Тема- Открытая механическая травма РАНОЙ называется всякое механическое повреждение организма сопровож

Работа добавлена на сайт samzan.net:

                   Тема: Открытая механическая травма

РАНОЙ  называется всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей — кожи или слизистых оболочек.

При этом возможно повреждение и глубже расположенных тканей, внутренних органов (ранение мозга, печени, желудка и кишечника, почек и пр.).

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ РАНЫ

Основными клиническими признаками ран являются боль, кровотечение и зияние. В каждом случае их выраженность зависит от локализации раны, механизма повреждения, объема и глубины поражения, а также общего состояния пациента.

(1) БОЛЬ - одна из основных жалоб, которую предъявляет пострадавший. Она возникает из-за прямого повреждения нервных окончаний в области раны, а также в результате их сдавления вследствие развивающегося отека. Выраженность болевого синдрома при ране определяется следующими моментами:

1.    Локализация раны. Особенно болезненны раны в местах, где имеется большое количество болевых рецепторов (кожа в области кончиков пальцев, надкостница, париетальная брюшина, плевра). Повреждения клетчатки, мышц, фасции в меньшей степени способствуют развитию болевого синдрома.

2.    Наличие повреждения крупных нервных стволов.

3.    Характер ранящего орудия и быстрота нанесения раны — чем острее орудие, тем меньше повреждается рецепторов и меньше боль; чем быстрее происходит воздействие, тем также меньше болевой синдром.

4.    Нервно-психическое состояние организма. Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алкогольного или наркотического опьянения.

(2) КРОВОТЕЧЕНИЕ (HAEMORRHAGIA)

Кровотечение — обязательный признак раны, так как повреждение любой ткани, начиная с кожи и слизистой оболочки, сопровождается нарушением целостности сосудов. Интенсивность кровотечения при ранении определяет следующее:

1.    Наличие повреждения крупных (или среднего калибра) сосудов: артерий или вен.

2.    Локализация раны. Наиболее выражено кровотечение при ранении лица, головы, шеи, кисти — там, где ткани имеют наилучшее кровоснабжение.

3.    Характер ранящего орудия: чем оно острее, тем больше выражено кровотечение. При размозженных и ушибленных ранах кровотечение минимально.

4.    Состояние системной и местной гемодинамики. При низком артериальном давлении или сдавлении магистрального сосуда интенсивность кровотечения снижается.

5.    Состояние свертывающей системы: при ее нарушениях (при гемофилии, например) повреждение даже сосудов небольшого калибра может привести к существенной кровопотере и даже к смерти .

(3) ЗИЯНИЕ – расхождение краёв раны.

Зияние раны обусловлено сокращением эластических волокон кожи.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАН

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНЕЙ

В зависимости от вида ранящего орудия и характера повреждения выделяют следующие виды ран:

■      резаная;                   ■     размозженная;

■      колотая;                  ■     рубленая;

■      ушибленная;           ■     укушенная;

■      рваная;                    ■     смешанная;

■     огнестрельная.

(1) РЕЗАНАЯ РАНА

Резаная — рана, наносимая острым предметом (нож, бритва, стекло).

Особенности:

- края раны ровные

- незначительное повреждение окружающих тканей

- болевой синдром выражен умеренно

- кровотечение значительное

- выражено зияние

- возможно повреждение глубжележащих органов и тканей

- возможно заживление первичным натяжением

 

(2) КОЛОТАЯ РАНА

Колотые раны наносятся узкими и острыми ранящими предметами (штык, шило, узкий нож, игла).

Особенности:

- большая глубина при крайне незначительной площади повреждения кожи (или слизистой оболочки).

- болевой синдром незначителен,

- зияние отсутствует

- наружного кровотечения нет,  

-могут развиваться гематомы (скопление крови в тканях).

- небольшие внешние повреждения часто сопровождаются нарушением целостности глубже расположенных сосудов, нервов и внутренних органов.

- диагностически колотые раны представляют наибольшую трудность.

- высокий риск развития анаэробной инфекции

(3) УШИБЛЕННАЯ РАНА - возникают от воздействия тупого предмета под прямым углом.

Особенности:

- значительное повреждение тканей

- многочисленные кровоизлияния (мелкие гематомы)

- выраженный болевой синдром

- наружное кровотечение небольшое

- заживление вторичным

(4) РВАНАЯ РАНА - возникают от воздействия тупого предмета под острым углом.

