный противорвотный эффект;
7) быстрый выход из наркоза;
8) наличие надежных антидотов;
9) хорошая местная переносимость препаратов.
Отрицательные свойства НЛА:
1) угнетение дыхания;
2) возникновение ригидности мышц грудной клетки;
3) экстрапирамидные нарушения;
4) бронхоспастический эффект.
НЛА сама по себе не обеспечивает выключение сознания и достаточной релаксации. К тому же большие дозы фентанила вызывают угнетение дыхания. Поэтому «чистая» НЛА используется в основном при кратковременных манипуляциях, а при больших оперативных вмешательствах НЛА применяется в сочетании с местной анестезией или с ингаляцией закиси азота с кислородом, миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких.
Показания к применению НЛА:
1) длительные и травматичные хирургические вмешательства у больных с высокой степенью риска;
2) при нейрохирургических операциях;
3) при операциях на сердце и крупных сосудах;
4) для терапии отека легких и кардиогенного шока. Не показано применение НЛА при наличии выраженной некорригированной гиповолемии, в амбулаторной хирургии, при бронхиальной астме, при функциональных нарушениях ЦНС (депрессивные психозы, наркомании, экстрапирамидные нарушения).
§ 2. МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ
Одним из основных компонентов современного комбинированного обезболивания являются мышечные релаксанты. Избирательное, временное расслабление поперечнополосатой мускулатуры позволило отказаться от опасного глубокого наркоза и проводить общую анестезию на поверхностном уровне. Механизм действия мышечных релаксантов основан на прерывании рефлекторной дуги в нервно-мышечном синапсе. Практически по механизму действия миорелаксанты разделяют на две группы: 1) деполяризующие — вызывающие стойкую и длительную, в отличие от ацетилхолина, деполяризацию; 2) антидеполяризующие (конкурентные) — они блокируют постсинаптическую мембрану и, занимая ее рецепторы, тормозят действие ацетилхолина, препятствуя возникновению деполяризации.
Деполяризующие релаксанты
Листенон (сукцинилхолин, сукциметониум, дитилин) — наиболее широко распространенный препарат из этой группы, вызывает полное и кратковременное расслабление мускулатуры в дозе — 1—1,5 мг/кг веса. Через 15—20 с после внутривенного введения 80—100 мг листенона начинается фибрилляция мышц лица, шеи, верхней половины туловища, конечностей. Этот период длится не более 15—20 с с последующим апноэ и расслаблением мышц в течение 3—5 мин. Во время наркоза для поддержания релаксации вводят повторные дозы 20—40 мг. В обычных дозах листенон не влияет на центральную нервную систему, не дает обезболивающего эффекта, не нарушает сознания. Ввиду того, что листенон повышает внутриглазное давление, его не следует применять у больных, страдающих глаукомой. После введения листенона на фоне поверхностного и кратковременного наркоза могут наблюдаться мышечные боли после операции. Предотвратить эти боли можно предварительным введением 5 мг тубарина. В организме листенон гидролизуется под влиянием псевдохолинэстеразы и печеночной эстеразы.
Положительные свойства:
1) быстрое и короткое действие;
2) отсутствие побочных эффектов.
Отрицательные свойства:
1) мышечные боли;
2) повышение внутриглазного давления;
3) возможность продленного действия при многократных введениях.
Нередко это осложнение встречается у больных с острыми хирургическими заболеваниями.
Причинами продленного апноэ могут быть следующие факторы:
1) низкий уровень псевдохолинэстеразы крови, наблюдаемый у тяжелых и ослабленных больных;
2) развитие двойного блока, когда при многократном введении препарата деполяризующий характер блока сменяется антидеполяризующим;
3) накопление обладающих курареподобным эффектом продуктов гидролиза при использовании больших доз;
4) нарушение электролитного баланса (гипокалиемия);
5) нарушение КЩС (гиперкапния, метаболический ацидоз). В этих случаях показано переливание свежей крови (содержащей псевдохолинэстеразу), введение прозерина на фоне искусственной вентиляции, коррекция электролитных нарушений и КЩС.
Показания к применению:
1) интубация трахеи;
2) проведение бронхоскопии;
3) непродолжительные операции;
4) репозиция костных отломков, вправление вывихов;
5) при продолжительных операциях у больных с почечной недостаточностью.
Антидеполяризующие релаксанты
Тубокурарин хлорид (тубарин) — первый релаксант. примененный в анестезиологической практике и остающийся до сих пор одним из лучших препаратов. При внутривенном введении в дозе 25—30 мг (0,4—0,5 мг/кг) полная релаксация без фибрилляции мышц наступает через 3—5 мин и длится 30—40 мин. Повторные дозы тубарина оказывают более сильное действие, поэтому они должны быть уменьшены в 2—3 раза. Значительная часть тубарина выводится из организма почками, в связи с чем его не следует применять при нарушении выделительной функции почек. Существенного влияния на организм не оказывает. Кратковременное и незначительное снижение артериального давления связано с ганглиоблокирующим эффектом. Эфир, и особенно фторотан, усиливают его действие.
Положительные свойства:
1) длительность действия зависит от дозы препарата;
2) улучшение течения наркоза в связи с ганглиоблокирующим эффектом (уменьшение проведения болевых импульсов);
3) имеет надежный антидот—прозерин.
Отрицательные свойства:
1) гистаминогенное действие, что может привести к аллергическим реакциям;
2) длительность дейгтзия 40 мин, в связи с этим его нельзя применять при непродолжительных операциях;
3) усиление действия тубарина при внутрибрюшном введении антибиотиков (канамицин, стрептомицин).
Показания к применению:
необходимость поддержания длительного расслабления мускулатуры во время оперативных вмешательств.
Панкурониум бромид (павулон) — стероидный мышечный релаксант, не обладающий гормональной активностью. При внутривенном введении 4—6 мг (0,05—0,07 мг/кг) продолжительность релаксации составляет 40—50 мин. Повторно используют дозы в 2 раза меньше. Не оказывает существенного влияния на гемодинамику. Антидотом его является прозерин. Применение его показано в период поддержания наркоза, особенно у больных с повышенным операционным риском.
Глава II
НАРКОЗНАЯ И ДЫХАТЕЛЬНАЯ АППАРАТУРА
§ 1. НАРКОЗНАЯ АППАРАТУРА
В настоящее время в большинстве случаев ингаляционный наркоз проводят с помощью специальных аппаратов. Большинство из них, несмотря на различие в конструкциях, состоит из четырех частей: 1) баллонов с редукторами; 2) дозиметра для газообразных веществ; 3) испарителей для летучих наркотических веществ;
4) дыхательной системы.
В баллонах содержатся газы, которые применяются при наркозе: кислород — под давлением 150 атм, закись азота — под давлением 50 атм и циклопропан — под давлением до 6 атм. Баллоны окрашены в различные цвета: для кислорода (объемом 40 или 10 л) —в голубой, для закиси азота (объемом 10 л) —в серый и для циклопропана (объемом 2л) —в красный.
При переходе из баллонов в аппарат давление кислорода и закиси азота с помощью редуктора снижают до 3—4 атм. Количество кислорода, находящееся в баллоне, можно определить по поазаниям манометра на редукторе. Для того чтобы рассчитать, достаточно ли в баллонах кислорода для проведения наркоза, нужно объем баллона умножить на давление. Результат соответствует количеству газообразного кислорода в литрах. Пример. В 10-литровом баллоне давление на редукторе равно 100 атм. Следовательно, всего в баллоне 100 х 10 = 1000 л кислорода.
Для закиси азота применяют незамерзающие ребристые редукторы. Так как закись азота в баллонах находится в жидком состоянии, то показания манометра будут постоянны независимо от количества закиси азота — до 50 атм. Для того чтобы определить количество закиси азота в баллоне, его надо взвесить.
Циклопропан находится в баллонах под давлением до 6 атм, поэтому для него редуктора не требуется.
Дозиметры. Для дозированной подачи кислорода, закиси азота и циклопропана эти газы после редуктора по резиновым или металлическим шлангам проходят через дозиметры, которые точно показывают, сколько литров в минуту подается через аппарат. Обычно применяются поплавковые дозиметры, рассчитанные на 1—10 л/мин для закиси азота и кислорода, для циклопропана — на 100—750 мл/мин. Подъем поплавка до желаемого деления регулируют поворотом вкнта, что показывает, сколько данного газа поступает в наркозный аппарат.
Испарители. Дозированная подача жидких наркотических веществ осуществляется при помощи испарителей, в котпых эти вещества испаряются и уже в виде паров вдыхаются больным. Можно указать два основных типа испарителей: 1) простейшие испарители, позволяющие подавать наркотик, чаще эфир, только в приблизительно известной концентрации. Концентрация наркотика при работе с этим испарителем зависит от многих факторов:
температуры воздуха, падения температуры испаряющегося наркотика, количества налитого наркотика, величины газотока и т. п. Именно по этим причинам анестезиолог, дозируя наркотик, должен прежде всего ориентироваться на клинические признаки глубины наркоза; 2) термокомпенсированные испарители, у которых наряду с дозирующими кранами имеются тепловые водяные бани или автоматические устройства, нивелирующие влияние изменяющейся температуры жидких наркотиков и внешних температур. Испарители такого типа градуируются не в условных единицах, а в объемных процентах. Эти испарители применяются для более мощных наркотических веществ, таких как фторотан, метоксифлюран.
Дыхательная система наркозного аппарата обеспечивает подачу газонаркотической смеси от дозиметров и испарителей в дыхательные пути больного и выведение из легких выдыхаемой смеси. Дыхательная система может быть двух основных типов: без реверсии и с реверсией газов.
А. Система без реверсии газов состоит из шланга, дыхательного мешка и специального клапана, расположенного непосредственно на адаптере, соединенном с лицевой маской или эндотрахеальной трубкой. Этот клапан препятствует обратному поступлению в аппарат выдыхаемых газов и обеспечивает выброс газов полностью в атмосферу (рис. 2).
При этой системе наркоз можно проводить по открытому и полуоткрытому контуру с помощью аппаратов ЭМО, “Наркон”, “Трилан”.
Наркоз по открытому контуру — это наркоз парами какого-либо жидкого наркотика в смеси с атмосферным воздухом. Наркотическая смесь поступает в аппарат прерывисто из атмосферы в ответ на дыхательные усилия больного или на расширение дыхтельного меха (управляемое дыхание), выдыхаемый газ полностью выбрасывается в атмосферу. Простейшим примером введения наркоза по открытому контуру является наркоз с помошью маски Эсмарха.
Наркоз по полуоткрытому контуру. При этом способе примняются как жидкие, так и газообразные наркотические вещества в смеси с кислородом. Введение газонаркотической смеси изолировано от окружающей атмосферы, газы для формирования дыхаельной смеси поступают непрерывно из баллонов, выдыхаемый газ полностью выбрасывается в атмосферу.
Клапан
Ч
Маска
Дыхaтельныи мешок
Рис 2 Полуоткрытая дыхательная система
Достоинства системы без реверсии газов:
1) отсутствует возможность накопления углекислоты в аппарате;
2) точность концентрации вдыхаемого больным наркотическго вещества;
3) низкое сопротивление аппарата;
4) отсутствие проблемы антисептики аппарата.
Недостатки системы без реверсии газов:
1) большой расход кислорода и наркотических веществ;
2) загрязнение воздуха операционной, повышенная опасность
взрыва;
3) большая потеря влаги и тепла больным.
Показания к применению:
1) по открытому контуру наркоз проводится при отсутствии
баллонов с кислородом;
2) полуоткрытый контур наркоза особенно показан у детей;
3) при аутоаналгезии.
Б. Система с реверсией газов подразделяется на
циркуляционную и маятниковую.
Циркуляционная дыхательная система состоит из шлангов, проводящих вдыхаемую и выдыхаемую газонаркотическую смесь, клапанов вдоха, выдоха и предохранительного клапана адсорбера с химическим поглотителем углекислоты, адаптера от шлангов к маске или эндотрахеальной трубке, дыхательного мешка и испарителя в круге или вне круга циркуляции (рис. 3). При этой системе наркоз можно проводить по полузакрытому и закрытому контурам.
Клапан
Газ о/т? дозиметре/Е\ Пациент
Knc-'^ciH бдоха
Рис. 3. Циркуляционная дыхательная система:
а — испаритель внутри системы циркуляции; б — испаритель вне системы циркуляции
Наркоз по полузакрытому контуру. Выдыхаемый воздух частично выбрасывается в атмосферу либо через приоткрытый клапан выдоха на адаптере, либо через предохранительный клапан на самом аппарате. Наличие реверсии газов требует принятия специальных мер, обеспечивающих удаление С02 из вдыхаемой смеси газов. Для этого в адсорбер насыпают гранулированный химичский поглотитель углекислоты. Одна порция химического поглотителя рассчитана на 2 ч работы. Необходимо перед каждым наркозом наполнять адсорбер свежим поглотителем. При полузакрытом контуре, как и вообще в системе с реверсией газов, вдыхаемая концентрация существенно отличается от концентрации испарителя.
При этом вдыхаемая концентрация наркотика может быть либо выше, либо ниже концентрации испарителя, что зависит от степени поглощения наркотика организмом, от величины газотока и вентиляции, а для жидких наркотиков— и от расположения испарителя в круге или вне круга циркуляции.
При закрытом контуре весь вдыхаемый больным воздух поступает обратно в аппарат и потом повторно вводится в легкие больного. Для обеспечения такого условия приток свежего газа должен быть таким малым (до 1 л/мин), чтобы только восполнить то количество кислорода и наркотика, которое было поглощено организмом, так как если газоток будет большим, то это приведет к стравливанию смешанного газа, т. е. к полузакрытому контуру. При наркозе по закрытому контуру чрезвычайно большое значение имеет полноценная адсорбция углекислоты химическим поглотителем. Для наркоза по закрытому и полузакрытому контурам
при циркуляционной системе могут быть использованы аппараты:
“Наркон-П”, “Полинаркон” (СССР), “Хирана-6” (ЧСФР), “Бойл” (Англия), “Спиромат” (ФРГ) и др.
Достоинства системы с реверсией газов:
1) расход кислорода и наркотика минимальный, потеря тепла и влаги небольшая;
2) меньшее загрязнение наркотическими парами и газами воздуха операционной.
Недостатки системы с реверсией газов:
1) необходима стерилизация всей дыхательной системы;
2) обязательно использование химического поглотителя углекислоты. При случайном использовании поглотителя плохого качества возникает опасность накопления углекислоты;
3) трудно определить концентрацию вдыхаемого наркотического вещества.
Показания к применению:
полузакрытый способ проведения наркоза в настоящее время наиболее употребителен. Закрытый контур используется редко, только при необходимости быстро углубить наркоз. Маятниковая система состоит из шланга и специального адаптера, к которому присоединены адсорбер, дыхательный мешок и маска. Выдыхаемый газ частично выбрасывается в атмосферу через клапан адаптера, частично возвращается в дыхательный мешок через адсорбер и повторно поступает к больному по этому же пути (рис. 4).
Разновидностью маятниковой системы является так называемая система Мэджилла—Мейплсона, или маятниковая система без адсорбера. При этом наркоз ведут по полузакрытому контуру с газтоком, равным или превышающим по величине минутный объем вентиляции больного.
Достоинства системы:
1) минимальное сопротивление дыханию;
2) небольшие потери тепла и влаги;
3) мертвое пространство крайне незначительно.
Недостатки маятниковой системы:
1) быстрый перегрев и истощение поглотителя;
|
—"х |
\ |
\ |
-тИ |
о'?? a '-i. |
|
^——У— |
Л |
i |
||
|
^ дсорбвр |
л/о |
ска |
Дыхательныи
мешок
Рис. 4. Маятниковая дыхательная система
2) при работе без адсорбера загрязнение воздуха операционной.
Чрезвычайно низкое сопротивление дыханию делает эту систему показанной для применения у детей.
§ 2. АППАРАТУРА ДЛЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
Аппараты для ручной вентиляции легких
Рис. 5. Аппарат типа “Амбу”
Типичным примером аппаратов этой группы является наркозный аппарат и аппарат типа “Амбу” (рис. 5). Последний представляет собой прибор, состоящий из дыхательного мешка, внутренняя поверхность которого выстлана пористой резиной, всасывающего и нагнетательного клапанов и маски. При сжатии мешка рукой воздух через нагнетательный клапан вдувается в легкие больного. После прекращения нажатия мешок расправляется эластической тягой, в него через насасывающий клапан поступает свежая порция воздуха, а воздух из легких больного через выдыхательный клапан выходит в атмосферу. С помощью этого простого и портативного прибора можно проводить искусственную вентиляцию достаточно долго, обеспечивая необходимый газообмен в легких, поэтому апараты типа “Амбу” получили широкое распространение при оказании неотложной помощи и транспортировке больных и постра давших.
Аппараты для автоматической искусственной вентиляции легких
Автоматические респираторы по принципу переключения с фазы вдоха на фазу выдоха делятся на три группы:
I) респираторы, работающие по давлению; 2) респираторы, работающие по объему; 3) респираторы, работающие по частоте (по времени).
Давление в системе респираторов 1-й группы зависит от величины дыхательного объема, от сопротивления дыхательных путей и податливости легких и грудной клетки больного.
При изменении сопротивления заданное давление, а следовательно, и переключение с вдоха на выдох будут достигаться то раньше, то позже с соответствующими изменениями частоты дыхательного объема. Поэтому лучшими условиями работы этой группы респираторов будут такие, при которых сопротивление дыхательных путей остается постоянным во время искусственной вентиляции легких. К этой группе относятся аппараты РН-59 (СССР), “Бирд” (США), “Циклатор” (Англия) и др. Они чаще используются для проведения вспомогательной вентиляции при дыхательной недостаточности в реанимационном отделении.
