Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Основные функции и задачи акушерского стационара (АС) - оказание квалифици рованной стационарной медицинской по мощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологи ческих заболеваниях; оказание квалифицированной медицин ской помощи и уход за новорожденными в период их пребывания в родильном доме. Организация работы в АС строится по единому прин ципу в соот ветствии с действующими положениями родильного дома (отде ления), приказами, распоряжениями, методи ческими рекомен дациями. Структура и оснащение АС должны соответствовать требованиям строительных норм и пра вилам лечебно-профилактиче ских учреждений.
В настоящее время существует несколько типов АС: 1) без врачебной помощи (колхозные родильные дома и фельдшерско-акушерские пункты); 2) с общей вра чебной помощью (участковые больницы с акушерскими койками); 3) с квалифици рованной врачебной помощью (РБ, ЦРБ, городские родильные дома, родовспомо га тельные отделения много профильных больниц, специализированные акушер ские от деления на базе много профильных больниц, родовспомогательные ста ционары, объединенные с кафедрами акушерства и гинеко логии медицинских институтов, НИИ, Центров).
Наблюдение беременных постановкой на учет при сроке беременности до 12 не дель. Это позволит своевре менно диагностировать экстра генитальную патологию и решить вопрос о целесообразности даль нейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, ус тановить степень риска и при необходимости обеспе чить оздоровление беременной. Установлено, что при наблюдении жен щин в ранние сроки беремен ности и посещении ими врача 7-12 раз уровень пери натальной смертности в 2-2,5 раза ниже, чем у всех беременных в це лом, и в 5-6 раз ниже, чем при посещении врача в сроке беременности после 28 недель. Та ким образом, санитарно-просветительная ра бота в сочетании с квалифицирован ным врачебным наблюде нием – основной резерв для увеличения числа женщин, обращающихся к врачам в ранние сроки беременно сти.
Выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут ослож ниться нарушением жизнедеятельно сти плода, акушерской или экстрагенитальной пато логией. Выделяют группы женщин: 1) перинатальной патологией со стороны плода;
2) с акушерской патологией; 3) с экстрагенитальной патологией.
В 32 и 38 недель беременности проводят балльный скрининг, поскольку в эти сроки появляются новые фак торы риска. После определения степени риска уточ няют план ведения беременности: c 36 недель женщин из группы среднего и вы сокого риска повторно осматривает за ведующий женской кон сультацией и заве дующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов.
Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консульта ции и стационара, - послед няя, но очень важ ная задача женской консультации. Группа беременных с риском возникновения перина тальной патологии. Уста новлено, что 2/3 всех случаев пери натальной смертности встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных. Выделяют факторы – делят на прена тальные (А) и интранатальные (В). Прена тальные факторы в свою очередь подразделяют на 5 подгрупп: 1)социально-био логические; 2)акушерско-гинекологического анамнеза; 3)экстрагенитальной пато логии; 4)осложнений настоящей бере менности; 5)оценки состояния внутриутроб ного плода.
Общее число пренатальных факторов составило 52.
Интранатальные факторы также были разделены на 3 подгруппы. Это факторы со стороны: 1)матери; 2)плаценты и пуповины; 3)плода. Эта группа объединяет 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.
Для количественной оценки факторов применена балльная система, дающая возможность не только оценить вероятность не благоприят ного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выра жение вероятности всех факто ров. Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: высокую – 10 бал лов и выше; среднюю – 5-9 баллов; низ кую – до 4 баллов. Выде ление группы беременных с высокой степе нью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за разви тием плода от начала беременности. В настоящее время имеется много возможностей для определе ния состояния плода (опреде ление эстриола, плацентарного лактогена в крови, амниоцентез с исследова нием околоплодных вод, ФКГ и ЭКГ плода и т.д.).
Женская консультация (ЖК) является подразделением поликлиники, МСЧ или родильного дома, оказываю щим амбулатор ную лечебно-профилактическую, аку шерско-гинекологическую помощь населению.
Задачи: 1. оказание квалифицированной акушерско-гинекологической; 2. прове дение лечебно-профилакти ческих мероприятий, направ ленных на предупрежде ние осложнений беременности, после родового периода, предупреждение гинеко логических заболеваний; 3. оказа ние женщинам социально-правовой помощи в соот ветствии с законодательством об охране здоровья материи ребенка; 4. вне дрение в практику работы совре менных методов профилактики, диагностики и лечения беременных и гинекологических больных; 5. внедре ние пе редовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи; 6. взятие на учет бере менных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска.
Деятельность консультации строится по участковому принципу. Акушерско-гине кологический участок рассчи тан на 6000 женщин, прожи вающих на территории деятельности данной консультации.
Работа: 1. Санитарно-просветительная работа (индивидуальные и групповые беседы, лекции, ответы на вопросы). 2. Правовая защиту женщин (осуществляют юрисконсульты женской консультации). 3. Выявление предраковых заболеваний, профилактика онкологиче ских заболеваний. 4. Наблюдение беременных поста новкой на учет при сроке беременности до 12 не дель. Это позволит своевременно диагно стировать экстраге нитальную патологию и решить вопрос о целесообраз ности даль нейшего сохранения беременности, рацио нальном трудоустройстве, установить степень риска и при необходимости обеспе чить оздоровление бере менной. Установлено, что при наблюде нии женщин в ранние сроки беременности и посещении ими врача 7-12 раз уровень перинатальной смертности в 2-2,5 раза ниже, чем у всех беременных в целом, и в 5-6 раз ниже, чем при посещении врача в сроке беременности после 28 недель. Таким образом, санитарно-просвети тель ная работа в сочетании с квалифицированным врачебным наблюдением – основ ной резерв для увели чения числа женщин, обращающихся к врачам в ранние сроки беременности.
1.Взятие на учет; 2.Своевременное (в течение 12-14 дней) обследование; 3.Дородовый и послеродовой патронаж; 4.Своевременная гос питализация жен щины в течение беременности и до родов; 5.Своевременная госпитализа ция по зволяет снизить перинатальную смерт ность в 8 раз по сравнению с группой жен щин, подлежащих стационарному ле чению, но своевременно не госпитализиро ванных; 6.Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам 100% беременных; 7.Антенатальная профилактика рахита (витамины, ультрафиоле товое облучение); 8.Профилактика гнойно-септических осложнений, вклю чающая обязательно уро логическую и ЛОР-санацию.
Большое значение в акушерстве имеет костный таз, составляющий прочную ос нову родовых путей. Тазовое дно, растягива ясь, включа ется в родовой канал и способствует рождению плода. Костный таз представляет собой прочное вмести лище для внутренних половых ор ганов женщины, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. Таз женщины образует родовой канал, по которому про двига ется рождающийся плод. Раз витие и строение таза имеет большое значение в акушерстве.
КОСТИ ТАЗА
Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и коп чика. Тазовая кость (os coxae) до 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: под вздошной, лонной и седалищной. После окостенения хрящей ука занные кости срастаются между собой, образуя тазовую кость.
Подвздошная кость (os ilium) состоит из двух частей: тела и крыла. Тело состав ляет короткую, утолщенную часть подвздош ной кости, оно участвует в образова нии вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет собой до вольно ши рокую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверх ностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди гребень начинается выступом (перед неверхняя ость - spina iliaca anterior superior), ниже располага ется второй выступ (пердненижняя ость – spina iliaca anterior inferior). Под пе редненижней осью, на месте соединения с лонной костью, имеется третье возвышение – подвздошно-лонный бугорок (tuberculum iliopubicum). Между передневерхней и передненижней подвздошной остью нахо дится малая подвздошная вы резка, между переднениж ней остью и подвздошно-лонным бугорком – большая подвздошная вырезка. Гре бень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior), ниже которой располага ется вто рой выступ – зад ненижняя подвздошная ость (spina iliasa posterior inferior). Под задненижней остью находится большая седа лищ ная вырезка (incisura ischiadica major). На внутренней поверхности подвздошной кости, в области перехода крыла в тело, располагается гребневидный выступ, который образует дугообразную пограничную, или безы мянную линию (linea terminalis, s innominata). Эта линия идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.
Седалищная кость (os ischii) имеет тело, участвующее в образовании вертлужной впадины, и две ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum). На задней поверхности нижней ветви имеется выступ – седалищная ость (spina ischiadica). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости.
Лонная кость, или лобковая (os pubis), образует переднюю стенку таза. Лонная кость состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонталь ной) и нижней (нисхо дящей). Короткое тело лонной кости составляет часть вертлужной впадины, ниж няя ветвь соединяется с соответст вующей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней (горизонтальной) ветви лонной кости проходит острый гребень, ко торый спе реди заканчивается лонным бугорком (tuberculm pubicum). Верхние и нижние ветви обеих лонных костей спереди соединяются друг с дру гом посредст вом малоподвижного лонного сочленения (соединения) – симфиза (symphisis). Обе лонные кости соединяются в симфизе промежуточным хрящом, в котором нередко бывает малень кая щеле видная полость, заполненная жидкостью; при беременности эта щель увеличивается. Нижние ветви лонных костей образуют под симфизом угол, который называется лонной дугой. Соединяющиеся ветви лон ной и седалищной костей огра ничивают, довольно обширное, запирательное отверстие (foramen obturatorium).
Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина крестцовых позвонков уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая часть его – основание кре стца – обращена вверх, узкая часть – верхушка крестца – вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, пе редняя –вогнутая, она образует крестцовую впа дину. На передней поверхности крестца (на впадине) за метны четыре поперечные шероховатые линии, соответ ствующие окостеневшим хрящевым соединениям крестцовых позвон ков. Основа ние крестца (поверхность I крестцового позвонка) со членяется с V поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ – крестцо вый мыс (promontorium). Между остистым отростком V пояснич ного позвонка и началом среднего крестцового гребня уда ется прощупать впадину (надкрестцовую ямку), которой пользуются при измерении таза.
Копчик (os coccygis) состоит из 4-5 сросшихся позвонков, представляет собой не большую кость, суживаю щиеся книзу.
Кости таза соединены посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крест цово-копчикового сочленений. В сочленениях таза распола гаются хрящевые про слойки. Сочленения таза укреплены прочными связками. Симфиз является мало подвиж ным сочленением, полусус тавом.
ЖЕНСКИЙ ТАЗ (КОСТНЫЙ ТАЗ)
Таз новорожденной девочки резко отличается от таза взрослой женщины не только по величине, но и по форме. Крестец прямой и узкий, располагается от весно, мыс почти отсутствует, область его располагается выше плоскости входа в таз. Вход в малый таз имеет овальную форму. Крылья подвздошных костей стоят круто, таз значительно суживается к выходу. По мере развития организма проис ходит измене ние объема и формы таза. Развитие таза, как и всего организма в целом, опреде ляется условиями среды и наследствен ными факторами. На фор мирование таза в детском возрасте особое влияние оказы вают воздействия, свя занные с сидением, стоянием, ходьбой. Когда ре бенок начинает сидеть, давление туловища передается на таз через позвоночный столб. При стоянии и ходьбе к давлению на таз сверху присоединяется давление со стороны ниж них конечно стей. Под влиянием давления сверху крестец несколько вдвигается в таз. Проис хо дит постепенное увеличение таза в поперечном направлении и относительное уменьшение переднезадних размеров. Кроме того, крестец под влиянием давле ния сверху поворачивается вокруг своей горизонтальной оси так, что мыс опуска ется и начинает выступать во вход в таз. В связи с этим вход в таз постепенно приоб ретает форму поперечного овала с выемкой в области мыса. При повороте крестца вокруг горизонтальной оси верхушка его должна была бы отойти кзади, но она удерживается натяжением крест цово-остистых и крестцово-бугри стых свя зок. В результате взаимодействия этих сил образуется изгиб крестца (крестцовая впадина), типичный для таза взрослой жен щины.
Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового со зревания и становятся отчет ливыми в зрелом возрасте:
1. кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости муж ского таза; 2. женский таз ниже, шире и больше в объеме; 3. крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как в мужском тазу; 4. крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у муж чин; 5. симфиз женского таза короче и шире; 6. вход в малый таз у женщины обширнее, форма входа поперечно-овальная, с выемкой в области мыса; 7. вход в мужской таз напоминает карточное сердце в связи с более резким выступом мыса; 8. полость малого таза у жен щин обширнее, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу; 9. выход женского таза шире потому, что рас стояние между седалищными буграми больше, лонный угол шире (90-100°), чем у мужчин (70-75°); копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу.
ТАЗОВОЕ ДНО
Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который на зывают тазовым дном. Часть тазового дна, располагаю щаяся между задней спай кой половых губ и заднепроходным отверстием, называют акушерской или перед ней, промежностью (задняя промежность – часть тазового дна, располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчи ком). Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, одетых фас циями:
I. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоми нает восьмерку, подве шенную к костям таза.
1. M.bulbo-caverrnosus обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухо жильному цен тру и клитору; при сокращении эта мышца сжи мает влагалищный вход.
2. M.ischio-cavernosis начинается от нижней ветви седалищной кости и прикреп ляется к клитору.
3. M.transversus perinei superficialis начинается от сухожильного центра, идет вправо и влево, прикрепляется к седалищным буграм.
4. M.sphincter ani externus – мышца, окружающая конец прямой кишки. Глубокие пучки мышц наружного жома заднего прохода начинаются верхушки копчика, об хватывают заднепроходное отверстие и оканчи ваются в сухожильном центре промежности.
II. Средний слой мышц таза – m.transversus perinei profundus.
III. Верхний (внутренний) слой мышц промежности - диафрагма таза и состоит из m.levator ani. В родах промежность нередко травми руют, при этом поврежда ется именно внутренний слой тазового дна.
Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие важнейшие функции: Та зовое дно является опорой для внутренних половых орга нов. Мышцы тазового дна участ вуют в регуляции внутрибрюшного давления совместно с грудобрюшной преградой и мускулатурой брюш ной стенки.
Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягива ются и образуют широкую трубку, являю щуюся продолже нием костного родового канала. После рождения плода мышцы тазового дна вновь сокращаются и прини мают прежнее положение.
Различают два отдела таза: верхний – большой таз - и нижний – малый таз. Гра ницами между большим и малым тазом явля ются: спереди – верхний край сим физа и лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз, эта плоскость имеет важнейшее значение в акушерстве.
БОЛЬШОЙ ТАЗ
Большой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями под вздошных костей, сзади – по следними пояснич ными позвон ками, спереди – ниж ним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответ ствии с со кращением или расслабле нием мышц живота. Большой таз доступен для исследования, его размеры определяют и довольно точно. По размерам большого таза су дят о размерах малого таза, который непосредственному изме рению недоступен. Ме жду тем определение размеров малого таза имеет важное значение, так как через неподатливый костный канал малого таза проходит рож дающийся плод.
МАЛЫЙ ТАЗ
Плоскости и размеры малого таза. Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боко вые образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфи зом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел ма лого таза представляет собой сплошное неподатливое кост ное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные; в них имеются запирательные отверстия и седалищные вы резки, ограниченные двумя парами связок (крест цово-остистые и крестцово-бугристые).
В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую часть. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: I – плоскость входа в таз, II – плоскость широкой части полости малого таза, III – плоскость узкой части полости таза, IV – плос кость выхода таза.
I. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнут ренний край лон ных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или попе речно рас положенного овала с выем кой, соответствующей крестцовому мысу. Во входе в таз различают три размера: прямой, попе речный и два косых. Прямой размер – рас стояние от крест цового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного со членения. Этот размер называется акушер ской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). Различают еще анатомическую конъю гату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края сим физа; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная конъюгата равна 11 см. Поперечный раз мер – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13-13,5 см. Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12-12,5 см. Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-под вздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой раз мер - от левого крестцово-подвздошного со членения к правому подвздошно-лон ному бугорку.
II. Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди – середина внутрен ней поверхности симфиза, по бокам – середина верт лужных впадин, сзади – место соединения II и III крест цовых позвонков. В широ кой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный. Прямой размер – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см. Поперечный размер – между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см.
III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчико вым сочленением. Здесь два размера: прямой и поперечный. Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см.
Поперечный размер соединяет ости седалищный костей; равен 10,5 см.
IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоско стей, общим основанием которых яв ляется линия, соеди няющая седалищные бугры. В выходе таза разли чают два размера: прямой и поперечный. Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см. Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше попе речных.
Кроме указанных выше (классических) полостей таза различают параллельные плоскости таза (плоскости Годжи).
Первая (верхняя) плоскость проходит через терминальную линию (I. terminalis innominata) и называется поэтому терминаль ной плоско стью. Вторая – главная плоскость, проходит параллельно первой на уровне нижнего края симфиза. Она называется главной по тому, что головка, пройдя эту плоскость, не встречает зна чительных препятствий, так как она миновала сплошное костное кольцо. Третья – спи нальная плоскость, параллельна первой и второй, пересекает таз в области spina oss. ischii. Четвертая – плоскость выхода, представ ляет собой дно малого таза (его диафрагму) и почти совпадает с направлением коп чика. Проводная ось (линия) таза. Все плоскости (клас сические) малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом сим физа, а сзади – с разными точками крестца или копчика. Симфиз зна чительно короче, чем крестец с копчи ком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соеди нить середину прямых размеров всех плоскостей таза, то получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия. Эту ус ловную линию, соединяющую цен тры всех прямых размеров таза, называют провод ной осью таза. Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в по лости таза соответственно вогнуто сти внут ренней поверхности крестца. По направлению проводной оси таза проходит через родовой канал рождающийся плод. Угол наклонения таза (пересечение плоско сти его входа с плоскостью горизонта) при положе нии женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55°. Он может быть уменьшен, если заставить жен щину, лежащую на спине, сильно при тянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Его можно увели чить, если подложить под поясницу валикооб разную жесткую подушку, что приве дет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза также достигают, если придать женщине полусидячее положение, на корточках.
Быстрый рост беременной матки сопровождается высоким стоянием диафрагмы и печени, что, в свою оче редь, приводит к смещению сердца, оттеснению кверху легких и ог раничивает их экскурсию. Основными изменениями гемодинамики, связанными с увеличением срока беременности, явля ется увеличение до 150 % исходного ОЦК, умеренное повышение периферического сопротивления, возник новение маточно-плацентар ного кровообращения, увеличение легочного крово тока со склонностью к гипертензии, частичная окклюзия в сис теме нижней полой вены.
Рац питание бер: 1)Питание в ½ половине бер обычное массы не должно пре вышать 2 кг. Ожирение до 20 недель похудеть на 4-6 кг.
Во второй пол бер иск мясные навары, острое и жареное, пряности, сладкое, количество соли. После 20 недель = 120 г мяса и 100 г рыбы в отварном виде., подсолнечное масло (25-30 г). 500 г овощей. Контроль режима – взвешивание. Если у беременной масса соответ ствует росту, нет жалоб на повышенный аппе тит, и она не рожала в прошлом детей с боль шой массой, ограничения в пище следует начи нать после 20 недель беременности. При усиленном аппетите, чрез мерном увеличении массы, наличии в прошлом родов крупным плодом или ро дов, которые сопровождались осложнениями при массе ребенка 3700-3800 г, при ожирении, сужении таза нужно пересмотреть меню уже с 12-13 недель беремен ности и, пре жде всего, ограничить угле воды и жиры.
Диагноз беременности является несомненным, если при обследовании опреде ляют части плода, сердцебие ние и шевеление плода, при ультразвуковом иссле довании - плодное яйцо. Эти достоверные признаки бере менности появляются не в начале ее, а в более поздние сроки (V-VI месяц). В ранние сроки диагноз бере менности устанавливают на основании предположи тельных и вероятных призна ков.
Предположительные (сомнительные) признаки беременности: проявления об щих изменений, связанных с беременностью:
перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к ост рым блюдам, к необычным веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам; изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.); изменения со стороны нерв ной системы: раздражительность, сонли вость, неустойчивость настроения и др.; пигментация кожи на лице, по белой ли нии живота, сосков и околососковых кружков.
Вероятные признаки беременности. К данной группе признаков относят изме нения менструальной функ ции и изменения в половых ор ганах: прекращение менструации; появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные же лезы; синюшность (цианоз) слизистой обо лочки влагалища и шейки матки; изменение величины, формы и консистенции матки; лабора торные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).
Достоверные признаки. Определение частей плода при пальпации живота жен щины (приемы Леопольда). Определение движений плода во время пальпации: ощущение движения плода при пальпации или УЗИ. Выслушивание сердечных тонов плода. Диагноз беременности подтверждается при выслушивании сердеч ных тонов плода, частота которых 120/140 в мин. Сердечные сокращения можно определять с 5-7 недель с помощью инструментальных мето дов исследования: ЭКГ, фонокардиографии, кардиотокографии, УЗИ, а с 17-19 недель – ау скульта ции.
Задержка менструации является важным признаком
С наступлением беременности по мере ее прогрессирования размеры матки ме няются.
С наступлением беременности (5-6 нед) матка шаровидную форму асим метрична (7-8 нед) шаро видна (10 нед) овоидная форма (коней бер-ти).
На наличие беременности указывают следующие признаки:
Увеличение матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до раз меров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза.
Признак Горвица-Гегара. Консистенция беременной матки мягкая, причем раз мягчение выражено особенно сильно в об ласти перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области пере шейка почти без сопротив ле ния. Этот признак очень характе рен для ранних сроков беременности.
Признак Снегирева. Для беременности характерна легкая изменяемость конси стенции матки. Размягченная беременная матка во время двуручного исследова ния под влиянием механического раздражения плотнеет и сокращается в раз мере. По сле прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую конси стенцию.
Признак Пискачека. В ранние сроки беременности нередко имеет место асим метрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее с 7-8 недель.
Признак Гентера. В ранние сроки беременности имеет место усиленный перегиб матки кпереди, возникаю щий в результате сильного размягчения перешейка.
Диагностика ранних сроков беременности – определение веществ, специфичных для беременности.
Как биологические, так и иммунологические методы основаны на определении в биологическом материале (чаще всего в моче) хориого надотропина (ХГ)
Иммунологиче ские методы основаны на реакции преципитации с кроличьей анти сывороткой. Метод подав ления реакции гемагглютинации - равномерное распре деле ние эритроцитов в ампуле свидетельствует об отсутствии беременности, оседание их на дно в виде кольца или пуговицы – о наличии беременности.
РИА: Наиболее распространен метод двойных анти тел, основанный на преципи тации антител к гормону. ИФА. Существуют тест-системы для быстрого опреде ления наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.
Другие методы исследования: Исследование базальной температуры. Первые 3 месяца беременности ба зальная температура, измеряе мая утром нато щак в по стели одним и тем же термометром, - выше 37°С.
Исследование свойств шеечной слизи также основано на воздействии прогесте рона на физико-химические свойства слизи. Диагностика маточной беременности с помощью УЗИ возможна уже с 4-5 недель (с первого дня последней менструа ции!). При этом в толще эндомет рия определяют плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутрен ним диаметром 0,3-0,5 см
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И ДАТЫ РОДОВ
Задержка менструации, дата первого шевеления плода, величина матки, раз меры, УЗИ. Срок беременности и дату родов определяют: По дате последней менструации. От первого дня последней менструации отсчиты вают количество дней (недель) на момент обследования беременной. формулу Негеле: от даты начала последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней. По ову ляции. используя следующую фор мулу: от даты овуляции отнимают 3 месяца 7 дней. По первой явке. При постановке на учет по беременности обязатель ным моментом исследования беременной является вла галищное исследование, при котором с определенной точностью можно опреде лить срок беременности. По первому шевелению. В среднем перво родящие женщины с 20 недель, а повтор нородящие – с 18.
По данным ультразвукового исследования. По дородовому отпуску. По Россий скому законодательству с 30 недель беременности женщина имеет право на до родовый отпуск.
Для быстрого подсчета срока беременности и родов выпускают специальные акушерские календари.
Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при би мануальном обследовании женщины, т. к. матка в эти сроки располагается в ма лом тазу. С 16 недель дно матки прощупывают над лоном и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки над лонным сочленением. Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки - 40 Дно матки опускается на середину между пуп ком и мечевид ным отростком, 32 см над лоном, окружность живота 96-98 см, пупок выпячен, прямой размер головки 11-12 см. У перворо дящих головка прижата ко входу в малый таз, у повторноро дящих – подвижная
Для удобства расчетов пользуются следующей формулой (формула Скульского):
X = ((L ґ 2) - 5) / 5
X - предполагаемый срок беременности в лунных месяцах; L – длина плода в матке при измерении тазоме ром; 2–коэффициент удвоения; 5 в числителе – тол щина стенок живота и стенки матки; 5 в знаменателе – цифра, на которую умно жают число месяцев для получения длины плода
По формуле И.Ф. Жорданиа: X = L + C,
где Х – предполагаемый срок беременности в неделях; L – длина плода в матке, измеренная тазомером; С – лобно-затылоч ный размер.
ФИЗИОПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ
В комплексе физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам вхо дит гигиеническая гимна стика. Физические упражнения де лят на 3 комплекса со ответственно срокам: до 16 недель, от 17 до 32 не дель и от 33 до 40 недель. Каж дый комплекс упражнений преду сматривает обучение определенным навы кам, необходи мым для адаптации организма к соответствующему периоду беременно сти. Заня тия гимнасти кой целесообразно завершать ультрафиолетовым облуче нием, особенно в осенне-зимний сезон. Если бере менная не может посещать кабинет физкуль туры, ее знакомят с комплексом гимнастических упражнений, после чего она продолжает гимнастику дома под контролем инструктора каждые 10-12 дней.
Больные беременные женщины выполняют лечебную гимнастику дифференци рованно, с учетом основного заболевания. Противопока зана физкультура при острых или часто обостряющихся и декомпенсированных соматических заболе ваниях, привычных выкидышах в анамнезе и угрозе прерывания данной бере менности.
При подготовке к родам беременных не только знакомят с процессом родов, но и обучают упражнениям по аутотренингу и точечному са момассажу как факторам, развивающим и укрепляющим волевые способности человека к самовнушению. Бере менных обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему материн ству в "Школах материнства", организуемых в женских консультациях с использо ванием де монстративных материалов, наглядных пособий, технических средств и предме тов ухода за ребенком. К посещению "Школы материнства" следует при влекать всех женщин с ранних сроков беременности. Беременным следует разъ яс нять важность посещения этих занятий. В консультации должна быть яркая информация о про грамме и времени проведения занятий. Непосредственными помощниками врачей при проведении занятий в "Школе мате ринства" являются акушерки и медицинские сестры по уходу за ребенком.
Беседы. Обучение роди телей. Мать обучить правильному расслаблению, упраж нениям, укрепляющим мышцы живота и спины, повышаю щим общий тонус, рас слаблению суставов (в основном тазобедренных). Разные способов дыхания при маточных сокращениях в первой и второй стадиях родов, в момент рождения го ловки плода.
С помощью отдельных занятий повысить порог возбудимости коры головного мозга и создать так называе мую поло жительную родовую доминанту в коре го ловного мозга.
Основные функции и задачи акушерского стационара (АС) - оказание квалифици рованной стационарной медицинской по мощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологи ческих заболеваниях; оказание квалифицированной медицин ской помощи и уход за новорожденными в период их пребывания в родильном доме.
Организация работы в АС строится по единому принципу в соответствии с дейст вующими положениями родильного дома (отделения), приказами, распоряже ниями, методическими рекомендациями.
Структура и оснащение АС должны соответствовать требованиям строительных норм и правилам лечебно-профилактиче ских учреждений.
АС имеет следующие основные подразделения: 1)приемно-пропускной блок; 2)физиологическое (I) акушер ское отделение (50-55% от об щего числа акушер ских коек); 3)отделение (палаты) патологии беременности (25-30%); 4)отделение (палаты) новорожденных в I и II аку шерских отделениях; 5)обсервационное (II) аку шерское отделение (20-25%); 6)гинекологическое отделение (25-30%).
Структура помещений родильного дома должна обеспечить изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц и ново рожденных от больных, строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического ре жима, изоляцию заболевших. АС два раза в год закрывают для проведения плановой дезинфекции, в том числе один раз для косметического ремонта. Посещение АС родственниками и присут ствие на родах разре шают только при наличии соответствующих условий.Лица, поступающие на работу в родильный дом, и в дальнейшем прохо дят полный ме дицинский. Весь персонал взят на диспансерное наблюдение для своевре менного выяв ления и лечения хронических вос палительных заболеваний носоглотки, кожи, выявления и лечения кариеса. Обследование персонала специалистами (терапевт, хирург, невропатолог, окулист, отола ринголог, стоматолог) проводят один раз в год, осмотры дерматовенерологом - ежеквартально. Медицинский пер сонал два раза в год сдает анализ крови на ВИЧ, ежеквар тально - на RW; дважды в год - на наличие золотистого стафилококка. Меди цинский персонал с воспали тельными или гнойничковыми заболеваниями, недомоганием, лихорадкой не до пускают к работе. Ежедневно перед работой персонал надевает чистую специ альную одежду и обувь. Персонал обеспечен индивиду альными шкафчиками для хране ния одежды и обуви. В родильном зале, в операционных медперсонал ра ботает в масках, а в отделении новорожденных - только при ин вазивных манипу ляциях. Ношение масок обязательно при эпидемическом небла гополучии в ро дильном доме.
Первое (физиологическое) акушерское отделение включает в себя приемно-про пускной блок, родовой блок, послеродовые палаты, отде ление новорожденных, выписную комнату.
Беременная или роженица, поступая в приемную, снимает верхнюю одежду и проходит в фильтр палаты патологии, I или II акушерские отделе ния. В физ. отделение беременных без признаков инфекционных. Всех беременных пред ставляющих угрозу инфицирования либо во II акушерское отделение, либо перево дят в специализированные стационары (лихорадка, признаки инфекцион ного заболевания, кожные заболе вания, мертвый плод, безводный промежуток свыше12 часов и др.). После обследования санитарную обработку. Из смотро вой II отделения - только во II отделение. Родовой блок включает в себя предро довые палаты (палату), палату интенсивной тера пии, родовые палаты (залы), комнату для новорожденных, опера ционный блок (большая и малая операцион ная, предоперационная, ком ната для хранения крови, переносной аппаратуры), кабинеты и комнаты для медперсонала, санузлы и т.п. Предродовые и родовые па латы - от дельные боксы. В предродовой - централизованная подводка кисло рода и закиси азота и соответствующая аппаратура для обез бо ливания родов, кардиомониторы, аппараты для УЗИ. В предродовой режим: темпера тура в по мещении +18°С - +20°С, влаж ная уборка 2 раза в сутки с использованием мою щих средств и 1 раз в сутки - с дезинфицирующими растворами, проветри вание помещения, включение бактерицидных ламп на 30-60 минут. ПИТ предназначен для беременных, рожениц и родильниц с тяжелыми формами гестоза и экстра ге нитальными заболеваниями. В начале II периода родов роженицу переводят в родильный зал после обра ботки наружных половых органов дезинфици рующим раствором. В родильном зале роженица надевает стерильную рубашку и бахилы. Родильные залы должны быть свет лыми, просторными, оснащены аппарату рой для дачи наркоза, необходимыми медика ментами и растворами, инструментами и перевязоч ным мате риалом для приема родов, туалета и реанимации новорож ден ных. Температура помещений должна быть +20°С -+22°С. На ро дах обяза тельно присутствие врача-акушера и неонатолога. Нормальные роды прини мает акушерка, патологические роды и роды в тазо вом предлежании принимает врач-акушер. Прием родов осуществляют поочередно на разных кроватях. Перед приемом родов акушерка моет руки как для хирургиче ской операции, надевает стерильный халат, маску, перчатки, используя для этого индивидуальный пакет для приема родов. Новорожденных принимают в стерильный, согретый, покры тый стерильной пленкой лоток. Перед вторичной обработкой пу повины акушерка по вторно обрабатывает руки (профилак тика гнойно-септи ческой инфекции). Родо вые залы функционируют поочередно, но не более 3-х суток, после чего их моют по типу заключительной дезинфекции, обеззараживая все помещение и все объ екты в нем. Ма лые операцион ные в родовом блоке (2) предназначены для вы полнения всех акушерских пособий и оперативных вмеша тельств, которые не требуют чревосечения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, акушерские пово роты, извлечение плода за тазовый конец, руч ное обследование полости матки, ручное отделение последа, зашивание травматических повреж дений мяг ких родовых путей) и осмотра мягких родовых путей после родов. Большая опе рационная предназначена для чре восечений (большое и малое кесарево сечение, над влагалищная ампутация или экстирпация матки). Правила санитарно-эпи де мического режима такие же. В родильном блоке родильница и новорожденный после нормальных родов находятся в течение 2-х часов, а затем их пере водят в послеродовое отделение для совмест ного пребывания (отдельные палаты для матери и новорожденного или палаты-боксы для совместного пребывания матери и ребенка). Послеродовое отде ление включает в себя палаты для родильниц, процедурную, бельевую, санитарные комнаты, туалет, душ, выписную комнату, кабинеты для персонала. Палаты должны быть просторными, на 4-6 коек. Темпе ратура в палатах +18°С - +20°С. Палаты запол няют циклично в соот ветствии с палатами для новорожденных в тече ние 3-х суток и не более, чтобы можно было всех родильниц выпи сать одно временно на 5 - 6-й день. Если необходимо задер жать в родильном доме 1-2 родильниц, то их переводят в "разгрузочные" па латы. Для родильниц, которые из-за осложненного течения родов, экстрагенитальных заболеваний и операций вынуж дены оставаться в родильном доме на более про должительный срок, выделяют отдельную группу палат или отдельный этаж в от делении. Важным является режим кормления новорожденных. В настоящее время доказана рациональность эксклюзивного вскармли вания, которое возможно лишь при совместном пребыва нии матери и ребенка в палате. Перед каждым кормлением мать моет руки и молочные железы с детским мылом. При появлении признаков инфекции родильница и новорожденный должны быть немедленно пере ведены во II акушерское отделение.
ОТДЕЛЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ. Медицинскую помощь новорожденным начи нают оказывать с родильного блока, где в комнате для но ворожденных осуще ствляют не только уход за ними, но и выполняют реанимаци онные мероприятия. Для здоровых новорожденных может быть организо вано совместное пребывание с матерью в одной палате. В отделении выделена молочная комната, комнаты для хранения БЦЖ, чистого белья, матрацев, инвентаря. В отделении соблюдают такую же цикличность заполнения палат, параллельно с материнскими палатами. Если мать и ре бенка задерживают в родильном доме, то новорожденных поме щают в "разгрузочные" палаты. Палаты для но ворожденных должны быть обес печены централизованной подачей кислорода, бактерицидными лампами, теплой водой. Температура в палатах не должна быть ниже +20°С - +24°С. Оснащены палаты необходимыми лекарственными средствами, перевязочным материалом, инструментами, кувезами, пеленальными и реанимационными столами, аппара турой для инвазивной тера пии, аппаратом УЗИ. В детском отделении строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического ре жима: мытье рук, одноразовые перчатки, обработка инструмен тов, мебели, помещений. В отделении прово дят тотальный скрининг на фенилкетонурию и гипотиреоз. На 4-7 день здоровым но ворожден ным прово дят первичную противотуберкулезную вакцинацию. При неос ложненном течении послеродового периода у ма тери новорожден ный может быть выписан домой при отпавшем остатке пуповины, положительной динамике массы тела. Больных и недоношенных ново рожденных переводят в неонаталь ные цен тры, детские стацио нары на 2 этап выхаживания.
Выписная комната находится вне детского отделения и должна иметь выход не посредственно в холл аку шерского стацио нара. После вы писки всех детей в вы писной комнате проводят дезинфекцию.
II АКУШЕРСКОЕ (ОБСЕРВАЦИОННОЕ) ОТДЕЛЕНИЕ. Второе отделение пред ставляет собой самостоятель ный родильный дом в миниа тюре, т. е. имеет пол ный набор всех необхо димых помещений и оборудования. Во II отделение госпи тализируют беременных, рожениц и родильниц, которые могут быть источником инфек ции для окру жающих (лихорадка неясной этиологии, ОРВИ, мертвый плод, безводный промежуток свыше 12 часов, родившие вне ро дильного дома). Также в отделение переводят заболевших беременных из отделения пато логии и родиль ниц из физиологи ческого послеродового отделения при осложненном течении послеродо вого периода (эндометрит, на гноение швов промеж ности, швов после кесарева сечения и т. п.). В обсерваци онном отделении находятся дети, родив шиеся в этом отде лении, дети, матери которых переведены из пер вого акушер ского отделения, дети, переведенные из родильного блока с врожден ным ве зику лопустулезом, уродствами, "отказные" дети, дети, родившиеся вне родильного дома. Правила содержания обсервационного отделе ния. Уборку палат проводят 3 раза в сутки: 1 раз с моющими средствами и 2 раза с дезинфицирую щими раство рами и последующим бак терицидным облучением, 1 раз в 7 дней проводят де зинфекцию палат. Инструменты дезинфицируют в отделении, затем передают в цен тральную стерилизационную. При переходе медпер сонала в обсервационное отделение - смена халата и обуви (бахилы). Сцеженное мо локо для корм ления детей не исполь зуют.
Отделение патологии организуют в родильных домах мощностью более 100 коек. В отделение патологии беременные посту пают через смотровую комнату I акушерского отделения. При наличии инфекции беремен ных госпитализируют в родильные отделения при инфекци онных больницах. В отделение патологии под ле жат госпитализации беременные с экстрагениталь ными заболеваниями (сер дечно-сосуди стой системы, почек, печени, эндокринной системы и др.) и с аку шерской патологией (гестозами, невынашиванием бере менности, фетоп лацен тарной недостаточности (ФПН), неправильными положениями плода, сужением таза и др.). В отделении работают врачи акушеры, терапевт, окулист. В отделе нии, обычно, есть кабинет функцио нальной диагностики, оснащенный кардиомо нитором, аппаратом УЗИ, смотровой кабинет, процедурный кабинет, кабинет ФППП к родам. При улучшении состояния здоровья беременных выписывают домой. С началом родовой деятель ности рожениц переводят в I акушерское от деление. В настоящее время создают отделения патологии санатор ного типа. Для оказания квалифицированной помощи беременным с экстраге нитальными забо леваниями родильные отделения на базах клинических больниц работают по определен ному профилю (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, инфекцион ные заболева ния и др.).
Родами называют сложный биологический процесс, в результате которого проис ходит изгнание плодного яйца из матки че рез естествен ные родовые пути после достижения плодом зрелости. Физиологические роды наступают на 280-й день бере менности, начиная от первого дня последней менструации.
Причины: 1)родовая доминанта формируется при возд. половых гормонов, 2) Рефлекторные реакции. 3)Симпатико-адреналовая система. 4)окситоцин - счита ется основным в развитии родовой деятельности. 5)ПГ, 6)фето-плацентарная система, 7)эпифизо-гипоталамо-гипофи зарно-надпочечниковой системы плода. 8)внутриматочное давление, 9)величина плода.
Предвестники родов - это симптомы, наступающие за один месяц или две недели до родов. 1.перемещение центра тяжести тела бере менной кпереди, плечи и го лова отводятся назад ("гордая поступь"), 2.опущение дна матки, 3. объема око лоплодных вод; 4.отхождение пробки; 5.отсутствие прибавки массы тела; 6. тонуса матки, 7.нерегулярные схватки.
Прелиминарный период - до 12 часов: непосредственно перед родами нерегу лярных безболезненных сокращениях матки регуляр ные схватки. Пр-т формир родовой доминанты в коре головного мозга и со провождается биоло гическим "дозреванием" шейки матки. Шейка матки размягчается центральное поло жение по проводной оси таза и резко укорачивается. В матке формируется води тель ритма - группа клеток нервных ганглиев, ближе к правому трубному углу матки.
Регулярные схватки родах. Родовой акт состоит из взаимодействия изгоняю щих сил (схватки, потуги), родового канала и объекта родов - плода. Процесс ро дов происходит главным образом благодаря сократи тельной деятельности матки - схваткам.
Схватки - это непроизвольные ритмические сокращения матки. В дальнейшем одновременно с непроизволь ными сокраще ниями матки происходят ритмические (произвольные) сокращения брюшного пресса - потуги.
Схватки характеризуются продолжительностью, частотой, силой и болезненно стью. В начале 5-10 секунд, 60 секунд и более к концу родов. Паузы - 15-20 минут, к концу до 2-3-х минут. Современные методы регистра ции родовой деятельно сти (гистерограф, монитор) дают возможность получить более точную информа цию об интенсивности сокращений матки.
Промежуток от начала одной схватки до начала другой называют маточным цик лом.
3 фазы развития: 1.начало и нарастание сокращения матки; 2.максимальный то нус миометрия; 3.расслабление мышечного напряжения. Особенности СДМ - тройной нисходящий градиент и доминанта дна матки. Сокращение матки в области одного из трубных углов, где заложен "пейсмейкер" и оттуда постепенно распр вниз до нижнего сегмента матки (первый градиент); при этом уменьшается сила и продол жительность сокращения (второй и тре тий градиенты). Самые сильные и продолжительные сокращения матки наблюдают в дне матки (доми нанта дна). Второе - реципрокность, т.е. взаимосвязь сокращений тела матки и нижних ее отделов: сокращение тела матки способствует растяжению нижнего сегмента и увеличе нию степени раскрытия шейки матки. В физиологических ус ловиях правая и левая половины матки во время схватки сокращаются одновре менно и координировано - координированность сокращений по го ризонтали. Трой ной нисходящий градиент, доминанта дна матки и реципрокность называют коор динированностью сокра щений по вертикали.
Во время каждой схватки в мышечной стенке матки происходят одновременно сокращение каждого мышеч ного волокна и каждого мышеч ного пласта - контрак ция, и смещение мышечных волокон и пластов по отно шению друг к другу - рет ракция. Во время паузы контракция устраняется полностью, а ретракция час тично. В результате контракции и ретракции миометрия происходит смещение мускулатуры из пе решейка в тело матки (дистракция - растяжение) и формирова ние и истончение нижнего сегмента матки, сглаживание шейки матки, рас крытие канала шейки матки, плотное облегание плодного яйца стен ками матки и изгнание плодного яйца.
Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери, называют биоме ханизмом ро дов. На фоне поступатель ного движения по родовому каналу плод осуществ ляет сгибательные, враща тельные и разгибательные движе ния. Затылочным предлежанием называют та кое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наибо лее низко расположенной обла стью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При заты лочном предлежании может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюдают при первой пози ции, зад ний – при второй.
Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление. В большин стве случаев головка плода начи нает вставляться во вход в состоянии уме рен ного заднего асинклитизма. В дальнейшем, при фи зиологическом течении родов, когда схватки усилива ются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинк литизм устраняется.
После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встре тившееся здесь препятствие вызывает усиле ние родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.
Биомеханизм. Первый момент - сгибание головки. Выражается в том, что шей ная часть позвоночника сгибается, подбородок приближа ется к грудной клетке, затылок опуска ется вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родни чок устанавливается ниже большого, таким обра зом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на провод ной серединной линии таза) становится точка на стреловид ном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылоч ного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть по лости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синкли тически, в попереч ном или в од ном из косых его размеров. Второй момент - внутренний поворот головки (прав ильный). Головка плода, продолжая свое поступатель ное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продви жению, что, в значительной сте пени, обусловлено формой родового канала, и начинает пово рачиваться вокруг своей про дольной оси. Пово рот головки начинается при ее переходе из широкой в уз кую часть полости малого таза. При этом заты лок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же от дел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или од ного из косых размеров в дальнейшем переходит в пря мой раз мер выхода из ма лого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением. Тре тий момент - разгибание головки. Го ловка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновре менно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологиче ских родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полно стью разгибается. Ро ждение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок. Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наруж ный поворот головки плода. Во время разгиба ния го ловки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его раз меров. По мере следования го ловки по мягким тканям выхода таза плечики вин тообразно продвигаются по родовому ка налу, т. е. двигаются вниз и в то же время вра щаются. При этом они своим поперечным раз мером (distantia biacromialis) пе реходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости вы хода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при пере ходе туловища плода через плоскость уз кой части полости малого таза и переда ется ро дившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй пози ции) бедру матери. Переднее пле чико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте при крепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил про исходит сгибание туло вища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчи ком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рожда ется над задней спайкой при боковом сгибании туловища. После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых пу тей родив шейся го ловкой, легко освобождается. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихо цефали ческую форму за счет кон фигурации и родовой опухоли.
Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери, называют биоме ханизмом ро дов. На фоне поступатель ного движения по родовому каналу плод осуществ ляет сгибательные, враща тельные и разгибательные движе ния. Затылочным предлежанием называют та кое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наибо лее низко расположенной обла стью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При заты лочном предлежании может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюдают при первой пози ции, зад ний – при второй.
Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление. В большин стве случаев головка плода начи нает вставляться во вход в состоянии уме рен ного заднего асинклитизма. В дальнейшем, при фи зиологическом течении родов, когда схватки усилива ются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинк литизм устраняется.
После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встре тившееся здесь препятствие вызывает усиле ние родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.
Биомеханизм. При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к кре стцу, к концу периода изгнания он, обычно, устанавливается под лонным сочленением и плод рожда ется в 96% в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребе нок рождается в заднем виде. Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вари ант биомеха низма, при котором рождение головки плода происхо дит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами обра зования заднего вида за тылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы го ловки плода, недоношенный или мертвый плод. При влагалищном исследовании определяют малый родни чок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.
Первый момент – сгибание головки плода. При заднем виде затылочного пред лежания стреловидный шов устанавливается синклитиче ски в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой яв ляется точка на стрело видном шве, расположенная ближе к большому родничку. Второй момент - внутрен ний неправильный поворот головки. Стрело видный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45° или 90° , так, что малый родничок оказыва ется сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутрен ний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчива ется в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом раз мере. Третий момент - даль нейшее (максималь ное) сгибание го ловки. Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылоч ной ямки. Четвертый мо мент - разгибание головки. Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (под затылочная ямка). Под действием родо вых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появля ется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В даль нейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания. Пятый момент - наружный поворот головки, внутрен ний пово рот плечиков. Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде заты лочного предлежа ния включается дополнительный и очень трудный момент - максимальное сгибание головки - период изгна ния затягива ется. Это требует до полнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазо вого дна и промежности подвергаются силь ному растяжению и часто травмируются. Дли тельные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испы тывает го ловка при мак симальном ее сгиба нии, нередко, приводят к асфиксии плода, главным образом, вследствие нарушающегося при этом моз го вого крово обращения.
Раскрытие шейки матки и сглаживание у перво- и повторнородящих женщин про исходит по-разному. Перед родами у пер вородящих на ружный и внутренний зев закрыты. Раскрытие начинается с внутреннего зева, шеечный канал и шейка матки несколько укорачиваются, потом канал шейки матки растягивается все бо лее и более, шейка соответственно укорачивается и совсем сглаживается. Оста ется закры тым только наружный зев ("акушерский зев"). Затем начинает раскры ваться наружный зев. При полном раскрытии он определяется как уз кая кайма в родовом канале. У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки проходим для одного пальца вследствие его растяжения предыдущими родами. Раскрытие и сглаживание шейки матки происходит одновременно.
Плодный пузырь при физиологических родах разрывается при полном или почти полном раскрытии маточ ного зева - свое временное вскрытие плодного пузыря. Разрыв плодного пузыря до родов или при неполном раскрытии шейки матки (до 6 см раскрытия) называют преждевременным вскрытием плодного пузыря (соот ветственно - дородовое, раннее). Иногда вследст вие плотности плодных оболо чек плодный пузырь не вскрывается при полном раскрытии шейки матки - это запоздалое вскрытие плодного пузыря.
Периодом раскрытия называют время от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. В настоящее время средняя про должительность первого периода родов у первородящей равна 11-12 часам, а у повторнородящих - 7-8 часов.
Течение периода раскрытия
Схватки характеризуются продолжительностью, паузами, силой и болезненно стью. В начале родов схватки повторяются ка ждые 15-20 ми нут по 10-15 секунд, слабой силы, безболезненные или мало болезненные. Постепенно паузы между схват ками укорачиваются, продолжи тельность схватки удлиняется, сила схватки увеличивается, и они становятся болезненней. Во время схваток круглые связки напрягаются, дно матки приближается к передней брюшной стенке. Контракцион ное кольцо становится все более выраженным и поднимается над лон ной дугой. К концу периода раскрытия дно матки поднима ется к подреберью, а контрак цион ное кольцо - на 5 поперечных пальцев выше лонной дуги. Об эффективности схваток судят по степени раскрытия шейки матки, определяемой при влагалищ ном исследовании. В про цессе раскрытия происходят нару шения (неглубокие) целости слизистой оболочки и мышечных волокон шейки матки. Плодный пузырь на прягается во время каждой схватки и при почти полном раскрытии маточного зева вскрывается, изливается около 100-200 мл светлых вод. Плодный пузырь, как правило, разрывается в пределах зева шейки матки.
Современные методы регистрации родовой деятельности (гистерограф, монитор) дают возможность полу чить более точную информацию об интенсивности сокра щений матки.
В предродовой палате роженица проводит первый период родов. Наружное аку шерское исследование в периоде раскрытия производят систематически. Произ водят записи в истории родов каждые 3 часа. Выслу шивают ЧСС плода через 15 минут. На блюдают за характером вставления и продвижения головки плода по родовому каналу. Это можно определить наружными приемами пальпации, при влагалищном исследовании, выслушивании сердцебиения плода, ультразвуковом исследовании. Влагалищное исследование производят при поступле нии в ро дильный дом, при излитии околоплодных вод и при возникно вении патологиче ского течения родов. Оценивают и фиксируют в ис тории родов общее состояние роженицы: окраска кожных покро вов и видимых слизистых, пульс, артериальное давление, функция моче вого пузыря и кишечника. При изли тии околоплодных вод определяют их ко личество, цвет, прозрачность, запах.
Для оценки течения родов целесообразно вести партограмму.
Латентная фаза - это промежуток времени от начала регулярных схваток до по явления структурных измене ний в шейке матки, а это - сглаживание и раскрытие шейки матки до 3-4 см. Длительность латентной фазы 6,4 часа у первородящих и 4,8 часа у повторнородящих.
Скорость раскрытия шейки матки в активной фазе у первородящих - 1,5-2 см в час, у повторнородящих - 2-2,5 см в час. При полном рас крытии маточного зева и начале периода изгнания роженицу родильный зал.
Обезболивание родов составляет основу акушерской анестезиологии. В отличие от хирургических операций, в родах не тре буется дости жения глубоких стадий III1-2, а является достаточной стадия анальгезии (I3) при сохранении у рожениц соз на ния, контакта с врачом, при необходимости - активного участия в родах.
Нефарм. Анальгезия
Подготовка к деторождению снижает реакцию на боль, нужда в других методах обез боливания остается приблизительно такой же, как и в контрольной группе. Гипнозом - состояние измененного сознания; он не является состоянием сна. С наступлением родов женщина сама может достигать и поддерживать гипнотиче ское состояние до завершения их. ЧЭНС. В процессе родов две пары электродов накладыва ются на спину роженице. Верхняя пара помещается с двух сторон от средней линии, в области проекции дерматомов зад них ветвей от Т10 до L1. Ниж няя пара помещается на обеих половинах крестца. Электроды подсоединяются к прибору.
Фарм. Анальгезия.
1. средства строго избирательная анальгезия, наркотиче ского действия. 2.анальгетики + спазмолитики. 3.комбинированное применение 4.не должен угне тать РД “-” воздействие на плод и новорожденного. 5.Метод должен быть легко управляемым и доступным.
Медикаменты,
1.парентерально для снятия боли и тре воги, 2.местная инфильтрации и регио нальных блокад, 3.ингаляционной аналгезии и ане стезии.
1)парэнтеральная:
Наркотики. Поб эффекты! Промедол стал стандартом для сравнения с более новыми наркотиками. Он назначается внутримышечно в дозе 50-100 мг, внутри венно - 25-50 мг. В родах наиболее удачной считается схема, при которой первая доза 50 мг вводится в/в с добав лением в последующем по 25 мг с интервалом не менее 1 ч. Пер вичный побочный эффект для матери - депрессия дыхания, отсро ченный эффект для плода - депрессия при рождении и по нижение нейроповеден ческой оценки в первый и второй дни жизни.
Налорфин, налоксон (наркан) - наиболее предпочтительный из ныне существую щих наркотических антагони стов, не рекомендуется при менять как у матерей, злоупотреблявших наркотиками, так и у их детей в связи с риском острого разви тия синдрома отмены.
Транки. Применяются в родах для снятия возбуждения и уменьшения тошноты и рвоты.
Кетамин (кеталар, калипсол) - диссоциативный препарат, является не только мощным амнестиком, но и прекрасным аналь гетиком.
Ингаляционная аналгезия вызывается назначением низких концентраций ве ществ, обладающих анальгети ческими свойст вами, обеспечи вающими обезболи вание без угнетения сознания и защитных рефлексов. Сохраняется способность выполнять команды. В процессе родов беременная должна начать вдыхание газа либо ингалята как только ощутит начало маточного сокращения.
2)региональная: Эпидуральная, Каудальная, Субарахноидальное введение опиоидов, Продленная спиналь ная, Парацервикальный блок, Блок срамного нерва, Местная инфильтрация промежности(лидокаин, ново каин).
Обезболивание осложнённых родов: При слабости и при дискоординированной родовой деятельности: Премедикация + ГОМК .
При кесаревом сечении: Общая анестезия “-” 1.неудачи интубации; 2.аспирации содержимого желудка; 3.неожиданное пробуждение; 4.непредвиденное расслаб ление мускулатуры матки; 5.угнетения ЦНС у плода и новорожденного; 6.аллергия
Регионарная анестезия: “-” отсутствие эффекта, недостаточно; головная боль после спинномозговой пункции; последующие неврологиче ские осложнения; ток сичность местных анестетиков.
Показания к общей анестезии: 1)требование роженицы; 2)физиологические особенности пациентки, пре пятствующие выполнению ре гионарной блокады; 3)значительная кровопотеря/гиповолемия; 4)экламптические судороги либо изме ненный уровень сознания роженицы; 5)необходимость немедленного выполнения хирургической операции, если невозможен спинальный блок.
Противопоказания к общей анестезии: 1)наличие обстоятельств, затрудняющих либо делающих невоз можной интубацию трахеи; 2)аллергия на общую анестезию в анамнезе; 3)заболевния, осложн проведе ние общей анестезии: злокачест венная гипертермия; диа бет.
Показания для регионарной анестезии: 1)просьба роженицы; 2)преждевременные роды; 3)улучшение связи матери и плода; 4)большая безо пасность по сравнению с общей анестезией; 5)тромбоз глубоких вен в анамнезе.
Противопоказания к регионарной анестезии: 1)отказ роженицы; 2)повышенная кровоточивость, наруше ния свертывающей системы крови; 3)локальный сепсис; 4)септицемия; 5)аллергия пациентки на местные анестетики. 6)При малых аку шерских операциях.
Периодом изгнания называют время от момента полного открытия шейки матки до рождения плода. В пе риоде изгнания к схваткам при соединяются сокращения брюшной стенки, диафрагмы и мышц тазового дна, развиваются потуги, изгоняю щие плод из матки. Период из гнания у первородящих продолжается до 1-го часа, у повторнородящих - от 10 до 30 минут. Вместе с рождением плода изливаются задние воды.;
В периоде изгнания схватки - через 2-3-4 минуты по 50-60 секунд и к каждой схватке рефлекторно присоеди няется сокраще ние (произ вольное) брюшного пресса. Этот процесс называется потугами. Под действием потуг плод постепенно рождается через родовой канал, впереди идет предлежащая часть - головка. Рефлек торно сокращаются мышцы тазового дна, особенно когда головка опуска ется на тазо вое дно, присоединяется боль от давления головки на нервы крест цового сплетения. В этот момент появляется желание изгнать головку из родовых путей.
Поступательное движение головки вскоре можно увидеть: выпячивается промеж ность, затем она растягива ется, цвет кожи становится си нюшным. Задний проход выпячивается и зияет, половая щель раскрывается и, наконец, появляется ниж ний по люс головки плода. По окончании потуги головка скрывается за половой щелью. И так несколько раз головка то показыва ется, то скрывается. Это называ ется врезыванием головки. Через некоторое время головка по окончания потуги не скрыва ется - начинается прорезывание головки, которое совпадает с началом третьего момента биомеханизма родов - разгибанием головки (рождение до те менных бугров). Путем разгибания го ловка постепенно выходит из-под лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями. Через половую щель ро ждается лоб и лицо при соскальзывании с них промежности. Головка родилась, совершает на ружный поворот, затем рожда ются плечики и туловище вместе с изливающимися задними водами.
Головка плода изменяет свою форму, приспосабливаясь к форме родового ка нала, кости черепа заходят друг за друга - это называют конфигурацией головки плода. Кроме этого, на головке образуется родовая опухоль - отек кожи подкож ной клет чатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения. В этом месте сосуды резко наполняются кровью, в клет чатку, окружающую сосуды, ухо дит жидкость и форменные эле менты крови. Родовая опухоль возникает только после изли тия вод и только у живого плода. При затылочном предлежа нии родо вая опухоль располагается в области малого родничка, а точнее на одной из при мыкаю щих к нему теменных костей. Родовая опухоль не имеет четких контуров, мягкой консистен ции, может пере ходить через швы и роднички, располагается между кожей и надкост ницей. Опухоль самостоятельно расса сывается через не сколько дней после родов.
Родовую опухоль приходится дифференцировать с кефалогематомой (головная кровяная опухоль), возни кающей при пато логических ро дах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу.
В периоде изгнания проводят неотступное наблюдение за общим состоянием роженицы, плода и родовыми путями. После каждой потуги обязательно выслу шивают сердцебиение плода, так как в этот период чаще возникает острая гипок сия плода и может наступить внутриут робная гибель плода.
Продвижение головки плода в периоде изгнания должно проходить постепенно, постоянно, и она не должна стоять в одной и той же плос кости большим сегмен том более часа. Во время прорезывания головки присту пают к оказанию ручного посо бия. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, и оно сильно растягивается, может про изойти разрыв промежности. С другой стороны, головка плода подвергается сильному сдавлению со стороны стенок родо вого канала, плод подвергается угрозе травмы - нарушению кро вообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает возможность этих осложнений.
Ручное пособие при головном предлежании направлено на защиту промежности. Оно состоит из нескольких моментов, со вершаемых в определенной последова тельности.
Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Головка, прорезываясь через половую щель, должна пройти самой наименьшей своей окружностью (32 см), проведенной по малому ко сому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания.
Принимающий роды становится справа от роженицы, кладет ладонь левой руки на лобок, а ладонные по верхности четырех пальцев рас полагает на головке, за крывая всю ее поверхность, показывающуюся из половой щели. Легким давле нием задер живает разгибание го ловки и предупреждает быстрое ее продвиже ние по родовому каналу.
Второй момент - уменьшение напряжения промежности. Для этого правую руку кладут на промежность так, чтобы четыре пальца плотно были прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец - к пра вой стороне. Мягкие ткани осто рожно всеми пальцами натягивают и низводят по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение промежности. Ладонью этой же руки поддерживают промежность, прижимая ее к прорезывающейся го ловке. Избыток мягких тканей уменьшает напряжение промежно сти, восстанавли вает кровообращение и предотвращает разрыв.
Третий момент - выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и указатель ным пальцами правой руки бе режно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Го ловка постепенно выво дится из по ловой щели. При начале сле дующей потуги прекращают растягивание вульварного кольца и вновь препятствуют разгибанию головки. Так повторяют до тех пор, пока головка не подойдет теменными буграми к половой щели. В этот период резко рас тягивается промежность, возникает опасность разрыва ее.
Четвертый момент - регулирование потуг. Наибольшее растяжение и угроза раз рыва промежности возникает, когда головка в половой щели находится темен ными буграми. В этот же момент головка испытывает макси мальное сдавление, создавая угрозу внутричерепной травмы. Для исключения травматизма матери и плода необходимо регулирование потуг, т.е. выклю чение и ослабление их или, наоборот, удлинение и усиление. Это осуществляют следующим образом: когда головка плода установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылоч ная ямка находится под лонным сочленением, при возник новении потуги роже ницу за ставляют глубоко дышать, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания по туги невоз можны. В это время обеими руками задерживают продвижение головки, пока схватка не закончится. Вне потуги правой рукой сдав ливают промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с ли чика, левой рукой медленно приподнимают головку вверх и разгибают ее. В это время женщине предла гают потужиться, чтобы рождение го ловки происходило при малой силе напряжения. Таким образом, веду щий роды командами "тужься", "не тужься" достигает оптимального напряжения тканей промежности и благо получного рождения самой плотной и большой части плода - го ловки.
Пятый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. По сле рождения головки роже ница должна по тужиться. При этом происходит наруж ный поворот головки, внутренний поворот плечиков (при первой позиции головка ли цом поворачивается в сторону противоположную позиции - к правому бедру ма тери, при второй позиции - к левому бедру). Обычно рождение плечиков происхо дит само произвольно. Если это не произошло, то головку захватывают ладонями в об ласти правой и левой височных костей и щечек. Головку легко и осторожно оттягивают книзу и кзади, пока под лонное со членение не подойдет переднее плечико. Затем левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке, захваты вают го ловку и приподни мают ее верх, а правой рукой бережно выводят заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Плече вой пояс родился. Акушерка вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впа дины, и туло вище приподнимают кпереди (вверх, на живот матери). Ребенок ро дился.
В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удается сохранить промеж ность и происходит ее разрыв. Учитывая, что резаная рана заживает лучше, чем рваная, в случаях, где неминуем разрыв, производят перинеото мию или эпизиотомию.
Последовым периодом называют время от рождения плода до рождения последа. Послед - это плацента, плодные оболочки, пуповина.
После рождения плода матка находится несколько минут в состоянии покоя. Дно ее стоит на уровне пупка. Затем начина ются ритмические сокращения матки - последовые схватки, и начинается отделение плаценты от стенки матки, которое про исходит двумя путями: с центра или с периферии.
Плацента отслаивается с центра, разрываются маточно-плацентарные сосуды, изливающаяся кровь обра зует ретроплацен тарную гема тому, которая способст вует дальнейшей отслойке плаценты. Отделившаяся плацента с оболочками опускается вниз и при потуге рожда ется, вместе с ней изливается кровь. Чаще пла цента отделяется с периферии, поэтому при каждой последовой схватке отде ляется часть плаценты и на ружу изливается порция крови. После полной от слойки плаценты от стенки матки она также опускается в нижние отделы матки и при потуге рождается. Последовый период продолжается от 7 до 30 минут. Сред няя кровопотеря после родов составляет от 150 до 250 мл. Физиологической счи тают кровопотерю равную 0,5% массы тела роженицы.
После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называ ется родильницей. Первые 2 часа выделяют как ранний по слеродовый период.
Последовый период ведут выжидательно. Врач наблюдает за роженицей: кожные покровы не должны быть бледные, пульс - не превы шать 100 ударов в 1 минуту, артериальное давление не должно снижаться более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравне нию с исходным. Сле дить за состоянием мочевого пузыря, он должен быть опорожнен, т.к. переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты.
Чтобы диагностировать, отделилась ли плацента от матки, пользуются призна ками отделения плаценты. Плацента отдели лась и опусти лась в нижний отдел матки, дно матки поднимается вверх выше пупка, откло няется вправо, нижний сегмент выпячивается над лоном (при знак Шредера). Лигатура, наложенная на культю пуповины у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 10 см и более (при знак Альфельда). При надавливании ребром кисти руки над лоном матка поднима ется вверх, пуповина не втягивается во влагалище, если плацента отделилась, пуповина втягивается во влагалище, если пла цента не отделилась (признак Кюстнера-Чукалова). Роженица делает глубокий вдох и выдох, если при вдохе пуповина не втягива ется во влагалище, следовательно, плацента отдели лась (признак Довженко). Роженице предлагают поту житься: при отслоившейся плаценте пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина по сле потуг втягивается во влагалище (признак Клейна). Правильный диагноз отделения плаценты ставят по совокупности этих признаков. Роженицу просят потужиться, и послед рождается.
Последовый период ведут выжидательно. Врач наблюдает за роженицей: кожные покровы не должны быть бледные, пульс - не превы шать 100 ударов в 1 минуту, артериальное давление не должно снижаться более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравне нию с исходным. Сле дить за состоянием мочевого пузыря, он должен быть опорожнен, т.к. переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты.
Чтобы диагностировать, отделилась ли плацента от матки, пользуются призна ками отделения плаценты. Плацента отдели лась и опусти лась в нижний отдел матки, дно матки поднимается вверх выше пупка, откло няется вправо, нижний сегмент выпячивается над лоном (при знак Шредера). Лигатура, наложенная на культю пуповины у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 10 см и более (при знак Альфельда). При надавливании ребром кисти руки над лоном матка поднима ется вверх, пуповина не втягивается во влагалище, если плацента отделилась, пуповина втягивается во влагалище, если пла цента не отделилась (признак Кюстнера-Чукалова). Роженица делает глубокий вдох и выдох, если при вдохе пуповина не втягива ется во влагалище, следовательно, плацента отдели лась (признак Довженко). Роженице предлагают поту житься: при отслоившейся плаценте пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина по сле потуг втягивается во влагалище (признак Клейна). Правильный диагноз отделения плаценты ставят по совокупности этих признаков. Роженицу просят потужиться, и послед рождается.
Если этого не происходит, то применяют наружные способы выделения последа из матки.
Способ Абуладзе (усиление брюшного пресса). Переднюю брюшную стенку за хватывают обеими руками в складку так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами, расхождение мышц живота устраняется, уменьша ется объем брюшной полости. Роже нице предлагают потужиться. Отделившийся по след рождается.
Способ Гентера (имитация родовых сил). Кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кла дут тыльными поверхностями на дно матки. Постепенно давлением книзу послед медленно рождается.
Способ Креде-Лазаревича (имитация схватки) может явиться менее бережным, если не выполнить основные условия при выполнении этой манипуляции. Усло вия следующие: опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное поло жение, легкое поглаживание матки в целях ее сокращения. Техника метода: дно матки обхватывают кистью правой руки, ла донные поверхности четырех пальцев рас полагаются на задней стенке матки, ладонь - на дне ее, а большой палец - на перед ней стенке матки; одновременно всей кистью надавли вают на матку в сторону к лонному сочленению, пока послед не ро дится.
Следующая ответственная задача врача - осмотр последа и мягких родовых пу тей. Для этого послед кладут на гладкую по верхность мате ринской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; поверхность долек гладкая, блестя щая. Если возникает сомнение в цело сти последа или обнаружен дефект пла центы, то немедленно производят ручное обследование по лости матки и удале ние остатков пла центы.
При осмотре оболочек определяют их целость, не проходят ли по оболочкам кро веносные сосуды, как это бывает при доба вочной дольке плаценты. Если сосуды на оболочках имеются, обрываются, следовательно, добавочная долька осталась в матке. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задер жавшейся добавочной дольки. Если обнаружи вают рваные оболочки, значит, об рывки их задержались в матке. При отсутствии кровотечения искусственно обо лочки не удаляют. Через несколько дней они выде лятся сами.
По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной пло щадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболо чек, тем ниже прикреплялась плацента, тем большая опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. Врач, осматривавший послед, расписывается в истории родов.
Роженицы в последовом периоде нетранспортабельны.
Кровопотерю во время родов определяют путем измерения массы крови в гра дуированных сосудах и взве шивания промок ших салфеток.
Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой операционной комнате у всех перворо дящих и по вторнородящих осматри вают при помощи влагалищных зеркал стенки влагалища и шейку матки. Обнару женные разрывы зашивают.
После рождения последа наступает послеродовой период, а роженица называ ется родильницей. В течение 2-4 часов (ранний послеродо вой период) родиль ница находится в родильном отделении, где следят за ее общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопо тери. Через 2-4 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.
Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов.
Причины: 1)в 1 яичнике могут созревать два фолли кула и более; 2)овуляция одновременно в обоих яични ках; 3)оплодотворение спермой разных партне ров; 4)оплодотворение на фоне уже существующей беремен ности; 5)индуцированная беременность;
Двойни от оплодотворения 2 яйцеклеток наз. двуяйцевыми; атипиченое дроб ление яйца однояйцевая двойня. Однояйцевые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые (1:10). Биамниотическая двойня при пол ном разделении яйца и оба зачатка расположены в матке на достаточном расстоянии и зародыши отдельный амнион и остаются обособленными. Монохориальными оба ам ниональ ных мешка в 1 об щий для обоих близнецов хорион, но 2 амниона и плацента у них общая. Моноамниотическая вместе общей для обеих ам ниотическая полость. Однояй цевые близнецы всегда однополы - или оба маль чика, или обе девочки, они похожи друг на друга, группа крови у них всегда одина ковая.
Осложнения: 1) являются преждевременные роды (50% случаев), 2)токсикозы и гестозы, 3)варикозная болезнь, 4)многоводие, 5)низкая масса и незрелость пло дов, 6)гибель одного из плодов
Диагностика: вначале затруднена, но становится легче во второй половине бе ременности. 1) несоответст вие размеров матки сроку бере менности, 2) пальпиру ется много мелких частей, две головки, две спинки. 3)При аускультации - две или более точек определения сердце биения. 4)Высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки. 5)УЗИ.
Течение и ведение родов: прогноз менее благоприятен, чем при одном плоде. При отклонении от норм. течения беременности госпи тализация. Повторную госпитализацию в до родовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов.. Большинство родов насту пает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода. Час тое несвое временное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпаде нием мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и попе речное положения и небольшие размеры плода. В период раскрытия функциональная недостаточность перерастянутой, истончен ной мускулатуры матки слабость родовых сил. Период изгна ния также может затягиваться из-за развития анома лий родовой деятель ности. Затянувшиеся роды пред став ляет опасность для ма тери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия). Отслойка плаценты до рож дения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть попереч ное положение второго плода, коллизия близнецов (сцеп ление двух крупных час тей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом пе риоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания. Для осложне ний родов при многоплодии и перинатальной смертности второго производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода, в/в кап. 5 ед. окситоцина на 5 % растворе глюкозы с целью ускоре ния II периода родов до отделе ния плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родо разрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с после дующим его извлече нием за тазовый конец. Осо бенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения по следа произ водят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).
В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки. Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушер стве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразреше нию в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными с много водием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазо вое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные с много плодием – гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пупо вины, экстрагенитальная патология ма тери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка пла центы. Профилактика осложнений при многоплодии – это профилак тика осложнений во время беременности.
Послеродовым периодом называют период после рождения последа и про должающийся 6-8 недель. Происходит обратное развитие всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беремен ностью и родами кроме мо лочных желез. Ближайшие 2-4 часа после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начи нается поздний послеродо вой период.
После рождения последа матка значительно в размерах из-за резкого сокраще ния ее мускулатуры. Шееч ный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выражен ными деструктивными изменениями в области пла центарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки тромбы, что способствует ос тановке кровотечения после родов. Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя дециду альной оболочки, сгустков крови, тромбов. В тече ние первых 3-4 дней полость матки ос тается стерильной. Этому способст вует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся час тицы децидуальной оболочки, сгу стки крови и другие оттор гающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. Эпителизация внут ренней поверхности матки происходит парал лельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового пе риода (кроме плацентарной пло щадки). Полностью эндометрий восстанавлива ется через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связоч ного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.
Инволюция шейки матки происходит медленнее. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. К 10 дню полностью закрывается внутренний зев. Наруж ный зев смы кается к концу 3 недели и принимает щеле видную форму. В яичниках регресс желтого тела со зревание фолликулов. В эндометрии пролифера ция. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время бе ременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролифера ция железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к на грубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода.
Первые 2-4 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внима тельно следит за об щим состоя нием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контро лирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопо тери. В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей. Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю треть влага лища. Осмотр шейки матки и верхних отде лов влага лища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы заши вают. При оценке кровопо тери в родах учитывают количество крови, выделившейся в по следовый и ранний послеродовый периоды. Средняя кровопотеря составляет 250 мл, а максимальная физиоло гическая - не более 0,5% от массы тела родиль ницы.
Спустя 2–4 часа родильницу на каталке перевозят в физиологическое послеродо вое отделение.
Физиологический послеродовый период характеризуется хорошим общим состоя нием женщины, нормальной температурой, частотой пульса и артериальным дав лением, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и качеством лохий, достаточной лактацией. В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря), стула, выделений из матки (лохио метра), за медленное обратное развитие матки (субинволюция), нагрубание мо лочных желез, тре щины и ссадины сосков, инфекционные заболева ния и ослож нения.
Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение - строгое соблю дение санитарно-эпидемиоло гических требований и правил личной гигиены. Па латы в послеродовом отделении должны быть просто рными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м площади. В палатах дважды в сутки проводят влаж ную уборку и проветривание, ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родиль ниц палату тщательно убирают (мытье и дезинфи цирование стен, пола и ме бели). Кровати и клеенки также моют и дезин фицируют. После уборки стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мяг кий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.
Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожден ного от инфекции. Еже дневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Через 3 суток производят смену постельного белья. Не реже 4-5 раз в сутки родильница должна подмываться с мылом. При наличии швов на промежности производят их обра ботку раствором бриллианто вой зелени или перман ганата калия 3 раза в сутки. Совместное пребывание ма тери и ребенка, эксклюзивное (по требованию ре бенка) вскармливание способст вуют быстрой адаптации обоих в послеродовом периоде и ранней выписке из стационара. Выписку родильниц из стационара при несложном течении послеро дового периода производят на 5-6 сутки.
Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под дейст вием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влия нием пролактина происходит уси ленный приток крови к молочным железам и уси ленная секреция молока, что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее вы ражен ному на 3-4 сутки послеродового периода. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздейст вий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормо ном аденогипофиза. Стиму лирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлек торное воз действие при акте сосания. В первые сутки послеродо вого периода мо лочные железы секретируют молозиво. Мо лозиво - густая желто ватая жидкость с щелочной реакцией. Она содержит молозивные тельца, лейко циты, молочные ша рики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и мо лочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами, минеральными веществами. Белки молозива по аминокислотному составу зани мают промежуточное по ложение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорожденного в пе риод перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В мо лозиве больше, чем в зре лом грудном молоке, белка, связы ваю щего железо (лак тоферрина), который необходим для становления кроветворения но ворожден ного. В нем высоко содержание имму ноглобулинов, гормонов (особенно кортико стероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые дни жизни новорожден ного функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в ста дии становления. Переходное молоко, образующееся на 3-4 сутки, на 2-3 неделе приобретает постоянный состав и называ ется зрелым молоком.
Перед кормлением родильница должна об мыть молочные железы теплой водой с мылом, надеть на голову косынку, положить на колени пеленку, на которой нахо дится новорожденный во время кормления.
Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) резкое перинатальной смертно сти.
Различают ФПН первичную (связанную с патологией хориона на ранних сроках), и вторичную. Острая – преждевременная отслойка пла центы и хроническая – изме нение фето-плацентарного гомео стаза, ЗВРП, гибель плода).
Этиопатогенез
К развитию ХФПН экстрагенитальные и акушерские патологии. Выделяют сле дующие фазы:
1.компенсированная - легкими формами кратковременно гестоза, хроническим пиелонефри том; 2.субкомпенсированная - длительном те чении легких форм поздних гестозов, ГБ I-II стадии и при ревматиче ских пороках сердца с признаками нарушения кровообращения; 3.декомпенсированная (в течение 1-2 суток) - Эта фаза быстро развивается при слабости родовой деятельности, сочетанных гесто зах.
Факторы: 1)возраст матери (менее 18 и более 32 лет), 2)курение, 3)алкоголь, 4)медикаменты, 5)ОАГА
Диагностика: 1)эхография (биофизичекий профиль); 2)кардиотокография; 3)допплеровская флоуметрия в сосудах системы “мать-пла цента-плод”; 4)цитология; 5)амниоскопия; 6)гормональные методы;
Биофизичекий профиль включает оценку 5-ти параметров: 1)ЧДД плода, 2)двигательная активность плода, 3)мышечный тонус плода, 4)количество около плодных вод, 5)нестрессовый тест (НСТ) при кардиотокогра фии. 6)степень зрело сти плаценты.
Комплексная оценка кровообращения в системе мать-пла цента-плод позволяет улучшить диагностику и выбор оптимальной акушерской тактики при ФПН. Клас сификация
I степень:
А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранном плодово-плацен тарном кровотоке.
Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранном маточно-плацен тарном кровотоке.
II степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацен тарного кровотока, не дости гающее крити ческих измене ний (сохранен конечно-диастолический кровоток).
III степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастоличе ский кровоток) при сохранном или нарушен ном маточно-плацентарном кровотоке.
Комплексное исследование позволяет достоверно определять степень страдания плода и своевременно проводить лечение ФПН.
Лечение: включает 1)терапию основного заболевания 2)мероприятия на улучшение маточно-плацентар ного кровообращения. Компен сированные формы - антигипоксическая и метаболическая терапия и (глюкоза, аскорбиновая кислота, галаскорбин, сигетин, эстрогены, аминокислоты).
Субкомпенсированные формы – 1) стимулирующие синтез цАМФ - трентал, но-шпа, 2)b - АМ - партусистен, 3)защита биомембран - эссен циале, эст радиол. 4)избирательного улучшения маточно-плацентарного крово обращения - сигетин, премарин.
Лечение проводят в течение 10-12 дней под контролем состояния фетоплацен тарного комплекса. За 2-3 нед до родов необ ходимо начать ежедневное внутри венное или внутримышечное введение 4-6 мл 1 % раствора сигетина, а за 7-10 дней до ро дов - 1-2 мл 0,1 % раствора эстрадиола дипропионата или фолликулин из расчета 300 МЕ/кг массы тела. Параллельно с пре паратами эстрогенов назна чают и другие средства ком плексной дородовой подготовки.
Хроническая декомпенсированная при наличии жизнеспособного плода кеса реву сечению.
1)эхография (биофизичекий профиль); 2)кардиотокография; 3)допплеровская флоуметрия в сосудах системы “мать-плацента-плод”; 4)цитология; 5)амниоскопия; 6)гормональные методы; 7)амниоцентез; 8)УЗИ фетомет рия, пла центография, "Биофизический профиль"); 9)фетальная кровь, получен ной при кордоцентезе; 10)ПЦР; 11)регистрация его сердечной дея тельности; 12)КТГ плода; 13)Проба с функ циональной нагрузкой (диагно стика хронической гипоксии плода); 14)Окситоциновый тест; 15)Пробы с задержкой дыхания на вдохе и на выдохе; 16)Холодовая проба дает уменьшение ЧСС в пределах до 10 уд. в мин. При гипоксии изменения ритма отсутствуют; 17)допплеровская флоуметрия, 18)амниоцентез(рН амниотической жидкости, дельта OD450, уровень гормонов, фосфолипидов),), 19)кардиомониторинг с компьютерной оценкой полученных данных, рН крови из кожи го ловки плода (в родах).
Гемолитическая болезнь плода (ГБП) состояние плода, вызванное гемолизом эритроцитов, характеризую щееся анемией, желтухой и уве личением числа бласт ных форм эритроцитов в кровяном русле. Водянка плода - крайняя степень ГБП.
Анти-D (Rh) иммунизация наиболее частая причина ГБП. Сегодня на первое ме сто в роли этиологического фактора изоиммунизации и ге молитической болезни новорожденного (ГБН) вышли другие эритроцитарные АГ. В системе CDE (Rh) антигенов АГ-Е занимает, после АГ-D, первое место по способности вызывать ГБП. Наиболее часто об наруживаемые АТ, не считая АТ-D, - это АТ против АГ системы Lewis. Эти АТ относят к холодовым агглютининам, пре имущественно из группы IgM. Их экспрессия на фетальных эритроцитах выра жена незна чительно, поэтому они не вызывают ГБП. АТ к Kell-АГ образуются в ответ на трансфузию Kell(-) пациентке Kell(+) крови. АТ-Kell могут быть причиной выраженной ГБП. Около 90 % населения планеты - Kell(-), поэтому вероятность ГБП невысока. К более редким АГ, способным вызвать изоиммунизацию и ГБП относят АГ Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, Xg, Public и Private. Атипичные АТ обнаруживают приблизи тельно у 2 % женщин при скрининговом обследовании. Только незначи тельная часть из этих АТ может стать при чиной ГБП. Несовмести мость по сис теме АВО чаще всего отмечают при сочетании О(I) группы крови матери и А(II) или B(III) группы крови новорожденного. Си туация может повторяться при после дующих бере менностях.
Этиология: Изоиммунизация развивается в ответ на плодово-материнское крово течение, при котором в кровяное русло матери попадает достаточное количество фетальных эритроцитов, или в ответ на перелива ние крови, несовместимой по данному АГ. Вероят ность изоим мунизации прямо пропорциональна количеству несовместимой крови, попавшей в кровяное русло матери. Не обходимым мини мальным количеством крови, способным вызвать D-изоиммунизацию, считают 0,1 мл.
Заболеваемость и смертность: Тяжесть ГБП при последующих беременностях обычно возрастает. Картина гемолиза и водянки плода обычно разворачива ется в том же сроке, что и при предыдущей беременности или раньше. Выживаемость плодов и новорожденных в со времен ных условиях составляет более 80 %, благо даря внедрению в клиническую практику современных технологий трансфузии и интен сивного ведения новорож денных. Материнская заболеваемость и смерт ность не отличается от уровня в общей популя ции беремен ных. Наличие в анам незе мертворождений в сочетании с водянкой плода или рождение живого плода с признаками водянки тре бует проведе ния соответствующего иммунологического обследования при данной беременности.
Причины неадекватной анти Rh-профилактики при предыдущей беременно сти: 1)нет сведений о Rh-женщины на ранних этапах бе ременности при угрожаю щем аборте с кровотече нием; D Ig или не назначался или не был введен свое временно; в. введенная доза D Ig оказалась недостаточной; женщина отказалась от введения ей D Ig; у беременной, ее ребенка или мужа неправильно определена Rh при надлежность.
Диагностика: 1)пренатальное определение группы крови и скрининг на АТ, спо собные вызвать ГБП; 2)группу и Rh принадлежность у мужа; 3)после 16-18 нед бер титр АТ следует определять через каждые 2-4 недели. Сыворотку(в дина мике); 4)амниоцентез; 5)УЗИ; 6)фетальной крови, получен ной при кордоцентезе; 7)ПЦР
Лечение: План ведения зависит от срока беременности, состоя ния плода и уровня неонатальной службы в данном учреждении.
1)с ОАГА или титром АТ > 1:16 в сроке до 26 недель - УЗИ. 2)консультация пе ринатолога. 3)внутриматочная интраваскулярная гемо трансфузия плоду уже при пер вичном кордоцентезе. 4)При отсутст вии анемии дальнейшая тактика ведения беременности будет зависеть от акушерского анамнеза и данных УЗИ. 5)при ане мии, выявленной во II и III триместрах беременности, показана внутриматочная гемо трансфу зия. 6)Ин траперитонеальная или интраваскулярная трансфузии мо жет понадобиться даже в 18 недель бере менности. 7)Профилактика D-иммуниза ции.
В России принята двухкратная оценка по шкале Апгар: на 1 и 5 минутах после рождения всех новорож денных независимо от срока бере менности и массы тела при рождении. Основными показателями жизнедеятельно сти явля ются: сердце биение, дыхание, мышечный тонус, активность рефлекторных ответов и цвет кожных покровов, которые оцени вают 0, 1, 2 балла. Здоровый новорожденный имеет оценку 8-10 баллов. Прогности ческое значение шкала имеет в группе до ношенных детей. Клинические симптомы, указанные в шкале Апгар зависят от многих факторов, прежде всего от степени зрелости, метаболических изменений и тяжести асфик сии.
Асфиксия новорожденного - это терминальное состояние, связанное с наруше нием механизмов адаптации при переходе от внутриутроб ного существования к внеутробному. Асфиксия в 80% случаев является про должением гипоксии плода, поэтому для них характерны об щие этиологические и па тогенетические факторы.
Этиопатогенез. Основным фетоплацентарная недостаточность при акуш и экстрагенитальной пат. Нар структуры плаценты, микроцир куляции, лекарствен ные препараты гипоксия плода, напряжения О2 в крови, CO2, деком пенсированным ацидозом, нар ВЭБ, содержания кортикостероидов нар ф-ции ЦНС и ССС. Продолжительная тяжелая ГП полнокровию сосудов го лов ного и спинного мозга, повышению проницаемости сосудов, появлению мелких и массивных кровоизлияний в цереб ральную ткань и желудочки мозга. Причины: 1)аспирации околоплодных вод, слизи и ме кония непроходимость ВДП.
При диагностике АН используют шкалу Апгар для оценки его состояния и для оп ределения степени тяжести асфиксии, ус тановленной при рождении.
Лечение: 1) отсасывание из полости рта и носоглотки. ИВЛ с помощью маски (при асфиксии средней тяжести) или через интубацион ную трубку (при тяжелой асфиксии) при нарушении сердечной деятельно сти (частота сердечных со кращений ме нее 80 ударов в ми нуту) непрямой массаж сердца и эндотрахе ально вводят адреналин 1:10000 0,1-0,3 мл/кг.
Профилактика ГП и АН 1)Профилактика и интенсивная терапия акушерской и экстрагенитальной патологии; 2)Своевременное и береж ное родоразрешение при ГП; 3)Своевременное освобождение дыхательных путей; 4)Своевременная пере вязка пуповины; 5)Своевременная госпитализация беременных групп повышен ного риска; 6)Интенсивная терапия хронической и/или острой гипоксии плода, асфиксии новорожденного; досроч ное родоразрешение при отсутствии эффекта от проводимой терапии гипоксии плода;
Механическое воздействие родовых сил на плод, нарушение целостности тканей и органов ребенка во время родов. Причины: 1)чрезмерная сила мышечных со кращений. 2)аномалиях положения плода, 3)крупной массе тела, 4)уменьшении размеров и регидности родо вых путей, 5)быстрых, стремительных и затяжных родах.
Классификация: 1)Родовые повреждения Ц и ПНС (внутричерепные кровоизлия ния: эпидуральные, субду ральные и разрыв намета моз жечка с кровоизлиянием в заднюю черепную ямку). 2)Натальная спинальная травма (кровоизлияния в спин ной мозг и его оболочки, в эпи дуральную клетчатку при надрыве или повышен ной проницаемости сосудов, частичный или полный разрыв спинного мозга).
3)Родовые повреждения костно-суставной системы - натальные спинальные травмы позвоночника (подвы вихи и дислокация суставов С1 и С2, перлом попе речного отростка и шейных позвонков, повреждения меж позвоночных дисков и костей черепа). 4)Родовые повреждения мягких тканей в виде небольших ссадин, повреждений и кровоизлияний в грудино-ключично-сос цевидную мышцу и кефа логематомы (кро воизлияния под надкостницу).
5)Родовая травма органов брюшной полости. Наиболее часто повреждается пе чень, надпочечники и селе зенка. Клиническая картина обу словлена нарушением функции поврежденного органа и постгеморрагической анемией.
Доношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели. У доношенного новорожден ного из-за прева лирующего развития мозга голова составляет 1/4 часть тела. Особое значение имеет определение окружно сти головы при рождении (и в динамике) массы тела, а так же ее формы. К вари антам нормальной формы относят следую щие: долихоцефалическая - вытянутая в пе редне-заднем направ лении, брахиоцефалическая - в поперечном, и башен ный че реп. Кости черепа податливы, могут заходить друг на друга по сагиталь ному и венечному швам. Особенности отражены в таблице зрелости.
Недоношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке ниже 37 недель беременности. Родив шиеся живыми при сроке гестации 22 - 28 недель и выжив шие в первые 168 часов жизни. К нормальным параметрам развития в сроки 28-37 не дель относят детей с массой тела от 1000,0 до 2500,0 г, длиной 38-47 см, ок ружностью головы 26-34 см и груди 24-33 см. По статистическим данным разных стран не доношенными рождаются от 6 до 13% детей.
Масса тела не может быть основным критерием недоношенности. Существует понятие "низкая масса тела при рождении" или "маловес ные" - это дети с массой менее 2500,0 г при рождении, которые родились в срок.
К переношеннм новорожденным относят детей, родившихся после 294 дней или42 недель гестации. Частота рождения таких детей от 8 до 12%. У детей на блюдают клинические признаки трофических нарушений: сни жение тургора кожи, истончение подкожно-жирового слоя, де сквамация, сухость и шелушение кожи, отсутст вие смазки, плотные кости черепа, нередко с за крытыми швами.
Изучение формы и размеров головки плода имеет особое значение в акушерстве. В подавляющем большин стве родов (96%) головка пер вой проходит родовой ка нал, совершая ряд последовательных движений (пово ротов).
Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родо вые пути. После рождения го ловки родовые пути, обычно, достаточно подготовлены для продвижения туло вища и конечностей плода. Изу чение головки имеет значе ние для диагностики и прогноза родов: по располо жению швов и родничков судят о механизме родов и их течении.
Головка зрелого плода: 1)Лицевые кости соединены прочно. 2)Кости черепной части соединены швами. 3)Роднички. 4)При прох ч/з ро довые пути швы и род нички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Кости черепа плода легко гнутся. Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, основной и решетчатой костей. В акушерстве особое значение имеют следующие швы: Стреловидный шов (sutura sagitalis) проходит между теменными костями. Спереди шов переходит в большой родничок, сзади – в ма лый. Лобный шов (sutura frontalis) находится между лобными костями; имеет та кое же направление, как и стреловидный шов. Венечный шов (sutura caronalis) соединяет лобные кости с темен ными, проходит перпендикулярно к стреловид ному и лоб ному швам. Лам бдовидный шов (sutura lambdoidea) соединяет заты лочную кость с теменными.
Большой (передний) родничок (fonticulus magnus s. anterior) находится на месте соединения стреловидного, лобного и венеч ного швов, имеет ромбовидную форму. От большого родничка отходят четыре шва: кпереди лобный, кзади стре ловидный, вправо и влево соответст вующие отделы венечного шва.
Малый (задний) родничок (fonticulus parvus, s posterior) представляет собой не большое углубление, в котором сходятся стре ловидный и ламбдовидный швы. Малый родничок имеет треугольную форму; от малого род ничка отходят три шва: кпереди стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы ламбдовидного шва.
Второстепенных родничков четыре: по два на правой и левой стороне черепа. Крыловидный родничок (pterion) расположен на месте со единения теменной, ос новной, лобной и височной костей. Звездчатый род ничок (asterion) находится на месте со единения теменной, ви сочной и затылочной костей.
Размеры головки зрелого плода следующие:
Прямой размер (diameter fronto-occipitalis) – от надпереносья (glabella) до заты лочного бугра – равен 12 см. Окружность го ловки по пря мому размеру (circumferentia fronto-occipitalis) – 34 см.
Большой косой размер (diameter mento-occipitalis) – от подбородка до затылочного бугра – равен 13-13,5 см. Окружность го ловки по этому размеру (circumferentia mento-occipitalis) – 38-42 см.
Малый косой размер (diameter suboccipito-bregmaticus) – от подзатылочной ямки до первого угла большого родничка – равен 9,5 см. Ок ружность головки, соответ ствующая данному размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), 32 см.
Средний косой размер (diameter suboccipitio-frontalis) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба – равен 10 см. Окруж ность головки по этому раз меру (circumferentia suboccipito-frontalis) - 33 см.
Отвесный или вертикальный размер (diameter verticalis, s. trashelo-bregmaticus) – от верхушки темени (ма кушки) до подъя зычной области – равен 9,5-10 см. Окруж ность головки, соответствующая этому размеру (cipcumferentia trashelo-bregmatica), 32 см.
Большой поперечный размер (diameter biparietalis) - наибольшее расстояние ме жду теменными буграми 9,25-9,5 см.
Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) – расстояние между наиболее отдаленными точками ве нечного шва – 8 см.
Размеры туловища следующие:
Размер плечиков – поперечник плечевого пояса (diameter biacromialis) – равен 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см.
Поперечный размер ягодиц (diameter bisiliacalis) равен 9-9,5 см. Окружность 28 см.
Сразу же после рождения головки необходимо отсосать из полости рта и носо глотки с помощью катетера, соединенного с электровакуум ным прибором, массы, состоящие из околоплодных вод, слизи и крови. Ре бенка принимают на согретый лоток, покрытый двумя стериль ными пеленками, расположенный у ног матери и осуществ ляют: 1)повторную аспирацию из полости рта и носоглотки; 2)профилактику бленореи; 3)первичную перевязку пуповины; 4)показывают ре бенка матери и выкладывают на живот; 5)оценивают состояние по шкале Ап гар на первой минуте.
Проведение вторичной обработки пуповины и вторичной профилактики бленореи осуществляют в специ ально отведенном месте для но ворожденных детей на по догретом пеленальном столе и, только, при условии переодевания акушерки в сте рильный халат и подготовки ее рук с соблюдением правил асептики и антисеп тики. Скобу на пуповинный остаток не накла дывают, а заменяют лигатурой при условии: толстой и сочной пуповины, резус-отрицательной принадлежности крови ма тери, маловесным новорожденным и детям в тяжелом состоя нии. Проводят первичную обработку кожных покровов, взве шивание, измерение длины, окруж ности головы, окружности груди и пелена ние. Непременно перед переводом ма тери и ре бенка в после родовое отделение малыша прикладывают к груди матери.
Гипоксия плода (ГП) - патологическое состояние, развивающееся под влиянием кислородной недостаточно сти во время бе ременности и в родах.
Этиопатогенез: 1)фетоплацентарная недостаточность при акушерской и экстра генитальной патологии 2)Нарушения структуры плаценты, 3)лекарства хрони ческое гирпоксия плода, сопровождающемуся напряжения О2 в крови, СО2, декомпенсированным ацидозом, нарушением ВЭБ, снижением содержания корти костероидов нар ф-ции ЦНС, ССС, регуляции гомеостаза, прони цаемости сосудов, снижение иммунологической реактивности организма плода. Гипоксиче ские состояния плода связаны с изменениями в сложной системе мать-плацента-плод.
Различают острую и хроническую ГП. Симптомы острой гипоксии плода чаще проявляются в родах. Хрони ческая гипоксия плода (более 7-10 суток) - это след ствие длительно текущей акушерской или экстрагени тальной патологии, приво дящей к отставанию плода в развитии.
Клиника: 1)нарушение ЧСС (вначале тахи-, затем брадикардия), 2)ухудшение звучности сердечных тонов 3)нарастающая глухость то нов); 4)появление аритмии 5)снижение интенсивности движения плода, 6)отхождение мекония, 7)изменение показателей КОС, около плодных вод и крови плода.
Диагностика: 1)регистрация его сердечной дея тельности. 2)КТГ плода. 3)Проба с функциональной нагрузкой (диагностика хронической гипоксии плода). 4)Окситоциновый тест. 5)Пробы с задержкой дыхания на вдохе и на выдохе. 6)Холодовая проба дает уменьшение ЧСС в пределах до 10 уд. в мин. При гипок сии изменения ритма отсутствуют. 7)УЗИ (фетометрия, плацентография, "Биофи зический профиль"), 8)допплеровская флоуметрия, 9)амниоцентез(рН амниотиче ской жидкости, дельта OD450, уровень гормонов, фосфолипидов), 10)кордоцентез (показатели крови), 11)кардиомониторинг с компьютерной оценкой полученных данных, рН крови из кожи го ловки плода (в родах).
Лечение: а)лечение основного заболевания матери, б)регуляция тонуса матки, в)коррекция ФПН
Соблюдение постельного режима (предпочтительнее на левом боку для исключе ния синдрома нижней полой вены - т.н. "поза крокодила"). 1-Оксигенотерапия. 2-В/в глюкозы (500 мл - 10% раствор)+10ЕД инсулина + кокарбоксилазы 100 мг + Вит С (10 мл - 5%). 3-В/в улучшен ма точно-плацентарное кровообращение: эу фил лин, сигетин, АТФ или курантил. Реополиклюкин 200 мл внутривенно ка пельно. 4-Применение токолитиков: MgSO4 или алупент.
Схема лечения острой гипоксии плода: Положение на левом боку, О2, В/в 100 мл 10% раствора глюкозы + 4 ЕД инсулина + 50 мг кокар боксилазы и 5 мл 5% Вит С , 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в/в медленно + 2 мл 1% сигетина + АТФ (2 мл - 1%), В/в кап NaHCO3 (60-80 мл - 5%). В/в 10 мл 10% раствора глюконата Са. Если доступна предлежащая часть - атропин сульфат вводят подкожно плоду (0,1 мл -0,1%). При отсутствии эффекта от лечения острой и хронической ГП показано срочное родоразрешение.
Отличие: высокая перинатальная смертность, встречается в среднем в 3,5% всех родов. При преждевремен ных родах и многоплодии час тота увеличивается в 1,5-2 раза. 80 из 1000 детей имеют травмы ЦНС (кровоиз лияния в мозжечок, субду ральные гематомы, травмы шей ного отдела спинного мозга и разрывы мозжечко вого намета). 1)варианты членорасположения плода:чистоягодичное предлежа ние, когда ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных сус тавах и прижимают ручки к туловищу плода,2)смешанное ягодичное предлежание (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суста вах - плод "сидит по-ту рецки"),3)ножные предлежания - полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит одна ножка). 4)коленное предлежание, пол ным и неполным.
Этиология: 1)чрезмерная, ограниченная подвижность плода при многоплодной беременности, 2)маловодии, 3)предлежании плаценты,
4)чрезмерная подвижность плода, 5)головки во входе в таз при узком тазе, 6)опухолях матки и ее придатков, 7)пороки ее развития
Биомеханизм родов при чисто ягодичном предлежании:
В конце беременности и в начале родов ягодицы стоят своим поперечным разме ром (linea intertrochanterica) над одним из ко сых размеров входа в таз. При влага лищном исследовании межвертельная линия (linea intertrochanterica) выполняет роль стреловидного шва, а роль малого родничка - крестец и копчик плода. До полнительными ориентирами: седалищные бугры, межъягодичная борозда, зад непроходное отверстие, на ружные половые органы и стопы плода. Продвижение плода по родовому каналу после излития около плодных вод.
Первый момент - внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. в вы ходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, перед няя ягодица подходит под лон ную дугу, задняя устанав ливается над копчиком, туловище плода подв боко вому сгиба нию, выпуклостью кзади по изгибу оси таза. Ведущая точка на передней яго дице. Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода.образование точки фиксации (передняя подвздош ная кость плода) и точки опоры (нижний край лонного сочленения), боковое сгибание позвоночника плода. задняя ягодица выкатывается над промежностью и за ней из-под лонного сочле нения выходит передняя ягодица плечики вступают своим поперечным размером в тот же ко сой размер входа в таз, через кото рый прошли и ягодицы. Туловище поворачивается спинкой кпереди. Третий момент - внутренний пово рот плечи ков и наружный поворот туловища. поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечи ков в прямом размере вы хода. спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавли ва ется впереди копчика над промежностью. Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. Благодаря поступа тель ному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикреп ления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры является нижний край лона. Под действием ро довых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плече вого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода. Пятый момент - внутренний по ворот головки. При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний пово рот, стреловид ный шов оказывается в прямом раз мере выхода, а подзатылочная ямка (третья точка фикса ции) фиксиру ется под лонным сочленением. Шестой момент - сгибание головки. Следствие- прорезыва ние головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Проре зывается головка малым косым размером. Реже подзатылочно-лобным размером, что приводит к раз рыву промежности.
Биомеханизм родов при смешанном ягодичном и ножных предлежаниях: первыми из половой щели показываются ягодицы и ножки плода (при смешанном ягодичном предлежании), либо ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном пред лежании), как правило, передняя. Родовая опу холь на ягодицах, которые становятся отечными и сине-багровыми. отекмошонки или поло вых губ. При смешанном ягодичном и ножных предлежаниях родовая опухоль на передней ножке.
Течение родов не отличается от головных предлежаний. Роды могут закончиться самопроизвольно, без осложнений. Госпитализация в родильный дом за две не дели до родов.
Осложнения: Осложнения во время родов - слабость родовой деятельности, гипоксия плода, предлежание плаценты и др. должны яв ляться показаниями для экстренного проведения кесарева сечения. Особое место занимает крупный плод или плод с малой массой тела. Крупным плодом при тазовых предлежаниях счи тают плод с массой тела 3600 г и более.
Ведение родов. Наиболее серьезные осложнения - спазм внутреннего зева, об разование заднего вида, нарушение членорасположения плода возникают, от несвоевременного или неуместного вмешательства в естественное те чение ро дов.
Осложнения: спазм внутреннего зева, образование заднего вида, нарушение чле норасположения плода возникают от несвоевременного вмешательства в естест венное те чение родов.
Ведение периода раскрытия
Задача: 1)сохранение целости плодного пу зыря до наступления полного или почти полного открытия шейки матки. Для этого роженицу ук ладывают в кровать в поло жение на боку. Роженицу укладывают на ту сторону, где находится спинка плода, что препятствует предлежа нию и выпаде нию пуповины. Мочеиспускание и дефекацию она должна производить на подкладном судне. В первом периоде родов целе сообразно прово дить наблюдение за состоянием плода и родовой деятельностью.
2)осуществлять профилактику внутриутробной гипоксии плода в/в улучшающих микроциркуляцию и маточно-плацентарный кровоток че рез каждые 2-3 часа. 3)простагландины в/в кап. Если через 3-4 часа хорошая родовая деятельность не развивается, роды необходимо за кончить операцией кесарева сечения. 4)при слабости родовой деятельности родостимуляцию должны производить только при открытии шейки матки на 5 см и более. 5)при меньшем открытии шейки матки роды в интересах плода должны быть закончены опера цией кесарева сечения.
Ведение периода изгнания. Тактика врача выжидательна. Роженица лежит на спине с согнутыми ногами; подошвы ног упираются в мат рац. В таком положении она в состоянии развить хорошую потужную деятель ность, клинически различают четыре этапа родов: рожде ние плода до пупка, от пупка до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и рождение головки. Как только плод рождается до пупка, головка начинает вставляться во вход в малый таз и прижи мает пуповину. Если с момента рождения плода до пупка роды не за канчиваются в течение ближайших 5 минут, то асфиксия. Если 10 минут и больше, то, гибель.
мониторный контроль сердцебиения плода в периоде изгнания. нередко наблюда ется ускорение сердцебие ния плода вследствие раздра жения n. splanchnicus в результате сдавления животика плода ножками.. Физио логическим является вы деление меко ния. Для предупреж дения спазма шейки матки после прорезывания ягодиц необходимо внутривенное введение спазмолитиков. До прорезывания ягодиц вмешиваться в течение родов не следует. Как только ягодицы начали вре зываться, роженицу укла дывают на поперечную кровать. Во время потуг ей реко мендуют прижимать руками бедра к животу. При прорезывании ягодиц с целью ускорения второго периода родов все гда показана перинео- или эпи зиотомия.
После прорезывания ягодиц при чисто ягодичном предлежании приступают к ока занию роженице ручного пособия по ме тоду Н. А. Цовья нова - сохранить физио логическое членорасположе ние плода и обеспечить продвижение плода по про водной линии таза. Ягодицы плода необходимо направлять несколько книзу, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лонной дуги. Для рождения задней ручки туло вище плода приподнимают кверху и из крестцовой впадины освобождают заднюю ручку. После этого в глубине зияющей половой щели роже ницы становится видным подбородок, ротик и ноздри плода. При нор мальной потужной деятельности, для освобождения головки плода достаточно направить ягодицы плода книзу и кпереди, и головка рождается без какого-либо дополни тельного вмешательства.
При ножном предлежании (метод Цовьянова – II), не рождения ножек плода до полного раскрытия маточ ного зева. Для этого, покрыв по ловую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приставленной к по ловой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек. Во время каждой потуги плод как бы "садится на корточки" внутри полового канала. В связи с этим ягодицы оказывают давление на шеечный канал и способствуют его рас крытию. Ягодицы плода опускаются во влагалище и образуют с находящимися там ножками смешанное ягодичное предле жание. Противодействие рождаю щимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскры тие маточ ного зева, на что указывает сильное выпячивание промежности пред лежащей частью, зияние заднепроходного отверстия, частые и энергичные по туги, стояние контракционного кольца на 5 поперечных пальцев выше лона. Когда ягодицы опуска ются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказы ваемое им противодействие, начи нают выступать из-под бо ковых сторон ладони акушера. Это соответствует полному открытию маточного зева. Как только уста новлено полное рас крытие маточ ного зева, противодействия ножкам больше не оказы вают, и ножки, а вслед за ними ягодицы и туловище плода рождаются без затрудне ний до пупочного кольца, а затем до нижних углов лопаток. После рож дения туловища до нижних углов лопаток, в связи с нарушением фи зиологиче ского членорасположения плода - оказывают классическое ручное пособие при тазовых предле жаниях (освобождение плечевого пояса и освобождение после дующей головки плода).
Освобождение плечевого пояса слагается из двух моментов.
Первый момент - освобождение заднего плечика и ручки. Для этого плод захва тывают рукой за обе голени, а туловище при поднимают вверх и отводят в сто рону, пока ножки не займут положение, параллельное пахо вому сгибу, противопо ложному стороне освобождаемой ручки. После этого два или четыре пальца вво дят в родовые пути со стороны той половины крестцо вой впадины, к которой об ращена спинка плода, до тех пор, пока они не дойдут до плечика плода, и, обо гнув его, до локте вого сустава. Сгибают руку в этом суставе и, на давливая на предплечье, выводят ее из родовых путей по передней поверхно сти грудной клетки плода умы вательным движением.
Одновременно с выведением задней ручки передняя часто рождается сама. Если этого не произошло, при ступают ко вто рому моменту ос вобождения плечевого пояса - освобождению переднего плечика и ручки. Для этого необходимо предва ри тельно перевести переднюю ручку кзади. С этой целью захватывают обеими руками туловище с родившейся ручкой в об ласти грудной клетки и поворачивают его в ко сой размер таза, противоположный тому, в котором оно находится. При этом нужно следить за тем, чтобы спинка, а, следова тельно, и за тылок были об ращены кпереди к лону.
Освобождение последующей головки - слагается из двух моментов: сгибания го ловки и ее выведения из половой щели.
Первый момент - сгибание головки - достигают следующим образом. Плод са жают на предплечье врача с перекинутыми по обе стороны его ножками. Указа тельный и средний пальцы той же руки осторожно прижи мают к верхней челюсти по сторо нам носика, средний палец приставляют к подбородку, одноименные пальцы второй руки прижимают к плоду, причем сред ним пальцем надавливают на затылок, а остальные два пальца вилообразно располагают по бокам шеи, не надавливая на ключицы. Ладонь плотно прилегает к спинке плода. По сле этого палец, приставленный к подбородку, бережно приближает его к грудке плода, приставленный же к затылку - давит на затылок. Такое сочетанное воздействие на головку заставляет ее совершить сгибание.
Одновременно с этим и при том же положении рук врача осуществляется и вто рой момент операции - проре зывание го ловки. Для этого производят влечение головки сначала кзади, до появления волосистой части (подзатылочная ямка, точка фиксации), затем книзу и кпе реди. Благодаря этому над промежностью вы каты вается рот, нос, лоб и, наконец, затылок (ме тод Смелли-Файта). По методу Морисо-Левре для сгибания головки указательный и средний пальцы врач вводит в ротик плода. Ведение последового и послеродового периодов не отличается от ведения этих периодов при головных предлежаниях.
Поздний гестоз – патологическое состояние беременных, которое возникает во второй половине беременно сти (после 16 нед.), после ро доразрешения признаки болезни уменьшаются и у большинства женщин полно стью исчезают. Поздний гестоз характеризуется функцио нальной недостаточностью органов и систем, про является триадой основных симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия). Из вестно, что позд ний гестоз вызывает нарушение функции фетоплацентарной сис темы тем в большей степени, чем тяжелее проявления позд него гес тоза.
Этиопатогенез: окончательно не установлен, более 20 теорий: иммунологиче ская, теория интоксикации и повреждения эндотелия, гемо динамическая, эндок ринологическая, плацентарная (морфологические измене ния в плаценте, нару шение продукции гормонов), психоген ная и неврологическая, наследственная. По ли этиологичности возникновения позднего гестоза.
1)спазм артериол, 2)изменение внутрисосу дистого объема прогрессивное резистентности к прессор ному действию катехоламинов и ангиотензина П, 3)нарушение свертывания, 4)поражение почек избыточ ный выброс ренина и ангиотензина повышение активности альдостерона дезинтоксикационной и белковообразующей функции печени, 4)развитие по чечной недостаточности на фоне ишемии задержка жидкости в интерстициальном пространстве мета болический ацидоз отек мозга спазм сосудов головного мозга кровоиз лияния, которые проявляются мозговыми симптомами судорожные припадки; нарушением маточно-плацентарного кровотока внутриутробная ги поксия плода.
Классификация по клинике: 1)водянку, 2)нефропатию беременных (легкая, средней тяжести, тяжелая), 3)преэклампсию, 4)эклампсию. Различные формы гестоза рассматривают как этапы единого патологиче ского процесса.
По ВОЗ (1989): 1)Артериальная гипертензия беременных без протеинурии; 2)Протеинурия беременных; 3)Преэклампсия – сочетание ар териальной гипер тензии с протеинурией; 4)Эклампсия; 5)Скрытая артериаль ная гипертензия, скры тая болезнь почек и другие заболева ния, проявляющиеся только во время бере мен ности; 6)Ранее известные заболевания, сопровождающиеся артериальной гипертензией; 7)Преэклампсия и эклампсия, осложнившая ранее известные арте риальную гипертензию; 8)болезнь почек;
Клиника: триада симптомов позднего гестоза (отеки, протеинурия и гипертензия). Оценку сте пени тяжести нефропатии осуществляют с помощью шкалы Виттлин гера. В практическом отношении полезно определять среднее АД по формуле:
В патогенезе раннего токсикоза ведущую роль занимает на рушение функцио нального состояния ЦНС. В ранние сроки беременности сим птомы раннего ток сикоза (невроза) проявляются расстройством функции ЖКТ. Пищевые рефлексы связаны с вегета тивными центрами диэнцефальной области. Поступающие сюда с периферии афферентные сигналы могут носить извращен ный характер (либо из-за изме нений в рецепторах матки, либо в проводящих путях), возможны изме нения и в самих центрах диэнцефальной области, что может изме нить характер ответных эфферентных импульсов. При нарушенной чувствительно сти системы быстро наступает изменение рефлектор ных реакций, нарушение пищевых функ ций: потеря аппетита, тош нота, слюнотечение (саливация), рвота. Огромную роль в возникновении раннего токсикоза играют нейроэн докринные и обмен ные нару шения, в связи с этим при прогрессировании заболевания, постепенно раз вива ются изменения водно-солевого, уг леводного и жирового, а затем и белкового метаболизма на фоне нарас тающего истощения и сни жения массы тела. Наруше ние гормонального состояния может вызывать патоло гические рефлекторные реакции. При рвоте беременных отмечают временное совпадение начала рвоты с пиком содержания хорионического гонадотропина, нередко отмечается снижение кор ти костероидной функ ции надпочечников.
Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает примерно у 50-60% беремен ных, но в лечении нуждаются не более 8-10% из них. Чем раньше возникает, тем тяжелее протекает. В зависимости от выраженности рвоты три степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая. При легкой степени (I степень) состояние удовлетво рительное. Рвота наблюда ется 5 раз в сутки чаще после еды, иногда натощак. Боль ная те ряет не более 3 кг, температура тела - норма. Влажность кожи и сли зистых нормальная, частота пульса не превышает 80 уд/мин. АД не изменяется. Клинические анализы мочи и крови без изменений. II степень – рвота средней степени тяжести. Общее состояние женщины нарушается: рвота от 6 до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи, потеря от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели. Воз можна субфебрильная тем пература. Влажность кожи и слизистых нормальная. Тахикардия до 90-100 уд/мин. АД может быть незначительно снижено. Ацетону рия у 20-50% больных.
III степень – тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние резко ухудшается. Рвота до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. Нарушен сон, адинамия. Потеря массы тела до 8-10 кг. Кожа и слизистые сухие, язык обложен. Повышается темпера тура тела (37,2-37,5°). Тахикардия до 110-120 уд/мин, АД снижа ется. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приво дит к обез воживанию орга низма и метаболическим нарушениям. В анализах крови гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креа тинина. Сдвиг КЩР в сторону ацидоза. При исследовании электро литов находят снижение калия, натрия и кальция.
При установлении тяжести рвоты учитывается: аппетит; тошнота; Саливация; частота рвоты; частота пульса; систолическое АД; Удер жание пищи; снижение массы тела; головокружение; субфебрилитет. Прояв ления раннего токсикоза бе ременных необходимо дифферен цировать с рядом заболеваний, при которых также отме чается рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчно каменная болезнь, рак желудка, нейроинфекция и др.).
Лечение: Комплексная терапия - препараты, воздействующие на ЦНС, нормали зующие эндокринные и об менные нарушения, антигиста минные средства, вита мины. При лечении соблюдать лечебно-охранительный режим. Нельзя помещать в палату двух подобных боль ных, так как у выздорав ливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания под влиянием больной с продолжающейся рво той. Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроаналь гезию.
Показанием для прерывания беременности являются: 1)непрекращающаяся рвота; 2)нарастающее обезво живание организма; 3)прогрессирующее снижение массы тела; 4)прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней; 5)выраженная тахикардия; 6)нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); 7)билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической; 8)желтушное окрашивание склер и кожи.
Основа профилактики ранних токсикозов - выявление и устранение психогенных факторов и оздоровление женщин с хрониче скими забо леваниями печени, ЖКТ и т.д. до наступления беременности. Большое значение имеет ранняя диагно стика и лечение начальных (легких) проявлений токсикоза, а, следовательно, преду преждение развития тяжелых форм заболеваний.
Классическая триада симптомов позднего гестоза (отеки, протеинурия и гипертен зия), описанная в 1913 г. немецким акуше ром Цанген мейстером, обусловлена рядом патогенетических факторов, которые взаимосвя заны друг с другом и пред став ляют собой нарушения жиз ненно важных функций организма.
Клиника позднего гестоза и его диагностика основывается на определении сим птомов триады Цангенмей стера. Оценку сте пени тяжести нефропатии осуществ ляют с помощью шкалы Виттлингера.
Наиболее легкой формой позднего гестоза является водянка беременных, кото рая проявляется отеками. Различают 4 степени их рас пространения: 1 степень – отеки ног, 2 степень – отеки ног и живота, 3 степень – отеки ног, живота и лица, 4 степень – анасарка. Масса тела беременной вследствие отеков увеличивается свыше 350 г в неделю. Снижается суточный диурез. Де фицит выделения воды может достигнуть 30-60% и более. Лечение амбулаторное, но при нарастании отеков госпи тализация в стационар. Водянка беременных может переходить в следующую стадию позднего гестоза (ПГ) – нефропатию беременных.
Классическими признаками нефропатии являются отеки, протеинурия и гипер тензия. У части больных только 2 признака. Редкие формы -моносимптомные гестозы: гипертензия беременных и протеинурия.
Следующая стадия развития ПГ - преэклампсия. Кроме признаков, свойственных нефропатии, появляются сим птомы наруше ния мозго вого кровообращения, по вышения ВЧД и отека мозга: головная боль, наруше ние зрения, боли в эпигаст ральной области, тошнота, рвота, сонливость, снижение реакции на внешние раз дра жители или, наоборот, возбуждение и эйфория. Дли тельность преэклампсии от не скольких часов до не скольких минут.
Высшей формой ПГ является эклампсия – тяжелейшая форма гестоза, основным проявлением которой являются судороги с потерей сознания на фоне спазма со судов, кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать вне запно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии. Клинические про явления: Различают 4 этапа судорожного припадка: 1)фибриллярные сокращения мышц лица; 2)тонические судороги с нарушением дыхания и потерей созна ния; 3)клонические судороги, на высоте при падка резко повышается АД, появляются кровоизлияния, прогрессирует отек мозга; 4)разрешающий.
Осложнения эклампсии: 1)сердечная недостаточность, 2)отек легких, 3)мозговая кома, 4)кровоизлияния в мозг, 5)в сетчатку глаза, 6)пе че ночная и почечная недос таточность, 7)преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, 8)гипоксия и гибель плода.
Лечение: 1)роторасширитель, 2)язык захватывают языкодержателем, 3)начинают ИВЛ, 4)внутривенно вво дят препараты, как и при воз никновении предвестников эклампсии. На фоне медикаментозного лечебно-охранительного режима начи нают 5)гипотен зивную терапию. 6)Параллельно проводят инфузионную терапию с целью восполнения ОЦК.
Терапия ГЕСТОЗОВ: 1.совместно с анестезиологом-реаниматологом. 2.оказание неотложной помощи, 3.определение сроков родоразре шения позволяет избежать пе рехода в более тяжелые формы – преэклам псию и эклампсию.
Терапия включает в себя, воздействие на 1)ЦНС (понятие лечебно-охранитель ного режима по Строганову), 2)гипотензивную терапию, 3)устранение сосудистых расстройств, 4)гиповолемии, 5)хронического ДВС син дрома, 6)нормализацию водно-электролитного, белкового, углеводного ба ланса, 7)КОС крови, 8)маточно-плацентарного кровотока и т.д. 9)улучшить кровоток в почках и стимулировать их мочевы делительную функ цию; 10)нормализовать метаболизм; 11)нормализовать реологические и коагуляционные свойства крови; 12)проводить антиоксидантную терапию; 13)профилактика и лечение внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода; 14)не допускать утяжеления гестоза путем своевременного щадящегоро доразрешения; 15)проводить роды с адекватным обезболиванием, ран ней амнио томией, с примене нием управляемой нормотонии или наложе нием акушерских щипцов во II периоде родов; 16) проводить про филактику кровопотери и коа гуля ци онных расстройств в родах и раннем послеродовом периоде; 17)обратить вни мание на ведение после родо вого периода.
Маловодие – это состояние, при котором имеет место малое количество вод, т. е. менее 0,5 л; или полное их отсутствие – ангидрамнион, встречается в 0,3-0,4% всех родов. При врожденных пороках развития у плодов встречается в 10 раз чаще.
Этиопатогенез. 1)ГБ. 2)Инфекционно-воспа лительные заболевания матери. 3)Экстрагенитальные и гени тальные заболевания матери, 4)на рушение обменных процессов (ожирение), 5)органические аномалии мочевыделительной системы плода, 6)фетоплацентарная недос таточность. Патогенез маловодия – недоста точное развитие эпителия амниона или пониженная его функция.
Формы маловодия: Раннее - диагностируют с помощью УЗИ в сроки от 16 до 20 недель беременности. Позд нее - выявляют после 26 не дель беременности, когда маловодие наступает вследствие гидрорреи из-за частичного доро дового разрыва плодных оболочек, встреча ется в 24% наблюдений.
Пролонгированная, ранняя форма при благоприятных регенеративных процессах в амнионе, которые спо собствуют прекра щению истече ния околоплодных вод, может перейти в позднюю.
Терапия: 1)лечения основного заболевания, 2)заместительная терапия путем интраамниального введения ультрафильтрата плазмы ма теринской крови. 3)При диагностике задержки внутриутробного роста плод проводят коррекцию плацен тарной недостаточности и ЗВРП. При маловодии, развившемся в III триместре беременности, без нарушения роста плода возможен благоприятный исход ро дов, оправ данно родоразреше ние в 37-38 недель беременности.
Многоводие - патологическое состояние, характеризующееся наличием избы точного количества околоплод ных вод в амниотической по лости (свыше 1,5 л). Встречается в 0,3-0,6% всех родов.
Этиопатогенез: 1)СД, 2)забол почек, 3)сердечно-сосуди стыми заб, 4)после ин фекционных заболеваний во время беременности, 5)иммунологическая несовмес тимости крови матери и плода. Многоводие развивается при нарушении секре торной и резорбционной функции амниона.
Многоводие может быть острым и хроническим. При остром многоводии бере менность прерывается дос рочно, плод гибнет (ФПН, ПОНРП) или рождается с пороками развития, возможна угроза или разрыв матки. При хроническом много водии количество околоплодных вод уве личивается постепенно, прогноз зависит от степени его выраженности и скорости нарастания. Возможно многоводие и при однояйцо вой двойне. Диагноз ставят на основании увеличения матки, несоответ ствия ее размеров (окружности живота, высоты стоя ния ее дна над ло ном) сроку беременности. Матка тугоэластической консистенции, напряженная. Плод - подви жен, отме чают его неустойчивое положение, затрудненную пальпацию частей плода, приглушенное сердцебие ние. Решаю щее значение - УЗИ (наличие боль ших эхонегативных про странств в полости матки, изме рение свободного от частей плода пространства околоплодных вод в двух взаимно перпендикулярных се че ниях).
Беременные с подозрением на многоводие должны быть госпитализированы для уточнения диагноза, лече ния и, при нали чии показаний, родоразрешения.
Роды при многоводии являются опасными для матери и плода, так как сопрово ждаются осложнениями (преждевремен ные роды, дородо вое излитие околоплод ных вод, аномалии родовой деятельности, прежде временная от слойка плаценты, выпадение мелких частей и пупо вины, неправильные положения плода, его ги поксия). В В случае наличия пороков развития плода беременность прерывают по медицин ским показа ниям.
При нарастании клинических симптомов многоводия, несмотря на лечение, появ ления признаков внутриут робного страда ния плода - дос рочное родоразрешение. Родовозбуждение при многоводии начинают амнио томией. Медикаментозное родовозбуждение на чинают через 2 часа после выведения околоплодных вод, конец II и весь III период родов до полного сокращения матки ве дут на фоне уте ротонических средств.
ПРОФИЛАКТИКА - В женской консультации выделяют группу риска по возможно сти развития многоводия: беременные, страдаю щие са харным диабетом, хрони ческими инфекциями, Rh-отрицательной принадлежно стью крови, уродствами плода в анам незе, с двойней. Про водят всестороннее обследование - бактерио логи ческое, иммунологическое, генетическое, эндокриноло гическое, биохимиче ское.
Недонашивание бер это самопроизвольное ее прерывание в сроке от 22 до 37 недель до 16 недель - ран ние самопроизвольные выки дыши, от 16 недель до 28 недель - поздние самопроизвольные выки дыши, от 28 недель до 37 недель - преждевременные роды.
Этиология: факторы многообразны. Основные причины: 1)Генетические. 2)Нейро-эндокринные (гиперандро гения надпочечни кового ге неза, гиперандроге ния яичникового генеза, нарушения функции щитовидной же лезы и др.). 3)Инфекционные заболевания жен ских поло вых органов. 4)Аномалии развития женских половых органов. 5)Генитальный инфантилизм. 6)Миома матки. 7)Экстрагенитальные неин фекционные заболевания матки. 8)Осложненное тече ние беременности. 9)Истмико-цервикальная недостаточ ность.
Клиника: 1)Угрожающие преждевременные роды - боли в поясничной области и нижней части живота. Воз будимость и тонус матки . На ружный зев шейки матки закрыт. активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз. 2)При начинающихся преждевременных родах - выраженные схватко образ ные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждают данные гисте ро графии. При влага лищном исследовании - развертывание нижнего сегмента матки, укорочение шейки матки, ее сглажи вание. 3)Для на чавшихся преждевре менных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика рас крытия шейки матки (бо лее 3-4 см), что свидетельствует о далеко зашедшем па тологическом процессе и его необратимости.
Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей. 1.преждевременное излитие околоплодных вод, 2.аномалии родовой деятель ности (слабость, диско ординация), 3.быстрые, стремительные роды при ист мико-цер викальной недоста точности или затяжные, вследст вие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогумораль ных и нейроэндокринных механизмов регуляции, 4.гипоксию плода. 5.Нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки час тей плаценты кровотечения в последовом и раннем после родовом перио дах, 6.инфекционные ос ложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде (эндо метрит, флебиты и др.).
Тактика: Консервативно-выжидательная тактика показана при угрожающих и на чинающихся преждевремен ных родах. При этом ле чение должно быть комплекс ным возбудимости матки, жизнеспособности плода, лечение патологиче ских состояний, являющихся причи ной преждевременных родов (грипп, наруше ние кровообращения и др.)
Постельный режим.
Психотерапия, седативных средства. Спазмолитики. Токолитики, антогонисты кальция, ингибиторы простаг ландинов
Немедикаментозные средства сократительной деятельности матки: элек трорелаксация, чрескожная электро стимуляция, электро анальгезия, иглорефлек сотерапия. Физиотерапия: электрофорез магния сину соидальным модулирован ным током (СМТ).
При угрозе преждевременных родов- профилактика дистресс-синдрома у ново рожденного пу тем назначения беременной глюкокортикоид ных препаратов, кото рые способствуют синтезу сурфактанта и быстрому созре ванию легких плода.
Вопрос о ведении родов решается индивидуально в зависимости от причин, и сложившейся акушер ской ситуации. При ведении родов не обходимо следить за раскрытием шейки матки, харак тером родовой дея тельности, встав лением го ловки. Необходимо применять спазмо литики и бережно обезболивать с учетом недоношенности плода. При обезболивании в первом периоде избегать примене ния проме дола, влияющего на дыхательный центр плода. Целесообразно - анальгин, баралгин, электроанальгезию, аку пунктуру, закись азота. Во втором периоде родов проводят пудендальную ане стезию и перинеотомию.
Роды под кардиомониторным наблюдением с профилактикой ВУГ каждые 2 часа. Во II периоде родов про филактика кровотечения в/в ок ситоцин. На родах должен присутствовать педиатр. Лечение недоношенных детей следует проводить в кю везе.
Ребенок, рожденный преждевременно, имеет признаки незрелости: масса тела менее 2500 г, рост 45 см, на коже - много сы ровидной смазки, подкожная клет чатка недостаточно развита, все тело покрыто пушком, волосы на голове не большой длины, ушные и носовые хрящи мягкие. Ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лону. У мальчиков яички не опу щены в мо шонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими половыми гу бами. Крик - тонкий (писклявый).
Различают истинное перенашивание беременности и мнимое (пролонгированную беременность).
Истинно переношенная бер прод более 10-14 дней после ожидаемого срока ро дов (290-294 дня). Ребенок рождается с признаками пере зрелости и жизнь его находится в опасности. в этих случаях в плаценте опре деляют петрификаты, жировое перерождение и др. Пролон гированной - беременность, которая продол жа ется более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ре бенка без призна ков перезрелости и опасности для его жизни.
Причины перенашивания: 1)Перенесенные ранее детские инфекционные забо левания, а также экстрагени тальные заболевания, 2)Инфантилизм. 3)Эндокринные заболевания. 4)Психические травмы. 5)Гестозы. 6)Неправильные положения плода и вставления головки.
7)Аномалии развития плода (ЦНС с поражениями надпочечников перенаши вание беременности т.е. причина переношенной бере менности нередко свя зана с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью матки.
Ведениебеременности и родов: активная тактики ведения родов, при которой перинатальную смертность удалось в 2-3 раза. Особое внимание при наблюде нии в женской консультации должно быть уделено беременным, угрожаемым по перенашиванию беременности. При сроке беременности более 40 недель реко мендуют госпитализацию в стационар для уточнения срока беременности и со стояния плода. Вопрос о родоразрешении решают в зависимости от: "зрелость" шейки матки, состояние плода, сопутствующая пато логия и др. К консервативным методам родо возбуждения относят не медикаментозные (электроанальгезия, физиотерапевтический метод, акупунктура и др.) и медика ментозные (негормо нальная подготовка шейки матки в течение 5 дней и ускоренная во время родов). С целью возбуждения и стимуляции родовой деятель ности вводят окситоцин или простагландины. К хирургическим методам родовозбуждения от носят амнио то мию. В настоящее время используют комбинированный метод родовозбуждения. В акушерской прак тике обычно комбинируют медика ментозный метод родовозбу ждения с хирургическим. При безуспешности ис пользования комбинированного метода родовозбуждения роды заканчивают аб доминальным кесаревым сече нием в плановом порядке в совокупности с другими относитель ными показаниями (не зрелость шейки матки, экстрагенитальная и акушерская патология, не эффек тивная негормональная подготовка шейки матки, возраст первородящей и др.).
Истинно переношенная бер, которая прод более 10-14 дней после ожидаемого срока ро дов (290-294 дня). Ребенок рождается с призна ками перезрелости и жизнь его в опасности. В этих случаях в плаценте опреде ляют петрификаты, жи ровое перерождение и др.
Диагностика:уменьшение V живота на 5-10 см, обычно после 290 дня (дегидра тация); тургора кожи бере менной; плотности матки количества вод и ретракции мускулатуры матки; маловодие, плотности костей черепа, узость швов и родничков; изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма), выделение из молочных желез в конце беременности молока, вместо молозива;
К признакам переношенности ребенка = темно-зеленую окраску кожи, плодных оболочек, пуповины, мацера цию кожи (у живого ребенка), особенно на руках и стопках (банные стопы и ладони); сыровидной смазки, подкожной жировой клетчатки и образование складок, тургора кожи (старческий вид ребенка); круп ные раз меры ребенка (реже гипотрофия), длинные ногти пальцев рук, плохо вы раженную конфигурацию головки, Плод можно считать переношенным (перезре лым), если имеется сочетание хотя бы 2-3 ука занных призна ков.
Фоно- и электрокардиография плода. количества амниотической жидкости. Ам ниоскопия - малое количе ство околоплодных вод; обнару жение мекония; малое количество или отсутствие сыровидной смазки; опре деление степени отслаивае мости оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенок матки, как показатель готовно сти организма матери к наступлению родов. При отслойке на 4 см и более роды наступают в течение 48 часов, а при мень шей площади отслойке оболочек, значительно позже.
Амниоцентез: осмотическое давление при переношенной беременности снижено; концентрация креатинина в амниотической жидкости; при перенашивании кон центрация общего белка в околоплодных водах на 5-% выше, чем при доношен ной и пролонгиро ванной беремен ности; концентрация глюкозы при переношенной беременности на 40% ниже, чем при доношенной и пролонги рованной беремен ности; Экскреция эстриола в моче беременной - ; Ультразвуковое исследование -
Осложнения в родах: 1)преждевременное и раннее излитие вод; 2)аномалии ро довой деятельности; 3)затяжные роды; 4)хроническая ги поксия плода, асфиксия и травма новорожденного; 5)клинически узкий таз; 6)роды вызывают искусственно; 7)послеродовые инфекцион ные заболевания.
Ведение родов: активная тактика, при которой перинатальную смертность уда лось в 2-3 раза. Особое внимание в женской консульта ции угрожаемым по перенашиванию. При сроке более 40 недель госпитали зация в стационар для уточнения срока бер и состояния плода. Вопрос о родоразрешении решают в за виси мости от: "зрелость" шейки матки, состояние плода, сопутствующая патоло гия и др. К консер вативным мето дам родо возбуждения относят не медикаментоз ные (электроанальгезия, физиотерапевтический метод, акупунктура и др.) и меди ка ментозные (негормональная подготовка шейки матки в течение 5 дней и уско рен ная во время родов). С целью возбуждения и сти муляции родовой деятельно сти вводят окситоцин или про стагландины. К хирургическим методам родовозбу ждения от носят амниотомию. В настоящее время исполь зуют комбинированный метод . В акушерской прак тике комбинируют медикаментозный метод родовоз бужде ния с хирургическим. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды заканчивают аб доминальным кесаревым сече нием в плановом порядке в совокупности с другими относи тель ными показаниями (незрелость шейки матки, экстрагени тальная и акушерская патология, не эффек тив ная негормональная подготовка шейки матки, возраст первородящей и др.).
Вопрос о сохранении беременности и безопасности ее для матери и будущего ребенка должны решать до замужества больной. Большие нагрузки на ССС при беременности происходят на 7-8-м акушерском месяце бер и во время родов. Поэтому госпитализация в стационар не менее трех раз:
I-ая госпит- на 8-10-й неделе для уточнения диагноза и решения вопроса о воз можности сохранения бере менности.Теч и исход бер при дефекте межпредсерд ной и межжелудочковой пер, врожд стенозом аорты и легочной артерии - благо получны. При незаращении арт про тока – во время беременности, при начальной стадии легочной гипертонии может произойти значи тельное давления в легоч ной артерии правожелу дочковая недостаточность. У женщин с тетрадой Фалло беременность представляет и риск для матери и для плода.
При митральном стенозе, недостаточность митрального клапана, стеноз аорталь ного клапана - беременность противопоказана при при знаках недостаточности миокарда, при значительном увеличении размеров сердца беременной. Недос таточность аортального клапана - прямые противопоказания. Острый ревма тический процесс или обострение хронического – противопоказание к беременно сти.
II-ая госпитализация - на 28-29-ой неделе для наблюдения за ССС ф-ции сердца в период максимальных физиологических нагрузок.
III-я госпитализация - на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.
При недостаточности кровообращения, обострении ревматизма, мерцательной арит мии, позднего гестоза беременных или выраженной анемии - госпитализация независимо от срока беременности.
Вопрос прерывания бер на более поздних сроках явл сложным.: возникает про блема, что менее опасно: прервать беременность или нет. При появлении недос таточности кровообращения госпитализиция обследование лечению. При неэффективности лечения, нали чии противопоказаний к оператив ному вме шательству на сердце - прерывание бер. Бер свыше 26 нед прерывать с пом аб доминального кесарева сечения.
Показания для кесарева сечения у больных с ССС за б.: 1)нед кровообращения II-Б - III ст. 2)ревмокардит II и III ст акт; 3)резко выр мит ральный стеноз; 5)септический эндокардит; 6)коарктация аорты; 7)тяж мерцатель ная аритмия; 8)ОИМ; 9)ССС заб + акуш патология.
Противопоказание кесарева сечения – 1)тяжелая легочная гипертония.
Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути допускают при компенсации кровооб ращения у боль ных с недоста точностью митрального клапана, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием сте ноза ле вого антривентрикулярного отверстия, аортальными пороками сердца, врожденными пороками сердца "бледного типа", при обязательном обезболива нии родов, для профилактики возникновения или усугубления сердечной недоста точности ( начинать в/м введения 2 мл 0,5% диазепама и 1 мл 2% про медола с момента первых схваток).
У больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, ведение родов в условиях гипербарической окси генации, учитывая воз можные осложнения ГБО в послеро довом периоде.
Теч бер и родов при СД “-” сказыв на внутриутробном развитии плода, час тота пороков развития, вы сока перинатальная заболевае мость и смертность. Вы деляют 3 вида СД: 1)сахарный диабет I типа – инсули нозависимый (ИЗСД); 2)сахарный диабет II типа – инсулино независимый (ИНСД); 3)сахарный диабет III типа – гестационный диабет (ГД), кот разв после 28 нед. беременности и пред ставляет со бой транзиторное нару шение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.
Чаще встр ИЗСД. ГД диагностируют крайне редко.
ИЗСД у отличается лабильностью и волнообразным течением заб. Характерной особен ностью ИЗСД у явля ется нарастание симптомов СД ангиопатии склонность к кетоацидозу. Особенностии, детей, рожден ных СД- женщинами: внешний вид (круглое лунообразное лицо, чрезмерно развита подкожная жировая клетчатка),кровоизлияния на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность; крупная масса, пороки развития, функц незрелость орг и сист. Перинатальная смертность детей. Период новорожденности у потомства больных СД отличает замедление и неполноценность адаптации к условиям внеутробного суще ствова ния вялость, гипотонией и гипорефлек сией ребенка, неус тойчивостью показа телей его гемодина мики, замедленным восстановлением веса. Главное условие ведения берСД- компенсация СД. Инсулиноте рапия обязательна.
Ведение беременности у больных СД осущ в условиях амбулаторного и три пла новые госпитализации в стационар: I-ая госпитализация - в ранние сроки бер для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, профилактического лечения, компенсации СД
Противопоказания к бер при СД: 1)быстро прогр сосудистые осложнений (рети нопатия, нефропатия). 2)инсулинорезистентные и лабиль ные формы СД. 3)СД у обоих родителей возможность заболевания у детей. 4)СД + резус-сенсиби лизации матери. 5)СД + туберку леза легких.
II-ая госпитализация при сроке 21-25 недель в связи с ухудшением течения СД и появлением ос ложнений беременности, что требует со отв лечения и коррекции дозы инсулина. III-я госпитализация при сроке 34-35 недель для наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и ме тода родоразрешения.
Основные принципы ведения беременности при сахарном диабете: 1) стабиль ная компенсация сд; 2)тщательный метаболический кон троль; 3)диета; 4)профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений. Оптимальный метод родоразрешения для больных СД, и их плодов- роды че рез естественные родовые пути. Его проводят под контролем уровня гликемии (каждые 2 часа), обезболиванием, те рапией ФПН, адекватной инсулинотерапией. Учитывая харак терные для СД особенности родов, необходимы: 1)подготовка родовых путей. 2)профилактика ГП, 3)профилактика декомпенсации СД в родах. Если ГП или вторичной слабости родовых сил -оперативное родораз решение - акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией. При неподг родовых путях, отсутствии эффекта от родовожбуждения или появлении симпто мов нарастающей гипоксии плода - кесарево сечение: 1)прогрессирующие осложнения СД и бер. 2)Тазовое предлежа ние плода. 3)Наличие крупного плода. 4)Прогрессирующая гипоксия плода.
Реанимация новорожд от матерей с СД - 10% глюкозы в вену пуповины сразу после рождения. Дальнейшее введение глюкозы из расчета суточной потр в жид кости в зависимости от уровня гликемии, который прове ряют через 2, 3, 6 часов после родов, затем по показаниям.
Беременные женщины заболевают вирусным гепатитом в 5 раз чаще, чем небер вслед ствие изменения функции печени, ослабления им мунных сил организма. У беременных вирусные гепатиты протекают тяже лее, чем у небер. Беременных с этим заболеванием отно сят к группе повышенного риска. Есть несколько форм вирусных гепатитов (А, В, С, Д, ни А, ни В, Е).
Вирусный ГА: Источник инфекции - больной человек. Механизм передачи - фе кально-оральный. Основ ные факторы передачи - вода, пища, "грязные руки", предметы обихода и др. Особенно опасен с эпидемиологи ческой точки зрения персонал пищеблока. Инкубационный период от 9 до 40 дней. Массивное выде ление вируса в последние 7-10 дней инкубационного периода. Заболевание имеет сезонность - июль-август, ок тябрь-ноябрь. Особенность у беременных - чаще развивается латентная продрома, генерализованный кож ный зуд, более резко вы ражен холестатический синдром.
Клиника (А): 1)Преджелтушный период (продромальный) от 2 до 10 дней в не скольких формах - диспептиче ской, гриппопо добной, асте новегетативной, сме шанной. 2)Желтушный период - фаза нарастания, разгара и угасания - каждая фаза в среднем 7 дней. 3)Заключительный период (послежелтушный) или период реконва лесценции - выздоровления.
Вирусный ГВ: В анамнезе - переливание крови, инъекции различных препаратов при опера циях, зубовра чебных вмешательствах. Воз можно заражение половым путем при накоплении вируса в цервикальном ка нале, во влагалище. Возбудитель ВГВ - устойчив, Источни ками инфекции ВГВ больные любой формой (ост рой, хро нической), а также "носители" НВsАg. Инкубационный период от 6 недель до 6 месяцев. Преджел тушная стадия 14 дней. В этот период диспепсические прояв ления, аллергию, артралгии. По сравнению ВГА при ВГВ более выражена инток сикация и в том числе и в желтушном периоде. Диагноз подтверждает поло жи тельная реакция на поверхно стный антиген вируса гепатита (НВsАg).
Клиника: Гепатоспленомегалия, потемнение мочи, обесцвечивание кала, очень интенсивный зуд, высокие показатели билирубина, ами нотранфераз, снижение протромбина, снижение сулемовой пробы. Однако отдифференцировать ВГА и ВГВ по клинике и биохимическим данным невозможно, но течение ВГА обычно тяжелее, возможно осложнение - острая печеночная недостаточность. Если при ВГА у бере менных, ребенок не подвержен инфицирования (ВГА перинатально не передается), то при ВГВ может происходить заражение плода во время родов через кожу и при заглатыва ния и аспирации околоплодных вод. Риск ВУИ состав ляет 25-50%.
Эпидемич вирусный гепатит ни А, В: Материнская летальность 20-25%. Клини ческие формы в зави симо сти от степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая.. Характерная особенность- тяжелое течение во II и III триместрах беременно сти. В I-ом триместре беременности ни А ни В встречается редко и протекает легче. Другая особенность - развитие острой печеночной энцефалопатии в короткий промежуток вре мени. Ранний признак ухудшения течения этого гепатита - гемо глобунурия. Появление гемоглобина в моче - первое прояв ление ДВС-син дрома. Тяжелая форма вирусного гепатита ни А ни В у беременных неблагопри ятно влияет на плод. Дети погибают в анте- и интранаталь ном периодах, в течение 1-го месяца жизни. Для выживших детей отст в физическом и психомоторном разви тии и повышенная заболе ваемость.
ВГ на плод и новорожденного. Угнетения клеточных метаболических реакций, в плаценте возникают измене ния, что приводит к наруше нию фето-плацентарного кровообращения. Развивается гипотрофия, гипоксия плода и асфиксия новорож ден ного. Значительная частота рож дения недоношенных детей является причи ной высокой перинатальной смертности (10-15%). При заболевании беременной ВГ в ранние сроки беременности (уродства, аномалии развития), а при заболева нии во II и III триместрах - мертворождения. Беременные, больные ВГ, должны находится под по стоянным наблюдением врача акушера-гинеколога, основная задача которого предупреждать досрочное преры вание бере менности. При тяже лых формах ВГ спонтанное преры вание беременности может привести к ухудше нию течения ВГ вплоть до разви тия комы и гибели больной.
Лечение в инфекционной больнице. При легких формах ВГА диета и спазмоли тические средства: НО-ШПА, баралгин, метацин, свечи с новокаином и папавери ном. При средней тяжести - инфузионная терапия (5% раствор глюкозы 500 мл, 400 мл гемодеза, 5-10% раствор альбумина 100-200 мл, эссенциале по 10 мл по 2 раза в сутки в/в), витамины; во II-III триместрах беременности при тяжелой форме ВГ на значают длительное в/в капельное введе ние 3% раствора сернокислой маг незии. При печеночной недостаточности глюкокорти коиды - преднизолон по 60 мг 3-4 раза в сутки в/в, или дексаметазон 7,5-10 мг 3-4 раза в сутки в/в, рибоксин по 0,2 4 раза в сутки, контрикал по 100.000 ЕД в сутки в/в, дицинон по 4-6 мл в/в, проводят плазмофорез, введение фибриногена, плазмы, эпсилон-аминокапро новой кислоты.
важной задачей при гепатите считают осуществление профилактических меро приятий.
Активное выявление и изоляция больных. За беременными и родильницами, бывшими в контакте с забо левшими ВГ наблюдение - при ВГА в течение 45 дней после изоляции больного, при ВГВ - в течение 3 меся цев, каждые 15-20 дней взя тие крови на НВsАg, би лирубин, активность аланинаминотрансферазы. Контакт ным больным введение сывороточного полиглобулина или гамма-глобулина. Об следование женщин на разных сроках беременности на выявление хронических вирусных заболеваний печени, а также носителей НВsАg. С целью профилактики неонатального гепатита применяют гипериммунный гамма-глобулин и вакцину (вводят новорожден ному в/м в течение 1-х суток, 2-я инъекция через 1 месяц). В процессе родового акта - меры в отношении туалета новорожденного.
Разделяют на приобретенные (дефицит железа, белка, фолиевой кислоты) и врожденные (серповидно-кле точные). две группы анемий: диагностируемые во время бере менности и до ее. Чаще наблюдают анемии, возникшие при беремен ности.
У большинства к 28-30 нед развивается анемия, связанная с неравномерным увеличе нием объема циркули рующей плазмы и объема эритроцитов снижается гематокрит, умень шается количество эритроцитов, падает показатель гемогло бина. Подобные изменения не отра жаются на состоянии и самочувствии бер.
Этиопатогенез: причины: высокий уровень эстро генов, ранние токсикозы, пре пятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, маг ния, фосфора, необходимых для кроветворения, частые роды с длительными лактаци онным периодом, истощаю щие запасы железа и других антианемических ве ществ в организме женщин. Анемии отмечены при ревматизме, сахарном диа бете, гаст рите, заболеваниях почек и инфекционных заболеваниях. При недоста точном поступлении железа в организм у беременной развивается ЖДА, Hb ниже 110 г/л. Мегалобластная анемия связана с не достатком фолатов. Одной из при чин развития анемии у беременных считают прогрессирующий дефицит железа, который связывают с утили зацией железа на нужды фетоплацентарного ком плекса, для увеличения массы циркулирующих эритроци тов. У большинства жен щин детородного возраста запас железа недостаточен. Отсутствие запаса железа может быть связано с недостаточным содержанием его в диете, со способом об работки пищи и потерей необходи мых для его усвоения витаминов (фолиевой кислоты, витаминов В12, В6, С. Все перечисленные факторы могут сочетаться между собой. анемия у беременных часто сочетается, как с акушерской, так и с экстрагени тальной патологией
Диагностика: 1)тяжесть заболевания, 2)уровня гематокрита, 3)концентрации же леза в плазме крови, 4)железосвязывающей способности трансферрина и показа теля насыщения трансферрина железом. 5)исключение специфических инфекци онных заболеваний, опухолей раз личной локализации.
Осложнения: 1)токсикозы, 2)угроза пррывания беременности. 3)преждевременные роды, 4)развивается гипотрофия. 5)асфиксияия детей 6)кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.
Лечение: 1)коррекцию плацентарной недостаточности медикаментами, (эссе циале, зиксорин, пентоксифил лин, эуфиллин).
Схема: 1)сухая белковая смесь; 2)аскорбиновая кислота; 3)метионин, 4)глюкоза по 200 мл, 5)эуфиллин; 6)метилксантины – пентоксифил линг.
.
Заболевние при котором страдает концентрационная способность почек.
Осложения: 1)поздний гестоз, 2)невынашивание беременности, 3)внутриутробное инфицирование плода, 4)ОПН, 5)септицемия бакте риальный шок. Беременных с пиелонефритом относят к группе высокого риска.
Беременные, больные П, должны быть госпитализированы при каждом обостре нии заболевания, при появ лении признаков позднего гес тоза, ухудшении состоя ния плода (гипоксия, гипотрофия.)
Клиника: 1)Острый П - внезапное начало заболевания, тем пература (39-40°С), боли в поясничной области, общее недомогание, головная боль, потрясающие ознобы, сменяющиеся профузным потом, адинамия, боли во всем теле, интокси кация. Боли - по ходу мочеточника, расстройство мочеиспуска ния, вынужденное поло жение на боку с приведенными нижними конечностями. Симптом Пастернац кого положи тельный. Отеки - не характерны, диурез - достаточный, АД - нормаль ное. В осадке мочи - лейкоциты, эритроциты, различные цилин дры и клетки эпи телия. Появление цилиндров свидетельствует о поражении паренхимы почек. Иссле дование мочи по Нечи поренко - в норме со отношение лейкоцитов и эритро цитов 2:1 (в 1 мл мочи 4000 лейко цитов и 2000 эритроцитов (указана норма для беременных)). При пиело нефрите количество лейкоцитов в моче может быть нормальным, а в анализах по Нечи поренко наблюдают лейкоцитурию. Бактериу рия. В моче по Зимницкому - уменьше ние относительной плотности и нарушение соотношения дневного и ночного диу реза в сторону последнего, что говорит о снижении концентрационной способности почек. Гемограмма - лейкоцитоз, уве личение палочкоядерных форм, уменьшение гемоглобина. Биохимия крови - из менение общего количества белка и белковых фракций за счет уменьшения аль буминов. 2)Хр П - вне обострения бывают тупые боли в пояснице, в моче не большое количество белка, слегка увеличенное количество лейко цитов. Во время беременности может обостряться, иногда дважды, трижды, при каждом обо стре нии женщина должна быть госпитализирована. 3 степени риска беременности и родов у больных с пиелонефритом:
1 степень - больные с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время бе ременности; 2 степень - больные с хроническим пиело нефритом, существующим до беременности; 3 степень - женщины с пиелонеф ритом и гипертензией или анемией, пиелонефритом единст венной почки. Больным 1 и 2 степени риска можно пролонгировать беременность с наблюдением у терапевта, нефролога. Больным с 3-ей степенью риска беременность противопоказана.
Лечение: 1)посев мочи и чувствительности к антибиотикам; 2)витаминизированной диеты, 3)коленно-локте вого положения на 10-15 минут; 4)сон на здоровом боку, 5)диатермия околопочечной области, 6)питье мине раль ных вод (Ессентуки № 20). 7)Антибиотики 8-10 дней, 8)Дезинтоксикационная те рапия. 9)лечение внутри утробной гипотрофии плода – трентал + cпазмолитик + супрастин + мочегонные сред ства. 10)катетеризацию мочеточников как последнее средство!!!. Родоразрешение через естественные родовые пути. Кесарево сече ние строго по показаниям. В 10% досрочное родоразрешение, когда П + тяжелый гестоз + отсутствии эффекта от проводимой терапии. В по слерод периоде лече ние продолжают 10 дней. 11)выписывают под наблюдение уролога.
Для выявления аномалии родовых сил оценка тонуса и СДМ. Физиологические параметры СДМ, присущие не осложненным родам, харак теризуются наличием феноменов тройного нисходящего градиента и доминанты дна.
Этиопатогенез: 1)Патология материнского организма; 2)генетическая или врож денная патология миоцитов; 3)Патология плода и пла центы; 4)пороки развития нервной системы плода; 5)аплазия надпочечников плода; 6)предлежание пла центы и низкое расположение ее; 7)ускоренное, запоздалое ее созревание; 8)Механические препятствия для продвижения плода; 9)Несинхронная готовность организма ма тери и плода; Всё это изменение соотношение синтеза прогесте рона и эстрогенов образование специфических a и b-адреноре цепторов подавляют каскадный синтез ПГ и ритмический выброс окситоцина у матери и плода изменяют необходимое соотношение между плодовыми и материнскими ПГ в клетках биохимические процессы, синтез сократительных белков изменяют локализацию водителя ритма, который начинает функционировать в области тела или даже нижнего сегмента нарушают нейроэндокринное и энер гетиче ское обеспечение миометрия.
Классификация: 1)Гипотонические формы слабости родовой деятельности: а)первичная слабость; б)вторичная слабость; в)слабость по туг. 2)Гипертонические формы: а)патологический прелиминарный пе риод; б)дискоординация родовой деятельности (дистоция шейки, ги пертонус нижнего сегмента матки); в)стремительные роды; г)контракционное кольцо (сегментарная дистоция тела матки); д)тетанус матки (гипертоническая форма слабости родовой деятельности).
Первичная сла бость: 1)возбудимость и тонус матки , 2)схватки остаются ред кими, короткими, слабыми, 3)сила сокращения слабая; ре гулярный характер, ма лоболезненные; 4)нарушена синхронность раскрытия шейки и продвижения плода по родовому каналу; 5)плодный пузырь вялый, 6)удлинение безводного проме жутка инфициро вание половых путей, гипоксия и гибель плода. Дли тельное стояние го ловки плода в одной плоскости сдав ление и некроз мягких тканей мочеполовых и кишечно-половых свищей. Если за 4-5 часов регу ляр ных схваток не происходит латентная активную фазу родов - одна из форм аномалии родовой деятельности.
Вторичная слабость родовой деятельности. Слабость потуг: первона чально нормальные схватки ослабевают, становятся реже, ко роче и могут прекра титься вообще. Тонус и возбудимость матки . Раскры тие маточного зева, дос тигнув 5-6 см, не прогрессирует, пред лежащая часть плода не продвигается. раз ви вается в активную фазу родов или в конце периода раскрытия, или в периоде изгнания плода. Вторичная гипотоническая слабость родовой дея тельности - следствие утомления или наличия препятствия, останавли вающего роды. Кли ника сходна с первичной, но удлинение родов в конце первого периода или в пе риоде изгнания плода. Слабость потуг развива ется при 1)неполноценности мышц брюшного пресса, 2)де фектах пер бр ст, 3)кр плоде, 4)заднем виде затылочного предлежания, 5)переднетеменном асинклитическом вставле ниях, 6)разгибательных предлежа ниях, 7)низком поперечном стоянии сагиттального (стрело видного) шва, 8)тазовом предлежании и др.
факторы риска: 1)крупный плод, 2)неправильное вставление головки, 3)тазовое предлежание, 4)анатомически узкий таз, 5)гипоксию плода, 5)ру бец на матке, 6)возраст первородящей 30 лет и старше, 7)отягощенный перинатальными поте рями анамнез, 8)поздний гестоз, 9)тя желые экстрагенитальные и ней роэндокрин ные заболевания, 10)переношенную беременность и запоздалые роды, 11)преждевре мен ные роды.
Лечение: выявить степень диспропорции размеров головки плода и таза матери, несостоятель ность стенки матки, неудовлетворительное состояние плода.-стиму лирующая матку терапия противопоказана! абдоми нальное родоразрешение.
многоводие или функц неполноценности плодного пузыря - ранняя амниотомия до нее эстрогены. АТФ, внутрь галаскорбиновую кислоту. Стимуляция. Если роды свыше 8-10 часов или бессонная ночь - ГОМК. Если родовая деятельность не восст то родостимуляция осторож ная, чтобы не вызвать гипертонической дис функции матки подобрать минимальную опт дозу, при которой за 10 минут проис ходит 3-5 схваток. Окси тоцин. ПГ Е2 в латентную фазу родов, при недостаточной зрелости шейки матки, при первичной слабости родовых сил. вы зывает мягкое со кр матки без спастического компонента, устраняет венозный застой в сину совых коллекторах спо собствует лучшему кро воснабжению матки, плаценты и опосре довано - плода. Введе ние родостимулирующих продолжать в послеродовом и раннем послеродо вом периодах ввиду опасности гипотонического кровотечения. При слабости потуг, отсутствии эффекта от медикаментозной стимулирую щей терапии прибегают к наложению типичных (выходных) акушерских щипцов, реже вакуум-экстракции плода или перинеотомии.
Чрезмерно сильная родовая деятельность 1)наступление энергичных, 2)след часто друг за другом схва ток., 3)быстрое прогрессиро ванние раскрытия шейки матки, 4)поступательное движение плода по родовым путям.
Факторы: 1)гестоз, 2)заб ССС, печени почек, 3)чрезмерная СДМ, 4)роды насту пают вне родосвп учрежд. При бурной родовой деятельно сти: гипоксия плода, ке фалогематомы, отрыв намета мозжечка, кровоизлияния внутричерепные, в спин ной мозг, под капсулу печени, в надпочеч ники, переломы ключицы и др. Быстрое течение родов разрывы ШМ, влагалища, промежности (вплоть до 3 степени), расхож дения лонных костей, ПОНРП. Опорожнения матки - гипотония, кровоте чения.
С целью подавления СДМ - b-адреномиметики (партусистен, ритодрин, алупент и т.д.)- токолитики С целью ослабления СДМ при стреми тельном в/м 10-15 мл 25% магния сульфата и под кожу - 1 мл 2% раствора промедола..
Дискоординированная родовая деятельность
По разному 1)тетания матки,.2)доминанта нижнего сегмента матки, 3)По гистеро графии СДМ по горизонтали. 4)дистоция шейки матки начинающих рожать при отсутствии оптимально выраженной "зрелости" шейки матки или при рубцовых изменениях в этом органе.
Признак дискоординированной рд - отсутствие нарастания раскрытия шейки матки, несмотря на активные схватки, появл на фоне по вы шенного тонуса матки. Это выражено при тетании матки, дискоординации СДМ по вертикали и при дис тоции шейки матки. Внутреннее акушерское исследование: изменения в шейке матки, края зева толстые и малоподатливые либо тонкими, но "натянутые в виде струны". При отсутствии лечения - отек краев зева и глубокие разрывы шейки.
Лечение: 1)упорядоче ние СДМ (ГОМК). Для лечения дистоции шейки матки - ба ралгин. При дистоции, обу словленной рубцо выми измене ниями, в/м лидазы ко личестве 0,1 г сухого вещества, разведен ного в 5 мл 0,5% раствора новокаина. К описанному комплексу можно доба вить 50 мл теплого новокаине в виде микро клизмы. Терапия аномалий рд не дает гарантии завершения родов через естест венные родо вые пути. Про филактика – отбор женщин по риску развития данной патологии, занятия по ФППП к родам, дородовая госпитализация.
причины: недостаточность нижнего сегмента матки, узкий таз, особенно плоский, многоводие, многоплодие, раннее излитие вод, кифоз по звоночника матери, не достаточность передней брюшной стенки (дряблый и отвислый живот) и тазового дна, подслизистые миомы матки, предлежания плаценты, очень большая или наоборот, очень маленькая головка плода, опухоли в области шеи плода, потеря плодом обычной своей упруго сти (мертвый плод) и др.
КЛАССИФИКАЦИЯ
три степени разгибания головки.
При первой степени разгибания(переднеголовном предлежании), головка прохо дит через родовой канал таким образом, что ведущей точ кой является область большого родничка.
Вторая степень разгибания (лобное предлежание), значительное разгибание го ловки. Она проходит через родовой канал со лбом (веду щая точка – лоб), опу щенным ниже остальных частей головки.
При третьей степени разгибания создается лицевое предлежание. При этом го ловка разогнута так резко, что ведущей точкой становится подбородок плода.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ
два отличия от разгибательных: биоме ханизм родов начинается со сгибания го ловки и заканч в выходе таза разгибанием; при разгиба тельных же предле жаниях, наоборот; при затылочном предлежании внутренний поворот головки соверша ется так, что когда головка уста навливается в выходе таза, плод находится в пе реднем виде и, как исключение, - в заднем;
Переднеголовное предлежание
Правильный диагноз - влагалищное исследование: обнаруживают стояние боль шого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого головка имеет брахицефалическую форму (ба шенная головка).
Первый момент - умеренное разгибание головки, при этом головка устанавлива ется своим стреловидным и частью лобного шва в попе речном, или, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. Ведущей точкой становится большой родничок. Возможно асинклитическое встав ление.
Второй момент - внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного раз мера входа в малый таз пере ходит в прямой размер выхода из малого таза, за тылком кзади, к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плос кость узкой части полости малого таза.
Третий момент - сгибание головки в шейной части позвоночника. Точ кой фикса ции является надперено сица, а точкой опоры - нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода.
Четвертый момент - разгибание головки. Точкой фиксации является подзаты лочная ямка или затылоч ный бугор, точкой опоры - перед няя поверхность коп чика. Рождается лицо плода.
Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - совершается так же, как и при затылочном предлежании.
К опер вмешательствам лишь при показ со стороны матери (узкий таз, опас нобраз мочепол свищей и др.) и плода (о гипоксия плода).
Лобное предлежание
Распознавание при влагалищном исследовании: по проводной оси таза лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают пере носье и надбровные дуги, а с другой - передний угол большого родничка. Родовая опухоль в области лба от переносицы до большого род ничка.
Первый момент - разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, ко торый равен 13,5 см.Головка резко конфигурируется и с большим трудом про ходит в полость ма лого таза.
Второй момент - внутренний неправильный поворот головки затылком к копчику – происходит при пе реходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Образу ется точка фиксации верхняя че люсть и точка опоры - нижний край лонного со членения.
Третий момент - сгибание головки. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Обра зуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика).
Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный по ворот плечиков) моменты так же, как при переднеголовном предлежании.
Роды через естественные родовые пути невозможны, поэтому кесарево сечение.
Лицевое предлежание
Диагноз на основании наружного исследования и данных влагалищ ного исследо вания, при котором прощу пывают нос, рот и подбородок, который является веду щей точкой.
Первый момент - разгибание головки. Разгибание происходит в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью стано вится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавли вается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал ок ружно стью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см.
Второй момент - внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно пере ходит из поперечного раз мера в косой, а за тем когда го ловка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязыч ной костью в нижний край лон ного сочленения. Очень редко поворот головки совершается подбородком к коп чику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело – головка и туло вище плода).
Третий момент - сгибание головки, когда, вслед за уже родившимся подбород ком, последовательно вы катываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок.
Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону пози ции.
Роды через естественные родовые пути возможны при заднем виде, если нет других осложн моментов (круп ный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет долихэцефа лическую форму, на лице –отек, дефор мация. Новорожденный находится в привычной разогнутой позе При переднем виде роды через естеств род пути не возможны. При такой ситуации кесарево сечение.
серьезное осложнение беременности, родов и послеродового периода - кровоте чение. Кровотечения разде ляют на кровотечения:
во время беременности по триместрам, связанные и несвязанные с беременно стью;во время родов, в 1 и 2 периодах родов, связанные и несвязанные с бере менностью;в последовом и раннем и позднем послеродо вом периодах.
Массивные кровотечения при ПОНРП и ООНПРКро вотечения приводят к гемор рагическому шоку и синдрому ДВС.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
прикрепление ее какой-либо частью или полностью в области нижнего сегмента матки и отношение ее к внутреннему зеву.
СТЕПЕНИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ
Полное (центральное) предлежание плаценты - внутренний зев полностью пере крыт плацентой и при влага лищном исследо вании всюду определяется плацен тарная ткань, плодные оболочки не пальпируют.
Неполное (частичное) предлежание плаценты - внутренний зев не полностью перекрыт плацентой и при влагалищном ис следовании за внутренним зевом оп ределяется плацента и околоплодные оболочки.
Неполное: краевое и боковое предлежание. При краевом нижний край плаценты на уровне края внутреннего зева; при боковом - край плаценты частично пере крывает внутренний зев..
Низкое прикрепление плаценты - нижний край плаценты располагается на 7 см и менее от внутреннего зева, область внут реннего зева не захватывает и при вла галищном исследовании пальпации не доступен. Шееч ная (шеечно-перешеечная) - плацента врастает в шеечный канал в результате неполноценного развития де ци дуальной реакции в шейке матки..
ЭТИОЛОГИЯ: 1)причины зависящие от состояния организма женщины, 2)связанные с особенностями плод ного яйца.
патологические изменения в слизистой оболочке матки, нарушающие нормальную децидуаль ную реакцию эндометрия. Хроническое вос паление эндометрия, руб цовые изменения в эндометрии после абортов, опера ций на матке, миома матки, аномалии или недоразви тие матки, многократные роды, осложнения в послеро довом периоде. Вследствие нарушения нидационной функции трофобласта, а именно запоздалого появле ния ферментативных процессов в трофобласте, оп лодотворенное яйцо не может своевременно привиться в области дна матки. Оно приобретает имплантаци онную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки. Возможна миграция плаценты. УЗИ позволяет проследить миграцию пла центы. располагаться низко или даже нормально.
КЛИНИКА: симптом - кровотечение. Вследствие растяжения нижнего сег мента вскрываются интервиллезные пространства, плацента от слаи вается от стенок матки, возникает кровотечение. Кровотечения появляются внезапно, без боли, могут прекратиться, но спустя некото рое время возникнуть вновь. В связи с по стоянной кровопотерей развивается ане мия. При полном предлежании плаценты кровотечение появляется внезапно. может прекратиться, а может продолжаться в виде скудных кровяных выделений. В по следние недели бер возоб новляется и/или усиливается.. Острая анемия разви вается быстро. когда происходит рас крытие маточ ного зева, плацента отслаивается, кровотече ние усиливается. Пере крывающая внутренний зев плацента не позволяет предлежащей части вста виться во вход в малый таз.При неполном предлежании плаценты крово течение в конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или, когда произошло сглаживание и раскрытие зева на 4-5 см. При неполном предлежании кровотече ние можно уменьшить вскрытием плодного пузыря. В III периоде родов кровоте чение может возобновиться. Кровотечение в конце периода раскрытия. Гипоксия плода - второй основной симптом предлежания плаценты. Отслоившаяся часть плаценты не участ вует в системе маточно-плацентарного кровообращения сте пень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты
ДИАГНОСТИКА: Анамнез. Кровотечение во второй половине беременности свя зано с полным предлежанием детского места. Кровотече ние в конце беременно сти или в начале первого периода родов связано с непол ным предлежанием пла центы, а в конце периода раскры тия с ее низким прикреплением. Перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты причина предл плаценты.
Осмотр влагалища и шейки матки. Кровяные выделения видны из цервикального канала. При раскрытом маточном зеве диагностика предл плаценты облегчается. Весь просвет внутреннего зева за нят плацентарной тканью при полном предле жании, пальпация усиливает кровотечение. При низком прикреплении плаценты плацентарную ткань пальпировать не удается. для определения предлежания пла центы во время беремен ности и в родах –УЗИ Если во время родов кровоте чение возникает вслед за отхождением вод, сердцебие ние плода становится уг рожающим или исчезает совсем, то следует подумать о разрыве сосудов пупо вины при оболочечном ее прикрепле нии. Иногда кровяные вы деления, появив шиеся вследствие начинающегося разрыва матки, ошибочно принимают за низ кое прикрепление плаценты. При предлежании плаценты не редко - тазовое пред лежание., восходящая инфекция.
ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА: Лечение зависит от силы и количества кровопотери. кон сервативное и оперативное лечение. Консервативные методы, если во время беременности кровотечение необильное, общее состояние удовлетворительное, максимальное артериальное давление выше 100 мм рт.ст., содержание в крови гемо глобина не менее 7,50 ммоль/л. Берем помещают в стационар, где строгий по стельный режим, препараты, снижающие тонус матки. Возможно переливание плазмы, эритроцитарной массы небольшими порциями (до 200 мл) с гемостати ческой целью. витамины С, Е, К, метионин, антибиотики для предупреждения ин фекции. профилактику гипоксии плода.
Показания к оперативному вмешательству зависят от степени кровотечения, степени предлежа ния пла центы, от акушерской ситуации, от квалификации врача.
амниотомию при наличии родовой деятельности, при раскрытии маточного зева 5-6 см и при неполном пред лежании плаценты. Разрыв оболочек спос опусканию в малый таз головки плода, которая при жимает отсло ившийся участок плаценты, прекращает дальнейшую от слойку плаценты и останавливает кровотечение. В дальнейшем роды нормальные. Кесарево сечение при ПОНРП. Одновременно с меро приятиями по оста новке кровотечения проводят мероприятия по борьбе с острой анемией), терапию слабости родовой дея тельности, ок сигенотерапию, сердечные средства и др., мероприятия по предупрежде нию или лечению гипок сии плода и т.д.
ПРОФИЛАКТИКА зависит от своевременной диагностики, квалифицированной и рациональной помощи. Если при предлежании плаценты роды протекают с боль шой кровопотерей, материнская смертность может достигать 3%, а детская - 5%. Более благоприятный ис ход - ке сарево сечение.
Этиология: 1)Изменение сосудистой системы материнского организма. 2)гестозы, гипертонической и гипото нической болезни, заболева ниях почек, поро ках сердца, тиреотоксикозе, туберкулезе, сифилисе, малярии в спиральных артериях тромбы, в межворсинчатом пространстве фибрин белых и красных инфарк тов плаценты. ПОНРП, 3)Воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними: эндо миомет рит, подслизистые узлы миомы, пороки развития матки, гипо- и авита ми нозы, перенашивание беременности. 4)Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки увеличению размеров плацен тарной площадки, что способ ствует увеличению и истончению самой плаценты (многоводие, многоплодие, крупный плод). 5)Непосредственную травму – падение, наружный поворот плода. 6)Косвенная травма - абсолютная и относительная короткость пупо вины, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое рождение первого плода при многоплодии. 7)Нервно-психические факторы - испуг, стресс, возбуждение при половом сноше нии и др.
Патогенез 1)разрыв сосудов нар кр в межворсинчатом пространстве кро вот ретроплацентарной гематомы кровь свертыва ется. Небольшой участок тромбируются маточные сосуды и сдавли ваются ворсины. Дальнейшая от слойка плаценты прекращается. При обширной отслойке большое кровотече ние. Если края плаценты связаны с маткой, ретроплац гематома вместе с плацентой в сторону амниотиче ской полости и при целом плодном пузыре повы шает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются стенки матки пропитываются кровью околоматочная клетчатка. Наруж ное кровотечение отсутствует, а внутреннее будет значительным. Если связь между маткой и пла центой нарушена у края плаценты, то кровь проникает между плодными оболоч ками и стен кой матки во влага лище, появляется наружное кровотечение. Кровь может попадать и в околоплодные воды, когда нарушена целость плодных обо лочек, и повышать тем самым давление в амниотической жидкости, выражаю щееся в резком напряже нии нижнего полюса плодного пузыря. От слойка всей поверхности плаценты приводит к быстрой гибели плода. При ретроплацентарной гематоме стенка матки пропитывается кро вью матка теряет сократительную способность поврежда ется мышца матки. На этом фоне не редко возникает ДВС-синдром.
Клиника: 1)кровотечение + боли. Если незнач ОП в конце периода раскрытия или в периоде изгнания сим птом кровотечения. Роды заканчи вают самопроиз вольно. Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50% пла центы. Отслойка значительной части плаценты возни кает внезапно: Нарушение гемодинамики. Болевой синдром - боль вначале локализуется в месте отделив шейся плаценты, а затем распространяется по поверхности всей матки, боль сильная, тупая, постоянная, появляется рвота. Внутриут робная гипоксия или ги бель плода. Изменение консистенции и конфигурации матки - матка твердая, по верх ность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслойки плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию.
Диагностика: 1)анамнез. 2)Матка напряжена и между схватками не расслабля ется. 3)при исследовании определяют кровяные выделения из матки. 4)Плодный пу зырь постоянно напряжен. 5)ЧСС плода стано вится редким, аритмичным. При отслойке более 1/3 плаценты сердцебиение плода не прослушивается. 6)УЗИ.
Лечение: 1)быстрое опорожнение матки. 2)При выр клин кесарево сечение. 3)В периоде изгнания закан чивают нал акушерских щип цов. 4)При незна читель ной ОП и мало выраженных симптомах при целом плод ном пузыре амниото мию.
После родов ПОНРП ручное отделение плаценты и выделение последа + руч ное обследование полости матки. С целью предупрежде ния инфекций назначают антибиотики, при анемии - переливание крови. Про филактика ПОНРП заключа ется в раннем выявлении и свое временном лечении гестозов, гипертонической болезни, хро нических инфекций.
Причины: 1)Изменения в стенке матки перенесенных воспалительных забо леваний (метроэндометрит), при рубцах на матке (после операций, чрезмерного выскабливания стенок матки при абортах, частых родов и абортов), опухолях (миомы), пороках раз вития матки. 2)хронические инфекции, гестозы, перена ши вание беременностидегенеративные процессы в плацентет. 3)Повышенная протеолитиче ская способность хориона врастание ворсин в ком пактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях - к прорастанию в мышеч ный слой матки вплоть до се розной оболочки.
Классификация: 1)Плотное прикрепление - ворсы хориона не выходят за пре делы компактного слоя отпа дающей оболочки, но плотно соединены с ним. 2)Истинное приращение (или вращение) - ворсины хориона проникают в мышеч ный слой, прорас тая его, доходят до се розной оболочки матки. Истинное прира щение плаценты может быть полным и неполным. При полном приращении пла центы вся мате ринская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же - только поверхность отдельных долек.
Клиника: 1)кровотечение. При полном приращении нет признаков отделения. При относительном прираще нии кровотечение.
Тактика: При относительном прикреплении плаценты (наличии симптома крово течения и отсутствия призна ков отделения плаценты) ле чение заключается в проведении операции ручного отделения плаценты и выде ления последа. Если нет симптома кровоте чения и кон сервативные мероприятия неэффективны, вы жидают 30 минут, произвести ручное отделение плаценты. При попытке отде лить пла центу от матки при ее пол ном истинном приращении обильное кро вотечениенемедленная операция: надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. При частичном истинном приращении последа попытка отделения рукой последа еще более усиливает кровотечение, надо прекратить отделение и не медленно начать чревосечение и удале ние матки. Одновременно проводят меро приятия по борьбе с ане мией и шоком.
Гипотония матки - это такое состояние тонус и сократительная способность матки. Под воздей ствием мероприятий и средств, возбуж дающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя не редко сила сократитель ной реакции не соответствует силе воздействия.
Атония матки - это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее ника кого действия. Нервно-мышеч ный аппарат матки нахо дится в состоянии паралича. Атония матки наблюда ется редко, но вызывает мас сив ное кровотечение.
Этиология: 1)Истощение сил организма, 2)упорной слабости РД, 3)быстрые, стремительные роды, 4)применение окситоцина. 5)Тяжелые гестозы (нефропа тия, эклампсия), 6)гипертоническая болезнь. 7)Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке по сле опера ций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие за мену значительной части мышечной ткани матки соедини тельной. 8)Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода. 9)Предлежание и низкое при крепление плаценты.
Клиника: 1)массивное кровотечением из послеродовой маткирасстройство гемодина микигеморрагический шок.
Диагноз: гипотонии на основании кровотечения из матки, при пальпации матка большая, расслаблена.
Лечение: остановка кровотечения + восполнения кровопотери. Консерва тивные оперативные вплоть до уда ления матки.
1)катетер моч пузыря. 2)Наружный массаж матки. 3)утеротоники 4)холод Руч ное обследование полости матки и массаж матки на ку лаке. Тампон смоченный эфиром (холодовый раздражитель). Отсутствие эффекта от ручного обследова ния полости матки и массажа матки на кулаке, продолжение кровотечения позво ляет поставить диагноз атонического кровотечения и приступить к хирургическому вме шательству. Борьба с ост рой анемией.
причинами анатомически узкого таза: нерациональное питание, частые острые и хро нические заболевания в детстве и пубертатном воз расте, перенесенный рахит и заболевания позвоночника и суставов, травмы кос тей и сочленений таза, чрез мерные нагрузки и эмоцио нальные перегрузки в пре- и пубертатном возрасте и др. Частота узкого таза колеблется от 1% до 7,7%, что объясняют отсутствием еди ной классификации узкого таза и разными ди агностическими возможностями.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По форме таза: редко встречающиеся формы и часто встречающиеся формы.По размерам истинной конъю гаты (ИК), т.е. на степени су жения таза, является ос новной. Классификация Литцмана предусматривает четыре степени сужения (I – до 9 см, II – до 7,5 см, III – до 5,5 см, IV – менее 5,5 см). Классификация Крассов ского – три степени сужения (I – от 11 см до 9,5 см, II - менее 9,5 до 6,5 см, III – менее 6,5 см). Кроме формы учитывают размеры таза, по которым тазы подраз деляют на малые, большие и средние. Среди узких тазов, в настоя щее время, наиболее часто встречается поперечносуженный таз, на втором месте – простой пло ский таз, реже встречаются общеравно мерносуженный и плоскорахитические тазы. В современных усло виях преобладают "стертые" формы узкого таза, т.е. первой и реже вто рой степени сужения.
ДИАГНОСТИКА
1)антропометрия, 1)индекса Соловьева, 1)измерение ромба Михаэлиса, наружное и внут реннее акушерское исследование, дополнитель ные методы исследо вания: УЗИ и рентгенопельвиометрия, позволяют опреде лить истинные размеры малого таза с ошибкой в 2 мм. Для опреде ления предполагаемой массы плода исполь зуют формулы Ланковица, Жорданиа, Джонсона, данные УЗ биометрии плода. Для вы числения истин ной конъюгаты используют 4 способа: по диагональной конъюгате;по наружной конъюгате;по вертикальному размеру ромба Миха элиса;по размеру Франка. Диагностику узкого таза проводят в женской консульта ции, уточнение диагноза - в стационаре, за 2 недели до срока родов. Наиболее часто встречающаяся форма узкого таза - поперечносуженный таз классифици руют по поперечному размеру входа малого таза (по Р.И. Калгановой) на 3 сте пени сужения: от 12,4 до11,5 см - I степень; от 11,4 до 10,5 см - II степень сужения; менее 10,5 см – III степень сужения.
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ может осложняться несвоевременным излитием околоплодных вод, выпадением пупо вины и мелких частей плода, клиническим несоответст вием головки плода и таза матери (клинически или функционально узкий таз), затяжным течением родов, внутриутробной гипоксией и травмой плода, ин фек цией и т.д. Тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, формы таза, предполагае мой массы плода, сопутствующей акушерской и экстра генитальной патологии. Принцип ведения родов при узком тазе - активновыжида тельный: под кардиомониторным наблюдением за состоянием плода и СДМ, с функциональной оценкой таза, с адекват ным поэтапным обезболиванием, приме нением спазмолитических средств, профилактикой гипоксии плода, введением цервипроста, пре пидил-геля в цервикальный канал при отсутствии готовности родовых путей к родам. При анатомическом сужении таза 2 степени и более, а также при сочетании 1 степени сужения таза и крупных размеров плода, тазового предлежания плода, гидроцефа лии и др. патологии беременной производят кеса рево сечение в плановом порядке. Акушерские щипцы при узком тазе считают травматичным способом родо разрешения как для матери, так и для плода.
Анатомически узкий таз является основной причиной возникновения в родах кли нически, или функционально, узкого таза. Клинически уз ким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери, независимо от его раз меров. Причинами его воз никновения могут быть анатомически узкий таз, крупный плод, разгибательные вставления го ловки плода, переношенная бере менность, гидроцефалия у плода, опухоли и пороки развития плода, таза матери, опухоли матки и т.д. Признаки клинически узкого таза возможно диагностировать при открытии шейки матки более 7-8 см, отсутст вии плодного пузыря, опорожнен ном мочевом пузыре и нормальной СДМ . Функциональная оценка таза включает в себя признак Вастена и Цангемейстера, длительность стояния головки плода в одной плоскости, вы соту стояния контракционного кольца, симптомы прижатия мочевого пузыря, состояние шейки матки (наличие отека, кото рый может рас про страняться на влагалище и наружные половые органы), конфигурацию головки и размеры родовой опу холи. характерна непроиз вольная потужная деятельность и появление симптомов угрожающего разрыва матки. Клиническая картина родов зависит от степени не соответствия и наличия осложнений. Кесарево сечение при выявлении клинически узкого таза и угрожающего разрыва матки.
Профилактика - своевременное распознавание аномалий костного таза, крупного плода, особенностей вставления головки и аномалий родовой деятельности, своевременную дородовую госпитализацию для выбора способа родоразрешения и подготовки к родам.
РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ
Причины: 1)Воспаление, 2)рубцовые изменения. 3)Ригидность ШМ у пожилых первородящих. 4)Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, 5)разгибательные предлежаниях. 6)Быстрые и стремительные роды. 7)Длительные роды при преждевременном излитии околоплодных вод.. 8)Оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и вы деление последа. Плодоразрушающие операции. 9)Нерациональное ведение II периода родов - ранняя потужная дея тельность.
Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными и насильственными. воз никают без оперативных вмешательств, насильственные - при операциях вслед ствие осложненного течения родов. Разрывы шейки матки в зависимости от глу бины делят на три степени: I сте пень - разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2 см. II степень - разрывы длиной более 2 см, но не дохо дящие до сво дов влагалища. III степень - разрывы, доходящие до сводов влага лища и переходящие на них.
симптом разрыва шейки матки кровотечение из влагалища при хорошо сократив шейся матке, после рожде ния плода и последа. кровь имеет алый цвет. При по вреждении веточек маточных артерий кровотечение может быть массивным - , геморрагический шок.
диагностика разрывов шейки матки: осмотр шейки матки с помощью зеркал сразу после родов заши вают сразу. Однако, из-за отека, обильных кровяных выделений, растяжения тканей шейки во время родов диагностика разрывов бы вает затруднена.
РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ
Причины: 1)ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, 2)рубцы, 3)высокая промежность, 4)крупный плод, 5)прорезыва ние го ловки большим раз мером при разгибательных предлежаниях, 6)оперативное ро доразрешение, 7)анатомически узкий таз, 8)быст рые и стремительные роды, 9)неправильное оказание аку шерского пособия (преждевременное разгибание и прорезывание го ловки плода).
При наличии признаков угрозы разрыва промежности производят или ее средин ный разрез - перинеотомию, или ее боковой разрез - эпи зиотомию (срединную или латеральную), так как известно, что резаные раны заживают лучше рваных.
Делятся на самопроизвольные и насильственные. По глубине повреждения травмы промежности делят на три степени: I степени - это нарушение целостно сти кожи и подкожной жировой клетчатки задней спайки. II степени - нарушены кожа промежности, подкожная жировая клетчатка, мышцы тазового дна, в том числе m.levator ani, задняя или боковые стенки влагалища.III степени - кроме вы шеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и передней стенки прямой кишки.
симптом разрыва промежности - кровотечение. Диагностируют разрывы при осмотре промежности и влага лища сразу после рождения последа.
ЛЕЧЕНИЕ наложение швов. Разрывы I и II степени можно зашивать под местной инфильтрационной или ишиоректальной анестезией 0,5-0,25% раствором ново каина, при раз рывах III степени показано общее обез боливание.
При разрывах промежности III степени зашивают стенку прямой кишки отдель ными узловыми швами (тонкий шелк, кетгут, викрил), после смены инструментов и перевязочного материала, перчаток, накладывают по гружные отдельные кетгу товые швы на сфинктер прямой кишки, а затем восстанавливают целостность промежности в том же порядке, что и при раз рывах I-II степени. При разрывах промежности III степени в послеоперационном периоде родильница в течение 5 дней получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки) и вазели новое масло. На 6 день после родов ей дают выпить слабительное и на 7 день сни мают швы.
Вместе с промежностью нередко происходят разрывы малых и больших половых губ, тканей преддверья влагалища, которые могут со провождаться кровотече нием, особенно в области клитора. Все эти разрывы должны быть зашиты от дельными уз ловыми кетгутовыми швами. При наложении швов в области клитора возможно сильное кровотечение. Если разрыв распо ложен в области наружного отверстия уретры, то его зашивание надо производить после введения металли ческого катетера в мочевой пузырь.
РАЗРЫВЫ ВЛАГАЛИЩА
часто бывают продолжением разрывов промежности, но могут возникать само стоятельно. могут быть само произвольными и насильствен ными. Могут распола гаться в нижней, средней и верхней его трети. Поврежде ния могут быть поверх ностными или проникать в клетчатку малого таза и даже в брюшную полость, вы зывая образование гематом, массивное кровотечение, геморрагичекий шок.
Каждый разрыв влагалищной стенки сопровождается кровотечением Зашивание разрывов производят от дельными кетгутовыми швами.
Разрыв матки может произойти во время беременности и в ро дах. Разрывы матки являются губительными для плода, так как некоторые их формы приводят к его гибели в 100% случаев.
Причины разрывов беременной матки: 1)Повреждения матки до настоящей бе ременности. 2)Во время родов: внутренний поворот плода, щипцы, 3)извлечение за тазовый конец, 4)аномалии плодасильным растяжением н/сегмента, 5)сильное давление на дно матки, 6)трудная операция ручного отделения пла центы. 7)бер в не полностью развившейся матке или маточном роге. 8)плацента increta or percreta, 9)инвазивный пузырный занос и хорионэпителиома, 10)аденомиоз, 11)истончение прочно ретровертирован ной матки.
Классификация разрывов матки по Л.С. Персианинову (1964): I. По времени происхождения: Разрыв во время беременности.Разрыв во время родов. II. По патогенетическому признаку: Самопроизвольные: Типичные:- механические (механическое препятствие для родо разрешения и здоровая матка); Атипичные:- гистопатические (при патологических изменениях стенки матки);- механическо-гистопатиче ские (при сочета нии механического препятствия для родоразрешения и патологических измене ний маточной стенки). На сильственные разрывы матки: Травматические - грубое вмешательство во время беременности или родов при отсутствия перерастяжения нижнего сег мента или во время беременности и ро дов от случайной травмы. Смешанные - внешнее воздействие при перерастяже нии нижнего сег мента. III. По клиническому течению: Угрожающий разрыв. На чавшийся разрыв. Совершившийся разрыв.
IV. По характеру повреждения: Трещина (надрыв). Неполный разрыв (не про никающий в брюшную по лость). Полный разрыв (прони кающий в брюшную по лость). V. По локализации: Разрыв в дне матки. Раз рыв в теле матки. Разрыв в н/сегменте. Отрыв матки от сво дов влагалища.
Этиопатогенез: теории механическая т. сильного растяжения н.маточного сегмента несоответствием размеров предлежащей части плода с разме рами таза матери. Головка плода ущемляет шейку матки, ме шает ее смещению кверху. После излития вод при нарастаю щей родовой деятельности плод перемещается в растянутый нижний сегмент матки. При переходе за пределы растяжимости тка ней или при незначительном вмешательстве происходит разрыв перерастянутой стенки матки.. Клиническая картина разрыва матки по Бандлю - это бурная родо вая деятельность, которая проявляется как угрожающий, начавшийся и совершив шийся разрыв.
Гистопатическая т.. глубокие патологические изменения в мускулатуре матки вос палительного и дегене ративного характера функ циональная неполноцен ность органа виде слабости и дискоординации родо вой деятельности в одних случаях разрыву матки. клинически слабая или дискоординированная родо вая деятельность. Чаще такие разрывы происходят у повторнородящих или много рожавших женщин. В этиопатогенезе разрывов матки присутствуют оба ме ханизма.
КЛИНИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ зависит от преобладания механических или гис топатических причин разры вов матки в случае их сочета ния, стадии развития процесса (угрожающий, начавшийся, совершившийся), локализации разрыва (тело, нижний сегмент, дно), характера повреждения (полный, неполный). При совер шившемся разрыве клиника зависит от того, проникает ли разрыв матки в брюшную полость или нет, от полного или частичного выхода плода в парамет ральное пространство или брюшную полость, от калибра поврежденных сосу дов, от величины и скорости кровотечения. Сопутствующие заб ССС, паренхиматоз ных органов, гестозы, физическое и психическое исто щение беременной и роже ницы, присое динение инфекции способствуют быстрому развитию необратимых изменений в организме. Угро жающий разрыв матки - нет еще ни разрыва, ни надрыва стенки матки. Клиника: Бурная родовая деятельность, сильные, болез ненные схватки, не судорожные. Контракционное кольцо расположено высоко над лоном, чаще - на уровне пупка, и косо, вследствие чего матка приобретает форму песочных часов. Нижний сегмент матки истончен, перерас тянут, при пальпации вне схваток - резко болезненный, в ре зультате чего опреде лить предлежащую часть невозможно. Появляется отек шейки матки вследствие прижатия ее к стен кам малого таза, открытие шейки матки кажется полным, но ее края в виде "ба хромы" свободно свисают во влагалище, отек с шейки матки может распро стра ниться на влагалище и наруж ные половые органы. Вследствие прижатия уретры или моче вого пузыря головкой плода происходит отек околопузырной клетчатки, самостоя тельное мочеотделение затруднено. Часто появляются непроизвольные потуги при высоко стоя щей головке плода, полном открытии шейки матки и отсут ствии плодного пузыря. угрожающий разрыначавшийся разрыв матки. Для на чавше гося разрыва угрожающего разрыва + начинающимся надрывом эндомет рия. Cхватки судо рожный харак тер сукровичные или кровяные выделения из влагалища, в моче - примесь крови. Cтрадать плод. Жалу ется на слабость, головокружение, чувство страха, бо язнь смерти. Во время родов признаками не состоя тельности рубца на матке являются боли в его области или внизу живота, непрекра щающиеся вне схваток, болезненность рубца при пальпации, определе ние его истончения и/или ниш разрыв матки, ”зловещей ти шины” в род зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы. В момент раз рыва резкую боль в животе, жжение,. Сразу прекращается родовая деятельность. Роженица прекращает кричать апатична, угнетенной. Картина болевого и ге моррагического шока. Преобладают стертые клинические картины разрывов матки из-за обезболивания в родах, с введением спазмолитических препара тов. Клиника: раздражение брюшины, боли в животе в н.отделах, вздутие живота. Тошнота, ощущение "хруста" при паль пации бр стенки, нар гематому рядом с мат кой и распространяющуюся вверх по боковой стенке таза ухудшение состоя ния роже ницы учащением пульса, АД, бледностью кожных покровов, под вижность, до того фиксированной ко входу в малый т аз, головки плода, внезап ное появ ление кровяных выделений после прекращения родовой деятельности, отсутствие сердцебиения плода, пальпацию его частей под перед ней брюшной стенкой.
Тактика оказания неотл помощи лечение начавшегося и совершившегося разрыва матки включает сроч ное и одновременное выпол нение: 1)Оперативного вмешательства. 2)Адекватного анестезиологического пособия. 3)Адекватной кро вопотери и шоку инфузионно-трансфузионной терапии. 4)Коррекции гемокоагуля ции.
При начавшемся разрыве кесарево сечение с последующей ревизией матки. Профилактика разрывов матки заключается в тщатель ном изучении специаль ного анамнеза, обследования в условиях жен ской кон сультации и своевременной госпитализации в роддом бере менных, угрожаемых по родовому травматизму. При ведении родов у женщин с ОАГА на фоне перерастяжения матки и аномалий родовых сил форсирован ное родоразрешение противопоказано.
Это заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с бе ремен ностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией.
Классификация: Сазонова-Бартельса, различные формы послеродовой инфек ции рассматривают как от дельные этапы единого ди нами чески протекающего инфекционного процесса. Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки). Второй этап - инфекция распространилась за пре делы родовой раны, но оста лась локализованной в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза). Третий этап –инфекция вы шла за пределы малого таза и имеет тенден цию к генерализации: разлитой перитонит, септиче ский шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофле бит. Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септи копиемия).
Этиопатогенез: 1)нарушении баланса организм-микробподавлению лактоба цилл активации усл-пат мик рофлоры. Cостояние макро организма, вирулент ность микробного агента и массивность инфицирова ния. Причины нар равновесия в системе "организм-микроб": 1)эндогенные экстраг очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках; 2)экстрагенитальные не инфекционные за боле вания (диабет, наруше ние жирового обмена). 3)физиол нар в иммунной сис теме беременной. 4)анемия, ОПГ-гестоз, предлежание пла центы, пиелонефрит. 5)инвазивные методы исследования состояния плода.
Клиническим инфекционного процесса в родах является хориоамнионит. У ро женицы, на фоне длительных безводного промежутка или родов, ухудшается об щее состояние, повы шается температура, появляется озноб, учащается пульс, околоплодные воды становятся мут ными с запахом, иногда появ ляются гноевид ные выделения, изменяется картина крови. Уже при 12-часовом безводном про межутке у 50% рожениц раз вива ется хориоамнионит, а спустя 24 часа этот про цент приближается к 100 %. послеродовый эндомиометрит и другие формы пуэрперальных заболеваний. Полость матки легко инфицируется за счет восхож дения пато генной и условно-патогенной флоры из влагалища. Послеродовая ин фекция - преимущественно раневая.
В современном акушерстве возросла роль хламидийной, микоплазменной ин фекции, грибов. Золотистый стафило кокк вызывает раневую инфекцию и после родовый мастит. В отличие от ряда других инфекционных заболеваний, обуслов ленных определенным возбудителем, различные клинические формы послеродо вой инфекции могут быть вызваны различ ными микроорганизмами.
Первый этап: 1)Послеродовая язва после травмы кожи, слизистой оболочки влагалища, шейки матки в результате оперативных родов через естественные родовые пути, затяжных родов крупным плодом. Преоб ладает местная симптома тика: боль, жже ние, гиперемия, отеч ность тканей, гнойное отделяемое, рана легко кровоточит. При больших площадях поражения и неадек ватном лечении может произойти генерализация инфекции. 2)Нагноение швов на промежности вклю чают в эту же группу заболеваний. В этих случаях сни мают швы и лечат рану по принципам гнойной хирургии: промывание, дренирование, использование некро литических ферментов, адсорбентов. После очи щения раны накладывают вто ричные швы. 3)Послеродовой эндометрит является результатом хориоамнио нита. У трети родильниц с по слеро довым эндометритом во время беременности диагностировали бактериальный вагиноз. Различают четыре формы послеродо вого эндометрита (классическая, абортивная, стертая и эндометрит после кеса рева сечения).
Классическая форма эндометрита возникает на 1-5 сутки. Температура тела по вышается до 38-39° С, появ ляется тахикардия 80-100 уд. в минуту. Отмечают угнетение общего состояния, озноб, сухость и гиперемию кожных покровов, ме стно - субин волюцию и болезненность тела матки, гнойные с запахом выделения. Изме нена клиническая картина крови: лейкоцитоз 10-15*109/л с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ до 45 мм/ч. Абортивная форма проявляется на 2-4 сутки, однако, с началом адекватного лечения симптоматика исче зает. Стертая форма возникает на 5-7 сутки, развивается вяло. Температура не превышает 38°С, нет озноба. У большинства ро дильниц отсут ствуют изменения лейкоцитарной фор мулы. Местная симптоматика выра жена слабо (незначительная болез ненность матки при пальпа ции). В 20% случаев приобретает волнообраз ное течение, реци див возникает на 3-12 сутки после "выздоровления". Эндометрит после ке сарева сечения всегда протекает в тяжелой форме по типу классической формы эндо метрита с выраже ными признаками интоксикации и парезом кишечника, сопрово ждается сухостью во рту, вздутием кишечника, снижением диу реза.
Диагностика: жалобы, анамнез, оценки клин проявлений, рез лаб и инструмен тальных методов исследова ния. Производят тщательный осмотр молочных же лез, наружных половых органов, промежности, влагалища, шейки матки в зер калах, а также влагалищное исследова ние. Бакт исследование этиологический диагноз. аппаратные и инструментальные методы иссле дования (ультразвуковое, обычная и цветная термография, гистероскопия, лапароскопия и др.).
Лечение должно быть этиотропным, комплексным, систематическим и активным. Антиинфекционное лече ние является основным компо нентом в комплексном ле чении гнойно-воспалительных послеродо вых заболе ваний.
Противопоказано применение у кормящей стреп томицина, тетрациклинов, ри фампицина, левомицетина. Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения включают антимикотические препараты нистатин или лево рин. Противовирусные препараты: интерферон, лейкинферон, виферон, лизоцим и др. Противо воспалительная терапия. Обработка очага производят по принципам гнойной хирургии первичный очаг необходимо удалить (гистерэктомия). Десен сибилизирующая. Профилактика гемокоагуляционных нару шений. Ан тигипок сическая терапия. Экстракорпоральная детоксикация (гравитационная хирур гия). Про филактика. В жен ской консультации не обходимо выявить беременных, относящихся к группе высокого риска развития бактериальной инфек ции или с ее проявлениями, и прово дить превентивные и лечебные меро приятия. В акушер ском стационаре соблюдать правила асептики и антисептики, широко внедрять но вые тех нологии родовспоможения. К ним относят: ранее прикладывание ново рожденного к груди, систему изолиро ванного совме стного пребывания матери и ребенка с последующей ранней выпиской из родильного дома, ограничение ис пользования у здоровых женщин средств и методов санитарной обработки, нару шающих биоценоз организма (поверхностные антисептики, бритье подмышек и лобка).
Воспаление брюшины – перитонит
Развитие перитонита в послеродовом периоде обусловлено: 1)эндомиометритом, 2)метротромбофлебитом, 3)параметритом с последую щей генерализацией ин фекции, 5)инфицирован ным расхождением швов кеса рева сечения; 6)заболеваниями придатков матки.
классификацию К.С. Симоняна: 1 фаза - реактивная, 2 фаза - токсическая, 3 фаза - терминальная.
При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены, нет нарушений клеточного метаболизма, отсутствуют при знаки гипоксии. Общее состояние отно сительно удовлетворительное. Отмечен умеренный парез кишечника. Показатели крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево. Кислая фосфатаза (КФ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) лизосом поли морфноклеточных лейкоцитов сущест венно не меняются. Токсиче ская фаза связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной, нарушаются обмен ные про цессы, изменя ется электролитный баланс, развивается гипопротеинемия, нарушается деятель ность ферментативной системы - значи тельно повышается КФ и ЩФ лизосом полиморфноклеточных лейкоцитов. Нарастает лейкоцитоз. При терминальной фазе изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы пора жения ЦНС, общее состоя ние тяжелое, больные вялые, адинамичные. На руша ется моторная функция кишечника. Симптомы раздражения брюшины выражены весьма слабо. Кишечные шумы не про слушивают. Имеется угнетение активности ферментов. по клиническому течению, в зависимости от пути инфицирования.
1-й вариант: операция была произведена на фоне имевшейся инфекции, чаще всего в виде хориоамнионита. Патологические симптомы развиваются рано, уже к концу первых суток или в начале вторых. Отмечают повышение температуры тела (38-39° С), выраженную тахи кардию (120-140 уд./мин.), вздутие живота. Ре ак тивная фаза выражена недостаточно. Быстро разви вается токсическая фаза. Ухудшается общее состояние, парез кишечника имеет стойкий характер. Язык сухой. Держится рвота с примесью большого количества зеленых масс, затем она становится геморрагической. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать. Развивается септический шок, нарастает сердечно-легочная и почечная недостаточ ность. 2-й вариант возникает в тех случаях, когда инфициро вание брюшины связано с развитием эндометрита в после операцион ном пе риоде. Состояние больных после операции может оставаться относительно удов летво рительным. Температура тела в пределах 37,4-37,6° С, умеренная тахикар дия (90-100 уд./мин.), рано появ ляется парез кишечника. Болей в животе нет. Пе риодически бывает тошнота и рвота. Живот остается мягким, отсутствуют сим птомы раздражения брюшины. Наиболее ха рактерной является возвратность симптомов. При прогрессировании процесса, несмотря на проводимую консерва тивную те рапию, с 3-4 дня состояние больной ухудшается, нарастают симптомы интоксикации. 3-й вариант - развитие перитонита при несостая тельности швов на матке.. Клинические симптомы обычно проявляются рано. С первых суток нарас тают признаки перитонита. Состояние больной ухудша ется, беспокоят боли в нижних отделах живота справа или слева. Обращает на себя внимание скудность выделений из матки. Стойко держатся та хикардия, рвота, вздутие живота. При перкуссии определяют экссудат в брюшной полости, количество которого нарас тает. Ин токсикация наступает быстро.
Лечение: Предоперационную подг в течение 2-2,5 часов, объем ее зависит от тяжести состояния больной. Проводят коррекцию ОЦК, вод ноэлектролитных на рушений, энергетического дефицита, вводят сердечные средства. Под общим обезболиванием проводят операцию. Производят экстирпацию матки с маточ ными трубами. При наличии гнойных образований придатков или кистомы яични ков производят удаление придат ков матки. Борьба с инфекцией применяют анти биотики. гормональные препараты. назогастральное зонди рование, пе ридураль ную блокаду, внутривенное введение церукала..
КЛАССИФИКАЦИЯ
1)Серозный (начинающийся) мастит 2)Инфильтративный мастит 3)Гнойный мас тит 4)Инфильтративно-гной ный 5)диффузный узловой 6)Абсцедирующий фурун кулез ареолы 7)абсцесс ареолы абсцесс в толще железы 8)абсцесс позади же лезы (ретромаммарный) 9)Флегмонозный гнойно-некротический 10)Гангренозный
Этиопатогенез: основ лактационного мастита золотистый стафилококк. Проник новение 1)лимфогенным путем, 2)трещины сосков 3)галактоген ным путем. Разви тию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, свя занный с окклюзией прото ков, выводя щих молоко.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Для формы серозного мастита острое начало на 2-4 неделе послеродового пе риода. Температура тела до 38-39°С, ознобом. Развиваются общая слабость, разбитость, головная боль. Возникает боль в молочной железе. При неадекватной терапии начинающийся мастит 2-3дня инфильтративную форму. В молоч ной железе начинают пальпировать довольно плотный болезненный инфильтрат. Кожа над ин фильтратом - всегда гиперемирована гнойную форму в течение 2-4 дней. Температура до 39°С, ознобы, нарастают признаки интокси кации: вя лость, слабость, плохой аппетит, головная боль. Нарастают местные признаки воспа лительного процесса: отек и болезненность в очаге поражения, участки раз мягчения в области ин фильтративно-гнойной формы мастита, встречающейся примерно у половины больных гнойным маститом. Флегмонозная форма. Процесс захватывает большую часть железы с рас плавлением ее ткани и переходом на окру жающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях - тяже лое. Температура 40° С, ознобы, интоксикацию. Молочная железа резко уве личивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемирован ная с синюшным оттенком, пальпация железы - резко болезнен ная. Флегмонозный мастит может сопровож даться септическим шоком. Резкая гангренозная форма мастита имеет чрезвы чайно тяжелое течение с резко выраженной интоксикацией и некрозом мо лочной железы. Исход гангренозного мастита неблагоприятен.
Лечение: Основные принципы терапии начинающегося (серозного) мастита: 1)производят посев молока. 2)антибиотики.
3)применение физических факторов воздействия. 4)При интоксикации показана инфузионная терапия. Ос новные принципы терапии гнойного мастита: Лечение в хирургических. Грудное вскармливание должно быть прекращено. В современ ном акушерстве показа нием для подавления лактации при маститах служат: 1)стремительно прогрессирующий процесс, несмотря на проводимую интенсив ную тера пию; 2)многоочаговый инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мас тит; 3)флегмонозная и гангренозная формы маститов; 4)любая форма мастита при рецидивирующем течении; 5)вяло текущий мастит, не поддающийся ком плекс ной терапии, включающей хирургическое вскрытие очага.
относятся к влагалищным родоразрешающим опера циям. является операцией выбора. Акушерскими щип цами называется инструмент, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за головку. Наложение акушерских щип цов - это родоразрешающая опера ция, при которой живой доношенный плод из влекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов.
Состоят из двух симметричных частей - ветвей, замка. В каждой ветви три части: ложка, элемент замка, рукоятка.Ложка представляет со бой изогнутую пластину, имеющую вырез - окно. Закругленные края ложек реб ра (верхнее и нижнее). Го лов ная кривизна - это изогнутость ложек во фронтальной плоскости щипцов, вос производящая форму головки плода. Тазовая кривизна - это изогнутость ложек в сагитталь ной плоскости щипцов, соответствующая по форме крестцовой впадине и до известной степени проводной оси таза. Рус ские щипцы (Ла заревича) - замок свободно подвижен; английские щипцы (Smellie) - замок умеренно подви жен; не мецкие щипцы (Naegele) - замок почти неподвижен; французские щипцы (Levret) - замок неподвижен. Плоскость, в которой находятся крючки Буша после введения ложек и за мыкания замка соответствует раз меру, в котором расположены собст венно ложки (поперечному или одному из косых размеров таза). В России поль зуются щипцами Симпсона-Феноменова. Н.Н. Феноменов внес в щипцы конст рукции Симпсона (Simpson) важное изменение, сделав замок более подвижным. Расстояние между наиболее отдаленными точками головной кривизны ложек при замыкании щипцов со ставляет 8 см, расстояние между верхушками ложек равно 2,5 см.
Механизм действия - два момента механического эффекта (сжатие и влечение). Назначе ние - плотно об хватить головку плода и заме нить изгоняющую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача.
Показания: 1)тяжелые формы гестоза, 2)упорная слабость РД и/или слабость потуг, 3)проявляющиеся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 часов, 4)при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств. 5)кровотечение во втором периоде родов ПОНРП, 6)разрывом сосудов пупо вины;7)эндометрит в родах.8)бол ССС декомпен. расстр дыхв; о инфекционные заболевания; тяжелые формы нервно-психических расстройств; интоксикация или отравление. 9)гипоксия плода во втором периоде родов.
Условия: Живой плод..Полное раскрытие маточного зева.Отсутствие плодного пузыря. Головка плода должна соответствовать средним размерам головки до ношенного плода. Соответствие размеров таза матери и головки плода. Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых разме ров.
В зависимости от положения головки различают:
Выходные акушерские щипцы (Forceps minor) - типичные. Выходными назы вают щипцы, накладываемые на головку, стоя щую большим сегментом в плоско сти выхода малого таза (на тазовом дне), при этом стрело видный шов располага ется в прямом размере.
Полостные акушерские щипцы (Forceps major) - атипичные. Полостными на зывают щипцы, накладывае мые на головку, на ходящуюся в полости малого таза (в широкой или узкой ее части), при этом стреловидный шов располагается в од ном из ко сых размеров.
Высокие акушерские щипцы В настоящее время не применяют.
Техника: Введение ложек При введении ложек акушерских щипцов врач должен следовать первому "трой ному" правилу (правило трех "левых" и трех "правых"): левая ложка левой рукой вводится в левую сторону таза, аналогично, правая ложка правой рукой в правую сто рону таза. Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца по мещают указательный и сред ний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки распола гают широко расстав ленные че тыре других). Осо бый вид захвата ложек щипцов позволяет избежать приложения силы при ее вве дении. Правильно наложенные ложки располагаются на головке плода согласно "второму" тройному правилу. Длинник ложек - на головке плода вдоль большого косого раз мера (diameter mento-occipitalis) от затылка к подбородку; ложки захва тывают го ловку в наибольшем поперечном размере таким образом, что теменные бугры находятся в окнах ложек щипцов; линия руко яток щипцов обращена к ве дущей точке головки плода. Замыкание щип цов Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук распола гались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыка ются. Правильно наложенные щипцы лежат поперек стреловидного шва, ко торый занимает средин ное положение между ложками. Пробная тракция убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Собст венно тракции (извлечение головки) При извлечении головки щипцами необхо димо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки плода щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует: имити ровать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно усиливая и вновь ослаблять их к концу схватки;производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы. Если опера цию без наркоза, заставлять роженицу тужиться.Недопустимы качательные, вращательные, маятникообразные движенияНаправление тракций оп ределяется третьим "тройным" правилом - в полной мере оно при менимо при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (поло стные щипцы); первое направление тракций (от широкой части полости малого таза к узкой) - книзу и на зад, соот ветственно проводной оси таза*; второе направление тракций (от узкой части полости малого таза к выходу) - книзу и кпе реди; третье направление тракций (выведение головки в щипцах) - кпереди. *Внимание! относи тельно вертикально стоящей женщины.
Снятие щипцов Когда головка будет полностью выведена из родовых путей, ра зомкнуть замок и снять щипцы.
ВЫХОДНЫЕ АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ. Передний вид затылочного предлежания. Внутренний поворот головки завершен. Головка плода находится на тазовом дне. Стреловидный шов располагается в прямом размере выхода малого таза, малый родничок расположен спе реди у лона, кре стцовая впадина полностью выполнена головкой плода, седалищные ости не достигают. Щипцы накладывают в попереч ном размере таза. Рукоятки щипцов расположены горизонтально. В направлении книзу кзади производят тракции до тех пор, пока из-под лона не родится затылоч ный бугор, затем головку разгибают и выводят.
ПОЛОСТНЫЕ АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ. Головка плода находится в полости ма лого таза (в широкой или узкой его части). Головке пред стоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание (при переднем виде затылочного предлежания) или дополнитель ное сгибание и разгибание (при заднем виде за тылочного предлежания). В связи с незавершенностью внутреннего поворота стреловид ный шов находится в одном из косых размеров. Акушерские щипцы накладывают в противоположном косом размере для того, чтобы ложки захватили головку в области теменных бугров. Наложение щипцов в косом размере пред став ляет определен ные трудности. Более сложным по сравнению с выходными акушерскими щипцами являются тракции, при которых завер шается внутренний поворот головки на 45° и более, и только затем следует раз гибание головки.
Первая позиция, передний вид затылочного предлежания. Головка плода в по лости малого таза, стреловид ный шов - в пра вом косом раз мере, малый родничок расположен слева и спереди, большой - справа и сзади, седалищные ости дости гаются (головка плода в широкой части полости малого таза) или достигаются с трудом (головка плода в узкой части полости ма лого таза). Для того чтобы го ловка плода была захвачена бипариетально, щипцы необходимо наложить в ле вом косом раз мере.
При наложении полостных акушерских щипцов сохраняется порядок введения ложек. Левая ложка вводится под контролем правой руки в заднебоковой отдел таза и сразу размещается в области левого теменного бугра головки. Правая ложка должна лечь на головку с проти воположной стороны, в переднебоковом отделе таза, куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лонная дуга. Это пре пятствие преодоле вается перемещением ("блужданием") ложки. Правую ложку вводят обычным способом в правую половину таза, затем под кон тролем левой руки, введенной во влагалище, ложку перемещают кпереди, пока она не установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осу ществляют осторожным на давлива нием II пальца левой руки на ее нижнее ребро. В данной ситуации пра вая ложка называется - "блуждающей", а левая - "фикси рованной". Тракции производят книзу и кзади, головка совершает внутренний по ворот, стре ловидный шов посте пенно переходит в прямой размер выхода таза. Далее тракции направляют сначала вниз до выхода заты лочного бугра из-под лона, затем - кпереди до разгибания головки.
Вторая позиция, передний вид затылочного предлежания. Головка плода в по лости малого таза, стреловид ный шов - в левом косом раз мере, малый родничок расположен справа и спереди, большой - слева и сзади, седалищные ости дости гаются (го ловка плода в широкой части полости малого таза) или достигаются с трудом (головка плода в узкой части полости малого таза). Для того чтобы го ловка плода была захвачена бипариетально, щипцы необходимо наложить в пра вом косом размере. При этой ситуации "блуждающей" будет левой ложкой, кото рую накладывают первой. Тракции производят, как и при пер вой позиции, перед нем виде затылочного предлежания.
ОСЛОЖНЕНИЯ: Повреждение родовых путей. повреждения тазовых органов по вреждения костного родового Осложнения для плода. на мягких тканях головки– отечность, цианоз. гематомы. Парез лицевого нерва. повреждения костей черепа плода кровоизлияния в мозг.
инфекционные осложнения..
Вакуум-экстракция плода - родоразрешающая операция, при которой плод искус ственно извлекаю через естественные родо вые пути с по мощью вакуум-экстрак тора. В отличие от операции наложения акушерских щипцов вакуум-экстракция плода требует активного участия роженицы при тракциях плода за головку, по этому список показаний весьма ограничен.
ПОКАЗАНИЯ: слабость родовой деятельности, при не эффективной консерва тивной терапии; начавшая гипоксия плода.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: заболевания, требующие "выключения" потуг (тяжелые формы гестоза, декомпен сированные пороки сердца, миопия высо кой степени, гипертоническая болезнь несоответствие размеров головки плода и таза ма тери;разгибательные предлежания головки плода; недоношенность плода (менее 36 недель).
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ Живой плод.Полное открытие маточ ного зева.Отсутствие плод ного пузыря.Соответствие раз меров таза матери и го ловки плода.Головка плода должна находиться в по лости малого - таза большим сегментом во входе в малый таз.Затылочное вставление.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ: из следующих моментов: Введение чашечки и размеще ние ее на головке: под кон тролем руки или под контролем зрения (при по мощи зеркал). Создание отрицательного давления Влечение плода за головку выпол нение пробной тракции Тракции син хронно с потугами в направлении, соответст вую щем биомеханизму родов.Снятие чашечки
ОСЛОЖНЕНИЯ: соскальзывание чашечки с головки плода, при нарушении герме тичности в аппарате. На головке плода кефалогематомы, наблюдают мозговые симптомы.
Абсолютные показания 1)Полное предлежание плаценты. 2)Абсолютно узкий таз. 3)Клиническое несоот ветствие размеров таза жен щины и головки плода. 4)Неполное предлежание плаценты при неподготовлен ных родовых путях и силь ном кровотечении. 5)Преждевременная отслойка нормально расположенной пла центы при неподготовленных родовых путях и кровотечении. 6)Опухоли ор ганов малого таза, препятствую щие рождению ребенка. 7)Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища. 8)Угрожающий или на чинающийся разрыв матки. 9)Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготов ленных родовых путях. 10)Несостоятельность рубца на матке. 11)Экстрагенитальный рак и рак шейки матки. 12)Серьезная экстрагенитальная патология.
Относительные показания: 1)Аномалии РД при не эффективной консерватив ной терапии. 2)Тазовое пред лежание в сочетании с другой акушерской патоло гией, 3)возрастом первородящей старше 30 лет, 4)ОАГА. 5)Поперечное положе ние плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные ро довые пути. 6)Неправильные вставления и предлежания плода. 7)Пороки разви тия матки. 8)Внутриутробная гипок сия плода, не эффективной консервативной терапии. 9)Предлежание и выпадение пуповины. 10)Длительное бес плодие в со четании с другой патологией. 11)Переношенная беременность при возрасте пер вородящей более 30 лет в сочетании с аку шерской патологией. 12)Искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией. 13)Многоплодная бере менность при попе речном положении первого или обоих плодов, тазовом предле жании обоих плодов или внутриутробной гипоксии.
Противопоказания: 1)Внутриутробная гибель плода. 2)Терминальное состояние. 3)Уродство или глубокая недоношенность плода. 5)Острое инфекционное забо левание у женщины. 6)Затяжные роды (более 24 ча сов). 7)Большое количество влагалищных исследований. 8)Не рекомендуют проводить кесарево сечение по сле неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-экс тракции по при чине высокого риска рождения травмированного ребенка и инфицирования матери.
два типа операций кесарева сечения при абдоминальном доступе.
Экстраперитонеальное кесарево сечение применяют при амнионите во избежа ние инфицирования брюш ной полости. От этого способа практически отказались после введения в практику эффективных антибиоти ков и в связи с частыми слу чаями повреждения мочевого пу зыря и мочеточников при этом вмешательстве. Транс- (интра)перитонеальное кесарево сечение. В настоящее время – это ос новной дос туп. Рассечение брюшной стенки Разрез стенки матки. Разрез по Керру - Гусакову (низкий поперечный) на не сокращающейся части матки (нижний сег мент),. Шов проходит параллельно мышечным волокнам, располагается сразу за пузырно-маточной склад кой брюшины. Не достаток в опасности повреждения со судов, идущих вдоль ребра матки. Продольный разрез по Сельхаайму (истмико корпоральный) начи нают в нижнем сегменте матки и продолжают на тело матки. Разрез по Сангеру - продольный разрез на передней поверхности матки. По каза ния: рак шейки матки и патологические образования в нижнем сегменте матки (миома);.
Извлечение ребенка и отделение плаценты Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят утеро тоники. После отделения пла центы ручное обследо вание для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков плодного яйца. Инструментальное обсле дование проводят при амнионите, беременности до 28 недель и т.д. Зашивание разреза на матке двухэтажным швом по Ельцову-Стрел кову. Зашивание передней брюшной стенки Париетальную брюшину непре рывным кетгутовым швом той же нитью соединяют прямые мышцы жи вота. Апо невроз зашивают более прочными нитями, или непрерывным швом или отдель ными шелковыми (лавсановыми) швами. Отдельные кетгутовые швы на под кожно-жировую клетчатку. На кожу - нерерывный подкожный кетгутовый шов или отдельные шелковые швы по Донати.
ОСЛОЖНЕНИЯ 5 % случаев всех кесаревых сечений. При плановой операции - в 2-5 раз меньше, чем при экстренной операции. Возмож ные осложнения – эндо метрит, перитонит, сальпин гит, инфицирование раны, кровотечение, ателектаз легкого, тромбоз глубоких вен, эм болия легочной артерии, осложнения анестезии (например, синдром Мендельсона).
Отдаленные последствия кесарева сечения Рубец на матке осложняет течение следующих беременностей и родов. Частота разрывов матки после кесарева се чения (1957) составила при низком поперечном разрезе - 8,3%, при истмико-кор поральном - 12,9%, при классиче ском разрезе - 18,2%. В настоящее время раз рывы матки возникают со следующей частотой: при раз резе в нижнем сегменте матки - 1%, при классическом разрезе - 2%.
РОДЫ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕ НИЯ В АНАМНЕЗЕ
Относительная безопасность кесарева сечения, наблюдение за состоянием плода, уровень современной хирургической тех ники позво ляют пациенткам с ке саревым сечением в анамнезе рожать через естественные родовые пути.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА 1-ые сутки - диета 0, холод на живот, дыхательная гимна стика, разрешено сидеть в по стели. 2-ые сутки - диета 0, разрешено вставать. В целях профилактики пареза кишечника - в/в вводят 40 мл гипертонического рас твора 1 раз в день, 1 мл 0,05% раствора прозерина п/к 2 раза в день, гипертоническая клизма, церукала (2мл), убретида. 3-и сутки - диета 1, можно ходить, произво дят туалет шва. В течение 6-7 суток антибактериальная терапия, симптоматическая терапия, инфузионная терапия по по казаниям. Вы писка на 8-9 сутки с соответствующими рекомендациями.