Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Стеатоз печінки – накопичення крапель жиру, жирових включень в гепатоцитах. Виділяють осередковий і дифузний стеатоз печінки.
Неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) – одна з форм стеатоза печінки, яка характеризується запально-некротичними процесами в тканині печінки. НАСГ, як правило, носить характер дифузного процесу. У 1980 році Ludwig вперше описав клінічні особливості захворювання печінки неалкогольної етіології. Було виділено два основні діагностичні критерії:
Неалкогольне ураження печінки проходить ряд стадій – від простого стеатоза до стеатогепатита, фіброзу і результату в цироз. В теперішній час його розглядають як самостійне нозологічне захворювання. Необхідно пам'ятати про те, що є певна кількість пацієнтів, що не вживають алкоголь, але що мають ураження печінки, схоже по гістологічній структурі з алкогольним. Поширеність жирового гепатозу в загальній популяції коливається від 3 до 58% (в середньому 23%). У європейських країнах НАСГ діагностують приблизно у 11% пацієнтів, яким проводять біопсію печінки у зв'язку з підвищеним рівнем трансаминаз сироватки крові. У огрядних людей поширеність НАСГ вище, складає 19% і лише в 2,7% випадків НАСГ діагностується при нормальній вазі. У Україні і країнах СНД подібні статистичні дані відсутні.
Насправді поширеність НАСГ може бути ще вище серед хворих без клінічної симптоматики, що не вживають алкоголь в значних кількостях, якщо при цьому відсутні серологічні маркери вірусних гепатитів. Так, багато хворих з підвищеною активністю печінкових ферментів в крові і негативними результатами неінвазивних досліджень можуть мати НАСГ. Є повідомлення про випадки НАСГ, що виявляються у віці 10-20 років. В значній мірі етіологія НАСГ залишається неясною, але ймовірно є багатофакторною. Різні взаємозв'язки з проявами інсулінорезистентності дозволяють розглядати неалкогольний стеатогепатит як ураження печінки при метаболічному синдромі. З урахуванням встановлених чинників ризику неалкогольного стеатогепатиту багато авторів виділяють первинний і вторинний стеатогепатит. Первинний НАСГ найчастіше асоційований з ендогенними порушеннями ліпідного і вуглеводного обміну (ожиріння, цукровий діабет 2 типи, гіперліпідемію). Вторинний НАСГ індукується зовнішніми діями і розвивається в результаті деяких метаболічних розладів, прийому ряду медикаментів, синдрому мальабсорбції, тривалого парентерального живлення, синдрому надмірного бактерійного обсіменіння кишечника. Приблизно у 42% пацієнтів не вдається виявити чинників ризику розвитку захворювання. Генетичні чинники розвитку НАСГ залишаються неясними. В цілому неалкогольний стеатоз і стеатогепатит мають доброякісну течію. Проте існують визначені предиктори важкого перебігу НАСГ:
- вік старше 45 років;
- патологічне ожиріння;
- цукровий діабет 2 типу;
- жіноча стать;
- фіброз;
- генетичні чинники (зміна структури мітохондріальної ДНК, наявність
певних локусов антигенів системи HLA).
У більшості пацієнтів (48-100%) симптоми, характерні для захворювань печінки, відсутні. Пацієнти з раніше недіагностованим НАСГ нерідко звертаються до лікаря з приводу інших захворювань, таких як ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, гипотиреоидизм, жовчнокам'яна хвороба, застійна серцева недостатність, пухлини, захворювання периферичних судин, гіпотиреоз, гінекологічні або психічні захворювання, і порушення функції печінки виявляється у них випадково. Діагноста первинного НАСГ вимагає виключення дії ліків, що володіють здатністю індукувати вторинний НАСГ. У всіх випадках необхідно виключити зловживання алкоголем.
