Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
8
ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ЇМ. В.К. ГУСАКА
АМН УКРАЇНИ
ШТОДА ДМИТРО ЄВГЕНОВИЧ
УДК 616.441-006-089
ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧИХ ОПЕРАЦІЙ
ПРИ ВУЗЛОВИХ УТВОРЕННЯХ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ
14.01.03 - хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк –
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України.
Науковий керівник:
кандидат медичних наук, доцент Попандопуло Геннадій Дмитрович, професор кафедри госпітальної хірургії ім. В.М. Богославського Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, завідувач відділення загальної хірургії Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України.
Офіційні опоненти:
- доктор медичних наук, професор Гешелін Сергій Олександрович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії;
- доктор медичних наук, професор Грінцов Олександр Григорович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб стоматологічного факультету.
Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків.
Захист відбудеться „01” листопаду 2006 року о 14 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України за адресою: 83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України за адресою: 83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47.
Автореферат розісланий „ 30” вересня 2006 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
д.мед.н. О.А.Штутін
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема діагностики та лікування вузлових утворень щитовидної залози є однією з актуальних як у клінічній онкології, так і в хірургічній ендокринології. В останні роки відзначено неухильне зростання захворюваності доброякісними і злоякісними пухлинами цієї локалізації. Це пов'язано з несприятливими екологічними факторами, і зокрема, зрослим впливом радіації у низці регіонів України. Незважаючи на велику літературу з цієї проблеми, багато її аспектів залишаються дискутабельними, й існує пильна потреба в пошуку нових підходів щодо їхнього розв’язання (Ольшанский О.И., 1999; Аветисян И.Л. и др., 2000; Hoft L. et al., 2004).
Захворюваність дорослого населення України на вузлові форми зоба збільшилася з 9,3% у 1990р. до 39,1 % у 1999р. (Москалев Ю.И., 1999; Costilli L. et al., 2000). За даними ВООЗ, за 20 років захворюваність раком щитовидної залози подвоїлася, головним чином, за рахунок осіб молодого та середнього віку (Пинский С.Б., 1999; Giammarile F. et al., 2004). Останнім часом у Донбасі, як і по Україні в цілому, різко змінилися структура і характер захворювань щитовидної залози, змінилася клініка та симптоматика цих захворювань, збільшилося число злоякісних новоутворень, особливо в молодому і юнацькому віці (Привалов В.А., 1990; Kowalska A. et al., 2001).
Найбільш поширеною доброякісною пухлиною, по літературним даним, є аденома щитовидної залози, що зустрічається від 30% до 97,7% випадків вузлових утворень ЩЗ (Валдина Е.А.,1993; Котельникова Л.П. и соавт.,1997; Трофимов Е.И. и соавт., 1997; Farina G.P. et al., 2003). Рак щитовидної залози - найчастіша злоякісна пухлина ендокринних залоз (Пинский С.Б., 1999; Cupitski K. et al., 2004; Salvatori M. et al., 2004).
Методи діагностики вузлових утворень ЩЗ за минулий час зазнали значні зміни. Основне завдання клініциста - розпізнати доброякісні та злоякісні утворення, методи лікування яких різні. Вузол, що має розмір близько 1 см, може бути виявлений пальпаторно, такі вузли трапляються приблизно у 4-7% пацієнтів (Николаева Т.В. и соавт., 2002; Wong C.K. et al., 2000).
Деякі автори вважають, що "непальповані” вузли щитовидної залози, менші за 1,5 - 1,0 см, не є клінічно значущими і не вимагають подальших досліджень, якщо не мають ехографічних ознак злоякісності або не збільшуються в розмірах (Герасимов Г.А. и соавт., 1998; Tan G. et al., 1995; Ito K., 2004). Хворим старше 45 років, у яких при обстеженні виявлено вузлову, вогнещеву, кістозну трансформацію у щитовидній залозі, що не перевищує 10мм у діаметрі, рекомендується проводити контрольне УЗД кожні півроку і тільки при появі ознак прогресивного збільшення утворення здійснюється оперативне лікування (Татаршов Б.M. и соавт., 1997; Yilmazlar S. et al., 2004).
Інші автори вважають, що незалежно від величини вузла, давності захворювання, швидкості росту вузла і його консистенції операція має бути рекомендована як єдиний радикальний спосіб лікування. На ранніх етапах розвитку рака щитовидної залози його краще припустити, ніж заперечувати. Очікувальна тактика призводить до запізнення термінів проведення раннього радикального лікування. Досить часто ці помилки трапляються при так званому "ранньому" або "малому" раку (Романчишен А.Ф., 1994: Брейдо И.С.,1998; Никоненко А.С. и соавт., 2001; Keminger K., 1984).