Особенности:

- отслойка, а иногда скальпирование кожи на большом протяжении

- значительные некрозы

- заживление вторичным натяжением

(5) РАЗМОЗЖЕННАЯ РАНА

Механизм образования аналогичен ушибленной и рваной ране, но степень повреждения тканей при размозженной ране максимальная. Мышцы и другие мягкие ткани разминаются, раздавливаются на подлежащих костях.

•  При ушибленных, рваных и размозженных ранах анатомический перерыв крупных сосудов и нервов наблюдается значительно реже, чем при колотых и резаных. Они реже бывают проникающими. Однако поскольку в окружности этих ран образуется большая зона повреждения тканей, они заживают хуже и чаще осложняются развитием инфекции.

(6) РУБЛЕНАЯ РАНА - наносятся массивным, но достаточно острым предметом (сабля, топор), поэтому занимают промежуточное положение между резаными и ушибленными, сочетая в себе их особенности в той или иной степени.

Особенности:

- сочетают в себе признаки резанных и ушибленных

-  часто повреждаются внутренние органы, кости-   ---- болевой синдром значительный,

- кровотечение умеренное, но выражены кровоизлияния.

(7) УКУШЕННАЯ РАНА - результате укуса животного или человека,

Особенности:

- является наиболее инфицированной, поскольку ротовая полость животного и человека богата условно патогенной очень вирулентной микрофлорой.

- слюна некоторых животных может нести определенные токсины или яды (укус ядовитой змеи).

- могут быть заражены вирусом бешенства, что требует проведения профилактических мероприятий.

(8) СМЕШАННАЯ РАНА (VULNUS MIXTUM)

Смешанная рана объединяет в себе свойства разных ран: рвано-ушибленная, колото-резаная рана и пр.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ ИНФИЦИРОВАННОСТИ

Чрезвычайно большое, а иногда и определяющее значение для течения процесса заживления и окончательного исхода имеют попадающие в рану микроорганизмы.

В зависимости от степени инфицированности выделяют три вида ран:

■     асептические,

■     свежеинфицированные,

■      гнойные.

Асептические раны — это те, которые наносятся в операционной (операционные раны) с полным соблюдением норм асептики. Такие раны заживают быстро, не склонны к осложнениям. свежеинфицированной считается любая рана, нанесенная вне операционной в течение до 3 суток с момента повреждения.

Гнойные раны также являются инфицированными. Но они принципиально отличаются от свежеинфицированных тем, что в них уже развивается инфекционный процесс.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОТНОШЕНИЯ РАНЕВОГО ДЕФЕКТА К ПОЛОСТЯМ ТЕЛА

По отношению к полостям организма раны могут быть

-  проникающими и

-  непроникающими

Проникающей является рана, вызывающая сообщение между какой-либо полостью (полостью черепа, плевральной, перитонеальной полостями, полостью сустава) и внешней средой. Для этого необходимо нарушение целостности соответствующей оболочки (твердая мозговая оболочка, париетальная плевра, париетальная брюшина, капсула сустава). Если повреждения указанных оболочек нет — рана непроникающая, если есть— проникающая.

Проникающие ранения наиболее серьезны и опасны. При ранении грудной клетки возможно возникновение пневмоторакса, гемоторакса, что достоверно устанавливается в результате рентгеновского исследования.

При ранении передней брюшной стенки необходимо исключить повреждение полых и паренхиматозных органов, внутрибрюшное кровотечение и т. д.

Важно и то, что при проникающем ранении (брюшной полости, например) неясно, какие органы и как повреждены. Поэтому обычно при проникающем ранении больных оперируют: широко вскрывают полость (в данном случае брюшную), проводят тщательную ревизию всех расположенных в ней органов и устраняют выявленные в них повреждения. В последнее время широкую лапаротомию в диагностическом плане заменяют лапароскопией.

 ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС — это совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакций всего организма.

Условно его можно разделить на общие реакции организма и непосредственно заживление раны.

1.  ОБЩИЕ РЕАКЦИИ:

1-4 сутки

- повышение температуры тела

- снижение массы тела

- слабость

- лейкоцитоз

4-5 сутки при неосложненном течении к 4-5 суткам купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, прекращается лихорадка, нормализуются лабораторные показатели крови и мочи.

