Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Внесок вітчизняних вчених у розвиток медичної мікробіології, імунології, вірусології
З ім'ям І. І. Мечникова тісно пов'язаний розвиток мікробіології в Україні. Навколо вченого гуртувалися найкращі діячі вітчизняної мікробіологічної науки: Г. Н. Габричевський, О. М. Безредка, M. Ф. Гамалія, І. Г. Савченко, Л. О. Тарасевич, Д. К. Заболотний, В. Л. Оме-лянський, М. Я. і Ф. Я. Чистовичі та багато інших. 1.1. Мечников був організатором першої бактеріологічної станції в Одесі.
Ще в дореволюційний період простежується помітний розвиток мікробіологічної науки. Засади класифікаційно-систематичного її напряму було розроблено у працях видатних вітчизняних учених-мікробіологів Л. С. Ценковського, А. І. Артарі, Г. А. Надсона та інших. Еколого-фізіологічний напрям плідно розвивав у своїх працях один із засновників ґрунтової мікробіології, видатний російський учений С.М. Виноградський (1856-1953). Він увів мікроекологічний принцип у дослідження мікроорганізмів. Докладне вивчення С. М. Виноградським морфології і живлення сіркобактерій, нітрифікуючих і залізобактерій сприяло відкриттю важливого біологічного процесу — хемосинтезу. Дослідження С. М. Виноградського показали, що мікроорганізми здійснюють велику геохімічну роботу, беручи участь у кругообігу речовин у природі. Відкриття в 1880 р. Ф. М. Каменським явища співжиття рослин із грибами (мікориза), а в 1886 p. M.C. Вороніним — явища співжиття рослин із бульбочковими бактеріями певною мірою підготували ґрунт для подальших досліджень С. М. Виноградського. У 1893 р. він відкрив фіксацію атмосферного азоту в ґрунті вільноживучими бактеріями. Виділений ним новий вид вільноживучих азотфіксуючих бактерій було названо на честь Л. Пастера (Clostridium pasteuria-num). Разом з С.М. Виноградським успішно вивчав процеси нітрифікації, азотфіксації та екологію мікроорганізмів ґрунту його талановитий учень В.Л. Омелянський (1867-1928). Він уперше виділив у чисту культуру і вивчив фізіологію бактерій, які розкладають клітковину і пектинові речовини, а також бактерії, що світяться та утворюють ароматичні речовини. Написаний ним у 1909 р. підручник «Основы микробиологии» витримав десять видань, не втративши цінності й у наші дні.
Загальну пошану здобув своїми працями видатний український мікробіолог, президент АН УРСР Д. К. Заболотний (1866—1929). Він організував першу в світі кафедру епідеміології при Одеському медичному інституті. Багато зусиль і праці віддав Д.К. Заболотний вивченню чуми, холери, сифілісу, дифтерії, черевного й висипного тифів тощо. Він обґрунтував епідеміологічну роль бабаків в утворенні природних вогнищ чуми. Д. К. Заболотний — засновник Інституту мікробіології і епідеміології, нині Інститут мікробіології і вірусології НАН України, що носить його ім'я.
Учень Л. Пастера, найближчий співробітник і друг І.І. Мечникова, M.Ф.Гамалія (1859—1949) заснував у 1886 р. другу в світі пастерівську станцію в Одесі і першим на практиці почав застосовувати щеплення проти сказу. Він провів низку цінних досліджень з епідеміології чуми, бактеріології туберкульозу, розробив заходи щодо ліквідації віспи. В 1898 р. М. Ф. Гамалія вперше описав явище бактеріофагії у паличок сибірки. Г.М. Мінх увійшов в історію знаменитим дослідом самозараження поворотним тифом. Він ввів собі кров хворого, тяжко захворів, а потім дослідив власну кров і побачив у ній спірохет, що дало можливість відрізнити поворотний тиф від висипного. О.О. Мочутковський ввів собі кров хворих на висипний і поворотний тифи, сам захворів спочатку висипним, а потім поворотним тифом. Він довів, що збудник висипного тифу знаходиться в крові хворих. Протягом останніх 30 років серед одеських мікробіологів важливе значення мали наукові праці В.П. Тульчинської в галузі морської мікробіології та С.М. Мінервіна з проблем анаеробної газової інфекції, правця, ботулізму, потенціювання бактерійних токсинів.
Славетною була і є київська школа мікробіологів. Засновником і першим завідувачем кафедри мікробіології Київського медичного інституту був М.П. Нещадименко, відомий своїми працями в галузі імунології та вивченні ролі стрептококів у патології людини.Величезний вплив на світогляд українських мікробіологів і епідеміологів мала наукова та громадська діяльність академіка Л.В. Громашевського. Він грунтовно розробив вчення про механізми передачі інфекції та наукову класифікацію інфекційних хвороб. В його класичних дослідженнях з епідеміології холери, черевного тифу, дизентерії та гепатиту встановлена роль мух у перенесенні збудників цих хвороб та розкритті причин сезонності захворювань. Громашевський написав фундаментальні підручники з загальної та спеціальної епідеміології, які перевидавалися кілька разів.
До видатних українських вчених у галузі медичної мікробіології належить С.С. Дяченко (1898-1992). З 1943 р. по 1973 р. очолював кафедру мікробіології Київського медичного інституту. Вперше провів блискуче дослідження антигену вірулентності збудника черевного тифу. Фундаментально вивчив фізіологічні механізми імунітету, етіологію і лабораторну діагностику тифів, сальмонельозів, лептоспірозів та збудників деяких вірусних інфекцій. Підсумком цих важливих робіт стали класичні посібники "Мікробіологічні методи діагностики інфекційних хвороб" і "Патогенні віруси людини". Всього ним опубліковано 220 робіт, 12 з яких - монографій. С.С. Дяченко вніс вагомий вклад у формування української школи мікробіологів і вірусологів. Він підготував 4 доктори та 55 кандидатів наук.
Мікроскопія мазків з різними морфологічними групами мікроорганізмів
Бактерії - це переважно одноклітинні організми, які не мають чітко сформованого ядра та хлорофілу. Вони розмножуються простим поділом.
Форма бактерій та їх розміри мають велике таксономічне значення і є важливими критеріями при їх ідентифікації .Мікроскопія патологічного матеріалу та вивчення морфологічних особливостей мікроорганізмів дозволяють встановити діагноз гонореї, сифілісу, лептоспірозу, поворотного тифу, туберкульозу, а також поставити орієнтовний діагноз правця, газової анаеробної інфекції, дифтерії.
Розміри бактерій коливаються від 0,2 до 10 мкм (більшість із них має розміри 0,5 - 0,8 мкм 2 - 3 мкм).
Бактерії можуть мати різну форму (коки, палички, звивисті, ниткоподібні, трикутні, зіркоподібні, кільцеподібні та ін.
Коки кулястої форми, але бувають бобоподібні та ланцетоподібні бактерії.
За характером поділу та розміщення розрізняють такі коки:
мікрококи (розміщуються поодиноко, безладно)
- сапрофіти (але є й умовно-патогенні), спричинюють запальні процеси;
диплококи (розміщуються попарно, мають форму бобів)
- збудники епідемічного цереброспінального менінгіту, гонореї і бленореї;
тетракоки (розміщуються по чотири) - непатогенні;
сарцини (розміщуються тюками - по 8, 16, 32, 64) - непатогенні;
стафілококи (мають форму грона) - спричинюють гнійно-запальні процеси;
стрептококи (розміщуються ланцюжком) - спричинюють гнійно-запальні процеси.
Види паличок
Палички, що не утворюють спор (аспорогенні), називають просто бактеріями (збудники дифтерії, чуми, кишкових захворювань). Спорогенні палички, що живуть в аеробних умовах і утворюють спори, діаметр яких менший за поперечник клітини, називають бацилами (збудник сибірки). Спорогенні анаеробні палички, які утворюють спори, діаметр яких більший за поперечник клітини, називають клостридіями . За формою вони нагадують барабанну паличку, веретено або тенісну ракетку (збудники правця, ботулізму, газової анаеробної інфекції).
Спора може розміщуватися центральне (збудник сибірки), термінальне - на кінці (збудник правця), субтермінально - ближче до кінця (збудник ботулізму).
Палички розрізняються розміщенням, розміром, діаметром і формою кінців.
Монобактерії розміщуються хаотично (більшість бактерій), диплобактерії, або диплобацили, - попарно, стрептобактерії, або стрептобацили, - ланцюжком.
Короткі палички (кокобактерії) мають розміри до 1 мкм (збудники коклюшу, бруцельозу, туляремії), довгі - понад 3 мкм (клостридії, кишкові палички та ін.).
За діаметром розрізняють тонкі (мікобактерії туберкульозу) і товсті (клостридії) палички, а за формою кінців - заокруглені (кишкові палички, шигели, сальмонели), овоїдні (збудник чуми), обрубані (збудник сибірки), стовщені, булавоподібні (збудник дифтерії), загострені (фузобактерії).
Звивисті бактерії відрізняються кількістю завиткі.
Звивисті палички
Поліморфізм - здатність змінювати форму під дією різних факторів (антибіотиків, дезінфекційних розчинів, умов культивування та ін). Найбільш властивий паличкам. Це слід ураховувати при ідентифікації.
Бактерії - прокаріоти, тому їх структура відрізняється від структури клітин рослин і тварин (евкаріотів). Бактерії не мають ядерної оболонки, мітохондрій та апарату Гольджі. Вони мають клітинну стінку, яка є лише в прокаріотів.
У бактеріальній клітині розрізняють такі основні частини: поверхневі структури, клітинну оболонку та цитоплазму з нуклеоїдом .
Деякі бактерії утворюють спори, містять включення та плазміди. Поверхневі структури. До них відносять капсулу, джгутики, мікровійки. Наявність або відсутність їх є постійною ознакою для даного виду. Це враховують під час ідентифікації мікроорганізмів.
Капсула. Розрізняють мікро- та макрокапсулу, або слизовий шар.
Мікрокапсулу виявляють за допомогою електронної мікроскопії. Вона представлена мукополісахаридними фібрилами. Роль її остаточно не з'ясовано.
Макрокапсула - це стовщений слизовий шар, його мають не всі мікроорганізми. Оскільки капсула має гелеподібну консистенцію, вона не затримує барвників, тому при забарвленні за Буррі - Гінсом забарвлюється фон препарату та клітина, а сама капсула лишається безбарвною. У деяких мікроорганізмів (збудників пневмонії, сибірки та ін.) капсули утворюються в організмі людини або тварини, а в деяких - як у макроорганізмі, так і на штучних живильних середовищах (S. aureus, S. pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella rhinoscleromatis та ін.). У патогенних мікроорганізмів капсула може оточувати одну (збудник чуми - Y. pestis) чи дві клітини (збудник пневмонії - S. pneumoniae), навіть цілий ланцюжок клітин (збудник сибірки). Капсула захищає клітину від бактеріофагів, фагоцитів та антитіл. Тому вона є фактором патогенності (пневмококи, що втрачають капсулу, стають непатогенними).
Вона обумовлює антигенні властивості мікроорганізмів (К-антиген - капсульний антиген).
Слизовий шар. Бактерії часто виділяють велику кількість слизу, котрий утворює навколо них пухкий шар.
Джгутики мають не всі мікроорганізми. За кількістю та розміщенням джгутиків мікроорганізми поділяють на такі групи :
монотрихи - один джгутик розміщується на полюсі клітини (холерний вібріон);
лофотрихи - пучок джгутиків розміщується на одному кінці (синьогнійна паличка);
амфітрихи - пучок джгутиків розміщується на обох кінцях (спірили);
перитрихи - джгутики розміщуються на всій поверхні клітини (сальмонели, ешерихії та ін.).
Такий поділ мікроорганізмів є досить умовним. Дані електронної мікроскопії свідчать про те, що монотрихи мають кілька джгутиків, а амфітрихи - це дві клітини монотрихів, що не повністю поділ
За допомогою джгутиків мікроорганізми рухаються. Для виявлення їх рухливості використовують такі методи:
1) мікроскопічний - фазово-контрастна або звичайна світлова мікроскопія "роздавленої" або "висячої" краплі;
2) бактеріологічний - посів штриком у стовпчик напівщільного агару: рухливі бактерії ростуть дифузне, а нерухливі - тільки там, де зроблено посів.
Мікровійки. Окрім джгутиків, поверхню бактерій вкривають мікровійки. Розрізняють 2 типи мікровійок: 1) фімбрії, або війки; 2) кон'югативні, або донорські (F-пілі).
Фімбрії - це короткі тонкі волоски, їх може бути від 10 до кількох тисяч. Вони є фактором патогенності. За допомогою фімбрій бактерії прикріпляються до чутливих клітин (адгезія), де потім розмножуються(колонізація).
Джгутики в бактерій: а – монотрихи, б – лофотрихи, в – амфітрихи, г – перитрихи
F-пілі - довгі тонкі ниткоподібні структури. Бактерія може мати 1 - 2 такі структури. Вони є апаратом кон'югації у бактерій, які є носіями плазмід. F-пілі забезпечують контакт між \ клітиною-донор ом і
клітиною-реципієнтом, а також передачу спадкової інформації, що є в плазмідах.
Клітинна оболонка складається з клітинної стінки і цитоплазматичної мембрани.
Клітинна стінка. Забарвлення залежить від будови клітинної стінки, яка складається з двох шарів: внутрішнього (ригідного) та поверхневого (пластичного). У грампозитивних мікроорганізмів більш виражений ригідний шар, утворений пептидогліканом (до 90%), який містить тейхоєві кислоти. Пластичний шар майже не виражений. Крістіан Грам запропонував метод забарвлення мікроорганізмів генціановим фіолетовим і розчином Люголя, мікроорганізми при цьому забарвлюються у фіолетовий колір. Після обробки спиртом і промивання водою одні з них втрачали попереднє забарвлення і забарвлювалися фуксином Пфейффера в червоний колір, їх назвали грамнегативними. Мікроорганізми, які не втрачали фіолетового забарвлення, назвали грампозитивними. У грамнегативних мікроорганізмів виражені пластичний і ригідний шари. Пластичний шар складається з ліпополісахариду (ЛПС) і поверхневої мембрани (вони мозаїчне переплітаються), а також ліпопротеїдів. ЛПС запускає синтез близько 20 сполук, що виявляють хвороботворну дію на макроорганізм. Він спричинює підвищення температури тіла. ЛПС ще називають ендотоксином (оскільки він знаходиться у клітинній стінці). ЛПС складається з ліпіду А (саме він і є токсичним) та полісахариду. Полісахарид є чужорідним для макроорганізму (О-антиген) і спричинює утворення антитіл. У різних видів бактерій полісахариди різні, а в бактерій одного виду - однакові. Це пояснює антигенну специфічність мікробів.
Патогенних мікроорганізмів більше серед грамнегативних.
Поверхнева мембрана містить білки, які є рецепторами для фагів і коліцинів. Ці білки зумовлюють адгезію мікробів (здатність прикріплюватися до клітини макроорганізму).
В експерименті (in vitro) можна зруйнувати клітинну стінку. Лізоцим руйнує лише пептидоглікан клітинної стінки грамнегативних мікроорганізмів, а поверхнева мембрана (або її частина) залишається неушкодженою. Бактерії, у яких частково зруйнована клітинна стінка, називають сфєропластами. Після обробки грампозитивних бактерій ферментами, які руйнують пептидоглікан, утворюються протопласти - структури, у яких повністю зруйнована клітинна стінка.
Роль клітинної стінки:
1) бере участь у рості та поділі клітини;
2) захищає від дії факторів зовнішнього середовища та макрофагів (знижує фагоцитарну активність макрофагів, гальмує їх міграцію);
3) є фактором патогенності;
4) визначає антигенну структуру мікроорганізмів (О-антиген).
В організмі людини під дією антибіотиків, ферментів та антитіл бактерії можуть перетворюватися на L-форми. Це бактерії, які втратили клітинну стінку, але зберегли здатність до розмноження. Незалежно від виду бактерій L-форми мають подібні морфологічні, культуральні, тинкторіальні та антигенні властивості, їх вірулентність знижена, всі вони нечутливі до хіміотерапевтичних препаратів і антитіл. L-форми зумовлюють тривале персистування збудника в організмі, перехід гострої інфекції в хронічну.
Цитоплазматична мембрана. Між клітинною стінкою та цитоплазматичною мембраною є першмазлштичніш простір. У грамнегативних мікроорганізмів він заповнений ферментами.
При інвагінації (вдавлюванні) цитоплазматичної мембрани утворюються мезосоми, які беруть участь у синтезі клітинної стінки, поділі бактерії і спороутворенні. Через цитоплазматичну мембрану здійснюється транспорт речовин у клітину. Вона напівпроникна (одні речовини пропускає, а інші - ні). Цитоплазматична мембрана є осмотичним бар'єром. На ній виявлено ферментні системи, які беруть участь у синтезі ферментів і токсинів.
Цитоплазма - складна колоїдна система, яка містить нук-леоїд, плазміди, рибосоми та різні включення.
Нуклеоїд (хромосома, генофор) є еквівалентом ядра евкаріот, але не має ядерної мембрани. Нуклеоїд являє собою ДНК, замкнуту в кільце. За аналогією з евкаріотами цю структуру називають хромосомою (вона одна). Кількість закодованої інформації різна у різних видів (2500 - 3000 генів). Перед поділом ДНК подвоюється.
Плазміди - додаткова кільцева молекула ДНК. Нині їх розглядають як найпростіші організми, які не мають системи синтезу білка та енергії. Вони паразитують на бактеріях, наділяючи їх певними властивостями (стійкість до антибіотиків, вірулентність та ін.). Плазміди передаються під час кон'югації мікробних клітин та поділу.
Рибосоми. На рибосомах відбувається синтез білка. Вони складаються із субодиниць 50S і 30S, які об'єднуються в рибосому 70S. Бактеріостатичні антибіотики (левоміцетин, тетрациклін, стрептоміцин) пригнічують синтез білка тільки на рибосомі 70S і не порушують його синтез на рибосомах людей і тварин (80S).
Запасні речовини. До них відносять крохмаль, глікоген і гранульозу, у грибів роду Candida - тригліцериди, у мікобактерій та нокардій - воски. Вони мають діагностичне значення (волютин - у коринебактерій).
Спора - стійка форма бактерій .Зустрічається переважно в паличкоподібних мікроорганізмів, дуже рідко - у коків і звивистих бактерій. Утворюються спори протягом 18 - 20 год. Вони проростають протягом 4 - 5 год. Ніколи не утворюються в тканинах людей і тварин. Вони являють собою ущільнену ділянку цитоплазми з нуклеоїдом, укриту щільною багатошаровою оболонкою, яка містить ліпіди, велику кількість кальцію, мінімальну кількість води (близько 40 %) та інші сполуки, яких немає у вегетативних клітинах (наприклад, дипіколінову кислоту, завдяки якій спори є термостійкими).
Спори стійкі до високих температур (спори збудників ботулізму витримують кип'ятіння протягом 1 - 6 год), висушування, зміни рН. На них не діють дезінфекційні розчини. Спори можуть упродовж десятків років зберігатися в несприятливих умовах зовнішнього середовища. Це слід ураховувати при виборі методів знезаражування, Матеріал, що містить спори, знезаражують в автоклаві за температури 132 °С або в сухо-жаровій шафі за температури 150- 170 °С.
Гриби - організми рослинного походження. Тіло грибів (міцелій) складається з безбарвних одноклітинних або багатоклітинних ниток, або гіф. За формою розрізняють нитчасті (плісені) та овальні (дріжджі, дріжджеподібні) гриби. За способом розмноження є досконалі та недосконалі гриби. Серед них є і патогенні, і корисні. Дріжджі (мал. 9) синтезують вітаміни групи В, а з плісеней отримують антибіотики (пеніцилін, цефалоспорин та ін.). Гриби спричинюють мікози та мікотоксикози. Мікози бувають поверхневими та системними. При поверхневих мікозах (мікроспорія, трихофітія, фавус) процес локалізується переважно в шкірі та її придатках. Гриби, як правило, не утворюють екзотоксинів, а зумовлюють гіперсенсибілізацію. Деякі з них виділяють мікотоксини. Мікотоксикози є різновидом харчових отруєнь, що спостерігаються після вживання зернопродуктів, на яких розвиваються гриби (наприклад, аліментарно-токсична алейкія). Гриби роду Candida спричинюють кандидоз. Найчастіше збудником захворювання є Candida albicans. Розрізняють поверхневий, вісцеральний і генералізований кандидоз. Поверхневий кандидоз слизових оболонок називають пліснявкою. Генералізований кандидоз виникає в осіб з імунодефіцитним станом або за наявності дисбактеріозу. Патогенні гриби вирощують на середовищах, які містять вітаміни, амінокислоти та мікроелементи (середовище Сабуро) за температури 22 -37 °С протягом 4 - 7 діб. Вони утворюють колонії різного кольору (білі, чорні, зелені, жовті), твердої консистенції, пухнасті, гладенькі, шорсткі та ін.
Найпростіші - одноклітинні мікроорганізми тваринного походження (мал. 10). У несприятливих умовах деякі з них утворюють цисти (амеби й інфузорії). Вегетативна форма нестійка (це треба враховувати під час забору патологічного матеріалу - багаторазово досліджують свіжі випорожнення). Багато найпростіших рухливі, мають джгутики або війки. До патогенних відносять такі:
саркододжгутиконосці: амеби - збудники амебіазу (амебної дизентерії), лямблії - збудники лямбліозу, лейшманії - збудники шкірного та вісцерального лейшманіозу, трипаносоми - збудники сонної хвороби, трихомонади (ротові, кишкові і піхвові; піхвова - збудник трихомоніазу) та ін.;
інфузорії - кишкові балантидії (збудники балантидіазу); споровики: малярійні плазмодії - збудники малярії, токсоплазми - збудники токсоплазмозу.
Віруси - це внутрішньоклітинні паразити, що не мають клітинної будови та систем, які синтезують білок та енергію. Вони мають власний геном, який складається з однієї нуклеїнової кислоти (ДНК або РНК). Розміри - від 15 до 400 нм. Вивчають віруси під електронним мікроскопом.
Позаклітинну форму називають віріоном, внутрішньоклітинну - вірусом. За будовою віріона розрізняють прості та складні віруси.
Прості віруси. Віріон простих вірусів складається з нуклеїнової кислоти та білкової оболонки - капсиду. Капсид складається з окремих одиниць - капсомерів. Є два способи складання капсомерів: спіральний і кубічний. Це зумовлює відповідний тип симетрії і форму вірусу. Є три типи симетрії: 1) спіральний; 2) кубічний; 3} змішаний, або комбінований. При спіральному типі симетрії копсомери розміщені за ходом спіралі геномної нуклеїнової кислоти. Капсид краще захищає геном, а нуклеїнова кислота вивільняється лише при руйнуванні капсиду. Такі віруси мають паличкоподібну форму (наприклад, вірус мозаїчної хвороби тютюну).
При кубічному типі симетрії нуклеїнова кислота утворює серцевинну структуру, оточену капсидом у вигляді багатогранника (вивільнення нуклеїнової кислоти відбувається без руйнування капсиду). Такі віруси мають сферичну форму (наприклад, вірус поліомієліту).
У деяких вірусів спостерігається змішаний тип симетрії. У фагів головка має кубічний тип симетрії, а хвіст - спіральний. Такі віруси мають форму сперматозоїда.
Складні віруси. Нуклеокапсид у них укритий ще однією оболонкою - суперкапсидом. Суперкапсид утворений модифікованими (зміненими) мембранами клітин хазяїна, у яких білки хазяїна замінені на білки вірусу (глікопротеїди). Тому суперкапсид містить компоненти, властиві клітинам хазяїна, і вірусні глікопротеїди. Ці глікопротеїди утворюють шипи. Шипи забезпечують адгезію вірусу на чутливих клітинах, обумовлюють його антигенні властивості. Крім того, вони сприяють поширенню вірусів.
Незалежно від способу складання нуклеокапсиду складні віруси (грипу, гепатиту В, ВІЛ) здебільшого мають сферичну форму. Віруси спричинюють близько 500 захворювань: герпес, вітряну та натуральну віспу, кір, краснуху, епідемічний паротит, гепатит, грип, сказ, СНІД, онкологічні захворювання та ін. Віруси руйнуються під впливом лугів, хлораміну та хлорного вапна, але стійкі до дії антибіотиків.
Спірохети - це спіральне-звивисті рухливі бактерії (мал. 6), що мають розміри 0,1-3 мкм 5-25 мкм (до 500 мкм). Не утворюють спор та капсул. Тіло спірохет являє собою спіралеподібний цитоплазматичний циліндр, оточений клітинною стінкою, що складається переважно з пептидоглікану. Він утворює постійні завитки першого порядку, їх кількість, тип, величина та кут нахилу у різних видів різні. Ці ознаки мають діагностичне значення. Вторинні завитки утворені вигинами всього тіла (наприклад, лептоспіри бувають S- і С-подібної форми). Між циліндром і поверхневою мембраною розміщуються ендоджгутики. Одним кінцем вони прикріплені до середини цитоплазматичного циліндра, другим - до полюсів, що обумовлює рухливість спірохет. Погано забарвлюються за Грамом, тому використовують мікроскопію в темному полі зору або забарвлюють за Романовським (збудник поворотного тифу забарвлюється в синьо-фіолетовий колір, сифілісу - у блідо-рожевий).
Техніка фарбування за Грамом (модифікація Синьова).
1. На фіксований мазок покладіть суху смужку фільтрувального паперу, який раніше був просочений розчином генціанвіолету. Нанесіть на папір 2-3 краплі води. Час фарбування 2 хвилини.
