Противогерпетические препараты внутривенно пер орально местно

Работа добавлена на сайт samzan.net:

.Таблица17. Принципы этапного лечения и профилактики гернетической инфекции

I. ЭТАП-ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД БОЛЕЗНИ (РЕЦИДИВ)

1. Противогерпетические препараты (внутривенно, пер орально, местно).

Обязательное увеличение дозы химиопрепарата (в 2 раза по сравнению с лицами с нормальной иммунной системой) и продолжительности курса лечения и профилактики (недели, месяцы) у лиц с ИДС.

2. Природные антиоксиданты (витамины Е и С), курс 10-14 дней.

3. В случае выраженного экссудативного компонента показаны

ингибиторы простагландинов (индометацин и др.), курс 10-14 дней.

4. Антивирусные (этиотропные) химиопрепараты с различным механизмом действия применяются в сочетании с иммунобиологическими средствами:

препараты ИФН или его индукгоры, иммуномодуляторы.

II. ЭТАП- ТЕРАПИЯ В СТАДИИ РЕМИССИИ, ПОСЛЕ СТИХАНИЯ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ (РАННЯЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ).

Основная цель - подготовка больного к вакцинотерапии.

1. Иммуномодуляторы (возможно те же, что и в остром периоде).

2. Адаптогены растительного происхождения.

3. При выраженной иммуносупрессии — гормоны тимуса (тималин и др.) коротким курсом.

III. ЭТАП- СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ГЕР-ПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ ВАКЦИН (ИНАКТИВИРОВАННЫХ, РЕКОМБИНАНТНЫХ).

Цель вакцинации - активация клеточного иммунитета, его иммунокоррекция и специфическая десенсибилизация организма. Этот этап наступает после достижения стойкой клинико-иммунологической ремиссии (если это оказывается возможным).

IV. ЭТАП - ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

Преимущества комплексной терапии герпетической инфекции

1. Сочетанное применение противогерпетических химиопрепаратов и иммунобиологических средств обеспечивает аддитивный или синергидный эффект.

- 52 -

2. Снижение дозы противовирусного химиопрепарата, а, следовательно, вероятности развития побочных эффектов, уменьшение токсического воздействия на организм больного.          

3. Снижение вероятности возникновения устойчивых штаммов герпес вирусов к данному препарату;

4. Достижение иммунокорригирующего эффекта.

5. Сокращение продолжительности острого периода болезни и сроков лечения.

Критериями оценки эффективности лечения являются следующие:

— уменьшение времени везикуляции;

— уменьшение времени эпителизации;

— уменьшении площади поражения;

— уменьшение/исчезновение обще интоксикационного синдрома;

— увеличение продолжительности ремиссии в 1,5-2 раза и более;

— уменьшение частоты осложнений: ганглионит, менингит и др. (в случае опоясывающего герпеса).

6.1. Этапное лечение и диспансерное наблюдение больных генитальным герпесом

Углубленное изучение патогенеза ГИ, диспансерное клинико-лабораторное наблюдение больных PIT, а также обобщение многолетнего личного опыта работы по проблеме простого герпеса позволили нам обосновать выделение четырех этапов в лечении данной категории пациентов (В.А.Исаков и др., 1991;

1993).                                                                        .

I ЭТАП- лечение в острый период болезни (рецидив). Показаны противовирусные препараты, нередко одномоментно местно и парентерально (перорально). Наилучший терапевтический эффект дает ацикловир (виролекс, "КРКА", Словения и зовиракс, "ГлаксоВэллком", Англия), менее активны бромуридин, бонафтон, теброфеновая или флореналевая мазь. Используют препараты растительного происхождения (флакозид,хелепин, алпизарин). Курс лечения обычно составляет 5-10 дней (табл. 18).

В связи с тем, что российские клиницисты имели ограниченную возможность работать с ацикловиром (АЦ), и, учитывая его широкое поступление на отечественный рынок, мы считаем целесообразным более подробно остановиться на оценке его терапевтической эффективности.

Более 20 лет АЦ применяется в лечении больных ГИ. За это время в мире ацикловиром пролечено свыше 50 млн. человек. Наш коллектив за последние 10 лет накопил большой опыт применения АЦ при лечении более 400 больных различными формами ГИ, в том числе генитальным герпесом. АЦ обладает выраженным противогерпетическим действием, быстро купирует основные клинические проявления РГГ у больных, что способствует наступлению ремиссии. Без преувеличения можно сказать, что создание АЦ и его внедрение в практическое здравоохранение относятся к важнейшим достижениям современной химиотерапии герпесвирусных инфекций.

-53-

Химическая структура АЦ представляет собой ациклический аналог дезоксигуанозина, природного компонента ДНК, где кольцевая структура сахара замещена ациклической боковой цепью. В результате такой модификации вирусная ДНК-полимераза воспринимает его в качестве субстрата для производства вирусной ДНК. Являясь аналогом дезоксигуанозина, АЦ, подобно другим нуклеозидным аналогам, должен фосфорилироваться, прежде чем станет активным. Фосфорилирование, в результате которого образуется ацикловиртри-фосфат (АЦТФ) — конечный продукт, нарушающий синтез вДНК, происходит в три этапа с образованием последовательно моно-, ди- и ацикловиртрифос-фата. Основной, первый этап фосфорилирования АЦ происходит под воздействием специфического фермента ВПГ — тимидинкиназы, причем этот процесс не наблюдается в сколько-нибудь заметной степени в неинфицированной клетке. В результате ошибки вирусной ДНК-полимеразы АЦТФ встраивается в вирусную ДНК и прерывает синтез вирусной ДНК, блокируя репликацию вирусных частиц.

Таким образом, два ключевых свойства — высокая избирательность и низкая токсичность по отношению к клеткам организма человека, обеспечили ацикловиру беспрецедентный успех среди всех остальных противогерпетических препаратов и позволяют считать его препаратом первого ряда при лечении ГИ. Однако, чувствительность к АЦ различных герпесвирусов не одинакова. В порядке убывающей чувствительности к АЦ они располагаются следующим образом: ВПГ-1, ВПГ-2, вирус ветряной оспы - опоясывающего герпеса, вирус Эпштейн-Барр и ЦМВ, ВГЧ-6 и ВГЧ-7, у которых отмечается недостаток вирус-специфической тимидинкиназы, что требует для их подавления более высоких концентраций АЦ. Показано, что АЦ активнее цитарабина в 20 раз, идокси-уридина — в 100 раз, а видарабина — в 160 раз. Ацикловир применяется местно, внутрь и парентерально, причем он был первым противогерпетическим препаратом, который удалось создать для приема внутрь.

Таблица 17.

Средства терапии и профилактики герпетнческой инфекции
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ           ПРЕПАРАТЫ
А. Аномальные нуклеотиды Б. Специфические ингибиторы
Ацикловир (Виролекс, Зовиракс) Валацикловир (Валтрекс) Фамцикловир (Пенцикловир) Ганцикловир Вицарабин Цитарабин Рибавирин Идоксиуридин Трифтортимидин Фоскарнет	Бонафгон Риодоксол Флореналь Теброфен Оксолин Алпизарин Флакозид Хелепин Тромантадин Дезоксирибонукдеаза Полирем Пандавир (Болгария)

Продолжение таблицы 1 /.
II. СРЕДСТВА ИММУНОЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ И ИНТЕРФЕРОНОЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
А. Специфические гамма-и иммуноглобулины	Б. Интерфероны и их индукторы
Человеческий иммуноглобулин Цитотект (ФРГ) Интраглобин (ФРГ) Пентаглобин (ФРГ) Везикбулин (Болгария)	Человеческий лейкоцитарный интерферон Реаферон Ларифан Ридостин Циклоферон Лейкинферон Неовир Роферон-А (Швейцария) ИнтронА(США) Веллферон (Великобритания) Камедон Виферон Кагоцел Витамедин
III. ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ВАКЦИНЫ
(а) Живые , (б) Инактивированные (в) Рекомбинантные

Следует отметить, что не существует общепринятой классификации противогерпетическихсредств. Их можно группировать по химической основе, точке приложения или механизму действия . До появления специфически действующих аномальных нуклеотидов в терапии ГИ чаще всего использовали сочетания специфических ингибиторов синтеза вирусной ДНК с неспецифическими иммуномодуляторами или противогерпетическими вакцинами (табл.17). В настоящее время в терапии ГИ приоритетное значение получили аномальные нуклеотиды, в частности, АЦ, который стал последующей моделью для создания серии других синтетических противогерпетических препаратов (ганцик-ловир, фоскарнет, валцикловир) (табл. 17 и 19).

Тактика врача при лечении рецидивцрующего генитального герпеса. Считают, что лечение РГГ не должно быть однонаправленным. В настоящее время предлагается две стратегии лечения рецидивирующего ГГ:

(а). Эпизодическое лечение обострении, для чего используют АЦ в дозе по 200 мг 5 раз в день в течение 5-10 дней подряд. При тяжелом герпесе, либо течении основного заболевания у лиц со сниженным иммунитетом дозировки необходимо увеличивать вдвое. Следует отметить, что раннее начало применения АЦ дает наиболее быстрый терапевтический эффект.

(б). Длительная (от 6 мес. до 1 года) непрерывная супрессивная терапия. После купирования острых явлений РГГ назначают АЦ в дозе по 400 мг 2 раза в день либо по 200 мг 4 раза в день в течение нескольких месяцев. Такая длительная непрерывная супрессивная терапия АЦ особенно показана больным, у которых заболевание часто рецидивирует (6 и более рецидивов в год), протекает тяжело или приводит к изменению в психике - при менструальном герпесе (Л.А.Марченко,1996). При снижении общей дозы и частоты приема промежутки времени до возникновения рецидивов уменьшались.

Результаты многочисленных исследований показали, что АЦ эффективен и хорошо переносится при супрессивной терапии, продолжающейся в течение 5 лет. В течение любого квартала пятого года лечения АЦ процент больных без рецидивов колебался от 85 до 90%. Более чем у 20% больных в течение всех пяти лет лечения вообще не было обострении.

Начиная работать с пациентом, врач обязан рассказать ему о провоцирующих факторах, чтобы затем больной попытался установить, какие факторы способствуют обострению болезни. Необходимо рассказать пациенту о начальных признаках РГГ, чтобы он мог сразу (рано!) начать применение АЦ. Это может существенно сократить продолжительность рецидива и даже помочь избежать фазы образования эрозий. Затем больного РГГ учат оказывать себе симптоматическую терапию (прием аналгетиков), рассказывают о гигиене половых органов и необходимости воздержания от половых контактов во время болезни и лечения.

Терапевтическая эффективность АЦ оценена нами при лечении 96 женщин и мужчин с РГГ. Больные были в возрасте от 18 до 45 лет, продолжительность болезни — от 2 до 5 лет, частота рецидивов Ридостин - 4-8 в год. АЦ назначался по 200 мг 5 раз в день на 5-10 дней с учетом клинических проявлений. Оценка эффективности лечения АЦ производилась на основании анализа сроков везикуляции и времени эпителизации элементов сыпи, уменьшения площади поражения, а также уменьшения или исчезновения симптомов интоксикации. Учитывалось увеличение продолжительности межрецвдивного периода не менее, чем в 1,5-2,0 раза. По сравнению с симптоматическим лечением (СЛ) терапия АЦ оказалась эффективной. Так, на фоне АЦ длительность периода высыпаний и общеинтоксикационного синдрома была меньше (Р < 0,05), чем в случае применения СЛ. Время везикуляции, эпителизации было также достоверно короче при лечении АЦ, чем у больных, леченных симптоматическими средствами. Продолжительность межрецидивного периода в группе лиц, леченных ацикловиром, составила 98 ± 8 дней (67 ± 9 дней при СЛ).

16 больных РГГ начали принимать АЦ в периоде появления предвестников обострения герпеса. Здесь также отмечена высокая эффективность АЦ, причем удалось нивелировать стадию образования эрозий, что является важным клинический успех. Наряду с клиническим улучшением нормализовались основные иммунологические  показатели.        Таким образом, рано начатое лечение АЦ способствовало быстрому наступлению клинико-иммунологической ремиссии (В.А.Исаковидр,1993;199б).                             .

-56-

В последние годы появились сообщения, указывающие на ввозможности... формирования резистентных штаммов ВПГ при использовании АЦ . Причем устойчивые к АЦ штаммы вируса герпеса чаще выделяются у больных с герпетическими пневмониями, энцефалитами, кожно-слизистой формой ГИ на фоне выраженного иммунодефицита.

При обследовании на герпес больной девочки 8 мес. с герпетиформной экземой Капоши, нами были одномоментно выделены из поражений разной локализации два штамма ВПГ-1, резко отличающиеся друг от друга по чувствительности кАЦ (штамм ВПГ-1/Санкт-Петербург/34/93 был резистентен к АЦ, а штамм ВПГ- 1/Санкт-Петербург/35/93 — умеренно чувствителен к АЦ), а также по инфекционной активности на различных клеточных культурах. Изучен антигенный профиль вирусов по отношению к эталонному и современному штамму ВПГ-1/Ленинград/248/88. Следует отметить, что этот ребенок никогда не лечился АЦ. По всем изученным признакам изоляты ВПГ, выделенные одномоментно от одного больного, имели отличия (Т.С.Брязжикова,1995). Мы считаем, что эти данные подтверждают положение о разнообразии циркулирующей популяции ВПГ и, скорее всего, отражают существование нескольких механизмов формирования этого разнообразия — супериифекция индивида неидентичным штаммом , мутации и рекомбинации отдельных клонов, составляющих локальную вирусную субпопуляцию в инфицированном организме. На наш взгляд тестирование клинических изолятов ВПГ на чувствительность к ХПП является необходимым звеном индивидуальной тактики ведения больных ГИ, особенно в тех случаях, когда имеет место тяжелое течение заболевания, а терапия носит неэффективный характер.                                 

Имеются определенные особенности противовирусной терапии герпеса у больных со сниженным иммунитетом (табл. 18 и 19)'.

Таблица 18.

Противовирусная терапия герпетической инфекции у лиц с иммунодефицитными состояннямн (В.А.Исаков, 1996)    ,

I. ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

1). АЦИКЛОВИР ("Glaxo Wellcome", Великобритания).

- лечебные дозы: по 400 мг 5 раз в сутки, курс 10-14 дней. Внутривенно по 500 мг/м2 3 раза в сутки, 18 дней.