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН — процесс репарации (reparore — восстанавливать, исправлять) поврежденной ткани с восстановлением ее целостности и прочности.

Для закрытия дефекта, образовавшегося при повреждении в ране,

происходят три основных процесса.

Образование коллагена фибробластами. При заживлении ран фибробласты активируются макрофагами. Они пролиферируют и мигрируют к месту повреждения, связываясь с фибриллярными структурами через фибронектин. Одновременно фибробласты интенсивно синтезируют вещества внеклеточного матрикса, в том числе коллагены. Коллагены обеспечивают ликвидацию тканевого дефекта и прочность формируемого рубца.

Эпителизация раны происходит по мере миграции клеток эпителия от краев раны на ее поверхность. Завершенная эпителизация раневого дефекта создает барьер для микроорганизмов: чистые раны к 5 дню завершают восстановление резистенции к инфицированию. Однако миграция с краев не может закрыть большой дефект, что делает необходимым в ряде случаев выполнять кожную пластику.

1.  МЕСТНЫЕ РЕАКЦИИ при ранении, как и весь процесс заживления раны, складываются   из  двух   последовательно  развивающихся  фаз.

Фаза гидратации. Происходит нарушение микроциркуляции в поврежденных тканях с образованием недоокисленных продуктов обмена веществ (углекислоты, молочной, пировиноградной и других кислот). В результате развиваются отек и лейкоцитарная инфильтрация тканей, подготавливаются условия для очищения раны.

Клинически проявляется признаками воспаления:

1.  Боль обусловлена повреждением нервных рецепторов и проводников в момент ранения, а также сдавлением их отечной жидкостью и раздражением повышенным количеством кислых продуктов распада
2.  Набухание объясняется отеком тканей и явлениями застоя в капиллярной системе в связи с осмотической гипертонией, возникающей в области раны, а также лейкоцитарной инфильтрацией
3.  Гиперемия  (покраснение) – бывает выражена незначительно при резанных неосложнённых, асептических ранах. Значительное покраснение происходит из-за расширения капиллярной сети в поврежденных тканях и замедлении кровотока.
4.  Местное повышение температуры (пирогенная реакция) – из-за активизации местных факторов воспаления (базофилы, лейкоциты, интерлейкины)
5.  Нарушение функции поврежденного органа или анатомической зоны.

В фазу гидратации рана в ране образуется большое количество жидкости, выделение которой способствует самоочищению раны. Повязка может промокать, что является показанием к перевязке.

Фаза дегидратации. Вторая фаза раневого процесса протекает в период с 6 до 14 суток от момента травмы, характеризуется преимущественным развитием восстановительных регенеративных процессов. В эту фазу в ране в связи с развитием сети новых капилляров и улучшением кровообращения уменьшается гипоксия и ацидоз, и как следствие в ране стихает воспалительная реакция. В ране происходит новообразование сосудов и развитие грануляционной ткани с последующим образованием рубца.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН

На заживление ран оказывают влияние следующие факторы:

■      возраст больного,

■      состояние питания и масса тела,

■      наличие вторичного инфицирования раны,

■      состояние кровообращения в зоне поражения и организме в целом,

■      наличие нарушений водно-электролитного баланса,

■      иммунный статус организма,

■      хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, злокачественные опухоли и пр.),

■      прием противовоспалительных препаратов.

ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ

При возможном разнообразии вариантов течения раневого процесса в зависимости от характера ранения, степени развития микрофлоры, особенностей нарушения иммунного ответа они всегда могут быть сведены к трем классическим типам заживления:

■      заживление первичным натяжением,

■      заживление вторичным натяжением,

■      заживление под струпом.

ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

Заживление первичным натяжением (sanatio perprimam intentionem) является наиболее экономичным и функционально выгодным, оно происходит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно прочного рубца.

Первичным натяжением заживают операционные раны, когда края раны соприкасаются друг с другом (соединены швами).

Условия для заживления первичным натяжением:

■      отсутствие в ране инфекции,

■      плотное соприкосновение краев раны,

■      отсутствие гематом и инородных тел в ране,

■      отсутствие в ране некротических тканей,

■      удовлетворительное общее состояние больного

 (отсутствие общих неблагоприятных факторов).

Заживление первичным натяжением проходит в кратчайшие сроки, практически не приводит к развитию осложнений и вызывает меньшие функциональные изменения. Это наилучший тип заживления ран, к которому всегда нужно стремиться, а значит, соблюдать необходимые для этого условия.