У респираторов второй группы переключение с вдоха на выдох (и обратно) происходит после поступления в легкие вполне определенного, заранее заданного объема газа. Первично регулирумым параметром является дыхательный объем. При изменениях минутного объема вентиляции соответственно меняется частота, объем остается стабильным. К этой группе относятся аппараты РО-3. РО-5 (СССР).
У респираторов третьей группы переключение с вдоха на выдох (и обратно) происходит по истечении определенного, заранее заданного времени, отведенного для каждой фазы. Первично регулируемым параметром, следовательно, является частота. При тех или иных изменениях минутного объема вентиляции соответственно изменяется дыхательный объем, частота остается стабильной. К этой группе относятся респираторы “Энгстрем” (Швеция), АНД-2 (СССР).§ 1. ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
В зависимости от пути поступления наркотических веществ в организм больного различают ингаляционный и неингаляционный наркоз. Ингаляционный в свою очередь может быть масочным или интубационным. Неингаляционный наркоз предусматривает внутривенный, внутримышечный, прямокишечный и другие пути введения.
Наркоз может быть простым (однокомпонентным), когда общее обезболивание достигается введением одного какого-либо анестетика (например, эфира, фторотана, барбитуратов).
Комбинированным (многокомпонентным) называется наркоз, который достигается сочетанием различных анестетиков и других веществ, каждое из которых действует на определенный компонент общего обезболивания (например, барбитураты используют для достижения наркотического сна, закись азота — с целью аналгезии, более мощные анестетики — эфир, фторотан — для обеспечения арефлексии и аналгезии, расслабления мускулатуры достигают введением мышечных релаксантов).
Таким образом, комбинированное обезболивание предполагает наличие ряда элементов:
1) вводный — наркоз, с помощью которого выключается первоначально сознание больного, минуется стадия возбуждения и обеспечиваются условия для интубации трахеи;
2) поддерживающий, основной — наркоз, применяющийся на протяжении всей операции;
3) дополнительный — наркоз, при котором применяются различные вещества (аналгетики, анестетики) для уменьшения количества основного наркотического вещества или усиления его наркотического эффекта;
4) базис-наркоз — вспомогательный элемент комбинированного обезболивания, на фоне которого применяются другие виды обезболивания (наиболее часто — прямокишечный или внутривенный наркоз).
Ингаляционный наркоз
При ингаляционном наркозе анестетик поступает в дыхательные пути через маску (масочный метод) или через интубационную трубку (интубационный метод), введенную в трахею через нос или рот (назотрахеальный или ортотрахеальный). При экстренных челюстно-лицевых операциях также используется назофарингиальный метод, основанный на введении газонаркотической смеси по носовым катетерам в носоглотку больного.
Масочный наркоз. Масочный метод ингаляционного наркоза может быть применен как с помощью простой маски (маски Эсмарха), так и через специальные наркозные аппараты.
Положительные свойства:
1) простой наркоз маской Эсмарха может применяться при чрезвычайных обстоятельствах, при отсутствии наркозной аппаратуры;
2) масочный наркоз аппаратом ЭМО (АН-4) облегчает и делает более точной дозировку летучих анестетиков и может применяться при отсутствии баллонов с кислородом и закисью азота;
3) масочный фторотановый наркоз с закисью азота и кислородом нашел широкое применение, особенно в детской и амбулаторной практике, благодаря быстрому введению в наркоз (без стадии возбуждения), гладкому течению обезболивания и спокойному выходу из наркоза;
4) простота применения, относительная безопасность;
5) небольшая стоимость.
Недостатки масочного наркоза:
1) возможное проявление токсичности наркотического вещества при увеличении дозировки для проведения более глубокого наркоза;
2) присутствие стадии возбуждения при проведении простого масочного наркоза эфиром (без вводного внутривенного);
3) опасность нарушения проходимости верхних дыхательных путей — западание языка, аспирация рвотных масс, слизи, ларингоспазм;
4) возможность центрального угнетения дыхания и возникновения гипоксии и гиперкапнии.
Схема проведения масочного наркоза
|
Премедикация |
|
|
Вводный наркоз |
|
|
Поддержжание наркоза |
|
|
Пробуждение |
|
Показания к применению:
масочный наркоз показан при непродолжительных операциях и манипуляциях, не требующих мышечной релаксации.
Противопоказания:
1) при расстройствах газообмена;
2) при тяжелых нарушениях функций жизненно важных органов;
3) при операциях, связанных с возможным нарушением проходимости верхних дыхательных путей.
Интубационный (эндотрахеальныи) наркоз. Эндотрахеальным называется наркоз, при котором наркотические вещества вводят в организм путем ингаляции через интубационную трубку.
Преимущества эндотрахеального наркоза:
1) интубация обеспечивает проходимость дыхательных путей, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови и позволяет отсасывать содержимое из трахеи и бронхов;
2) уменьшает количество анестетика, необходимого для поддержания наркоза;
3) обеспечивает оптимальные условия для проведения искусственной вентиляции под повышенным давлением кислорода и в связи с уменьшением анатомического мертвого пространства;
4) обеспечивает возможность применения миорелаксантов, что имеет особое значение при экстренных операциях на брюшной полости и при необходимости проведения искусственной вентиляции легких;
5) позволяет управлять жизненно важными функциями организма (дыханием, кровообращением, гомеостазом).
Показания к применению:
1) при операциях, во время которых имеется большая опасность нарушения проходимости верхних дыхательных путей (челюстно-лицевые операции);
2) при операциях с применением мышечных релаксантов (брюшная хирургия, травматология);
3) при операциях, требующих управления жизненно важными функциями организма (при вскрытии грудной клетки, терминальных состояниях). Абсолютных противопоказаний к эндотрахеальному наркозу нет. Относительными противопоказаниями могут быть значительные трудности интубации трахеи, связанные с анатомическими факторами; тугоподвижность шейного отдела позвоночника, сужение трахеи, гортани.
Схема проведения эндотрахеального наркоза
|
Премедикация |
|
|
Вводный наркоз |
|
|
Поддержжание наркоза |
|
|
Пробуждение |
|
Осложнения интубации:
1) неправильное введение трубки в пищевод или в один из бронхов;
2) травматические—поломка зубов, травма слизистой оболочки глотки зева, надгортанника, повреждение голосовых связок и подсвязочного пространства;
3) рефлекторные—ларингоспазм, аритмии, остановка сердца при поверхностном вводном наркозе;
4) инфекционные—послеоперационные ларингит, трахеит, отек подсвязочного пространства.
Осложнения во время наркоза:
1) неправильное проведение искусственной вентиляции легких — гиповентиляция или гипервентиляция, повреждение ткани легкого при высоком давлении на вдохе, нарушение кровообращения в малом круге;
2) смещение, перегиб, сдавление и закупорка интубационной трубки;
3) осложнения, связанные с применением миорелаксантов, продленное апноэ, рекураризация.
Неингаляционный наркоз
В современной анестезиологии используют главным образом внутривенный наркоз. Другие способы неингаляционного наркоза (внутримышечный, внутрикостный) применяют редко из-за болезненности и неуправляемости. Иногда используют прямокишечное введение барбитуратов, особенно у детей.
Внутривенный наркоз. Особенностью внутривенной анестезии является то, что введение анестетика осуществляется непосредственно в сосудистое русло, минуя дыхательные пути, как при ингаляционном наркозе, и следовательно, действие его наступает быстрее. Кроме того, средства для внутривенной анестезии не выводятся из организма, а разрушаются в нем и длительность их действия зависит от метаболических процессов. Следовательно, этот вид анестезии малоуправляем и его необходимо с осторожностью применять у детей, лиц старческого возраста и тяжелобольных.
Преимущества внутривенного наркоза:
1) минимальное количество аппаратуры;
2) отсутствие раздражения дыхательных путей;
3) возможность использовать электронож;
4) быстрое и приятное для больного введение в наркоз;
5) малая токсичность (кроме барбитуратов).
Недостатки внутривенного наркоза:
1) отсутствие аналгетического эффекта (кроме кетамина и фентанила);
2) способность вызывать угнетение дыхания;
3) трудная управляемость наркоза;
4) недостаточная мышечная релаксация;
5) раздражение сосудистой стенки и, как следствие, развитие флебитов.
Показания к проведению внутривенного наркоза:
1) при кратковременных операциях и манипуляциях;
2) при вводном наркозе;
3) как компонент комбинированного обезболивания.
Противопоказания:
1) отсутствие аппаратуры для искусственной вентиляции леггих;
2) при заболеваниях, вызывающих нарушение проходимости верхних дыхательных путей;
3) кома, бессознательное состояние.
§ 2. МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Местное обезболивание—одна из неотъемлемых частей современной анестезиологии и реаниматологии. Оно широко применяется при небольших операциях, при снятии болевого синдрома, обеспечивает достижение одного из главных компонентов общей анестезии — аналгезии.
Механизм действия. Местные анестетики предотвращают деполяризацию нервной мембраны, которая необходима для распространения нервного импульса. Точный механизм стабилизации нервной мембраны неизвестен, однако очевидно, что имеет место уменьшение проницаемости ее для катионов, так что поток ионов натрия в клетку через нервную мембрану блокируется. Перемещение ионов калия из клетки может также затрудняться, и, креме того, местные анестетики могут также конкурировать с эффекторным веществом (ацетилхолином), которое, как считают, является химическим медиатором при передаче нервных импульсов.
Основные преимущества местной анестезии:
1) безопасность;
2) простота методики исполнения (осуществляется хирургом, не требует наличия сложной аппаратуры);
3) дешевизна.
Недостатки местной анестезии:
1) невозможность управления функциями организма при обширных травматических операциях, особенно на органах грудной полости;
2) трудность проведения ревизии при операциях на органах брюшной полости, так как нет расслабления мускулатуры;
3) не всегда можно добиться полного обезболивания;
4) у больных с неустойчивой психикой нежелательно сохранение сознания во время операции.
Для различных видов местного обезболивания применяются разные местноанестезирующие вещества. Дозировка основных местных анестетиков представлена в табл. 1.
Кроме кокаина, все местные анестетики вызывают вазодилатацию. С целью противодействовать этому эффекту часто к местным анестетиком добавляют адреналин и таким образом замедляется корость всасывания их в кровяное русло.
Это дает двойной результат: 1) местный анестетик держится дольше в месте введения и удлиняется аналгезия; 2) уменьшается возможность распространения токсической дозы в кровяное русло.
Общая доза адреналина при этом не должна превышать 0,5 мл 1 :1000 раствора (0,5 мг).Таблица 1
Виды местной анестезии
В зависимости от техники выполнения и распространенности,
выключения чувствительности различают следующие виды мест-
ной анестезии: 1) поверхностная; 2) инфильтрационная; 3) про-
водниковая: а) стволовая блокада, б) анестезия нервных сплете-
ний; в) перидуральная, г) спинномозговая; 4) внутрикостная;
5) внутривенная регионарная анестезия.
1. Поверхностная анестезия
Препараты—кокаин 1—4%, лидокаин 5% и дикаин 3% (ра-
створы).
Техника исполнения. Анестезия слизистых оболочек
верхних отделов дыхательных путей, мочеиспускательного канала
может быть осуществлена тремя способами: смазыванием, аспира-
цией или ингаляцией раствора анестетика.
Показания к применению:
1) малая хирургия глаза;
2) эндоскопические исследования (бронхоскопия, цистоскопия,
гастроскопия и т. д.);
3) малая хирургия слизистой носа и ротовой полости.
Инфильтрационная анестезия
Препараты—новокаин 0,25—0,65%, лидокаин 0,25—0,5% (ра-
створы).
Техника исполнения. Всеобщее распространение по-
лучил метод инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому.
В основе его лежит послойная инфильтрация тканей с учетом
распространения раствора новокаина фасциальным футляром—
тугой ползучий инфильтрат. Используются слабые (0,25%) раство-
ры новокаина до 1 и более литра на операцию, причем большая
часть раствора вытекает при разрезе, что предупреждает интокси-
кацию.
Инфильтрационная анестезия по методу А. В. Вишневского
включает следующие этапы:
1) внутрикожная анестезия по линии разреза с помощью тон-
кой иглы с образованием “лимонной корочки”;
2) тугая инфильтрация подкожной клетчатки;
3) после разреза кожи и подкожной клетчатки введение но-
вокаина под апоневроз;
4) после рассечения апоневроза инфильтрация мышц;
5) после вскрытия брюшной полости инфильтрация париеталь-
ной брюшины;
6) введение новокаина в брыжейку, сальник и т. п. с образо-
ванием ползучего инфильтрата.
При анестезии по А. В. Вишневскому операция идет при по-
стоянной смене ножа и шприца. Наряду с обезболиванием тугой
ползучий инфильтрат обеспечивает и гидравлическую препаровку
тканей.
Показания к применению:
кратковременные операции на поверхности тела, когда не тре-
буется релаксации мышц.
3. Проводниковая анестезия
Препараты—новокаин, лидокаин и тримекаин (1—2% раство-
ры), которые вводят пери- или эндоневрально:
а) стволовая анестезия—раствор анестетика вводят по ходу
нерва, иннервирующего данную область. Примером могут служить
анестезия пальцев по методу Оберста—Лукашевича и паравер-
тебральная анестезия;
б) анестезия нервных сплетений производится путем введе-
ния анестезирующего раствора в область сплетения, иннервирую-
щего конечность, например плечевого сплетения при операциях
на руке;
в) перидуральная анестезия. Перидуральное пространство про-
стирается от основания черепа до копчика, оно расположено меж-
ду твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью спин-
номозгового канала. Перидуральное пространство выполнено рых-
лой соединительной тканью, в которой располагаются венозные
сплетения и проходят передние и задние корешки спинномозговых
нервов.
Препараты—растворы лидокаина 2%—30,0 мл; тримекаина
2%—30,0 мл; маркаина 0,5%—20,0 мл; дикаина 1%—20 мл.
Количество анестезирующего раствора зависит от возраста, ве-
са и общего состояния больного. К анестетикам добавляют раст-
вор адреналина 1 : 1000 по капле на каждые 5 мл раствора. Для
удлинения времени действия анестетиков пользуются так называе-
мыми пломбированными растворами. В качестве “пломбы” приме-
няют кровь больного или гемодез.
Техника исполнения. Анестезию производят в положе-
нии больного сидя или лежа на левом боку. Место инъекции сма-
зывают йодной настойкой, а затем протирают спиртом. Место
укола определяют по опознавательным пунктам: линия, соединя-
ющая spina illiaca, пересекает IV поясничный позвонок, углы
лопаток соответствуют VII грудному позвонку, spina scapulae—
V грудному позвонку, promines—VII шейному позвонку. Место
инъекции зависит от желаемого уровня анестезии:
грудь— Тh2—Тh3;
верхняя половина живота — Th7—Th8;
нижняя половина живота—Тh10—Th11;
малый таз—L1—L2;
нижние конечности, промежность—L3—L4.
Иглу вводят строго по средней линии, в поясничном отделе
строго перпендикулярно к поверхности спины, в грудном отделе—
с наклоном книзу соответственно направлению остистых отрост-
ков. Иглу с мандреном вводят на глубину 3 см, мандрен удаляют
и присоединяют шприц с физиологическим раствором. Пока игла
проходит через связки, несмотря на давление на поршень, раствор
из шприца не вытекает. В момент попадания иглы в перидураль-
ное пространство физиологический раствор, не встречая сопротив-
ления, свободно поступает туда. После введения 1—2 мл физиоло-
гического раствора шприц снимают и убеждаются в правильности
расположения иглы, при этом из просвета иглы не должна выде-
ляться жидкость. Если игла стоит правильно, можно начать вве-
дение анестетика. Далее используют одномоментную или продлен-
ную перидуральную анестезию с катетеризацией в зависимости от
показаний.
Клиника. Развитие анестезии наступает через 15—20 мин и
длится в течение 3—4 ч. Первым признаком блокады уже через
4—5 мин после введения полной дозы анестетика является гипо-
стезия, а затем аналгезия, зона которой быстро расширяется
вверх и вниз от уровня введения препарата. Одновременно выклю-
чается восприятие температурных изменений.
Постепенное снижение артериального давления вследствие развивающейся симпатической блокады является непостоянным, но
определяющим признаком перидуральной анестезии. Наступает
хорошая релаксация мышц брюшной стенки. Двигательная актив-
ность при перидуральной анестезии выключается в последнюю
очередь, а восстанавливается первой.
Показания:
1) при различных операциях на брюшной полости, в гинеколо-
гии, урологии, на нижних конечностях;
2) с лечебной целью—снятие болевого синдрома.
Противопоказания:
1) воспалительные изменения в области прокола или септице-
мия;
2) тяжелый шок;
3) повышенная чувствительность к препаратам;
4) заболевания ЦНС.
Осложнения:
1) прокол твердой мозговой оболочки;
2) незамеченное повреждение вен при катетеризации периду-
рального пространства;
3) неврологические боли в спине, перидурит, менингит;
4) тотальная спинальная блокада;
5) глубокая гипотония;
6) токсические проявления.
Одной из разновидностей перидуральной анестезии является
сакральная анестезия.
Препараты и дозы такие же, как при перидуральной анестезии.
Техника исполнения. Анестезию проводят в положе-
нии на животе с подложенным валиком. Раствор вводят в дисталь-
ную часть перидурального пространства крестца через hiatus ca-
nalis sacralis (рис. 6).
Иглу с мандреном вводят в канал на глубину 3—4 см под уг-
лом 45° к поверхности кожи. После попадания в перидуральное
пространство мандрен удаляют, проверяют правильность положе-
ния иглы и медленно вводят анестетик, который должен идти сво-
бодно, без сопротивления. Анестетик распространяется до I пояс-
ничного позвонка и анестезирует все пояснично-крестцовые сег-
менты.
