Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Стационарлық науқастың медициналық картасынан
КӨШІРМЕ( ВЫПИСКА ) №181
Из медицинской карты стационарного больного.
В поликлинику по месту жительства
1.Науқастын тегі, аты, әкесінің аты (Ф.И.О): Жадыкбаев А. М
2.Туылған куні (дата рождения): 07.12.1989 г.р.
3.Мекен - жайы (домашний адрес): г. Семей, ул. Семитавская 48
4.Жұмыс орыны мен кәсібі (место работы и род занятий): безработный
5.Күндері стационар бойынша: түсуі ( поступления): 10.01.14 12:00
шығуы (выбытия): 21.01.14 12:00
Диагноз: Острый флегмонозный аппендецит. Периаппендикулярный абсцесс. Местный неограниченный серозно-фибринозный перитонит.
Больной поступил в экстренном порядке через 11 суток с момента начала заболевания .
Жалобы на: боли в правой подвздошной области, тошноту, многократную рвоту, повышение температуры тела, озноб, слабость.
Anamnesis morbi: Со слов больного заболел остро 30.12.2013 г. около 01:30 часов когда появились боли в в правой подвздошной области. Обратился в «Железнодорожную больницу» г. Аягуз. Назначили анальгетики, исключили острую хирургическую патология. С 30.12.13- по 07.01.14 г. самостоятельно лечился дома. 07.01.14г. из–за усиления болевого синдрома обратился УПЦ г. Семей. Исключив патологию мочевыводящих путей, урологи направили на консультацию к хирургам в клинику МЦ ГМУ г. Семей. После совместного осмотра и/о зав. х/о Акпаровым Т. Л и лечащего врача, госпитализирован в х\о.
Anamnesis vitae: Тbs, Вирусный гепатит, вен.заболевании отрицает. Аллергический анамнез – не отягощен. Операций и гематрансфузий не было.
Status praesens: Общее состояние средней степени. Сознание ясное. Кожные покровы обычного цвета. Лимфатические узлы неувеличены. Подкожно жировая клетчатка развита: хорошо. Костно-суставная и мышечная система без патологии.
Система огранов дыхания: Дыхание свободное через нос. Грудная клетка конусовидная. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно, Перкуторно над легкими ясный легочной звук во всех отделах. Аскультативно над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 уд\ в мин.
Система органов кровообращения: В области сердца и крупных сосудов видимая пульсация отсутствует. Аускультативно тоны сердца ясные. Шумы не выслушиваются. Ритм сердца правильный, ЧСС 74 уд в мин. АД 110/80мм рт ст. Пульс на периферических артериях удовлетворительных свойств .
Система органов пищеварения. Язык сухой, слизистые чистые, глотание свободное. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. Пальпаторно болезненный в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
Печень безболезненная при пальпации, нижнии край по краю реберной дуги.Селезенка не пальпируется. Стул не нарушен.
Система органов выделения: Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон.
Status localis: Язык сухой, слизистые чистые, глотание свободное. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. Пальпаторно болезненный в парвой подвздошной области. Положительные симптомы: Раздольского, Ситковского, Воскресенского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный в правой подвздошной области.
Лабораторно – инструментальное обследование при поступлениии:
Группа крови от 13.01.14: А(II) вторая Rh(+) положительный
ОАК от 10.01.2014 г. : Гемоглобин -135 г\л; лейкоцит-15,5;
Кровь на RW от 13.01.14:отр
ОАМ от 10.01.2014 г . :цвет-ж; прозр-св мут; белок- 0.099; лейк 4-2-6; эрит неиз-2-1-2;
Кал на я\г от 15.01.14: отр;
Рентген легких от 10.01.2014г. : без патологии
УЗИ брюшной полости от 10.01.2014г. : Закл. Аппендикулярный инфильтрат в правой подвздошной области.
УЗИ почек от 10.01.2014г: Закл.: Нефроптоз. МКД.
10.01.14 13:40 – 14:05 Операция: Вскрытие и дренирования периаппендикулярного абсцесса.
Под интуб.наркозом, доступом Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость. В правой подвздошной яме серозно - фибринозный выпот около 15 мл-осушено. В правой подвздошной области плотный инфильтрат, состоящий из слепой кишки, петли токого кишечника и боьшого сальника к брюшине размерами 10х8 см.При вскрытии от брбшины густой гной с зловонным запахом- 70 мл. Взята на бак посев. Червеобразный отросток не дифференцируется в инфильтрате. Ревизия малого таза-20 мл серозно –мутного выпота-осушено Ложа инфильтрации дренирована с дренажной трубкой и резиновой перчаткой. Произведено дренирование малого таза через рану. Послойные швы на рану. Асептическая повязка. Кровопотеря 10 мл.
Получал лечение:
Натрий хлорид 0,9- 800+вит «С» 6,0 в/в №3; Цефазолин 1,0 2 р/д в/м №7; Гентамицин 80мг х 2 р/д в/м №8; Метрид 100,0 2/д в/м № 4; анальгин 50%-2,0+димедрол 1% 1,0 в/в №4; промедол 2%-1,0+димедрол 1%-1,0 в/м №3;
Контрольные анализы:
ОАК от 25.12.13: гемогл-147; эритр-4,7; ц\п-0,94; лейк-8,9; п/я-4; с/я-73; э-2; б-1; мон-3; лимф-17; СОЭ-30;
ОАМ от 17.01.14: цвет-ж; плотность-1010; белок- нет; лейкоцит – 1-2.
Послеоперационный период протекал без осложнений, дренажная трубка удалена с малого таза на 4 сутки, швы сняты на 8 сутки, рана заживает первичным натяжением, без признаков воспаления. Больной выписывается с выздоровлением в удовлетворительном состоянии, жалоб нет, температура тела в норме.
Нұсқаулар –рекомендации :
1. Наблюдение у хирурга по м/ж.
2. Ограничение физ. нагрузки 2 мес.
3. Контроль ОАК, ОАМ, крови через 10 дней амбулаторно.
Емдеуші дәрігері (лечащий врач)________________________________Раимханов А. Д
Бөлім меңгерушісі (заведующий отделения)________________________ Асылбеков Е.
Науқастың қолы (подпись пациента): ____________Алған уақыты 21.01.2014г. 11:00.