ЗАЖИВЛЕНИЕ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

— заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани. В этом случае когда заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от некроза.

Условия заживления вторичным натяжением

Для заживления ран вторичным натяжением необходимы условия, противоположные тем, которые способствуют первичному натяжению:

■      значительное микробное загрязнение раны,

■      значительный по размерам дефект кожных покровов,

■      наличие в ране инородных тел, гематомы,

■      наличие некротических тканей,

■      неблагоприятное состояние организма больного.

При вторичном натяжении также присутствуют три фазы заживления. Тем не менее каждая из них имеет определенные отличия.

При заживлении вторичным натяжением во второй фазе раневого процесса образовавшаяся полость заполняется грануляционной тканью.

ГРАНУЛЯЦИОННАЯ ТКАНЬ (granulum — зерно) — особый вид соединительной ткани, образующийся только при заживлении ран по типу вторичного натяжения, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. В норме, без повреждения, в организме нет грануляционной ткани. Развитие грануляционной ткани — принципиальное отличие заживления вторичным натяжением от заживления первичным натяжением.

Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти и обильно кровоточить при незначительном повреждении. Грануляции развиваются из стенок и дна раны, стремясь быстро заполнить собой весь раневой дефект.

 Роль всей грануляционной ткани заключается в следующем:

1.    замещение раневого дефекта: является основным пластическим материалом, быстро выполняющим раневой дефект;

2.    защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания инородных тел: достигается содержанием в ней большого количества лейкоцитов и макрофагов и плотной структурой наружного слоя;

3.    секвестрация и отторжение некротических тканей, чему способствует деятельность лейкоцитов, макрофагов и выделение клеточными элементами протеолитических ферментов. Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань — формируется рубец.

ЗАЖИВЛЕНИЕ ПОД СТРУПОМ - происходит при небольших повреждениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса, потертостей, ожогов и пр.

Процесс заживления начинается со свертывания на поверхности повреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа.

Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной «биологической повязкой». Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней.

Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления. Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат — показана хирургическая обработка раны с удалением струпа. 

ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

Заживление ран может осложняться различными процессами, основными из которых являются:

1. Развитие инфекции

Возможно развитие неспецифической гнойной инфекции, а также анаэробной инфекции, столбняка, бешенства, дифтерии и пр.  

2. Кровотечение. Может иметь место как первичное, так и вторичное кровотечение

3. Расхождение краев раны (несостоятельность раны) Рассматривается как тяжелое осложнение заживления. Особенно опасно при проникающей ране брюшной полости, так как может привести к выхождению наружу внутренних органов (кишка, желудок, сальник и пр.) — эвентрации. Происходит в ранний послеоперационный период (до 7-10 дней), когда прочность формирующегося рубца мала и наблюдается напряжение тканей (кишечная непроходимость, метеоризм, повышение внутрибрюшного давления).

Расхождение всех слоев операционной раны требует срочного повторного хирургического вмешательства. 

РУБЦЫ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ

Исходом заживления любой раны является образование рубца. Характер и свойства рубца прежде всего зависят от способа заживления.

ОТЛИЧИЯ РУБЦОВ ПРИ ЗАЖИВЛЕНИИ ПЕРВИЧНЫМ И ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

После заживления первичным натяжением рубец ровный, находится на одном уровне со всей поверхностью кожи, линейный, по консистенции неотличим от окружающих тканей, подвижный.

При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную звездчатую форму, плотный, часто пигментирован, малоподвижный. Обычно такие рубцы втянутые, расположены ниже поверхности кожи, так как грануляционная ткань замещается рубцовой соединительной тканью, имеющей большую плотность и меньший объем, что приводит к втяжению поверхностных слоев и эпителия. 

Келоид — рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлеченные в раневой процесс. Его рост обычно начинается через 1-3 месяца после эпителизации раны. Рубец продолжает увеличиваться даже после 6 месяцев и обычно не уменьшается и не размягчается. Келоидные рубцы возникают после любой, даже незначительной травмы (укол иглой, укус насекомого), поверхностного ожога. ЛЕЧЕНИЕ РАН

Общие задачи, при лечении любой раны:

1.    Борьба с ранними осложнениями.

2.    Профилактика и лечение инфекции в ране.