- профилактические дозы 400 мг 4 раза в день внутрь, курс несколько недель или месяцев. 

2). ВАЛАЦИКЛОВИР ("Glaxo Wellcome", Великобритания).

— лечебные дозы: по 500 мг 2 раза в сутки, курс 10 дней.

3). ФАМЦИКЛОВИР (ФАМВИР, "SmithKline Beecham", Великобритания-США).    

— Лечебные дозы: по 500 мг или 750 мг 3 раза в день в течение 7-14 дней. Внугривенно по 5 мг/кг каждые 8 часов 7-10 дней подряд.

-57- 18.

4). Ацикловир-резистентная герпетическая инфекция:

— ФОСКАРНЕТ 60 мг/кг массы тела 3 раза в день, внутривенно (в течение 10-14 дней);

— ГАНЦИКЛОВИР 5 мг/кг массы тела 3 раза в день, внутривенно (в течение 10-14 дней);

— ВИДАРАБИН 10 мг/кг массы тела 3 раза в день, внутривенно (в течение 10-14 дней);

II. ВЕТРЯНАЯ ОСПА-ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС 1).АЦИКЛОВИР

— лечебные дозы: по 800 мг 5 раз в сутки, 7-10 дней, либо по 250-500 мг/м2 внутривенно 2-3 раза в день;

— после трансплантации костного мозга — по 500 мг/м2 3 раза в день внутривенно, 7-10 дней; далее по 800 мг 5 раз в день в последующие 6 месяцев;                        

— при неврологических осложнениях на фоне иммунодефицита — АЦИКЛОВИР  внутривенно по 250-500 мг 3 раза в день, 7-10 дней при любых формах герпетической инфекции;  — при постгерпетической невралгии — по 800 мг 2 раза в день в течение 3-4 мес.          

2). ВАЛАЦИКЛОВИР

— лечебные дозы: по 1000 мг 3 раза в день, 7 дней.

3). ФАМАЦИКЛОВИР - лечебные дозы для взрослых: 250-500 мг 3 раза в день, 7 дней.

III. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

1). ГАНЦИКЛОВИР

— лечебная дозировка: 5мг/кг массы тела внутривенно, 2-3 недели;

— профилактика рецидива: 5 мг/кг в неделю, в течение 4-5 месяцев

2). ФОСКАРНЕТ - является ингибитором ВПГ, ЦМВ, ВГЧ-6.

— лечебные дозы: 60 мг/кг массы тела 3 раза в день внутривенно (в течение 2-х часов), курс 10-14 дней.

Таблица 19.

Рекомендуемые дозы ацикловира для пациентов ___с нормальной почечной функцией

Лекарственная форма	Показания	Группа пациентов	Доза между дозами	Интервал	Период
Внутривенно	Инфекция ВПГ, или ВВЗ инфекция ввз	Взрослые . Дети (от 3 мес. до 12 лет) ; Взрослые-ИДС Дета-ИДС: (Змее; -12 лет)	5 мг/кг . 250 мг/м2 10 мг/кг 500мг/м2	8 час. 8час. 8час. 8 час	5 дней 5дней 7дней 7 дней

Продолжение таблицы 1У.

Перорально	Кожно -слизистые	Взрослые и
	инфекции ВПГ	дети > 2 лет	200мг	5раз	5 дней
	Постоянное			вдень
	Постоянное	Дети (< 2 лет)	100мг	5 раз	5 дней
	подавление реци-			вдень
	дивирующего ГГ	Взрослые	200мг	4 раза	до 6 мес.
	Herpes zoster,			вдень
	профилактика	Взрослые	800мг	5раз	7 дней
	ВПГ инфекции*			вдень
		Взрослые-ИДС	200мг	4 раза
		и дети > 2 лет		вдень
		Дети-ИДС	100мг	4 раза
		(<. 2 лет)		вдень
Крем для	Кожно-слизистые	Взрослые и дети	По необ	5 раз	5-10
локального	инфекции ВПГ		ходи	вдень	дней
применения.			мости
Глазная мазь.	ВПГ кератит	Взрослые и дети	По необ	5раз	3 дней
			ходи	вдень	после
			мости		зажив
					ления

Срок профилактического назначения определяется периодом риска.

ИДС — пациенты со сниженным имунитетом (иммунодефицитное состояние).

Выделение в ряде случаев резистентных (в том числе исходно резистентных) к АЦ ВПГ представляет серьезную проблему при лечении конкретного больного и может непосредственно повлиять на течение и исход заболевания. Это обстоятельство заставляет активно разрабатывать методы комплексной терапии РГГ с использованием антивирусных ХПП в сочетании с ИФН и его индукторами. Широкий спектр физиологических функции интерферонов (противовирусная, радиопротективная, антипролиферативная и иммуномодулирующая) указывает на их контрольно-регуляторную роль в сохранении гомеостаза. Показано, что ИФН вызывает усиление клеточного иммунитета, что выражается в стимуляции фагоцитоза, повышении цитотоксичности ЕК, активации цитотоксичности иммунных лимфоцитов, увеличении экспрессии клеточных антигенов Имеются указания о влиянии различных доз ИФН, в частности, РЕАФЕРОНА, как на систему цАМФ, так и на состояние клеточных мембран лимфоцитов. Сочетай-ное применение in vitro АЦс ИФН или его индукторами давало потенциирующий и синергидный эффект в отношении ВПГ-1, ВПГ-2 и вируса Herpes zoster.

Можно отметить, что,, несмотря на разнообразие генетического материала вирусов, интерфероны; подавляют их ренродукцию на стадии, обязательной для всех вирусов, — они блокируют начало траисляции т.е, синтез вирусспецифических белков, распознавая и дискриминируя вирусные информационные рнк от клеточных; Отсюда - универсальность,антивирусного действия ИФН В тоже время известно„что у больных РГГ снижено содержание сывороточногоИФН, а также продукция ИФН клетками крови,что является одним из факторов, определяющих тяжесть и частоту рецидивов заболевания, а также служат дополнительным обоснованием необходимости экзогенного введения препаратов ИФН (И.Ф.Баринский и др.,1986). В клинической практике чаще используют следующие препараты ИФН и его индукторы: реаферон, полудан, мегасин, ларифан.ридостин, дибазол, циклоферон, неовйр, продигиозан идр. (табл.20).

В своей работе мы широко применяли при лечении 75 больных РГГ генно-инженерный а-2 ИФН (реаферон), который вводили совместно с антиоксидантами. Реаферон в дозе 1 млн. ME вводили внутримышечно ежедневно в течение 7-10 дней. Показан отчетливый терапевтический эффект у 78% пролеченных больных. Использование реаферона совместно с противовирусными препаратами оказалось еще более эффективным.

Перспективным оказался низкомолекулярный индуктор интерферона — циклоферон (НТТФ " Полисан", Санкт-Петербург, Россия). Для внутримышечного введения использовали 2 мл 12,5%-ного раствора циклоферона 1 раз в сутки на 1,2,4,6,8,10 и 12-й день курса лечения (монотерапия либо в сочетании с противовирусными средствами). Клиническая эффективность зарегистрирована в 88%, а клиническое улучшение — в 10% случаев. Применение циклоферона способствовало наступлению стойкой клинико-иммунологической ремиссии. По окончании терапий циклофероном отмечен иммуностимулирующий и интерферониндуцирующий эффект.           

Необходимо отметить, что в остром периоде (рецидиве) мы с большой осторожностью относимся к применению препаратов гормонов тимуса (тимозин, тималин,тимогенидр.). Назначение этих средств может сопровождаться развитием иммуносупрессии, и в части случаев при использовании тимогена мы наблюдали у больных ГИ феномен Т-супрессорного "провала", т.е. резкого снижения числа этих клеток через 2 недели после окончания лечения, что коррелировало с клиническим ухудшением. По-видимому, развитие толерантности к интерфероногенам можно объяснить следующим образом — индукция высоких количеств ИФН приводит, как правило, к значительному нарастанию уровня его антагонистов — стероидов, которые, угнетая лимфоциты, препятствуют новым индукциям. Организм остается толерантным не только к индуктору, но и к другим агентам как вирусной, так и бактериальной природы. Но система стремится к равновесию, и под влиянием других лимфокинов уровень стероидов и других антагонистов снижается до физиологической нормы, активность лимфоцитов восстанавливается (В.К Табер, 1991).           *

Широко используются интерферонсодержашие мази (интерген, Санкт-Петербург, Россия) и кремы для местного лечения кожи и слизистых оболочек как монотерапия либо в сочетании с системным применением ИФН и противовирусных средств. Возможно использование липосомального ИФН. Как показали специальные исследования, при использовании липосом, содержащих ИФН, улучшается проникновение препарата внутрь клетки, пораженной вирусом, а также значительно увеличивается длительность его присутствия в месте введения по сравнению со временем нахождения там свободного ИФН. Кроме того, установлено, что ИФН в липосомах оказывается защищенным от действия протеаз, имеющихся в биологических жидкостях организма. - 60 -

^	Таблица 20. Средства иммунозаместительной и интерферонозаместительной терапии
	Название	Показания	Доза и способ введения
	I. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ГАММА-И ИММУНОГЛОБУЛИНЫ
	Человеческий иммуноглобулин Цитотект (ФРГ) Интраглобин (ФРГ) Пентаглобин (ФРГ)	Генерализованная герпетическая инфекция Цитомегаловирусная инфекция Герпес, корь и другие вирусные инфекции Бактериальные инфекции на фоне анти-биотикотерапии у лиц с ИД	по 1,5-3 капли (0,05 мл/кг) через день или каждый день в течение5-10 дней. 10% раствор Ig содержит AT к ЦМВ, 1-2 мл/кг веса в/в, 1 раз в неделю. Курс —6 инъекций. На 90% содержит IgG, а также IgM и. IgA;:,  в/в капельно, 1 раз в неделю. Курс — 6 инъекций. 3-5 мл/кг веса, в/в 3 дня подряд. Повторный курс через неделю.
	П.ИНТЕРФЕРОНЫ И ИХ   ИНДУКТОРЫ
	Реаферон Ларифан Циклоферон Роферон-А (Швейцария) Интрон А (США) Веллферон (Глаксо Вэллком, Англия)	Тяжелые формы РГИ. Те же, частые ОРЗ, гепатиты. Клещевой энцефалит, ВПГ- и ЦМВ-инфекции, ВИЧ-инфекция, хламидиоз, микоплаэмоз i Гепатиты В и С, волосатая лейкоплакия, саркома Капоши при СПИДе. Гепатиты В и С, саркома Капоши, папилломавйрусная инфекция, злокачественная меланома. Гепатиты В и С, .онкозаболевания'.	По 1 млн ME 1-2 раза в день, в/м 7-10 дней подряд, либо I млн ME 1 раз в 3-4 дня, 5 инъекций По 10 мг 1 раз в день в/м с интервалом в Здня, 3-5 инъекций По 0,25 г в/м на 1, 2, 4, 6 и 8 сутки. Повторно через 2 недели. При ВИЧ -инфекции 7 инъекций и через 2 и 6 месяцев — повторно. 3 млн ME п/к или в/м 2 раза в неделю. Курс , 4-6 недель. 3 млн МЕ/сут в течение 1б-24недель (поддерживающая доза 3 млн ME 3 раза в неделю). . 3 млн ME п/кили в/м 3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев. , 3-9 млн МЕ/м2 ежедневно втечение 5-6 недель, затем по 3 млн МЕ3 раза в неделю еще 8-12 Недель.
	• - волосатоклеточная лейкоплакия, хронический миелолейкоз, саркома Капоши, хронический лимфолейкоз. • - AT - антитела.

Патогенетически обоснованным является назначение больным РГГ ферментативного препарата трипсина, являющегося аналогом естественного фактора противовирусной защиты организма. Механизм действия трипсина сложен. В фазе виремии трипсин лишает вирус "липкости", препятствуя его адгезии на поверхности клетки, разрушает белковый капсид вируса, разрывая связь аргинина с лизином, в результате чего в ДНК становится доступной воздействию эндогенной дезоксирибонуклеазы, что обеспечивает тем самым полный лизис вирусной частицы. Кроме того, через кининовую, фибринолитическую и другие системы трипсин стимулирует выработку ИФН и противовирусных антител, обеспечивая санацию организма от возбудителя (Ж.В.Сичко). Благодаря разностороннему противовирусному действию трипсин эффективен при любой стадии вирусного процесса, независимо от сроков начала лечения.

Нами, а также другими авторами успешно применялся трипсин в комплексной терапии больных простым и опоясывающим герпесом. Препарат трипсина кристаллического назначали внутримышечно 1 раз в сутки в дозе 0,02 мг/кг массы тела, не более 10 мг на инъекцию. Продолжительность курса составляла 5-10 дней. Получен стойкий клинический эффект.'        .

Один из механизмов значительного снижения способности лейкоцитов больных рецидивирующей герпетической инфекцией (РГИ) к выработке ИФН заключается в нарушении равновесия в системе "антиоксидантная активность — перекисное окисление липидов" (П.А.Джумиго, Т.Б.Семенова, 1990).В связи с этим в последнее время рекомендуется включать в терапию больных РГИ препараты с антиоксидантной активностью, позволяющие частично восстановить способность клеток крови к синтезу а- и у-ИФН. Применяют природные антиоксиданты (витамины Е и С) по схеме, курс 7-10 дней. В случае выраженного экссудативного компонента показано назначение ингибиторов проста-гаандинов (ивдометацин н др.) в течение 7-10 дней,

ПЭТАП — терапия в фазе ремиссии, после стихания основных клинических проявлений герпетической инфекции (фаза эпителизацаи, после отпадения корочек). Основная цель в этом периоде — подготовка больного к вакцинотерапии. Показано соблюдение режима труда и отдыха, диета должна быть разнообразной, богатой витаминами и микроэлементами.

Учитывая нарушения различных звеньев иммунитета, которые сохраняются у пациентов с ГГ и в фазе ремиссии, показано применение иммуномодуляторов (возможно тех же, что и в периоде рецидива) или адаптогенов растительного происхождения, например, из семейства азалиевых, препаратов золотого корня, лимонника, аира, витамедина и др. При выраженной иммуносупрессии показано назначение препаратов тимуса коротким курсом. Проводится симптоматическое, общеукрепляющее, физиотерапевтическое лечение, Санация очагов инфекции, продолжается терапия хронических воспалительных заболеваний.