2. Зніміть папір.
3. Обробіть розчином Люголя протягом 1 хвилини.
4. Для знебарвлювання нанесіть на препарат спирт на 30 секунд.
5. Промийте препарат водою.
6. Для додаткового фарбування налийте на препарат фуксин Пфейфера (водний розчин)на 1 хвилину.
7. Промийте препарат водою та просушіть фільтрувальним папером.
Препарати замальовуйте кольоровими ручками, умовно позначивши поле зору у вигляді кола.
Мікроскопічна картина: при правильному забарвленні грампозитивні Staphylococcus aures фарбуються в темно-фіолетовий колір, грамнегативні бактерії - Escherichia coli-у рожевий.
Фарбування за Грамом є важливим методом для диференціації різних видів мікроорганізмів за тинкторальними властивостями. Грампозитивні мікроорганізми фарбуються у фіолетовий колір (генціанвіолетом), грамнегативні - у червоний (фуксином). Для отримання вірних результатів необхідно точно виконувати правила приготування мазка, тривалість фарбування та знебарвлюваності спиртом. Товсті, густі мазки будуть фарбуватися нерівномірно, так грамнегативні бактерії можуть пофарбуватися грампозитивно. Крім того, має значення вік культури та мінливість мікроорганізмів. Грамнегативні бактерії в старих культурах можуть пофарбуватися грампозитивно.
Техніка фарбування за Цилем-Нільсеном.
1. На фіксований препарат покладіть суху смужку фільтрувального паперу, нанесіть на папір 3-4 краплі карболового фуксину Циля. Утримуючи предметне скельце пінцетом, або рукою, тричі нагрійте препарат над полум'ям спиртівки до появи пари. Час фарбування - 5 хвилин. Після охолодження скельця зніміть фільтрувальний папір з препарату та промийте його водою.
2. Для знебарвлювання нанесіть на препарат 5% розчин сірчаної кислоти на 30 секунд.
3. Ретельно промийте препарат водою.
4. Нанесіть на мазок декілька крапель водного розчину метиленового синього на 3-4 хвилинию
5. Промийте препарат водою та просушіть фільтрувальним папером.═ Спороутворюючі мікроорганізми фарбуються за Грамом позитивно. Але спора при цьому способі не фарбується внаслідок особливостей структури (щільна оболонка) і хімічного складу (високий вміст ліпідів) та визначається у ввигляді безбарвного утворення на фоні фіолетової цитоплазми.
Препарати замальовуйте кольоровими ручками, умовно позначивши поле зору у вигляді кола.
Мікроскопічна картина:
При фарбуванні Bacillus anthracis (збудники сибірки, що мабть спору) за Цилем-Нільсеном спора фарбується у червоний колір фуксином Циля, не знебарвлюючись при обробці препарата сірчаною кислотою. Знебарвлена ж цитоплазма клітини дофарбовується метиленовим синім в блакитний колір. При фарбуванні за Цилем-Нільсеном спора сприймає барвник, оскільки при прогріванні препарата та дії концентрованого розчину фуксина Циля відбувається збільшення проникливості оболонки спори. Внаслідок кислотостійкості спора не знебарвлюється при наступній обробці сірчаною кислотою.
Фарбування за Цилем-Нільсеном використовується також для диференціації кислотостійких та не кислотостійких мікроорганізмів. Стійкість бактерій, наприклад Mуcobacterium tuberculosis, до кислоти зумовлена підвищеним вмістом в клітинній стінці і цитоплазмі ліпідів, воску та оксікислот. Принцип заснований на тому, що кислотостійкі бактерії за рахунок вказаних речовин стійко зв'язують карболовий фуксин при нагріванні (тобто фарбуються в червоний колір) і не знебарвлюються сірчаною кислотою,при використанні додаткового барвника метиленового синього загальний фон фарбується в голубий колір.
Основу мікробіологічної діагностики інфекційних захворювань складають мікроскопічні, мікробіологічні, біологічні, серологічні та алергологічні методи.
Мікроскопічні методи
Мікроскопічні методи включають приготування мазків і препаратів для микроскопирования. У більшості випадків результати мікроскопічних досліджень носить ориенти ровочной характер (наприклад, визначають ставлення збудників до фарбування), так як багато мікроорганізмів позбавлені морфологічних і тинкторіальних особливостей. Тим не менш мікроскопією матеріалу можна визначити деякі морфологічні ознаки збудників (наявність ядер, джгутиків, внутрішньоклітинних включень і т.д.), а також встановити факт наявності або відсутності мікроорганізмів в надісланих зразках.
Мікробіологічні методи
Мікробіологічні методи - «золотий стандарт» мікробіологічної діагностики, так як результати мікробіологічних досліджень дозволяють точно встановити факт наяв ності збудника в досліджуваному матеріалі. Ідентифікацію чистих культур (до виду мікроорганізму) проводять з урахуванням морфологічних, тинкторіальних, культуральних, біохімічних, токсигенних і антигенних властивостей мікроорганізму . Більшість досліджень включає визначення чутливості до антимікробних препаратів у виділеного збудника. Для епідеміологічної оцінки ролі мікроорганізму проводять внутрішньовидову ідентифікацію визначенням фаговаров, біовару, резістентваров і т.д.
Біологічні методи
Біологічні методи спрямовані на визначення наявності токсинів збудника в досліджуваному матеріалі і на виявлення збудника (особливо при незначному вихідному вмісті в досліджуваному зразку). Методи включають зараження лабораторних тварин досліджуваним матеріалом з наступним виділенням чистої культури патогена, або встановленням факту присутності мікробного токсину та його природи. Моделювання експериментальних інфекцій у чутливих тварин - важливий інструмент вивчення патогенезу захворювання і характеру взаємодій всередині системи мікроорганізм-макроорганізм. Для проведення біологічних проб використовують тільки здорових тварин певних маси тіла і віку. Інфекційний матеріал вводять всередину, в дихальні шляхи, внутрішньочеревно, внутрішньовенно, внутрішньом'язово, внутрішньошкірно і підшкірно, в передню камеру ока, через трепанаціонное отвір черепа, субокціпітально (у більшу цистерну головного мозку). У тварин прижиттєво забирають кров, ексудат з очеревини, після загибелі - кров, шматочки різних органон, СМЖ, ексудат з різних порожнин.
Серологічні методи
Серологічні методи виявлення специфічних АТ і Аг збудника - важливий інструмент у діагностиці інфекційних захворювань. Особливу цінність вони мають у тих випадках, коли виділити збудник не представляється можливості. При цьому необхідно виявити підвищення титрів АТ, у зв'язку з чим досліджують парні зразки сироватки, взяті в інтервалі 10-20 діб (іноді цей інтервал може бути більш тривалим). АТ зазвичай з'являються в крові на 1-2-й тиждень захворювання і циркулюють в організмі відносно довго, що дозволяє використовувати їх виявлення для ретроспективних епідеміологічних досліджень. Визначення класів lg чітко характеризує етапи інфекційного процесу, а також може бути непрямим прогностичним критерієм. Особливе значення мають методи виявлення мікробних Аг. У значущих кількостях вони з'являються вже на самих ранніх термінах, що робить їх ідентифікацію важливим інструментом експрес-діагностики інфекційних захворювань, а кількісне їх визначення в динаміці інфекційного процесу служить критерієм ефективності проведеної антимікробної терапії.
Алергологічні методи
Аг багатьох збудників володіють сенсибілізірующим дією, що використовують для діагностики інфекційних захворювань, а також при проведенні епідеміологічних досліджень. Найбільшого поширення знайшли шкірно-алергічні проби, які включають внутрішньошкірне введення Аг (алергену) з розвитком реакції ГЗТ. Шкірні проби знайшли застосування в діаностіке таких захворювань як сап, меліодіоз, бруцельоз. Найбільш відома проба Манту. Використовувана як для діагностики туберкульозу, так і для оцінки несприйнятливості організму до збудника.
Правила роботи з імерсійною системою:
1. Підняти конденсор Аббе до рівня предметного столика, повністю відкрити іріс-діафрагму.
2. Користуючись об'єктивом 8, за допомогою плоского дзеркала досягти максимального освітлення поля зору.
3. На предметному столику розмістити забарвлений препарат-мазок, нанести на нього кедрову олію і закріпити клемами.
4. Повертаючи револьвер, встановити над препаратом імерсійний об'єктив 90, під контролем зору занурити його в краплю кедрової олії.
5. Дивлячись в окуляр лівим оком (не закриваючи правого), спочатку макрогвинтом знайти контури зображення, а потім мікрогвинтом досягти максимальної чіткості, вивчити й замалювати препарат.
6. Після закінчення роботи підняти тубус, зняти предметне скло, обережно витерти серветкою імерсійний об'єктив від кедрової олії, повернути його в бік, опустити тубус.
Визначення і дослідження морфології мікроорганізмів у заразному матеріалі важливе для діагностики інфекційних захворювань та наукових досліджень.З цією метою застосовують мікроскопічний метод лабораторної діагностики. Він базується на безпосередньому виявленні у матеріалі пацієнта морфологічних і структурних особливостей збудника для його ідентифікації. У переважній більшості, це орієнтовний метод діагностики і є першим етапом мікробіологічних досліджень.
Аналіз антибіотикограми
Величезним досягненням, яке суттєво вплинуло на розробку методів етіотропної терапії, було відкриття й впровадження в медичну практику антибіотиків. Сьогодні це самостійна галузь мікробіології, біохімії, фармакології, а наш час не випадково називають ерою антибіотиків.
АНТАГОНІЗМ (грец. аnti — проти, протилежний + agon — протиборство, суперництво)- вид взаємодії лікарських речовин в організмі, внаслідок якої ефекти однієї з них (чи обох) зменшуються або втрачаються
Антибіотиками (anti - проти, bios - життя) називають речовини мікробного, рослинного або тваринного походження, їх напівсинтетичні та синтетичні аналоги і похідні, що вибірково пригнічують життєдіяльність мікроорганізмів, вірусів, найпростіших, грибів, а також затримують ріст пухлин.
Антибіотикам притаманна висока біологічна активність. Вони спричиняють біологічний ефект у дуже малих кількостях (наприклад, пеніцилін викликає виражену бактерицидну дію на бактерії у концентрації 0,000001 г/мл). Вони мають високу вибіркову специфічність, оскільки проявляють свою дію тільки відповідно до певних груп організмів, не завдаючи шкоди іншим. Так, бензилпеніцилін затримує ріст грампозитивних бактерій (стафілококів, стрептококів) і практично не впливає на грамнегативні мікроби, гриби.
Біологічну активність антибіотиків оцінюють в умовних одиницях, які містяться в 1 мл розчину (од/мл) або в 1 мг препарату (од/мг). У таких антибіотиків, як еритроміцин, новобіоцин, ністатин, трихоцетин та ін. одна одиниця активності еквівалентна 1 мкг препарату. За одиницю антибіотичної активності пеніциліну приймають мінімальну кількість препарату, здатну затримувати ріст штаму Staphylococcus aureus 209 у 50 мл поживного бульйону, для стрептоміцину - мінімальну кількість антибіотика, який інгібує ріст E. coli в 1 мл поживного бульйону.
Сьогодні описано понад 6000 антибіотичних речовин. Розібратись у такому розмаїтті препаратів можливо тільки при відповідній класифікації. Склалось декілька підходів до них, які визначаються професійними інтересами.
За біологічним походженням антибіотики поділяють на препарати грибкового походження (пеніциліни, цефалоспорини, грізеофульвін та ін.); з актиноміцетів: аміноглікозиди (стрептоміцин, мономіцин та ін.), тетрацикліни, левоміцетин, макроліди (олеандоміцин, еритроміцин), лінкоміцин, ріфампіцини, полієнові антибіотики (ністатин, леворин, амфотеріцин B), інгібітори бета-лактамаз (клавуланова кислота, тієнаміцин); з бактерій: поліміксини (B. polymyxa), бацитрацин, ліхеніформін (B. licheniformis), граміцидин С (B. brevis), субтилін (B. subtilis), піоцианін (P. aeruginosa), продігіозин (Serratia marcescens), коліформін (E. coli) та ін.; з рослин: хлорелін (хлорела), аренарин (безсмертник), іманін (звіробій), гордецин (зерна ячменю), хінін (кора хінного дерева), хлорофіліпт (листя евкаліпта), аліцин (часник), рафанін (редиска) та ін.; з тваринних тканин: інтерферони (утворюються в організмах усіх хребетних), лізоцим (міститься в сльозах, слині, яйцях), еритрин (знаходиться в еритроцитах крові, печінці, плаценті), екмолін (виділено з риб).
За механізмом біологічної дії препарати можуть виступати як специфічні інгібітори синтезу клітинної стінки мікробів (бета-лактамні антибіотики, циклосерин, група ванкоміцина, бацитрацин). Окремі з них порушують молекулярну організацію і функцію клітинних мембран (поліміксини, полієни, граміцидини); пригнічують синтез білка на рівні рибосом (левоміцетин, макроліди, лінкоміцин, фузидин, тетрацикліни, аміноглікозиди). Інші антибіотики можуть бути інгібіторами синтезу РНК на рівні РНК-полімерази (ріфампіцини); РНК на рівні ДНК матриці (актиноміцини, група ауреолової кислоти); ДНК на рівні ДНК-матриці (мітоміцин С, антрацикліни, брунеоміцин, блеоміцин). Є й такі препарати, які пригнічують процеси дихання (антиміцини, олігоміцини, піоцианін); окисного фосфорилювання (валіноміцин, граміцидини, коліцини, олігоміцин, тироцидин).
За спектром біологічної дії виділяють антибіотики вузького спектру, активні переважно проти грампозитивних мікроорганізмів і широкого спектру, ефективні проти багатьох грампозитивних і грамнегативних бактерій. За типом протимікробної активності їх поділяють на бактерицидні (пеніциліни, стрептоміцин, цефалоспорини, поліміксини) та бактеріостатичні (тетрацикліни, левоміцетин, антибіотики-макроліди).
Потреби медицини задовільняє класифікація антибіотиків, яка враховує особливості хімічної будови, механізму та спектру активності: бета-лактамні (пеніциліни, інгібітори бета-лактамаз, цефалоспорини, монобактами, тієнаміцини (карбапенеми); макроліди; лінкозаміни; тетрацикліни; аміноглікозиди; хлорамфеніколи; глікопептиди; поліпептиди; фторхінолони; протипухлинні та інші.
Зараз вивчаються шляхи й способи направленого біосинтезу антибіотичних речовин з метою одержання біологічним шляхом різноманітних модифікацій вже відомих препаратів з більш цінними властивостями.
До антибіотиків висуваються певні вимоги. Вони повинні мати високу вибірковість антимікробного ефекту в дозах, нетоксичних для організму; зберігати антибактеріальну дію в рідинах організму, ексудатах, тканинах; гарно всмоктуватись, розподілятись, а також виводитись із організму, що забезпечує тривале підтримання терапевтичних концентрацій. Вони повинні бути в зручній лікарській формі і стабільними при звичайних умовах зберігання.
Пеніциліни і цефалоспорини пригнічують ферменти, які здійснюють синтез пептидоглікану - основного компонента клітинної стінки мікроорганізмів. За рахунок цього клітини неспроможні протистояти осмотичному градієнту між клітинами і зовнішнім середовищем, отже, вони розбухають і руйнуються.
Пеніциліни активні проти грампозитивних мікроорганізмів (стафілококів, стрептококів, збудників сибірки). Напівсинтетичні пеніциліни проявляють активність і проти грамнегативних коків (менінгококів, гонококів), збудників сифілісу, лептоспірозу, псевдомонад, гемофільної палички, багатьох ентеробактерій. У практиці широко використовують бензилпеніцилін, феноксиметилпеніцилін, оксацилін, метицилін, ампіцилін, амоксицилін та інші.
Цефалоспорини (цефалоридин, цефалексин, цефаклор, цефотаксим, латамоксеф та ін.) мають широкий спектр антибактеріальної активності відносно пеніциліназопродукуючих штамів грампозитивних і грамнегативних бактерій. Їх використовують для лікування інфекцій верхніх і нижніх дихальних шляхів, сечовивідних і жовчовивідних шляхів, шкіри і м’яких тканин, кісток і суглобів; ендокардиту, сепсису, остеомієліту, ранових інфекцій, опіків тощо.
Інгібітори бета-лактамаз здатні зв’язуватись з активним центром фермента бета-лактамази, зменшуючи її спорідненість до антибіотиків. Такими препаратами є азтреонам, оксацилін, клавуланова кислота, сульбактам, оліванова кислота тощо. Вони ефективні проти гемофільної та кишкової паличок, протею, клебсієл, золотистих стафілококів, деяких бактероїдів, гонококів, легіонел. Їх призначають при лікуванні гнійно-запальних процесів різної локалізації.
Монобактамні антибіотики (азтреонам) активні відносно грамнегативних бактерій, але до них резистентні стафілококи, стрептококи, пневмококи, бактероїди та інші анаероби. Використовують їх при сепсисі, інфекціях сечовивідних шляхів, м’яких тканин, менінгіті.
Карбапенеми (тієнаміцини) представлені антибіотиком іміпенемом. Він зв’язується з ферментами, які відповідають за синтез клітинної стінки. Іміпенем - антибіотик з найширшим спектром дії проти більшості аеробних і анаеробних грампозитивних і грамнегативних бактерій. Малі розміри його молекули зумовлюють надзвичайно швидку проникність у клітину. Клінічний досвід застосування препарату довів його високу ефективність при терапії септицемії, ендокардиту, внутрішньоочеревинної, респіраторної, сечостатевої, гінекологічної інфекції, інфекцій шкіри, м’яких тканин, кісток і суглобів.
Механізм дії природних та напівсинтетичних антибіотиків-макролідів (еритроміцин, олеандоміцин, джозаміцин, кларитроміцин, азитроміцин) зумовлений зв’язуванням з рибосомами і гальмуванням синтезу білків. Спектр дії включає різноманітні грампозитивні та грамнегативні бактерії, а також збудники, що звичайно стійкі до більшості антибіотиків (атипові мікобактерії, Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii). Використовуються при інфекціях верхніх і нижніх дихальних шляхів, лор-органів, у гінекологічній практиці, інфекціях шкіри та м’яких тканин.
Лінкозаміни (лінкоміцин і кліндаміцин) діють бактеріостатично, пригнічують синтез білків мікробної клітини шляхом зв’язування 50S субодиниць рибосом. Спектр їх дії включає грампозитивні мікроорганізми, такі як стафілококи, гемолітичні стрептококи групи А, анаероби. Їх застосовують при анаеробних інфекціях, захворюваннях жіночої статевої сфери, ураженнях кісток і суглобів.
Тетрацикліни поділяються на природні - біосинтетичні (хлортетрациклін, окситетрациклін) та напівсинтетичні (доксициклін, метациклін, міноциклін).
Вони гальмують зв’язування тРНК з 30S рибосомною субодиницею, блокуючи елонгацію поліпептидного ланцюга. Спектр дії їх включає більшість грампозитивних і грамнегативних бактерій, рикетсії, легіонели, мікоплазми, хламідії. Їх використовують для лікування бруцельозу, холери, мікоплазменної пневмонії, висипного тифу, Ку-гарячки, поворотного тифу, туляремії, пситакозу, венеричної лімфогранульоми, трахоми та багатьох інших.
Антибіотики-аміноглікозиди (стрептоміцин, неоміцин, мономіцин, канаміцин, гентаміцин, тобраміцин, амікацин та інші) впливають на рибосоми мікроорганізмів, сприяючи утворенню аномальних білків, що незворотно пригнічує їх життєдіяльність.
Вони ефективні, в основному, проти грамнегативних бактерій (кишкових паличок, сальмонел, клебсієл), хоча впливають і на деякі грампозитивні мікроорганізми, зокрема стафілококи.
Застосовують аміноглікозиди при септицеміях, абдомінальному сепсисі, бактеріальному ендокардиті, інфекціях сечовивідних шляхів. Неоміцин використовують місцево (для промивання ран, при шкірних захворюваннях у вигляді мазей) і перорально (для селективної деконтамінації кишечника перед оперативним втручанням, перед застосуванням імунодепресантів).
Хлорамфенікол (левоміцетин), який гальмує синтез білка на 50S субодиниці рибосоми, активний проти стафілококів, стрептококів, нейсерій, кишкових і гемофільних паличок, сальмонел, шигел, клебсієл, ієрсиній, протею, рикетсій, спірохет. Його застосовують при лікуванні черевного тифу, дизентерії, бруцельозу, туляремії, кашлюка, висипного тифу, пневмоній, менінгітів, сепсису, остеомієліту та інших бактеріальних інфекцій.
Глікопептидні антибіотики (ванкоміцин, ристоміцин, тейкопланін) пригнічують синтез пептидоглікану клітинної стінки бактерій. Вони високоактивні відносно стафілококів, ентерококів, пневмококів, менінгококів, коринебактерій з множинною резистентністю до препаратів, в тому числі метицилінорезистентних штамів.
Поліпептидні антибіотики (колістин, поліміксин В (М), бацитрацин, граміцидин) ефективні відносно грамнегативних бактерій, особливо синьогнійної палички.
Застосовують їх при сепсисі, менінгіті, пневмонії, інфекціях сечових шляхів та ін. Граміцидин використовують лише місцево для промивання, зрошення гнійних ран, пролежнів, виразок, при остеомієліті, пораненнях суглобів, емпіємах, флегмонах, карбункулах, фурункулах тощо.
За хімічною будовою фторхінолони (еноксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, флероксацин та ін.) є похідними карбонових кислот. Вони вибірково пригнічують активність життєво важливого ферменту мікробної клітини - ДНК-гірази. Спектр дії фторхінолонів дуже широкий. Вони згубно діють на ентеробактерії, псевдомонади, гемофільні палички, бранхамели, гелікобактерії та кампілобактерії, стафілококи та інші.
Протипухлинні антибіотики (олівоміцин, брунеоміцин, рубоміцин та інші) використовують для лікування злоякісних новоутворень. Вони пригнічують синтез ДНК у перероджених клітинах.
Антибіотикорезистентність бактерій
Формування резистентності мікроорганізмів до антибіотиків - найактуальніша проблема медицини. Стійкі штами значно ускладнюють лікування різноманітних інфекційних захворювань та гнійно-септичних процесів.
Під резистентністю мікроорганізмів до антибактеріальних засобів розуміють збереження їх здатності до розмноження при наявності таких концентрацій цих речовин, які створюються при введенні терапевтичних доз.
Розрізняють декілька типів стійкості мікробів. Природна стійкість визначається властивостями даного виду або роду мікроорганізмів. Наприклад, резистентність грамнегативних бактерій до бензилпеніциліну, бактерій - до протигрибкових, а грибів - до антибактеріальних препаратів. Набута стійкість може бути первинною й вторинною. Первинна стійкість формується в окремих клітин популяції внаслідок спонтанних мутацій до початку лікування антибіотиками. Вторинна стійкість виникає при контакті бактерій з антибіотиками. Мутації при цьому ненаправлені та не пов’язані з дією антибіотиків. Останні відіграють роль лише селекціонуючих агентів, елімінуючи чутливі особини популяції, і, відповідно, в ній починають переважати резистентні клітини.
Резистентні до антибіотиків мікроорганізми можуть відрізнятись від своїх чутливих варіантів за деякими біологічними властивостями: швидкістю росту, продукцією ферментів, зміненою вірулентністю.
Стійкість мікробів до антибіотиків забезпечується генами, які локалізуються або в хромосомі, або в позахромосомних елементах спадковості (плазмідах). Хромосомні мутації є найчастішою причиною зміни рецептора, мішені, з якою взаємодіють ліки.
Фактори множинної лікарської стійкості до антибіотиків (R-плазміди) складаються з двох частин: гена переносу RTF (resistance transfer factor) і детермінант резистентності до різних препаратів, солей важких металів (до десяти і більше)(рис. 8.3) . Вони роблять бактерії нечутливими до переважної більшості антибіотиків, які використовуються в клініках, так як кодують синтез ферментів, що руйнують препарати (наприклад, b-лактамазу). У стафілококів, ентеробактерій описано транспозони. Небезпека їх полягає в тому, що вони можуть інтегруватись як з кон’югативними R-плазмідами, так із трансдукуючими r-факторами грампозитивних бактерій, і мають власні детермінанти стійкості до антибіотиків.
Поява в клініці штамів бактерій, що містять плазміди резистентності, може призвести до спалахів тяжких внутрішньолікаряних інфекцій внаслідок розповсюдження самого штаму й передачі плазмід до інших бактерій.
Розробка заходів щодо обмеження розповсюдження резистентних мікроорганізмів спрямовується на попередження формування антибіотикостійких і дію на вже сформовані антибіотикорезистентні популяції. Попередити формування антибіотикостійких популяцій можна за рахунок підвищення ефективності хіміотерапії використанням комбінацій двох антимікробних сполук, комбінаціями антибіотика з препаратами, які підвищують адсорбцію і проникнення його у мікробну клітину.
Дія на вже сформовану в організмі стійку популяцію може включати елімінацію резистентних клітин шляхом зниження інтенсивності селективної дії антибіотика, застосування препаратів з іншим механізмом дії, елімінацію плазмід сполуками, які впливають на ДНК та мембрани.
Інтенсивна циркуляція лікарськостійких варіантів збудників серед людей і розповсюдження їх з предметами домашнього вжитку в закритих колективах (лікарні, військові частини) створило велику проблему перед охороною здоров’я. Тому знання генетичних та біохімічних механізмів формування антибіотикостійкості необхідне для здійснення раціональної тактики антибіотикотерапії, пошуків шляхів попередження її формування та розповсюдження.