3.   Достижение заживления в наиболее короткие сроки.

4.    Полное восстановление функции поврежденных органов и тканей. К выполнению этих задач приступают уже на самых первых этапах лечения при оказании первой помощи.

1. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

При оказании первой помощи пострадавшему следует:

■      устранить ранние угрожающие жизни осложнения раны:

- кровотечение первой задачей является остановка его путем наложения жгута (при ранении артерии), или пережатия вен дистальнее повреждения на время обработки раны с последующим наложением давящей повязки, или другими временными способами остановки кровотечения

- развитие травматического шока - введение мощных анальгетиков (включая наркотические) и противошоковых препаратов

- повреждение жизненно важных внутренних органов - в случаях проникающих ранений грудной клетки и возникновении пневмоторакса необходимо наложение герметичной повязки с использованием специальной стерильной прорезиненной ткани. Таким образом герметизируется плевральная полость и пневмоторакс не нарастает за время транспортировки.

■      предотвратить дальнейшее инфицирование раны.

все случайные раны являются бактериально загрязненными. Однако кроме первичного попадания микроорганизмов в рану возможно и дальнейшее их проникновение с кожи больного, из окружающего воздуха, с различных предметов. Поэтому для предотвращения дополнительного проникновения бактерий в рану при оказании первой помощи ватным или марлевым тампоном, смоченным спиртом, эфиром или другим раствором, обладающим антисептическим и очищающим действием, удаляют загрязнения с окружающих кожных покровов.

Затем следует смазать края раны 5% спиртовой настойкой йода (или спиртом, бриллиантовым зеленым и пр.) и наложить асептическую повязку, а при необходимости — давящую.

Промывать саму рану, удалять из нее инородные тела при оказании первой помощи не нужно.

■     транспортная иммобилизация

■     транспортировка в лечебное учреждение

ЛЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИОННЫХ РАН

Лечение операционной раны по существу начинается уже на операционном столе, когда хирург старается создать наилучшие условия для ее заживления.

(1) СОЗДАНИЕ УСЛОВИЙ ДЛЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Операционные раны — условно асептические, резаные. При их нанесении создаются все условия для заживления первичным натяжением: обеспечиваются профилактика инфекции, надежный гемостаз, в ране отсутствуют инородные тела и некротические ткани. В конце операции края раны сближаются и тщательно сопоставляются путем наложения швов. При вероятности скопления в ране экссудата в ней оставляют дренаж. Завершается операция наложением асептической повязки.

После наложения швов на глубокую рану конечности с повреждением мышц, сухожилий, сосудов и нервных стволов целесообразна иммобилизация гипсовой лонгетой. Этот прием обеспечивает функциональный покой, ускорение заживления и уменьшение болей в послеоперационном

периоде.

Важным моментом является осуществление антибиотикопрофилактики, общий принцип которой — введение антибиотика до операции (или на операционном столе) и в течение 6-48 часов после операции. Наиболее часто для этого применяют цефалоспорины.

(2) ЛЕЧЕНИЕ РАН В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

После операции необходимо дополнительно решить четыре задачи:

■      обезболивание,

■      профилактика вторичной инфекции,

■      ускорение процессов заживления в ране,

■      коррекция общего состояния больного.

а) Обезболивание

Обезболивание в послеоперационном периоде можно проводить различными методами в зависимости от травматичности вмешательства и выраженности болевого синдрома

б) Профилактика вторичной инфекции

После операции на рану накладывают асептическую повязку. Меняют ее обязательно через сутки после операции, а затеям по необходимости.

Для профилактики инфекционных осложнений важно следить за состоянием и функционированием дренажей, своевременно их удалять (нефункционирующий дренаж — возможный источник инфекции).

в) Ускорение процессов заживления

Для профилактики гематомы в первые сутки после операции к ране прикладывают пузырь со льдом. Начиная с третьих суток используют тепловые процедуры, физиотерапию (УВЧ, кварц).

Для улучшения кровообращения и обменных процессов необходима ранняя активизация больных.

г) Коррекция общего состояния

В послеоперационном периоде следует внимательно следить за общим состоянием пациента для своевременного выявления и коррекции факторов, неблагоприятно сказывающихся на течении раневого процесса (анемия, гипопротеинемия, недостаточность кровообращения, нарушения водно-электролитного баланса и пр.).