На підставі значного числа клініко-морфологічних досліджень у даний час доведено наявність певного зв'язку розвитку раку з попередніми вузловими утвореннями щитовидної залози. У роботах останніх років (Брейдо И.С.,1998; Николаева Т.В. и соавт., 2002) відзначається, що розвиткові раннього раку щитовидної залози передує у 80,0 - 90,0 % випадків той чи інший фоновий процес. Низка дослідників відводять поодиноким вузлам роль облігатного передраку (Ибрагимова Г.В., 1996; Подвязников С.О., 1998; Пинский С.Б. и соавт., 1998; Шахсуваров О.М. и соавт., 2000).
На цей час не існує єдиної думки щодо обсягу оперативного втручання з приводу доброякісного або злоякісного вузлового утворення щитовидної залози. В останні роки низка провідних ендокринохірургічних центрів України, Росії і зарубіжжя віддають перевагу органозберігаючим оперативним утручанням (Гешелин С.А. и соавт., 2000; Никоненко А.С. и соавт., 2001; Boutin P. et al., 2003).
Використання органозберігаючих операцій обґрунтовано необхідністю максимального зниження рівня післяопераційних ускладнень і збереження гормонпродукуючої функції щитовидної залози. При резекції залози частота післяопераційного гіпотиреозу становить 7,9%, після тиреоїдектомії і субтотальної резекції - 92,4% (Кононенко С.В., 2001).
Таким чином, серед хірургів і ендокринологів не існує єдиної думки в питаннях діагностики, показань, термінів, обсягу і тактики хірургічного лікування вузлових утворень щитовидної залози.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертацію виконано у рамках планової науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України "Оптимізація хірургічних методів лікування вузлових утворень щитовидної залози" (держ. реєстрація № 0105U002249 ), що виконується в період з 2005 року по 2007 рік.
Тему дисертації було затверджено на засіданні Вченої ради Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України 21 червня 2000 року, протокол № 6.
Мета дослідження - поліпшити результати хірургічного лікування хворих з вузловими новоутвореннями щитовидної залози шляхом оптимізації тактики та метода оперативного втручання.
Задачі дослідження:
Об'єкт дослідження - вузлові утворення щитовидної залози.
Предмет дослідження - способи діагностики, удосконалення методів хірургічного лікування вузлових утворень щитовидної залози, оцінка їх ефективності.
Методи дослідження: згідно з визначеними завданнями цієї роботи, ми використали такі методи дослідження хворих, оперованих у хірургічному відділенні ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України з приводу вузлової патології щитовидної залози, у різні строки після операції:
Загальні клінічні обстеження –опитування, аналіз скарг та анамнезу захворювання, послідове фізікальне обстеження;
Лабораторні –імуноферментні методи дослідження, цитологічне та гістологічне інтраопераційне експрес-дослідження, остаточне гістологічне дослідження вилученного матеріалу; інструментальні –ультразвукове дослідження (УЗД), радіоізотопне сканування щитовидної залози, тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію під контролем УЗД з наступним цитологічним дослідженням, кольорове допплерівське картування, рентген-дослідженням для диференційної діагностики природи вузлового утворення щитовидної залози.
Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що уперше:
- встановлено та обґрунтовано роль термінів, обсягу і методу оперативного лікування вузлових утворень щитовидної залози в трудовій і соціальній реабілітації хворих на підставі вивчення безпосередніх і віддалених результатів;
- оптимізовано найбільш інформативні методи діагностики вузлових утворень щитовидної залози;
- розроблено та впроваджено у практику новий інструмент для біопсії вузлових утворень щитовидної залози (Патент України на винахід 64889 А, А61В10/00, №2002107869 від 03.10.2002, опубл. 15.03.2004, Бюл.3.);
- відпрацьовано та впроваджено у клінічну практику новий спосіб органозберігаючої резекції щитовидної залози при вузлових утвореннях (Патент України на винахід 55031 А, А61В17/00, № 2002064967 від 17.06.2002, опубл. 17.03.2003, Бюл.3.);
- обґрунтовані критерії ефективного хірургічного лікування при вузлових утвореннях щитовидної залози.
Практичне значення одержаних результатів
Обрані найбільш інформативні методи доопераційної діагностики вузлових пухлин щитовидної залози дали змогу адекватного вибору обсягу та методу хірургічного втручання, а також дозволили уникнути непотрібних, дорогих діагностичних заходів, що віддаляють операцію.
Розроблений і впроваджений у практику спосіб резекції щитовидної залози при вузлових утвореннях дозволив знизити число операційних і післяопераційних ускладнень у 1,6 рази, а також значно поліпшити трудовий прогноз, якість життя та соціальну реабілітацію цієї категорії хворих.
Усе вищевідзначене дозволило скоротити тривалість перебування хворого у стаціонарі в середньому на 1,5 доби.
Впровадження результатів дослідження
Матеріали роботи використовуються в учбовому процесі кафедри госпітальної хірургії, загальної практики –сімейної медицини ФПО Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, впроваджені у практичну діяльність хірургічних відділеннях Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, міської клінічної лікарні № 1, 16 (м.Донецьк), залізничної лікарні станції Донецьк та Донецького обласного клінічного територіального медичного об`єднання.
Особистий внесок здобувача полягає у визначенні мети та задач дослідження, виборі методик і здійсненні наукових і клінічних досліджень, обстеженні хворих сучасними методами інструментальної і лабораторної діагностики, їх трактування, оптимізації методів, обсягу і термінів оперативного лікування, розробленні нового способу резекції щитовидної залози при органозберігаючих оперативних утручаннях, їх практичної реалізації і впровадженні. З 1986 року до теперішнього часу здобувачем особисто виконано понад 500 операцій при різній патології щитовидної залози.
У сумісних надрукованих роботах авторові належить близько 70% ідей та розробок. Співавторство інших дослідників у наукових роботах, надрукованих за матеріалами дисертації, полягало у консультативній допомозі та участі в лікувально –діагностичному процесі.
Апробація результатів дисертації
Основні положення дисертації доповідалися на міжнародних конференціях і конгресах: XІ з'їзді хірургів України (Харків, 2000р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання хірургічної ендокринології" (Одеса, 2001р.), засіданні Донецького обласного наукового товариства хірургів (Донецьк, 2001р.), науково-практичній конференції "Нове в хірургії ХХІ - століття" (Київ, 2003р.), XXІ з'їзді хірургів України (Запорожжя, 2005р.).
Публікації
За темою дисертації опубліковано 12 наукових робіт, з них 6 статей –у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, 2 роботи –у вигляді тез у матеріалах з’їздів, 2 роботи –у науковому журналі та збірнику, 2 патенти України на винаходи.
Структура й обсяг дисертації
Дисертація складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків, списку використаної літератури.
Робота викладена на 151 сторінці машинописного тексту, містить 22 рисунки та 34 таблиці. Список літератури включає 259 назв робіт, з них 163 –кирилицею, 96 - латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали і методи дослідження. До дослідження увійшли хворі, що перебували на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України з 1984 до 2002 року. Матеріал складається з двох частин: у першій частині проведено аналіз результатів хірургічного лікування хворих з ДВУЩЗ; у другій - аналізуються результати хірургічного лікування хворих з диференційованим РЩЗ 1-2 стадії.
Перша частина матеріалу (380 хворих) складається з двох груп. У першій групі 259 хворим з приводу ДВУЩЗ виконували операцію в обсязі, передбаченому традиційними методами. У другій групі 121 хворому виконано резекцію ЩЗ за розробленою у клініці методикою (Патент України на винахід 55031 А, А61В17/00, № 2002064967 від 17.06.2002, опубл. 17.03.2003, Бюл.3.).
Друга частина матеріалу, що також складає з двох груп, включає 165 хворих з диференційованим РЩЗ 1-2 стадії. У першій групі 90 хворим було виконано великі оперативні втручання, традиційні для раку 1-2 стадії. Діагноз у цієї групи хворих був встановлений до операції або запідозрений та підтверджений під час неї. До другої групи матеріалу увійшли 75 пацієнтів, у яких передбачалося ДВУЩЗ, діагноз РЩЗ не був установлений до операції або під час неї, тому їм було виконано органощадний обсяг оперативного втручання за розробленою у клініці методикою. РЩЗ у цій групі верифіковано лише результатами гістологічного дослідження видалених препаратів.
Таким чином нами сформовано 4 групи: у перших групах першої (ДВУЩЗ) і другої (РЩЗ) частин виконано традиційні операції, у других групах обох частин виконано резекцію частки щитовидної залози зі злоякісною пухлиною за методикою, розробленою у клініці.
cc
2
d0
1
e7
1 (90 )
2 (121 )
1
(259 f5)
f2