Побічна дія антибіотиків. Хоча антибіотики є препаратами, які принесли величезну користь людству у боротьбі з інфекційними захворюваннями, вони деколи спричиняють негативні наслідки для організму хворого.
При повторному їх введенні можуть виникнути алергічні реакції: шкірні висипки, кропивниця, астматичні приступи, риніт, кон’юнктивіт. Тетрацикліни та гризеофульфін здатні викликати фотодерматози. Як правило, всі ці зміни нетривалі і зникають після відміни антибіотиків. Однак анафілактичний шок та ангіоневротичний набряк гортані становлять значну загрозу для життя хворого і можуть закінчитися смертю.
У частини пацієнтів антибіотики викликають токсичні реакції завдяки їх органотропній дії. Ступінь їх вираження залежить від тривалості прийому препаратів. Загрозливою для життя є токсична дія на клітини крові, що спричиняє розвиток агранулоцитозу, апластичної анемії. Деколи спостерігаються ураження печінки, нирок (при введенні масивних доз бета-лактамних антибіотиків, тетрациклінів), вестибулярного та слухового апарата (при тривалому застосуванні антибіотиків-аміноглікозидів). Стрептоміцин, тетрацикліни, левоміцетин спричиняють ембріотоксичну дію, яка проявляється порушенням пігментації зубів, затримкою скелетоутворення, майбутньою схильністю до карієсу дитини. Тому вони протипоказані для прийому вагітним. Великі дози левоміцетину у новонароджених, особливо недоношених, можуть викликати “сірий синдром” плода, який проявляється метаболічним ацидозом, здуттям живота, проносом, гіпотонією, гіпотермією, сірим забарвленням шкіри. Смерть наступає через 24-48 год у 40-60 % таких дітей.
Особливим проявом токсичної дії є бактеріальний ендотоксикоз, що розвивається у хворих при введенні антибіотиків, до яких сальмонели, шигели, кишкові палички, бруцели, трепонеми сифілісу проявляють високий ступінь чутливості. При цьому вивільняється значна кількість ендотоксинів і виникає лихоманка, м’язовий та головний біль, тахікардія.
Деколи у хворих формуються дисбіотичні ураження, пов’язані з порушенням складу мікробіоценозів кишечника, шкіри. Вони розвиваються в осіб із хронічними процесами, яким тривалий час у великих дозах призначали антибіотики. Генералізований кандидоз, стафілококовий ентероколіт, вторинні пневмонії, що викликаються грамнегативними бактеріями, можуть призвести до смерті хворого. Однак місцеві кандидози, наприклад, молочниця, легко коригуються відповідними засобами.
Основні принципи раціональної антибіотикотерапії. З метою запобігання розвитку ускладнень при застосуванні антибіотиків необхідно застосовувати їх раціонально, дотримуючись певних правил.
Необхідно мати обгрунтовані показання до їх призначення і вибирати найактивніший і найменш токсичний препарат. Антибіотики, найефективніші при певному виді інфекції, до яких чутлива більшість штамів даного збудника, називаються препаратами першого вибору. Альтернативні препарати призначаються тоді, коли препарати першої групи неефективні або коли штам виділеного збудника найчутливіший саме до них. Препарати резерву використовують лише в крайніх випадках (при неефективності першої та другої груп антибіотиків); як правило, вони викликають багато ускладнень.
Обов’язково перед початком лікування, до першого введення антибіотика, необхідно взяти матеріал для бактеріологічного аналізу та визначення чутливості збудника до антимікробних агентів (антибіотикограма).
Важливим є введення оптимальних доз препарату з раціональною частотою та урахуванням тяжкості інфекційного процесу, а також вибір ефективного способу його введення (per os, внутрішньом’язово, внутрішньовенно та ін.).
Тривалість курсу антибіотикотерапії залежить від виду збудника, обраного протимікробного препарату, локалізації інфекційного процесу, стану захисних сил організму і в середньому коливається від 5 до 21 дня. Необхідно призначати препарат до явного одужання хворого і ще протягом 3 днів після цього - для профілактики рецидиву захворювання.
Важливим є бактеріологічний контроль за виліковуванням і моніторинг з метою профілактики негативних побічних реакцій і ускладнень.
Оцінка чутливості мікробів до антибіотиків є найголовнішим лабораторним показником, який дозволяє прогнозувати ефективність антибактеріальної терапії, а також використовувати як маркер для виявлення джерел інфікування та шляхів розповсюдження полірезистентних штамів при діагностиці внутрішньолікарняних інфекцій.
Найрозповсюдженішими методами визначення антибіотикочутливості збудників інфекцій є методи дифузії в агар (метод дисків) та серійних розведень.
Живильні середовища, які при цьому використовуються, повинні бути стандартними та забезпечувати оптимальні умови росту мікроорганізмів, не містити інгібіторів бактеріального росту і великої кількості стимуляторів, не мати речовин, що пригнічують активність антибіотиків.
Диско-дифузійний метод є найпростішим якісним методом і широко використовується для епідеміологічного контролю резистентності.
Чутливість мікроорганізмів до антибіотиків потрібно визначати тільки у чистій культурі. Для виготовлення інокулюму 5-10 однорідних колоній суспензують у 2 мл рідкого середовища або фізіологічного розчину. Бактеріальну суспензію (103-105 КУО/мл залежно від виду мікробів) в об’ємі 1 мл рівномірно розподіляють по поверхні середовища при похитуванні чашки, надлишок рідини видаляють піпеткою. Чашки підсушують при кімнатній температурі протягом 20-30 хв, а потім на поверхню засіяного газону на однаковій віддалі кладуть диски з антибіотиками.
Результати враховують через 24 та 48 год після інкубування при оптимальній температурі, вимірюючи діаметри зон затримки росту (рис. 8.4),(рис. 8.5). Оцінку результатів проводять за спеціальними таблицями, які містять граничні значення діаметрів зон затримки росту для резистентних, помірно резистентних та чутливих штамів, а також значення мінімальної пригнічуючої (інгібуючої) концентрації (МПК, МІК) антибіотиків для стійких і чутливих штамів. Одержані значення діаметрів зон затримки росту порівнюють з контрольними значеннями таблиць і відносять досліджувані штами до однієї з трьох категорій чутливості: чутливі, помірно резистентні, резистентні.
Змиви з об’єктів довкілля, проби води, повітря тощо
Мета дослідження об’єктів довкілля:
|
Змиви з предметів виявлення патогенних мікроорганізмів |
Змиви з рук виявлення патогенних мікроорганізмів |
Вода 1. Вибір джерела водопостачання. 2. Контроль знезараження питної води центрального водопостачання. 3. Визначення придатності для вживання криничної й джерельної води. 4. Перевірка якості і ступеня очищення стічних вод. 5. Розслідування водних спалахів інфекційних хвороб. 6. Контроль знезараження води плавальних басейнів. 7. Спостереження за санітарно-епідеміологічним станом відкритих водоймищ. |
Повітря закритих приміщень Виключити можливість внутрішньолікарня- них інфекцій або тяжких ускладнень після операцій, пологів у людей з низькою опірністю організму |
Санітарно-показові мікроорганізми:
|
Змивів з предметів |
Змивів з рук |
Води кишкова паличка, ентерокок, Clostridium perfringens – показники фекального забруднення. |
Повітря закритих приміщень гемолітичні стрептококи і золотисті стафілококи. |
Принципи взяття та транспортування до лабораторії:
Змиви з інвентаря, устаткування проводять з допомогою ватних тампонів, які розміщені в пробірках з 2 мл фізіологічного розчину натрію хлориду або 0,85% пептонної води. Після ретельного протирання 100 см2 поверхні інвентаря (площа обмежена трафаретом), всієї поверхні ваг тампон поміщають в ту ж пробірку і додають 8 мл стерильного фізіологічного розчину натрію хлориду. Із вихідного змиву в залежності від ступеню забруднення готують ряд десятикратних розведень. 1 мл кожного розведення вносять у чашки Петрі, в які виливають розтоплений МПА.
Для одержання змивів з лабораторного посуду в досліджуваний флакон або склянку наливають по 10 мл стерильного фізіологічного розчину натрію хлориду, ретельно струшуючи, сполощують всю внутрішню поверхню посуду. 1 мл цієї рідини засівають у розтоплений МПА, а кількість колоній, яка виросте множимо на 10, що буде відповідати числу бактерій на всій поверхні посуду.
При проведенні змивів із предметів, що мають велику поверхню (столи, стіни, дошки для обробки мяса та інших продуктів), досліджувану ділянку обмежують спеціальною рамкою-трафаретом, що має площу 25, 50 або 100 см2. Цей шаблон виготовляють із дроту, перед вживанням і після змиву його обпалюють на вогні. Для визначення загального мікробного обсіменіння із пробірки після ретельного віджимання тампону й перемішування 1 см3 рідини вносять у стерильну чашку Петрі, заливають 15 мл розтопленого й охолодженого агару. Посіви інкубують 24 год при 37С, підраховують число колоній, визначають ЗМЧ. Для порівняльної оцінки отриманих результатів бажано вести розрахунки на 1 см2 поверхні.
Руки
Змив проводять стерильним тампоном, вміщеним у пробірку з МПБ або глюкозо-пептонним середовищем. Сухий тампон проштовхують до повного змочування у бульйоні, виймають і роблять змив. Спочатку протирають шкіру лівої, потім правої руки в такій послідовності: тил кисті, долоня, міжпальцеві проміжки, нігтьові ложа. Після закінчення змиву тампон знову занурюють у середовище. Пробка при цьому становиться на своє місце й закриває пробірку.
Повітря
Санітарно-бактеріологічне дослідження повітря проводять у плановому порядку в дитячих закладах, лікарняних палатах, операційних, пологових залах тощо. При цьому визначають загальну кількість бактерій в 1 м3 повітря і наявність санітарно-показових мікроорганізмів (гемолітичних, стрептококів і золотистих стафілококів). Проби повітря відбирають седиментаційним або аспіраційним методами.
Седиментаційний метод Коха використовують для визначення мікрофлори повітря закритих приміщень. Для цього чашки Петрі з МПА або спеціальними середовищами для стафіло- і стрептококів залишають відкритими у місцях взяття проб. Строки експозиції залежать від гаданого мікробного забруднення повітря: при великій кількості бактерій чашки відкривають на 5-10 хв, при малій – на 20-40 хв. Після експозиції чашки закривають і вміщують у термостат при 37 °С на 18 год, а потім ще добу витримують при кімнатній температурі. Підраховують кількість колоній і визначають число бактерій в 1 м3 повітря. За даними В.Л. Омельського, на площу в 100 см2 за 5 хв осідає стільки бактерій, скільки їх міститься в 10 л повітря. Наприклад, на чашці з агаром при 5 хв експозиції виросла 21 колонія. Площа стандартної чашки Петрі складає біля 70 см2. Отже, на 100 см2 виросло б 21·100:70=30 колоній, тобто та кількість бактерій, яка міститься в 10 л повітря. Отже, в 1 м3 їх буде 30·1000:10=3000.
Аспіраційний метод грунтується на ударній дії повітряного струменя об поверхню живильного середовища і прилипанні до нього бактерій. Дослідження проводять за допомогою апарата Кротова). Повітря в кількості 100-250 л пропускають зі швидкістю 25 л/хв через клиноподібну щілину над чашкою з живильним середовищем. Електромотор приладу обертає чашку з постійною швидкістю, що рівномірно розподіляє втягнуті через щілину бактерії на всій площі середовища. Засіяну чашку інкубують при 37 °С протягом доби і ще 24 год при кімнатній температурі, підраховують кількість колоній. Знаючи об’єм пропущеного через апарат повітря і число колоній, легко вираховують кількість мікробів в 1 м3. Видову характеристику мікрофлори визначають після макро- і мікроскопічного дослідження колоній, виділення чистих культур і їх ідентифікації звичайними методами. Державних стандартів для оцінки бактеріального забруднення повітря ще не розроблено. Прийняті лише тимчасові допустимі норми кількості санітарно-показових бактерій в 1 м3 повітря лікарняних приміщень.
Вода
Взяття проб води. Для проведення мікробіологічного аналізу відбирають 500 см3 води у стерильні флакони, закриті ватно-марлевою пробкою, покритою зверху паперовим ковпачком. Взяття проб з водопровідних кранів проводять після обпалювання їх спиртовим факелом і наступного випускання води на протязі 10 хв. Проби хлорованої води беруть у флакони з дехлоратором (на 500 см3 води 2 см3 1,5 % розчину гіпосульфіту натрію, простерилізованого в автоклаві).
Якщо дослідження проводять на виявлення не лише індикаторних а й патогенних мікроорганізмів, потрібно брати пробу обємом 2500 см3 води. Коли визначають ще й індекс коліфагів обєм проби збільшують до 3500 см3.
У відкритих водоймах проби беруть за допомогою батометра. На потрібній глибині корок відкривають, потягнувши за шнур. Після заповнення флакона його відпускають, завдяки чому ємність автоматично закривається. Після виймання флакона з батометра притертий корок замінюють ватно-марлевою пробкою. Як правило, пробу води беруть на глибині 15 см, але не ближче як за 10-15 см від дна водойми.
На флакон із відібраною водою наклеюють етикетку, на якій вказують місце взяття проби, її номер, дату і час, температуру води й повітря, прізвище санітарного лікаря чи його помічника, мету дослідження й адресу лабораторії, яка буде проводити аналіз.
Мікробіологічне дослідження води необхідно провести не пізніше 2 год після її відбору. Якщо це неможливо, вказаний строк може бути продовжений до 6 год, але при умові транспортування проби при температурі 1-5С, що досягають за допомогою пакетів з теплою водою взимку і льоду влітку. Після доставки проб до лабораторії негайно проводять дослідження
Дослідження імунного статусу організму людини
Дослідження імунного статусу - це метод діагностики роботи імунної системи людини, визначення її реакції на збудників захворювань.
Найчастіше причинами порушення імунної системи (розвитку іммунодіфіціта) є:
патологія (недостатність вироблення антитіл, клітинної ланки імунітету);
вплив зовнішнього середовища (хронічні вірусні та бактеріальні інфекції, вікова атрофія тимусу, вплив радіації, незбалансоване харчування, неякісна питна вода, надмірні фізичні навантаження, численні травми, стреси та ін.);
Дослідження імунного статусу дозволяє:
виявити наявність специфічних антитіл і антигенів для діагностики захворювань внутрішніх органів (пухлинних клітин, інфекційних захворювань, алергічних захворювань);
визначення імунологічних порушень при аутоімунних захворювань, системних захворюваннях сполучної тканини, аутоімунних гемолітичних анемій, тромбоцитопенічної пурпури, мієломної хвороби та ін.;
діагностика первинного і вторинного імунодефіцитного стану;
контроль при проведенні ауто-і алотрансплантації органів і тканин;
контроль за імунодепресивною і цитотоксичною терапією;
визначити ефективний метод лікування і терапії.
У даний час на практиці використовується двоетапний принцип оцінки імунного статусу.
На першому етапі виявляють загальні характеристики або грубі дефекти у системі клітинного, гуморального імунітету та в системі фагоцитозу з допомогою найбільш простих тестів (тестів першого рівня)
Тести першого рівня – орієнтовні:
♦ визначення кількості Т- і В-лімфоцитів
♦ визначення концентрації сироваткових імуноглобулінів основних класів (М, G,А)
♦ визначення фагоцитарної активності лейкоцитів
♦ визначення абсолютного та відносного числа лімфоцитів
Інформативність і надійність цих тестів достатньо висока. Результати одержують протягом першої доби.
Якщо мають місце відхилення в орієнтовних тестах або при наявності спеціальних показань, проводять більш детальний аналіз імунологічного статусу. Для цього
рекомендують тести другого рівня.
Тести другого рівня – аналітичні:
♦ визначення субпопуляцій регуляторних Т-лімфоцитів (Т-хелперів і супресорних клітин)
♦ визначення спонтанної міграції лейкоцитів і тест гальмування міграції лейкоцитів з використанням ФГА
♦ постановка (при відсутності протипоказань) шкірних тестів гіперчутливості сповільненої і негайної дії на туберкулін, грибкові антигени, інші алергени
♦ дослідження проліферативної активності Т- і В-лімфоцитів у реакції бласттрансформації на мітогени, антигени
♦ визначення активізаційних маркерів Т-лімфоцитів
♦ оцінка синтезу імуноглобулінів в культурі В-лімфоцитів
♦оцінка активності кілерних лімфоцитів (К і NКклітин)
♦визначення компонентів комплементів
♦ оцінка різних етапів фагоцитозу.
На основі одержаних даних можна достовірно оцінити стан імунної системи організму й застосувати конкретні підходи для корекції.
Діагностика імунного статусу найчастіше призначається особам, які постійно хворіють застудами, для хворих хронічними інфекційними захворюваннями (гепатит, герпес, ВІЛ інфіковані), а також для алергологічних і ревматологічних хворих, людям, які страждають захворюваннями шлунково-кишкового тракту.
Найбільш повний опис стану імунітету людини дає комплексна імунограма. Це оцінка роботи противірусних клітин крові (лімфоцитів), що забезпечують імунітет з визначення концентрації в крові імуноглобулінів та інших захисних білків.
Імуномодулятори для корекції імунного статусу організму людини
|
№ з/п |
Групи препаратів, які впливають на імунну систему |
Застосування |
Представники |
Механізм дії |
|
1. |
Імунокоректори |
компоненти або субкомпоненти Т-клітинного імунітету, В-клітинного імунітету, фагоцитозу, комплементу |
Нормалізують конкретне порушене ту чи іншу ланку імунної системи |
|
|
2. |
Імуностимулятори |
Вітаміни деякі антибіотики |
підсилюють імунну відповідь |
|
|
3. |
Імунодепресанти |
лікарські препарати, що володіють імунотропної або неспецифічної дії та інші різні агенти біологічної або хімічної природи, |
що пригнічують імунну відповідь |
|
|
4. |
Імуномодулятори: |
різного походження |
відновлюють функції імунної системи (ефективну імунну захист). |
|
|
♦ бактеріального походження |
з метою збільшення продукції специфічних антитіл, а також стимуляції неспецифічних факторів захисту |
Імудон, бронхомунал |
активують цитотоксичну функцію макрофагів |
|
|
♦ тимінні |
нормалізує перекисне окислення ліпідів, пригнічує розпад фосфоліпідів клітинних мембран і синтез арахідонової кислоти з подальшим зниженням рівня холестерину крові і продукції медіаторів запалення |
Тактивін ,тамалін,тимактид |
відновлення напруженості Т-системи імунітету |
|
|
♦ кістковомозкового походження |
у комплексному лікуванні інфекційних, гнійних, септичних процесів, лімфопроліферативних захворювань, розсіяного склерозу, псоріазу та в інших випадках, які супроводжуються пригніченням Т-системи імунітету. |
міелопід |
збільшує утворення цитокінів, у тому числі інтерферонів |
|
|
♦ інтерлейкіни (цитокіни) |
Ці препарати діють на клітини, що беруть участь у запаленні, процесах регенерації та імунній відповіді |
Лейкінфрон |
Є регуляторами міжклітинних взаємодій. |
|
|
♦ інтерферони |
для лікування вірусних інфекцій, папіломатозу гортані, онкозахворювань . |
Інтерферон лейкоцитарний |
||
|
♦ природні |
для лікування й профілактики гострих респіраторних захворювань. |
Ехінацея пурпурна,імунал |
активує переважно клітинний імунітет, стимулює фагоцитарну активність макрофагів і хемотаксис гранулоцитів, сприяє вивільненню цитокінів |
Мікробіологічна характеристика мораксел, ацинетобактерій і кінгел
Представники роду Моrахеllaв систематиці розділені на підроду Могахеllа і Branhamella. Першого представника виділили офтальмологи - француз В. Моракса і німець К. Аксенфельда (1896)..
Морфологія:Мораксели – дрібні грамнегативні коковидні палички, розміщені попарно або короткими ланцюжками, спор не утворюють, мають капсулу, можуть бути рухомі за рахунок фімбрій.
Культуральні властивості: Тип дихання – анаеробний. Ростуть на середовищах з додаванням амінокислот. Якщо бактерії мають фімбрії – колонії R – форми, якщо ні –колонії S –форми. У довкіллі не стійкі. Високочутливі до дезінфектантів.
Епідеміологія. Мораксели - мешканці слизових оболонок верхніх дихальних шляхів людини та тварин. Бактерії можуть викликати респіраторні інфекції, гострі та хронічні кон'юнктивіти, септичні менінгіти, септицемії і негонококові уретрити, бронхіти, пневмонії переважно у людей з порушеннями імунної системи.
Діагностика. Матеріал беретьсмісця ураження. Метод діагностики – культуральний.
Kingella kingae названа на честь першовідкривача - Елізабет Кінг з Центру з контролю захворюваності.
Морфологія. Дрібні грамнегативні палички, розміщені попарно або короткими ланцюжками, спор і капсул не утворюють, можуть мати фімбрії.
Культуральні властивості: тип дихання – аероби або факультативні анаероби. На кров’яному агарі утворюють R – і S –форми колонії із зоною гемолізу.
У довкіллі не стійкі. Високочутливі до дезінфектантів та антибіотиків.
Епідеміологія.Кінгели є представникаминормальної мікрофлори носоглотки та ротової порожнини. Викликають опортуністичні інфекції у людей із вадами імунної системи: ендокардит (частіше у осі із штучними клапанами), артрит, остеомієліт та інші захворювання. Остеомієліт і артрит спостерігаються в основному у дітей раннього віку. За даними недавнього дослідження, половина всіх гнійних артритів у дітей молодше 2 років була обумовлена Kingella kingae. Роль цієї бактерії в етіології пневмоній порівняно невелика.
Діагностика. Досліджуваний матеріал – кров, ліквор, гній, синовіальна рідина. Метод діагностики – культуральний.
Рід ацінетобактер (акінетобактер) - це дрібні (1,0 x1, 5 мкм), грамнегативні овоїдні палички, розміщені у мазках поодинці, короткими ланцюжкамиабо безладнимискупченнями, нерухомі, на що прямо вказує їх назва [від греч. а-, заперечення, + kinesis, рух, + hakter бактерія].
Культуральні властивості: Добре ростуть на звичайних середовищах, утворюючи колонії блискучі, дрібні. На кров’яному агарі можуть утворювати зону гемолізу.
Епідеміологія. Широко розповсюджені у довкіллі (грунті, водоймищах). Є нормальною флорою шкіри, слизових оболонок носоглотки. Небезпечні тим, що можуть викликати госпітальні інфекції у людей з порушенням імунної системи.
Діагностика. Досліджуваний матеріал – кров, гній, рановий вміст.
Метод діагностики – культуральний.
Короткі відомості про кампілобактерії та гелікобактерії. Їх роль у патології людини. Специфічна профілактика
Кампілобактеріоз - група інфекційних хвороб тварин і людини, що характеризуються різним ступенем тяжкості іполіморфні проявів.
Епідеміологія
Резервуар і джерело інфекції - дикі і сільськогосподарські тварини і птахи, у яких крім хвороби можливо і носійство. оль диких тварин і птахів у поширенні інфекції менш значуща, однак встановлено, що частота зараження птахів досягає 25-40% у голубів, 45-83% - у граків і 90% - у ворон.Природними резервуарами збудника часто виявляються свині, велика рогата худоба, кури. Найбільшу епідеміологічну небезпеку становлять кури, велика рогата худоба, свині та вівці, особливо безсимптомні бактеріоносії. Тварини і птахи - носії виділяютьзбудників в навколишнє середовище протягом тривалого періоду (кілька місяців і навіть років). оль хворих людей і бактеріоносіїв менш значима. Тривалість виділення кампілобактерій у людини становить 2-3 тижнів, в окремих випадках може досягати 3 міс.
Механізм передачі - фекально-оральний, основний шлях передачі - харчовий (через м'ясні та молочні продукти, овочі, фрукти), з яким пов'язано більшість групових захворювань та великих спалахів. Найбільш часто харчовий шлях передачі реалізується при вживанні вїжу недостатньо добре термічно оброблених курчат-бройлерів, а також свинини і продуктів її переробки (котлети, холодці тощо). оль сирого молока в передачі збудника незначна. Можливий побутовий шлях передачі збудника, особливо при інфікуванніновонароджених, вагітних і літніх. Захворювання може виникнути при прямому контакті з хворими тваринами в процесі догляду за ними під час отелень і ягнения. Інфікування настає також при вживанні недостатньо термічно обробленого м'яса, зараженогоприжиттєво або при обробленні. Більшість спалахів кампілобактеріозу в США пов'язане з вживанням пастеризованого молока. Безсумнівна значення має і водний шлях передачі інфекції. азние види бактерій досить часто виділяють з води різних водойм.Інфіковані або хворі жінки можуть передавати кампілобактерій плоду трансплацентарно, при пологах або в постнатальний період. Описані випадки розвитку кампілобактеріоза після переливання крові, гемодіалізу. Серед тварин кампілобактеріоз передається статевим,аліментарним і контактним шляхами.
Природна сприйнятливість людей висока, про що свідчить високий рівень ураженості кампілобактеріозом дітей до 2 років. Клінічна картина хвороби може варіювати від безсимптомного носійства доважких поразок, що багато в чому визначає стан резистентності макроорганізму і перш за все імунного статусу. Особи з імунодефіцитами складають групу ризику. Материнські антитіла не пригнічують колонізацію бактеріями кишечника новонароджених. Характер ітривалість постинфекционного імунітету при кампилобактериозе недостатньо вивчені. Очевидно, він носить тіпоспеціфіческій характер.