Показания:
1) при цистоскопии;
2) при геморроидэктомии;
3) при родах;
4) при урологических операциях.
Осложнения: те же, что и при перидуральной анестезии;
г) спинномозговая анестезия. При спинномозговой анестезии
анестетик вводят в субарахноидальное пространство.
Препараты: лидокаин 1%—1 мл, новокаин 5%—1 мл, совка-
ин 1%—0,5—1 мл.
Рис 6 Пункция перидурального пространства са-
кральным доступом
Техника исполнения. При проведении спинномозговой
анестезии большое значение имеет положение больного на опера-
ционном столе после введения анестетика. Если удельный вес ра-
створа анестетика выше удельного веса ликвора (5% раствор но-
вокаина), он опускается к крестцу (в положении больного сидя)
или попадает в грудной отдел (в положении лежа). Если удель-
ный вес раствора анестетика меньше, чем спинномозговой жидко-
сти (1% раствор совкаина), перемещение раствора будет проис-
ходить в сторону черепа.
Спинномозговую анестезию можно производить высокую для
операций в брюшной полости и низкую—на нижних конечностях.
Это зависит от уровня прокола, а также от удельного веса раство-
ра. Наиболее частым уровнем для пункции является промежуток
между XII грудным и I поясничным и между I и II поясничными
позвонками. После прокола внутреннего листка твердой мозговой
оболочки и удаления мандрена из иглы начинает выделяться каплями спинномозговая жидкость. Это служит доказательством, что
пункция сделана правильно и можно вводить анестетик. При по-
явлении крови из просвета иглы ее следует извлечь, а пункцию
повторить.
После введения раствора иглу удаляют, место прокола смазы-
вают клеолом и накладывают марлевую наклейку. Учитывая
удельный вес раствора, регулируют положение операционного сто-
ла. Необходима строжайшая асептика.
Клиника. Анестезия наступает спустя 5—7 мин после инъек-
ции. Вначале исчезает болевая чувствительность, потом темпера-
турная и, наконец, тактильная. Часто наблюдается снижение ар-
териального давления, в связи с чем в премедикацию обязательно
включают эфедрин. Продолжительность новокаиновой анестезии
45—60 мин, совкаиновой—2—3 ч.
Преимущества:
1) полное, глубокое обезболивание и хорошая релаксация при
операциях в брюшной области и на нижних конечностях;
2) отсутствие послеоперационных легочных осложнений.
Недостатки:
1) сохранение сознания больного;
2) плохая управляемость длительностью и глубиной анестезии.
Противопоказания:
1) низкое артериальное давление;
2) острая кровопотеря;
3) заболевания ЦНС (опухоли, менингит);
4) сердечно-сосудистая недостаточность;
5) гнойничковые поражения кожи поясничной области, сепсис;
6) детский возраст;
7) костная деформация позвоночника.
Осложнения:
1) в момент пункции:
а—повреждение корешков спинного мозга;
б — кровотечение из венозных сплетений;
2) в период наступления анестезии:
а—снижение артериального давления;
б—угнетение и остановка дыхания при высокой анестезии;
3) в послеоперационном периоде:
а—тошнота, рвота, головная боль;
б — менингит;
в—парестезии, параличи.
4. Внутрикостная анестезия
Препараты: растворы новокаина 0,5—1,0%, лидокаина 0,5—
1,0%.
Техника исполнения. Обрабатывают кожу на месте пред-
полагаемой пункции. Вводят 2—3 мл 0,5% раствора новокаина
в кожу, подкожную клетчатку и надкостницу. Конечность обес-
кровливают и выше операционного поля накладывают манжетку,
создавая в ней давление на 40—50 мм рт. ст. выше артериального.
Затем конечность укладывают на стол и в кость на глубину 0,5—
1,0 см вводят толстую иглу с мандреном. При операциях на верх-
них конечностях пунктируют локтевой отросток, нижний метафиз
и мыщелки плечевой кости, дистальные концы локтевой и лучевой
костей. При операциях на нижних конечностях лучшими точками
для пункции являются нижний метафиз и мыщелки бедренной ко-
сти, верхний метафиз большеберцовой кости, дистальные отделы
большой и малой берцовой кости, наружная и внутренняя поверх-
ность пяточной кости. Попадание иглы в губчатое вещество кости
контролируется ощущением провала. После этого через иглу вво-
дят 40—80 мл 0,5% раствора новокаина, медленно, с некоторым
давлением.
При внутрикостном введении новокаина анестезия наступает
через 10—15 мин и держится до снятия манжетки.
Показания: операции на конечностях.
5. Внутривенная местная анестезия
Препараты: растворы лидокаина 0,5%, цитанеста 0,5%.
Техника исполнения. Этот вид местной анестезии мо-
жет быть использован при операциях на конечностях, чаще в ам-
булаторной практике. Конечность обескровливается, накладывает-
ся жгут и внутривенно вводится анестетик в объеме около 40 мл
на руке и 80 мл на ноге. Анестезия наступает быстро и при сня-
тии жгута быстро исчезает. Из-за токсической реакции не реко-
мендуется снимать жгут раньше 15 мин. Этот способ дает хоро-
ший эффект на руке, на нижней конечности применяется редко.
Показания для проведения местной анестезии:
1) малая хирургия;
2) необходимость присутствия больного в сознании;
3) отсутствие анестезиолога, аппаратуры и квалифицированно-
го послеоперационного ухода;
4) диагностические и терапевтические процедуры;
5) недавний прием больным пищи;
6) высокая степень риска для общего обезболивания.
Противопоказания:
1) инфекция вблизи места инъекции;
2) лабильная нервная система;
3) оперативные вмешательства, требующие применения боль-
шой дозы местного анестетика, что может вызвать токсиче-
скую реакцию;4) повышенная чувствительность к местным анестетикам.
Осложнения местной анестезии могут быть разделены на
общие и местные. Особенности последних обусловлены видом
местного обезболивания.
Общие осложнения—отравление местными анестетиками наб-
людается при передозировке препаратов или повышенной чувст-
вительности (идиосинкразия) к ним.
При осложнениях легкой степени отмечаются в основном ва-
зомоторные расстройства: головокружение, слабость, тошнота, та-
хикардия, холодный пот, бледность, расширение зрачков, иногда
угнетение дыхания.
При осложнениях средней степени бывают двигательное воз-
буждение, галлюцинации, рвота, судороги, дрожь, тахикардия, па-
дение артериального давления, нарушение дыхания.
При осложнениях тяжелой степени наблюдается резкое паде-
ние артериального давления, аритмия, учащение и замедление
пульса, резкое расширение зрачков, потеря сознания, остановка
дыхания. Если к раствору анестетика добавляется адреналин, то
может возникнуть реакция на его введение: бледность, частый ни-
тевидный пульс, беспокойство, гслозпая боль, тошнота, сердце-
биение.
Эти реакции, как правило, кратковременны, но во избежание
тяжелых сердечно-сосудистых нарушений необходимо предвари-
тельно исключить сердечно-сосудистую патологию и повышенную
чувствительность к адреналину.
Профилактика и лечение осложнений, связанные с действием
местных анестетиков:
1) при возбуждении ЦНС—вводятся внутривенно барбитура-
ты (гексенал, тиопентал натрия), седуксен;
2) при спазме мозговых сосудов больному придается положе-
ние Тренделенбурга, можно дать вдохнуть 2—3 капли амил-
нитрита;
3) при угнетении дыхания проводится искусственная вентиля-
ция легких и оксигенотерапия;
4) при гипотонии вводят хлорид кальция, мезатон, эфедрин,
переливают кровь, полиглюкин, 40% раствор глюкозы;
5) при гипертензии вводят 5% раствор серно-кислой магнезии
внутримышечно;
6) при внезапной остановке сердца начинают массаж сердца,
искусственную вентиляцию легких, вводят внутрисердечно
адреналин, хлористый кальций, атропин, бикарбонат нат-
рия.
КЛИНИКА ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
наркоз
аналгезия релаксация
упрвл.обменом управл.дыханием
управление
кровообращением
Рис.7 Компоненты общего обезболивания (по И.С.Жорову, 1961г.)
Общее обезболивание—обратимое состояние торможения цент-
ральной нервной системы, которое сопровождается потерей созна-
ния (наркоз) и болевой чувствительности (аналгезия), расслаб-
лением мускулатуры (миорелаксация) и частичным угнетением
рефлексов (арефлексия). Сле-
довательно, общее обезболивание можно рассматривать как совокупность нескольких
компонентов, каждым из ко-
торых анестезиолог направ-
ленно управляет (рис. 7).
Компонентами анестезии
являются:
1. Наркоз (выключение со-
знания больного) достигается
введением наркотических веществ.
2. Аналгезия (устранение
нейровегетативных и нейроэн-
докринных реакций на боль)—
введением аналгетиков и применением местной анестезии.
3. Миорелаксация (обездвиживание и расслабление мышц) на-
ступает при использовании больших доз наркотических веществ
или миорелаксантов, широко применяемых в настоящее время.
4. Поддержание адекватного газообмена возможно при:
а) управлении внешним дыханием или вспомогательной венти-
ляции легких;
б) искусственном повышении содержания кислорода в крови в
результате кислородной терапии или гипербарической оксиге-
нации;
в) снижении потребностей организма в кислороде вследствие
искусственной гипотермии;
г) обеспечении свободной проходимости дыхательных путей с
помощью устранения западания языка, интубации, трахеостомии.
5. Поддержание адекватного кровообращения достигается:
а) управляемой гипотонией (введение ганглиоблокаторов);
б) экстракарпоральным кровообращением;
в) восполнением дефицита ОЦК (переливание крови и крове-
заменителей) ;
г) предупреждением вазоконстрикции и нарушений микроцир-
куляции (адренолитические вещества);
д) предупреждением угнетения функции миокарда (сердечные
гли коз иды).
6. Регуляция обменных процессов — предупреждение кислород-
ного голодания, обеспечение адекватного водно-электролитного
Pile. 8 Схема течения эфирного наркоза по Гведелу (И С. Жо-
ров)
обмена, энергетических потребностей организма, предупреждение
нарушений терморегуляции.
Возникающая при этом клиническая картина достаточно слож-
на и требует постоянного и четкого контроля за состоянием боль-
ного. Клиническое течение наркоза с применением различных нар-
котических веществ имеет определенные отличия. Но наряду с
отличиями у всех видов наркоза есть общие черты, называемые
стадиями, которые наиболее четко выражены при наркозе эфиром.
Различают 4 стадии наркоза: I—стадия аналгезии, II—стадия
возбуждения, III—хирургическая стадия, IV—стадия пробужде-
ния (рис. 8).
Оценка глубины наркоза
Определение глубины наркоза основывается на оценке следую-
щих клинических признаков: глазных симптомов, характера дыха-
ния, показателей гемодинамики, тонуса мышц, окраски и влажно-
сти слизистых оболочек и кожных покровов.
Глазные симптомы. К ним относятся непроизвольная
подвижность глазных яблок, роговичный рефлекс, реакция зрачка
на свет. Эти рефлексы связаны с глазодвигательным центром про-
долговатого мозга, расположенным вблизи центров дыхания и
кровообращения, поэтому с их помощью можно косвенно судить
о степени угнетения дыхания и сердечной деятельности,
В I стадии зрачки нормальной величины; во II стадии зрачки
расширены, реакция на свет сохранена, роговица влажная; в
IHi-2 стадии зрачки обычных размеров или слегка сужены, рого-
вичный и световой рефлексы ослаблены, роговица влажная, исче-
зают непроизвольные движения глазных яблок; в Шз стадии
зрачки начинают расширяться, роговичный и световой рефлексы
полностью отсутствуют.
При углублении наркоза зрачки остаются предельно расши-
рены, роговица тусклая и сухая.
По состоянию глазных рефлексов можно выделить 4 уровня
III хирургической стадии наркоза:
1-й уровень движения глазных яблок;
2-й уровень роговичного рефлекса;
3-й уровень расширения зрачка;
4-й уровень паралича глазных рефлексов, при котором наблю-
дается полное угнетение диафрагмального дыхания.
Дыхание. При оценке дыхания следует учитывать участие
межреберных мышц и диафрагмы, частоту и глубину дыхания.
В I—II стадиях дыхание характеризуется нарушением ритма с
периодами задержки, сменяющимися углубленными и учащенны-
ми вдохами;
в III1 стадии дыхание становится ровным, глубоким и несколь-
ко учащенным. Продолжительность вдоха и выдоха одинакова.
В дыхании участвует межреберная мускулатура и диафрагма;
в III2 стадии дыхание остается ровным и спокойным, но более
редким и поверхностным;
в Ill3 стадии появляются признаки ослабления реберного ды-
хания. Ритм дыхания ровный, учащенный, но вдохи порывистые
и короче, чем выдох. Глубина вдоха уменьшается. Появляются
трахеадьные рывки, симптомы ослабления дыхательной мускула-
туры;
в III4 стадии межреберное дыхание прекращается. Диафраг-
мальное дыхание становится более резким, толчкообразным и по-
верхностным. Экскурсии грудной клетки исчезают. Дыхательные
рывки трахеи ярко выражены. Появляются признаки сердечно-
легочной недостаточности.
При углублении наркоза все симптомы нарастают и наконец
наступает остановка дыхания и вслед за ней остановка сердца.
Показатели г е м од и н а м и ки.
I—II стадии наркоза—артериальное давление и частота пуль-
са повышаются.
III1-2 стадия—артериальное давление и пульс нормализуются.
III3-4 стадия—артериальное давление постепенно снижается,
пульс учащается.
При углублении наркоза артериальное давление и пульс не оп-
ределяются. Наступает паралич сердечно-сосудистой деятельности.
Состояние тонуса мышц. Под влиянием наркоза наб-
людается закономерная последовательность выключения мускула-
туры. Сначала выключаются мышцы лица, затем конечностей.
Вслед за ними выключаются межреберные мышцы. Последней
парализуется диафрагма. Восстановление активности скелетной
мускулатуры идет в обратном направлении. Поэтому в конце нар-
коза нередко при полностью восстановленном дыхании наблюда-
ется вялость челюстно-лицевой мускулатуры.
Состояние кожных покровов и слизистых обо-
лочек. При гладком течении наркоза кожа розовая и сухая,
а слизистые оболочки розовые и влажные. С углублением наркоза
до стадии III4 кожные покровы становятся сначала бледно-серы-
ми, а затем цианотично-серыми, что указывает на тяжелые нару-
шения периферического кровообращения. При продолжительных
наркозах обычно появляется умеренная бледность кожных покро-
вов.
Более точное определение глубины наркоза основывается на
оценке электроэнцефалограммы (ЭЭГ) (рис.9).
Клиническим стадиям глубины наркоза соответствуют следую-
щие ЭЭГ признаки. Стадии аналгезии и возбуждения характери-
зуются усилением биоэлектрической активности мозга с возникно-
вением бета- и гамма-ритма, с повышением амплитуды колебаний.
Стадия IIIi характеризуется наличием бета- и гамма-волн, на фо-
не которых появляются тета-волны с высоким электрическим по-
тенциалом.
Стадии III2 соответствует дельта-ритм с высоким потенциалом. Стадая III3 характеризуется появлением коротких периодов угне-
тения биоэлектрической активности мозга.
Следует отметить, что гипоксия, гиперкапния и выраженная ги-
потония влияют на форму ЭЭГ.
Практически анестезиолог должен уметь ответить на 4 основ-
ных вопроса:
1. В сознании ли больной?
2. Можно ли начать операцию?
S. Не слишком ли поверхностный наркоз?
4. Не слишком ли глубокий наркоз?
Рис. 9. Клинические стадии эфирного наркоза и соответствующие им ста-
дии ЭЭГ (по С. Н. Ефуни):
а — ЭЭГ до начала наркоза; б—стадия электрической гиперактивности: в —стадия смешанных волн, г-—стадия однородных волн; д—-стадия немых электриче-
cкиx зон: е — стадия полного угасания биотоков мозга
При поверхвостном наркозе без миорелаксантов наблюдается:
1) умеренное ули обильное слезотечение;
2) сохранение реакции зрачка на свет;
3) учащенное неритмичное дыхание;
4) возможность внезапной остановки дыхания;
5) симптомы лариггоспазма;
с) учгщение пульса, подъем артериального давления;
7) непроизвольные движения рук и ног;
8) бледная, холодная, влажная кожа.
При проведении нарксза эндотрахеальным способом с приме-
нением миорелаксантов последние полностью расслабляют муску-
латуру, выключают дыхание ч тем самым почти все рефлекторные
реакции. Однако ряд признаков позволяет правильно оценить глу-
бину наркоза:
- артериальное давление и пульс—важнейшие показатели со-
стояния больного при проведение комбинированного наркоза с
миорелаксантами; - при окончании действия миорелаксантов возникают подер-
гивания пальцев, сокращения мимических мышц лица;
3) выпячивание кишечника через рану говорит о том, что рас-
слабление мышц недостаточно;
4) при проведении искусственной вентиляции легких повыше-
ние сопротивления на вдохе зависит от недостаточного расслаб-
ления мускулатуры;
5) наличие слезотечения свидетельствует о поверхностном нар-
козе.
Необходимо помнить, что не для всех этапов операции глубина
наркоза может быть достаточной: во время травматичных момен-
тов (потягивание за брыжейку кишки, манипуляции в области
рефлексогенных зон и т. д.) наркоз может оказаться поверхност-
ным и его следует углубить.
При чрезмерно глубоком наркозе наблюдается:
1) исчезновение слезотечения;
2) расширение зрачка;
3) поверхностное, неритмичное дыхание или отсутствие его;
4) отсутствие мышечного тонуса;
5) снижение артериального давления, учащение пульса, глухие.
