Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
КЛИНИЧЕСКИЕ КАРТЫ-ЗАДАЧИ №1
Участковый врач был вызван на дом к больному 38 лет, у ко торого накануне появилась лихорадка до 38,5° С, кашель с не большим количеством мокроты, боли в левом боку при глубоком
дыхании и кашле.
До этого был вполне здоров. В прошлом заболеваний легких
не было. Курит по 10 сигарет/сут. Аллергия к пенициллину.
При обследовании врач обнаружил признаки очаговой пневмо нии слева в нижней доле. Пульс 82/мин, АД 120/75 мм рт. ст.
Температура 37,8°.
Вопросы
1. Какой возможный возбудитель пневмонии?
2. Требуется ли бактериологическое исследование?
3. Обязательна ли госпитализация?
4. С чего начать лечение (немедикаментозные и медикаментоз ные назначения)?
5. Какие могут быть побочные явления от лечения и что делать?
6. При посещении на дому через 3 дня температура нормальная, но кашель и хрипы в легких сохраняются. Тактика лечения?
7. Требуется ли и когда рентгенологический контроль?
8. Что делать при отсутствии эффекта лечения через 3 дня?
№2
Мужчина 45 лет госпитализирован по поводу острой пневмо нии с температурой 40°С. Заболел накануне.
В прошлом реакций на медикаменты не было.
При поступлении начато лечение пенициллином по 1 млн. Ед в/м. Через 10 мин. после введения появилась резкая слабость, чувство давления в груди, цианоз лица, профузной пот, потеря
сознания. Больной срочно переведен в БИТ.
Объективно: распространенная крапивница, акроцианоз, похо лодание и мраморность конечностей, запавшие глазные яблоки. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД не определяется. Тоны сердца глухие. Дыхание 35/мин, поверхностное.
Вопросы
1. Что произошло?
2. Тактика неотложной помощи?
3. Назначения на первые сутки по лечению шока?
4. Тактика лечения пневмонии?
5. Механизм действия адреналина:
г) на а и р — рецепторы,
д) на Hi — рецепторы.
а) на а—рецепторы сосудов,
б) на pi — рецепторы миокарда,
в) на р2 — рецепторы бронхов,
6. Какие осложнения внутривенного введения адреналина:
а) артериальная гипотензия, г) увеличение внутриглазного
б) брадикардия, давления,
в) желудочковая аритмия, д) бронхоконстрикция.
7. Какие противопоказания для применения адреналина при ле чении анафилактического шока? \
№3
Больной 62 лет, поступил по поводу нарастающей одышки,
преимущественно экспираторного типа.
Много лет курит по 1,5—2 пачки сигарет/сут. Несколько лет отмечает кашель с трудно отхаркиваемой вязкой мокротой, отде ление которой ухудшилось за последний месяц.', Температура не повысилась. Принимал бета-стимуляторы и эуфиллин без эффекта.
Объективно: признаки эмфиземы легких- При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, сухие протяжные хрипы на вы дохе. АД =180/105 мм рт. ст. Пульс 90/ми'н.
При рентгенографии: усиленный легочный рисунок, эмфизема
легких.
Спирография: фжел] 1200 мл, проба Тиффно 55%.
Вопросы
1. Вероятный диагноз?
2. Признаки и главная причина бронхиальной обструкции?
3. Возможные причины артериальной гипертензии?
4. Какое лечение следует назначить больному?
а) отхаркивающие (йодид в) антибиотики,
г) прекратить курение, обиль ное питье,
калия, термопсис, аце-тилцистеин), б) ингаляции бета-стимуля торов,
д) бронхоскопический дренаж.
№4
Больной 52 лет предъявляет жалобы на одышку даже в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость.
5
Много лет курит и кашляет 'с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечает постепенно усили вающуюся одышку, последние месяцы появились отеки 'на го ленях. Одышка увеличивается даже при небольшой физической
нагрузке.
Объективно: пониженного пиатния. Цианоз губ, акроцианоз.
Небольшие отеки на голенях. Грудная клетка бочкообразной фор мы, малоподвижна. При перкуссии звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание жесткое, с уд линенным выдохом, сухие хрипы при выдохе. Шейные вены в ле жачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс'92/мин. Печень на 5 см ниже края реберной дуги.
На основании приведенных данных поставлен диагноз: хрони ческий обструктивный бронхит, эмфизема легких, легочное сердце. Легочно-сердечная недостаточность II стадии.
Вопросы
1. Какие'признаки бронхиальной обструкции, какие дополнитель ные исследования для уточнения ее наличия и степени выра женности?
2. Каков механизм бронхиальной обструкции: бронхоспазм или
воспаление?
3. Каков основной механизм одышки: бронхиальная обструкция
или эмфизема легких?
4. Как определить .обратимость бронхиальной обструкции?
5. Как подтвердить наличие легочного сердца?
6. Какие особенности в анализе крови можно ожидать?
7. Какие методы уменьшения гемодинамической нагрузки на пра вый желудочек?
8. Какова роль сердечных гликозидов в лечении легочного сердца?
9. Какие еще лечебные мероприятия? № 5
Больной 55 лет, поступил по поводу одышки инспираторного ха рактера даже при небольшой физической нагрузке, небольшой кашель, боли в правом боку при глубоком вдохе и кашле.
Болен около двух лет, в течение которых отмечалось постепен ное увеличение одышки, иногда субфебрильная температура.
Похудел на 8 кг.
Объективно: цианоз, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек». В легких ослабленное везикулярное дыхание с укоро чением вдоха и выдоха. Крепитирующие хрипы с обеих сторон под лопатками, усиливаются при глубоком дыхании. Частота дыхания 28/мин. Пульс 88/мин. Печень у края реберной дуги.
Рентгенография грудной клетки: диффузная сетчатая дефор мация легочного рисунка, распространенные двухсторонние ин-фильтративные тени и понижение прозрачности в области нижних легочных полей.
Вопросы
1. Определите тип и степень дыхательной недостаточностн.
2. О каких заболеваниях можно думать?
а) хронический бронхит, г) фиброзирующий альвео-
б) туберкулез легких гема- лит (синдром Хаммена-тогенно-диссеминирован- Рича), ный, д) силикоз.
в) саркоидоз легких,
3. Какие следует ожидать изменения показателей внешнего ды хания?
а) уменьшение ЖЕЛ, об- в) фжел! и пробы Тиф-щей емкости легких фно не снижены, (ОЕЛ), г) МВЛ снижена,
б) уменьшение фжел[ и д) диффузионная способ-пробы Тиффно, ность легких снижена.
4. Какие методы определения активности процесса?
а) анализ крови, г) циркулирующие иммун-
б) бронхо-альвеолярный ла- ные комплексы,
важ, д) сцинтиграфия легких.
в) биопсия легких,
5. Какие ожидаются показатели газов крови?
а) гнпоксемия, г) ацидоз,
б) гиперкапния, д) алкалоз.
в) нормокапния,
6. Какие методы лечения можно рекомендовать?
а) антибиотики, г) сердечные гликозиды/
б) кортикостероиды, д) бронхолитики.
в) азатиоприн,
№ 6
Больной 46 лет в течение многих лет кашляет, в последние 3— 4 года с выделением до 50—100 мл гнойной мокроты. Отмечает слабость, утомляемость, субфебрильную температуру, одышку при
ходьбе.
Курит по 1—1,5 пачки в день в течение 20 лет, в детстве пере нес пневмонию.
Объективно: пониженного питания. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, сухие грубые хрипы под правой лопаткой, жесткое дыхание.
На основании обследования устанавливается диагноз хрони ческого гнойного бронхита, эмфиземы легких, ДН1. В развитии бронхита имеет значение длительное и интенсивное курение.
Вопросы
1. Что в приведенных данных противоречит данному диагнозу?
2. При рентгенографии обнаружено затемнение в области правого корня и высокое стояние купола диафрагмы. Какое предполо жение?
3. Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?
4. Какие исследования необходимы для уточнения операбельно-сти?
5. Какое лечение по поводу гнойного бро'нхита?
№ 7
Больной 30 лет. Жалобы на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с выделением обильной мокроты с запахом, лихорадка до 39—40°С с ознобом и потом.
Заболел остро 3 дня назад. 6 мес назад перенес вирусный ге патит. Злоупотребляет алкоголем и курением. Не работает в те чение года.
Объективно: масса тела 53 кг, рост 170 см. В легких справа под лопаткой притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке и у основания мечевидного отроскта, усиливающийся на вдохе. Пульс 110/мин. АД =110/80 мм рт. ст. На правом предплечье и левом плече — следы инъекций и лимфангиита. ан. крови: Нв— 136 г/л Л — 20- Юэ/л, нейтр. 85, лимф. 10, м. 5%.
При рентгенографии грудной клетки: справа внизу выпот, вы ше — два округлых затемнения с уровнем жидкости.
ЭКГ — норма.
Вопросы
1. Диагноз заболевания легких и его обоснование?
2. Какие дополнительные факторы риска?
3. Вероятный возбудитель? Как его выявить?
4. Какое антибактериальное лечение показано?
5. На фоне проводимого лечения температура снизилась, мок рота уменьшилась, но через 5 дней вновь ухудшение: темпе ратура до 40°, одышка, боли в левом боку. При рентгеногра фии—диссеминированные тени слева. Возможные причины возобновления лихорадки?
6. При обследовании дополнительно обнаружены спленомегалия, снижение гемоглобина до 96 г/л, в моче—белок, микроге-матурия. Посев крови—золотистый стафилококк. Какой диаг ноз?
7. Какое исследование нужно для подтверждения диагноза?
8. Какой метод лечения следует обсудить, помимо антибиотиков?
№8
Больной 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди.
Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через 1 час с исчезновением всех симптомов,. Лекарст ва не принимал. В весеннее время с детства отмечает вазомотор ный ринит; Курит по 1,5 пачки в день.
У матери — бронхиальная астма.
При объективном и рентгенологическом исследовании патоло гии в межприступном периоде не обнаружено. В анализе крови 6% эозипофилов.
Вопросы
1. Какая форма бронхиальной астмы?
2. Какое предупредительное лечение вы рекомендуете?
3. Какое лечение при очередном приступе удушья?
4. Вы вызваны к больному во время тяжелого приступа удушья. Назначенные Вами ранее медикаменты не дали эффекта. Ва ша тактика?
5. Какое лечение в последующем?
6. Какая тактика при повышении температуры, прекращении ку рения?
7. Какие медикаменты усиливают действия эуфиллина и усили вают его побочные действия?
№ 9
Больная 32" лет поступила по поводу некупирующегося присту па экспираторного удушья.
Приступы удушья в течение '15 лет, купировались ингаляция ми бета-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6—8 раз в сутки. Последний при ступ удушья продолжался более 8 часов.
Объективно: больная беспокойна, возбуждение, обильный пот, цианоз. Дыхание 30/мин, поверхностное, с участием вспомогатель ной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 120/мин. Тем пература 38°.
РаСОг 58 мм рт. ст.; РаОг 47 мм рт. ст.; рН артериальной крови 7,21; НСОз—30 ммоль/л. Гематокрит 55%. Лейкоцитов 13000, нейтрофилов 85%. Масса тела 60 кг.
2—1567 9
Вопросы
1. Определите: стадию астматического состояния, его вероятную причину; дайте характеристику газов крови и КЩС, гемато-крита.
2. Назначьте бронхолитическую терапию на сутки (препараты, дозы, пути и частоту введения).
3. Назначьте дополнительное лечение с учетом лабораторных ис следований. •
4. Назначьте антибактериальную терапию.
5. Что следует контролировать в процессе лечения?
6. Что делать при неэффективности лечения?
№ 10
Больная 37 лет, доставлена в стационар по скорой помощи по поводу внезапного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоровья.
В прошлом было две беременности, закончившиеся нормаль ными родами. :
Обычное АД 140/80 мм рт. ст.
Объективно: одышка в покое 32/мик, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Температура 36,8°. В легких дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, хрипов нет. Пульс 50/мин. АД 90/70 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень, селезен ка не увеличены. При обследовании гинекологом обнаружена фиб рома матки. Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра.
ЭКГ: ритм синусовый, правограмма, Si Qni > высокие и остро конечные Рц, in,, aVF, отрицательные Т в Vi-з .
Назначенное лечение: гепарин, коргликон 'в/в.
Состояние улучшилось, но на 4-й день возникло умеренное ле гочное кровотечение. Время свертывания крови было в 2 раза больше исходного, антикоагулянты отменили.
На 6-й день возобновилась одышка, боли в левом боку. Отме чено набухание шейных вен и увеличение печени. Возобновлено лечение гепарином и сердечными гликозидами. На 15-й день чувствует себя хорошо, все патологические признаки исчезли.
Вопросы
1. Диагноз при поступлении? Причина заболевания?
2. Что произошло на 4-й день? Оцените тактику лечения.
3. Как оценить клиническую картину на 6-й день?
4. Какое одно противоречие имеется в описании исходных кли нических данных?
10
№ II
Больной 52 лет, поступил по поводу лихорадки с ознобами до 38,5°, слабости, одышки при ходьбе.
Болен в течение 1 мес. после ангины. В возрасте 12 лет пере нес острый полиартрит. С 36 лет находили компенсированный по рок сердца.
Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. В лег ких в задне-нижних отделах влажные незвонкие мелкопузырча тые хрипы. Выраженная пульсация сонных артерий. Верхушеч ный толчок в V—VI межреберьях, разлитой, усиленный. Во II межреберье справа диастолический шум убывающего характера, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический шум с иррадацией на шею. Пульс 86/мин, ритмичный, высокий, быстрый. АД 150/40 мм рт. ст. Селезенка прощупывается у края реберной дуги.
Осмотр ЛОР: декомпенсированный хронический тонзиллит.
Вопросы
1. Приведите аргументы в пользу диагноза подострого бакте риального эндокардита.
2. Вероятный возбудитель?
3. Исследования для прямого подтверждения диагноза бакте-' риального эндокардита?
4. Посев крови дал рост зеленящего стрептококка. Ваша тактика лечения?
5. Критерии эффективности лечения?
6. Продолжительность лечения?
№ 12
Больная С., 28 лет поступила по поводу инфицированного аборта. . • .*...
После произведенного выскабливания матки отмечено повы шение температуры до 38,5° с ознобом без очевидных изменений со стороны мочеполового тракта. В прошлом ничем не болела.
Объективно: бледность кожи и слизистых. Петехиальная ге моррагическая сыпь на предплечьях. При аускультации мягкий убывающего характера диастолический шум на борте и в V точ ке. АД 140/60 мм рт. ст. Пальпируется кряй селезенки.
ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки без патологии. СОЭ 40 мм/час. Посевы крови (4 раза) отрицательные. В ан. мочи —• микрогематурия. Другие исследования — без особенностей.
Назначено лечение пенициллином 10 млн. ед/сут температура на 10-й день снизилась до 37,5°.
На 5-й день внезапно появились боли в правой поясничной эбласти и макрогематурия. Эти признаки исчезли через 3 дня. Начато лечение антикоагулянтами.
2* 11
На 30-й день возник приступ удушья с признаками отека лег ких. При аускультации диастолический шум стал интенсивным, грубым. Появилась усиленная пульсация сонных артерий, оыстрый и высокий пульс. АД ==140/40 мм рт. ст. На ЭКГ—признаки ги пертрофии левого желудочка. При рентгенографии — увеличение размера левого желудочка. Вечером у больной появились клини ческие судороги, ригидность затылочных мышц, кома с леталь ным исходом.
Вопросы
1. Какая форма бактериального эндокардита?
2. Какое осложнение возникло на 5-й день?
3. То же—на 30-й день? . ;
4. Возможная причина комы и смерти?
5. Дайте оценку антибактериальной терапии?
6. То же лечения антикоагулянтами?
7. Имелись ли показания к оперативному лечению?
№ 13
Больной 24 лет, жалобы на одышку при ходьбе. В детстве—частые ангины, в возрасте 15 лет—малая хорея, с 20 лет находили шумы в сердце. Одышка в течение года, полу чал амбулаторно дигоксин, периодически диуретики. Ухудшение в
течение месяца.
Объективно: масса тела 73 кг, рост 170 см. Отеков нет. Уси ленная пульсация со'нных артерий. Верхушечный толчок усилен, разлитой, в VI межреберье. При аускультации дующий протоме-зодиастолический шум в III—IV межреберьях слева от грудины и грубый систолический шум во II межреберье справа. Пульс 80/мин, ритмичный, полный. АД 150/30 мм рт. ст. Печень у края реберной
дуги, пульсирует.
При рентгеноскопии сердце аортальной конфигурации, верхуш ка закруглена, пульсация снижена.
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, PQ==0,24 сек. ан. крови: Нв—102 г/л, лейк. Э.З-Юэ/л, СОЭ==39 мм/час.
Вопросы
1. Диагноз?
2. Дополнительные тесты на активность ревматического процесса.
3. Укажите три противоречия диагнозу, допущенные в тексте.
4. Тактика ведения больного?
№ 14
Больной 55 лет, жалобы на периодические приступы стенокар дии при физической нагрузке, иногда головокружения с кратко временной потерей сознания. Нитроглицерин боли не купирует,
усиливает головокружение.
12
В молодом возрасте находили порок сердца. Указанные симп томы в течение года.
Объективно: сердце расширено влево на 2 см, верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца ясные, на верхушке и у ле вого края грудины довольно грубый систолический шум, умень шается к основанию, на шею не проводится. АД 130/90 мм рт. ст.
Пульс 80/мин.
На ЭКГ: признаки выраженной гипертрофии и перегрузки ле вого желудочка.
При поступлении поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напря жения, склеротическая недостаточность митрального клапана. Це-реброваскулярная недостаточность.
Вопросы
1. При каких заболеваниях, помимо атеросклероза коронарных артерий, может наблюдаться типичная стенокардия напряже ния?
2. Как можно у данного больного объяснить систолический шум и гипертрофию левого желудочка, помимо митральной недо статочности?
а) аортальный стеноз, г.) недостаточность трех-
б) гипертрофическая об- створчатого капана, структивная кардиомио- д) кардиосклероз с миоген-патия, ной дилятацией.
в) дефект межжелудочковой перегородки,
3. Какое исследование для уточнения диагноза? Что ожидается?
4. От чего зависит интенсивность систолического шума?
5. Какие факторы усиливают шум?
а) проба Вальсальвы, г) обзидан,
б) нитроглицерин, д) физическая нагрузка.
в) дигоксин,
6. Почему нитроглицерин неэффективен и плохо переносится?
7. Какие методы лечения рекомендуются данному больному? Обосновать.
№ 15
Больной 48 лет поступил в кардиологическое отделение с жа лобами на одышку при ходьбе, увеличение живота, перебои в
сердце.
Перебои в сердце около года, увеличение живота — 3 мес.
Длительное время злоупотреблял алкоголем. Курит по 1 пачке в
день.
Объективно: субиктеричность склер. Небольшие отеки голе ней. Шейные вены не набухшие даже в горизонтальном положе-
13
нии. Частота дыханий 20/мин. В легких хрипов нет. Сердце рас ширено влево на 2 см, мерцательная аритмия, 88/мин, без дефи цита пульса. АД 130/85 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита,, подкожные вены брюшной стенки несколько расши рены. Печень на 8 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, не пульсирует. В остальном без особенностей.
В отделении поставлен диагноз: ИБС, кардиосклероз, мерца тельная аритмия, нпб .
Вопросы
1. Приведите аргументы в пользу этого диагноза?
2. Что противоречит этому диагнозу?
3. Более вероятный диагноз?
4. Какие исследования для подтверждения диагноза?
5. Тактика лечения.
№ 16
Больная 52 лет. Поступила с жалобами на одышку в покое, отеки живота и увеличение живота.
В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. 10 лет—перебои, одышка при нагрузке. 2 года— отеки и увеличение живота. Госпитализировалась часто.
Объективно: рост 165 см, масса тела 89 кг. На голенях отеки, бурая пигментация. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Часто та дыханий 20/мин. Шейные вены набухшие. Распространенная пульсация в области сердца, слева от грудины. Сердце расширено во все стороны. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на вер хушке I тон усилен, дующий систолический шум; у основания мечевидного отростка систолический шум, более грубый, усили вающийся на вдохе. Частота сердечных сокращений 115/мин, пульс 90/мин. АД 110/80 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме опре деляется асцит. Печень на 15 см ниже края реберной дуги, плот ная, с острым краем, пульсирует.
На ЭКГ: мерцательная аритмия, правограмма, признаки ги пертрофии правого желудочка.
Вопросы
1. У больной установлено наличие митралыюго стеноза. Приве дите аргументы за и против.
2. Как объяснить шум у мечевидного отростка и изменения пе чени? ' ,
3. Какая стадия сердечной недостаточности?
4. Как определить активность ревматизма?
5. С чего начнете лечение больной?
6. Через 5 дней сердечных сокращений 88/мин, пульс 44/мин, тошноты, анорексия. Что произошло, что делать?
14
7. Диурез остается отрицательным, отеки уменьшились незначи тельно. Какие причины, что делать?
8. Тактика в отношении мерцательной аритмии?
9. Возможно ли оперативное вмешательство?
№ 17
Больная 21 г., поступила для обследования по поводу постоян ной тахикардии.
Повышенную частоту пульса находили с детства. Росла и раз вивалась нормально, от физкультуры освобождалась. Перенесла детские инфекции, были повторные ангины. Физически активна. Эмоционально лабильна, быстро устает.
Объективно: температура по вечерам 37,1—37,3°С. Повышен ная потливость, стойкий красный дермографизм. Сердце не рас ширено, тоны громкие, на верхушке короткий дующий систоли ческий шум. Пульс 132—140/мин. АД 150/70 мм рт. ст. При эрго-метрии выполнила нагрузку 750 кГм/мин с частотой пульса 170/мин и АД 190/70 мм рт. ст.
ЭКГ: синусовая тахикардия.
Вопросы
1. Оцените состояние гемодинамики.
2. Оцените реакцию на физическую нагрузку.
3. Вероятная причина тахикардии:
а) сердечная недостаточ- д) повышение тонуса сим-ность, патической нервной сис-
б) тиреотоксикоз, темы функционального
в) лихорадка, характера.
г) феохромоцитома,
4. Проведена проба с обзиданом. Через 1 ч. после приема 60 мг препарата пульс 80/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Как оценить ре зультаты пробы?
5. Поглощение "'J щитовидной железой в пределах нормы; уров ня тиреоидпых гормонов Тз и Т4 в крови — норма. Диагноз? '6. Какое требуется лечение?
№ 18
Больной 35 лет. Жалобы на боли в прекордиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела.
Заболел остро 2 дня назад.
Объективно: состяние средней тяжести. Т 38°. Сердце рас ширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены, на осно вании ясные; в области III межреберного промежутка слева от грудины—систоло-диастолический шум поверхностного характе ра, усиливающийся при надавливании фонендоскопом и при на-
15
клоне вперед. Пульс 93/мин. Наполнение его уменьшается на выдохе. АД 110/85 мм рт. ст. Частота дыханий 24/мин.
При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе сторо ны. Пульсация усилена.
ЭКГ: снижение вольтажа, зубцы Т отрицательные в перифе рических и левых грудных отведениях.
На Зй день состояние больного внезапно ухудшилось: одыш ка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набуха ние шейных вен, увеличение печени. АД ==100/90 мм рт. ст. Пульс 120/мин, малый, мягкий.
Вопросы
1. Диагноз при поступлении?
2. Укажите два противоречия в описании исходных данных.
3. Ваши назначения?
4. Что произошло на 3-й день?
5. Что следует предпринять?
№ 19
Больной 48 лет. Жалобы на одышку в покое.
7 лет назад был диагностирован лимфогранулематоз с пора жением лимфоузлов средостения и периферических. В течение года получал повторные курсы рентгенотерапии (4000 рад) на область средостения и полихимиотерапии. В течение 6 лет .состоя ние постепенно ухудшалось.
Объективно: отеки на ногах. Лимфоузлы не увеличены. На бухание шейных вен. Признаки умеренного двустороннего плев рального выпота. Тоны сердца приглушены. Пульс 90/мин. Пе чень на 6 см ниже края реберной дуги, плотная. Имеется асцит.
Температура 37,3°С.
ЭКГ: вольтаж снижен, зубцы Т отрицательные во всех отве дениях.
Рентгенография: двусторонний выпот, пневмосклероз верхних
отделов легких, сердце нормальных размеров и формы. Вопросы
1. Каковы вероятные причины отечно-асцитического синдрома?
2. О каком заболевании сердца можно думать? Как объяснить
изменения ЭКГ?
3. Какие исследования могут подтвердить диагноз?
4. Какова причина заболевания сердца?
5. Лечебная тактика.
№ 20
Больной 65 лет. Жалобы на головные боли, шум в голове, одышку и боли в икроножных мышцах при подъеме на 1 этаж;
сухость во рту, запоры, сонливость.
Артериальная гипертензия 15 лет. Получает гемитон по 1 табл. 2 раза в ,сут. Курил с 30 лет по 10 сигарет в день, 3 года не ку рит. 1
16
Объективно: масса тела 65 кг, рост 168 см. В легких немного влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов в задненижних от делах. Дыхание 20/мин. Сердце: акцент II тона и грубый систо лический шум на аорте. АД лежа 180/105 мм рт. ст., стоя 160/95 мм рт. ст. Пульс 88/мин. Пульсация на артериях стопы отсутствует.
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.
Глюкоза крови 4,5 ммоль/л, мочевая кислота 280 мкмоль/л, белок 65 г/л, креатинин 70 мкмоль/л.
Вопросы
1. Поставьте диагноз в соответствии с имеющимися данными. Как объяснить шум на аорте?
2. Оцените проводимое лечение.
3. Как изменить лечение (диета, медикаменты)?
4. Какие гипотензивные препараты противопоказаны данному больному и почему?
5. Какие методы контроля за назначенным лечением?
J6 21
Вызов к больному 66 лет. 1 час назад начался приступ инспи-раторного удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты.
В течение 15 лет артериальная гипертензия до 210/110 мм рт. ст. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Получает апрес-син по 1 табл. 3 р.
Объективно: Цианоз губ, акроци'аноз, холодный пот. Ортоп-ное, дыхание 36/мин. В легких повсюду влажные крупнопузырча тые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм галопа. Пульс 110/мин, ритмичный, напряженный. АД==230/140 мм рт. ст. В остальном без особенностей.
На дому начато лечение: дибазол с папаверином в/в, фуро-земид 80 мг внутрь, строфантин 0,05%—0,5 мл в/в, кровопуска ние 200 мл, кислород из подушки.
Состояние не улучшается. АД=210/130 мм рт. ст. ПуЛьс 130/мин.
Вопросы
1. Полный диагноз?
2. Оценить проведенное лечение.
3. Что делать дальше?
4. До какого уровня снижать АД?
№22
Больная 38 лет, поступила по поводу недавно выявленной по леченной артериальной гипертензии.
3—1567
17
Жалобы на головную боль, мышечную слабость, парестезии в конечностях, повышенную жажду.
В анамнезе: хронические запоры, острый пиелонефрит 4 года
назад.
Объективно: Масса тела 58 кг, рост 168 см. АД лежа— 165/105, стоя—150/100 мм рт. ,ст. Пульс 84/мин, редкие-экстра систолы. Диурез Зл. ,
Анализ крови и мочи без особенностей.
Натрий крови 166 ммоль/л, калий 2,7 ммоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, мочевая кислота 0,23 ммоль/л, белок 69 г/л.
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, высокие зубцы U.
Назначено лечение: обзидан по 40 мг 2 раза, гипотиазид
50 мг/сут.
Вопросы
1. Какие возможные причины артериальной гипертезии (рено-васкулярная, хронический пиелонефрит, альдостерома, феохро-моцитома, гипертоническая болезнь)? Доказательства.
2. Какие дополнительные исследования показаны для уточнения диагноза?
3. Какие показатели активности ренина плазмы и экскреции аль-достерона ожидаются (снижение, норма, увеличения)?
4. Оцените назначенное лечение.
5. Ваши рекомендации по лечению.
№ 23
Мужчина 30 лет, обратился по поводу тяжелых головных болей.
Болен 5 мес. 2 года назад перенес травму с повреждением се лезенки и левого легкого.
Объективно: рост 175 см, масса тела 95 кг. АД=210/100 мм рт. ст. Пульс 80/мин, ритмичный. Слева в околопупочной области выслушивается систолический шум.
Вопросы
1. Ваша тактика при наличии высокой гипертензии:
а) начать лечение бета- г) провести обследование блокаторами, для выяснения причины
б) назначить гипокалорий- артериальной гипертен-ную диету, зии, ,; ;
в) начать лечение комби- д) провести обследование нацией двух медикамен- органов — «мишеней». тов,
2. Какие исследования нужны в первую очередь?
а) электролиты крови и мо- г) радиоизотопная реногра-чи, фия,
б) ЭКГ, д) рентгенография грудной
в) УЗИ почек, клетки.
18
3. Какие дополнительные исследования необходимы для под тверждения диагноза?
а) активность ренина плаз мы,
г) ангиография почечных
артерий,
д) содержание кортизола р
крови.
г) антагонисты кальция,
д) каптоприл.
б) катехоламины крови,
в) альдостеронемия,
4. Тактика лечения:'
а) р-блокаторы,
б) диета,
в) тиазиды,
№ 24
Больная 75 лет госпитализирована по поводу спутанного соз нания.
Много лет страдает артериальной гипертензией. Последние 3 мес соблюдала малосолевую диету, принимала фуроземид по 40 мг/сут. 2 недели назад появилась нарастающая обшая сла бость, 3 дня — тошноты, рвота, отвращение к воде и спутанное сознание. Похудела на 5 кг.
Объективно: Сухость слизистых и кожи, сниженный тургор ко жи (собирается в складки). АД =105/75 мм рт. ст. Пульс 88/мин.
Натрий крови 115 ммоль/л, калий—3,1 ммоль/л, общий бе лок 75 г/л, глюкоза 5 ммоль/л, мочевина 9,5 ммоль/л.
Вопросы
1. О каком осложнении идет речь? Оцените данные лаборатор ных исследований.
2. Причины гипотензии и азотемии?
3. Дайте назначения на сутки.
4. Какие методы наблюдения за больной?
5. Дайте оценку предшествующего лечения больной.
№ 25
Больной 55 лет, инженер, жалобы на давящие боли за груди ной, при быстрой ходьбе и подъеме по лестнице со 2-го этажа. Боли заставляют больного останавливаться, проходят в покое или через 1 мин после приема нитроглицерина.
Болен 3 мес. К врачам не обращался. Курит в течение 30 лет по 20 сигарет в день.
Объективно: масса тела 90 кг, рост 166 см. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. АД 165/105 мм рт. ст. Пульс 88/мин. В остальном без особенностей.
Вопросы
1. Можно ли поставить диагноз ИБС и установить ее форму на основании приведенных выше данных?
З- • \9
2. Какие дополнительные исследования и для какой цели тре буются данному больному в условиях поликлиники?
3. Какие должны быть сделаны рекомендации по режиму и диете?
4. Медикаментозное лечение? Какие препараты не показаны?
5. Какие критерии эффективности лечения?
6. Через 2 мес. эффекта нет. Приступы стенокардии остаются 2— 3 раза в неделю. Сделана коронарография, обнаружен стеноз основного ствола коронарной артерии. Что делать?
-, № 26
Больной 57 лет, инженер, доставлен СМП по поводу интенсив ных болей в груди, продолжавшихся более 1 ч.
Боли давящие, сжимающие, загрудинные, иррадирующие н шею, челюсть, левое плечо, не успокаиваются в сидячем положе нии и после приема нитроглицерина, не связаны с дыханием.
В течение 10 лет отмечается повышение АД до 190/110 мм рт. ст.
Объективно: Дыханий 20/мин, в легких хрипов нет. Пульс 80/мин, ритмичный. АД—150/90 мм рт. ст. В остальном без осо бенностей.
Вопросы
1. Какой диагноз наиболее вероятен (инфаркт миокарда, рас слаивающая аневризма аорты, перикардит)?
2. Диагноз инфаркта миокарда подтвержден ЭКГ. В БИТе нача то лечение: дроперидол, фентанил, 1% нитроглицерин в/в, строфантин, гепарин, клофелин.
Укажите неправильное (избыточное) лечение.
3. Проведено обследование: ЭКГ, АЛТ, ан. крови, газы и электро литы крови, КЩС, мочевина, билирубин крови, центральное венозное давление.
Какие исследования ненужные, какие обязательные не наз начены?
4. Со 2-го дня самочувствие удовлетворительное, болей, одышки нет. АД 160/95 мм рт. ст. Пульс 88/мин, экстрасистолы 4— 6/мин.
Какое лечение наиболее показано: обзидан, изоптин, нитро-сорбит, гепарин, фенилин, аспирин, дигоксин, клофелин?
5. На 20-й день появились боли в левой половине грудной клетки при дыхании, температура 37,8°, при аускультации шум тре ния плевры.
О каком осложнении следует думать?
Какое требуется дополнительное лечение?
6. Какие исследования следует провести перед выпиской?
20
№27
Больной 55 лет, в течение месяца отмечает необычную утом ляемость, сердцебиение, при физической нагрузке. 2 недели на зад стали появляться сдавливающие боли за грудиной при ходьбе, проходящие в покое. Сегодня ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин без эффекта. Осмотрен врачом скорой помощи через 3 ч. В прошлом много лет курил.
Состояние тяжелое. Боли продолжаются, беспокоен. Повышен ного питания. Конечности бледно-цианотичные, влажные, холод ные. Пульс 120/мин, малый, мягкий. Имеется пульсация в III меж-реберье по левой парастернальной линии. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД 75/50 мм рт. ст. Дыханий 24/мин. В легких хрипов нет. Температура 37°. Шейные вены не набухшие.
Бригадой СМП произведено: морфий 1%—1,0 п/к, затем дроперидол и фентанил п/к, строфантин 0,05%—0,75 в/в, допа-мин в/в, начиная с 5 мкг/кг. Через 30 мин АД повысилось до 95/70 мм рт. ст. и больной был госпитализирован.
Вопросы
1. Как оценить симптомы, появившиеся 2 нед. назад?
2. Как оценить ночной приступ болей?
3. Осложнение?
о.
4. Что ожидается на ЭКГ?
5. Оцените лечение СМП.
№ 28
Больной 62 лет, вызвал СМП по поводу одышки в покое, впервые появившейся несколько часов назад.
В течение 30 лет курит по 10 сигарет в день.
Объективно: цианоз губ. В легких в задненижних отделах не звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыханий 28/мин. Сердце расширено влево на 2 см, тоны аритмичные, разной звучности, шумов нет. АД 95/65 мм рт. ст. Частота сердечных со кращений 160/мин, пульс 124/мин. Дефицит пульса 36/мин. Печень у края реберной дуги.
Вопросы
1. Какое нарушение ритма следует предполагать и почему?
2. Какая переносимость данной тахикардии?
3. Что ожидается на ЭКГ?
4. Ваши назначения на первые сутки?
5. На следующий день частота сердечных сокращений около 80/мин, но мерцательная аритмия остается. АД ==120/75 мм рт. ст. Ваши предложения по дальнейшей плановой терапии.
21
6. Какие меры предосторожности при проведении плановой де-фибрилляции?
7. Какие показания для срочной электрической дефибрилляции?
8. При электрической дефибрилляции восстановлен синусовый ритм. Какова дальнейшая тактика?
9. Какие возможные побочные проявления лечения хинидином?
№ 29
Больная 58 лет, поступила с жалобами на одышку при ходь бе, сердцебиение, слабость, повышенную возбудимость, похуда-ние, плохую переносимость тепла.
Одышка и сердцебиение 2 мес. назад/Месяц назад заметила отеки на ногах. Остальные симптомы около года. Менопауза с 50 лет.
Объективно: масса тела 51 кг, рост 163 см. Отечность ног и поясницы. Тоны сердца громкие, неритмичные, шумов нет. Пульс 92/мин, дефицит пульса 48/мин. АД 150/70 мм рт. ст. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, положительный симптом Плеша. Щитовидная железа диффузно увеличена (III степень), преиму щественно правая доля.
ЭКГ: тахисистолическая форма мерцательной аритмии.
Назначено лечение: постельный режим, дигоксин, антикоагу лянты, диуретики.
Через 10 дней без особого улучшения.
Вопросы
1. Сформулируйте диагноз.
2. Чего не хватает в описании главных симптомов?
3. Какие исследования следовало провести?
4. Оцените назначенное лечение.
5. Ваши рекомендации по тактике лечения.
№ 30
Больной 70 лет, доставлен по СМП по поводу обморока.
В течение 3 лет находят нерезкий аортальный стеноз с каль-цификацией. 1 года—сахарный диабет, по поводу которого при нимает два сульфаниламидных препарата. 2 года—умеренно выраженная хроническая почечная недостаточность.
Обморок возник внезапно, в покое. По словам дочери, он был короткий, без судорог и прикусывания языка. Больной отметил, что перед обмороком был приступ сердцебиения. Аналогичные приступы с последующей слабостью, но без потери сознания, бы ли ранее 2 раза.
Объективно: грубый систолический шум на аорте с иррада-цией на шею. Пульс 45/мин, ритмичный, АД ==160/75 мм рт. ст.
Сахар крови 5 ммоль/л, мочевина 18 ммоль/л, креатинин 200 мкмоль/л, электролиты — б/о.
22
Рентгенологически:
норма.
увеличение левого желудочка, легкие-Вопросы
1 Г. Может ли быть в основе обморока гипогликемия?
2. Может ли быть обморок в связи с аортальным стенозом?
3. Можно ли предположить приступ Морганьи-Эдемса-Стокса, ка кие возможные причины?
4. На ЭКГ — узловой ритм, блокада правой ножки пучка Гиса.
5. Как интерпретировать ЭКГ?
Какая тактика ведения больного и почему?
№ 91
Больной 60 лет, преподаватель. Обратился по поводу одышки при обычной ходьбе.
6 лет назад перенес переднеперегородочный инфаркт миокар да. Одышка появилась 2 мес назад. Не лечился. Курит одну пач ку в день.
Объективно: рост 165 см, масса тела 91 кг. Небольшая отеч ность голеней, цианоз губ. В легких под лопатками немного влаж ных незвонких хрипов. Дыханий 24/мин. Сердце расширено влево 'на 2 см, тоны приглушены, систолический шум на аорте. Пульс 92/мин, аритмичный, дефицит 18/мин. АД 140/90 мм рт. сг. Печень у края реберной дуги.
На ЭКГ мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
Вопросы
1. Диагноз?
2. Режим и диета?
3. Медикаментозные назначения?
4. Контроль лечения?
5. Через неделю самочувствие улучшилось, отеков нет, пульс
76/мин без дефицита, аритмичный. 5. Тактика лечения?
№ 32
Больная 86 лет госпитализирована по поводу интенсивных болей в пояснице, появившихся накануне.
Страдает сахарным диабетом легкой степени и гипертонической болезнью с АД до 190/110 мм рт. ст.
Объективно : АД 140/80 мм рт. ст. Живот несколько вздут. Слева от средней линии прощупывается большое пульсирующее образование. Пульс на бедренных артериях снижен.
ан. крови: Нв 100 г/л, лейкоцитов И-Юв/Л, нейтрофилов 83%, СОЭ 60 мм/час.
23
Вопросы
1. Наиболее вероятный диагноз?
2. Назовите факторы риска?
3. Какое исследование для подтверждения диагноза?
4. Тактика лечения?
№ 33
Больная 38 лет, поступила с жалобами на ноющие боли в подложечной и околопупочной области без определенной перио дичности, вздутие живота, тошноты, иногда рвоты, чередование поносов и запоров.
Больна в течение 10 лет, но к врачам никогда не обращалась.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 165 см, мас са тела 66 кг. Язык со сглаженными сосочками, имеется ангуляр-ный стоматит, утолщение и слоистость ногтей. Бледность кожи и слизистых. Живот несколько вздут, разлитая нерезкая болез ненность в подложечной области. Месячные нерегулярные, про должительные.
ан. крови: Нв 95 г/л, Эр. З^-Ю^/л, цв. показ. 0,75. Желудоч ный сок: кислотность 0-0-15, не изменяется после введения гиста-мина.
На основании полученых данных поставлен диагноз: хрони ческий гастрит с секреторной недостаточностью. Желеаодефнцит-ная анемия средней степени тяжести.
Вопросы
1. Какие аргументы в пользу диагноза хронического"" гастрита?
2. Какие признаки секреторной недостаточности?
3. Какие признаки дефицита железа? Как его подтвердить?
4. Какова причина анемии?
5. Что ожидается при эзофагогастроскопии?
7. Лечение анемии?
6. Какие методы лечения секреторной недостаточности?
№ 34
Больной 51 г. поступил с жалобами на ощущение тяжести в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, резкое похудание. Недели за три до поступления появилась перио дическая обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне.
На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью желудка с ежегодными обострениями.
Объективно: истощен, кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот мягкий, «шум плеска» натощак ниже уровня пупка. АД 95/70 мм рт. ст. Положительный синдром Хвостека.
24
Вопросы
. Вероятный диагноз?
. Что ожидается при рентгеноскопии желудка?
. Для какой цели нужна эзофагогастроскопия?
. Причина похудания?
. Какие ожидаются изменения электролитного состава кров'и?
. Какие ожидаются изменения гематокрита, остаточного азота,
относительной плотности мочи? . Тактика лечения? . Методы коррекции водно-электролитного обмена.
№ 35
Больная 71 г. обратилась к врачу по поводу общей слабости, запоров.
Объективно: бледность кожи и слизистых. Рост 165 см, вес 55 кг. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс 80/мин. АД 110/80 мм рт. ст. В остальном без особенностей.
ан. крови: Нв 90 г/л, Эр. З.ЫО^/л, цв. пок. 0,75. Железо сы воротки крови 5 мкмоль/л, связывающая способность сидерофил-лина 75, коэффициент насыщения 5%.
При ЭГДС обнаружена грыжа пищеводного отверстия диа фрагмы и единичные геморрагии на слизистой оболочке.
Вопросы
1. Характеристика анемии? Как объяснить симптомы со стороны сердца?
2. Вероятная причина? Какое исследование для подтверждения диагноза?
3. В течение 3 недель проведено лечение препаратами железа. Эффекта нет. При ирригоскопии обнаружено несколько дивер тикулов в нисходящей кишке и дефект наполнения в слепой кишке. Вероятный диагноз?
4. Что необходимо для подтверждения диагноза?
5. Тактика лечения?
№ 36
Девушка 18 лет, поступила по поводу отеков на голенях и об щей слабости.
3 года назад были поносы, находили анемию, назначенное ле чение (диета) соблюдала нерегулярно. Отеки появились 3 недели назад.
Объективно: пониженного питания (рост 165 см, масса тела 46 кг), бледная. Отеки голеней и стоп мягкие, болезненные, без признаков воспаления. Пульс 100/мин, на верхушке систолический шум без иррадиации. АД 100/75 мм рт. ст.
-1567 25
ан. крови: Нв 90 г/л, железо 6 мкмоль/л, общий белок 46 г/л, натрий 144 ммоль/л, калий 2,8 ммоль/л, кальций 1,6 ммоль/л. ан. мочи: норма. ЭКГ: диффузное уплощение зубцов Т.
Рентгенография грудной клетки без особенностей.
Вопросы
1.-Возможная причина отеков?
2. Какая возможная причина гипопротеинемии?
3. Как объединить все симптомы? О каком заболевании можно думать?
4. Какие дополнительные исследования требуются?
5. Ваши назначения по лечению?
№37
Больная 30 лет, обратилась по поводу постоянных запоров в течение многих лет.
Оправляется с трудом 1 раз в 3—4 дня, каловые массы твер дые, без примеси слизи и крови. В течение 2 мес принимает сла бительные (пурген).
Объективно: без особенностей, за исключением снижения то нуса брюшных мышц. Пальцевое исследование прямой кишки, ир-ригография без патологических изменений.
Вопросы
1. Вероятный диагноз?
2. Ваше мнение о приеме слабительных?
3. Обоснуйте это мнение?
4. Ваши рекомендации по медикаментозному лечению и их обос нование?
5. Ваши советы по диете?
6. Какие другие рекомендации?
№38
Больной 45 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, иногда опоясывающего характера, и частые поносы.
В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение го да сахарный диабет, принимал букарбан. 6 мес поносы с полу жидким калом беловатого цвета. Похудел на 10 кг.
Объективно: масса тела 55 кг, рост 170 см. Нерезкая болез ненности над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, плотная, безболезненная.
Диастаза мочи 256 ед. Глюкоза крови 15,5 ммоль/л (280 мг%),
в моче ацетон+.
В ан. кала — много нейтрального жира, мыл и жирных кис лот, непереваренной клетчатки.
26
Вопросы
1. Полный диагноз?
2. Назначить и обосновать диету?
3. Заместительная терапия?
4. Лечение сахарного диабета?
5. Показано ли стационарное лечение?
№ 39
Больной 47 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, не связанные с едой, тошноты, плохой аппетит и частые поносы.
В течение многих лет злоупотребляет алкоголем. В течение 2 лет сахарный диабет, принимает букарбан. 6 мес—поносы с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 8 кг.
Объективно: масса тела 60 кг, рост 170 см. Кожа сухая, тур-гор снижен. АД 90/70 мм рт. ст. Язык красного цвета, со сгла женными сосочками. Нерезкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, безболезненная, плотная.
Вопросы
1. Какой диагноз наиболее вероятен: хронический энтероколит, рак желудка, хронический панкреатит, рак поджелудочной же лезы? • Как объяснить похудание и признаки гипогидратации у боль ного?
Какие исследования нужны для прямого подтверждения диаг ноза и что ожидается?
Что можно ожидать при анализе кала, как объяснить эти из менения?
Что можно ожидать при анализе периферической крови? Как объяснить изменения печени?
Глюкоза крови у данного больного 6,2 ммоль/л, в'моче саха ра нет, ацетон +• Как объяснить ацетонурию? Назначено лечение: стол 5, панкреатин 0,5Х3, контрикал 15000 ЕД в/в/сут, атропин п/к. Оцените адекватность этого лечения.
№ 40
Больной 28 лет, переведен из инфекционной больницы. Жа лобы на слабость, плохой аппетит, желтушность кожи и склер. '
5 дней назад появились головные боли, тошноты, ноющие бо1-ли в эпигастральной области, повышение температуры до 38°. Через 2 дня желтуха с темной мочой и светлым калом.
3,5 мес. назад имел контакт с больным вирусным гепатитом. Направлен в инфекционную больницу, где при осмотре в прием ном отделении диагноз вирусного гепатита был отвергнут и боль ной был направлен в терапевтическое отделение. Анамнез жиз ни без особенностей.
27
Объективно: выраженная желтушность кожи и слер. Темпе ратура нормальная. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень на 4 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем. Селезенка не прощупывается. Лимфоузлы не увеличены.
Билирубин 54,3 ммоль/л, тимоловая проба 12 ед., сулемовая проба 1,4 мл, ACT 2,10 мкмоль/л, АЛТ 2,95 мкмоль/л. Щелочная -фосфатаза 4,1 ед.
Назначено лечение: стол 5, преднизолон 30 мг/сут, сирепар 1мл в/м, аллохол 1 т.ХЗ раза, глюкоза 40%—40,0 в/в, пени циллин 500 тыс. едХб раз в/м.
Вопросы
1. На каком основании в инфекционной больнице был отверг нут диагноз вирусного гепатита?
2. Какое значение имел эпиданамнез?'
3. Вероятный диагноз?
4. Какие биохимические синдромы были выявлены?
5. Каков характер желтухи?
6. Оцените назначенное лечение?
№41
Больной 48 лет. Жалобы на увеличение и тяжесть в животе.
В прошлом злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет отме чалось увеличение печени. Увеличение живота заметил 1 мес назад.
Объективно: телеангиэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, живот увеличен в объеме, пупок сглажен, определяется тупость ниже пупка и флюктуация. Печень, селезенка не пальпи руются. Диурез 700 мл.
Билирубин крови 30 ммоль/л, ACT—0,8 ммоль/мл. ч., АЛТ— 1,2 ммоль/мл. ч., протромбиновое время 50%. Натрий кровя 135 ммоль/л, креатинин—80 мкмоль/л, белок 42 г/л.
Вопросы
1. Полный диагноз?
2. Сделайте назначения на первую педелю.
3. Какие показатели следует наблюдать?
4. Какое лечение следует назначить при отсутствии эффекта от 2?
5. Какие методы контроля лечения?
6. Какие возможные побочные явления?
7. Какие показания для пункции асцита и заменителей плазмы?
№ 42
Больная К., 48 лет, поступила с жалобами на увеличение жи вота, тошноты, плохой аппетит.
Больна в течение 2 недель. 5 лет назад перенесла вирусный гепатит. Интоксикации отрицает.
28
Объективно: кожа и слизистые обычной окраски. Небольшие отеки голеней и стоп. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен, выражена подкожная венозная сеть. Умеренный асцит, границы которого не смещаются. Печень на 5 см ниже края реберной дуги, плотная, с неровной поверхностью и острым краем. Пальпи руется край селезенки. АД ==100/60 мм рт. ст. В остальном без особенностей.
Общий белок крови 65 г/л, альбумины 35 г/л, билирубин 15 мкмоль/л, холестерин—4,9 ммоль/л, тимоловая проба— 12,1 ЕД, сулемовая — 0,65 мл, протромбин—85%, АЛТ—0,65, ACT—0,80 ммоль/мл. ч., щелочная фосфатаза 350 ед.
При парацентезе получена жидкость светло-желтого цвета, белок 20 г/л, относит, плотность 1012, проба Ривальта (+), в осад ке единичные лимфоциты и клетки эндотелия.
При лапароскопии: печень красновато-коричнего цвета, крупнобугристая. Биопсия: обширные поля рубцового склероза, дезорганизация структуры долек.
Начато лечение: бессолевая диета с ограничением белков, преднизолон 25 мг/сут, лазикс 80 мг в/в, глюкоза 40% —40,0 в/в.
Вопросы
1. Какая этиология и клинико-морфологическая форма, стадия, фаза цирроза печени? Почему?
2. Какие два противоречия диагнозу допущены в тексте?
3. Укажите нелогичные лечебные назначения.
№ 43
У больного 35 лет, через 2 нед. после лихорадочного заболе вания невыясненного происхождения появились отеки на лице артериальная гипертензия до 170/100 мм рт. ст., изменения в моче. Поставлен диагноз острого гломерулонефрита.
Вопросы
1. Какая инфекция может привести к острому гломерулонефри-ту?
а) стрептококковая инфек- в) пневмококковая пневмо-ция глотки, ния,
б) стрептококковая инфек- г) вирусная инфекция,
ция кожи, д) сальмонеллез. 9. Какие изменения в моче могут ожидаться?
а) протеинурия 6 г/сут, д) выщелоченные эритроци- .
б) протеинурия 2,5 г/сут, ты,
в) лейкоцитурия, е) относительная плотность
г) свежие эритроциты, 1008.
29
3. Каков патогенез артериальной гипертензии?
выделения
а) повышение перифериче ского сопротивления,
б) задержка воды и нат рия,
в) увеличение активности
ренина, 4. Какие возможные осложнения?
а) почечная недостаточ ность,
б) тромбоз почечной вены,
г) увеличение альдостерона,
д) увеличение кортизола.
продукции
недостаточ-
сердечная ность,
в)
г) эклампсия,
д) анемия.
5. Какое лечение больного правильное?
а) сердечные гликозиды, в) стероидные гормоны,
б) ограничение белка в дие- г) пенициллин, теГ Д) фуроземид.
6. Какие признаки исчезают последними в период выздоровле ния?
а) протеинурия, в) гематурия,
б) нарушение концентра- г) цилиндрурия, ционной способности, д) лейкоцитурия.
№44
Больной 40 лет. Жалобы на головные боли, слабость, плохой аппетит, тошноты, похудание.
10 лет назад перенес острый гломерулонефрит, в последующем отмечалась артериальная гипертензия. Ухудшение состояния 3 мес. В анамнезе бронхиальная астма (с 10-летнего возраста), перио дически депрессивные состояния, аппендицит, осложненный пери тонитом, в 22 г.
Объективно: масса тела 60 кг, рост 180 см. Кожа сухая, тур-гор снижен. Отеков нет. Пульс 80/мин. АД 185/100 мм рт. ст. Печень на 3 см ниже края реберной дуги. Диурез 2,2 л.
На ЭКГ—гипертрофия левого желудочка.
Мочевина крови 55 ммоль/л, креатинин 600 мкмоль/л, натрий 140 ммоль/л, калий 4,2 ммоль/, НСОз 16 ммоль/л, белок 74 г/л, кальций 2 мкмоль/л, фосфор 2,3 ммоль/л.
Вопросы
1. Диагноз основного заболевания?
2. Диета (белки, жиры, углеводы, калории, соль, вода, прочее)?
3. Какое гипотензивное лечение?
4. Какие другие мероприятия?
5. Что делать при развитии терминальной почечной недостаточ ности?
30
№ 45
У больного 49 лет, страдающего хроническим гломерулоне-фритом, появилась нарастающая общая слабость, головные боли, анорексия, похудание.
При обследовании: кожа сухая, тургор снижен. АД 90/70 мм рт. ст. Пульс 100/мин. Натрий в крови 128 ммоль/л, калий — 4,4 ммоль/л, креатинин 350 мкмоль/л, рН 3,25. Диурез 600 мл/сут.
ан. крови: Нв 78 г/л, гематокрит 27%, лейкоцитов 5,1 • Ю^л, СОЭ 45 мм/час.
Вопросы
Какая стадия почечной недостаточности? Оцените состояние водно-солевого обмена. Какое имеется про тиворечие? С чего начать лечение?
а) в/в введение физиологи- в) в/в введение бикарбона-ческого раствора, та натрия, •
б) готовить к пересадке г) в/в введение больших
почек, доз фуроземида,
д) гемодиализ. Какие причины анемии у данного больного? . а) уменьшение продукции б) нарушение всасывания
эритропоэтинов и умень- железа и фолиевой кис-
шение продолжительно- лоты,
сти жизни эритроцитов, в) дефицит витамина Be,
г) антитела к эритроцитам,
д) гиперазотемия. Какие назначения и связи с анемией:
а) трансфузии эритроцит-
в) препараты железа,
г) витамин Biz,
д) никакие.
трансфузии ной массы, б) трансфузии цельной кро ви,
6. Через 1 год больной переведен на хронический гемодиализ. Требуются все мероприятия, кроме одного:
а) ограничение белка до • г) потребление натрия 5— 50—60 г/сут, 10 г/сут,
б) назначение фолиевой кис- д) прием препаратов желе-лоты, за.
в) назначение альмагеля,
7. Какие назначения при поражении костей?
№46
Больная 31 г., поступила с жалобами на отеки, боли в пояс ничной области, слабость.
31
Заболела 2 года назад, когда после охлаждения появились отеки на лице и ногах, боли в пояснице. Дважды находилась на стационарном лечении, длительно получает преднизолон по 15 мг/сут.
Объективно: рост 162 см, масса тела 88 кг. «Лунообразное» лицо, выраженные отеки ног, стрии на животе. Бледность кожи и слизистых. Пульс 80/мин. АД 120/70 мм рт. ст.
ан- крови: Нв 102 г/л, лейкоциты 5,6•109/л, СОЭ 58 мм/час.
В анализе мочи белок 6,6 г/л, эритроциты 10—15 в п/зр, ци линдры гиалиновые 5—6 в п/зр. , Глюкоза крови 8,9 ммоль/л.
Вопросы
1. Вероятный диагноз?
2. Какие ожидаются изменения белков и липидов в крови?
3. Как оценить предшествующее лечение преднизолоном?
4. Какая диета должна быть рекомендована?
5. Медикаментозное лечение?
№47
У больного 45 лет, страдающего хроническим остеомиелитом правой голени, обнаружили изменения в моче: белок 3 г/л (4,5 г/сут), лейкоциты 5—10 в п/зр, эритроциты един. в п/зр, ци линдры гиалиновые 5—10 в препарате. '
Вопросы
1. О каком заболевании можно думать?
а) люпус-нефрит, г) гломерулонефрит,
б) метастатический абсцесс, д) пиелонефрит.
в) амилоидоз,
2. Какие методы подтверждения диагноза?
3. Учитывая суточную протеинурию, какой синдром можно пред полагать?
4. Какие изменения могут быть обнаружены при биохимическом исследовании крови?
5. Какие осложнения могут быть у данного больного?
а) бактериальный эндокар- в) анемия,
дит, г) тромбоз почечной вены,
б) гипотиреоз, д) пиелонефрит.
6. Какое лечение требуется при появлении выраженных отеков?
а) кортикостероиды, г) 'внутривенное введение
б) диета, богатая белком, белка,
в) фуроземид, д) бессолевая диета.
32
№48
Больной 40 лет. Жалобы на головные боли, слабость, плохой
аппетит, тошноты, похудание.
10 лет—периодические приступы почечной колики, рези и бо ли при мочеиспускании. 5 лет — артериальная гипертензия. Ухуд шение в течение 2 мес.
С детского возраста — бронхиальная астма, периодически миг рень, депрессивные состояния. 7 лет назад — аппендицит, ослож нившийся перитонитом.
Объективно: масса тела 60 кг, рост 180 см. Кожа сухая, блед ная, тургор снижен. АД 140/100 мм рт. ст. Пульс 80/мин. В легких _рассеянные сухие хрипы на выдохе.
Мочевина крови 95 ммоль/л, креатинин 420 мкмоль/л, белок 78 г/л, натрий 145 ммоль/л, калий 4,3 ммоль/л, кальций 2 мкмоль/л. Диурез 1200 мл.
Вопросы
1. Какая стадия и возможная причина хронической почечной не достаточности?
2. Оцените состояние водно-электролитного обмена?
3. Назначить и обосновать диету данному больному.
4. В анализе мочи — лейкоциты покрывают поля зрения повторно;
при посеве — рост кишечной палочки.
5. Нужно ли и какое именно гипотензивное лечение? Какое антибактериальное лечение показано?
6. Какие другие мероприятия показаны больному?
7. Какие мероприятия нужны при развитии терминальной почеч ной недостаточности?
№49
Больной 50 лет, госпитализирован по поводу повторных при ступов интенсивных болей в левой поясничной области с иррадиа цией в паховую область.
Подобные боли были 2 г назад, когда при в/в урографии на ходили камень в левом мочеточнике, который отошел самостоя тельно, состав — оксалат кальция. В последующем соблюдал дие ту с ограничением кальция. Страдает глаукомой 5 лет, язвенной болезнью желудка — 6 лет, боли в костях голеней — 2 года.
При обследовании: возбужден, температура 36,8°, АД 180/105 мм рт. ст. Симптом поколачивания слева положительный.
Вопросы
1. Какие аналгетики должны быть использованы для купирова ния криза (морфий, промедол, атропин, баралгин, аналгин)?
2. Какие дополнительные меры могут быть полезными в острый период (форсированный диурез, ограничение жидкости, несте-
3—1567 33
роидные противовоспалительные средства, антибиотики, гипо-урикемические) ?
3. Какие дополнительные исследования целесообразно сделать для установления возможной причины почечнокаменной болезни?
4. Результаты исследований: креатинин крови 80 мкмоль/л, мо чевая кислота 0,86 ммоль/л, кальций 3,35 ммоль/л, щелочная фосфатаза 250 ЕД.
5. О каком заболевании можно думать?
Какие изменения могут быть выявлены при рентгенографии ко стей? Как объяснить другую патологию, имеющуюся у больно го?
6. Какое радикальное лечение может быть предпринято?
7. Какая тактика консервативного лечения?
№ 50
Мужчина 22 лет обратился по поводу неприятных ощущений в левом подреберье особенно при физической нагрузке.
В прошлом были повторные простудные заболевания. Брат больного был оперирован в возрасте 16 лет по поводу камня желч ного пузыря и желтухи.
Объективно: рост 165 см, масса тела 59 кг. Субиктеричность склер. Селезенка на 2 см ниже края реберной дуги. В остальном без особенностей.
ан. крови: Нв 115 г/л. Эр. 4,5•101I/л, ретикулоциты 14%, лей коциты, тромбоциты—норма.
Билирубин 36 мкмоль/л, свободный 31 мкмоль/л. Проба Кумб-са отрицательная.
Вопросы
1. Как объяснить увеличение селезенки?
2. Каков характер заболевания: приобретенный или врожденный?
3. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза, ка кие результаты ожидаются?
4. Какие осложнения могут быть?
а) почечнокаменная бо лезнь,
в) гемолитический криз,
г) разрыв селезенки,
д) острая почечная недо статочность.
г) иммунодепрессанты,
д) только наблюдение.
б) некроз головки бедрен ной кости,
5. Тактика лечения:
а) кортикостероиды,
б) препараты железа,
в) спленэтомия,
6. Какова вероятность наследственной передачи болезни?
34
№51
Больная 60 лет, жалобы на слабость и одышку в течение 2 мес. Иногда отмечает головокружение, полуобморочное состоя ние.
Страдает рядом заболеваний: язвенной болезнью 12-nepcTHOi'r кишки, получала циметидин; гипертонической болезнью, лечилась леводопой. 5 лет назад был приступ почечной колики.
Объективно: бледность и субиктеричность склер. Лимфоузлы не увеличены. Печень, селезенка не пальпируются. АД 160/90 мм рт. ст.
ан. крови: Нв—82 г/л, эритроциты 2,4•10Il/л, гематокрит 25%, ретикулоциты 18%, лейкоциты 15,5- W/л, нейтрофилов 85%, тромбоциты 30,0-Ю^л. ;
Вопросы
1. Дайте гематологическую характеристику анемии.
2. Какая наиболее вероятная причина анемии?
а) острая постгеморрагиче- в) гемолитическая, екая, г) апластическая,
б) хроническая постгемор- д) Biz-дефицитная. рагическая, . •
3. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверж дения диагноза?
4. Какие ожидаются данные этих исследований?
5. Какой медикамент может вызвать анемию?
а) допегит, г) циметидин,
б) вероширон, д) никакой.
в) леводопа,
6. Ваши назначения:
а) препараты железа, в) преднизолон,
б) витамин Biz, г) циметидин.
№ 52
Больная 63 лет, жалобы на общую слабость и одышку при ходьбе, постелено нарастающие в теечние нескольких месяцев.
Анамнез без особенностей. Питание достаточное, вредных при вычек нет. Медикаменты не принимала.
Объективно: бледность и субиктеричность слизистых и кожи. Седые волосы. Язык гладкий, красный.
ан. крови: Нв 8,3 г/л, Эр. 2,3•1012/л, ретикулоциты 2%, тром боциты И-Ю^л, лейкоциты 3,5-Ю^л. Анизо-пойкилоцитоз, поли-сегментированые нейтрофилы. Железо сыворотки крови 27 мкмоль/л, билирубин 32 мкмоль/л, непрямой—27 мкмоль/л.
Проба Кумбса отрицательная.
З* 35
Вопросы
1. Какая анемия наиболее вероятна и почему?
2. Какие особенности эритроцитов могут быть обнаружены?
3. Какие могут быть изменения при неврологическом обследова нии?
4. Какие возможные особенности миелограммы?
5. Какова тактика лечения?
6. Каковы критерии эффективности лечения?
№53
Больная 65 лет. Жалобы на одышку при ходьбе, общую сла бость, плохой аппетит, чуство онемения в конечностях, шаткую походку.
Больна 6 мес.
Объективно: бледность кожных покровов и слизистых, с жел тушным оттенком. Тоны сердца приглушены, дующий систоличе ский шум на верхушке. Пульс 88/мин, ритмичный. АД 140/80 мм рт. ст. Язык со сглаженными сосочками, печень у края реберной дуги. При неврологическом исследовании — нарушение глубокой чувствительности.
ан. крови: Нв 85 г/л, цв. пок. 1,2, тромбоциты 45,3- l09/л, леик. 4,l•109/л, б. О, э. О, пал. 6, сегм. 68, л. 20, мон. 4, СОЭ 31 мм/час.
Железо сыворотки крови 25 мкмоль/л, билирубин 25 мкмоль/л, своб. 24 мкмоль/л.
Вопросы
1. Какое заболевание следует предполагать?
2. Какие дополнительные данные следует ожидать при более пол ном описании мазка крови?
3. Какое исследование необходимо для уточнения первичного или вторичного характера заболевания?
4. Назначьте лечение на первые 2 мес: препарат, доза, способ и частота введения.
5. Контроль лечения? Критерии эффективности лечения?
6. Поддерживающее лечение?
7. Контрольные исследования?
№ 54
Больной 20 лет. В течение 3 дней беспокоил кашель, насморк, субфебрильная температура. Принимал амидопирин. На 4-й день заметил подкожные кровоизлияния на коже груди и конечностях, были повторные носовые кровотечения.
Объективно: распространенные петехиальные и подкожные кровоизлияния- Положительные симптомы жгута и щипка. В остальном без особенностей.
3В
Вопросы
1. Наиболее вероятная причин геморрагического синдрома?
а) геморрагический васку- в) тромбоцитспеническая лит, пурпура,
б) гемофилия, г) острый лейкоз,
д) апластическая анемия.
2. В анализе крови: Нв 105 г/л, лейкоциты 5,8-Ю^л, формула не изменена, тромбоциты 15-ЮУл. Диагноз?
3. Какие ожидаются изменения основных показателей сверты ваемости крови?
4. Какое исследование необходимо для определения центрально го или периферического характера тромбоцитопении?
5. Тактика лечения?
6. Что делать при неэффективности назначенного лечения?
№ 55
Мужчина 26 лет, госпитализирован по поводу кровотечения из десен, лихорадки, общей слабости, одышки при ходьбе.
Заболел неделю назад. Прием медикаментов или профессио нальную интоксикацию отрицает.
Объективно: температура 39°. Бледность, увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. Множественные петехии и подкож ные кровоизлияния. Пульс 110/мин. АД 110/60 мм рт. ст. На верхушке сердца дующий систолический шум. Печень и селезен ка не прощупываются.
ан. крови : Нв 56 г/л, лейкоциты 2•109/л, эоз 1%, баз. 1%, нейтр. 30%, лимф. 62%, мои. 6%, ретикул. 0,1%, тромбоциты 20-109/л.
Вопросы
1. Вероятный диагноз:
а) агранулоцитоз, г) лимфогранулематоз,
б) острый лейкоз, д) тромбоцитопеническая
в) апластическая анемия, пурпура.
2. Что ожидается в миелограмме?
3. Какие другие дополнительные исследования?
4. Какие направления лечения необходимы?
№ 56
Больной 65 лет, обратился по поводу увеличения лимфоузлов разных групп, что он заметил несколько недель назад.
Наблюдается по поводу гипертонической болезни, получает бета-блокаторы.
37
Объективно: прощупываются увеличенные лилофоузлы (шей ные, подмышечные, паховые), безболезненные, подвижные, тесто-ватой консистенции. Бледность кожных покровов и слизистых. В остальном без особенностей.
ан. крови: Нв 88 г/л, лейкоциты УЗ-Ю^л, пал. 2%, сегм. 8%, лимф. 90%, тромбоциты 100 • Ю^л, ретикулоциты 5%.
Вопросы
1. Дайте гематологическую характеристику анемии.
2. Вероятный диагноз:
а) хронический миелолей- в) лимфогранулематоз,
коз, г) инфекционный мононук-
б) хронический лимфолей- леоз,
коз, д) другие предположения.
3. Какие еще изменения в периферической кровл характерны?
4. Какие прочие дополнительные исследования необходимы?
а) миелограмма, ^ г) электрофорез белков
б) трепанобиопсия, крови,
в) биопсия лимфоузла, д) определение филадель фийской хромосомы.
5. Какие главные прогностические признаки:
а) величина и количество в) количество тромбоцитов, лимфоузлов, г) тип иммуноглобулинов,
б) уровень гемоглобина, д) количество лимфоцитов.
6. Какая стадия заболевания?
7. Требуется ли активное лечение, какое?
№ 57
Больная 43 лет, поступила с жалобами на общую слабость, утомляемость, потливость, субфебрильную температуру, тяжесть и боли в левом подреберье.
Больна около 3 лет.
Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. Шей ные и подмышечные лимфоузлы увеличены до 1 см в диаметре. Живот увеличен в объеме. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка значительно увеличена, ниже уровня пупка, плот ная, безболезненная.
Вопросы
1. Наиболее вероятная причина спленомегалии у данной боль ной?
а) цирроз печени, г) лимфогранулематоз,
б) гемолитическая анемия, д) хронический лимфолей-
в) хронический миелолей- коз. коз,
2. Какие изменения можно ожидать в анализе крови? 38
3. Причина увеличения селезенки при данном заболевании?
4. Что ожидается в миелограмме?
5. Диагноз заболевания?
6. Какое лечение и методика его показаны?
7. Через 1 мес. состояние лучше, но спленомегалия остается. Какое дополнительное лечение может быть назначено?
8. Показана ли спленэктомия?
№ 58
Больной 58 лет. Жалобы на слабость, боли в поясничном от деле позвоночника, периодические носовые кровотечения.
6 мес. назад перенес перелом ребра.
Объективно. Бледность кожных покровов и слизистых. Паль пация поясничного отдела позвоночника болезненна. Лимфоузлы не увеличены.
ан. крови: Нв. 78 г/л, Эр. 2,3•W2fл, Л. 4,7•I09/л, СОЭ— 68 мм/час.
Общий белок крови 115 г/л.
Вопросы
1. При каких заболеваниях может быть сочетание анемии и ги-перпротеинемии? Какое из них наиболее вероятно?
а) хронический активный г) системная красная вол-т гепатит, чанка,
6) миеломная болезнь, д) гломерулонефрит. в) макроглобулинемия Валь-денстрема,
2. Какие исследования необходимы для постановки диагноза?
а) миелограмма, г) рентгенография плоских
б) электрофорез белков костей,
крови, д) железо сыворотки крови.
в) рентгенография трубча тых костей,
3. Какие изменения ожидаются в миелограмме?
4. То же, при электрофорезе?
5. То же, при рентгенографии?
,6. Основной критерий величины опухолевой массы.
7. Диагноз при наличии вышеуказанных данных.
8. Тактика лечения?
№ 59
Больной 69 лет. Жалобы на головные боли, общую слабость, кожный зуд.
Болен 6 мес. Много лет сахарный диабет, инсулинонезависи-мый, компенсируется бигуанидами, и гипертоническая болезнь II стадии, по поводу которой принимает антагонисты кальция.
Объективно: лицо насыщенно — красного цвета. АД 150/90 мм рт. ст. Пальпируется край селезенки. В остальном без особенно стей.
ан. крови: Нв 190 г/л, эритр. 6,8/10"/л, гематокрит 58%, тромбоциты 514-Ю^л, лейкоциты б-Ю^л, СОЭ 1 мм/час. Указан ные данные характерны для эритремии.
Вопросы
1. Что в анализе крови нехарактерно для эритремии?
2. Какие дополнительные исследования необходимы для исклю чения вторичного эритроцитоза?
3. Какие главные диагностические критерии эритремии?
4. Какие осложнения могут быть у данного больного?
5. Тактика лечения и ее обоснование?
№ 60
Больной 16 лет поступил по поводу болей в левом коленном суставе, лихорадку до 39°, общую слабость, потливость.
3 недели назад перенес ангину. Неделю назад были боли в локтевых суставах.
Объективно: левый коленный сустав увеличен в объеме, ги-перемирован, горячий на ощупь, болезненный при пальпации и движениях. Другие суставы и внутренние органы без особенно стей. Миндалины не изменены.
ан. крови: Нв 140 г/л, лейкоциты l6,!:>/l09fл, нейтрофилов 78%, СОЭ 60 мм/час.
Рентгенография коленных суставов без патологии.
Вопросы
1. Вероятный диагноз?
2. Какие показатели могут подтвердить диагноз?
а) увеличение фибриногена г) увеличение фракции Сз-крови, комплемента,
б) увеличение С-реактивно- д) положительная сулемо-го белка, вая проба.
в) увеличение титра анти- l «i стрептолизина-0,
3. Какие признаки исключают поставленный диагноз?
а) отсутствие бета-гемоли- в) нормальная ЭхоКГ.
тического стрептококка г) эритематозная сыпь на в мазке из горла, • голенях,
б) нормальная ЭКТ, д) никакие.
4. Что может дать рентгенография грудной клетки для уточне ния диагноза?
40
5. Какие утверждения в отношении правильные?
а) немедленное начало ле чения, до получения данных биохимических исследований,
б) лечение пенициллином в дозе 3 млн ЕД-сут в те чение 30 дней,
6. При появлении признаков кардита
а) сердечные гликозиды и диуретики,
б) пенициллин 10 млн ЕД/сут,
№ 61
лечения данного больного
•в) преднизолон, начиная с 20—30 мг/сут,
г) нестероидные противо воспалительные средства,
д) круглогодичная бицил-линопрофилактика в те чение 5 лет.
какое лечение правильно?
в) преднизолон 1 мг/кг/сут,
г) сочетание с салицнлата-ми,
д) антигистаминные.
Болььая 32 лет, госпитализирована по яочоду эритемзтозяой сыпи на голенях.
Заболела остро, 2 дня назад, когда одновременно появилась лихорадка до 38° без озноба и боли в ко.чен.шх и голеностопных суставах.
В детстве перенесла тонзиллэктомию и аппендэктомию. 3 не дели казад был понос в течение суток.
Объективно: на передней поверхности голеней красные, горя чие и болезненные при пальпации пятна с плотным основанием, до 3 см в диаметре, всего 10. Суставы не изменены. Лимфоузлы не увеличены. Температура 38,2°, пульс 90/мин, АД 130/70 мм рт. ст. В остальном без особенностей.
ан. крови: Нв 140 г/л, лейк. И-Ю^л, тромбоциты збо-юэ/л, СОЭ 47 мм/час.
Вопросы
1. Вероятный диагноз?
2. Какие наиболее частые причины данного синдрома?
3. Какой минимум дополнительных исследований необходим при уточнении диагноза?
4. Какая этиология наиболее вероятна? ^
5. Какое лечение требуется?
№ 62
Больная 80 лет, госпитализирована по поводу резких болей в левой паховой области, появившихся накануне.
В течение 4 лет получает преднизолон по 10 мг/сут по пово ду ревматоидного артрита. Боли появилить внезапно, без травмы, резко усиливались при ходьбе, заставив больную соблюдать по стельный режим.
41
Объективно: бледность кожи и слизистых. Температура 36,6°. АД 140/85 мм рт. ст. Левая паховая область и бедро без осо бенностей. Пассивные движения в левом тазобедреном суставе болезненные, но подвижность в левом суставе сохранена. Оте ков нет, пульс на артериях стоп сохранен. Лимфоузлы не увели чены.
ан. крови: Нв 92 г/л, Эр. 3,8-Ю12, цв. пок. 0,75, лейк. О^-Юв/л, эоз 1%, пал. 3%, сегм. 69%, лимф. 23%, мон. 4%, СОЭ 28 мм/час.
Вопросы
1. Какой (какие) исследование(я) следует сделать в первую очередь?
а) антинуклеарный фактор, в) реакцию Ваалер-Роуза,
б) рентгенографию таза и г) кальций и фосфор крови, тазобедренных суставов, д) С-реактивный белок.
2. Возможные причины болей в левой паховой области:
а) асептический остеонек- в) спонтанный перелом роз головки бедренной шейки бедренной кости, кости, г) инфекционный коксит,
б) обострение ревматоид- д) флебит глубоких вен ле-ного артрита, вого бедра.
3. На рентгенограмме остеопороз костей таза, перелом шейки бедра. Возможная причина?
4. Дайте гематологическую характеристику анемии.
5. Возможная причина анемии:
а) дефицит фолиевой кис- в) дефицит железа,
лоты, ' г) лечение преднизолояом,
б) дефицит витамина Biz, д) хроническое воспаление.
. № 63
Больная 45 лет. Жалобы на боли и тугоподвижность в суста вах, утренюю скованность.
Больна 2 года. Принимала бруфен без видимого эффекта. Ле чение делагилом было прервано из-за появления головокружения и ухудшения зрения.
Объективно: небольшая припухлость, болезненность и ограни чение движений в суставах кистей рук, лучезапястных и колен ных. В остальном без особенностей.
При рентгенографии суставов: уменьшение межсуставных ще лей, сращения и единичные узуры, остеопороз суставных концов костей.
СОЭ 45 мм/час, реакция Ваалер-Роуза 1/64, латекс-тест 1/160.
42
Вопросы
1. Сформулируйте полный диагноз.
2. Учитывая неэффективность предшествующего лечения, дли тельность заболевания без ремиссий, активность процесса, имеются показания для базисной терапии препаратами золота. Какие заболевания следует исключить до их назначения?
3. Какова методика лечения?
4. Какие методы контроля переносимости лечения?
5. Когда можно ожидать положительного эффекта? Что следует назначить до его полного появления?
№ 64
Больная 63 г., жалобы на одышку при ходьбе, слабость, тош ноты, плохой аппетит, запоры.
^ В течение 15 лет—ревматоидный артрит без инвалидизации. Получает ибупрофен по 0,2Х3 раза, препараты железа внутрь. Ухудшение самочувствия 3 мес. 15 лет назад — правосторонняя дефрэктомия по поводу камня.
Объективно: бледность кожи и слизистых. Ульнарная девиа-1ия кистей и припухлость пястно-запястных и проксимальных Иежфаланговых суставов, подкожные плотные узелки над локте выми суставами. Пульс 80/мин, АД 180/100 мм рт. ст. Селезен ка на 4 см ниже края реберной дуги. . ан. мочи: следы белка.
ан. крови: Нв. 77,8 г/л, лейк. 1,8- 10'Ул, э. 1, б. 1, нейтр. 19, ^лимф. 77, мои. 2, ретикулоциты 7%, тромбоцит. 120-Ю^л, анизо-пойкилоцитоз. СОЭ 80 мм/час.
Р Вопросы
1. Диагноз?
2. Какое противовоспалительное лечение следует назначить?
3. Возможные побочные явления?
4. Ваше мнение о трудоспособности больного?
5. Какие требуются рекомендации по режиму?
№ 65
Больной 61 г. Жалобы на резкие боли в правой стопе, остро возникшие ночью.
В прошлом перенес два приступа почечной колики. Злоупо треблял алкоголем. В течение 5 лет — боли в эпигастральной об ласти. 3 года— одышка при физической нагрузке.
Объективно: масса тела 98 кг, рост 170 см. В области перво го плюсно-фалаигового сустава краснота, припухлость, резкие боли при движении. Тофус на мочке правого уха. АД 190/105 мм рт. ст.
На ЭКГ—признаки гипертрофии левого желудочка.
При гастроскопии — язва желудка на малой кривизне.
43
Натрий крови 145 ммоль/л, калий 4,8 ммоль/л, креатинин 90 мкмоль/л, мочевая кислота 595 мкмоль/л.
Вопросы
1. Ваши назначения по поводу подагрического криза?
2. Во время лечения появился понос. Что делать?
3. Какое лечение после купирования криза?
4. Что следует контролировать во время лечения (первые 3 мес.)?
5. Ваши назначения по поводу артериальной гипертензии.
№ 66
Больная 29 лет, поступила с жалобами на боли в суставах, лихорадку с ознобами, слабость.
3 года назад после родов появилась слабость и артралгии. В течение года — усиление болей в суставах, частая лихорадка, эритематозная сыпь на коже, похудание.
Объективно: на груди, в области локтевых суставов и пред плечий бледнорозовая пятнистая сыпь. Припухлость и болезнен ность локтевых, лучезапястных и коленных суставов с уменьше нием их подвижности. Прощупываются шейные и подмышечные лимфоузлы, размером до 1 см. Справа в легких шум трения плевры. Печень на 4 см ниже края реберной дуги^ селезенка пальпируется у края реберной дуги.
ан. крови: Мв. 95 г/л, СОЭ 54 мм/час.
ан. мочи: отн. плотн. 1012, белок 2,6 г/л, эритроциты 20—30 в п/зр, цилиндры гиалиновые и зернистые.
Сделано предположение о системной красной волчанке (СКВ).
Вопросы
1. Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?
2. Какие ожидаются другие изменения в анализе крови?
3. Перечислите синдромы заболевания.
4. Какое течение заболевания?
5. Какая может быть анемия?
6. Имеются ли показания к терапии кортикостероидами? Какая схема лечения?
7. Ка.ких медикаментов следует избегать?
8. Какие показания для назначения иммунодепрессантов?
№ 67
Больная 25 лет, поступила в коматозном состоянии. 1 час назад была обнаружена в своей комяате. У кровати — упаковки от фенобарбитала и мепробамата.
Объективно: сознание отсутствует. Роговичный, глоточный, сухожильные рефлексы не определяются. Слабо реагирует на болевые раздражения. Двусторонний синдром Бабинского. Циа ноз губ. Дыханий 12/мин. В легких рассеянные сухие хрипы. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс 88/мин, ритмичный, температура 35,5°.
44
Вопросы
Определите степень тяжести комы.
Какое неотложное лечение следует проводить в течение пер вых 3—4 часов?
Клинические и параклинические методы наблюдения за боль ными?
t
ОТВЕТЫ И КОММЕНТАРИИ К КЛИНИЧЕСКИМ ЗАДАЧАМ № 1
1. Пневмококк, палочка инфлюэнцы.
Учитывается: острое начало на дому, отсутствие предществую-. щих заболеваний, нетяжелое течение.
2. Не обязательно.
Посев мокроты показан при тяжелом течении и при подозре нии на непневмококковую этиологию ('заболевание в стацио наре или вскоре после выписки, состояние иммунодепрессии). Желательно исследование мокроты по Граму, что может по мочь в выборе антибиотика.
3. Не обязательна.
Госпитализация показана при тяжелом течении пневмонии, ос ложнениях, а также в возрасте старше 60 лет, при наличии сопутствующих заболеваний, при подозрении на аспирацию, при недавней госпитализации, риск грамнегативных или ан-тибиотикорезистентных штаммов, а также у одиноких, при пло хих жилищных условиях.
4. Постельный режим с движениями в постели, увлажнение воз духа, легкая диета с повышенным содержанием жидкости. В домашних условиях возможно назначение пероральных анти биотиков, например эритромицина по 0,5х4 раза, который ак тивен в отношении ряда возбудителей: пневмококка, палочки инфлюэнцы, микоплазмы, легионелл. Возможно назначение фе-ноксиметилпенициллина 0,25Х4 раза. Избегать курения, про-тивокашлевых средств.
5. При лечении эритромицином возможно появление тошноты, рвоты, болей в животе, поносов, изредка холестатическая жел туха. Все симптомы проходят через 2—3 дня при отмене пре парата. Целесообразно также снизить дозу или принимать эрит-ромицин во время еды, что не нарушает его всасывание.
6. Продолжать лечение до прекращения симптомов, обычно 10— 14 дней.
7. У курильщиков может быть замедленное разрешение пневмо нии, повышен риск заболевания раком легких. Поэтому рент-генологнческин контроль обязателен, лучше через 4—6 дней, когд;) должно быть полное разрешение.
45
8. Госпитализация или переход на парентеральное введение анти биотиков.
№ 2
• '
1. Анафилактический шок на пенициллин. ' ^
2. Неотложные мероприятия:
горизонтальное положение больного;
адреналин 0,1%—0,5 в 10 мл физиологического раствора
медленно;
гидрокортизон 100—200 мг в/в;
кислород через носовой катетер. Пр'и отсутствии эффекта повторить введение адреналина. Кортикостероиды не заменяют адреналина, их роль в лечении острой фазы шока противоречива. Антигистаминные препара ты не имеют значения.
3. Лечение шока: капельное внутривенное введение 100 мг гидро-кортизо'на на 500 мл физиологического раствора 4 раза/сут. Контроль: АД, пульс каждые 30 мин, температура, диурез, аускультация легких (застой!).
4. Возможно применение эритромицина,' но под тщательным кон тролем.
5. г.
6. в.
7. Тяжелая ИБС (риск желудочковой тахикардии) является от носительным противопоказанием и требует очень медленного введения и постоянного контроля.
№ 3 (
1. Хронический обструктивный бронхит.
2. Экспираторная одышка, дыхание с удлиненным выдохом и су хие хрипы на выдохе; низкие фжел] и проба Тиффно.
3. Гипертоническая болезнь; пульмоногенная гипертензия.
Последняя может быть связана с гипоксемией, увеличением сердечного выброса, а также с частым применением вазопрес-сорных средств.
4. г.
Пероральная гидратация и устранение ирритантов считаются лучшими отхаркивающими, улучшающими проходимость брон хов. Муколитики более полезны при острых стадиях болезни и малоэффективны при длительном применении. Они обычно назначаются в сочетании с бронходилятаторами, т. к. раздра жают бронхи и могут вызвать дополнительный бронхоспазм. У данного больного бро,нходиляторы не имели эффекта, гной ная мокрота и лихорадка отсутствуют, так что они и антибио тики для начального лечения не рекомендуются . Бронхоско пический дренаж малоцелесообразен также в связи с отсутст вием гнойной мокроты.
46
№ 4
1. Дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе. Определение форсированной односекундной жизненной емко сти легких (ФЖЕЛ1).
2. Воспаление.
Развитие одышки на фоне предшествующего многолетнего каш-левого анамнеза, отсутствие приступов удушья, может быть усиление одышки во время обострения бронхита. "3. Эмфизема легких.
Медленное прогрессирование одышки, связь с физической на грузкой, небольшой кашель и скудная мокрота, выраженные признаки эмфиземы легких.
4. Повторные спирографические исследования после применения бронхолитиков (эуфиллин, адреномиметики) или курсового антибактериального лечения.
5. Выявить легочную гипертензию (акцент II тона на легочной артерии, увеличение конуса легочной артер'ии при рентгеногра фии и прямое измерение легочного артериального давления). Выявить наличие гипертрофии правых отделов сердца (ЭКТ).
6. Высокое содержание гемоглобина и эритроцитов как следствие хронической гипоксии; увеличение показателя гематокрита и снижение СОЭ (вероятный эритроцитоз).
7. Кровопускания; периферические вазодилататоры венозного действия (пролонгированные нитраты, корватон); эуфиллин. При назначении курса лечения эуфиллина вначале проверить его действительную эффективность и переносимость. Дозы эуфиллина снижают при сердечной недостаточности и повы шают у курильщиков.
8. Сердечные гликозиды при декомпенсированной легочном серд це с синусовым ритмом малоэффективны и чаще приводят к токсическим побочным явлениям, особенно в сочетании с ме-тилксантинамии.
9. Отказ от курения, отхаркивающие, мокротолитики. Антибак териальная терапия не показана в связи с отсутствием призна ков обострения (слизистая мокрота в малом количестве). № 5
1. Рестриктивная, III стадии.
Основания: инспираторный характер одышки, ослабленное ве зикулярное дыхание, укорочение вдоха и выдоха, отсутствие сухих хрипов.
2. г.
Для хронического бронхита нехарактерно наличие выраженной дыхательной недостаточности без признаков бронхиальной обструкции и эмфиземы легких, только небольшой кашел?э. Туберкулез легких обычно протекает с поражением верхних слоев легких, саркоидоз легких—с поражением лимфоузлов средостения. Силикоз не может быть установлен без профес сионального анамнеза.
47
3. а, в, д.
Наряду со снижением легочных объемов (ЖЕЛ, ОЕЛ) и сни жением диффузионной способности проходимость бронхов и МВЛ не нарушены. Наиболее доказательным признаком яв ляется сохранение высоких показателей форсированной жиз ненной емкости легких.
4. б, в, д.
Из указанных методов более распространен бронхо-альвеоляр-ный лаваж с определением соотношения различных клеточных элементов в смыве бронхов.
5. а, в, д. •
Альвеоло-капиллярный блок ведет к умеренной гипоксемин. Компенсаторная гиповентиляция обеспечивает нормальный уровень С02 и дыхательный алкалоз.
6. б, в.
Фиброзирующий альвеолит связан с иммунологическими нару шениями, антибиотики 'не показаны. Сердечные гликозиды при отсутствии сердечной недостаточности не применяются. Брон-холитики не показаны в связи с отсутствием бронхиальной об струкции.
а. и б. — преимущественно в раннюю стадию, при наличии ак тивного альвеолита.
№6
1. Односторонние хрипы в легких могут быть связаны не с диф фузным, а с очаговым процессам.
2. Центральный рак правого легкого у больного с высоким ри ском (курение, хронический бронхит). Высокое стояние купо ла диафрагмы может быть связано с ателектазом нижней доли правого легкого.
3. Цитология мокроты, бронхоскопия с прицельной биопсией, то мография (проходимость бронха!).
4. Функция внешнего дыхания (степень и форма дыхательной не достаточности), ЭК.Г (признаки легочного сердца).
5. Антибиотики широкого спектра (эритромицин, тетрациклин), дренаж положением. :,
№ 7
1. Абсцесс правого легкого: гектическая лихорадка, гнойная мокрота, высокий нейтрофильный лейкоцитоз, полости с уров нем жидкости. Вероятно также наличие плеврита (гнойного?)
справа.
2. Алкоголизм, курение, истощение, наркомания? (лимфангит на руках), вирусный гепатит.
3. Стафилококк или грамотрицательная флора. Посев мокроты или плевральной жидкости повторно. Полусинтетические пенициллины, например, оксациллин по 1— 2 г каждые 4 ч., или ванкомицин 1,0—1,5 г 2 раза в/в.
48
4. Возобновление лихорадки на фоне антибактериальной терапии может быть вследствие разных причин: недостаточной дозы препарата, возникновением резистентности возбудителя, супе ринфекции, аллергии к антибиотику. В данном случае имеет место обсеменение другого (левого) легкого, т. е. вторичные
«у очаги.
%•• 5. Это признаки сепсиса, исходящего из правого сердца: острый
бактериальный эндокардит трикуспидального клапана, который чаще встречается у наркоманов. За поражение трикуспидального клапана—систолический шум, усиливающийся на вдохе (не достаточность трехстворчатого клапана).
6. ЭхоКГ.
7. Операцию протезирования трикуспидального клапана.
№ 8
1. Аллергическая или атопическая форма: семейный анамнез, другие проявления аллергии (вазомоторый ринит, эозинофи-лия крови), бессимптомные ремиссии.
2. Прекращение курения, ингаляции интала по 1 капсуле 4 раза в сутки в течение нескольких месяцев. Эффект проявляется в течение первых 2—4 нед. Альтернативный препарат—кетоти-фен (задитен) по 1 мг 2 раза в день.
3. Ингаляции беротека или сальбутамола, или алупента (астмо-пента) не более 6—8 вдыханий в день. При отсутствии эффек та от одного вдоха возможно повторение ингаляции через 3 мин.
4. Алупент 0,5 мг п/к или в/м; эуфилли-н в начальной дозе 5 мг/кг в/в медленно или капельно, в последующем (при продолжении удушья) по 3 мг/кг через каждые 6 ч.
5. КакЗ.
6. При высокой температуре элиминация эуфиллина уменьшается, :^' так что его дозу следует снизить на 50%. У курящих элимина-'.. ция эуфиллина повышена, поэтому при прекращении курения нужно дозу его увеличить.
7. Симпатомиметики, кофеин, сердечные гликозиды. Напитки, со держащие кофеин (чай, кофе, кока-кола).
№ 9
1. У больной имеется 2-я стадия астматического состояния («не мое легкое»). Вероятным провоцирующим и поддерживающим фактором является бронхиальная инфекция (гнойная мокро та, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз). Имеется гиперкап-ния, гипоксемия, ацидоз, сгущение крови.
2. Показаны большие дозы кортикостероидов: гидрокортизон 300 мг, затем по 200 мг каждые 3 часа в/в; эуфиллин 0,24 г в/в каждые 6 ч; алупент 0,6 мг в/в капельно.
49
Стероидные гормоны необходимы в силу их противовоспали тельного и бронхолитического действия. Для быстрого дости жения терапевтической концентрации требуются большие дозы, начиная с 5 мг/кг, затем 3 мг/кг гидрокортизона или эквива лентные дозы преднизолона, дексаметазона. Повторные введе ния эуфиллина из расчета 3—4 мг/кг связаны с его быстрым (в течение 3—6 ч) полувыведением.
При астматическом состоянии имеется блокада ра-рецепторов, поэтому назначение симпатомиметиков имеет смысл только после введения кортикостероидов, которые восстанавливают к ним чувствительность.
Внутривенное введение алупёнта предпочтительно, учитывая на личие тяжелой бронхиальной обструкции.
3. Дополнительное лечение: увлажненный кислород через носо вой катетер; 4% бикарбонат натрия 200 мл в/в каждые 6 ч до рН 7,3; 5% глюкоза 500 мл в/в под контролем центрального венозного давления.
4. Антибиотики показаны, учитывая наличие активной бронхол^.-гочной инфекции, являющейся провоцирующим и поддерживаю щим фактором астматического состояния. Учитывая неизвестность возбудителя, целесообразно назначе ние антибиотика широкого спектра с пролонгированным дейст вием, например вибрамицина (доксициклина) 200 мг в/м 7 раз/сут.
Пенициллин не показан в связи с риском аллергии. Макроли ды потенцируют действие эуфиллина и применяются с осторожностью.
5. В течение первых 24 ч необходимо контролировать: сознание, дыхание, пульс, температуру, артериальное давление, хрипы в легких, газы крови и КЩС.
№ 10
1. Тромбоэмболия легочной артерии. Причина — тромбофлебит вен и голени и, возможно, малого таза. Основание: внезапное развитие бронхоспазма, коллапса и при знаков острого легочного сердца (ЭК.Г) у больной с тромбо флебитом и гинекологической патологией. . '
2. Вероятно, инфаркт легких.
Отмена гепарина была неправильной, передозировки не было. Только гепаринотерапия может предотвратить рецидивы тром боэмболии.
3. Рецидив тромбо-эмболии легочной артерии и развитие деком пенсации легочного сердца с появлением острой правожелу-дочковой недостаточности.
4. Брадикардия 50/мин. Для тромбоэмболии легочной артерии с коллапсом обязательная тахикардия, отражающая острую пе регрузку правого желудочка.
50
№ 11
^1. Длительная лихорадка у больного с ревматическим аорталь ным пороком сердца, признаки анемии (бледность!), сплено-мегалия.
2. Зеленящий стрептококк—чаще у больных пороком сердца с входными воротами инфекции в ротоглоточной области.
3. Посев крови не менее 4 раз в течение 48 ч, ЭхоКГ для выяв-
ния вегетации на аортальных клапанах. 1. Пенициллин по 5 млн ед. в/в 4 раза/сут и стрептомицин 0,5 X |-, Х2 раза в/м.
|. Снижение и нормализация температуры, СОЭ; повторный по-| сев крови через 1 мес. э. До 40 дней.
№ 12
Острый бактериальный эндокардит.
Основания—отсутствие предшествующего заболевания серд ца, быстрое прогрессирование. Этиологический фактор неизве стен, но можно предполагать высоковирулентную флору из генитального тракта (энтерококк?) Инфаркт правой почки на почве эмболии. Увеличение признаков выраженности аортальной недостаточ ности с перегрузкой левого желудочка и острой левожелудоч-ковой недостаточности свидетельствует об острой и значитель ной деструкции аортальных клапанов.
«4. Кровоизлияние в мозг и под оболочки.
5. Назначенная терапия недостаточна. При отрицательных резуль татах повторных посевов крови прогноз более серьезный, тре буется более интенсивная терапия. Например, пенициллин до 40 млн. ед/сут в/в в сочетании со стрептомицином 1,0—1,5 г или гентамицином 2—5 мг/кг/сут в течение 45 дней. ' 6. Назначение антикоагулянтов при остром бактериальном эндо кардите формально противопоказано. Инфаркты миокарда и др. органов 'связаны не с местными тромбозами, а с инфицирован ными эмболиями из пораженных клапанов, что может местно приводить к образованию аневризм и разрывов сосудов. На значение антикоагулянтов может ускорить этот процесс. 7. Да: отсутствие эффекта антибактериальной терапии, перифе рические эмболии.
№ 13
1. Ревматизм, активная фаза, аортальный порок сердца с преоб ладанием недостаточности. Hi.
_ В пользу рецидивного ревмокардита: неполная а-в блокада, f, анемия, ускорение СОЭ.
f 2. Титры АСЛ—0, АСГ; С-реактивный белок, сиаловая, дифени-| ламиновая пробы; консультация ЛОР (тонзиллит).
51
3. 1) Неизмененные качества пульса.
При наличии других симптомов^ (верхушечный толчок, усилен ная пульсация артерий, большое пульсовое давление) пульс должен быть высоким и быстрым.
2) Пульсация печени у данного больного может быть только передаточная—от брюшной аорты, но о пульсации последней ничего не говорится. Истинная пульсация печени бывает толь ко при недостаточности трехстворчатого клапана и не наблю дается при аортальной недостаточности.
3) Сниженная пульсация сердца у данного больного не может быть, наоборот — должна быть пульсация усиленная, с боль шой амплитудой.
4. При подтверждении рецидива ревмокардита — курс лечения нестероидными противовоспалительными средствами в сочета нии с делагилом. Сердечная недостаточность минимальная, нет тахикардии, ритм правильный—показаны поддерживающие дозы сердечных гликозидов.
Целесообразна консультация кардио'хирурга на предмет проте зирования аортального клапана.
№ 14 •
1. Коронариты, аортальный стеноз, приобретенный или врожден ный, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП).
2. б.
При аортальном стенозе шум проводится на шею. При дефек те межжелудочковой перегородки распространяется и на пра вую половину грудной клетки, максимально у левого края гру дины в IV межреберье. При недостаточности трехстворчатого клапана имеются гипертрофия правого желудочка. Миогенная дилятация исключается в связи с нерезким расширением серд ца и выраженной гипертрофией левого желудочка.
3. Эхокардиография.
Резкая гипертрофия левого желудочка, особенно межжелу дочковой перегородки, уменьшение полости левого желудочка.
4. От градиента давления между левым желудочком и аортой.
5. а, б, в, д.
Обзидан и другие бета-блокаторы, снижая сократимость мио карда и уменьшая внутрижелудочковое давление, уменьшают градиент давления и улучшают гемодинамику.
6. Нитроглицерин снижает периферическое сопротивление, увели чивает градиент давления и ухудшает коронарное и мозговое кровообращение.
7. Метод выбора—постоянное лечение бета-блокаторами с под бором эффективных и переносимых доз. Например, обзидана 80—160—240 мг и более. При недостаточном эффекте испытать действие антагонистов кальция. Избегать физических перегру-
52
зок. Сердечные гликозиды — только при тахисистолической форме мерцательной аритмии и сердечной недостаточности.
№ 15
. Высокая вероятность ИБС у мужчины среднего возраста, ку рильщика. Предполагается безболевая форма ИБС. Несомнен ные признаки поражения миокарда (расширение сердца, мер цательная аритмия) позволяют рассматривать отечно-асцити-ческий синдром и увеличение печени как проявления правоже-лудочковой сердечной недостаточности. 1"? 2. Отсутствие болей в области сердца, малое расширение сердца, нормальное состояние шейных вен. Последнее свидетельствует об отсутствии увеличения венозного давления, что определенно противоречит концепции правожелудочковой декомпенсации. Кроме того, одышка в покое отсутствует, признаков застоя в легких нет.
Хронический алкоголизм. Портальный цирроз печени в стадии декомпенсации. Дистрофия миокарда, мерцательная аритмия. ЭК.Г, ЭхоКГ, венозное давление.
Первые два исследования главным образом для исключения ИБС (зубцы Q, QS, ишемическая депрессия интервала S—Т на ЭКГ; зоны диссинергии на ЭхоКГ).
№ 16
За—усиленный I тон, мерцательная аритмия, гипертрофия правого желудочка. Против—отсутствие диастолического шу ма и щелчка открытия митрального клапана на верхушке. Од нако при мерцательной аритмии пресистолический шум, свя занный с систолой предсердий, может не выслушиваться. Его отсутствие не противоречит диагнозу митрального стеноза.
2. Систолический шум 'и истинная пульсация печени—признаки недостаточности трехстворчатого клапана. Усиление шума на вдохе (симптом Риверо-Корвалло) — дополнительный признак правожелудочкового происхождения шума. На вдохе кровоток в правом сердце увеличивается, в левом—уменьшается. Плог-ная консистенция, печени, острый край — признаки возможного кардиального цирроза печени.
•'3. Третья. Наряду с выраженными признаками застоя имеются признаки дистрофических изменений: трофические расстройства на голенях, цирроз печени.
4. Лабораторные исследования: анализ крови, С-реактивный бе лок, серомукоид.
.5. Постельный режим, диета гипокалорийная (ожирение) с огра ничением соли до 2—4 г/сут; дигоксин, начиная с 0,5 мгХ2 р. с переходом на поддерживающие дозы 0,25 мгХ2—1 раз/сут; фу-роземид 40 мг/сут.
63
6. Передозировка сердечных гликозидов: экстрасистолия по типу бигеминии, гемодинамически неэффективная; раздражение же-лудочно-кишечного тракта.
Временно отменить дигоксин, назначить препараты калия (па-нангин, поляризующая смесь). В последующем использовать медленный способ дигитализации.
7. Может быть несоблюдение диеты, малые дозы диуретиков. Контроль диеты, увеличение дозы фуроземида, внутривенный путь введения, сочетание с калийсберегающими диуретиками.
8. Восстановление синусового ритма нецелесообразно в связи с большой длительностью аритмии и тяжестью декомпенсации.
9. Не показано в связи с большими изменениями миокарда и тя жестью декомпенсации.
№ 17
1. Гиперкинетическая: тахикардия, увеличение систолического и пульсового давления, что отражает высокий сердечный выброс.
2. Нормальная.
Прирост пульса и АД соответствует норме, что исключает миокардиальную недостаточность.
3. б, д.
Сердечная недостаточность исключается в связи с нормальны ми размерами сердца и нормальной реакцией на физическую нагрузку. При феохромоцитоме на первый план выступает высо кая артериальная гипертензия, обычно пароксизмального типа в сочетании с транзиторной тахикардией. Низкий субфебри литет у больной не может стать причиной столь выраженной та хикардии.
4. Как наличие симпатикотонии, устраняемой обзиданом.
5. Гиперкинетический синдром как разновидность нейроциркуля-торной дистонии. Предполагается возможность первичного по вышения потребности тканей на периферии с вторичным увели чением сердечной деятельности.
6. Физическая тренировка, бета-блокаторы или антагонисты каль ция.
№ 18
1. Острый экссудативный перикардит.
Основания: характерные бол.и, лихорадка, шум трения перикар да, признаки увеличения полости перикарда (увеличение серд ца, приглушенность тонов, уменьшения вольтажа зубцов ЭКГ).
2. 1) уменьшение наполнения пульса (парадоксальный пульс) должно быть на вдохе, а не на выдохе; • 2) при псрикардиальном выпоте должно быть снижение до ис чезновения пульсации контуров сердца, особенно слева (не подвижное сердце).
54
3. Постельный режим.
Реопирин по 1 тХЗ—4 раза/сут или другой препарат из груп пы нестероидных противовоспалительных средств. Применение стероидных гормонов при умеренном выпоте (вначале) не имеет определенных преимуществ. Антибиотики не показаны в силу отсутствия сведений об этиологии и предположительно не гнойным характером экссудата.
|'4. Синдром тампонады сердца.
1'5. Пункция перикарда, удаление жидкости и ее исследование (в т. ч. бактериологическое).
№ 19
. а) учитывая одышку, набухание шейных вен, отеки, асцит, диффузные изменения ЭКГ, можно предположить заболевание сердца с правожелудочковой сердечной недостаточностью. Это му противоречат нормальные размеры сердца;
б) увеличенная плотная печень может означать цирроз печени в стадии декомпенсации. Это исключается, т. к. имеется набу хание шейных вен, свидетельствующее о высоком венозном давлении.
Выраженный застой в большом круге, включая двусторонний плевральный выпот, при неувеличенном сердце характерны для констриктивного перикардита с нарушением венозного притока крови к сердцу. Изменения ЭКГ соответствуют этому предпо ложению, отражая наличие субэпикардиального повреждения миокарда.
Эхокардиография: может выявить наличие жидкости в полости перикарда и утолщение задней стенки левого желудочка; ка тетеризация сердца: высокое и одинаковое диастолическое дав ление в правом желудочке и правом предсердии. Можно предполагать две причины: 1) рецидив лимфогрануле матоза с поражением перикарда исключается в связи с от сутствием других признаков этого заболевания; 2) последствие рентгенотерапии медиастинальной области. Второе предположе ние наиболее вероятно, т. к. имеется также двусторонний пнев-мофиброз, который тоже может иметь пострадиационное проис хождение.
Обсудить возможность операции перикардиолиза. До опера ции —диуретическая терапия.
№ 20
Гипертоническая болезнь III стадии. Атеросклероз аорты, арте рий нижних конечностей («перемежающаяся хромота»). Hz • Какие-либо указания на возможность симптоматического про исхождения АГ отсутствуют, III стадия—в связи с наличием гипертрофии левого желудочка и осложнений (атеросклероз, сердечная недостаточность). Систолический шум на аорте яв-
55
ляется, очевидно, проявлением атеросклеротических изменений аорты или клапанов, т. к. других признаков, характерных для аортального стеноза, нет (в частности, снижения пульсового давления).
2. Лечение гемитоном неэффективно, учитывая жалобы и высоту АД. Кроме того, имеются побочные эффекты гемитона: сухость во рту, запоры, сонливость, некоторый ортостатизм.
3. Диета с ограничением соли до 4—5 г, отменить гемитон, наз начить допегит по 0,25х2 р. и гипотиазид 50 мг утром. Назначение бессолевой диеты нецелесообразно: мала вероят ность ее соблюдения больным, большой риск ее переносимости (анорексия, гиповитаминоз, гипонатриемця). Гемитон (клофе-лин) отменять постепенно в течении не менее недели (вначале по 0,5 табл.Х2, затем по 0,5 табл. 1 раз в день) в связи с воз можностью развития синдрома отмены. Последний может про являться повышением АД, тахикардией, потливостью вследст вие повышенного выделения катехоламинов. Дозы медикамен тов уменьшить вдвое, учитывая возраст — 65 лет.
4. Бета-блокаторы—перемежающаяся хромота, вероятная сер дечная недостаточность; апрессин — тахикардия в покое; резер пин—сухость во рту, изобарин—за.поры, ортостатизм.
5. АД лежа и стоя, диурез, признаки гипогидратации (уменьше ние массы тела, тургора) и гипокалиемии (жалобы, электроли ты крови). '
№ 21
1. Гипертоническая болезнь III стадии. Гипертонический криз. ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Острый отек легких.
2. Лечение неадекватно: неправильно выбра'ны гипотензивные, фуроземид внутрь действует медленно, строфантин эффективен только после разгрузки малого круга, кровопускание мало по объему, кислород из подушки бесполезен.
3. Требуются более энергичные меры по разгрузке малого круга и снижению АД: пентамин 5% — 1,0 или арфонад 0,1% 40— 60 капель/мин в/в или нитроглицерин 1 табл. каждые 5— 10 мин под контролем АД; полусидячее или сидячее положе ние; фуроземид 80 мг в/в; жгуты на конечности. Желательна оксигенотерапия через носовой катетер с парами спирта.
4. До 160—170/95—100 мм рт. ст., учитывая пожилой возраст больного.
№ 22
1. Наиболее вероятно наличие альдостеромы (первичного гипер-альдостероннзма), т. к. имеются развернутые признаки гипо калиемии (мышечная слабость, парестезии, полидипсия, по-лиурия, увеличение зубцов U на ЭКГ, экстрасистолия, снижение калия в плазме) у больной без отеков и сердечной недостаточ ности. Имеется также гяпернатриемия.
56
При хроническом пиелонефрите (в анамнезе хронический пие-лонефрит) может быть полидипсия и полиурия, однако нормаль ные анализы мочи и креатинин крови не подтверждают это предположение.
2. Отменить гипотиазид, повторить определение электролитов, оп ределить активность ренина плазмы и суточную экскрекцию альдостерона, УЗИ надпочечников.
3. Ренин плазмы должен быть снижен, экскреция альдостерона повышена.
4. Лечение неадекватное: бета-блокаторы не показаны в связи с низкой активностью ренина, а гипотиазид — в связи с гипока-лиемией, которую он еще более усиливает.
5. Диета с ограничением натр'ия, богатая калием; верошпирон 25—100 мгХЗ; операция удаления опухоли надпочечников.
№ 23
1. г, д.
При отсутствии неотложного состояния (гипертонический криз, особенно осложненный) вначале следует провести обследование для установления причины АГ и ее влияния на органы-мишени (сердце, почки, ЦНС).
2. в, г.
Высокая систоло-диастолическая гипертензия у молодого муж чины, с наличием шума в околопупочной области и травмой живота в анамнезе подозрительна на реноваскулярную АГ. Из неинвазивных исследований именно УЗИ и радиоизотопная ре-нография могут косвенно подтвердить эту гипотезу (неравно мерность морфологии и функции почек).
3. а, г.
Визуализация почечных артерий является главным способом для обнаружения возможного стеноза травматического проис хождения.
Повышение активности ренина плазмы и альдостерона обычно наблюдается при реноваскулярной гипертензии, но не специ фично для нее.
4. Единственным куративным лечением является устранение сте ноза почечной артерии (операция, баллонная дилятация). До
операции из всех перечисленных препаратов наиболее показан каптоприл.
№ 24
1. Передозировка диуретического лечения в условиях малосолевой диеты у больной преклонного возраста: гипогидратация, гипо-натриемия и гипокалиемия, азотемия.
2. Гиповолемия, снижение почечного кровотока.
3. Состояние больной тяжелое и требует неотложной терапии:
а) отменить фуроземид;
б) воздержаться от еды и питья (рвоты);
57
в) в/в введение 10 мл 20% раствора хлорида натрия, затем ка пельное введение 500 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 1,5—2 г хлорида калия.
4. Клинические: состояние сознания, пульс, АД, температура каж дые 3 ч; аускультация легких для выявления признаков воз можного застоя, масса тела, диурез. Дополнительные: электролиты крови, ЭКГ, рентгенография лег ких.
5. Сочетание салуретика и малосолевой диеты в пожилом возра сте нежелательно в связи с опасностью развития гипонатрие-мии, гиповолемии и ухудшения функции почек. Дозы медика ментов должны быть снижены. При отсутствии отеков приме нение фуроземида при артериальной гипертензии, тем более постоянное, длительное, не показано при назначении диурети-ков. Необходим контроль: масса тела, электролиты крови.
№ 25
1. Можно: ИБС, стабильная стенокардия напряжения.
Основания: типичные стенокардитические боли у мужчины сред него возраста с факторами риска (курение, артериальная г'и-пертензия, ожирение) обеспечивают достаточно достоверный диагноз^ не уступая- велоэргометрии и коронарографии.
2. Повторные измерения АД — для выявления и подтверждения артериальной гипертензии; ЭКГ в покое — для выявления воз можных признаков гипертрофии левого желудочка (диагноз артериальной гипертензии) и ишемии миокарда; глюкоза кро ви в связи с возможностью сахарного диабета при ожирении;
холестерин крови—для выявления возможной гиперлипидемии ЭКГ в покое при стабильной стенокардии в большинстве слу чаев не изменена. Может быть рекомендована велоэргометрия —для определения физической работоспособности и порога стенокардии (коронарного резерва).
3. Избегать интенсивных (пиковых) нагрузок, командировок;
прекратить курить; питание гипокалорийное соответственно должной массе тела 2000—2200 кал с ограничением углево дов, насыщенных жиров и натрия; физическая тренировка (объем нагрузки — по данным велоэргометрии).
4. Показаны пролонгированые нитраты, учитывая эффективность нитроглицерина с подбором эффективной и переносимой до зы и частоты приемов; антагонисты кальция, например изоп-тан, нифедипин.
Бета-блокаторы не показаны в связи с вероятным наличием хронического бронхита (могут провоцировать бронхиальную об струкцию).
5. Клинические: число приступов стенокардии за неделю, порог стенокардии (уровень переносимой нагрузки по расстоянию и скорости ходьбы, число пролетов лестницы), частота приемов
ее
нитроглицерина, АД стоя и лежа, масса тела. Дополнительно:
ЭКГ, глюкоза, холестерин крови.
Желательно проведение повторной велоэргометрии через 1— 2 мес.
. Проверить реальное выполнение больным всех' рекомендаций, в том числе по питанию, режиму, курению, приему медикамен тов. Применить комбинацию двух медикаментов и повышен ных доз (пролонгированных нитратов и антагонистов кальция). При отсутствии эффекта обсудить возможность оперативного вмешательства: аортокоронарного шунтирования или баллон ной ангиопластики.
№ 26
. Инфаркт миокарда. Не исключается также расслаивающая аневризма аорты, учитывая наличие артериальной гипертензии. Перикардит маловероятен, учитывая отсутствие связи болей с дыханием и с положением тела, нет шума трения перикарда.
. Строфантин — т. к. отсутствуют признаки сердечной недоста точности; гепарин — нужно вначале определить свертываемость крови; клофелин—АД в пределах пограничных цифр; кроме того, одновременно применяется нитроглицерин и нейролепта-налгезия, действующие гипотензивно.
, Ненужные: газы крови, электролиты, КЩС, ЦВД, так как от сутствуют признаки сердечной и дыхательной недостаточности, не проводится инфузионная терапия. Мочевина и билирубин — нет показаний.
Не назначены—ACT (более существенно для диагноза, чем АЛТ), КФК; свертываемость крови.
Бета-блокаторы и малые дозы аспирина.
Бета-блокаторы показаны в связи с повышением АД, экстраси-
столией и некоторой тахикардией.
Аспирин полезен, в качестве антиаггреганта. Показаний для
других медикаментов, посуществу, нет.
Синдром Дресслера. Показаны нестероидные противовоспали тельные средства или преднизолон 15—20 мг/сут.
Повторить ЭКГ, ан. крови, велоэргометрию — для определения уровня физической работоспособности.
№27
Впервые возникшая (нестабильная) стенокардия напряжения. Острый инфаркт миокарда.
Основания: ангинозный статус на фоне впервые возникшей сте- ' нокардии, признаки диссинергии миокарда (атопическая пуль сация) и острой сердечной недостаточности. Кардиогенный шок, возможно болевой. Основания: выраженная гипотензия, тахикардия, перифериче ские признаки.
59
4. Подъем интервала S—Т выпуклостью вверх, с переходом в зу бец Т в I, AVL и грудных отведениях (по данным пальпации следует ожидать передний инфаркт миокарда). Патологические зубцы Q в первые 3 ч могут отсутствовать.
5. При шоке медикаменты должны вводиться внутривенно, а не подкожно или внутримышечно. Строфантин в первые часы ин фаркта миокарда в отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности не показан,
№28
1. Пароксизмальное мерцание или трепетание предсердий.
Основание: тахнаритмия, неравномерность тонов, дефицит пуль са.
2. Имеются признаки острой левожелудочковой недостаточности с застоем в малом круге и снижением АД.
3. Разная продолжительность R—R, отсутствие зубцов Р или вол ны трепетания.
4. Учитывая суправентрикулярный характер тахнаритмии и при знаки сердечной недостаточности, методом выбора будет при менение сердечных гликозидов из группы наперстянки, напри мер дигоксин 0,5 амп. через каждые 2 ч в/в до пульса ниже 90—80/мин, одновременно показано введение гепарина 30000 ед/сут.
5. Учитывая, по-видимому, недавнее возникновение мерцательной аритмии, показано восстановление синусового ритма или хи-нидином или путем плановой электрической дефибрилляции.
6. Непрямые антикоагулянты 2—3 нед, прекращение приема сер дечных гликозидов за 2 дня, эхокардиография — для исключе ния внутрисердечного тромбоза.
7. Шок, острый отек легких, ЧСС 200/мин.
8. Необходимо профилактическое назначение антиаритмических средств, например, хинидина по 0,2—0,4х2 или обзидана 40 мгХ2.
9. Аллергия, тромбоцитопения, гемолиз. Уширение комплекса QRS, удлинение интервалов Р—Q, Q—Т, частые политопные экстрасистолы, желудочно-кишечные расстройства.
№ 29
1. Диффузный токсический зо'б. Тиреотоксическая дистрофия мио карда. Мерцательная аритмия. На .
2. Глазных симптомов, рефлексов.
3. Определение поглощения ^'J и сканирование щитовидной же лезы, содержание Тз, Т4.
4. Неэффективность, пет причинной терапии.
5. Необходимо назначение тиреостатических средств. Учитывая возможное оперативное вмешательство, более целесообразно назначение препаратов иода (раствор Люголя 15 кап/сут), чем мерказолила.
60
4
I 5.
Ш' 1-
2.
.3.
№ 30
. Да, если учесть слишком интенсивное лечение (два препарата
одного типа). Нет—отсутствует гипогликемия и имеет место
спонтанное прекращение приступа. . Да, обмороки могут быть при аортальном стенозе. Нет, так как
стеноз нерезкий и обморок возник в покое, а не при физической
нагрузке. , Да. Три возможные причины:
1) сино-аурикулярная блокада;
2) синдром слабости синусового узла (тахи-брадикардия);
3) транзиторная полная атриовентрикулярная блокада.
, По данным ЭКГ наиболее вероятно {2).
, Следует рекомендовать имплантацию пейсмекера, т. к. уже бы ли обмороки, имеется медленный ритм и блокада ножки.
№ 31
ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия. Hz .
Режим полупостельный, отдых в кресле. Питание гипокалорий-ное (2000 кал) с ограничением соли до 3—4 г/сут, прекраще ние курения.
Дигоксин, начиная с 0,25 мгХ4 раза/сут, гипотиазид 50 мг/сут, или верошпирон 1—2 табл. (по 0,025) 3 раза/сут. Учитывая, что больной ранее не принимал сердечных гликози дов и у него имеется тахикардия, показана дигитализация с применением насыщающих доз. В связи с возрастом (60 лет) исходная доза снижена до 4 табл/сут. Из гипотензивных целесообразно вначале ограничиться умерен но действующими препаратами (салуретики). Наблюдать: частоту сердечных сокращений, режим, состояние желудочно-кишечпого тракта, диурез, массу тела, АД в ортоста-зе (возможность гипогидратации и гиповолемии) — ежедневно, ЭКГ — через неделю.
Переходить па поддерживающие дозы дигоксина 2—1 табл./сут. От диуретиков воздержаться. Расширять режим физической активности. Продолжать гипокалорийную диету .
№ 32
Расслаивающая аневризма аорты.
Основания: пульсирующее образование слева от средней линия живота и снижение пульсации на бедренных артериях. Интен сивные боли в пояснице, анемия и лейкоцитоз указывают на возможность начавшегося разрыва аневризмы. Возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет. Срочное УЗИ живота. Уточняет размеры аневризмы аорты и ее расслоение.
61
4. Единственным методом лечения является срочная операция протезирования брюшной аорты. Необходим контроль АД — предупреждение его повышения.
№ 33 •
1. Доброкачественный характер заболевания (удовлетворитель ное состояние, несмотря на длительное течение), отсутствие пе риодичности болей, преобладание диспепсических симптомов разлитой характер болезненности.
2. Тошноты, рвоты, поносы; гистаминрезистентная ахлоргидрия.
3. Поражение эпителиальных тканей (языка, кожи, ногтей). Ис следовать содержание железа и железосвязывающей способ ности сыворотки крови.
4. Возможно вследствии менорагий.
Всасывание железа при гастритах не нарушено. Гастрит рас сматривается скорее не как причина, а как следствие дефицита железа.
5. Сглаженный рельеф, атрофия слизистой.
6. Диета механически щадящая, содержащая сокогонные блюда, достаточное количество соли. Заместительные средства (соля ная кислота, пепсин, натуральный желудочный сок, ферментные препараты) — на период наличия диспепсических симптомов.
7. Препараты железа перорально 100—200 мг элементарного же леза ежедневно под контролем анализов крови с переходом на постоянный прием поддерживающих доз (1 табл/сут).
№34
1. Декомпенсированный рубцовый стеноз привратника.
2. Расширение желудка, снижение тонуса, задержка эвакуации бария до 48 ч.
3. Для исключения малигнизации язвы желудка (биопсии).
4. Гипогидратация; сухость кожи, снижение тургора, обильные рвоты, снижение АД.
5. Гипонатриемия, гипокальциемия.
6. Увеличение всех показателей, гематокрита — за счет сгущения крови, остаточного азота—то же + нарушение кровообраще ния в почках при гипотензии и олигемии; относительной плот ности мочи — за счет олигурии и повышенной реабсорбции.
7. Подготовка к операции.
8. Внутривенное введение солевых растворов в соответствии с данными исследованиями электролитов крови.
№ 35
1. Гипохромная, железодефицитная, средней степени тяжести.
Приглушение тонов и систолический шум могут быть проявле нием анемической дистрофии миокарда и кардиосклероза.
2. Учитывая наличие диафрагмальной грыжи и дефицит железа,
62
можно предполагать хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Анализы кала на скрытую кровь. ?3. Отсутствие эффекта лечения железодефицитной анемии может быть,вследствие: 1) несоблюдения больным назначенного лече ния; 2) недостаточного усвоения железа в кишечнике (гастрэк-томия, тяжелый энтерит); 3) недостаточной дозировки (менее 100—200 мг элементарного железа в сутки); 4) продолжающе гося кровотечения; 5) неправильного диагноза. По данным ир-р'игоскопии можно предполагать рак слепой кишки, который может протекать совершенно латентно.
4. Колоноскопия с биопсией подозрительных участков (полип, опухоль).
4. Единственным средством лечения является операция. Однако при наличии анемии часто наблюдается поздняя стадия забо левания. Эта больная умерла через 4 мес. в связи с метаста тическим поражением печени.
№ 36
1. Отеки означают гипергидратацию и могут происходить от трех основных причин.
Тахикардия, систолический шум на верхушке и изменения ЭК.Г позволяют думать о возможности заболевания сердца с за стойной правожелудочковой недостаточностью. Однако hod-
• мальные размеры сердца, отсутствие гепатомегалии это пред положение исключают.
Декомпенсированный цирроз печени исключается в силу от сутствия других признаков портальной гипертензии и патологии печени.
Нефротический синдром не может быть установлен в связи с отсутствием протеинурии.
2. При отсутствии болезни печени, почек и достаточном питании наиболее вероятной причиной гипопротеинемии может быть за болевание тонкого кишечника с развитием синдрома мальаб-сорбции. В этой связи следовало бы при сборе анамнеза обра тить большее внимание на поносы и.их характер.
3. Синдром мальабсорбции, похудание, гипопротеинемия, отеки, железодефицитная анемия, дистрофия миокарда.
4. Анализ кала, диастаза мочи, колоноскопия с биопсией слизи стой подвздошной кишки (энтерит, целиакия).
5. Больной требуется коррекция нарушенного метаболизма: внут ривенное введение глюкозы, хлорида калия, глюконата каль ция, витаминов группы В. Показано переливание смеси амино кислот, парентеральное введение препаратов железа. В после дующем — подбор диеты, заместительные ферментативные пре параты.
(i';
№ 37
1. Хронический запор функционального происхождения.
2. Прекратить прием пургена и других раздражающих слабитель ных (касторовое масло, солевые слабительные, экстракты кру шины и др.).
3. Указанные слабительные при длительном приеме могут вызвать развитие тяжелого колита и синдрома нарушенного всасыва ния.
4. Можно рекомендовать периодический прием вазелинового мас ла, 1 стол. ложка на ночь или 1 дес. ложка во время еды. Па рафиновое масло улучшает кишечный транзит без раздражения кишечника и не препятствует всасыванию жирорастворимых витаминов.
5. Продукты, богатые клетчаткой, при каждой еде: хлеб с отрубя ми, зеленые овощи, салат, свежие фрукты, сухофрукты, обиль ное питье.
6. Ежедневные гимнастические упражнения для брюшного пресса;
питье холодной воды натощак; дефекация в одно и то же время.
№ 38
J
1. Хронический панкреатит алкогольного происхождения. Сахар ный диабет средней тяжести. Синдром мальабсорбции (плохо го питания).
В пользу панкреатита — боли, признаки экзо- (стеаторея, лиентерея) и эндокринной (сахарный диабет) панкреатиче ской недостаточности у алкоголика.
2. Прекращение приема алкоголя, диета 3000 кал с ограничением жиров до 50—60 г.
Повышенный калораж питания показан в связи с состоянием плохого питания. Ограничение жиров—в связи с их нарушен ным усвоеннием. Возможен прием препаратов для энтерального пи+ания («энпиты»).
3. Панкреатин в больших дозах 4—5 гХЗ раза во время еды или панзинорм 1—2 драже или другие комбинированные фермент ные препараты.
4. Дополнительно к 2, 3 — нестероидные аналгетики, атропин; при упорных болях—операция.
5. Букарбан следует заменить инсулином. Бигуаниды противопока заны в связи с тем, что они ухудшают всасывание жира и уси ливают кишечные расстройства.
6. Начало лечения показано в стационарных условиях для под бора доз ферментных препаратов и инсулина.
№ 39
1. Хронический панкреатит алкогольной этиологии, т. к. имеются признаки эидо- (сахарный диабет) и экзокринной (поносы) не достаточности поджелудочной железы.
64
2. Синдром плохого питания из-за нарушения кишечного пищева рения и всасывания.
3. Амилаза мочи или крови (повышение), УЗИ поджелудочной железы (увеличение).
4. Стеаторея (капли нейтрального жира, мыла и кристаллы жир ных кислот), может быть креаторея. Причина — недостаток панкреатических ферментов.
5. Анемию макроцитарного гиперхромного типа в связи с возмож ным нарушением всасывания фолиевой кислоты или витамина
Bl2.
6. Вероятно, жировая дистрофия (гепатоз).
7. При небольшой гипергликемии и аглюкозурии наличие ацетона в моче может быть следствием абстинентного синдрома и не достаточного питания при алкоголизме.
Лечение неадекватно. Не указано на необходимость прекраще ния приема алкоголя и обильное питье (гипогидратация). Панкреатин следует давать в больших дозах (3—4 табл.) и чаще (5—6 раз). Поскольку преимущественно нарушено пере варивание жиров, вместо панкреатина, содержащего мало ли пазы, более показаны другие ферментные препараты (панзи норм, фестал, трифермент) в максимальных дозах. Контрикал не показан в связи с отсутствием выраженного обострения. Атропин — в связи с панкреатической недостаточностью. При наличии анемии показаны витамин Bi2 или фолиевая кислота. В связи с гипергликемией и похуданием целесообразно проведе ние инсулино-глюкозовой терапии (6—10 ед инсулина п/к к 20 мл 40% глюкозы в/в).
№40
1. Плотная увеличенная печень с острым краем свидетельствует о хроническом, а не об остром заболевании печени.
2. Никакого.
Контакт с больным вирусным гепатитом мог иметь значение только для возникновения гепатита А, однако инкубационный период у него 2—6 недель максимально, что не соответствует срокам у данного больного.
3. Обострение хронического гепатита неясной этиологии, до того протекавшего латентно.
4. Воспаления (осадочные пробы), цитолиза (ферментемия) и хо-лестаза.
5. Печеночно-клеточная (паренхиматозная).
Против гемолитической — увеличение прямого билирубина, против обтурационной — биохимические синдромы (в начале болезни) и нормальный уровень щелочной фосфатазы.
6. Сирепар не показан при активном процессе, пенициллин—в связи с отсутствием очевидной инфекции. Преднизолон имеет относительные показания.
65
№41
1. Портальный цирроз печени (алкогольный) в стадии декомпен сации, активная фаза.
2. При ранее не леченном, недавно развившемся асците следует начинать в основном с немедикаментозных мероприятий. По стельный режим, исключение алкоголя и гепатотоксичных меди каментов (аспирин, аминазин, эритромицин, допегит, апаболи-ческие стероиды и др.), ограничение воды до 1 л/сут и соли до 2—3 г, калораж 2500 кал, в т. ч. белков 1,5 г/кг (гипопротеи-немия без печеночной недостаточности), витамины В;, Вв.
3. Ежедневно — пульс, АД, масса тела (должна уменьшаться на 200 г/сут), окружность живота, диурез (1л). Повторить: нат рий, калий, билирубин, белок крови.
4. Верошпирон: начиная с 0,025х3 р. ежедневно до 0,05—0.075Х ХЗ р., при отсутствии эффекта—гипотиазид по 25—50 мг или фуроземид, начиная с 40 мг перорально. Диуретики следует всегда назначать только на фоне бессолевой диеты, начиная с малых доз, учитывая опасность гипоаолемии и снижения диу реза.
5. То же, что и 3.
6. Гипокалиемия, гипонатриемия, гиповолемия, алкалоз, гиперка-лиемия (верошпирон).
7. Пункция брюшной полости—только при отсутствии эффекта или плохой переносимости диуретаков. Заменители плазмы, на-тивная плазма—пр'и рефракторном асците (в течение 3— 4 нед) и выраженной гипопротеинемии.
№42
1. Постяекротический (крупноузловой) цирроз печени: вирус ный гепатит в анамнезе, неровная крупнобугристая поверхность, обширные рубцовые поля.
Стадия декомпенсации: портальная гипертензия, отечно-асцити-иеский синдром, гипопротеинемия.
Неактивная фаза: отсутствие желтухи и гиперферментемии (АЛТ.АСТ).
2. Неподвижный асцит: для цирроза печени любого происхож дения характерно наличие свободно перемещающейся жидко сти, т. е. границы тупости при перкуссии будут смещаться в за висимости от положения больного: лежа, стоя, н.а боку.
№ 43
1. а, в, г, д.
Причиной гломерулонефрита могут быть также стафилококки, лептоспиры, бледная спирохета, токсоплазмоз. В отличие от постстрепотококкового гломерулонефрита при указанных ин фекциях поражение почек протекает с малыми клиническими
симптомами, спонтанным выздоровлением, без тенденции к про-грессированию. Указанная симптоматика более характерна для постстрептококкового нефрита, который наблюдается чаще всего
2. б, д.
Протеинурия редко более 3 г/сут. Может быть .как микро- так и макрогематурия. Лейкоцитурия нехарактерна. Относительная плотность мочи при остром гломерулонефрите обычно не сни жается в связи с олигурией.
3. б.
При остром нефрите секреция ренина, ангиотензина или альдо-стерона нормальная или снижена. Артериальная гипертензия объемозависимая и редко высокая.
4. в, г.
Оба осложнения наблюдаются редко. Явная сердечная недоста точность—обычно при наличии предшествующего заболевания сердца. Почечная недостаточность неясного характера, сниже ние клубочковой фильтрации не более 50%, временно. Тромбоз почечных вен чаще при нефротическом синдроме, амилоидозе. Небольшая анемия в остром периоде возможна за, счет разве дения.
5. г.
Сердечные гликозиды применяются только при сердечной не достаточности. Ограничение белка в диете — только при оли-гурии и азотемии. Польза стероидных гормонов (и иммунодеп-рессантов) при остром гломерулонефрите без нефротического синдрома не установлена. До назначения фуролемида и гипо-тензивных следует испытать влияние постельного режима и ги-понатриевой (2—3 г/сут) диеты.
6. в.
Те или иные изменения мочи могут оставаться в течение 1—
2 лет.
№44
1. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. Хрони ческая почечная недостаточность (развернутая стадия).
2. Диета должна содержать не менее 35 ккал/кг, главным образом, за счет жиров—185 г (из них 60% растительных) и углеводов — 250 г, белков 0,7/кг, т. е. 50 г. Жидкость и соль не ограничиваются в связи с опасностью гиноволемии и усиле ния ХПН. Следует ограничить продукты, содержащие фосфор
: (молоко и молочные продукты), и калий (шоколад, кофе).
3. Гемитон 0,075—0,15 мгХ2 р. При недостаточном эффекте до бавить антагонисты кальция или апрессин, или каптоприл. Артериальная гипертензия усиливает ХПН и подлежит актив ному лечению. Выбор препаратов с учетом противопоказаний;
бета-блокаторы не показаны в связи с бронхиальной астмой, допегит, резерпин—из-за депрессивного состояния; тиазид—
67
в связи с риском гипокалиемии; фуроземид — из-за гипонатрие-
мии, гиповолемии. Более показан гемитон.
4. Альмагель по 1 дес. ложке 3 р. в день — уменьшает всасыва ние фосфора и предупреждает остеодистрофию. Кальциферол (витамин Да) 3000 мг в день с той же целью. Возможно также введение ретаболила для уменьшения белко вого катаболилма.
5. Хронический гемодиализ (при клубочковой фильтрации <10 мл). Перитонеальный диализ противопоказан в связи с перенесенным перитонитом и операцией.
№45
1. Вторая, развернутая стадия. Снижение диуреза может указы вать на переход к третьей, стадии, терминальной.
2. Гипогидратация, гипонатриемия, азотемия, ацидоз.
Противоречие: при олигурии должна быть гипергидратация, за держка жидкости. Возможно, одна.ко, влияние других факто ров, например поносы, рвосы, ограничение приема жидкости.
3. а, в.
а — показано в связи с выраженной гипогидратацией и гипо-
тензией.
в — в связи с ацидозом.
г—противопоказано.
б, д — показаны при третьей стадии.
4. а, д.
а—главная причина.
Уремическая интоксикация угнетает эритроцитоз в костном мозге. Возможен также дефицит железа вследствие геморра гии.
5. д. Гемотрансфузии при почечной недостаточности проводятся только при выраженных клинических проявлениях циркулятор-ной недостаточности (одышка, тахикардия, стенокардия, орто-статизм). Препараты железа—только при его дефиците. Вита мин Biz и фолиевая кислота—при макроцитарной анемии. Для стимуляции образования эритропоэтинов применяются анаболи-ческие стероиды.
6. г.
При проведении гемодиализа возможна гипернатриемия. По этому требуется ограничение приема соли до 3—4 г/сут и ни же. Дополнительное назначение фолиевой кислоты связано с потерей водорастворимых витаминов; альмагель—для связыва ния фосфатов, т. к. их уровень в крови не контролируется ге-модиализом; препаратов железа—с неполным возвратом кро ви при гемодилаизе.
7. Прием фосфатсвязывающих соединений алюминия, препаратов кальция и витамина Д.
68
№46
t 1. Хронический нефрит, нефротическая форма. i 2. Белки, гипоальбуминемия и диспротеинемия (снижение ai и
а2-глобулинов, повышение р и •у-глобулинов). Липиды: увели-; чение холестерина, триглицеридов, р-липопротеинов. 3. Лечение преднизолоном проводилось в больших дозах (15 мг/сут), было неэффективным и привело к развитию синдрома Кушинга (ожирение, стрии, гипергликемия). 1'4. С повышенным содержанием белка, уменьшением углеводов и
соли.
5. Продолжать лечение преднизолоном, добавить цикрофосфан 2— 3 мг/кг/сут в течение 7—8 нед. Постепенно снижать дозу пред-низолона.
№47
1. в.
2. Биопсия десны или слизистой прямой кишки и исследование на амилоид (окраска конго-рот).
3. Нефротический синдром.
4. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия.
5. б, в, г.
Указанные осложнения могут возникать за счет потери с мо чой транспортных белков: тироксинсвязывающего глобулина (гипотиреоз); трансферрина с возникновением железо-ахре-стической микроцитарной гипохромной анемии; антитромбина III (тромбозы).
6. а, е.
Кортикостероиды и иммунодепрессанты при амилоидозе почек не показаны в связи с дефицитом иммунитета. Диета, богатач белком, назначается при отсутствии азотемии и наличии гипо-протеинемии. Фуроземид показан при неэффективности мало солевой диеты и ограничения жидкости. Внутривенное введе ние альбумина применяется редко в силу кратковременности его действия.
№ 48
Развернутая стадия (II), почечнокаменная болезнь, хрониче ский пиелонефрит,
Имеется гипогидратация (сухость и снижение тургора кожи, полиурия). Все электролиты в пределах нормы. Диета должна содержать не менее 2500 кал, из них 50 г белка, 185 г жиров, 60% полиненасыщенных, 250 г углеводов. Жид кость не менее 3 л, соль не ограничивается. Указанный калораж (35 кал/кг должного веса) необходимо обеспечить, имея в виду похудание больного. Белок, в том чис ле полноценный, не менее 0,7 г/кг при клубочковой фильтра ции не ниже 30 мл/мин. Обильное питье—в связи с полиурией
69
и гипогидратацией. Соль не-должна ограничиваться в связи с опасностью гиповолемии и аггравации почечной недостаточно сти.
4. Вероятно—обострение хронического пиелонефрита, что может быть причиной нарастания ХПН. Антибактериальное лечение по казано, т. к. может способствовать некоторой обратимости ХПН. Учитывая данные посева мочи, препаратами выбора будут ам-пициллин, цефалоспорины или бисептол в половинных дозах, например ампициллин 0,5—1,0Х3.
5. Клофелин 0,075 мгХ2—3 раза/сут. При недостаточном эффекте можно увеличить дозу до 0,15 мгХЗ или добавить антагонисты кальция или каптоприл.
Гипотензивное лечение необходимо, т. к. артериальная гипер-тензия усиливает почечную недостаточность, вызывает пере грузку сердца.
Выбор препаратов—по противопоказаниям: бета-блокаторы не показаны в связи с бронхиальной астмой, допегит, резерпин — депрессивные состояния, фуроземид—гипогидратация, риск ги-понатриемии, гипотиазид — риск гипокалиемии. Наиболее по казан клофелин или апрессин.
6. Целесообразен прием фосфатсвязывающих гелей (альмагель), препаратов кальция и витамина Д (кальциферол).
7. При снижении клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин пока зан хронический гемодиализ.
Перитонеальный гемодиализ не показан в связи с перенесен ным ранее перитонитом.
№ 49
1. Наркотические, т. к. атропин и баралгин противопоказаны в свя зи с глаукомой. Аналгин недостаточен.
2. В острый период целесообразно ограничение жидкости для уменьшения давления в мочевых путях и нестероидные проти вовоспалительные средства—для уменьшения возможного вос палительного отека слизистой оболочки мочеточника, возникаю щего при механическом раздражении ее камнем.
3. Химический анализ конкрементов или кр-исталлов; анализы кро ви и мочи на содержание кальция, фосфора, мочевой кислоты, рентгенография костей.
4. Первичный гиперпаратиреоз (высокое содержание кальция и щелочной фосфатазы).
5. Кистозная остеодистрофия. Язвенная болезнь, боли в костях, артериальная гипертензия могут быть проявлениями гиперпара-тиреоза.
6. Операция паратиреоидэктомии.
7. Обильное питье (до 2,5—3 л), с добавлением соли, ограниче ние потребления кальция (молока и молочных продуктов). Обильное питье и добавление соли увеличивают мочевую экск-
70
рецию кальция и снижают его концентрацию в моче (при от носительной плотности 1010 камнеобразования не происходит). Дополнительно могут использоваться пероральные фосфаты (фосфалюгель). .
№ 50
1. Повышенный гемолиз: субиктер'ичность, увеличение непрямого билирубина, ретикулоцитоз.
2. Врожденный: наличие аналогичного заболевания у брата, т. е. семейный характер болезни—наследственная гемолитическая анемия, возможно Минковского-Шоффара. Отрицательная про ба Кумбса говорит против аутоиммунного происхождения геми-лиза.
3. Морфология эритроцитов — микросфероцитоз. Осмотическая ре-зистентность эритроцитов—снижение. Гемоглобин плазмы кро ви — снижение, уровень железа — повышение.
4. в, г. — за счет массивного внутрисосудистого гемолиза.
б и г — наблюдается при серповидно-клеточной анемии, дрепа-ноцитозе.
5. в.-
Спленэктомия — метод выбора при наследственном сфероцито-зе. Она не устраняет сфероцитоза, но позволяет уменьшить деструкцию эритроцитов и предупредить гемолитические кризы.
6. 50%.
Передача болезней по аутосомно-доминантному типу.
№ 51
1. Анемия тяжелая, гиперрегенераторная, с лейкоцитозом и тром-боцитопенией.
2. Гемолитическая, приобретенная, аутоиммунная.
Основания: наличие желтушности без увеличения печени и се лезенки, выраженный лейкоцитоз и ретикулоцито?. Учитывая возраст и отсутствие основного заболевания, как причины ге молиза, следует установить приобретенный аутоиммунный ха рактер анемии (возможно, медикаментозного происхождения).
3. Билирубин прямой и непрямой, железо сыворотки крови, про ба Кумбса.
4. Увеличение непрямого (свободного) билирубина и уроэня же леза; положительная проба Кумбса.
5. а, б.
Верошпирон вызывает гемолиз у 0,3% больных. 20% больных получающих допегит, имеют положительную пробу Кумбса.
6. в, г.
Гемотрансфузии (эритроцитная масса) показаны в связи с признаками циркуляторной недостаточности.
71
№ 52
1. В^-дефицитная анемия (Аддисон-Бирмера): постепенное нача ло, пожилой возраст, отсутствие кровотечений и пролифератив-ных синдромов, глоссит, панцитопения, признаки повышенного гемолиза эритроцитов (увеличение непрямого билирубина).
2. Макроцитоз, мегалоциты, мегалобласты.
Мегалобласты — эритробласты большого размера с асинхро-низмом в созревании ядра (задержка) и цитоплазмы (норма). богатой гемоглобином.
3. Нарушения глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей.
4. Гиперцеллюлярный костный мозг, богатый эритробластически-ми элементами, в том числе мегалобластами.
5. Монотерапия витамином В)2 в больших дозах (1000 мкг/сут в/м) для восстановления депо витамина в печени.
6. Ретикулоцитарный криз на 4—6 день.
№ 53
1. В12-дефицитную анемию средней степени тяжести.
Основания: гиперхромная анемия с лейко- и тромбоцитопенией, признаки поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы.
2. Макроцитоз, мегалоциты и мегалобласты, гиперсегментация ядер нейтрофилов, ретикулоцитопения.
3. Рентгеноскопия желудка или гастроскопия для исключения ра ка желудка.
4. Витамин Bi2 по 500—1000 мкг в/м Граз в день в течение 3— 4 нед, ;атем по 2 раза в неделю.
5. Динамика жалоб, окраска кожных покровов и слизистых, ан. крови (включая тромбоциты и ретикулоциты) 1 раз в 1—2 нед. Гемоглобин, число и размер эритроцитов, ретикулощиты (рети-кулоцитарный криз через 4—6 дней).
6. Витамин Bi2 500—1000 мкг 1 раз в месяц пожизненно, без пе рерывов.
7. Ан. крови 2 раза в год, гастроскопия — 1 раз в год (риск рака желудка).
№54
1. в, г, д.
Все три заболевания не могут быть сразу исключены, однако
против острого лейкоза—отсутствие пролиферативных синдро мов, против апластичской анемии — нет указаний на анемию.
2. Тромбоцитопеническая пурпура.
3. Удлинение времени кровотечения, снижение ретракции кровя ного сгустка.
4. Мислограмма, число мегакариоцитов.
Миелограмма может показать наличие апластической анемии, лейкоза, карциноматоза, В^-дефицитиой анемии.
72
5. Возможно иммунная тромбоцитопения как реакция на прием амидопирина.
6. Преднизолон не укорачивает продолжительность тромбоцито пения, но благоприятно влияет на проницаемость капилляров и уменьшает деструкцию вводимых тромбоцитов. Продолжи тельность лечения 2—4 нед с быстрым снижением дозы.
7. Иммунодепрессанты, спленэктомия.
1/ № 55
1. б.
Агранулоцитоз и тромбоцитопения у больного имеются, но со ставляют только часть всей клинической картины. Для апласти ческой анемии имеется характерная панцитопения, но систем ное увеличение лимфоузлов, печени и селезенки это предполо жение исключает. Для лимфогранулематоза характерно также быстрое прогрессирующее течение с панцитопенией. Если это лейкоз, то лейкопеническая (алейкемическая) форма.
2. Гиперцеллюлярный костный мозг с преобладанием лейкобла-стических (бластных) элементов определенного вида и угнете нием эритроидного и мегакариоцитарного ростков.
3. Рентгенография грудной клетки—для выявления возможного инфекционно-воспалительного процесса. Посев крови — для вы бора антибактериальной терапии.
4. По возможности асептические условия, гемотрансфузии, анти биотики, индукция костномозговой ремиссии путем курсовой комбинированной химиотерапии.
№ 56
1. Анемия средней тяжести, гипорегенераторная, нормоцитарная с тромбоцитопенией.
2. б.
Диагноз очевиден, учитывая возраст (пожилой), полилимфоаде-нопатию, неплотный характер лимфоузлов, лейкоцитоз за счет лимфоцитов. Все другие заболевания практически исключаются.
3. Клетки лейколиза — «тени» Боткина-Гумпрехта.
4. Диагноз очевиден по имеющимся данным. Миелограмма и тре-панобиопсия только уточняют степень лимфоцитарной инфиль трации, а также наличие и количество лимфобластов, состоя ние других ростков кроветворения. Биопсия лимфоузла редко необходима. Электрофорез белков крови проводится при подо зрении на болезнь Вальденстрема. Филадельфийская хромосо ма наблюдается при хроническом миелолекозе. При лимфолей-козе возможны другие хромосомные аномалии: транслокация 12, 14; трисомия 12.
5. а, б, в..
6. Переход к III, терминальной стадия.
7. Показано: лейкеран, циклофосфан.
73
№ 57
1. в.
а — маловероятен, учитывая выраженность спленомегалии и ма лые изменения со стороны печени, отсутствие анамнеза. При гемолитической анемии такого значительного увеличения селе зенки не наблюдается, имеется желтушность. При лимфограну лематозе и лимфолейкозе более увеличены лимфоузлы, чем се лезенка.
2. Снижение эритроцитов и гемоглобина, высокий лейкоцитоз с нейтрофнльным сдвигом влево до миелоцитов и миелобластов со всеми промежуточными формами, увеличение содержания эозинофилов и базофилов.
3. Миелоидная пролиферация и метаплазия.
4. Гиперцеллюлярный костный мозг, увеличенное количество мо лодых клеток миелоидного ряда.
5. Хронический миелоидный лейкоз, развернутая стадия.
6. Наиболее показан мелосан, начиная с 0,1—0,2 мг/.кг/сут под контролем количества лейкоцитов'в периферической крови. При снижении последних на 50% доза препарата снижается вдвое. При количестве лейкоцитов 20•109/л переходят на под держивающие дозы (0,5—2 мг/сут). Необходимо обильное питье.
7. Мгсгная лучевая терапия.
8. Спленэктомия показана редко, при повторных инфарктах селе зенки и признаках гиперпленизма.
№ 58
1. а, б, в, г.
а. и г.—относятся к поликлональным гаммапатиям, б. и в.—
к моноклональным. - ' ' Гепатит и системная красная волчанка мало вероятны в связи с полным отсутствием соответствующей клинической симпто матики, макроглобулинемия—в связи с отсутствием увеличе ния лимфоузлов. Наиболее вероятная миеломная болезнь.
2. а, б, г.
3. Плазмоцитоз 15%.
4. М-градиент (моноклональный парапротеин).
5. Очаговые дефекты костей и остеопороз.
6. Величина М-градиента.
7. Миеломная болезнь диффузно-узловая форма, II стадия.
8. Показано применение цитостатиков (циклофосфан, сарколизин) или комбинированная полихимиотерапия в резистеитных слу чаях. Рекомендуется обильное питье, активный режим.
№ 59
1. Отсутствие лейкоцитоза.
Эритремия — это полицитемия, характеризующаяся трехростко вой гиперплазией.
74
2. Внутривенная урография и/ил'и ультразвуковое исследование почек для исключения опухоли почки, при которой может быть
• 'повышенная продукция эритропоэтинов (паранеопластический синдром). Газы крови— для исключения гипоксемии.
3. Эритроцитоз, спленомегалия, лейкоцитоз >12,0-Ю^л, тромбо-цитоз >400•109/л. Дополнительно: увеличение щелочной фос-фатазы лейкоцитов >100 ЕД и витамина Biz >900 пг/мл.
4. Наибольший риск сосудистых осложнений. Факторы риска:
• возраст 65 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, тромбоцитоз, повышенная вязкость крови. Возможен также пе реход в лейкоз (III стадия заболевания).
5. Более показано лечения цитостатиками (миелосан), т. к. кро вопускания показаны у больных более молодого возраста с
меньшим сосудистым риском.
№ 60
1. Острый ревматический полиартрит.
Основания: предшествующая стрептококковая инфекция, ла-
. тентный промежуток, острый экссудативный характер артрита без рентгенологический изменений, поражение других суставов (артралгии), увеличение СОЭ.
3. а, б, в.
Указанные признаки имеют относительное значение: а и б— общевоспалительные; в—может быть при других стрептокок ковых заболеваниях. Диагноз основывается главным образом на данных анамнеза, клиники, анализа крови (СОЭ).
3. д.
Обнаружение стрептококка в мазке из горла подтверждает све жую стрептококковую инфекцию, но ревматизм возникает уже после ее исчезновения и возбудитель часто не обнаруживается. Изменения ЭКГ и ЭхоКГ важны для диагноза кардита, но на блюдаются не всегда. Узловая эритема относительно редко имеет место при ревматизме. Таким образом, отсутствие ука занных признаков не исключает ревматизма.
4. Признаки перикардита или миокардита, при которых может быть увеличение размеров сердца.
5. а, г, д.
Лечение ревматизма должно быть неотложным в целях предот вращения поражения сердца. Для начала лечения достаточно клинических данных и анализа крови. Лечение пенициллином проводится в течение 10 дней. Стероидные гормоны показаны только при тяжелом течении и высокой активности. |6. в, г.
Обычно требуется сочетание стероидных гормонов в малых до зах и нестероидных противовоспалительных средств. Пеницил лин — в обычных дозах.
75
№ 61
1. Узловая эритема.
2. Туберкулез, саркоидоз, иерсиниоз, ревматизм, венерические за болевания, регионарный энтерит, реакция на медикаменты.
3. Рентгенография грудной клетки—поиск туберкулеза, саркои-доза; кожная туберкулиновая проба; антистрептолизин-0 — поиск свежей стрептококковой инфекции; анализ кала на иер-синии (требуется 3 нед) и серологические исследования.
4. Возможен иерсиниоз, учитывая недавно перенесенную диарею. Заражение могло произойти от употребления недостаточно про мытых овощей или фруктов.
5. Стрептомицин или тетрациклин.
№ 62
1. б.
а — имеет значение только при подозрении на системное заболе вание соединительной ткани; г, д — для уточнения активности артрита; д—для выяснения нарушений электролитного обмена, срочности не имеют.
2. а, в.
б, г — исключаются в связи с отсутствием общих и местных признаков воспаления, а также сохранением подвижности ле вого тазобедренного сустава; д—в связи с отсутствием болез ненности в бедре и отека левой ноги.
3. Длительное лечение преднизолоном, которое приводит к бел ковому катаболизму и отрицательному балансу кальция, что особенно опасно при ревматических заболеваниях у больных пожилого возраста, женщин и длительной неподвижности.
4. Гипохромная нормоцитар'ная анемия средней степени тяжести.
5. г. е.
Несмотря на наличие дефицита железа, лечение препаратами железа малоэффективно.
6. Железо сыворотки крови, анализы кала на скрытую кровь.
№ 63
I
1. Ревматоидный артрит, суставная форма, III стадия, актив ность II.
2. Следует исключить: 1) кожные заболевания (экзема, дерматит), 2) заболевания зубов и десен (риск стоматита), 3) болезни кро ви (полный анализ крови), реакции на другие мед. препараты, 4) заболевания почек (ан. мочи общ. и по Нечипоренко, креа-тинин), 5) заболевания печени (осадочные пробы, трансами-назы, билирубин).
3. Кризанол по 2 мл 5% ввести в/м 1 раз в нед. в течение 3 мес., затем по 1 мл так же в течении 1—1,5 года амбулаторно.
4. Клинические: кожный зуд, стоматит, металлический вкус во рту, понос, кровотечения (предупредить больного!).
76
Лабораторные: перед каждой инъекцией — ан. мочи общ., каж дые 2 нед—ан, крови (лейкоциты, тромбоциты). При сниже-' нии лейкоцитов 3,0•109/л и/или тромбоцитов 100 • Ю^л лечение временно остановить.
5. Через 2—3 мес. один из нестероидных препаратов, не назначав шихся ранее или малые дозы (10 мг) преднизолона.
№ 64
1. а) синдром Фелти (ревматоидный артрит, спленомегалия, ней-тропения) может протекать с анемией за счет гиперспле-низма,
б) гемолитическая анемия—ретикулоцитоз,
в) хроническая постгеморрагическая анемия—за счет гемор рагии из желудочно-кишечного тракта при длительном ле чении нестероидными противовоспалительными препаратами. Против — повышенное содержание железа в крови (но — прием препаратов железа),
,г) хроническая почечная недостаточность, литиаз в анамнезе, белок в моче. Против — нормальные показатели мочевины и креатинина.
2. Для уточнения гемолитической анемии: билирубин крови (уве личение непрямого), проба Кумбса (АИГА?), пункция грудины (нормобластический эритропоэз). Для исключения геморрагии — кал на кровь, гастроскопия.
3. а) анемия; б) прием медикаментов; в) возможен хронический пиелонефрит.
J665
1. Колхицин по 1 мг каждые 2 часа до прекращения болей или появления поноса. Освобождение от работы на 10 дней. Колхицин является средством выбора при лечении подагриче ского криза.
Нестероидные (метиндол, бутадион) и стероидные препараты у данного больного противопоказаны в связи с язвенной болезнью желудка, однако возможно назначение напроксена или ибупро-фена.
2. Понос — закономерное проявление лечения колхицином. Тре буется прекратить его прием и назначить вяжущие средства, например таннальбин.
3. Прекращение приема всех алкогольных напитков, гипокало-рийная диета соответственно должной массе тела (2000 кал) с ограничением продуктов, богатых пуринами, обильное питье с добавлением соды (до диуреза не менее 2 л/сут). Аллопури-нол по 0,2 (2 табл.) 2 раза/сут. в течение 2—4 нед, с перехо дом на поддерживающие дозы 0,2—0,3/сут. Урикозурпческие препараты (этамид, атофан, уродан) не пока заны в связи с возможной почечнокаменной болезнью.
77
4. Клинические признаки: боли, масса тела, диурез, побочные эффекты аллопуринола (сыпи, желудочно-кишечные расстрой ства).
Лабораторные: мочевая кислота, ан. крови (лейкоциты), ан. мочи (ощелачивание мочи способствует инфицированию моче вых путей).
5. Контроль АД в течение месяца. АД может снизиться параллель но уменьшению массы тела. При сохранении гипертензии— допегит по 0,25х2—3 раза/сут.
Можно назначить также вазодилятаторы, напр., апрессин, кап-топрил.
Гипотиазид не показан в связи с гиперурике.мией, бета-блока-торы — в связи с вероятной сердечной недостаточностью (одыш--•ка).
№ 66
1. Антинуклеарный фактор, титр комплемента, волчаночные клет ки. .
2. Лейко- и лимфопения, тромбоцитопения.
3. Кожный полиартрит, лимфаденопатия, плеврит, гепатит, ане мия, гломерулонефрит.
4. Острое.
5. Аутоиммунная гемолитическая анемия с положительным тестом Кумбса.
6. Да, в связи с острым полиорганным характером заболевания и высокой активностью процесса у молодой женщины. Начинать с больших доз (1—2 мг/кг/сут) и постепенно снижать парал лельно улучшению клинической картины и лабораторных дан ных до поддерживающих доз (5—7,5 мг/сут).
7. Препаратов вызывающих медикаментозный люпус-синдром (допегит, апрессин, новокаинамид, изониазид, антидепрессан-ты), повышающих чувствительность к ультрафиолетовым лу чам (тетрациклин).
8. Неэффективность или противопоказания к кортикостероидам, полиорганные поражения, особенно нефропатия с протейнурией.
№ 67
1. Кома II степени: отсутствие рефлексов, но нет существенных нарушений кровообращения и тазовых органов, начальные про явления нарушения дыхания (диспноэ, цианоз, хрипы в легких).
2. а) интубация трахеи, вспомогательное дыхание.
Показано в связи с начальными проявлениями угнетения дыхательного центра.
б) промывание желудка (до чистой воды) — для уменьшения дальнейшего всасывания яда и в связи с пероральным его поступлением в организм. Промывание желудка показано во всех случаях, независимо от предполагаемых сроков от равления.
78
в) внутривенная перфугия 5% глюкозы 1000 мл с добавлением
2—5 г хлорида калия. Один из методов форсированного водного' диуреза с целью
ускорения почечной экскреции яда.
г) согревание тела. 3. Наблюдение:
а) состояние нервной системы, сознание, реакции на раздраже ния, рефлексы,
б) гемодинамика: пульс, АД, диурез (катетер), при возможно сти центральное венозное давление.
в) дыхание: частота и ритм спонтанного дыхания, аускульта-ция легких, газы крови, КЩС (при оксигенотерапни).