Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ПЕРИТОНИТЫ
Перитонит - воспаление брюшины. Наблюдается у каждого
четвертого больного с острым заболеванием живота. Операция в первые часы дает до 90% выздоровлений; в первый день - 50%; позже третьего дня - всего 10% (С.И.Спасокукоцкий, 1926 г.).
|
K65 |
Перитонит |
|
K65.0 |
Острый перитонит |
|
K65.8 |
Другие виды перитонита |
|
K65.9 |
Перитонит неуточненный |
|
K66 |
Другие поражения брюшины |
|
K66.0 |
Брюшинные спайки |
|
K66.1 |
Гемоперитонеум |
|
K66.8 |
Другие уточненные поражения брюшины |
|
K66.9 |
Поражение брюшины неуточненное |
На передней брюшной стенке различают 9 анатомических областей.
В верхнем (эпигастрий) - правое, левое подреберье, собственно эпигаст рий.
В среднем (мезогастрий) - правая, левая боковые, пупочная области.
В нижнем (гипогастрий) - правая, левая подвздошные, лобковая области.
Различают полости живота и брюшную полость. Полость живота, ограниченную f. endoabdominalis, подразделяют на брюшную полость, ограниченную париетальной брюшиной, и забрюшинное пространство, расположенное позади брюшной полости между париетальной брюшиной и f. endoabdominalis.
Брюшная полость у мужчин не сообщается с внешней средой. У женщин сообщается с внешней средой через маточные трубы, полость матки, влагалище.
Брыжейкой поперечно-ободочной кишки брюшная полость разде ляется на 2 этажа: верхний (поддиафрагмальное пространство и нижний.
В поддиафрагмальном пространстве различают сумки:
- сальниковая - позади желудка;
- правая печеночная - между диафрагмой и правой долей пече ни;
- левая печеночная - между левой долей печени и диафрагмой;
- преджелудочная - между желудком и левой долей печени.
Брюшина, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки называется париетальной, а органы – висцеральной.
Париетальная иннервируется соматическими нервами (кроме таза). Висцеральная - вегетативная иннервация (висцеральные бо ли не локализованы). Диафрагмальная брюшина имеет двойную иннервацию.
Париетальная и висцеральная брюшина покрыты мезотелием (однослойный плоский эпителий), который обладает экссудативной, резорбтивной и барьерной функциями. Поверхность брюшины около 2 м2, примерно равна поверхности кожи.
В норме брюшная полость содержит 20 мл жидкости, но по Wegner за час может выделить и всосать количество жидкости равное 8% веса тела. Истинные растворы всасываются всей поверхностью брюшины: коллоиды, суспензии, бактерии - брюшиной, покрывающей диафрагму и сальник.
Этиопатогенез перитонита
В зависимости от путей проникновения микрофлоры различают: первичный (гематогенный, лимфогенный, через маточные трубы) и вторичный перитонит. Последний наиболее частая форма перитонита. Он возникает вследствие острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, перфораций, разрывов при травмах, а также после операций на органах брюшной полости.
Выделяют и третичный перитонит. Он объединяет те формы гнойного перитонита, которые развиваются и протекают без выраженных клинических проявлений на фоне продолжающегося лечения ослабленных больных с вторичным перитонитом и нередко – с нарушениями иммуногенеза различной природы. Ранее такой перитонит обычно обозначался как «вялотекущий» или «персистирующий». (И.А.Ерюхин, 2003)
Микробный фактор играет ведущую роль в этиологии перитонита. Чаще неспецифический возбудитель: аэробный, анаэробный (клостридиальный, неклостридиальный), реже специфический (гонококк, пневмококк, туберкулезная палочка и др.)
Асептический перитонит (геморрагический, желчный, химический, мочевой) в течение нескольких часов или дней становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника, гематогенным, лимфогенным путем и т.д.
К особым формам перитонита относятся: канцероматозный, паразитарный, ревматоидный, гранулематозный.
Начавшись как местный процесс, перитонит быстро превращается в опасное заболевание всего организма.
В патогенезе общих висцеральных нарушений, обусловленных развитием, распространенного гнойного перитонита, вначале преобладает гипоксическая по своей природе энтеральная недостаточность, проявляется парезом кишечника, нарушением резорбтивной и барьерной функции тонкой кишки, расстройством полостного и пристеночного пищеварения. Результатом универсальной энтеральной недостаточности становится вторая «волна» патогенетических механизмов: глубокие нарушения белкового метаболизма и водноэлектролитного баланса, захватывающие не только интестициальный, но и клеточный сектор; транслокация из нижних отделов кишечника анаэробных микроорганизмов; подмена полостного и пристеночного пищеварения симбионтными его формами (с участием микробных протеолитических ферментов), приводящими к образованию токсических полипептидов, а также – к освобождению липополисахаридного комплекса (ЛПС) и других бактериальных эндотоксинов. Третья «волна» общесоматических патогенетических механизмов сопряжена с уатокаталитическим нарастанием эндотоксикоза, в патогенез которого включается прогрессирующее нарушение системного тканевого метаболизма с преобладанием катаболических тенденций. (И.А.Ерюхин, 2003)
Клинически это проявляется:
- наступает я кишечная непроходимость,
- происходит снижение сократительной функции миокарда, парез сосудистой стенки и снижение ЦВД, снижение ОЦК и глобулярного объема,
- гиповолемией, обусловленной:
а) экссудацией, транссудацией;
б) секвестрацией в "третьем пространстве";
в) потерей воды со рвотой, дыханием, с кожи;
- иммунодепрессией.
Выключение тонкой кишки из участия в обмене следует рас сматривать как критическую точку в развитии перитонита.
Тяжелая гипоксия приводит к нарушению функции всех внут ренних органов, снижается органный кровоток, повышается сосу дистое сопротивление.
Классификация
I. По клиническому течению:
1. острый,
2. хронический.
II. По характеру выпота:
1. серозный,
2. фибринозный,
3. гнойный,
4. гнилостный,
5. геморрагический.
III. По степени распространения:
I. отграниченный (абсцесс или инфильтрат).
II. диффузный - нет тенденции к отграничению.
А.Н.Косинец (1997) относит абсцессы в группу осложнений перитонита, как сепсис, пневмонии и др.
Фазы развития перитонита
|
К.С.Симонян |
М.И.Кузин |
И.А.Ерюхин |
|
Реактивная - до 24 часов – гиперергическая реакция |
Стадия компенсации функций внутренних органов, характеризующаяся преимущественно местной реакцией на воспаление |
Перитонит с отсутствием признаков сепсиса |
|
Токсическая – 24 - 72 часа – эндотоксический шок |
Стадия субкомпенсации, проявляющаяся синдромом системной реакции на воспаление с нарушением функции 1-2 органов (легкие, почки, печень). |
Перитонеальный сепсис |
|
Терминальная - свыше 72 часов - полиорганная недостаточ ность, септический шок |
Стадия декомпенсации, полиорганной недостаточности, характерная для перитонеального сепсиса |
Тяжелый перитонеальный сепсис |
|
Инфекционно-токсический шок (ИТШ) |
Рис. 76. Гнойники брюшной полости и забрюшинного пространства, осложняющие острый аппендицит
(Б.И.Альперович, М.М.Соловьев, 1975)
Клиника
А. Общие симптомы. Сознание обычно сохранено, в тяжелых случаях возможна эйфория.
Положение больного - вынужденное: на спине, на боку, с приведенными к животу ногами.
Кожный покров - бледность, акроцианоз.
Холодный липкий пот.
Боль в животе - самый ранний симптом по интенсивности зависит от этиологии, стадии перитонита, возраста больного и других причин.
Тошнота, рвота - вначале рефлекторная, позднее вследствие пареза желудка и кишечника обильная, с примесью тонкокишечного содержимого.
Жажда, сухой язык.
Температура тела повышена, примерно 380 ±0,80 С.
Симптом ножниц - несоответствие между температурой тела и частотой сердечных сокращений, пульс обгоняет t0.
Б. Местные симптомы:
Общий вид живота зависит от причины и фазы течения перитонита. Может быть и втянутый в начале заболевания, и равномерно вздут при прогрессировании воспаления.
Живот в дыхании не участвует, при пальпации болезнен.
Определяется мышечное напряжение.
Перистальтика отсутствует (симптом гробовой тишины, шум плеска, шум падающей капли, при аускультации живота слышны сердеч ные тоны).
Симптом Щеткина – Блюмберга, признак Менделя (боль, возникающая при отрыве кисти от живота после медленного надавливания или при легком постукивании пальцами по передней брюшной стенке).
Данные ректального и вагинального исследования: болезнен ность передней стенки прямой кишки и сводов влагалища ("Крик Дугласа" или симптом Куленкампфа.). Вы бухание передней стенки прямой кишки.
Признаки гиповолемии:
Лабораторные и инструментальные исследования:
В последнее время тяжесть заболевания принято оценивать по системе APACHE II.
Система бальной оценки APACHE II
|
Показатель |
Баллы |
||||||||
|
+4 |
+3 |
+2 |
+1 |
0 |
+1 |
+2 |
+3 |
+4 |
|
|
Температура |
>=41 |
39-40.9 |
38.5-38.9 |
35.9-36.9 |
32-33.9 |
30-31.9 |
<30 |
||
|
Среднее АД |
>=160 |
130-159 |
110-129 |
70-109 |
50-69 |
<=49 |
|||
|
ЧД |
>=50 |
35-49 |
25-34 |
12-24 |
10-11 |
6-9 |
<=5 |
||
|
pO2 |
>70 |
61-70 |
55-60 |
<55 |
|||||
|
pH |
>=7.7 |
7.6-7.69 |
7.5-7.59 |
7.33-7.49 |
7.25-7.32 |
7.15-7.24 |
<7.15 |
||
|
HCO3 |
>=52 |
41-51.9 |
32-40.9 |
23-31.9 |
18-21.9 |
15-17.9 |
<15 |
||
|
ЧСС |
>=180 |
140-179 |
110-139 |
70-109 |
55-69 |
40-54 |
<40 |
||
|
Креатинин мг% |
>=3.5 |
2-3.4 |
1.5-1.9 |
0.6-1.4 |
<0.6 |
||||
|
Гематокрит% |
>=60 |
50-59.9 |
46-49.9 |
30-45.9 |
20-29.9 |
<20 |
|||
|
Лейкоциты 109 /л |
>=40 |
20-39.9 |
15-19.9 |
3-14.9 |
1-2.9 |
<1 |
Оценка возраста:
<44 – 0 баллов
45-54 – 2 балла
55-64 – 3 балла
65-74 – 5 баллов
>75 – 6 баллов
Влияние сопутствующих заболеваний.
Баллы добавляются в следующих случаях:
На сопутствующие заболевания терапевтическим и плановым хирургическим больным добавляется 2 балла; экстренным хирургическим больным – 5 баллов.
Тяжесть состояния больных по APACHE II и летальность
(Гельфанд)
|
Баллы |
0 - 5 |
6 - 10 |
11 - 15 |
16 - 20 |
21 - 25 |
26 - 30 |
>30 |
|
Летальность % |
0 |
0 |
25% |
34% |
41% |
58,9% |
82% |
В клинике применяется также шкала Глазго.
Дифференциальная диагностика проводится как с целью выявления источника перитонита, так и экстраперитонеальной патологией: пневмония, плевриты различной этиологии, инфаркт, разрыв аневризмы аорты, болезнь Крона, миокардит, сердечная недостаточность, разрыв аневризмы брюшной аорты, хроническая ишемия органов брюшной пищеварения, заболевания нервной системы (повреждения спинного мозга, туберкулезный спондилит, остеомиелит позвоночника), эндокринные заболевания (декомпенсированный сахарный диабет, тяжелый тиреотоксикоз), инфекционные болезни (пищевые токсикоинфекции, вирусный гепатит, дизентерия, брюшной тиф), заболевания мочеполовых органов (почечная колика, пиелонефрит, гидронефроз).
При перечисленной патологии оперативное лечение в большинстве случаев не показано, а иногда и противопоказано.
Лечение перитонита
Распространенный перитонит - абсолютное показание к экс тренному хирургическому лечению.
I. Предоперационная подготовка (2 - 3 часа)
Инфузионная терапия (объем зависит от возраста, стадии перитонита, сопутствующих заболеваний и др.).
Объем инфузии в ранних стадиях 1,5 - 2 л за 2 часа, при запущенных процессах 3 - 4 л за 2 часа
Плазма, полиглюкин, гемодез, солевые раст воры, глюкоза, антибиотики широкого спектра.
II. Хирургическая тактика
Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с ИВЛ и миорелаксантами.
Основные этапы:
II. Принцип ведения больных в послеоперационном периоде такой же, как и при тяжелом сепсисе:
При невозможности определения потерь, дефицит электролитов восполняется в количестве, превышающем в 2-3 раза суточную пот ребность в них.
При проведении инфузионной терапии кол-во внутривенно вводимой жидкости определяют исходя из расчета 40-45 мл жидкости на 1 кг массы тела пациента.
а) неспецифическая (пирогенал, продигиозан).
б) специфическая (иммуноглобулин, антистафилококковая плаз ма, левамизол, тимолин).
Синдром системного ответа (ССО) на воспаление
(по М.И.Кузину, 2002)
Ответная реакция организма на воспаление развивается в соответствии с общими закономерностями острого воспаления. Воспалительный процесс и ответная реакция на него развиваются при участии медиаторов воспаления.
Реакция организма на воспаление, при которой не нарушаются функции жизненно важных систем организма, называется местной.
При флегмоне или гангрене пораженного органа симптомы воспаления более выраженные, появляются признаки нарушения функции жизненно важных систем организма: тахикардия, тахипноэ, гипертермия, высокий лейкоцитоз.
Реакция на тяжелое воспаление принимает системный характер и протекает как тяжелое общее заболевание воспалительной природы, вовлекающее в ответную реакцию практически все системы организма. Такой тип реакций по предложению согласительной комиссии американских хирургов (Чикаго, 1992) называют синдромом системной реакции организма на воспаление (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS).
Диагноз SIRS устанавливается при наличии:
При наличии двух из четырех выше описанных признаков синдром оценивают как умеренной тяжести, при четырех – как тяжелый. При выявлении трех и четырех признаков ССО на воспаление риск прогрессирования болезни, развития полиорганной недостаточности резко возрастает.
При тяжелом синдроме системного ответа на воспаление летальность составляла 7%, при сепсисе – 16%, при септическом шоке – 46% (исследование в мед. центрах США).
Сепсис – очень тяжелая форма ССО на воспаление у пациентов с наличием первичного очага инфекции, подтвержденной посевом крови, при наличии признаков угнетения функции ЦНС и полиорганной недостаточности.
Септический или инфекционно-токсический шок – тяжелый сепсис при наличии синдрома гипоциркуляции, гипоперфузии и падении систолического АД ниже 90 мм рт. ст. (или на 40 мм рт. ст. ниже обычного), несмотря на проводимую интенсивную инфузионную и вазопрессорную поддержку.
Прогноз. При перитоните прогноз зависит от характера ос новного заболевания, вызывающего перитонит, своевременности оперативного пособия адекватности интенсивной терапии и прово димого лечения. Летальность при распространенном гнойном пери тоните составляет в среднем 25-30%, а при сочетании с полиор ганной недостаточностью - 85-90%.
Ситуационные задачи
1. Больная 56 поступила в стационар с картиной острого холе цистита на вторые сутки от начала заболевания. Общее состояние было удовлетворительным. Температура 38,10С. Пульс 92 удара в минуту. Живот болезнен при пальпации только в правом подреберье, где опреде лялось умеренно выраженное защитное мышечное напряжение и поло жительный симптом Щеткина-Блюмберга. Остальные отделы живота оставались спокойными. Больная получала консервативное лечение.
Внезапно состояние больной резко ухудшилось: появились сильные боли в животе, чувство страха, она побледнела, поя вились одышка и рвота, температура повысилась до 400С. Пульс стал 120 ударов в минуту. Лейкоцитоз увеличился с 9,0*109 до 25,0*109/л. Живот вздут, определяется разлитая болезненность и поло жительный симптом Щеткина-Блюмберга во всей правой половине живота.
Что произошло с больной? Какова должна быть тактика хирур га? Назовите клинические симптомы синдрома системного ответа на воспаление (SIRS) у данной больной?
2. У молодой женщины внезапно возникли сильные боли в нижней половине живота справа. Боли носят постоянный характер, иррадии руют в прямую кишку. Общее состояние больной удовлетворитель ное, температура 38,80С, пульс 100 ударов в мин. Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации брюшной стен ки в правой подвздошной области она напряжена, резко болезнен на. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется по всей нижней поло вине живота. Симптом Ровзинга - положителен. При малейшем дви жении больной боли в животе усиливаются. Лейкоцитов в крови 12,3*109 /л.
Какое заболевание вы предположили? Какие дополнительные исследования нужно проделать? Как лечить больную?
3. Больной 29 лет доставлен вертолетом из геологической пар тии на 3-и сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоя нии. Он вял, апатичен, адинамичен, с трудом вступает в контакт, не может сообщить о начале и течении заболевания. Черты лица заострены Температура тела 39,20С, пульс 132 в мин., слабого наполнения, артериальное давление 80/40 мм рт. ст. Ды хание поверхностное, до 36 в мин. Язык сухой, обложен коричне вым налетом. Живот резко равномерно вздут, при пальпации уме ренно болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отри цательный, печеночная тупость отсутствует. В свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается.
Какой диагноз вы поставите больному? Какая стадия заболевания? Как будете его ле чить? каково рациональное ведение больного в послеоперационном периоде?
4. Во время операции, которая производится больному 30 лет по поводу острого аппендицита, развившегося у него на фоне вполне удовлетворительного общего состояния, из брюшной полости выде лилось большое количество прозрачной серозной жидкости. Черве образный отросток, выведенный в рану, оказался неизмененным, дивертикул Меккеля при ревизии тонкой кишки не обнаружен. Одна ко на брюшине, покрывающей толстый и тонкий кишечник и брыжей ку, обнаружено высыпание небольших белесоватых бугорков.
Какое заболевание у больного? Как следует поступить?
5. В клинику доставлен больной 30 лет в крайне тяжелом состоянии. Больной вял, апатичен, адинамичен, с трудом вступает в контакт. Жалуется на боли в животе, слабость, сухость во рту, жажду, многократную рвоту, не приносящую облегчения. Из анамнеза удалось выяснить, что болен 4-е сутки, заболел остро в 15 часов, когда появились сильнейшие боли в эпигастрии. Ранее ничем не болел.
Температура тела 39,20С. Черты лица заострены. Кожа и склеры су биктеричны. Дыхание поверхностное, 36 в минуту. Пульс 132 в ми нуту, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление 80/40 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот резко и рав номерно вздут, при пальпации умеренно болезнен во всех отделах. Симптом Блюмберга слабоположительный по всему животу. Перистальтика отсутствует. Прослушиваются сердечные тоны. Перкуторно печеночная тупость не определяется. В течение суток больной не мочился. При катетеризации мочевого пузыря получено 100 мл мочи.
1. Для какого из заболеваний характерна данная клиническая кар тина?
а) Тотальный панкреанекроз в стадии функциональных нарушений паренхиматозных органов
б) Общий перитонит в стадии полиорганной недостаточности
в) Странгуляционная кишечная непроходимость в III стадии
г) Абдоминальная форма инфаркта миокарда
д) Нижнедолевая пневмония
2. Тяжесть состояния данного больного может быть обусловлена:
а) Гиповолемией
б) Централизацией кровообращения
в) Активизацией кининовой системы
г) Бактериальной и эндогенной токсимией
д) Повышением активности окислительно-восстановительных про-цессов в органах и тканях
3. Желтушность кожи и склер у данного больного является резуль татом:
а) Холедохолитиаза
б) Сдавлением холедоха отечной головкой поджелудочной железы
в) Стенозом фатерова сосочка
г) Острой печеночной недостаточностью
д) Желчным перитонитом, обусловленным пропотеванием желчи через воспаленную стенку желчного пузыря
4. Имеющаяся у больного анурия может быть обусловлена:
а) Хронической почечной недостаточностью в стадии декомпенсации
б) Острой почечной недостаточностью, вызванной эндотоксикозом
в) Гиповолемией
г) Гипотонией
д) Острым гидронефрозом
5. Назовите методы исследования, которые с большой достовер ностью подтвердят предполагаемое Вами основное заболевание:
а) Обзорная Rtg-графия брюшной полости
б) УЗИ брюшной полости
в) Ургентная фиброгастродуоденоскопия
г) Ургентная ирригоскопия
д) Ургентная колоноскопия
6. Какое из заболеваний Вы поставите на первое место в качестве основного при формулировке клинического диагноза ?
а) Острый деструктивный холецистит
б) Острый деструктивный панкреатит
в) Перфоративная гастродуоденальная язва
г) Паралитическая кишечная непроходимость
д) Перфоративный рак толстой кишки
7. Укажите стадию течения основного заболевания у данного боль ного в момент поступления в стационар
а) Стадия шока
б) Промежуточная стадия
в) Стадия гнойных осложнений
г) Терминальная стадия перитонита
д) Стадия мнимого благополучия
8. Назовите факторы, имеющие возможное значение в патогенезе ос новного заболевания у данного больного
а) Прием больших доз алкоголя
б) Нарушения холестеринового обмена
в) Блокада оттока желчи и панкреатического сока
г) Высокая кислотопродукция желудка
д) Helicobacter piloris
9. Синдром полиорганной недостаточности у данного больного включает:
а) Токсическую энцефалопатию
б) Острую печеночно-почечную недостаточность
в) Респираторный дистресс-синдром взрослых
г) Кардиомиогенную недостаточность
д) Хлоропривную тетанию
10. Ваша тактика в отношении данного больного будет следующей:
а) Из приемного покоя доставите больного в отделение для прове дения интенсивной краткосрочной предоперационной подготовки
б) Из приемного покоя доставите больного в операционную для вы полнения экстренной операции
в) Предоперационную инфузионную терапию будете сочетать с экстракорпоральной детоксикацией
г) Сразу после поступления больного в отделение наладите постоянную эвакуацию содержимого желудка через зонд
д) Сделаете сифонную клизму перед операцией
11. Операцией выбора по поводу основного заболевания может быть:
а) Холецистэктомия
б) Ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы
в) Мобилизация поджелудочной железы и дренирование через люмботомические разрезы
г) СПВ
д) Резекция желудка
12. В объем оперативного вмешательства обязательно будут включены:
а) Лаваж брюшной полости
б) Интраоперационный интестинальный лаваж
в) Назогастроинтестинальная интубация и декомпрессия тонкой кишки
г) Наложение противоестественного заднего прохода
д) Наложение илеостомы
13. Наиболее целесообразными способами декомпрессии тонкого кишеч ника у данного больного будет
а) Назогастроинтестинальный
б) Через цекостому
в) Через еюностому
г) Трансанальный
д) Через илеостому по Житнюку
14. Укажите наиболее оптимальные способы завершения операции у данного больного
а) Брюшную полость оставите открытой в виде лапаростомы
б) Лапаротомную рану послойно ушьете без дренирования брюшной полости
в) Края лапаротомной раны сведете редкими кожными швами с после дующими программированными санациями брюшной полости
г) Послойное ушивание лапаротомной раны в сочетании с дренирова нием забрюшинной клетчатки через люмбо-томические разрезы
д) Послойное ушивание раны с проточно-аспирационным промы-ванием подкожной жировой клетчатки антисептиками
15. Какие способы экстракорпоральной детоксикации Вы используете в послеоперационном периоде?
а) Форсированный диурез
б) Плазмаферез
в) Гемосорбцию с овосорбом
г) Лимфосорбцию
д) Гемодиализ
е) Недостаточно показаний для экстракорпоральной детоксикации
16. Какие антибиотики будете использовать в послеоперационном периоде в первые дни.
а) Метронидазол, метрагил
б) Клиндамицин (далацин)
в) Кефзол, цепорин (цефалоспорины)
г) Пенициллин
Тестовый контроль знаний
В вопросах 1 - 14 выберите наиболее правильный ответ (ответы):
1. Наиболее частой причиной перитонита является:
А. Послеоперационные интраабдоминальные осложнения
В. Закрытая травма живота
С. Перфорация желчного пузыря
Д. Кишечная непроходимость
Е. Деструктивный аппендицит
2. Через неделю после операции по поводу деструктивного аппенди цита у больного с диагностирован абсцесс Дугласова пространства.
К какому методу лечения следует прибегнуть в этом случае?
А. Применение антибиотиков широкого спектра
В. Вскрытие гнойника через аппендикулярный разрез
С. Пункционное лечение через прямую кишку
Д. Вскрытие гнойника через прямую кишку
Е. Вскрытие гнойника разрезом Пирогова
3.Гангренозный аппендицит тазовой локализации бывает
А. У детей
В. У беременных
С. У стариков
Д. У беременных в поздние сроки
Е. Как правило, у мужчин
4. Какой способ исследования наиболее информативен для диагности ки абсцесса Дугласова пространства?
А. Ректороманоскопия
В. Лапароскопия
С. Пальцевое исследование прямой кишки
Д. Обзорная рентгенография брюшной полости
Е. УЗИ брюшной полости и малого таза
5. Какой из перечисленных органов располагается интраперитонеаль но, т.е. покрыт брюшиной со всех сторон?
А. Восходящая ободочная кишка
В. Нисходящая ободочная кишка
С. Селезенка
Д. Двенадцатиперстная кишка
Е. Поджелудочная железа
6. Наиболее активной способностью всасывания жидкости обладает:
А. Диафрагмальная брюшина
В. Тазовая брюшина
С. Висцеральная брюшина
Д. Париетальная брюшина, покрывающая переднюю брюшную стенку
Е. Париетальная брюшина, покрывающая заднюю стенку брюшной полости
7. У 30-летнего мужчины через 10 дней после ушивания перфоратив ной дуоденальной язвы появились боли в правом подреберье с ирра диацией в область ключицы, кашель, гектическая температура. При пальпации отмечается болезненность в правом подреберье и по ходу нижних межреберных промежутков справа. Над нижней долей правого легкого ослабленное дыхание. Какое из заболеваний Вы заподозрите в первую очередь?
А. Эмпиема плевры
В. Поддиафрагмальный абсцесс
С. Базальная правосторонняя пневмония
Д. Межпетлевой абсцесс
Е. Несостоятельность швов ушитой кишки
8.Какой из приведенных методов исследования следует произвести для подтверждения предполагаемого заболевания в задании № 7?
А. Бронхоскопия
В. УЗИ
С. Рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости
Д. Фиброгастродуоденоскопия
Е. Лапароскопия
9. Вы поставили правильно диагноз в задании № 7. Выберите соответствующий метод лечения для данного больного.
А. Антибиотики в сочетании с метронидазолом
В. Пункция или дренирование плевральной полости
С. Лапаротомия и вскрытие абсцесса
Д. Внебрюшинное вскрытие и дренирование абсцесса
Е. Лапаротомия и устранение несостоятельности швов ушитой кишки
10. Какое из перечисленных заболеваний не относится к ранним ос ложнениям перфоративного аппендицита?
А. Поддиафрагмальный абсцесс
В. Абсцесс Дугласова пространства
С. Межкишечные абсцессы
Д. Ранняя спаечная непроходимость
Е. Послеоперационную грыжу
11. После ушивания перфоративной язвы боли в правом подреберье с иррадиацией в надплечье, болезненность при пальпации межреберий справа внизу, высокое стояние правого купола диафрагмы с выпотом в плевральной полости, гектические размахи температуры свидетельствуют за…
А. Гнойный холангит
В. Эмпиему желчного пузыря
С. Поддиафрагмальный абсцесс
Д. Приступ печеночной колики
Е. Послеоперационная грыжа
12. У больного, перенесшего аппендэктомию, на 5-е сутки после операции возникло ухудшение общего состояния: повысилась темпера тура тела с гектическими размахами, в глубине таза появились уме ренные боли, дизурические явления, тенезмы, лейкоцитоз. С какого из перечисленных методов исследования Вы начнете для выявления причины описанной выше картины?
А. Хромоцистоскопия
В. Ирригоскопия
С. Ректороманоскопия
Д. Пальцевое исследование прямой кишки
Е. Анализ мочи по Нечипоренко
13. Какое заболевание является самой частой причиной перитонита у женщин после 40 лет?
А. Острый панкреатит
В. Острый аппендицит
С. Острый холецистит
Д. Острый аднексит
Е. Острая кишечная непроходимость
14. Какие из перечисленных патофизиологических нарушений обычно не наблюдаются при разлитом перитоните?
А. Гипокалиемия
В. Секвестрация жидкости в "третье пространство"
С. Уменьшение ОЦК
Д. Увеличение ОЦК
Е. Повышение гематокрита
В вопросах 15 - 44 выберите наилучшую комбинацию ответов по схеме:
А В С Д Е
если верно если верно если верно если верно если все
только только только только правильно
1,2,3 1,3 2, 4 4
15. Для распространенного гнойного перитонита характерны:
1. Рефлекторная рвота
2. Атония кишечника
3. Напряжение мышц брюшной стенки
4. Мелена
16. По характеру экссудата перитонит бывает:
1. Серозный
2. Фибропластический
3. Гнойный
4. Карциноматозный
17. Во время операции по поводу общего гнойного перитонита хирург должен выполнить следующие манипуляции:
1. Устранить источник перитонита
2. Произвести лаваж брюшной полости
3. Осуществить декомпрессию кишечника, если диаметр тонкой кишки превышает 5 см
4. Осуществить дренирование брюшной полости
18. При диффузном распространенном перитоните могут быть:
1. Респираторный алкалоз
2. Метаболический ацидоз
3. Гипокалиемия
4. Гипопротеинемия
19. Лечение больных с тотальным перитонитом включает:
1. Восстановление дефицита жидкости и электролитов
2. Назогастроинтестинальная декомпрессия кишечника
3. Назначение метронидазола
4. Устранение источника перитонита
20. Противопоказаниями к лапаротомии у больных с диффузным распространенным перитонитом являются:
1. Инфаркт миокарда в остром периоде
2. Ишемический инсульт
3. Нарастающая острая печеночно-почечная недостаточность
4. Агональное состояние больного
21. При поддиафрагмальном абсцессе на обзорной Rtg-скопии грудной клетки и брюшной полости наблюдаются:
1. Высокое стояние купола диафрагмы
2. Ограничение подвижности диафрагмы во время дыхания на стороне поражения
3. Наличие выпота в реберно-диафрагмальном синусе
4. Серповидное просветление между печенью и диафрагмой справа
22. Внутрибрюшинные абсцессы могут быть локализованы в:
1. Поддиафрагмальном пространстве
2. Полости малого сальника
3. Полости малого таза
4. Позади поджелудочной железы
23. Соматическую инервацию имеет:
1. Брюшина диафрагмы
2. Париетальная тазовая брюшина
3. Париетальная брюшина кроме тазовой
4. Висцеральная брюшина
24. По отношению к брюшине внутренние органы могут быть расположены:
1. Интраперитонеально
2. Мезоперитонеально
3. Экстраперитонеально
4. Супраперитониально
25. Интраперитонеально в брюшной полости расположены:
1. Желудок
2. Тонкая кишка
3. Слепая, поперечноободочная и сигмовидная кишки
4. Надампулярный (ректосигмоидный) отдел прямой кишки
26. Мезоперитонеально расположены:
1. Восходящая ободочная кишка
2. Поперечная ободочная кишка
3. Нисходящая ободочная кишка
4. Поджелудочная железа
27. При перитоните во II стадии со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются:
1. Гиповолемия
2. Увеличение гематокрита
3. Тахикардия
4. Анасарка
28. В зависимости от пути проникновения микрофлоры в брюшную полость выделяют:
1. Первичный перитонит
2. Асептический перитонит
3. Вторичный перитонит
4. Неклостридиальный анаэробный перитонит
29. При первичном перитоните микрофлора попадает в брюшную полость:
1. Гематогенным путем
2. Через маточные трубы
3. Лимфогенным путем
4. Через перфоративное отверстие в полом органе
30. Асептический перитонит может быть обусловлен попаданием в брюшную полость:
1. Крови
2. Мочи
3. Желчи
4. Панкреатического сока
31. По распространенности воспалительного процесса перитонит подразделяют на:
1. Местный отграниченный
2. Местный диффузный
3. Распространенный диффузный
4. Послеоперационный
32. Токсическая стадия перитонита обусловлена поступлением в общий кровоток:
1. Экзо- и эндотоксинов и ферментов, продуцируемых бактериями
2. Продуктов белковой природы, лизосомальных ферментов, протеаз, образующихся при клеточном распаде
3. Среднемоллекулярных пептидов
4. Токсических метаболитов
33. При перитоните в стадии полиорганной недостаточности наблюдаются:
1. Респираторный дистресс-синдром взрослых ("шоковое легкое")
2. Энцефалопатия
3. Кардиомиогенная недостаточность
4. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром)
34. В течении перитонита (по К.С.Симоняну) выделяют следующие стадии:
1. Реактивная
2. Токсическая
3. Терминальная
4. Выздоровления
35. К особым формам перитонита относят:
1. Карциноматозный перитонит
2. Ревматоидный перитонит
3. Гранулематозный перитонит
4. Гнилостный перитонит
36. Для реактивной стадии перитонита характерно:
37. К местным проявлениям защитной реакции организма при перитоните относят:
1. Отек и инфильтрация близлежащих органов и тканей
2. Выделение брюшного экссудата, богатого лейкоцитами
3. Выпадение фибрина
4. Повышение фагоцитарной активности лейкоцитов и макрофагов и барьерной функции ретикулоэндотелиальной системы слизистой оболочки, брюшины, печени, селезенки
38. Показаниями для программированных релапаротомий при перитони те являются:
39. Консервативная терапия при перитоните включает:
40. Если у 30-летнего мужчины с явлениями раздражения брюшины брюшная стенка не участвует в акте дыхания, то Вы заподозрите:
1. Острую кишечную непроходимость в I или II стадиях
2. Перфоративную язву
3. Отечную форму острого панкреатита
4. Разрыв полого органа
41. Явления перитонита у 25-летней женщины с отсутствием перис тальтики могут быть вследствие:
1. Острой механической кишечной непроходимости в I или II стадиях
2. Мезотромбоза
3. Гастроэнтерита
4. Перфорации гастродуоденальной язвы
42. Боли в животе на фоне усиленной перистальтики могут быть при:
1. Свинцовой колике
2. Разрыве полого органа
3. Ущемленной внутренней грыже живота
4. Мезентериальном тромбозе и перитоните
43. Для поддиафрагмального абсцесса справа характерно:
44. Для тазового абсцесса характерно:
1. Как правило, это внутрибрюшинный абсцесс
2. У женщин локализуется только между мочевым пузырем и маткой
3. Может быть вскрыт через прямую кишку, а у женщин и через влагалище
4. Может определяться в виде опухолевидного образования над лоном или как мягкое образование, выпячивающее заднюю стенку прямой кишки
В вопросах 45 - 51 перечислены виды и распространение воспа ления по брюшине. Выберите соответствующий им вид перитонита ("вопрос-ответ"):
|
вопрос |
ответ |
|
45. Воспаление занимает 4 анатомические области живота |
А. Отграниченный перитонит В. Диффузный местный |
|
46. Абсцесс Дугласова пространства |
перитонит С. Диффузный распростра- |
|
47. Воспаление и экссудат локализованы в непосредственной близости от источника инфекции |
ненный перитонит Д. Тотальный (общий) перитонит |
|
48. Аппендикулярный инфильтрат |
|
|
49. Воспаление занимает все анатомические области живота |
|
|
50. Межпетлевой абсцесс |
|
|
51. Пельвиоперитонит |
В вопросах 52 - 60 перечислены симптомы заболеваний. Выберите соответствующую им стадию перитонита ("вопрос-ответ"):
|
вопрос |
ответ |
|
52. Эндотоксический шок 53. Респираторный дистресс- |
А. Реактивная стадия (компенсации) |
|
синдром взрослых |
В. Токсическая стадия |
|
54. Септический шок |
(субкомпенсации) |
|
55. Острая печеночно-почечная недостаточность |
С. Терминальная стадия (декомпенсации) |
|
56. Токсическая энцефалопатия |
|
|
57. Синдром системного ответа на воспаление |
|
|
58. Синдром кардиомиогенной недос таточности |
|
|
59. Перитонеальный сепсис и септический шок |
|
|
60.Синдром гастроинтестинальной недостаточности |
В вопросах 61 - 64 перечислены факторы, способствующие расп ространению или отграничению воспалительного процесса в брюшной полости. Выберите, чему соответствует каждый из этих факторов ("вопрос-ответ"):
|
вопрос |
ответ |
|
61. Угнетение моторики кишечника 62. Отек и инфильтрация органов |
А.Способствует распро- странению воспалитель- ного процесса |
|
в зоне воспаления - 63. Назначение клизм, слабительных 64. Выделение фибрина и клейкого экссудата в зоне воспаления |
В.Способствует локализа- ции воспалительного процесса С. На распространение воспалительного про цесса не влияет |
В вопросах 65 - 70 перечислены симптомы перитонита. Подбери те соответствующую им распространенность процесса ("вопрос-ответ"):
|
вопрос |
ответ |
|
65. Воспалительный процесс занимает 3 анатомические области брюшной полости |
А. Местный перитонит В. Распространенный перитонит |
|
66. Процесс ограничен полостью малого таза |
С. А+В Д. Абсцесс Дугласова |
|
67. Усиление перистальтики |
пространства |
|
68. Проведение тонов сердца и дыхательных шумов на брюшную стенку при аускультации живота |
Е. Острая обтурационная кишечная непроходимость F. Острая странгуляционная |
|
69. Наблюдается выраженная секвестрация жидкости в "третье пространство" |
кишечная непроходи- мость с некрозом кишки G. В + Е + F |
|
70. Лейкоцитоз со сдвигом влево |
I. С + Д + F + Е |
В вопросах 71 - 74 перечислены симптомы заболеваний. Выбери те соответствующие им заболевания ("вопрос-ответ"):
|
вопрос |
Ответ |
|
71. Выраженное напряжение мышц живота |
А. Геморрагический панкреонекроз |
|
72. Резиновый живот 73. Симптом Куленкампфа |
В. Местный и распрост- раненный перитонит |
|
74. Симптом Грея-Турнера 75. Усиление перистальтических |
С.Спастическая кишечная непрохо димость |
|
шумов кишечника |
Д. Внематочная беремен-ность, разрыв маточной трубы |
В вопросах 76 - 82 перечислены причины перитонита. Выберите соответствующий им вид перитонита ("вопрос-ответ"):
|
вопрос |
Ответ |
|
76. Попадание микрофлоры в брюшину лимфогенным путем |
А.Первичный перитонит В. Вторичный перитонит |
|
77. Попадание микрофлоры в брюшную полость через неизмененные маточные трубы |
C. Послеоперационный перитонит |
|
78. Проникновение микрофлоры из воспалительно измененных органов брюшной полости |
|
|
79. Инфицирование брюшной полости при перфорации полых органов |
|
|
80. Инфицирование брюшной полости при несостоятель-ности швов межкишечных анастомозов |
|
|
81. Поражение брюшины при пневмококковой инфекции у детей |
|
|
82. Поражение брюшины при болезни Крона |
В вопросах 83 - 91 приведены симптомы заболеваний. Выберите соответствующие им заболевания ("вопрос-ответ"):
|
вопрос |
ответ |
|
83. Повышение температуры тела |
А. Поддиафрагмальный абсцесс |
|
84. Болезненность при пальпации по ходу межреберных промежутков |
В. Абсцесс Дугласова пространства С. А+В |
|
85. Высокое стояние купола диафрагмы и ограничение его подвижности |
Д.Спастическая кишечная непроходимость Е. Перфоративная язва |
|
86. Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево |
желудка F. Острый более 6 часов |
|
87. Доскообразный живот |
аппендицит |
|
88. Тенезмы |
G.Межкишечный абсцесс |
|
89. Дизурические явления |
H. Абсцесс сальниковой сумки |
|
90. Наличие выпота в плевральной полости |
I. Все кроме Д |
|
91. Не требует оперативного лечения |
В вопросах 92 -100 определите верно или неверно каждое из двух утверждений, далее определите верна или нет причинная взаи мосвязь между ними:
Ответ Утверждение 1 Утверждение 2 Взаимосвязь между
1 и 2 утверждениями
А верно верно верна
В верно верно неверна
С верно неверно неверна
Д неверно верно неверна
Е неверно неверно неверна
92. При поддиафрагмальном абсцессе часто наблюдается парадоксаль но высокое стояние диафрагмы на другой стороне (утверждение 1),
п о т о м у ч т о
при поддиафрагмальных абсцессах резко уменьшена экскурсия диаф рагмы на стороне поражения (утверждение 2).
93. Серповидная полоска воздуха под диафрагмой при закрытой трав ме живота указывает на повреждение желудочно-кишечного тракта (утверждение 1),
п о т о м у ч т о
при повреждении полого органа газ проникает в свободную брюшную полость (утверждение 2).
94. Париетальная брюшина, в отличие от висцеральной, чувствительна к любому механическому и химическому воздействию
(утверждение 1),
п о т о м у ч т о
в иннервации париетальной брюшины участвуют чувствительные
соматические нервы (утверждение 2).
95. При анаэробном неклостридиальном перитоните дренирование брюшной полости не показано (утверждение 1),
п о т о м у ч т о
возможно распространение инфекции на переднюю брюшную стенку и развитие ее флегмоны (утверждение 2).
96. У больных перитонитом в стадии полиорганной недостаточности во время и после операции показано проведение перитонеального и интестинального лаважа (утверждение 1),
п о т о м у ч т о
указанный лаваж уменьшает эндогенную интоксикацию (утверждение 2).
97. При вторичном перитоните из перитонеального экссудата чаще высевают смешанную микрофлору (утверждение 1),
п о т о м у ч т о
вторичные перитониты часто обусловлены микрофлорой желудочно кишечного тракта (утверждение 2).
98. Диагностика тазового перитонита представ ляет определенные трудности (утверждение 1),
п о т о м у ч т о
тазовая брюшина лишена соматической иннервации (утверждение 2).
99. Острая механическая кишечная непроходимость клинически отли чается от перитонита только в третьей стадии (утверждение 1),
п о т о м у ч т о
клиника перитонита и острой механической кишечной непроходимости на ранних стадиях совершенно одинакова (утверждение 2).
100. При воспалительных изменениях тазовой брюшины отсутствует за щитное напряжение мышц передней брюшной стенки (утверждение 1),
п о т о м у ч т о
тазовая брюшина не имеет соматической иннервации (утверждение 2).
Вопросы для самоконтроля знаний
441