Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Ожоговая болезнь
В зависимости от поражающего фактора различают ожоги термические, химические и электрические. При ожогах главным образом страдает кожный покров, значительно реже - слизистые, подкожная жировая клетчатка, другие глубже расположенные анатомические образования (фасции, мышцы, сухожилия, кости). При ожогах любого происхождения раневой процесс протекает в соответствии с его общими закономерностями при повреждении тканей. В современной войне ожоги, прежде всего термические, могут стать массовым видом боевой травмы.
Термические ожоги возникают в боевой обстановке от непосредственно воздействия на кожный покров пламени (напалма, пожара), нагретых газов (при взрывах осколочно-зажигательных боеприпасов, объемном взрыве), пара и горячих жидкостей. Возможно дистанционное воздействие теплового излучения на расстоянии от его источника (ожоги световым излучением ядерного взрыва).
Тяжесть местных и общих проявлений ожогов зависит от глубины поражения тканей и площади пораженной поверхности тела. Различают следующие степени ожогов.
Ожоги I степени проявляются гиперемией (эритемой) и отеком кожи, а также жжением и болью. Воспалительные явления проходят в течение нескольких дней, поверхностные слои эпидермиса слущиваются, к концу первой недели наступает заживление.
Ожоги II степени, при которых происходит гибель поверхностных слоев эпидермиса (до росткового), сопровождающаяся выраженным отеком и гиперемией кожи, отслойкой поврежденных слоев эпидермиса с образованием пузырей, наполненных желтоватой жидкостью (экссудатом). Эпидермис легко снимается, при этом обнажается ярко розовая болезненная раневая поверхность. Заживление наступает через 10-14 дней путем регенерации кожного эпителия из сохранившего жизнеспособность базального слоя эпидермиса, но краснота и пигментация кожи могут сохраняться на протяжении 2-3 недель.
Ожоги IIIа степени (дермальные) характеризуются омертвением не только всего эпидермиса, но и поверхностных слоев собственно кожи (дермы). Вначале образуется либо сухой светло-коричневый струп ( от пламени), либо белесовато-серый влажный струп (от пара, горячей воды). Под струпом нередко заметны мелкие, розовые очаги - сохранившие жизнеспособность сосочки дермы. Иногда образуются толстостенные пузыри, заполненные экссудатом и обычно нагнаивающиеся. По мере отторжения или гнойного расплавления струпа происходит островковая эпителизация за счет сохранившихся в глубоких слоях дермы дериватов кожи (сальные, потовые железы, волосяные фолликулы). Заживление завершается в течение 3-6 недель. В последующем на месте заживших ожогов нередко образуются рубцы, в том числе и келоидные.
Ожоги IIIб степени - при них происходит омертвение всей толщины кожи, а часто и подкожной жировой клетчатки. Из омертвевших тканей формируется струп: при ожогах пламенем - сухой, плотный, темно-коричневого цвета; при ожогах горячими жидкостями или паром - бледно-серый, мягкий тестоватой консистенции. Отторжение струпа сопровождается гнойно-демаркационным воспалением. Очищение ожоговой раны от омертвевших тканей завершается через 3-5 недель и образуется гранулирующая раневая поверхность.
Ожоги IV степени сопровождаются гибелью тканей, расположенных над собственной фасцией (мышцы, сухожилия, кости). Струп толстый, плотный нередко с признаками обугливания. Отторжение некротизированных тканей происходит медленно. Часто возникают гнойные осложнения (гнойные затеки, флегмоны, артриты).
Ожоги I, II и IIIа степени относятся к поверхностным, обычно заживающим самостоятельно (при консервативном лечении), а поражения IIIб и IV степени - к глубоким, требующим из-за гибели всех эпителиальных элементов кожи оперативного восстановления кожного покрова (кожной пластики). Своевременно и рационально проведенное оперативное лечение глубоких ожогов снижает частоту развития рубцовых деформаций.
Диагностика глубины (степени) ожога проводится на основании оценки местных клинических признаков. Учитывается также природа агента, вызвавшего ожог, и условия его получения. Полезны также некоторые диагностические пробы. Отсутствие болевой реакции при уколе иглой, выдергивании волос, прикосновении к обожженной поверхности спиртовым тампоном, исчезновение «игры капилляров» после кратковременного пальцевого прижатия свидетельствуют о поражении не менее чем IIIа степени. Если под сухим струпом прослеживается рисунок подкожных тромбированных вен, то ожог достоверно глубокий. Во многих случаях определение глубины повреждения тканей оказывается возможным лишь через несколько дней (5-7 и более) в ходе наблюдения за ожоговой раной.
