Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Національна медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика
Білоненко Геннадій Анатолійович
ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ МАСТИТ
(клініко-експериментальне дослідження)
14.01.03 –хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2007
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті
ім. М. Горького МОЗ України
НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медичних наук, професор
Верхулецький Іван Єгорович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедрою хірургії № 1 факультету післядипломної освіти
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук, професор Біляєва Ольга Олександрівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри хірургії та комбустіології
доктор медичних наук, професор Дрюк Микола Федорович, Інститут хірургії та трансплантології АМН України ім. О.О. Шалімова, завідувач відділу мікросудинної та пластичної хірургії
доктор медичних наук, професор Смоланка Іван Іванович, Інститут онкології АМН України, керівник відділу пухлин молочної залози
ПРОВІДНА УСТАНОВА: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра хірургії, травматології та ортопедії факультету післядипломної освіти
Захист відбудеться “30” травня 2007 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дрогожицька, 9)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дрогожицька, 9)
Автореферат розісланий “29” квітня 2007 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент М.М. Гвоздяк
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Післяпологовий мастит (ПМ) - розповсюджене ускладнення пуерперального періоду, яке розвивається у 3-18% породілей та у 10-19% із них набуває гнійно-деструктивної форми (ВООЗ, 2000; О.П. Чадаєв та співавт., 2003; D.S. Yocoe et al., 2001; L. Amir et al., 2004; P. Mac Govern et al., 2006). Серед усіх оперованих із гнійними процесами хворі на ПМ можуть складати 5-10% у поліклініках та 18-30% –у стаціонарах (А.Я. Кузнєцов та співавт., 2002; A. Vogel et al., 1999; Y. H. Tzeng et al., 2006). Постійно збільшується число септичних маститів, а кількість ускладнень та рецидивів сягає 17%. Багато жінок зазнають неодноразових операцій, а часом і мастектомій. Летальність при ПМ коливається в межах 0,28-0,76% і збільшується до 1,8% з розвитком сепсису (І.Є. Верхулецький та співавт., 2004; Богомолов Д.В. та ін., 2005; Y. Fujiwara et al., 2001). Дефекти молочних залоз (МЗ) виникають у 55 - 67,8% пацієнток, що може потребувати складних реконструктивно-відновних операцій (Я.Й. Крижановський та співавт., 2004; М.Ф. Дрюк та співавт., 2006). Страждає здоров'я новонароджених, які хворіють через вимушений перехід на штучне вигодовування, стають беззахисними перед багатьма інфекціями (І.І. Хаща, 2002; A.M. Kosloske, 2001; C.J. Chantry et al., 2006). Породіллі позбавляються протективного впливу аменорейної паузи, яка дозволяє жінкам відновити імунний та поживний статус, уникнути небажаної вагітності та знизити ризик виникнення раку МЗ (РМЗ) (Б.Ф. Хурасєв та співавт., 2001; І.І. Смоланка та ін., 2004; J.Wang et al., 2004).
Наприкінці минулого століття провідними вітчизняними хірургами (О.П. Доценко, Г.І. Дуденко, А.Я. Кузнєцов, І.М. Матяшин, В.К. Огоновський, І.Д. Танасієнко, Л.Д. Тараненко, М.П. Черенько та ін.) було досягнуто певних успіхів у розв’язанні проблеми ПМ: обґрунтована активна хірургічна тактика з використанням лазерної техніки, дренажно-промивних систем, протеолітичних ферментів, тощо.
Але, не дивлячись на чималі досягнення, проблему ПМ ще не вичерпано. Так, недостатньо вивчені преморбідний фон і фактори ризику; не визначені частота й структура патології МЗ у вагітних. Не висвітлені морфологічні механізми сенсибілізації власним молоком при лактостазі (ЛС); відсутня адекватна експериментальна модель маститу. Топічний діагноз установлюється рутинно (огляд, пальпація, пункція), має суб'єктивний характер, утрудняє тактичні рішення. Мікробіологічний діагноз є запізненим, не сприяє своєчасному вибору адекватної антибактеріальної терапії (АБТ). Ультразвукове дослідження (УЗД) не є досконалим у виявленні компенсованого або декомпенсованого ЛС, у встановленні типа деструкції МЗ при гнійних маститах. Не стандартизована консервативна терапія ЛС та серозно-інфільтративних маститів. Відсутні органозберігаючі хірургічні методи лікування інфільтратів МЗ на тлі лактації, не об’єктивізований вибір способу оперативного втручання при лактаційних абсцесах. Усі ці згадані та інші моменти переконливо доказують, що ПМ і по цей час є актуальною проблемою клінічної медицини.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дане наукове дослідження виконано в рамках планової науково-дослідної роботи кафедри мікробіології, вірусології та імунології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького як фрагмент НДР за темою “Збудники внутрішньо лікарняних гнійно-септичних інфекцій у стаціонарах різного профілю м. Донецька” (номер державної реєстрації –МЗ №0195V000693, шифр теми –ІК 94.08.27). Автор –відповідальний виконавець розділів 4.1 та 5, які присвячені вивченню особливостей гнійної інфекції у хірургічних і пологових відділеннях.
Мета дослідження: поліпшити результати лікування хворих на післяпологовий мастит і його ускладнення шляхом оптимізації скринінгових, діагностично-лікувальних і реабілітаційних заходів.
Для досягнення поставленої мети були сформульовані такі завдання:
1. Вивчити стан молочних залоз у вагітних, обґрунтувати необхідність проведення мамологічного скринінга серед цього контингенту жінок.
. З'ясувати залежність виникнення лактаційного мастита від преморбідного фона, що існує протягом вагітності, пологів та післяпологового періоду.
. Розробити експериментальну модель післяпологового мастита і вивчити ранні морфо - функціональні зміни молочних залоз при лактостазі.
. Оптимізувати діагностику і консервативне лікування лактостаза та серозно-інфільтративних форм післяпологового мастита, розробити сучасний науково обґрунтований діагностично - лікувальний алгоритм.
. Покращати результати антимікробної терапії у хворих на гнійні післяпологові мастити з урахуванням виявлених дефектів емпіричного призначення антибіотиків та шляхом впровадження автоматизованого вибору препаратів.
. Розробити технологію очистки материнського молока від патогенної мікрофлори, довести можливість продовження природного вигодовування після ліквідації бактеріолактії.
. Опрацювати та впровадити органозберігаючій метод хірургічного лікування інфільтратів молочної залози на тлі лактації.
. Проаналізувати найближчі, безпосередні та віддалені результати інцизійного і резекційного методів хірургічного лікування гнійних післяпологових маститів, виявити причини ускладнень.
. Вивчити взаємодію хірургічних ниток із функціонально активною (лактуючою) паренхімою молочної залози, обґрунтувати їх раціональний вибір.
. Удосконалити діагностику внутрішньопротокових новоутворень молочних залоз у хворих із наслідками хірургічних втручань з приводу гнійно - деструктивних післяпологових маститів.
. Удосконалити пункційно-дренажний метод хірургічного лікування післяпологових абсцесів молочних залоз шляхом вивчення та систематизації ультрасонографічних ознак окремих форм деструктивних змін, опрацювання критеріїв вибору малоінвазивних пукційних або дренажних втручань під контролем діагностичного ультразвука.
Об'єкт дослідження: хвороби МЗ у вагітних та реконвалесцентів після гнійних маститів; гострі запальні захворювання МЗ у жінок та експериментальних тварин у післяпологовому періоді.
Предмет дослідження: закономірності виникнення й розгортання гострого запалення в молочній залозі на тлі лактації; розробка сучасної системи діагностики, лікування та реабілітації на основі проведення клініко-експериментальних паралелей і системного аналізу.
Методи дослідження: експериментальний (дослідження ранніх ланок патогенезу ПМ та взаємодії деяких шовних матеріалів, що розсмоктуються, із паренхімою лактуючої МЗ у тварин); клінічний (аналіз скарг, анамнезу та об’єктивного стану пацієнток, огляд і пальпація МЗ); лабораторний (вивчення гематологічних та біохімічних показників); мікробіологічний (вивчення окремих властивостей збудників хвороби); інструментальний (ультразвукові та рентгенологічні дослідження структури МЗ); морфологічний (цито-, гістологічні та імуногістохімічні дослідження пунктатів, аспіратів і біоптатів, що були отримані від хворих та експериментальних тварин); математичний (статистична обробка експериментального матеріалу та клінічних спостережень, математичне моделювання, розробка комп'ютерних програм).
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше шляхом комплексної клініко-ехографічно-морфологічної діагностики вивчено частоту й структуру патології МЗ у вагітних.
Вперше за допомогою статистичної обробки та шляхом математичного моделювання вивчені преморбідний фон та особливості вагітності, пологів та післяпологового періоду, що передують ПМ; виявлені найбільш значущі фактори ризику виникнення цього захворювання.
Вперше в експерименті на клітинному рівні виявлена морфо-функціональна сутність ЛС. Підтверджено, що саме ЛС є пусковою ланкою патогенезу ПМ. Знайдені явища та розкриті механізми сенсибілізації власним молоком, які мають суттєве значення для виникнення та подальшого розвитку запальної реакції. Вперше висунуто наукову гіпотезу про імунну природу деяких форм ПМ.
Вперше шляхом довгострокових бактеріологічних спостережень та завдяки формуванню комп'ютерного банку даних доведено, що пологові будинки є стабільними мікробіотопами, де постійно й переважно циркулюють епідеміологічно важливі штами патогенних стафілококів, а тривалий мікробіологічний моніторинг у цих медичних закладах є необхідним інструментом удосконалення емпіричної АБТ.
Вперше на підставі порівняльного лабораторного вивчення деяких вугільних сорбентів виявлена можливість ефективного зниження рівня мікробної контамінації материнського молока без суттєвої деформації його імуно-харчових властивостей, доведена можливість продовження грудного вигодовування після ліквідації бактеріолактії.
Вперше із застосуванням математичного аналізу виявлені причини ускладненого перебігу гнійно-деструктивних маститів після традиційних оперативних втручань і доведено, що результати хірургічного лікування насамперед залежать від давності хвороби, адекватності хірургічної тактики та відкритого чи закритого методу оперативного втручання.
Вперше в експерименті вивчені тканинні реакції, які виникають навколо деяких шовних матеріалів після їхньої імплантації до паренхіми лактуючої МЗ. Обґрунтована доцільність застосування хірургічних ниток, що розсмоктуються. Виявлена можливість проліферативно-атипових змін епітеліальних структур функціонально активної МЗ навколо кетгутових швів.
Вперше систематизовані та позначені характерні патогномонічні сонографічні ознаки окремих форм гнійної деструкції МЗ при лактаційних абсцесах, що надає об`єктивні підстави для планування хірургічної тактики та вибору традиційних або малоінвазивних методів оперативних втручань.
Практичне значення одержаних результатів. Доведена необхідність проведення, обґрунтовані об`єм та терміни мамологічного скринінга серед вагітних, що дозволяє своєчасно підготувати МЗ до лактації, спланувати адекватні профілактичні заходи, усунути можливі морфологічні підстави для виникнення ПМ.
Запропоновано оригінальну експериментальну модель ПМ, яка надає змогу вивчати клітинні реакції при ЛС, створює умови для подальшого вивчення етіології та патогенезу цього захворювання, дозволяє проводити наукові дослідження з метою апробації методів профілактики, діагностики та лікування ПМ або порушень лактопоезу в експерименті (А.с. 1820404 СРСР).
Для хворих на ЛС і початкові серозно-інфільтративні форми ПМ розроблено науково обґрунтований діагностично-лікувальний алгоритм, який включає проведення авторської діагностичної фармако-ехографічної проби для диференціації компенсованого та декомпенсованого ЛС, виявлення алергійного компонента шляхом гематологічних та цитологічних досліджень, застосування власного пристрою для зціджування материнського молока (А.с. 1745262 СРСР), об’ктивізоване пригнічення лактації та обґрунтоване призначення десенсибілізуючої терапії.
Запропоновано комп'ютерну програму для невідкладного цілеспрямованого вибору стартової АБТ у породілей з “ранніми” гнійними ПМ, що виникають протягом першої декади після пологів.
Опрацьовано спосіб хірургічного лікування - органозберігаючу операцію та показання до її застосування у випадках інфільтратів МЗ на тлі лактації, яка дозволяє скоротити тривалість і зменшити травматичність оперативного втручання, максимально зберегти паренхіму та уникнути косметичних дефектів (А.с. 1827182 СРСР).
Розроблено сучасну технологію, яка забезпечує максимальне збереження імунних і харчових властивостей материнського молока й продовження грудного вигодовування після ліквідації бактеріолактії шляхом застосування авторського способу та пристрою для очистки грудного молока від патогенної мікрофлори за допомогою вугільних сорбентів (А.с. 1813378 СРСР; патент 1833134 РФ).
Запропоновано спосіб комплексної ехографічно-цитологічної діагностики внутрішньопротокових новоутворень МЗ у жінок із наслідками хірургічних втручань з приводу гнійно-деструктивних маститів (патент 57518 Україна).
Результати досліджень впроваджено в практичну діяльність хірургічного відділення 1-ї міської клінічної лікарні ім. Князя Лева м. Львова; консультативного відділу Дніпропетровського обласного діагностичного центру; мамологічного кабінету міської лікарні № 2 м. Єнакієве Донецької області; хірургічного відділення міської клінічної лікарні № 21 м. Донецька; жіночої консультації центральної міської лікарні № 24 м. Донецька; відділення для новонароджених і недоношених дітей Інституту педіатрії АМН РФ, що підтверджують акти впровадження.
Видано методичні рекомендації “Лікувально-діагностична тактика та етапне лікування при хворобах молочних залоз” (Донецьк, 1994); “Ультразвукова діагностика захворювань молочних залоз” (затверджені Вченою радою Київського науково-дослідного інституту онкології та радіології, протокол № 2 від 25.01.96 р.).
Особистий внесок здобувача полягає в тому, що дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Здобувачеві належить концепція дослідження й організація його проведення. Автором самостійно розроблено основні теоретичні й практичні положення дисертації, проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз літератури за даною темою. Здобувач самостійно в повному обсязі виконав добір хворих і розподіл їх за групами. Дисертант особисто провів системний і науковий аналіз отриманих даних. Автором власноруч написані й власними спостереженнями проілюстровані всі розділи дисертації, сформульовані основні положення, висновки й практичні рекомендації. Авторські права захищені 2 патентами та 5 авторськими свідоцтвами на винахід. Особисто здобувач оперував 100% експериментальних тварин та 60% хворих на гнійний ПМ.
Патогістологічні, електронномікроскопічні, біохімічні та бактеріологічні дослідження, вивчення міцності шовних матеріалів, розробка сорбційної технології та пристрою для зціджування молока, математично-статистичний аналіз одержаних результатів виконані за консультативно-методичною допомогою співробітників кафедр патологічної анатомії, мікробіології, інформатики, центральної науково-дослідної лабораторії Донецького медичного університету ім. М. Горького, діагностичного центру Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, лабораторії медичних полімерів та шовних матеріалів інституту хірургії ім. О.О. Вишневського АМН РФ, науково-дослідного інституту сорбції та ендоекології АН України, науково-дослідного інституту гумових та латексних виробів АН РФ. При цьому особистий внесок автора полягав у плануванні й проведенні досліджень, обробці й аналізі даних із подальшим використанням отриманих результатів у розробці наукових положень. В роботах, що виконані в співавторстві, реалізовані наукові гіпотези здобувача. Ідеї та результати співавторів публікацій у дисертації не використовувались.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на Всесоюзному семінарі "Клинико-лабораторные проблемы современной химиотерапии и химиопрофилактики инфекций" (стендова доповідь) 23-24 січня 1990 р. (м. Москва); республіканській конференції з рентгенології 10-12 вересня 1991 р. (м. Кіровоград); науково-практичній конференції "Сорбционные средства и методы экологической защиты человека и животных" 9-11 липня 1992 р. (м. Гомель, республіка Білорусь); Українській науково-практичній конференції "Лучевая диагностика заболеваний грудной клетки" 23-25 вересня 1992 р. (м. Яремча Івано-Франківської області); 1 Українському конгресі радіологів ("УКР'95") 15-18 травня 1995 р. (м. Київ); 10 міжнародному семінарі "Breast Ultrasound Herlev'95" 14-16 вересня 1995 р. (м. Копенгаген, Данія); 5 Європейському хірургічному конгресі "Eurosurgery'95" (стендова доповідь) 15-18 листопада 1995 р. (м. Барселона, Іспанія); 9 Міжнародному конгресі "Breast Diseases" (стендова доповідь) 28 квітня - 2 травня 1996 р. (м. Хьюстон, США); 9 конгресі Європейської асоціації по застосуванню ультразвука в медицині та біології "Euroson'96" (усна доповідь) 1-4 жовтня 1996 р. (м. Будапешт, Угорщина); Українській науково-практичній конференції “Торакальна радіологія. Радіологія МЗ” 14-15 травня 1997 р. (м. Івано-Франківськ); 7 Європейському хірургічному конгресі "Eurosurgery'97" 3-7 червня 1997 р. (м. Афіни, Греція); 1 Українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (2 доповіді) 1-4 червня 1999 р. (м. Київ); науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю із дня народження проф. Д.Ф. Скрипніченка “Нові тенденції у хірургії ХХІ століття” 8-10 жовтня 2001 р. (м. Київ); Українській науково-практичній конференції “Діагностична та інтервенційна радіологія” 18-19 вересня 2002 р. (м. Донецьк - Словяногірськ), 4 з'їзді Російської асоціації фахівців ультразвукової діагностики в медицині 16-18 жовтня 2003 р. (м. Москва); науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю із дня народження проф. І.І. Кальченка “Актуальні питання хірургії ХХІ століття” 20-21 січня 2005 р. (м. Київ); Українській науково-практичній конференції “Стандартизація рентгенологічного, комп’ютерно-томографічного та магнітно-резонансного досліджень у діагностиці захворювань органів та систем” 6 - 7 червня 2006 р. (м. Вінниця); Українському конгресі радіологів ("УКР-2006") 1 - 3 жовтня 2006 р. (м. Київ).
Публікації. Зміст дисертації відображений у 74 наукових публікаціях. З них глави в монографії –, статті в наукових журналах та збірках наукових праць –, авторські свідоцтва, патенти –, депонований рукопис –, матеріали й тези конгресів, з'їздів та конференцій –. Самостійних наукових робіт 9.
Обсяг і структура дисертації. Наукова робота викладена на 297 сторінках друкованого тексту й включає вступ, огляд літератури, 5 розділів, що відображають власні дослідження, аналіз і узагальнення результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації та список використаних джерел. Дисертація містить 70 малюнків і 20 таблиць, які займають 20 повних сторінок. Список використаних джерел включає 312 наукових публікацій, з яких 125 надруковані кирилицею та 187 –латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Експериментальна частина дисертації присвячена виявленню ранніх клітинних реакцій при ЛС та вивченню взаємодії хірургічних ниток з паренхімою лактуючої МЗ. Порядок проведення експериментів суворо відповідав наказу МОЗ N 755 і був ухвалений комісією з питань біоетики при Донецькому державному університеті ім. М. Горького (висновок 76/16). Усі операції й болючі маніпуляції виконували під загальним знеболюванням. Евтаназії в собак не було, пацюків умертвляли токсичними дозами фторотану.
При моделюванні ПМ 30 безпородних собак були розподілені на 3 групи –основну та дві контрольні. У 10 собак основної групи викликали мастит за авторською методикою. В перший день експерименту тваринам основної групи підшкірно в черевну стінку вводили власне молоко. На 8 день у цих тварин перев'язували термінальні молочні протоки, а на 9 і 10 добу проводили біопсію МЗ. У контрольних групах собакам лише або вводили молоко, або перев’язували протоки і проводили біопсії у відповідні терміни.
Для вивчення взаємодії хірургічних ниток з паренхімою лактуючої МЗ залучено 75 самок білих пацюків. Проведено 2 серії дослідів. У першій серії (15 тварин) вивчали реактогенні властивості шовних матеріалів, у другій (60 тварин) –досліджували динаміку міцності ниток. Випробовували кетгут, дексон, кацелон та ПГЛ (аналог вікрилу).
Клінічну частину дисертації склав аналіз спостережень за 570 жінками, з яких 127 були вагітними, а 443 мали післяпологові захворювання МЗ у вигляді ЛС (n=28), інфільтративного (n=12) або гнійного маститу (n=403).
Для встановлення частоти і структури патології МЗ у вагітних обстежені 127 жінок. До діагностичної програми входили клінічне обстеження, УЗД, цито- та гістологічне дослідження патологічних виділень із сосків, аспіратів і біоптатів, отриманих після діагностичних пункцій.
Проаналізовані спостереження за 28 породіллями з ЛС. Цих жінок було розподілено на 2 аналогійні групи. До контрольної групи увійшли 14 пацієнток, що отримували традиційні методи діагностики й лікування. Основну групу склали 14 породілей, у яких були застосовані новітні авторські діагностично-лікувальні підходи (діагностична фармако-ехографічна проба, пристрій для зціджування молока, призначення десенсибілізуючої терапії, обґрунтоване припинення лактації). Для підтвердження алергійного компонента запальної реакції у хворих основної групи біохімічно визначали алергійну альтерацію лейкоцитів периферичної крові, цитологічно виявляли характерні імунні клітинні комплекси у грудному молоці.
Узагальнено досвід хірургічного лікування у 12 хворих на інфільтративний ПМ при застосуванні авторської операції –селективної лобулектомії. Встановлено показання до її застосування, проаналізовано найближчі, безпосередні та віддалені результати.
Серед 403 хворих на гнійно-деструктивний ПМ у 351 пацієнтки були застосовані традиційні (інцизійний та резекційний) методи хірургічного лікування, а в 52 жінок –сучасні малоінвазивні пункційно-дренажні втручання під контролем діагностичного ультразвуку. З 351 хворої, які перенесли традиційні хірургічні операції, були сформовані 2 групи, аналогійних за віком, термінами хвороби, розмірами запальних інфільтратів та ємністю гнійників. До першої групи увійшли 262 (74,6%) породіллі, яким були проведені розтини (хірургічні обробки) абсцесів. Другу групу склали 89 (25,4%) жінок, які перенесли висікання гнійно-деструктивних вогнищ. Проведено загальний і порівняльний статистичний аналіз цих оперативних втручань, з'ясовані причини ускладнень, простежені віддалені результати.
Для оцінки загального гомеостазу хворих проводили гематологічні, біохімічні, імунологічні, імуноферментні та радіоімунні лабораторні дослідження із використанням автоматизованих аналізаторів HELENA та KONE. На цих же аналізаторах проводили біохімічні та імунологічні дослідження грудного молока.
Вивчені властивості 150 штамів патогенних стафілококів, виділених в хірургічному стаціонарі, та 1151 штаму стафілококів, отриманих у 8 пологових відділеннях. У процесі мікробіологічних досліджень керувались наказом МОЗ № 535 та додатком до наказу МОЗ №4 від 05.01.1996 р. Чутливість виділених мікроорганізмів до антибіотиків з'ясовували методом паперових дисків. Якість живильних середовищ та дисків з антибактеріальними препаратами контролювали за допомогою еталонних штамів S. aureus –ATCC 25923. Для повної ідентифікації збудника в кожному конкретному випадку враховували джерело й дату виділення, патогенні властивості, фагомозаїку й антибіотикограму одержаного штаму. На підставі мікробіологічних даних порівнювали штами збудників, виділених у акушерських та хірургічних клініках
Для з'ясування здібностей вугільних сорбентів впливати на ступінь бактеріальної контамінації жіночого молока і на вміст у ньому харчових та імунних компонентів проведені 5 серій лабораторних досліджень і 1 серія клінічних іспитів. Використовували сорбенти СКН-2К і КАУ, що розроблені в Інституті сорбції та проблем ендоекології АН України. Вивчали вміст у молоці протеїну, жиру, глюкози, тригліцеридів, гама-глобулінів, імуноглобулінів A, G та M. Бактеріологічні дослідження зводились до стандартних методів виявлення S. aureus. У 1-й серії вивчали якісний склад раннього грудного молока, визначали середні показники, що притаманні задіяним лабораторним аналізаторам. У 2-й та 3-й серіях вивчали динаміку імунних та харчових компонентів молока після обробки відповідними сорбентами. У 4-й та 5-й серіях визначали ступінь поглинання бактерій після обробки молока, контамінованого S. aureus, вугіллям СКН-2К і КАУ. Клінічні іспити проведено серед 56 жінок з явищами ПМ у двох аналогійних групах. До основної групи увійшли 28 пацієнток із клінічною картиною ПМ, у яких проводили очистку молока вугільним сорбентом СКН-2К. Контрольну групу склали 30 хворих на ПМ, у яких не прибігали до сорбції молока.
Ультразвукове дослідження МЗ проводили лінійними електронними датчиками із частотою 7,5 МГц на ехосканерах AI-3200, 5200; Loqic-3; En Visor. Мамографію виконували на установці Mammomat-3000 Nova зі стереотаксичною пункційною приставкою.
Пункційні діагностично-лікувальні втручання (тонкоголкові та трепан-біопсії) під контролем ультраехографії проводили без направляючих насадок. Пункції проводили тонкими голками 22G. При необхідності дренування абсцесів застосовували пункційно-дренажне приладдя розміром 5-7 за шкалою Френча (діаметр 1,2-1,5 мм). Для трепан-біопсії використовували автоматичну систему “голка-пістолет” Magnum с голками 14-16G.
Морфологічні дослідження виконували шляхом світлової та електронної мікроскопії. Цитологічні дослідження складались з вивчення виділень із сосків, а також пунктатів, аспіратів і біоптатів після їхнього фарбування за Романовським-Гімзе, Папенгеймом, а за необхідності –азур-еозиновими сумішами. Гістологічні зрізи фарбували гематоксиліном-еозином, пікрофуксином за ван Гізоном, вивчали під мікроскопом при збільшенні в 100 і 400 разів. Застосовували сучасні імуногістохімічні дослідження з моноклональними антитілами CD20 для виявлення у клітинному інфільтраті В-лімфоцитів, CD45RO –Т-лімфоцитів, а також CD68 для встановлення наявності моноцитів-макрофагів. Під електронним мікроскопом "Тесла" вивчали й фотографували ультратонкі зрізи при збільшенні в 15000 –разів.
Аналіз результатів дослідження проведено з використанням адекватних методів статистичної обробки даних та методів математичного моделювання. Статистична обробка матеріалу була зроблена на PC Pentium-IV із використанням Microsoft Excell-2003 за стандартними й спеціально розробленими програмами. Розрахунки проводили в середовищі пакету статистичного аналізу MedStat (Лях Ю.Є., Гур’янов В.Г., 2004), побудову та аналіз математичних моделей –в середовищі пакету нейромережевого моделювання Statistica Neural Networks 4.0 (StatSoft. Inc., 1999).
Результати дослідження та їх обговорення. Для встановлення частоти й структури патології МЗ у вагітних обстежено 127 жінок. Більшість (78,6%) складали пацієнтки віком до 30 років. Ехографічно констатували патологію МЗ у 21 (16,5%) пацієнтки: міжчастковий та навколопротоковий фіброз –(10,2%), кісти –(7,9%), патологічні дуктектазії –(4,7%) ,фіброаденоми –(3,9%), рак –(0,8%). Поєднана патологія зареєстрована у 14 вагітних. Для корекції виявленої патології і підготовки МЗ до лактації у хворих з кістами проведено пункційно-аспіраційні втручання під контролем діагностичного ультразвуку, при фіброаденомах –секторальні резекції із добрими результатами. Протягом перших 6 місяців після очікуваних пологів отримано інформацію про стан МЗ від 104 породілей, які були обстежені під час вагітності. Лактаційні проблеми виникли у 16 (15,4%) жінок. Із них у 12 (11,5%) розвинувся ЛС, а у 4 (3,8%) –серозно-інфільтративний мастит. Деструктивних маститів не спостерігали.
Таким чином, за даними комплексної клініко-ехографічно-морфологічної діагностики захворюваність МЗ у вагітних складає 16,5%, причому в 11,8% патологія представлена вогнищевими утвореннями, які складають компетенцію хірурга –онколога. Відзначений рівень захворюваності МЗ та можливість існування злоякісних новоутворень переконує в необхідності проведення серед вагітних мамологічного скринінга, який сприяє ранній діагностиці субклінічної патології, своєчасному оздоровленню пацієнток у плані підготовки їхніх МЗ до лактації, запобіганню деструктивних маститів.
При з'ясуванні особливостей перебігу вагітності та пологів у хворих на ПМ встановлено, що у 11,7% пацієнток вагітність відрізнялась різноманітними ускладненнями й протікала на тлі супутніх захворювань (хронічні хвороби печінки, алергійні стани, патологія репродуктивної системи). Патологічними виявились пологи в 45,0% породілей, а 31,5% із них перенесли акушерські операції. Для цих жінок були характерними пізнє (на 2-3 добу) прикладання дитини до грудей (81,1%) і тривале перебування в пологових відділеннях (9,00,6 днів). Методом побудови багатофакторних регресійних моделей виявлені 3 ознаки, які в найбільшій мірі визначають ризик виникнення ПМ –це термін першої годівлі новонародженого, супутні хвороби та рівень лейкоцитів у периферійній крові на день виписки породіллі з пологового будинку (фактори розташовані в порядку зменшення їхнього впливу на можливість виникнення ПМ). При цьому наявність супутніх хвороб, збільшення часу до першої годівлі новонародженого, збільшення рівня лейкоцитів у периферійній крові достовірно підвищує ризик виникнення ПМ.
Морфологічними дослідженнями після моделювання ПМ встановлено, що ранні патогенетичні зміни при ЛС полягають в утворення стромального клітинного інфільтрату з лімфо-, гістіо- і плазмоцитів навколо розширених ацинарно-протокових структур із загиблим епітелієм і молочними екстравазатами. Виявлено, що після виходу молока до строми МЗ відбувається його контакт із імунокомпетентними клітинами і вже протягом 1-2 діб формується імунна відповідь у вигляді реакції гіперчутливості 4 (клітинного) типу з участю Т-лімфоцитів. Імунну природу цього процесу підтверджують також явища розповсюдженого цитолітичного впливу сенсибілізованих лімфоцитів не тільки на поруч розташовані лактоцити, але й далеко за межами запальних інфільтратів
Для екстраполяції даних, отриманих в експерименті, відносно протікання окремих форм ЛС та серозно-інфільтративного ПМ у вигляді алергічної реакції 4-го (клітинного) типу, яка обумовлена сенсибілізацією до власного молока, проведені цілеспрямовані клінічні дослідження. Встановлено, що у хворих на ЛС чітко виявляється підвищена чутливість до молочних алергенів –величина показника ушкодженості нейтрофілів у них була значуще (p<0,001) вищою і перевищувала цю величину для здорових породілей у три рази. Таким чином, отримано лабораторне підтвердження експериментальних даних відносно імун-ного характеру запальної реакції на початкових стадіях патогенезу ПМ.
Для індивідуального маркірування хворих з алергією до власного молока проводили його цитологічні дослідження, якими встановлено, що при наявності імунного компонента запальної реакції у молоці хворих жінок утворюються й виявляються характерні клітинні комплекси, до складу яких входять лімфоцити та сегментоядерні нейтрофіли, між якими формуються помітні функціональні місточки. Подальші спостереження показали, що цей морфологічний феномен можна використовувати в практичній діяльності як маркер імунного характеру запальної реакції з алергійним компонентом. Цитологічний доказ імунного, алергійного характеру запальної реакції у хворих на ЛС та початкові серозно-інфільтративні форми маститу надавав можливість диференційовано та обґрунтовано призначати десенсибілізуючу терапію цій групі жінок.
Завдяки впровадженню запропонованого нами “Способу діагностики лактостазів” (раціоналізаторська пропозиція № 1999; сумісно з Л.І. Шкарбун) надавалася змога встановлення функціонального діагнозу ЛС, тобто виявлення його компенсованої або декомпенсованої форми. Спосіб полягає у фармако-ехографічній пробі з пітуітрином. Пробу вважають позитивною, якщо через 15-20 хвилин після внутрішньомязового введення 1 мл препарату термінальні молочні протоки звужуються у порівнянні з попереднім ехографічним дослідженням. У протилежній ситуації, коли протоки зберігають свій початковий діаметр, результат вважають негативним, що підтверджує функціональну неспроможність розеткоподібних міоепітеліальних клітин і стає об`єктивною підставою для пригнічення лактопоезу за допомогою інгібіторів пролактину (бромокріптин, парлодел, роналін, достінекс).
На підставі отриманих експериментальних даних та клінічних спостережень нами опрацьовано оптимальний діагностично-лікувальний алгоритм для хворих на ЛС і початкові серозно-інфільтративні форми ПМ (рис. 1). Алгоритм включає діагностичний та лікувальний фрагменти. Діагностичний фрагмент складається із клінічного обстеження, ультразвукового, лабораторного та цитологічного досліджень.
Після з`ясування скарг, анамнезу, фізикального дослідження, візуального аналізу молока та його збору для цитологічного дослідження встановлюють порядок подальших діагностичних заходів. Проводять оглядову ехографію та, за необхідності, фармако-ехографічну пробу з пітуітрином і встановлюють форму лактостазу –компенсований чи декомпенсований. Паралельно з УЗД лабораторним шляхом визначають показник ушкодженності нейтрофілів (ПУН), а цитологічним методом виявляють присутність або відсутність у молоці характерних імунних клітинних комплексів –маркерів алергійного компоненту запальної реакції.
Діагностично-лікувальний алгоритм у хворих на лактостаз
Рис. 1. Схема діагностично–лікувального алгоритму у хворих на лактостаз та початкові форми маститу.
По завершенні діагностичних заходів опрацьовують лікувальну програму, яка включає місцеву та загальну терапію.
Місцеве лікування застосовують при всіх варіантах ультразвукових, лабораторних та цитологічних даних. Воно складається з регулярних зціджувань молока за допомогою розробленого нами пристрою, аплікацій із протизапальними мазями, фізіотерапевтичних процедур.
Загальна терапія полягає у застосуванні антибіотиків, десенсибілізуючих препаратів та інгібіторів пролактину для пригнічення лактопоеза. Загальні терапевтичні заходи у жінок, які годують молоком своїх немовлят, мають бути обґрунтовані результатами ультразвукових, лабораторних та цитологічних досліджень. Наприклад, застосування інгібіторів пролактину аргументують наявністю декомпенсованого лактостазу, доведеного фармако-ехографічною пробою з пітуітрином. Проведення десенсибілізуючою терапії доцільно лише при виявленні алергійного компоненту запальної реакції, що підтверджують лабораторні та цитологічні дослідження.
Відсутність позитивного ефекту від місцевого лікування та загальної терапії у вище вказаному обсязі протягом 3-х діб стає вказівкою до застосування антибіотиків, а якщо УЗД доводить наявність деструктивних змін, то й оперативного втручання. Ефективність новітніх науково обґрунтованих діагностично-лікувальних заходів демонструє таблиця 1.
Ефективність консервативного лікування у хворих на лактостаз (M ± m)
|
Показник |
Основна група (n=14) |
Контрольна група (n=14) |
|
Тривалість хвороби (дні) |
3,7 0,4 |
,8 0,7* |
|
Термін госпіталізації (дні) |
0 |
,3 0,4* |
|
Деструктивні зміни (абс.; %) |
0 |
(21,411,0) |
|
Збереження лактації (абс.; %) |
12 –(85,79,4) |
(28,612,0)* |
|
Хвороби у дітей (абс.; %) |
2 –(14,39,4) |
(64,312,3)* |
Примітка: знаком * відзначені показники, які відрізняються на рівні значущості p<0,05
Статистично доведено, що при застосуванні запропонованого лікувально-діагностичного алгоритму зниження абсолютного ризику припинення лактації склало 57,1% (ВІ 20,6% –,9%; відмінність статистично значуща (p =0,009), а захворюваність дітей зменшилась на 50,0% (ВІ 13,8% –,9%; p = 0,02).
У 300 хворих на деструктивний ПМ проаналізована ефективність АБТ при традиційному (емпіричному) призначенні антибіотиків. Виявлено, що переважну роль (83,0%) у випадках гнійних ПМ відіграє кокова флора, а перше місце серед мікрококів посідає золотистий стафілокок. Звертає увагу частота грамнегативної флори (17,0%), серед якої переважає кишкова паличка. У 4 випадках (2,2%) отримані мікробні асоціації - поєднання кокової та паличкової флори і саме в цих випадках помічено найбільш тяжкий перебіг ПМ. При визначенні фаготипів та фагогруп S. аureus переважали штами 3-ї фагогрупи (42E –,0%, 47 –,0% і 6 –,8%). З 1-ї фагогрупи найчастіше зустрічались фаготипи 52А (13,0%) і 80 (6,1%), а з 2-ї –А (15,4%) та 55 (8,5%). Мінімальна кількість штамів S.aureus відносились до 5-ї фагогрупи з перевагою фаготипу 96 (1,1%). Чутливість цих штамів до найбільш поширених АБ коливалась від 11,0% (пеніцилін) до 94,0 –,3% (авелокс, ріфампіцин).
Подальший аналіз показав, що призначена в ургентному порядку АБТ у 157 (52,3%) випадках не співпадала з антибіотикограмою, яка була отримана через 3,7 ± 0,7 доби, що потребувало корекції призначеного лікування. В 21 (7,0%) спостереженні встановлена невідповідність спектру протимікробної дії призначених препаратів видовій належності збудника. Призначення нераціональних комбінацій антибіотиків між собою відбулось в 31 (10,3%) випадку. Ігнорування токсичної або алергічної дії антибіотиків на макроорганізм констатовано в 42 (14,0%) випадках. Недолік можливого не сприятливого впливу антибіотиків на організм новонародженого відмічений у 32 (10,7%) випадках.
Аналіз дефектів та ускладнень емпіричної АБТ дозволив обрати один із напрямків її оптимізації –використання можливостей комп'ютерної техніки для накопичення інформації та автоматизованого прийняття рішення. Підставою для розробки цього напрямку стали уявлення про пологові будинки як стабільні мікробіотопи та можливість використання результатів епідеміологічного моніторингу в акушерських клініках для формування проблемно-орієнтованого банку даних про групову належність та антибіотикограми збудників, що найчастіше й постійно виділяються від медичного персоналу та оточуючого середовища. Санітарно-бактеріологічне обґрунтування комп’ютерізованої антибактеріальної терапії стало можливим унаслідок вивчення морфо-функціональних властивостей штамів S. aureus, що були одержані у хірургічній клініці від хворих на деструктивний ПМ, у порівнянні зі штамами патогенних стафілококів, які були виділені у пологових будинках. Установлено, що протягом перших 10 діб після пологів простежується достовірний (р<0,05) збіг штамів S. aureus, які виділяються із гною хворих на ПМ, у порівнянні з мікрофлорою пологових будинків в середньому на рівні 74,4±6,8% (р=0,004; ВІ –,4 –,0%).
На підставі отриманої мікробіологічної інформації опрацьована автоматична комп'ютерна система для оптимального вибору стартових антибіотиків у випадках ранніх ПМ. Структура системи складається з двох баз даних та тимчасового проміжного файлу. Перша база даних депонує відомості про мікробіоценози пологових будинків і періодично доповнюється інформацією з бактеріологічних лабораторій, що проводять санітарно-епідеміологічний моніторинг в акушерських клініках. Друга база даних утримує опис 25 антибіотиків, що найбільш розповсюджені, з урахуванням їхньої антистафілококової активності, мамо- і лактотропності, а також токсико-алергійних властивостей. Проміжний файл використовує відомості про місце й дату пологів, стан здоров’я породіллі та її немовляти. Після автоматичного аналізу баз даних та зіставлення цієї інформації з відомостями клінічного характеру система пропонує перелік рекомендованих препаратів, а слід за вибором конкретного антибіотика у разі можливої небезпеки може видати попередження про небажане призначення цього препарату. Наприклад, при виборі нефротоксичного АБ у жінки з нирковою патологією на екрані дисплея з’явиться повідомлення про небезпеку такої лікарської дії. Інтерфейс автоматичної комп'ютерної системи забезпечує максимальну інформативність і зручність сприйняття у звичному для користувача середовищі, та, крім того, контролює правильну логічну послідовність вибору того, чи іншого антибактеріального препарату. Завдяки використанню цієї системи, відповідність стартової АБТ отриманій у подальшому антибіотикограмі достовірно (p < 0,001) зросла на 37,2% (ВІ 24,3% –,3%). При цьому рівень дитячої захворюваності статистично значуще (p = 0,006) знизився у 2,4 рази (ВІ 1,2 –,9), а кількість рецидивів достовірно (p<0,001) зменшились на 20,5% (ВІ 8,1% –,2%). Несприятливих токсико - алергійних реакцій не спостерігали.
Зміни якісного складу жіночого молока після його обробки сорбентами СКН-2К і КАУ, а також ступінь бактеріосорбції представлено у таблиці 2.
Динаміка деяких інгредієнтів жіночого молока після лактосорбції (M m)
|
Показники |
До сорбції |
СКН-2К |
КАУ |
|
Протеїн (г/л) |
38,31,6 |
,30,9 |
,01,7* |
|
Глюкоза (ммоль/л) |
2,20,1 |
,90,1 |
,60,1*# |
|
Жир (г/л) |
3,40,6 |
,20,7 |
,20,6 |
|
-глобулін (г/л) |
23,41,0 |
,11,4 |
,80,6 |
|
Ig A (г/л) |
2,40,3 |
,20,3 |
,90,2 |
|
Ig G (г/л) |
0,20,02 |
,170,09* |
,060,06# |
|
Ig M (г/л) |
0,090,06 |
,040,03 |
,060,07 |
|
Бактерії (КУО/мл) |
1 х 10 |
1 х 10* |
1 х 10* |
Примітка: знаком * відзначені показники після лактосорбції, які відрізняються від вихідних даних на рівні значущості p<0,05; знаком # відзначені показники після лактосорбції СКН-2К та КАУ, які відрізняються між собою на рівні значущості p<0,05 (використано метод множинних порівнянь).
Таблиця показує, що обидва сорбенти, як СКН-2, так і КАУ, спроможні (p<0,05) виявляти приблизно рівні сорбційні здібності відносно патогенних стафілококів і різниця між ними складає 10,00,9% (р0,05). Таблиця також демонструє, що при найбільш вираженому сорбційному впливі у відношенні до стафілококів, сорбент КАУ в більшій мірі деформує материнське молоко відносно його харчових та імунних компонентів. З таблиці витікає, що вугілля СКН-2К має помітні, статистично значущі (p<0,05) переваги у збереженні таких важливих компонентів жіночого молока, як протеїн, глюкоза, -глобулін та імуноглобуліни (IgA, IgG, IgM). З урахуванням саме цих переваг синтетичного вугілля СКН-2К воно було обрано для клінічних іспитів.
Клінічні спостереження показали, що у контрольній групі серед 30 хворих на ПМ, де сорбційна технологія не впроваджувалась, грудне вигодовування припинили 20 породілей (66,7%). Різноманітні хвороби виникли у 12 немовлят (40,0%). В основній групі серед 28 жінок на тлі лактосорбції грудне вигодовування продовжили 25 (89,3%), що значуще (p<0,001) вище, ніж в контрольній групі. При цьому захворюваність дітей була меншою (p = 0,02) у 3,7 рази (ВІ 1,2-11,9).
Таким чином, лабораторно-клінічними дослідженнями доведено, що у хворих на ПМ при застосуванні вугільних сорбентів для очищення грудного молока від патогенної мікрофлори з'являється можливість після ліквідації бактеріолактії продовжувати грудне вигодовування, яке має велике значення для здорового росту й розвитку новонароджених.
Невизначений генез інфільтратів МЗ у післяпологовому періоді, непередбачуваність їх динаміки, формування у процесі консервативного лікування щільних ділянок у паренхімі грудей, що нагадують вузлову гіперплазію або рак МЗ, спонукали нас до розробки “Способу хірургічного лікування лактаційного маститу” (А.с. № 1827182 СРСР). Нами накопичено досвід хірургічного лікування інфільтративних ПМ за цим способом у 12 хворих. Це були породіллі у віці від 22 до 30 років (середній –,1+2,3). Рішення про необхідність оперативного втручання приймали на 7-10 день повноцінного консервативного лікування Збереження болісної реакції, наявність щільної ділянки, що спостерігалась як клінічно, так і за допомогою УЗД, підозра на вузлову гіперплазію або рак МЗ ставали покажчиками до хірургічного лікування. Двох жінок було госпіталізовано, у 10 випадках операції проведено за амбулаторних умов. 8 утручань виконували під загальним знеболюванням і 4 –під місцевим. У 10 спостереженнях застосовували радиарні розтини, у 2 –периареолярні. Вражену частку виявляли за відсутністю блакитного забарвлення після введення індигокарміну через отвір термінальної молочної протоки на соску. Виділення цієї частки проводили прецизійно під контролем операційного мікроскопа або бінокулярної лінзи при збільшенні до 10 разів. Операції завершували ретельним гемостазом, накладанням глухих швів і сухих асептичних пов'язок. Середній термін госпіталізації склав 6,2+0,6 днів. До госпіталізації хворих жінок запобігали лише на першому етапі впровадження цієї операції, а згодом, після накопичення досвіду, проводили амбулаторне лікування. У найближчому післяопераційному періоді ускладнення виникли в 2 випадках: гематома післяопераційної рани, що була ліквідована пункцією під контролем УЗД, та паралігатурний інфільтрат навколо кетгутових швів, який розсмоктався після місцевої магнітно-лазерної терапії протягом 7 діб. Грудне вигодовування зберегли 9 пацієнток. Здоров'я дітей у всіх спостереженнях не постраждало. Віддалені результати в терміни від 1 до 11 років вивчені у 10 пацієнток. У 9 випадках жінки задоволені наслідками операції, у них не виникали деформації МЗ і результати визнані добрими. В одної хворої у зв'язку з видаленням великої частки МЗ виникла незначна деформація залози з дефіцитом об'єму і тому результат визнаний задовільним.
Біоптати МЗ, отримані від жінок після селективної лобулектомії, були піддані імуногістохімічним дослідженням. В міжчасточковій сполучній тканині знайдені численні Т-лімфоцити (з моноклональним антитілом CD45RO). Між окремими залозами в часточках також виявлені інфільтрати із Т-лімфоцитів, які щільно прилягали до епітеліоцитів лактуючої залози. Загибель окремих клітин свідчила про наявність імунного цитолізу. В препаратах між лактуючими залозами знайдені також малі скупчення й окремі макрофаги (з моноклональним антитілом CD68). Наявності в інфільтратах В -лімфоцитів (CD20) не виявлено.
Імуногістохімічні дослідження у цієї групи хворих дозволили підтвердити нашу наукову гіпотезу про імунний характер запальних змін при деяких формах ПМ і деталізувати клітинний склад запальних інфільтратів, що були виявлені під час експериментальних досліджень. Відсутність у складі запальних інфільтратів В-лімфоцитів, незначна присутність моноцитів-макрофагів та помітне переважання Т-лімфоцитів свідчать про формування імунної відповіді на власне молоко у вигляді клітинно-опосередкованої реакції гіперчутливості сповільненого (4-го) типу у відношенні до епітелію функційно активної, лактуючої МЗ.
Таким чином, досвід хірургічних утручань у хворих на інфільтративні мастити за допомогою запропонованого нами способу доводить, що селективна лобулектомія у випадках застиглих ущільнень МЗ, які не підступні консервативному лікуванню і за своїми клініко-ехографічними характеристиками нагадують вузлову гіперплазію або РМЗ, є малотравматичною, органозберігаючою процедурою. Невеликі терміни госпіталізації, а також можливість проведення операції за амбулаторних умов сприяють збереженню лактації та продовженню грудного вигодовування. Запропонована операція дозволяє уникнути післяопераційних ускладнень, наприклад, молочних нориць, забезпечує добрі косметичні результати, що дозволяє рекомендувати її для широкого клінічного застосування.
Для з'ясування найближчих, безпосередніх та віддалених результатів традиційних методів хірургічного лікування деструктивних ПМ провели загальний і порівняльний аналіз оперативних втручань, що найчастіше застосовуються в хірургічній практиці - розтинів і вирізань, тобто зіставлені інцизійний та резекційний методи. Відповідно методу хірургічного втручання із 351 пацієнтки сформовані 2 групи, аналогійних за віком, термінами хвороби, розмірами запальних інфільтратів та ємністю гнійників.
Перша група –(74,6%) пацієнтки, яким проведені розтини абсцесів. Друга група –(25,4) жінок, які перенесли висікання гнійно-деструктивних вогнищ. Встановлено, що існує пряма й достовірна (r= 0,33; p0,001) залежність розмірів запальних інфільтратів МЗ від давності хвороби. Звертає увагу динаміка величини ущільнень: з 7 до 12 доби, тобто на другому тижні хвороби відбувається тимчасова стабілізація розмірів гнійників, а в подальшому спостерігається збільшення інфільтратів, обумовлене декомпенсацією гнійного процесу. Виявлено, що довжина хірургічних розтинів не завжди співпадала з розмірами запальних інфільтратів і загальна тенденція полягала у відставанні довжини оперативного доступу від величини ущільнень. Так, наприклад, при середніх загальних розмірах запальних інфільтратів 6,40,5 х 7,90,7 см середня довжина хірургічних розтинів складала 5,50,6 см.
Нашими спостереженнями виявлений парадоксальний факт - на ранніх стадіях захворювання (1-3 доби) при середніх розмірах інфільтратів 4,60,3 х 6,00,4 см середня довжина розтинів складала 5,90,2 см, а на пізніх стадіях (з 13 доби і пізніше) при середніх розмірах ущільнень 7,80,7 х 9,51,0 см проводились розтини довжиною 5,80,3 см. Встановлено, що довжина хірургічного розтину відповідала розміру запальних інфільтратів або декілька перевершувала його лише у 31,5% жінок, а в решті спостережень (68,5%) розміри ущільнень перевершували довжину розтинів. Статистичний аналіз даних показав, що кількість гною, отриманого під час оперативного втручання, відповідала розмірам запальних інфільтратів, тобто, за нашими даними, існує пряма й достовірна (r=0,53; р0,001) залежність ємності гнійників МЗ від розмірів ущільнень. Клінічними спостереженнями встановлено, що протягом 2-го тижня хвороби (7-12 доба) відбувається стабілізація не тільки розмірів інфільтратів, але також і їхньої ємності.
Тривалість перебування у стаціонарі виявляється найкоротшою у хворих, які були госпіталізовані протягом перших 3 діб від початку хвороби, але статистично така залежність не підтверджується (p0,05). Разом із тим різноманітні післяопераційні ускладнення (66,7% септичних станів, 54,8% рецидивів та 64,3% молочних нориць) найчастіше зустрічаються саме у тих пацієнток, що були оперовані протягом першого тижня від початку хвороби. Встановлено, що загальна тривалість хвороби є найкоротшою у хворих, які звернулись по хірургічну допомогу на 1-3 добі, але, аналогічно з термінами перебування на стаціонарному лікуванні, ця залежність не є достовірною (p0,05).
Узагальнюючи вище згадані клініко-статистичні показники у хворих, які перенесли традиційні оперативні втручання з приводу деструктивного ПМ, слід зауважити, що результати хірургічного лікування насамперед залежать від давності хвороби та адекватності оперативного доступу. Хірургічні втручання, що проведені на першому тижні хвороби, відрізняються частими (54,8%) ускладненнями, а оптимальними термінами оперативного лікування уявляються 7-9 доба, коли відбувається стабілізація запального процесу і ще не наступає його декомпенсація.
Порівняльний клініко-статистичний аналіз інцизійних та резекційних методів лікування показав, що хворі обох груп вступали до стаціонару в середньому на 10 день хвороби, тобто в одинакові терміни. Фізикальні розміри запальних інфільтратів, довжина хірургічних розрізів та кількість гною у жінок 2 групи декілька відрізнялася від аналогічних показників у пацієнток 1 групи.
Так, наприклад, пальпаторні розміри запальних інфільтратів МЗ опинились більшими на 0,9 х 1,7 см, хірургічні розтини були довшими на 1,3 см, ємність абсцесів на 2,9 мл перевищувала аналогічний показник у пацієнток 1 групи, однак ця різниця не була статистично значущою (p>0,05). У той же час помітною й достовірно значущою (p<0,05) виявилася різниця між породіллями 1 та 2 груп відносно термінів їхнього перебування на стаціонарному лікуванні та загальної тривалості хвороби. Жінки з резекційними втручаннями знаходились у відділенні на 4,4 ліжко-дня довше ніж хворі 1 групи, а терміни остаточного видужання в них також були довшими на 26,6 доби.
Проаналізовано ускладнення, що виникли після обох різновидів оперативних втручань. Структура післяопераційних ускладнень наведена в таблиці 3. Одержані дані свідчать, що за частотою виникнення ускладнень обидва методи помітно не відрізняються один від одного (42,4±3,1% проти 41,6±5,2%, p>0,05), але при цьому структура ускладнень у двох групах значуще (p=0,002) відрізнялась. Встановлено, що інцизійному методу більш притаманними були рецидиви та флегмона грудної стінки, а резекційні операції характеризувались більш тяжкими ускладненнями –сепсисом, молочними норицями, переходом на протилежну залозу та неспроможністю первинних швів. Найчастішими причинами ускладнень були терміни оперативного втручання та особливості хірургічної техніки.
Таблиця 3
Структура ускладнень після традиційних хірургічних втручань
у хворих на гнійний післяпологовий мастит
|
Ускладнення |
Розтин (n=262) |
Висікання (n=89) |
Усього (n=351) |
|
Абс |
% ± m |
Абс |
% ± m |
Абс |
% ± m |
|
|
Рецидиви |
72 |
,5±2,6 |
,5±3,6 |
,9±2,2 |
||
|
Молочні нориці |
19 |
,3±1,6 |
,1±3,2 |
,0±1,4 |
||
|
Сепсис |
8 |
,1±1,1 |
,5±2,2 |
,4 ±1,0 |
||
|
Перехід на іншу МЗ |
5 |
,9±0,8 |
,6±2,4 |
,8±0,9 |
||
|
Парамамарна флегмона |
3 |
,1±0,7 |
,9±0,5 |
|||
|
Численні |
2 |
,8±0,5 |
,1±1,1 |
,9±0,5 |
||
|
Неспроможність швів |
0 |
,4±1,9 |
,9±0,5 |
|||
|
Інші |
2 |
,8±0,5 |
,4±1,9 |
,4±0,6 |
||
|
Усього |
111 |
,4±3,1 |
,6±5,2 |
,2±2,6 |
Наприклад, 55,7±4,2% рецидивів при розтинах гнійників та 50,0±4,7% рецидивів при висіканнях гнійно-деструктивних вогнищ виникли у хворих, які були прооперовані протягом першого тижня від початку хвороби. У 77,0% жінок із рецидивами хвороби після розтинів гнійників був застосований лише 1 розріз, що не сприяло адекватному дренуванню порожнини абсцесу.
Безпосередні результати традиційних хірургічних утручань наведені у таблиці 4.
Таблиця 4
Безпосередні результати традиційних оперативних утручань
у хворих на деструктивний післяпологовий мастит
|
Результат |
Розтин (n=262) |
Висікання (n=89) |
Усього (n=351) |
|
Абс |
% ± m |
Абс |
% ± m |
Абс |
% ± m |
|
|
Повторні операції |
86 |
32,8±2,9 |
19 |
21,3±4,3* |
105 |
29,9±2,4 |
|
Повторні госпіталізації |
26 |
9,9±1,8 |
4 |
4,5±2,2 |
30 |
8,5±1,5 |
|
Припинення лактації |
89 |
34,0±2,9 |
36 |
40,4±5,2 |
125 |
35,6±2,6 |
|
Захворюваність дітей |
43 |
16,4±2,3 |
20 |
22,5±4,4 |
63 |
17,9±2,0 |
Примітка: * відзначені результати, які статистично значущо (p < 0,05) відрізняються.
З наведених даних витікає, що відносно безпосередніх результатів інцизійний метод поступається резекційному лише у відношенні до повторних операцій (p=0,025), яких було більше на 11,5% (ВІ 0,5% –,8%).
При порівнянні інцизійного та резекційного методів хірургічних утручань у хворих на гнійний ПМ у віддалені терміни встановлено, що косметичні дефекти МЗ були притаманні 44,3% жінок, які перенесли розтини абсцесів, та 56,2% реконвалесценток, яким були проведені висікання гнійно-некротичних вогнищ (відмінність статистично значуща, p=0,035).
Узагальнюючи порівняльний аналіз двох традиційних методів оперативних утручань у хворих на гнійні післяпологові мастити слід зазначити, що розтин післяпологових гнійників МЗ, як метод хірургічного лікування ПМ, хоча і відрізняється від резекційного більшою кількістю повторних оперативних втручань та госпіталізацій, все ж має певні відносні переваги у вигляді коротших термінів перебування у стаціонарі та загальної тривалості хвороби, а також у плані збереження лактації, захворюваності новонароджених та віддалених косметичних результатів.
Для стандартизації аналізу взяті деякі показники у 36 хворих, що перенесли розтин післяпологових абсцесів МЗ, а об'єм цих гнійників складав виключно 10 мл. Встановлено, що середнє перебування у стаціонарі склало 14,5±1,2 ліжко-дня, ускладнення виникли у 17 (47,2%) хворих, повторні оперативні втручання знадобилися 11 (30,6%) жінкам, повторно госпіталізовані 5 (13,9%) пацієнток, грудне вигодовування припинили 80,6% породілей, а захворюваність дітей склала 50,0±8,3%. Незадовільні естетичні наслідки у термін від 2 до 10 років констатовані у 19 (52,8%) жінок.
Таким чином, не зважаючи на попереднє сприятливе враження від інцизійного методу хірургічного лікування ПМ, що має деякі відносні переваги у порівнянні з резекційним методом стосовно найближчих, безпосередніх та віддалених результатів, слід зауважити, що на даному етапі розвитку хірургічної науки він уже не відповідає сучасним вимогам як у плані ранньої, так і в плані пізньої реабілітації жінок, що захворіли на ПМ. Двотижневе перебування породіллі у стаціонарі при наявності 10 мл гною у МЗ, тривале розлучення матері з новонародженим, припинення грудного вигодовування, необхідність повторних операцій та госпіталізацій, загоєння рани протягом 47±3,3 днів і отримання порубцьованої та деформованої МЗ наприкінці лікування свідчать про виправданість подальшого удосконалення методів лікування гнійних ПМ.
Клінічні спостереження у випадках неспроможності первинних швів при резекційних оперативних утручаннях спонукали нас провести експериментальні дослідження хірургічних ниток, що розсмоктуються. Проведені експериментальні дослідження показали, що шовні матеріали мають різну реактогенність у відношенні до тканин МЗ на тлі лактації. Кетгут відрізняється не стабільною й не передбаченою резорбцією та, що більш важливо, викликає найбільш виражену тканинну реакцію, котра перебігає у вигляді гнійного запалення. Крім того, при застосуванні кетгуту нами вперше виявлені явища проліферації та атипової гіперплазії ацинарно-протокового епітелію, що допускає можливість онкогенного впливу цього шовного матеріалу на паренхіму лактуючої залози. Перераховані факти дозволяють вважати недоцільним використання кетгуту при хірургічному лікуванні захворювань МЗ на тлі лактації. Кацелон, котрий має відносно низьку у порівнянні з кетгутом реактогенність, недостатньо міцний у вологому стані, що свідчить про необхідність подальшого удосконалення хірургічних ниток на основі целюлози. Дексон та ПГЛ мають низьку реактогенність, довго зберігають свої міцностні властивості і тому їх можна використовувати як оптимальний шовний матеріал у хірургії МЗ на тлі лактації.
У віддалені терміни через 1-16 років (у середньому –років) обстежені 255 жінок (далі 100%), які перехворіли на гнійний ПМ і перенесли традиційні хірургічні втручання. 67 (26,3%) пацієнток скарг із боку МЗ не висували. Головними скаргами більшості хворих із наслідками ПМ були біль –(73,7%), присутність ущільнень –(24,3%), виділення із сосків –(35,7%), естетичні порушення –(57,6%). 219 (85,9%) пацієнток мали комбіновані скарги. Під час фізикального дослідження порушення естетичної функції МЗ зареєстровані у 182 (71,4%) жінок. Моноформні ураження (ізольовані зміни форми, об'єму або положення МЗ, деформуючи рубці) зустрілись у 67 (26,3%) пацієнток. У 115 (45,1%) випадках порушення мали мультиформний характер –одночасні зміни форми, об'єму та сосково-ареолярного комплексу. Пальпаторні зміни у вигляді вузлів чи ущільнень були характерними для 62 пацієнток (24,3%). Виділення із сосків були отримані у 95 обстежених (37,3%). Класичну тріаду –біль + вузол + сецернацію виявили у 17 (6,7%) пацієнток. Правобічна локалізація процесу відмічена у 87 спостереженнях (34,1%), лівобічна –у 106 (41,6%), двобічна –у 62 (24,3%).
Мамографічному дослідженню підлягали 75 (29,4%) реконвалесценток у віці старше 35 років. Патологічні зміни МЗ після мамографії зареєстровані у 48 випадках (18,8%): шкірні симптоми (потовщення, деформації) –(4,3%); зміни сосків (утягнення, девіації) –(5,5%); деформації структури та судинного малюнку –(16,1%); дифузний фіброз –34 (13,3%), поліциклічні тіні різної інтенсивності –(6,7%); вогнищевий фіброз –(5,5%); вапняки –(2,7%); патологія протокової системи (дуктектазії, деформації ТМП, навколопротоковий фіброз) –(2,7%). Поєднання двох або більше патологічних рентгенологічних симптомів було притаманне 70 мамограмам (93,3%). Необхідність у контрастному дослідженні протокової системи МЗ (галактодуктографії – ГДГ) виникла у 19 (7,5%) пацієнток із патологічними виділеннями із сосків. У результаті ГДГ виявлені такі патологічні зміни: нерівномірні деформації проток –спостереження (1,2%); кістоподібні утворення –(4,3%); дуктектазії з пристінковими вегетаціями –(1,6%); ампутації магістральних або дрібних проток –(2,0%). 4 галактодуктограми (1,6%) мали декілька патологічних ознак.
При цитологічному дослідженні виділень із сосків у жінок із наслідками оперативних утручань з приводу гнійного ПМ виявили 32 (12,5%) патологічні цитограми. В 13 (5,1%) мазках знайдені елементи запалення (сегментоядерні лейкоцити, лімфоцити), у 6 (2,4%) –фрагменти внутрішньопротокових папілом (залозистоподібні папілярні комплекси). В 13 випадках цитограми були недостатньо інформативними: присутність у препаратах змінених та незмінених еритроцитів, а також гемосидерофагів дозволяла лише припускати наявність внутрішньопротокових новоутворень. Для підвищення точності діагностики в цих випадках впроваджували розроблений нами “Спосіб контрастної сонодуктографії” (патент № 57518 Україна). До основи винаходу поставлена задача створення способу, який забезпечує можливість контрастування молочної протоки на всьому протязі, у тому числі і при повній обтурації її просвіту внутрішньопротоковими утвореннями, що сприяє виявленню цих утворень без виникнення алергійних реакцій, без необхідності рентгенівського опромінення з можливістю візуального контролю діагностичних і лікувальних маніпуляцій у режимі реального часу і проведенням одночасного цитологічного дослідження промивної рідини, яка використовувалась для контрастування. Спосіб включає контрастування проток МЗ з наступним променевим дослідженням її і відрізняється тим, що контрастування проток здійснюють шляхом введення в них фізіологічного розчину, оцінку стану протокової системи проводять за допомогою ультраехографії, а промивну рідину, отриману після контрастування протокової системи піддають цитологічному дослідженню. Спосіб здійснюють таким чином: у протоку МЗ, з якої помітні патологічні виділення, вводять спеціальну голку, через яку зі шприца вводять фізіологічний розчин натрія хлориду, після чого виконують ультраехографічне дослідження. По завершенні процедури рідину виціджують із соска, збирають у пробірку і направляють для цитологічного аналізу. Завдяки впровадженню цього способу вдалося за допомогою діагностичного ультразвуку візуалізувати внутрішньопротокові папіломи ще у 16 хворих, а у 12 отримати прямі цитологічні докази цієї патології, тобто підвищіти точність діагностичних заходів до 94,7±2,7% (р=0,04; ВІ 86,8 – 97,4%).
Для удосконалення ехографічної семіотики гнійно-деструктивних змін МЗ при ПМ у 88 хворих жінок проаналізовані результати ультразвукового дослідження, як найбільш адекватного метода інструментальної діагностики стану МЗ на тлі лактації. Загальні сонографічні ознаки гнійної деструкції паренхіми МЗ найчастіше полягали в наявності одного чи декількох округлих, поліциклічних або неправильної форми різних розмірів ан-, гіпоехогенних утворень з гіперехогенними внутрішніми включеннями, симетричними латеральними тінями, помітним заднім посиленням ехосигналу та флотацією внутрішнього умісту на тлі порушень структури навколишніх тканин у вигляді набряку, периферійного лактостазу, потовщення шкіри.
У 67 (76,1%) породілей виявлені поодинокі округлі вогнища з відсутньою або зниженою ехогенністю і середніми розмірами 2,1±0,2 см. Для них були притаманними гіперехогенні внутрішні включення, формування капсули на 5-7 день хвороби, помітні межі, симетричні латеральні тіні, потужне заднє посилення ехосигналу, хаотичне переміщення (флотація) внутрішнього вмісту. Наведена ультразвукова картина оцінювалась у якості однокамерного абсцесу.
В 15 випадках (17,1%) на ультраехограмах були присутні багатокамерні утворення, які відрізнялись від однокамерних абсцесів не тільки кількістю камер, а також поліциклічною формою та накладанням латеральних тіней. У режимі реального часу було помітне переміщення гнійного вмісту з камери до камери. Такий тип деструкції характеризувався як багатокамерний абсцес. Окрема форма деструкції полягала у наявності гіпоехогенного неправильної форми вогнища з розпливчастими межами без латеральних тіней і заднього посилення ехосигналу, на тлі якого відстежувались численні дрібні анехогенні включення до 0,4-0,5 см. Така ехографічна картина нагадувала бджолині стільники, була притаманна 6 (6,8%) породіллям і кваліфікувалась у якості апостематозного мастита.
Характерні ультраехографічні ознаки гнійної деструкції МЗ у хворих на післяпологовий мастит зведені у таблицю 5. Таблиця відображає, що кожному типу гнійно-деструктивних змін у паренхімі МЗ відповідають конкретні ехографічні ознаки, що надає змогу виділяти 3 провідні форми гнійних післяпологових маститів –однокамерний абсцес, багатокамерний абсцес і апостематозний мастит. Крім визначення типу деструкції МЗ, завдяки використанню діагностичного ультразвуку надавалась унікальна можливість безпосередньо перед оперативним втручанням отримати точну інформацію про форму й глибину розташування гнійника, його розміри і кількість камер, тобто повну і детальну інформацію про топографо-анатомічні властивості гнійного вогнища. Такий діагностичний підхід шляхом візуалізації МЗ за допомогою діагностичного ультразвуку значно спрощував опрацювання відповідної лікувальної тактики і з хірургічної точки зору у випадках деструктивних ПМ надавав змогу не тільки прийняти оптимальне рішення, а також у більшості випадків одно- та багатокамерних абсцесів застосувати органозберігаючі малоінвазивні втручання на МЗ під візуальним контролем.
Таблиця 5
Ехографічна семіотика гнійно-деструктивного післяпологового мастита
|
Ознаки |
Види деструкції |
|
Однокамений абсцес |
Багатокамерний абсцес |
Апостематозний мастит |
|
|
Кількість вогнищ |
1 |
2 і більше |
Численні |
|
Форма вогнищ |
Округла |
Поліциклічна |
Неправильна |
|
Розміри вогнищ |
До 1 см і більше |
До 1 см і більше |
Не визначаються |
|
Ехогенність |
Ан-, гіпоехогенні |
Ан-, гіпоехогенні |
Гіпоехогенні |
|
Внутрішня структура |
Гіперехогенні включення |
Гіперехогенні включення |
Дрібні анехогенні включення 5-6 мм |
|
Капсула |
Формується 5-7 діб |
Формується 5-7 діб |
Відсутня завжди |
|
Межі |
Відстежуються |
Відстежуються |
Розпливчасті |
|
Латеральні тіні |
Симетричні |
Накладаються |
Відсутні |
|
Заднє посилення |
Помітне |
Помітне |
Відсутнє |
|
Флотація вмісту |
Хаотична |
З камери до камери |
Не відстежується |
Для аналізу ефективності застосування малоінвазивних пункційно-дренажних втручань під ультраехогафічним контролем у хворих на гнійні ПМ сформовані 2 групи жінок.
До першої (основної) групи ввійшли 52 породіллі, у яких застосовували малоінвазивні підходи.
Друга (контрольна) група склалася з 41 жінки, які перенесли інцизійні втручання і мали аналогічні характеристики лактаційних абсцесів.
Ультрасонографічні ознаки гнійної деструкції паренхіми МЗ –гіпо-, анехогенні утворення з нечіткими межами і неоднорідним флотуючим умістом на тлі порушень структури навколишніх тканин були присутні у всіх пацієнток.
Перевагу мали однокамерні абсцеси –округлі рідинні негомогенні утворення з вираженою гіперехогенною оболонкою і флотацією внутрішнього вмісту, що спостерігались у 42 породілей (80,8%). Багатокамерні абсцеси –два або більше ан- гіпоехогенних утворень навколо “материнського” гнійника були знайдені в 10 спостереженнях (19,2%).
При виборі чисто пункційного або пункційно-катетерного методу на першому етапі нашої роботи орієнтувались на дані наукової літератури –встановлювали дренажі у хворих, у яких розміри абсцесів перебільшували 3 см. Відповідно цій тактиці істинно пункційний підхід було здійснено у 45 випадках (86,5%), застосування дренажної процедури знадобилося в 7 хворих (13,5%). Середня ємність абсцесів, як було встановлено після пункцій, склала 44,6±18,7мл (min. – 3 мл, max. –мл). Бактеріологічний аналіз гною виявив коагулазопозитивний S. aureus переважно 3-ї фагогрупи (фаготипи 42е, 47 та 6). Чутливість цих штамів була найбільшою до цефалоспоринів (93,6%) та фторхінолонів (60,9%). Таблетовані препарати саме цефалоспоринів (цефазолін) провізорно призначали всім хворим із першого дня лікування.
Середня тривалість лікування у хворих, що їм проводили тільки пункції, склала 7-8 діб. Після одноразової пункції видужали 33 пацієнтки (63,5%). У решти жінок були необхідними повторні пункції у загальній кількості від 2 до 5. При застосуванні дренажів жінки в середньому лікувались протягом 14-15 днів. Зіставлення деяких показників, що характеризують ефективність лікування у хворих основної та контрольної груп, представлено в таблиці 6.
Таблиця демонструє, що пункційно-дренажна процедура під контролем діагностичного ультразвуку має безумовні переваги як у плані виникнення рецидивів, ускладнень та необхідності проведення повторних операцій, так і відносно термінів перебування хворих у стаціонарі або загальної тривалості хвороби у них. Не аби якими чинниками стали продовження природного вигодовування, яке змогли зберегти 84,5% породілей основної групи, та захворюваність немовлят, що була у 4,7 рази меншою, ніж у малюків від матерів контрольної групи.
Таблиця 6
Ефективність інцизійних та малоінвазивних утручань
у хворих на гнійний післяпологовий мастит
|
Показник |
Інцизійні операції (n=41) |
Малоінвазивні втручання (n=52) |
|
Рецидиви, ускладнення –n (D±m,%) |
23 (56,1±7,8) |
(5,8±3,2)* |
|
Повторні операції n (D ± m,%) |
14 (34,1±7,4) |
(5,8±3,2)* |
|
Лікування у стаціонарі, ліжко-дні |
11,5±1,2 |
|
|
Регоспіталізації n, (D ± m,%) |
5 (12,2±5,1) |
(3,8±2,7) |
|
Тривалість хвороби, діб |
56,9±3,5 |
,7±0,6 * |
|
Припинили лактацію n (D ± m,%) |
36 (87,8±5,1) |
(13,5±4,7)* |
|
Хвороби у немовлят n (D ± m,%) |
22 (53,7±7,8) |
(11,5±4,4)* |
|
Незадовільні наслідки n (D ± m,%) |
15 (36,6±7,5) |
(1,9±1,9)* |
Примітка: знаком * відзначені результати, які статистично значущо (p<0,05) відрізняються.
Узагальнюючи наведений фактичний матеріал, слід сказати, що показання до малоінвазивних утручань при гнійних ПМ виникають кожен раз у випадках одно- або багатокамерних абсцесів, коли їх порожнини чітко візуалізуються за допомогою УЗД. Непорушними умовами застосування цього методу є задовільний загальний клінічний стан хворих, відсутність будь-яких, наприклад, септичних ускладнень та проведення провізорної антимікробної терапії. Вибір істинно пункційного або пункційно-дренажного способу залежить не тільки від розмірів та об’єму гнійників, або глибини їх залягання.
Наші власні спостереження доводять, що досить поважними чинниками для вирішення певної тактичної задачі у випадках лактаційних абсцесів є морфо-ехографічні властивості гнійних порожнин та їх динаміка саме протягом пункційного втручання. Вільне надходження гною через пункційну голку, безповоротне спадання стінок гнійника після його спорожнювання надають підставу завершити втручання без встановлення дренажу. При наявності товстих (більше 0,2 см), щільних та ригідних піогенних оболонок із гіпергрануляціями слід прибігати до встановлення дренажів особливо тоді, коли після евакуації гною порожнини гнійників не спадаються навіть при утворенні в них негативного тиску. Не повний лікувальний ефект, коли порожнина гнійника утримується протягом 7-8 днів, є вказівкою до проведення традиційного оперативного втручання, наприклад, абсцесектомії.
Таким чином, наш досвід малоінвазивних втручань у хворих на ПМ показав, що пункційне лікування лактаційних абсцесів під ехографічним контролем є малотравматичною та ефективною процедурою, яка дозволяє отримати 98,1% (ВІ 92,5 –%) добрих і задовільних результатів. Переваги цього методу полягають у невеликій (5,8±3,2%) кількості ускладнень, рецидивів та повторних, традиційних, відкритих оперативних утручань. Відносно швидкі терміни видужання (7-12 днів) та можливість амбулаторного лікування сприятливі для здоров'я малюків, бо грудне вигодовування не припиняється у 84,5% породілей.
Навіть за несприятливих умов, коли не вдається повністю ліквідувати порожнини абсцесів, малоінвазивні втручання дозволяють послабити гострі запальні явища, зменшити розміри гнійників і в подальшому виконати економні, органозберігаючі традиційні оперативні втручання з добрими косметичними наслідками та збереженням лактації.
ВИСНОВКИ
У дисертації подано теоретичне обґрунтування й нове наукове рішення актуальної проблеми сучасної хірургії –поліпшення результатів лікування післяпологового мастита (зменшення кількості рецидивів, ранніх та пізніх ускладнень) шляхом оптимізації діагностично-лікувальних і реабілітаційних заходів у вагітних, породілей та жінок - реконвалесценток.
1. З урахуванням частоти патологічних уражень молочних залоз у вагітних, яка, за нашими даними, складає 16,5%, проведення мамологічного скринінга серед цього контингенту жінок доцільно взагалі вважати обов`язковою складовою частиною антенатальної програми, бо в 11,8% патологія носить вогнищевий характер, викликає онкологічну настороженість і відноситься до компетенції хірурга-онколога.
Мамологічний скринінг рекомендується сполучати з обов’язковим первинним ультразвуковим фето –плацентарним обстеженням, яке припадає на 24 - 25 тиждень гестаційного періоду. Комплексне застосування клінічного, ехографічного та цитологічного дослідження дозволяє проводити уточнюючу діагностику з великим ступенем імовірності, забезпечує мінімальну кількість хибних діагнозів і не потребує додаткових матеріальних витрат.
. Подальше вивчення етіології та патогенезу післяпологового маститу, проведення наукових досліджень з метою апробації нових методів профілактики, діагностики та лікування цього захворювання або порушень лактопоезу в експерименті доцільно проводити з використання авторської моделі, яка полягає в імунізації тварин власним молоком і утворенні лактостазу, що наближає патологічний процес до його клінічного перебігу.
. Враховуючи розосередженість хворих на лактостаз та початкові форми післяпологового маститу серед різноманітних фахівців - хірургів (37,6%), гінекологів (14,8%), інших спеціалістів (4,0%), середнього медичного персоналу (6,0%), рекомендується впровадження розробленого нами діагностично-лікувального алгоритму, що сприяє цілісному підходу лікарів до цієї патології та послідовному застосуванню сучасних науково обґрунтованих діагностично-лікувальних заходів, таких як, встановлення функціонального стану скорочувальних елементів протокової системи молочних залоз, або виявлення алергійного компонента запальної реакції. Саме ретельний, послідовний, стандартизований підхід, що відповідає наданому алгоритму, дозволяє скоротити тривалість хвороби, уникнути деструктивних змін, зберегти грудне вигодовування, знизити дитячу захворюваність.
. У хворих на інфільтративні мастити, коли в їхніх молочних залозах на тлі комплексного консервативного лікування протягом 7 –діб формуються щільні ділянки, які нагадують вузлову гіперплазію чи рак молочної залози, рекомендується прибігати до хірургічного лікування з використанням малотравматичної, органозберігаючої операції –селективної лобулектомії, яка може бути альтернативою традиційній секторальній резекції і дозволяє максимально зберегти лактуючу паренхіму, уникнути післяопераційних ускладнень.
5. Провідною причиною незадовільних результатів традиційних (інцизійних та резекційних) методів хірургічного лікування гнійних післяпологових маститів є відсутність об'єктивної інформації про топографо - анатомічні властивості гнійного вогнища і тому ультрасонографічне дослідження молочних залоз слід вважати обов’язковою передопераційною процедурою, бо саме діагностичний ультразвук надає швидку і достовірну інформацію про форму деструкції (одно-, багатокамерний абсцес, апостематозний мастит), а також про індивідуальні особливості гнійної порожнини (розташування, розміри, ступінь зрілості, товщина стінок, наявність кишень).
. Адекватну хірургічну тактику у хворих на гнійно-деструктивні післяпологові мастити рекомендується опрацьовувати відповідно даним ультраехографічного дослідження і при одно- та деяких багатокамерних абсцесах, якщо вони добре візуалізуються, прибігати до малоінвазивних, пункційно-дренажних процедур. Непорушними умовами застосування малоінвазивних втручань є задовільний загальний стан пацієнтки та проведення провізорної антибіотикотерапії.
. Технологія малоінвазивних втручань під візуальним контролем включає, по-перше, питання матеріально-технічного та кадрового забезпечення, суворого дотримання принципів асептики й антисептики, а, по-друге, технічні аспекти, що стосуються безпосереднього виконання цих процедур.
Операційна кімната, де проводять пункційно - дренажні втручання має бути укомплектована ультразвуковим сканером з лінійним електронним адаптером із частотою не нижче 7,5 МГц.
Характеристики пункційних голок та дренажів повинні відповідати таким, що пропонуються провідними виробниками медичного обладнання - тонкі голки 22G або дренажі по типу “хвіст поросяти” (pigtail drainage catheter) розміром 5 - 7 за шкалою Френча (діаметр 0,12 –,15 см).
Втручання проводять фахівці, які мають атестацію з хірургії та ультразвукової діагностики. Оптимальним варіантом є поєднання двох спеціальностей в одній особі. Асистентом може бути другий фахівець аналогічної спеціальності, або добре підготована медична сестра.
Відповідальним моментом є вибір “акустичного вікна”- тієї ділянки молочної залози, звідки буде спрямований пункційний канал. Головним чинником у виборі “акустичного вікна”є не стільки наближення до абсцесу, скільки віддалення від термінальних молочних проток та магістральних джерел кровопостачання.
Оптимальним способом пункції під візуальним контролем є метод “вільної руки”, тому що при застосуванні спеціальних направляючих насадок значно зменшується оперативний простір і поле діяльності хірурга. За звичай малоінвазивні маніпуляції проводять під місцевим знеболюванням.
8. Метод операції (пункція чи дренування) рекомендується обирати відповідно результатам ультразвукового дослідження. Звичайні пункції застосовують у випадках невеликих за розмірами (до 3,0 см), тонкостінних абсцесів (товщина капсули до 0,2 см), які вільно спорожняються в процесі відсмоктування гною, що добре відстежується на моніторі ультразвукового сканера.
При розмірах абсцесів більше 3,0 см, наявності щільної, ригідної капсули (за 0,2 см) доцільно встановлювати дренажі, тим більше, коли порожнина гнійника не стуляється під час пункції навіть при утворенні у ній негативного тиску. Вилучають дренажі після того, як зникають ультрасонографічні ознаки абсцесу і в залежності від клінічного стану пацієнтки.
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Белоненко Г.А., Шкарбун Л.И., Малыгина О.В., Успенский Д.А. Применение сонографии в клинической маммологии // В кн.: Акт. питання діагностики в клінічній генетиці.–Харків, 1996.–Т.1.–С.247-254. Дисертант показує роль і місце сонографії у діагностиці різноманітних захворювань молочних залоз, у тому числі і лактаційних маститів.
. Шкарбун Л.И., Белоненко Г.А. Лучевая диагностика лактационного мастита и его последствий // В кн.: Акт. питання діагностики в клінічній генетиці.–Харків, 1996.–Т.1.–С.255-264. Здобувач аналізує особливості променевої діагностики післяпологових запальних захворювань молочних залоз.
. Тараненко Л.Д., Белоненко Г.А., Верхулецкий И.Е., Михайличенко В.А., Синепупов Н.А., Фриденталь М.А., Пилипенко С.А., Белинский В.Е. Лечение лактационного мастита с применением диоксидина // Вестн.хирургии им. И.И. Грекова.–.–№ 9.–С.20-22. Автор наводить досвід лікування септичних маститів із застосуванням внутрішньовенозного введення діоксідіну.
. Тараненко Л.Д., Белоненко Г.А., Верхулецкий И.Е., Бондарев В.И., Медведенко А.Ф., Головня П.Ф., Богачев Е.П. О причинах лактационных маститов // Клин. хирургия.–.–№ 1.–С.57. Дисертантом аналізуються можливі гормональні причини лактаційного маститу при дисплазіях протокової системи молочних залоз.
5. Белоненко Г.А., Тараненко Л.Д., Шкарбун Л.И. Ультразвуковая диагностика лактационного мастита // Клин. хирургия.–.–№ 1.–С.35-37. Здобувачем надані сонографічні особливості різноманітних форм деструкції молочних залоз у хворих на ПМ.
6. Бондарев В.И., Варенко Ю.С., Белоненко Г.А., Аблицов Н.П., Базяк А.П., Наливайко Т.П. Комбинированная антибиотикотерапия при остром лактационном мастите // Клин. хирургия.–.–№ 1.–С.38-39. Автор аналізує ефективність консервативного лікування септичних маститів за допомогою поліантибіотикотерапії.
. Белоненко Г.А., Тараненко Л.Д., Василенко И.В., Винокурова Т.И. Сравнительное изучение изменений шовного материала в тканях молочной железы // Клин. хирургия.–.–№ 4.–С.13-16. Дисертантом у експерименті вивчено вплив хірургічних ниток, що розсмоктуються, на паренхіму лактуючої молочної залози.
. Белоненко Г.А., Тараненко Л.Д., Варенко Ю.С. Особенности комбинированной антимикробной терапии при стафилококковом лактационном мастите // Вестн. хирургии им.И.И. Грекова.–.–№ 3–.–С.96-98. Здобувач проаналізував можливості консервативного лікування ускладнених післяпологових маститів шляхом комбінованого внутрішньовенного введення декількох антибактеріальних препаратів.
. Бабий Я.С., Белоненко Г.А., Тараненко Л.Д., Шкарбун Л.И. Современное состояние и перспективы развития лучевой диагностики лактационного мастита и его последствий // Український радіологічний журнал.–.–№ 2.–С.123-126. Автор наводить аналітичний огляд сучасного рівня променевої діагностики післяпологового маститу та його наслідків.
. Шкарбун Л.І., Білоненко Г.А., Акименко І.В., Кузинець В.Г. Багатопрофільний скринінг молочних залоз у вагітних // Український радіологічний журнал.–1995.–№ 3.–С. 342-344. Дисертантом проведено комплексне дослідження молочних залоз у вагітних з метою виявлення морфологічних передумов для виникнення післяпологового маститу.
. Белоненко Г.А., Верхулецкий И.Е., Осипов А.Г., Василенко И.В., Шкарбун Л.И. Классификация заболеваний молочной железы // Клин. хирургия.–.–№ 5.–С.8-9. Здобувач наводить власну класифікацію захворювань молочних залоз, у тому числі і маститів.
. Білоненко Г.А. Сучасні погляди на лікування лактаційного маститу // Мед.–соц. пробл. сім'ї.–.–Т. 4.–№ 1.–С.73. Автор наводить сучасні уявлення про консервативне і хірургічне лікування післяпологових маститів.
. Білоненко Г.А. Сорбційне очищення материнського молока при гнійних післяпологових маститах // Мед.–соц. пробл. сімї.–.–Т.6,№1.–С.37-41. Здобувачем наводяться результати лабораторних і клінічних досліджень впливу вугільних сорбентів на рівень мікробної контамінації та імуно–харчові властивості материнського молока.
. Білоненко Г.А. Малоінвазивні втручання під контролем діагностичного ультразвуку у хворих на гнійний ПМ // Вестн. неотл. и восстанов. медицины.–.–Т 2, №2–.–С.144-148. Здобувачем зіставлені традиційний і малоінвазивний методи хірургічного лікування деструктивних маститів.
. Білоненко Г.А., Свиридова В.В., Шкарбун Л.І., Богомазова В.І. Особливості перебігу вагітності та пологів у хворих на лактаційний мастит // Мед.–соц. пробл. сімї.–.–Т.6, №4.–С.56-59. Автором виявлені особливості вагітності, пологів та раннього пуерперального періоду, що можуть передувати післяпологовому маститу.
. Білоненко Г.А., Варенко Ю.С., Лєбєдєва Н.Ю. Епідеміологічний моніторинг у пологових будинках як підстава для вибору антибіотиків при лактаційних маститах // Вестн. гиг. эпид.–.–Т.5, №2.–С. 227-229. Дисертант доводить можливість використання результатів тривалих епідеміологічних спостережень у пологових будинках для екстренного цілеспрямованного призначення антибіотиків у породілей з “ранніми” маститами, що виникають у першу декаду після пологів.
. Білоненко Г.А., Василенко І.В., Шкарбун Л.І. Лактостаз: патогенез та новітні клінічні підходи // Мед.–соц. пробл. сімї.–2002.–Т.7,№1.–С.56-59. Автор на підставі власної наукової гіпотези про аутоалергічну природу маститу та з урахуванням компенсованої та декомпенсованої форм лактостазу наводить сучасну діагностично–лікувальну програму при цьому патологічному стані.
. Верхулецький І.Є., Білоненко Г.А., Осипов А.Г., Білоненко О.Г., Верхулецький Є.І., Жихарський Р.В. Запобігання септичних ускладнень у хворих на деструктивні лактаційні мастити // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. 2004.–№2–д.–С.37-40. Дисертант окреслює шляхи профілактики септичних ускладнень при гнійних післяпологових маститах.
. Білоненко Г.А., Верхулецький І.Є., Осипов О.Г., Білоненко О.Г. Запобігання косметичним дефектам у хворих на гнійний післяпологовий мастит // Хірургія України.–.–№ 4.–С. 80-85. Автор аналізує причини несприятливих естетичних наслідків хірургічного лікування деструктивних маститів і наводить власний досвід малоінвазивних пункційно–дренажних втручань при лактаційних абсцесах молочних залоз.
. Білоненко Г.А., Лях Ю.Є., Гур`янов В.Г. Оцінка факторів ризику виникнення післяпологового маститу шляхом математичного моделювання // Вестн. неотл. и восстанов. медицины.-2007.-Т. 8, №1.-С.54-56. За допомогою побудови багатофакторних регресійних моделей автор виділяє найбільш вагомі фактори, що передують виникненню післяпологового маститу.
21. Білоненко Г.А. Оптимізація антибактеріальної терапії післяпологових маститів // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Збірник наукових праць.–К.–Луганськ, 2002.–Випуск 7.–С.82-95. Здобувач показує шляхи удосконалення антибактеріального лікування у хворих на ПМ.
22. Білоненко Г.А. Малоінвазивні втручання на молочній залозі під контролем ехоскопії // Променева діагностика, променева терапія. Збірка наукових робіт Асоціації радіологів України. Випуск 13.–Київ, 2002.–С.38-40. Дисертант наводить власний досвід малоінвазивних втручань під сонографічним контролем у випадках деструктивних маститів та у хворих із наслідками мастита.
. Белоненко Г.А., Шкарбун Л.И., Белоненко Е.Г. Современные возможности комплексной диагностики воспалительных заболеваний молочных желез // Акт. пробл. акушерства і гінекології, клін. імунології та мед. генетики: Зб. наук. праць.–К.–Луганск, 2003.–Випуск 10.–С.147-154. Здобувач висвітлює сучасні можливості променевої діагностики запальних захворювань молочних залоз, у тому числі і післяпологових маститів.
. Білоненко Г.А., Первак М.Б., Аксьонова О.Г., Шкарбун Л.І., Карпенко О.А. Роль ехо–та мамографії у діагностиці гострих запальних захворювань молочних залоз // Променева діагностика, променева терапія. Зб. наук. робіт Асоц. радіол. України. Випуск 3.–Київ, 2006.–С.46-47. Здобувач порівнює ефективність ультразвукового та рентгенологічного методів візуалізації молочних залоз при гострих запальних захворюваннях.
. Устройство для сцеживания грудного молока: А.с. 1745262 СССР, МКИ А.61.М 1/06/ Г.А. Белоненко, Л.Л. Тараненко, И.А. Элькина (СССР).–№4835864/14; Заявлено 05.09.90; Опубл. 07.07.92.–Бюл.№25.–с. Для зціджування материнського молока у породілей з явищами лактостазу автор запропонував новий прилад, який складається з армірованого латексного корпуса та каскада надувних елементів.
. Способ хирургического лечения лактационного мастита: А.с. 1827182 СССР, МКИ А.61.В 17/00/ В.И. Бондарев, Г.А. Белоненко (СССР).–№4813536; Заявлено 16.04.90; Опубл. 13.10.92.–Бюл.№26.–с. Дисертантом розроблений органозберігаючий спосіб хірургічного лікування інфільтративних форм лактаційного маститу, який полягає у прицизійному видаленні патологічно враженої частки молочної залози.
. Способ очистки молока: А.с. 1813378 СССР, МКИ А 01 J 11/00, А 23 С 9/15/ Г.А. Белоненко, Л.Д. Тараненко, Л.Г. Грибакин, Ю.А. Тарасенко (СССР).–№ 4847640/13; Заявлено 03.07.90; Опубл.07.05.93, Бюл.№17. 2 с. Дисертантом розроблений спосіб очистки материнського молока від патогенної мікрофлори із застосуванням вуглецевих сорбентів, який полягає у обробці контамінованого стафілококами молока синтетичним активованим вугіллям.
. Способ моделирования лактационного мастита: А.с. 1820404 СССР, МКИ G 09 В 23/28/ Г.А. Белоненко, Л.Д. Тараненко, Т.П. Наливайко (СССР).–№ 4868797/14; Заявлено 26.09.90; Опубл. 07.06.93, Бюл. № 21.–с. Здобувач запропонував оригінальну експериментальну модель лактаційного мастита, яка полягає в імунізації тварин власним молоком та утворенні лактостаза.
. Устройство для очистки молока: Патент 1833134 СССР, МКИ А 01 J 11/00, А 23 С 9/15/ Г.А. Белоненко, Л.Д. Тараненко, Г.В. Яцык, В.М. Студеникин (СССР).–№ 5005631/13; Заявлено 10.10.91; Опубл. 07.08.93, Бюл. № 29.–с. Для сорбційної очистки материнського молока від патогенних стафілококів автором розроблений пристрій, який складається з сорбційної колонки та зігріваючого елемента.
. Спосіб контрастної сонодуктографії: Патент України 57518 А. МПК А61В8/00.–Грінцов О.Г., Білоненко Г.А., Успенський Д.А., Білоненко О.Г., Євіч Ю.Ю. (Україна).–Бюл.№6.–с. Дисертантом запропонований спосіб дослідження протокової системи молочної залози, який поєднує ультразвуковий та цитологічний методи і підвищує рівень діагностичних можливостей при внутрішньопротокових новоутвореннях.
. Шкарбун Л.И., Белоненко Г.А., Тараненко Л.Д., Малыгина О.В., Долгополая Е.Л., Акименко И.В. Комплексная диагностика заболеваний молочной железы в условиях диагностического центра // Донецкий мед. Ин-т.–Донецк, 1991.–с.–Деп. во ВНИИМИ МЗ СССР, № 21167–. Здобувачем демонструються можливості комплексної діагностики захворювань молочних залоз, в тому числі і післяпологових маститів.
32. Verchuletsky I.E., Belonenko G.A., Osipov A.G., Gavrilenko A.S. Computerized Selection of Antibiotics for Treatment of Purulent Mastitis Wounds // Proceedings of the 3rd Intern. Congr. on Wounds, Burns and Dressings.–Tel–Aviv, 1994.–P.80. Здобувач демонструє переваги комп’ютерізованого вибору антибіотиків у хворих на гнійні післяпологові мастити.
33. Belonenko G., Schkarbun L., Uspensky D. Diagnosis and Treatment of Destructive Lactational Mastitis with Ultrasound Guidance // X Intern. IBUS Semin.: Program & Abstr.–Copenhagen, 1995.–P.56. Дисертант аналізує власний досвід малоінвазивних утручань під сонографічним контролем при деструктивних маститах.
34. Belonenko G., Tarasenko U., Berko E. Sorbtional cleaning of the human milk in cases of the purulent mastities // IX International Congress on Breast Disease: Program&Abstracts.–Houston, 1996.–P.303. Автор демонструє власний досвід сорбційної очистки материнського молока у випадках гнійного мастита.
35. Belonenko G., Schkarbun L., Uspensky D. Ultrasonic diagnosis and treatment of the destructive forms of the lactational mastitis // Intern. Congress on Breast Disease: Program&Abstracts.–Houston, 1996.–P.329. Здобувач аналізує можливості ультразвукової діагностики лактаційних маститів та візуального контроля за пункційними втручаннями у випадках післяпологових абсцесів молочних залоз.
36. Belonenko G., Schkarbun L., Uspensky D. Ultrasonic control of diagnostic and therapeutic procedures on the breast // 7th Intern. Congress on Interventional Ultrasound.–Copenhagen, 1996.–P.93. Дисертантом показані роль і місце малоінвазивних втручань під контролем сонографії у діагностиці і лікуванні вогнищевих уражень молочних залоз, у тому числі при лактаційних абсцесах.
37. Belonenko G., Schkarbun L., Uspensky D. Current status of ultrasound in control of the diagnosis and therapeutic procedures on the breast // Eur. J. Ultrasound.–.–Vol.4 (suppl.), № 1.–P. S24. Автор аналізує поточний стан сонографічного контролю за діагностичними та лікувальними утручаннями на молочній залозі, в тому числі за дренуванням лактаційних абсцесів.
. Белоненко Г.А., Успенский Д.А. Сравнительное клинико–экспериментальное изучение различных видов рассасывающегося шовного материала при операциях на молочной железе // Мат. III междунар. конф."Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантантов".–Москва, 1998.–С.199-201. Автором вивчені особливості хірургічних ниток, що розсмоктуються, при застосуванні їх при операціях на молочній залозі.
. Белоненко Г.А., Успенский Д.А., Белоненко Е.Г. Малоинвазивные вмешательства под контролем эхоскопии при воспалительных заболеваниях молочных желез // 4–й съезд Росс. ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез. докл.–Москва, 2003.–С.299. Автор аналізує ефективність істинно пункційних та дренажних утручань при абсцесах молочних залоз, гнійних галактофоритах та перипротокових маститах.
Білоненко Г.А. Післяпологовий мастит (клініко-експериментальне дослідження). –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 –хірургія.–Національна медична академія післядипломної освіти ім.. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2007.
Дисертація присвячена питанням діагностики і лікування післяпологових маститів. Вивчені особливості пренатального періоду та виявлені фактори ризику в жінок із маститами. Виявлена частота патології грудей у вагітних, доведена необхідність проведення мамологічного скринінга серед них. Впроваджено науково обґрунтований оптимальний діагностично-лікувальний алгоритм при лактостазі, що враховує компенсованість процесу та можливість автосенсибілізації до власного молока. Запропоновано комп’ютерізований вибір антибіотиків з урахуванням результатів епідеміологічного моніторинга у пологових будинках, а також технологію сорбційної очистки материнського молока від патогенних стафілококів. Проведено загальний і порівняльний математичний аналіз традиційних методів хірургічного лікування післяпологових маститів. Показано переваги застосування у хірургії лактуючої молочної залози монофіламентного шовного матеріалу, що розсмоктується. Запропоновано органозберігаючий метод хірургічного лікування інфільтратів молочних залоз на тлі лактації –селективна лобулектомія. Удосконалено ехографічну семіотику гнійної деструкції лактуючої паренхіми з виділенням однокамерних, багатокамерних абсцесів та апостематозних маститів. Уточнено показання до пункційних або дренажних втручань під контролем діагностичного ультразвука при одно- та багатокамерних абсцесах молочних залоз.
Ключові слова: залоза молочна; мастит післяпологовий; ультрасонографія; втручання малоінвазивне; молоко материнське; сорбент вугільний.
Белоненко Г.А. Послеродовый мастит (клинико-экспериментальное исследование).- Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.00.03 –хирургия.–Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2007
В диссертации представлено теоретическое обоснование и новое научное решение актуальной проблемы современной хирургии –улучшения результатов лечения послеродового мастита путем оптимизации лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий на протяжении фетального и послеродового периодов.
Проведенными исследованиями установлено, что по данным ультразвукового исследования частота патологических изменений молочных желез у беременных составляет 16,5%, причем, в 11,8% патология носит очаговый характер и является компетенцией хирурга или онколога. Проведение среди беременных маммологического скрининга для своевременного выявления и лечения различных заболеваний, способных провоцировать послеродовый мастит, является эффективным профилактическим мероприятием, которое следует считать обязательной составляющей частью антенатальной программы.
Лактостаз, как пусковое звено патогенеза послеродового мастита, создает условия для контакта молочных белков с иммунокомпетентными клетками и способствует развитию аутоимунной реакции. Морфологическим доказательством этого является образование стромального клеточного инфильтрата из лимфо-, гистио- и плазмоцитов вокруг расширеных ацинарно-протоковых структур с погибшим эпителием и молочными экстравазатами. Изучение ранних морфо-функциональных изменений в молочной железе при лактостазе, апробация новых методов диагностики и лечения в эксперименте, исследование механизмов нарушения лактопоэза возможны при использовании авторской экспериментальной модели послеродового мастита.
При построении комплексной лечебной программы при лактостазе необходимо учитывать аутоаллергический компонент, ориентироваться на результаты фармако-эхографической пробы с установлением стадии компенсации этого процесса. Адекватное сцеживание авторским устройством, использование противовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов позволяют сократить длительность болезни в среднем с 6,8 до 3,7 суток, избежать деструктивных изменений и госпитализаций, сохранить лактационную функцию и грудное кормление у 85,7% родильниц, вдвое снизить детскую заболеваемость.
При эмпирическом назначении антимикробных препаратов больным с послеродовым маститом в 52,3% ургентная антибиотикотерапия не соответствует плановой антибиотикограмме, в 14,0% возникают токсико-аллергические реакции и в 10,3% наблюдается несоответствие спектра протимикробного действия назначенных препаратов видовой принадлежности возбудителей.
Использование автоматизированной компьютерной системы для выбора стартовых антибиотиков позволяет повысить соответствие стартовой антибактериальной терапии полученной в дальнейшем антибиотикограмме на 37,2%, уменьшить детскую заболеваемость, количество рецидивов и повторных операций соответственно на 17,0, 20,5 и 18,7 %, сократить на 5,3 койко-дня длительность стационарного лечения.
Для продолжения естественного вскармливания детей, матери которых болеют маститом, целесообразно использовать лактосорбцию путем обработки материнского молока угольным сорбентом СКН-2К, что позволяет снизить уровень микробной контаминации молока в отношении к патогенному стафилококку на 80,0%, сохранить лактационную функцию у 89,3% родильниц и снизить детскую заболеваемость в 3,7 раза.
Отсутствие положительного эффекта от комплексной консервативной терапии инфильтративного мастита в течение 7-10 суток является указанием к оперативному вмешательству авторским способом селективной лобулэктомии, для которого характерны минимальная травма тканей молочной железы и максимальное сохранение её паренхимы.
Традиционные хирургические вмешательства (разрезы и иссечения) у больных с гнойными маститами сопровождаются частыми осложнениями (42,2%), длительным пребыванием в стационарах (13,6±0,7 койко-дня), неудовлетворительными общими сроками выздоровления (64,4±11,6 сут). Косметические дефекты возникают у 52,8% реконвалесценток.
При хирургических вмешательствах на лактирующей молочной железе целесообразно использовать синтетические рассасывающиеся шовные материалы, имеющие низкую реактогенность и достаточную прочность. Использование кетгута в хирургии послеродового мастита является нежелательным с учетом его непрогнозируемой резорбции, выраженной тканевой реакции в виде гнойного воспаления и возникновения атипично-пролиферативных изменений эпителиальных структур вокруг кетгутовых швов.
С помощью ультразвукового исследования целесообразно выделять три основных типа деструкции молочной железы - однокамерный абсцесс, многокамерный абсцесс и апостематозный мастит, что упрощает выработку хирургической тактики и позволяет принять оптимальное решение при выборе метода оперативного вмешательства.
Пункционно-дренажное лечение деструктивных маститов под эхографическим контролем является малотравматичной и эффективной процедурой, которая позволяет получить 98,1% хороших и удовлетворительных результатов у больных с одно- и многокамерными абсцессами.
Ключевые слова: железа молочная; мастит послеродовый; ультрасонография; вмешательство малоинвазивное; молоко материнское; сорбент угольный.
ANNOTATION
Belonenko G.A. Postnatal mastitis (clinical and experimental study).- Manuscript.
The thesis for a doctor’s degree (medicine). Speciality: 14.01.03. –surgery. –P.L. Shoupik national medical academy of postgraduate education, MH of Ukraine, Kiyv,2007.
The thesis deals with the problems of diagnosis and treatment of lactation mastitis. The feature of the prenatal period have been studied and the factors of risk in females with mastitis have been determined. The breast pathology occurrence in pregnant women has been established, the necessity of performing a mammological screening among them has been proved. The optimal medico-diagnostic algorithm in lactostasis which takes into consideration the compensatory of the process and the ability of autosensibilization to own milk has been grounded experimentally and clinically. An computerized selection of antibiotics taking into account the results of the bacteriologic monitoring in maternity hospitals. As well as the technology of maternal milk sorbtional clearance from pathogenic staphylococci have been proposed. A general and comparative mathematic analysis of the conventional methods of surgical treatment of postnatal mastitis has been carried out. The advantages of applying the lactating mammary gland of the monofilament absorbable suture material have been demonstrated. An organ conserving method of surgical treatment of persistent infiltrates of the mammary glands against the lactation background, i.e. selective lobulectomy has been suggested. Echographic semiotics of lactating parenchyma purulent destruction with a discharge of solitary, multicentral abscesses and apostematous mastitis has been developed. The indications to paracentetic and drainage interventions under the control of diagnostic ultrasound in solitary and multicentric abscesses of the mammary glands have been made more precise.
Key words: breast; mastitis puerperal; ultrasound; intervention small-invasive; milk maternity; absorbed carbon.