Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
кафедра госпитальной терапии
зав. кафедрой: д.м.н., профессор Огурцов П. П.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз:
Острая внебольничная сегментарная нижнедолевая пневмония слева.
Выполнил студент
Медицинского факультета
VI курса, МЛ - 606 группы
Специальность «Лечебное дело»
Стрельцов Юрий Владимирович
Преподаватель: Бычкова Л.В.
Москва
2013
ФИО: Воскобоев Роман Александрович
Возраст: 27 лет; 31.07.1986г
Профессия: УПСА по ООГХ зам. начальника
Поступил: 17.09.13 (22:19);
Основной диагноз: острая внебольничная сегментарная нижнедолевая левосторонняя пневмония.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. Жилищные и бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное. Профессия, место работы – не работает, пенсионер, вредные привычки – курит по 1 пачке в день. Перенесенные заболевания: простудные заболевания, детские инфекции. Венерические заболевания, парентеральные гепатиты, туберкулез, ВИЧ-инфекцию отрицает. Эпидемиологический анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез: не отягощен.
Жалобы: на общую слабость, кашель с незначительным отхождением мокроты.
Анамнез заболевания.
Ухудшение самочувствия отмечал в течение 3-х дней до госпитализации. Появилась общая слабость, отмечал повышение температуры до 39°С.. Амбулаторно принимал амоксиклав с непродолжительным положительным эффектом. Госпитализирован по СМП. При поступлении отмечалось повышение температуры до 38,9°С.; перкуторно в нижних отделах слева коробочный звук; аускультативно в нижних отделах выслушивались сухие хрипы, характер дыхания – бронхиальное в нижних отделах слева.
Настоящее состояние.
Общее состояние: удовлетворительное. Положение больного активное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Т=36,9°С.
Кожа: влажная, видимые слизистые бледно-розовой окраски.
Подкожно-жировая клетчатка: развита нормально. Тургор тканей: нормальный. Отеков, пастозности нет.
Лимфатические узлы: не увеличены.
Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус достаточный.
Костная система хорошо развита, симметрична, без деформации. Грудная клетка: форма приближается к цилиндрической.
Органы дыхания.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметрична, правильной формы. Кашель редкий, мокрота откашливается с трудом. Характер мокроты слизистый. ЧД = 19 в 1 мин. Перкуторный звук легочный, аускультативно хрипов нет.
Органы кровообращения.
Область сердца не изменена, сосуды шеи без особенности. При аускультации сердечные тоны ритмичные, приглушены. Пульс: 84 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, среднего напряжения. Артериальное давление: 110/60 мм.рт.ст.
Органы пищеварения.
Губы розовые, влажные. Язык; чистый, влажный. Миндалины не увеличены. Живот симметричен, не вздут, не напряжен, безболезненный. Аппетит сохранен. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Стул нормального цвета и консистенции.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание свободное безболезненное, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Моча нормального цвета и прозрачности.
Нервная и эндокринная система.
Органы чувств: глаза – конъюктивы без признаков патологии, зрачки D=S, нормально реагируют на свет; острота слуха без нарушения. В сознании, во времени и пространстве ориентирован, реакция на окружающее адекватная, интеллект сохранен, настроение стабильное, речь свободная без затруднения. Менингеальные симптомы отсутствуют. Очаговая симптоматика отсутствует. Щитовидная железа без патологии.
Предварительное заключение о диагнозе: острая внебольничная сегментарная нижнедолевая пневмония слева.
План обследования.
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Рентгенография органов грудной клетки.
Общий клинический анализ крови от 17.09.13
|
Наименование |
Результат |
Норма |
|
Лейкоциты |
10,3*109/л |
3,8-9,8*109/л |
|
Эритроциты |
4,0* 1012/л |
3,9 - 4,9* 1012/л |
|
Гемоглобин |
125 г/л |
120 - 140 г/л |
|
Тромбоциты |
188 * 1012/л |
180 - 400* 1012/л |
|
СОЭ |
21мм/ч |
2-15 мм/ч |
|
Эозинофилы |
1% |
0,5 – 5% |
|
Лимфоциты |
23% |
19-37% |
|
Моноциты |
4 % |
3- 11% |
Заключение: незначительный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, повышенная СОЭ.
Общий анализ мочи от 17.09.13.
|
ОП |
рН |
Белок |
Глюкоза |
эпителий |
лейкоциты |
эритроциты |
|
1010 |
6,0 |
abs |
abs |
немного |
0-2 |
abs |
Заключение: при анализе мочи патология не выявлена.
Рентгенография грудной клетки от 17.09.13.
Затемнение в области нижней доли и инфильтрация легочной ткани слева. Левый корень расширен. Диафрагма обычно расположена. Синусы свободны. Cor N.
Заключение: левосторонняя сегментарная нижнедолевая пневмония.
ЭКГ от 17.09.13г.
ЧСС = 85 в мин. Ритм синусовый. Вертикальное положение электрической оси сердца.
Анализ мокроты от 18.09.13.
Цвет мокроты светло-желтый, жидкой консистенции, слизистого характера. Без патологических примесей. Количество лейкоцитов: 20-30 в п/зр. Альвеолярный эпителий: единичный в п/зр.
Заключение: пневмония в стадии разрешения.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Острая внебольничная сегментарная нижнедолевая левосторонняя пневмония.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.
Диагноз: острая внебольничная сегментарная нижнедолевая левосторонняя пневмония выставлен на основании:
Жалоб: на слабость, лихорадку, кашель со слизистой мокротой.
Данных анамнеза: Заболел остро, высоко лихорадил – температура до 39°С.
Данных первичного осмотра.
При осмотре: Одышка смешанного характера. ЧД = 35 в мин.
Перкуторно: в нижних отделах притупление легочного звука,
Аускультативно: выслушиваются сухие хрипы, характер дыхания – бронхиальное.
Результатов лабораторного исследования; незначительный лейкоцитоз до 10,3*109/л, повышенная СОЭ – 21мм/ч.
Анализа мокроты: пневмония в стадии разрешения.
Инструментальных исследований:
На рентгенографии затемнение в области нижней доли и инфильтрация легочной ткани слева. Левый корень расширен. Заключение: левосторонняя сегментарная нижнедолевая пневмония.
Проведенное лечение.
Медикаментозная терапия.
Антибактериальная терапия: Цефтриаксон 1грх2р, в/в кап,28.04-09.05 Меропенем 500мгх3р, в/в, кап, антибактериальная терапия входит в схему лечения как этиотропное лечение.
При повышении t0С Анальгин 2,0 и Супрастин 1,0 в/м.
Для улучшения отхождения мокроты Мукалтин и Бромгексин по 1т 3р/день.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Обструктивный бронхит.
Экспираторная одышка (при пневмонии – смешанная), температура субфебрильная (при пневмонии – фебрильная), интоксикации нет или умеренная (при пневмонии – выраженная), сухие свистящие хрипы, локальных влажных хрипов нет, перкуторный звук над легкими коробочный (при пневмонии – притупление), на Rg грудной клетки – усиление легочного рисунка в обоих легких (при пневмонии – усиление легочного рисунка и затемнения локальные или тотальные).
Экссудативный плеврит.
Сходство пневмонии и экссудативного плеврита: наличие одышки, симптомов интоксикации, повышение температуры тела, тупой перкуторный звук на стороне поражения.
Отличительные признаки экссудативного плеврита: значительно более выраженное отставание в дыхании соответствующей половины грудной клетки при экссудативном плеврите, чем при пневмонии; большая интенсивность тупого звука при перкуссии при экссудативном плеврите («бедренная тупость»), чем при долевой пневмонии; отсутствие аускультативных феноменов над зоной тупости (отсутствуют везикулярное и бронхиальное дыхание, голосовое дрожание, бронхофония); интенсивное плотное гомогенное затемнение с верхней косой границей при рентгенологическом исследовании легких, смещение средостения в здоровую сторону; обнаружение жидкости в полости плевры с помощью ультразвукового исследования и плевральной пункции.
ДНЕВНИК
19.09.13г
T=37,5ºC. ЧД = 18уд в 1мин. ЧСС = 84 уд в 1мин. АД: 110/60. Состояние средней тяжести. Активен. Жалобы на периодическую слабость и высокую температуру. Кожа бледная, сыпей нет. В легких дыхание бронхиальное слева снизу, проводится равномерно, хрипов нет. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. В планах посев мокроты с проверкой на чувствительность к антибиотикам.
20.09.13г
T=37,4ºC. ЧД = 22уд в 1мин. ЧСС = 86 уд в 1мин. АД: 120/75. Состояние средней степени тяжести. Активен. Кожные покровы чистые. Катаральных явлений нет. В легких дыхание бронхиальное снизу слева, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез N.
21.09.13г
T=37,0ºC. ЧД = 20уд в 1мин. ЧСС = 100 уд в 1мин. Активен. Жалоб нет. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, нормального цвета, сыпи нет. Катаральных явлений нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум во 2-м межреберье слева. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез N.
23.05.13г
T=36,6ºC. ЧД = 24уд в 1мин. ЧСС = 94 уд в 1мин. Жалоб нет. Активен. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, сыпи нет. Катаральных явлений нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез N.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ.
ГКБ №53.
Этапный эпикриз. История № хххх
ФИО: Воскобоев Роман Александрович
Возраст: 27 лет; 31.07.1986г
Профессия: УПСА по ООГХ зам. начальника
Поступил: 17.09.13 (22:19);
Основной диагноз: острая внебольничная сегментарная нижнедолевая левосторонняя пневмония.
Анамнез заболевания. Ухудшение самочувствия отмечал в течение 3-х дней до госпитализации. Появилась общая слабость, отмечал повышение температуры до 39°С.. Амбулаторно принимал амоксиклав с непродолжительным положительным эффектом. Госпитализирован по СМП. При поступлении отмечалось повышение температуры до 38,9°С.; перкуторно в нижних отделах слева коробочный звук; аускультативно в нижних отделах выслушивались сухие хрипы, характер дыхания – бронхиальное в нижних отделах слева.
Настоящее состояние.
Общее состояние: удовлетворительное. Положение больного активное, сознание ясное. Т=36,9°С., видимые слизистые бледно-розовой окраски. Отеков, пастозности нет. ЛУ не увеличены. Кашель редкий, мокрота откашливается с трудом. Характер мокроты слизистый. ЧД = 19 в 1 мин. Перкуторный звук легочный, аускультативно хрипов нет. Ps = 84 уд/мин, ритмичный. AD = 110/60 мм.рт.ст.
Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Физиологические отправления в норме.
Проведено обследование, от29.04.13г, общий анализ крови- лейкоцитоз до 10,3*109/л, высокая СОЭ – 21 мм/ч. Общий анализ мочи- патология не выявлена. На рентгенографии затемнение в области нижней доли и инфильтрация легочной ткани слева. Левый корень расширен. Заключение: левосторонняя сегментарная нижнедолевая пневмония. ЭКГ: ЧСС = 85 в мин. Ритм синусовый. Вертикальное положение электрической оси сердца. Анализ мокроты: цвет мокроты светло-желтый, жидкой консистенции, слизистого характера. Без патологических примесей. Количество лейкоцитов: 20-30 в п/зр. Альвеолярный эпителий: единичный в п/зр.
Заключение: пневмония в стадии разрешения.
Проведенное лечение:
Медикаментозная терапия.
Антибактериальная терапия: Цефтриаксон 1грх2р, в/в кап,28.04-09.05 Меропенем 500мгх3р, в/в, кап, антибактериальная терапия входит в схему лечения как этиотропное лечение.
При повышении t0С Анальгин 2,0 и Супрастин 1,0 в/м.
Для улучшения отхождения мокроты Мукалтин и Бромгексин по 1т 3р/день.
На фоне проводимой терапии состояние больного улучшается, самочувствие удовлетворительное. Не лихорадит, аппетит сохранен. Синдром интоксикации купировался. Кожа чистая, отеков, пастозности нет. В легких дыхание жетское, ослабленное в нижних отделах справа, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Для уточнения этиологии заболевания рекомендуется