Для определения площади ожога используются так называемые правила девяток и ладони. Согласно первому у взрослого человека в процентном отношении к поверхности тела голова составляет 9%, одна верхняя конечность - 9%, одна нижняя конечность - 18%, передняя и задняя поверхности тела - 18%, половые органы и промежность - 1%. Необширные участки ожогов измеряются ладонью, площадь которой составляет примерно 1% общей поверхности тела. Число уместившихся на обожженной поверхности ладоней и определяет процент поражения.
Тяжесть ожоговой травмы в основном определяет площадь глубокого поражения (ожога IIIб-IV ст.). Тем не менее, на состояние обожженных, особенно в ранние сроки, существенно влияет и поверхностное поражение (ожоги II-IIIа ст.) Поэтому для интегральной оценки тяжести ожога следует использовать условный показатель, при исчислении которого принимается, что 1% ожога эквивалентен: при ожогах I-II cт. - 1 ед. (баллу), IIIа ст. - 2 ед. и IIIб-IV ст. - 3 ед. Если площадь глубокого ожога превышает 10% поверхности тела или поверхностного, прежде всего, IIIа ст. - 20% (ИТП - более 30 ед.), то закономерно развивается комплекс клинических синдромов – «ожоговая болезнь». В ее течении условно выделяют 4 периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и реконвалесценция (выздоровление).
Степень тяжести ожогового шока зависит от площади ожога, в первую очередь глубокого. Легкий шок (I степени) возникает при глубоком ожоге не более 20% поверхности тела (ИТП - 30-70 ед.), тяжелый (II степени) - 20-40% поверхности тела (ИТП - 71-130 ед.), крайне тяжелый (III степени) - более 40% поверхности тела (ИТП больше 130 ед.). Продолжительность шока от 10-12 часов до 2-3 суток. При легком шоке лечение обычно завершается к концу первых суток, при крайне тяжелом в 50-70% случаев отмечается летальный исход.
Острая ожоговая токсемия обусловлена интоксикацией организма токсическими веществами из паранекротической зоны, бактериальными токсинами и продуктами генерализованного распада белка. Наиболее тяжелое осложнение - сепсис развивается при влажном некрозе в ожоговых ранах и эндогенной бактериальной инвазии (желудочно-кишечный тракт, легкие). В зависимости от площади и глубины ожога период токсемии длится от 4 до 12-14 суток.
Период септикотоксемии в начале (до конца 3-5 недели) связан с развитием нагноения в омертвевших и отторгающихся тканях ожоговой раны, а в дальнейшем с длительным существованием гранулирующих ран, что ведет к потере белков и электролитов, всасыванию продуктов распада тканей, бактериальной инвазии.
При благоприятном течении ожоговой болезни после очищения ран от некротизированных тканей и уменьшения местной воспалительной реакции наступает улучшение и стабилизация состояния пострадавшего.
Период реконвалесценции (выздоровления) начинается после завершения оперативного восстановления (кожной пластики) утраченного в результате ожога кожного покрова. Многие пострадавшие перенесшие глубокие ожоги, нуждаются в дальнейшем в реконструктивно-восстановительном лечении по поводу рубцовых деформаций.
Период ожоговой болезни, помимо тяжести ожога, во многом определяется своевременностью и эффективностью терапии. При ее неадекватности или задержке по срокам (особенно лечении ожогового шока) у пострадавших развивается синдром полиорганной недостаточности.
Ожоги кожных покровов нередко сочетаются с ингаляционными поражениями органов дыхания (пламенем, раскаленными газами, дымом и другими продуктами горения), отравлением окисью углерода, общим перегреванием организма в результате воздействия тепловых потоков. Такие поражения принято называть многофакторными. Они возникают у пострадавших, получивших ожоги в ограниченных замкнутых пространствах (блиндаже, кузове крытой автомашины, танке, боевой машине пехоты, БТР), приобретают массовый характер в очагах применения зажигательных смесей (напалма), пожара от воздействия ядерного оружия.
Диагноз ожоговой травмы. Преемственность медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации в существенной мере зависит от правильного формулирования в медицинских документах (истории болезни) диагноза ожоговой травмы. Вначале указывается вид ожога - термический, химический, электроожог, затем в числителе IIIб-IV степени (если он имеется), а в знаменателе - степень ожога. После этого кратко перечисляются другие поражения (органов дыхания, отравления окисью углерода, общее перегревание). Например: термический ожог напалмом 30% (15) лица, туловища, правой верхней конечности II-IV ст. Ожоговый шок II степени. Поражение дыхательных путей продуктами горения. Для наглядности к истории болезни прилагается (или наносится в нее специальным штампом) схема-силуэт передней и задней поверхности тела человека, на которой графически, используя различную штриховку, отражаются локализация и степень ожога.