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН И СНЯТИЕ ШВОВ

Использование указанных методов профилактики осложнений и лечения операционных ран в подавляющем большинстве случаев обеспечивает их заживление первичным натяжением. Окончанием этого процесса является образование послеоперационного рубца.

Таблица 1 Сроки заживления ран в зависимости от их локализации

Локализация раны	Сроки заживления (сутки)
Лицо, голова Передняя поверхность шеи Задняя поверхность шеи	3-4 4-5 6-7
Боковая поверхность груди и живота Раны живота по средней линии Спина	7-8 10-11 10-11

ЛЕЧЕНИЕ СВЕЖЕИНФИЦИРОВАННЫХ РАН

Учитывая, что все случайные раны изначально бактериально загрязнены, тактика лечения зависит от характера и локализации раны, от объема и давности повреждения. Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины требуют только обработки антисептиками и асептической повязки.

Такие раны заживают самостоятельно без наложения швов первичным натяжением или под струпом. Тем не менее даже при таких ранах нельзя забывать о возможности проникновения возбудителей столбняка (чаще при контакте раны или орудия с землей) и бешенства (при укусах различных животных). В подобных случаях вводится противостолбнячная сыворотка и антирабическая вакцина

При большинстве свежеинфицированных ран перед хирургом стоит задача предупреждения развития в ней инфекции (нагноения) и создания условий для ее быстрейшего заживления. В связи с этим основным мероприятием в лечении свежеинфицированных ран является первичная хирургическая обработка (ПХО) раны.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ

а) Определение, этапы

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ — это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

■      Рассечение раны.

■      Ревизия раневого канала для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении.

■      Иссечение краев, стенок и дна ран

■      Гемостаз.

■      Восстановление целостности поврежденных органов и структур

■      Наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).

Таким образом благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создает возможность ее быстрого заживления первичным натяжением. 

Ушивание раны является завершающим этапом ПХО. Возможны следующие варианты завершения этой операции.

1. Послойное ушивание раны наглухо

Производится при небольших ранах с малой зоной повреждения (резаные, колотые и пр.), малозагрязненных ранах, при локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с момента повреждения.

2. Ушивание раны с оставлением дренажа (дренажей) Выполняют в тех случаях, когда либо есть риск развития инфекции, но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 часов от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т. д.

3. Рану не зашивают

Так поступают при высоком риске инфекционных осложнений:

■      поздняя ПХО,

■      обильное загрязнение раны землей,

■      массивное повреждение тканей (размозженная, ушибленная рана),

■      сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет),

■      локализация на стопе или голени,

■      пожилой возраст пациента.

Ушивание раны наглухо при наличии неблагоприятных факторов является совершенно неоправданным риском и явной тактической ошибкой хирурга!

б) Основные виды ПХО

- ранняя

Чем раньше от момента повреждения выполнена ПХО раны, тем ниже риск инфекционных осложнений.

В зависимости от давности раны применяются три вида ПХО:

- ранняя - в срок до 24 часов с момента нанесения раны, включает все основные этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов.

- Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 часов после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляется отек, экссудат. Отличием от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.

- Поздняя ПХО производится позже 48 часов, когда воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остается большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой (не ушивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретет относительную резистентность к развитию инфекции. 

Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в течение до 48-72 часов с момента нанесения. ПХО не подлежат следующие виды ран:

■      поверхностные раны, царапины и ссадины,

■      небольшие раны с расхождением краев менее 1 см,

■      множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей (дробовое ранение, например),

■      колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов,

■      в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

г) Противопоказания

Существует всего два противопоказания к выполнению ПХО раны:

1.    Признаки развития в ране гнойного процесса.

2.    Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок III степени).

ВИДЫ ШВОВ

Преимущества наложения швов:

■      ускорение заживления,

■      снижение потерь через раневую поверхность,

■      снижение вероятности повторного нагноения раны,

■      повышение функционального и косметического эффекта,

■      облегчение обработки раны.

Выделяют первичные и вторичные швы.

а) Первичные швы

Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением.

Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии высокого риска развития гнойных осложнений

Снятие швов осуществляется после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации в определенные сроки.

б) Вторичные швы

Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов — уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объема раневого дефекта ведет к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления. Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6-21 сутки) и поздние вторичные швы (наложение производят после 21 суток). Принципиальное различие между ними в том, что к 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

Лечение гнойных ран состоит из двух направлений — местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяется фазой раневого процесса.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

Задачи лечения в фазе воспаления (гидратации)

В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:

■      Борьба с микроорганизмами в ране.