Ill ЭТАП— специфическая профилактика рецидивов генитального герпеса с использованием гермепических вакцин (инактивированных, живых, рекомбинантных) Цель вакцинаций— активация клеточного иммунного ответа, его иммунокоррекция и специфическая десенсибилизация организма. Следует отметить, что этот этап наступает не ранее 2месяцев после окончания фазы обострения ГГ, при наличии клинико-иммунологической ремиссии заболевания. - 62 -

Базовая схема вакцинации инактивированной вакциной: 0,2 мл вакцины вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Цикл вакцинации состоит из 5 инъекций, которые проводятся с интервалом в 4 дня. Основной курс включает 2 цикла с 10-дневными перерывами между ними. Для стойкого профилактического эффекта необходимо проведение повторных курсов вакцинации через 3-6-12 месяцев (И.Ф.Баринский и др., 1986). Существуют и другие схемы введения вакцин.

В нашей клинике, а также другие исследователи (Д.Б. Голубев, С. Дундаров, Т.Б.Семенова, 1992) использовали болгарскую инактивированную сухую моновалентную герпетическую вакцину (ВПГ-1 и ВПГ-2). Была показана ее более высокая эффективность в сравнительных испытаниях с вакциной, производившейся ранее ИВС г.Одессы. Наша схема вакцинации включала 6 внутрикожных инъекций с интервалом в 20 дней. После 1 года наблюдений значительное улучшение отмечено у 83% вакцинированных одесской дивакциной (ВПГ-1 и ВПГ-2), у 87% - после применения болгарской герпетической вакцины ВПГ-1 иу 93% лиц с ГГ, иммунизированных болгарской вакциной ВПГ-2.

Известно, что иммунодефицит у больных РГГ в фазе ремиссии может длительно сохраняться, в том числе остается низким титр сывороточных интерферонов, снижена продукция ИФН лейкоцитами. В связи с этим появились сообщения, в которых рекомендуют специфическую вакцинацию проводить на фоне использования препаратов ИФН, в частности, реаферона, что позволяет пролонгировать фазу ремиссии Применяются и другие препараты ИФН и его индукторы совместно с противогерпетическими вакцинами. В настоящее время Санкт-Петербургский ИВС производит противогерпетическую культуральную сухую инактивированную вакцину, обладающую хорошей терапевтической эффективностью.

Считают, что рецвдивирующие формы герпеса встречаются у 2-6% населения, генитальным герпесом страдает 0,5-2,0%, а в развитых странах — до 6-10% взрослого населения. У больных с онкологической патологией герпетическая инфекция встречается в 50%, а при ВИЧ-инфекции — в 45-90% случаев. Таким образом, герпетическая инфекция является серьезной проблемой для больных с иммунодефицитными состояниями.

Мы провели сравнительные исследования при лечении 45 больных ГГ ацикловир (20 больных) и циклоферон (25 больных). Циклоферон назначали 1 раз в сутки по 2 мл 12,5% раствора в 1, 2,4,6 и 8-й дни лечения (основная группа). Пациенты контрольной группы получали ацикловир (ГлаксоВэллком, Великобритания) по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней. Диагностика заболевания осуществлялась на основании анамнеза, клиники, кольпоскопии и методом прямой иммунофлюоресценции.          

Все больные (35 женщин и 10 мужчин) были в возрасте 24-42 лет, частота рецидивов ГГ составляла 5-8 раз в год, длительность заболевания от 1 года до 5 лет. Герпетические высыпания локализовались у женщин преимущественно в области больших и малых половых губ, промежности. У мужчин - на головке полового члена, крайней плоти и теле полового члена.

-' -63-

Как видно из табл. 21, при восстановлении динамики основных клинических симптомов не было выявлено различий. Это указывает на высокую эффективность нового препарата циклоферона при лечении рецидивов генитального герпеса.                       

Таблица21. Продолжительность основных клинических проявлений генитального герпеса

Симптомы	Продолжительность симптомов (в днях),
	Основная группа (п=25)	Контрольная группа (n=20)
Местные субъективные проявления (зуд, жжение, боль)	4,1	3,8
Интоксикация	0,8	1,0
Везикулярная стадия	1,8	1,6
Эрозивная стадия	2.2*	2,1* , , .
Стадия эпителизации (образование корочек)	2,6	2,4
Продолжительность рецидива	6,6	6,4

ПРИМЕЧАНИЕ: * Образование эрозий отмечено у 30% больных основной группы и у 40% контрольной группы, что, на наш взгляд, обусловлено сравнительно поздним (на 2-е сутки рецидива) назначением указанных препаратов.

Таблица22.

Динамика иммунологических показателей больных генитальным герпесом, леченных ЦИКЛОФЕРОНОМ

Показатели (норма)	Показатели: (п=25)	Циклоферон (п=20)	Ацикловир
CDЗ+ (40-60%)	До лечения После лечения	29,8 47,6*	31,6 38,3
CD4+ (30-40%)	До лечения После лечения	19,3 32,4*	20,2 26,4
CD8+ (10-20%)	До лечения После лечения	10,5 13,8*	11,7 14,8,
ЕК** (30-40%)	До лечения После лечения	21,0 35,2*	19,4 27,2
РБТЛ спонтанная (200-400 имп/мин)	До лечения После лечения	171 296	166 276
РБТЛ Кон. А индуцир. (4000-12000 имп/мин)	До лечения После лечения	4001 5986*	3582 5485
IgG(7-16r/n)	До лечения После лечения	5,1 13,8*	6,8 12,3*
Ig M (0,5-2,0 г/л)	До лечения После лечения	0,8 2,9*	0,5 2,7*
Ig A (0,8-3,6 г/л)	До лечения' После лечения	0,9 2,8*	1,0 2,2*

ПРИМЕЧАНИЕ: * Р < 0,05; **ЕК - естественные киллеры.

-64-

Динамика изменений иммунологических показателей представлена в табл. 22. В группе больных, получавших циклоферон (основная группа), после лечения отмечено достоверное увеличение показателей субпопуляций Т-лимфоцитов общих, хелперов и супрессоров, а также естественных киллеров, по сравнению с пациентами, получавшими ацикловир (контроль). Это важно, так как именно состояние Т-клеточного звена иммунитета определяет во многом выздоровление от вирусной инфекции. Следует отметить, что после лечения циклофероиом показатели активности естественных киллеров достигали нормы.

Результаты лечения оценивали по следующим показателям: увеличение продолжительности ремиссии в 2,0-2,5 раза, сокращение в 2 раза сроков разрешения высыпаний, исчезновение других клинических симптомов. Все пациенты отметили со второго дня терапии стойкое улучшение самочувствия, исчезновение субъективных симптомов. Увеличение продолжительности ремиссии в 2,5 раза отмечено у 20 больных (80%), леченных циклофероном, и у 17 (85%), получавших ацикловир. Однако, следует подчеркнуть, что курс терапии циклофероном в 3-3,5 раза дешевле аналогичного лечения ацикловиром.

С целью профилактики рецидивов ГГ в фазе клинико-иммунологической ремиссии мы использовали убитую противогерпетическую вакцину в сочетании с циклофероном. Для вакцинотерапии нами были отобраны 58 больных рецидивирующим ГГ в возрасте от 21 до 39 лет обоего пола. Частота рецидивов составляла 1 раз в 4-6 недель (часто рецидивирующая форма ГГ), продолжительность болезни—от 2 до 12 лет.                          -

Курс вакцинотерапии составлял 5 внутрикожных инъекций по 0,2 мл через 72 часа. За сутки до введения вакцины больным назначались инъекции циклоферона (5 инъекций по схеме). Через 10 дней повторяли курс вакцинотерапии совместно с циклофероном. 17 больным назначали вакцину в сочетании с циклофероном, а 15 больным — только вакцину Во время проведения терапии рецидивов заболевания не было. Однако, в течение 1 месяца после проведенной терапии у 3 больных (17,6%), получавших вакцину и циклоферон, а также у 6 больных (40%), леченных только вакциной, были зарегистрированы рецидивы ГГ, которые купировались ацикловиром.

Продолжительность ремиссии ГГ увеличилась после применения вакцины в сочетании с циклофероном у 2 пациентов (11,7%) в 2,5-3,5 раза, а у 12 (70,7%) - в 4-5 раз. В группе больных, леченных одной вакциной, продолжительность ремиссии возросла лишь в 2,5-3,5 раза.

Таким образом, новый отечественный индуктор интерферонов циклоферон может быть рекомендован для лечения больных генитальным герпесом для купирования рецидивов, а также для профилактики обострении заболевания с использованием вакцины в сочетании с циклофероном.

IV ЭТАП — диспансерное наблюдение и реабилитация Система этапного лечения больных РГГ предусматривает диспансерное наблюдение и плановое клинико-лабораторное обследование пациентов в фазе ремиссии (1 раз в 3-6 месяцев), а также в период обострения болезни с целью вирусологического обследования и коррекции иммунологических нарушений. Привлекаются для консультаций необходимые специалисты.

-65

Лечение хлалшдиоза. 1 этап - назначение иммуностимуляторов: тималин (либо тимоген,пирогенал посхеме)во 1 мл парентерально ежедневно втечение 5 дней, перед месячными. Хорошо себя зарекомендовали индукторы интерфе-рона циклоферон, ридостин. Мы назначали за 2 дня до месячных по 1 ампуле (150 мг) циклоферона внутримышечно 1 раз в день 2 дня подряд и затем еще 4-5 инъекций препарата с интервалом в 48 часов на фоне антибиотикотерапии.

2 этап— антибиотикотерапия. Показаны препараты тетрациклиновой группы: доксициклин, метациклин в течение 3 недель, либо макролиды. Используют азитромицин (сумамед) по схеме 2 недели. Возможно использование фторхинолонов, курс 3 недели. Препаратами резерва считают рифампицин, далацин С, сульфаниламидные средства (бисептол).

В последние годы при лечении урогенитальных инфекций широко используется новый высоко эффективный антибиотик макропен (мидекамецин), когорый синтезирован и производится фирмой "КРКД" (Словения). Макропен относится к группе макролидных антибиотиков, которые имеют в своей химической структуре макроциклическое лактоновое кольцо с 16 звеньями. Главным представителем этой группы является эритромицин. Макропен связывается с рибосомами и таким образом ингибирует синтез белков в бактериальных клетках. В низких дозах препарат действует бактериостатически, а в более высоких - бактерицидно.

После перорального приема 600 мг макропена его максимальная концентрация в сыворотке взрослых достигается через 40 минут, в размере 2,7-3 мкг/мл. Прием пищи не оказывает существенного влияния на уровень сывороточных концентраций препарата. Макропен быстро распределяется по тканям, концентрация в которых существенно превышает его концентрацию в плазме. Макропен в процессе метаболизма дает еще два метаболита, также обладающие противомикробным действием. Макропен выводится через печень и почки.

Следует подчеркнуть широкий противомикробный спектр действия макропена. Так, препарат высоко активен в отношении грамположительных аэробных и анаэробных микроорганизмов и некоторых грамотрицательных бактерий, а также внутриклеточных патогенов - микоплазм (уреаплазм), хламидий и легионелл. Препарат активен по отношению к стафилококкам, резистентным к пенициллину, тетрациклинам и т.п.

При лечении урогенитальных инфекций (хламидиоз, уреаплазмоз, легио-неллез) эффективность макропена сопоставима с таковой доксициклина или эритромицина. Воздействие на уреаплазмы эффективнее по сравнению с другими макролидами. МПК колеблется в пределах 0,05-0,10 мкг/мл. Макропен воздействует на штаммы уреаплазмы, резистентные к эритромицину, тетрациклинам или аминогликозидам. Макропен активен в отношении возбудителя гонореи, независимо от резистентности гонококков к пенициллину.

-73-

При применении макропена иногда возможно появление нарушений со стороны ЖКТ и редкие аллергические реакции. Назначение макропена противопоказано лицам с повышенной чувствительностью к мидекамицину, больным с почечной и печеночной недостаточностью. Таким образом, широкий спектр противомикробной активности, редкие побочные явления делают макропен незаменимым при лечении инфекционной патологии урогенитального тракта. Препарат назначается по 400-600 мг 3 раза в день в течение 3 недель.

Макропен выпускается в таблетках по 16 штук в упаковке (1 таблетка содержит 400 мг мидекамицина) и в виде порошка для приготовления 115 мл суспензии (5 мл суспензии содержит 175 мг мидекамицина ацетата).

Используют рокситромицин (рулид) — по 150 мг 2 раза в день за 30 минут до еды в течение 10 дней. Важно отметить, что азитромицин и рокситромицин обладают низкой токсичностью и стимулируют фагоцитоз, что выгодно отличает их от других антибиотиков. Хорошо себя зарекомендовал новый антибиотик из группы макролидов — ровамицин (спирамицин). Ровамицин обладает лучшим Сродством к тканям и клеткам, не дает специфических и очень неприятных побочных явлений, которые вообще присущи группе макролидов. Ровамицин назначают по 3 млн. ЕД 3 раза в день в течение 10 дней. Возможно использование фторхинолонов (курс 3 недели). Высоко эффективен офлоксацин (таривид) в дозе 200 мг 2 раза в день, курс 10 дней. Используют норфлоксацин (норилет) по 400 мг 2 раза в день до еды, курс 10-18 дней. Умеренная эффективность выявлена у пефлоксацина в дозе 400 мг 2 раза в день после еды, курс 10-18 дней. С 5 дня приема антибиотиков назначают нутролин Б по 2 капсулы 2 раза в день во время антибиотикотерапии (для уменьшения явлений дисбактериоза).

На фоне приема антибиотиков назначают инъекции трипсина кристаллического 1 раз в день в течение 10 дней. Трипсин помогает антибиотикам активно проникать внутриклеточно, усиливая противовирусный эффект лечения.

3 этап — всем больным в связи с развитием дисбактериоза кишечника и нарушением биоценоза влагалища можно рекомендовать 10 сеансов оксигено-баротерапии по 40 минут. Назначают также биопрепараты внутрь и местно. Рекомендуют нутролин Б по 1 капсуле 1 раз в день в течение 10 дней. Местно во влагалище: 1,5 чайных ложки живой культуры лактобактерина в сочетании с 0,5 чайной ложки бифидумбактерина. Добавляют в стакан 10-15 мл охлажденной кипяченой воды, после чего смоченные тампоны оставляют во влагалище на 2 часа. Процедуры выполняют в течение 10 дней.