Для эффективного оказания медицинской помощи решающее значение имеет распределение обожженных по тяжести. Их подразделяют на:
1) легкообожженных с поверхностными, преимущественно ожогами II-IIIа степени, не превышающими по общей площади 10% поверхности тела;
2) обожженных средней степени тяжести, к которым относят:
3) тяжелообожженных; у которых глубокие ожоги IIIб-IV степени занимают больше 10% поверхности тела;
4) обожженных крайне тяжелой степени с очень обширными, больше 40% поверхности тела, глубокими ожогами.
Транспортировать обожженных нужно на носилках, укладывая их на непораженную поверхность тела. Перекладывание их на носилки облегчается, если заранее под пострадавшего подложить плащ-накидку. Транспортная иммобилизация при ожогах не требуется. В первую очередь надо эвакуировать пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, с признаками нарушения дыхания, тяжелыми ожогами лица и поражением глаз. Ввиду повышенной теплоотдачи при обширных ожогах во время транспортировки, особенно зимой, следует заботиться о защите обожженных от охлаждения.
Первая врачебная помощь. При сортировке, прежде всего, выделяют пораженных, нуждающихся во врачебной помощи по неотложным показаниям: в состоянии тяжелого ожогового шока с выраженными признаками нарушения гемодинамики, ингаляционными поражениями дыхательных путей (затрудненное дыхание, признаки бронхоспазма, угроза развития асфиксии), отравлением угарным газом (адинамия, спутанность или потеря сознания, гипертермия). Эвакуация этих пострадавших без срочной реанимационной помощи опасна для их жизни. Для осуществления неотложных мероприятий таких обожженных направляют в перевязочную.
Тяжелообожженным, находящимся в состоянии шока, проводят инфузионную терапию: переливание внутривенно струйно глюкозо-солевых растворов (изотонический раствор хлорида натрия, раствор рингер-лактата, трисоль, 5-10% раствор глюкозы) в объеме, обеспечивающем первичную стабилизацию основных показателей гемодинамики (пульса, артериального давления). В зависимости от тяжести шока следует переливать до 3-5 л этих растворов. При крайне нестабильных показателях гемодинамики показано переливание до 800,0 мл реополиглюкина или другого синтетического кровезаменителя.
Таким пострадавшим также вводят анальгетики в сочетании с атропином, димедролом или пипольфеном (дипразином), по показаниям - сердечно-сосудистые средства. Для устранения спазма бронхов и уменьшения отека слизистой гортани при поражении органов дыхания применяют кортикостероиды (60-120 мг преднизолона или 125-250 мг гидрокортизона внутривенно или внутримышечно), вводят эуфиллин, антигистаминные препараты. Показанием к трахеостомии является асфиксия в результате обтурации верхних дыхательных путей и нарушений бронхиальной проходимости. При отравлении окисью углерода вводят внутривенно реополиглюкин (400 мл), 40%-ый раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой (100-150 мл); для быстрейшей диссоциации карбоксигемоглобина производят ингаляции кислорода или кислородно-воздушной смеси. При явлениях сосудистого коллапса в результате общей гипертермии назначают анальгин внутримышечно, вводят изотонический раствор хлорида натрия внутривенно.
При ожогах век и глазного яблока осторожно раздвигают веки пальцами (или векоподъемниками) и закапывают в конъюнктивальный мешок 2-3 капли 0,1% раствора дикаина, за веки закладывают стеклянной палочкой 5% синтомициновую (левомицетиновую) или 10-30% сульфациловую мазь. Этими же мазями смазывают обожженные участки кожи век и лица. На время эвакуации накладывают на поврежденный глаз сухую стерильную повязку. После оказания неотложной помощи тяжелопораженных эвакуируют в первую очередь.
