Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА И ОБЩИМ УХОДОМ ЗА ДЕТЬМИ
Заведующий кафедрой: профессор Филин В.А.
Преподаватель: профессор Михеева И.Г.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. ребенка Макаров Максим Вячеславович
Возраст 9 лет
Дата поступления в стационар 06.03.06
Дата курации 09.03.06
Основной диагноз: болезнь Виллебранда. Почечное кровотечение
Куратор: студентка 4 курса
461 группы «в»
XXXXXXXXX
Москва 2006
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О. ребенка: Макаров Максим Вячеславович
2. Дата рождения: 18.03.1996
3. Возраст: 9 лет
4. Пол: мужской
5. Постоянное место жительства: М.О. Пушкинский район, пос. городского
типа Лесной, ул. Пушкина д.8, кв. 111
6. Учится в средней школе пос. Лесной в 3 классе
7. Мать: Макарова Елена Николаевна, 29 лет, домохозяйка,
группа крови AB(IV) Rh отр.
Отец: Макаров Вячеслав Викторович, 34 года,
место работы: мост метрострой, группа крои В (Ш) Rh полож.
8. Группа крови: B(III) Rh полож.
9. Аллергические реакции на криопрепараты крови в виде атопического дерматита
10. Дата поступления в стационар: 06.03.06
11. Дата курации: 09.03.06
Клинический диагноз болезнь Виллебранда
Осложнения основного заболевания почечное кровотечение
Сопутствующие заболевания реактивные изменения поджелудочной железы
АНАМНЕЗ
Жалобы
Причиной госпитализации послужили жалобы ребенка на появление мочи, окрашенной в бурый цвет 5.03.03, а 06.03.06 моча со сгустками крови. При этом ребенок предъявлял жалобы на интенсивные боли в поясничной области слева, которые были купированы обезболивающими препаратами. Больной на момент курации предъявляет жалобы на появление гематом на конечностях.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
В возрасте 6 месяцев поцарапал щеку – отмечалось длительное кровотечение, остановленное с помощью гемостатической губки. В 10 мес. рана десны с длительным кровотечением, в дальнейшем неоднократные кровотечения из слизистой полости рта.
В возрасте 1 г. 1 мес. установлен диагноз болезнь Виллебранда.
С 1997 г. наблюдается в Гематологическом Центре с диагнозом Коаугулопатия тяжелая. Болезнь Виллебранда.
Результаты обследования: факторы свертывания крови VIII – 5.1 %, fW 7 %.
В дальнейшем ребенок неоднократно обращался к врачу, по поводу носовых кровотечений, После чего ребенок неоднократно обращался ко врачу по поводу кровотечений после экстракции зубов, носовых, из слизистой оболочки полости рта. С целью гемостаза в/в струйно получал концентрат VIII фактора. Для оказания экстренной помощи при кровотечениях больному необходимо проведение своевременной гемостатической терапии концентратом фактора VIII.
Заключение по анамнезу заболевания
Поражение системы кроветворения, вывод сделан на основании жалоб и обследования ребенка. Заболевание имеет хроническое течение, т.к. ребенок болен 9 лет.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Антенатальный период развития
Ребенок от I беременности, протекавшей с токсикозом на протяжении всей беременности.
От I родов, физиологичных.
Характеристика развития ребенка до 1 года
Период новорожденности
Родился с ростом 50 см, массой 3300 г. При рождении состояние ребенка было оценено в 8 баллов по шкале Апгар.
Закричал сразу. Пуповинный отросток отпал на третьи сутки. Заживление пупочной ранки произошло на 14 день.
Грудное вскармливание на 1-ом месяце жизни.
Заболеваний на 1-ом месяце жизни не было.
Грудной (младенческий период)
Нервно-психическое развитие
1 мес. – кратковременная фиксация взора на предмете, вздрагивание при резком
звуке и мигание, первая улыбка.
2 мес. – следит взглядом за движущейся игрушкой, улыбка в ответ на улыбку
или на речь взрослого, держит голову.
3 мес. – отчетливое слуховое сосредоточение, начинает гулить, комплекс
оживления в ответ на разговоры, хорошо удерживает голову лежа на
животе; начинает делать упор ногами.