Некоторые авторы рекомендуют местное применение иммуномодуляторов в комплексном лечении хламидийных уретритов у мужчин. Так, назначение 21 больному ежедневных инстилляций в мочеиспускательный канал раствора ти-могена или тимоптина в течение 10-15 дней в составе комплексной терапии уретритов усиливало регенерацию эпителиальной ткани, стимулировало нормальную дифференцировку эпителиальных клеток и способствовало восстановлению морфологической структуры эпителия мочеиспускательного канала у мужчин.

Существуют и другие схемы лечения урогенитального хламидии А.П.Ремезов и др. (1996) предлагают следующую схему лечения хламидиоза урогенитального тракта.

Схема лечения хронической хламидийной урогенитальной инфекции у женщин

Лекарственное средство   Схема лечения

1. Циклоферон - по 2 мл

12,5% раствора внутримышечно

1-й, 2-й, 4-й, б-й и 8-й дни лечения. Курс лечения препаратом повторить трижды с интервалом в 1 нед.

2. Клацид — по 500 мг     7-13-й, 21-27-й и 35-41-й дни лечения 2 раза в день внутрь до еды (монотерапия) ,1-ю или 3-ю (лучше) недели терапии клацидом его можно заменять комбинацией доксициклина (0,1х2 раза в день) с офлоксацином (0,2х2 раза в день) — этот вариант во многих случаях предпочтительнее.

3.Полирем — по 2 табл. (1табл. -0,15 г) 1разв день внутрь после еды

7-й, 8-й и 9-й дни лечения. Курс лечения полиремом повторить по схеме: 30-й, 34-й, 37-й дни через 3 нед. — при обострении хронической герпесвирусной инфекции — простого герпеса (так называемой "простуды" на губах, половых органах или коже туловища, головы, конечностей) или 7-й, 10-й и 13-й дни лечения — вне обострения простого герпеса, т.е. в отсутствие элементов "простуды".

4. Витамедин — по 2 капли разведенного в 5 раз 0,9% раствором натрия хлорида или (кипяченой (питьевой) водой) препарата 5 раз в день в каждый носовой ход

С 1-го дня лечения в течение 20 дней. Через 10 дней провторить курс,

5.Эссенциале - по 2 капсулы 3 раза в день внутрь после еды -

6. Фенкарол — по 1 табл. (0,025 г) 3 раза в день внутрь после еды

7-13-й, 21-27-й и 35-41-й дни лечения, т. е. одновременно с клацидом.

7-13-й, 21-27-й и 35-41-й дни лечения, т. е. одновременно с клацидом

* Для больных с установленной герпесвирусной инфекцией (простой герпес).

** Не обязательно

-75-- 

Процедуры

Вагинальные инсталляции — 100 мл 2 % водного раствора соды ввести во

влагалише спринцовкой и задержать на 10 мин Вагинальные тампоны — 5 мл микстуры смешать с 5 мл масляной смеси;

10 мл получившейся смеси пропитать ватно-марлевый тампон. Тампон ввести во влагалище сразу после инсталляций содовым раствором. В течение дня вводить два тампона: утром — на 2 часа, вечером — на 8 часов.

Уретральные инсталляции — 1 мл микстуры смешать с 1 мл масляной смеси;

2 мл получившейся жидкости ввести в уретру и зажать ее устье пальцем на 30 мин. (Больная предварительно должна помочиться.) Жидкость в уретру можно вводить одноразовым шприцем (без иглы!), осторожно вставляя канюлю инструмента в отверстие уретры. В течение дня делать две инсталляции — сразу после введения вагинального тампона.

10. Местное лечение кремом, 1 этап

Крем "Флёр Энзим", или "Флёр Энзим с Витамедином", или "Вителла" наносится на вульву 3 — 4 раза в день тонким слоем. В течение всего срока основного лечения — 30 дней.

11. Местное лечение, 2 этап

Жидкий лактобактерин (производства НПЛ "БИОНТ"), не разведенный, в количестве 10 доз вводится в вагинальном тампоне 1 раз в сутки на 12 часов (на ночь). 42-52-й день лечения, т.е. всего 10 дней подряд по завершении основного лечения.

Схема лечения хронической хламидйной урогенитальной инфекции у мужчин 1-8а - см. схему лечения у женщин.

9. Местное лечение. Отличается от схемы лечения у женщин некоторыми особенностями, приведенными ниже.

Процедуры

Микроклизмы (используются при явлениях хронического хламидийного проктита и (или) простатита: 2,5 мл микстуры вышеприведенного состава смешать с 50 мл питьевой (кипяченой) воды и сделать лечебную микроклизму. В течение дня делать две микроклизмы — утром и вечером.

Уретральные инсталляции: 2,5 мл микстуры смешать с 2,5 мл масляной смеси; 5 мл получившейся жидкости ввести в уретру и зажать ее устье на 30 мин. (Больной предварительно должен помочиться.) Жидкость в уретру можно вводить одноразовым шприцем (без иглы!), осторожно вставляя канюлю инструмента в отверстие уретры. В течение дня делать две инсталляций — сразу после микроклизмы.

10. Местное лечение кремом.

Крем "Флер Энзим", или "Флёр Энзим с Витамедином", или "Вителла" наносится на головку полового члена, включая губки устья уретры, венечную

борозду и крайнюю плоть. 3-4 раза вдень тонким слоем в течение всего срока основного лечения — 30 дней.

Лечение гарднереллеза. Хороший эффект оказывают препараты из группы 5-нитроимидазола. Курс лечения тинидазолом следует проводить по схеме: в первые 2 дня по 2,0 г одномоментно, на 3-4 сутки по 0,5 г 2 раза вдень. Лечение длится 4 дня, на курс необходимо 6,0 г препарата. Применение у женщин 1%-ного раствора перекиси водорода в виде вагинального орошения способствует раннему исчезновению гарднерелл.

При осложненных и хронических формах заболевания назначают тинидазол по следующей схеме: 1 день - по 0,5 г 4 раза в день, 2 день - по 0,5 г 2 раза в день, 3 день - по 0,5 г 4 раза в день, 4 день - по 0,5 г 2 раза в день. Курсовая доза 6,0 г. Параллельно назначают s -аминокапроновую кислоту внутрь по 2,0 г 3 раза в день в течение 6 день. Местно проводят вагинальные орошения раствором томоцида (6-8 процедур).

Либо назначают курс метронидазола по 0,5 г 3 раза в день 6 дней подряд, на 7 день - по 0,5 г 2 раза в день. Местно рекомендуют влагалищные свечи клиона Д на ночь в течение 7 дней. После курса лечения гарднереллеза проводят терапию биопрепаратами (как указано выше).

Хороший эффект оказывает местное использование вагинального крема далацина (клиндамицина фосфат 2%). Применяют по одному аппликатору вагинального крема на ночь 7 дней подряд. Противопоказания: гиперчувствительность к клиндамицину или линкомицину

Лечение мшюплазлюза (уреаплазмоза). Принцип лечения такой же, как при терапии хламидиоза, но курс антибиотикотерапии короче, от 10 до 14 дней. Хорошо зарекомендовали себя макропен, доксициклин, азитромицин.

Лечение трихомониаза. Применяют атрикан 250 (Франция) по 250 мг 2 раза в день в течение 4 дней во время месячных. Через 1 месяц повторяют курс лечения.

Применяют тиберал (после еды) по схеме: а) разовый прием - 3 таблетки (по 500 мг) однократно вечером; б) пятидневный курс - по 1 таблетке 2 раза в день. Могут возникать слабовыраженные головные боли, желудочно-кишечные расстройства.

При смешанной трихомонадно-уреаплазменно-хламидийной инфекции рекомендуют следующую методику лечения: вначале проводят курс протис-тоцидной терапии (метронидазол, на курс лечения - 5,5 г) на фоне диамино-дифенилсульфонотерапии: первые 2 дня - по 0,1 г 2 раза в день, далее - по 0,05 г 2 раза в день; на курс - 1,2 г. С 3 дня добавляют эрициклин по 0,5 г 4 раза в сутки, курс лечения - 16 г.

Нередко используются гепатопротекторы, в частности, эссенциале форте по 1 капсуле 3 раза в день во время приема антибиотиков.

Хорошо себя зарекомендовал тержинан (производство Lab. du Docteur E.Bouchara, Франция) при комплексном лечении вагинитов и кольпитов. В состав тержинана входят тернидазол, нистатин, неомицина сульфат и предни-золон. Поэтому тержинан используют при лечении трихомониаза, грибковой и

-78-

бактериальной инфекциях урогенйтального тракта. Препарат назначают по одной вагинальной таблетке перед сном на 10 дней подряд. Не прекращать лечение даже во время менструации.Прй подтверждении микозов лечение продолжают до 20 дней. Перед введением во влагалище таблетку необходимо смочить в воде 20-30 секунд-После введения тержинана во влагалище следует полежать 10-15 минут. 7.1. Современные противовирусные химиопрепараты

В последние годы выявлена большая группа соединений, в основе противовирусного действия которых лежит способность утилизировать вируеспецифические ферменты. В зависимости от механизма антивирусного действия они подразделяются на следующие группы:

— аномальные нуклеотиды, которые превращаются в активные нуклеотиды при помощи вирусспецифической тимвдинкиназы;

— соединения, преимущественно ингибирующие активность вирусспецифической ДНК-полимеразы и синтез вирусных ДНК;

— специфические ингибиторы с другим механизмом противовирусного действия.

Аномальные нуклеотиды

С препаратами данной группы связан наибольший эффект в борьбе с вирусными инфекциями. Их общий механизм дествия заключается в том, что они ингибируют синтез нуклеиновых кислот по принципу антиметаболизма, т.е. вследствие способности вступать в биохимические реакции имитируемых ими природных продуктов. Для проявления антивирусного действия необходимо метаболизирование этих препаратов до нуклеотидов. Антиметаболическое действие большинства рассматриваемых соединений начинается в клетке на стадии фосфорилирования их вирусспецифической тимидинкиназой, которая обладает большим сродством к ним, чем к тимидину

АЦИКЛОВИР (9-(2-гидроксиэтоксиметил)-гуанин, ациклогуанозин, зови-ракс, виролекс).

В результате осуществления совместной англо-американской интенсивной научной программы в 1981 г. был открыт новый препарат-ацикловир, появление которого медицинская общественность всего мира встретила как величайшее научное достижение.

Ацикловир стал первым высокоэффективным противогерпетическим препаратом, который блокирует синтез вирусной ДНК и защищает неинфицированные клетки. Ацикловир - аналог дезоксигуанозина и, подобно другим

нуклеозидиым аналогам, должен фосфорилироваться, прежде чем станет активным. Фосфорилирование, в результате которого образуется ацикловиртрифосфат - конечный активный продукт, нарушающий синтез вирусной ДНК, происходит в 3 этапа. Основной, первый этап фосфорилирования ацикловира происходит под воздействием специфического фермента вируса герпеса — тими-динкиназы, причем этот процесс не наблюдается в сколько-нибудь заметной степени в неинфициоованных клетках. К сожалению, наши клиницисты не имели широкой возможности оценить этот препарат.

Форма выпуска:

— флаконы по 250 мг препарата в виде натриевой соли;

— таблетки и капсулы, по 200 мг, 400 мг и 800 мг препарата;

— суспензия, содержащая в 5 мл 200 мг препарата;

— мазь-крем с содержанием в 1г 50мг препарата (5%);

— глазная мазь, содержащая в 1г 30мг препарата (3%). Показания для внутривенного применения ацнкловира:

— инфекции, вызванные ВПГ у больных с тяжелыми нарушениями иммунной системы;

— профилактика заболеваний, вызываемых ВПГ у больных с высокой степенью иммунологических нарушений (иммуносупрессивная терапия при пересадке внутренних органов иди костного мозга, аплазия костного мозга, вызванная применением цитостатиков, и др.);

— тяжелые формы первичной и рецидивирующей герпетической инфекции (поражение центральной нервной системы, внутренних органов, генерализованная инфекция, тяжелое течение первичного генитального герпеса и др.).

Новорожденным при генерализованной герпетической инфекции ацикловир вводится в дозе 10 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение 10-14 дней.

Детям в возрасте от 3 мес препарат вводится из расчета на 1 м2 поверхности тела: 250 мг/м2 каждые 8ч.

Взрослым и детям старше 12 лет обычная дозировка составляет 5 мг/кг массы тела каждые 8 ч, При герпетических энцефалитах она может быть увеличена до 10 мг/кг массы тела каждые 8ч.

При назначении препарата пожилым больным рекомендуется наблюдение за уровнем клиренса креатинина.

У больных с нарушением функции почек доза ацикловира должна подбираться в соответствии с величиной клиренса креатинина:

Клиренс креатинина	Дозировка ацикловира
25-50 мл/мин	Обычная доза вводится каждые 12ч
10-25 мл/мин	Обычная доза вводится каждые 24 ч
0-10 мл/мин	Половина обычной дозы вводится каждые 24 ч сразу же после диализа

Продолжительность лечения зависит от состояния больного и тяжести течения заболевания. В среднем она составляет 5-10 дней. Продолжительность профилактического применения препарата определяется в соответствии с продолжительностью риска реактивации герпетической инфекции. При пересадке органов она обычно составляет 6 нед.   .-

Содержимое флакона с ацикловиром растворяется в 10 мл стерильной дистиллированной воды или изотонического раствора натрия хлорида. Для внутривенного капельного введения требуется его дальнейшее разведение изотоническим раствором натрия хлорида или раствором Гартмана (рингерлакгатный раствор), причем используют не менее 50 мг одного из них. Перед употреблением раствор следует тщательно взбалтывать. При помутаени или появлении отдельных кристаллов солей раствор не годен к употреблению. Препарат не содержит каких-либо консервирующих веществ, поэтому неиспользованный препарат применять повторно не следует!

Ацикловир вводится внутривенно капельно медленно, в течение не менее 1 ч. Более быстрое введение препарата может привести к развитию дисфункции почек.

В очень редких случаях возможно возникновение острой почечной недостаточности.

При внутривенном применении ацикловира возможны тошнота, рвота, головная боль, кожные аллергические высыпания, повышение активности печеночных ферментов. Попадание ацикловира при внутривенном введении в подкожную клетчатку может вызвать местную воспалительную реакцию.

Показания к применению ацикловира в форме суспензии, таблеток и капсул:

- первичные проявления, а также рецидивы герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек;

- профилактика герпетической инфекции у больных с иммунодефицит-ными состояниями различной этиологии, не затрагивающими глубоко основные функции иммунной системы;

- профилактика рецидивов герпетической инфекции у больных с часто рецидивирующим течением генитального герпеса.