Остальным обожженным первая врачебная помощь оказывается вне перевязочной (в сортировочно-эвакуационном отделении). Это касается не только легкообожженных, но и пострадавших с более обширными, в том числе глубокими ожогами, но не требующими реанимационного пособия. После введения обезболивающих и сердечно-сосудистых средств, утоления жажды (чай, соляно-щелочный раствор), наложения, исправления или укрепления повязок их направляют на следующий этап эвакуации. Повязку следует сменить, если она загрязнена радиоактивными веществами или остатками самовоспламеняющейся огнесмеси (фосфором). Для закрытия обожженной поверхности используют сухие асептические повязки. Всем обожженным вводят столбнячный анатоксин и только тяжелообожженным - антибиотики. Заполняется первичная медицинская карточка. Возможности для задержки (оставления) легкообожженных на этом этапе крайне ограничены. Здесь могут быть оставлены лишь пострадавшие с ожогами I-II степени на площади не более 1-2% поверхности тела, не препятствующими основным видам активной деятельности и возвращению в строй в течение 2-3 дней.
Квалифицированная медицинская помощь. Главной ее задачей является оказание неотложной реанимационно-противошоковой помощи в полном объеме при тяжелых ожогах и многофакторных поражениях. Этому должна предшествовать медицинская сортировка поступивших обожженных с целью определения тяжести поражения и нуждаемости в медицинской помощи, прежде всего, неотложной.
При медицинской сортировке выделяют:
В неотложной помощи (первая группа) нуждаются тяжелообожженные, находящиеся в состоянии ожогового шока, а также обожженные с поражением дыхательных путей, отравлением окисью углерода и общим перегреванием от воздействия тепловых потоков в зоне горения огнесмесей или пожаров, независимо от тяжести имеющихся у них ожогов. Выраженные клинические проявления перечисленных состояний требуют проведения неотложных мероприятий квалифицированной медицинской помощи в полном объеме. Для проведения неотложной реанимационно-противошоковой помощи пострадавших направляют в палату интенсивной терапии.
Накладывают повязки (при отсутствии их) на обожженную поверхность. При циркулярных ожогах конечностей, приводящих к расстройствам кровообращения в дистальных их отделах, или грудной клетки, вызывающих нарушения дыхания, выполняют декомпрессивную некротомию - наносят послабляющие продольные разрезы через всю толщину омертвевших тканей от проксимального до дистального края струпа. Согревают пострадавшего лучистым теплом (в крайнем случае грелками). Температура воздуха должна поддерживаться в палате в пределах 23-250 С. При отсутствии рвоты дают теплый чай, соляно-щелочной раствор, белковый морс. Поить обожженного следует небольшими порциями (по 50-100 мл.) Периодически проводят ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры.
Переливания цельной крови при ожоговом шоке не требуется. В первые сутки необходимо введение растворов из расчета 2 мл жидкости на 1 кг массы тела и на 1% площади ожога. За первые 12 ч вводится 2/3 этого количества. На 2-е сутки объем вливаемых растворов уменьшается на 1/3. Если после этого признаки шока сохраняются, то в течение 3-х суток переливается еще около 1/3 первоначального расчетного количества. Соотношение кристаллоидных и коллоидных инфузионных средств при легком ожоговом шоке 1:1, при тяжелом и крайне тяжелом – 1:2. Использование в первые 12 ч только глюкозо-солевых растворов требует увеличения в 1,5-2 раза их количества (4 мл на 1 кг массы тела и 1% ожога), а в последующем - коррекции быстро развивающейся белковой недостаточности.
Расчетные данные о количественном и качественном составе инфузионной терапии ожогового шока являются лишь ориентировочными. В ходе ее проведения они корригируются с учетом реальных показателей гемодинамики, почасового диуреза, состояния газообмена и других нарушений жизнедеятельности организма тяжелообожженного.
Применение при ожоговом шоке сосудосуживающих препаратов (адреналин, мезатон) противопоказано, так как они ухудшают кровоснабжение тканей и увеличивают нагрузку на сердце. В тяжелых случаях для стимуляции гемодинамики и уменьшения капиллярной проницаемости показано введение кортикостероидных гормонов (преднизолон до 250 мг, гидрокортизон до 1000 мг в сутки).
Устранение метаболического ацидоза при тяжелом шоке, помимо переливания буферных солевых растворов, достигается вливанием 200,0-300,0 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Функция почек и диурез нормализуются введением (после восполнения ОЦК) маннитола или фуросемида. Для устранения гипонатриемии показано вливание буферных солевых растворов (лактасол, раствор Рингер-лактата), при этом обычно купируется и гиперкалиемия. Восполнение белкового дефицита обеспечивается введением плазмы крови, сывороточного альбумина и протеина. Белковосодержащие растворы в суточном балансе вводимых жидкостей при тяжелом ожоговом шоке должны составлять 1-1,5 л. При введении значительного количества глюкозы (обычно 10% раствора) для восполнения энергетических затрат организма необходимо одновременно назначать инсулин из расчета 1 ед. инсулина на 3-4 г глюкозы. Для профилактики инфекционных осложнений вводятся антибиотики (преимущественно внутривенно).
