Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Новосибирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России)
Факультет педиатрический
Кафедра акушерства и гинекологии ПФ НГМУ
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой, д.м.н. профессор
И.О. Маринкин__________
«___» _________ 2012 г.
Методические рекомендации студентам 4 курса к семинарскому занятию по теме «Физиологически протекающий послеродовой период и период новорожденности»
Дисциплина: акушерство и гинекология
По специальности: 060103, «Педиатрия»
Форма обучения: дневная
Разработчики: Мухамедшина В.Р., Соколова Т.М., Макаров К.Ю.
Рассмотрено на заседании кафедры 1.09.12
№ протокола 2
Новосибирск-2012
Актуальность: изучение дисциплины «Акушерство»
Цель занятия: Изучить студентами понятие «Послеродовый период», его физиологическое течение и возможные патологические состояния, возникающие в данный период. Ознакомить студентов с правильным ведением физиологического и патологического послеродового периода, а так же познакомить с нейроэндокринными послеродовыми синдромами.
Входные компетенции: знание нормальной анатомии костного таза, физиологией половой системы женщины, нормального овариально-менструального цикла.
Вы должны знать: строение и функции костного таза, наружных и внутренних половых органов, основные изменения при беременности.
Понимать: сущность изменений организма женщины во время беременности
Иметь представление о:
сущности изменений во время беременности после родов
Уметь:
диагностировать беременность в I, II, III триместрах, определить ее срок и дату предполагаемых родов;
собрать общий, акушерско-гинекологический анамнез, освоить навыки проведения специального акушерского исследования;
оценить данные дополнительных методов исследования, используемых при наблюдении беременной женщины;
составить рекомендации по рациональному питанию, общему режиму, гигиене, физическим упражнениям для женщин после родов
Содержание занятия: изучение основных методов обследованияженщин после родов, методики и правильной оценке данных общего и специального анамнеза, обучение основным методам обследования. Определение показаний к проведению дополнительных методов обследования.
План занятия:
9.00-9.45- Контроль исходных знаний студентов по теме «Физиология и патология послеродового периода» в виде тестов. Разбор полученных результатов.
9.45- 10.00- Перерыв
10.00- 10.45- Разбор темы: понятие «послеродовый период», длительность раннего и позднего ПП, физиологические изменения в органах репродуктивной системы в ПП, ведение женщин с физиологически протекающим ПП, возможные осложнения, возникающие в ПП, методы их диагностики и лечения.
10.45- 11.00- Перерыв
11.00- 11.45- Ознакомление студентов с наиболее частыми послеродовыми нейроэндокринными синдромами.
11.45- 11.55- Перерыв
11.55- 12.40- Приём женщин после родов. Подведение итогов занятия.
Хронокарта практического занятия — 180 мин.
|
1 |
Знакомство с целью занятия. Оценка исходного уровня знаний студентов |
Учебная комната |
25 мин. |
|
2 |
Разбор теоретического материала |
Учебная комната |
75 мин. |
|
3 |
Работа с врачами женской консультации. Сбор акушерского анамнеза. Осмотр и Обследование послеродовой женщины. Оформлениедокументации. Диагноз. Составление плана ведения родов. |
Отделение патологии беременных |
40 мин. |
|
4 |
Подведение итогов занятий. Решение ситуационных задач. |
Учебная комната |
10 мин. |
|
5 |
Домашнее задание |
Учебная комната |
10 мин. |
Наглядные пособия.
Костный таз, фантом, тазомер, акушерский стетоскоп, рисунки, таблицы, учебный фильм.
Материалы для оценки знаний студентов:
1.Контрольные тесты для оценки исходных знаний студентов
2.Контрольные вопросы для оценки готовности студентов к занятию
3 Ситуационные задачи
Контрольные вопросы:
1.Понятие- послеродовый период, ранний и поздний ПП. Перечислить основные возможные осложнения ПП
2.Физиологические изменения матки в ПП, включая изменения в эндометрии
3.Формирование шейки матки. Понятия: лохиометра, гематометра
4.Изменения связочного аппарата матки и её придатков в ПП
5.Изменение молочных желёз. Лактация
6.Ведение физиологически протекающего ПП
7.Лактостаз.