Для лечения острых проявлений герпетической инфекции у взрослых обычная доза составляет 200 мг 5 раз в день, у больных с иммунодефицитными состояниями различной этиологии она может быть увеличена в 2 раза. Детям в возрасте старше 2 лет препарат назначают в дозировке, адекватной таковой у взрослых. Для детей младше 2 лет рекомендуется 1/2 дозы для взрослых. Средняя продолжительность курса лечения обычно составляет 5 дней, у больных с первичной острой герпетической инфекцией половых органов и у больных с проявлениями герпетической инфекции на фоне иммунодефицитных состояний различной этиологии 10 дней.

У больных с тяжелыми иммунологическими нарушениями прием ацикловира перорально может следовать за окончанием профилактического внутривенного применения препарата. Средняя продолжительность профилактического Kypca oт 3 до 6 мес. Дозировка варьирует от 200 мг 3 раза в день до 800 мг 2 раза в день.

Для профилактики острых проявлений заболевания при часто рецидивирующей герпетической инфекции половых органов ацикловир обычно применяют по следующей схеме: 400 мг 2 раза в день. Необходим индивидуальный под" бор адекватной дозировки препарата, которая может составлять от 200 мг 2 раза в день до 200 мг 5 раз в день. При невозможности проведения вакцинотерапии продолжительность профилактического курса может составить 12 мес. После перерыва, в случае необходимости, он может быть продолжен.

У больных с нарушением функции почек, если уровень клиренса креатинина меньше 10 мл/мин, ацикловир применяется по 200 мг каждые 12 ч.

В редких случаях, при приеме ацикловира per os, у больных могут отмечаться головная боль, тошнота, рвота, жидкий стул, развитие анорексии, отека языка, болей в ногах.

Показаниями к применению 5% крема ацикловира являются манифестные формы герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек, протекающие с умеренной клинической симптоматикой.

Крем наносят на пораженные участки кожи и слизистых оболочек 5 раз в день. Средняя продолжительностьлечения составляет 5-7 дней, в случае необходимости она может быть увеличенадо Юдней. В редких случаях на месте нанесе-ния препарата отмечаются гиперемия, небольшая сухость и шелушение кожных покровов.

Для лечения герпетического кератита применяется 3% глазная мазь ацикловира. Полоска глазной мази длиной 10 мм вносится в нижний конъюнктивальный мешок 5 раз в день каждые 4 ч. Продолжительность лечения язвенных форм кератита — 7-10 дней, интерстициальных — 10-20 дней. После исчезновения клинической симптоматики заболевания лечение продолжают не менее трех дней.

У небольшого числа больных в месте нанесения глазной мази может появляться быстропроходящее невыраженное ощущение жжения.

В ряде случаев на фоне применения препарата отмечено развитие поверхностной точечной кератопатии. Она не требует преждевременного прекращения лечения, ее заживление происходит без видимых нежелательных последствий.

Противопоказания: ацикловир противопоказан лицам с повышенной чувствительностью к препарату. С большой осторожностью ацикловир должен применяться у беременных. Несмотря на то, что в ходе доклинических исследований не было выявлено мутагенкого, тератогенного или канцерогенного действия препарата в терапевтических дозах, отмечено, что ацикловир способен проникать трансплацентарно и накапливаться в амниотической жидкости, что потенциально может способствовать развитию его нефротоксического действия на почки плода. Осторожность требуется при применении препарата у лактирующих женщин, так как показана его способность выделяться из организма человека через грудное молоко в неизмененном виде.

В настоящее время хороший терапевтический эффект получен при использовании для лечения больных СПИДом комбинации препаратов, обладающих антиретровирусной активностью (азидотимидин по 600 мг/сутки в сочетании с ламивудином 300 мг/сутки) и ингибитора протеазы (индинавир по 800 мг три раза в сутки).

ВАЛАЦИКЛОВИР (ВАЛТРЕКС) - L-валиловый эфир ацикловира, новый противогерпетический препарат (GlaxoWellcome). При пероральном применении валацикловир (ВАД) после всасывания превращается в организме в природную аминокислоту валин и ацикловир (АЦ) путем первичного метаболизма в печени и кишечнике, что вероятно происходит благодаря работе недавно описанного фермента валацикловир-гидроксилазы. Под действием вирусной тими-динкиназы (ТК) происходит образование АЦ-монофосфата с последующим синтезом АЦ-трифосфата, т. е. активной формы ацикловира. Процесс фосфоризирования завершается под действием клеточных киназ. Синтезированный АЦ-трифосфат конкурентно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу, а включение аналога нуклеозида в цепь вирусной ДНК приводит к прекращению ее синтеза и блокаде репликации вируса. По ингибирующему влиянию на вирусную ДНК-полимеразу АЦ-трифосфат более чем в 100 раз превосходит противогерпетический препарат пенцикловиртрифосфат (фамвир, см. низке).

Максимальная концентрация ВАЦ в плазме составляет всего 4% от уровня АЦ и наблюдается в среднем через 45-60 минут после приема препарата; через 3 часа ВАЦ в плазме не определяется. Связывание ВАД с белками плазмы очень низкое (15%). В свою очередь усвояемость ВАЦ в 3-5 раз выше, чем АЦ при пероральном приеме. ВАЦ хорошо переносится больными, а из побочных явлений очень редко отмечаются диспептические явления.

Валацикловир выпускается в таблетках по 500 мг.

Показания к применению. ВАЦ показан при лечении опоясывающего герпеса (ОГ) в дозах по 1000 мг 3 раза в день в течение 7-14 дней. Препарат ускоряет исчезновение боли и уменьшает процент больных с болями, связанными с опоясывающим герпесом, включая острую и постгерпетическую невралгию.

ВАЦ применяют для лечения инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных ВПГ-1 и ВПГ-2. Препарат назначают при первичном генитальном герпесе по 500мг 2 раза в день в течение 10 дней, а при лечении рецидива инфекций по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней. ВАЦ способен предупредить образование поражений, если его назначают рано при появлении первых симптомов рецидива простого герпеса.

Дозировки ВАЦ у пациентов с почечной недостаточностью не выше, чем по 1000 мг 2 раза в сутки и даже 1 раз в сутки (при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин).

3-м Международном конгрессе по проблемам герпетической инфекции (Стамбул, 1995 г.) были доложены результаты клинических испытаний ВАЦ при лечении опоясывающего герпеса, генитального герпеса и цитомегаловирусной инфекции.

Лечение ВАЦ прошли 2000 больных PIT. Одной группе пациентов назначали ВАЦ по 500 мг 2 раза в день, второй группе — по 1000 мг 2 раза в день в течение 5 дней подряд. Третья группа получала АЦ по 200 мг 5 раз в день 5 дней и четвертая — плацебо. Показана сравнимая с АЦ эффективность ВАЦ, а также отчетливая эффективность ВАЦ по сравнению с плацебо. ВАЦ ускорял исчезновение всех основных клинических симптомов, предупреждалось появление везикулезных элементов у 1/3 больных по сравнению с контролем, причем не выявлено преимуществ ВАЦ при назначении по 1000 мг 2 раза в день по сравнению с дозой в 500 мг 2 раза в день. Более редкая по сравнению с АЦ частота приема ВАЦ выгодно отличает его от АЦ. Очень редко как побочное действие при приеме ВАЦ отмечались быстро проходящие головная боль и тошнота.

Беременность и лактация. При назначении ВАЦ в первом триместре беременности по 1000 мг/сутки не отмечено повышения частоты врожденных пороков плода по сравнению с таковыми в общей популяции. Сведения о проникновении ВАЦ в грудное молоко отсутствуют. Целесообразно соблюдать осторожность при назначении ВАЦ кормящим женщинам.

Протнвопаказания: валацикловир противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к ВАЦ, ацикловиру или любым компонентам валацикловира.

фамцикловир (ФАМВИР) - новое противовирусное средство (SmithKline Beecham, Великобритания - США), активное против вирусов герпеса (ВПГ-1 и ВПГ-2, ВОГ, ВЭБ, ЦМВ) и вируса гепатита В. Фамцикловир (ФЦВ) является диаиетил-6-деоксипроизводным пенцикловира. Пенцикловир, подобно ацикловиру и ганцикловиру, является ациклическим аналогом гуанозина, способного подавлять синтез вирусной ДНК.Несмотря на проявление активности при внутривенном применении пенцикловир крайне плохо всасывается при пероральном приеме. Диацетат пенцикловира, фамцикловир, всасывается в тонком кищечнике и быстро превращается в стенке кишечника и в прчени в активное соединение, пенцикловир (ПЦВ), который выводится из организма в неизмененном виде с мочой.

В отношении механизма действия ПЦВ и АЦВ между ними существуют некоторые качественные различия, касающиеся динамики их фосфорилирования, стабильности и концентрации трифосфатных производных, а также афинности к вирусной ДНК-полимеразе. ПЦВ легко проникает как в вирус-инфицированные, так и в непораженные клетки. Однако, противовирусная селективность ПЦВ основывается на его быстром фосфорилированиис образованием только в пораженных клетках активной формы, пенцикловира-трифос-фата (ПЦВ-ТФ). Вирусная тимидинкиназа (ТК) определяет протекание начальной скорость-лимитирующей реакции фосфорилирования о образованием ПЦВ-МФ; образование ПЦВ-ТФ уже осуществляется клеточными ферментами. Высокое сродство ТК вируса герпеса к ПЦВ (в 100 развыше сродства кАЦВ) обуславливает более высокие концентрации ПЦВ-ТФ. В клетках, инфицированных ВПГ и ВОГ, ПЦВ-ТФ (период полувыведения около 10 часов) в 10 раз

стабильнее АЦВ-ТФ. Таким образом, эффективность ФЦВ менее зависима от концентрации в крови (ПЦВ), чем эффективность АЦВ.

Показания к применению. Фамцикловир выпускают в таблетках по 125 мг, 250 мг и 500 мг, а также в виде 1% крема пенцикловира для местного применения. ФЦВ назначают при опоясывающем герпесе по 250 мг 3 раза в день в течение 7-14 дней. Показана высокая эффективность ФЦВ : заживление кожных поражений, совращение продолжительности болей было таким же, что при назначении АЦВ по 800мг 5 раз в день, однакоФЦВприменяют в меньшей дозе и с меньшей кратностью. ФЦВ оказался наиболее эффективным при лечении постгерпетических ганглионитов, ганглионевритов. Препарат назначают по 500 мг 3 раза в день в течение 10-14 дней и более в сочетании с пироксикамом, препаратами интерферонов (или индукторов интерферонов, в частности, цик-лоферона), а также внутримышечных инъекций трипсина, приема седативных средств.

При первичном генитальном герпесе ФЦВ назначают по 250 мг 2 раза в день 5-10 дней подряд, а для купирования рецидива генитального герпеса по 125 мг - 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней: значительно сокращались сроки обнаружения вируса, отечности и заживления, а также чувствительности, боли и зуда по сравнению с больными, получавшими симптоматическую терапию.В редких случаях при назначении ФЦВ отмечались головная боль, либо диспептические явления.

~ Клинические испытания фамцикловира при лечении 375 больных ГГ, имеющих в анамнезе не менее 6 рецидивов в год, показали, что постоянное назначение препарата (по 125 мг или 250 мг 1-2 раза в день или 500 мг 1 раз в день в течение 120 суток) достоверно увеличивало в 3 раза межрецидивный период по сравнению с группой контроля. Назначение фамцикловира показано и в случае выделения ацикловирорезистентных штаммов  вируса герпеса.

1% крем ПЦВ наносится тонким слоем на пораженные участки 4 - 5 раз в день в течение 5 дней или дольше. Показана хорошая переносимость и клиническая эффективность препарата: менее продолжительными оказались боль, жжение и зуд, а также общая продолжительность рецидива.

Беременность и лактиция. Безопасность ФЦВ при беременности у человека не установлена, поэтому препарат не должен применяться у беременных и кормящих женщин. Информация о выделении ФЦВ с грудным молоком отсутствует.

Противопоказания. Сведения о гиперчувствительности к фамциовиру.

ВИДАРАБИН (9-0-арабинофуранозиладенин, аденин арабинозид, Ара А) обладает широким спектром противовирусной активности в культуре клеток в отношении ДНК-геномных вирусов (Чижов Н.П., Ершов Ф.И., Индулен М.К., 1988; Вотяков В.И., КоломиецАЕ, 1991).

Препарат блокирует синтез ДНК в зараженных ВПГ клетках. Проникший в клетку видарабин быстро метаболизируется, превращаясь в 9-(3-0-арабинофу-

ранозилгипоксантин, который, в свою очередь, фосфорилируется под действием тимидинкиназы до моно-, а затем образует ди- и трифосфат. Видарабин-трифосфат является селективным ингибитором ДНК-полимеразы как вирусспецифической, так и клеточной. Установлено, что количество препарата, инкорпорируемого в вирусную ДНК меньше, чем его количество, инкорпорируемое в клеточную ДНК. Поэтому в механизме противовирусного действия видарабина можно отметить два момента: ингибирующее действие на вирусспе-цифическую ДНК-полимеразу и опосредование действия-на синтез вирусных ДНК за счет изменения метаболизма инфицированных клеток.

По своей противовирусной активности по отношению к ВПГ видарабин уступает ациюювиру. Он является препаратом выбора при лечении герпетических поражений ЦНС (энцефалит) и внутренних органов, одним из основных препаратов при лечении генерализованной герпетической инфекции новорожденных.

Для получения оптимального эффекта необходимо начинать лечение на ранних стадиях развития заболевания. Например, при начале терапии до наступления коматозного состояния.

Препарат применяется внутривенно, капельно, медленно, по 7-15 мг/кг массы тела с интервалом в 12 ч, втечение 7-12 дней.

Парентеральное применение видарабина затрудняется его низкой растворимостью (0,45 мг/мл при 25°С), поэтому приходится вводить большие объемы раствора (более 2 л ежедневно взрослому пациенту с массой тела 70 кг), что может вызвать жидкостную перегрузку организма. Для повышения терапевтической эффективности видарабин можно комбинировать с ингибиторами аденозиндезаминазы - конформицином или пептостатином.