4 мес. – узнает мать, громко смеется, поворачивает голову на звук,
поворачивается со спины на живот, длительно гулит, захватывает
подвешенную игрушку.
5 мес. – отличает чужих от родителей, стоит, не подгибая ног при поддержке,
поворачивается со спины на живот, берет игрушку, долго гулит.
6 мес. – поворачивается с живота на спину, ползет к игрушкам, начинает
лепетать.
7 мес. – самостоятельно сидит, хорошо ползает, перекладывает игрушки из одной руки в
другую, лепечет, зрительная ориентировочная реакция на вопрос “где?”, пьет из
чашки, которую держит взрослый.
8 мес. –встает у опоры, ходит, держась за нее.
9 мес. – ходит при поддержке за обе руки, подражает слышимым слогам, знает
свое имя, пьет из чашки придерживая ее руками.
10 мес. – влезает на невысокую поверхность и слезает с нее, подражает слогам
взрослого.
11 мес. – самостоятельно стоит без опоры, произносит первые слова, выполняет
элементарные требования.
12 мес. – самостоятельно ходит, произносит 10 слов, сам берет чашку и пьет.
Вскармливание
Грудное вскармливание до 3 мес , кормление было регулярным, ночной перерыв составлял семь часов. С третьего месяца жизни ребёнок стал получать соки из фруктов.
Прорезывание молочных зубов
В 6 мес. – 2 нижних средних резца.
В 8 мес. – 2 верхних средних резца.
В 10 мес. – 2 верхних боковых резца.
В 12 мес. – 2 нижних боковых резца.
К году имел 8 молочных зубов.
Особенности последующих этапов развития (после 1-го года жизни)
Физическое развитие
Соответствовало возрасту.
Посещение детских учреждений
Детский сад не посещал.
Перенесенные заболевания и операции
Краснуха, ОРВИ, ОРЗ.
Профилактически прививки и проба Манту
По возрасту.
Аллергологический анамнез
С 1.5 до 2.5 лет был атопический дерматит (на молочные продукты и цитрусы).
Семейный анамнез
Мать: Макарова Елена Николаевна, 29 лет, русская, образование среднее, домохозяйка,
практически здорова, вредные привычки отрицает, группа крови АВ(IV)
Rh отрицательный.
Отец: Макаров Вячеслав Викторович, 34 года, русский, образование средне техническое,
место работы: «Мостметрострой», практически здоров, курит, группа крои В(Ш)
Rh положительный..
Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез
Семья неполная, проживают в отдельной квартире с матерью, ребенок для родителей желанный, обстановка спокойная. Семья материально обеспечена. Эпидемиологическое окружение ребенка благоприятное.
Заключение по анамнезу жизни
На основании данных анамнеза жизни выделены следующие факторы риска:
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS)
Жалобы
предъявляет жалобы на появление гематом на конечностях.
Оценка тяжести состояния
средней тяжести, так как при осмотре обнаружены гематомы и множественные экхимозы.
Самочувствие хорошее.
Общий осмотр
Сознание ясное.
Положение активное.
Поведение доброжелательное.
Двигательная активность активен.
Аппетит сохранен.
Температура тела 36,70С.
Стигмы дисморфогенеза отсутствуют.
Оценка физического развития
Возрастная группа 10 лет (9 лет 11 мес.).
Осмотр (визуально физическое развитие соответствует возрасту, пропорциональное).
Возрастной тип телосложения – младшего школьника (8 – 12 лет).
Антропометрия: рост 147см, масса 39 кг, окружность головы 53 см,
окружность груди 71 см.
Оценка антропометрических показателей по таблицам стандартов перцентильного типа.
|
Показатели |
Результаты измерений |
Центильный коридор |
Оценка показателя |
|
Рост, см |
147 |
7 (90-97%) |
Высокий |
|
Масса, кг |
39 |
7 (90-97%) |
Высокий |
|
Окр. головы, см |
53 |
5 (50-75%) |
Средний |
|
Окр. груди, см |
71 |
6 (75-90%) |
Выше среднего |
Заключение: Физическое развитие высокое, гармоничное (т.к. масса соответствует росту – показатели находятся в пределах одного коридора).