Комплекс инфузионных и медикаментозных средств, используемых для противошоковой терапии, эффективен и при многофакторных поражениях. Тем не менее, необходимо учитывать определенные особенности реанимационной помощи при различных видах этих поражений. При отравлении обожженных окисью углерода производят ингаляции кислорода (карбогена), внутривенное введение новокаина (50 мл 0,25-0,5% раствора), 40% раствора глюкозы (150-200 мл), аскорбиновой кислоты (20-30 мл 5% раствора); внутримышечно вводят 5% раствор витамина В1 – 2,0 мл повторно, противосудорожные средства. При расстройстве дыхания - ингаляции увлажненного кислорода, а в тяжелых случаях прибегают к искусственному аппаратному дыханию.
Комплекс мер при ингаляционном поражении дыхательных путей включает ингаляции с протеолитическими ферментами и антибиотиками, введение эуфиллина для стабилизации легочного кровообращения, кортикостероидных гормонов (преднизолон 30-60 мг 3-4 раза в сутки). Пострадавшим с явлениями острого отека легких следует придать полусидячее положение, проводить ингаляции кислорода, пропущенного через спирт, внутривенно ввести фуросемид - 2-4 мл 1% раствора, глюкокортикоиды, ганглиоблокаторы (пентамин 5% - 1,0). При возникновении ларинготрахеальной непроходимости (асфиксии) производится трахеостомия, а при раннем развитии гнойного трахеобронхита - микротрахеоцентез и введение в трахео-бронхиальное дерево через тонкую пластмассовую трубку протеолитических ферментов и антибиотиков. Наиболее эффективной реаниматологическая помощь при тяжелых ингаляционных поражениях становится при применении продленной ИВЛ с помощью аппаратов, проведении диагностической и санационных бронхоскопий.
Психомоторное возбуждение у тяжелообожженных снимается инъекцией дроперидола (20 мл 0,25% раствора внутривенно или внутримышечно) или оксибутирата натрия (10-20 мл 20% раствора внутривенно). При гипертермии, помимо инфузии растворов (хлорида натрия, плазмы), вводят внутримышечно 1 мл 50% раствора анальгина или 5 мл реопирина и одновременно 5000 ед гепарина.
До полного выведения из состояния ожогового шока, устранения опасных для жизни проявлений многофакторного поражения пострадавшие нетранспортабельны. Критериями выведения из шока являются нормализация диуреза и артериального давления, отсутствие или незначительная гемоконцентрация, прекращение рвоты и повышение температуры тела.
В палате интенсивной терапии, кроме специальных комплектов для противошоковой терапии, следует иметь электроотсасывающие аппараты, ингаляторы, мерную посуду.
Не нуждаются в оказании квалифицированной хирургической помощи легкообожженные средней тяжести без признаков многофакторного поражения. Они подлежат эвакуации по назначению в другие лечебные учреждения. Перед эвакуацией им достаточно осуществить в сортировочно-эвакуационном отделении мероприятия первой врачебной помощи. Смена повязки в перевязочной производится только при явно недостаточных повязках, а также если повязка и поверхность ожога загрязнены радиоактивными веществами или остатками огнесмеси (фосфора). В этих случаях обожженная поверхность обильно обмывается теплой водой, удаляются пузыри и остатки огнесмеси. При ожогах фосфором следует дополнительно промыть рану раствором углекислой соды, перманганата калия или 1% раствором медного купороса и наложить повязку, смоченную одним из этих растворов. Легкообожженных эвакуируют в госпитали для легкораненых, а обожженных средней тяжести, как и тяжелообожженных - в специализированные госпитали.
Легкообожженных с небольшими ожогами I - II степени (до 2-3% поверхности тела) со сроками лечения 7-10 суток (третья группа) после оказания необходимой медицинской помощи (перевязка, туалет обожженной поверхности) оставляют в команде выздоравливающих.
Специализированная медицинская помощь. При поступлении обожженных в госпиталь непосредственно из очагов поражения (минуя предыдущие этапы) им оказывается неотложная реанимационно-противошоковая помощь в полном объеме. Для правильного распределения пострадавших по лечебным учреждениям решающее значение имеет медицинская сортировка. У не получивших на предыдущем этапе точного эвакуационного назначения она проводится в перевязочной со снятием повязки.