Для лечения герпетических кератитов препарат применяют в виде 3% глазной мази. Аппликации мази при лечении язвенной формы кератита необходимо проводитьчерез каждые 2 ч в течение 7-12 дней, при лечении интерстициальных форм срок лечения может быть продлен.

Существенным недостатком видарабина, кроме низкой растворимости, является не очень эффективное его прохождение через интактную кожу или слизистую оболочку

Описан ряд побочных эффектов, развивающихся при внутривенном применении препарата. К ним относятся слабость, тремор, крайне редко психозы и галлюцинации. Возможно снижение аппетита, реже - появление анорексии, понос, повышение уровня печеночных трансаминаз.

ЦИТАРАБИН (1-В-Арабинофуранозилцитозин, Ара Ц, цитозин арабинозид, цитозар, арабинозилцитозин, ялексон) обладает ингибирующим действием в отношении ряда ДНК-содержащих вирусов, ВПГ, аденовирусов 2-го, 7-го, 12-го типов и др. В клетках, инфицированных вирусом, цитарабин с помощью дезоксицитидинкиназы последовательно превращается в моно-, ди- и трифосфат. Последний является активным метаболитом и мощным ингибитором

ДНК-полимеразы, причем не только вирусспецифической, но и клеточной. Сообщается также об ограниченном, хотя и значительном, включении цитарабина в ДНК и РНК клеток.

В настоящее время цитарабин вследствие своего антиметаболическиго действия наиболее широко применяется в гематологической практике при лечении острых миело- и лимфобластныхлейкозов. Хотя по силе своего ингибирующего действия по отношению к ВПГ цитарабин уступаетлишь ацикловиру, для лечения герпетической инфекции препарат из-за высокой токсичности иммуноде-прессивных свойств используется крайне ограничено, только при тяжелых поражениях ЦНС (энцефалиты), генерализованной герпетической инфекции.

Препарат при приеме внутрь неактивен. Вводится ло 1-5 мг/кг массы тела, или 35-50 мг/м2 1 раз в сутки внутривенно струйно медленно в течение 4-6 сут. В дальнейшем, в случае необходимости, лечение продолжают другим, менее токсичным препаратом.

Независимо от дозы препарата и исходного уровня лейкоцитов, спустя 24 ч. после начала лечения цитарабином, отмечается тенденция клейкопении, достигающей своего максимума к 7-9 дню, снижение количества тромбоцитов становится заметным к 5-му дню от начала лечения.

Побочное действие. Описан так называемый синдром цитозара, возникающий в ряде случаев через 6-12 ч после применения препарата. Он характеризуется лихорадкой, недомоганием, миалгией, болями в костях, а иногда и в грудной клетке, макулопапулезной сыпью, конъюнктивитом. При развитии указанных явлений лечение цитарабином прекращают, для их купирования необходимо назначение кортикостероидов. У больных, получающих цитарабин, возможно развитие анорексии, тошноты, рвоты, появление жидкого стула, аллергических высыпаний, дисфункции печени, повышение температуры. Описан еще целый ряд побочных реакций, которые встречаются реже. Это -нарушение функции почек, головокружение, алопеция, боли в животе, анафилактические реакции.

РИБАВИРИН (Н-В-рибофуранозин-1,2,4-триазол-3-карбоксамид, вира-зол, рибамидил, вилона, виремид) обладает широким спектром противовирусной активности в культуре клеток, ингибируя размножение многих ДНК-(аденовируса, ВПГ, осповакцины, миксомы и т.д.) и РНК-содержащих (гриппа, парагриппа, кори, арбовирусы, энтеро- и риновирусы и т.д.) вирусов (Чижов Н.П., Ершов Ф.И., Йндулен М.К, 1988; Вотчков В.И., КоломйецА.Г, 1991).

Биохимическая основа селективного противовирусного действия рибави-рина до конца еще не ясна. Механизм противовирусного действия препарата включает подавление синтеза вирусных нуклеиновых кислот (ДНК или РНК).

Показаниями к применению рибаварина являются герпетические поражения ЦНС, генерализованная герпетичеекая инфекция, острые проявления герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек.

Существенное преимущество препарата - его хорошая переносимость. Рибавирин применяется перорально в капсулах по 200 мг 3-4 раза в сутки (600-800

мг) в течение 7-10 дней. Детям: по 10 мг/кг массы тела в сутки за 3-4 приема, 7-

10 дней.    ;

Побочное действие. Крайне редко при его применении могут отмечаться головные боли,ощущение дискомфорта в эпигастральной области, обратимые явления анемии, повышение уровня билирубина в сыворотке крови.

ИДОКСИУРИДИН (5-йод-2'-дезоксиуридин, ИДУ, стоксил, дендрит, эма-нил, герплекс, керецидидр.). В основе противовирусного действия йдоксиуридина по отношению к ВПГ лежит его способность включаться в состав вирусной ДНК. Он фосфорилируется как вирусной, так и клеточной тимидинкиназой, но в инфицированных вирусом клетках уровень тимидинкиназы выше, что определяет селективную активность препарата. Идоксиуридин в процессе фосфо-рилирования превращается в 5-идоксйуридин-трифосфат, который, в свою очередь, существенно снижает эффективность фосфорилирования тимидина, внутриклеточную концентрацию тимидинтрифосфата и становится субстратом вирусной ДНК-полимеразы. В результате образуются дефектные популяции вириойов, не обладающие инфекционностью.

Идоксиуридин применяется только местно, так как при системном лечении выявлены его токсичность, мутагенноё и тератогенное действия. Показаниями применению препарата Являются кератиты, вызванные ВПГ. Назначают в виде 0,1% раствора. Закапывают по 2 капли в конъЮнктивальный мешок каждый час в течение дня и через каждые 2ч. ночью. Недостатками идоксиуридина являются быстрое развитие устойчивости вирусов к препарату, цитотоксическое и ал-лергизирующее действие на конъюнктиву и роговицу.

ТРИФТОРТИМИДИН (5-трифторметил-2'-дезоксиуридин, ТФТ, вироптик, тригерпин и др.) оказывает ингибирующее действие в отношении ДНК-содержащих вирусов (герпес-, покс-,аденовирусов). Противовирусный меха-, низм действия аналогичен таковому йдоксиуридина, отличие состоит в том, что в клетках препарат фосфорилируется в 12-15 раз быстрее, чем идоксиуридин. Кроме того, большинство вирусиндуцированных белков не синтезируется в присутствии этого соединения.

Препарат применяется в виде мази при герпетических поражениях кожи и слизистых оболочек в виде аппликаций 4-6 раз в сутки в течение 5-7 дней (Вотяков В.И., КоломиецАТ., 1991).

Для лечения герпетических кератитов используется 1 % раствор трифторти-мидина. Препарат закапывают в коныонктивальный мешок по 1 капле каждые 2 ч в течение дня. После эпителизации герпетических поражений лечение продолжают еще 7 дней по 1 капле через4ч. 5развдень(ЧижовН.П., ЕршовФ.И.;

ИндуленМ.К.,1988;ДундаровС.,НейковаН.,1990). -

Соединения, преимущественно ингибирующие активность вирусспецифической ДНК-полимеразы и синтез вирусных ДНК

Среди представителей этой группы соединений в настоящее время наиболее широкое практическое применение нашел фоскарнет.

ФОСКАРНЕТ (фосфоноформат, фоскавир) является ингибитором ВПГ, ЦМВ, ВГЧ-6. Фоскарнет метаболизируется в инфицированных клетках, инги-бируя синтез вирусной ДНК. Он взаимодействует с ДНК-полимеразой и, в меньшей степени, с РНК-полимеразой, связывается с пирофосфатом и частично ингибирует нуклеозидтрифосфат, являясь конкурентным ингибитором пи-рофосфата. Клеточная ДНК-полимераза типа а также чувствительна к препарату, но почти в 30 раз меньше, чем герпетическая вирусная, полимераза. Применяется при герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек, а также половых органов в виде аппликаций 3% мази на места поражений. При тяжелом течении заболевания возможно внутривенное медленное (в течение 2 ч) капельное введение препарата по 60 мг/кг массы тела 3 раза в сутки в течение 10-14дней(Чижов Н.П., Ершов Ф.И., Индулен М.К., 1988; Вотяков В.И., КоломиецАТ., 1991),

При внутривенном применении препарата в ряде случаев может отмечаться развитие тромбофлебитов, снижение содержания гемоглобина, повышение уровня сывороточного креатинина.

ПАНДАВИР (Болгария, г. София). Активным компонентом пандавира является натриевая соль антибиотика Nigericin-a, который относится к группе карбоксильных полиэфирных ионофоров (СДундаров, 1989). Пандавир активен против ДНК-вирусов, подавляя синтез вирусной ДНК, а также вирусной тимидинкиназы, не касаясь клеточных биосинтетических процессов. Препарат пандавир применяется в ранние сроки болезни для местного лечения путем многократного нанесения на пораженные вирусами участки кожи и слизистых. Пандавир рекомендуется при лечении: простого герпеса кожи и генитальном герпесе, стоматитах, герпетических и аденовирусных поражениях глаз, ветрянке и опоясывающем герпесе. Препарат назначали в виде 1% мази или 1% ваги-нальных сиппозиторий 4 - 6 раз в день в течение 3-6 дней, максимально лечение прдолжали до 10 дней. Глазные капли пандавира закапывали в коныонктивальный мешочек через час до 10 — 12 раз в сутки. Форма выпуска: 1 % мазь в тюбиках по 15 г; 1% вагинальные суппозитории по 12 штук в упаковке; глазные капли по 10 мл во флаконе.

Специфические ингибиторы с другим механизмом противовирусного действия

ПОЛИРЕМ — новый отечественный противовирусный препарат (г. Санкт-Петербург), сочетающий в себе противовирусное и иммуномодулирующее действие за счет химически связанных ремантадина и сополимера винилового спирта с N-виниламвдоянтарной кислотой (ВС — ВАЯК). Выбор производного адамантана - ремантадина - как одного из компонентов для синтеза препарата полирем, обусловлен его способностью блокировать сорбцию различных вирусов на поверхности клеток. Это действие носит неспецифический характер, и поэтому полирем, несколько уступая по активности ацикловиру, обладает более широким в этиологическом отношении эффектом, что показано на примере гриппа и герпеса, а также отдельных случаев цитомегаловирусной и папилло-

- 97 -

мавирусной инфекций (С-А.Селысов, 1996). Именно за счет удачной химической связи с ремантадином сополимера ВС — ВАЯК препарат полирем обеспечивает иммуномодулирующий, интерфероногенный эффект, а также пролонгирует циркуляцию противовирусного компонента в эффективных терапевтических дозах. Прием полирема приводит к повышению функциональной активности NK-клеток и уровня и тинтерферона, что в комплексе обеспечивает противовирусный-эффект. Пояирем рекомендован как эффективное средство лечения и профилактики рецидивирующей герпетической инфекции, а также при лечении герпеса в сочетании с гриппом.При лечении генитального герпеса полирем назначают по 2 таблетки (по 0,15 г)однократно в течение 3-х дней подряд. Одновременно участки поражения кожи и слизистой обрабаты.-ваются 2,5% гелем полирема. Для усиления эффективности препарата по профилактике обострении заболевания, через 3-4 недели проводят профилактический курс , заключающийся в 3-х разовом приеме полирема в суточной дозе 0,3 г одномонентно, через каждые 72 часа.

БОНАФТОН (6-бром-1,2-нафтохинон) является первым отечественным антивирусным химиопрепаратом. Обладает активностью в отношении ВПГ и некоторых аденовирусов. Изучение фармакокинетики бонафтона показало, что препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, в первые часы после введения обнаруживается в моче и относительно равномерно распределяется в тканях внутренних органов (селезенка, печень, почки и легкое). Препарат плохо проникает через плацентарный и гематоэнцефалический барьер.

При поверхностных герпетических кератитах применяется в виде глазной 0,05% мази 3-4 раза в день в течение 7-10 дней. При более глубоких поражениях глаз герпетической этиологии взрослым внутрь назначается по 0,1 г 3-4 раза в день, детям — по 0,025 г 1-4 раза в сутки в зависимости от возраста. Одновременно закладывают за веки 0,05% глазную мазь 3-4 раза в сутки.

При заболеваниях слизистой оболочки полости рта бонафтон назначают внутрь по 0,1 г 3-4 раза в день в течение 3-20 дней в зависимости от тяжести течения заболевания, одновременно местно проводят аппликации 0,25% мази 4-6 раз в день на 5-10 мин. При обширных эрозиях применяют 0,05% мазь.

При герпетических поражениях кожи и половых органов препарат назначают внутрь по 0,1 г 3-5 раз в день. Лечение проводят 5-дневными циклами с 1-2-дневными перерывами или двумя 10-дневными циклами с 3-5-дневными перерывами. Местно на очаги пораженной кожи наносят 0,5% мазь 3 раза в день, а в области половых органов делают 4-6 аппликаций в день.

При местном применении бонафтона в ряде случаев возможно развитие явлений раздражения, проходящих после отмены препарата. При приеме внутрь в случае развития поноса или головной боли препарат отменяют.

РИОДОКСОЛ (2,4-6-Трийодрезорцйн) обладает противовирусной активностью в отношении ВПГ и оказывает противогрибковое действие. Применяется при нетяжелом течений герпетической инфекции кожи и слизистых

оболочек (герпетические стоматиты) в виде аппликаций 0,25%,0,5% или 1% мази (в зависимости от локализации процесса и характера, заболевания) в течение 5-10 дней.

ФЛОРЕНАЛЬ(бисульфитное соединение 2-флуоренонил-гаиоксаля) оказывает вируяицидное действие на БПГ и аденовирусы. Применяют в виде 0,5% мази для лечения вирусных заболеваний глаз. При герпетическом кератите и кератоконыонктивите мазь закладывают за веки вначале 3 раза вдень, а к концу лечения 1-2 раза вдень. Длительность лечения при поверхностных процессах -10-14 дней, при глубоких - до 1-1,5 мес. При отсутствии эффекта в течение 10 дней переходят на другие методы лечения.

Применяются также пленки глазные с флореналем, которые закладываются за нижние веки 1-2 раза в сутки. Мазь может вызвать скоропреходящее ощущение жжения. В случае возникновения дерматоза век мазь отменяют. При применении пленок в течение первых 3-5 мин возможны краковременные слезотечение, ощущение инородного тела в глазу Если эти явления не проходят, то пленку удаляют.