■      Обеспечение адекватного дренирования экссудата.

■      Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.

■      Снижение проявлений воспалительной реакции.

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.

При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. Если этих мероприятий недостаточно, то необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны. В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. В этот период повязка должна быть максимально гигроскопична и содержать антисептики. Ими могут быть: 3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др. Лишь на 2-3 сутки возможно применение водорастворимых мазей: «Левомеколъ», «Левосин», «Левонорсин», «Сулъфамеколъъ и 5% диоксидиновая мазь.

Определенное значение в лечении гнойных ран имеет «химическая некрэктомия» с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используются трипсин, химотрипсин, химопсин. Препараты засыпаются в рану в сухом виде или вводятся в растворе антисептиков. Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из них является полифепан.

Лечение в фазе регенерации (дегидратации)

В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются подавление инфекции и стимуляция репаративных процессов.

Во второй фазе заживления ведущую роль играет процесс образования грануляционной ткани. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. В состав мазей, эмульсий и лениментов вводят также антибиотики (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.), стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловаямазь, «Солкосериль, «Актовегин»).

Широко применяются многокомпонентные мази. Они содержат противовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества, антибиотики. К ним относятся «Левометоксид», «Оксизон», «Оксициклозоль». 

Физиотерапевтическое лечение

В первой фазе для купирования острых явлений воспаления, уменьшения отека, болевого синдрома, ускорения отторжения некротизированных тканей используют электрическое поле УВЧ и ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе, которое также стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов и оказывает антимикробное действие. Для местного введения антибиотиков, противовоспалительных и обезболивающих препаратов используется электро- и фонофорез. Следует помнить, что при недостаточном оттоке гнойного содержимого физиотерапевтические процедуры приводят к усугублению гнойно-воспалительного процесса.

Во второй и фазе раневого процесса с целью активизации репаративных процессов и эпителизации применяют УФ-облучение и лазерное облучение расфокусированным лучом. Сосудорасширяющим и стимулирующим действием обладает магнитное поле. Отмечено, что при воздействии пульсирующим магнитным полем активизируется рост нервного волокна, повышается синаптогенез, уменьшается размер рубца.

В течение всего периода раневого процесса возможно применение гипербарической оксигенации, улучшающей насыщение тканей кислородом. 

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общее лечение раневой инфекции имеет несколько направлений:

■     Антибактериальная терапия.

■     Дезинтоксикация.

■      Иммунокорригирующая терапия.

■      Противовоспалительная терапия.

■      Симптоматическая терапия.

PAGE   \* MERGEFORMAT 1

1. Менеджмент. Курс лекций
2. Мониторинг формирования компетенций как важнейший инструмент управления образовательным процессом вуза
3.  Ефективність і якість управління Управління в ринковій економіці передбачає економічну свободу і повну в
4. Инженерно-геодезическое сопровождение строительно-монтажных работ
5. тема человека- Воздухоносные пути их строение и функции Дыхательная система человека- Легкие плевра стр
6. організація пожежної охорони в україні Под пожарной охраной понимают систему государственных и обществен
7. тема морального виховання учнів загальноосвітніх шкіл галичини 19001939 рр.html
8. Реферат- Психология звука в имени компании
9. Она представляет собой область сильного сжатия воздуха распространяющуюся с большой скоростью во все.
10. на тему- Сделай свой выбор
11. тема РФ Соотношение категорий финансы деньги кредит История развития финансовой науки
12. Ребенка бьют- к вопросу о происхождении сексуальных извращений
13. БУДЬ В РИТМЕ ЖИВИ ЯРЧЕ А МЫ ТЕБЕ В ЭТОМ ПОМОЖЕМ День молодежи России ~ знаменательный и веселый п
14. Разработка технологического процесса
15. тема- Представительство по гражданскому праву
16. Вышневолоцкое медицинское училище Дневник Профессиональной практики По сестринскому делу
17. 2000 Печатается по постановлению Редакционноиздательского Совета МГУДТ
18. Бизнес план массажного салона Выполнили Штейникова К
19. S Пересечение кривых совокупного спроса и совокупного предложения образуют макроэкономическое равновеси
20. Тактический план

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе