Оригінал

Видається покупцю

x

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
01.11..2011 № 1379

Включено до ЄРПН

x

Залишається у продавця

(тип причини)

Копія (залишається у продавця)

(Потрібне виділити поміткою "Х")

ПОДАТКОВА НАКЛАДНА

   Дата виписки податкової накладної

0

3

1

2

2

0

1

3

                 Порядковий номер

/

                                 Продавець

                                                                                                          (¹)       (номер філії)

                                                                                    Покупець

Особа (платник
податку) - продавець

Товариство з обмеженою відповідальністю

«Старокостянтинівська база нафтопродуктів»

Особа (платник
податку) - покупець

Приватне підприємство «Промприлад»

(найменування; прізвище, ім'я, по батькові - для фізичної особи-підприємця)

(найменування; прізвище, ім'я, по батькові - для фізичної особи-підприємця)

2

3

8

3

7

1

4

2

2

1

5

1

3

0

4

1

2

9

4

2

2

2

5

5

                                                                       (індивідуальний податковий номер продавця)

                                                                                     (індивідуальний податковий номер покупця)

Місцезнаходження  (податкова адреса)

продавця  ВУЛ. ЗАЛІЗНИЧНА, буд.6, м. СТАРОКОСТЯНТИНІВ, ХМЕЛЬНИЦЬКА

обл.., 31100

________________________________________________________________

Місцезнаходження (податкова адреса)

покупця                  вул.. Короленка, буд. 17, м. ХМЕЛЬНИЦЬКИЙ, ХМЕЛЬНИЦЬКА

обл.., 29000

_______________________________________________________

Номер телефону

0

3

8

5

4

4

1

0

7

1

Номер телефону

Номер свідоцтва про реєстрацію платника податку на додану вартість (продавця)

Номер свідоцтва про реєстрацію платника податку на додану вартість (покупця)

1

0

0

3

4

1

0

4

5

3

1

8

0

9

7

3

3

Вид  цивільно-правового

договору

від

    №

Форма проведених
розрахунків

                                                                                              (вид договору)
__________________________________готівка__________________________________________
                               (бартер, готівка, оплата з поточного рахунка, чек тощо)

Роз-
діл

Дата виникнення податкового зобов’язання (постачання (оплати²))

Номенклатура товарів/послуг

продавця

Код товару згідно з УКТ ЗЕД

Одиниця виміру товару

Кількість (об'єм, обсяг)

Ціна постачання одиниці товару / послуги без урахування ПДВ

Обсяги постачання (база оподаткування) без урахування ПДВ, що підлягають оподаткуванню за ставками

Загальна сума коштів, що підлягає сплаті

основна ставка

нульова ставка

звільнення

від ПДВ³

 (постачання на митній території України)

 (експорт)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

I

03,12,2013

Бензин А-95

Л

27,650

9,04167

250,00

Усього по розділу I

Х

Х

Х

Х

250,00

250,00

II

Зворотна (заставна) тара

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

ІІІ

Податок на додану вартість

Х

Х

Х

Х

50,00

50,00

IV

Загальна сума з ПДВ

Х

Х

Х

Х

300,00

300,00

М. П.

Дзядзін В В
____________________________________________________
(підпис і прізвище особи, яка склала податкову накладну)

³