Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
№ 762
Из истории болезни № 1876 видно, что Терещенко Н.М., 1962 г.рождения находилась на стационарном лечении в ГБ №16, поступила в ургентном порядке в крайне тяжелом состоянии, сознание-оглушение, продуктивному контакту доступна с трудом, на вопросы отвечает односложно. Жалобы на выраженные боли в животе, наличие раны в левом подреберье, общую слабость, головокружение, многократную рвоту, сухость во рту. Анамнез заболевания: считает себя больной с 17.00 17.03.11г., когда появились вышеописанные жалобы, после того как больную ножом сожитель гражданин Кравченко В на дому по адресу: г. Донецк-41,ул.Баклевского, 26. Накануне больная выпила до 2 литров пива. За мед.помощью не обращалась. В связи с усилением болей в животе, нарастанием общей слабости обратилась за мед.помощью, бригадой СМП доставлена в ЦГКБ № 16. Объективно: состояние больной крайне тяжелое. Сознание-оглушение, продуктивному контакту доступна с трудом, на вопросы отвечает односложно, адинамична. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, акроцианоз. Повреждений костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей, позвоночника не выявлено.Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. В легких аускультативно дыхание везикулярно, ослаблено в правой половине грудной клетке. Деятельность сердца ритмичная, тоны глухие. Пульс на периферических артериях нитевидный, на сонных, бедренных артериях 120 в минуту слабого наполнения и напряжения. АД -40/0 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен у корня бурым налетом. Изо рта запах алкоголя. Живот симметричен, не вздут, ограниченно участвует в акте дыхания. При пальпации на всем протяжении умеренно напряжен и болезненный. Перистальтика резко ослаблена во всех отделах. Симптом Пастернацкого отрицателен с двух сторон. Определяется притупление в отлогих местах живота. В эпигастрии и мезогастрии по срединной линии, в правой подвздошной области, над лобком определяются окрепшие послеоперационные рубцы без признаков воспаления. При катетеризации мочевого пузыря мочи не получено. Место заболевания: в левом подреберье определяется коса рана с острыми углами и ровными краями 3х1 см, выполнена сгустками крови, без кровотечения и признаков перифокального воспаления. Какие-либо исследования, включая определения алкоголя в выдыхаемом выполнить не представляется возможным из-за крайне тяжести больной. Алкоголь мочи и крови лабораториями больницы не выполняется. 18.01.11г. операция: лапаротомия, висцеролиз, зашивание ран печени, тонкой кишки, 12-ти перстной кишки, поджелудочной железы, резекция тонкой кишки с энтеро-энтероанастомозом «бок-в-бок», санация и дренирование брюшной полости, лапаротомия для повторной санации брюшной полости. Дренирование правой плевральной полости по Бюлау. Хирургическая обработка раны брюшной стенки. Послеоперационный период протекал крайне тяжело на фоне нарастающих явлениях полиорганной недостаточности. В 21.50 18.03.11 зафиксирована остановка сердечной деятельности. Констатирована смерть больной. Диагноз: Сочетанная травма: проникающее колото-резанное ранение живота с повреждением печени, тонкой и 12-ти перстной кишок, поджелудочной железы. Правосторонний пневмоторакс. Операция от 18.01.11г.: лапаротомия, висцеролиз, зашивание ран печени, тонкой кишки, 12-ти перстной кишки, поджелудочной железы, резекция тонкой кишки с энтеро-энтероанастомозом «бок-в-бок», санация и дренирование брюшной полости, лапаротомия для повторной санации брюшной полости. Дренирование правой плевральной полости по Бюлау. Хирургическая обработка раны брюшной стенки. Осложнение: Внутрибрюшное кровотечение легкой степени. Декомпенсированный геморрагический шок 3ст. Полиорганная недостаточность. Синдром системного воспалительного ответа. Отек головного мозга, отек легких. Сопутствующий: Алкогольная интоксикация? Спаечная болезнь.
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Труп доставлен на исследование без одежды.
№ 762 -2-
Труп женского пола, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Длина тела 158 см. Трупное окоченение хорошо выражено во всех обычно исследуемых группах мышц. Трупные пятна багрово-фиолетового цвета, обильные, сливные, располагаются по заднебоковым поверхностям туловища и конечностей, при надавливании на них пальцем исчезают и восстанавливаю свою окраску через 2мин 05 сек. (14.43.). Явления гниения не выражены. Определяется отслойка эпидермиса на верхних и нижних конечностях. При осмотре и ощупывании волосистой части головы повреждений не обнаружено Лицо бледно-синюшное. Глаза закрыты, роговицы влажные, блестящие, зрачки по 0,4 см в диаметре, соединительные оболочки глаз бледные, без видимых кровоизлияний. Кости и хрящи носа на ощупь целы. Рот закрыт, слизистая оболочка губ и десен бледно-синюшного цвета, без видимых кровоизлияний. Язык в полости рта. Зубы: на верхней челюсти 7 из металла желтого цвета, на нижней челюсти 5 желтых, на верхней челюсти справа мост состоящий из 3х белых пластмассовых коронок, остальные естественные, местами кариозно изменены, единичные зубы отсутствуют, десневой край в местах отсутствующих зубов закруглен, не изменен. Шея обычной формы, без повреждений. Грудная клетка плоскоцилиндрической формы. Ребра на ощупь целы. Живот на уровне реберных дуг. Наружные половые органы развиты правильно, по мужскому типу, язв и рубцов на половом члене нет, выделений из мочеиспускательного канала нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг без особенностей. Кости верхних и нижних конечностей на ощупь целы.