Легкообожженные нуждаются, как правило, лишь в местном консервативном лечении, направленном на предотвращение инфекции и скорейшую эпителизацию обожженной поверхности. Удаление обрывков эпидермиса, вскрытие пузырей производится на первой или последующих плановых перевязках. При ожогах I - II степени предпочтительны эмульсионные или мазевые повязки (0,5% фурациллиновая мазь, синтомициновая и другие эмульсии), ожогах IIIа степени - с растворами антисептиков (риванол, фурацилин, йодопирон, полимиксин) или мазями на водорастворимой основе (левосин, диоксидин). Открытое лечение (без повязки) показано при ожогах лица: участки ожога 2-3 раза в сутки смазывают вазелиновым маслом, синтомициновой или иной эмульсией, обрабатывают раствором калия перманганата. Широко используют физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, трудотерапию, добиваясь скорейшего восстановления боеспособности легкообожженных.
Аналогичное лечение проводят и у пострадавших с обширными (больше 10% поверхности тела), но поверхностными ожогами. При необходимости его дополняют общими лечебными мероприятиями: инфузии кровозаменителей, назначение антибиотиков.
Важнейшей задачей специализированной медицинской помощи является лечение до определившегося исхода обожженных с глубокими ожогами до 5-10% поверхности тела (кроме ожогов IV степени), имеющими благоприятный прогноз в смысле восстановления годности к военной службе в установленные сроки. Основой его является оперативное восстановление погибшего кожного покрова путем аутодермопластики, которую производят после раннего (на 3-5 сутки) иссечения омертвевших тканей (некрэктомии); или после их ускоренного отторжения в результате применения некролитической мази, содержащей салициловую (бензойную кислоту), или после самопроизвольного отторжения струпа и образования гранулирующей раны. К некрэктомии на площади не более 5-10% прибегают при достоверно глубоких и имеющих четкие границы ожогах, локализующихся на конечностях и туловище. Чаще осуществляют кожную пластику гранулирующих ран. О готовности их к операции свидетельствует образование сочных, мелкозернистых, не кровоточащих грануляций. Наступает это, обычно, к концу 3-4 недели после ожога (при применении некролитических мазей - на 5-7 дней раньше). Восстановление кожного покрова производится только современными методами аутодермопластики (целыми или сетчатыми трансплантатами, «марочным» способом).
После окончания оперативного лечения такие пострадавшие нуждаются в течение 14-30 дней в реабилитации (неокрепший, склонный к ретракции кожный покров, тугоподвижность суставов, незажившие мелкие остаточные раны). В ее программу следует включать лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры и массаж мест поражений.
Лечение тяжелообожженных, в том числе оперативное, длительное, трудоемкое и многоэтапное. После его окончания большинство таких пострадавших окажутся негодными к дальнейшей военной службе. Поэтому специализированная медицинская помощь у них должна ограничиваться проведением мероприятий, подготовительных к эвакуации в ТГМЗ. Эвакуацию желательно осуществить в первые 7-10 суток, так как в дальнейшем тяжелообожженные часто становятся нетранспортабельными из-за развития у них осложнений ожоговой болезни (сепсис, пневмония и другие).
Основными задачами при подготовке тяжелообожженных к эвакуации, а также лечении в случае ее вынужденной задержки, является борьба с инфекцией, анемией и гипопротеинемией, другими возникающими осложнениями. Производят переливание плазмы, альбумина и других кровозаменителей, систематические гемотрансфузии, назначают антибиотики, вводят питательные смеси через тонкий назогастральный зонд.
Кожную пластику осуществляют, как правило, на гранулирующие раневые поверхности (после отторжения омертвевших тканей), что возможно обычно не ранее 3-4 недель после ожога. Используют современные методы аутодермопластики, а при необходимости аллодермопластику. Эвакуацию тяжелообожженных лучше всего проводить воздушным транспортом, обеспечивая в пути поддерживающую терапию (болеутоляющие и сердечно-сосудистые средства, а в тяжелых случаях - инфузии кровезаменителей). Продолжительная эвакуация по воздуху противопоказана обожженным с резкой анемией, выраженными нарушениями дыхания, наложенной трахеостомой.
НЦД
Нейроциркуляторная дистония – полиэтиологичное заболевание, в основе которого лежит наследственная предрасположенность к возникновению нарушений регуляторных взаимодействий между центральной нервной, вегетативной нервной, эндокринной и имунной системами: характеризующееся дисфункционированием сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма, развившихся в результате избирательного их поражения; сопровождающееся в большинстве случаев пограничной психической симптоматикой.