Соматотип – макросоматический 20 (18-20)
Оценка антропометрических показателей по эмпирическим формулам.
|
Показатели |
Результаты измерений |
Расчет по формуле |
Отклоне-ние |
Оценка показателя |
|
Рост, см |
147 |
130+5х(10-8)=140 |
+7 (2 в.и) |
Выше среднего |
|
Масса, кг |
39 |
19+3х(10-5)=34 |
+4 (2 в.и) |
Выше среднего |
|
Окр. головы, см |
53 |
50+0,6х(10-5)=53 |
0 |
Средний |
|
Окр. груди, см |
71 |
63 |
+8 (3 в.и) |
Погр. Высокий |
Заключение: Физическое развитие соответствует возрасту выше среднего(т.к. отклонение от средневозрастного показателя находится в пределах 2-х возрастных интервалов) , гармоничное (т.к. масса и рост находятся в одной оценочной категории).
ИМТ Кетле 2 = 18 Масса соответствует росту (16-25)
Индекс Тура = 18 соответствует норме (10-20)
Паспортный возраст соответствует биологическому.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
Кожа, видимые слизистые оболочки, придатки кожи и подкожно-жировой слой
Кожа
Осмотр:
бледно-розовая, большое количество на верхних и в большей степени на нижних конечностях экхимозов различного диаметра (от 5мм до 3 см), неправильной формы в разной степени разрешения (от синего до желтого цветов) , имеются несколько гематом, одна на верхней трети внутренней поверхности правого плеча, диаметром около 5 см желто-зеленого цвета, неправильной формы, вторая на внутренней поверхности средней трети левого бедра диаметром около 3 мм в диаметре, неправильной формы красновато-синеватого цвета.
Пальпация:
кожа умеренно влажная, эластичная, теплая, экхимозы и гематомы безболезненны.
Видимые слизистые оболочки и склеры
Осмотр слизистых оболочек:
светло-розового цвета, чистые, блестящие, влажные, гладкие, патологических элементов нет.
Осмотр склер:
белого цвета, инъецированных сосудов, иктеричности нет.
Придатки кожи
Волосы:
мягкие, густые, русого цвета, патологических изменений (выпадения, плешивости и др.) нет.
Ногти:
розового цвета, овальной формы, патологических изменений (ломкость, продольная исчерченность, полированные ногти, «часовые стекла» и др.) нет.
Подкожно-жировой слой
Осмотр:
развитие умеренное, распределение неравномерное – со скоплением в области живота. Отеков нет.
Пальпация:
консистенция не изменена, тургор мягких тканей не изменен и удовлетворительный.
Толщина подкожно жировой складки: бицепс –15мм, трицепс – 20 мм, под лопаткой –15мм, над подвздошной костью - 30 мм.
Сумма четырех складок 15 + 20 + 15 +30 = 80мм. 7 коридор (90-95%). Степень упитанности высокая. Соответствует возрасту.
Тургор мягких тканей на внутренних поверхностях плеча и бедра удовлетворительный.
Опорно-двигательный аппарат
Общий осмотр:
телосложение правильное. Поза свободная. Походка правильная, устойчивая. Объем движений полный. Осанка правильная. Визуально мышечный тонус - удовлетворительный.
Костная система
Голова
Осмотр:
голова правильной формы, величина соответствует возрасту. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины симметричны.
Соотношение высоты мозгового и лицевого черепа 1:1,5.
Ротовая полость: прикус правильный, 24 зуба, полость рта санирована, цвет эмали – белый.
Пальпация:
кости черепа безболезненные, плотные.
Перкуссия:
кости черепа безболезненные, перкуторный звук симметричен.
Окружность головы 53 см.
Грудная клетка
Осмотр:
цилиндрической формы, над- и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки умеренной ширины, симметричны. Ход ребер умеренно косого направления, эпигастральный угол прямой, лопатки умеренно выступают. Костные структуры симметричны. Деформации отсутствуют.