8Послеродовый мастит
9.Послеродовый тиреоидит
10.Синдром Шиена
11.Послеродовое ожирение
Задача №1
Пациентка 32 лет, соматически здоровая. Роды при доношенной беременности, продолжавшиеся 17,5 час., закончились рождением мертвого мацерированного плода. На вторые сутки после родов t - 37,8., в последующие 5 дней - в пределах нормы, далее субфебрильная. PS - 110-120 уд/мин. На 8 сутки послеродового периода выставлен диагноз: субинволюция матки. При влагалищном исследовании: справа у стенки таза - небольшой плоский, плотный инфильтрат, умеренно болезненный. Назначены сокращающие матку средства, антибиотики.
На 2 сутки после начала лечения (на 10 сутки после родов) после подъема с постели: тахикардия - 120 уд\мин, одышка, боли в груди, цианоз лица.
Диагноз. Тактика ведения.
Задача №2
Гр-ка И., 28 лет. Роды вторые, срочные. Третьи сутки послеродового периода. Был озноб, температура 39° С. Молочные железы мягкие, безболезненные. Дно матки на уровне пупка, при пальпации резкая болезненность матки. Лохии в умеренном количестве с неприятным запахом.
Диагноз. Тактика врача.
Задача №3
У родильницы 20 лет на 4-й день после родов поднялась температура до 39,1 °С, пульс - 102 в мин. Выражено нагрубание молочных желез. Слева в наружном квадранте пальпируется болезненное уплотнение без флюктуации. Кожа над ним гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный, дно матки на 8 см выше лона. Выделения из половьгх путей кровянисто-серозные.
Диагноз. Тактика врача.
Примеры тестовых заданий
1.Послеродовый период начинается после:
А.рождения плода
Б.рождения последа
В.2х часов от рождения последа
2.Внутренний маточный зев закрывается к:
А.10-м суткам
Б.1-м суткам
В.3-м суткам
3.В раннем послеродовом периоде родильница находится в:
А.Родовом блоке
Б.ОПБ
В.Послеродовом отделении
Г.В отделении интенсивной терапии
4.Скопление в полости матки крови,называется:
А.Лохиометра
Б.Гематометра
В.Серозометра
Г.Гематосольпинкс
5.Lochia flava содержат:
А.Эритроциты и децидуальную ткань
Б.большое количество лейкоцитов и шеечную слизь
В.Разрушенный гемоглобин и лейкоциты
Г.Эритроциты, децидуальную ткань и лейкоциты
Основная литература:
Дополнительная литеатура:
Послеродовый период (period puerperalis) продолжается от рождения последа до 6 недель (42 дня). . Этот период времени подразумевает обратное развитие (инволюцию) всех органов и систем, подвергшихся изменениям в связи с беременностью и родами. Единственное исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период.
В свою очередь, основные инволюционные процессы происходят в половых органах, особенно в матке, причем темп инволюционных процессов максимально выражен в первые 8—12 дней.
Послеродовый период делится на ранний и поздний. Ранний послеродовый период длится 2 часа после отделения плаценты. Его выделение связано с тем, что 2 часа необходимо для закрепления тромба в пережатых сосудах матки. Именно в ранний послеродовой период существует угроза возникновения кровотечения, поэтому врач должен быть предельно внимателен и не пропустить признаки его развития. Возникновение кровотечения в первую очередь может быть следствием нарушения гемостаза в сосудах плацентарной площадки, нарушением сократительной активности матки и травматизацией мягких родовых путей.
Все время раннего послеродового периода родильница остается в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, измеряет артериальное давление, температуру тела, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна матки по отношению к лобку и пупку, следит за степенью кровопотери. Максимальная физиологическая кровопотеря составляет — 0,5 % от массы тела женщины, но не более 400 мл.
По прошествии 2—4 ч после родов родильницу на каталке переводят в физиологическое послеродовое отделение. После этого, в истории родов делают запись о ее общем состоянии, цвете кожных покровов и слизистых оболочек, температуре тела, пульсе, артериальном давлении, высоте стояния дна матки, о количестве и характере выделений из влагалища.
Так как совершающиеся в организме родильницы процессы являются физиологическими, родильницу следует считать здоровой женщиной при неосложненном течении послеродового периода. Все-таки необходимо учитывать и ряд характерных особенностей течения послеродового периода, что связано с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, снижением защитных сил организма матери. Именно наличие всех этих особенностей требует не только врачебного наблюдения за родильницей, но и создания особого режима, при котором обеспечивается соблюдение правил асептики и антисептики.