Основні епідеміологічні ознаки. Захворювання поширене повсюдно. аспространеніекампілобактеріоза викликано інтенсифікацією тваринництва, збільшеною міжнародної та національної торгівлею тваринами, кормами, продуктами тваринного походження. Кампілобактеріоз становить від 5 до 14% всіх зареєстрованих випадків кишкових інфекцій.
Захворюваність має спорадичний характер; найчастіше реєструються сімейні вогнища кампілобактеріозу. Особливостями епідемічного та епізоотичного процесів при кампилобактериозе є збільшення циркуляції збудників серед курей і пов'язане з цимпідвищення значущості сільськогосподарських птахів як джерела інфекції для людей. В економічно розвинених країнах зараження інфекцією пов'язано головним чином з інфікованим курячим м'ясом, в країнах, що розвиваються - з водою. Захворювання реєструють протягом всьогороку, з підйомом захворюваності в літньо-осінні місяці. Кампілобактерії нерідко викликають «діарею мандрівників». Важливими соціальними факторами, що впливають на поширеність кампілобактеріозу, є санітарно-гігієнічні умови життя, національнізвички і характер харчування населення. Кампілобактеріозом хворіють люди різного віку, але найбільш часто діти від 1 року до 7 років. Збільшує ризик інфікування немовлят ранній перехід на штучне вигодовування. Нозокоміальних випадки кампілобактеріоза описанісеред новонароджених.
Патогенез (що відбувається?) Під час кампілобактеріоза:
Патогенез залишається до теперішнього часу остаточно не вивченим. Після надходження в кишечник бактерії колонізують епітелій слизової оболонки тонкої і товстоїкишки, провокуючи в місці впровадження розвиток запальної реакції. Запалення має катаральний або катарально-геморагічний характер з інфільтрацією слизової оболонки плазмоцитами, лімфоцитами і еозинофілами. Еозинофільна інфільтрація відображає проявиалергічного компонента в патогенезі захворювання. Адгезії перешкоджають слиз, що виділяється клітинами крипт, і секреторні IgA. Від ступеня вираженості адгезивних процесів в подальшому багато в чому залежать тяжкість і тривалість перебігу захворювання.
Слідом за цимкампілобактери проникають у клітини кишкового епітелію, де можуть перебувати близько тижня, підвищуючи свою вірулентність. Токсигенні властивості збудників визначають бактеріальні ентеротоксин і цитотоксин. Механізм активності ентеротоксин схожий з таким у холерногоекзотоксину (холерогена). Переважний вплив ентеротоксин надає клінічній картині захворювання загальні риси з харчові токсикоінфекції. Активна вироблення цитотоксину багато в чому визначає розвиток захворювання за типом гострої дизентерії.
Можливагенералізація процесу з гематогенної дисемінацією збудника в різні органи і тканини з розвитком вторинних септичних вогнищ у вигляді множинних мікроабсцесів в ЦНС, м'яких мозкових оболонках, легенів, печінки та інших органах. Трансплацентарне проникненнякампілобактерій у вагітних призводить до абортів, передчасних пологів, внутрішньоутробного зараження плоду.
При імунодефіцитних станах розвиток захворювання може піти по шляху хроніосепсису з ураженням ендокарда, суглобів та інших органів.
Симптоми кампілобактеріоза:
Гастроінтестинальна форма. Інкубаційний період триває в середньому 2-5 днів. Приблизно у половини хворих у перші 2-3 дні хвороби з'являються неспецифічні грипоподібні симптоми: підвищення температуритіла до 38 ° С і більше, озноби, головний біль, болі в м'язах і суглобах. Незабаром в клінічній картині захворювання з'являються риси, що надають йому характер гастриту, гастроентериту, гастроентероколіту, ентероколіту або коліту.
У відповідності з варіантом перебігуклінічна картина захворювання може бути дуже схожа на гастритический або гастроентерітіческій варіанти харчової токсикоінфекції або гостру дизентерію. У таких випадках остаточний діагноз ставлять тільки після його підтвердження бактеріологічним дослідженням.
озвиток ентероколіту і коліту особливо характерно для хворих в Європі і, зокрема, в Україну. На тлі загальнотоксичну ознак або трохи пізніше виникають болі в животі, локалізовані головним чином у лівій здухвинній ділянці або носять розлитоїколікоподібні характер. Інтенсивність різна, іноді болі настільки виражені, що симулюють картину гострого живота. Можливі нудота і блювота. Стілець рясний, рідкий, каловий, смердючий, зеленого кольору. Частота дефекацій варіює від декількох разів до 10 разів на добу ібільше. Однак при розвитку колітіческого варіанту захворювання випорожнення швидко стають мізерними, в них з'являються слиз і прожилки крові, а приблизно у половини хворих випорожнення набувають вигляду «ректального плювка». Явища гемоколіта більш характерні длякампілобактеріозу, викликаного С. jejuni. Тенезми і помилкові позиви з'являються нечасто.
У рідкісних випадках розвиваються термінальний ілеїт і мезаденіт. Через 1-3 тижнів після початку діареї можуть виникнути явища реактивного артриту або розвинутися плямиста,плямисто-папульозна або уртикарний висип. Тривалість захворювання варіює від декількох днів до 2 тижнів і більше, можливі рецидиви.
Генералізована форма. Основний збудник - С. fetus підвиду fetus. Найбільш часто проявляється бактеріємією,тривалою лихоманкою, але без поліорганної дисемінації збудників та розвитку в органах мікроабсцесів. До цього варіанту інфекції найбільш сприйнятливі вагітні та діти молодшого віку.
Клінічна картина септикопіємії частіше розвивається на тліпопередніх захворювань - цирозу печінки, цукрового діабету, туберкульозу, злоякісних утворень, лейкозу та ін, а також при імуносупресивних станах. Вторинні септичні вогнища можуть формуватися в легенях, печінці, головному мозку, нирках, міокарді,очеревині, формуючи на тлі вираженої інтоксикації прояви відповідних клінічних варіантів - менінгітів і менінгоенцефалітів, міокардитів і ендокардитів, гепатитів, нефриту при загальному важкому стані хворих. У цих випадках захворювання може ускладнитирозвиток інфекційно-токсичного шоку.
Хронічна форма. За характером розвитку нагадує хроніосепсису; проявляється млявим перебігом, субфебрилітетом, прогресивним схудненням. Часом у хворих з'являються болі в животі, нудота, блювота і рідкийстілець. Перебіг захворювання можуть супроводжувати артрити, кератити, кон'юнктивіти, вагініти і вульвовагініти.
Субклінічна форма (бактеріоносійство). Характерно виділення збудника з випорожненнями при відсутності клінічних ознакзахворювання, але з наростанням титрів специфічних антитіл у крові. Тривалість бактеріовиділення в більшості випадків не перевищує 1 міс. Ускладнення
При важко протікає генералізованої інфекції ускладнення пов'язані з формуваннямабсцесів в різних органах і можливим розвитком інфекційно-токсичного шоку.
Діагностика кампілобактеріоза:
Лабораторна діагностика
Основу становить виявлення бактерій у випорожненнях, крові та інших біологічнихрідинах. Для виділення кампілобактерій застосовують селективні живильні середовища, що пригнічують ріст супутньої бактеріальної флори. Також визначають специфічні антитіла в СК, ПГА, ІФА, КА і імунофлюоресцентний методом, проте терміни достовірного наростаннятитрів антитіл (2-й тиждень) знижують діагностичну цінність серологічних методів.
Диференціальна діагностика
Гастроинтестинальную форму кампілобактеріоза слід відрізняти від інших гострих кишкових інфекцій (що клінічно вкрайважко), а також від хірургічних захворювань органів черевної порожнини. У частині випадків формуванню підозри на кампілобактеріоз допомагає виникнення ознак реактивного артриту або екзантеми через 1-3 тижнів після початку діареї. Генералізовану формунеобхідно диференціювати від септичних станів різної етіології, менінгітів, пневмонії. Хронічна форма захворювання вимагає диференціальної діагностики з бруцельозом, ієрсиніоз, токсоплазмозом.
У зв'язку з труднощами клінічної диференціальноїдіагностики остаточний діагноз кампілобактеріоза ставлять тільки після його підтвердження бактеріологічним дослідженням.
Лікування кампілобактеріоза:
Лікування при розвитку гастроінтестинальною форми захворювання по типу гастроентериту абоентериту зазвичай обмежуються призначенням симптоматичних засобів; необхідність етіотропної терапії відносна, оскільки в таких випадках захворювання схильне до самообмеження. Етіотропне лікування призначають при колітіческім варіанті гастроінтестинальноюформи, генералізованої і хронічної формах кампілобактеріозу, а також у всіх випадках у хворих з обтяженим преморбідним фоном. Етіотропна терапія включає призначення еритроміцину по 500 мг 4 рази на день (дітям - по 40 мг /кг /добу). Препарати резерву - фторхінолони(Ципрофлоксацин), препарати другого ряду - кліндаміцин, гентаміцин, доксициклін, а також фуразолідон (при колітіческім варіанті). Дози цих препаратів залежать від віку пацієнтів, курс лікування не менше 7 днів. У ряді випадків потрібні повторні курси етіотропних засобівабо зміна препаратів при їх малій клінічної ефективності, що може бути пов'язано з наростаючою резистентністю кампілобактерій до антибіотиків, зокрема до еритроміцину.
Helicobacter pylori (вимовляється гелікоба́ктер піло́рі) — спіралеподібна грамнегативна бактерія, близько 3 мікронів у довжину, діаметром близько 0,5 мікрона. Вона має 4-6 джгутиків і здатна надзвичайно швидко рухатися навіть в густому слизі або агарі. Вона мікроаерофільна, тобто вимагає для свого розвитку наявність кисню, але в значно менших концентраціях, ніж атмосферні.
Види роду Helicobacter є ацидофільними екстремофілами, єдиними відомими на сьогодні мікрорганізмами, здатними тривало виживати в надзвичайно кислому майже анаеробному середовищі шлунка і колонізувати його слизову оболонку. Спіралевидна форма бактерії, від якої походить родова назва Helicobacter, як вважається, пов'язана з розвитком у цієї бактерії здатності проникати в слизову оболонку шлунку і дванадцятипалої кишки, оскільки така форма полегшує її рух в слизовому гелі, що покриває стінки травного тракту
Бактерія містить гідрогеназу, фермент, що може використовуватися для отримання енергії шляхом окиснення молекулярного водню, що виділяється іншими кишечними бактеріями[14]. Бактерія також виробляє оксидазу, каталазу і уреазу.
Helicobacter pylori має здатність формувати біоплівки, в яких внутрішні шари захищені від дії кислоти та інших шкідливих чинників зовнішнім шаром слизу і бактерій та переходу від спіральної до кокової форми. Ймовірно, обидва фактори збільшують здатність її виживання в кислому й агресивному середовищі шлунку. Кокову форму поки-що не вдалося культивувати на штучних поживних середовищах, хоча вона може спонтанно виникати в міру «старіння» культур і була виявлена в деяких водних джерелах в США та інших країнах. Кокова форма бактерії також володіє здібністю до адгезії до клітин епітелію шлунка in vitro.
Здатність H. pylori колонізувати слизову оболонку шлунку і викликати гастрит або виразку залежить не тільки від стану імунітету організму хазяїна, але і від наявності і кількості у конкретного штаму бактерії специфічних факторів вірулентності, що визначають її специфічну взаємодію з організмом хазяїна і її патогенність.
Важливими факторами вірулентності Helicobacter є наявність у неї джгутиків, завдяки яким забезпечується швидкий рух мікроорганізму в шарі густого слизу, що захищає слизову оболонку шлунку від дії кислоти, її можливість здійснювати хемотаксис в місця скупчення інших бактерій цього виду і, в результаті, швидка колонізація слизової оболонки.
Деякі ліпополісахариди і білки зовнішньої мембрани бактерії мають властивість адгезії до зовнішньої оболонки мембран клітин слизової оболонки шлунку. Крім того, ліпополісахариди зовнішньої оболонки H. pylori викликають імунну відповідь організму хазяїна і розвиток запалення слизової оболонки.
Літичні ферменти, що секретуються бактерією в зовнішнє середовище, — муциназа, протеази, ліпаза — викликають деполімерізацию і розчинення захисного слизу (що складається в основному з муцину) і пошкодження власне клітин слизової оболонки шлунку.
Молекулярна модель уреази H. pylori
Дуже важливу роль у вірулентності бактерії і в її здатності виживати в кислому вмісті шлунку грає секреція бактерією уреази — ферменту, що розщеплює сечовину з утворенням аміаку. Аміак нейтралізує соляну кислоту шлунку і забезпечує бактерії локальну підтримку комфортного для неї pH (близько 6-7). Одночасно з цим аміак викликає хімічне подразнення і запалення, а згодом і загибель клітин слизової оболонки шлунку.
Продукція бактерією різних екзотоксинів, зокрема, вакуолізуючого екзотоксину (продукту гена vacA), також викликає вакуолізацію, пошкодження і загибель клітин слизової оболонки шлунку
Штами H. pylori, виділені від хворих з виразкою шлунку або дванадцятипалої кишки, як правило, проявляють більшу біохімічну агресивність, ніж штами, виділені від хворих з гастритом, а штами, виділені від хворих з гастритом, зазвичай агресивніші і вірулентніші, ніж штами, виділені від безсимптомних носіїв. Зокрема, штами, виділені від хворих з виразковою хворобою, частіше бувають CagA-позитивними (тобто продукують ефекторний білок CagA). Штами, виділені від хворих з гастритом, частіше продукують екзотоксин VacA, ніж штами, виділені від безсимптомних носіїв. У патогенних штамів також вища продукція уреази, муцинази, протеаз, ліпази — відповідно вища продукція аміаку і здатність розчиняти й ушкоджувати слизову оболонку шлунку.
Діагностика гелікобактерної інфекції зазвичай проводиться шляхом опитування хворого на наявність диспептичних скарг і симптомів, а потім виконання тестів, які можуть допомогти підтвердити або спростувати факт наявності гелікобактерної інфекції.
Неінвазивні (без застосування ендоскопії) тести на наявність бактерії включають визначення титру антитіл в крові до антигенів H. pylori, визначення наявності антигенів H. pylori в калі, а також уреазний дихальний тест, що полягає в тому, що пацієнт випиває розчин міченої 14C- або 13C-вуглецем сечовини, яку бактерія розщеплює з утворенням міченого 14C- або 13C- двоокису вуглецю, який потім може бути виявлений в повітрі, що видихається, за допомогою вимірювання радіоактивності (у випадку мічення радіоактивним ізотопом вуглецю C-14) або мас-спектрометрії (у випадку мічення стабільним ізотопом вуглецю C-13).
Проте найнадійнішим методом діагностики інфекції цією бактерією залишається біопсія, що проводиться під час ендоскопічного обстеження шлунка і дванадцятипалої кишки. Узяту при біопсії тканину слизової оболонки піддають швидкому тестуванню на наявність уреази і антигенів H. pylori, гістологічному дослідженню, а також культуральному дослідженню з виділенням бактерії на штучних живильних середовищах.
Жоден з методів діагностики інфекції H. pylori не є повністю достовірним і захищеним від діагностичних помилок чи невдач. Зокрема, результативність біопсії в діагностиці гелікобактерної інфекції залежить від місця взяття біоптата, тому при ендоскопічному дослідженні обов'язкове взяття біоптатів з різних місць слизової оболонки шлунку. Тести на наявність антитіл до антигенів бактерії мають чутливість всього лише від 76 % до 84 %. Деякі ліки можуть впливати на активність уреази, що виділяється H. pylori, внаслідок чого при дослідженні уреазної активності за допомогою міченої сечовини можуть вийти помилково негативні результати.
H. pylori була виділена з калу, слини і зубного нальоту інфікованих пацієнтів, що пояснює можливі шляхи передачі інфекції — фекально-оральний або оральний-оральний (наприклад, при поцілунках, користуванні спільним посудом, спільними столовими приладами, спільними зубними щітками). Можливе (і вельми часто зустрічається) зараження бактерією в установах громадського харчування. Іноді можливе зараження через інфіковані ендоскопи при проведенні діагностичної гастроскопії.
Лікування інфекції
У пацієнтів з пептичною виразкою шлунка, у яких діагностована гелікобактерна інфекція, стандартним протоколом лікування є «ерадикація Helicobacter pylori», тобто лікувальний режим, направлений на повне знищення цього мікроба в шлунку з метою забезпечити умови для загоєння виразки.
Лабораторна діагностика черевнотифозного носійства
Черевний тиф (Typhus abdominalis) - гостра кишкова інфекція, яка викликається черевнотифозними сальмонелами і характеризується циклічним перебігом з бактеріємією, лихоманкою, інтоксикацією, висипом на шкірі, збільшенням селезінки і виразковим ураженням лімфатичної тканини тонкої кишки. До черевному тифі тісно примикають дві нозологічні форми - паратиф А і паратиф В.
Морфологія Збудник черевного тифу (Salmonella typhi) (табл. 1) відкритий Т. Брюнером в 1874 р. і детально описаний Ебертом. Грамнегативних аеробний мікроб, має перітріхі, добре росте на звичайних живильних середовищах, особливо з додаванням жовчі. При загибелі бактерій звільняється ендотоксин.
Збудники: S. typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B
Грамнегативних аеробна паличка
Добре росте на звичайних живильних середовищах (особливо з додаванням жовчі)
При загибелі мікробів звільняється ендотоксин
Антигени - соматичний термостабільний О,соматичний термолабільних Vi, жгутикових термолабільних Н
78 фаготип S. typhi, 10 - S. paratyphi A і S. paratyphi B
Черевнотифозні бактерії високо стійкі до дії фізичних і хімічних чинників. Вони можуть довго зберігатися в навколишньому середовищі: у воді, грунті, на овочах і фруктах - від кількох днів до тижнів і навіть місяців. У харчових продуктах мікроби не тільки зберігаються, а й розмножуються при температурі 18-20 ° С, особливо в молоці, м'ясному фарші, бульйоні, холодець, салатах і вінегреті. Дезінфікуючі розчини вбивають їх за кілька хвилин. При кип'ятінні гинуть відразу.
Епідеміологія . Джерело збудника: при черевному тифі та паратифі А - хвора людина або бактеріоносій,
при паратифі В - частіше тварини.
Бактеріоносійство: гостре, хронічне, транзиторне
Механізм передачі - фекально-оральний
Епідемії - контактні, водні, харчові
Індекс контагіозності - 0,4
Сезонність - літньо-осіння
У сучасних умовах хворі на черевний тиф становлять меншу епідеміологічну небезпеку, ніж здорові бактеріоносії. Це пояснюється тим, що хворих легше виявити та їх повніше госпіталізують. Заразний період починається з останніх 1-2 днів інкубації, максимальна заразність - в розпалі хвороби, в процесі одужання зменшується. В епідемічному відношенні особливо небезпечні хворі з легким і атиповими формами хвороби, тому що їх важко виявити, вони зберігають активність і тривало виділяють збудника. Клінічне одужання не завжди супроводжується звільненням організму від збудника, у деяких реконвалесцентів воно триває іноді роками і навіть все життя.За тривалістю бактерионосительства розрізняють гостру форму (реконвалесцентное) - з виділенням сальмонел черевного тифу до 3 міс. і хронічну форму - більше 3 міс.Виділяють також транзиторне носійство, коли збудник транзитом проходить через кишечник, таке носійство триває лише кілька днів.
Зараження черевним тифом від бактеріоносіїв складає в Україну до 70% епідеміологічно розшифрованих випадків хвороби. Особливо небезпечні носії, які працюють на підприємствах, де переробляються або реалізуються харчові продукти, і на водопровідних спорудах.
Механізм зараження черевним тифом і паратифу - фекально-оральний. Заражений організм виділяє збудника з сечею, калом і слиною. Основні фактори передачі інфекції - брудні руки, вода, харчові продукти, мухи. В Україну з харчовими продуктами, в тому числі з молоком, пов'язано до 40% всіх випадків захворювань.
Відповідно до переважанням того чи іншого фактора передачі інфекції розрізняють 3 типи епідемій: контактні, водні та харчові.
Кожен тип спалаху або епідемії черевного тифу має свої епідеміологічні особливості. Контактні епідемії характеризуються повільним початком і відносно невисоким рівнем захворюваності, який залежить від санітарно-гігієнічного стану території і якості протиепідемічної роботи.
Для водних епідемій характерні: гострий початок, тобтоодночасно захворює багато людей; уражається населення, яке користується загальним джерелом водопостачання; переважають легкі форми хвороби; швидке загасання епідемії після припинення користування водою з зараженого джерела або якісної її дезінфекції (хлорування, кип'ятіння) або ремонту водопроводу.
Харчові епідемії частіше виникають після вживання зараженого молока. Їх особливості: гостре або поступовий початок в залежності від продукту, режиму та терміну зберігання, кількості людей, що вживали його; ураження людей, що вживали молоко з якогось одного господарства, заводу, магазину; захворювання тих, хто п'є некип'ячене молоко (сімейні спалаху) ; за віком переважають діти; щодо частіше важкі форми захворювання (тому мікроби добре розмножуються в молоці, створюється велика інфікуюча доза збудника); припинення спалаху після того, як люди почнуть вживати лише кип'ячене молоко.
Вікова структура захворюваності черевним тифом характеризується переважанням хворих у віці до 30 років, головним чином дітей. Хвороби властива літньо-осіння сезонність (купання у відкритих водоймах, активізація харчового шляху передачі інфекції через овочі і фрукти).
Мікробіологічна характеристика ієрсиніозів
Єрсиніози – група гострих інфекційних захворювань (псевдотуберкульоз та кишковий ієрсиніоз), сапрозоонозів, з фекально-оральним механізмом передачі, що викликаються морфологічно подібними збудниками (єрсиніями), характеризуються переважним ураженням шлунково-кишкового тракту, лімфатичного апарата кишечнику, печінки таінших органів, нерідко бактеріемією і проявляються циклічністю перебігу, гарячкою, токсико-алергічними симптомами, гепатоспленомегалією, термінальним ілеїтом, мезаденітом, екзантемою.
Етіологія. Збудники псевдотуберкульозу і кишкового єрсиніозу виділені в групу єрсиній зроду Pasteurella у 1964 р. Це невеликі за розмірами, довжиною від 0,6-0,8 до 2-2,7 мкм., паличкоподібні мікроорганізми з заокругленими кінцями, рухливі (мають 6-8 джгутиків), грамнегативні з посиленням забарвлення на полюсах. Спор не утворюють, деякі варіанти (особливо Y. psevdotuberculosis) здатні утворювати капсулу. За особливостями O-антигену виділяють ряд сероварів (8 – у Y. psevdotuberculosis, більше 25у Y. еnterocolitica). При загибелі збудників виділяються ендотоксини. Деякі серовари здатні продукувати і екзотоксини (ентеротоксини). Збудники невибагливі до живильних середовищ. У біохімічному відношенні Y. enterocolitica більш активна. Важливою особливістю єрсиній є їх психрофільність – здатність рости і розмножуватись при низьких температурах (в т.ч. в овочесховищах, холодильних камерах), що використовуються при виділенні збудників із досліджуваного матеріалу (фекалій, жовчі, сечі, крові). Вони досить стійкі в зовнішньому середовищі, тривало зберігаються в грунті, воді, на харчових продуктах (докількох місяців), але швидко гинуть під дією дезінфектантів (за кілька хвилин),температурного фактору (при 100°С – за 10 сек.).
Епідеміологія. Джерелом збудників єрсиніозів і резервуаром їх у природі є синантропні та дикі гризуни, сільськогосподарські, домашні тварини, як хворі, так і заразоносії, які своїми виділеннями інфікують грунт, воду, де єрсинії не тільки зберігаються, але і розмножуються, що і дає право відносити цю групу захворювань до сапрозоонозів. Людина (хвора, носій) суттєвої ролі як джерело інфекції немає, але може контамінувати об'єкти довкілля з швидким розмноженням у них єрсиній.
Механізм передачі – фекально-оральний, який реалізується харчовим (через овочі, м'ясні продукти безпопередньої їх термічної обробки), водним шляхами (при вживанні некип'яченої води з відкритих водоймищ). Інші шляхи передачі мають другорядне значення.
Найбільш сприйнятливими доєрсиніозів є діти перших років життя, хоча уражаються всі вікові групи (у сім'ях, організованих колективах).
Сезонні підйоми захворюваності – весною (псевдотуберкульоз) та в осінні місяці (кишковий єрсиніоз).
Патогенез. Патогенез псевдотуберкульозу та кишкового єрсиніозу досить схожий і нагадує патогенез черевного тифу. Вхідними воротами є ротова порожнина, звідки збудники попадають у шлунок. Частина їх, яка пройшла шлунковий бар'єр, проникає в слизову оболонку тонкої кишки, переважно термінального відділу (ентеральна фаза патогенезу), в лімфоїдні утворення клубової кишки, апендиксу, нерідко і в брижові (регіонарні) лімфовузли, де розмножуються, викликаючи запальні явища (фаза лімфаденіту, лімфангоїту). Впроцесі розмноження збудника його токсичні субстанції, продукти обміну попадають у кров, обумовлюючи приєднання до місцевого запалення (гастроентериту, термінального ілеїту, мезаденіту) явищ загальної інтоксикації.
Процес може припинитися на цьому етапі. Але нерідко, при достатньому накопиченні, збудники проникають у кров (фаза бактері є мії), частково гинуть під дією її бактерицидних властивостей, виділяючи ендотоксин (фаза інтоксикації). Цей процес зумовлює розвиток генералізованних форм хвороби. При цьому єрсинії розносяться по всьому організму (фаза гематогенної паренхіматозної дисемінації) з виникненням запальних змін у різних органах з повторними хвилями бактеріємії (фаза вторинної бактеріємії, токсикоалергічних реакцій та загострень), що зумовлює тривалий, нерідко хвилеподібний перебіг хвороби.