ТЕБРОФЕН (3,5,3',5'-тетрабром-2,4,2',4'-тетраоксифенил) оказывает виру-лицидное действие на ВНГ и аденовирусы. Применяют в вице 0,25% мази при кератоконьюктивитах и кератитах герпетической этиологии в первые 3-4 дня заболевания в последующие дни - 0,5-1% мази, которую закладывают за края век по 3-4 раза в день в среднем 2-4 нед.

Для лечения невыраженных поражений кожи герпетической этиологии используют 2% или 3% мазь, которую наносят на по раженные участки кожи в течение 3-7 дней. При применении мази иногда отмечается скоропреходящее .жжение.                                     .

ОКСОЛИН (1,2,3,4 тетрагидро-1,2,3,4-тетраоксонафталинадигидрат) обладает вирулицидной активностью в отношении рино-, миксо- и герпес-виру-сов.

При герпетических поражениях кожи нетяжелого течения 1% или 2% мазь наносят на пораженные участки 3 раза в день до полного выздоровления. При герпетических кератитах с обширными изъязвлениями роговицы закапывают в первые 3-4 дня 0,1% раствор по 2 капли 4-5 раз в день и на ночь закладывают  0,25% мазь. По мере эпителизации роговицы применяют 0,2% раствор 4-5 раз в день и один раз закладывают в конъюнктивальный мешок на ночь 0,25% мазь. В более простых случаях лечение можно Проводить закладыванием 0,25% оксолиновой мази 3 раза в день.

АЛПИЗАРИН[(2-С-В-1)-гликопиракозил 1,3,6,7-тетраоксантон] обладает антивирусной активностью в отношении ДНК-содержащих вирусов группы герпеса. По сравнению с бонафтоном менее токсичен и легче переносится больными. Изучение фармакокинетики алпизарина у животных показало, что препарат проникает во все органы и ткани, включая ЦНС. Экспериментальные исследования в системе in vitro свидетельствуют об ингибирующем действии

алпизарина на начальные этапы репродукции ВПГ в клетке (Коломиец А.Г, 1990). Алпйзарин рекомевдуется для лечения герпетических поражений различной локализации. Аппликации 2% мази производятся на слизистые оболочки 4-6 раз в сутки в течение 5-10 дней, '5% мазь наносится на кожные покровы 4-6 раз в сутки 5-10 дней. При более тяжелом течении герпетической инфекции алпизарин назначают внутрь по 1 (0,1 г)-3 таблетки 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней. Для повышения эффективности проводимого лечения, в тяжелых случаях, необходимо сочетанное применение различных лекарственных форм препарата.

ТРОМАНТАДИН - сравнительно новый препарат применяемый при лечении герпетической инфекции кожи, производное аминоадамантана. Препарат в виде 1% мази наносят на пораженные участки 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. Необходимым условием для наиболее успешного использования тро-мантадина является его назначение при появлении первых признаков острого проявления герпеса. В раде случаев в местах применения препарата возможно развитие явлений контактного дерматита.

Хорошо зарекомендовали себя при лечении герпетической инфекции с поражением кожи и слизистых оболочек, в том числе и генитального герпеса, флакозид и хелепин.

ФЛАКОЗИД - флавоноид, получаемый из листьев бархата амурского и бархата Лаваля, применяется внутрь после еды по 0,1-0,5 г 3 раза в сутки в течение 10 дней,

ХЕЛЕПИН в виде 1% мази наносится на пораженные слизистые оболочки Зраза в сутки в течение, в среднем, 10 дней. При герпетической инфекции кожи аналогично применяется 5% мазь. В тяжелых случаях хелепин назначают внутрь по З таблетки в сутки в течение 10-15 дней, для повышения эффективности проводимой терапии возможно сочетанное использование местного и системного применения препарата.

ДЕЗОКСИРИБОНУКЛЕАЗА (ДНКаза) деполимеризует дезоксирибонук-леиновую кислоту с образованием дезоксирибонуклеотидов. При герпетических кератитах и кератоувеитах препарат применяют в виде 0,2% раствора, который вводят под конъюнктиву пораженного глаза ежедневно по 0,5 мл в течение 2-4 нед. Кроме того, закапывают в глаз по 2-3 капли 0,2% раствора 3-4 раза в день. Для профилактики рецидивов продолжают вводить препарат в течение 6-10 дней после стойкого клинического улучшения.

При герпетических гингивостоматитах местно применяется 0,1 -1 % раствор ДНКазы 3-5 раз в сутки не только на пораженных участках слизистой оболочки, но и с профилактической целью в местах без видимых элементов поражения.

B.C. Лобзиным и соавт. (1986) ДНКаза с хорошим терапевтическим эффектом применялась при герпетических поражениях ЦНС. Лечение проводилина фоне десенсибилизирующей терапии. Препарат дозировали в зависимости от массы тела больного из расчета 0,5 мг на 1 кг массы тела. Разовые и суточные дозы, разработанные и испытанные Ж. В. Сичко (1986), представлены в таблице.

Разовые и суточные дозы дезоксирибонуклеазы

Возраст, годы	Оптимальная разовая доза, мг	Максимальная суточная доза, мг-
До1 2-3 4-6 7-10 11-15 Старше 15	•••• 5 . • • 5-8 -10-14 15-18 20-25 30	40 25 60 90 125 150-180

Перед употреблением ДНКаза разводится 0,5% раствором новокаина, в среднем 1 мл, вводится внутримышечно, через каждые 4 ч. Средняя продолжительность курса при менингитах и менингоэнцефалитах составляет 10-14 дней. При применении ДНКазы возможно развитие аллергических реакций, что требует отмены препарата.

ЭПИГЕН интимо - новый противовирусный препарат, разработанный испанской фармацевтической компанией "Cheminova Intemacional, S.A," Мадрид, Испания. Активным действующим началом препаратаявляется глицирри-зиновая кислота (глицирризин - вид сапонина, один из клмпонентов водного экстракта корня солодки), ингибирующая репродукцию ДНК- и РНК-геном-ных вирусов, в частности , вирусов простого и опоясывающего герпеса, па-пилломавирусов. Считают, что мезанизм противовирусного действия эпигена связан с избирательным ингибированием киназой Р процессов фосфорили-рования клеточных и кодируемых вирусами белков в инфицированной клетке. Препарат эпигена в виде спрея наносится путем нажатия клапана непораженную поверхность в течение нескольких секунд с расстояния 4 - 5 см 5 - 6 раз в день в течение 5 дней. При упорном течении процесса срок лечения продлевается до полного исчезновения симптомов заболевания.

Препараты для стимуляции интерфероновой защиты организма (индукторы интерферона)

Индукторы интерферона, которых насчитывается несколько сотен, представляют собой группу высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, обладающих способностью вызывать образование интерферона, а также антитуморогенными, иммуномодулирующими, противовирусными и другими свойствами. Однако из .этого многообразия биологически активных соединений клинически пригодных препаратов не так уж много. Это обусловлено как биологическими, так и экономическими и другими причинами. В настоящее время в терапии герпесвирусных инфекций наиболее широко применяются следующие препараты.

ПОЛУДАН- синтетический двухнитчатый полирибонуклеотидный комплекс (поли А:У) полиадениловой и полиурицаловой кислот Применяется у взрослых при вирусных заболеваниях глаз: герпетических кератитах, конъюнктивитах, кератоконыонктивитах, кератоувеитах, иридоциклитах,хориоретини-тах, невритах зрительного нерва. Назначают ввидетаазных капель и конъюн-ктивальных, парабульбарных и интраокулярных инъекций. Для лечения конъюнктивитов и поверхностных кератитов 0,2 мг порошка растворяют в 2 мл дистиллированной воды. .Закапывают в конбюктивальный мешок больного глаза 6-8 раз в день. По мере стихания воспалительных явлений число инсталляций сокращают до 3-4 раз в день. Для лечения стромальных кератитов и иридоциклитов, а также поражений внутренних оболочек глаза используют субконъюнктивальные инъекции препарата. Для конъюнктивального и пара-бульбарного введения 0,2 мг растворяют в 1 мл воды для инъекций и вводят по

0,5 мл (0,1 мг) под конъюнктиву или парабульбарно ежедневно или через день. На курс лечения назначают 5-25 инъекций. Для лечения ранних проявлений вирусных кератоиридоциклитов, протекающих без изъязвлений передней поверхности роговицы, увеакератитов и изолированных иридоциклитов применяют введение свежеприготовленного раствора полудана в дозе 0,1 мг в объеме 0,2-0,3 мл интраокулярно в переднюю камеру глаза. Манипуляцию проводят в условиях операционной после отсасывания внутриглазной жидкости. Курс лечения - от 1 до 3 инъекций с интервалом в 3-4 дня.

В комплексной терапии кожных и слизистых поражений герпетического генеза, в том числе и половых органов, используют 3% мазь госсипола и мегасина. Мазь наносят на пораженные участки тонким слоем обычно в течение 5-7 дней. В легких случаях может проводиться монотерапия указанными препаратами.

ПИРОГЕНАЛ - липополисахарид, образующийся в процессе жизнедеятельности бактерий. Препарат является индуктором интерферона, способствует лучшему проникновению химиотерапевтических средств в очаг поражения. При этом отмечаются повышение температуры тела, увеличение проницаемости тканей, в том числе гематоэнцефалического барьера, подавление развития руб-цовой ткани, улучшение восстановительных процессов в нервной ткани.

Применяют при герпетических поражениях переднего и заднего отделов глаза. Вводят внутримышечно 1 раз в день или через день, начиная с 25 МПД (минимальная пирогенная доза). В последующем каждые 2-3 дня дозу пирогенала увеличивают на 25-50 МПД, не допуская, однако, резкого повышения температуры тела выше 37° С. На курс-от 10до 30 инъекций.

Препарат противопоказан при острых лихорадочных состояниях, беременности. При применении пирогенала в ряде случаев отмечаются аллергические реакции в виде крапивницы, головокружения, головной боли.

ПРОДИГИОЗАН - высоко полисахарйдный комплекс, по своему действию во многом сходен с пирогеналом. Применяется при офтальмогерпесе, герпетических гингивостоматитах. Препарат не заменяет специфической терапии, но повышает ее эффективность. Вводят продигиозан внутримышечно. Дозу устанавливают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания, переносимости и эффективности лечения. Предварительно определяют переносимость препарата, вводят внутримышечно взрослым 15 мкг, а детям 10 мкг препарата.

При хорошей переносимости через 3 дня начинают курс лечения. Обычно разовая доза для взрослых составляет 25-30 мкг (0,5-0,6 мл 0,005% раствора). Вводят с интервалом от 4 до-7 дней. Детям препарат вводят в меньших дозах — 10-20 мкг. Курс лечения: 3-6 инъекций.

Препарат противопоказан при поражениях ЦНС, острой коронарной недостаточности, инфаркте миокарда.

МЕФЕНАМОВАЯ КИСЛОТА (М-(2,3-диметилфенил)-антраниловая кислота) наряду с анальгезирующим, жаропонижающим и противовоспалитель-

ным действием обладает интерфероногенной активностью. А. Т. Кетиладзе и В.И. Бахуташвили (1991) показали эффективность применения мефенамовой кислоты как одного из средств комплексной терапии при РГИ с поражением кожи. Препарат назначался внутрь по 0,5 г после еды 10-12 дней.

Препарат противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев при его применении возможно появление тошноты, болей в брюшной полости, поноса. Для предупреждения этих явлений препарат принимают после еды. Таблетки рекомендуется запивать молоком. Изредка возможно развитие аллергических явлений (кожный зуд, сыпь).

ЛАРИФАН - первый препарат из группы двухспиральных вирусных РНК, обладающих интерфероногенным свойством, доведенный до клинического использования (г. Рига, Латвия). Представляет собой двухспиральную РНК фага . Первичные клинические испытания, в том числе и в нашей клинике, показали высокую терапевтическую эффективность ларифана.

Ларифан в виде мази применяется при герпетических поражениях кожи и. слизистых оболочек, в том числе и половых органов. Мазь наносится местно до 3 раз в день тонким слоем. При тяжелых формах РГИ с поражением слизистых оболочек, кожи и половых органов ларифан вводится подкожно в дозе 10 мг четырехкратно с интервалом в 3 дня в составе комплексной терапии. Наиболее эффективно начало лечения с первых дней появления острых признаков заболевания. Препарат обычно переносится хорошо. К сожалению, повышается температура, в ряде случаев до фебрильных и даже гиперпиретических значений, что сдерживает применение препарата вклинике. Наиболее часто температура тела повышается после первых двух инъекций ларифана, но с каждой последующей инъекцией интенсивность реакции уменьшается.

циклоферон — современное отечественное эффективное лекарственное средство с иммуномодулируюшим эффектом (НТФФ "ПОЛИСАН",Санкг-Петербург).

На 17-м международном конгрессе по химиотерапии (Западный Берлин, ФРГ) циклоферон получил 1-ю премию. Имеется лицензия Российской Федераци, патенты ФРГ и США. Регистрационный номер 95/211/5 (РФ).

Активное вещество - М-метил-М-(Ь,В-глюкопиранозил) аммония 10-ме-тиленкарбоксилат-9-акридиона. Получено путем химического синтеза.

Циклоферон — синтетический низкомолекулярный супериндуктор интерферона, относящийся к гетероароматическим соединениям, по химической структуре является производным акридона (класс акриданонов). Представляет собой растворимый синтетический аналог природного алкалоида из культуры Citrus grandis, порошок светло-желтого цвета, хорошо растворим в воде, негигроскопичный, без вкуса и запаха.

Форма выпуска циклоферона: 250 мг 12,5%-него раствора для внутримышечных или внутривенных инъекций. Проходят клинические испытания таблетки циклоферона, закончились испытания жидкого линимента, глазных капель (поливиран).

Циклоферон применяется в комплексной терапии различных вирусно- бактериальных и соматических заболеваний, онкологической и хирургической патологии. Показания для применения циклоферона: ВИЧ-инфекция и СПИД, вирусные гепатиты , герпесвирусные инфекции, урогенитальные инфекции, эндометриоз, нейровирусны» инфекции, заболевания; в генезе которых есть аутоиммунный компонент. Циклоферон хорошо переносится больными. Безболезнен при введении, не имеет противопоказаний

Оновная (базовая) схема применения циклоферона: по 2 мл внутримышечно в 1, 2, 4, б и 8-й дни лечения. При ВИЧ-инфекции, хронических гепатитах препарат назначают по 2-4 мл внутримышечно и 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23-й дни лечения.