Пальпация:
грудная клетка эластична, безболезненная. Ключицы, ребра, лопатки, грудина безболезненны, без патологических изменений.
Перкуссия:
ребра, ключицы, грудина безболезненны.
Окружность грудной клетки 71 см.
Позвоночник
Осмотр:
физические изгибы (шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз) выражены умеренно. Плечи, углы лопаток, треугольники талии симметричны. Искривления позвоночника во фронтальных и сагитальных плоскостях отсутствуют.
Пальпация:
линия проведенная по остистым позвонкам – прямая. Болезненность отсутствует.
Движения:
в полном объеме.
Конечности
Осмотр:
верхние конечности одинаковы по длине, симметричны, деформации отсутствуют, положение свободное.
Нижние конечности одинаковы по длине, симметричны, деформации отсутствуют, положение свободное.
Соотношение плеч, предплечий, кистей; бедер, голеней, стоп – пропорциональны.
Свод стопы выражен, правильный.
Пальпация:
целостность костей не нарушена, болезненности нет. Патологических симптомов («браслетики», «нити жемчуга», и др.) нет
Суставы конечностей
Осмотр симметричных суставов:
правильной формы, одинаковой величины, объем суставов и кожа над ними не изменены. Отечность мягких тканей, сглаженность контуров отсутствует.
Пальпация:
безболезненная, отечности, местного повышения температуры нет.
Движения активные и пассивные в суставах в полном объеме, безболезненны.
Мышечная система
Осмотр:
развитие мышц умеренное, мышечный рельеф выражен умеренно, развитие мышц одинаково на симметричных участках. Визуально мышечный тонус достаточный.
Пальпация:
мышцы упругие, одинаково развиты на симметричных участках. Мышечный тонус соответствует возрасту и полу. Мышечная сила одинаковая на симметричных конечностях, соответствует возрасту и полу, достаточная.
Органы дыхания
Общий осмотр:
цианоза нет.
Дыхание через нос свободное, носовые ходы чистые, кожа вокруг носа чистая. Голос звонкий. Зев, задняя стенка глотки бледно-розового цвета, слизистые оболочки чистые. Миндалины не увеличены, бледно-розового цвета.
Форма грудной клетки цилиндрическая, обе ее половины симметричны и одинаково участвуют в акте дыхания.
Характеристика дыхания:
брюшной тип дыхания. Частота дыхания 20 в мин. Ритм регулярный. Умеренной глубины, соотношение вдоха и выдоха правильное, соотношение частоты пульса и дыхания 4:1.
Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Втяжения межреберий нет.
Пальпация грудной клетки:
эластична, безболезненная, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия:
звук ясный легочный
Топографическая перкуссия (определение границ легких):
Верхние границы
|
справа |
слева |
|
|
Высота стояния верхушек спереди |
2 см |
2 см |
|
Высота стояния верхушек сзади |
остистый отросток VII шейного позв. |
остистый отросток VII шейного позв. |
Нижние границы
|
справа |
слева |
|
|
Срединно-ключичная |
VI ребро |
|
|
Передняя подмышечная |
VII межреберье |
|
|
Средняя подмышечная |
VIII ребро |
VIII ребро |
|
Задняя подмышечная |
IX ребро |
IX межреберье |
|
Лопаточная |
X ребро |
X ребро |
|
Околопозвоночная |
остист. отросток XI грудного позвонка |
остист. отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких
|
справа |
слева |
|
|
По задней подмышечной линии |
3 |
3 |
Перкуторные границы соответствуют возрастным нормам.
Перкуссия внутригрудных лимфоузлов:
увеличения лимфоузлов переднего (положительные симптомы чаши Философова и симптом Филатова) и заднего средостенья не выявлено. Симптомы Кораньи и Аркавина отрицательные. Паровертебрального укорочения перкуторного звука нет.
Аускультация легких
Основные дыхательные шумы:
выслушивается на симметричных участках легких везикулярное дыхание.
Ларинготрахеальное дыхание выслушивается в яремной ямке на уровне 7 шейного позвонка. Побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитации, шум трения плевры) нет.
