Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
пециальность 2-79 01 01 «Лечебное дело»,
Дисциплина «Терапия»
Лекция
РАК ЛЕГКИХ
Рак легких – от латинского слова «канцер». Выросты раковой опухоли, проникающие в окружающие ткани, в какой-то степени похожи на конечности краба или рака, отсюда пошло и название «рак». Этим термином обычно называют злокачественные опухоли, или, правильнее, злокачественные новообразования (от греческого «неос» - «новый»), т.е. заново возникшие разрастания ткани.
В последнее время отмечается рост заболеваемости опухолями органов дыхания (раком бронхов и легких). Соотношение среди мужчин и женщин – 10:1. Возраст мужчин – 40-70 лет. Правое легкое поражается чаще, чем левое; верхние доли чаще, чем нижние.
Факторы, предрасполагающие к развитию опухолей дыхания:
1/ Хронические инфекционные и воспалительные изменения воздухопроводящих путей и легких (хронические трахеиты, бронхиты, бронхоэктазии, плевриты, кисты, пневмокониозы). Фон для развития рака: рубцы, участки склероза, фиброза, пневмосклероза, петрификаты.
2/ Постоянное длительное вдыхание пыли железа, асбеста, кобальта, висмута, мышьяка, смол, сажи (вредное производство) способствует возникновению рака бронхов.
3/ Загрязненность воздуха профессиональными канцерогенными примесями (выхлопные газы автотранспорта, техногенные катастрофы).
4/ Бластомогенные влияния ряда веществ, находящихся в окружающей среде: физические канцерогены экзогенного происхождения (облучение солнечными лучами, чрезмерное воздействие радио- и рентгеновских лучей, механические травмы и ожоги); химические канцерогены (красители, краски и др.).
5/ Влияние травмы на возникновение опухолей органов дыхания сомнительно, хотя последствия травмы в виде гематом, кровоизлияний, рубцов, деформаций могут служить почвой для развития рака.
6/ Несмотря на то, что известны случаи заболеваемости среди представителей нескольких поколений, предрасположенность к раку не имеет определяющего значения в этиологии этого заболевания.
7/ Изучается роль вирусных агентов в развитии злокачественных новообразований.
Таким образом, решающим моментом в этиологии рака легких и бронхов является действие канцерогенов. Хронические воспалительные процессы и их последствия в виде нарушения мерцательной функции эпителия, его метаплазии, рубцов, петрифицирования, полей склероза, ухудшающих физиологическое самочувствие воздухопроводящих путей, способствуют депонированию в органах дыхания канцерогенных веществ; продолжительный контакт (не менее года) с профессиональными вредностями.
8/ «Злостное курение» (20 и более сигарет в день).
9/ Пороки развития органов дыхания.
Патоанатомия рака органов дыхания.
Предраковые изменения в бронхах характеризуются метаплазией базальных и плоских клеток эпителия, наличием митозов и неравномерного расположения клеточных элементов. Рак бронхов и легких может исходить из эпителия слизистой бронха и желез бронха или эпителия альвеол.
Патогенез (механизмы развития).
Рак легких развивается их эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхиального дерева.
Стадии рака легких, свойственные опухолевому процессу, аналогичны другим типам локализации:
От раковой трансформации исходной клетки до образования рентгенопозитивной опухоли при раке легкого проходит больше десятка лет. Скорость роста опухоли измеряется по времени удвоения опухоли (промежуток времени, в течение которого объем опухоли увеличивается в 2 раза), которое при раке легких колеблется в достаточно широком диапазоне (от 25 до 90 дней) и зависит, прежде всего, от морфологических характеристик опухоли.
Классификация.
В клинической онкопульмонологии выделяют следующие основные классификации рака легкого:
1. Клинико-анатомическая классификация рака легкого:
1/ центральный рак – развивается из эпителия крупных бронхов (главного, промежуточного, долевого, сегментарного и субсегментарного);
2/ периферический рак – исходит из эпителия периферических мелких бронхов или альвеол, т.е. паренхимы легкого.
Дополнительно выделяют:
3/ медиастинальная форма – характеризуется обширным метастатическим поражением лимфатических узлов средостения при «невыявляемой» первичной опухоли в легких;
4/ диссеминированная форма рака легкого – тотальное многоочаговое поражение легочной ткани – первичный канцероматоз легких.
2. Гистологическая классификация (ВОЗ):
1/ плоскоклеточный рак легкого (эпидермальный) – наиболее часто встречающаяся опухоль, в 60-65% случаев с прикорневой локализацией и узловатым ростом;
2/ аденокарцинома (железистый рак, цилиндроклеточный) – в большинстве случаев периферическая раковая опухоль с хорошо выраженной стромой и типичным образованием трубочек и железистоподобных структур;
3/ крупноклеточный рак – характеризуется наличием больших клеток;
4/ мелкоклеточный рак (недифференцированный, анапластический) – опухоль, чаще расположенная центрально с диффузным или инфильтративным ростом (частота 14-19%).
В зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток в каждом варианте существуют различные подварианты (высоко-, умеренно-, низко- и недифференцированные), что немаловажно для прогноза.
3. Международная система ТNМ 6-го пересмотра 2002 г. (по стадиям):
Т – величина первичной опухоли;
N – состояние регионарных лимфатических узлов;
М – метастазы в отдаленных органах.
Различают клиническую классификацию до:
- начала лечения (с ТNМ) и
- послеоперационную патогистологическую (р ТNМ).
Клинические проявления рака легкого.
Клиника рака легкого сложна и многообразна (полиморфна). Проявления рака легкого обусловлены локализацией, размерами, степенью распространения опухоли, общей реакцией организма на опухолевый процесс и его осложнения, а также соответствующей патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Развитие опухолевого процесса делят на 3 периода:
I период – предрак – в виде очагов дисплазии бронхиального эпителия может длиться долгими годами, иногда даже без перехода в собственно рак легкого.
II период – доклиническая фаза опухолевого роста также довольно длительная – от 4 до 12 лет в зависимости от морфологических характеристик опухоли.
III период – рак с клиническими проявлениями – клиническая симптоматика определяется клинико-анатомической формой и локализацией опухоли.
Центральный рак легких (Ц.Р.Л.):
- кашель (один из первых симптомов), может быть сухим, вначале преходящим, затем постоянным, доходящим до надсадного. Впоследствии кашель сопровождается выделением слизистой и слизисто-гнойной мокроты, а его прекращение говорит о полной закупорке пораженного опухолью бронха;
- кровохарканье – встречается у 40% больных Ц.Р.Л., является важным симптомом заболевания. Появление прожилок крови в мокроте заставляет больного обратиться к врачу. Однократное кровохарканье может оказаться незамеченным пациентом, что необходимо уточнить при сборе анамнеза;
- одышка наблюдается у 30-40% больных раком легких и может быть довольно ранним симптомом заболевания. Выраженность одышки в значительной степени зависит от калибра пораженного бронха, реже – от сдавленности крупных сосудов легкого и средостения, от плеврального выпота;
- боли в груди встречаются у 70% больных раком легкого, в основном на стороне поражения, значительно реже (5-10%) они могут возникать на противоположной стороне;
- повышение температуры тела отмечается у 40-80% больных Ц.Р.Л. Этот симптом связан с задержкой мокроты и ее инфицированием при обтурации просвета бронха опухолью, а также интоксикацией организма продуктами распада опухоли. Длительность температурной реакции может быть от нескольких дней до нескольких недель (даже месяцев).
Зачастую клиническая манифестация Ц.Р.Л. проявляется по типу острой пневмонии, которая вначале купируется противовоспалительной терапией. Однако появление затяжной или рецидивирующей пневмонии у мужчин старше 45 лет, особенно у курящих, позволяет предположить опухоль легкого.
При периферическом раке легкого (П.Р.Л.) клинические проявления более скудные, чем при центральном.
При небольших размерах опухоль имеет бессимптомное течение и чаще всего обнаруживается при флюорографическом обследовании населения.
Клинические симптомы рака легкого появляются при выраженном росте опухоли или ее метастазов.
Боли в грудной клетке появляются при прорастании плевры и грудной клетки и могут усиливаться при дыхании.
Кашель и кровохарканье появляются при прорастании крупного бронха и являются относительно поздними симптомами рака легкого. Для П.Р.Л. более характерно распространение опухоли по плевре (карциноматоз плевры) с образованием экссудативного плеврита, что сопровождается появлением одышки. При периферическом раке легкого с распадом часто наблюдаются признаки воспалительного процесса (кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела).
Весьма характерна клиника П.Р.Л. (верхушка легкого) с синдромом Панкоста. Верхушечный рак легкого вследствие своего расположения имеет тенденцию к прорастанию окружающих структур – ребер, позвонков, подключичных сосудов, плечевого нервного сплетения. Последнее приводит к развитию характерного симптомокомплекса в виде триады Горнера (опущение верхнего века, западение глазного яблока и сужение зрачка) и плексита.
При прогрессировании опухолевого процесса возможно развитие различных осложнений и синдромов:
- синдром верхней полой вены – нарушение оттока крови от головы, шеи и верхней части грудной клетки. Клинически проявляется развитием коллатеральных подкожных вен и отечностью шеи, плечевого пояса;
- синдром сдавления средостения – прорастание опухоли в органы средостения (трахею, перикард, сердце, пищевод, нервы). Симптомы: осиплость голоса, боль в области грудины, нарушение акта глотания, стридор;
- перифокальное воспаление – фокус пневмонии вокруг опухоли, проявляющийся повышением температуры тела, кашлем с выделением мокроты, катаральными явлениями;
- плевральный выпот – симптом поражения плевры. Экссудат имеет геморрагический характер и не поддается пункционным методам лечения;
- ателектаз – нарушение пневматизации легочной ткани (спадение альвеол) в результате непроходимости воздухопроводящих путей вследствие прорастания или сдавления опухолью бронха. Различают тотальный, долевой и сегментарный ателектазы;
- синдром неврологических нарушений: паралич диафрагмального, возвратного нервов и нервных узлов. При метастазировании в мозг возможно развитие любых неврологических нарушений и смерть.
Общие симптомы.
Общие симптомы у больных раком легкого являются следствием общего воздействия опухоли на организм (слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры и др.). Нередко наблюдаются паранеопластические синдромы, связанные с гормональной и метаболической активностью опухоли, зачастую задолго до выявления первичной опухоли в легком. Наиболее частыми проявлениями этих синдромов являются изменения костно-суставной системы на пальцах в виде «барабанных палочек», артриты мелких суставов, кожный зуд, токсико-аллергические дерматиты и т.д. Характерным является то, что эти симптомы рака легкого исчезают после излечения опухоли.
При запущенных формах рака легкого поставить правильный диагноз гораздо проще. Однако диагностика рака легкого уже становится запоздалой, время для эффективного лечения упущено.
Метастазирование.
По достижении определенных размеров опухоль приобретает свойство метастазирования – распространение через лимфатическую и кровеносную систему организма. Рак легких метастазы дает не сразу. Как правило, он имеет вначале склонность к лимфогенному (регионарному) метастазированию с поражением внутригрудинных лимфатических узлов. Установлено, что низкодифференцированные опухоли могут метастазировать уже при диаметре опухоли 0,5 см.
При попадании опухолевых клеток в кровеносное русло организма происходит гематогенное метастазирование с поражением отдаленных органов и тканей.
Рак легких метастазы чаще всего распространяет в печень, головной мозг, другое легкое, надпочечники, кости.
Надо отметить, что поражение метастазами лимфатических узлов вне грудной полости считается также отдаленным метастазированием.
Диагностика рака легкого.
Алгоритм диагностической тактики у больных с опухолью легкого:
Объективное обследование (наружный осмотр, аускультация) имеет при раке легкого второстепенное значение, особенно при его распознавании на ранних этапах заболевания.
В поздней стадии рака легкого клиника осложняется симптомами его распространения за пределы пораженного легкого с вовлечением в процесс лимфатических узлов средостения и (или) шеи, плевры, грудной стенки, возвратного и диафрагмального нервов, а также метастазами в других органах.
Диагностика рака легкого при этом несложна, но лечение уже малоэффективно.
Рентгенологический метод.
Рентгенологический метод является ведущим в диагностике рака легкого. Он включает в себя:
1/ стандартную рентгенографию в прямой и боковой проекциях;
2/ томографию в прямой, косой и боковой проекциях;
3/ компьютерную томографию грудной клетки (с контрастным усилением).
Центральный рак легких:
1) R-признаки: раковый пневмонит, гиповентиляция, ателектаз легочной ткани, тень опухолевого узла или опухоли с неясными контурами, раковый инфильтрат, веерообразная тень, полость распада в зоне ателектаза, увеличение лимфатических узлов корня легкого и средостения.
2) Бронхография: сужение просвета бронхов, закрытие просвета бронха, симптом «культи» или «ампутации бронха».
3) Ангиография: симптом «культи сосуда», сближение артериальных ветвей в зоне ателектаза.
Периферический рак легких:
1) R-признаки: четкий узел на фоне воздушной легочной ткани, бугристость узла, тяжистость или инфильтрация в зоне, окружающей узел, полость распада.
2) Бронхография: сужение мелких бронхов, проникающих в узел, множественные ампутации бронхов в зоне узла, узурация стенок бронхов.
3) Ангиография: обеднение сосудистого рисунка в области опухоли, обрыв сосудов.
Рентгеновская компьютерная томография – более информативный метод диагностики рака легкого по сравнению с традиционным рентгенологическим исследованием. Он наиболее эффективен при диагностике метастазов в отдаленных органах. Наиболее ценным методом для выявления метастазов в головном мозге при раке легкого является МРТ (магнитно-резонансная томография).
Бронхоскопическое исследование – одно из основных в диагностике рака легкого. Под местной анестезией с помощью фибробронхоскопа можно рассмотреть бронхиальное дерево, включая самые мельчайшие разветвления бронхов; увидеть опухоль, определить границы распространения рака легкого при раположении в бронхе, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, произвести биопсию для гистологического исследования.
В последние годы в эндоскопии больных раком легкого внедряются высокотехнологичные бронхологические методики: хромобронхоскопия, флюоресцентная бронхоскопия с использованием лазера, ультразвуковая бронхоскопия, бронхорадиометрия. Эти методики позволяют выявлять рентгенонегативный и самые начальные, доклинические формы центрального рака легких.
УЗИ органов брюшной полости – позволяет выявить метастазы рака легкого в паренхиматозных органах и лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства или исключить их наличие.
УЗИ грудной клетки применяется редко, чаще всего при выпотном плеврите, перикардите, врастании опухоли в грудную клетку, а также при рецидивах опухоли после удаления легкого.
Радионуклидные методы исследования: сканирование легких, костей скелета.
Онкомаркеры рака легких – это вещества, определяемые в крови в больших концентрациях при опухолевом процессе.
Хирургические (инвазивные) методы диагностики рака легкого направлены на уточнение степени распространения опухоли.
Медиастиноскопия и парастернальная медиастинотомия – методы исследования лимфатических узлов передне-верхнего средостения.
Самым последним этапом объективной уточняющей диагностики рака легкого является диагностическая торакотомия – во время операции получают морфологический материал. Прибегают к торакотомии редко.
Исследование мокроты – не менее 5-8 раз. Раковые клетки обнаруживают у 50-80% больных Ц.Р.Л. и у 30-60% у больных П.Р.Л.
Общий анализ крови: ↑ СОЭ (50-80 мм/час), лейкоцитоз (20 . 109/л и выше),
↓ гемоглобина, ↓ эритроцитов (анемия).