Эффективность циклоферона при острых вирусных гепатитах В составляет 75%, при хронических гепатитах В и С— 25-60%, клиническое улучшение•--15-30%. Высокая клиническая эффективность циклоферона показана при лечении урогенитальных инфекций: генитального герпеса - 88-90%, хламидиоза — 62%, клиническое улучшение -* 32%. Высокая эффективность циклоферона выявлена при лечений ВИЧ-инфицированныхи больных СПИДом (В.А. Исаков и др., 1997). Разрешен для использования в педиатрической практике.

НЕОВИР — индуктор интерферонов, преимущественно а- типа, который обладает противовирусной и противоопухолевой активностью. Препарат назначают для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний, с целью коррекции, иммунодефицитных состояний. Неовир используют для профилактики и лечения вирусных ОP3, герпетической инфекции. При лечении генитального герпеса препарат назначают по 2 мл 12,5% раствора внутримышечно на 1, 2,4, 6 и 8-й дни лечения. Возможны другие схемы применения неовира. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, хроническая почечная недостаточность II-III степени, гипериммунный вариант фульминантной формы острого вирусного гепатита, гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани, ревматизм и любые аллергозы. Болезнен при введении. В педиатрии не применяется. Неовир совместим с другими лекарственными формами. Форма выпуска: ампулы по 2 мл 12,5% раствора (250 мг) препарата. Производится в Германии.

АМИКСИН - новый отечественный пероральный индуктор всех типов эндогенных интерферонов, относится к низкомолекулярным синтетическим соединениям класса флуоренонов (Ф.И.Ершов и др., 1998). Амиксин проникает через гематоэнцефалический барьер и индуцирует синтез интерферонов в клетках мозга. Важной особенностью амиксина является длительная циркуляция (до 8 недель) терапевтической концентрации интерферона (50-100 ед/мл) после приема препарата по одной таблетке (0,125 г) в неделю в течение 2-х месяцев. Показана хорошая эффективность амиксина при лечении гриппа и ОРЗ, вирусных гепатитов и рассеянного склероза, урогенитального герпеса и хламидиоза.

При рецидивирующем генитальном герпесе в сочетании с ацикловиром (базовая схема 5-10 дней) амиксин назначали по 0,25 г в сутки в течение 2-х

дней, затем по 0,125 г через 48 часов в течение 4 недель. Включение амиксина в терапию способствовало удлинению межрецидивного периода в 3 раза у большинства больных. Для лечения урогенитального хламидиоза применяли базовую схему амиксина. На третий день назначали клацид в дозе 0,5 г (на 1-й прием), затем через каждые 12 часов по 0,25 г в течение 10 дней. Клиническое и этиологическое излечение отмечено у 96% леченных больных (Ф.И.Ершовидр., 1998).                                     

ВИФЕРОН — новый отечественный комплексный препарат, включающий в свой состав рекомбинантный интерферон — a2ft, витамин Е, аскорбиновую кислоту, основу. Препарат разработан в НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН. Форма выпуска: суппозитории, содержащие 150000 ME (виферон-1, для новорожденных и детей до 7 лет), 500000 и 100000 ME активности интерферона (виферон-2 и виферон-3 — для детей старше, 7 лет и взрослых: мазь, содержащая 40000 ME активности в 1 г.

В комплексной терапии герпетической инфекции, хламидиоза, уреаплазмоза, токсоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции у взрослых виферон-2 применяют по 2 свечи ежедневно с 12-часовым интервалом в течение 10 дней, далее 3 раза в неделю через день по 2 свечи в сутки каждые 12 часов в течение 3-12 месяцев. Продолжительность лечения определяется динамикой клинико — лабораторных показателей

При лечении герпеса, хламидиоза, цитомегаловирусной инфекции у детей старше года виферон применяют по 2 свечи ежедневно с 12-часовым интервалом в течение 10 дней. Далее 3 раза в неделю через день по 2 свечи в сутки с 12-часовым интервалом в течение 1-3 месяцев. Следует отметить, что виферон можно применять беременным женщинам, препарат хорошо сочетается с основными лекаственными формами, безболезненное введение.

ВИТАМЕДИН-М — новый отечественный биостимулирующий препарат (ЗАО "Витамед", Санкт-Петербург), получаемый по специальной технологии из натурального пчелиного меда (удалены аллергенные компоненты меда) .Препарат повышает неспецифическую резистентность организма: оказывает умеренное антиоксидантное и интерферониндуцирующее действие, стимулирует фагоцитоз. Обладает ингибирующим действием на вирусы простого герпеса и гриппа, нормализует функцию печени. В наших исследованиях при лечении генитального герпеса витамедин-М предварительно разводили в 10 раз физ-раствором (допустимо использование дистиллированной или кипяченой воды). Применяют по 2 капли в каждый носовой ход 2-8 раз в сутки. Курс лечения 5-10 дней (при необходимости до 30 дней). Разбавленный препарат хранят в морозильной камере бытового холодильника и непосредственно перед введением пациенту размораживают путем погружения сосуда с препаратом в горячую воду до полного оттаивания содержимого. Форма выпуска: стерильный раствор по 1 мл в ампуле. Срок хранения 2 года при температуре не выше 8°С в защищенном от света месте.

Препараты для стимуляци и нормализации функции иммунной системы

ИЗОПРИНОЗИН (инозиплекс, инозин, пранобекс, иммуновир) состоит из трех составных частей: инозина, диметиламиноизопропола и парацетаминобен-зойной кислоты. Основа противовирусного действия препарата - способность стимулировать активность иммунокомпетентных систем и макрофагов, а также усиливать противовирусное действие интерферона. Противовирусный эффект изопринозина можно объяснить тем, что связывание вирусной информационной РНК происходит без трансляции или с замедленной трансляцией в модифицированных препаратом рибосомах.

Применяется при герпетической инфекции кожи, офтальмогерпесе, герпе-тическом гингивостоматите, поражении половых органов, генерализованной герпетической инфекции внутрь по 3-4 г в день (100 мг/кг) 10-15 дней.

Натуральные гормоны тимуса телят и их синтетические аналоги

Препараты этой группы стимулируют иммунологическую активность организма: действуя на Т- и в меньшей степени В-лимфоциты, стимулируют реакто-генную способность клеточного иммунитета, усиливают фагоцитоз, процессы регенерации. Препараты принимают при различных формах герпетической инфекции, протекающих со значительным снижением иммунитета.

Тактивин вводят подкожно в дозе 40 мкг/м2 поверхности тела ежедневно в течение 5-7 сут., тималин — внутримышечно взрослым по 5-20 мг ежедневно в течение 5-10 сут., тимоген внутримышечно ежедневно по 50-100 мкг в течение 3-10 дней. Препараты этой группы должны назначаться после получения данных иммунологического исследования при наличии значительных изменений показателей Т-клеточного иммунитета. Лечение должно проводиться под контролем иммунограммы, клинического анализа крови. Появление в клиническом анализе крови лимфоцитоза должно расцениваться как сигнал к прекращению введения указанных препаратов.               ;,

ЛЕВАМИЗОЛ - (-) 2,3,5,6-тетрагидро-б-фенилимидазо-12,1-Ь]-тиазола, гидрохлорид (декарис, левазол, левотетрамизол и т.д.) действует как иммуно-стимулирующий препарат, восстанавливает эффекторные функции периферических Т-клеток и фагоцитов (макрофагов, гранулоцитов). Принимают при различных формах герпетичеекой инфекции перорально по 150 мг (2,5 мг/кг массы тела) ежедневно 3 дня подряд в неделю в течение 1 мес. Курс повторяют через 3-6 мес. Левамизол оказывает и побочные действия, из которых описаны аллергические кожные реакции и возникновение лейкопении, вплоть до агранулоцитоза.

Препарат противопоказан в случае, если через 10 ч. после первого приема в дозе 150 мг количество лейкоцитов уменьшится ниже 3,0 10\л  или при уменьшении количества нейтрофильных гранулоцитов до 1,0 10'/л.

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует: использование лишь синтетических и биологических препаратов и способов реконструктивной или заместительной иммунотерапии не обеспечивает полного выздоровления больных с хронической рецидивирующей герпетической инфекцией. В ряде случаев, в основном на ранних этапах развития заболевания, подобная односторонняя терапия приводит к временному восстановлению функции иммунной системы и торможению формирования патологического процесса. Однако персистенция ВПГ в организме, их периодическая реактивация, наступающая в результате воздействия различных факторов и сопровождающаяся размножением вируса в чувствительных клетках, в том числе ив клетках иммунной системы, вновь приводят к истощению имммунных сил организма и формированию сначала иммуносупрессии, а затем и иммунодефицита. Следовательно, эффективное лечение герпетической инфекции должно обеспечиваться сочетанным использованием средств и методов этиотропной и иммунокорригирующей терапии с учетом фазы болезни.

Выводы

Проведенное изучение эффективности циклоферона линимента 5% отчетливо показало его выраженное действие при болышой группе урогенитальных инфекций, передаваемых половым путем.

Эффективность циклоферона как противовирусного препарата охватывает группы вирусов герпеса, цитомегаловируса, вируса папилломы, остроконечных кондилом и т.д. — это определяет спектр его местного противовирусного действия. Активация системы иммунитета за счет популяций макрофагов. Т- и В-лимфоцитов и эпителиальных клеток обуславливает его выраженное антибактериальное и антихламидийное действие.

На фоне местного использования препарата решается проблема грибковых поражений мочеполовой сферы, резко сокращаются воспалительные и проли-феративные процессы. Проведённые исследования позволили доказать эффективность препарата у женщин при следующих нозологиях:              -   ,

— неспеффинеский бактериальный вагинит,

— бактериальный вагиноз,                                       '

— кандидозный вагинит,

— неспещифцческиц уретрит.

Применение линимента циклоферона эффективно у, женщин как в ходе монотерапии указанных инфекций, так и в виде комбинированного лечения.

Препарат хорошо сочетается как с различными офицнальными интраваги-нальными препаратами, так и с лекарственными смесями,приготовленными ех tempore.

У мужчин эффективность препарата в моно- и комбинированной терапии до-казанапри:

— хламидиозе,

— уреаплазмозе,

— гонорейном уретрите,

— генитальном герпесе,

— кандидозном баланопостите,

— стрепто-стафилококковом баланопостите,

— рецидивирующих остроконечных кондиломах,                .

— хроническом простатите,                            ,

— хроническом колликулите.

Схемы для лечения линиментом циклоферона урогенитальных инфекций могут быть вариабельны в зависимости от тяжести заболевания, его нозологической формы и характера местных изменений.

Базовыми можно считать нижеприведенные схемы:

1. При генитальном герпесе - внутриуретральные (интравагинальные) ин-стилляции один раз в сутки по 5мл (один флакон) в течение 10-15 дней ежедневно.

Возможно сочетание линимента с другими противогерпетическими средствами, как системными, так и местными, в виде мазевых аппликаций на очаг поражения.

2. При терапии неспецифических и кандидозных уретритов:

интрауретральные инстилляцш в объеме 5-10мл (1-2флакона) в зависимости ,от уровня поражения мочеиспускательного канала.

При поражении переднего отдела уретры у мужчин — канюлю шприца с линиментом вводят в наружное отверстие мочеиспускательного канала, затем отверстие зажимают на 1,5-3 мин. После чего инстилляционный раствор эвакуируется самотеком. Через 30 мин пациенту рекомендуют помочиться. Более длительная экспозиция препарата может привести к отеку слизистой уретры.

При поражении заднего отдела уретры, области семенных желез, применяют внутриуретральные инстилляции по катетеру в объеме 5-10 мл препарата в течение 10-14 дней через день (на курс 5- 7 инстилляции).

3. При терапии уретритов специфической этиологии — сочетайте применение внутриуретральных инстилляции циклоферона со специфическими антимикробными лекарственными средствами по традиционным схемам.

4. При терапии кандидозного вагинита, неспецифического вагинита (эндоцер-вицита) и бактериального вагиноза возможно применение препарата как в виде монотерапии, так и в ходе комплексного лечения.           

Применяют интравагинальные инстилляции препарата по 5-10 мл (1-2 флакона) ежедневно в течение 10-15 дней.

Для предотвращения свободной эвакуации препарата вход во влагалище тампонируется небольшим стерильным ватным тампоном на 2-3 часа.

В случае сочетанного поражения слизистых влагалища и уретры целесообразно применение сочетания интравагинальных и внутриуретральных инстилляции (в объеме 5мл ежедневно 10-14 дней). При хронических формах заболеваний препарат хорошо сочетается с использованием как официнальных лекарственных средств (вагинальных таблеток, свечей), так и приготовленных ex tempore.

Учитывая Широкий спектр воздействия циклоферона линимента 5% можно предсказать, что он не только займет свое место в лечении урогенитальных инфекций, но и потеснит традиционные препараты, используемые в лечении ЗППП, так как обладая рядом специфических достоинств, не имеет их недостатков.        

1. Способы введения лекарств рептилиям
2. Як сонце тількино червонило небо на сході Арсен уже сидів у човні біля своєї верби і пил
3. Утвердительная форма
4.  Философия эпохи Просвящения
5. Формирование привычек здорового образа жизни у младших подростков с девиантным поведение
6. тема Задачи ОС по управлению файлами и устройствами Организация параллельной работы устройств ввод
7. . Подрубка брюкджинс 20 ушив боковых швов 30.
8. Реферат по дисциплине - Правовое обеспечение Выполнен-студентом 3 курса Группы 31 М Зи
9. Матрица выбора направлений развития, как средство стратегического планирования
10. Патрология
11. Путешествие по регионам мира
12. на тему- Технологія Jv Hibernte
13. Методические рекомендации по проведению экзамена квалификационного по профессиональному модулю ПМ
14. ru Соглашение об использовании Материалы данного файла могут быть использованы без ограничений
15. Кандидатский минимум по философии (шпаргалки)
16. Головна мета економіки
17. экономический кризис в определенной степени влечет за собой кризис сформировавшихся представлений о глобал
18. х годов ~ 15 Михаил Афанасьевич Булгаков ПРИКЛЮЧЕНИЕ ПОКОЙНИКА ~ Кашляните ~ сказал врач 6го
19. 003 а также небольшой примеси гелия неона ксенона криптона водорода озона аммиака йода и других вещест
20. потерять сознание с психологической точки зрения В каких случаях человек действует неосознанно Дл

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе