Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Патофизиология несостоятельности механизмов континенции у женщин.
1)Введение
В данном реферате мы попытаемся рассмотреть патофизиологическую и патоморфологическую основу тех ситуаций, при которых несвоевременное неконтролируемое волей больной истечение мочи из интактной уретры имеет прямую или косвенную связь с физическим напряжением.
Подобного рода истечение мочи возможно только при изменении уретрально-пузырного градиента давлений. В физиологических условиях это происходит при акте мочеиспускания.
Слайд 2
2)Факторы приводящие к изменению уретрально-пузырного градиента давлений.
Во-первых, это повышение внутрипузырного давления как за счет повышения тонуса детрузора, так и за счет повышения внутрибрюшного давления. Во-вторых, это резкое снижение внутриуретрального давления за счет синергического расслабления всех сфинктерных структур уретры.
Слайд 3
2)Классификация
Основными типами функционального недержания мочи являются:
• ургентное;
• стрессовое;
• смешанное недержание мочи;
• транзиторное.
Ургентное (императивное) недержание — непроизвольное выделение мочи вследствие неудержимого позыва. Причинами ургентного недержания мочи могут быть гиперактивность или гиперрефлексия детрузора. Реже данный вид недержания обусловлен нестабильностью уретры. Причинами гиперактивности являются афферентная активность, ослабленный ингибирующий контроль ЦНС и периферических ганглиев, повышение чувствительности детрузора к эфферентной стимуляции. Гиперактивность проявляется в фазе накопления, гипоактивность — в фазе опорожнения. Если в фазе наполнения происходят непроизвольные сокращения, то такой детрузор считают нестабильным или гиперактивным. Если гиперактивность обусловлена неврологическим заболеванием, то говорят о гиперрефлексии детрузора. При снижении сократительной способности и нарушении опорожнения детрузор считают гипоактивным.
Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) проявляется непроизвольным выделением мочи при физической нагрузке, кашле, смехе, чихании, т.е. при повышении внутрибрюшного давления. Причинами являются чрезмерная подвижность или смещение уретры и шейки мочевого пузыря при напряжении.
Смешанное недержание мочи определяется сочетанием ургентного и стрессового компонентов.
Транзиторное недержание мочи носит временный характер и возникает под влиянием внешних факторов: инфекции, интоксикации, приема некоторых лекарственных препаратов, нарушении опорожнения кишечника.
С позиций уродинамики недержание мочи любого типа возникает в ситуациях, когда внутрипузырное давление оказывается выше внутриуретрального.
Слайд 4
Классификация недержания мочи представлена в табл.
|
Тип недержания мочи |
|
|
Уретральное |
Экстрауретральное |
|
Недостаточность уретральных сфинктеров |
Врожденное (эктопия мочеточника, эктофия мочевого пузыря) |
|
Нестабильность детрузора: |
Свищи: |
|
Врожденное (эписпадия) |
|
|
Смешанное |
|
|
Недержание от переполнения |
|
Слайд 5
3) Этиология
Слайд 6 сразу 7.
4) Патогенез
Недержание мочи наступает в результате нарушения функции сфинктеров мочевого пузыря. В 95% случаев болеют рожавшие женщины.
Распространено мнение, что многократные и частые роды нарушают функцию сфинктеров мочевого пузыря.
В настоящее время доказано, что в развитии этого заболевания главную роль играет не количество родов, а их характер. Непроизвольное выделение мочи чаще наступает после трудных родов, носивших затяжной характер или сопровождавшихся акушерскими операциями.
Эндоскопией установлено в зоне мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря отечность и кровоизлияние. Эти изменения обусловлены давлением головки на область шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного.
В дальнейшем мышечные волокна замещаются соединительной тканью, которая не обеспечивает герметичное закрытие просвета проксимального отдела мочеиспускательного канала.
Заболевание прогрессирует под влиянием физической нагрузки и гормональных нарушений. Согласно концепции В. А. Мохорта, недержание мочи наступает в результате ослабления мышечно-апоневротических слоев передней брюшной стенки.
Постоянный спутник патологических родов — травма промежности и тазового дна. Недержание мочи при напряжении появляется непосредственно после таких родов или вскоре после них.
В 17—20% случаев недержание мочи появляется спустя несколько лет после патологических родов.
Недержанием мочи при напряжении преимущественно страдают женщины, перенесшие патологические роды, во время которых разрываются мышцы тазового дна, промежности и мочеполовой диафрагмы.
В связи с повреждением опорного аппарата тазовых органов смещаются стенки влагалища, а вместе с ними матка и мочевой пузырь.
Стрессовое недержание мочи встречается и у нерожавших. От общего числа больных они составляют около 1,5%. Причем в анамнезе у них не было ни заболеваний, ни физических перегрузок, которые могли бы нарушить функцию сфинктеров мочевого пузыря. У таких больных заболевание, очевидно, связано с врожденной неполноценностью тканей тазового дна.
Еще одна причина, которая может вызвать недержание мочи,— это физическое перенапряжение. Следует однако подчеркнуть, что самостоятельно она редко приводит к недержанию мочи. Заболевание возникает от ряда других причин, а под влиянием физической нагрузки и воспалительных процессов в мочеполовых органах прогрессирует.
Недержание мочи часто наступает в климактерическом периоде, что связано с резким уменьшением уровня эстрогенов, тонизирующих гладкие мышечные волокна.
Слайд 8
К. М. Фигурнов (1922), касаясь патогенеза недержания мочи при напряжении, писал, что мышечные элементы шейки мочевого пузыря обладают активной сократительной способностью. Эту функцию сфинктеры утрачивают при разрушении мышечных волокон. Они замещаются рубцовой тканью, которая препятствует герметичному закрытию просвета пузырно-уретральной зоны. J. Lapides (1961) для объяснения его механизма измерял давление в мочевом пузыре и в разных сегментах мочеиспускательного канала в фазе покоя и напряжения. Согласно его концепции, симптомы заболевания не наблюдаются, когда внутриуретральное давление превышает внутрипузырное. Автор установил, что в покое у здоровых женщин наибольшее внутриуретральное давление имеется на расстоянии 1 —1,5 cм от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. У женщин, страдающих недержанием мочи, наибольшее внутриуретральное давление в покое оказалось значительно ниже.
Наряду с этим G. Enhohning выявил у всех женщин (здоровых и больных) более высокое внутриуретральное давление в покое, чем при движении. При физическом напряжении внутрипузырное давление превышает внутриуретральное.
У здоровых женщин непосредственно после физического напряжения давление в мочеиспускательном канале быстро возрастает и превышает внутрипузырное. Между тем у женщин, страдающих недержанием мочи, не отмечалось разницы между внутрипузырным и внутриуретральным давлением и последнее не возрастало во время физической нагрузки.
Такая разница в давлении связана с ослаблением мышечных элементов сфинктеров мочевого пузыря, в результате чего они не могут противостоять резким повышениям внутрибрюшного давления. Нарушение баланса этих антагонистических сил приводит к недержанию мочи. Дно мочевого пузыря становится воронкообразным, а внутрибрюшное давление распространяется на шейку мочевого пузыря, которая опускается ниже уровня диафрагмы таза. Следовательно, с позиции данной концепции недержание мочи наступает в результате нарушения функции сфинктеров мочевого пузыря, в которых происходят анатомические или нейрогормональные изменения, что ведет к нарушению функции внутреннего уретрального сфинктера. Последний расположен в проксимальном отделе уретры на протяжении 2—2,5 см и предупреждает потерю мочи при стрессовых ситуациях: кашле, чиханье, смехе, быстрой ходьбе. Один из факторов развития стрессового недержания мочи — это уменьшение абсолютной и функциональной длины уретры и потеря способности плотно прижиматься к пузырно-влагалищной перегородке. Чтобы обеспечить сфинктерную функцию, длина уретры должна быть около 4 см.
Слайд 9
Долгое время считали, что уретра у женщин выполняет только мочевыводящую функцию, но в последние годы доказано, что проксимальный ее отдел принимает участие в формировании сфинктерного аппарата мочевого пузыря. Имеется определенная зависимость — чем короче уретра, тем более выражено недержание мочи.
Слайд 10
Для механизма удержания мочи существенным является сохранение заднего уретропузырного угла. Величина его в покое колеблется от 130 до 160°, а при напряжении от 145 до 180° При стрессовом недержании мочи уретропузырный угол отсутствует. Такие изменения наступают и в результате гормональных нарушений. А. Ф. Златман и Б. Ф. Златман (1956) установили, что под влиянием эстрогенных гормонов эпителий заднего отдела мочеиспускательного канала и мочепузырного треугольника претерпевает те же изменения, что и эпителий влагалища в период, менопаузы, т. е. атрофируется.
Таким образом, основная причина заболевания состоит в нарушении функции сфинктеров мочевого пузыря и не случайно Т. N. A. Jeffcoate (1952) предложил термин: “несостоятельность сфинктеров мочевого пузыря”.
Слайд 11
5)Теории недержания.
На данный момент в литературе наиболее часто встречаются три теории, объясняющие механизм удержания мочи при напряжении у женщин.Теория трансмиссии интраабдоминального давления (G. Enhorning, 1976) представлена на рисунке 1. Согласно ей при адекватном функционировании тазового дна повышение внутрибрюшного давления в равной степени передается на мочевой пузырь и интраабдоминальный отдел уретры, благодаря чему происходит компрессия мочеиспускательного канала и предотвращается потеря мочи.В случае недостаточной поддержки мочевого пузыря и уретры, последняя «выходит» из зоны действия интраабдоминального давления.
В соответствии с теорией «влагалищного гамака» (J. O. De Lancey, 1984), внутрибрюшное давление воздействует на переднюю стенку уретры (рис. 2). При нормальном состоянии фиксирующего аппарата передней стенки влагалища — «влагалищного гамака» — осуществляется компрессия мочеиспускательного канала, препятствующая потере мочи.
Наиболее цитируемой и принятой в настоящее время большинством ведущих специалистов являет-ся интегральная теория (Petros, Ulmsten, 1990, 1993, 1996). Суть ее заключается в том, что удержание мочи, кала и сохранение правильной анатомии малого таза достигаются при равнодействии трех разнонаправленных сил в тазовом дне (рис. 3). В переднем направлении действуют передние отделы леватора, в заднем — задние, в нижнем — продольная мышца прямой кишки. В соответствии с данной теорией подобное равнодействие возможно при адекватном функционировании фиксирующего аппарата тазового дна. В переднем отделе такой структурой названа «лобково-уретральная связка». При ее недостаточной функции задненижние векторы мышечных усилий начинают преобладать и создаются условия для потери мочи.
Слайд 12
6)Заключение.
Знание патогенеза необходимо, т.к. принципы лечения недержания мочи изменялись наряду с изменениями взглядов на патогенез заболевания.
7)Список используемой литературы.
Кан Д.В.
Касян Г.Р.
Савицкий Г.А.
Савицкий А.Г.
Сайт Ginekol.com
Слайд 13