Бронхофония: проводиться одинаково, на симметричных участках грудной клетки.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр области сердца:
грудная клетка симметричная, деформаций нет.
Видимой пульсации сердечного и верхушечного толчка нет.
Осмотр области сосудов:
видимой пульсации сонных артерий нет, набухания и пульсации шейных артерий нет. Патологическая пульсация отсутствует. Венозной сети не отмечается. Симптомов нарушения периферического кровообращения нет.
Пальпация области сердца и магистральных сосудов:
сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется по левой средне-ключичной линии в V межреберье, положительный, умеренной силы и высоты, ограниченной, площадью 1 см. Пульсация на основании сердца и эпигастральная пульсация отсутствует.
Пальпация периферических артерий и вен:
пульс на височных, сонных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных, подколенных артериях и артериях тыла стоп определяется, умеренной силы, симметричный.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевой артериях, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 70 ударов в минуту (в норме 70-90 уд/мин), симметричный, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует.
АД 110/60 (ср.возр. АД: сист. 90+2n диаст. 60+n; норма АД ср.возр.= 110/70) на верхних конечностях.
АД 120/70 на нижних конечностях.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
правая – по правому краю грудины
левая – V межреберье, по левой срединно-ключичной линии
верхняя – III ребро
Поперечник относительной тупости – 10 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая – по левому краю грудины
левая – между срединно-ключичной и парастернальной линиями, на 1 см. кнутри от
левой границы относительной тупости сердца.
верхняя – IV ребро
Поперечник абсолютной тупости 5 см.
Оценка перкуторных границ:
границы соответствуют возрастной норме.
Аускультация
ЧСС 76 в мин.
Тоны сердца громкие, ритм правильный.
В 1 точке (на верхушке сердца) I тон громкий, преобладает над II, ритмичный, шумов нет. Во 2 точке (во II межреберье справа от грудины) II тон громкий, преобладает над I, ритмичный, шумов нет.
В 3 точке (во II межреберье слева от грудины) II тон громкий, преобладает над I, ритмичный, шумов нет.
В 4 точке (у основания мечевидного отростка) I тон громкий, преобладает над II, ритмичный, шумов нет тон.
В 5 точке (слева от грудины в области прикрепления III-IV ребра, в точке Боткина – Эрба) I и II тон громкие, шумов нет.
Дополнительных тонов нет.
Побочных шумов, раздвоения, расщепления тонов, патологических тонов нет.
Шум трения перикарда отсутствует.
Органы пищеварения
Общий осмотр:
положение свободное. Отставания в физическом развитии не наблюдается.
Аппетит: сохранен
Диспепсические явления: не наблюдаются.
Осмотр ротовой полости:
видимые слизистые влажные, предверье рта бледно-розового цвета, без налета. Слизистая оболочка зева и задней стенки глотки розовые. Язык обложен налетом. Величина миндалин нормальная. Прикус правильный, зубы белые. Твердое небо куполообразное. Запах изо рта отсутствует. Патологических изменений нет.
Склеры: белого цвета. Желтушности нет.
Осмотр живота:
обычной величины, округлой формы. Отделы живота симметричны. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Окружность живота 68 см. Патологических изменений нет.
Осмотр печени и желчного пузыря:
в области правого подреберья патологических изменений не выявлено.
Перкуссия живота:
живот безболезненный. Симптом Менделя отрицательный. Признаков асцита методами перкуссии и флюктации не выявлено.
Пальпация живота
Поверхностная ориентировочная:
Живот мягкий безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено, болезненности нет, зоны кожной гиперстензии на передней брюшной стенке и за ее пределами не выявлены.
Расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочного кольца, пахово-мошоночных не выявлено. Поверхностно расположенных опухолей и увеличенных органов не выявлено.
Определение перитонеальных симптомов: отрицательные.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластического тяжа диаметром 1,5 см, безболезненна, подвижна, не урчит.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягко-эластичного цилиндра диаметром 2 см, безболезненна, умеренно подвижна, не урчит.
Восходящий отдел толстого кишечника пальпируется в форме гладкого, эластического тяжа диаметром 1,5 см, легко смещается, не урчит, безболезненна.