Биохимический анализ крови: ↑ фибриноген, сиаловые кислоты, ↓ общий белок.
Ранняя диагностика рака легкого.
От 35 до 80% больных раком легкого выявляются с III-IV стадией. Ранняя диагностика рака легкого – это организационная работа, направленная на выявление опухоли в доклиническом периоде развития. Она осуществляется массовыми профилактическими рентгенологическими обследованиями населения.
Причины позднего выявления больных скрыто протекающим раком легкого:
а/ небрежное отношение больных к своему здоровью;
б/ врачебная ошибка (пропуск патологии);
в/ особенности течения заболевания (быстрый рост опухоли при отсутствии симптомов).
Последние годы в рамках научных исследований проводится бронхологический скрининг с применением новейших бронхоскопов (ультразвуковых, хромофлюоресцентных), которые позволяют выявить участки предраковых изменений в слизистой оболочке бронха, недоступные обычным оптическим методом.
Цитологическое исследование мокроты в контингентах группы риска.
Однако основной метод ранней диагностики рака легкого – флюорографическое исследование всего населения 1 раз в год, а лицам из группы риска – 2 раза в год.
Группы повышенного риска в развитии рака легкого:
Лечение рака легкого.
3 основные метода лечения:
1/ хирургический;
2/ лучевая терапия;
3/ химиотерапия.
1/ Хирургический метод – основной, обеспечивающий возможность стойкого излечения – своевременная операция. Но только 30-40% радикально оперированных больных раком легкого переживают контрольный 5-летний срок. Это связано с особенностями биологии опухоли, которая при кажущейся радикальности операции зачастую является уже генерализованным заболеванием.
Поздняя диагностика рака легкого определяет большой процент паллиативных операций – когда в связи с большой распространенностью процесса явно не удается полностью удалить опухолевую ткань. В таких случаях хирургическое вмешательство направлено на устранение угрожающих жизни осложнений – кровотечения, нагноения, прорыва опухоли в грудную полость и т.д.
Стандартные операции при раке легкого:
- пневмонэктомия (удаление всего легкого);
- лобэктомия (удаление одной доли легкого).
При раке легкого I стадии хирургический метод позволяет добиться излечения 70-80% больных, II стадии – 40, III стадии – 15-20%. Большинство случаев смерти от рецидива и метастазов рака легкого приходится на первые 2-3 года после операции.
Лучевая терапия дает радикальный и паллиативный эффект, иногда на длительный срок. Излечение у 5-10% больных. Паллиативная лучевая терапия показана при III стадии рака.
Химиотерапия рака легкого – 6-8 курсов, интервалы между ними – 3-4 недели: винбластин, винкристин, доксорубицин, прокарбазин, цисплатин, циклофосфан, метотрексат, блеомицин, таксол, гемцитабин, ифосфамид, 5-фторурацил и др.
Симптоматическое лечение:
-антибиотики;
- противокашлевые (кодеин, кодипронт, терпинкод);
- обезболивающие (наркотические, ненаркотические средства);
- кровоостанавливающие.
Профилактика рака легкого:
1/ санитарно-просветительная работа среди населения;
2/ социально-гигиенические мероприятия по очистке окружающей среды (особенно городов);
3/ соблюдение гигиенических норм на вредных производствах;
4/ борьба с курением;
5/ выявление и наблюдение лиц с факторами риска;
6/ своевременное лечение и диспансерный контроль больных хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания;
7/ соблюдение сроков и планов профилактических осмотров с обязательной флюорорентгенографией органов дыхания;
8/ хирургическая «санация» пороков развития бронхо-легочного аппарата и доброкачественных образований легких.
Диспансеризация.
Больные с IV стадией рака – 1-ая группа инвалидности.
II и III стадии – 2-ая группа инвалидности.
Лица, перенесшие пульмонэктомию – 3-я группа инвалидности.
Дифференциальный диагноз:
- с абсцессом легкого, туберкулезом.
Составитель: преподаватель терапии Романенкова С.И.