тоны сердца;
6) серо-цианотичный цвет кожных покровов.
Кроме клинических признаков для оценки состояния больн^0
во время операции следует учитывать результаты данных элеуР0"
кардиографии (ЭКГ), центрального венозного давления (ЦВД).
измерения кровопотери и исследования кислотно-щелочн^0 со-
стояния (КЩС) крови.
ЭКГ — при проведении ЭКГ-контроля могут быть рлявлеиы
возможные изменения автоматизма, возбудимости, ритмичности,
проводимости миокарда и признаки его ишемии. гипр^ия и ги-
перкапния вызывают нарушения сердечного ритма за^^ прямо-
го и рефлекторного действия на миокард. Угнетение дыхания при
барбитуровом наркозе сопровождается снижением вольтажа зуб-
ца Т и смещением сегмента S—Т.
ЦВД — очень важный метод оценки кровообращения особенно
при экстренных операциях. ЦВД зависит от многих причин (объ-
ема циркулирующей крови — ОЦК, периферического тонуса сосу-
дов, сердечной деятельности, вентиляции легких и т.д., поэтому
имеет значение не абсолютная его величина, а ее изменения. При
острой сердечной недостаточности и при избыточном введении
жидкости ЦВД возрастает, при гиповолемии и периферическом
коллапсе снижается.
Определение кровопотери. Клинические признаки невосполнен-
ной кровопотери следующие:
1) ослабление сердечных тонов, слабый частый пульс;
2) внезапное снижение артериального давления;
3) снижение ЦВД;
4) бледность слизистых оболочек и конъюнктивы;
5) отсутствие мочеотделения;6) длительное восстановление адекватного спонтанного дыха-
ния после наркоза.
Величину кровопотери можно определить методом взвешива-
ния салфеток и тампонов, пропитанных кровью, по формуле:
Кровопотеря= вес салфеток/2+25% веса салфеток/2+количество крови в отсосе+вес удаленного органа.
Недостаток метода — его небольшая точность, но
в экстренных ситуациях он вполне допустим.
По данным исследования КЩС крови, во время (операции ане-
стезиолог может судить об адекватности искусственной вентиля-
ции легких или спонтанного дыхания, а также о возможных сдви-
гах метаболического характера.
ГлаваV
ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Под осложнением следует понимать потерю управляемости
анестезией, создающую непосредственную или потенциальную
угрозу для жизни больного. Причинами осложнений могут быть
неисправности наркозной аппаратуры, ошибки анестезиолога,
вредные действия наркотических веществ, чрезмерное углубление
наркоза, недостаточная оценка состояния и предоперационная
подготовка больного, сопутствующие заболевания.
Осложнения происходят чаще всего при вводном наркозе и во
время пробуждения больного.
§ 1. ОСЛОЖНЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Непосредственными механизмами дыхательных осложнений во
время наркоза являются: 1) нарушение проходимости дыхатель-
ных путей; 2) угнетение регуляции дыхания.
1. Нарушение проходимости дыхательных путей
Это самая частая причина осложнений. Любое дыхательное
осложнение приводит к гипоксии и гиперкапнии. Кроме признаков
гипоксии и гиперкапнии при этом наблюдается: 1) усиленное со-
кращение при вдохе дыхательных мышц, участие вспомогатель-
ных мышц; 2) смещение трахеи книзу при каждой попытке вдоха;
3) отсутствие или уменьшение объема вдоха; 4) свистящие или
хрипящие звуки при дыхании. Наиболее частые нарушения прохо-
димости дыхательных путей связаны с западанием языка, ларин-
госпазмом, бронхиолоспазмом, закупоркой дыхательных путей.
Западание языка — частое осложнение внутривенного и
масочного наркоза. Оно может возникнуть во время самого нар-
коза и после него при перевозке больного из операционной в па-
лату. Правильное удержание нижней челюсти и вставление возду-
ховода предупреждает это осложнение.
Ларингоспазм — частичное или полное смыкание истинных
голосовых связок, нарушающее свободную проходимость дыхательных путей. Кроме симптомов гипоксии и гиперкапнии для
спазма характерны звучные высокие прерывающиеся хрипы.
Причины: непосредственное раздражение слизистой оболоч-
ки трахеи и гортани парами эфира, кровью, слизью, рвотными
массами, инородными телами. Ларингоспазм может возникать
рефлекторно, если операция, особенно ее травматичные моменты
(выпячивание кишки, вправление вывиха, растяжение сфинктера
заднего прохода), проводятся при слишком поверхностном нар-
козе.
Предупреждение:
1) подготовка атропином, промедолом и антигистаминными
препаратами уменьшает опасность ларингоспазма;
2) перед вводным наркозом больной должен дышать кисло-
родом;
3) концентрацию наркотиков, особенно эфира, надо увеличи-
вать постепенно;
4) воздуховод нельзя вводить при наркозе барбитуратами, без.
местной анестезии корня языка и глотки дикаином;
5) если операцию проводят под наркозом без миорелаксантов,
то в наиболее тра1вматичные моменты надо углубить наркоз
или провести местное обезболивание области операции.
Лечение:
1) увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси, вы-
двинуть нижнюю челюсть вперед, проводить искусственную
вентиляцию;
2) если ларингоспазм вызван эфиром, уменьшить его концент-
рацию и вновь постепенно увеличить ее только после ликви-
дации ларингоспазма;
3) ввести внутривенно 1 мл 1 % раствора промедола и 0,5 мл
0,1% раствора атропина;
4) если ларингоспазм держится, ввести релаксанты и интуби-
ровать больного;
5) если попытка интубации не удалась, нужно проколоть боль-
шой иглой щитовидно-перстневпарную связку и через эту
иглу вдувать кислород;
6) если эти меры через 2—3 мин не ликвидируют ларинго-
спазм, необходима трахеостомия.
Бронхиолоспазм — резкое сужение бронхиол, особенна
при выдохе, приводит к расширению легких, острой эмфизиме, ги-
поксии и гиперкапнии. При надавливании на дыхательный мешок
ощущается очень сильное сопротивление, и в легкие не удается
ввести даже немного кислорода.
Причины: В общем те же, что и при ларингоспазме. К ним
можно добавить введение прозерина без атропина, адренолитические препараты, циклопропановыи наркоз.
Предупреждение: больным, страдающим бронхиальной астмой,
в премедикацию включают антигистаминные препараты. Для
вводного наркоза не используют тиопентал.
Лечение:
1) внутривенно ввести эфедрин, аминофилин, глюкокорти-
коиды;
2) ингаляция аэрозолей изадрина или проведение фторотано-
вого наркоза.
Закупорка дыхательных путей. Рвота и регургита-
ция — активное в первом случае и пассивное во втором поступле-
ние содержимого желудка в полость рта. Эти осложнения опасны
тем, что рвотные массы могут попасть в трахею и бронхи.
При аспирации возникают рефлексы вследствие раздражения
рецепторов дыхательных путей кислым содержимым желудка (ла-
ринго- и бронхоспазм), брадикардия и остановка сердца. После
операции возникают ателектазы, пневмония, синдром Мендельсо-
на (острый экссудативный пневмонит), абсцессы легких.
Предупреждение:
1) вставление зонда и отсасывание содержимого из желудка;
2) интубация в положении Фовлера;
3) быстрое углубление наркоза устраняет рвотный рефлекс;
4) своевременное отсасывание содержимого из полости рта,
опускание и поворот головы в сторону при возникшей рвоте
или регургитации.
Лечение:
1) очищение легких (отсасывание содержимого при прямой
ларингоскопии или после интубации через трубку), промы-
вание трахеи и бронхов физиологическим раствором или
0,5% раствором гидрокарбоната с добавлением антибио-
тиков;
2) расширение бронхов: ингаляция изадрина, внутривенное
введение аминофилина и атропина;
3) профилактика воспалительных осложнений: внутривенное
введение преднизолона, введение антибиотиков.
Инородные тела, кровь, мокрота также могут нарушать сво-
бодную проходимость дыхательных путей, а после операции быть
причиной ателектазов и воспаления легких.
Предупреждение и лечение: обследование полости рта до нар-
коза. Введение атропина, уменьшающего саливацию. Периодиче-
ская аускультация и при появлении влажных хрипов отсасывание
стерильным катетером. Инородные тела удаляются при бронхо-
скопии.
§ 2. ОСЛОЖНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Осложнениями во время наркоза со стороны системы кровооб-
ращения могут быть:
1) нарушение сердечного ритма;
2) острая сердечная недостаточность;
3) изменения тонуса сосудов.
Нарушения сердечного ритма опасны тем, что они
представляют собой проявления других, более тяжелых осложне-
ний. Тахикардия вызывается атропином, эфиром, поверхностным
наркозом, кровопотерей. Частые причины тахикардии — наруше-
ние дыхания, гипоксия и гиперкапния.
Предупреждение и лечение:
1) нормализация газообмена;
2) восполнение кровопотери;
3) углубление наркоза;
4) введение сердечных гликозидов.
Брадикардия — более опасное осложнение, возникает чаще
при гипоксии, передозировке фторотана, раздражении блуждаю-
щего нерва. Она может предшествовать остановке сердца.
Предупреждение и лечение:
1) устранение гипоксии;
2) уменьшение концентрации фторотана;
3) введение атропина.
Аритмии часто возникают вследствие стимуляции рецепторов
вегетативной нервной системы. Причинами аритмий являются: ги-
перкалиемия, нарушение электролитного обмена, выброс в кровь
большого количества катехоламинов при недостаточной блокаде
нейровегетативных рефлексов. Аритмии бывают при фторотано-
вом, циклопропановом наркозе, особенно при сопутствующих сер-
дечных заболеваниях.
Предупреждение и лечение:
1) премедикация атропином и нейролептиками (дроперидол);
2) внутривенное введение новокаинамида, лидокаина, пананги-
на, сердечных гликозидов;
3) внутривенное введение индерала;
4) при фибрилляции желудочков электрическая дефибрилля-
ция.
При всех нарушениях ритма очень важна нормализация газооб-
мена.
Острая сердечная недостаточность. Причинами
сердечной недостаточности могут быть:
1) токсическое действие наркотических веществ;
2) гипертрансфузия;
3) инфаркт миокарда.
Грозным осложнением сердечной недостаточности является
отек легких, чаще 'возникающий при вводном наркозе.
Предупреждение и лечение:
1) предоперационное лечение сопутствующих заболеваний;
2) контроль за количеством переливаемой жидкости;
3) достаточная глубина наркоза;
4) введение сердечных гликозидов, преднизолона, мочегонных
средств, аналгетиков.
Изменения тонуса сосудов. Повышение артериального
давления может возникнуть при поступлении больного в опера-
ционную, в стадии возбуждения, поверхностном наркозе, гипер-
капнии.
Предупреждение и лечение гипертензии:
1) включение в премедикацию седативных средств;
2) углубление наркоза;
3) нормализация газообмена.
Причины артериальной гипотонии во время анестезии много-
образны:
1) гиповолемия (шок, кровотечение и т. д.);
2) надпочечнпковая недостаточность;
3) ганглионарная блокада (перидуральная анестезия, фторо-
тан, нейролептики);
4) сердечная недостаточность;
5) постуральные рефлексы.
Обнаружив при операции артериальную гипотонию, анестезио-
лог должен прекратить подачу наркотического вещества до выяс-
нения причины гипотонии: оценить звучность тонов сердца, веноз-
ное давление, частоту пульса, ЭКГ, устранить причину гипотонии
и провести патогенетическую терапию.
Предупреждение и лечение гипотонии:
1) возмещение кровопотери;
2) переливание кровозаменяющих жидкостей;
3) введение глюкокоотикоидов;
4) введение сердечных средств;
5) по показаниям — вазогресссры.
Своевременная коррекция гиповолемии — лучший способ пре-
дупреждения опасности снижением артериального давления.
ГлаваVI
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Острые заболевания представляют серьезную анестезиологиче-
скую проблему. Трудности, с которыми сталкивается анестезиолог,
определяются рядом обстоятельств.
1. Основное заболевание редко ограничивается местными про-
явлениями процесса, а сказывается на деятельности основных
систем организма, сопровождаясь во многих случаях тяжелыми
расстройствами гемодинамики, дыхания, объема циркулирующей
крови, водно-электролитпого обмена, кислотно-щелочного состоя-
ния, функции надпочечников, печени, почек и др.
2. Острота заболевания и неотложная помощь не оставляют
или оставляют мало времени для обследования и подготовки
больного к операции.
3. На фоне функциональных и метаболических нарушений ча-
сто существенно меняется эффект используемых фармакологиче-
ских средств, что обусловливает возможность возникновения ряда
осложнений.
4. Нередко сочетание острого заболевания с сопутствующими
заболеваниями, особенно у больных пожилого возраста, еще ус-
ложняет задачи, стоящие перед анестезиологом.
Успех лечения в подобных случаях зависит от:
1) правильной предоперационной оценки состояния больного;
2) по возможности эффективной подготовки и премедикации;
3) выбора и проведения анестезии;
4) радикальности операции;
5i интенсивной терапии в послеоперационном периоде.
Несмотря на возможный недостаток времени, анестезиолог
обязан детально ознакомиться с состоянием больного и провести
подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех
функций организма больного, то хотя бы на устранение наиболее
опасных нарушений деятельности жизненно важных органов.
§ 1. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
План обследования больного анестезиологом принципиально
не отличается от действия врача любой другой специальности.
Однако следует отметить определенные особенности, имеющиеся
у больных с экстренной патологией.
Анамнез. Пользуясь общепринятой схемой сбора анамнеза,
анестезиолог должен обратить особое внимание на ряд обстоя-
тельств:
1) жалобы на деятельность сердечно-сосудистой системы, орга-
нов дыхания, печени, почек помогают определить выбор анестезии;
2) перенесенные травмы черепа, судорожные припадки могут
сказаться на течении вводного наркоза и непосредственного по-
слеоперационного периода;
3) крайне важно знать время и характер последнего приема
пищи;
4) важно установить характер работы больного (химические
предприятия, лаборатории и др.) и его реакцию на пищевые про-
дукты, лекарственные препараты, чтобы избежать аллергических
осложнений;
5) необходимо установить, получал ли больной на протяже-
нии длительного времени какие-либо лекарственные препараты
(кортикостероиды и др.).
Объективное исследование. Осуществляется по обще-
принятым правилам и включает оценку функции основных систем
органов. Особо необходимо обратить внимание на состояние цен-
тральной нервной системы — психические переживания перед опе-
рацией бывают настолько тяжелыми, что могут привести к разви-
тию шокового состояния и даже к смерти больного. Повышенная
возбудимость, выраженный болевой синдром влияют на состав
премедикации.
При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляют
наличие стенокардии, одышки, симптомов сердечной декомпенса-
ции. Следует наметить вены для инфузии или при невыраженно-
сти их прибегнуть к пункции v. subclavia, венесекции.
При оценке состояния дыхательной системы обращают внима-
ние на наличие острых респираторных заболеваний, кашель, мо-
кроту. Необходимо проверить пробу Штанге (на сколько секунд
больной может задержать дыхание, что в норме составляет 20—
30 с), осмотреть верхние дыхательные пути, ротовую полость
(шатающиеся зубы, зубные протезы). Необходимо также оценить
анатомические соотношения в области шеи, чтобы быть готовым
к трудностям интубации.
Лабораторные и функциональные исследова-
ния. Проведение лабораторных исследований может быть за-
труднено из-за недостатка времени и возможного отсутствия ла-
боранта или аппаратуры.
Необходимо произвести минимум исследований до начала эк-
стренной операции:
1) общий анализ крови, гематокрит;
2) КЩС крови;
3) сахар крови;
4) мочевина крови;
5) группа крови и резус-фактор;
6) ЭКГ.
Результаты предоперационного обследования определяют так-
тику анестезиолога и прежде всего дают возможность в общем
виде оценить состояние больного и решить вопрос об операцион-
ном риске. Для суждения о степени опасности операции введено
понятие “операционный риск”.
Благополучный исход оперативного 'вмешательства зависит от
множества факторов: состояния больного, характера операции,
качества предоперационной подготовки, опыта и знаний хирурга
и анестезиолога, наличия или отсутствия специального инструмен-
тария, оборудования и фармакологических средств. Объективный
учет и анализ этих факторов для каждого больного практически
невозможен. Поэтому наиболее целесообразно при решении вопро-
са о прогнозе операции исходить из понятия “физическое состоя-
ние больного” и тяжести оперативного вмешательства. В соответ-
ствии с этим существует система обозначений, в которой выде-
ляется 5 степеней состояния больного и три группы операций (А,
Б, В) с учетом их объема и тяжести. У больных, оперируемых эк-
стренно, операционный риск выше, поэтому к основному обозна-
чению добавляется дополнительное (С).
Операционный риск в соответствии
с физическим состоянием больного
и тяжестью оперативного вмешательства
1. Больные, у которых нет органических заболеваний или у
которых заболевание локализовано и не вызывает системных рас-
стройств.
2. Больные с легкими или умеренными системными расстрой-
ствами, которые только умеренно нарушают нормальную жизне-
деятельность и общее физиологическое равновесие.
3. Больные с тяжелыми системными расстройствами, серьезно
нарушающими нормальную жизнедеятельность.
4. Больные с крайней степенью системных расстройств, кото-
рые резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь
опасными для жизни.
5. Отдельные больные, предоперационное состояние которых
настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч
даже без дополнительного воздействия операции.
Тяжесть оперативного вмешательства
А. Малые операции на поверхности тела и полостных органах:
а) удаление поверхностно расположенных и локализованных
доброкачественных и злокачественных опухолей;
б) вскрытие небольших гнойников;
в) ампутация пальцев кистей и стоп;
г) неосложненные аппендэктомии и грыжесечения;
д) перевязка и удаление геморроидальных узлов.
Б. Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных
органах:
а) удаление поверхностно расположенных злокачественных
опухолей, требующих расширенного вмешательства (напри-
мер, рак молочной железы);
б) вскрытие гнойников, располагающихся в полостях (эмпиема
плевры, межкишечные и аппендикулярные абсцессы и др.);
в) ампутация сегментов верхних и нижних конечностей;
г) операции на периферических сосудах;
д) осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие
расширенного вмешательства;
е) пробные лапаротомии и торакотомии.
В. Обширные хирургические вмешательства:
а) радикальные операции на органах брюшной полости;
б) радикальные операции на органах грудной полости;
в) расширенные ампутации конечностей.
Г. Операции на сердце и крупных сосудах.
Д. Экстренные оперативные вмешательства (С).
Например, операционный риск резекции желудка по поводу
язвенной болезни у крепкого молодого субъекта без особых си-
стемных расстройств может быть обозначен как IB, а при срочной
операции (прободная язва) — IBC. Оценка операционного риска
в предоперационном периоде является обязательным элементом,
настораживая анестезиолога и хирурга в плане выбора, объема и
характера вмешательства, возможных осложнений и летального
исхода.
§ 2. ЭКСТРЕННАЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
В одних случаях больные не нуждаются в особой предопера-
ционной подготовке, в других наличие тех или иных системных
расстройств побуждает принимать специальные экстренные меры
для подготовки жизненно важных систем организма к операции.
Органы дыхания. Наиболее частыми причинами нарушения
дыхательной системы у экстренных больных могут быть острые и
хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных
путей. Наличие у больного острого или хронического бронхита,
признаков пневмонии прежде всего отражается на выборе метода
анестезии, премедикация включает назначение 5—10 мл 2,4%
раствора эуфиллина внутривенно в палате или на операцион-
ном столе. При бронхиальной астме дополнительно назначают
антигистаминные препараты, кортикостероиды. Внимания анесте-
зиолога требуют также дыхательные расстройства, связанные с
основным патологическим процессом. Это особенно относится к
больным с перитонитом и кишечной непроходимостью. Причиной
дыхательной недостаточности у таких больных являются: 1) боле-
вой синдром; 2) раздутый ккишечник, приподнимающий диафрагму, что значительно ограничивает объем дыхательных движений;
3) расстройства водно-электролитного обмена и КЩС, проявляю-
щиеся в виде метаболического ацидоза.
Стремление организма компенсировать эти сдвиги путем уве-
личения газообмена лишь вначале оказывается эффективным, а
в последующем сопровождается быстрым истощением компенса-
торной реакции. Развивается клиника дыхательной недостаточно-
сти в виде цианоза, частого дыхания: при исследовании КЩС и
газов крови обнаруживается метаболический ацидоз, гипоксемия,
возможна гипокалиемия. Ликвидировать этот синдром в предопе-
рационном периоде, пока не устранена основная причина, привед-
шая к развитию дыхательной недостаточности, невозможно. Не-
большое облегчение может принести опорожнение растянутого же-
лудка, применение обезболивающих средств, кислородотерапия.
Однако эти меры ни в коем случае не должны задерживать опе-
рации, так как только устранение патологического очага с после-
дующей интенсивной терапией могут вывести из тяжелого со-
стояния.
Органы кровообращения. При подготовке сердечно-сосудистой
системы у экстренно оперируемых больных анестезиолог может
столкнуться с хроническими сопутствующими заболеваниями, на-
рушениями, связанными с основной хирургической патологией.
Среди сопутствующих заболеваний весьма частой патологией
является гипертоническая болезнь. В связи с отсутствием времени
для длительной подготовки назначают инъекции сернокислой
магнезии, дибазола, папаверина, аминофилина. В подавляющем
большинстве случаев, особенно при транзиторной форме гиперто-
нической болезни, такая терапия оказывается достаточной для
стабилизации артериального давления на привычном для боль-
ного уровне.
Наличие признаков сердечной недостаточности (одышка, оте-
ки, увеличение печени и др.) требует применения сердечных гли-
козидов.
Риск операции и анестезии у больных со свежим инфарктом
миокарда резко возрастает. Несмотря на это, неотложный харак-
тер операции по поводу острого заболевания не позволяет отсро-
чить операцию. Необходимо прибегнуть к назначению сердечных
гликозидов, коронарорасширяющих средств, витаминов, кортико-
стероидов, кокарбоксилазы.
Острые заболевания с явлениями выраженной интоксикации
могут вызвать существенные изменения со стороны сердечно-сосу-
дистой системы: кожные покровы бледно-серого цвета, покрыты
холодным потом, акроцианоз, гипотензия, тахикардия с пульсом
малого наполнения и напряжения. С возрастанием срока заболе-
вания эти сдвиги становятся более выраженными. При наличии
внутреннего кровотечения эти сдвиги сопровождаются гиповоле-
мией, снижением гемоглобина и гематокрита. Тактика анестезио-
лога в подобных случаях определяется причиной возникновения
сердечно-сосудистых расстройств и существенно отличается в зависимости от характера патологии.
При наличии перитонита, непроходимости кишечника крайне
важно перед операцией попытаться стабилизировать гемодинами-
ку. С этой целью можно перелить кровь, полиглюкин, гемодез,
солевые растворы; одновременно ввести кортикостероиды (400—
500 мг гидрокортизона, 90—120 мг преднизолона), большие дозы
витаминов, антигистаминные средства, АТФ, сердечные гликози-
ды, в крайнем случае вазопрессоры. Только после стабилизации
или хотя бы улучшения показателей гемодинамики больного мож-
но взять в операционную. Иначе дело обстоит при наличии внут-
реннего кровотечения. В случае, если вопрос о диагнозе и необхо-
димости оперативного вмешательства решен, больного следует
направлять в операционную, не дожидаясь эффекта начатого ле-
чения. Как только в результате операции остановлено кровотече-
ние, массивная гемотрансфузия дает возможность окончательно
стабилизировать гемодинамику. Отсрочка операции в таких слу-
чаях ничем не оправдана.
Важную роль играет нормализация кислотно-щелочного со-
стояния (КЩС) и водно-электролитного обмена, потому что на
фоне некомпенсированного метаболического ацидоза применение
аналептиков и вазопрессоров бессмысленно, так как в этих слу-
чаях они неэффективны.
Наибольшие трудности для экстренной предоперационной
подготовки представляют заболевания брюшной полости, сопро-
вождающиеся кровотечением, перитонитом или кишечной непрохо-
димостью.
При кровотечениях на первое место выступает уменьшение
ОЦК и его кислородной емкости. Ухудшение перфузии тканей и
их оксигенации неизбежно приводит к возникновению метаболи-
ческого ацидоза, тем более выраженного, чем тяжелее и длитель-
нее кровопотеря. Поэтому предоперационная подготовка и даль-
нейшее лечение в процессе анестезии должны включать два ком-
понента — возмещение кровопотери и коррекцию ацидоза.
Наилучшим средством возмещения кровопотери является ге-
мотрансфузия, особенно свежеконсервированной кровью. В слу-
чае массивной гемотрансфузии переливаемую кровь необходимо
согреть. Определенную пользу может принести переливание плаз-
мы, полиглюкина. Использование реополиглюкина в этих случаях
мало оправдано — он увеличивает кровоточивость, относительно
быстро покидает кровеносное русло.
Критерии адекватного возмещения кровопотери: общее состоя-
ние больного, окраска кожных покровов и слизистых оболочек.
величина артериального давления, частота пульса, гемоглобин,
гематокрит, центральное венозное давление (ЦВД) и показатели
ОЦК. Учитывая трудности определения ОЦК в условиях экстрен-
ной хирургии, анестезиолог ориентируется на артериальное давле-
ние, пульс и ЦВД. Что касается гемоглобина и гематокрита, то
при их оценке следует помнить, что они являются концентрацион-
ными показателями и достижение нормальных величин доказательно только при одновременном подтверждении факта нормали-
зации ОЦК.
Коррекцию КЩС желательно проводить с учетом сдвигов по-
казателей BE и SB. Если такой возможности нет, то целесообраз-
но при кровопотере, превышающей 1 л, и длительности кровоте-
чения в несколько часов вводить 100—200 мл 4% раствора бикар-
боната натрия.
Перитонит. Обменные нарушения, возникающие при перитони-
те, носят сложный характер. По мере прогрессирования перитони-
та нарастает потеря воды и белков, накапливающихся в виде экс-
судата в брюшной полости. В то же время экскреция воды и на-
трия с мочой резко падает, а потери калия увеличиваются. В ре-
зультате в начале заболевания имеется тенденция к метаболиче-
скому ацидозу. Постепенно нарастающее нарушение гемодинами-
ки, ОЦК, ухудшение кровообращения тканей, сопровождающееся
гипоксией, накоплением недоокисленных продуктов (молочной
кислоты) приводит к метаболическому ацидозу. Эти изменения
усугубляются расстройством дыхания, интоксикацией, связанной
с инфицированием брюшной полости и интенсивным воспалитель-
ным процессом. Эти изменения характерны для перитонита, вы-
званного прободением полых органов, деструктивным холецисти-
том, панкреатитом.
Интенсивная предоперационная подготовка должна включать
назначение плазмы и других белковых кровезаменителей, большо-
го количества жидкости (3—4 л) в виде 5—10% раствора глюко-
зы с инсулином, раствора калия 4% 50—100 мл, раствора Ринге-
ра, раствора бикарбоната натрия. При некрозе поджелудочной
железы эту терапию необходимо дополнить внутривенным введе-
нием хлорида кальция.
Кишечная непроходимость. Изменения при кишечной непрохо-
димости напоминают те, которые наступают при перитоните, одна-
ко потери воды наиболее значительны (до 3—4 л в сутки) вместе
с большим количеством электролитов — калия, хлоридов, натрия
и белка. При странгуляционной непроходимости, и особенно при
мезентериальном тромбозе, ухудшение состояния больного связа-
но также с крайне быстро нарастающей интоксикацией, расстрой-
ствами гемодинамики и дыхания. Кроме того, при странгуляцион-
ной непроходимости в просвет кишечника может пропотевать зна-
чительное количество плазмы. В дальнейшем к явлениям кишеч-
ной непроходимости присоединяется перитонит со свойственными
для него сдвигами водно-электролитного баланса и КЩС.
Неотложный характер оперативного вмешательства резко
ограничивает время, необходимое для подготовки, которое не
должно превышать 2 ч.
В заключение необходимо подчеркнуть, что только комплекс-
ное воздействие, направленное на нормализацию функций жиз-
ненно важных органов в сочетании со специфическим лечением,
показанным при отдельных формах заболевания, может привести
к успеху.
Премедикация
Предварительная медикаментозная подготовка должна быть
обязательным компонентом экстренного анестезиологического по-
собия. С ее помощью анестезиолог достигает у больного:
1) психического покоя;
2) торможения нежелательных рефлекторных реакций со сто-
роны блуждающих нервов;
3) уменьшения секреции слизистых оболочек дыхательных пу-
тей и слюнных желез;
4) усиления анестетических и аналгетических свойств нарко-
тических веществ.
Лекарственные препараты, применяемые при подготовке, мож-
но разделить на 4 группы:
1. Снотворные, атарактические и нейролептические:
а) снотворные — нембутал, веронал, мединал, люминал, барба-
-мил (эти вещества применяются при плановых операциях
для улучшения сна больных накануне операции);
б) атарактические средства — аидаксин, элениум, триоксазин,
седуксен. Они оказывают выраженный успокаивающий эф-
фект, усиливают действие наркотиков, расслабляют муску-
латуру, не влияя существенно на функцию жизненно важ-
ных органов. Побочными осложнениями могут быть аллер-
гические реакции, поэтому их часто назначают с антиги-
стаминными средствами. Кроме этого, седуксен противопо-
казан при острых заболеваниях печени и почек. Все препа-
раты назначаются в таблетках, а седуксен можно вводить внутривенно или внутримышечно в дозе 20—40 мг;
в) нейролептики — дроперидол, аминазин. Они вызывают со-
стояние полного безразличия ко всему окружающему, уси-
ливают действие наркотиков, обладают противорвотным и
противошоковым эффектом. Аминазин в настоящее время
редко используют для премедикации ввиду его отрицатель-
ных свойств: снижает артериальное давление, учащает
пульс, замедляет пробуждение, угнетает надпочечники.
Дроперидол в гораздо меньшей степени угнетает компенса-
торные механизмы. Его используют широко для премеди-
кации в дозе 5 мг и в сочетании с фетанилом для прове-
дения нейролептаналгезии.
.2. Наркотические аналгетики — морфин, промедол, омнопон,
фентанил, фортрал. Эти вещества не только обезболивают,
но и успокаивают. Кроме того, они дают возможность ис-
пользовать меньшее количество наркотического вещества,
необходимого для достижения наркоза. Однако наряду с
этим морфин, омнопон, фентанил вызывают тошноту, рво-
ту, особенно после наркоза, угнетение дыхания, снижение
артериального давления. Лучше применять промедол, фортрал, которые почти не оказывают такого вредного воздей-
ствия.
Антагонистом этих препаратов является налоксон. Он
стимулирует дыхание, повышает артериальное давление,
ослабляет рвоту. Его используют при признаках передози-
ровки морфиноподобных препаратов внутривенно в дозе до
10 мг 0,5% раствора.
3. Холинолитики — атропин, метацин, скопламин — важней-
шие препараты при подготовке к экстренному наркозу.
Главный смысл их применения — высушивание слизистой
оболочки дыхательных путей. Это особенно важно при нар-
козе эфиром, который значительно увеличивает отделение
слюны и слизи. Уменьшение секреции слизи и потоотделе-
ния связано с действием этих веществ на вегетативную
нервную систему — они угнетают ее парасимпатическую
часть и прежде всего блуждающий нерв. Особенно важно
применять эти препараты при использовании наркотических
веществ, которые возбуждают блуждающий нерв (барби-
тураты, фторотан, циклопропан, фентанил), для профилак-
тики сердечно-сосудистых осложнений.
Атропин и метацин (в меньшей степени) расширяют
зрачки (об этом надо помнить, оценивая глубину наркоза),
расслабляют тонус гладкой мускулатуры бронхов, гортани,
желудка, кишечника, вызывают тахикардию. Чаще подкож-
но вводится 0,1% раствор в дозе 0,5—1 мл. В экстренных
ситуациях предпочтительно вводить внутривенно. Атропин
противопоказан при глаукоме из-за его способности повы-
шать внутриглазное давление. С осторожностью и в неболь-
ших дозах следует использовать атропин и метацин у боль-
ных с заболеваниями сердца, сопровождающимися выра-
женной тахикардией.
4. Антигистаминные препараты — дипразин, супрастин, диме-
дрол. Эти препараты уменьшают действие гистамина (спазм
бронхов, снижение артериального давления, тахикардия),
которого особенно много выделяется в организме при эк-
стренных операциях. Указанные препараты обладают так-
же седативным действием. Наиболее часто их применяют
у больных с аллергическими заболеваниями внутримышечно
в дозе 20—40 мг.
Глава VII
ВЫБОР ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
В СВЯЗИ С ХАРАКТЕРОМ ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ
И СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
При решении вопроса о показаниях к тому или иному виду
обезболивания анестезиолог сталкивается с необходимостью оцен-
ки ряда факторов, определяющих его выбор. К ним относятся:
1) характер и объем предстоящего оперативного вмешательства;
2) состояние больного; 3) наличие тех или иных фармакологиче-
ских средств и аппаратуры; 4) навыки и квалификация анесте-
зиолога; 5) опыт и оперативная техника хирурга; 6) пожелания
хирурга и больного.
Каждое оперативное вмешательство или манипуляция, нужда-
ющиеся в обезболивании, предъявляют свои специфические тре-
бования к анестезии. Главными задачами анестезиолога при этом
являются:
А) предупреждение нежелательных последствий хирургической
агрессии;
б) использование методов, обеспечивающих лучшие условия
для операции.
Принцип индивидуального обезболивания заключается в воз-
можности использования в зависимости от определенных задач
при конкретных оперативных вмешательствах то более простых,
то более сложных методик. Анализ характера и объема предстоя-
щей операции позволяет анестезиологу решить, какие компоненты
анестезии в данном случае необходимы, и на этом основании вы-
брать наиболее целесообразный вид обезболивания (табл. 2).
Совершенствование методов обезболивания, использование
комбинированных видов анестезии с минимальным расходом ане-
стетиков в определенной степени сгладили различия между от-
дельными препаратами. По сути дела, любое вмешательство у лю-
бого больного может быть осуществлено с применением в каче-
стве основного анестетика эфира, фторотана, нейролептаналге-
зии. Однако нельзя забывать, особенно в экстренной хирургии, о
некоторых исключениях.
Например, перед анестезиологом может встать трудный вопрос:
Таблица № 2
|
Характеристика |
Пример |
Компонент |
Фармакологиче- |
|
Неприятные, но без- |
Промывание же- |
Атараксия |
Седуксен |
|
болезненные манипу- |
лудка, ректоско- |
||
|
ляции |
пия |
||
|
Болезненные нереф- |
|||
|
лексогенные манипу- |
|||
|
ляции |
|||
|
а) не требующие мы- |
Вскрытие абсцесса, |
Атараксия |
Транквилизато- |
|
шечной релаксации |
перевязка, удале- |
Аналгезия |
ры+местная ане- |
|
ние зуба, обезбо- |
Сон + аналгезия |
стезия. Барбитура- |
|
|
ливание родов |
ты, эпонтол, виад- |
||
|
рил, кетамин. |
|||
|
Аналгезия триле- |
|||
|
ном, пентраном. |
|||
|
Масочный фторо- |
|||
|
тановый наркоз |
|||
|
б) требующие релак- |
Эндоскопии, |
Сон + мышечная |
Барбитураты, |
|
сации |
вправление выви- |
релаксация |
эпонтол, виадрил, |
|
ха, сопоставление |
кетамин, гемити- |
||
|
отломков кости |
амин+миорелак- |
||
|
санты деполяризу- |
|||
|
ющего типа+ис- |
|||
|
кусственная вен- |
|||
|
тиляция легких |
|||
|
Болезненные рефлек- |
Аппендэктомия |
Сон. Аналгезия, |
Масочный фторо- |
|
согенные кратковре- |
умеренная миоре- |
тановый, цикло- |
|
|
менные операции |
лаксация |
пропановый нар- |
|
|
коз |
|||
|
Болезненные травма- |
Операции на орга- |
Все компоненты |
Разновидности |
|
тические рефлексоген- |
нах брюшной и |
комбинирован- |
|
|
ные длительные опе- |
грудной полости |
ной общей ане- |
|
|
рации |
стезии |
можно ли оперировать больного под наркозом? Не лучше ли
прибегнуть к местному обезболиванию?
Если острые воспалительные заболевания органов дыхания
рассматривать как абсолютное противопоказание к плановым
операциям, то при экстренном оперативном вмешательстве это
положение теряет свой абсолютный характер. Тем не менее про-
ведение общей анестезии у таких больных таит в себе опасности
обострения или утяжеления процесса. Поэтому в тех случаях,
когда характер хирургической патологии это позволяет, жела-
тельно более широко прибегать к местному обезболиванию. Если
подобное решение невозможно, наиболее приемлемым следует
считать использование нейролептаналгезии.
В некоторых случаях анестезиологу приходится решать вопрос
о выборе того или иного препарата, сопоставляя особенности со-
стояния больного с фармакологическими свойствами используемых
во время анестезии средств. Так, при хронических заболеваниях
органов дыхания во избежание раздражающего действия эфира
целесообразно использовать фторотан. При выраженной аритмии, наоборот, предпочтение нужно отдать эфиру. При выраженной
сердечно-сосудистой недостаточности можно рекомендовать ме-
стное обезболивание в сочетании с дробным внутривенным введе-
нием аналгетиков.
Необходимость лапаротомии с широкой ревизией органов за-
ставляет прибегнуть к общей анестезии. В этом случае лучше
также исключить применение мощных ингаляционных анестети-
ков, используя закись азота с усилением анестезии внутривенным
введением промедола или фентанила. В качестве релаксантов ис-
пользуют деполяризующие препараты. У больных с почечной не-
достаточностью не следует для релаксации применять тубарин.
У больных с серьезными нарушениями функции печени опреде-
ленные преимущества имеет нейролептаналгезия.
В экстренных условиях, когда в распоряжении анестезиолога
не всегда имеется полный набор всех применяемых в настоящее
время средств, на первое место выступают опыт и квалификация
анестезиолога, позволяющие избрать наиболее щадящие методы.
Анестезиолог при выборе анестезии обязан учитывать пожела-
ния хирурга и больного, но более важным является его решение
о том, что в данном случае будет более безопасным и оптималь-
ным. Обезболивание не должно быть сложнее операции.
§1АНЕСТЕЗИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
Анестезия при операциях на органах брюшной полости
Перед анестезиологом возникают две главные проблемы в слу-
чае, когда ему приходится проводить обезболивание в экстренных
ситуациях:
1. Неподготовленность к наркозу: в желудке больных боль-
шое количество содержимого.
2. Состояние стресса, шока, обезвоживания с нарушениями
электролитного обмена, анемией.
Основными условиями адекватной анестезии при экстренных
операциях на органах брюшной полости являются следующие:
1) глубокая релаксация;
2) достаточный уровень анестезии;
3) предупреждение аспирации кислого желудочного содержи-
мого и возникновение синдрома Мендельсона.
Методом выбора является эндотрахеальный наркоз.
Местная анестезия оправдана лишь при некрупных операциях
типа аппендэктомии и грыжесечения.
Предоперационная подготовка.
Как правило, время для предоперационной подготовки ограни-
чено. В желудок вводят толстый зонд и отсасывают содержимое.
Зонд не вынимают до конца операции.
Премедикация— промедол, атропин.
Вводный наркоз. В операционной обязательно налаживают
капельницу для внутривенного вливания 5% раствора глюкозы,
крови, полиглюкина или физиологического раствора. Одновремен-
но больному дают дышать кислородом. Внутривенно вводят не-
большие дозы барбитуратов или эпонтол. Для предупреждения
мышечных фибрилляций, возникающих вследствие действия ли-
стенона, внутривенно вводят 3 мг тубарина, затем 80—100 мг ли-
стенона и сразу же после расслабления мускулатуры производят
интубацию трахеи, раздувая надувную манжетку. Главная опас-
ность экстренного наркоза — попадание содержимого желудка
при рвоте или регургитации в легочные пути (пища может задер-
живаться в желудке при перитоните до 24 ч).
Меры профилактики рвоты и регургитации:
1) введение зонда в желудок;
2) быстрый вводный наркоз;
3) положение Тренделенбурга;
4) интубация трубкой с манжеткой;
5) прием Селлика — надавливание на гортань в момент инту-
бации (рис. 10).
Поддержание наркоза. Наркоз производят закисью азота с
кислородом с добавлением небольших доз фторотана или лучше
внутривенно фентанила с дроперидолом. Расслабление мышц
поддерживается в течение всего времени фракционным введением
листенона.
Острая кишечная непроходимость быстро вызывает тяжелые
нарушения водно-электролитного и энергетического обмена. Она
тем тяжелее, чем выше уровень непроходимости.
Главными причинами тяжелого состояния у этих больных яв-
ляются:
1) гиповолемия вследствие пропотевания жидкости в просвет
кишечника и ее “секвестрации” там (иногда до 10 л);
2) гипокалиемия, так как концентрация этого электролита в
кишечном соке выше, чем в плазме крови (в сутки теряет-
ся до 4 г калия);
3) гипопротеинемия вследствие выхода плазмы в просвет ки-
шечника;
4) метаболический алкалоз при очень высокой непроходимо-
сти (потери кислого желудочного содержимого) и метабо-
лический ацидоз при более низкой непроходимости (потери
Н2СОз);
5) дыхательная недостаточность вследствие растяжения ки-
шечника азотом, повышение внутрибрюшного давления и
ограничение подвижности диафрагмы.
Поэтому при проведении анестезии при острой кишечной не-
проходимости главное внимание следует уделять устранению ги-
поволемии (переливание плазмы, кровезамещающих растворов)
Рис 10 Прием Селлика для предупреждения регургитации у
больных с полным желудком:
а — пищевод пережат между хрящами трахеи и позвоночником; б — пальцами правой руки надавливают на трахею в области щитовидного хряща
и обменных нарушений — ликвидации метаболического ацидоза,
гипокалиемии.
Важным лечебным мероприятием является кислородотерапия.
Кислород замещает в кишечнике азот, уменьшает объем кишеч-
ника и тем самым помогает бороться с дыхательной недостаточ-
ностью. По той же причине у больных с кишечной непроходи-
мостью противопоказан наркоз закисью азота, которая вследствие
лучшей растворимости вытесняет азот из кишечника и может уве-
личить его объем.
Перитонит. Главные патологические изменения при перитони-
те следующие:
1) тяжелые нарушения гемодинамики вследствие гиповоле-
мии, вызванной скоплением в брюшной полости жидкости,
выключенной из кровообращения, рвотой;
2) печеночно-почечная недостаточность;
3) нарушение дыхания, вследствие пареза диафрагмы;
4) нарушения электролитного баланса и КЩС крови.
Анестезии и операции должна предшествовать коррекция ука-
занных нарушений с помощью инфузионной терапии. Следует
учесть, что грамотрицательная флора и антибиотики широкого
спектра действия, применяемые, при лечении перитонита, усили-
вают действие мышечных релаксантов. Это может быть причиной
длительного апноэ после окончания наркоза.
Острый панкреатит. Патофизиологические изменения при этом тяжелом заболевании подобны изменениям при перитоните и ки-
шечной непроходимости. Они усугубляются:
1. Выраженным болевым синдромом, сопровождающимся вы-
бросом катехоламинов и ранним нарушением в системе
микроциркуляции.
2. Гипокальциемией, так как кальций расходуется на омыле-
ние жиров в некротизирующейся поджелудочной железе.
В сочетании с потерями хлора и калия (гипохлоремический
гипокалиемический алкалоз) это может вызвать тетанию,
острую сердечную недостаточность, нарушение свертываю-
щих и антисвертывающих систем крови.
При подготовке к анестезии и операции главное внима-
ние должно быть уделено:
1) устранению болевого синдрома с помощью наркотических
аналгетиков или перидуральной анестезии;
2) коррекции гиповолемии и электролитных нарушений;
3) применению ингибиторов полипептидов (трасилол, контри-
кал, ингитрил).
Во время анестезии следует избегать гипервентиляции, которая
может усугубить метаболический алкалоз.
Анестезия при проникающих ранениях грудной клетки
Основные особенности при операциях следующие:
1) наличие пневмоторакса, приводящего к гипоксии и гипер-
капнии, т. е. к дыхательной недостаточности;
2) гиповолемия;
3) операция затрагивает наиболее важные органы человека —
сердце и легкие;
4) проходимость дыхательных путей легко может быть нару-
шена мокротой и кровью.
Предоперационная подготовка.
Не следует терять слишком много времени на противошоковую
терапию, дыхательную и сердечно-сосудистую реанимацию, если
необходима срочная торакотомия, остановка кровотечения или
ликвидация напряженного пневмоторакса. Все эти мероприятия
проводятся одновременно с операцией.
Премедикация — атропин.
Вводный наркоз. В терминальных состояниях интубация прово-
дится без вводного наркоза, после введения релаксантов. Если
больной находится в сознании, используются небольшие дозы
барбитуратов (100—150 мг), оксибутират натрия или препараты
для НЛА.
Поддержание наркоза. Наркоз следует проводить обязательно
эндотрахеальным способом. Необходимо обеспечить достаточную
вентиляцию легких, предупредить закупорку бронхов здоровых
частей легких. Для этого существует несколько методов:
1) постуральный дренаж осуществляется в боковом положе-
нии больного при опущенном головном конце операционного
Рис. 11. Трубка Карленса:
а — общий вид трубки; б — правильное положение трубки; в — неправильное положение трубки
стола. При этом секрет и кровь поступают в трахею, отку-
да их можно удалить отсосом;
2) отсасывание осуществляют периодическим введением кате-
тера через интубационную трубку с использованием доста-
точно мощного отсоса;
3) применение бронхоблокаторов, однолегочного эндобронхи-
ального наркоза или раздельной интубации бронхов. Наи-
более удобным является проведение наркоза с помощью
двухпросветных трубок, например трубкой Карленса, с по-
мощью которой можно проводить вентиляцию сразу обоих
легких, а при необходимости одно из легких можно на вре-
мя отключить, в то же время они надежно изолированы
друг от друга (рис. 11).
Искусственную вентиляцию легких надо поддерживать до
полной герметизации плевральной полости. Перед зашиванием
плевры все легкое должно быть полностью расправлено.
Наркоз проводят закисью азота с кислородом с добавлением
фторотана или внутривенно препаратов для НЛА. Важное зна-
чение придается трансфузионной терапии шока и тканевой ги-
поксии.
Анестезия при экстренных гинекологических
и акушерских операциях
При экстренных гинекологических и акушерских операциях
принципы наркоза в основном те же, что и в абдоминальной хи-
рургии. Как и все операции на органах малого таза, гинекологи-
ческие вмешательства требуют хорошей релаксации, поэтому
наиболее показан эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.
Эндотрахеальный наркоз избавляет от необходимости придавать
больным положение Тренделенбурга. При операциях, сопровож-
дающихся массивной кровопотерей, необходимы восполнения ОЦК
и профилактика острой почечной недостаточности. Такие неболь-
шие гинекологические вмешательства, как аборт, диагностическое
выскабливание и пункция заднего свода, с успехом можно прово-
дить в условиях аналгезии (аутоаналгезии) закисью азота, ме-
токсифлюрана или внутривенного введения сомбревина.
Обезболивание при кесаревом сечении. Основными задачами
анестезии при кесаревом сечении являются:
1) хорошая оксигенация, особенно до момента пересечения
пуповины;
2) достаточная релаксация мышц живота;
3) предупреждение угнетения дыхания плода;
4) предупреждение гемодинамических нарушений при извле-
чении плода.
Следует учитывать, что плацента проницаема для всех ис-
пользуемых при анестезии средств, различия могут быть лишь в
степени проницаемости. Помня это, надо стремиться к наиболее
поверхностному уровню анестезии и снижению доз препаратов,
вызывающих угнетение дыхания плода.
Премедикация—внутримышечное введение промедола с атро-
пином и дроперидола или седуксена.
Вводный наркоз — дроперидол с сомбревином, для интубации
вводят листенон в дозах 1 мг/кг веса.
Поддержание наркоза производится закисью азота с кислоро-
дом с добавлением небольших доз дроперидола: для поддержания
релаксации 1—2 раза вводится листенон (0,5 мг/кг) не менее чем
за 15 мин до момента извлечения плода. После пересечения пу-
повины анестезия должна быть углублена внутривенным введе-
нием фентанила, а релаксанты вводят в обычных дозах. Чем боль-
ше способность анестетика вызывать релаксацию, тем больше
опасность угнетения дыхания плода. Применение фторотана огра-
ничено, так как он снижает тонус матки, препятствуя сокращению
ее после родов, что может привести к кровотечению.
Обезболивание родов. Важнейшие требования к обезболива-
нию:
1) достаточное обезболивание в период схваток с сохранением
сознания в период между схватками;
2) отсутствие угнетающего влияния на дыхание плода;
3) отсутствие влияния на деятельность матки, удлиняющего
роды;
4) отсутствие общего токсического эффекта;
5) предупреждение рвоты и аспирации.
При нормальных родах нет необходимости выключения созна-
ния у роженицы, но требуется полностью устранить или умень-
шить боль. Для этой цели в первый период родов, до раскрытия
шейки на 3/4, обезболивание достигается введением промедола в
дозе 10—20 мг. Во втором периоде, при раскрытии шейки матки,
когда боли резко усиливаются с каждой схваткой, можно произ-
водить обезболивание закисью азота, триленом или метоксифлю-
раном. Закись азота в смеси с кислородом 2:1 подается через
маску обычного наркозного аппарата. Роженица сама подносит
маску ко рту и вдыхает смесь (аутоаналгезия), при наступлении
наркоза она роняет ее и просыпается.
Для ингаляции трилена или метоксифлюрана используют спе-
циальные портативные ингаляторы, обеспечивающие подачу па-
ров наркотиков (концентрация 0,3—0,6%) в смеси с воздухом (см.
рис. 1).
Для обезболивания родов при нефропатии, преэклампсии, тя-
желых сопутствующих заболеваниях (порок сердца, диабет) мож-
но использовать перидуральную анестезию.
Экстренные челюстно-лицевые операции
Основной задачей анестезиолога является обеспечение прохо-
димости дыхательных путей. Методами выбора является назофа-
рингеальный или эндотрахеальный наркоз, предупреждающий
аспирацию крови, гноя и рвотных масс.
В премедикации следует избегать введения сильных седатив-
ных веществ из-за опасности обструкции дыхательных путей.
Введение в наркоз осуществляют обычным методом с исполь-
зованием барбитуратов и релаксантов. При операции внутри по-
лости рта используется назотрахеальная интубация с хорошей
обтурацией трахеи манжеткой или тампонадой.
Для поддержания наркоза используют невзрывоопасные ане-
стетики на поверхностном уровне с быстрым пробуждением и вос-
становлением глоточных рефлексов. Экстубацию производят лишь
после полного прекращения кровоточивости и при восстановлении
сознания больного. В некоторых случаях показана предваритель-
ная трахеостомия.
Анестезия при экстренных
травматологических операциях
Особенности этих операций:
1) обширность травм;
2) значительный объем кровопотери;
- необходимость полной релаксации.
Большие и продолжительные операции следует проводить под
эндотрахеальным наркозом с релаксантами. Кровопотеря должна
быть возмещена немедленно и в полном объеме.
При средних операциях на нижних конечностях можно исполь-
зовать масочный фторотановый наркоз, внутрикостную или пери-
дуральную анестезию.
При репозиции перелома, вправлении вывиха, требующих хоро-
шего расслабления мускулатуры, можно применять релаксанты
(листенон) с управляемой вентиляцией легких кислородом через
маску наркозного аппарата.
Экстренные нейрохирургические операции
Особенности этих операций:
1) повышенное внутричерепное давление;
2) тяжелое общее состояние больного в связи с наличием у
него расстройств деятельности ЦНС;
3) характер операции, связанный в ряде случаев с необходи-
мостью манипуляции в непосредственной близости к жизнен-
но важным центрам мозга;
4) использование различных положений на операционном сто-
ле: сидячего, бокового и на животе;
о) массивные кровопотери;
6) использование электрокоагуляции;
7) опасность воздушной эмболии.
Премедикацию осуществляют легкими седативными средства-
ми, антигистаминными препаратами и атропином. При введении
в наркоз необходимо полностью избежать даже кратковременного
возбуждения, гипоксии, гиперкалиемии, кашля, так как это при-
водит к повышению внутричерепного давления и отеку мозга. Для
интубации применяют армированные трубки. Из основных анал-
гетиков используют наиболее часто фторотан или нейролептанал-
гезию. ИВЛ проводят в режиме умеренной гипервентиляции, кото-
рая снижает внутричерепное давление. При операциях по поводу
опухолей и аневризм применяют управляемую гипотонию.
Анестезия при шоке
Главными причинами нарушений функций организма при шоке
являются боль и снижение объема циркулирующей крови, поэто-
му при поступлении больного в состоянии шока необходимо:
1) обеспечить эффективное обезболивание—местное обезболи-
вание переломов, введение морфия или промедола, аналге-
тический наркоз закисью азота;
2) иммобилизировать перелом;
3) восстановить ОЦК введением в вену под контролем ЦВД
крови и кровезаменяющих растворов;
4) ввести катетер в мочевой пузырь (нормализация мочеотде-
ления—лучший показатель эффективности лечебных меро-
приятий) ;
5) согреть больного;
6) дать кислород или применять управляемую вентиляцию лег-
ких;
7) придать больному легкое положение Тренделенбурга.
При шоке не следует злоупотреблять сосудосуживающими пре-
паратами, так как обманчивый временный подъем артериального
давления за счет спазма сосудов вызывает еще большее кислород-
ное голодание тканей и способствует развитию необратимой ста-
дии шока. Лучше ускорить вливание крови.
Операцию при шоке производят немедленно в двух случаях:
1) состояние больного не улучшилось под влиянием лечения, а
продолжает ухудшаться, в частности артериальное давление сни-
зилось до 80 мм рт. ст.;
2) кровотечение не остановлено.
Премедикация—внутривенно вводится атропин и при тяжелом
шоке преднизолон 2 мг/кг.
Вводный наркоз — на фоне введения крови или кровезамените-
лей медленно вводят 1 % раствор тиопентала натрия или гексенала.
Безопасно использование закиси азота для выключения сознания
и проведения интубации трахеи после введения небольших доз
деполяризующих миорелаксантов.
Поддержание наркоза осуществляют закисью азота с кислоро-
дом (в соотношении 2:1, во избежание кислородного голодания).
Наркоз усиливают небольшим количеством эфира или внутривен-
ным введением промедола, фентанила. В ряде случаев при вос-
полненной кровопотере можно использовать фторотан или нейро-
лептаналгезию. Фторотан снимает сосудистый спазм, вследствие
чего улучшается перфузия тканей, что предупреждает тканевую
гипоксию. Фракционно вводят релаксанты деполяризующего типа
и проводят управляемую вентиляцию легких.
Анестезия у обожженных
Успешное лечение тяжелых ожогов основано на совершенном
обезболивании и коррекции всех нарушений обменных процессов.
Главными задачами являются: восстановление водного баланса и
микроциркуляции. При поступлении больного в состоянии ожого-
вого шока необходимо:
1) введение аналгетиков (промедол, омнопон) в комбинации
с антигистаминными препаратами (пипольфен, супрастин).
При психомотором возбуждении—седуксен, гидроксизин;
2) обеспечить свободную проходимость дыхательных путей
ГлаваII
НАРКОЗНАЯ И ДЫХАТЕЛЬНАЯ АППАРАТУРА
§ 1. НАРКОЗНАЯ АППАРАТУРА
В настоящее время в большинстве случаев ингаляционный нар-
коз проводят с помощью специальных аппаратов. Большинство из
них, несмотря на различие в конструкциях, состоит из четырех
частей: 1) баллонов с редукторами; 2) дозиметра для газообраз-
ных веществ; 3) испарителей для летучих наркотических веществ;
4) дыхательной системы.
В баллонах содержатся газы, которые применяются при нар-
козе: кислород — под давлением 150 атм, закись азота — под дав-
лением 50 атм и циклопропан — под давлением до 6 атм. Баллоны
окрашены в различные цвета: для кислорода (объемом 40 или
10 л) — в голубой, для закиси азота (объемом 10 л) — в серый и
для циклопропана (объемом 2л) — в красный.
При переходе из баллонов в аппарат давление кислорода и за-
киси азота с помощью редуктора снижают до 3—4 атм. Количест-
во кислорода, находящееся в баллоне, можно определить по по-
казаниям манометра на редукторе. Для того чтобы рассчитать,
достаточно ли в баллонах кислорода для проведения наркоза,
нужно объем баллона умножить на давление. Результат соответ-
ствует количеству газообразного кислорода в литрах.
Пример: В 10-литровом баллоне давление на редукторе равно
100 атм. Следовательно, всего в баллоне 100х10==
==1000 л. кислорода.
Для закиси азота применяют незамерзающие ребристые ре-
дукторы. Так как закись азота в баллонах находится в жидком
состоянии, то показания манометра будут постоянны независимо
от количества закиси азота — до 50 атм. Для того чтобы опреде-
лить количество закиси азота в баллоне, его надо взвесить.
Циклопропан находится в баллонах под давлением до 6 атм,
поэтому для него редуктора не требуется.
Дозиметры. Для дозированной подачи кислорода, закиси азота
и циклопропана эти газы после редуктора по резиновым или ме-
таллическим шлангам проходят через дозиметры, которые точно
показывают, сколько литров в минуту подается через аппарат.
Обычно применяются поплавковые дозиметры, рассчитанные на
1—10 л/мин для закиси азота и кислорода, для циклопропана — проведенным через носовые ходы резиновым катетерам. Сохраняя
особенности масочного наркоза, этот способ позволяет предупре-
дить западание языка, обеспечивает адекватный газообмен и не
мешает отсасыванию слизи из носоглотки, не прекращая подачи
наркотического вещества.
Анестезия при амбулаторных операциях
Требования, предъявляемые к анестезии, проводимой в амбула-
торных условиях:
1) управляемость анестезии—больной должен быстро заснуть,
а после окончания операции сразу же проснуться;
2) отсутствие даже незначительных нарушений сердечно-сосу-
дистой деятельности и дыхания;
3) минимальная постнаркозная депрессия;
4) возможность проведения обезболивания у необследованных
и неподготовленных к наркозу больных.
Предоперационная подготовка.
Общее обезболивание в большинстве случаев проводят без
премедикации. Назначение промедола нецелесообразно, так как в
посленаркозном периоде он вызывает сонливость, головокружение,
тошноту, рвоту. При использовании атропина многие больные
жалуются на сердцебиение и сухость во рту. Поэтому атропин
вводят только при применении ваготропных наркотических веществ
(барбитураты, циклопропан, фторотан). Наркоз амбулаторным
больным можно проводить в том случае, если они принимали
пищу не менее 3—4 ч назад, в противном случае следует ввести
зонд и опорожнить желудок.
Наркоз. При операциях, продолжающихся 3—4 мин (вскрытие
флегмоны, абсцесса и панариция, удаление зубов, болезненные
перевязки или диагностические манипуляции), можно использо-
вать эпонтол. Первичную хирургическую обработку, вскрытие па-
рапроктитов лучше производить под барбитуровым наркозом.
У детей младшего возраста, которые боятся уколов, широкое
применение находит ингаляционный наркоз закисью азота, цикло-
пропаном или комбинацией этих препаратов. Стоматологические
операции и манипуляции, продолжающиеся больше 4—5 мин,
производят под наркозом закисью азота с кислородом и фторота-
ном, так как при этом лучше расслабляется мускулатура, меньше
опасность ларингоспазма. Больного, находящегося в сидячем поло-
жении, усыпляют с помощью специальной носовой маски.
Одно из основных требований, предъявляемых к обезболива-
нию в амбулаторных условиях, заключается в том, чтобы при всех
операциях под наркозом больной относительно быстро мог само-
стоятельно уйти домой. У него полностью должны восстановиться
координация движений и ориентировка в окружающем.
§2 АНЕСТЕЗИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ
СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Анестезия при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Во время проведения общего обезболивания могут возникнуть
следующие осложнения: 1) аритмия; 2) депрессия миокарда,
вплоть до синкопе; 3) гипотония.
Особое внимание нужно обратить на наличие в анамнезе:
1) инфаркта миокарда; 2) стенокардии; 3) аортального стеноза;
4) атривентрикулярной блокады.
Ишемическая болезнь сердца. Риск анестезии и операции свя-
зан с опасностью острых расстройств коронарного кровообраще-
ния с развитием в послеоперационном периоде инфаркта миокар-
да. Во время анестезии необходимо предотвратить рефлексы, веду-
щие к спазму коронарных сосудов и гипотонии. Особенно опасно
снижение диастолического давления, так как именно в фазу диа-
столы коронарные сосуды получают основную часть крови.
Премедикация. Промедол, атропин, антигистаминные средства
создают благоприятный фон для индукции анестезии.
Вводный наркоз. На фоне ингаляции кислорода используют
1% раствор барбитуратов с предварительным введением 40% ра-
створа глюкозы или раствора хлорида кальция.
Поддержание наркоза. Наиболее безопасным анестетиком
является эфир, так как он не оказывает существенного влияния
на миокард и кровообращение. Возможно применение нейролепт
аналгезии в сочетании закиси азота с кислородом эндотрахе-
альным способом.
Гипертоническая болезнь. Как правило, больные длительно
принимают препараты раувольфии, которые обладают симпатиче-
ским эффектом, вытесняя серотонин и истощая запасы катехола-
минов в симпатических ганглиях. При депрессии миокарда сердеч-
но-сосудистая система активизируется симпатической нервной
системой, которая в данном случае угнетена, что может привести
к резким снижениям артериального давления, особенно во время
вводного наркоза.
Премедикация. Помимо промедола, атропина и дипразина не-
обходимо включать седативные средства (седуксен, элениум).
Введение в наркоз наиболее часто осуществляется барбитура-
тами в дозах, достаточных для предотвращения выраженной гипер-
тензии в момент интубации.
Поддержание наркоза. Наиболее широкое применение находит
фторотан в комбинации с закисью азота, избегая при этом слиш-
ком резкого снижения артериального давления. Возможно также
применение эфира. Противопоказаны циклопропан и кетамин.
Анестезия при заболевании органов дыхания
Все анестезиологические мероприятия должны быть направлены
на поддержание дыхательной функции на адекватном уровне.
Бронхит, пневмония. Проведение общего обезболивания при
экстренных оперативных вмешательствах таит в себе опасность
обострения или утяжеления процесса. Если характер хирургиче-
ской патологии позволяет, то необходимо прибегнуть к местной
анестезии или перидуральному обезболиванию.
Премедикация. Промедол, атропин, дипразин. Опасно примене-
ние опиатов и барбитуратов, так как они угнетают дыхание. Внут-
ривенно вводят аминофилин.
Вводный наркоз осуществляют эпонтолом, барбитуратами. Во
время интубации должна проводиться эффективная компенсация
дыхания больного через маску, так как подобные больные имеют
слишком малый резерв кислорода и нарушение диффузных
свойств альвеолярно-капиллярных мембран и в период интубации
у них быстро развивается гипоксия.
Поддержание наркоза. Применяется нейролептаналгезия в со-
четании с закисью азота и кислородом, возможно применение
<рторотана. Эфир вызывает усиление секреции бронхиального
дерева и обострение процесса.
Бронхиальная астма. Обструктивные виды нарушения легочной
вентиляции оказываются наиболее тяжелыми для больных.
1. При искусственной вентиляции легких требуется применять
более высокое давление, это может привести к значительным нару-
шениям гемодинамики по сосудам малого круга кровообращения
(блокада капиллярного кровотока).
2. В послеоперационном периоде возникают тяжелые наруше-
ния функции внешнего дыхания, вплоть до респираторной недо-
статочности.
Предоперационная подготовка. Целесообразно назначать инга-
ляцию с 2% раствором изадрина, ввести внутривенно аминофилин,
дать эфедрин или алупент в таблетках, внутримышечно ввести
кортизон.
Премедикация. Промедол, атропин, антигистаминные средства
(дипразин, супрастин).
Вводный наркоз. Лучшими средствами являются эпонтол, гек-
сенал. Тиопентал как серосодержащий барбитурат может вызвать
бронхоспазм.
Поддержание наркоза. Методом выбора является фторотановый
наркоз. Эфир также обладает бронхолитическим эффектом, но
при наличии большого количества отделяемого из бронхов его
применение нежелательно, так как он стимулирует бронхиальную
секрецию. Нейролептаналгезия также не показана, так как фен-
танил угнетает дыхание и нарушает его механику. Для интубации
и поддержания мышечной релаксации во время анестезии лучше
использовать деполяризующие релаксанты, так как тубарин обла-
дает гистаминогенным эффектом, ИВЛ осуществляется аппарат-
ным способом с перемежающимся положительным давлением в
режиме гипервентиляции, что контролируется по данным КЩС
крови.
Анестезия при эндокринных заболеваниях
Сахарный диабет. Тяжесть сахарного диабета определяется1
степенью его компенсации.
В предоперационном периоде анестезиолог должен знать:
1) какие гипогликемические препараты применяет больной и
какие дозы (диета, пероральные средства, инсулин);
2) компенсирован ли диабет, были ли в анамнезе гипогликеми-
ческие комы;
3) имеются ли заболевания периферических сосудов, невроло-
гические нарушения, патология сердечно-сосудистой систе-
мы, нефропатия;
4) наличие кетоза и сопутствующие нарушения КЩС крови и
водно-электролитного обмена.
При срочном оперативном вмешательстве берут сахар и аце-
тон крови и мочи и проводят экстренные мероприятия по нормали-
зации нарушений углеводного обмена. При отсутствии кетонурии
следует ввести 5—10% глюкозы (всего 50—100 г сухого вещества)
с 25 ед. инсулина. Если в моче есть кетоновые тела, вводят 100 г
глюкозы и 100 ед. инсулина.
Премедикация. Промедол, атропин, дипразин.
Вводный наркоз. Применяется эпонтол, барбитураты, которые-
в обычных дозировках не оказывают существенного влияния на
сахар крови.
Поддержание наркоза. Методом выбора является НЛА с инга-
ляцией закисью азота с кислородом эндотрахеальным способом,
не вызывающие повышения уровня сахара крови. Фторотан, три-
лен, циклопропан также мало влияют на углеводный обмен, но
они могут быть не показаны из-за сопутствующей патологии сер-
дечно-сосудистой системы. Эфир и хлороформ ведут к повышению
уровня сахара, так же как и гипервентиляция. При проведении
наркоза, однако, опасность гипогликемии выше опасности гипер-
гликемии. Гипогликемия характеризуется обильным потоотделе-
нием, бледностью, тахикардией, расширением зрачков, замедлен-
ным пробуждением. При этом необходимо срочно ввести в вену
10% раствор глюкозы с инсулином (1 ед. на 2 г сухого вещества).
При диабете опасно использование ганглиоблокирующих ве-
ществ (арфонад, пентамин, гексоний), применяемых при управля-
емой гипотонии. Они усиливают действие инсулина и могут выз-
вать резкое снижение сахара крови.
Адренокортикальная недостаточность. Особенностью анестезии
является возможность возникновения недостаточности коры надпо-
чечников во время наркоза и операций, требующих мобилизации
адаптационных реакций, которые угнетены вследствие:
1) различных заболеваний (нагноительный процесс, злокачест-
венные новообразования, аддисонова болезнь, тиреотокси-
коз и т. д.);
2) длительного лечения глюкокортикоидами;
3) стрессовая ситуация (травма, ожог и т. д.).
Премедикация. Промедол, атропин, гидрокортизон внутримы-
шечно в относительно больших дозах — 200—300 мг.
Вводный наркоз. На фоне внутривенного введения преднизоло-
на могут быть использованы эпонтол, кетамин, седуксен. Барбиту-
раты—с осторожностью, в низких концентрациях.
Поддержание наркоза. Методом выбора является НЛА с за-
кисью азота с кислородом эндотрахеальным способом. Следует
избегать веществ, оказывающих депрессирующее влияние на мио-
кард (хлороформ", фторотан). Для поддержания релаксации ис-
пользуются деполяризующие и антидеполяризующие релаксанты,
последние в несколько больших дозах, так как глюкокортикоиды
ослабляют и укорачивают их действие.
Анестезия при печеночной недостаточности
Особенности анестезии у больных с нарушенной функцией
печени обусловлены:
1) нарушением центральной нервной системы (энцефалопа-
тия);
2) нарушением дезинтоксикационной функции печени;
3) нарушением всех видов обмена;
4) нарушением свертывающей системы крови (гипокоагуля-
ция).
Премедикация. Вводят промедол, атропин, димедрол, по пока-
заниям — внутримышечно кортизон.
Вводный наркоз. Используют эпонтол, виадрил, ГОМК, из про-
изводных барбитуровой кислоты—тиопентал.
Поддержание наркоза. Большинство анестетиков оказывают
влияние на паренхиму печени (фторотан, эфир, пентран, барбиту-
раты, новокаин), что связано с токсичностью самого анестетика,
снижением печеночного кровотока, а также с исходным состоянием
функции печени. Методом выбора являются препараты для НЛА
на фоне ингаляции закиси азота с кислородом, циклопропаном.
Концентрация псевдохолинэстеразы обычно снижена, что ведет к
удлинению времени действия деполяризующих релаксантов, в свя-
зи с чем дозу листенона следует уменьшить или применять релак-
санты конкурентного типа — панкурониум, тубарин. Больные с пе-
ченочной недостаточностью тяжело переносят гипоксию, гиперка-
лиемию, гипотонию, кровопотерю, передозировку анестетиков. Не-
обходима тщательная своевременная компенсация кровопотери
(несмотря на тяжесть поражения печени), борьба с гипотонией,
хорошая легочная вентиляция, введение средств для профилактики
печеночно-почечной недостаточности после операции (глюкоза с
инсулином, витамины группы В, глютаминовая кислота, сирепар,
инозие /рибоксин/, маннитол, эуфиллин).
Анастезия при почечной недостаточности
Особенности анестезии у больных с нефропатическим синдро-
мом и острой почечной недостаточностью обусловлены:
1) гипопротеинемией, анемией, приводящей к гиповолемии и
отекам;
2) снижением выделительной функции—интоксикация продук-
тами белкового метаболизма;
3) нарушением водно-солевого обмена;
4) нарушением кислотно-щелочного состояния.
Предоперационная подготовка. Срочно определя-
ют функциональное состояние почек — исследуют остаточный азот,
клиренс мочевины, креатинин, КЩС, электролиты. Переливают
плазму, реополиглюкин, бикарбонат натрия, маннитол, вводят ла-
зикс, эуфиллин, при необходимости гормоны. Инфузионная тера-
пия проводится под тщательным контролем за ЦВД и диурезом
во избежание резкой гипергидратации.
Премедикация. Ограничиваются атропином и промедолом.
Вводный наркоз. Используют эпонтол, седуксен, нейролепт-
аналгезию, барбитураты в малых дозах.
Поддержание наркоза. Закись азота с кислородом, небольшие
количества эфира или циклопропана. Возможно вводить внутри-
венно препараты для НЛА. Фракционно вводят деполяризуюшие
релаксанты, ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции, так как
гипервентиляция усиливает имеющийся метаболический ацидоз.
Исключаются анестетики, токсичные для паренхимы почек,— фто-
ротан, пентран, а также релаксанты, выделяющиеся из организма
почками — тубарин. Массивные кровопотери являются одной из
причин повреждения почек и требуют немедленного и адекватного
возмещения.
§3 АНЕСТЕЗИЯ У ДЕТЕЙ
И ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Анестезия у детей
Особенности анестезии у детей определяются анатомо-физио-
логическими различиями между детским и взрослым организмом.
К ним относятся следующие:
1) сердечно-сосудистая система весьма устойчива к воздейст-
виям, оказываемым операцией и наркозом;
2) система дыхания очень чувствительна к гипоксии и гипер-
капнии;
3) психика ребенка очень ранима;
4) обмен происходит более интенсивно.
Предоперационная подготовка.
Важно психологически хорошо подготовить ребенка к опера-
ции. Ребенок должен поступить в операционную в полусонном
состоянии. Для этого назначают в премедикации ГОМК, промедол,
мепротан и дипразин. Обязательно назначение атропина. Лучше
использовать с этой целью препараты в свечах. Дозировка зависит
от общего состояния ребенка, его веса, упитанности.
Основные требования, предъявляемые к аппаратам для прове-
дения ингаляционного наркоза у детей:
а) минимальное сопротивление дыханию;
б) сведение к минимуму мертвого пространства;
в) поддержание температуры и влажности вдыхаемой смеси
на уровне, близком к нормальному;
г) чаще используется полуоткрытый дыхательный контур.
Вводный наркоз осуществляется чаще всего масочным спосо-
бом с применением закиси азота или фторотана. Потом налажи-
вается капельная система для внутривенного вливания. Если не-
обходимо, то интубируют после внутривенного введения листенона
(2—3 мг/кг). Наиболее удобна трубка типа трубки Коула, кото-
рая имеет утолщение, препятствующее чрезмерному опусканию
трубки в трахею и попаданию ее в бронх.
Поддержание наркоза осуществляют масочным или интубаци-
онным способом. Особенностью является то, что чем младше
ребенок, тем быстрее и при меньшей концентрации наркотическо-
го вещества наступает углубление наркоза. Масочный наркоз дол-
жен использоваться лишь при непродолжительных операциях, тре-
бующих небольшой глубины наркоза.
Анестезия у больных старческого возраста
Особенности общей анестезии у этих больных зависят от того,
что деятельность всех жизненно важных функций организма сни-
жена.
1. В связи с ухудшением функции печени и почек нарушается
вывод наркотических веществ из организма.
2. Атеросклеротические изменения сосудов делают этих боль-
ных чрезвычайно чувствительными к нарушению дыхания и
кровообращения.
3. Нарушение эластичности грудной клетки, эмфизема, пневмо-
склероз способствуют возникновению легочных осложнений,
в связи с чем после операции особенно необходимы ранние
движения, дыхательная гимнастика, борьба с парезом желу-
дочно-кишечного тракта.
ГлаваVIII
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Интенсивная терапия в послеоперационном периоде играет
чрезвычайно важную роль в успехе лечения больных с острыми
заболеваниями. Ее характер определяется выраженностью и нап-
равленностью патологических сдвигов, вызванных заболеванием
и оперативным вмешательством. Радикальный характер операции
не сразу прерывает течение острых болезненных процессов, свя-
занных с основной патологией. Поэтому патогенетические механиз-
мы продолжают действовать с прежней интенсивностью по край-
ней мере еще несколько дней после операции.
Основными элементами интенсивной терапии в послеопераци-
онном периоде являются:
1) коррекция патологических изменений, связанных с основ-
ным заболеванием;
2) поддержание функций основных систем организма;
3) борьба с инфекцией;
4) инфузионная терапия, парентеральное питание.
Главными задачами анестезиолога после операции являются:
1) купирование болевого синдрома; 2) обеспечение адекватной
вентиляции легких; 3) поддержание адекватной гемодинамики;
4) поддержание баланса жидкости и электролитов.
Болевой синдром. Предупреждение и лечение болевого синдро-
ма осуществляется с помощью:
1) лечебной физкультуры;
2) введения наркотических и ненаркотических аналгетиков
(промедол, омнопон, кодеин, анальгин, аспирин);
3) лечебного наркоза закисью азота;
4) перидуральной анестезии.
Обеспечение адекватной вентиляции легких. Основными причи-
нами дыхательной недостаточности являются:
1) длительное пробуждение, угнетающий эффект наркотических
веществ на дыхательный центр;
2) нарушение нервно-мышечной проводимости — продленное
действие миорелаксантов, нарушения водно-электролитного
обмена и КЩС;
3) послеоперационный болевой синдром;4) ателектазы, обусловленные накоплением слизи, крови или
гноя;
5) высокое стояние диафрагмы в результате пареза кишеч-
ника;
6) пневмония.
Предупреждение и лечение легочных осложнений:
1) экстубация больного и перевод на самостоятельное дыха-
ние производится только при адекватном внешнем дыхании;
2) введение антидотов мышечных релаксантов (прозерин), кор-
рекция нарушений водно-электролитного обмена и КЩС;
3) купирование болевого синдрома;
4) дыхательная гимнастика, массаж, ранние активные движе-
ния;
5) улучшение дренажной функции бронхов и туалет бронхи-
ального дерева—аэрозольная терапия, назначение отхарки-
вающих средств, отсасывание стерильным катетером слизи
из трахеи и бронхов, по показаниям — бронхоскопия;
6) кислородотерапия в течение первых часов после операции;
7) устранение пареза кишечника (введение прозерина, гипер-
тонического раствора хлористого натрия, раствора хлорида
калия, клизмы);
8) рентгенологический контроль за состоянием легких.
Поддержание адекватной гемодинамики. Причинами наруше-
ния гемодинамики в послеоперационном периоде могут быть:
1) невосполненная кровопотеря;
2) острая сердечная недостаточность;
3) недостаточность надпочечников.
В непосредственном послеоперационном периоде контроль за
состоянием гемодинамики осуществляется с помощью комплекса
клинических методов:
1) периодическое измерение артериального давления, пульса,
исследование гемоглобина, гематокрита;
2) контроль за центральным венозным давлением;
3) наблюдение за состоянием цвета кожных покровов и види-
мых слизистых, тонус периферических сосудов;
4) постоянное измерение диуреза.
Предупреждение и лечение нарушений гемодинамики:
1) кислородотерапия;
2) положение Тренделенбурга;
3) восполнение кровопотери;
4) введение сердечных гликозидов, глюкокортикоидов, 40% ра-
створа глюкозы с витаминами, 10% раствора хлорида каль-
ция внутривенно;
5) проведение коррекции нарушений КЩС крови.
Поддержание баланса жидкости и электролитов. Операционная
травма приводит к нарушению обмена веществ в организме:
теряются запасы энергии, происходит распад белков, жиров и углеводов, меняется соотношение электролитов. Кроме того, после
многих экстренных операций, особенно на органах брюшной поло-
сти, больному противопоказан прием пищи через рот. Рвота, поте-
ря жидкости через свищи и дренажи еще больше нарушают об-
менные процессы. Это ведет к необходимости проведения инфузи-
онной терапии, целью которой являются:
1) коррекция водно-электролитного обмена и КЩС;
2) терапия гиповолемии;
3) коррекция белковой недостаточности;
4) дезинтоксикация;
5) парентеральное питание.
Коррекция водно-электролитного обмена и КЩС. После опера-
ции необходимо точно учитывать:
1) выделение воды и электролитов с мочой, калом, потери
через дренажи, свищи, желудочный зонд;
2) показатели КЩС крови;
3) потребности больного в воде и электролитах (К, Na, C1).
В послеоперационном периоде возможна задержка натрия и
усиленное выделение калия (после больших травматичных опера-
ций), что должно отражаться на составе и объеме инфузионной
терапии. Рассчитанное количество жидкости (растворы Рингер—
Локка, Дарроу, физиологический, хлорида калия) целесообразно
вводить внутривенно не одномоментно, а дважды в сутки—утром
и вечером.
Острые заболевания часто сопровождаются нарушением КЩС,
чему способствует также влияние анестезии, операции, развитие
изменений электролитного баланса. У одних больных может иметь
место метаболический ацидоз, у других—метаболический алка-
лоз, тенденция к которому преобладает в послеоперационном пе-
риоде. Коррекцию производят в соответствии с характером сдвига.
При наличии метаболического ацидоза назначают соответствую-
щую дозу бикарбоната натрия или трисамина (ТНАМ), рассчитан-
ную по формуле:
Дефицит буферных оснований (миллиэквиваленты на л) =
== 0,3 X вес тела (кг) X BE, где BE — показатель недостатка ос-
нования.
Метаболический алкалоз обычно вызывается гипохлоремией,
гипокалиемией, избыточным введением физиологического раствора,
гиповолемией. Коррекция производится в соответствии с причиной,
вызвавшей метаболический алкалоз: введение растворов хлорида
калия в сочетании с 5—10% раствором глюкозы, панангина, прием
внутрь хлорида аммония.
Терапия гиповолемии. Во время операции необходимо пол-
ностью возместить кровопотерю. После операции, основываясь на
данных гематокрита, количестве гемоглобина, динамического наб-
людения за ЦВД, по возможности—данных ОЦК, переливают
кровь, плазму, декстран, желатиноль.
Коррекция белковой недостаточности. При необходимости кор-
рекции белковой недостаточности кроме плазмы можно переливать альбумин, протеин, белковые гидролизаты. Эти препараты улуч-
шают протеиногенную функцию печени, повышают белок крови,
уменьшают диспротеинемию.
Дезинтоксикация. С этой целью показаны препараты с низким
молекулярным весом, улучшающие микроциркуляцию и стимули-
рующие функцию почек: гемодез, неокомпенсан (низкомолекуляр-
ный поливинилоирролидон), реополиглюкин, а также диуретики—
маннитол. Длительность циркуляции этих препаратов в кровенос-
ном русле в пределах 24 ч.
Парентеральное питание. Показания к применению паренте-
рального питания:
1) после операций на полости рта, верхних дыхательных путях,
пищеводе, желудке, кишечнике;
2) ожоговая болезнь;
3) бессознательное состояние.
Состав парентерального питания должен обеспечивать еже-
дневные потребности в наиболее важных питательных веществах,
жидкости, витаминах, электролитах и гормонах (табл. 3).
Таблица 3
|
Питательные |
Необходимое |
Количество |
Калорийность, |
|
Вода |
25—35 мл |
1500—2000 мл |
|
|
Протеин |
1 г |
70 г |
4 |
|
Углеводы |
2 г |
140 г |
4 |
|
Спирт |
1 мг |
70 мг |
7 |
|
Жир |
2 г |
140 г |
9 |
|
Калории |
30 |
2100 |
— |
Потребности больного в белке могут быть обеспечены примене-
нием таких препаратов, как аминозол, вамин, мориамин, гидроли-
зин, аминопептид, в количестве до 800 мл в сутки. Питательная
ценность препаратов обусловлена содержанием в них незаменимых
аминокислот в достаточных для удовлетворения потребностей ор-
ганизма количествах и соотношениях. Калорический эквивалент
препаратов не превышает 200—300 ккал/л.
Основным источником энергии для организма служат угле-
воды. Наиболее широко используются глюкоза и фруктоза, которые
в 10 и 20% растворах обеспечивают соответственно 400 или
800 ккал/л. Фруктоза имеет некоторые преимущества перед глю-
козой, так как она быстрее усваивается и не требует дополнитель-
ного введения инсулина. К углеводам можно добавить этиловый
96% спирт, 70 мл которого эквивалентны 500 ккал.
Наиболее высокоэнергетическим субстратом являются жиры,
которые стали доступны для парентерального питания за послед-
ние годы, когда были созданы их мелкодисперсные эмульсии 1(величина частицы не превышает 0,7 мкм), которые можно вводить
внутривенно без опасности жировой эмболии. 1 л 10% интралипида
или липофундина обеспечивает 1000 ккал.
Наиболее целесообразной пропорцией энергетических источни-
ков является следующая: 50% энергетических потребностей орга-
низма восполняют жировыми эмульсиями, 10% — белками и 40% —
углеводами.
Помимо этих препаратов в парентеральное питание включают
также витамины, 2—3 г хлорида калия, соли магния и кальция,
анаболические гормоны (ретаболил, нерабол).
В случаях, когда предполагается необходимость длительных
трансфузий, желательна катетеризация подключичной вены по
методу Селдингера (рис. 12).
а б в
Рис. 12. Техника катетеризации подключичной вены:
а—после получения крови из вены шприц снимают и вводят проводник (капроновую леску), иглу удаляют с оставлением в вене проводника; б — по проводнику в
вену вводят катетер; в— проводник удаляют
Преимущества катетеризации подключичной вены:
1) возможность установления катетера на длительный срок;
2) возможность использования его для введения растворов и
взятия проб крови для биохимического исследования;
3) использование катетера для измерения ЦВД;
4) возможность вливания концентрированных растворов с ми-
нимальным риском возникновения тромбофлебита;
5) отсутствие необходимости многократных пункций перифери-
ческих вен, возможность более активного поведения боль-
ного во время длительных инфузий.
Л ИТЕРАТУРА
- Б у н а т я н А. А., Рябов Г. А., Маневич А. 3. Анестезиология и реа-
ниматология. М., 1977.
- Ж о р о в И. С. Общее обезболивание. М., 1964.
- Маневич А. 3., Михельсон В. А. Основы наркоза. М., 1976.
- Руководство по анестезиологии/Под ред. Т. М. Дарбиняна. М., 1973.
- Смольников В. П., Павлова З.В. Трудные наркозы М., 1967.
- Юреви ч В. М., Перельмутр А. С. Наркоз и наркозные аппараты.
М., 1973.
- Справочник по анестезиологии и реанимации /Под ред. В. П. Смольникова./ М., 1970.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Глава 1. Основные препараты, применяемые в анестезиология ... 4
§ 1. Наркотические вещества ............ 4
§ 2. Мышечные релаксанты . . . . ........ )5
Глава II. Наркозная и дыхательная аппаратура ...... 18
§ 1. Наркозная аппаратура .. ........... 18
§ 2. Аппаратура для искусственной вентиляции легких ..... 23
Глава III. Виды обезболивания ........... 25
§ 1. Общее обезболивание ............. 25
§ 2. Местное обезболивание ... ........ 30
Глава IV. Клиника общего обезболивания ........ 59
Глава V. Осложнения общего обезболивания . . . . . . •'6
§ 1. Осложнения дыхательной системы . . . ...... 46
§ 2. Осложнения сердечно-сосудистой системы ........ 49
Глава VI. Предоперационный период ......... 51
§ 1. Оценка состояния больного ........... 51
§ 2. Экстренная предоперационная подготовка ....... 54
Глава VII. Выбор обезболивания в связи с характером экстренной опе
рации и сопутствующими заболеваниями ......... 60
§ 1. Анестезия при различных хирургических вмешательствах ... 62
§ 2. Анестезия при различных сопутствующих заболеваниях .... 73
§ 3. Анестезия у детей и лиц старческого возраста ...... 77
Глава VIII. Послеоперационная интенсивная терапия ..... 79
Литература .................. 84
2. Тема лекции- ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ МАТЕРИАЛОВ Раздел 2- Общие свойства материалов
3. модульного обучения
4. дер аралы~ сал~ындату ж~йесі жо~ ж~не жылуды ~айта ~алпына келтірмейтін ~олданылады1
5. Бревно распилили на 6 частей
6. тема и СДР Европейская Валютная Система
7. Коленчатый вал
8. Введение Анализ оборотных средств и анализ деятельности учреждения в современных условиях представляет с
9. brief news items nd communiqu~s; 2.html
10. Отчет по делу о мошенничестве Расследование дел о мошенничестве при малейшей возможности должно заканчива
11. Цивільна оборона України в надзвичайних ситуаціях мирного і воєнного часу
12. Тема презентационных мероприятий Системнодеятельностный подход как основа формирования УУД дата пров
13. c помощью этого PI можно- проигрывать мультимедийные файлы различного формата такие как MPEG Motion Picture Experts Group
14. синтаксис грец
15. Разработка технического и программного обеспечения автоматизированной системы научных исследований
16. Лекция 6 Механизм антикризисного управления Содержание антикризисного управления Функции антикриз
17. Проблемы малого бизнеса
18. аДо зорової частини гіпоталамуса відносяться зорове перехрестяchismopticum зоровий шляхtrctusopticus сі
19. ревизионное ВВЕДЕНИЕ Объем реализованной продукции выполненных работ оказанных услуг
20. Развитие формы государственного единства РСФСР в 1917-1920 годах