Соматофорные расстройства-гр.психогенных заб. Характриз.патологич.симптомами, напоминающих соматическое заб., но при этом не обнаруживаются никакие изменения.
Приоритетными причины: отрицательное воздействие на ЦНС, переутомление, хрон.интоксикации, очаги острых и хрон. Инф., вредные проф.воздействия (такие как шум, вибрация, измененный состав воздуха; СВЧ-, ВЧ-, НЧ-, ионизирующее, лазерное (низкоинтенсивное) излучение и др.),эндокринная дисфункция, травмы, адаптация к новым климато-географическим и социальным условиям среды. Сочетание нескольких факторов риска повышает вероятность заболевания.
Предрасполагающие факторы: наследственная предрасположенность,нарушение режима труда и отдыха, нерациональное питание, гипокинезия
Классификация Н.Н.Савицкого, В.П.Никитина
Формы НЦД:
- кардиальная
- гипертоническая (гипертензивная)
- гипотоническая (гипотензивная)
Ф.И.Комаровым предложена
- смешанная
Классификация Покалева Г.М. (1994)
I. Клинические варианты
1. Системные ангиодистонии:
А. Артериальные дистонии:
1) гиперкинетический синдром;
2) синдром повышенного периферического сопротивления (резистивный синдром);
3) гипотонический синдром (с ортостатическими реакциями).
Б. Венозные дистонии:
1) синдром венозной гипертонии
2) синдром венозной гипотонии
2. Региональные ангиодистонии:
1) церебральная форма,
2) кардиальная форма,
3) первичная функциональная легочная гипертония,
4) абдоминальная ангиодистония,
5) первичные периферические нарушения микроциркуляции.
Осложненные и переходные формы:
1) формирование гипертонической болезни,
2) возникновение атеросклероза с ишемической болезнью сердца,
3) дистрофии с признаками раннего старения,
4) синдром взаимного отягощения
II. Характер течения
1. Медленно протекающие формы.
2. Быстро протекающие формы.
3. Пароксизмальный характер течения.
III. Этиологические факторы
1. Психоэмоциональные
2. Последствия травм, инфекций, патологии родов и беременности.
3. Физические (СВЧ, шум, вибрация)
4. Дизадаптационные (метеофакторы, физические перегрузки, повышенная реактивность на гипоксические факторы).
Выделяют 8 групп признаков НЦД
(Маколкин В.И., Аббакумов С.А., 1985):
1) кардиальные симптомы (кардиалгии, сердцебиения, экстрасистолия);
2) периферические сосудистые расстройства;
3) признаки вегетативной дисфункции;
4) дыхательные расстройства;
5) психоэмоциональные нарушения;
6) астенический синдром (включая снижение работоспособности);
7) неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ (предусматривается обязательное использование физических и медикаментозных проб);
8) длительный благоприятный анамнез без признаков поражения сердечно-сосудистой системы.
Частые клинические синдромы:
-кардиалгическия
-гиперкинетический
-раст.сердечного ритма и автоматизма
-изменчивость и выраженная лабильность АД
-дахательные нарушения
-вегетативные расстройства
-вегето-сосудистые кризы
Кардиалгический тип
-боль в прекардиальное области, верхушке сердца (ноющая,колющая), не иррадиирует, от неск сек, до неск часов, при волнении или физич нагрузках, ослабевает при движении, проходит самостоятельно или после приема валокардина, валерианы, валидола, новопассита.
Гиперкинетический тип
-повышение МОК за счет повышения ЧСС, снижение ОПСС, увеличение работы и мощности сокращения лев.желудочка. Жалобы- сердцебиение, толчки в обл. сердца, пульсация сосудов шеи или головы, замирание, проваливание, остановки сердца.
Пульс при волнении повышается, к концу рабочего дняпосле физической нагрузки (а не напике в отличие от стенокардии), при эмоциональных стрессах.
Синдром лабильности АД
-спонтанное, неадекватная реакция на эмоциональное напряжение, физич нагрузку, переход из горизонтального положения в вертикальное.
Синдром дыхательных нарушений:
Дифференциальная диагностика НЦД проводится с :
- ишемической болезнью сердца;
- гипертонической болезнью;
- миокардитами;
- остеохондрозом позвоночника, сопровождающегося кардиалгиями;
- и др.