Паралельно з цим процесом іде поступове накопичення антитіл (фаза наростання імунітету), запальні зміни регресують, а потім і зникають, наступає одужання (фаза реконвалесценції).
Вираженість кожної з названих фаздосить варіабельна, визначається різною вірулентністю збудників, масивністю інфікування, ступенем реактивності макроорганізму, що і призводить до значного поліморфізму клінічних проявів хвороби.
Патологічна анатомія представлена різної вираженості запаленням переважно тонкої кишки, особливо її термінального відділу, ураженням лімфоїдних утворень кишечнику та брижі. При тяжкому перебігу запалення в кишці набуває геморагічного характеру з розвитком ерозій та виразок, внаслідок бактеріємії уражаються різні органи і системи з утворенням гранульом та псевдоабсцесів, які найчастіше трапляються в лімфовузлах, апендиксі (апендицит), паренхіматозних органах.
Клініка. В зв'язку з деякою відмінністю клінічних проявів псевдотуберкульозу від кишкового єрсиніозу викладаємо їх окремо, хоча повна диференціація цих двох захворювань практично неможлива без специфічних лабораторних досліджень.
Інкубаційний період при псевдотуберкульозі складає 7-10 днів з коливанням від 3 до 18. Перебіг хвороби циклічний. Починаєтьсях вороба гостро з загальної слабкості, ознобу, головного болю, болю в животі, м'язах, зниження апетиту, нерідко з'являються нудота, блювання, катаральні явища (нежить, першіння, біль у горлі при ковтанні, можливий кашель). Температура тіла протягом 2-3 днів підвищується до 38-39°С.
При огляді уже в початковому періоді відмічається одутлість обличчя, сухість шкіри, обмежена гіперемія обличчя, шиї, кистей рук і ступнів (симптоми "відлоги", "рукавичок","шкарпеток") при блідості в ділянці носогубного трикутника, ін'єкція судин склер, явища кон'юнктивіту, гіперемія збільшених мигдаликів з реґіонарним лімфаденітом, енантема на м'якому піднебінні, обкладеність білим нальотом язика. Тривалість початкового періоду 1-5 днів.
В періоді розпалу температура залишається високою, нерідко ремітуючою або інтермітуючою, іноді постійною, при легкому перебігу може бути субфебрильною, навіть нормальною. Наростають явища загальної інтоксикації. На 2-4-6 день на згинальній поверхні кінцівок, нижній частині живота, бокових поверхнях грудної клітки з'являється дрібноцяткова,скарлатиноподібна, іноді розеольозна, папульозна (особливо навколо суглобів) екзантема, часто на негіперемійованому фоні, симетрична, може супроводжуватись свербінням. Посилюється й гіпереміяобличчя, шиї, кистей рук, ступнів. Тривалість екзантеми до 5-7 днів. Після її зникнення у третини хворих спостерігається висівкоподібне лущення шкіри тіла, а на долонях і підошвах – пластинчасте.
Протичумний костюм. Одягання і зняття
Протичумний костюм призначений для захисту від збудників особливо небезпечної інфекції при всіх основних шляхах зараження і складається із піжами або комбінезона, протичумного халата, капюшона або великої косинки розміром 90х90х125 см, ватно-марлевої маски або респіратора, захисних окулярів, гумових, кирзових або шкіряних чобіт чи глибоких калош, шкарпеток або панчох, гумових рукавичок, рушника. Для деяких робіт костюм доповнюється прогумованим або поліетиленовим фартухом, такими ж нарукавниками, другою парою гумових рукавичок.
Протичумний костюм одягають до входу в осередок або приміщення, де знаходяться хворі чи заразний матеріал в наступній послідовності: піжама або комбінезон, шкарпетки, чоботи або глибокі калоші, фонендоскоп,капюшон або велика косинка, протичумний халат, респіратор або ватно-марлева маска, окуляри, рукавички і за пасок рушник. При розтині трупів додатково одягають прогумований або поліетиленовий) фартух, таки ж нарукавники, другу пару гумових рукавичок.
Протичумний костюм знімають у спеціальному приміщенні повільно, у суворо установленій черговості. Спочатку миють руки в рукавичках в дезінфекційному розчині, виймають із-за паска і занурюють у дезрозчин рушник, потім змоченим антисептиком рушником протирають фартух, нарукавники, знімають їх і акуратно згортають зовнішньою стороною до середини. Чоботи або калоші протирають змоченими у дезінфекційному розчині тампонами (для кожного чобота окремий тампон). Акуратно знімають фонендоскоп, занурюють його в банку з 70% спиртом , таким же чином поступають і із окулярами. Ватно-марлеву пов’язку згортають так, щоб її зовнішній бік опинився усередині. Таким же способом знімають халат і капюшон. Ще раз протирають чоботи і знімають їх. Руки обробляють 70% спиртом, а потім миють з милом.
Після роботи в протичумному костюмі рекомендується прийняти душ.
Проказа.Мікробіологічна характеристика збудника
Збудник лепри (Mycobacterium leprae)
Mycobacterium leprae (забарвлення за Цілем-Нільсеном).
Уперше збудник лепри людини описав Г. Гансен у 1874 р. Він має вигляд прямих або трохи зігнутих грампозитивних безспорових нерухомих паличок за морфологією і хімічним складом подібних до мікобактерій туберкульозу. Забарвлюються за способом Ціля-Нільсена в червоний колір, кислото-, луго- і спиртостійкість їх дещо менша, ніж у туберкульозних паличок. На відміну від останніх у мазках із патологічного матеріалу розташовуються не поодинці, а своєрідними скупченнями, які нагадують пачки сигар . Численні спроби виростити збудника лепри на штучних живильних середовищах закінчились безрезультатно. Лабораторні тварини нечутливі до лепрозних бактерій. Останнім часом вдалося розмножити їх в організмі армадил (броненосців) з утворенням численних інфекційних гранульом.
Екзотоксину лепрозні бактерії не продукують, але мають ендотоксин і
алергени.
Єдиним резервуаром і джерелом інфекції в природі є хворі люди. Вони передають збудник повітряно-краплинним способом або через ушкоджену шкіру. Існує точка зору, що лепра взагалі малоконтагіозне захворювання і зараження настає лише при тривалому контакті хворої й здорової людини. За даними ВОЗ в останнє 20-річчя нараховується більше 1 млн хворих переважно в країнах Азії, Африки і Латинської Америки.
Лепра - хронічна генералізована інфекційна хвороба, яка характеризується ураженнями шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів, периферичної нервової системи й може тривати роками. Інкубаційний період у середньому складає 3-5 років, але може затягуватись до 20-30 років. Найчастіше ураження локалізуються на обличчі, рідше на передпліччях і гомілках. Розвиваються численні інфільтрати (лепроми), які містять велику кількість лепрозних бактерій. Згодом ці лепроми розпадаються, утворюючи довго незаживаючі виразки.
Обличчя хворого на проказу.
Для лабораторної діагостики в основному використовують бактеріоскопічний метод. Матеріалом для дослідження служать зіскоби із слизової оболонки носа, біоптати і скарифікати з лепром і виразок на шкірі, при генералізованих формах - кров. Крім того, з діагностичною метою ставлять РЗК, РНГА, а також внутрішньошкірну алергічну пробу з лепроміном.
Із метою попередження виникнення нових захворювань хворих ізолюють у спеціальні лепрозорії (табори закритого типу). Членів сім’ї періодично оглядають, здорових дітей, народжених хворою матір’ю, віддають родичам за їх згодою або в спеціальні дитячі заклади. Лікування проводять сульфоновими препаратами (дифенілсульфон, солюсульфон тощо). Проходять випробовування перші протилепрозні вакцини.
Легіонели. Мікробіологічна характеристика
Легіонельоз - гостре інфекційне захворювання, яке характеризується високим показником летальності - до 40 %.
Епідеміологія легіонельозу
Назва хвороби походить від спалаху невідомого гострого респіраторного захворювання, що виник у 1976 році серед учасників конгресу організації Американський легіон (штат Філадельфія). Захворіло 221 (5 %) з 4500 присутніх, померло 34 особи (15,2 %).
Легіонельоз реєструється у всіх країнах світу. У 1993 році в Європі захворювання було виявлено у 19, у 1998 році - у 28 країнах. У США в період з 1976 по 2004 рік зареєстровано 12 спалахів легіонельозу з 582 випадками захворювань, з яких 40 (6,82 %) закінчились летально. Відповідно до інформації Американської адміністрації професійної безпеки і здоров'я щороку близько 100 тис. випадків респіраторних захворювань, що реєструються у країні, викликані легіонелами.
За даними ВООЗ понад 25 % випадків легіонельозу пов'язані з перебуванням у готелях та транспорті під час міжнародних туристичних подорожей, тому виявлення джерела інфікування у кожному з випадків є проблематичним.
Результати епідеміологічного розслідування спалахів і спорадичних випадків легіонельозу, зареєстрованих на суднах Чорноморського пароплавства України у 1986 - 1991 роках, Ахтирському заводі "Сільгоспмаш" Сумської області у 1990 році, сімейний спалах легіонельозу в Одесі у 2001 році підтверджують, що виникнення захворювання зумовлене використанням у промисловості і побуті систем рециркуляторного типу, які використовувались як джерела водяного аерозолю.
Етіологія. Збудник легіонельозу відноситься до грам-негативних бактерій родини Legionellaceae з характерними морфологічними, біохімічними і генетичними ознаками, які відрізняють його від раніше відомих патогенних і непатогенних бактерій. Родина Legionellaceae складається тільки з одного роду Legionella, що утворює генетично споріднену таксономічну структуру.
Відомо 42 види легіонел, епідемічне значення має вид L. pneumophila, що включає 16 серогруп. Більшість випадків легіонельозу пов'язані з 1, 4 і 6 серогрупами L. pneumophila.
Екологія. Легіонели розмножуються і накопичуються у природних і штучних водоймищах із різноманітними фізичними, хімічними і біологічними характеристиками, у т. ч. широким діапазоном температури води від 5,7 до 63°, pH - 5,5 - 8,1 та концентрацією хлорофілу 0,7 - 2,4 г/м3. Легіонели є симбіонтами фотосинтезуючих синьо-зелених водоростей Fisherella, Oscillatorium, що значно підвищує їхню стійкість та сприяє аерозольному поширенню збудника. В асоціаціях із синьо-зеленими водоростями легіонели можуть розповсюджуватися при розпиленні на відстань до 30 - 50 км.
Внутрішньоклітинне паразитування легіонел у найпростіших (ґрунтових і водяних амебах роду Acanthamoela, Naeglaria, джгутикових) створює сприятливі умови для розмноження збудника у природних і штучних екосистемах. Амеби, що містять легіонели, перешкоджають швидкій дегідратації збудника і забезпечують високу інфікуючу дозу бактеріального агенту (одна амебна клітина може містити понад 1000 легіонел). При несприятливих умовах легіонели можуть тривалий час зберігатися в цистах амеб, що захищає їх від дії високих концентрацій дезінфекційних засобів.
У джерелах господарсько-побутового водопостачання частота виявлення легіонел складає 3,68 ± 2,89 %. За даними різних авторів легіонели можуть зберігатися у рідинах при температурі 25° C до 112 днів, при 4° C - 150 днів. Кількість легіонел значно зростає при підвищенні температури води до 36° C. Оптимальні умови для існування та розмноження легіонел є у водяних системах, де постійно підтримується температура 40 - 55° C.
Виявлено контамінацію легіонелами штучних екосистем, що знаходяться на промислових і комунальних об'єктах (механічні вугільні фільтри, накопичувальні резервуари води, питні титани, оборотні реформінги, градирні, системи вентиляції та кондиціонування повітря, фонтани, басейни, душові). Високі показники заселення легіонелами води зареєстровано на підприємствах, у технологічний цикл яких входять системи рециркуляторного типу (12,68 ± 7,74 %), що свідчить про їхню значну потенційну епідемічну небезпеку.
Рівень колонізації поверхонь різного санітарно-технічного устаткування залежить від виду матеріалу. Концентрація легіонел у воді, що містить гуму і тефлон, зростає на декілька порядків. У меншій мірі мікробній колонізації піддаються мідні, силіконові та сталеві поверхні.
Чутливість легіонел до дезінфекційних та антисептичних препаратів у бактеріальних суспензіях не відрізняється від більшості неспорових форм бактерій. Збудник легіонельозу швидко інактивується під впливом 70° спирту, 1 % розчину формаліну, розчину амонію 1:8000, хлорнуватистої кислоти (2,5 частини на 1 млн.), глутарового альдегіду (0,125 %). Однак, структура біоплівки в штучних екосистемах, де знаходяться легіонели, забезпечує бактеріям підвищену стійкість до несприятливих умов та обумовлює їх високу життєздатність.
Механізм, шляхи і фактори передачі інфекції
Зараження людини відбувається при вдиханні контамінованого легіонелами дрібнодисперсного водного аерозолю, що утворюється в процесі роботи різноманітних технічних систем, куди легіонели потрапляють із природних екосистем.
Шляхи передачі легіонел - повітряно-пиловий та повітряно-крапельний.
Факторами передачі легіонел може бути повітря, пил, дрібнодисперсний мікробний аерозоль, що утворюється при експлуатації водяних систем.
При аналізі причин захворюваності встановлено, що хвороба легіонерів (легіонельозна пневмонія) розвивається у 5 - 10 % осіб, які знаходилися в зоні дії контамінованого легіонелами аерозолю. Гарячка Понтіак (гостре респіраторне захворювання легіонельозної природи) уражає 80 - 100 % таких осіб.
Високий ризик зараження є у персоналу, який здійснює технічне обслуговування та ремонт водяних систем охолодження і кондиціювання. При порушенні правил експлуатації устаткування, його несправності та наявності сприятливих умов для розповсюдження контамінованого мікробного аерозолю, зараженню можуть піддаватися інші групи населення. Сприйнятливі до інфекції частіше особи літнього віку та діти.
Факторами ризику є різні імунодефіцитні стани та порушення клітинного імунітету внаслідок тривалого застосування імунодепресантів. У відділеннях онкології та трансплантації, при контамінації легіонелами водяних систем, частота легіонельозу в етіологічній структурі нозокоміальних пневмоній складає 15 - 20 %, а летальність - понад 30 %.
Людина є біологічним тупиком для збудника. Фактів передачі збудника від людини до людини не доведено.
Безсимптомні форми інфекції часто супроводжуються виробленням антитіл.
У тварин, птахів та членистоногих наявність інфекції у природних умовах не встановлено. Випадки виявлення специфічних антитіл у сироватках крові коней, великої рогатої худоби, свиней, овець, ослів, мавп та собак не дають можливості припустити участь цих видів у циркуляції легіонел.
Клініка легіонельозу. Легіонели, при попаданні в організм людини аспіраційним шляхом, пошкоджують різні відділи респіраторного тракту, частіше нижні бронхіоли і альвеоли. Інкубаційний період легіонельозу становить від 2 до 10 діб (в середньому 5 - 7).
Легкі форми перебігу схожі на респіраторну вірусну інфекцію з короткочасною гарячкою до 2 - 5 діб, кашлем, сухістю та болем у горлі. Легіонельозна пневмонія, як правило, починається гостро з швидкого підвищення температури тіла до 39 - 40° C, з'являється біль у грудній клітці, кашель (спочатку сухий, далі - зі слизисто-кров'яним мокротинням). Швидко наростає задишка з появою ціанозу губ та кінчиків пальців рук, хворі приймають вимушене сидяче положення. Розвивається пневмонія і інфекційно-токсичний шок з прогресуючою серцево-судинною і легеневою недостатністю. Перебіг захворювання може бути як гостре респіраторне захворювання без пневмонії (гарячка Понтіак) і власне "хвороби легіонерів" - тяжкої легіонельозної пневмонії.
Діагноз легіонельозу встановлюється на підставі клінічних ознак, даних епідеміологічного анамнезу та підтверджується результатами лабораторного дослідження.
Враховують факти перебування хворого за 2 тижні до початку захворювання в умовах можливого інфікування (готелі, транспорті, стаціонарі) та професійну діяльність.
Відповідно до стандартів епіднагляду, рекомендованих ВООЗ, пропонується при визначенні випадку захворювання враховувати рекомендований клінічний опис як "хвороба, що характеризується гострою інфекцією нижніх дихальних шляхів з виявленими при клінічному обстеженні вогнищами пневмонії і/або рентгенологічними ознаками пневмонії".
Бактеріологічний метод діагностики
Забір матеріалу для дослідження краще проводити до початку антибактеріальної терапії. Для виділення і культивування збудника легіонельозу використовують спеціальні середовища, що містять L-цистеїн і Fe++. На звичайних поживних середовищах легіонели не ростуть. Відбір матеріалу і підготовка проб для дослідження. Мокротиння, бронхіальні змиви, плевральний ексудат відбирають у хворих до 10 дня хвороби у кількості 1 - 5 мл. Від померлих беруть зразки патологічно змінених тканин (легені, печінка, селезінка). Проби поміщають у стерильний скляний посуд, що не містить слідів дезінфікуючих засобів, закривають гумовими корками і пергаментним папером чи целофаном та укладають у металеві бікси. Доставку в лабораторію здійснюють службовим транспортом. Малоконтамінований матеріал (бронхіальні змиви, плевральний ексудат) засівають як рідини. Для розведення використовують 0,07 N калій-фосфатний буфер.
При дослідженні мокротиння необхідно розмежувати ріст сторонньої мікрофлори, що ускладнює виділення культури легіонел. Для пригнічення росту сторонньої мікрофлори матеріал можна засівати на поживні середовища з додаванням антибіотиків, які не впливають або слабко впливають на ріст легіонел (наприклад, 4 мкг/мл цефамандола або 0,5 мкг/мл ванкоміцину і 8 мкг/мл анизоміцину). До деяких комерційних середовищ додаються відповідні набори антибіотиків. Для деконтамінації можна також використовувати прогрівання досліджуваної проби на водяній бані при температурі 50° C протягом 30 хвилин чи 5-хвилинну кислотну обробку 0,1 N розчином HCl-KCl буфера (pH 2,2) при кімнатній температурі. При дослідженні секційного матеріалу зразки тканини масою близько 1 г розтирають у стерильній ступці і готують 10 % суспензію в калійфосфатному буфері. Приготовлену суспензію розводять 1:50 і засівають на поживні середовища.
Посів на поживні середовища. Матеріал шпателем розподіляють по поверхні поживного середовища. Посіви культивують при температурі 35° C протягом 10 діб з щоденним переглядом, починаючи з 3-ої доби. Для зволоження повітря в термостат поміщають відкриту ємкість з водою. Ріст основної маси колоній при дослідженні клінічного матеріалу звичайно фіксують через 3 - 5 доби, але можлива затримка росту до 8 - 9 доби. Частіше це стосується проб з попередньою обробкою для розмежування сторонньої мікрофлори. Первинний ріст має вигляд дрібних колоній, що через 24 - 48 годин досягають діаметру 1 - 2 мм. Перегляд посівів і добір підозрілих колоній рекомендується проводити під стереомікроскопом (12,5 х 2). У косопадаючому світлі колонії легіонел мають малахітово-зеленуватий чи червонясто-сіруватий відтінок із мармуроподібною смуглястістю.
Біологічний метод
Для виділення збудника легіонельозу можна використовувати біологічну пробу. У якості біопробних тварин використовують морських свинок вагою 250 - 300 г. Досліджуваний матеріал вводять внутрішньочеревно. Тварини занедужують і гинуть від легіонельозної інфекції при наявності в ньому 103 - 104 клітин легіонел. Через 12 - 48 годин у морських свинок відзначають підйом температури до 39,5 - 41° C, прострацію, іноді ураження очей. При масивній заразній дозі морські свинки гинуть на 3 - 4 добу, при меншій інфікованості загибель настає на 5 - 8 добу. За біопробними тваринами спостерігають 10 діб.
Неклостридіальні анаероби – бактероїди. Мікробіологічна характеристика та їх роль у патології людини
Бактероїди (Bacteroides) - рід грамнегативних, найчастіше нерухомих, анаеробних паличкоподібних бактерій. Зазвичай вони завжди присутні в травному тракті і сечостатевих шляхах ссавців; крім того, їх часто можна виявити в порожнині рота, особливо в зубному нальоті, який з'являється при захворюваннях періодонта. Деякі представники бактероїдів в даний час поділяють ще на два нових роду: Porphyromonas і Prevotella.
Бактерії групи Bacteroides fragilis. Включають 9 видів нерухомих бактерій, що утворюють капсулу. Найбільш часто викликають внутрішньо-очеревинні і тазові абсцеси, бактериемию, інфекції пролежнів, артрити і остеомієліти (основні збудники В. thetalotaomicron, В. ovatus, В. vulgatus, В. distasonis). В мазках з клінічного матеріалу представлені блідими поліморфними паличками із закругленими кінцями.
Бактероїди часто нерівномірно забарвлюються за Грамом. На 5-7-а доба утворюють сірувато-білі, прозорі або мутнуваті негемолізуючих S-колонії 1-3 мм в діаметрі. На бульйонах дають гомогенне помутніння. Ключові ознаки групи - здатність рости на середовищах з 20% вмістом жовчних солей; резистентність до канаміцину (100 мкг), ванкоміцину (5 мкг) і колістин (10 мкг). Чутливі до дії похідних імідазолу.
Бактерії групи Bacteroides ureolytсus Групу утворюють Bacteroides ureolyticus і Bacteroides gracilis; Основна їх відмінність - інертність до вуглеводів. Викликають інфекції жіночих статевих органів, ураження дихальних шляхів, кісток і м'яких тканин. В мазках з клінічного матеріалу представлені тонкими паличками із закругленими кінцями. На КА утворюють дрібні напівпрозорі колонії, у деяких штамів - розпластані на поверхні. Часто викликають позеленіння і корозію середовищ, що містять кров. Ключові ознаки групи - нездатність до зростання на середовищах з 20% вмістом жовчних солей, резистентність до канаміцину (100 мкг) і колістин (10 мкг), але чутливість до ванкоміцину (5 мкг).
Принципи мікробіологічної діагностики бактероїдів
Принципи отримання і транспортування зразків аналогічні таким при підозрі на анаеробну інфекцію - слід уникати контакту зразка з атмосферним повітрям. Освіта супероксид дисмутази В. fragilis дозволяє бактеріям зберігати життєздатність при нетривалому контакті з атмосферним повітрям.
Бактероїди культивують на КА, тиогликолевой середовищі. Оптимальні для росту анаеробні умови при 10% вмісті С02 в атмосфері, температура 37 ° С, рН 76-78.
Лікування заражень бактероїдами
Бактероїди резистентні до пеніцилінів, кліндаміцину, цефалоспоринів 1-го і 2-го поколінь. Препарати вибору - левоміцетин, метронідазол та іміпенем.
Хвороба Лайма. Мікробіологічна характеристика збудника. Патогенез лаймобореліозу. Діагностика. Профілактика і лікування
Хвороба Лайма (кліщовий бореліоз, Лаймборреліоз, хвороба Ліма) - захворювання, переносний кліщами, що характеризується своєрідним шкірним синдромом (erythema chronicum migrans), кардітом, менінгіт і артрит. Збудником хвороби служать спірохета Borrelia burgdorferi, рідше іншим переносником (Amelyomma americanum).
Епідеміологія
Незважаючи на те, що мігруючі аннулярние висипання (erythema chronicum migrans) були вперше описані у шведського хворого, укушеного іксодових кліщів Iricinus в 1909 р. У 1975 р. було повідомлено про декілька хворих у Lyme (штату Коннектикут, США) з широким спектром клінічних проявів хвороби, включаючи й такі, як кардит, артрит, менінгіт. З цього опису прийнятий термін «хвороба Лайма». Захворювання було описано і в Європі, де протікає менш важко, ніж у США. Однотипні мікроорганізми виділені з кліщів Iricinus, з шкірних висипань, крові, синовіальної і спинномозкової рідини інфікованих хворих.
Клініка
Інкубаційний період хвороби Лайма варіює від 1 до 50 днів, складаючи в середньому 10-12 діб.
Стадія I (локальна інфекція): розвивається у 40-50% інфікованих протягом першого місяця після укусу кліща. Характерні грипоподібні протягом з лихоманкою, головним болем, слабкістю, нездужанням, болями в м'язах і суглобах, іноді з вираженими ознобами. Температура тіла може бути високою, до 39-40 ° С; лихоманка може тривати до 10-12 діб. Іноді відзначають нудоту і блювоту. Сухий кашель, нежить, першіння в горлі - спостерігають рідко. Основна ознака, специфічний для хвороби Лайма - мігруючі кільцеподібні почервоніння. Приблизно у 20% хворих воно може бути єдиним проявом першій стадії хвороби. Спочатку в місці укусу кліща виникає пляма - ділянка однорідного почервоніння, поступово (протягом декількох днів) розширюється в усі сторони до десятків сантиметрів у діаметрі. Краї плями стають чіткими, яскравими, червоними, піднятими над рівнем здорової шкіри. У частини хворих центр плями поступово блідне, перетворюється на кільцеподібні, набуває синюшного відтінку. В області плями можливі свербіж, помірна болючість. При лікуванні антибіотиками почервоніння зберігається декілька днів, без лікування - до 2 місяців і більше. Після її зникнення можливі слабка пігментація, лущення.
Стадія II розвивається у 10-15% інфікованих через кілька тижнів або місяців (зазвичай за відсутності адекватного лікування). Ви ражается в ураженні нервової системи, ураження серцево-судинної системи (болі в серці, серцебиття), ураження шкіри у вигляді кільцеподібних елементів, кропив'янки. Інші поразки: ураження печінки, очей, ангіна, бронхіт, ураження нирок.
Стадія III формується через 1-3 місяці після закінчення перших двох фаз (іноді через 6-12 місяців і більше). Хвороба набуває тривалий рецидивуючий перебіг зі слабкістю, підвищеною втомою, головним болем, підвищеним збудженням або депресією, порушеннями сну, ураження різних органів і систем органів.
Діагностика
Аналіз крові
Реакція непрямої иммунофлюоресценции для виявлення антитіл до Боррелем (основний серологічний метод в Росії)
Твердофазних ІФА на антитіла до Бореллі (результати можуть бути негативними на I стадії захворювання або на тлі антибактеріальної терапії і, навпаки, хибнопозитивні при лихоманці скелястих гір, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит)
ПЛР для виявлення білка Боррелем в тканинах, сироватці і синовіальної рідини (найбільш специфічний).
Діагноз хвороби Лайма ставиться на підставі виявлення клінічних ознак у дитини, що проживає в ендемічної зоні, як при наявності, так і у відсутності даних про укус кліща. Підтверджується діагноз серологічними методами.
Хибно позитивні результати серологічного дослідження можливі при інших інфекціях з групи трепонематозов або в присутності деяких аутоантитіл.
Помилково негативні результати одержують в ранні терміни хвороби Лайма або при ранньому початку лікування антибактеріальними засобами. Підвищені титри антитіл можуть зберігатися протягом багатьох років.
Лікування
При I стадії хвороби Лайма:
Антибактеріальна терапія протягом 2-3 тижнів:
Доксициклін по 100 мг 2 р / сут
Амоксицилін по 500 мг 3 р / добу (дітям 25-100 мг / кг на добу) всередину
Антибіотик резерву - цефтріаксон по 2,0 г в / м 1 р / добу
На тлі антибактеріальної терапії можливий розвиток реакції Яриша-Херксхаймера (лихоманка, інтоксикація на тлі масової загибелі Боррель). У цьому випадку антибіотики на короткий час відміняють, а потім прийом відновлюють у меншій дозі
При II стадії хвороби Лайма:
Антибактеріальна терапія протягом 3-4 тижнів
За відсутності змін до спинномозкової рідини показані доксициклін по 100 мг 2 р / добу або амоксицилін по 500 мг 3 р / добу всередину
При наявності змін до спинномозкової рідини - цефтріаксон по 2 г 1 р / добу, цефотаксим по 2 г кожні 8 год або бензилпеніцилін (натрієва сіль) за 20-24 млн ОД / добу в / в
При III стадії хвороби Лайма:
Доксициклін по 100 мг 2 р / добу або амоксицилін по 500 мг 3 р / добу всередину протягом 4 тижнів
При відсутності ефекту - цефтріаксон по 2 г 1 р / добу, цефотаксим по 2 г кожні 8 год або бензилпеніцилін (натрієва сіль) за 20-24 млн ОД / добу в / в протягом 2-3 тижнів.
Прогоноз
Ранній початок антибактеріальної терапії дозволяє скоротити тривалість перебігу і попередити розвиток пізніх стадій захворювання. На пізній стадії лікування не завжди успішно - при ураженні нервової системи прогноз несприятливий. Доксициклін в період вагітності використовувати не слід.
Актиноміцети. Основні властивості
Актиноміцети (грец. aktis — промінь + mykes — гриб) — група грампозитивних бактерій, клітини яких мають кулеподібну, неправильну паличкоподібну або видовжену форму і в багатьох випадках здатні до справжнього галуження та утворення диференційованого міцелію. В Актиноміцети. наявні всі ознаки будови прокаріот. Гіфи міцелію Актиноміцети., на відміну від гіфів грибів, дуже тонкі, приблизно 1 мкм у діаметрі. Від грибів відрізняються будовою ядра (нуклеоїд), клітинної стінки (містить пептидоглікани і не має хітину і целюлози). Розмножуються шляхом простого поділу клітин або утворення спор. За сучасною міжнародною класифікацією (Bergeys manual, 1984) до Актиноміцети. відносять порядок Actinomycetalis, який нараховує >50 родів: Actinomyces, Brevibacterium, Corynebacterium, Micrococcus, Nocardia, Streptomyces та ін. Актиноміцети поширені у ґрунтах, на рослинних залишках, у мулі водойм, повітрі, покривах рослин, тварин і людини. Для Актиноміцети характерний гетеротрофний тип живлення і аеробний (окиснювальний) тип отримання енергії. Серед Актиноміцети більшість — сапрофіти, але є і патогенні види. Актиноміцети утворюють різноманітні БАР (ауксини, вітаміни, амінокислоти, токсини, ферменти), в т.ч. більшість антибіотиків (стрептоміцин, тетрациклін, актиноміцин, еритроміцин, канаміцин, гентаміцин, цефаміцини та ін.). Виражену синтетичну активність Актиноміцети як штамів-продуцентів широко використовують у промисловій мікробіології для отримання цінних у медицині й народному господарстві БАР (антибіотиків, вітамінів, амінокислот, ферментів та ін.). Основними продуцентами антибіотиків є Актиноміцети роду Streptomyces.
Вірус кліщового енцефаліту. Патогенез і клінічна картина
Кліщовий енцефаліт – гостра вірусна природно-осередкова хвороба, яка передається через укус кліща, іноді аліментарним шляхом; характеризується переважним ураженням ЦНС, у типових випадках – розвитком млявих парезів і паралічів м'язів плечового пояса, різноманітністю клінічних форм, інколи хронічним перебігом. Відомі три варіанти хвороби: східний, західний і двохвильовий (молочна гарячка). Східний варіант, порівняно з західним, перебігає тяжче і має відносно гірший прогноз.
Етіологія. Збудник кліщового енцефаліту відноситься до родини тогавірусів, роду флававірусів із основними підвидами західного і східного вірусів, містить РНК, культивується на курячих ембріонах і клітинних культурах різного походження. Найчастіше для лабораторних досліджень використовують білих мишей. Вірус термолабільний (за температури 600С інактивується через 10 хвилин), знезаражується спиртом, ефіром, усіма дезінфікуючими розчинами.
Епідеміологія. Кліщовий енцефаліт – трансмісивна, природноосередкова інфекція. Основну роль у збереженні вірусу в природі відіграють різні гризуни (польові та лісові). Переносниками вірусу і резервуаром є іксодові кліщі. Вірус передається трансоваріально і зберігає вірулентність після зимівлі кліщів. Теплокровними живителями збудника можуть бути понад 120 видів диких та сільськогосподарських тварин. Птахи заражаються вірусом кліщового енцефаліту і переносять інфікованих кліщів у різні регіони, де можуть формуватися природні осередки. В організм людини, тварини збудник проникає під час укусу інфікованого кліща. Найбільше епідеміологічне значення мають самки кліщів, оскільки процес кровоссання у них триваліший (декілька днів), вони вводять більшу дозу збудника. Можливий також аліментарний шлях зараження при вживанні в їжу сирого молока або молочних продуктів інфікованих кіз або корів. Частіше хворіють люди у віці 20-40 років. Серед захворілих діти складають, у середньому, 35%. Відзначається сезонність енцефаліту. Пік захворюваності припадає на травень-червень, тому його й називають "весняно-літнім енцефалітом". Однак випадки кліщового енцефаліту можуть спостерігатися і в літньо-осінній період, особливо при теплій сухій погоді.
Ареал поширення інфекції охоплює Євроазійський континент. Виділяють три типи осередків кліщового енцефаліту: -природний;
-перехідний, при якому циркуляція збудника відбувається завдяки господарській діяльності людини;
-антропургічний (розташування поблизу поселень людей).
Патогенез. Основними шляхами інфікування людини вірусом кліщового енцефаліту є трансмісивний і аліментарний (через сире молоко домашніх тварин). Першим субстратом, у якому проходить реплікація вірусу, є шкіра й підшкірна клітковина, у яких через 12-18 годин після інокуляції виявляється специфічна флюоресценція клітин типу макрофагів і фібробластів, а при аліментарному зараженні – тканини шлунково-кишкового тракту, переважно кишечнику. Наступною ланкою патогенезу є вірусемія. При гострому кліщовому енцефаліті вона має двохвильовий характер.
Перша хвиля – короткочасна (резорбтивна вірусемія), друга – у кінці інкубаційного періоду – збігається з реплікацією вірусу у внутрішніх органах і його появою в ЦНС. Резорбтивна вірусемія триває від 2-х до 6-ти хвилин після інфікування. Розвиток її пов'язаний не тільки з наявністю вірусу в плазмі крові, але й з безпосередньою участю в цьому процесі імунокомпетентних клітин периферійної крові. Доведено, що антигенемія при безсимптомному перебігу хвороби спостерігається значно рідше, ніж при маніфесттації енцефаліту. Наявність антигенемії є показником інфікування більш вірулентним штамом вірусу.
Як відомо, вірус має пантропні властивості, репродукується в період вісцеральної фази інфекції у внутрішніх органах, у ряді випадків не пошкоджуючи їхні клітини. Вірусний антиген був виявлений у залозах зовнішньої й внутрішньої секреції, залозах слизової оболонки шлунка й товстої кишки, гіпофізі, мозковій частині наднирників, а також у м'язових волокнах, ретикулоендотеліальних тканинах, остеобластах, одонтобластах, що ще раз дово-дить генералізований характер цієї інфекції.
Одержані дані підтверджують реагування органів імунної системи на інфікування вірусом кліщового енцефаліту: встановлено ранні прояви морфологічних змін у лімфоїдних органах, їх зв'язок з характером і ступенем змін у ЦНС, показниками гуморального і клітинного імунітету. Ураження органів імунної системи є важливим фактором патогенезу, а виражена альтерація лімфоїдних органів вважається наслідком цитопатичної дії вірусу. В інфекційний процес активно втягується тимус. При кліщовому енцефаліті має місце імунна відповідь, яка характеризується дефіцитом Т-лімфоцитів, проліферацією В-лімфоцитів, реакцією макрофагів, появою антитіл у крові. Захисний ефект іменних реакцій проявляється, перш за все, в обмеженні екстрацелюлярного поширення вірусу. Інвазія нервової системи вірусом можлива гематогенним і невральним шляхами. Виражений тропізм вірусу до рухових нейронів довгастого і спинного мозку. Спостерігається ураження нервової тканини у середньому мозку, таламічній і гіпоталамічній ділянках, корі головного мозку і мозочка. Уражуються м'які оболонки мозку. Нейротропізм штамів вірусу різний: високонейротропний штам уражує частину нервових клітин, штам зі зниженою патогенністю не призводить до загибелі нейронів, тому вірусна інфекція має абортивний характер.
Патогенез хронічно прогресуючого кліщового енцефаліту розглядається з точки зору персистенції вірусу в структурах мозку на фоні порушення імунного статусу.
Патологічна анатомія. На аутопсії мозкові оболонки, речовина мозку набряклі, повнокровні. Виявляються множинні вогнища некрозу сірої речовини мозку, дифузне запалення паравертебральних симпатичних вузлів, периферійних нервів, дистрофічні зміни, крововиливи в міокарді, нирках, печінці, селезінці. Внутрішні органи повнокровні.
Клініка. Інкубаційний період від 3-х до 21-го дня, частіше 7-14 днів. Більш коротка інкубація спостерігається при аліментарному зараженні, а його подовження відмічається в осіб, які отримали імуноглобулін проти кліщового енцефаліту з профілактичною метою.
Збудники TORСH-інфекції
Внутрiшньоутробнi iнфекцiї - це iнфекцiйнi процеси, викликанi збудниками, якi проникли до дитини вiд матерi до або пiд час пологiв. До них вiдносять групу захворювань, якi скорочено називають TORCH-iнфекцiями (Т - токсоплазмоз, О - iншi (хламiдiї, мiкоплазми), R - краснуха, С - цитомегаловiрус, Н - простий герпес). Актуальнiсть проблеми внутрiшньоутробних iнфекцiй обумовлена їх поширенiстю - з однiєї сторони та серйозними медичними наслiдками - з iншої.
Поширенiсть внутрiшньоутробних iнфекцiй (ВУI) у новонароджених дiтей та їх мам строката. Зокрема, 90-95 % жiнок дiтородного вiку iнфiкованi герпесвiрусом, 50-70 % - цитомегаловiрусом, 20-30 % - токсоплазмами. Разом iз тим, 1 % новонароджених iнфiкованих цитомегаловiрусом, з них лише у 7 % дiагностують характернi клiнiчнi ознаки; 12 % згаданих хворих помирають, а у решти формуються серйознi ускладнення (Джон Клоертi, 2002).
Етiопатогенез ВУI визначається характером збудника (вiруси, бактерiї, паразити) та термiном внутрiшньоутробного контакту збудника з органiзмом дитини. Поширення iнфекцiйного агента вiд матерi до дитини вiдбувається гематогенним шляхом. На стадiї ембрiона наслiдком iнфiкування є виникнення запальної вiдповiдi, яка охоплює лише альтернативний компонент запалення. На стадiї плода запальна реакцiя представлена альтернативним та пролiферативним компонентами, а у пiзнiй фетальний перiод з'являються всi 3 компоненти, в т. ч. судинний. У зв'язку з цим, наслiдки iнфiкування бувають рiзними: на стадiї ембрiона формуються здебiльшого вади розвитку або виникає викидень, на стадiї плода розвиваються фетопатiї. Однак слiд зауважити, що розвиток ЦНС вiдбувається пiд час усього перiоду внутрiшньоутробного розвитку дитини, а тому вади ЦНС можуть формуватись i в пiзнi термiни.
Фактори ризику виникнення ВУI:
I. Обтяжений акушерський анамнез (викиднi, мертвонародження, невиношування вагiтностi, народження дiтей з уродженими вадами розвитку).
II. Патологiчний перебiг вагiтностi (гестози, загроза переривання вагiтностi, багатовiддя, передчасне вiдходження навколоплiдних вод, прирощення та передчасне вiдшарування плаценти).
III. Захворювання сечостатевої сфери: ерозiя шийки матки, ендоцервiцит, кольпiт, вульвовагiнiт, кiсти яєчникiв, пiєлонефрит.
IV. Перенесенi пiд час вагiтностi захворювання матерi.
V. З боку дитини: затримка внутрiшньоутробного розвитку, гiпотрофiя, множиннi дисембрiогенетичнi стигми, вади розвитку, гостра неонатальна гiдроцефалiя (рис.1), затяжна жовтяниця, патологiчна неврологiчна симптоматика з перших днiв життя.
Фактори високого ризику: обтяжений акушерський анамнез i хронiчнi iнфекцiї сечостатевої сфери у матерi, тривалий безводний перiод, багатовiддя, вiдходження мутних навколоплiдних вод iз неприємним запахом, використання акушерської допомоги при пологах, лихоманка у першi два днi життя дитини, народження дитини в асфiксiї, проведення реанiмацiйних заходiв новонародженому.
Клiнiка ВУI в основному представлена неспецифiчними симптомами. А тому, врахувавши фактори пiдвищеного ризику ймовiрного iнфiкування, наступним етапом є вiдстеження симптомiв, якi б доводили наявнiсть iнфекцiйного процесу в дитини. Серед них:
- респiраторнi порушення: задишка, апное, цiаноз носогубного трикутника, участь допомiжної мускулатури в актi дихання;
- кардiоваскулярнi: блiдiсть та мармуровiсть шкiри, холоднi на дотик кiнцiвки, розширення меж вiдносної серцевої тупостi, тахiкардiя, зниження звучностi серцевих тонiв, артерiальна гiпотензiя, набряки;
- ознаки ураження ЦНС: судоми, синдром збудження, м'язова гiпотонiя, вибухання великого тiм'ячка;
- шлунково-кишковi: зригування, блювання, здуття живота, дiарея, збiльшення печiнки, селезiнки, набряк передньої черевної стiнки;
- гематологiчнi: анемiя, кровоточивiсть, жовтяниця, тромбоцитопенiя, спленомегалiя;
- загальнi симптоми: зниження апетиту, затримка прибавки маси тiла, в'ялiсть, блiдiсть шкiри.
Дiагностика ВУI передбачає такий комплекс обов'язкових обстежень, як: 1) загальний аналiз кровi; 2) загальний аналiз сечi; 3) бiохiмiя кровi: бiлок, бiлковi фракцiї, С-реактивний бiлок; 4) бакпосiв калу, кровi, сечi з метою виявлення збудника; 5) рентгенограма за показаннями; 6) нейросонографiя (рис.2). Дитина потребує огляду невропатолога та окулiста. З метою iдентифiкацiї збудника використовують iмуноферментний аналiз (IФА), метод ЕLISA (iмуносорбентний ензимний) та полiмеразної ланцюгової реакцiї iз кров'ю дитини i матерi.
Цитомегаловiрусна iнфекцiя
Збудником є ДНК-вмiсний вiрус герпетичної групи; шлях iнфiкування - трансплацентарний; вiрус може видiлятися iз сечею, слиною, видiленнями iз статевих органiв. На сьогоднi дискусiйний є питання щодо можливостi iнфiкування дитини у постнатальний перiод шляхом вигодовування її грудним молоком.
Клiнiчна симптоматика представлена малою масою тiла при народженнi, жовтяницею iз затяжним перебiгом, гепатоспленомегалiєю, картиною пневмонiї, менiнгоенцефалiту, iнтерстицiального нефриту, анемiї, хореоретинiту, кератокон'юнктивiту. Характерною є група уроджених вад, таких як: мiкроцефалiя, (рис. 2) паравентрикулярнi кiсти, мiкрогiрiя, атрезiя жовчних шляхiв, полiкiстоз нирок, паховi грижi, дефекти мiжшлуночкової чи мiжпередсердної перетинки.
Дiагностика представлена сукупнiстю згаданих клiнiчних симптомiв та виявленням специфiчних антитiл класу Ig M до вiрусу цитомегалiї шляхом проведення IФА.
Лiкування уродженої цитомегаловiрусної iнфекцiї у дiтей потребує внутрiшньовенного введення специфiчного антицитомегаловiрусного iмуноглобулiну "Цитотект" iз розрахунку 2 мг/кг кожнi 2 днi або 4 мг/кг кожнi 4 днi до отримання очевидного клiнiчного ефекту (в середньому 6 iн'єкцiй). Введення цитотекту може супроводжуватися блюванням, тахiкардiєю, артерiальною гiпотензiєю, диспное, шоком.
У разi тяжкого перебiгу цитомегаловiрусної iнфекцiї, за життєвими показаннями, пацiєнту призначають ганцикловiр або фоскарнет. Ганцикловiр здатний пригнiчувати ДНК-полiмеразу цитомегаловiрусу та його реплiкацiю. Разова його доза становить 5 мг/кг, вводять внутрiшньовенно краплинно двiчi на добу протягом 2-3 тижнiв, а далi препарат призначають iз розрахунку 5 мг/кг на день. Фоскарнет застосовують у дозi 120 мг/кг на добу протягом 3-6-12 тижнiв.
Перестороги до використання ганцикловiру обумовленi спектром серйозних побiчних ефектiв, таких, як: нейтропенiя, тромбоцитопенiя, тератогенний, мутагенний та канцерогенний впливи.
Герпетична iнфекцiя
Герпетична iнфекцiя обумовлена дiєю ДНК-вiрусу, серед якого 20 % - проста форма (I тип), а 80 % - генiтальна (II тип). I типом герпесу дитина iнфiкується трансплацентарно, а II типом - пiд час пологiв. Важливим є перiод внутрiшньоутробного розвитку, в якому вiдбувається iнфiкування, оскiльки саме вiд нього залежить важкiсть уроджених змiн. Зокрема, зараження герпетичною iнфекцiєю у першi 20 тижнiв гестацiї здатне викликати мертвонародження, самовiльний викидень або народження дитини з уродженими вадами розвитку. Iнфiкування в термiн 20-32 тижнi вагiтностi може призвести до мертвонародження, передчасних пологiв, народження хворої дитини. У бiльш пiзнi термiни гестацiї вiрус герпесу викликає типову клiнiчну картину.
Клiнiка герпетичної iнфекцiї представлена везикульозними висипаннями на шкiрi та слизових, ураженням органа зору (хореоретинiт, катаракта, мiкрофтальмiя), пневмонiєю, жовтяницею, гепатоспленомегалiєю, енцефалiтом. При iнфiкуваннi в iнтранатальний перiод може бути свiтлий промiжок (iнкубацiйний перiод) у межах вiд 4 днiв до 3 тижнiв. Разом iз тим, часто вiдбувається нашарування бактерiальних iнфекцiй, виникає сепсис. Серед уроджених вад зустрiчаються: гiпоплазiя кiнцiвок, мiкроцефалiя, мiкрофтальмiя, ретинопатiя.
Дiагностика уродженої герпетичної iнфекцiї потребує виконання IФА, доказом є виявлення специфiчних до герпесу (I чи II типу) антитiл класу Ig M.
Лiкування уродженої герпетичної iнфекцiї проводять iз використанням ацикловiру. Вiн пригнiчує ДНК-полiмеразу вiрусiв герпесу I i II типiв, а також їх реплiкацiю. Добова доза становить 30-60 мг/кг (3 внутрiшньовеннi введення) протягом 2-3 тижнiв. Виправданим є призначення вiферону-1 (a-2-iнтерферон) у ректальних свiчках по 150 тисяч ОД 2 рази на добу 5 днiв пiдряд, а далi 2-3 курси з 5-денними перервами.
Краснуха
Збудником є РНК-вiрус, який проникає до плода трансплацентарно у рiзнi перiоди внутрiшньоутробного розвитку. Зокрема, при iнфiкуваннi в термiнi гестацiї до 10 тижнiв у 100 % випадкiв у дитини дiагностують уроджену ваду серця, ураження очей, глухоту; а при термiнi гестацiї 17-22 тижнi - лише у 36 % випадкiв.
Клiнiка уродженої краснухи об'єднує: малу масу тiла при народженнi, петехiальнi крововиливи на шкiрi, гепатит iз жовтяницею, менiнгоенцефалiт, iнтерстицiальну пневмонiю, анемiю, а також ортопедичну патологiю - латеральну ротацiю гомiлок та стопи. Уродженi вади розвитку при уродженiй краснусi (трiада Грегга) представленi вадами серця (стеноз легеневої артерiї або аорти, вiдкрита артерiальна протока, дефекти перетинок), глухотою, вадами очей (катаракта, мiкрофтальмiя, глаукома) та множинними стигмами дисембрiогенезу.
Дiагностика уродженої краснухи пiдтверджується позитивними результатами IФА.
Лiкування передбачає призначення рекомбiнантних iнтерферонiв (вiферон-1, лаферон), циклу вiтамiнiв Е, С та проведення симптоматичної терапiї.
Токсоплазмоз
Збудником є облiгатний внутрiшньоклiтинний паразит - токсоплазма Гондiї, яка проникає до дитини вiд матерi трансплацентарно. Зараження дитини можливе лише за умови, що мама перенесла гостру iнфекцiю пiд час вагiтностi. Розрiзняють 3 форми клiнiчного перебiгу уродженого токсоплазмозу: гостру, пiдгостру, хронiчну (у спiввiдношеннi 1:10:100).
Клiнiка токсоплазмозу представлена переважанням загальних симптомiв, таких, як: субфебрилiтет, лiмфаденопатiя, гепатоспленомегалiя, мала маса дитини при народженнi, набряки, жовтяниця, анемiя, серед системних проявiв - кардит, пневмонiя, дiарея. У разi пiдгострого перебiгу токсоплазмозу вирiзняється симптоматика енцефалiту. Хронiчну форму визначають: гiдроцефалiя, хореоретинiт, кальцифiкати в мозку, судоми, атрофiя зорового нерва.
Дiагностику токсоплазмозу проводять методом ELISA або IФА.
Лiкування уродженого токсоплазмозу проводять за такою схемою: хлоридин у дозi 2 мг/кг за 2 прийоми впродовж 2 днiв, а далi 1 мг/кг 1 раз на добу; одночасно сульфадiазин у дозi 50-100 мг/кг на добу за 2-4 прийоми протягом 4-6 тижнiв. Поряд iз цим, двiчi на тиждень призначають фолiєву кислоту в дозi 5 мг, пiсля чого - 1-1,5-мiсячний курс спiрамiцину в дозi 100 мг/кг на добу за 2-3 прийоми. На першому роцi життя проводять 3-4 курси лiкування.
Мiкоплазмоз
Збудником є мiкоплазми, що iнфiкують дитину гематогенним або висхiдним шляхом.
Клiнiка мiкоплазмозу спостерiгається здебiльшого у недоношених дiтей, проявляється синдромом дихальних розладiв, склеремою, можуть бути кефалогематоми, геморагiї, тривалим перебiгом жовтяницi (гiпербiлiрубiнемiя за рахунок непрямого бiлiрубiну), симптомами менiнгоенцефалiту.
Перебiг мiкоплазмозу в доношених дiтей обумовлений уродженою пневмонiєю, геморагiчним синдромом, через декiлька днiв виникає клiнiка менiнгоенцефалiту.
Уродженi вади розвитку при мiкоплазмозi спостерiгаються рiдко (до 15 %), але їх наявнiсть може визначати ризик iнфiкування мiкоплазмами.
Дiагностика мiкоплазмозу потребує проведення специфiчного IФА.
Лiкування проводять iз використанням макролiдiв (дозування еритромiцину - 50 мг/кг на добу) протягом 10-14 днiв. Рекомендують одночасне призначення вiферону per rectum у вiкових дозах.