ПОВРЕЖДЕНИЯ: на передней брюшной стенки марлевая салфетка по удалению которой по срединной линии живота от мечевидного отростка опускаясь вертикально вниз примерно до уровня пупка огибая его слева линейной формы операционная рана, с ровными слабо кровоподтечными краями, длиной 18 см. В глубине раны определяется марлевая салфетка, края раны частично ушиты у ее углов . На брюшной стенке слева по средне-ключичной линии примерно на уровне пупка операционная рана неправильно линейной формы, вертикальной направленности, аналогичная вышеописанной, ушитая у углов частично из раны выстоит пластиковый полиэтиленовый катетер диаметром 0,5 см на 1 см книзу и на 4 см влево от нее аналогичная рана длиной 4 см из которой выстоит 2 полиэтиленовых катетера аналогичных вышеописанных. В правой подключичной области проникая в глубь подшит к коже пластиковый катетер, в правом локтевом сгибе две крупноточечных раны с подсохшей поверхностью. На правой половине брюшной стенке в правом подреберье по средне-ключичной линии и в правой подвздошной области две аналогичные вышеописанных ран из которых выстоят по 2 пластиковых катетера аналогичных вышеописанных, раны размерами 4 и 3 см. На грудной летке справа по заднее-подмышечной линии на уровне 6 межреберья округлой формы рана диаметром 0,5 см из которой выстоит подшитый к коже пластиковый катетер диаметром 0,5 см проникающий в плевральную полость. По левому краю операционной ране, параллельно ей идет белесовато-сероватый, втянутый, линейной формы слабо спаянный с подлежащими тканями, в правом подреберье по средне-кличчной линии звездчатой формы рубец, аналогичный вышеописанному размерами 1,6х1,3см
Каких-либо других повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.
ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ПОЛОСТЬ ЧЕРЕПА: Мягкие покровы головы со стороны внутренней поверхности, бледно-розового цвета без кровоизлияний. Кости свода и основания черепа целы, толщиной на распиле 0,4-0,7 см. Твердая мозговая оболочка цела, не напряжена, в синусах ее темная жидкая кровь. Мягкие мозговые оболочки влажные, мутные, сосуды их полнокровны. Извилины мозга уплощены, борозды между ними сглажены. На миндаликах мозжечка полулунной формы вдавления. В желудочках мозга светлый прозрачный ликвор. Вещество больших полушарий мозга, мозжечка, Варолиева моста и продолговатого мозга, на разрезе правильного строения с четкой границей между серым и белым веществом, без видимых очагов кровоизлияний, размягчений и опухолевидных образований, белая часть западает на разрезе, кровь из перерезанных сосудов выступает на плоскостях разрезов в виде пятен и полос. Сосуды основания мозга режутся с хрустом, на разрезе зияют, стенки их уплотнены, просветы сужены пристеночно распложенными склеротически бляшками хрящевой и костной плотности до 1/4 диаметра. От вещества головного мозга посторонний запах не ощущается.
ОРГАНЫ ГРУДНОЙ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТЕЙ: По вскрытии брюшной полости ощущается неопределенный запах, основная операционная рана прикрытая марлевой салфеткой и листком полиэтилена. Органы ее расположены правильно. Желудок и петли кишечника несколько вздуты. Брюшина влажная, гладкая, блестящая, несколько уплотнена, по краю основной операционной раны. В брюшной полости множество спаек серовато-белесоватых, преимущественно в верхнем этаже брюшной полости, в брюшной полости следовые количества темной, жидкой крови. Реберные хрящи рассекаются легко. По вскрытии плевральных полостей легкие медленно спадаются. В плевральных полостях спаек нет, в правой плевральной около 500 мл темной, жидкой крови. Сердечная сорочка цела, в полости ее около 10 мл соломенного цвета жидкости. Сердце неправильно треугольной формы, размерами 13х12х6 см, массой 350 г., на поверхности без кровоизлияний. В полостях сердца и крупных сосудов темная, жидкая кровь. Клапанные отверстия обычно проходимы. Ширина аорты и легочного ствола на разрезе над клапанами по 7 см. Створки и полулуния клапанов тонкие, обычно подвижны, уплотнены по свободному краю. Толщина мышцы правого желудочка 0,4 см, левого желудочка 1,7 см. Мышца сердца на разрезе серовато-красного цвета, с участками более темной и более светлой окраски, с белесоватыми прослойками в толще. Венечные сосуды на разрезе зияют, стенки их утолщены, просвет сужен пристеночно расположенными склеротическими бляшками хрящевой и костной плотности до 1/3 диаметра. Внутренняя поверхность ее желтовато-белесоватого цвета, с множественными наложениями склеротических бляшек хрящевой и костной плотности. В мягких тканях шеи кровоизлияний нет. Вход в глотку и гортань свободен. Язык, подъязычная кость и хрящи гортани целы. Щитовидная железа не увеличена, ткань на разрезе бледно-коричневатого цвета, мелкозернистая. Просвет пищевода свободен, слизистая его серовато-синюшного цвета. Просветы трахеи и крупных бронхов - свободны, слизистая их серовато-синюшного цвета. Легкие тестоватые на ощупь, на поверхности без кровоизлияний, ткань на разрезе серо-красного цвета, с поверхности разрезов при надавливании стекает умеренное количество пенящейся, кровянистой жидкости. Ребра, грудина, ключицы, лопатки целы.