Привертають увагу неспецифічні клінічні симптоми у цих хворих (загальна слабкість, підвищена стомлюваність і невизначене відчуття дискомфорту у верхньому правому квадранті живота). У 75% випадків при огляді пацієнта з НАСГ виявляється гепатомегалія. Ознаки портальної гіпертензії виявляються рідко, хоча збільшення селезінки має місце приблизно в 25% випадків. На сьогодні діагностика НАСГ представляє значні труднощі, оскільки вимагає виключення інших захворювань печінки і застосування інвазивних методів. Дослідження клинико-біохімічних маркерів ураження печінки має низьку діагностичну значущість, оскільки їх зміни неспецифічні і можуть зустрічатися при різній патології гепатобіліарної системи. Програма обстеження пацієнта в першу чергу повинна бути направлена на виключення інших захворювань печінки: вірусної інфекції (досліджувати HBV, HCV, HDV); хвороби Коновалова-Вільсона (досліджувати рівень церулоплазмина крові); природженої недостатності β1-антитрипсина; ідіопатичного гемохроматозу (дослідити обмін заліза, оцінити стан інших органів); аутоіммунного гепатиту (оцінити титри антинуклеарних антитіл, антитіл до гладкої мускулатури, доцільно досліджувати антимітохондріальні антитіла). Найчастіше при НАСГ виявляється підвищення активності сироваткової аспартатамінотрансферази (АСАТ) в 2-3 рази і аланінамінотрансферази(АЛАТ) в 2-10 разів в порівнянні з нормою. Оцінка співвідношення АсАТ/АлАТ не дозволяє провести відмінності між алкогольним гепатитом і НАСГ. Співвідношення АсАТ/АлАТ, що перевищує 3, виявляється приблизно у 32% пацієнтів з НАСГ, понад 1 – у 40% пацієнтів. Рівень білірубіну підвищується рідко. Гіпербілірубінемія (в межах 25-35 ммоль/л) має місце в 12-17% випадків, значно частіше рівень сироваткового білірубіну зберігається в межах норми. Активність лужної фосфатази помірно підвищена у 40-60% пацієнтів. Порушення білковосинтетичної функції печінки малохарактерно для НАСГ. Гіперліпідемія (гіпертригліцеридемія і гіперхолестеринемія) виявляється приблизно у 20% хворих. Рівень ферритину у хворих НАСГ може збільшуватися в 5 і більше разів.
Ультразвукове дослідження (УЗД) печінки у багатьох випадках дозволяє виявити стеатоз, використовується в повсякденній практиці в діагностиці НАСГ найширше. За відсутності у пацієнта клінічної симптоматики, виявленні відхилень функціональних печінкових тестів і при неможливості проведення гістологічного дослідження тканини печінки УЗД може служити єдиним методом, необхідним для розпізнавання стеатоза печінки, особливо за наявності у хворого одного або більш чинників ризику розвитку НАСГ (ожиріння, цукровий діабет, гіперліпідемія і ін.). УЗД печінки виявляє гиперехогенність («яскравість») тканини печінки унаслідок дифузної жирової інфільтрації. Цей показник неспецифічний і не дозволяє діагностувати НАСГ. Якщо жодне з перерахованих досліджень не дало результату, рекомендується призначати біопсію печінки для підтвердження або виключення НАСГ, особливо у хворих з типовими клінічними ознаками цього захворювання. Біопсія печінки не показана в тих випадках, коли рівень сироваткових амінотрансфераз в нормі.
За допомогою описаних методів неможливо провести відмінності між стеатозом печінки і НАСГ. Основою діагностики НАСГ є морфологічне дослідження печінки. За морфологічними даними виділяють крупнокрапельну і мілкокрапельну жирову дистрофію печінки.
Таким чином, діагностика НАСГ грунтується на сукупності декількох ознак:
гістологічній характеристиці (найістотніше наявність крупнокапельной жирової дистрофії і запалення за наявності або відсутності гіалинових тілець Меллорі, ознак фіброзу або цирозу); відсутності зловживання алкоголем (споживання <40 г этанола/нед); даних відповідних досліджень, що дозволяють виключити інші хронічні захворювання печінки, ознаки інфікування вірусом гепатиту В, С, D.
Прогноз НАСГ залишається неясним. До теперішнього часу не розроблено чітких схем ведення пацієнтів з НАСГ. Терапія залишається емпіричною і обмежена розглядом патологічних станів, пов'язаних з розвитком неалкогольного стеатогепатита. Сучасні підходи до лікування направлені головним чином на усунення або ослаблення чинників, що ведуть до розвитку НАСГ. Схуднення, корекція гіперліпідемії і гіперглікемії, відміна потенційно гепатотоксичных препаратів – головні принципи терапії. Ці заходи мають лікувальну ефективність у щодо невеликої частини хворих. Обнадійливі результати отримані у пацієнтів при застосуванні різних груп препаратів (урсодезоксихолевої кислоти, метронідазола, незамінних амінокислот есенціальніх фосфоліпідів, цитраргініна, засобів, що знижують рівень ліпідів крові (статинів), лактулози).