Хламiдiоз
Захворювання викликає дiя хламiдiї трахоматiс, що є внутрiшньоклiтинним паразитом; iнфiкування вiдбувається здебiльшого в iнтранатальний перiод, висхiдним i контамiнацiйним шляхами.
Клiнiка хламiдiозу перш за все включає гнiйний кон'юнктивiт iз вираженим набряком повiк, що виникає на 5-7 доби життя. Окрiм того, у хворої дитини спостерiгаються ринiт, фарингiт, отит. Специфiчна пневмонiя виникає на 3-4 тижнi життя дитини, характерний поступовий початок, з'являється кашель, потiм задишка, а далi - патологiчнi фiзикальнi данi, що вкладаються в клiнiку iнтерстицiальної пневмонiї. Перебiг пневмонiї тривалий.
Дiагностика базується на визначеннi специфiчних до хламiдiй антитiл (Ig M) у сироватцi кровi дитини i мами. Лiкування хламiдiйної iнфекцiї проводять iз використанням макролiдiв (еритромiцин - 50 мг/кг на добу) протягом 2-3 тижнiв. При наявному кон'юнктивiтi застосовують еритромiцинову мазь.
Профiлактика ВУI передбачає своєчасну санацiю та оздоровлення молодих жiнок до вагiтностi. Є реальна потреба суттєво покращити медичнi та моральнi аспекти виховання населення, оскiльки багато збудникiв передаються статевим шляхом. А тому повинно бути єдине потрiйне правило: здорова мама i здоровий тато> здорова дитина. Особливу увагу придiляють вагiтним жiнкам з метою своєчасної дiагностики сифiлiсу, токсоплазмозу, гепатитiв, ВIЛ-iнфекцiї, хламiдiозу, мiкоплазмозу та їх лiкування.
Профілактика професійних заражень в умовах лікарень (СНІДу, гепатиту)
Парентеральні гепатитати
Етіологія
Вірусні гепатити В і С, антропонозних інфекції з зараженням через ушкоджені шкірні покриви і слизові оболонки, відносяться до числа повсюдно поширених хвороб і по праву займають одне з провідних місць в інфекційній патології людини. Ці інфекції характеризуються тяжким клінічним перебігом, будучи частою причиною хронічного гепатиту, цирозу і первинного раку печінки.
Збудник гепатиту В - ДНК-вірус (HBV) з групи Hepadnaviridae. Відомі 3 вірусоспецифічні антигену HBV: один з них входить до складу оболонки - поверхневий антиген (HBsAg), 2 інших - внутрішні (HBeAg і HBcAg). HBcAg (серцевинних антиген) відіграє важливу роль у реплікації вірусу і при інфекційному процесі виявляється тільки в ядрах гепатоцитів. HBeAg виявляється не тільки в "серцевині" вірусу, але і циркулює в крові у вільному вигляді або у поєднанні з імуноглобуліном. Його визначають як антиген інфекційності. HBsAg (поверхневий антиген) свідчить про тривалої персистенції вірусу в організмі і характеризується відносно низькою імуногенність, термостабильностью і стійкістю до протеазам і детергентів. Відомо кілька підтипів HBsAg, що відрізняються субдетермінантамі: adw, adr, ayw, ayr. Загальною антигенною детермінантою є а-детермінанта, тому поствакцинальний імунітет є протективного по відношенню до будь-якого субтипу вірусу. У Росії реєструються, в основному, субтипу ayw і adw. Клінічні прояви хвороби не залежать від субтипу вірусу. HBV надзвичайно стійкий у зовнішньому середовищі (в цільної крові і її препаратах зберігається роками). Антиген виявляють на постільній білизні, медичних та стоматологічних інструментах, голках, забруднених кров'ю, протягом кількох місяців при кімнатній температурі.
Вірус гепатиту С (HCV) віднесений до РНК-вмісних вірусів сімейства Flaviviridae. Він має здатність до тривалої персистенції в організмі, що обумовлює високий рівень хронізації інфекції (50-80%). HCV при розмноженні утворює квазіштамми, імунологічно розрізняються антигенні варіанти, які володіють значними можливостями адаптації та уникають імунного нагляду. Відомо 6 основних генотипів і більш ніж 90 субтипов вірусу. Інфекції, викликані генотипом 1b, характеризуються більш тяжким перебігом захворювання, більш високим вмістом РНК HCV в сироватці крові, гіршим відповіддю на лікування противірусними препаратами та більшою ймовірністю рецидиву хвороби.
Природна сприйнятливість населення - загальна і у великій мірі визначається інфікуючої дозою. Постінфекційний імунітет при гепатиті В тривалий, можливо довічний. Повторні випадки захворювання спостерігаються виключно рідко. При гепатиті С постінфекційний імунітет мало вивчений. В експериментах на мавпах показана можливість повторного захворювання.
Механізм передачі
Виділення вірусу з різними біологічними секретами (кров, слина, сеча, жовч, сльози, грудне молоко, сперма і ін) визначає множинність шляхів передачі інфекції. Однак тільки кров, сперма і, можливо, слина представляють реальну епідеміологічну небезпеку, так як в інших рідинах концентрація вірусу дуже мала. Захворювання передається, головним чином, парентеральним шляхом при переливанні крові і кровозамінників, при використанні медичних інструментів після недостатньо ефективної стерилізації. Питома вага постранфузійного гепатиту В і С в останні роки значно зменшився. Існуючий мінімальний ризик пов'язаний, головним чином, з можливою наявністю у донора гострого періоду інфекції, який не діагностується за допомогою експрес-методів виявлення антитіл до вірусу гепатиту С (anti-HCV). У той же час ризик передачі ВГС з одиничною випадкової ін'єкцією, виконаної медичним персоналом, незначний, що пояснюється низькою концентрацією вірусу в невеликих обсягах крові.
До груп підвищеного ризику відносяться хворі, багаторазово отримують кров та її препарати (наприклад, препарати факторів згортання, плазма, альбумін, імуноглобуліни і т.д.), а також особи, які мають в анамнезі масивні медичні втручання, пересадку органів від донорів із ВГС- позитивною реакцією і багаторазові парентеральні маніпуляції, особливо при повторному використанні нестерильних шприців і голок. Поширеність вірусного гепатиту С серед наркоманів дуже висока - 70-90%. Цей шлях передачі представляє собою найбільшу небезпеку в розповсюдженні ВГС.
З природних механізмів передачі реалізується контактний (статевої) шлях, а також передача за допомогою контамінованих вірусом різних предметів побуту (бритви, зубні щітки, рушники і т.д.), при проникненні збудника в організм при мікротравмах шкіри і слизових оболонок. Зараження відбувається також у результаті нанесення татуювання, проколу мочок вух і при інших парентеральних маніпуляціях. Можлива також і вертикальна передача збудника. Звичайно зараження відбувається під час пологів. Небезпека передачі гепатиту В зростає в десятки разів при наявності у жінки не тільки HBsAg, а й HBeAg. Якщо не проводять спеціальних профілактичних заходів, вірусним гепатитом В інфікується до 90% дітей, народжених від матерів-вірусоносіїв. Роль статевих контактів у передачі ВГС незначна і становить близько 5-10%, в той час, як при гепатиті В - 30-35%.
Профілактичні заходи
У комплексі профілактичних заходів першочергове значення мають заходи, спрямовані на попередження заражень при переливанні крові та проведенні лікувально-діагностичних парентеральних маніпуляцій. Всі донори піддаються комплексному клініко-лабораторному обстеженню на наявність маркерів гепатиту В і С. У Росії з 1994 р . введена обов'язкова реєстрація всіх випадків ВГС. З цього ж періоду розпочато обов'язкове обстеження донорів на анти-HCV, що стало серйозним кроком на шляху зниження захворюваності посттрансфузійний гепатитом С. Від донорства усуваються особи, які перенесли вірусний гепатит В, незалежно від терміну давності, а також контактували з хворими протягом останніх 6 міс . До здачі крові не допускаються особи, які страждають на хронічний гепатит (у тому числі неясної етіології) і зазнали за останні роки гемотрансфузії. Перспективним є впровадження аутогемотрансфузія, коли хворому переливають його ж кров, заготовлену до планової операції. Неспецифічна профілактика парентеральних гепатитів досягається застосуванням одноразових інструментів при маніпуляціях, пов'язаних з пошкодженням шкірних покривів і слизових, ретельною стерилізацією медичного інструментарію, а також жорсткого контролю з виявлення вірусних антигенів у донорів. Першорядне значення має повсюдне впровадження та поліпшення централізованої стерилізації виробів медичного призначення. Переривання природних шляхів передачі вірусу ГВ і ГС забезпечується санітарно-гігієнічними заходами: індивідуалізація усіх предметів особистої гігієни і роздільне їх зберігання (бритвені прилади, зубні щітки, мочалки, гребінці та ін), виконання правил особистої гігієни, попередження мікротравм в побуті і на виробництві . Профілактика статевого шляху передачі інфекції передбачає необхідність уникати випадкових статевих зв'язків та використовувати механічні контрацептивні засоби. Попередження професійних заражень в лікувально-профілактичних установах досягається неухильним дотриманням правил протиепідемічного режиму, особливо в гемодіалізних, хірургічних, лабораторних та інших відділеннях, в яких персонал часто має контакт з кров'ю. При виконанні будь-яких парентеральних втручань та процедур обов'язково використання гумових рукавичок.
Враховуючи різноманіття шляхів передачі вірусу гепатиту В і велике число джерел інфекції, найбільш перспективним засобом профілактики цього захворювання є вакцинація. Саме вона є єдиним засобом профілактики гепатиту В у новонароджених. Це перша вакцина, яка запобігає ракове захворювання печінки. Більше 75 країн включили в свої програми вакцинації рутинну імунізацію проти гепатиту В новонароджених і / або підлітків. В даний час в багатьох країнах Європи і Америки проводять сочетанную вакцинацію проти гепатиту В в рамках розширеної програми імунізації дітей. Вакцинація проти гепатиту В в Росії введена до національного календаря профілактичних щеплень. Специфічна профілактика гепатиту В здійснюється за допомогою використання однієї з вакцин, дозволених до застосування в Російській Федерації. До них відносяться вакцини HBVax-II (США), Engerix-В (Бельгія), Rec-HBsAg (Куба), Еувакс В (Південна Корея), Комбіотех (Росія) і Шанвак Б (Індія).
Вакцинації підлягають також медичні працівники з груп високого ризику зараження вірусним гепатитом В, випускники медичних вузів і технікумів; новонароджені, які народилися від матерів-носіїв HBs-антигену і жінок, які перехворіли на гепатит В у III триместрі вагітності; діти та персонал дитячих будинків та спецінтернатів, пацієнти , що знаходяться у відділеннях з високим ризиком зараження гепатитом В, а також особи, які стикаються із хворими на гепатит В у вогнищах захворювання за місцем проживання.
Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ)
Шляхи передачі ВІЛ
Тривалі епідеміологічні спостереження показали, що ВІЛ поширюється при статевих контактах, при відбувається тим чи іншим шляхом перенесення інфікованої крові від зараженої людини до неінфікованій (переливання крові або її компонентів, пересадка органів, парентеральні втручання, що виконуються забрудненими інфікованою кров'ю інструментами), від інфікованої матері до плоду в період вагітності, під час проходження дитини по родових шляхах і при грудному вигодовуванні.
Для передачі ВІЛ необхідно не тільки наявність джерела інфекції і чутливого суб'єкта, але й виникнення особливих умов, що забезпечують цю передачу. З одного боку, виділення ВІЛ із зараженого організму в природних ситуаціях відбувається обмеженими шляхами: зі спермою, виділеннями статевих шляхів, з грудним молоком, а в патологічних умовах - з кров'ю і різними ексудату. З іншого боку, як зазначалося вище, для зараження ВІЛ з подальшим розвитком ВІЛ-інфекції необхідно потрапляння збудника у внутрішні середовища організму.
Збіг обох умов відбувається при статевих контактах, супроводжуються мікро-або макроповрежденіямі і механічним втиранням інфекційного матеріалу (проникнення ВІЛ з насінної рідини в кров, з фізіологічних екскретів статевих шляхів у кров або з крові в кров). Наявність ВІЛ в спермі, за обсягом і дозі збудника перевищує виділення з жіночих статевих шляхів, зумовлює більш високу ймовірність передачі ВІЛ від чоловіка до жінки, а також від активного гомосексуального партнера до пасивного (правильніше називати останнього рецептивних, тобто отримують насінну рідину ). Вогнища запальних захворювань або порушення цілості слизових оболонок статевих органів (наприклад, ерозія шийки матки) підвищують рівень передачі ВІЛ в обох напрямках, будучи вихідними або вхідними воротами для ВІЛ. З одного боку, в цих осередках можуть концентруватися клітини, що вражаються ВІЛ, з іншого - в запальних і деструктивних осередках легше відбувається травматизація, що відкриває шлях ВІЛ. Такі фізіологічні моменти, як менструація з попередніми їй змінами структури епітелію, природно, збільшують ризик передачі ВІЛ в обох напрямках, якщо вагінальне статеві зносини відбувається незадовго до менструації або під час неї.
Анальні (що здійснюються через задній прохід) зносини більш травматичні, ніж вагінальні, так як епітелій прямої кишки для статевих зносин не пристосований, тому при цьому виді контакту зараження відбувається частіше, ніж при вагінальному. Ця особливість, що поєднується з порівняно великою кількістю статевих партнерів у чоловіків-гомосексуалістів, пояснює більш високу швидкість розповсюдження ВІЛ серед гомосексуалістів у західних країнах.
Жінки заражаються при гомосексуальних контактах (з інфікованими яким-небудь іншим шляхом жінками) вкрай рідко, так як умови для передачі ВІЛ створюються при таких контактах нечасто.
Передача ВІЛ від матері до плоду відбувається при дефектах плаценти, що призводять до проникнення ВІЛ у кровотік плоду, а також при травматизації пологових шляхів і дитини під час пологів. Описано випадки, коли зараження матері відбувалося в післяпологовому періоді, а дитина заражається пізніше при годуванні груддю. Щодо механізму передачі ВІЛ дитині під час годування грудьми у дослідників немає єдиної думки - відбувається передача ВІЛ дитині безпосередньо з молока матері або з патологічних домішок при запальних процесах в молочній залозі (що, втім, не має принципового значення). Можна припустити, що й передача ВІЛ від інфікованої матері-годувальниці дитині може відбуватися не тільки з молоком, і з поразок на грудях матері в рани порожнини рота дитини.
Тому що імовірність виникнення можливості передачі від матері до дитини не є абсолютною, то відсоток заражаються дітей (без застосування спеціальних заходів хіміопрофілак-тики) коливається від 25 до 50.
Досягнення медицини (винахід парентерального способу введення ліків, впровадження переливання крові та трансплантації органів) дали нову можливість поширення багатьох збудників, у тому числі і ВІЛ. Механізм передачі ВІЛ при переливанні крові або пересадці органів достатньо зрозумілий без спеціальних пояснень. Дещо більше проблем виникає при описі передачі з різними колючими і ріжучими інструментами і пристосуваннями. Так, в Росії серед медичних сестер було поширене оману, що інфікований матеріал при проведенні ін'єкцій потрапляє лише на голку, а шприц залишається чистим. З цього припущення вони робили висновок, що в якості профілактичного заходу досить змінювати тільки голку, а шприц можна використовувати для ін'єкцій наступного пацієнта. Це було однією з причин спалаху ВІЛ-інфекції у дітей у стаціонарах на півдні Росії.
Насправді ж у багатьох випадках негативний тиск в шприці створює можливість засмоктування крові не тільки в голку, але і в шприц. Зрозуміло, при цьому внутрішньовенні ін'єкції для дітей, які опинилися у вогнищі, були більш небезпечними, ніж внутрішньом'язові ін'єкції. Ін'єкції, що виконувалися без голки, при введенні ліків в підключичний катетер, були, природно, ще більш небезпечними. Цікавий той факт, що в лікарнях були заражені деякі діти, які одержували тільки внутрішньом'язові ін'єкції. Таким чином, і внутрішньом'язові ін'єкції можуть бути небезпечні контамінацією шприца ВІЛ, у що багато хто медичні працівники відмовляються вірити. Можливо, однак, що шприци, якими заразили цих дітей при внутрішньом'язових ін'єкціях, перед цим були використані для внутрішньовенних введень вже зараженим дітям. Що ж стосується внутрішньовенних ін'єкцій, то їх роль у передачі ВІЛ була переконливо доведена при аналізі причин поширення ВІЛ серед наркоманів, які вводять наркотики внутрішньовенно.
При передачі ВІЛ парентеральним шляхом роль переносника можуть грати різноманітні колючі та ріжучі інструменти. Цікава також роль різних розчинів у передачі ВІЛ. Так, при аналізі внутрішньолікарняних спалахів було зазначено, що забрудненими ВІЛ шприцами можуть контамінувати розчини лікарських речовин, які потім вводять пацієнтам. Аналогічним чином можуть бути заражені і розчини наркотичних речовин, які використовуються наркоманами для внутрішньовенного введення. У зв'язку з цим рекомендація наркоманам використовувати для ін'єкцій тільки стерильні шприци може бути лише частково ефективною.
Слід згадати також панівне серед організаторів охорони здоров'я, медичних працівників, представників засобів масової інформації та населення оману, що застосування так званих одноразових шприців є ефективним заходом профілактики ВІЛ-інфекції. Це було б так, якби ці шприци дійсно можна було використовувати тільки один раз. Насправді ж як наркомани, так іноді й самі медичні працівники можуть їх використовувати повторно, а так як стерилізувати їх на відміну від скляних шприців неможливо, то подібна практика також веде до поширення ВІЛ та інших збудників.
Так як медичний персонал може поранитися найрізноманітнішим медичним інструментарієм, то і він піддається певному ризику зараження при професійному контакті з ВІЛ-інфікованим пацієнтом. Вважається, що до зараження приводить в середньому 1 з 200-300 подібних інцидентів з контамінованих ВІЛ інструментом, причому меншу небезпеку, ніж уколи, представляють порізи. Ще менший ризик зараження виникає при попаданні контамінованих ВІЛ матеріалів на слизові оболонки (наприклад, в око) або на пошкоджену шкіру медичного працівника. Попадання інфікованого матеріалу на неушкоджені шкірні покриви, судячи по відсутності повідомлень про випадки подібних заражень, безпечно. Зрозуміло, у всіх випадках обробка ран і зовнішніх покривів, на який потрапив інфікований ВІЛ матеріал, дезінфікуючими розчинами ще більше знижує можливість інфікування. У Росії з 1985 по 1998р. було обстежено понад 100 тис. медичних працівників, які надавали ВІЛ-інфікованим особам різну медичну допомогу, і лише в 2 випадках є деякі підстави припустити можливість професійного зараження ВІЛ (хоча не виключені й інші фактори ризику зараження), що збігається зі світовою статистикою. В цілому ризик інфікування медичних працівників при статевих контактах або вживанні наркотиків значно вище, ніж при професійній діяльності.
Клінічний перебіг ВІЛ-інфекції
Всупереч поширеним помилкам, ВІЛ-інфекція не належить до якихось унікальним хвороб, а є інфекційним захворюванням, що мають своєрідну і досить яскраву клінічну картину, протягом якого нагадує протягом багатьох інших давно і добре відомих інфекційних захворювань. Певне своєрідність ВІЛ-інфекції надає лише тропність збудника до певних клітин організму, що взагалі-то і відрізняє інфекції одну від одної.
ВІЛ-інфекція характеризується багаторічним плином, клінічно пов'язаним з прогресуючим зниженням імунітету, що призводить до розвитку важких форм опортуністичних захворювань. До цього часу вважається, що в переважній більшості випадків ВІЛ-інфекція має один природний результат - загибель зараженого ВІЛ організму. Проте загальна теорія інфекційного процесу припускає існування як маловірулентних або дефектних штамів ВІЛ, так і стійких до інфекції хворих. Повідомлення про дефектних штамах ВІЛ, що виділяються в окремих індивідуумів з уповільненим захворюванням, а також опис випадків затяжного перебігу хвороби у деяких людей, що мають певні генетичні маркери, підтверджують вірогідність такого результату боротьби організму з вірусом.
Випадки одужання або відсутності прогресування хвороби досить рідко потрапляють у поле зору дослідників з-за тривалого безсимптомного перебігу захворювання. Відомо, що невелика частина тих, що заразилися в молодому віці гомосексуалістів більше 20 років живе з ВІЛ-інфекцією, не відчуваючи істотних проблем зі здоров'ям, однак поки немає підстав стверджувати, що вони в недалекому майбутньому не захворіють.
Середню тривалість життя інфікованої людини оцінюють зараз в 12 років, однак тривалість хвороби явно пов'язана з шляхом зараження або приналежністю до тієї чи іншої групи населення, віком, расою і доступністю медичної допомоги.
Серед гомосексуалістів в США лише у 54% симптоми СНІДу розвинулися через 11 років, а у 19% взагалі не було в цей час ніяких симптомів. Середні строки від сероконверсії до розвитку СНІДу серед різних груп жителів США коливаються в межах 7-15 років. Разом з тим описані випадки смерті від СНІДу вже через 7 місяців з моменту зараження і чимало випадків переживання 20-річного рубежу, особливо серед тих, хто заразився в молодому віці.
Люди, що заразилися у віці старше 35 років, хворіють на СНІД в два рази швидше, ніж інфіковані у віці 16-24 років. У той же час індивідуальні коливання в різних групах можуть бути дуже істотними.
Клінічна картина ВІЛ-інфекції ще зовсім недавно представлялася дослідникам як епізоди опортуністичних захворювань. Це пояснюється в першу чергу тим, що для вивчення перебігу захворювання від моменту зараження до фіналу потрібні довгі роки, і лише через 15 років після відкриття збудника захворювання вдалося описати багато, але, ймовірно, далеко не всі можливі форми перебігу захворювання.
У загальних рисах цикл ВІЛ-інфекції, як і інших інфекцій, складається з періоду проникнення, дисемінації збудника, періоду первинного відповіді організму, тривалого періоду приблизно рівної боротьби його з збудником і періоду поступового ослаблення захисних сил організму, що супроводжується поступовим наростанням проявів опортуністичних захворювань.
Через кілька тижнів після зараження відбувається масове розмноження ВІЛ у крові, що супроводжується загибеллю частини СD4-клітин. У цей період можна спостерігати реакцію організму у вигляді збільшення лімфатичних вузлів і нерідко селезінки, а також у вигляді лихоманки. Потім з'являються антитіла до ВІЛ, на тлі збільшення кількості яких ці симптоми, за винятком збільшення лімфатичних вузлів і іноді селезінки, зникають. Надалі активність ВІЛ проявляється поступовим, протягом багатьох років, зменшенням кількості СD4-лімфоцитів і наростанням інших імунних зрушень. При значному зменшенні кількості CD4-лімфоцитів приєднуються опортуністичні захворювання, які з часом прогресують і призводять хворого до стійкої непрацездатності і, нарешті, до смерті.
Перебіг ВІЛ-інфекції багато дослідників намагалися відобразити за допомогою клінічних класифікацій. Слід зазначити, що кваліфікаційні класифікації СНІДу служать для епідеміологічних, а не для клінічних цілей.
У перебігу ВІЛ-інфекції можна виділити інкубаційний період, період ранніх клінічних проявів, латентний період і період розвитку імунного дефіциту, клінічними проявами якого є вторинні захворювання (ураження). Ці періоди добре відображені у відомій класифікації В.І. Покровського, яку ми наводимо повністю.
Методи діагностики ВІЛ-інфекції
Діагностика ВІЛ-інфекції включає 2 етапи: встановлення власне факту зараженості ВІЛ і визначення стадій захворювання. За визначенням стадії нерозривно слідує з'ясування характеру перебігу захворювання, а потім формування прогнозу у даного хворого, а також вибір тактики лікування.
Як відомо, діагностика будь-якого інфекційного захворювання заснована на зіставленні епідеміологічних, клінічних та лабораторних даних і перебільшення значення однієї з груп цих даних може призвести до діагностичних помилок.
З самого початку слід попередити читача, що при діагностиці ВІЛ-інфекції типовою помилкою є постановка діагнозу на підставі якого-небудь одного лабораторного тесту, до якого у лікаря з тієї або іншої причини виникає занадто велика довіра. Деякі працівники лабораторій навіть беруть себе сміливість ставити діагноз ВІЛ-інфекції, ніколи не бачивши хворого. Інколи клініцисти також беззастережно результатами лабораторних досліджень, які можуть бути корисні тільки як «окремі свідки в справі винесення t ного вироку» пацієнтові. За ті 15 років, протягом яких ми спостерігаємо ВІЛ-інфекцію в Росії, нам довелося вигляді десятки, якщо не сотні, випадків помилок, пов'язаних з фанатичною довірою деяких лікарів до результатів лабораторного дослідження. Клініцист зобов'язаний знати діагностичну цінність того чи іншого методу.
У силу сформованої в Росії, мільйони обстежуються на антитіла до ВІЛ без певних свідчень і в більшості випадків лікар спочатку отримує результати дослідження (позитивна реакція на антитіла до ВІЛ) і лише потім бачить самого хворого і може його опитати.
Швидко забувається, що лабораторні дані служать лише підтвердженням клінічних. У тих же випадках, коли лікар вже знає, що у хворого, що оглядається виявлені антитіла до ВІЛ, він легко може помилитися в постановці діагнозу.
До найбільш вивчених і поширених відноситься метод виявлення антитіл до ВІЛ. Оскільки ВІЛ-інфекція в більшості випадків триває довічно, то для діагностики досить самого факту виявлення антитіл. Виявлення антитіл у принципі може виявити більше 99% інфікованих ВІЛ людей. Деякі складнощі пов'язані з тим, що антитіла до ВІЛ відсутні в перші тижні після зараження, а в термінальній стадії захворювання їхня кількість може помітно зменшуватися. .
Лікування хворих на ВІЛ-інфекцією
Опис лікування хворих на ВІЛ-інфекцією, не може обмежуватися описом хіміотерапевтичне тактики. Воно повинно охоплювати і стратегію багаторічного клінічного ведення пацієнта, включаючи досить виражений психотерапевтичний компонент. Тривалий перебіг і повільний розвиток ВІЛ-інфекції вимагають організації систематичного спостереження за хворими. Систематично і досить часто контактуючи з хворим, лікар повинен виявляти різноманітні патологічні порушення, забезпечувати психологічно підтримку, адаптувати хворого до того чи іншій зміні його стану. У ряді випадків контакт лікаря з пацієнтом може запобігти неправильну поведінку останнього і, таким чином, мати протиепідемічне значення.
Ще одна, більш конкретна мета постійного клінічного спостереження за ВІЛ-інфікованими пацієнтами (у формі диспансеризації) - своєчасне визначення показань для початку специфічної терапії (поява клінічних ознак прогресування захворювання, критичне зниження рівня CD4-лімфоцитів, підвищення концентрації РНК ВІЛ), а також профілактика опортуністичних захворювань і лікування з'явилися ускладнень ВІЛ-інфекції.
Основні принципи лікування хворих на ВІЛ-інфекцією
До основних принципів, яких ми рекомендуємо дотримуватися при лікуванні ВІЛ-інфікованих пацієнтів, відносяться:
• необхідність створення охоронного психологічного режиму;
• своєчасний початок етіотропної терапії та профілактики вторинних захворювань;
• ретельний вибір лікарських препаратів з підбором необхідного мінімуму;
• рання діагностика вторинних захворювань та їх своєчасне лікування.
Враховуючи відсутність в даний час можливості повного лікування ВІЛ-інфекції, метою лікування є максимальне продовження життя хворого і забезпечення збереження її якості.
При цьому основними завданнями є:
• на стадії первинних проявів (ІІА, ІІБ та ІІВ) і у фазі ремісії стадії вторинних захворювань (IIIA, ІІІБ і IIIВ) - запобігти або відстрочити розвиток загрозливих для життя поразок і забезпечити якомога довше збереження якості життя;
• на стадії вторинних захворювань (IIIA, ІІІБ і IIIB) у фазі клінічної маніфестації - за допомогою раціональної терапії та профілактики вторинних захворювань у поєднанні з протиретровірусної терапією домогтися ремісії та відновлення якості життя.
Для ВІЛ-інфекції характерні поліорганность поразок і поліетіологічность розвиваються при ній вторинних захворювань. Тому проведена терапія, як правило, повинна бути багатокомпонентної.
До основних напрямів хіміотерапії ВІЛ-інфекції можна віднести базисну терапію (антиретровірусних терапія і профілактика вторинних захворювань) і лікування вторинних захворювань. При цьому показання до базисної терапії визначаються стадією хвороби і показниками лабораторних (сурогатних) маркерів прогресування ВІЛ-інфекції.
Антиретровірусних терапія є основним компонентом базисної терапії ВІЛ-інфекції. Оскільки антиретровірусних терапія спрямована на придушення розмноження ВІЛ, її можна розглядати як етіотропну терапію ВІЛ-інфекції. В даний час арсенал антиретровірусних препаратів значно розширився.
У Росії до початку 1999 р . було зареєстровано і дозволено до застосування 11 таких препаратів, у тому числі 6 інгібіторів зворотної транскриптази ВІЛ з групи нуклеозидних аналогів, 2 інгібітора зворотної транскриптази, які не є нуклеозидними аналогами, і 3 препарату з групи інгібіторів протези ВІЛ. З них два препарати є вітчизняними. Це тімазід - вітчизняний препарат азидотимидина (A3Т), аналог закордонного препарату зидовудину, і фосфазід - новий препарат, який не має зарубіжних аналогів. За кордоном на різних етапах клінічних випробувань знаходиться ще кілька препаратів різних груп і ще більше препаратів проходить доклінічні випробування. Тому є всі підстави розраховувати на те, що список препаратів, які застосовуються для лікування ВІЛ-інфекції, буде і далі збільшуватися, що ще більше розширить можливості лікарів, що здійснюють лікування хворих.
Наказ Міністерства охорони
здоров`я України
25.05.2000 № 120
Зареєстровано в Міністерстві юстиції
України 14 листопада 2000 р.
за №820/5041
ІНСТРУКЦІЯ
з профілактики внутрішньолікарняного та професійного зараження ВІЛ-інфекцією
В умовах стрімкого розповсюдження ВІЛ-інфекції серед населення кожен, хто звертається за медичною допомогою, повинен розглядатися як потенційний носій вірусу імунодефіциту людини. Відповідно кожне робоче місце медичного працівника забезпечується засобами попередження передачі вірусу імунодефіциту людини від можливого вірусоносія або хворого на СНІД іншим пацієнтам, медичному і технічному персоналу.
1. Загальні положення
1.1. Контроль за безпекою щодо ВІЛ-інфікування медичних працівників під час виконання ними професійних обов‘язків покладається на режимну комісію лікувально-профілактичного закладу, склад якої затверджується відповідним наказом головного лікаря.
1.2. Робочі місця лікувально-профілактичних медичних закладів забезпечуються інструктивно-методичними документами, аптечками для проведення термінової профілактики при аварійних ситуаціях (додаток 1), необхідним набором медичного інструментарію для одноразового використання, дезінфекційними засобами для проведення знезараження.
1.3. Медичний інструментарій, а також посуд, білизна, апарати та ін. забруднені кров`ю, біологічними рідинами за винятком сечі, слини, випорожнення у зв`язку з невеликою кількістю вірусів, що практично унеможливлює інфікування (надалі - біологічні рідини), та речі, які забруднені слизом, відразу після використання підлягають дезінфекції згідно з вимогами нормативної документації. Режим знезараження аналогічний тим, які використовуються для профілактики зараження вірусними гепатитами.
2. Профілактика при наданні медичної допомоги хворим, роботі з біоматеріалом
2.1. Медичні працівники зобов`язані бути обережними під час проведення маніпуляцій з ріжучим та колючим інструментом (голками, скальпелями, ножицями і т.ін.).
Для уникнення поранень після використання шприців голки з них не знімають до дезінфекції. Перед занурюванням шприца з голкою в дезрозчин виймають тільки поршень.
Бригади швидкої та невідкладної допомоги для збору використаних шприців забезпечуються ємкістю з матеріалу, який не проколюється.
2.2. З метою уникнення поранень забороняється використовувати для взяття крові та інших біологічних рідин скляні предмети з відбитими краями.
2.3. При маніпуляціях, які супроводжуються порушенням цілісності шкіри і слизових оболонок, при розтині трупів, проведенні лабораторних досліджень, обробці інструментарію і білизни, прибиранні і т.ін. медичні працівники та технічний персонал користуються засобами індивідуального захисту (хірургічними халатами, гумовими рукавичками, масками, а в разі потреби - захисним екраном, непромокальними фартухами, нарукавниками, окулярами). Ці дії дають змогу уникнути контакту шкіри та слизових оболонок працівника з кров`ю, тканинами, біологічними рідинами пацієнтів.
Перед надіванням гумових рукавичок шкіру біля нігтей слід обробити 5% -ним спиртовим розчином йоду.
2.4. Медичні працівники з травмами, ранами на руках, ексудативними ураженнями шкіри рук, які неможливо закрити лейкопластирем або гумовими рукавичками, звільняються на період захворювання від безпосереднього медичного обслуговування хворих і контакту з предметами догляду за ними.
2.5. Усі маніпуляції з кров’ю і сироватками в лабораторіях виконуються за допомогою гумових груш, автоматичних піпеток, дозаторів.
2.6. Будь-які ємкості з кров`ю, іншими біологічними рідинами*, біоматеріалами (тканинами, шматочками органів тощо) відразу на місці взяття щільно закриваються гумовими або пластмасовими корками.
2.7. У лікувальних закладах для забезпечення знезараження при випадковому витіканні рідини кров та інші біоматеріали транспортуються в штативах, покладених в контейнери, бікси або пенали, на дно яких укладається чотиришарова суха серветка.
2.8. Транспортування проб крові та інших біоматеріалів з лікувальних закладів до лабораторій, які розташовані за межами цих закладів, здійснюється тільки в контейнерах (біксах, пеналах), що унеможливлює випадкове або навмисне відкриття кришок під час їх перевезення (замок, пломбування, заклеювання місць з`єднання лейкопластирем). Ці контейнери після розвантаження обробляють дезрозчинами. Оптимальною є доставка в сумках-холодильниках.
2.9. Не допускається транспортування проб крові та інших біоматеріалів у картонних коробках, дерев`яних ящиках, поліетиленових пакетах.
2.10. Не допускається вкладання бланків направлень або іншої документації в контейнер чи бікс.
3. Профілактика при пораненнях, контактах з кров`ю, біологічними рідинами та біоматеріалами ВІЛ-інфікованого чи хворого на СНІД пацієнта.
Будь-яке ушкодження шкіри, слизових оболонок, медперсоналу забруднення їх біоматеріалом пацієнтів під час надання їм медичної допомоги кваліфікується як можливий контакт з матеріалом, який містить ВІЛ.
3.1. Якщо контакт з кров`ю, біологічними рідинами чи біоматеріалами супроводжувався порушенням цілісності шкіри (уколом, порізом), то потерпілий повинен:
зняти рукавички робочою поверхнею усередину;
видавити кров із рани;
ушкоджене місце обробити одним із дезінфектантів (70%-ним розчином етилового спирту, 5%-ною настоянкою йоду при порізах, 3%-ним перекисом водню);
ретельно вимити руки з милом під проточною водою, а потім протерти їх 70%-ним розчином етилового спирту;
на рану накласти пластир, надіти напальчник;
при потребі продовжувати роботу одягти нові гумові рукавички;
терміново повідомити керівництво лікувально-профілак-тичного закладу про аварію для її реєстрації та проведення екстреної профілактики ВІЛ-інфекції.
3.2. У разі забруднення кров`ю, біологічними рідинами, біоматеріалами без ушкодження шкіри:
обробити місце забруднення одним із дезінфектантів (70%-ним розчином етилового спирту, 3%-ним розчином перекису водню, 3%-ним розчином хлораміну);
промити водою з милом і вдруге обробити спиртом.
3.3. У разі потрапляння крові, біологічних рідин, біоматеріалу на слизові оболонки:
ротової порожнини - прополоскати 70%-ним розчином етилового спирту;
порожнини носа - закапати 30%-ним розчином альбуциду;
очі - промити водою (чистими руками), закапати 30% - ним розчином альбуциду.
Для обробки носа і очей можна використовувати 0,05%-ний розчин перманганату калію.
3.4. Для зниження вірогідності професійного зараження ВІЛ-інфекцією:
при підготовці до проведення маніпуляцій ВІЛ-інфікованому медичний персонал повинен переконатися в цілісності складу аптечки;
здійснювати маніпуляції в присутності іншого спеціаліста, який може в разі розриву гумової рукавички чи порізу продовжити виконання медичної маніпуляції;
не терти руками слизові оболонки.
У разі попадання крові, біологічних рідин, біоматеріалу на халат, одяг:
одяг зняти і замочити в одному з дезрозчинів;
шкіру рук та інших ділянок тіла при їх забрудненні через одяг протерти 70%-ним розчином етилового спирту, а потім промити водою з милом і повторно протерти спиртом;
забруднене взуття дворазово протерти ганчіркою, змоченою у розчині одного з дезінфекційних засобів.
4. Реєстрація аварій, нагляд за потерпілими та заходи до попередження професійного зараження
4.1. В усіх лікувально-профілактичних закладах ведеться форма 108-о "Журнал реєстрації аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом" (додаток 2).
Відповідальність за ведення вказаного журналу та обов`язок проводити співбесіди з медперсоналом про загрозу інфікування покладають на голову режимної комісії.
Заповнення вищезазначеної форми облікової звітності.
Аварією слід вважати уколи, порізи, забруднення слизових та шкірних покривів кров`ю та іншими біологічними рідинами.
Реєстрація аварій проводиться у встановленому порядку за добровільною згодою потерпілого.
Облікова форма заповнюється розбірливо завідувачами відділення або лабораторією. Відповідальність за її ведення покладається особисто на головного лікаря лікувально-профілактичного закладу.
1. Порядковий номер.
2. Дата та час аварії заповнюються словами, указати години і хвилини.
3. Характер аварії ( ушкодження, укол, поріз, попадання біоматеріалу на шкіру, слизові оболонки, одяг та інші).
4. Робота, яка виконувалася під час аварії.
5. Прізвище, ім'я, по батькові потерпілого заповнюється на підставі паспортних даних.
6. Джерело зараження, вид матеріалу, що інфікує ( кров та її продукти, амніотична рідина чи інші біологічні рідини).
7. Особистий код чи прізвище, ім'я та по батькові особи (за її згодою), якій належав цей біологічний матеріал.
Ці відомості підписуються завідувачем відділення (лабораторії) або іншою уповноваженою особою, а також головою (членом) режимної комісії.
Журнал підписується головою режимної комісії 1 раз на місяць з зазначенням дати.
4.2. Після проведення в установленому порядку реєстрації аварії потерпілому пропонують (за його згодою) пройти обстеження на наявність антитіл до ВІЛ. Уперше кров для тестування за кодом 115 (медичний контакт) відбирається безпосередньо після аварії, але не пізніше 5-ти днів після неї. Позитивний результат свідчить про те, що працівник був інфікований ВІЛ раніше і аварія не є причиною зараження.
Якщо результат негативний, то наступне тестування має проводитися через 3, 6 місяців і далі - через рік.
4.3. Якщо профаварія мала місце під час роботи з біоматеріалом, про який заздалегідь було відомо, що він інфікований ВІЛ, то потерпілому співробітнику на період нагляду за ним забороняється здавати донорську кров (тканини, органи), і проводиться екстрена профілактика, тобто приймання антиретровірусних лікарських засобів (за згодою потерпілого). Це бажано зробити якнайшвидше, але не пізніше 24 - 36 годин після факту пошкодження.
4.4. У разі виявлення у медичного працівника ВІЛ-інфекції на підставі форми облікової звітності №108-о надалі визнання захворювання професійним здійснюється в порядку, установленому чинним законодавством.
4.5. Наявність та ведення журналів реєстрації аварій і обстеження потерпілих медичних працівників контролюється органами охорони здоров'я та територіальними санітарно-епідеміологічними станціями.
4.6. Результати обстеження медичних працівників є конфіденційними.
Сучасні вакцини для специфічної профілактики та терапії туберкульозу, дифтерії
Основним завданням імунопрофілактики є створення активного або пасивного імунітету на патогени з метою попередження захворювання.
Дифтерія – керована інфекція. Основу заходів, спрямованих на попередження захворюваності складає планова або постекспозиційна вакцинація дифтерійним анатоксином, який входить до складу комбінованих вакцин. Міцний колективний імунітет створюється шляхом імунізації всього населення, починаючи з тримісячного віку, з наступною ревакцинацією. Вакцинація, як і перенесене захворювання, уже через 1-1,5 року не гарантує від зараження, але захворювання у правильно щеплених перебігатиме набагато легше, ніж у не щеплених.
Остання епідемія дифтерії в Україні спостерігалася у 90-х роках ХХ ст. Її причиною, на думку експертів ВООЗ, стали економічні проблеми у СНД, перебої у поставках вакцин, розгорнута у засобах масової інформації (ЗМІ) антивакцинальна кампанія, велика кількість протипоказань до застосування АКДП, щеплення АКДП-м і як наслідок — зниження рівня колективного імунітету до 50%. З 1990 по 1997 р. в Україні захворіли близько 17 тис. (з них 3685 дітей) мешканців країни, померли — 630 (з них 193 дітей).
Експерти ВООЗ зазначають, що одним із головних завдань імунізації у світі є забезпечення щонайменше 90% кількості дітей щепленнями полівалентною вакциною проти дифтерії, правця, кашлюку (АКДП), адже зазначені інфекційні хвороби віднесено до небезпечних, та досі вони є причиною смертності й інвалідності мільйонів дітей та дорослих у всьому світі.
Згідно рекомендаціям ВООЗ, імунізацію вакциною БЦЖ вважають однією з найбільш важливих заходів щодо попередження туберкульозу. В даний час вона є обов'язковою в 64 країнах і офіційно рекомендована в 118 країнах і територіях.
У вітчизняній охороні здоров'я протягом ряду десятиліть протитуберкульозна імунізація залишається одним з найбільш масових заходів
Таким чином, середній медичний працівник повинен бути обізнаний із основними імунними препаратами, які використовуються в Україні для планових профілактичних щеплень проти дифтерії та туберкульозу.
За даними ВООЗ, вакцини щорічно рятують життя близько 3 мільйонів дітей. За допомогою нових медичних імунобіологічних препаратів, які будуть розроблені у найближчі 5-15 років, можна буде попередити загибель ще 8 мільйонів дітей за рік. Кількість інфекцій, проти яких зможуть винайти вакцини, постійно зростає. За останні 30 років вона збільшилась вдвічі. На стадіях експериментальної розробки і клінічних випробувань знаходяться вакцини, направлені на профілактику близько 60-ти видів захворювань. В середньому через кожні 1-2 роки світова медична практика отримує по одній новій вакцині і декілька модифікованих вакцин.
У всіх країнах значне місце займають дитячі вакцини, але, знов таки, у кожній країні воно має свої особливості. Спільним є те, що самий великий обсяг припадає на вакцини проти дифтерії, правця та поліомієліту – 95% дітей щеплені від цих хвороб.
Лише за 10 останніх років розроблено більше десяти нових комплексних вакцин, що складаються із різних комбінацій АКДП- вакцин, вакцин проти гепатиту А, В, поліомієліту, гемофільної і менінгококової інфекції. Деякі із перерахованих комплексних вакцин мають антигени, які забезпечують розвиток імунітету до 5-6 видів інфекцій. Найбільш складні комплексні вакцини представляють собою сполучення АКДП з інактивованою поліомієлітною вакциною і вакцинами проти інфекцій, що викликаються вірусами гепатиту В і гемофільною паличкою типу В.
Створення багатокомпонентних вакцин сприяє:
- спрощенню календаря щеплень і зменшення кількості щеплень
- зменшенню частоти виникнення побічних реакцій і поствакцинальних ускладнень
- скороченню кількості амбулаторних прийомів і викликів
- скороченню витрат на ампули, пакувальні матеріали, шприци і т.д.
- рішенню етичних проблем, пов’язаних з необхідністю багаторазового введення вакцин.
Першими комбінованими вакцинами були медичні імунобіологічні препарати компонентами яких були вакцини проти дифтерії, правцю та кашлюку (АКДП, АДП, АДП-м).
В Україні також використовуються комбіновані медичні імунобіологічні препарати. Довгий час в Україні щеплення дітей віком до одного року проти дифтерії, правцю та кашлюку проводилися АКДП вакциною, виробником якої було підприємство „Біолік” м. Харків.
У 2006 році в Україні почали використовувати вакцини, які одночасно захищають проти 4 захворювань (дифтерії, правцю, кашлюку та гемофільної інфекції: гнійного менінгіту). На сьогоднішній день в м. Києві використовують таку вакцину, яка має назву ТЕТРАкт-ХІБ.
У 2008 році в Україні була впроваджена комбінована вакцина – Пентаксим (АаКДП+ Hib+IПВ) проти дифтерії, кашлюку, правцю, поліомієліту, гемофільної інфекції. На сьогоднішній день у місті Києві ця вакцина використовується для першого щеплення вакцинального комплексу дітям у віці 3 місяців. У 4 місяці дітям міста щеплення проводяться комбінованою вакциною ТЕТРАкт-ХІБ. Для дітей, які часто хворіють, ослаблених використовують у 4 місяці комбіновану вакцину Інфанрикс (АаКДП) для профілактики дифтерії, правцю та кашлюку, з кашлюковим ацелюлярним компонентом, який є менш реактогенним. Інфанрикс також використовують для проведення профілактичних щеплень дітям у віці 5 місяців.
Також існують вакцини до яких крім АКДП входить вакцина проти вірусного гепатиту В, поліомієліту та гемофільної інфекції –Інфанрикс ГЕКСА.
Більша частина вакцин дифтерійної групи виробляється в Україні (м.Харків): анатоксин дифтерійно-правцевий (АДП), анатоксин дифтерійно-правцевий із зменшеним вмістом антигену (АДП-м), анатоксин дифтерійний ( АД-м) та правцевий анатоксин (АП).
Виробниками вакцин, які застосовуються в Україні є різні країни і їх перелік може змінюватись:
Україна. у тому числі м. Київ, отримує вакцини, як гуманітарну допомогу з ВООЗ.
Щеплення від туберкульозу проводять вакциною БЦЖ, для вакцинації недоношених дітей з масою тіла ≥2000 г — БЦЖ-М, в якій вміст антигену знижений. Вакцина БЦЖ використовується понад 80 років і застосовується, за даними ВООЗ, у 80% новонароджених та дітей грудного віку, в країнах де вона включена до національної програми імунізації. БЦЖ має доведену захисну дію від туберкульозного менінгіту та дисемінованого туберкульозу у дітей. Однак, вона не запобігає розвитку первинного інфікування та реактивації латентної інфекції туберкульозу, тому її дія обмежена. ВООЗ рекомендовано проводити обов’язкову вакцинацію БЦЖ усім дітям грудного віку у країнах з епідемією туберкульозу. В Україні щепленню від зазначеної хвороби підлягають усі новонароджені, які не мають до цього протипоказань. Згідно з дослідженнями, проведеними ВООЗ, ускладнення після вакцинації БЦЖ спостерігаються рідко. Наприклад, частота розвитку дисемінованого туберкульозу з летальним кінцем — 0,19–1,56 на 1 млн вакцинованих осіб.
Оскільки раннє введення вакцини БЦЖ забезпечує захист від найбільш небезпечних клінічних форм туберкульозу (зокрема, від міліарний туберкульоз і туберкульозного менінгіту), ВООЗ вважає, що зусилля повинні бути спрямовані, насамперед, на високий обсяг щепленнями дітей у ранньому віці. Глобальна консультативна група розширеної програми імунізації ВООЗ також рекомендує вводити БЦЖ новонародженим як засіб захисту від найбільш важких форм дитячої туберкульозу. Вважають, що імунізацію вакциною БЦЖ слід проводити також у всіх групах населення з підвищеним ризиком туберкульозної інфекції. При цьому краще витримувати інтервал не менше одного місяця між імунізацією вакциною БЦЖ і введенням протикорової та інших аналогічних вакцин, які можуть тимчасово пригнічувати клітинний імунітет.
Вакцин І покоління - живі вакцини проти туберкульозу:
- вакцини, що містять перехресно реагуючі живі мікроорганізми, спричинюють при щепленні нетяжку інфекцію, що захищає від реінфекції іншим штамом. Прикладом такої вакцини є БЦЖ, виготовлена зі збудника туберкульозу великої рогатої худоби
- живі вакцини, що містять ослаблений живий мікроорганізм. Прикладом можуть служити вакцини проти поліомієліту, кору, паротиту, краснухи, туберкульозу.
- вакцини отримані шляхом селекції (БЦЖ, грипозна). Вони здатні розмножуватися в організмі і викликати вакцинальний процес, формуючи несприйнятливість. Утрата вірулентності в таких штамів закріплена генетично,однак в осіб з імунодефіцитами можуть виникнути серйозні проблеми.
- живі вакцини, одержані шляхом штучного атенуювання - ослаблення штаму (BCG - 200-300 пасажів на жовчному бульйоні, ЖВС - пасаж на тканині нирок зелених мавп) або відбираючи природні авірулентні штами.
В наш часможливий шлях створення живих вакцин шляхом генної інженерії на рівні хромосом з використанням рестриктаз. Отримані штами будуть мати властивості обох збудників, хромосоми яких були узяті для синтезу. Аналізуючи властивості живих вакцин варто виділити, як позитивні так і їхні негативні якості
Нова протитуберкульозна вакцина здатна підвищити напруженість імунітету
Вже майже сто років для профілактики туберкульозу застосовується єдина вакцина BCG, названа по імені своїх творців. На жаль, вона недостатньо ефективна, щоб повністю захистити людину від туберкульозу. Вирішити цю проблему повинна нова розробка англійських імунологів.
Створена вченими з Оксфорда вакцина діє за принципом бустера - при одночасному введенні з BCG вона дає додатковий 'імпульс', що активує імунну систему пацієнта і забезпечує додатковий захист проти туберкульозу. Судячи з результатів досліджень на тваринах моделях, нова вакцина різко збільшує вміст в крові Т-хелперів і Т-кілерів, що свідчить про посилення імунної реакції на BCG. На даний момент ведеться пошук добровольців для проведення клінічних випробувань препарату. 'Нестача BCG полягає у відносній нетривалість її дії - проходить 10-12 років, і людина, що одержала вакцину, знову може захворіти на туберкульоз, - розповіла Елен МакШейн, творець нової вакцини. - З огляду на той факт, що зараз все більше і більше людей стають латентними носіями M. tuberculosis (а значить, ризикують захворіти при будь-якому зниження імунітету), а сучасні штами бактерій вже давно придбали резистентність до протитуберкульозних препаратів, нова вакцина повинна бути досить до речі.