Течение послеродового периода
Изменения матки
Миометрий постоянно находится в тоническом сокращении, что приводит к пережатию сосудов и ишемии и вследствие нее - к гибели части гладкомышечных клеток. На место гибели мигрируют нейтрофилы и макрофаги, которые выделяют ферменты, лизирующие погибшие клетки, а затем фагоцитируют крупные обломки. Часть гладкомышечных клеток подвергается жировой дистрофии. Места погибших гладкомышечных клеток занимает соединительная ткань (рост которой стимулируется гипоксией). Поэтому чем больше было родов в анамнезе, чем больше матка подвергалась инволюции тем больше в ней соединительной ткани. При большом количестве родов миометрий становится неполноценным из-за рубцовых изменений, что ведет к различным осложнениям течения беременности и родов.
Скорость резорбции мышечных волокон велика, что быстро ведет к уменьшению размеров матки. Сразу после родов ее масса составляет 1 кг, через 1 неделю - 500 г, к 3-й неделе - 250г, а к концу послеродового периода - 50г (норма).
Инволюция матки происходит в определенном темпе, который наиболее высокий в течение первой недели, а потом замедляется. Сразу после родов дно матки находится на уровне пупка (по зонду длина полости матки 20см), а ВДМ=15-16см. Размеры матки зависят от массы плода, наличия многоводия и многоплодия (например, у родильницы с массой ребенка 4000г матка будет больше, чем у родильницы с массой ребенка 2000г).
Темп инволюции: длина матки уменьшается в течение первой недели на 1,5-2 см в сутки (1п/п), в течение второй недели - на 0,6см/сут. Высота дна матки над лоном:
1 сутки - на уровне пупка
5 сутки на середине между пупком и симфизом 10 сутки на уровне симфиза
12 сутки в полости малого таза (не определяется через переднюю брюшную
стенку)
Эндометрий и эндоцервикс
После родов полость матки представляет собой обширную раневую поверхность, более глубокую в области плацентарной площадки (т.к. в этом районе ворсины хориона достигали спонгиозного слоя эндометрия). На поверхности этой раны находятся сгустки крови, обрывки децидуальной ткани, иногда части оболочек и плаценты (не в норме!).
Сюда мигрируют нейтрофилы, а позднее макрофаги и лимфоциты, которые к 3-4 суткам после родов образуют лейкоцитарный вал. Лейкоциты вырабатывают протеолитические и другие ферменты, которые расщепляют остатки тканей. Одновременно с лизисом и отторжением децидуальной ткани начинаются процессы эпителизации. Базальный слой эндометрия не отторгается; он содержит донные отделы желез. Эпителий этих желез начинает пролиферировать и распространяться по поверхности полости матки. Полностью он покрывает полость матки (одним слоем) к 10 суткам; полное восстановление эндометрия - на 20 сутки; восстановление плацентарной площадки на 3 5 неделе; начало функционирования эндометрия на 6 неделе.
Эпителизация цервикального канала завершается быстрее, т.к. его слизистая имеет меньшую толщину. Эпителизация цервикального канала завершается к 4 дню после родов, а полноценная слизистая - к концу 3 недели.
Так как эндоцервикс содержит железы, вырабатывающие слизь, с конца 3 недели к выделениям из половых путей родильницы примешивается слизистый компонент Колонизация бактериями полости матки начинается на 2-5 сутки, а завершается на 7 сутки.
Шейка матки
Сразу после родов шейка матки в виде воронки свисает во влагалище, ее края с мелкими ссадинами и надрывами.
Инволюция шейки матки (формирование) происходит медленнее. Раньше других ее отделов сокращается внутренний зев за счет сокращения его циркулярной мускулатуры. Сразу после родов внутренний зев пропускает кисть руки (его диаметр равен диаметру головки, т.е. 10-12см); через 3 часа после родов он пропускает 4 поперечных пальца (п/п); 1 сутки - 3 п/п; 3 сутки - 1 п/п;6 сутки - пропускает кончик пальца; 9-10 сутки - внутренний зев закрыт.
Наружный маточный зев закрывается позднее к концу 2 началу 3 недели.
Наружное отверстие цервикального канала становится не круглым, как до
родов, а щелевидным из-за боковых надрывов.
Лохии
Как любая рана, поверхность матки имеет свое отделяемое - раневой секрет, или лохии. Характер лохий меняется по мере очищения стенок полости матки от крови и децидуальнои ткани и эпителизации. Виды лохий: Lochia rubra - кровянистые - первые 3 дня. Они содержат в большом количестве эритроциты и децидуальную ткань.