Селезенка размерами 5х4х2 см, капсула цела, морщинистая, ткань на разрезе бледно-коричневого цвета, с обильным соскобом пульпы на обух ножа. Печень размерами 27х16х9 см, на передней поверхности левой доли печени ближе к срединной линии у края ее, краевое повреждение линейной формы, вертикально направленности, длиной 1,6 см, проникающая в ткань печени на глубиной до 2 см, затем от нижней ее поверхности в направлении спереди назад, слева направо и снизу вверх направляется раневой канал с массивными кровоизлияниями в окружающие ткани. Тощая кишка, поперечно-ободочная кишка и выходной отдел желудка с множеством серовато-белесоватых трудно отделямых спаек. Тощая кишка сложена в виде множества «двустволок». В области соединения (анастомоза) желудка с кишечником определяется повреждение на передней и задней стенке горизонтальной ветви 12-перстной кишки сквозное повреждение горизонтальной направленности длиной 2,4см ушитые без дефектов хирургическими швами. По продолжению определяется повреждение тела поджелудочной железы у верхнего ее края характера вертикальной направленности длиной 1,8см ушитое хирургическими швами без дефектов. Определяется сформировано тонкокишечное соединение (анастомоз) «бок-бок», без дефектов. В правом куполе диафрагмы ближе к переднему ее краю примерно по средне-ключичной линии справа повреждение линейной формы направленное спереди назад и несколько справа налево линейной формы с ровными краями длиной 2,0см. Повреждение проникает через купол диафрагмы в нижнюю поверхность нижней доли правого легкого ближе к переднему краю, проникая в него и образуя раневой канал направленный спереди назад, слева направо и снизу вверх, длиной 1,6см, глубиной 1,8 см. Таким образом определяется единый раневой канал направленный спереди назад, слева направо и снизу вверх начинающийся от раны на передней брюшной стенке по средне-ключичной линии слева, через передне-нижний край печени, малой ее доли, 12-перстную и тонкую кишку тело, поджелудочной железы, диафрагму справа и заканчивающийся справа в нижней доли правого легкого, раневой канал, общей длиной примерно 18-19 см. Поверхность печени гладкая, ткань на разрезе бледно-коричневого цвета, с едва выраженным «мускатным» рисунком. Желчные пути проходимы. В желчном пузыре 7 мл оливковой желчи, слизистая бархатистая. Желудок обычной формы, в полости его следы желтоватой слизи, слизистая оболочка серовато-синюшного цвета, складчатость сглажена. Поджелудочная железа в виде тяжа, ткань на разрезе желтовато-сероватого цвета, дольчатая. Содержимое кишечника соответствует его отделам, слизистая серовато-синюшного цвета. Надпочечники листовидной формы, слои выражены. Почки бобовидной формы, размерами 9х7х3,5 см, фиброзная капсула снимается с усилием, обнажая бугристую поверхность почек, ткань на разрезе бледно-красного цвета, с едва различимой границей между корковым и мозговым слоями. Лоханки свободны, мочеточники проходимы. В мочевом пузыре около 200 мл желтой, прозрачной мочи, слизистая его серовато-синюшного цвета. Предстательная железа не увеличена, ткань на разрезе серовато-белесоватого цвета. Позвоночник, кости таза целы.
ОСТАВЛЕНЫ: кровь для иммунологического исследования, кровь, моча, почка, печень с желчным пузырем, желудок с содержимым для судебно-токсикологического исследования; кусочки внутренних органов для гистологического исследования: мозг сердце – по 3, легкое, почка – по 2, печень, селезенка, поджелудочная железа, надпочечник, брюшина – по 1.
СУДМЕДЭКСПЕРТ О.Г. КУЗНЕЦОВ
Исп. МП
ИБС Внутрибрюшной повреждение из истории болезни.