Нисходящий отдел толстого кишечника не пальпируется.
Поперечная ободочная кишка определяется на уровне пупка в виде поперечно-лежащего мягкого эластичного цилиндра диаметром около 2 см. Кишка безболезненна, легко смещаема, не урчит.
Эпигастральная область и пилородуоденальная область безболезненные.
Аускультация живота
Шум перистальтики кишечника не изменен.
Печень и желчевыделительная система
Глубокая пальпация печени по методу Н.Д. Стражеско (скользящая):
печень выступает из-под края правой рёберной дуги на 1 см. по правой передней подмышечной линии, по правой срединно-ключичной линии находится на уровне реберной дуги, по передней срединной линии пальпируется на 3-4 см ниже мечевидного отростка в верхней 1/3 между мечевидным отростком и пупком. При пальпации край печени болезненный, острый, плотный.
Пальпация в точке проекции желчного пузыря безболезненна.
Симптом Мэрфи отрицательный.
Симптом Кэра отрицательный.
Симптом Мюсси отрицательный.
Симптом Боаса отрицательный
Границы относительной тупости печени по методу В.П. Образцова:
|
топографические линии |
границы печени |
разме-ры, см |
|
|
верхние |
нижние |
||
|
правая парастернальная |
V ребро |
на 1 см ниже края реберной дуги |
7 |
|
правая срединно-ключичная |
V ребро |
на уровне реберной дуги |
8 |
|
правая передняя подмышечная |
VIребро |
на 1 см ниже края реберной дуги |
9 |
|
передняя срединная |
– |
на 3-4 см ниже мечевидного отростка, в верхней 1/3 между мечевидным отростком и пупком |
7 |
|
по левой реберной дуге |
– |
на уровне левой парастернальной линии |
6 |
Границы относительной тупости печени по методу М.Г. Курлова:
|
топографические линии |
границы печени |
размеры печени,см |
|
|
верхние |
нижние |
||
|
правая срединно-ключичная |
V ребро |
на уровне реберной дуги |
8 |
|
передняя срединная |
– |
на 3-4 см ниже мечевидного отростка, в верхней 1/3 между мечевидным отростком и пупком тростка |
7 |
|
по левой реберной дуге |
– |
на уровне левой парастернальной линии |
6 |
Оценка пальпаторных и перкуторных данных: имеется увеличение и уплотнение правой доли печени.
Поджелудочная железа
Проекция тела - пальпация в зоне Шоффара безболезненна.
Проекция хвоста - пальпация в точке Мейо-Робсона несколько болезненна.
Проекция головки - пальпация в точке Дежардена безболезненна.
Осмотр ануса: патологических изменений не выявлено.
Стул: регулярный, оформленный.
Органы кроветворения
Осмотр:
увеличения периферических лимфоузлов нет.
Пальпация:
периферические лимфоузлы:
|
Группа лимфоузлов |
кол-во в группе |
размер |
консис-тенция |
подвиж-ность |
болезнен-ность |
|
затылочные |
не пальпируются |
Безболезненные |
|||
|
околоушные |
не пальпируется |
||||
|
задние шейные |
не пальпируются |
||||
|
передние шейные |
множественные |
I - II |
эластичные |
подвижные |
|
|
подчелюстные |
единичные |
II |
эластичные |
подвижные |
|
|
подбородочные |
не пальпируются |
||||
|
надключичные |
не пальпируются |
||||
|
подключичные |
не пальпируются |
||||
|
подмышечные |
единичные |
II |
эластичные |
подвижные |
|
|
торакальные |
не пальпируются |
||||
|
кубитальные |
не пальпируются |
||||
|
паховые |
множественные |
II |
эластичные |
подвижные |
Оценка: патологии не выявлено.
Пальпация селезенки:
селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.
Перкуссия селезенки и внутригрудных лимфоузлов
Перкуссия селезенки по методу В.П. Образцова:
|
параметры |
Размер, см |
|
поперечник (по среднеподмышечной линии) |
4 |
|
длинник (по X ребру) |
6 |
Оценка: Селезенка не увеличена
Перкуссия внутригрудных лимфоузлов:
увеличения лимфоузлов переднего (положительные симптомы чаши Философова и симптом Филатова) и заднего средостенья не выявлено. Симптомы Кораньи и Аркавина отрицательные. Паравертебрального укорочения перкуторного звука нет.
Мочевыделительная система
Осмотр:
отеков (одутловатость лица, отечность век, анасарки) нет. Гиперемии и припухлости в поясничной области не наблюдается. Увеличения объема живота и выбухание в надлобковой области нет. Наружные половые органы сформированы правильно по мужскому типу.
Пальпация
Отеков в области лица, поясницы, крестца, нижних конечностей не выявлено.
Почки в положении лежа и стоя не пальпируются, область их проекции безболезненна.
Мочевой пузырь не пальпируется, область проекции безболезненна.
Болезненности в болевых точках (верхней и средней мочеточниковых, реберно-позвоночной и реберно-поясничной) не выявлено.
Перкуссия
Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон.
Притупления перкуторного звука в области проекции мочевого пузыря не выявлено.
Мочевыделение и характеристика мочи
Диурез: за сутки выделяется 1500 мл мочи, что соответствует возрасту. Нарушения ритма мочеиспусаний нет.
Характеристика мочеиспусканий:
свободное, нормальной частоты, безболезненное. Недержание мочи не наблюдается.
Моча: желтая, прозрачная, без примесей, без запаха.
Заключение по результатам объективного клинического исследования:
Наличие гематом и множественных экхимозов на конечностях (геморрагический синдром) указывает на поражение кроветворной системы.
Увеличение печени и болезненность при пальпации нижнего края печени и в области проекции поджелудочной железы (болевой синдром) указывает на поражение системы ЖКТ.
Появление болей слева в поясничной области (болевой синдром) за несколько дней до госпитализации и сначала «бурой», а затем и со сгустками крови мочи – макрогематурии (мочевой синдром) в день госпитализации указывает на поражение мочевыделительной системы.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови от 07.03.06
|
Hb, г/л |
122 |
120-140 |
N |
|
|
Эритроциты, 1012/л |
4.54 |
4-5 |
N |
|
|
Ht, % |
40 |
38-46 |
N |
|
|
Тробоциты, 109/л |
248 |
150-350 |
N |
|
|
Лейкоциты, 109/л |
6.6 |
6-10 |
N |
|
|
Формула: |
||||
|
Палочкоядерные % |
1 |
1-4 |
N |
|
|
Сенментоядерные % |
36 |
40-60 |
↓ |
|
|
Моноциты % |
6 |
4-6 |
N |
|
|
Лимфоциты % |
36 |
30-45 |
N |
|
|
Базофилы % |
1 |
0-1 |
N |
|
|
Эозинофилы % |
20 |
1-4 |
↑ |
|
|
СОЭ, мм/ч |
5 |
5-10 |
N |
Длительность кровотечения по Дуке 1’00’’
время свертывания крови по Сухореву 3’20’’-3’40’’
Заключение: Выявлена эозинофилия, которая является маркером аллергии, возможно она является следствием лечения препаратами крови. Также выявлена нейтропения, которая является относительной, т.к. на фоне эозинофилии изменилось процентное соотношение в лейкоцитограмме.
Анализ мочи от 07.03.06
цвет – желтый, прозрачная, N
отн. плот. – 1030, N
реакция – 6,0, N
лейкоцитов – 1-2 в поле зрения, N
реакция на кровь – 10 мг/л , ↑
белок 0.5 ( 0-0,1 –норма) , ↑
эритроциты – измененные( густо в поле зрения) ↑
неизмененные ( густо в поле зрения) ↑
цилиндры зернистые 1-2 в поле зрения, ↑
слизь ++. N
Заключение: в данном анализе выявлена гематурия, протеинурия, цилиндрурия, что указывает на наличие мочевого синдрома. Можно предположить, что данные отклонения возникли вследствие кровоизлияния в почки.
Биохимический анализ крови от 07.03.06
|
Показатели и единицы измерения |
У пациента |
Норма |
Вывод |
|
Общ. Белок г/л |
87 |
60-80 |
N |
|
Общ.билирубин мкмоль/л |
16,77 |
1,5-20,5 |
N |
|
АсАТ ед/л |
11 |
6-45 |
N |
|
АлАТ ед/л |
16 |
6-40 |
N |
|
Щелочная фосфотаза ед/л |
479 |
70-612 |
N |
|
Мочевина моль/л |
4.87 |
1,5-7,0 |
N |
|
Креатинин мкмоль/л |
88 |
40-110 |
N |
|
K моль/л |
4,23 |
3,8-5,5 |
N |
|
Na моль/л |
142 |
135-150 |
N |
|
Глюкоза моль/л |
5.3 |
3,1-6,1 |
N |
|
Холестерин моль/л |
3,94 |
3,74-6,50 |
N |
|
α-амилаза |
79 |
10-220 |
N |
Заключение: Изменений в данном анализе крови не выявлено
HBS, HCV, ВИЧ от 07.03.06 – отрицательные.
Кал на Я/глистов, соскоб на энтеробиоз – отрицательные.
ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗИ от 09.03.06
Почки: топография не изменена. Контуры четкие, ровные.
Размеры: пр. 103x43x33 мм, лев. 104x45x35 мм (в норме 89x45x30 мм).
Лоханки: пр. - 6 мм, лев. - 13 мм (в норме 10 мм).
Дополнительные включения: слева в воротах почки объемное образование средней
эхогенности, размером 25-27 мм, неоднородное за счет
гиперэхогенных включений.
Заключение: По данным эхографии почек нельзя исключать гематому слева.
Поджелудочная железа: топография не изменена. Контуры четкие, ровные.
Размеры: головка – 19 мм, тело – 13 мм, хвост – 17 мм.
Эхогенность паренхимы повышеная.
Заключение: эхопризнаки реактивных изменений поджелудочной железы.
ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании жалоб (боли в поясничной области слева за несколько дней до госпитализации, почечное кровотечение в день госпитализации), симптомов (гематомы и множественные экхимозы на конечностях), а также данных анамнеза заболевания (ребенок заболел впервые в 6 месячном возрасте, поцарапал щеку – отмечалось длительное кровотечение; в 10 мес. ребенок повредил десну, которая кровоточила 12 ч., по поводу чего ребенок был обследован и наблюдается в гематологическом центре с 1 года. В последующем неоднократно наблюдались кровотечения после экстракции зубов, повторяющиеся носовые кровотечения и из слизистой. Гемостаз при использовании VIII фактора восстанавливается) можно предположить поражение кроветворной системы, проявляющееся гемморагическим синдромом смешанного типа.
Данный тип характерен для болезни Виллебранда, а данные лабораторных методов обследования (↓ VIII фактора (5.1 %) и ↓ fW (7 %)), данные непосредственного исследования (при поступлении в стационар отмечалось почечное кровотечение, гематомы и множественные экхимозы на конечностях) и данные инструментальных методов обследования (УЗИ - гематома в воротах левой почки) подтверждают этот диагноз.
Таким образом, у ребенка имеется поражение органов кроветворения в виде наследственного дефицита VIII фактора и фактора Виллебранда тяжелой формы, с образованием гематом в мягких тканях и внутренних органах. Основным клиническим синдромом поражения является геморрагический.
Заболевание носит хронический характер, т.к. ребенок болен с 1 года с периодами улучшения и ухудшения состояния.
Осложнения: наблюдается поражение мочевыделительной системы вызванное гемморагическим синдромом (в частности кровотечением в ворота почки), увеличение правой доли печени, возможно возникшее вследствие применения препаратов крови и реактивное изменение поджелудочной железы. Высказанные предположения подтверждают результаты непосредственного объективного исследования и дополнительных методов обследования.
При поступлении в стационар состояние оценивалось как тяжелое, т.к. поступил с почечным кровотечением, имелись множественные гематомы и экхимозы. В динамике на момент курации состояние среднетяжелое, т.к. сохранился геморрагический синдром в виде гематом и экхимозов.