Lochia fusca - сукровичные, или кровянисто-серозные - сутки. К эритроцитам и децидуальнои ткани, которых становится меньше, примешивают лейкоциты (из вала), пропотевшая плазма, а также эпителиальные элементы
Lochia flava - желтовато-белые - сутки. Содержат разрушенный гемоглобин и лейкоциты.
Lochia serosa - серозные
Lochia alba - белые - сут. содержат большое количество лейкоцитов, шеечную слизь. К 4-й неделе после родов нормальные выделения половых путей.
Связочные аппарат матки. Тазовое дно.
Весь связочный аппарат матки после родов растянут и своей функции не выполняет. На восстановление его тонуса требуется 2-3 недели. Поэтому на данный период родильнице не рекомендуются физические нагрузки и длительное нахождение в вертикальном положении (опасность опущения матки).
Тонус мышц тазового дна (поддерживающего аппарата матки) значительно восстанавливается в первые сутки. Поэтому в конце первых суток высота стояния дна матки может быть больше, чем сразу после родов. Полное его восстановление происходит к концу 3-й недели.
Придатки матки
В процессе прогрессирования беременности маточные трубы растягиваются, занимая косое положение. Сразу после родов трубы вялые, растянутые, располагаются горизонтально. Постепенно исчезает их отечность, восстанавливается тонус.
Во время беременности яичники «выключены». Желтое тело гибнет в 12 недель, когда функцию протектора беременности берет на себя плацента. Во время лактации физиологическая гиперпролактинемия деляет невозможной овуляцию, т.к. блокируется выработка ЛГ. Поэтому при лактации развивается физиологическая аменорея.
У 50% родильниц фолликулогенез угнетез в течение всего послеродового периода, а у 50% он может восстанавиться уже через 3 недели, следовательно, возможно наступление беременности в послеродовом периоде.
Наступление беременности у кормящих менее вероятно, но возможно, особенно при гипогалактик и нерегулярном. Это связано с тем, что пролактин неполностью блокирует гипофиз, и наступает овуляция.
Мочевыделительная система
В послеродовом периоде нередко нарушается функция мочевого пузыря, что проявляется в затруднении при мочеиспускании или отсутствии позывов к мочеиспусканию. Это объясняется снижением тонуса мочевого пузыря, появлением отечности и мелких кровоизлияний в шейке мочевого пузырая вследствие сдавления ее между головкой плода и стенкой таза. В отсутствии позывов к мочеиспусканию некоторую роль играет расслабление мышц брюшного пресса, не оказывающих сопротивления переполненному мочевому пузырю, атония которого нередко возникает у женщин с аномалиями родовой деятельности.
Молочные железы
После родов достигают наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, а под действием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный проток крови к молочным железам. Они становятся плотными, повышается их температура (нагрубание молочных желез); нагрубание молочных желез обычно наблюдается на 3-4 сутки. Замедленное нагрубание молочных железы - на 5 сутки.
Образование молока регулируется несколькими факторами:
A) пролактин
Б) нервная система, в т.ч. рефлекторно во время раздражения соска (при
кормлении)
B) щитовидная-железа
Г) надпочечники.
Во время кормления возникает рефлекторное сокращение матки, которые родильница зачастую ощущает как ноющие или схваткообразные боли внизу живота (напоминают менструальные). Кормление способствует более быстрой инволюции матки, что являются профилактикой воспалительных осложнений.
В настоящее время кормление ребенка осуществляется не каждые 3 часа, а «по требованию». Это облегчает система совместного пребывания матерей в детей.
Кормление - не только обеспечение ребенка питательными веществами. Поскольку у человека дети рождаются неспособными к самостоятельному внеутробному существованию, эту функцию выполняет матъ. Посредством грудного вскармливания выполняются защитная, гормональная функции.
В первые 3 суток из сосков выделяется молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость со щелочной реакцией. Цвет молозива зависит от окраски входящего в него жира, богатого каротиноидами. Жир находится в эмульгированном состоянии. Молозиво содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки.
Молозивные тельца - округлые клетки с бледным ядром и многочисленными мелкими жировыми включениями. Предполагается, что молозивные тельца - это лейкоциты, содержащие фагоцитированные капельки эмульгированного жира. Возможно, что часть молозивных телец -это эпителиальные клетки в состоянии жирового перерождения. Среди лейкоцитов встречаются полиморфоядерные лейкоциты, лимфоциты, которые играют большую роль в формировании местного иммунитета новорожденного. Молочные шарики - форменные элементы неправильной формы (полулуния или клетки с шапками).