Диагностика нейроциркуляторной дистонии по гипертензивному типу
а) обилие жалоб функционального характера;
б) жалобы на головокружение, усиливающиеся при переходе больных из горизонтального положения в вертикальное, головокружение и обморочное состояние при длительном нахождении в вертикальном положении (несение карульной службы, проезд в городском транспорте, пребывание в очереди), а также ощущение недостаточности дыхания;
в) проявление вегетативной лабильности (акроцианоз, гипергидроз ладоней и стоп, стойкий и извращенный дермографизм);
г) акцент второго тона на легочной артерии;
д) нормальная картина глазного дна;
ж) быстрая нормализация артериального давления в стационаре без применения медикаментов целенаправленного гипотензивного действия.
Диагностика нейроциркуляторной дистонии по гипотензивному типу
а) обилие жалоб, излагаемых с выраженной эмоциональной окраской, касающихся не только общего состояния, но и сердечно-сосудистой системы;
б) отсутствие контакта с профессиональными вредностями;
в) нарушение нормального дневного ритма изменений уровня артериального давления;
г) повышение максимального артериального давления после 20 приседаний не выше 110 мм. рт. ст.;
д) плохая переносимость пробы с 30-минутным стоянием.
Направления лечения НЦД:
А. Медикаментозная терапия
1. Симптоматическая терапия, назначаемая в зависимости от заинтересованности конкретной эффекторной системы.
2. Иммуномодуляторы.
3. Адаптогены экстракт элеутерококка 2 мл за 30 мин до еды 2-4нед
4. Витаминные комплексы.
5. Транквилизаторы.
6. Антидепрессанты др.
Б. Немедикаметозная терапия(исключения влияния на организм неблагоприятных факторов
1. Транскраниальная электроанальгезия
2. УВЧ-индуктотермия на область переднего средостения
3. Галлотерапия
4. Програмированное акупунктурное воздействие с БОС
5. Эфферентные методы коррекции.
6. Цвето-формо и биоакустическое воздействие
7. Объемно акустическая терапия и др.
В. Проведение психокоррекции по индивидуальным программам с использованием психической саморегуляции, нейролингвистического программирования, гештальт-терапии, релаксационных воздействий в комбинации с БОС, гипносуггестивных техник, телесноориетированной психотерапии, тренинга сенситивности, асептивной тренировки и др. Объяснить больному сущность его заболевания и убедить в его благополучном исходе.
Профилактика НЦД
систематическое врачебное обследование пациентов с проведением больным нейроциркуляторной дистонией при необходимости лабораторных и специальных исследований, консультаций специалистов лечебных учреждений;
медицинский контроль за соблюдением требований относительно режима труда и отдыха, а также за выполнением санитарно-гигиенических требований при работе на объектах, связанных с профессиональной вредностью;
правильное и систематическое проведение физической подготовки, закаливание организма;
своевременное выявление факторов риска развития нейроциркуляторной дистонии, их устранение, санация очагов хронической инфекции;
активное лечение больных с функциональными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, использование санаторно-курортного лечения;
Экспертиза.ст 47
Задача ВМГТ №20 - Поражение ОВ кожно-резорбтивного действия (иприт), средней тяжести.
Антидот унитиол 5% раствор препарата внутримышечно или подкожно по 5 мл на инъекцию, пузырь вскрыть стерильной иглой. В случае попадания ОВ в глаза их промывают 2% раствором натрия гидрокарбоната или водой. При попадании иприта в желудок для удаления яда необходимо вызвать рвоту, сделать обильное промывание желудка водой или 0,02% раствором калия перманганата, затем ввести адсорбент (25 г активированного угля на 100 мл воды). Промывные воды и рвотные массы могут содержать ОВ— необходимо соблюдать осторожность! Профилактика инфекционных осложнений достигается ранним применением антибактериальных средств. При поражениях глаз с первых дней применяют 5% левомицетиновую (синтомициновую) мазь 2 –3 раза в день, при обширных поражениях кожи – повязка с 5% синтомициновой эмульсией, в случае ингаляционных поражений средней тяжести – профилактические дозы пенициллина (до 2 млн ЕД в сутки) или сульфаниламидов (1 –2 г сульфадиметоксина в сутки). Для профилактики вторичной инфекции необходимо соблюдать общие правила ухода за пораженными: помещать их в теплые, хорошо вентилируемые палаты, изолировать от больных капельными инфекциями, следить за гигиеной полости рта
Задача ВМГХ №26 - открытый пневмоторакс, необходимо перевести в закрытый путем наложения окклюзионной повязки. Экстренная пункция и клапанное дренирование (по Бюлау) во 2 межреберье по срединноключичной линии. Показана оксигенобаротерапия.