Химический состав молозива: большое количество белков и жиров и мало углеводов (в 2 раза меньше, чем в молоке). Калорийность молозива в 2 раза больше, чем у молока (150ккал/100мл). Белки молозиво по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белками грудного молока и белками крови, что облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания а питанию грудным молоком. Белки молозиво могут частично проходить через стенку кишечника в неизмененном состоянии. Высокому содержанию белка способствует также высокая активность ингибиторов протеиназ, защищающих белки от разрушения. Они предохраняют также антитела молозива от разрушения протеиназами желудка новорожденного. Наибольшее содержание антипротеиназ наблюдается в молозиве на 1-2 сутки послеродового периода. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, фосфолипидов, простагландинов.
В молозиве больше, чем в зрелом молоке лактоферрина, который необходим для становления кроветворения новорожденного.
Лимфоциты, нейтрофилы, лизоцим и иммуноглобулины молозива выполняют защитную функцию, т.к. иммунная система новорожденного еще неспособна к полноценному функционированию.
В молозиве содержится много гормонов (особенно глюкокортикоидов), т.к. эндокринная система еще незрелая.
Таким образом, грудное вскармливание выполняет несколько функций, поэтому оно так важно для полноценного развития новорожденного, а также способствует нормальному течению послеродового периода у матери.
С 3-4 суток появляется переходное молоко, а к концу первого месяца -зрелое молоко.
Ведение послеродового периода
В раннем послеродовом периоде родильница находится в родовом блоке, где производится наблюдение за тонусом матки, температурой тела, гемодинамическими показателями, интенсивностью выделений из половых путей. Каждые 15 минут производится бережный кратковременный массаж матки, во время которого оценивается ее тонус и который препятствует накоплению крови и сгустков в полости матки, которые могут привести к ее гипотонии. На матку кладется пузырь со льдом. Важно также следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря.
В позднем послеродовом периоде ставится задача профилактики гнойно-септических осложнений, а также оценки изменений в организме родильницы.
Режим, наблюдение за общим состоянием родильницы
Постельный режим после родов при неосложненном их течении, отсутствии швов на промежности длится 6 часов, при наличии швов, после операции ручного обследования стенок полости матки - 12 часов, после проведения эпидуральной анестезии, кесарева сечения - 24 часа.
Ежедневно проводится оценка гемодинамических показателей'(пульс, АД), дважды в день - термометрия. При повышении температуры проводится термометрия каждые 3 часа, чтобы оценить вид лихорадки.
В послеродовом периоде возможно 3 физиологических подъема температуры: 1 сутки - до 38°С;
в день расширения режима - не более 37,4 С; 3-4 сутки - нагрубание молочных желез - не более 37,5 С.
Матка
Проводится наблюдение за скоростью ее инволюции. Замедление уменьшения матки называется субинволюцией, которая может наблюдаться при аномалиях родовой деятельности (по тем же причинам), воспалении матки (послеродовом эндомиометрите), ее перерастяжении, при отсутствии кормления, при переполнении мочевого пузыря, при развитии лохиометры.
Из-за размягченного перешейка матки она легко смещается кзади, что препятствует оттоку из полости матки лохий и способствует развитию лохиометры. Поэтому родильница должна как можно больше лежать на животе.
Переполненный мочевой пузырь смещает матку вверх, т.к. ее связочный аппарат перерастянут. Смещенная матки не может полноценно сокращаться. Поэтому мочевой пузырь должен опорожняться каждые 2-3 часа даже при отсутствии позывов.
Ежедневно производится измерение высоты стояния дна матки и ее поперечника, а также оценка ее тонуса, болезненности. В норме матки плотная и безболезненная. Снижение ее тонуса и появления болезненности признаки наличия в матки патологического содержимого или воспаления. Гематометра- накопление в полости матки крови, лохиометра- накопление в полости матки лохий
Нормальной инволюции матки способствует грудное вскармливание новорожденного (раздражение соска приводит к рефлекторному сокращению миометрия).
При замедленном сокращении матки назначаются сокращающие средства: окстоцин (2,5-5 ЕД в/м 2 раза в сутки), питуитрин, экстракт водного перца (20 капель 3 раза в день), препараты спорыньи.
Иногда, особенно у повторнородящих, могут быть болезненными сокращения матки. С целью обезболивания применяются спазмолитические средства (но-шпа, папаверин), анальгин и антипростагландинованые препараты (индометацин перорально или в ректальных свечах).
Лохии
Проводится оценка их количества и вида (каждому дню послеродового периода соответствует определенный вид лохий). Лохии не должны иметь неприятного запаха и не должны быть обильными.
На 3-4 сутки послеродового периоде берется мазок отделяемого цервикального канала на степень чистоты, а также бакпосев для оценки флоры, которая колонизировала полость матки.
Контроль за физиологическими отправлениями
Нельзя допускать переполнения мочевого пузыря. При задержке мочеиспускания моча выводится катетером, а также назначаются тонизирующие препараты: прозерин (0,05% - 0,5-1 мл в/м), питуитрин, физиопроцедуры (УВЧ, магнитотерапия, ДДТ), иглорефлексотерапия.
В течение 3 суток после родов должен быть стул. При задержке стула на 3 сутки назначается очистительная клизма или солевое слабительное (25% раствор сульфата магния).
Контроль за состоянием половых органов
Ежедневно проводится осмотр наружных половых органов и промежности. Обращается внимание на наличие отеков, гиперемии. На 3-4 сутки осматривается в зеркалах шейка матки, при этом оценивается скорость ее формирования, наличие патологического налета, при наличии швов на шейке макти - их состоятельность.
При наличии швов на промежности оцениваются ткани в области швов на предмет инфильтрации, гипермии, налета, отделяемого.
Особенность ведения родильниц со швами на промежности заключается в некоторых ограничениях: стула не должно быть 4 суток (на 4 сутки дается слабительное, чтобы стул был жидким), из диеты должны быть исключены мучные продукты (т.к. они влияют на консистенцию стула). Швы дважды в день обрабатываются раствором КмпО4, а также после каждого посещения туалета. С 3 суток проводится УФО швов, а при наличии инфильтрации - УВЧ или лазеротерапия.
Контроль за молочными железами и лактацией
Ежедневно определяется форма и консистенция молочных желез, состоянии сосков, характер лактации, отток молока.
Необходимо создание условий отдыха родильницы: обязательный тихий час (дневной сон) и ночной сон {не менее 6 ч). Также нормальное течение родов подразумевает, что начиная со 2-х суток послеродового периода родильницам показана лечебная гимнастика (длительность занятий 15—20 мин).
Хорошее действие оказывает дыхательная гимнастика (участие диафрагмы и передней брюшной стенки), она способствует устранению застойных явлений в брюшной полости, ускоряет венозное кровообращение. Основными упражнениями лечебной гимнастики являются упражнения для мышц брюшного пресса и тазового дна, они способствуют более быстрой инволюции матки и перерастянутых во время беременности тканей, нормализуют функции кишечника и мочевого пузыря.
Питание кормящей матери должно быть строго сбалансировано. При этом общий рацион при нормальной лактации должен быть значительно увеличен (в среднем на 1/3 по сравнению с обычным), так как лактация требует дополнительного расхода энергии. Суточная энергетическая ценность пищи должна составлять 3200 ккал (белки — 112 г, жиры — 88 г, углеводы— не более 310—324 г). Должно поступать в организм до 2000 мл жидкости в сутки. Обязательно включение в рацион витаминов А, Е, В12, аскорбиновой кислоты и минеральных солей, (кальция, фосфора, магния, железа).
Профилактика инфекционных осложнений в послеродовом периоде имеет не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического развития инволюционного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены.
Послеродовое ожирение
В 1970 г. В. Н. Серовым была описана особая форма нарушения менструальной и репродуктивной функции на фоне увеличения массы тела после беременности или родов. Эта патология была названа автором послеродовым нейро-эндокринным синдромом (ПНЭС), хотя сам автор относит к нему нарушения, развившиеся не только после родов, но и после беременности, закончившейся артифициальным или самопроизвольным абортом.
ПНЭС является частой причиной эндокринного бесплодия и нарушений менструального цикла. У 4-5 % женщин после прерванной беременности и родов возникает ожирение с нарушением репродуктивной функции. Следует подчеркнуть, что речь идет о беременности, осложненной токсикозами первой или второй половины, избыточным увеличением массы тела, оперативными вмешательствами и кровотечением во время родов.
Патогенез ПНЭС до конца не выяснен, однако его связь с беременностью несомненна
Гормональные сдвиги при физиологически протекающей беременности характеризуются:
- уменьшением выделения ЛГ и ФСГ и повышением выделения пролактина гипофизом, вследствие чего практически прекращается гормональная функция яичников и фолликулогенез – повышением выделения АКТГ и увеличением синтеза кортизола в коре надпочечников;
- некоторым повышением содержания ГР к концу беременности;
- значительным возрастанием продукции эстрогенов, прогестерона и лактогена в плаценте по мере увеличения срока беременности.
В результате описанных изменений функции передней доли гипофиза и включения функции плаценты происходят последовательные метаболические сдвиги: повышенное содержание кортизола в сочетании с плацентарным лактогеном оказывает диабетогенное действие, что приводит к постпищевой гиперглекемии и увеличение уровня инсулина в крови, повышения уровня свободных жирных кислот приводит к накоплению запасов жира и увеличения спонтанного липолиза, а также к увеличению синтеза ТГ, ХС, ЛПНП и ЛПОНП.
После родов или прервавшейся беременности у женщин с неблагоприятным преморбидным фоном не происходит нормализации метаболических сдвигов, и мы наблюдаем клиническую картину ПНЭС
Клиническая картина. Основными клиническими симптомами ПНЭС являются ожирение (массоростовой индекс обычно выше 30), ановуляторная гипофункция яичников, умеренный гипертрихоз, тенденция к гипертензии, гипергликемия. Помимо эндокринных и метаболических нарушений, для ПНЭС характерны симптомы гипоталамических (диэнцефальных) нарушений: головная боль быстрая утомляемость, головокружения, полиурия, полидипсия, полифагия, гипертермия. Интенсивность гипертензии и гипергликемии зависят от длительности заболевания. Внешний вид больных ПНЭС имеет ряд типичных черт, облегчающих диагностику. За счет ожирения увеличены окружность грудной клетки и межвертельный размер тела. Эти изменения морфотипа являются следствием так называемого кушингоидного распределения жировой ткани в области плечевого пояса и низа живота, климактерического горбика. На коже живота, бедер и ягодиц имеются полосы растяжения от бледно- до ярко-розовой окраски. Гипертрихоз обычно слабо выражен; имеются и другие признаки гиперандрогении: жирная себорея, угревая сыпь на коже лица, спины и груди. Отмечается нарушение менструальной функции, как правило, по типу олигоменореи. У 10-12% женщин наблюдаются ациклические маточные кровотечения, которые очень редко бывают обильными.
Диагноз. ПНЭС относится к числу заболеваний, в диагностике которых гормональные исследования не играют определяющей роли. Поскольку в основе заболевания лежат нарушения функции центральных (гипоталамических и надгипоталамических) структур, эндокринные нарушения имеют полигландулярный характер.
Относительно постоянный характер имеет повышение уровня АКТГ, инсулина и тестостерона, имеется также тенденция к повышению уровня пролактина и ЛГ.
Уровни ФСГ, эстрогенов колеблются в пределах нормы, содержание прогестерона снижено
Большое значение в установлении диагноза имеют типичный анамнез, особенности течения заболевания и даже внешний вид больных.
Женщинам, у которых на основании анамнеза и клинических проявлений можно предположить диагноз ПНЭС, производятся следующие диагностические процедуры:
рентгенография турецкого седла и черепа с оценкой ложа гипофиза и измерением его размеров, учетом признаков внутричерепного давления н гиперостоза;
ЭЭГ с функциональными нагрузками (световые, звуковые раздражители, дозированная гипервентиляция);
определение толерантности к глюкозе с нагрузкой глюкозой (1 г/кг).
определение АКТГ, пролактина, кортизола, тестостерона, ДЭА в крови, 17-КС в моче;
биопсия эндометрия (даже на фоне аменореи);
УЗИ яичников для установления их размеров;
лапароскопия для определения размеров яичников, их макроструктуры и взятия биоптата для гистологического исследования.
Опорными пунктами в диагностике являются:
типичное начало заболевания: прогрессивное нарастание массы тела после прервавшейся беременности или родов, на фоне которого развиваются олигоменорея и гепертрихоз;
вторичное ановуляторное бесплодие;
характерное распределение жировой ткани с преимущественным отложением жира на животе и плечевом :поясе;
симптоматика, указывающая на заинтересованность в патологическом процессе диэнцефальных структур мозга: полифагия, полидипсия, полиурия, тенденция к гипертензии, гипертермия, головная боль, нарушения сна и бодрствования, настроения.
Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шиена)
К послеродовым нейроэндокринным синдромам относят синдром Шиена, или послеродовой гипопитуитаризм. Это заболевание известно с конца XIX века, но только в 1937 г. Н. Sheehan научно обосновал связь массивного кровотечения во время родов с последующей гипофункцией передней доли гипофиза.
Патогенез. Синдром Шиена развивается в следствии некротических изменений в гипофизе, возникающих на фоне спазма или внутрисосудистого свертывания крови в сосудах передней доли гипофиза после кровотечений или бактериального шока при родах или при абортах. Частота гестозов во время беременности у женщин с синдромом Шиена позволяет считать их предрасполагающим фактором, тем более что общеизвестен факт предрасположения к внутрисосудистому свертыванию крови у беременных с тяжелой формой гестозов. Наряду с некротическими изменениями в гипофизе вследствие внутрисосудистых тромбозов возникают изменения трофического характера других органов и систем: почек, печени, мозговых структур. Полагают, что предрасполагающими моментами для развития синдрома Шиена являются повторные частые роды (с интервалом до 2 лет).
Клиническая картина характеризуется различной степенью гипофункции эндокринных желез — прежде всего щитовидной, надпочечников и половых. Z. Morandi (1957) выделяет следующие формы синдрома Шиена в зависимости от недостаточности тройных гормонов гипофиза:
1 глобальная форма — с клиническими проявлениями недостаточности ТТГ, гонадотропинов, АКТГ. Заболевание может протекать в легкой или тяжелой форме;
2 частичная форма— с недостаточностью гонадотропной, тиреотропной, адренокортикотропной функций;
3 комбинированная недостаточность гонадотропной и тиреотропной функций; тиреотропной и адренокортикотропной.
В зависимости от тяжести синдрома выделяют: легкую, среднюю и тяжелую.
Легкая форма характеризуется головной болью, быстрой утомляемостью, зябкостью, тенденцией к гипотензии. При тщательном обследовании у ниx отмечается сниженная функция щитовидной желе-глюкокортикоидной функции надпочечников. Форма средней тяжести отличается снижением гормональной функции яичников (олигоменорея, ановуляторное бесплодие) и щитовидной железы (пастозность, склонность к отечности, кость ногтей, сухость кожи, утомляемость, гипотензия склонностью к обморокам. При тяжелой форме симптоматика тотальной гипофункции гипофиза, недостаточностью гонадотропинов (стойкая аменорея, гипотрофия половых органов и молочных желез), тиреотропного гормона (микседема, облысение, сонливость, снижение памяти), АКТГ (гипотензия, адинамия, слабость, пигментация кожи). При тяжелой форме значительно падает масса тела, но при более легких чаще наблюдается ее увеличение в связи с пастозностью и склонностью зости вследствие гипофункции щитовидной железы, синдрома Шиена характерна также анемия, плохо поддающаяся обычной терапии.
Диагноз. Самым важным опорным пунктом в диагностике заболевания является характерный анамнез и связь начала заболевания с кровотечением или септическим шоком при родах или абортах. В. Н. Характерным признаком синдрома Шиена считают отсутствие нагрубания молочных желез после родов и агалактию. При гормональных исследованиях выявляют разные степени снижения в крови гонадотропинов, АКТГ, ТТГ, а также ПГе, кортизола, Тз и Т4. Отмечаются также гипогликемия и гипогликемический тип сахарной вой при нагрузке глюкозой.
Лечение. Назначают заместительную горманальную терапию Обязательны витамины группы В, С, РР; биостимуляторы — ФиБС по 20-30 внутримышечных инъекций. Питание должно быть полноценным, следует избегать дефицита белкапище. С учетом постоянно наблюдаемой анемии показаны препараты железа под контролем анализа крови.
Больных с тяжелой формой синдрома Шиена лечат в условиях эндокринологического стационара.
Профилактикой заболевания являются разумная тактика ведения беременных с гестозами, их своевременная терапия, бережное родоразрешение с профилактикой кровотечения, наконец, адекватные реанимационные мероприятия кровотечениях при родах, абортах и при септическом шоке.
Послеродовый тиреоидит
При беременности транзиторно снижается активность иммунных процессов. После родов иммунная активность резко возрастает, и такой феномен отдачи может лежать в основе тиреоидных нарушений у женщин с предрасположенностью к аутоиммунным заболеваниям ЩЖ.
Начальные проявления ПТ возникают через 3 месяца после родов (гипертиреодная фаза),спустя 5- 7 месяцев наступает фаза транзиторного гипотиреоза. Симптомы послеродового тиреотоксикоза отличаются от другого тиреотоксикоза только сроком своего появления, поэтому реже наблюдается яркая клиническая картина. В большинстве случаев функция ЩЖ восстанавливается через несколько месяцев. В этой связи лечение проводят только при яркой клинической картине гипотиреоза.