Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 5
ВЫСШЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
Под редакцией С. Н. Попова
Допущено
Министерством образования Российской Федерации в качестве учебника
для студентов высших учебных заведений, обучающихся по специальности
022500 - Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья
(адаптивная физическая культура)
Рецензенты:
заслуженный деятель науки РФ Президент Российской ассоциации по спортивной медицине (реабилитации больных и инвалидов), доктор медицинских наук, профессор А.В. Чоговадзе; первый вице-президент Федерации спортивной медицины России, доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Граевская, доктор медицинских наук, профессор А. В. Смоленский
авторы:
С.Н. Попов (гл. 1-3, 8-10, 18); Н.М. Валеев (гл. 4, 5, 7, 19, 25); Т.С. Гарасева (гл. 9, 11, 12, 15); М.И. Гершбург (гл. 10); Т.И. Губарева (гл. 9, 13); Л.С. Захаров (гл. 2, 8); Н.Л. Иванова (гл. 4); О.В. Козырева (гл. 6, 9, 20 - 24); Н.Н. Ларионова (гл. 9, 13); Б.В. Маков (гл. 3, 5); В.Н. Силуянов (гл. 26); Д.М. Шапиро (тп. 14, 16, 17)
Лечебная физическая культура: Учеб. для студ. высш. учеб. заведений/С.Н. Попов, Н.М. Валеев, Т.С. Гарасева и др.; Под ред. С.Н. Попова. - М.: Издательский центр «Академия», 2004. - 416 с.
В учебнике изложена методика лечебной физической культуры (ЛФК) при заболеваниях внутренних органов, суставов и нарушениях обмена веществ; в травматологии, хирургии и ортопедии; при заболеваниях и повреждениях нервной системы; рассмотрены особенности ЛФК при забо леваниях детей, а также особенности занятий физическими упражнениями с отдельными контингентами населения (специальными медицинскими группами в школах и вузах, лицами среднего и пожилого возраста, беременными). В начале каждого раздела дается представление о болезни, ее этиологии (причинах) и патогенезе (механизмах развития), клинической картине и течении.
Может быть полезно также аспирантам, инструкторам лечебной физической культуры, врачам и больным.
|
СОДЕРЖАНИЕ |
|
|
Предисловие………………………………………………………………………………………..…….. |
5 |
|
Часть первая. История развития и общие основы лечебной физической культуры………….. |
6 |
|
Глава 1. Возникновение, становление и развитие ЛФК в мире и в России………………………….. |
6 |
|
Глава 2. Общие основы ЛФК……………………………………………………………………………. |
11 |
|
2.1 Понятие о ЛФК и реабилитации………………………………………………………………….. |
11 |
|
2.2 Клинико-физиологическое обоснование механизмов лечебного и реабилитационного действия физических упражнений……………………………………………………………………. |
12 |
|
2.3 Средства ЛФК. Общие требования к методике применения физических упражнений………. |
15 |
|
2.4 Формы проведения ЛФК……………………………………………………………………….…. |
20 |
|
2.5 Периоды ЛФК и режимы двигательной активности……………………………………………. |
21 |
|
2.6 Организация работы по ЛФК в лечебно-профилактических учреждениях. Методы оценки воздействия физических упражнений и эффективности применения ЛФК………………………. |
22 |
|
Часть вторая. Лечебная физическая культура при заболеваниях внутренних органов, суставов и нарушениях обмена веществ……………………………………………………………. |
24 |
|
Глава 3. ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы……………………………………... |
24 |
|
3.1 Эпидемиология и основные симптомы сердечно-сосудистых заболеваний…………………... |
24 |
|
3.2 Механизмы лечебного действия физических упражнений……………………………………... |
25 |
|
3.3 Основы методики ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы……………………. |
27 |
|
3.4 Атеросклероз……………………………………………………………………………………… |
28 |
|
3.5 Ишемическая болезнь сердца (ИБС)…………………………………………………………….. |
30 |
|
3.6 Гипертоническая болезнь (ГБ)…………………………………………………………………… |
37 |
|
3.7 Гипотоническая болезнь………………………………………………………………………….. |
43 |
|
3.8 Нейроциркуляторная дистония (НЦД)…………………………………………………………… |
44 |
|
3.9 Приобретенные пороки сердца…………………………………………………………………… |
46 |
|
3.10 Облитерирующий эндартериит…………………………………………………………………. |
47 |
|
3.11 Варикозное расширение вен (ВРВ) нижних конечностей…………………………………….. |
49 |
|
Глава 4. ЛФК при заболеваниях органов дыхания……………………………………………………. |
51 |
|
4.1 Основные причины заболеваний органов дыхания……………………………………………... |
51 |
|
4.2 Механизмы лечебного действия физических упражнений…………………………………….. |
51 |
|
4.3 Основы методики ЛФК при заболеваниях органов дыхания…………………………………… |
52 |
|
4.4 Острая и хроническая пневмония………………………………………………………………… |
53 |
|
4.5 Плеврит…………………………………………………………………………………………….. |
56 |
|
4.6 Бронхиальная астма……………………………………………………………………………….. |
58 |
|
4.7 Эмфизема легких………………………………………………………………………………….. |
62 |
|
4.8 Бронхиты…………………………………………………………………………………………… |
63 |
|
4.9 Бронхоэктатическая болезнь……………………………………………………………………… |
64 |
|
4.10 Туберкулез легких……………………………………………………………………………..…. |
65 |
|
Глава 5. ЛФК при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и органов мочевыделения |
68 |
|
5.1 Основные клинические проявления заболеваний ЖКТ………………………………………… |
68 |
|
5.2 Механизмы лечебного действия физических упражнений……………………………………... |
69 |
|
5.3 Гастриты…………………………………………………………………………………………… |
69 |
|
5.4 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки……………………………………… |
71 |
|
5.5 Заболевания кишечника и желчевыводящих путей…………………………………………….. |
73 |
|
5.6 Опущение органов брюшной полости…………………………………………………………… |
74 |
|
5.7 Заболевания органов мочевыделения…………………………………………………………….. |
75 |
|
Глава 6. ЛФК при гинекологических заболеваниях…………………………………………………… |
78 |
|
6.1 Воспалительные заболевания женских половых органов………………………………………. |
78 |
|
6.2 Неправильное (аномальное) положение матки………………………………………………….. |
79 |
|
Глава 7. ЛФК при нарушениях обмена веществ………………………………………………………. |
80 |
|
7.1 Ожирение…………………………………………………………………………………………… |
81 |
|
7.2 Сахарный диабет…………………………………………………………………………………... |
83 |
|
7.3 Подагра…………………………………………………………………………………………….. |
84 |
|
Глава 8. ЛФК при заболеваниях суставов……………………………………………………………… |
85 |
|
8.1 Основные клинические проявления при артритах и артрозах…………………………………. |
86 |
|
8.2 Механизмы лечебного действия физических упражнений…………………………………….. |
86 |
|
8.3 Артриты……………………………………………………………………………………………. |
87 |
|
8.4 Артрозы…………………………………………………………………………………………….. |
88 |
|
Часть третья. Лечебная физическая культура в травматологии, хирургии и ортопедии…… |
90 |
|
Глава 9. ЛФК при травмах опорно-двигательного аппарата (ОДА)………..………………………. |
90 |
|
9.1 Виды и симптомы травм ОДА. Травматическая болезнь. Методы лечения травм ОДА…….. |
90 |
|
9.2 Задачи и основы методики ЛФК при травмах ОДА…………………………………………….. |
92 |
|
9.3 Механизмы лечебного действия физических упражнений…………………………………….. |
94 |
|
9.4 Переломы костей нижних конечностей………………………………………………………….. |
94 |
|
9.5 Переломы костей верхних конечностей…………………………………………………………. |
99 |
|
9.6 Повреждения суставов……………………………………………………………………………. |
103 |
|
9.7 Переломы позвоночника и костей таза………………………………………………………….. |
111 |
|
Глава 10. Особенности реабилитации спортсменов после травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата………………………………………………………………………………. |
118 |
|
Глава 11. ЛФК при операциях на органах грудной клетки и брюшной полости, при ампутациях конечностей……………………………………………………………………………………………. |
123 |
|
11.1 Операции на сердце……………………………………………………………………………… |
123 |
|
11.2 Операции на легких……………………………………………………………………………… |
128 |
|
11.3 Операции на органах брюшной полости……………………………………………………….. |
130 |
|
11.4 Ампутации конечностей…………………………………………………………………………. |
133 |
|
Глава 12. ЛФК при ожогах и отморожениях………………………………………………………… |
136 |
|
12.1 Ожоги……………………………………………………………………………………………… |
136 |
|
12.2 Отморожения……………………………………………………………………………………... |
140 |
|
Глава 13. ЛФК при нарушениях осанки, сколиозах и плоскостопии………………………………… |
142 |
|
13.1 Нарушения осанки……………………………………………………………………………….. |
142 |
|
13.2 Сколиозы…………………………………………………………………………………………. |
146 |
|
13.3 Плоскостопие…………………………………………………………………………………….. |
152 |
|
Часть четвертая. Лечебная физическая культура при заболеваниях и повреждениях нервной системы……………………………………………………………………………………….. |
155 |
|
Глава 14. Основные клинические проявления при заболеваниях и повреждениях нервной системы |
155 |
|
Глава 15. ЛФК при заболеваниях и повреждениях периферической нервной системы…………….. |
157 |
|
Глава 16. ЛФК при нарушениях мозгового кровообращения………………………………………… |
161 |
|
Глава 17. ЛФК при травматической болезни спинного мозга (ТБСМ)……………………………. |
168 |
|
17.1 Виды повреждений спинного мозга. Периоды ТБСМ…………………………………………. |
168 |
|
17.2 Механизмы лечебного действия физических упражнений……………………………………. |
169 |
|
17.3 Методика ЛФК в различные периоды ТБСМ…………………………………………………... |
170 |
|
Глава 18. ЛФК при остеохондрозах позвоночника……………………………………………………. |
177 |
|
18.1 Шейный остеохондроз…………………………………………………………………………… |
178 |
|
18.2 Поясничный остеохондроз………………………………………………………………………. |
179 |
|
18.3 Поясничный остеохондроз………………………………………………………………………. |
180 |
|
Глава 19. ЛФК при неврозах……………………………………………………………………………. |
183 |
|
Часть пятая. Лечебная физическая культура при некоторых заболеваниях детей и подростков ……………………………………………………………………………………………… |
186 |
|
Глава 20. ЛФК для детей с врожденной аномалией развития……………………………………… |
186 |
|
20.1 Врожденный вывих бедра (ВВБ)………………………………………………………………... |
186 |
|
20.2 Врожденная косолапость (ВК)…………………………………………………………………... |
188 |
|
20.3 Врожденная мышечная кривошея (ВМК)………………………………………………………. |
189 |
|
Глава 21. ЛФК при заболеваниях внутренних органов……………………………………………….. |
191 |
|
21.1 Миокардит………………………………………………………………………………………… |
191 |
|
21.2 Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)…………………………………………… |
192 |
|
21.3 Бронхиты………………………………………………………………………………………….. |
193 |
|
21.4 Пневмония………………………………………………………………………………………… |
194 |
|
21.5 Бронхиальная астма……………………………………………………………………………… |
194 |
|
21.6 Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП)…………………………………………………. |
195 |
|
21.7 Рахит………………………………………………………………………………………………. |
196 |
|
Глава 22. ЛФК при заболеваниях нервной системы………………………………………………….. |
197 |
|
22.1 Детский церебральный паралич (ДЦП)…………………………………………………………. |
197 |
|
22.2 Миопатия…………………………………………………………………………………………. |
200 |
|
Глава 23. Подвижные игры в системе реабилитации детей…………………………………..…….. |
201 |
|
Часть шестая. Особенности занятий физическими упражнениями с отдельными контингентами населения………………………………………………………………………..…… |
203 |
|
Глава 24. Виды двигательной активности в период беременности, при родах и в послеродовой период…………………………………………………………………………………………………….. |
203 |
|
Глава 25. Занятия физической культурой в специальных медицинских группах школ и вузов…..… |
208 |
|
Глава 26. Оздоровительная физическая культура для лиц среднего и пожилого возраста……..… |
212 |
|
26.1 Анатомо-морфологические и физиологические особенности лиц зрелого (среднего) и пожилого возраста…………………………………………………………………………………….. |
213 |
|
26.2 Физиологическая характеристика основных видов оздоровительной физической культуры |
214 |
|
26.3 Особенности планирования физических нагрузок для лиц среднего и пожилого возраста… |
219 |
|
Приложения………………………………………………………………………………………………. |
222 |
|
Рекомендуемая литература…………………………………………………………………………….... |
ПРЕДИСЛОВИЕ
В настоящем учебнике нашли отражение те новации в лечебной физической культуре (ЛФК), которые появились за последние 20-30 лет.
Лечебная физическая культура является самостоятельной медико-педагогической дисциплиной, использующей средства физической культуры для лечения и реабилитации больных и инвалидов, а также для профилактики обострений и осложнений при заболеваниях и повреждениях органов и систем.
В научной разработке и практической реализации ЛФК участвуют как врачи, так и педагоги - выпускники физкультурных вузов и факультетов физического воспитания педагогических вузов, прошедшие специальную подготовку по специальности 022500 - Адаптивная физическая культура. Последние, как правило, работают в лечебно-профилактических учреждениях в должности инструктора-методиста по ЛФК.
Уровень подготовки инструктора ЛФК зависит не только от уровня его знаний и умений в области физической культуры и спорта, но и от его медицинской грамотности. Он должен знать сущность различных заболеваний, их этиологию и патогенез, а также понимать место и значение ЛФК в комплексном лечении и реабилитации при конкретном заболевании. Поэтому в учебнике при рассмотрении каждой нозологической единицы достаточно полно представлена клиническая картина заболевания, рассматриваются показания и противопоказания к применению ЛФК.
Использование физических упражнений с лечебной и реабилитационной целью требует тщательной дозировки физических нагрузок. Однако, как показывает опыт, применение незначительных физических нагрузок не способствует должному повышению адаптационных возможностей организма и развитию компенсационных механизмов.
Мы придерживаемся такой точки зрения: физические нагрузки в ЛФК должны стать для больного своеобразной тренировкой, в которой нагрузки и требования, предъявляемые к организму, должны возрастать постепенно, по мере повышения его функциональных возможностей.
Чтобы, с одной стороны, не превысить адаптационные возможности больного, а с другой - не занизить нагрузки, инструктор ЛФК должен знать и уметь грамотно оценивать воздействие применяемых упражнений в процессе и после занятий.
Обучение физическим упражнениям и последующая тренировка больного - это педагогический процесс, однако его успех зависит не только от квалификации инструктора ЛФК. Чрезвычайно важным являются активное участие самого больного, его сознательное отношение к применению средств ЛФК, что играет большую роль в достижении конечного результата. И этим лечебная физическая культура существенно отличается от других средств лечения и реабилитации.
Для выпускников физкультурных вузов, которые получают квалификацию «Преподаватель физической культуры» или «Тренер по виду спорта», данный учебник содержит важную информацию, необходимую для работы со специальными медицинскими группами в школах и вузах, для проведения занятий оздоровительной физической культуры с различными контингентами населения. Для будущих тренеров также важны главы «Лечебная физическая культура при травмах опорно-двигательного аппарата (ОДА)» и «Особенности реабилитации спортсменов после травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата».
Авторы будут признательны за все критические замечания и пожелания по усовершенствованию данного учебника.
Часть первая
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ И ОБЩИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
Глава 1
ВОЗНИКНОВЕНИЕ, СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ЛФК В МИРЕ И В РОССИИ
История применения физических упражнений с лечебной и профилактической целью насчитывает несколько тысячелетий. Наиболее ранние источники, в которых говорится о лечебном действии движений и массажа, были найдены в Китае: это были рукописи, относящиеся к 3000 - 2000 гг. до н.э. В них указывалось, что в Древнем Китае существовали врачебно-гимнастические школы, где обучали лечебной гимнастике и массажу, а также методике их применения при лечении больных. Пассивные движения, упражнения с сопротивлением, дыхательные упражнения использовали при заболеваниях органов дыхания, системы кровообращения, при хирургических заболеваниях (вывихах, переломах, искривлениях позвоночника).
С 1800 г. до н.э. физические упражнения стали применять в Индии. В священных книгах Веды показано значение пассивных и активных движений, дыхательных упражнений и массажа при лечении различных заболеваний.
Применение физических упражнений с лечебной целью получило широкое распространение в Древней Греции. Один из основоположников современной медицины, древнегреческий врач и философ Гиппократ (459-377 гг. до н. э.) в своих произведениях утверждал, что для продления жизни необходимы умеренный образ жизни, разумная гимнастика, свежий воздух, прогулки, которые он называл «пищей для жизни». Гиппократ описал действие и методику применения физических упражнений при некоторых заболеваниях сердца, легких, эндокринной системы и хирургических заболеваниях. Некоторые считают, что создателем врачебной (медицинской) гимнастики был врач Герадикус (484-425 гг. до н.э.), который для лечения больных применял дозированные прогулки, бег, гимнастику, массаж. Целые поколения врачей, философов и мыслителей Древней Греции в своих произведениях подчеркивали значение физических упражнений для продления жизни и лечения болезней.
К примеру, великий древнегреческий философ Аристотель писал: «Жизнь требует движения. Ничто так не истощает и не разрушает человека, как длительное физическое бездействие».
А другой философ, Платон, утверждал: «Гимнастика есть целительная часть медицины».
Идеи греческих врачей и мыслителей были полностью восприняты врачами и философами Древнего Рима. Выдающийся римский ученый и врач Гален в своем произведении «Искусство возвращать здоровье» писал: «Тысячи и тысячи раз возвращал я здоровье своим больным посредством упражнений». Другой римский врач Цельс (I в. до н. э.) в своем труде «О медицине» говорил о важном значении физических упражнений в лечении и профилактике болезней. В частности, при параличах он рекомендовал сначала пассивные, а затем активные движения и массаж.
В Средние века, в период господства в Европе церкви и святой инквизиции, которые всячески препятствовали развитию биологических наук, резко затормозилось и развитие медицины, в том числе лечебной гимнастики.
Применение физических упражнений в лечении и профилактике различных заболеваний нашло отражение в трудах великого таджикского врача и ученого Абу Али Ибн Сины (Авиценны) (980-1037). В его многотомном труде «Канон врачебной науки» представлены все достижения арабской, иранской и среднеазиатской медицины. Авиценна рекомендовал применять физические упражнения при лечении травм и многих заболеваний, обосновал необходимость выполнения физических упражнений и закаливающих процедур людьми разного возраста, описал множество гимнастических и прикладных упражнений.
Значения трудов Авиценны было очень велико: они переводились на многие языки и в период с XII по XVII в. использовались в качестве практического руководства по медицине во многих европейских университетах.
Для эпохи Возрождения (XV-XVII вв.) характерно развитие биологических наук. Среди работ этого периода можно выделить трактат Меркуриалиса «Искусство гимнастики» (1556), «Трактат по ортопедии» Гоффмана и «Врачебная гимнастика, или Упражнения человеческих органов по законам физиологии, гигиены и терапевтики» Ж. Тиссо. Последнему принадлежит крылатая фраза: «Движение как таковое может заменить действие любого лекарства, но все лекарства мира не заменят действие движения».
В XVIII в. стали уделять еще больше внимания лечению с помощью движения - так возник термин «врачебная гимнастика».
Появились труды Ф. Фуллера «Медицинская гимнастика» (1750), Ж. Тиссо «Медицинская и хирургическая гимнастика» (1780).
В России физические упражнения с лечебной целью начали применяться еще в XVI-XVII вв. Об этом свидетельствуют сохранившиеся рукописные документы, так называемые лечебники. Однако наука о лечебном применении физических упражнений стала развиваться со второй половины XVIII в.
В 1765 г. в Петербургской академии наук анатом-академик А.П. Протасов прочитал лекцию «О необходимости движений для сохранения здоровья». Физические упражнения как оздоровительный и лечебный фактор постепенно все больше и больше интересовали ученых-медиков.
В 1775 г. профессор С.Г. Зыбелин рекомендовал специальные упражнения для здоровых и больных детей грудного возраста. В 1786 г. П.М. Максимович-Амбодик писал: «Тело без движения подобно стоячей воде, которая плесневеет, портится, гниет». В 1810 г. академик Буш указывал на необходимость выполнения специальных упражнений для предупреждения тугоподвижности в суставах после различных повреждений. В 1829 г. крупнейший русский терапевт М.Я. Мудров писал о необходимости рационального сочетания движения и покоя в соответствии с течением заболевания.
Выдающийся русский хирург Н. И. Пирогов считал, что для борьбы с атрофией мышц конечностей при ранениях необходимо применять специальные упражнения.
В 1851 г. на торжественном собрании Московского университета крупнейший физиолог и патологоанатом того времени А. И. Полунин выступил с докладом на тему «Нечто о первоначальном воспитании человека», где, в частности, сказал: «Теперь убедились, что гимнастика не только развлекает, укрепляет тело и предупреждает развитие болезней, но даже и излечивает болезни... При ее содействии излечены многие болезни, которые не уступали настойчивому употреблению других медицинских средств».
Основатели русской терапевтической школы С.П. Боткин и Г.А. Захарьин придавали большое значение лечебному использованию физических упражнений. Идеи С.П. Боткина о целостности организма, находящегося в непрерывной связи с внешней средой и управляемого нервной системой, явились научным обоснованием лечебного действия физических упражнений. Однако становление и развитие лечебной физкультуры в нашей стране началось после Октябрьской революции.
Ряд российских ученых (В.К. Добровольский, В.Н. Мошков и др.) делят период становления и развития лечебной физкультуры в нашей стране на несколько этапов.
Первый этап (1917-1930 гг.) - зарождение лечебной физической культуры и ее первоначальное развитие.
Большая роль в научном обосновании физического воспитания, гигиены физических упражнений, лечебной физической культуры, врачебного контроля принадлежит Валентину Владиславовичу Гориневскому (1857-1937).
Труды В.В. Гориневского, его идеи, работа многих сотрудников и учеников под его непосредственным руководством способствовали появлению большого количества исследований по различным проблемам физической культуры и спорта, врачебного контроля и лечебной физической культуры. Для развития лечебной физкультуры (которую в то время называли «мототерапией») важное значение имели такие его работы, как «Спорт как средство, укрепляющее сердечно-сосудистую и дыхательную системы и его роль в мототерапии», «Мототерапия и физическая культура на курортах» и др. Вопросы, впервые затронутые в трудах В.В. Гориневского, затем были развиты его многочисленными учениками и последователями: И.М. Саркизовым-Серазини, В.Н. Мошковым, С.М. Ивановым, В.К. Добровольским и др.
В 1923-1924 гг. И.А. Баташов, И.М. Саркизов-Серазини и Б.А. Ивановский выступили с предложением широко использовать физические упражнения в системе санаторно-курортного лечения. Это предложение было поддержано Наркомом здравоохранения Н.А. Семашко, который в 1925 г. создал под руководством В.В. Гориневского комиссию по проведению занятий физической культурой на курортах. Создание этой комиссии можно рассматривать как начало государственного руководства лечебной физической культурой в нашей стране. В том же году комиссия издала руководящее положение «Физическая культура на курортах СССР». Значительную роль в развитии лечебной физической культуры во второй половине 20-х гг. прошлого века играли Государственный центральный институт физической культуры (ГЦИФК) в Москве и Центральный институт курортологии. В этот период появился ряд работ, посвященных изучению влияния физических упражнений на организм человека, методике их применения при отдельных заболеваниях (Е.Ф. Древинг, В.Н. Мошков, Л.А. Клочков, В.Н. Блях, И.М. Саркизов-Серазини и др.).
Иван Михайлович Саркизов-Серазини (1987-1964) подготовил и выпустил в свет руководство «Физическая культура как лечебный метод» (1926), «ЛФК в лечебно-профилактических учреждениях» (1930) и др. Эти работы способствовали внедрению физических упражнений в лечебно-профилактических учреждениях страны. По инициативе Ивана Михайловича в 1925 г. в ГЦИФК была создана первая в нашей стране поликлиника лечебной физкультуры и массажа. В 1928 г. в инфизкульте была открыта первая в нашей стране кафедра врачебной гимнастики.
Итак, характерными особенностями первого этапа следует считать:
- первые попытки создать организационные основы лечебной физической культуры;
- пропаганду ЛФК среди медицинских работников и ее внедрение в практику лечения (главным образом санаторно-курортного);
- определение основных показаний и противопоказаний к применению ЛФК при лечении различных заболеваний.
На этом этапе был еще довольно низок уровень научного обоснования ЛФК, порождающий эмпиризм в работе.
Второй этап (1931-1941 гг.) - относительно быстрый переход от эмпиризма к научному обоснованию применения ЛФК; издание серьезных методических руководств (В.В. Гориневский, И.М. Саркизов-Серазини, В.К. Добровольский, Е.Ф. Древинг и др.)
В 1934 г. в Ленинграде был издан сборник «Лечебная физкультура в стационаре», в котором впервые было показано значение физической тренировки не только для лечения, но и для восстановления трудоспособности, т. е. социальной реабилитации.
Характерными особенностями второго этапа развития ЛФК являются:
- значительное расширение научных исследований, особенно в разработке частных методик применения ЛФК при заболеваниях органов кровообращения, в травматологии, акушерстве и гинекологии и др.;
- укрепление организационных основ ЛФК;
- внедрение ЛФК в практику работы больниц и поликлиник;
- усиленная подготовка кадров специалистов-врачей и методистов ЛФК (в частности, последних стали готовить в институтах физической культуры, где создавались кафедры ЛФК и врачебного контроля).
Третий этап развития ЛФК (1941-1945 гг.) - широкое ее использование в лечении и реабилитации раненых и больных в годы Великой Отечественной войны.
Опыт применения ЛФК при различных травмах и заболеваниях, накопленный еще в предвоенный период, а также во время боев у озера Хасан и на реке Халкин-Гол (работы В.К.Добровольского, Е.Ф. Древинг, В.Н. Мошкова и др.), позволил с первых же дней войны применять лечебную физкультуру в медицинской службе Советской армии. Очень быстро ЛФК приобрела первостепенное значение как один из мощных факторов восстановления боеспособности раненых и больных. Ежегодно проводились научно-практические конференции врачей и методистов ЛФК, работающих как в тылу, так и на фронте, которые сыграли большую роль в улучшении организации и методики применения физических упражнений на этапах эвакуации. Все это позволило подготовить и опубликовать целый ряд инструктивно-методических материалов по применению ЛФК при военных травмах (В.К. Добровольский, С.Ф. Баронов, В.Н. Мошков, В.А. Зотов, И.М. Саркизов-Серазини).
Использование ЛФК в эвакогоспиталях войскового, армейского, фронтового районов и глубокого тыла расширялось год от года. Если в 1941 г. ЛФК занимались 25 % раненых и больных, то в 1944 - уже 83%.
Так, было показано, что раннее и многократное применение ЛФК сокращает сроки лечения на 10-14 дней, уменьшает количество осложнений (в частности, контрактур).
В.К. Добровольский и В.Н. Мошков писали, что благодаря активному и широкому применению ЛФК, особенно в госпиталях для легкораненых, в армию было возвращено 86,9 % раненых и больных, т.е. та часть воинского контингента, которая имела военный опыт и была «обстрелена».
Большую роль в организации и проведении занятий лечебной физкультурой в лечебных учреждениях фронта и тыла сыграли профессора и врачи: С.Ф. Баронов, Д.А. Винокуров, А.Б. Гандельсман, Вал.В. и Вер.В. Гориневские, В.А. Зотов, А.Н. Крестовников, Ю.К.Миротворцев, В.Н. Мошков, И.М. Саркизов-Серазини, З.П.Фирсов и др.
В числе ученых-специалистов в области ЛФК, труды которых имели важное значение для ее развития, следует назвать Е.Ф. Древинг и В. К. Добровольского.
Заслуженный врач РСФСР Елизавета Федоровна Древинг (1876-1956) является пионером в лечении травм функцией. Ее книга «Лечебная физкультура в травматологии» (1942) стала настольной для хирургов, травматологов, специалистов в области лечебной физкультуры и не потеряла своей актуальности до настоящего времени.
Виктор Константинович Добровольский (1901-1985) является одним из виднейших ученых и специалистов в области лечебной физкультуры, автором многочисленных научных работ и инструктивно-методических материалов по ЛФК. В 1942 г. было опубликовано его пособие «Лечебная физкультура при травмах военного времени», получившее всеобщее признание.
В последующие годы в его работах затрагивались самые различные методические и организационные вопросы ЛФК. В.К. Добровольский одним из первых дал научное обоснование механизмов лечебного действия физических упражнений.
После Великой Отечественной войны наступил четвертый этап развития ЛФК в нашей стране (с 1945 г. по настоящее время). Задачами послевоенного периода являлись:
- восстановление тяжелораненых и больных;
- организация и проведение занятий ЛФК в госпиталях для инвалидов;
- дальнейшее внедрение ЛФК в гражданских и военных лечебных учреждениях;
- сохранение кадров специалистов и повышение их квалификации;
- научная разработка частных методик ЛФК при различных травмах и заболеваниях; использование накопленного опыта для расширения показаний к применению ЛФК;
- систематизация и расширение знаний в области ЛФК.
В последующие десятилетия развитие лечебной физкультуры в нашей стране осуществлялось по следующим научно-практическим направлениям:
- углубленное изучение механизмов лечебного действия физических упражнений;
- разработка новых методов ЛФК для лечения больных и инвалидов;
- внедрение ЛФК в новых областях медицины (например, в онкологии);
- уточнение показаний и противопоказаний к применению ЛФК, создание системы реабилитации.
Развитию лечебной физкультуры в нашей стране способствовали успехи клинической медицины в изучении патогенеза патологических состояний, а также участие в разработке проблем по ЛФК специалистов профильных отделений ряда научно-исследовательских институтов Академии медицинских наук и Министерства здравоохранения СССР. Научные исследования по изучению действия физических упражнений начали проводиться с помощью самых современных методов и экспресс-диагностики. Во всех больницах и поликлиниках страны стали работать кабинеты или отделения ЛФК, которые не только занимались лечением больных - лучшие из них стали базами научно-практической работы кафедр медицинских вузов и институтов усовершенствования врачей. Одновременно во всех физкультурных вузах продолжали работать или открывались кафедры лечебной физкультуры и врачебного контроля.
В 1961 г. было создано Всесоюзное научное общество по врачебному контролю и лечебной физической культуре. Председателем Общества был избран член-корреспондент АМН СССР, профессор В.Н. Мошков, генеральным секретарем - А.А. Аскеров, заместителями председателя - И.А. Крячко, В.К. Добровольский, С.П. Летунов. Правление Всесоюзного научного общества проводило пленумы и съезды, на которых обсуждались организационные вопросы работы общества и его филиалов, а также наиболее актуальные научные направления.
Большой вклад в работу этого общества и в развитие ЛФК в нашей стране внес Валентин Николаевич Мошков (1903-1997). Он является одним из основоположников лечебной физической культуры как самостоятельной отрасли отечественной медицины, ведущим специалистом в этой области. Ему принадлежит приоритет в разработке ряда научных направлений развития лечебной физкультуры: общих основ ЛФК, принципов построения частных методик ЛФК и др. В.Н. Мошков - автор около 300 научных работ, в том числе 18 монографий и методических руководств.
В последующие годы в руководящих органах Всесоюзного и Российского научных обществ по врачебному контролю и лечебной физической культуре успешно трудились такие видные ученые, как С.В. Хрущев, А.И. Журавлева, А.В. Чоговадзе.
Сергей Васильевич Хрущев - профессор, доктор медицинских наук, один из основателей в нашей стране лечебной физической культуры и спортивной медицины в педиатрии. С 1971 по 1994 г. руководил отделением ЛФК и спортивной медицины в Научно-исследовательском институте педиатрии АМН СССР. В настоящее время С.В.Хрущев является главным редактором журнала «Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации».
В 1968 г. было создано Российское научное общество по ЛФК и спортивной медицине. В 1992 г. оно было преобразовано в Российскую ассоциацию по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, которую много лет возглавляет крупный ученый Афанасий Варламович Чоговадзе. Им опубликовано около 300 научных работ по различным проблемам ЛФК и спортивной медицины. В течение 15 лет он был главным специалистом Минздрава страны в этой области. В настоящее время эту должность занимает доктор медицинских наук, профессор Б.А. Поляев.
В период 1960-2000 гг. появилось большое количество руководств и монографий, посвященных применению ЛФК при различных заболеваниях и травмах.
Использование ЛФК при заболеваниях внутренних органов и обмена веществ нашло отражение в монографиях В.Н. Мошкова (1963, 1977), А.А. Лепорского (1958, 1960, 1963, 1965), В.С. Лебедевой (1974), С.М. Иванова (1965, 1968), И.Б. Темкина (1971, 1974) и др.
В 1972-1988 гг. значительный вклад в разработку и совершенствование методики применения ЛФК при сердечно-сосудистых заболеваниях внесли Д.М. Аронов, Л.Ф. Николаева, Н.А. Белая, В.С. Лебедева, И.К. Шхвацабая. В частности, Д.М. Аронову и Л.Ф. Николаевой принадлежит заслуга в обосновании значения интенсивных тренировок в реабилитации больных с коронарной недостаточностью.
Вопросы применения ЛФК в хирургии разрабатывали В.К. Добровольский (1970), М.И. Кузин, О.С. Шкраб, Р.Л. Копелович (1987), Е.И. Янкелевич (1988), В.А. Силуянова (1988), А.И. Журавлева (1988) и др.
В клинике нервных болезней и нейрохирургии хорошо известны работы В.Н. Мошкова 1982-1988 гг., В.Л. Найдина 1972-1988 гг.,
Н.А. Белой (1988), В.А. Епифанова. Справочник «Лечебная физическая культура» (1988, 2002) под редакцией профессора В.А. Епифанова стал настольной книгой для врачей-клиницистов и специалистов по лечебной физической культуре.
Большой вклад в развитие ЛФК внесли специалисты Центрального института травматологии и ортопедии (ЦИТО): А.Ф. Каптелин, Л.А. Ласская, С.П. Миронов, М.Б. Цыкунов (1969-2002 гг.) и др.
В настоящее время в нашей стране издаются журналы: «Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации», «ЛФК и массаж», «Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов», «Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК», позволяющие следить за последними научными разработками и повышать квалификацию специалистов в этих областях.
Контрольные вопросы и задания
1. Расскажите о применении физических упражнений с лечебной и профилактической целью в Древнем Китае, Индии, Древней Греции и Древнем Риме.
2. Приведите высказывания древнегреческих философов Аристотеля и Платона о роли движений.
3. Назовите труды Авиценны, связанные с лечебной физкультурой.
4. Расскажите о развитии науки, о лечебном применении физических упражнений в России в XVIII и XIX вв. (А.П. Протасов, П.М. Максимович-Амбодик, М.Я. Мудров, А.И. Полунин, С.П. Боткин, Г.А.Захарьин и др.).
5. Назовите этапы развития лечебной физкультуры в нашей стране (по В.К. Добровольскому и В.Н. Мошкову). Каковы характерные особенности первого этапа?
6. Какова роль В.В. Гориневского в развитии ЛФК в нашей стране?
7. Назовите выдающихся русских ученых, работавших в области научного обоснования ЛФК в период 1917-1930 гг.
8. Каковы характерные особенности второго этапа развития ЛФК в нашей стране?
9. Расскажите о развитии ЛФК в годы Великой Отечественной войны (третий этап).
10. Расскажите о развитии ЛФК в нашей стране в послевоенный период и в последующие десятилетия. Назовите выдающихся российских ученых современности.
Глава 2
ОБЩИЕ ОСНОВЫ ЛФК
2.1. Понятие о ЛФК и реабилитации
Лечебная физическая культура - научно-практическая, медико-педагогическая дисциплина, изучающая теоретические основы и методы использования средств физической культуры для лечения и реабилитации больных и инвалидов, а также для профилактики различных заболеваний. Отличительная особенность ЛФК по сравнению с другими методами лечения и реабилитации заключается в том, что она использует в качестве основного лечебного средства физические упражнения - мощный стимулятор жизненных функций организма.
ЛФК является не только лечебно-профилактическим, но и лечебно-воспитательным средством, воспитывающим у больного сознательное отношение к применению физических упражнений, а также активное участие в лечебном и реабилитационном процессах, в основе которого лежит обучение физическим упражнениям. В этой связи лечебная физкультура является не только лечебным, но и педагогическим процессом. Объектом воздействия ЛФК является больной со всеми особенностями реактивности и функционального состояния организма. Этим определяются индивидуальные особенности применяемых средств и методов ЛФК, а также дозировка физических нагрузок в практике ЛФК.
ЛФК - метод естественно-биологического содержания, поскольку в его основе лежит использование биологической функции организма - движения, являющейся основным стимулятором процесса роста, развития и формирования организма. Движения, стимулируя деятельность всех систем, способствуют повышению общей работоспособности организма.
ЛФК - метод неспецифической терапии, а применяемые в ней физические упражнения являются неспецифическими раздражителями, которые вовлекают в ответную реакцию все звенья нервной системы. Физические упражнения способны избирательно влиять на различные функции организма, что очень важно при патологических проявлениях в отдельных системах и органах.
ЛФК - метод патогенетической терапии. Систематическое применение физических упражнений способно влиять на реактивность организма больного и патогенез заболевания, изменяет как общую реакцию организма, так и местное ее проявление.
ЛФК - метод активной функциональной терапии. Регулярная и дозированная физическая тренировка стимулирует функциональную деятельность всех основных систем организма, способствуя функциональной адаптации больного к возрастающим физическим нагрузкам.
При применении ЛФК расширяется непосредственная связь больного с природными и социальными факторами, что способствует его адаптации к внешней среде.
ЛФК - метод первичной и вторичной профилактики. Ее профилактическое значение определяется оздоровительным воздействием на организм больного.
ЛФК - метод восстановительной терапии, поэтому она широко применяется в процессе реабилитации - в частности физической.
Реабилитация - метод восстановления здоровья, функционального состояния и трудоспособности, нарушенных болезнями, травмами или физическими, химическими и социальными факторами.
Цель реабилитации - эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество; восстановление личностных свойств человека.
Реабилитацию следует рассматривать как сложный социально-медицинский процесс. Ее можно подразделить на несколько видов: медицинскую, физическую, психологическую, профессиональную (трудовую) и социально-экономическую.
Медицинская реабилитация. Включает медикаментозный, хирургический, физиотерапевтический и другие методы лечения, которые наряду с лечением болезни способствуют восстановлению тех функций организма, которые необходимы для возвращения человека к нормальной жизнедеятельности.
Трудовая (профессиональная) реабилитация. Направлена на восстановление трудоспособности и возвращение человека в привычную трудовую и общественную среду. При необходимости обеспечивает возможность сменить профессию.
Психологическая реабилитация. Направлена на коррекцию психического состояния больного, а также на формирование его сознательного отношения к лечению, врачебным рекомендациям, выполнению реабилитационных мероприятий. Необходимо также создать условия для психологической адаптации больного к изменившейся вследствие болезни жизненной ситуации.
Социально-экономическая реабилитация. Направлена на то, чтобы вернуть пострадавшему человеку экономическую независимость и социальную полноценность.
Физическая реабилитация. Составная часть медицинской, социально-экономической и профессиональной реабилитации. Система мероприятий, направленных на восстановление или компенсацию физических возможностей и интеллектуальных способностей человека, улучшение функционального состояния организма, развитие необходимых физических качеств, психоэмоциональной устойчивости, повышение адаптационных возможностей организма человека с помощью средств и методов физической культуры, ЛФК, элементов спорта и спортивной подготовки, массажа, физиотерапии и природных факторов.
Основным средством физической реабилитации являются физические упражнения, и в частности ЛФК.
Никакие другие средства и методы реабилитации не в состоянии заменить физические упражнения.
Для успешной реабилитации необходимы: раннее начало восстановительных (реабилитационных) мероприятий (РМ), поэтапное преемственное и непрерывное их применение в течение периода болезни, комплексный характер РМ, индивидуализация воздействий средствами ЛФК с учетом личностных особенностей больного и течения его заболевания.
Наиболее распространена трехэтапная система реабилитации: 1-й этап - стационарный, или больничный; 2-й этап - санаторный (или в стационарном реабилитационном центре); 3-й этап - поликлинический.
На всех этапах реабилитации широко применяется лечебная физическая культура.
На больничном этапе ЛФК предупреждает развитие возможных осложнений, повышает общий тонус организма, активизирует его защитные силы, стимулирует восстановительные процессы. В процессе занятий больной обучается правильному положению в постели, активным и пассивным движениям; адаптируется к расширению объема движений в положении сидя, а затем стоя; обучается ходьбе.
На санаторном этапе (или в стационарном реабилитационном центре) ЛФК способствует дальнейшей активизации больного, более полному его функциональному восстановлению; его подготовке к бытовой деятельности, восстановлению навыков самообслуживания, тренировке в ходьбе и других прикладных видах деятельности; подготовке к трудовой деятельности.
На поликлиническом этапе ЛФК направлена на дальнейшее и окончательное восстановление нарушенных функций, а при необходимости - на совершенствование компенсаций, подготовку больного к общественно полезному труду.
Показания и противопоказания к применению ЛФК
ЛФК показана почти при всех заболеваниях и травмах.
Совершенствование методов лечения больных в последние годы расширяет возможности использования ЛФК и позволяет применять её в более ранние сроки даже при тех заболеваниях, при которых она раньше не применялась. Этому способствует также разработка новых методик ЛФК.
Противопоказания к занятиям ЛФК, как правило, носят временный характер. К примеру, ЛФК нельзя применять в остром периоде заболевания; при таких состояниях, когда нежелательно активизировать физиологические процессы в организме; при общем тяжелом состоянии больного; при высокой температуре; при сильных болях; при опасности сильного кровотечения; при интоксикации; при резком снижении адаптационных возможностей организма и т.п.
2.2. Клинико-физиологическое обоснование механизмов лечебного и реабилитационного действия физических упражнений
При заболевании в организме человека происходят различные структурные и функциональные нарушения. Вынужденная длительная гиподинамия может ухудшить течение болезни и вызвать ряд осложнений. С одной стороны, ЛФК оказывает непосредственное лечебное действие (стимулируя защитные механизмы, ускоряя и совершенствуя развитие компенсаций, изменяя обмен веществ, улучшая репаративные процессы, восстанавливая нарушенные функции), с другой - уменьшает неблагоприятные последствия сниженной двигательной активности.
Здоровый организм обладает высокой способностью приспосабливаться к изменяющимся условиям внешней среды. При заболеваниях наблюдается подавление и ослабление приспособительных реакций. Сознательная физическая тренировка, посредством которой стимулируются физиологические процессы, увеличивает возможность больного организма к развитию приспособительных процессов. Полнота приспособления и есть полнота здоровья (В.Н. Мошков).
В развитии приспособительных реакций под влиянием дозированной физической тренировки ведущую роль играет нервная система (И.М. Сеченов, И.П. Павлов, С.П. Боткин и др.). Нервная регуляция деятельности организма осуществляется посредством рефлексов. Воздействия внешнего мира воспринимаются экстерорецепторами (зрительным, слуховым, тактильным и др.); возникающие возбуждения в виде импульсов достигают больших полушарий мозга и воспринимаются в форме различных ощущений. Центральная нервная система (ЦНС) формирует ответную реакцию. Такое же рефлекторное взаимодействие существует между внутренними органами и ЦНС. Импульсы от рецепторов внутренних органов (интерорецепторов) также поступают в нервные центры, сигнализируя об интенсивности функций и состоянии органа. Проприоцептивные импульсы с рецепторов мышц, связок, сухожилий поступают в ЦНС (кору больших полушарии, подкорковые центры, ретикулярную формацию ствола мозга) и посредством рефлексов через центры вегетативной нервной системы регулируют деятельность внутренних органов и обмен веществ. Эту взаимосвязь объясняет теория моторно-висцеральных рефлексов, разработанная М.Р. Могендовичем.
В оценке физиологического действия физических упражнений необходимо учитывать их влияние на эмоциональное состояние больного. Положительные эмоции, возникающие в процессе занятий физическими упражнениями, стимулируют физиологические процессы в организме больного и одновременно отвлекают его от болезненных переживаний, что имеет важное значение для успеха лечения и реабилитации.
Помимо ведущего значения нервного механизма регуляции физиологических функций, большую роль играет гуморальный механизм. При выполнении мышечной работы в кровь выделяются гормоны (адреналин и др.), которые оказывают стимулирующее действие на работу сердца; метаболиты, образующиеся в мышцах, расширяют артериолы, снабжающие эти мышцы кровью. Химически активные вещества оказывают влияние на нервную систему. Такое взаимодействие нервных и гуморальных влияний обеспечивает общую благоприятную реакцию организма больного человека на различные виды физических нагрузок.
В.К. Добровольскому принадлежит приоритет в обосновании механизмов лечебного действия физических упражнений: тонизирующего влияния, трофического действия, формирования компенсаций и нормализации функций.
Тонизирующее влияние физических упражнений. Заключается в изменении интенсивности биологических процессов в организме под влиянием дозированной физической нагрузки. Тонизирующее действие физических упражнений обусловлено тем, что двигательная зона коры больших полушарий головного мозга, посылая импульсы опорно-двигательному аппарату, одновременно влияет на центры вегетативной нервной системы, возбуждая их. Возбуждение ЦНС и усиление деятельности желез внутренней секреции стимулирует вегетативные функции: улучшается деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, улучшается обмен веществ, повышаются различные защитные реакции (в том числе иммунобиологические).
Чередование упражнений, усиливающих процесс возбуждения в ЦНС (упражнения для крупных мышечных групп, с выраженным мышечным усилием, в быстром темпе), с упражнениями, усиливающими процессы торможения (дыхательные упражнения, упражнения в расслаблении мышц), способствует восстановлению нормальной подвижности нервных процессов.
Трофическое действие физических упражнений. Проявляется в том, что под влиянием мышечной деятельности улучшаются обменные процессы и процессы регенерации в организме. Улучшение трофических процессов под воздействием физических упражнений протекает по механизму моторно-висцеральных рефлексов. Проприоцептивные импульсы стимулируют нервные центры обмена веществ и перестраивают функциональное состояние вегетативных центров, которые улучшают трофику внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Систематическое выполнение физических упражнений способствует восстановлению нарушенной регуляции трофики, что часто наблюдается в процессе болезни.
Занятия физическими упражнениями способствуют сокращению сроков между клиническим и функциональным выздоровлением. Например, больной с переломом плечевой кости может считаться клинически выздоровевшим после консолидации отломков. Однако его функциональное выздоровление (реабилитация) наступит тогда, когда полностью восстановятся нарушенная функция конечности и трудоспособность. Успешность использования трофического действия физических упражнений во многом зависит от оптимальности применяемых при этом физических нагрузок.
При мышечной деятельности усиливается также трофическое влияние нервной системы на сердце, что способствует улучшению обменных процессов в миокарде. В результате улучшения кровоснабжения и улучшения обменных процессов в миокарде сердечная мышца постепенно укрепляется, а ее сократительная способность увеличивается.
Активизация и нормализация общего обмена веществ как проявление общего трофического действия физических упражнений создает оптимальный фон для протекания местных трофических процессов.
Механизмы формирования компенсации. В процессе лечения и реабилитации больных действие физических упражнений проявляется в формировании компенсаций. Компенсация - это временное или постоянное замещение нарушенных функций. Нарушения функции при травмах и заболеваниях возмещаются тем, что изменяется или усиливается функция поврежденного органа или других органов и систем, замещая или выравнивая нарушенную функцию. Формирование компенсаций представляет собой биологическую закономерность. При нарушении функции жизненно важного органа компенсаторные механизмы включаются сразу. Например, при ослаблении сократительной способности сердца и уменьшении в связи с этим систолического объема крови компенсаторно увеличивается частота сердечных сокращений (ЧСС) и таким образом обеспечивается необходимый минутный объем кровообращения. Регуляция процессов компенсации происходит рефлекторным образом. Пути формирования компенсаций установлены П.К. Анохиным. Согласно его теории, сигналы о нарушении функций поступают в центральную нервную систему, которая перестраивает работу органов и систем таким образом, чтобы компенсировать изменения. Вначале формируются неадекватные компенсаторные реакции, и лишь в дальнейшем, на основании новых сигналов, степень компенсации корригируется и происходит ее закрепление.
Физические упражнения ускоряют формирование компенсаций и способствуют появлению новых моторно-висцеральных связей, которые совершенствуют компенсацию. Так, например, при нарушении функции дыхания занятия ЛФК способствуют выработке и закреплению компенсаций за счет автоматически углубленного дыхания, тренировки сердца, совершенствования вентиляции и кровообращения в легких, увеличения количества эритроцитов и гемоглобина в крови, более экономного протекания окислительных процессов в тканях.
Компенсации подразделяются на временные и постоянные. Временные компенсации - это приспособление организма на какой-то определенный период (болезни или выздоровления) - например, усиление диафрагмального дыхания при операции на грудной клетке.
Постоянные компенсации необходимы при безвозвратной утрате или резком нарушении функции. Например, подтягивание и переставление прямой ноги (в ортопедическом аппарате и без него) за счет мышц таза и туловища при параличе ног (вследствие травматического повреждения спинного мозга).
Механизмы нормализации функций. Нормализация функций - это восстановление функций как отдельного поврежденного органа, так и организма в целом под влиянием физических упражнений. Для полной реабилитации недостаточно восстановить строение поврежденного органа - необходимо также нормализовать его функции и наладить регуляцию всех процессов в организме. Физические упражнения помогают восстановить моторно-висцеральные связи, которые оказывают нормализующее действие на регуляцию функций организма. При выполнении физических упражнений в ЦНС повышается возбудимость двигательных центров, имеющих связь с вегетативными центрами. В момент возбуждения все они представляют доминирующую систему, заглушающую патологические импульсы. Возникающий при мышечной деятельности мощный поток импульсов с проприо- и интерорецепторов может существенно изменить соотношение возбудительных и тормозных процессов в коре головного мозга и содействовать угасанию патологических временных связей. Создание в коре головного мозга новой, более сильной доминанты вызывает ослабление и исчезновение ранее доминировавшего «застойного болезненного очага» (А.Н. Крестовников и др.).
Систематическая физическая тренировка восстанавливает ведущее значение моторики в регуляции вегетативных функций, а также способствует восстановлению двигательных расстройств. Например, при параличе мышц, вследствие парабиотических состояний при воспалении нерва пассивные движения, упражнения в посылке импульсов к сокращению мышц, идеомоторные упражнения создают возбуждение в патологическом участке и улучшают его трофику, что способствует ликвидации парабиотических состояний и восстановлению движений. Нормализация функции осуществляется также путем избавления от ставших ненужными временных компенсаций (которые, например, искажают нормальную походку после травмы нижней конечности и др.).
Длительный постельный режим вызывает угасание сосудистых рефлексов, связанных с изменением положения тела. В результате при вставании у больного возникают головокружение, потеря равновесия и даже потеря сознания (ортостатический обморок). Упражнения с постепенной сменой положения головы, туловища, нижних конечностей тренируют и восстанавливают позно-сосудистые рефлексы.
Клиническое выздоровление, т.е. нормализация температуры, исчезновение симптомов заболевания, не означает еще, что произошло полное восстановление функционального состояния организма и его работоспособности, уровня общей тренированности и развитие двигательных качеств, сниженных в период болезни. Это достигается в результате последующей систематической тренировки, окончательно нормализующей вегетативные и двигательные функции.
2.3. Средства ЛФК. Общие требования к методике применения физических упражнений
Средства лечебной физической культуры
Основными средствами в лечебной физической культуре являются:
- физические упражнения;
- природные факторы (солнце, воздух, вода);
- лечебный массаж;
- двигательный режим.
Кроме того, применяются дополнительные средства: трудотерапия и механотерапия.
Под трудотерапией понимается восстановление нарушенных функций с помощью избирательно подобранных трудовых процессов.
Механотерапия - это восстановление утраченных функций с помощью специальных аппаратов. Она применяется главным образом для предупреждения и разработки контрактур (тугоподвижности в суставах).
В спортивной практике после повреждений опорно-двигательного аппарата механотерапию можно использовать для увеличения амплитуды движений в суставах; для укрепления мышц эффективны занятия на различных тренажерах.
Лечебный массаж (классический, точечный, сегментарно-рефлекторный, аппаратный, гидромассаж) применяется в комплексе с физическими упражнениями в процессе как лечения, так и реабилитации.
Классификация и характеристика физических упражнений, применяемых в ЛФК
Физические упражнения, применяемые с лечебной целью, делятся на гимнастические, идеомоторные, спортивно-прикладные, упражнения в посылке импульсов к сокращению мышц, дозированные игры и др.
Гимнастические упражнения. Представляют собой специально подобранные сочетания естественных для человека движений, разделенных на элементы. Применяя гимнастические упражнения, избирательно воздействуя на отдельные мышечные группы или суставы, можно совершенствовать общую координацию движений, восстанавливать и развивать такие физические качества, как сила, быстрота движений и ловкость.
Гимнастические упражнения классифицируются по нескольким основным признакам: анатомическому; по признаку активности; принципу использования гимнастических предметов и снарядов; по видовому признаку и характеру выполнения.
По анатомическому признаку - упражнения для мышц шеи, туловища, плечевого пояса, верхних конечностей, брюшного пресса, тазового дна, нижних конечностей.
По признаку активности - активные (выполняемые самим больным), пассивные (выполняемые инструктором ЛФК с волевым усилием больного), активно-пассивные упражнения (выполняемые самим больным с помощью инструктора ЛФК).
По принципу использования гимнастических предметов и снарядов - упражнения без использования предметов и снарядов; упражнения с предметами (гимнастической палкой, резиновым, теннисным или волейбольным мячом, набивным мячом, с булавами, гантелями, эспандерами, скакалкой и др.); упражнения на снарядах (гимнастической стенке, наклонной плоскости, гимнастической скамейке, кольцах, механотерапевтической аппаратуре, брусьях, перекладине, бревне); упражнения на тренажерах и т.п.
По видовому признаку и характеру выполнения - порядковые и строевые, подготовительные (вводные), корригирующие, на координацию движений и в равновесии, в сопротивлении, дыхательные, висы, упоры, подскоки и прыжки, ритмопластические упражнения и др.
Порядковые и строевые упражнения. Организуют и дисциплинируют больных, вырабатывая у них необходимые двигательные навыки (построение, перестроение, ходьба, повороты на месте, другие упражнения).
Подготовительные (вводные) упражнения. Подготавливают организм к предстоящей нагрузке.
Корригирующие упражнения. Уменьшают дефекты осанки, исправляют деформации отдельных частей тела. Нередко сочетаются с пассивной коррекцией (вытяжением на наклонной плоскости, ношением корсета, массажем). К ним относят любые движения, выполняемые из определенного исходного положения, обусловливающего строго локальное воздействие. При этом используется сочетание силовых напряжений и упражнений на растягивание. Например, при выраженном грудном кифозе (сутулости) корригирующее воздействие оказывают физические упражнения, направленные на укрепление мышц спины, растягивание и расслабление грудных мышц, а также мышц голеней и стоп.
Упражнения на координацию движений и в равновесии. Применяются для тренировки вестибулярного аппарата (при гипертонической болезни, неврологических и других заболеваниях). Выполняются в следующих исходных положениях: основная стойка, стоя на узкой площади опоры, стоя на одной ноге, на носках, с открытыми и закрытыми глазами; с предметами и без них. К упражнениям на координацию относят также упражнения, формирующие бытовые навыки, утраченные в результате того или иного заболевания: застегивание пуговиц, шнурование обуви, зажигание спичек, открывание замка ключом и др. Широко используются также лепка, сборка детских пирамидок, составление узоров из мозаики и т. п.
Упражнения в сопротивлении. Применяются в восстановительном тренировочном периоде ЛФК. Способствуют укреплению мышц, повышению их эластичности; оказывают стимулирующее влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, обмен веществ.
Дыхательные упражнения (статические, динамические, дренажные). Используются при всех формах ЛФК. Благотворно влияют на функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, стимулируют обменные и пищеварительные процессы. Их успокаивающее действие используют при нарушении нервной регуляции различных функций организма, для более быстрого восстановления при утомлении и др.
Статические дыхательные упражнения выполняют в различных исходных положениях (без движений ног, рук и туловища); динамические дыхательные упражнения выполняют в сочетании с движениями конечностей и туловища. К дренажным упражнениям относят дыхательные упражнения, специально направленные на отток экссудата из бронхов; они используются при различных заболеваниях органов дыхания. Следует различать дыхательные дренажные упражнения и позиционный дренаж (специально заданные позиционные исходные положения, также направленные на отток экссудата по дыхательным путям, - по принципу «желоба»).
Висы, упоры, подскоки, прыжки. Разновидности гимнастических упражнений, которые включаются в занятия лечебной физической культурой в период выздоровления. Выполняются строго дозированно, под наблюдением инструктора ЛФК.
Ритмопластические упражнения. Используются на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации - для окончательного восстановления функции опорно-двигательного аппарата, а также при лечении неврозов, заболевании сердечно-сосудистой и других систем; выполняются под музыкальное сопровождение, с заданными ритмом и тональностью (в зависимости от функционального состояния больного и типа высшей нервной деятельности).
Упражнения на растягивание мышц (стретчинг). Применяются для увеличения эластичности мышечно-связочного аппарата и расслабления мышц. Также способствуют восстановлению работоспособности мышц после физических нагрузок.
Упражнения в воде (гидрокинезотерапия). Находят все большее применение в ЛФК. Теплая вода бассейна или ванной способствует расслаблению мышц, размягчению мягких тканей, повышению их эластичности, уменьшению спастики. Кроме того, вода снижает вес тела и отдельных его частей, облегчая выполнение упражнений. Физические упражнения в воде и плавание показаны при травмах ОДА, остеохондрозах и спондилезах, нарушениях осанки и сколиозах, при параличах и парезах и других страданиях.
Идеомоторные упражнения также используются в ЛФК (особенно на больничном этапе). Выполняемые мысленно, они не только вызывают слабое сокращение мышц, но и улучшают их функциональное состояние, оказывают трофическое действие. Эти упражнения применяются при параличах и парезах, при длительной иммобилизации, когда больной не может активно выполнять упражнения.
Изометрические (статические) упражнения. Больному предлагается сокращать и расслаблять мышцы иммобилизированного сустава при мысленном представлении выполняемого движения. Эти упражнения применяются при иммобилизации конечностей для профилактики атрофии мышц, улучшения в них кровообращения и обмена веществ (например, при наложении гипсовой повязки на бедро и коленный сустав больной активно сокращает четырехглавую мышцу бедра, не производя движений в коленном суставе, и т.п.
Упражнения на тренажерах находят все большее применение в ЛФК при реабилитации больных и инвалидов. Использование тренажеров позволяет точно дозировать нагрузку и развивать необходимые физические качества: выносливость, силу мышц и др. Для тренировки сердечно-сосудистой системы применяются: велотренажеры (ножные и ручные), гребные тренажеры, тредбаны («бегущая дорожка»), лыжный тренажер и др. Для развития силы различных групп мышц существуют разнообразные тренажеры: блоковые, Кеттлера, Давида и др. В нашей стране разработаны тренажеры нового поколения профессора В.К. Зайцева.
Спортивно-прикладные упражнения. Из этой группы упражнений в ЛФК наиболее часто используют дозированные ходьбу, бег, прыжки; метания и лазания; упражнения в равновесии; поднимание и переноску тяжестей; дозированные греблю, ходьбу на лыжах, катание на коньках, езду на велосипеде, лечебное плавание.
Применение в ЛФК спортивно-прикладных упражнений способствует окончательному восстановлению поврежденного органа и организма в целом; воспитывает у больных сознательное отношение к занятиям ЛФК и уверенность в своих силах.
Дозированная ходьба. Укрепляет мышцы не только нижних конечностей, но и всего организма за счет ритмичного чередования их напряжения и расслабления. В результате улучшаются крово- и лимфообращение, дыхание, обмен веществ, оказывается общеукрепляющее воздействие на организм.
Дозированный бег. Равномерно развивает мускулатуру тела, тренирует сердечно-сосудистую и дыхательную системы, улучшает обмен веществ и функцию дыхания. На занятиях лечебной гимнастикой бег применяется для достаточно тренированных к нему больных с индивидуальной дозировкой (при тщательном врачебно-педагогическом контроле).
Дозированные прыжки. Относятся к кратковременным интенсивным упражнениям, применяемым в период выздоровления с индивидуальной дозировкой (с контролем пульса).
Упражнения в метании. Помогают восстановить координацию движений, улучшают подвижность суставов, развивают силу мышц конечностей и туловища, увеличивают скорость двигательных реакций. На занятиях лечебной гимнастикой используются набивные мячи, диски, мячи с петлей, гранаты.
Лазания по гимнастической стенке и канату. Способствуют увеличению подвижности в суставах, развитию силы мышц туловища и конечностей, координации движений.
Упражнения в равновесии. Применяются при поражении вестибулярного аппарата, при ампутации нижней конечности, заболеваниях и повреждениях нервной системы.
Дозированная гребля. В ЛФК применяется с целью общей тренировки организма, выработки ритмичности движений, способствующих углублению дыхания, развитию и укреплению мышц верхних конечностей и туловища, подвижности позвоночника. Повышение внутрибрюшного давления при гребле положительно влияет на процесс пищеварения и тканевый обмен. Применение гребли в условиях чистого, ионизированного воздуха, насыщенного водяными парами, оказывает оздоровительное влияние на организм.
Занятия греблей назначаются в дозированной форме, с указанием кратковременных пауз для отдыха и глубокого дыхания (при врачебно-педагогическом контроле).
Дозированная ходьба на лыжах. Активизирует работу мышц всего тела, улучшает обмен веществ, деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, тренирует вестибулярный аппарат, повышает мышечный тонус, улучшает настроение, способствует нормализации состояния нервной системы.
Дозированное катание на коньках. Тренирует сердечно-сосудистую, дыхательную и нервную системы, улучшает обмен веществ, развивает координацию движений, укрепляет вестибулярный аппарат. Назначается в период выздоровления хорошо тренированным лицам, умеющим кататься на коньках (при врачебно-педагогическом контроле).
Дозированное лечебное плавание. Повышает теплоотдачу, улучшает обмен веществ, кровообращение и дыхание, укрепляет мышцы всего тела, нервную систему, закаливает организм.
Дозированная езда на велосипеде. Применяется с общеоздоровительной целью, для укрепления мышц и развития движений в суставах нижних конечностей; тренирует сердечно-сосудистую и дыхательную системы, вестибулярный аппарат.
Упражнения в посылке импульсов к сокращению мышц (к выполнению движений) применяются при параличах и парезах, когда активные движения отсутствуют или резко ослаблены. Рекомендуется сочетать посылки импульсов с пассивными движениями - это способствует улучшению проводимости по центростремительным и центробежным нервам.
Дозированные игры (на месте, малоподвижные, подвижные и спортивные) применяются в ЛФК для воспитания у больного решительности, настойчивости, сообразительности, ловкости, смелости, дисциплинированности; положительно воздействуют на деятельность всех органов и систем. Игры включают в занятия на этапе выздоровления. Проведение всех видов игр осуществляется при врачебно-педагогическом контроле.
Общие требования к методике применения физических упражнений в ЛФК
Перед назначением занятий ЛФК определяются задачи использования физических упражнений, подбираются средства и формы занятий для их решения.
Важно сочетать общее и местное (локальное) воздействие физических упражнений на организм больного, помня о том, что выздоровление во многом зависит от общего состояния организма.
Методика применения физических упражнений в каждом конкретном случае зависит от диагноза, стадии заболевания, функциональных возможностей, индивидуальных особенностей больного (уровня его физической подготовленности, возраста, профессии, наличия сопутствующих заболеваний), т.е. используется принцип индивидуального подхода.
В методике ЛФК необходимо придерживаться и других общепедагогических дидактических принципов: сознательности и активности, наглядности, доступности, систематичности, постепенности увеличения нагрузок, регулярности, цикличности, новизны и разнообразия.
Принцип сознательности и активности. Только сознательное и активное участие самого больного в процессе лечения создает у него необходимый эмоциональный фон и психологический настрой, что повышает эффективность применения ЛФК.
Принцип наглядности. При обучении больных физическим упражнениям осуществляется с помощью зрительного восприятия (показа). Показ физических упражнений делает словесное объяснение инструктора более понятным и помогает больному правильно выполнять упражнения.
Принцип доступности. Осуществляется на основании оценки врачом или методистом ЛФК уровня физической подготовленности больного и клинического течения болезни.
Принцип систематичности. Является основой лечебно-восстановительной тренировки в период реабилитации, который длится порой несколько месяцев и даже лет. Только систематически применяя различные средства реабилитации, можно обеспечить оптимальное для каждого больного воздействие на организм, способствующее улучшению его функционального состояния.
Принцип постепенности. Постепенное увеличение физической нагрузки - по объему, интенсивности, количеству выполняемых упражнений, числу повторений, степени сложности упражнений.
Принцип регулярности. Регулярное применение физических упражнений - ежедневно или несколько раз в день, дробными дозами.
Принцип цикличности. Чередование в процессе занятий работы и отдыха; включение в комплекс ЛФК дыхательных упражнений для изменения плотности занятия.
Принцип новизны и разнообразия. В процессе занятий 10-15% физических упражнений должны обновляться, а 85-90% - повторяться для закрепления результатов лечения. Нередко больные и выздоравливающие имеют недостаточный уровень физической подготовленности, поэтому следует особенно тщательно придерживаться этих принципов, иначе занятия ЛФК могут вызвать нежелательные осложнения и лишить больного веры в эффективность физических упражнений в процессах лечения и реабилитации.
В методике ЛФК важное значение имеет дозировка физической нагрузки, учитывающая общий объем и интенсивность.
Интенсивность физических упражнений может быть малой, умеренной и максимальной (по В.К. Добровольскому).
К упражнениям малой интенсивности относятся движения для небольших мышечных групп, выполняемые преимущественно в медленном темпе; при этом физиологические сдвиги в организме незначительны.
К упражнениям умеренной интенсивности относятся движения для средних и крупных мышечных групп, выполняемые в медленном и среднем темпе: упражнения на гимнастических снарядах и тренажерах, упражнения с отягощениями, ходьба, бег, ходьба на лыжах и т.п. Эти упражнения предъявляют значительные требования к сердечно-сосудистой, дыхательной и нервно-мышечной системам, вызывая значительные физиологические сдвиги в организме, сроки восстановления которых варьируются (в пределах десятков минут).
Упражнения максимальной интенсивности характеризуются вовлечением в работу большого числа мышц и быстрым темпом выполнения движений: бег на скорость, значительные нагрузки на тренажерах, спортивные игры и др. При этом наблюдаются субмаксимальные и максимальные изменения пульса и частоты дыхания. Восстановление организма продолжается несколько часов и даже дней.
Дозировка физической нагрузки зависит от характера заболевания, его стадии, функционального состояния различных систем организма (прежде всего сердечно-сосудистой и дыхательной).
Способы дозировки физической нагрузки на занятиях ЛФК
Под дозировкой физической нагрузки в лечебной физкультуре следует понимать установление суммарной дозы (величины) физической нагрузки при применении как одного физического упражнения, так и целого комплекса (утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика и др.).
Физическая нагрузка должна соответствовать функциональным возможностям больного, не снижая или, наоборот, не превышая их: в первом случае она не даст желаемого лечебного эффекта, во втором - ухудшит состояние больного.
В лечебной физкультуре дозировка физической нагрузки осуществляется путем выбора исходных положений тела, подбора физических упражнений, продолжительности их выполнения, количества упражнений в комплексе и повторений каждого упражнения, темпа и амплитуды движений, степени усилия и сложности движений, соотношения общеразвивающих и дыхательных упражнений, использования эмоционального фактора.
Исходное положение тела. При занятиях физическими упражнениями является важным элементом регулирования нагрузки.
В лечебной физической культуре выбор исходных положений зависит от двигательного режима, назначенного врачом. Различают три основных исходных положения - лежа, сидя и стоя. И.п. лежа имеет следующие варианты: лежа на спине, на животе, на боку. И.п. сидя имеет такие варианты: сидя на стуле, сидя в постели, на ковре - ноги прямые; сидя в постели - ноги спущены. И.п. стоя имеет следующие варианты: стоя на четвереньках; основная стойка - без опоры и с опорой на костыли, палки, «ходилки», брусья, перекладину, гимнастическую стенку, спинку стула и т.д. При заболевании сердечно-сосудистой и дыхательной систем могут использоваться и.п. лежа, полулежа с высоким положением головы, сидя и стоя; при повреждении позвоночника - и.п. лежа на спине, на животе, стоя на четвереньках, полулежа, стоя.
Подбор физических упражнений. Осуществляется с учетом принципа постепенности - от простого к сложному, а также особенностей течения болезни и уровня физической подготовленности больного.
Продолжительность выполнения физических упражнений. Определяется фактическим временем, которое затрачивает больной на их выполнение; в первую очередь зависит от степени сложности упражнений.
Количество упражнений в комплексе и количество повторений каждого упражнения. Зависит от особенностей течения болезни, характера и вида упражнений, входящих в данный комплекс, продолжительности их выполнения. Например, количество повторений упражнений для мелких мышечных групп может быть больше, чем для крупных мышц.
Темп выполнения движений. Может быть медленным, средним и быстрым. В условиях стационара используют медленный и средний темп, на поликлиническом и санаторном этапах реабилитации - медленный, средний и быстрый.
Уменьшение или увеличение амплитуды движений. Позволяет регулировать физическую нагрузку.
Степень усилия при выполнении движений. Влияет на величину нагрузки. На занятиях ЛФК необходимо постепенно увеличивать нагрузки в упражнениях по мере овладения ими и роста функциональных возможностей организма.
Степень сложности движений. Также влияет на величину нагрузки. На занятиях ЛФК необходимо постепенно усложнять упражнения по мере овладения ими и роста функциональных возможностей организма.
Соотношение общеразвивающих и дыхательных упражнений. Зависит от периода заболевания. По мере выздоровления уменьшается количество дыхательных и увеличивается количество общеразвивающих упражнений.
Использование эмоционального фактора. Состоит в том, чтобы на занятиях физическими упражнениями вызвать у больного положительные эмоции, что повышает лечебно-оздоровительный эффект и отдаляет наступление утомления.
При дозировке физической нагрузки большое значение имеет также плотность занятия ЛФК. Она определяется отношением фактического времени выполнения упражнений к продолжительности всего занятия. На занятиях ЛФК плотность должна быть 50-60%; в санаторно-курортных условиях, при тренирующем двигательном режиме, она может достигать 75% и более.
Включая в занятия дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц, чередуя упражнения для различных мышечных групп, можно поддерживать высокую плотность занятия и в то же время не вызывать утомления у занимающихся.
2.4. Формы проведения ЛФК
В ЛФК различают несколько форм проведения занятий: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, самостоятельные занятия физическими упражнениями, лечебная дозиро ванная ходьба, дозированные восхождения (терренкур), массовые формы оздоровительной физической культуры, дозированные плавание, гребля, бег и т.п.
Утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ). Для больного организма - это специально подобранный комплекс физических упражнений, способствующий переходу организма из состояния сна-торможения к активному бодрствованию.
Лечебная гимнастика (ЛГ). Является основной формой проведения занятий в ЛФК для восстановления функций поврежденного органа и организма в целом. Занятие ЛГ состоит из трех частей: вводной, основной и заключительной. Во вводной части выполняются элементарные гимнастические и дыхательные упражнения, подготавливающие организм больного к возрастающей физической нагрузке. Основная часть решает основные лечебные задачи. В этой части занятия применяются специальные и общеразвивающие упражнения, оказывающие положительное воздействие на поврежденный орган и организм в целом. Подбор специальных упражнений должен производиться с учетом формы заболевания, клинического течения болезни, общего состояния больного. В заключительную часть занятия включаются элементарные гимнастические и дыхательные упражнения, способствующие расслаблению мышц и снижению общей физической нагрузки.
Самостоятельные занятия физическими упражнениями. Проводятся больными, сознательно относящимися к выполнению упражнений, умеющими правильно их выполнять. Самостоятельно занимающиеся больные должны иметь комплекс физических упражнений, составленный специалистом по ЛФК с учетом их заболевания и индивидуальных особенностей. Эта форма широко применяется для восстановления утраченных функций опорно-двигательного аппарата, при лечении нервных болезней, в травматологии и др. Занятия необходимо повторять несколько раз в день.
Лечебная дозированная ходьба. Применяется для нормализации походки после травм и заболеваний нервной системы, опорно-двигательного аппарата, при нарушениях обмена веществ, а также для тренировки сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Лечебная ходьба дозируется путем изменения скорости передвижения, длины дистанции, рельефа местности.
Дозированное восхождение (терренкур). Разновидность дозированной ходьбы с постепенными подъемами и спусками на специальных маршрутах. Применяется при заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при нарушениях обмена веществ, при травматических поражениях опорно-двигательного аппарата и нервной системы. В зависимости от крутизны (угла) подъема маршруты терренкура делятся на группы: 4-10; 11-15 и 16-20°. Наиболее известные маршруты терренкура находятся в Кисловодске, Ессентуках, Сочи.
Дозированные плавание, гребля, ходьба на лыжах, катание на коньках и др. Являются не только средствами ЛФК (как разновидности физических упражнений), но и самостоятельной формой проведения занятий. Способствуют дальнейшей тренировке функций поврежденного органа и организма в целом, а также повышению уровня работоспособности выздоравливающих. Применяются индивидуально, с учетом показаний и противопоказаний, в соответствующей дозировке. Широко используются для реабилитации спортсменов, людей молодого и среднего возрастов.
Массовые формы оздоровительной физической культуры. Сюда относятся элементы спортивных игр, ближний туризм, элементы спорта, экскурсии, массовые физкультурные выступления и праздники. Применяются в период окончательного выздоровления для тренировки всех органов и систем организма; подбираются индивидуально. Используются не только с лечебной и реабилитационной, но и с профилактической целью (особенно в группах здоровья и на занятиях с людьми пожилого возраста).
2.5. Периоды ЛФК и режимы двигательной активности
Методика применения физических упражнений в ЛФК изменяется на протяжении курса лечения или реабилитации в зависимости от характера заболевания, течения болезни, состояния больного, уровня его физической подготовленности, а также вида лечебно-профилактического учреждения (стационар, поликлиника, санаторий).
ЛФК широко используется в процессе физической реабилитации. Ее применение условно делится на три периода.
Периодом в ЛФК называется временной отрезок, характеризующий анатомо-функциональное состояние поврежденного органа и организма в целом.
Первый период (щадящий) - период вынужденного положения, или иммобилизации. В этом периоде анатомическое и функциональное состояние органа и организма в целом нарушены. Так, например, при переломе костей предплечья в первом периоде имеется анатомическое нарушение целостности костей и нарушение функций поврежденной конечности.
Задачи ЛФК в первом периоде:
1) предупреждение возможных осложнений;
2) стимуляция процессов регенерации;
3) профилактика застойных явлений.
В первом периоде физиологическая кривая нагрузки в основном одновершинная; пик подъема – в середине основной части занятия ЛГ. Соотношение дыхательных упражнений и общеразвивающих и специальных – 1:1. Темп выполнения упражнений – медленный или средний.
Второй период (функциональный) – период восстановления функций. В этом периоде анатомическое состояние органа в основном восстанавливается, а функция остается резко нарушенной. Например, при переломе иммобилизация снята, костная мозоль образована, но движения в суставах ограниченны.
Задачи ЛФК во втором периоде:
1) ликвидация морфологических нарушений;
2) восстановление функции поврежденного органа;
3) формирование компенсаций.
Во втором периоде физиологическая кривая нагрузки многовершинная; используются различные исходные положения. Соотношение дыхательных упражнений и общеразвивающих и специальных – 1:2. Темп выполнения упражнений – средний.
Третий период (тренировочный) – период окончательного восстановления функции не только поврежденного органа, но и организма в целом. Например, после перелома костей предплечья наступило полное восстановление – костная мозоль окрепла, подвижность в суставах приблизилась к норме, однако большие физические нагрузки (висы, упоры, поднятие тяжестей) больной выполнить не может. В связи с этим необходимо постепенно восстанавливать возможность выполнения этих упражнений.
Задачи ЛФК в третьем периоде:
1) ликвидация остаточных морфологических и функциональных нарушений;
2) адаптация к производственным и бытовым нагрузкам;
3) повышение уровня общей работоспособности.
В третьем периоде физиологическая кривая нагрузки также многовершинная; используются различные исходные положения. Темп выполнения упражнений - медленный, средний или быстрый. Соотношение дыхательных упражнений и общеразвивающих и специальных - 1:3.
Режимы двигательной активности. При госпитализации больных в лечебно-профилактические учреждения (больницу, клинику, госпиталь, отделение реабилитации, диспансер) назначаются следующие двигательные режимы.
Первый период ЛФК (щадящий). Используется постельный режим:
а) строгий постельный режим. Назначается больному для обеспечения полного покоя. Прием пищи и туалет осуществляются с помощью обслуживающего персонала;
б) облегченный постельный режим. Больному разрешается поворачиваться и садиться в постели, выполнять движения конечностями, самостоятельно принимать пищу; туалет - с помощью обслуживающего персонала.
Второй период ЛФК (функциональный). Используется полупостельный (палатный) режим. Больной 50 % времени бодрствования проводит в положении сидя; самостоятельно ходит по палате и в туалет.
Третий период ЛФК (тренировочный). Используется свободный режим. Больной почти все время бодрствования проводит в положениях сидя, стоя, а также в ходьбе.
В санаториях, домах отдыха и профилакториях назначаются следующие двигательные режимы:
1) щадящий режим - соответствует свободному режиму в стационаре. Разрешаются прогулки по территории санатория, однако 50 % времени бодрствования выздоравливающий должен проводить в положении сидя;
2) щадяще-тренировочный (тонизирующий) режим. Выздоравливающим назначаются экскурсии, массовые развлечения, игры, танцы, купания, прогулки по окрестностям;
3) тренировочный режим. Выздоравливающим разрешаются длительные прогулки (ближний туризм), а также участие во всех массовых мероприятиях, проводимых в лечебном учреждении.
2.6. Организация работы по ЛФК в лечебно-профилактических учреждениях. Методы оценки воздействия физических упражнений и эффективности применения ЛФК
Организация всей работы по ЛФК возлагается на врача-специалиста и инструктора-методиста по ЛФК с привлечением медицинского персонала (врачей, медицинских сестер) лечебного учреждения. Районные, городские и областные врачебно-физкультурные диспансеры осуществляют методическое руководство работой всех подразделений лечебно-профилактических учреждений, где работают специалисты по ЛФК.
Обязанности врача ЛФК: проводить осмотры больных, которым назначены занятия ЛФК, - до, после, а иногда и в процессе лечения и реабилитации; определять методику проведения занятий (формы и средства ЛФК, дозировку физических упражнений); контролировать работу инструкторов-методистов по ЛФК; консультировать врачей по вопросам ЛФК; организовывать и проводить санитарно-просветительскую работу среди больных и населения. Врач присутствует на занятиях ЛФК с больными и осуществляет врачебно-педагогический контроль над занимающимися.
Инструктор-методист по ЛФК организует и проводит занятия ЛГ (индивидуальные и групповые) в палате, в кабинете или зале ЛФК, на спортивных площадках и верандах.
Зал для проведения групповых занятий ЛФК должен иметь площадь 30-40м2, комната для индивидуальных занятий - 16-20м2; также должны быть кабинет врача, душевая, раздевалка, кладовая.
Для занятий ЛФК на открытом воздухе оборудуются спортивные площадки. В отделениях реабилитации, в санаториях и на курортах зал ЛФК должен быть площадью около 60м2. Желательно иметь также мастерские по трудотерапии, маршруты для терренкура, бассейны, лыжные и водные станции, катки, пляжи и другие сооружения. В залах ЛФК в отделениях реабилитации устанавливают гимнастические стенки, шкафы для хранения спортивного инвентаря (гимнастических палок, резиновых и волейбольных мячей, булав, гантелей и т.п.). В зале должны быть установлены несколько пролетов гимнастической стенки, гимнастические скамейки, наклонные плоскости, кушетки; стол со скользящей поверхностью (для разработки движений в суставах пальцев у больных с травмами и неврологическими заболеваниями); блоковые установки, тренажеры, баскетбольные корзины, большое зеркало, различные приспособления для разработки подвижности суставов и пальцев кистей. В кабинете ЛФК должны быть наглядные пособия по методике применения ЛФК при различных заболеваниях и травмах.
Врач и инструктор-методист по ЛФК ведут соответствующую документацию (форма № 42, записи в истории болезни); проводят антропометрические и другие исследования; определяют и анализируют эффективность лечения; составляют комплексы упражнений и схемы занятий ЛГ.
Схемы занятий ЛГ разрабатываются применительно к основным группам заболеваний по следующей форме: 1) часть занятия; 2) порядковый номер группы упражнений; 3) исходное положение больного; 4) содержание части занятия; 5) дозировка упражнений - их количество в каждой группе; 6) целевая установка, методические указания.
Примерные комплексы упражнений ЛГ должны соответствовать содержанию схемы занятия, учитывать принцип индивидуального подхода к больному и составляться по следующей форме: 1) часть занятия ЛГ; 2) порядковый номер группы упражнения; 3) исходное положение больного; 4) описание упражнения; 5) дозировка (количество повторений каждого упражнения и т.п.); 6) методические указания (особенности выполнения упражнений, дыхание, темп и т.д.).
Врач ЛФК отвечает за обеспечение мест для проведения занятий, необходимым инвентарем и оборудованием; инструктор-методист по ЛФК является материально ответственным лицом.
По данным врачебно-педагогических наблюдений, при исследовании частоты пульса, дыхания и величины артериального давления выявляется общая нагрузка на организм больного. На основании этих данных строится физиологическая кривая нагрузки.
Физиологической кривой нагрузки в ЛФК называют графическое изображение степени влияния физических упражнений на организм больного в процессе занятий физическими упражнениями. Нормальная физиологическая кривая характеризуется спадами и подъемами. Подъемы соответствуют увеличению частоты сердечных сокращений (ЧСС), спады - уменьшению ЧСС под влиянием дыхательных упражнений или пауз отдыха, упражнений для релаксации мышц.
Методы врачебно-педагогической оценки влияния ЛФК на организм больного зависят от характера заболевания, средств и форм ЛФК. К методам врачебно-педагогической оценки относятся: наблюдения за изменениями общего состояния больного, за изменением ЧСС на пике нагрузки и в период отдыха; за деятельностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем; за появлением одышки, утомления.
Для учета эффективности влияния физических упражнений на организм больного могут быть использованы функционально-диагностические методы. Так, при различных травмах такими методами будут антропометрические измерения (окружность конечностей на разных уровнях, динамометрия, гониометрия), электромиография, миотонометрия и др.; при заболеваниях сердечно-сосудистой системы - электрокардиография, пульсометрия и др.
Помимо перечисленных методов для учета функционального состояния организма под влиянием физических упражнений применяются специфические функциональные пробы для различных заболеваний, а также двигательные тесты.
Субъективные и объективные данные, полученные в результате обследования (в начале и конце периода наблюдения), сопоставляются и таким образом дается оценка эффективности применения ЛФК.
Контрольные вопросы и задания
1. Дайте определение лечебной физической культуры.
2. Что такое физическая реабилитация? Расскажите о роли ЛФК в этом процессе.
3. Механизмы лечебного влияния физических упражнений.
4. Механизмы тонизирующего влияния физических упражнений.
5. Расскажите о трофическом действии физических упражнений. Приведите примеры.
6. Расскажите о механизмах формирования компенсаций. Приведите примеры.
7. Расскажите о механизмах нормализации функций. Приведите примеры.
8. Расскажите о средствах ЛФК.
9. Каковы общие требования к методике применения физических упражнений в ЛФК?
10. Способы дозировки физической нагрузки на занятиях ЛФК.
11. Формы проведения занятий в ЛФК.
12. Назовите периоды ЛФК и соответствующие им режимы двигательной активности.
13. Расскажите об организации работы по ЛФК в лечебно-профилактических учреждениях.
14. Назовите методы оценки воздействия физических упражнений и эффективности применения ЛФК.
15. Показания и противопоказания к применению ЛФК.
Часть вторая
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ, СУСТАВОВ И НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
Глава 3
ЛФК ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
3.1. Эпидемиология и основные симптомы сердечно-сосудистых заболеваний
Болезни сердечно-сосудистой системы относятся к числу наиболее распространенных и чаще других приводят к инвалидности и смерти.
В экономически развитых странах в конце XX в. смертность от этих болезней составляла более 50%. Для многих заболеваний сердечно-сосудистой системы характерно хроническое течение, с постепенным прогрессирующим ухудшением состояния больного.
Одной из причин увеличения количества заболеваний сердечно-сосудистой системы является снижение двигательной активности современного человека. Вот почему для их профилактики необходимы регулярные занятия физкультурой, включение в режим дня различной мышечной деятельности. При наличии заболевания занятия ЛФК оказывают лечебный эффект и приостанавливают дальнейшее его развитие. Строго дозированные, постепенно возрастающие физические нагрузки повышают функциональные возможности сердечно-сосудистой системы, являются важным средством реабилитации. При хронических заболеваниях, после достижения устойчивого улучшения состояния больного и при отсутствии возможности добиться дальнейшего совершенствования функций сердечно-сосудистой системы, лечебная физкультура применяется как метод поддерживающей терапии.
Таким образом, ЛФК является важным средством профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, а также реабилитации и сохранения достигнутых результатов.
Заболевания сердца и сосудов вызывают разнообразные нарушения функций, которые проявляются характерными симптомами, вызывающими разнообразные жалобы у больных.
Одним из нарушений работы сердца является учащение ритма его сокращении - тахикардия, которая компенсирует недостаточность кровообращения и может стать симптомом различных заболеваний. Больные нередко ощущают тахикардию как сердцебиение (усиление и учащение работы сердца), что обусловлено повышенной возбудимостью нервного аппарата. Нарушения сердечного ритма и даже уменьшение частоты сердечных сокращений иногда тоже ощущается как сердцебиение.
Перебои в работе сердца проявляются в виде кратковременного замирания (остановки) сердца и чаще всего бывают вызваны компенсаторной паузой при экстрасистолах.
Одышка. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы это приспособительная реакция, направленная на компенсацию сердечной недостаточности. Вначале одышка появляется при физических нагрузках; при выраженной недостаточности кровообращения - также в покое, при разговоре, после приема пищи. Одышка возникает вследствие накопления в крови недоокисленных продуктов обмена (особенно углекислоты), которые вызывают раздражение хеморецепторов и дыхательного центра. Причиной одышки также может быть застой крови в легких (в связи с недостаточностью левого желудочка). При увеличении застоя крови в легких по ночам могут внезапно появляться приступы тяжелой одышки - сердечная астма. При этом больные испытывают удушье - чувство острой нехватки воздуха и сдавления груди. Приступы удушья могут возникать также во время и после физических нагрузок.
Отеки развиваются при выраженной недостаточности кровообращения. Их образованию способствует повышение венозного давления и проницаемости капилляров; уменьшение почечного кровотока и застой крови в почках снижает выделение ионов натрия и вызывает задержку его в тканях, что изменяет осмотическое давление - происходит задержка воды в организме. Вначале отеки появляются по вечерам - у лодыжек, на стопах и голенях, а к утру проходят. У лежачего больного они образуются на спине и пояснице. При тяжелой форме недостаточности кровообращения жидкость скапливается не только в подкожной клетчатке, но и во внутренних органах (набухают и увеличиваются печень и почки), а также может появиться в брюшной (асцит) и плевральной (гидроторакс) полостях тела.
Цианоз - синюшная окраска кожных и слизистых покровов - часто является признаком нарушения кровообращения. Он возникает вследствие застоя крови в расширенных венулах и капиллярах. Эта кровь бедна кислородом, и восстановленный гемоглобин придает кожным покровам такой цвет.
Кровохарканье происходит при застое крови в малом круге. Обычно вместе с мокротой выделяется небольшое количество крови, которая появляется вследствие прохождения эритроцитов через неповрежденную стенку капилляров и при разрыве мелких сосудов.
Боли при заболеваниях сердца локализуются за грудиной, в области верхушки или по всей проекции сердца. Наиболее частой причиной болей является острая ишемия (недостаточность кровоснабжения) сердца, которая возникает при спазме венечных артерий, их сужении или закупорке. Боли - давящие, сжимающие или жгучие - могут сопровождаться удушьем. Часто они распространяются под левую лопатку, в шею и левую руку. При воспалении оболочек сердца возникают боли ноющего и давящего характера.
Многие заболевания сердечно-сосудистой системы приводят к недостаточности кровообращения, т.е. неспособности системы кровообращения транспортировать кровь в количестве, необходимом для нормального функционирования органов и тканей. Недостаточность кровообращения возникает при нарушении функции как сердца, так и сосудов и бывает острой и хронической.
Сердечная недостаточность может возникать при ишемической болезни и пороках сердца, гипертонической болезни, миокардите и других заболеваниях сердца; сосудистая недостаточность - при гипертонической болезни.
В процессе занятий лечебной физкультурой приходится иметь дело в основном с хронической недостаточностью сердца или сосудов.
Хроническую сердечную недостаточность (недостаточность кровообращения) разделяют по степени ее выраженности.
I степень (Н-I) характеризуется появлением объективных признаков недостаточности кровообращения лишь при выполнении умеренной, ранее привычной физической нагрузки. При быстрой ходьбе, подъеме по лестнице появляются одышка, тахикардия. Отмечаются быстрая утомляемость, снижение трудоспособности.
При II степени (Н-II) симптомы недостаточности кровообращения усиливаются: одышка и тахикардия появляются при незначительной нагрузке и даже в состоянии относительного покоя.
Вторая степень подразделяется на два периода - А и Б. Для степени Н-II А характерны застойные явления в малом или большом круге кровообращения. При недостаточности левого желудочка застойные явления наблюдаются в легких: появляются кашель с мокротой, одышка может быть и в покое. При недостаточности правого желудочка увеличивается печень, появляются отеки на ногах. Для степени Н-II Б характерна недостаточность как правого, так и левого желудочка. Застойные явления наблюдаются в малом и большом кругах кровообращения, что вызывает выраженные отеки, значительное увеличение печени, одышку (а иногда и удушье), кашель (нередко с кровохарканьем).
III степень (Н-III) характеризуется дальнейшим усилением указанных симптомов и усугубляется скоплением жидкости в брюшной и плевральной полостях. Недостаточность кровообращения приводит к нарушению обмена веществ и к дистрофическим изменениям в сердце, печени и других органах, приобретающим необратимый характер.
Хроническая сосудистая недостаточность возникает вследствие нарушения функций нейрогуморального аппарата, регулирующего функцию сосудов, и вызывает понижение артериального и венозного давления. Развитию этого состояния способствуют конституциональные особенности организма, недостаточное питание, физическое и психическое переутомление, инфекционные болезни и очаги хронической инфекции. Хроническая сосудистая недостаточность вызывает быструю утомляемость, снижение физической и умственной работоспособности, головокружения, одышку, сердцебиение, склонность к обморокам.
3.2. Механизмы лечебного действия физических упражнений
Применение физических упражнений при сердечно-сосудистых заболеваниях позволяет использовать все четыре механизма их лечебного действия: тонизирующее влияние, трофическое действие, механизмы формирования компенсаций и нормализации функций.
При многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы ограничивается двигательный режим больного. Больной угнетен, «погружен» в свою болезнь; в его центральной нервной системе преобладают тормозные процессы. В этом случае физические упражнения приобретают первостепенное значение для оказания общего тонизирующего влияния. Улучшение функций всех органов и систем под воздействием физических упражнений предупреждает осложнения, активизирует защитные силы организма, ускоряет выздоровление. Улучшается психоэмоциональное состояние больного, что, несомненно, положительно влияет на процессы саногенеза.
Физические упражнения улучшают трофические процессы в сердце и во всем организме; улучшают кровоснабжение сердца - за счет усиления венечного кровотока, раскрытия резервных капилляров и развития коллатералей; активизируют обмен веществ. Все это стимулирует восстановительные процессы в миокарде, повышает его сократительную способность. Физические упражне ния улучшают и общий обмен в организме, снижают содержание холестерина в крови, замедляя развитие атеросклероза.
Очень важным механизмом является формирование компенсаций. При многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы (особенно при тяжелом состоянии больного) используются физиче ские упражнения, оказывающие компенсаторное действие через внесердечные (экстракардиальные) факторы кровообращения. Так, упражнения для мелких мышечных групп способствуют продвижению крови по венам, действуя как мышечный насос, и вызывают расширение артериол, снижают периферическое сопротивление артериальному кровотоку. Дыхательные упражнения способствуют притоку венозной крови к сердцу - за счет ритмичного изменения внутрибрюшного и внутригрудного давления. Во время вдоха отрицательное давление в грудной полости оказывает присасывающее действие, а повышающееся при этом внутрибрюшное давление как бы выжимает кровь из брюшной полости в грудную. Во время выдоха облегчается продвижение венозной крови из нижних конечностей, так как внутрибрюшное давление при этом снижается.
Нормализация функций достигается постепенной и осторожной тренировкой, которая укрепляет миокард и улучшает его сократительную способность, восстанавливает сосудистые реакции на мышечную работу и смену положения тела. Физические упражнения нормализуют функцию регулирующих систем, их способность координировать работу сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма во время физических нагрузок. Таким образом повышается способность выполнять больший объем работы.
В результате длительного воздействия физических упражнений снижается артериальное давление. В процессе систематической дозированной тренировки увеличиваются тонус блуждающего нерва и продукция гормонов (например, простагландинов), снижающих артериальное давление. В результате в покое уменьшается частота сердечных сокращений.
Особо следует остановиться на специальных упражнениях, которые, действуя в основном через нервно-рефлекторные механизмы, снижают артериальное давление. Так, дыхательные упражнения с удлинением выдоха и урежением дыхания уменьшают частоту сердечных сокращений. Упражнения в расслаблении мышц и упражнения для мелких мышечных групп снижают тонус артериол и уменьшают периферическое сопротивление току крови.
При заболеваниях сердца и сосудов физические упражнения совершенствуют (нормализуют) адаптационные процессы сердечно-сосудистой системы: усиливают действие энергетических и регенеративных механизмов, восстанавливают нарушенные функции и структуры.
Физические упражнения имеют большое значение для профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, поскольку восполняют недостаток двигательной активности. Они повышают общие адаптационные (приспособительные) возможности организма, его сопротивляемость различным стрессовым воздействиям, создавая психологическую разрядку и улучшая эмоциональное состояние; развивают физиологические функции и двигательные качества, повышая умственную и физическую работоспособность. Активизация двигательного режима с помощью различных физических упражнений совершенствует функции систем, регулирующих кровообращение; улучшает сократительную способность миокарда; уменьшает содержание липидов и холестерина в крови; повышает активность противосвертывающей системы крови; способствует развитию коллатеральных (дополнительных) сосудов; снижает гипоксию, т.е. предупреждает и устраняет проявление большинства факторов риска основных заболеваний сердечнососудистой системы.
Таким образом, физические упражнения показаны всем людям не только как оздоровительное, но и как профилактическое средство. Особенно они необходимы тем, кто в настоящее время здоровы, но имеют какие-либо симптомы предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям.
Для людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, физические упражнения являются важнейшим реабилитационным средством и средством вторичной профилактики.
Показания и противопоказания к назначению ЛФК
Лечебная физкультура показана при всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Противопоказания носят лишь временный характер: в острой стадии заболевания (миокардит, эндокардит, стенокардия и инфаркт миокарда); в период частых и интенсивных приступов болей в области сердца; при выраженных нарушениях сердечного ритма; при нарастании сердечной недостаточности; при возникновении сопутствующих тяжелых осложнений в других органах.
При стихании острых явлений, уменьшении степени сердечной недостаточности и улучшении общего состояния можно приступать к занятиям ЛФК.
3.3. Основы методики ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Методика ЛФК зависит от характера заболевания и вызванных им патологических изменений, от стадии заболевания, степени недостаточности кровообращения, состояния венечного кровоснабжения, функционального состояния больного.
При тяжелых проявлениях заболевания, выраженной недостаточности сердца или венечного кровообращения занятия ЛФК строятся таким образом, чтобы в первую очередь оказать терапевтическое воздействие: предупредить возможные осложнения - за счет улучшения периферического кровообращения и дыхания; способствовать компенсации ослабленной функции сердца - за счет активизации внесердечных факторов кровообращения; улучшить трофические процессы - за счет улучшения кровоснабжения миокарда. Для этого используются физические упражнения малой интенсивности - для мелких мышечных групп, выполняемые в медленном темпе, дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц.
При улучшении состояния больного физические упражнения используются в комплексе реабилитационных мероприятий для восстановления работоспособности (хотя и продолжают применяться для реализации лечебных задач). Основное значение приобретает систематическая тренировка, т.е. на занятиях происходит постепенное увеличение физической нагрузки, которое достигается: вначале - за счет большего числа повторений; затем - за счет увеличения амплитуды и темпа движений; далее - за счет использования более трудных физических упражнений и исходных положений. От упражнений малой интенсивности переходят к упражнениям средней и затем максимальной интенсивности; от исходных положений лежа и сидя - к положению стоя. В дальнейшем используются динамические циклические нагрузки: ходьба, работа на велоэргометре, бег и др.
После окончания восстановительного лечения и при хронических заболеваниях занятия ЛФК применяются с целью сохранения достигнутых результатов лечения - для улучшения кровообращения и стимуляции функций других органов и систем. Физические упражнения и дозировка физической нагрузки подбираются в зависимости от остаточных проявлений болезни и функционального состояния больного. Используются разнообразные физические упражнения (гимнастика, элементы спорта, игры), которые периодически сменяются.
Для эффективного лечения и реабилитации больных большое значение имеет дозировка физической нагрузки, адекватная состоянию больного. Для ее определения приходится учитывать множество факторов: проявления основного заболевания и степень коронарной недостаточности, уровень физической работоспособности, состояние гемодинамики, способность выполнять бытовые физические нагрузки. С учетом этих факторов для больных ишемической болезнью сердца разработано деление на четыре функциональных класса; для каждого класса регламентируются двигательная активность и программы занятий (более подробно о функциональных классах см. в разделе 3.5).
Методика занятий ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы зависит от степени недостаточности кровообращения.
При хронической недостаточности сердца III степени ЛФК применяется только при стабилизации недостаточности кровообращения и в период интенсивного лечения при улучшении состояния больного. Лечебная гимнастика направлена на предупреждение возможных осложнений, стимуляцию компенсаций и улучшение психического состояния больного. Правильно подобранные упражнения не затрудняют, а, наоборот, облегчают работу сердца, так как активизируют внесердечные факторы кровообращения. К таким упражнениям относятся активные движения для мелких и средних мышечных групп. Движения в крупных суставах конечностей выполняются с неполной амплитудой, с укороченным рычагом, иногда с помощью инструктора ЛФК или пассивно. Упражнения для мышц туловища применяются только в виде поворотов на правый бок и небольшого приподнимания таза. Статические дыхательные упражнения производятся без углубления дыхания. Упражнения выполняются в медленном темпе, из исходного положения лежа на спине (с приподнятым изголовьем). Количество повторений: для крупных суставов – 3-4 раза, для мелких – 4-6 раз.
При хронической недостаточности сердца II степени занятия ЛФК направлены на предупреждение возможных осложнений: улучшение периферического кровообращения; ликвидацию застойных явлений; улучшение обменных процессов в миокарде; оказание легкого общетонизирующего действия на организм, повышающего функции всех его систем (в том числе центральной нервной и эндокринной).
При недостаточности сердца степени II Б методика занятий ЛФК в основном напоминает методику при недостаточности III степени - увеличивается лишь количество повторений движений в мелких суставах (до 8-10 раз); дыхательные упражнения выполняются с удлинением и небольшим усилением выдоха, что в большей степени улучшает венозный отток и улучшает периферическое кровообращение. Начинают применяться упражнения для мышц туловища, которые выполняются с неполной амплитудой, количество повторений – 3-4 раза. Исходные положения - лежа и сидя.
При недостаточности сердца степени II А в занятиях ЛФК увеличивается количество упражнений для средних и больших мышечных групп конечностей и туловища. Постепенно возрастает (но остается неполной) амплитуда движений туловища. Все движения выполняются в согласовании с дыханием. Специальные дыхательные упражнения, статические и динамические, производятся с усилением и удлинением выдоха. Движения в крупных суставах выполняются в медленном темпе, количество повторений – 4-6 раз; в мелких суставах - в среднем темпе, количество повторений - 8-12 раз. Исходные положения - лежа, сидя и стоя.
При улучшении состояния больного ставится задача постепенно адаптировать его к умеренно увеличивающимся физическим нагрузкам. Начинает применяться дозированная ходьба; дистанция постепенно увеличивается до нескольких сотен метров; темп ходьбы - медленный. Гимнастические упражнения усложняются, амплитуда и темп движений увеличиваются. Количество повторений упражнений для крупных мышечных групп увеличивается до 6-12 раз.
При хронической недостаточности сердца I степени основной задачей ЛФК является адаптация сердечно-сосудистой системы и всего организма больного к бытовым и производственным физическим нагрузкам. В занятия лечебной гимнастикой включаются упражнения для средних и крупных мышечных групп, упражнения с предметами (гимнастическими палками, мячами), с небольшими отягощениями (гантелями, набивными мячами весом 1-1,5кг) и с сопротивлением; малоподвижные игры, игровые задания; различная ходьба, непродолжительный бег в медленном темпе. Движения, сложные по координации, выполняются с полной амплитудой. Количество повторений - 8-12 раз. Данные упражнения чередуются с упражнениями для мелких мышечных групп конечностей и с дыхательными упражнениями. Применяются все основные исходные положения: стоя, сидя и лежа.
Кроме занятий лечебной гимнастикой используются утренняя гигиеническая гимнастика и дозированная ходьба. Дистанция постепенно увеличивается с 300-500м до 1-1,5км. Темп ходьбы - до 70-80 шаг/мин (скорость - 50-60 м/мин).
При компенсированном состоянии (Н0) задачей ЛФК является тренировка сердечно-сосудистой системы и организма в целом за счет постепенно возрастающих физических нагрузок.
3.4. Атеросклероз
Атеросклероз - хроническое заболевание, поражающее преимущественно артерии эластического и мышечно-эластического типов. Причиной его возникновения является нарушение жирового и белкового обмена. В стенках артерий происходит очаговое отложение липидов и белков, вокруг которых разрастается соединительная ткань; затем там оседают соли кальция.
Заболевание развивается медленно, вначале бессимптомно, и имеет несколько стадий.
К факторам риска, способствующим развитию атеросклероза, относятся:
- наследственно-конституционная предрасположенность;
- неправильное питание - избыток жиров и углеводов и недостаток витамина С;
- психоэмоциональное напряжение;
- нарушения обмена веществ (диабет, ожирение);
- снижение функции щитовидной железы;
- нарушение нервной регуляции сосудов, связанное с инфекционными и аллергическими заболеваниями;
- гиподинамия;
- курение.
При атеросклерозе нарушается кровоснабжение различных органов - в зависимости от локализации процесса. При поражении венечных (коронарных) артерий сердца появляются боли в области сердца и нарушается функция сердца (более подробно об этом см. в разделе 3.5). При атеросклерозе аорты возникают боли за грудиной. Атеросклероз сосудов головного мозга вызывает снижение работоспособности, головные боли, тяжесть в голове, головокружения, ухудшение памяти, ослабление слуха. Атеросклероз почечных артерий приводит к склеротическим изменениям в почках и к повышению артериального давления. При поражении артерий нижних конечностей возникают боли в ногах при ходьбе (более подробно об этом см. в разделе 3.10).
Склерозированные сосуды с пониженной эластичностью легче подвергаются разрыву (особенно при повышении артериального давления вследствие гипертонической болезни); в результате возникают кровоизлияния. Шероховатость внутренней оболочки артерии и образование бляшек на ее стенках в сочетании с нарушениями свертываемости крови могут стать причиной образования тромба, который делает сосуд непроходимым. Поэтому атеросклероз может сопровождаться рядом осложнений: инфарктом миокарда, кровоизлиянием в мозг, гангреной нижних конечностей и др.
Тяжелые осложнения и поражения, вызванные атеросклерозом, с трудом поддаются лечению, поэтому желательно приступать к занятиям ЛФК как можно раньше при начальных проявлениях заболевания. Тем более что атеросклероз обычно развивается постепенно и может длительное время протекать почти бессимптомно, не вызывая ухудшения работоспособности и самочувствия.
Лечебное действие физических упражнений в первую очередь проявляется в их положительном влиянии на обмен веществ. Занятия ЛФК стимулируют деятельность нервной и эндокринной систем, регулирующих все виды обмена веществ. Многочисленные наблюдения за больными атеросклерозом и людьми пожилого возраста также свидетельствуют о благоприятном воздействии различных видов мышечной деятельности. Так, при повышении холестерина в крови курс ЛФК часто понижает его до нормальных величин. Применение физических упражнений, оказывающих специальное лечебное действие (например, улучшающих периферическое кровообращение), способствует восстановлению моторно-висцеральных связей, нарушенных вследствие заболевания. В результате ответные реакции сердечно-сосудистой системы становятся адекватными, уменьшается количество извращенных реакций. Специальные физические упражнения улучшают кровоснабжение той области или того органа, где питание нарушено вследствие поражения сосудов. Систематические занятия ЛФК развивают коллатеральное (окольное) кровообращение; способствуют нормализации массы тела.
При начальных признаках атеросклероза и наличии факторов риска для предупреждения дальнейшего развития заболевания необходимо устранить те из них, на которые возможно воздействовать. В данном случае эффективны занятия физическими упражнениями, диета со снижением содержания продуктов, богатых жирами (холестерином) и углеводами, отказ от курения.
Основные задачи ЛФК при атеросклерозе:
- активизация обмена веществ;
- улучшение деятельности нервной и эндокринной систем, обменных процессов;
- повышение функциональных возможностей сердечно-сосудистой и других систем.
Методика ЛФК включает большинство физических упражнений: длительные пешие прогулки, гимнастические упражнения, плавание, ходьба на лыжах, бег, гребля, спортивные игры. Особенно полезны физические упражнения, которые выполняются в аэробном режиме, когда потребность работающих мышц в кислороде полностью удовлетворяется.
Физические нагрузки дозируются в зависимости от функционального состояния больного. Вначале они соответствуют физическим нагрузкам, применяемым для больных, отнесенных к I функциональному классу (см. раздел 3.5). Затем занятия следует продолжать в группе здоровья, в клубе любителей бега или самостоятельно (3-4 раза в неделю по 1-2 ч). Заниматься следует регулярно, так как атеросклероз протекает как хроническое заболевание, а физические упражнения предупреждают его дальнейшее развитие.
При выраженном проявлении атеросклероза в занятия лечебной гимнастикой включаются упражнения для всех мышечных групп. Упражнения общетонизирующего характера чередуются с упражнениями для мелких мышечных групп и дыхательными. При недостаточности кровообращения головного мозга ограничиваются движения, связанные с резкой сменой положения головы (быстрые наклоны и повороты туловища и головы).
3.5. Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Ишемическая болезнь сердца - острое или хроническое поражение сердечной мышцы вследствие недостаточности кровообращения в миокарде из-за патологических процессов в венечных артериях.
Клинические формы ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия, инфаркт миокарда.
Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы ИБС имеет наибольшее распространение, сопровождается значительной потерей трудоспособности и высокой смертностью.
Возникновению этого заболевания способствуют те же факторы риска, что и при атеросклерозе. Особенно неблагоприятно наличие одновременно нескольких факторов риска. Например, малоподвижный образ жизни и курение увеличивают риск заболевания в 2-3 раза. Атеросклеротические изменения венечных артерий сердца ухудшают приток крови, что является причиной разрастания соединительной ткани и снижения количества мышечной, так как последняя очень чувствительна к недостатку питания. Частичное замещение мышечной ткани сердца на соединительную в виде рубцов называется кардиосклерозом.
Атеросклероз венечных артерий - атеросклеротический кардиосклероз - снижает сократительную функцию сердца, вызывает снижение работоспособности, быстрое утомление при физической работе, одышку, сердцебиение. Появляются боли за грудиной и в левой половине грудной клетки.
Стенокардия
Стенокардия - клиническая форма ишемической болезни, при которой возникают приступы внезапной боли в груди, обусловленные острой недостаточностью кровообращения в сердечной мышце.
В большинстве случаев стенокардия является следствием атеросклероза венечных артерий. Боли локализуются за грудиной или слева от нее, распространяются в левую руку, под левую лопатку, в шею и имеют сжимающий, давящий или жгучий характер.
Различают стенокардию напряжения, когда приступы болей возникают при физической нагрузке (обычная ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей), и стенокардию покоя, когда приступы болей возникают независимо от физических усилий (например, во время сна).
В зависимости от течения болезни различают несколько вариантов (форм) стенокардии: редкие приступы, стабильная стенокардия (приступы возникают в одних и тех же условиях), нестабильная стенокардия (учащение приступов, которые возникают при меньших, чем раньше, напряжениях), предынфарктное состояние (возрастают частота, интенсивность и длительность приступов; появляется стенокардия покоя).
При лечении стенокардии важное значение имеет регламентация двигательного режима: необходимо избегать физических нагрузок, приводящих к приступу. При нестабильной и предынфарктной стенокардии двигательный режим ограничивают - вплоть до постельного.
В рационе питания должны быть ограничены количество и калорийность пищи. Необходим прием медикаментов, улучшающих венечное кровообращение и снимающих эмоциональное напряжение.
Задачи ЛФК при стенокардии:
- стимуляция нейрогуморальных регуляторных механизмов для восстановления нормальных сосудистых реакций при мышечной работе;
- улучшение функции сердечно-сосудистой системы;
- активизация обмена веществ (борьба с атеросклеротическими процессами);
- улучшение эмоционально-психического состояния больного;
- адаптация к физическим нагрузкам.
В условиях стационара при нестабильной стенокардии и предынфарктном состоянии к занятиям лечебной гимнастикой приступают после прекращения сильных приступов - на постельном режиме; при других вариантах стенокардии - на палатном режиме. Постепенно расширяется двигательная активность больного и используются все последующие ее режимы.
Методика ЛФК та же, что при инфаркте миокарда. Переход с одного режима на другой осуществляется в более ранние сроки. Исходные положения сидя и стоя используются с первых занятий, без предварительной осторожной адаптации. На палатном режиме ходьба начинается с 30-50 м и постепенно увеличивается до 200-300 м; на свободном режиме дистанция ходьбы увеличивается до 1-1,5 км. Темп ходьбы - медленный, с паузами отдыха.
На санаторном или поликлиническом этапе восстановительного лечения двигательный режим назначается в зависимости от функционального класса, к которому относят больного. В связи с этим целесообразно рассматривать методику определения функционального класса на основе толерантности больных к физической нагрузке.
Определение толерантности к физической нагрузке (ТФН) и функционального класса больного ИБС
Исследование проводится на велоэргометре, в положении сидя, под электрокардиографическим контролем. Больной выполняет в течение 3-5 мин ступенчато повышающиеся физические нагрузки: I ступень - 150 кгм/мин; II ступень - 300 кгм/мин; III ступень - 450 кгм/мин и т.д. - до определения предельно переносимой нагрузки.
При определении ТФН используются клинические и электрокардиографические критерии прекращения нагрузки.
К клиническим критериям относятся: достижение субмаксимальной (75-80%) возрастной ЧСС; приступ стенокардии; снижение АД на 20-30% или отсутствие его повышения при увеличении нагрузки; значительное повышение АД (230/130 мм.рт.ст.); приступ удушья, выраженная одышка; резкая слабость; отказ больного от дальнейшего проведения пробы.
К электрокардиографическим критериям относятся: снижение или подъем сегмента ST электрокардиограммы на 1мм и более; частые экстрасистолы и другие нарушения возбудимости миокарда (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, нарушение атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости, резкое снижение величин зубца R). Пробу прекращают при появлении хотя бы одного из вышеперечисленных признаков.
Прекращение пробы в самом ее начале, на 1-2-й минуте I ступени нагрузки (150 кгм/мин и менее), свидетельствует о крайне низком функциональном резерве коронарного кровообращения, что соответствует IV функциональному классу. Прекращение пробы на II-III ступени (300-450 кгм/мин) также свидетельствует о небольших резервах венечного кровообращения, что соответствует III функциональному классу. Прекращение пробы в пределах 600-750 кгм/мин - это II функциональный класс; 750 кгм/мин и более - I функциональный класс.
Кроме ТФН для определения функционального класса больного ИБС имеют значение и клинические данные.
К I функциональному классу относятся больные с редкими приступами стенокардии, возникающими при чрезмерных физических нагрузках, с хорошо компенсированным состоянием кровообращения.
Ко II функциональному классу относятся больные с редкими приступами стенокардии напряжения (например, при подъеме в гору, по лестнице), с одышкой при быстрой ходьбе.
К III функциональному классу относятся больные с частыми приступами стенокардии напряжения, возникающими при обычных нагрузках (ходьба по ровному месту), с недостаточностью кровообращения I и II А степени, с нарушениями сердечного ритма.
К IV функциональному классу относятся больные с частыми приступами стенокардии покоя или напряжения, с недостаточностью кровообращения IIБ степени.
Больные IV функционального класса не подлежат реабилитации в условиях санатория или поликлиники - им показаны лечение и реабилитация в стационаре.
Методика ЛФК для больных I-III функциональных классов на санаторном этапе
Больные I функционального класса занимаются по программе тренировочного режима. На занятиях ЛФК кроме упражнений умеренной интенсивности допускаются 2-3 кратковременные нагрузки большой интенсивности. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с прохождения 5 км; затем дистанция постепенно увеличивается до 8-10км (при скорости ходьбы 4-5км/ч). Во время ходьбы выполняются ускорения; отдельные участки дистанции могут иметь подъем 10-15°. После того как больные хорошо освоят дистанцию 10км, они могут приступать к бегу трусцой в чередовании с ходьбой. При наличии бассейна проводятся занятия плаванием; их продолжительность постепенно увеличивается с 30 до 45-60 мин. Используются также подвижные и спортивные игры (волейбол, настольный теннис и др.).
ЧСС во время занятий может достигать 140 уд/мин.
Больные II функционального класса занимаются по программе щадяще-тренировочного режима. На занятиях ЛФК используются нагрузки умеренной интенсивности, хотя допускаются кратковременные физические нагрузки большой интенсивности.
Дозированная ходьба начинается с 3км; затем дистанция постепенно увеличивается до 5-6км. Скорость ходьбы вначале составляет 3км/ч, затем - 4км/ч. Некоторые участки дистанции могут иметь подъем 5-10°.
На занятиях в бассейне постепенно увеличивается время пребывания в воде; продолжительность занятия составляет 30-45 мин.
Ходьба на лыжах осуществляется в медленном темпе.
Максимальные сдвиги ЧСС - до 130 уд/мин.
Больные III функционального класса занимаются по программе щадящего режима. При любых формах занятий используются только малоинтенсивные физические нагрузки. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с 500м; ежедневно дистанция увеличивается на 200-500м и постепенно доводится до 3км (скорость ходьбы 2-3км/ч).
При плавании в бассейне используется способ брасс. Проводится обучение правильному дыханию с удлинением выдоха в воду. Продолжительность занятия - 30 мин.
Максимальные сдвиги ЧСС - до 110 уд/мин.
Следует отметить, что средства и методики занятий ЛФК в разных санаториях могут значительно отличаться - в зависимости от имеющихся условий, оснащенности необходимым инвентарем и оборудованием, уровня подготовленности инструкторов-методистов по ЛФК.
Многие санатории в настоящее время имеют различные тренажеры - прежде всего велоэргометры и тредбаны, на которых очень легко точно дозировать нагрузки при электрокардиографическом контроле. Наличие естественного водоема и лодочной станции позволяет успешно использовать дозированную греблю. В зимнее время при наличии лыжного инвентаря прекрасным средством реабилитации является строго дозированная ходьба на лыжах.
Методика ЛФК для больных IV функционального класса
До недавнего времени больным ИБС IV функционального класса лечебная физкультура практически не назначалась: считалось, что она может вызвать осложнения. Однако успехи лекарственной терапии и реабилитации больных ИБС позволили разработать специальную методику ЛФК для этого контингента больных.
Задачи ЛФК:
1) добиться полного самообслуживания больного;
2) способствовать адаптации больного к бытовым нагрузкам малой и умеренной интенсивности (мытье посуды, приготовление пищи, ходьба по ровной местности, перенос небольших грузов, подъем на один этаж);
3) уменьшить прием лекарств;
4) улучшить психическое состояние больного.
Занятия физическими упражнениями должны проводиться только в условиях кардиологического стационара. Точная индивидуальная дозировка нагрузок должна осуществляться с помощью велоэргометра при электрокардиографическом контроле.
Методика занятий сводится к следующему. Вначале определяется индивидуальная ТФН: у больных IV функционального класса она обычно не превышает 200кгм/мин. Устанавливают 50%-ный уровень нагрузки: в данном случае - 100кгм/мин. Эта нагрузка и является тренирующей. Продолжительность занятия - вначале 3 мин. Занятия проводятся под контролем инструктора 5 раз в неделю.
При стабильно адекватной реакции организма на эту нагрузку продолжительность занятия увеличивается на 2-3 мин и постепенно (за более или менее длительный срок) достигает 30 мин.
Через 4 недели повторно определяется ТФН. При ее повышении устанавливают новый 50%-ный уровень нагрузки. Занятия продолжаются до 8 недель. Перед тренировкой на велотренажере или после нее больной выполняет комплекс упражнений лечебной гимнастики в и. п. сидя. В занятие включаются упражнения для мелких и средних групп мышц; количество повторений - соответственно 10-12 и 4-6 раз; общее количество упражнений - 13-14.
Тренировка на велотренажере прекращается при появлении одного из признаков ухудшения коронарного кровообращения, о которых говорилось выше.
Для закрепления достигнутого эффекта занятий в стационаре больным рекомендуется домашняя тренировка в доступной форме.
У тех, кто прекратили тренировки дома, уже через 1-2 месяца наблюдается ухудшение состояния.
На поликлиническом этапе реабилитации программа занятий для больных со стенокардией весьма сходна по характеру с про граммой амбулаторных занятий для больных после инфаркта миокарда, но с более смелым наращиванием объема и интенсивности нагрузок.
Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда - это ишемический некроз сердечной мышцы, обусловленный коронарной недостаточностью. В большинстве случаев основной этиологической причиной инфаркта миокарда является коронарный атеросклероз.
Наряду с главными факторами острой недостаточности коронарного кровообращения (тромбозом, спазмом, сужением просвета, атеросклеротическим изменением коронарных артерий) большую роль в развитии инфаркта миокарда играют недостаточность коллатерального кровообращения в венечных артериях, длительная гипоксия, избыток катехоламинов, недостаток ионов калия и избыток ионов натрия, обусловливающие длительную ишемию клеток.
Инфаркт миокарда - заболевание полиэтиологическое. В его возникновении несомненную роль играют факторы риска: гиподинамия, неправильное питание, избыточный вес, стрессы и др.
Размер и локализация инфаркта миокарда зависят от калибра и топографии закупоренной или суженной артерии.
Различают:
обширный инфаркт миокарда - крупноочаговый, поражающий стенку, перегородку и верхушку сердца;
мелкоочаговый инфаркт - поражающий часть стенки;
микроинфаркт - очаги инфаркта видны только под микроскопом.
При интрамуралъном инфаркте миокарда некроз поражает внутреннюю часть мышечной стенки, при трансмуралъном - всю толщу стенки. Некротические мышечные массы рассасываются и замещаются грануляционной соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубцовую. Рассасывание некротических масс и образование рубцовой ткани длится 1,5-3 месяца.
Заболевание обычно начинается с появления интенсивных болей за грудиной и в области сердца; боли продолжаются часами, а иногда 1-3 дня, затихают медленно и переходят в длительную тупую боль. Они носят сжимающий, давящий, раздирающий характер и иногда бывают настолько интенсивными, что вызывают шок, сопровождающийся падением артериального давления, резким побледнением кожи лица, холодным потом и даже потерей сознания. Вслед за болью в течение получаса (максимум 1-2 ч) развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность. На 2-3-й день отмечается повышение температуры, развивается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Уже в первые часы развития инфаркта миокарда появляются характерные изменения электрокардиограммы, позволяющие уточнить диагноз и локализацию инфаркта.
Медикаментозное лечение в этот период направлено прежде всего на ликвидацию болей, сердечно-сосудистой недостаточности, а также на предупреждение повторных коронарных тромбозов (применяются антикоагулянты - средства, уменьшающие свертываемость крови).
Ранняя двигательная активизация больных способствует развитию коллатерального кровообращения, оказывает благоприятное влияние на физическое и психическое состояние, укорачивает период госпитализации и не увеличивает риск смертельного исхода.
Лечение и реабилитация больных с инфарктом миокарда делятся на три этапа: стационарный (больничный), санаторный (или в реабилитационном кардиологическом центре) и поликлинический.
Методика ЛФК на стационарном этапе реабилитации
На этом этапе физические упражнения имеют большое значение не только для восстановления физических возможностей больных, но и в значительной степени для психологического воздействия, вселяющего в больного веру в выздоровление и возможность возвращения к труду и нормальной жизни в обществе.
Поэтому чем раньше (естественно, с учетом индивидуальных особенностей заболевания) будут начаты занятия лечебной гимнастикой, тем большим будет эффект.
Физическая реабилитация на стационарном этапе направлена на достижение такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслуживать себя, подниматься на один этаж по лестнице, совершать прогулки до 2-3км (в 2-3 приема в течение дня) без существенных отрицательных реакций.
Задачи ЛФК в период постельного режима:
- профилактика возможных осложнений (тромбоэмболии, застойной пневмонии, атонии кишечника и др.);
- улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы (в первую очередь тренировка периферического кровообращения при щадящей нагрузке на миокард);
- создание у больного положительных эмоций, тонизирующее влияние на организм;
- тренировка ортостатической устойчивости и восстановление простых двигательных навыков.
На стационарном этапе реабилитации в зависимости от тяжести течения заболевания больных подразделяют на четыре класса. В основе этого деления лежат различные сочетания основных показателей особенностей течения заболевания: обширности и глубины инфаркта миокарда; наличия и характера осложнений; выраженности коронарной недостаточности.
Классы тяжести больных инфарктом миокарда
|
Мелкоочаговый инфаркт без осложнений |
1-й класс |
|
Мелкоочаговый инфаркт с осложнениями, крупноочаговый интрамуральный инфаркт без осложнений |
1-й или 2-й класс |
|
Интрамуральный крупноочаговый инфаркт с осложнениями, трансмуральный инфаркт без осложнений |
3-й или 4-й класс |
|
Обширный трансмуральный инфаркт с аневризмой или другими существенными осложнениями |
4-й класс |
Программа физической реабилитации больных строится с учетом принадлежности больного к одному из четырех классов тяжести состояния.
Класс тяжести определяют на 2-3-й день болезни, после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии.
Эта программа предусматривает назначение больному бытовых нагрузок определенного характера, занятия лечебной гимнастикой по определенной методике и допустимую для него форму проведения досуга.
В зависимости от тяжести заболевания стационарный этап реабилитации длится от 3 (при мелкоочаговом неосложненном инфаркте) до 6 (при обширном трансмуральном инфаркте) недель.
Многочисленные исследования показали: эффективность лечения достигается, если занятия лечебной гимнастикой начинаются в ранние сроки. Лечебная гимнастика назначается после прекращения болевого приступа и ликвидации тяжелых осложнений (сердечная недостаточность, значительные нарушения сердечного ритма и др.) на 2-4-й день болезни, когда больной находится на постельном режиме.
В этот период на первом занятии, в и.п. лежа на спине, выполняются активные движения в мелких и средних суставах конечностей; статические напряжения мышц ног; упражнения в расслаблении мышц; упражнения с помощью инструктора ЛФК для крупных суставов конечностей; дыхательные упражнения без углубления дыхания; элементы массажа (поглаживание) нижних конечностей и спины при пассивных поворотах больного на правый бок. На втором занятии добавляются активные движения в крупных суставах конечностей. Движения ногами выполняются поочередно (ноги скользят по постели). Больного обучают экономному, без усилий, повороту на правый бок и приподниманию таза; после этого ему разрешается самостоятельно поворачиваться на правый бок. Все упражнения выполняются в медленном темпе. Количество повторений упражнений: для мелких мышечных групп – 4-6 раз, для крупных – 2-4 раза. Между упражнениями обязательны паузы для отдыха. Продолжительность занятий – 10-20 мин.
Через 1-2 дня на занятиях ЛГ проводится присаживание больного со спущенными ногами на 5-10 мин - с помощью инструктора ЛФК или медсестры. Упражнение повторяется в течение дня 1-2 раза.
Занятия ЛГ проводятся в исходных положениях лежа на спине, на правом боку и сидя. Увеличивается количество упражнений для мелких, средних и больших мышечных групп. Выполняются поочередные движения ногами с приподниманием их над постелью. Амплитуда движений постепенно увеличивается. В дыхательных: упражнениях применяются углубление и удлинение выдоха. Темп выполнения упражнений - медленный и средний. Продолжительность занятия - 15-17 мин.
Через 3-4 дня после инфаркта (при 1-ми 2-м классах тяжести) и через 5-6 или 7-8 дней (при 3-ми 4-м классах тяжести); больного переводят на палатный режим.
Задачи ЛФК в период палатного режима:
- предупреждение последствий гиподинамии;
- щадящая тренировка кардиореспираторной системы;
- подготовка больного к ходьбе по коридору, подъему по лестнице и бытовым нагрузкам.
Упражнения выполняются в исходных положениях лежа, сидя и стоя. Увеличивается количество упражнений для мышц туловища и ног, уменьшается - для мелких мышечных групп. Дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц применяются в качестве отдыха после трудных упражнений. В конце основной части занятия осваивается ходьба. В первый день больного поднимают с постели со страховкой, ограничиваясь его адаптацией к вертикальному положению. Со 2-го дня ему разрешают ходить по 5-10м, каждый день увеличивая расстояние на 5-10м. В первой части занятия применяют и. п. лежа и сидя, во второй части - сидя и стоя, в третьей части - сидя. Продолжительность занятия - 15-20 мин.
Когда больной освоит ходьбу на 20-30м, начинаются специальные занятия дозированной ходьбой на небольшое расстояние, ежедневно увеличивая его на 5-10 м и постепенно доводя до 50м.
Кроме того, больные выполняют утреннюю гигиеническую гимнастику (УГГ), включая в нее отдельные упражнения из комплекса лечебной гимнастики (ЛГ). На палатном режиме 30-50% времени больные проводят в положениях сидя и стоя.
Через 6-10 дней после инфаркта (при 1-м классе тяжести), или через 8-13 дней (при 2-м классе), или через 9-15 дней (при 3-м классе), или индивидуально (при 4-м классе) больные переводятся на свободный режим.
Задачи ЛФК в период свободного режима:
- подготовка больного к полному самообслуживанию;
- подготовка к выходу на прогулку, к дозированной ходьбе в тренирующем режиме.
Применяются следующие формы ЛФК: УГГ, ЛГ, дозированная ходьба, тренировка в подъеме по лестнице.
На занятиях ЛГ и УГГ применяются активные физические упражнения для всех мышечных групп. Включаются упражнения с легкими предметами (гимнастической палкой, булавами, мячом), более сложные по координации движений. Так же, как и в предыдущий период, используются дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц. Увеличивается количество упражнений, выполняемых в положении стоя. Продолжительность занятия – 20-25 мин.
Дозированная ходьба (вначале по коридору) начинается с дистанции 50м; темп – 50-60 шаг/мин. Расстояние ежедневно увеличивается, чтобы больной мог проходить по коридору 150-200м. Затем больной выходит для прогулки на улицу. К концу пребывания в больнице он должен проходить за день 2-3км (в 2-3 приема). Темп ходьбы постепенно увеличивается: сначала до 70-80, затем до 90-100 шаг/мин.
Тренировка в подъеме по лестнице осуществляется очень осторожно. На первом занятии совершается подъем на 5-6 ступеней (с отдыхом на каждой). Во время отдыха производится вдох, во время подъема - выдох. На втором занятии во время выдоха больной проходит 2 ступеньки, во время вдоха - отдыхает. На последующих занятиях он переходит на обычную ходьбу по лестнице (с отдыхом после прохождения лестничного марша). К концу периода больной осваивает подъем на один этаж.
Адекватность физической нагрузки возможностям больного контролируется по реакции ЧСС. При постельном режиме учащение пульса не должно превышать 10-12 уд/мин от исходного уровня; при палатном и свободном режимах ЧСС не должна превышать 100 уд/мин.
Методика ЛФК на санаторном этапе реабилитации
Задачами ЛФК на этом этапе являются:
- восстановление физической работоспособности больного;
- психологическая реадаптация;
- подготовка больного к самостоятельной жизни и производственной деятельности.
Занятия лечебной физкультурой начинаются с щадящего режима, который во многом повторяет программу свободного режима в стационаре и длится 1-2 дня (если больной выполнил эту программу в стационаре). В том случае, если больной не выполнил эту программу или после выписки из стационара прошло много времени, щадящий режим длится 5-7 дней.
Формы ЛФК на щадящем режиме: УГГ, ЛГ, тренировочная ходьба, прогулки, тренировки в подъеме по лестнице. Методика ЛГ мало отличается от методики, применяемой при свободном режиме в больнице. На занятиях постепенно увеличивается количество упражнений и число их повторений. Продолжительность занятий ЛГ возрастает с 20 до 40 мин. В занятия включаются простая и усложненная ходьба (на носках, с высоким подниманием коленей), различные метания.
Тренировочная ходьба проводится по специально оборудованному маршруту, начиная с 500м, с отдыхом (3-5 мин) в середине дистанции; темп ходьбы - 70-90 шаг/мин. Дистанция ежедневно увеличивается на 100-200м и доводится до 1км.
Прогулки начинаются с 2 км и доводятся до 4 км в очень спокойном, доступном для больного темпе. Ежедневно проводятся тренировки в подъеме по лестнице - осваивается подъем на два этажа.
При освоении этой программы больной переводится на щадяще-тренировочный режим. Формы ЛФК расширяются - за счет включения игр, увеличения дистанции (до 2км в день) и темпа (до 100-110 шаг/мин) тренировочной ходьбы. Прогулочная ходьба составляет 4-6км в день; ее темп увеличивается с 60-70 до 80-90 шаг/мин. Подъем по лестнице осуществляется на 2-3 этажа.
На занятиях ЛГ используются разнообразные упражнения без предметов и с предметами, а также упражнения на гимнастических снарядах и кратковременный бег.
На тренировочный режим ЛФК переводятся больные только 1-го и 2-го классов тяжести. В этот период на занятиях ЛГ повышается сложность выполнения упражнений (использование отягощений, упражнений с сопротивлением и др.); увеличивается количество повторений упражнений. Продолжительность занятия возрастает до 35-45 мин. Тренирующий эффект достигается за счет выполнения длительной работы умеренной интенсивности. Тренировочная ходьба на дистанцию 2-3км (темп 110-120 шаг/мин), прогулочная ходьба по 7-10км в день (темп 90-100 шаг/мин), подъем по лестнице на 4-5 этажей.
Программа занятий ЛФК в санатории во многом зависит от имеющихся условий и оборудования. Сейчас многие санатории оснащены тренажерами: велоэргометрами, тредбанами, силовыми тренажерами, позволяющими контролировать ЧСС (ЭКГ, АД) в процессе выполнения физических нагрузок. Кроме того, зимой есть возможность использовать ходьбу на лыжах, а летом - греблю.
Следует ориентироваться на допустимые сдвиги ЧСС: при щадящем режиме пик ЧСС 90-100 уд/мин, продолжительность пика - 2 -3 мин; при щадяще-тренировочном режиме пик ЧСС 100-110 уд/мин, продолжительность пика - до 3-6 мин (4-6 раз в день); при тренировочном режиме пик ЧСС 110-120 уд/мин, продолжительность пика - 3-6 мин (4-6 раз в день).
Методика ЛФК на поликлиническом этапе
Больные, перенесшие инфаркт миокарда, на поликлиническом этапе страдают хронической ИБС с постинфарктным кардиосклерозом.
Задачи ЛФК на этом этапе:
- восстановление функции сердечно-сосудистой системы путем включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиального характера;
- повышение толерантности к физическим нагрузкам;
- вторичная профилактика ИБС;
- восстановление и сохранение трудоспособности, возвращение к профессиональному труду;
- частичный или полный отказ от медикаментов;
улучшение качества жизни больного.
Поликлинический этап реабилитации некоторые авторы подразделяют на три периода: первый - щадящий, второй - щадяще-тренировочный, третий - тренировочный. Иногда добавляют еще и четвертый - поддерживающий.
Оптимальной формой ЛФК являются длительные тренировочные нагрузки. Они противопоказаны при: аневризме левого желудочка; частых приступах стенокардии малых усилий и покоя; серьезных нарушениях сердечного ритма (мерцательная аритмия, частая политопная или групповая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, артериальная гипертензия со стабильно повышенным диастолическим давлением (выше 110 мм.рт.ст); склонности к тромбоэмболическим осложнениям.
При инфаркте миокарда к длительным физическим нагрузкам разрешается приступать через 3-4 месяца после болезни.
По функциональным возможностям, определяемым с помощью велоэргометрии, спироэргометрии или клинических данных, больные относятся к I-II функциональным классам («сильная» группа) или к III функциональному классу («слабая» группа). Если занятия (групповые, индивидуальные) проводятся под наблюдением инструктора ЛФК, медицинского персонала, то они называются контролируемыми или частично контролируемыми и проводятся в домашних условиях, по индивидуальному плану.
Эффективные результаты физической реабилитации после инфаркта миокарда на поликлиническом этапе дает методика, разработанная Л.Ф. Николаевой, Д.А. Ароновым и Н.А. Белой. Курс длительных контролируемых тренировок подразделяется на два периода: подготовительный (продолжительностью 2-2,5 месяца) и основной (продолжительностью 9-10 месяцев).
В подготовительном периоде занятия проводятся групповым методом в зале (3 раза в неделю по 30-60 мин). Оптимальное число больных в группе – 12-15 чел. В процессе занятий методист должен осуществлять контроль за состоянием занимающихся: по внешним признакам утомления, по субъективным ощущениям, величине ЧСС, частоте дыхания и др.
При положительных реакциях на нагрузки в подготовительном периоде больные переходят косновному периоду тренировок (продолжительностью 9-10 месяцев), который состоит из трех циклов.
Первый цикл основного периода длится 2-2,5 месяца. В занятия включаются следующие упражнения.
1. Упражнения в тренирующем режиме (число повторений отдельных упражнений, выполняемых в среднем темпе, - 6-8 раз).
2. Усложненная ходьба (на носках, пятках, на внутренней и внешней сторонах стоп) - по 15-20 с.
3. Дозированная ходьба: в среднем темпе - 4 мин (вводная и заключительная части занятия); в быстром темпе - 120 шаг /мин (дважды в основной части).
4. Дозированный бег - 1 мин (в темпе 120-130 шаг/мин) или усложненная ходьба - 1 мин («лыжный шаг», ходьба с высоким подниманием коленей).
5. Тренировка на велоэргометре с дозированием физической нагрузки по времени (5-10 мин) и мощности (75% от индивидуальной пороговой мощности). При отсутствии велоэргометра можно использовать восхождение на ступеньку той же продолжительности.
6. Элементы спортивных игр.
ЧСС во время нагрузок может составлять 55-60% от пороговой у больных III функционального класса («слабая» группа) и 65-70% - у больных I функционального класса («сильная» группа). При этом пик ЧСС может достигать 135 уд/мин, с колебаниями от 120 до 155 уд/мин.
При нагрузках типа «плато» ЧСС может достигать в «слабой» группе - 100-105 уд/мин и 105-110 уд/мин - в «сильной». Продолжительность нагрузки при этой частоте пульса - 7 -10 мин.
Второй цикл длится 5 месяцев. Программа тренировок усложняется, увеличиваются интенсивность и продолжительность нагрузок. Применяется дозированный бег в медленном и среднем темпе (до 3 мин); работа на велоэргометре (до 10 мин) с мощностью до 90% от индивидуального порогового уровня; игра в волейбол через сетку (8-12 мин) с запрещением прыжков и паузами отдыха (1 мин) через каждые 4 мин игры.
ЧСС при нагрузках типа «плато» достигает 75% от пороговой в «слабой» группе и 85% - в «сильной». Пик ЧСС достигает 130-140 уд/мин.
В этом цикле уменьшается роль лечебной гимнастики и увеличивается значение циклических упражнений и игр.
Третий цикл продолжается 3 месяца. Происходит интенсификация нагрузок - за счет увеличения не только «пиковых» нагрузок, но и продолжительности нагрузок типа «плато» (до 15-20 мин). ЧСС на пике нагрузки достигает 135 уд/мин в «слабой» и 145 уд/мин - в «сильной» группах; при этом прирост пульса составляет более 90% по отношению к ЧСС покоя и 95-100 % - по отношению к пороговой ЧСС.
3.6. Гипертоническая болезнь (ГБ)
Гипертоническая болезнь - это хроническое заболевание, при котором артериальное давление (АД) превышает границы нормы, установленные Комитетом экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): АД систолическое - в пределах 110-140 мм.рт.ст., АД диастолическое - в пределах 70-90 мм.рт.ст.
Гипертоническая болезнь - одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы в экономически развитых странах (15-35% взрослого населения). Распространенность артериальной гипертензии среди мужчин и женщин в России составляет: в возрасте 20-29 лет - в пределах 10%; в возрасте 40-49 лет - 40%; в возрасте 50-59 лет - 50%; в возрасте 60-69 лет - 60%; в возрасте 70-79 лет - 75-80%. Повышенное АД является ведущим фактором риска смертности от сердеч но-сосудистых заболеваний. Так, смертность от мозгового инсульта у мужчин в возрасте 40-59 лет - 60%, от ИБС - 40% (Р.Г. Оганов, 2002).
Классификация ГБ. Клиницисты выделяют первичную (эссенциальную или истинную) ГБ и вторичную ГБ. Первичная ГБ не является следствием какого-либо известного заболевания внутренних органов и систем. Вторичная ГБ развивается при заболеваниях почек, эндокринных желез и др.
ГБ разделяют на три стадии. При I стадии АД систолическое (АДС) постоянно повышено в пределах 140-179 мм.рт.ст.; признаков органических изменений в других органах и системах орга низма нет. При II стадии АДС постоянно повышено в пределах 180-200 мм.рт.ст.; имеются гипертрофия левого желудочка, сужение сосудов сетчатки глазного дна – при отсутствии других морфологических изменений в органах и системах организма. При III стадии величина АДС постоянно превышает 200 мм.рт.ст.; наблюдаются выраженные признаки атеросклероза с вторичным повреждением сосудов сердца, головного мозга и почек, обусловленные артериальной гипертензией.
По степени тяжести ГБ делят на легкую (мягкую), умеренную и тяжелую формы. Каждая из этих форм характеризуется степенью устойчивого повышения АД дистолического (АДД): легкая форма – 90-99 мм.рт.ст.; умеренная форма – 100-114 мм.рт.ст.; тяжелая форма - более 115-120 мм.рт.ст.
Этиология и патогенез. Причины развития ГБ остаются до сих пор неясными. Большинство исследователей считают, что возникновение ГБ обусловлено сочетанием генетических нарушений и изменения сложных механизмов регуляции кровообращения. Среди факторов, способствующих развитию заболевания, выделяют:
- наследственно-конституционные особенности;
- перенесенные заболевания почек;
- нервно-психические и эмоциональные стрессы;
- особенности питания (избыток в пище поваренной соли, дефицит магния);
- ожирение;
- профессиональные вредности (шум, вибрация, постоянное напряжение зрения и внимания, работа за компьютером и др.);
- интоксикацию организма (алкоголь, курение и др.);
- травмы черепа;
- гипокинезию и др.
Вначале артериальная гипертензия обусловлена увеличением минутного объема крови. В дальнейшем (иногда через несколько лет) возрастает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), которое может быть обусловлено нарушением сосудистого тонуса, механическим сужением просвета артериол. В поздних стадиях болезни сужение просвета артериол уже обусловлено гипертрофией слоев сосудистой стенки и атеросклерозом. В увеличении ОПСС дополнительную роль играет ухудшение реологических свойств крови (влияющих на движение крови по сосудам) и повышение ее вязкости. Все это ведет к ишемии органов. Органами, наиболее чувствительными к АГ и ишемии, являются сердце, головной мозг, почки.
Увеличение минутного объема крови и ОПСС ведет к повышению систолического давления в левом желудочке и соответственно способствует его гипертрофии. Постоянно усиленная работа сердца в сочетании с его гипертрофией увеличивает потребность миокарда в кислороде, а ускоренное развитие атеросклероза коронарных артерий в этих условиях приводит к ИБС. Нарастающая гипертрофия миокарда, как и формирующийся кардиосклероз, обусловливают в дальнейшем снижение сократительной способности сердца (насосной функции) и развитие сердечной недоста точности левого желудочка.
Клиническая картина ГБ. Зависит от стадии и степени тяжести заболевания. У определенной части больных неосложненная ГБ (особенно I стадии) протекает в течение многих лет бессимптом но, не вызывая заметного ухудшения самочувствия и профессиональной работоспособности. У большинства больных повышение АД сопровождается жалобами на сердцебиение, тяжесть или боли в затылочной области, мелькание перед глазами, быструю утомляемость, чувство тревоги, легкую возбудимость, головокружение, ухудшение зрения, ощущение пульсации в голове, нервозность, плохой сон, потливость, озноб, покраснение лица, одышку и т.д. Течение болезни может обостряться гипертоническими кризами, которые характеризуются значительным повышением АД, снижением общего тонуса, упадком сил, снижением умственной и профессиональной работоспособности, тошнотой, рвотой, ухудшением зрения, усиливающимися головокружением и головными болями, быстрой утомляемостью и слабостью, неустойчивой походкой, нарушением сна и т.д. Гипертонические кризы могут возникать при всех стадиях заболевания и проявляться при разных уровнях повышения АД. В III стадии ГБ может осложниться нарушением мозгового кровообращения и развитием инсульта, а также возникновением ИБС, сердечной или почечной недостаточностью, которые могут привести к смертельному исходу. Другим серьезным осложнением ГБ является резкое ухудшение или потеря зрения.
Таким образом, возникновение ГБ, характер и тяжесть течения этого заболевания являются, как правило, результатом взаимодействия многих факторов.
Клинико-физиологическое обоснование механизмов лечебного действия физических упражнений
Основой влияния физических упражнений является повышение общего тонуса организма, снижение которого типично для больных ГБ. Общий тонус у больных ГБ, в свою очередь, определяет уровень функционального состояния центральной и вегетативной нервных систем, протекания основных физиологических процессов; состояние гомеостаза, иммунитет, реактивность, устойчивость к повреждающим факторам внешней и внутренней среды; уровень регёнерационной, компенсаторной и других способностей организма, т.е. он определяет состояние основных механизмов саногенеза, регуляции и саморегуляции (П.К. Анохин, 1976). Мобилизующее тонизирующее, нормализующее и тренирующее действие физических упражнений проявляется прежде всего в активизации моторно-висцеральных рефлексов. Нормализация общего тонуса способствует уменьшению клинических проявлений заболевания, обострений и осложнений ГБ, снижению ОПСС.
В основе специального действия физических упражнений лежит целенаправленная активизация моторно-висцеральных рефлексов (П.К. Анохин, 1976) – в частности активизация моторно-сердечных, легочных и других рефлексов. Направленное воздействие физическими упражнениями может способствовать целесообразному перераспределению крови по органам и тка ням организма – за счет изменения (повышения или снижения) тонуса мышц, артериол, венул и соответственно ОПСС. Исследованиями установлено: при сокращении мышц продолжительностью всего десятые доли секунды в сосудах, питающих работающие мышцы, происходит увеличение их просвета и кровотока – вследствие увеличения количества функционирующих капилляров; в процессе тренировки их количество может возрастать в 10 и более раз (Крог, 1903). В зависимости от интенсивности нагрузки возрастает кровоснабжение работающих мышц; усиливается также кровоснабжение сердца при сохранении кровоснабжения головного мозга (Andersen, 1968). При этом кровоток в мышечных группах, активно не участвующих в работе, а также в некоторых внутренних органах (почки, селезенка и др.) по мере увеличения напряженности мышечной деятельности уменьшается. Снижение кровоснабжения в неактивных мышцах происходит за счет повышения тонуса сосудистой стенки, сокращения количества функционирующих капилляров; соответственно в этих мышцах повышается общее периферическое сосудистое сопротивление по сравнению с работающими мышцами, где оно в этот период понижается (или повышается, но в меньшей степени). При выполнении динамических упражнений с включением небольших мышечных групп и с малой интенсивностью (например, сгибание и разгибание пальцев верхних и нижних конечностей), общее повышение тонуса сосудов в неактивных мышцах будет превышать функциональную дилатацию (снижение тонуса, увеличение просвета) сосудов рабочих мышц. В результате этого повысятся ОПСС, АД и соответственно возрастет нагрузка на левый желудочек сердца. Противоположные соотношения в изменении тонуса сосудов наблюдаются во время активности больших мышечных групп – при достаточно длительной работе с невысокой интенсивностью и средним темпом выполнения физических упражнений. При такой нагрузке суммарное снижение тонуса сосудов в активных мышцах будет превышать компенсаторное его повышение в неактивных мышцах. Динамические упражнения умеренных интенсивности и объема оказывают влияние на активизацию парасимпатической нервной системы, снижающую АД, что также способствует уменьшению ОПСС. Это, в свою очередь, приводит к уменьшению напряженности работы левого желудочка сердца и соответственно к понижению гипертрофии миокарда.
Относительно использования статических (изометрических) упражнений при ГБ у специалистов нет единого мнения. Одни считают, что эти упражнения повышают ОПСС и АД; другие же с успехом применяют их, так как при соответствующей методике изометрические упражнения способствуют в дальнейшем снижению ОПСС и АД (даже ниже исходного уровня).
Под влиянием регулярных занятий физическими упражнениями (преимущественно циклического характера) у больных ГБ уменьшается содержание холестерина, триглицеридов, липопротеидов, сахара в крови (при гипергликемии); снижается вес, уменьшается количество подкожного жира. Рациональные физические тренировки играют важную роль в приостановке прогрессирования атеросклероза, что способствует снижению АД, предупреждению развития осложнений ГБ: ИБС, нарушения мозгового кровообращения (инсульта), коронарной, сердечной и почечной недостаточности и др.
При комплексном лечении больных ГБ применяются медикаментозные (в основном гипотензивные препараты, снижающие или нормализующие АД) и немедикаментозные средства лечения (ЛФК, массаж, мануальная терапия, методы психологической разгрузки, физиотерапевтические средства, бальнеотерапия, гидротерапия, диета, санаторно-курортное лечение). Методы и средства ЛФК занимают ведущее место в комплексной программе восстановитель ной терапии, поскольку способствуют улучшению функциональных показателей организма и повышению физических возможностей больного. Важнейшим принципом лечения больных ГБ гипотен зивными препаратами и средствами ЛФК является длительность и непрерывность их применения в оптимальных, индивидуально подобранных для каждого больного дозах. Имеются все основания рассматривать ЛФК как метод активной функциональной, профилактической, симптоматической и патогенетической терапии.
Показания и противопоказания к назначению ЛФК
ЛФК показана при различных стадиях и формах ГБ. Наиболее целесообразно применять ее в начальной стадии заболевания, когда в клинической картине преобладают явления функциональных расстройств в деятельности сердечно-сосудистой и других систем орга низма.
Основными противопоказаниями к назначению занятий ЛФК при ГБ являются: период обострения ГБ; повышение АДС более 220-230 мм.рт.ст. и АДД более 130 мм.рт.ст. при отсутствии его стабилизации на более низких цифрах; обострение ИБС; недостаточность кровообращения II Б степени; выраженные нарушения ритма сердца; нарушение мозгового кровообращения; почечная недостаточность; тромбозы, тромбоэмболии.
Методика ЛФК при гипертонических кризах на стационарном этапе
Как правило, госпитализации подлежат больные ГБ при обострении заболевания (гипертонический криз), при угрожающем или остро возникшем осложнении. Отличительными особенностями стационарного этапа реабилитации в настоящее время являются ранняя активизация и относительно более ранняя выписка из стационара (по сравнению с недавним прошлым), а также примене ние индивидуализированных программ физической реабилитации, что особенно важно для больных ГБ II и III стадий после купирования возникшего обострения заболевания (гипертонического криза) или осложнения ГБ.
Основной целью лечения методами и средствами ЛФК в стационарных условиях является улучшение самочувствия больного и повышение общего тонуса организма.
Задачей ЛФК на стационарном этапе является достижение такого уровня активности больного, при котором он мог бы самостоятельно обслуживать себя. В зависимости от степени тяжести заболевания, возраста больного, предшествующего уровня его физической подготовленности он должен подниматься на два и более пролета лестницы, совершать пешие прогулки на расстояние от 500 м до 2-3км (в 2-3 приема в течение дня) – без существенных отрицательных реакции и при удовлетворительном самочувствии. Занятия ЛГ должны способствовать повышению уверенности больного в своих силах, снижению депрессии и других неврозоподобных состояний, вызывать у него положительные эмоции.
Двигательные режимы больного в условиях стационара – строгий постельный, облегченный постельный, палатный и свободный.
В стационарных условиях занятия ЛФК начинаются с преимущественного использования лечения положением и лечебной гимнастики. В первой половине курса ЛФК (постельный и палатный режимы) используются преимущественно и. п. лежа с приподнятым положением головы; во второй половине курса ЛФК (свободный режим) преимущественно и.п. сидя и стоя. При выраженных жалобах больного на головные боли, тяжесть в голове и др. выполнение физических упражнений в и.п. лежа исключается и заменяется выполнением упражнений в и.п. сидя (В.Н. Мошков, 1977). Таким образом, в процессе занятий ЛГ физические упражнения выполняются в различных исходных положениях для всех мышечных групп (И.И. Хитрик, 1967; И.Б.Темкин, 1975).
Занятия ЛГ целесообразно начинать с использования доступных для выполнения гимнастических упражнений, не предъявля ющих повышенных требований к сердечно-сосудистой и нервной системам. При свободном двигательном режиме упражнения постепенно усложняются; нагрузку распределяют на все мышечные группы, что способствует мобилизации экстракардиальных факторов кровообращения. Применяются упражнения динамического и статического характера, упражнения на расслабление, дыхательные упражнения, которые выполняются в медленном и среднем темпе, без значительного напряжения. Амплитуда движений не ограничена; дыхание произвольное, спокойное. В начале и в конце занятия ЛГ предпочтительно применять элементы аутотренинга и массаж воротниковой зоны. Занятия желательно проводить в отдельном, хорошо вентилируемом помещении, под музыкаль ное сопровождение (используется фоновая, не возбуждающая, не очень громкая и не навязывающая ритм, музыка). Объяснения и команды инструктор ЛФК произносит спокойным, негромким голосом с замедленной дикцией (Г.Н. Пропастин, 1975). Это особенно важно для больных ГБ при повышенной возбудимости и склонности к тахикардии, не связанной с сердечной недостаточностью, что в значительной мере способствует психологической релаксации. У больных II и III стадий заболевания с осложнениями использование средств ЛФК в большей степени лимитируется выраженностью ИБС, атеросклерозом сосудов головного мозга и почек, а не собственно ГБ. Для этих больных дозировка физических упражнений определяется с учетом имеющихся осложнений и других сопутствующих заболеваний. При этом не следует применять физические упражнения с выраженным усилием и волевым напряжением, с большим объемом движений туловищем и головой, а также совершать резкие и быстрые движения. Для больных III стадии заболевания плотность нагрузки уменьшается - за счет введения кратковременных пауз отдыха между упражнениями, применения дыхательных упражнений и упражнений в расслаблении мышц, а также массажа воротниковой зоны и головы. Больным ГБ, страдающим головокружениями и нарушением статико-динамической устойчивости, дополнительно назначается тренировка вестибулярного аппарата (упражнения на сохранение равновесия, изменения положения головы в пространстве, упражнения с закрытыми глазами, для мышц глаз и др.).
Методика ЛФК на санаторном этапе
В зависимости от тяжести течения ГБ, функциональных возможностей и индивидуальных особенностей больных, их разделяют на три функциональные группы.
К I функциональной группе относятся лица, предрасположенные к развитию ГБ, т.е. имеющие такие факторы риска, как периодически возникающая артериальная гипертензия (АД более 140/90 мм.рт.ст.), ожирение I степени, гиперхолестеринемия, гипергликемия, низкий уровень физической работоспособности. Основные задачи ЛФК – профилактика развития ГБ и улучшение функционального состояния организма.
К II функциональной группе относятся лица в основном с I и II стадиями ГБ (АДС в пределах 160-180 мм.рт.ст. и АДД в пределах 105 мм.рт.ст.), протекающими без обострений и осложнений в прошлом.
Основные задачи ЛФК для данной категории больных:
- предупреждение прогрессирования болезни;
- повышение физической и общей трудоспособности, а также качества жизни.
К III функциональной группе относятся лица, имеющие II и III стадии ГБ, страдающие обострениями ГБ (гипертоническими кризами) или имеющие остаточные явления перенесенного нарушения мозгового кровообращения, ИБС (стенокардию напряжения), послеинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения I и II А степеней).
Основные задачи ЛФК:
- оптимальная активизация, повышение функциональных возможностей систем жизнеобеспечения организма;
- восстановление и сохранение трудоспособности;
- профилактика обострений и осложнений ГБ;
- повышение качества жизни.
Таким образом, формирование функциональных групп позволяет индивидуализировать санаторную программу физической реабилитации в зависимости от стадии болезни. Главное различие между программами физической реабилитации заключается в интенсивности и объеме применяемых физических нагрузок с использованием имеющихся средств ЛФК.
При реализации программ физической реабилитации в санаторных условиях используются следующие виды двигательных режимов: щадящий (1-3 дня), щадяще-тренировочный (7-10 дней) и тренировочный (10-14 дней). Восстановительное лечение больных ГБ в условиях санатория не должно ограничиваться применением только ЛГ с использованием общеразвивающих и специальных упражнений (динамического и статического характера, с применением различных отягощений, снарядов, тренажеров и т.д.) в различном сочетании и соотношении. В двигательный режим це лесообразно включать УГГ и другие виды активной двигательной деятельности: дозированные ходьбу и пешие прогулки по ровной местности, терренкур, подъем по лестнице, ближний и дальний туризм, бег трусцой, плавание в открытом водоеме и в бассейне, греблю, катание на велосипеде и на лыжах, подвижные и спортивные игры (волейбол, бадминтон, теннис и настольный теннис, элементы баскетбола и др.). В качестве рекреационных средств могут применяться танцы, настольные игры (шашки, шахматы, бильярд и др.), малоподвижные игры (крокет, городки, кегельбан и др.). Двигательный режим у некоторых больных ГБ может расширяться за счет самостоятельных занятий физическими упражнениями. На занятиях ЛГ преимущественно используется групповой метод. Комплексы ЛГ для самостоятельных занятий, как правило, состоят из общеразвивающих и специальных упражнений, которые выполняются в течение дня многократно.
В санаторных условиях в настоящее время широко применяются интервальный метод дозирования физических нагрузок, а также круговой метод проведения занятий ЛГ с использованием раз личных тренажеров (велоэргометры, «бегущие дорожки», гребной тренажер, комплексы «Здоровье», «Давид», тренажеры фирмы «Кеттлер» и др.). Обязательно индивидуальное дозирование на грузок при работе на каждом тренажере для каждого больного ГБ. При интервальном методе дозирования нагрузок интервалы отдыха между упражнениями зависят от функционального состояния больного и от интенсивности (мощности) выполняемой работы.
Для перевода больного ГБ с одного двигательного режима на другой необходимо учитывать его клиническое состояние, уровень подготовленности к данному двигательному режиму, ответную реакцию организма на дозированную физическую нагрузку по АД, ЧСС и другим клинико-физиологическим показателям.
Так, например, первая программа предназначена преимущественно для лиц среднего возраста (до 60 лет), отнесенных к I функциональной группе, имеющих относительно высокий функциональный уровень сердечно-сосудистой системы (I функциональный класс по ИБС); для них мощность субмаксимальной нагрузки на велоэргометре составляет 100-150 Вт и более. В первую очередь эта программа назначается пациентам, имеющим возможность достигнуть такого уровня физической активности, который позволит им перейти к регулярным занятиям спортивными упражнениями (бег, лыжи, велосипед, плавание, гребля, волейбол, теннис и т.д.). Для лиц этой категории больных используется тренирующий двигательный режим, который в дальнейшем, при соответствующей корректировке, они могут использовать в поликлинических условиях или самостоятельно. Эта же программа может быть рекомендована и некоторым больным с I стадией ГБ.
Различные физические нагрузки в течение дня следует чередовать с пассивным отдыхом на свежем воздухе; также следует учитывать сочетание и соотношение медикаментозных и немедикаментозных средств реабилитации. Занятия ЛГ и другие виды двигательной деятельности применяются за 1,5-2 ч до приема ванн; при приеме грязевых процедур – через 30-40 мин, при приеме пищи – через 2 ч и т.д.
Тренировку в дозированной ходьбе, беге, ходьбе на лыжах и др. необходимо назначать в любую погоду, но при температуре не ниже-15 °С.
Перед назначением тренировочной ходьбы больного необходимо обучить правильному ритму дыхания – при ходьбе по ровной местности, при подъеме по лестнице и в гору (терренкур) и т.д.
Маршруты ходьбы, ее скорость, паузы отдыха выбираются с учетом постепенности повышения нагрузки и адаптации к ней больного. При подъемах в гору скорость ходьбы в начале занятий не должна превышать 50-60 шаг/мин. При тренировке в ходьбе могут быть использованы следующие разновидности темпа: 60-70 шаг/мин – темп медленный (скорость 3,0-3,5 км/ч, что соответствует мощности нагрузки около 200-250 кгм/мин и ЧСС в пределах 110-120 уд/мин); 70-80 шаг/мин – темп средний (скорость 3,5-4,0 км/ч); 80-90 шаг/мин – темп быстрый (скорость 4,5-5,0 км/ч); 100 шаг/мин и более – темп очень быстрый (скорость более 5 км/ч, что соответствует мощности нагрузки более 400 кгм/мин и ЧСС 130-140 уд/мин) (А.И. Романов и др., 1979).
В рамках расширения активного двигательного режима в санаторных условиях, в зависимости от общего состояния больного ГБ и субъективных проявлений заболевания применяются подвижные и спортивные игры. Их задача – не только различное по характеру и степени воздействие физических нагрузок, но и главным образом создание у больных положительных эмоций, повышающих их общую и профессиональную работоспособность и создающих фон бодрости и активности в поведении. Следует учитывать, что возникающие в процессе игры эмоции как бы отдаляют наступление усталости, поэтому во избежание перегрузки организма следует проводить игры по упрощенным правилам, делать; паузы отдыха, вводить в игру объяснение, выполнение дыхательных упражнений, упражнений на расслабление, стретчинг, элементы самомассажа и др.
Важными факторами восстановительной терапии для сохранения и укрепления здоровья больных ГБ, для повышения резистентности (устойчивости) к неблагоприятным факторам внешней) и внутренней среды является использование (параллельно с дозированной физической тренировкой) закаливающего воздействия естественных природных факторов (солнца, воздуха и воды), а также воздействие климатических условий.
Методика ЛФК на поликлиническом этапе
Среди больных ГБ большинство имеют I и II стадии заболевания, которое протекает без обострений и осложнений. Как правило, такие больные (около 80%) лечатся амбулаторно. В связи с этим для многих из них могут использоваться адаптированные варианты программ физической реабилитации для I и II функциональных групп, применяемых в санаторных условиях. Важней принципом эффективной восстановительной терапии больных ГБ методами и средствами ЛФК является регулярность их применения (не отдельными курсами, а в течение всей жизни) при оптимально подобранных для каждого больного дозировках, по интенсивности и объему, при систематической коррекции двигательного режима специалистом ЛФК (в зависимости от текущего функционального состояния больного ГБ). Достаточный тренировочный эффект физической тренировки в поликлинических условиях достигается, если она продолжается не менее 30 мин - при оптимальном соответствии интенсивности ее воздействия функциональному состоянию больного. Количество занятий ЛФК в неделю – 4-5 раз. При использовании интенсивных физических нагрузок в поликлинических условиях (под руководством специалиста по ЛФК или самостоятельно) необходим строгий учет всех видов нагрузок (эмоциональных, физических, бытовых, профессиональных и др.), которые испытывает больной в течение дня.
Критерии оценки воздействия физических нагрузок при гипертонической болезни
Основными критериями оценки адекватности реакции организма больного ГБ на физические нагрузки являются величина АД (по сравнению с пороговым уровнем) и критические возрастные величины частоты сердечных сокращений (ЧСС). Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) пороговым уровнем АД считают интенсивность (мощность) физической работы, выполняемой в условиях максимально допустимого повышения АД: систолического – до 220-230 мм.рт.ст. и диастолического – до 120-130 мм.рт.ст. Как отмечалось выше, у больных ГБ в зависимости от стадии и формы заболевания имеются те или иные нарушения в деятельности сердца (при I стадии – преимущественно функциональные, при II и III стадиях – функциональные и морфологические). Поэтому для уточнения дозирования физических нагрузок большое значение имеет оценка реакции сердца на выполнение физических упражнений, адекватность которой необходимо оценивать хотя бы по ЧСС. Более информативны данные инструментальных методов обследования (электрокардиограммы, телеэлектрокардиограммы, эхокардиограммы и др.). Определение ЧСС имеет особое значение для больных с сопутствующей ИБС и сердечной недостаточностью. У представителей различных функциональных групп (или функциональных классов при ИБС) во время выполнения физических упражнений при щадящих двигательных режимах ЧСС не должна превышать: у I функциональной группы – 140-150 уд/мин; у II – 120-130 уд/мин; у III – 100-110 уд/мин.
При реализации запланированной программы физической реабилитации в конце пребывания больного ГБ в санатории величина АДС во время физических нагрузок не должна превышать 200-210 мм.рт.ст., АДЦ – 110-115 мм.рт.ст., т.е. находится в пределах 60-80% от порогового уровня АД. При этом ЧСС также не должна превышать 80-85% от критических возрастных величин: в возрасте 20 лет – 190-200 уд/мин; 21-40 лет - 180-190 уд/мин; 41-50 лет – 170-180 уд/мин; 51-60 лет – 150-160 уд/мин; 60 лет и старше – 140 уд/мин. Рассматриваемые критерии оценки воздействия физических нагрузок на организм больных ГБ весьма условны и зависят от индивидуальных особенностей больного, предшествующего уровня его физической подготовленности, а также квалификации специалиста по ЛФК.
3.7. Гипотоническая болезнь
Гипотоническая болезнь характеризуется понижением артериального давления вследствие нарушения функций систем, регулирующих кровообращение. Расстройство механизмов регуляции заключается в нарушении функции высших вегетативных центров, приводящих к повышению тонуса парасимпатической нервной системы и снижению активности гормональной функции коры надпочечников. Все это вызывает стойкое уменьшение периферического сопротивления артерий и снижение максимального давления более 100 мм.рт.ст., минимального - более 60 мм.рт.ст.
Различают первичную и вторичную артериальную гипотензию. Первичная гипотензия проявляется в двух вариантах – как конституционно-наследственная форма регуляции сосудистого тонуса и артериального давления, не выходящая за физиологические пределы («физиологическая гипотензия»), и как хроническое заболевание с типичной картиной. Вторичная гипотензия встречается у лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных факторов (напряженная умственная или физическая работа, шум, интоксикация), а также при инфекционных хронических заболеваниях, анемии, туберкулезе, злокачественных опухолях, авитаминозе и др.
Для гипотонической болезни характерно хроническое течение. Больные жалуются на слабость, вялость, апатию, головные боли, головокружения, ухудшение памяти, снижение работоспособности, обмороки, боли в области сердца.
В комплексном лечении применяются тонизирующие медикаментозные и физиотерапевтические средства, препараты, повы шающие тонус сосудов, лечебная физкультура.
Основными задачами ЛФК являются:
- общее укрепление организма, повышение работоспособности и эмоционального тонуса;
- улучшение функционального состояния центральной нервной системы и систем, регулирующих кровообращение;
- тренировка всех органов и систем (особенно сердечно-сосудистой и мышечной);
- совершенствование координации движений, равновесия, произвольного расслабления и сокращения мышц (И. Б. Темкин).
Занятия ЛФК следует начинать при начальных признаках заболевания, так как в этом случае результаты лечения будут наиболее эффективными; они проводятся в профилакториях, санаториях и поликлиниках. Режим дня должен быть насыщен различными формами лечебной физкультуры. Обязательны занятия УГГ, так как именно по утрам отмечаются вялость и слабость, ухудшение самочувствия. УГГ оказывает возбуждающее действие на центральную нервную систему, тонизирует весь организм, обеспечивает быстрый переход к активной деятельности.
ЛГ в начале курса лечения направлена на адаптацию организма к физическим нагрузкам. Физические упражнения выполняются в исходных положениях сидя и стоя, без отягощений, с тонизирующей дозировкой. В занятие включается небольшое количество специальных упражнений; плотность занятия невысокая. Во время основного курса лечения увеличивается количество специальных упражнений. К ним относятся упражнения с отягощениями (гантелями, набивными мячами весом 1-2 кг); упражнения с сопротивлением (с партнером, на тренажерах, с эспандерами); изометрические напряжения мышц (удержание гантелей в вытянутых руках, противодействие выполнению движения); скоростно-силовые упражнения (бег, прыжки, подскоки и т.п.); упражнения на координацию движений (жонглирование различными предметами, асимметричные движения конечностями и др.); тренировка вестибулярного аппарата (движения головой, сохранение равновесия на месте и в движении, с открытыми и закрытыми глазами); дыхательные упражнения (обучение правильному дыханию в покое и при выполнении движений). Специальные упражнения сочетаются и чередуются с общеразвивающими упражнениями и упражнениями в расслаблении мышц. Исходные положения – стоя, сидя и лежа. Плотность занятия увеличивается, хотя после силовых и скоростно-силовых упражнений используются паузы отдыха или дыхательные упражнения. Дозировка физической нагрузки – тренирующая.
При выраженных проявлениях заболевания занятия ЛГ проводятся по методике, используемой для недостаточности кровообращения I степени. Широко применяются упражнения для адаптации организма к изменениям положения тела.
Важной формой ЛФК является дозированная ходьба; дозировка зависит от состояния больного. Рекомендуется тонизирующая физическая нагрузка, вызывающая состояние бодрости.
На санаторном этапе лечения применяются различные игры (крокет, волейбол, настольный теннис, бадминтон) и спортивно прикладные упражнения (ходьба на лыжах, плавание, гребля), которые должны строго дозироваться. Нагрузки должны носить тонизирующий характер.
3.8. Нейроциркуляторная дистония (НЦД)
Нейроциркуляторная дистония – заболевание, которое характеризуется сочетанием нескольких клинических синдромов: кардиалгическим (боли в области сердца), повышением или понижением АД, общеневротическими проявлениями, дезадаптационным синдромом.
Причинами НЦД являются как внутренние, так и внешние факторы. К внутренним факторам относятся наследственно-конституционные особенности – в виде функциональной недостаточности регулирующих структур мозга и эндокринных желез. К внешним факторам нужно отнести: психотравмирующие факторы, неблагоприятное экологическое воздействие (жары, холода, загазованности, шума, вибрации), производственные вредности (работа операторов ЭВМ и др.), перенесенную инфекцию, курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамию.
Клиническая картина НЦД. У разных больных может отличаться и складываться из симптомов разнообразного характера со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.
В картине болезни могут преобладать явления невроза: нарушение сна, общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение. Могут отмечаться нарушения психики, с наклонностью к ее угнетению (иногда – с апатией). Наряду с этим возникают боли в области сердца разнообразного характера, но отличающиеся от стенокардических; они ослабевают или проходят после приема седативных средств или использования горчичников. Почти у 50% больных появляется одышка, причем независимо от физической нагрузки.
АД может иметь тенденцию, как к понижению, так и к повышению. Наиболее распространенной формой НЦД является артериальная дистония по гипертоническому типу – пограничная гипертония. Последняя характеризуется мобильностью АД, а в ряде случаев – снижением АД, а также другими расстройствами (региональные нарушения тонуса сосудов, кардиалгический синдром, преходящие изменения венозного давления).
Практически у каждого больного НЦД проявляется нарушение адаптации к изменяющимся условиям внешней среды: физической нагрузке, атмосферным изменениям, влияниям магнитного поля Земли и т.д.
Невротические расстройства при НЦД встречаются у 12-85% больных. Наиболее частыми невротическими симптомами являются тревожность и раздражительность (67%), нарушение сна (54%), кардиофобия (52%), ипохондрия (33%).
Методика ЛФК включает три периода: щадящий, тонизирующий и тренировочный.
B I – щадящем – периоде занимаются с ослабленными больными с резко выраженным кардиалгическим синдромом, вегетососудистыми кризами, нарушением структуры дыхательно го цикла.
В первые 3-4 дня занятия проводятся на постельном режиме; покой должен превалировать над движением. Рекомендуются статические и динамические дыхательные упражнения, элементарные упражнения для мелких и средних мышц и суставов конечностей, упражнения в расслаблении мышц. Занятия проводятся индивидуально. Через 3-4 дня используется также исходное положение сидя; упражнения становятся более разнообразными и должны выполняться плавно, без рывков, ритмично. Дыхание произвольное, без задержки. Темп выполнения упражнений – вначале медленный, затем, при улучшении адаптации организма к нагрузке, – средний.
Полезно обучить больных приемам самомассажа и произвольного расслабления скелетной мускулатуры. Продолжительность данного периода – 7-10 дней.
II период – тонизирующий. Задачи ЛФК: восстановление ослабленных физиологических функций организма, нарушенных функций органов и систем.
Занятия проводятся малогрупповым методом (до 5 чел.). Исходные положения – лежа, сидя и стоя. Продолжительность занятий – 15-20 мин (3-4 раза в день).
Занятия начинаются с выполнения дыхательных упражнений статического и динамического характера, которые выполняются плавно, с постепенным углублением вдоха, с обязательным включением диафрагмального дыхания; затем используются упражнения с небольшим отягощением (мячом, медицинболами, эспандером), а также упражнения на гимнастической скамейке и у гимнастической стенки. После 10-12 дней в занятия включают дозированную ходьбу с паузами для выполнения дыхательных упражнений и упражнений в расслаблении мышц.
При НЦД с пониженным артериальным давлением следует использовать скоростно-силовые упражнения (с сопротивлением, отягощением; ускорения, прыжки, подскоки), а также подвижные игры и элементы спортивных игр.
III период – тренировочный. Задачи ЛФК: восстановление ослабленных физиологических функций; тренировка систем организма; повышение физической работоспособности; социально-трудовая и бытовая адаптация больного.
Двигательный режим расширяется за счет увеличения количества упражнений, их повторений; характер упражнений усложняется, повышается темп их выполнения. Активно включаются уп ражнения с предметами, ходьба с ускорениями, приседания, дозированный бег, сочетающийся с ходьбой и дыхательными упражнениями.
Используются также УГГ, самостоятельные занятия, самомассаж, водные процедуры.
Перед занятиями рекомендуется сеанс лечебного массажа, который должен проводиться с учетом особенностей клинической картины болезни.
Наряду с занятиями в зале ЛФК больным рекомендуются самостоятельные занятия дома, прогулки, дозированные ходьба и бег, лечебное плавание, зимой – ходьба на лыжах в прогулочном темпе, элементы спортивных игр, туризм, занятия на тренажерах.
Прекрасным средством реабилитации больных с НЦЦ являются плавание, упражнения в воде и просто купание.
Ходьба на лыжах относится к упражнениям умеренной и большой интенсивности, способствует укреплению крупных мышечных групп, что значительно стимулирует процессы тканевого обмена, улучшает функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Весьма полезны лыжные прогулки и для нормализации функционального состояния ЦНС.
В санаторно-курортных условиях кроме плавания и купания весьма эффективны различные спортивные игры (городки, настольный теннис, бадминтон, волейбол, элементы баскетбола и др.)
3.9. Приобретенные пороки сердца
Пороки сердца – это патологические нарушения в строении клапанов сердца. Наиболее частой причиной возникновения приобретенных пороков сердца являются воспаления эндокарда (внутренней оболочки сердца), чаще всего ревматического характера. Значительно реже встречаются врожденные пороки сердца, возникающие вследствие внутриутробных аномалий развития.
Пороки сердца обычно приводят к недостаточности кровообращения. Характер нарушений зависит от вида порока: недостаточность клапанов или сужение (стеноз) отверстия. При недостаточности клапанов из-за укорочения и сморщивания его створок последние не закрывают полностью отверстие при смыкании, поэтому часть крови через образовавшуюся щель проходит в обратном направлении. Чтобы перекачать необходимое для организма количество крови, сердечной мышце приходится затрачивать дополнительные усилия. Однако укрепление сердечной мышцы с ее постепенной гипертрофией может компенсировать этот порок. Большую помощь в достижении стойкой компенсации оказывают физические упражнения. При стенозе, который образуется вследствие рубцового сращения створок клапана или сужения фиброзного кольца, при прохождении крови возникает препятствие в суженном отверстии; это более тяжелая форма порока. Сердечной мышце также приходится работать с дополнительной нагрузкой, хотя достичь хорошей компенсации часто не дается. Кровь через суженное отверстие проходит в недостаточном количестве и частично задерживается перед препятствием.
Возможно сочетание стеноза и недостаточности клапанов – такие пороки называются сложными. При комбинированных пороках поражено несколько клапанов (или отверстий).
При стенозе (сужении) какого-либо отверстия, сложных и ком бинированных пороках следует осторожно увеличивать физические нагрузки на занятиях ЛФК.
Основные задачи ЛФК:
- общеукрепляющее воздействие на организм;
- развитие компенсаций сердечно-сосудистой системы;
- адаптация к физическим нагрузкам;
- для детей – создание благоприятных условий для нормализации физического и психомоторного развития.
Основное лечебное действие физических упражнений при пороках сердца заключается в совершенствовании компенсаций, что достигается за счет постепенного увеличения физической нагрузки на занятиях ЛФК, укрепляющей миокард и улучшающей его функцию. Активизация кровообращения способствует нормализации трофических процессов.
Методика ЛФК. Зависит от состояния кровообращения, его компенсированное™ или степени недостаточности.
Задачи ЛФК при недостаточности кровообращения II Б степени (постельный режим):
- обеспечение более экономной функции сердечной мышцы – за счет улучшения периферического кровообращения и утилизации тканями кислорода;
- снижение повышенного давления в малом круге кровообращения;
- активизация функции экстракардиальных механизмов кровообращения;
- развитие компенсации кровообращения;
- выработка правильного дыхания грудного типа с удлиненным выдохом.
На занятиях используются ЛГ, УГГ и индивидуальные задания. Занятия ЛГ проводятся в положении лежа, с высоко поднятым изголовьем. Применяются упражнения для малых и средних мы шечных групп конечностей с большим мышечным усилием, выполняемые в среднем темпе, с ограниченной амплитудой; дозировка – 8-10 раз. Используются дыхательные упражнения грудного типа с удлиненным выдохом. Для улучшения течения окислительно-восстановительных процессов в занятия включаются па узы отдыха при полном расслаблении мышц. Продолжительность занятия – 10-15 мин; плотность занятия – 40-45% общего времени.
Задачи ЛФК при недостаточности кровообращения II А степени (палатный режим):
- адаптация сердечно-сосудистой системы к измененным условиям кровообращения;
-улучшение вентиляции легких и утилизации кислорода тканями;
- укрепление миокарда и повышение его сократительной способности.
Больным предлагаются ЛГ, УГГ, индивидуальные задания. Занятия ЛГ проводятся в и. п. лежа, с высоко поднятым изголовьем, сидя и стоя (ограниченно). Применяются простые по координации упражнения для верхних и нижних конечностей, с умеренным мышечным усилием, выполняемые в медленном и среднем темпе, с полной амплитудой; дозировка – 8-10 раз. Используются также элементарные упражнения для мышц туловища без выраженного мышечного усилия, выполняемые в медленном темпе, с ограниченной амплитудой; дозировка – 2-6 раз. Дозированная ходьба (1-5 мин) включается в середине основной части занятия. Применяются дыхательные упражнения грудного и смешанного типа с удлиненным выдохом, с паузами отдыха при полном расслаблении мышц. Продолжительность занятий – 15-20 мин; плотность занятия – 50-60% общего времени.
Задачи ЛФК при стойкой компенсации кровообращения (свободный режим):
- тренировка сердечно-сосудистой системы и всего организма с целью восстановления физической работоспособности, укрепления миокарда, активизации периферического кровообращения;
- выработка правильного дыхания при ходьбе, при подъеме и спуске по лестнице.
Больным предлагаются ЛГ, УГГ, дозированные пешие прогулки. Исходные положения – различные. Применяются простые по координации упражнения для всех мышечных групп с умеренным мышечным усилием, выполняемые с полной амплитудой; дозировка – 12-16 раз. Используются дыхательные упражнения статического и динамического характера умеренной глубины, с удлиненным выдохом; включаются паузы отдыха при полном расслаблении мышц. Тренировка в ходьбе по лестнице (подъемы и спуски) проводится в середине основной части занятия. Продолжительность занятия – 20-35 мин; плотность занятия – 50-70 % общего времени.
3.10. Облитерирующий эндартериит
Облитерирующий эндартериит – заболевание периферических артерий, ведущее к их облитерации (заращению), а вследствие этого – к нарушению кровообращения и питания соответствующих тканей.
При облитерирующем эндартериите происходят атеросклеротические изменения аорты, подвздошной артерии и артерий нижних конечностей, которые проявляются чаще всего в изменении строения стенок сосудов и часто сопровождаются их спазмом.
Причинами заболевания являются: атеросклероз, неумеренное курение (чаще заболевают мужчины), хронические инфекции, отморожение, злоупотребление алкоголем, эмоциональное перенапряжение (стрессовые ситуации).
При облитерирующем эндартериите выделяют четыре стадии болезни.
На I стадии холодеют конечности, немеют пальцы и стопы, отмечаются быстрая утомляемость ног и судороги икроножных мышц. На II стадии эти признаки более выражены; к ним присоединяются так называемая перемежающая хромота (резкие боли при ходьбе в икроножных мышцах, исчезающие при остановке и отдыхе), синюшность и «мраморность» кожи голеней. На III стадии все перечисленные признаки болезни выражены еще резче: появляются также боли в конечностях в состоянии покоя (особенно по ночам), «мраморность» голеней сменяется синюшностью. На IV стадии развивается гангрена пальцев и стоп.
Помимо этого, при облитерирующем эндартериите выделяют четыре степени ишемии конечностей: I степень – начальные проявления болезни, II А степень – перемежающая хромота через 300-500м ходьбы; II Б степень – перемежающая хромота через 200м ходьбы; III степень – перемежающая хромота через 25-50м ходьбы или боли в состоянии покоя; IV степень – наличие язвенно-некротических изменений.
Лечение этого заболевания может быть консервативным или (при необходимости) оперативным.
При консервативном лечении применяются медикаментозная терапия, диета, физиотерапия, ЛФК и массаж.
При оперативном лечении восстанавливается проходимость артерий – удалением тромба или созданием сосуда в обход облитерированной артерии. Производится также симпатэктомия (удаление симпатических узлов), в результате чего снижается тонус артерий.
Задачами ЛФК являются:
- общее укрепление организма;
- улучшение периферического кровообращения и обменных процессов в пораженной конечности;
- развитие коллатералей и восстановление полноценной регуляции кровообращения.
Особенно важно добиться хорошего развития коллатералей, так как эти сосуды способны заменить пораженные артерии, за счет чего достигается высокая степень компенсации.
Показания и противопоказания к назначению ЛФК. ЛФК показана преимущественно при I-II стадиях болезни и при I-III степенях ишемии конечностей, после реконструктивных сосудистых операций и симпатэктомии.
Противопоказания к занятиям ЛФК: острые тромбозы и эмболии сосудов, флебиты; прогрессирующий некроз тканей с резко выраженным болевым синдромом, общей воспалительной реак цией; послеоперационные осложнения.
Учитывая повышенную реактивность сосудистой системы при атеросклеротическом изменении сосудов, которая проявляется при ангиоспазме, следует применять умеренную физическую нагрузку и соблюдать принцип постепенности ее повышения. При этом заболевании наиболее предпочтительны нагрузки динамического характера, с чередованием сокращения и расслабления мышц, так как они облегчают гемодинамику. Нагрузки скоростно-силового характера должны быть исключены.
При I и II стадиях заболевания во вводной части занятия ЛГ применяются упражнения для мышц рук и туловища, дыхательные упражнения, ходьба. В основной части занятия используется большое количество специальных упражнений, которые чередуются с общеразвивающими упражнениями для здоровых конечностей и туловища и дыхательными упражнениями. К специальным упражнениям относятся динамические упражнения для пораженной конечности. В заключительной части занятия применяются упражнения в расслаблении мышц, дыхательные упражнения, малоподвижные игры.
Важными методическими приемами, позволяющими увеличить нагрузку на пораженную конечность, являются чередование упражнений, различных по характеру и нагрузке, применение упражнений вначале для укрепления мышечных групп пораженной конечности, а затем для дистальных мелких мышечных групп. Необходимо также часто менять исходные положения: из и.п. стоя переходить к и.п. сидя и лежа. Количество повторений упражнений для мышц ног должно быть таким, чтобы не вызывать болей. Методика занятий ЛФК включает два периода: щадящий и тренировочный.
В щадящем периоде выполняются следующие упражнения: в исходном положении лежа на спине, на краю постели (ноги вытянуты), опускание пораженной конечности на пол и периодическая смена положения пораженной ноги; то же в исходном положении сидя. При поднимании конечности происходит отток крови, при опускании – прилив. Такая смена положений способствует расширению сосудов, развитию мелких, ранее не функционировавших капилляров, уменьшает синюшность и «мраморность» пораженной конечности, снимает боль.
В первые две недели упражнения выполняются только в и.п. лежа и сидя (по 3-4 раза каждое). По мере адаптации к физической нагрузке можно переходить к упражнениям в и. п. стоя. Количество повторений постепенно доводят до 6-8 раз. Продолжительность занятий – 10-20 мин. Кроме того, назначают дозированные прогулки – 1-2 км в день.
В тренировочном периоде занятия ЛГ проводятся преимущественно малогрупповым способом (4-6 чел.), ежедневно по 20-40 мин. Помимо общеукрепляющих и дыхательных упражнений обязательны упражнения в расслаблении мышц. Также применяются УГГ, лечебный массаж, дозированная ходьба; после каждых 2-3 упражнений выполняется потряхивание мышц с целью их расслабления. Дистанция для прогулок увеличивается до 4-5 км в день.
На занятиях необходимо чередовать не только напряжение и расслабление мышц, но и темп выполнения упражнений, а также делать паузы отдыха для пораженной конечности. Основной критерий дозировки физической нагрузки – отсутствие болей.
К специальным упражнениям для пораженной конечности относятся: активные движения для проработки всех ее суставов из различных исходных положений (сгибание, разгибание, отведе ние в сторону, круговые движения); упражнения в статическом напряжении мышц с последующим их расслаблением, упражнения с частой сменой положения конечности.
При III стадии заболевания сначала выполняют упражнения только для мышц здоровых конечностей и туловища в сочетании с дыхательными; по мере улучшения состояния больного в занятия включают специальные упражнения для пораженной конечности.
Максимальный лечебный эффект достигается при сочетании ЛФК, массажа и средств физиотерапии: электрофореза лекарственных веществ, бальнеотерапии (сероводородные, кислородные ванны), магнитотерапии, гипербарической оксигенации.
3.11. Варикозное расширение вен (ВРВ) нижних конечностей
Варикозная болезнь (варикоз) нижних конечностей – одно из самых распространенных сосудистых заболеваний с преимущественно хроническим течением.
По данным различных авторов, варикозом страдает 12-20% всего взрослого населения. Заболевание чаще встречается в период наибольшей трудоспособности человека – 20-50 лет. В результате возникающих осложнений 20% больных частично или полностью теряют трудоспособность.
Этиология и патогенез варикозного расширения вен весьма сложны. ВРВ – дегенеративный процесс, приводящий к склеротическим изменениям стенок вен, недостаточности их клапанов; вены удлиняются, становятся извилистыми, в них образуются мешковидные выпячивания.
Многие авторы пришли к заключению, что ВРВ является наследственным заболеванием, генетически детерминированным. Имеют значение и возрастные изменения венозной стенки (атрофия сократительных элементов, снижение тонуса).
ВРВ нижних конечностей чаще наблюдается и сильнее выражено у женщин, протекает более тяжело (с экземами и язвами). Причины – в особенностях тазового кровообращения у женщин, в тонкостенности вен, но главная – беременность и ее последствия.
Больные жалуются на тупые, ноющие боли в ногах (прежде всего в икрах) при ходьбе и длительном стоянии, на быструю утомляемость ног, на ощущения тяжести, полноты в ногах; реже – на судороги, зуд.
Над резко расширенными венами кожа истончается и может атрофироваться – тогда появляются язвы, порой долго мокнущие.
Перечисленные симптомы в процессе заболевания выражены в той или иной степени и в различном сочетании.
Применяют хирургическое и консервативное лечение ВРВ. Консервативное лечение предусматривает для больного постельный режим – с возвышенным положением нижних конечностей, наложением на них мазевых повязок и применение ЛФК. ЛГ показана в стадиях как компенсации, так и декомпенсации венозного кровообращения.
Противопоказания к назначению ЛФК: острые тромбозы (тромбофлебиты) вен с местной и общей воспалительной реакцией.
Задачи ЛФК:
- улучшение периферического кровообращения – за счет ускорения венозного и лимфатического оттока;
- активизация сердечно-сосудистой деятельности – за счет вспомогательных факторов кровообращения;
- уменьшение дистрофических изменении в тканях пораженных конечностей;
- повышение работоспособности больного.
На занятиях ЛГ применяют и. п. лежа, лежа с приподнятыми ногами и сидя.
В стадии компенсации кровообращения увеличивается объем общеукрепляющих и специальных упражнений. Используются специальные упражнения в и.п. лежа и лежа с приподнятыми ногами: упражнения для нижних конечностей с большим объемом движений в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах; упражнения с усилием для мышц голеней и бедер; дыхательные упражнения.
В этой стадии упражнения выполняются и в и. п. стоя, но они должны носить динамический характер. Продолжительность занятия - 30 мин. После занятия необходим отдых в постели с высоко поднятым нижним концом кровати.
В стадии декомпенсации кровообращения упражнения выполняются только в и.п. лежа. При трофических язвах следует избегать активных движений в голеностопных суставах. Продолжительность занятия - не более 20 мин.
Для усиления венозного оттока необходимы углубленное дыхание и упражнения для мышц брюшного пресса; противопоказаны упражнения со статическим напряжением, так как они провоцируют застой крови в венах.
Весьма благотворны для больных с ВРВ занятия плаванием: положение в воде разгружает нижние конечности. Кроме того, на сосуды действует давление воды, а более низкая ее темпера тура оказывает тонизирующее влияние на сосуды и организм в целом.
Больным с варикозом нижних конечностей рекомендована дозированная ходьба; при этом обязательно использовать эластичные бинты или лечебные чулки. Продолжительность ходьбы – до 30-40 мин. При ходьбе на лыжах также происходит чередование напряжения и расслабления мышц, что благотворно влияет на венозное кровообращение.
Массаж проводят при отсутствии уплотнений варикозно расширенных вен. При выраженных трофических изменениях на коже (язвы) проводят массаж паравертебральных зон спинно-мозговых сегментов S2-S1, L5-L1, D12-D10.
Контрольные вопросы и задания
1. Расскажите об эпидемиологии и основных симптомах заболеваний сердечно-сосудистой системы.
2. Дайте характеристику степеней недостаточности кровообращения.
3. Механизмы лечебного действия физических упражнений при сердечно-сосудистых заболеваниях.
4. Основы методики занятий ЛФК при сердечно-сосудистых заболеваниях.
5. Дайте определение атеросклероза. Расскажите о задачах и методике ЛФК при этом заболевании.
6. Дайте определение ИБС. Расскажите о методике ЛФК при ИБС в межприступный период.
7. Методы определения толерантности к физической нагрузке у больных ИБС.
8. Дайте определение инфаркта миокарда. Расскажите о задачах и методике ЛФК на стационарном этапе реабилитации.
9. Расскажите о задачах и методике ЛФК на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации.
10. Дайте определение гипертонической болезни. Расскажите об этиопатогенезе этого заболевания.
11. Классификация ГБ. Клиническая картина ГБ.
12. Клинико-физиологическое обоснование механизмов лечебного действия физических упражнений.
13. Какие средства применяются для лечения ГБ? Показания и противопоказания к применению ЛФК.
14. Задачи и особенности методики ЛФК при гипертоническом кризе на стационарном этапе реабилитации.
15. Задачи и особенности методики ЛФК на санаторном этапе реабилитации.
16. Задачи и особенности методики ЛФК на поликлиническом этапе реабилитации.
17. Расскажите о приобретенных пороках сердца и вызванных ими нарушениях кровообращения.
18. Расскажите о методике ЛФК при пороках сердца в зависимости от недостаточности или компенсированности кровообращения.
19. Дайте определение облитерирующего эндартериита. Расскажите о стадиях этого заболевания.
20. Каковы задачи ЛФК при облитерирующем эндартериите?
21. Расскажите о методике ЛФК при различных стадиях заболевания.
22. Этиология и патогенез варикозного расширения вен нижних конечностей.
23. Причины возникновения и клиническая картина этого заболевания.
23. Задачи и методика ЛФК при ВРВ.
Глава 4
ЛФК ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
4.1. Основные причины заболеваний органов дыхания
В последние годы отмечается неуклонный рост количества больных с заболеваниями органов дыхания: острыми и хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) и сопутствующими им осложнениями, появившимися в результате длительного лекарственного лечения, недостаточной двигательной активности. Это побуждает вести поиск других методов лечения. К ним следует отнести немедикаментозные методы, в частности ЛФК и массаж.
При различных заболеваниях дыхательного аппарата функция его нарушается, вследствие чего развивается дыхательная недостаточность, которая может быть обусловлена различными патологическими явлениями как в аппарате внешнего дыхания, так и вне его.
Изменение функции внешнего дыхания. Может возникать вследствие: ограничения подвижности грудной клетки и легких; уменьшения дыхательной поверхности легких; нарушения проходимости воздухоносных путей; ухудшения эластичности легочной ткани; снижения диффузионной способности легких; нарушения регуляции дыхания и кровообращения в легких.
Ограничение подвижности грудной клетки и легких. Может произойти вследствие: слабости дыхательной мускулатуры и поражения иннервирующих ее нервов; воспаления плевры (плеврит), накопления при этом жидкости (выпота) в плевральной полости и образования плевральных спаек; деформации грудной клетки и позвоночника.
Уменьшение дыхательной поверхности легких. Происходит при воспалительных процессах в легочной ткани (пневмония, туберкулез, абсцесс и др.), когда альвеолы заполнены воспалительным экссудатом; при опухолях; при разрастании соединительной ткани (пневмосклероз).
Нарушение проходимости воздухоносных путей. Может произойти вследствие: спазма гладкой мускулатуры бронхов и бронхиол (бронхиальная астма); воспалительных процессов с образованием обильной мокроты (бронхит, бронхоэктатическая болезнь); сдавливания дыхательных путей (трахеи или бронхов) опухолями или рубцовыми сращениями.
Ухудшение эластичности легочной ткани (эмфизема). Происходит в результате длительно протекающих хронических заболеваний органов дыхания (хроническая пневмония, хронический бронхит, бронхиальная астма), а также при возрастных изменениях в тканях легкого.
Снижение диффузионной способности легких. Наблюдается при морфологических изменениях альвеолярно-капиллярных мембран - в результате снижается газообмен в легких.
Изменения регуляции дыхания. Могут возникать при нарушениях центральной регуляции, а также при изменениях в интерорецепторах, обеспечивающих рефлекторную регуляцию дыхания.
Изменения легочного кровообращения. Являются следствием застойных явлений в малом круге кровообращения.
Весьма часто при заболеваниях органов дыхания наступает дискоординация дыхательного акта, что связано с нарушением его механики. В результате изменяются ритм и частота дыхания: заметно снижается глубина дыхания, оно становится поверхностным; выдох укорачивается; особенно сильно нарушается пауза, она сокращается до минимума.
4.2. Механизмы лечебного действия физических упражнений
Физические упражнения, возбуждая дыхательный центр рефлекторным и гуморальным путем, способствуют улучшению механики дыхания, легочной вентиляции и газообмена, ликвидируя либо уменьшая дыхательную недостаточность.
Под влиянием занятий ЛФК повышаются общий тонус организма, его сопротивляемость к неблагоприятным факторам внешней среды; улучшается нервно-психическое состояние больного.
Физические упражнения динамического характера в сочетании с дыхательными оказывают тонизирующее влияние и являются рефлекторными раздражителями дыхательной системы. На занятиях ЛФК используется способность человека произвольно управлять фазами дыхательного акта, изменяя ритм, частоту, глубину и тип дыхания, соотношения фаз вдоха и выдоха; тем самым ему предоставляется возможность выработать по механизму условных рефлексов полноценное дыхание.
Физические упражнения, укрепляя дыхательные мышцы, увеличивают подвижность грудной клетки и диафрагмы.
Систематические и целенаправленные упражнения, усиливая крово- и лимфообращение в легких и грудной клетке, способствуют более быстрому рассасыванию воспалительного инфильтрата и экссудата.
Итак, использование физических упражнений способствует ликвидации или уменьшению патологических процессов в органах дыхания (предупреждение образования плевральных спаек, сохранение эластичности легочной ткани, улучшение проходимости дыхательных путей и т.д.), а также может способствовать развитию компенсаторных механизмов, улучшающих дыхание при необратимых морфологических изменениях аппарата внешнего дыхания.
Занятия ЛФК, развивая функцию внешнего дыхания, стимулируют тканевое дыхание и тем самым способствуют ликвидации проявлений кислородного голодания тканей (В.Н. Мошков).
4.3. Основы методики ЛФК при заболеваниях органов дыхания
Методика ЛФК при заболеваниях органов дыхания предусматривает применение как общеразвивающих, так и специальных! упражнений.
Общеразвивающие упражнения улучшают функцию всех органов и систем и оказывают благоприятное воздействие на дыхательный аппарат. В зависимости от состояния органов и степени патологических изменений в них применяются упражнения малой, умеренной и большой интенсивности. Следует помнить, что выполнение непривычных физических упражнений может привести к нарушению ритма дыхания. Выполнение упражнений в быстром темпе может вызвать увеличение частоты дыхания и гипервентиляцию, что неблагоприятно сказывается на самочувствии больных.
Специальные упражнения направлены на: улучшение функции дыхания в покое и при мышечной деятельности; увеличение подвижности грудной клетки и диафрагмы; укрепление дыхатель ной мускулатуры; растягивание плевральных спаек; очищение дыхательных путей от патологического содержимого (слизи, мокроты, гноя);
При поражении легких довольно часто возникает необходимость в избирательной (локальной) вентиляции определенных участков легкого.
Для улучшения вентиляции верхушек легких целесообразно использовать углубленное дыхание в и.п. сидя на низкой скамейке, при котором ограничивается диафрагмальное дыхание и компенсаторно усиливается «ключичное», или верхнегрудное, дыхание. При таком дыхании расширяется главным образом верхняя часть грудной клетки; это связано с работой мышц, поднимающих вверх плечи, ключицы, лопатки и ребра. При этом грудная клетка вытягивается вверх, но расширяется незначительно – только в верхней части. Поэтому расширение легких при вдохе минимально: только верхние их части заполняются воздухом. Тренировка верхнегрудного типа дыхания выполняется в и. п. сидя на краю стула, откинувшись на спинку (ноги вытянуты). На вдохе грудная клетка поднимается вверх, на выдохе опускается.
Для «реберного», или нижнегрудного, дыхания характерно расширение грудной клетки преимущественно в стороны. В силу этого в дыхании участвуют главным образом срединно расположенные сегменты легких. Тренировать его следует в и.п. сидя на краю стула или стоя (кисти плотно охватывают нижнебоковые отделы грудной клетки, пальцы направлены вперед). На вдохе нижнебоковые отделы грудной клетки расширяются в стороны, на выдохе грудная клетка спадается и возвращается в и.п.; при этом кисти сдавливают ее. Вдох – через нос, выдох – через рот (губы сложены трубочкой).
Вентиляция нижних отделов легких осуществляется с помощью диафрагмального дыхания, которое осуществляется при сокращении диафрагмы и опускании ее вниз, в сторону брюшной полости; при этом грудная клетка расширяется лишь в нижней части, и эти участки вентилируются лучше других. Диафрагмальное дыхание осуществляется в и.п. лежа на спине, ноги согнуты (под колени подложен валик). На вдохе брюшная стенка поднимается вверх; на выдохе живот втягивается, и лежащая на нем рука надавливает на живот. Вдох – через нос, выдох – через рот (губы сложены трубочкой).
Два первых типа дыхания – верхнегрудное («ключичное») и нижнегрудное («реберное») – не физиологичны для организма и могут быть использованы либо для вентиляции слабо вентилируемых уча стков легкого (после бронхолегочных заболеваний), либо для тренировки полного дыхания.
Дыхательные фазы – вдох и выдох – должны последовательно сменять друг друга без задержки дыхания или с минимальной паузой между ними (обычно с удлинением выдоха). Акцент на удлиненный выдох позволяет уменьшить количество остаточного воздуха и улучшить легочную вентиляцию при пониженной эластичности легочной ткани и при ухудшенной проходимости бронхиального дерева.
Дыхание должно производиться через нос. При этом наряду с очищением и увлажнением вдыхаемого воздуха раздражение рецепторов верхних дыхательных путей рефлекторно приводит к расширению бронхиол и углублению дыхания (А.Н. Крестовников).
В методике занятий ЛФК применяются статические (СДУ) и динамические (ДДУ) дыхательные упражнения. К статическим дыхательным упражнениям относятся упражнения, выполняемые в покое, без движений конечностей и туловища. СДУ направлены на тренировку отдельных фаз дыхательного цикла: продолжительности вдоха и выдоха; пауз на вдохе и на выдохе; уменьшения глубины дыхания; удлинения выдоха, добавочного сопротивления на выдохе, толчкообразного выдоха; ровного, ритмичного дыхания; урежения дыхания. К статическим дыхательным упражнениям относятся и звуковые упражнения: произнесение звуков и звукосочетаний на выдохе способствует удлинению фазы выдоха; произнесение вибрирующих звуков (ммм, ррр и т.п.) и звукосочетаний («брак», «брр», «жук» и т.п.) вызывает расслабление спазмированных бронхов и бронхиол.
Для тренировки дыхательных мышц, увеличения внутрибронхиального давления и вследствие этого – увеличения просвета бронхов используется добавочное сопротивление (выдох через сжатые губы или зубы, выдох в воду, надувание резиновых игрушек). Скопление мокроты при воспалительных заболеваниях нарушает проходимость бронхов; возникает необходимость освобождения дыхательных путей от патологического секрета. Это достигается с помощью дренажа бронхов в различных положениях тела, способствующих выделению секрета за счет собственной массы (постуральный дренаж). Сочетание постурального дренажа с физическими упражнениями (дренажная гимнастика) весьма эффективно для удаления мокроты из просвета бронхов.
При выполнении динамических дыхательных упражнений дыхание сочетается с различными движениями конечностей и туловища. Цель ДДУ – облегчение или, наоборот, затруднение дыхания при движении. Так, например, поднимание рук вверх и прогибание туловища назад способствуют более полному и глубокому вдоху; повороты и наклоны туловища с одновременным подниманием противоположной руки – растяжению плевральных спаек. ДДУ способствуют формированию навыков рационального согласования дыхания с движениями. Обучение дыхательным упражнениям надо начинать в покое. Навыки ритмичного, ровного дыхания в процессе двигательной деятельности лучше прививать во время ходьбы и бега.
Реабилитация больных с бронхолегочной патологией с помощью средств ЛФК проводится поэтапно.
На стационарном этапе (подострый период заболевания) на занятиях ЛФК в основном используются гимнастические и дыхательные упражнения.
Дальнейший процесс реабилитации осуществляется на санаторном или поликлиническом этапах. Применение средств и форм ЛФК заметно расширяется; наиболее эффективны циклические упражнения.
Показания к назначению ЛФК: подострый период, период выздоровления после острой пневмонии, плеврита, бронхита, межприступный период бронхиальной астмы.
Противопоказания к назначению ЛФК: резко выраженное обострение хронических заболеваний легких; острый период бронхолегочных заболеваний; легочно-сердечная недостаточность III степени; частые приступы удушья.
4.4. Острая и хроническая пневмония
Пневмония (воспаление легких) – это тяжелое инфекционное заболевание, при котором поражается вся легочная доля (крупозная, долевая пневмония) или же отдельный участок легкого (очаговая пневмония, бронхопневмония).
Пневмония – наиболее распространенное заболевание легких; она может возникнуть самостоятельно либо как осложнение после других заболеваний.
Крупозная пневмония поражает большие участки легкого и поэтому тяжелее переносится больным. Заболевание начинается с озноба, затем-достаточно быстро температура поднимается до 39-40°С. У больного отмечаются колющие боли в груди, усиливающиеся при вдохе. Дыхание становится поверхностным, а потому частым; возникает инспираторный тип одышки. Кашель вначале сухой и болезненный. Возможна общая слабость. На 2-3-й день появляется мокрота розового цвета. В разгар болезни состояние больного тяжелое, что связано с интоксикацией организма.
При очаговой пневмонии воспалительный процесс охватывает участки легочной ткани. Для нее характерен интенсивный кашель с обильной мокротой слизисто-гнойного характера.
Не излеченная полностью острая пневмония может перейти в хроническую стадию. При хронической пневмонии поражается не только легочная ткань, но и межуточная. Патологический процесс может привести к разрастанию соединительной ткани в легких (пневмосклерозу), а также к деформации бронхов (возникновению бронхоэктазов). Постепенно снижается эластичность легочной ткани, появляются признаки дыхательной недостаточности.
Крупозная и очаговая пневмонии характеризуются образованием в просвете альвеол легких экссудата, который либо рассасывается в результате лечения, либо осложняется нагноением.
Лечение комплексное: антибактериальные, жаропонижающие, противовоспалительные и отхаркивающие препараты, витамины, усиленное питание, ЛФК.
Задачи ЛФК:
1) повышение общего тонуса организма больного;
2) усиление крово- и лимфообращения в малом круге – для ускорения рассасывания инфильтрата (экссудата) в легком;
3) увеличение легочной вентиляции, нормализация глубины дыхания, увеличение подвижности диафрагмы, выведение мокроты;
4) предупреждение образования спаек в полости плевры, профилактика развития бронхита, бронхоэктазов (расширения и деформации бронхов);
5) адаптация дыхательного аппарата к физической нагрузке.
Показания к назначению ЛФК: нормальная или субфебрильная температура, отсутствие тахикардии в покое.
Во время пребывания больных в стационаре ЛФК применяют в форме лечебной гимнастики.
Первые несколько дней занятия ЛГ проводятся на постельном режиме. Используются простые гимнастические упражнения ма лой интенсивности, дыхательные упражнения и массаж. Исходные положения: лежа на спине, на боку, сидя в постели с при поднятым изголовьем.
Начинают занятия с выполнения простых упражнений для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей; упражнения для мышц туловища выполняют с небольшой, амплитудой.
Применяются статические и динамические дыхательные упражнения. Сначала не допускается углубленное дыхание, так как оно может вызвать болезненные ощущения в грудной клетке (в зоне воспаления); по той же причине нельзя увеличивать подвижность грудной клетки. Для нормализации учащенного дыхания, которое возникает у больного пневмонией, применяются упражнения в урежении дыхания. Выдох должен быть продолжительным, что способствует улучшению вентиляции легких.
Усиление крово- и лимфообращения в легких с целью расса сывания воспалительного экссудата достигается с помощью гимнастических упражнений для мышц верхних конечностей и плечевого пояса.
Для предотвращения образования спаек (сращений) в полости плевры применяются повороты и наклоны туловища в сочетании с дыхательными упражнениями.
Продолжительность занятия – 10-15 мин; количество повторений каждого упражнения – 4-6 раз. Темп выполнения – медленный; для мелких мышечных групп – средний. Соотношение гимнастических и дыхательных упражнений – 1:1 или 2:1. Пребывание на постельном режиме зависит от состояния больного и в среднем длится 4-5 дней.
При полупостельном, или палатном, режиме нагрузка повыша ется – за счет увеличения количества общеукрепляющих упражнений, участия более крупных мышечных групп, использования на занятиях ЛФК различных предметов, а также и. п. стоя.
Помимо ЛГ, используются такие формы ЛФК, как УГГ, массаж, а также ходьба по палате. Исходные положения – лежа на спине, на боку, сидя на стуле и стоя. Наряду с общеразвивающими упражнениями весьма целенаправленно применяются дыхательные упражнения. Для выведения из дыхательных путей усиленно образующейся мокроты используются кашлевые движения на выдохе и толчкообразный выдох. На занятиях рекомендуются дыхательные упражнения, укрепляющие вентиляцию пораженных отделов легких, а также упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки (наклоны, повороты туловища); они же помогут предупредить образование плевральных спаек. Помимо дыхательных и гимнастических упражнений применяется ходьба в сочетании с дыханием. Продолжительность занятий возрастает до 18-20 мин; количество повторений каждого упражнения – 6-8 раз. Темп – средний, амплитуда движений – полная. Некоторые гимнастические упражнения выполняются с предметами (гим настическими палками, мячами, гантелями).
По окончании занятия рекомендуется массаж плечевого пояса и грудной клетки.
При свободном режиме задачи ЛФК сводятся к ликвидации остаточных воспалительных явлений в легких, улучшению проходимости бронхиального дерева. Но главная задача – полное восста новление дыхательной функции и ее адаптации к различным нагрузкам.
Применяются более сложные, чем в предыдущем режиме, упражнения с возрастающей общей нагрузкой, с использованием быстрого темпа, что вызывает значительное усиление дыхания.
В комплекс ЛГ включаются много упражнений с предметами (гимнастическими палками, гантелями, набивными и волейбольными мячами), направленных на увеличение подвижности грудной клетки, а также смешанные висы на гимнастической стенке. Используется ходьба в среднем темпе, с периодическими ускорениями. Можно включать в занятия и элементы спортивных игр: передачи и броски мяча в баскетбольную корзину. При выполнении всех этих упражнений нужно следить за дыханием, добиваясь его выравнивания и ритмичности.
Для восстановления механизма полного и правильного дыхания выполняются упражнения для тренировки отдельных фаз дыхательного цикла, а также дыхательные упражнения на избирательную вентиляцию пораженных участков легких.
При выполнении дыхательных упражнений больной должен акцентировать внимание на постепенном углубленном вдохе и медленном равномерном выдохе. Сначала выполняются статические дыхательные упражнения; в результате тренировки больной должен научиться произвольно изменять амплитуду дыхания, сознательно удлиняя выдох и паузу после него, и постепенно углублять вдох. Он должен также уметь ограничивать степень расширения определенной части грудной клетки и усиливать дыхательные движения другой ее части (И.С. Дамскер и др.).
Продолжительность занятий увеличивается до 25-30 мин.
После выписки из стационара больным рекомендуется продолжать занятия ЛФК либо в поликлинике и дома, либо в санаторно-курортных учреждениях. Используемые средства ЛФК и формы занятий зависят от назначенного двигательного режима: щадящего, щадяще-тренирующего или тренирующего.
Основными формами занятий являются УТГ, Л Г, оздоровительные ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, ходьба на лыжах и т.д.
Хроническая пневмония - это воспалительный процесс в легочной ткани, являющейся результатом не излеченной острой пневмонии с повторными вспышками воспалительного процесса в пораженном участке легкого.
Хроническая пневмония характеризуется определенной периодичностью течения с обострениями и ремиссиями (затихающее обострение) воспалительного процесса в легочной паренхиме, с постепенным сморщиванием пораженного участка легочной ткани.
Хроническая пневмония может привести к развитию либо пневмосклероза, либо хронического бронхита, либо астмоидного состояния (бронхиальной астмы). Независимо от формы этих проявлений развивается дыхательная недостаточность, которая нередко сочетается с сердечно-сосудистой. Состояние больного может ухудшаться также за счет развивающейся интоксикации.
Задачи ЛФК:
- общее оздоровление и укрепление организма, повышение его иммунологической устойчивости;
- улучшение вентиляции и газообмена за счет выработки правильного механизма дыхания;
- улучшение трофики, крово- и лимфообращения в легких с целью ликвидации воспалительного процесса;
- развитие компенсаторных реакций аппарата внешнего дыхания и кровообращения с целью их адаптации к бытовым и производственным нагрузкам;
- увеличение подвижности ребер, диафрагмы, позвоночника; силы мускулатуры грудной клетки;
- восстановление полного дыхания с преимущественной тренировкой продолжительного выдоха.
ЛФК назначается во время стихания воспалительных явлений и улучшения общего состояния больного.
При лечении больного в поликлинике или на дому методика ЛФК мало чем отличается от методики при острой пневмонии в стационаре. Особое внимание необходимо уделять специальным дыхательным упражнениям, которые способствуют развитию полноценного дыхания, диафрагмального дыхания, подвижности грудной клетки и позвоночника.
Систематическое применение небольшого комплекса специальных физических упражнений способствует уменьшению, а иногда и полной ликвидации как инспираторной, так и экспираторной одышки.
На занятия в кабинете ЛФК поликлиники следует широко использовать упражнения с предметами (гимнастическими палками, набивными мячами, гантелями и т.п.), а также на гимнастической скамейке, которые способствуют укреплению мышц брюшного пресса и грудной клетки и увеличению подвижности позвоночника.
Для улучшения функции кардиореспираторной системы дополнительно рекомендуется дозированная ходьба – вначале по ровной, а затем по пересеченной местности, с варьированием длины дистанции и темпа ее прохождения.
Тренирующий эффект физических нагрузок может быть с успехом достигнут при тренировках на велоэргометре.
При составлении программ тренировок предварительно определяют степень (уровень) двигательных возможностей.
При I (самой низкой) степени одышка возникает при ходьбе в среднем темпе. Пороговая нагрузка на велоэргометре составляет 50 Вт.
При II степени одышка возникает при ускоренной ходьбе. Пороговая мощность у мужчин – 51-100 Вт, у женщин – 51-85 Вт.
При III степени одышка возникает при подъеме по лестнице в ускоренном темпе. Пороговая мощность у мужчин – 101-150 Вт, у женщин – 86-125 Вт.
При IV степени одышка возникает при подъеме по лестнице в быстром темпе и при беге.
Тренировки на велоэргометре осуществляются следующим образом. Вводная часть – педалирование с мощностью 25-40% от пороговой, продолжительность – 3-5 мин; основная часть – мощность на уровне 75 % от пороговой, с периодическим снижением до 50%, продолжительность – 20 мин; заключительная часть – мощность 25-40% от пороговой, продолжительность – 5-6 мин. Темп педалирования – 40-60 об/мин.
4.5. Плеврит
Плеврит – это воспаление плевральных листков, покрывающих легкие, внутреннюю часть грудной клетки и диафрагму.
Плеврит всегда вторичен, т.е. проявляется как осложнение при пневмонии, туберкулезе и других болезнях.
Различают два вида плеврита: 1) сухой, или фибринозный; 2) выпотной, или экссудативный.
При сухом плеврите на поверхности плевры образуется фибринозный налет. Поверхность плевры становится шероховатой; в результате при дыхательных движениях затрудняется дыхание, возникают боли в боку, усиливающиеся при углублении дыхания и кашле.
При экссудативном плеврите в полости плевры постепенно накапливается выпот (серозный, гнойный, геморрагический), который начинает оттеснять податливую ткань легкого, тем самым; ограничивая его дыхательную поверхность и затрудняя дыхательные движения. Наиболее часто скопление экссудата происходит в \ нижнебоковых участках грудной клетки.
Ограничение экскурсии грудной клетки, оттеснение диафрагмы экссудатом книзу, наличие болезненных ощущений при дыхании и сдавливание экссудатом легкого – все это приводит к поверхностному дыханию, уменьшению ЖЕЛ. У больного возникает одышка, особенно при движении.
В период обратного развития процесса могут образоваться плевральные спайки – в виде тяжей между листками плевры. При выраженных спайках у больного появляется одышка, усиливающаяся при физической нагрузке. Длительное время его беспокоят боли в боку: при глубоком дыхании, смене положения тела, движениях. Возможно западение части грудной клетки и ухудшение деятельности сердечно-сосудистой системы.
Занятия ЛФК начинают в стадии выздоровления, когда воспаление стихает, температура тела нормализуется либо становится субфебрильной, экссудат исчезает либо уменьшается, интенсивность болей снижается, а общее состояние улучшается.
Задачи ЛФК:
1) общеоздоровительное и укрепляющее влияние на организм больного;
2) усиление крово- и лимфообращения в грудной клетке, способствующее рассасыванию экссудата и ликвидации воспалительного процесса;
3) предупреждение образования плевральных спаек и сращений либо их растягивание;
4) восстановление правильного механизма дыхания и нормальной подвижности легких.
На постельном режиме в процессе занятий необходимо щадить пораженную область, поэтому упражнения выполняются в и.п. лежа на спине или на больном боку. Применяются несложные упражнения для мелких и средних мышечных групп, выполняемые в медленном темпе. На этом режиме дыхание не углубляется и специальные дыхательные упражнения не используются. Продолжительность занятия – 8-10 мин. Спустя 2-5 дней больной переводится на палатный режим.
На палатном режиме используется и. п. лежа на здоровом боку, чтобы разгрузить больную сторону, усилить там вентиляцию легких и тем самым предотвратить образование плевральных спаек, их сращение и превращение в соединительно-тканевые тяжи.
Помимо и.п. лежа на здоровом боку, в котором больной выполняет статические дыхательные упражнения, используются также и.п. сидя и стоя. При выполнении упражнений руки либо подняты вверх, либо вытянуты за голову (особенно на стороне поражения).
Применяются упражнения с предметами (гимнастической палкой, набивными мячами весом 1-3 кг). Дозировка упражнений и темп их выполнения увеличиваются.
Для профилактики формирования плевральных спаек или для растягивания уже образовавшихся используются наклоны и повороты туловища в сочетании с дыхательными упражнениями; при этом вдох и выдох постепенно углубляются. Продолжительность занятий увеличивается до 20-25 мин.
На свободном режиме используются специальные упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки. В зависимости от того, где сформировались спайки или сращения, изменяется специфика применяемых упражнений. Так, для растягивания спаек в боковых отделах необходимо выполнять наклоны и повороты туловища в сочетании с акцентированным выдохом. При растягивании спаек в нижних отделах грудной клетки наклоны и повороты туловища сочетаются уже с глубоким вдохом. Если же спайки расположены в верхних частях грудной клетки, то для их растягивания необходимо зафиксировать таз и нижние конечности, что достигается в и. п. сидя на стуле.
Растягивающий эффект упражнений может быть усилен при использовании различных предметов и снарядов (гимнастической палки, булав, набивных мячей, гимнастической стенки).
Помимо этого можно рекомендовать ходьбу в сочетании с дыхательными упражнениями, постепенно изменяя ее темп.
Для достижения положительного результата количество занятий, включающих упражнения, направленные на растягивание плевральных спаек и увеличение подвижности грудной клетки, должно составлять 8-10 раз в течение дня.
Примерный комплекс упражнений для растягивания плевральных спаек
1) И.п. – лежа на спине или сидя, выполняется углубленное диафрагмальное дыхание.
2) И.п. – лежа на здоровом боку, выполняется углубленное дыхание.
3) И.п. – то же, углубленное дыхание выполняется с движением свободной рукой вверх. В процессе этого упражнения постепенно увеличивается глубина дыхания.
4) И.п. – сидя или стоя, ноги на ширине плеч, согнутые руки к плечам, выполнять наклон туловища в здоровую сторону с одновременным выпрямлением и подниманием противоположной руки в сторону – вверх. При спайках в синусах в этот момент производится вдох, при спайках в боковых отделах – выдох. Эффект упражнения усиливается за счет увеличения амплитуды движения руки и перехода от плавных и медленных движений к резким и быстрым (рис. 1). Упражнение усложняется за счет использования отягощений – гантелей или гимнастической палки.
5) И.п. – сидя на гимнастической скамейке, поднять руки вверх – вдох; не опуская рук, сделать глубокий выдох (для растяжения спаек в передне-верхних отделах).
6) И.п. – сидя или стоя, выполнять повороты туловища с движениями рук в сторону поворота. При поворотах выполняется выдох или вдох – в зависимости от локализации спаек. Для усиления эффекта упражнения таз фиксируется (например, в и.п. сидя на гимнастической скамейке).
7) И.п. – сидя, руки согнуты в локтях, предплечья параллельны полу, пальцы сжаты в кулаки. Поочередное вытягивание рук вперед с поворотом туловища в противоположную сторону; при этом локоть другой руки отводится назад (бокс). Темп медленный или средний, дыхание произвольное.
8) И.п. – стоя здоровым боком к гимнастической стенке и держась рукой за рейку (на уровне пояса), выполнять наклоны туловища в сторону стенки с захватом свободной рукой рейки над головой и последующим перехватом ниже расположенной рейки. В зависимости от расположения спаек выполняется вдох или выдох.
9) И.п. – сидя или стоя, выполнять наклоны туловища в стороны с одновременными его поворотами; при наклоне – выдох.
10) И.п. – стоя лицом к гимнастической стенке и держась руками за рейку (на уровне лба), присесть – вдох (при спайках в синусах); вернуться в и. п. — выдох.
11) И.п. — стоя спиной к гимнастической стенке (на расстоянии полшага от нее) и захватив рейку руками, вытянутыми вверх, выполнять напряженное выгибание.
12) И.п. – стоя, держа в руках гимнастическую палку, махом перевести палку в сторону пораженного легкого, а затем вертикально вверх (рис. 2) с постепенным увеличением амплитуды движений.
13) И.п. – стоя или сидя, выполнять метание волейбольного или набивного мяча двумя руками из-за головы.
14) И.п. – стоя или сидя, выполнять броски волейбольного или набивного мяча рукой с пораженной стороны (сбоку, от плеча, из-за головы), одновременно наклоняя туловище в здоровую сторону (рис. 3).
15) И.п. – стоя, выполнять броски волейбольного мяча в баскетбольную корзину различными способами.
16) И.п. – стоя, выполнять метание небольших мячей в цель рукой с пораженной стороны.
17) И.п. – стоя, выполнять отбивание волейбольного мяча при высокой подаче.
18) И.п. – стоя спиной к гимнастической стенке, выполнять простые висы, с одновременным отведением прямых ног в здоровую сторону (рис. 4).
4.6. Бронхиальная астма
Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоспазмом, отеком бронхов и гиперсекрецией слизи.
Название этой болезни происходит от греч. слова asthma («тяжелое дыхание, удушье»). Несмотря на многочисленные исследования, астма до настоящего времени остается до конца не изученной. В мире этим заболеванием страдает 100 млн чел., в России – от 7 до 10% взрослого населения. Обнаруживается тенденция к постоянному росту числа заболевших.
Этиология и патогенез. Наследственная предрасположенность рассматривается как основополагающий фактор формирования этого заболевания.
Этиологические факторы могут быть распределены на несколько групп: неинфекционные аллергены (пыльцевые, пылевые, производственные, пищевые, лекарственные, аллергены клещей, насекомых, животных, табачный дым); инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибки); химические воздействия (пары кислот, щелочей и т.п.); физические и метеорологические факторы (изменения температуры и влажности воздуха, колебания атмосферного давления, магнитного поля Земли); нервно-психические воздействия.
В большинстве случаев возникновению астмы предшествуют многократно повторяющиеся инфекции органов дыхания – респираторные заболевания, бронхиты, пневмония и т.д., вызывающие нарушение барьерной функции бронхов и облегчающие проникновение через их стенку аллергенов.
Многие исследователи склонны выделять как самостоятельный вариант бронхиальной астмы «астму физической нагрузки» – состояние, при котором обструкция дыхательных путей, развившаяся после физической нагрузки, самостоятельно ликвидируется в течение 30-45 мин после физической активности.
В патогенезе бронхиальной астмы важное значение отводится функциональным нарушениям в деятельности центральной и вегетативной нервных систем. Под влиянием интероцептивных безусловных рефлексов в головном мозгу формируется застойный доминантный очаг патологического возбуждения, который преобразуется затем в условный рефлекс; этим и объясняется повторение приступов астмы.
Ведущим механизмом патогенеза является хронический воспалительный процесс в бронхиальном дереве. Важной патофизиологической стадией является спазм гладких мышц бронхов и бронхиол, отек слизистой оболочки за счет резкого повышения проницаемости капилляров и гиперсекреции слизистообразующих желез. При этом формируются основные клинические симптомы болезни.
Клиническая картина. В течении заболевания выделяют период обострения и межприступный период (период ремиссии).
Основным клиническим проявлением астмы считается одышка экспираторного характера, сопровождающаяся ощущением заложенности бронхов и хрипами в грудной клетке.
При возникновении приступа удушья больной не может выдохнуть воздух: грудная клетка расширена и приподнята; дыхание шумное; зрачки расширены; кожные покровы бледные; умеренный цианоз; пульс учащен; часто бывает сухой мучительный кашель.
При тяжелых приступах удушья все перечисленные симптомы выражены резче. Больной принимает исходное положение сидя, опираясь на локти или ладони, что способствует включению в акт дыхания вспомогательной мускулатуры. Кожа бледная и влажная; грудная клетка зафиксирована в положении глубокого вдоха; дыхание вначале учащенное, а затем происходит его урежение; хрипы в легких слышны на расстоянии.
Признаки нарушения функции внешнего дыхания обнаруживаются не только во время приступа, но и в межприступном периоде (правда, менее выраженные). В результате снижаются ЖЕЛ, объем выдоха; нарушается газообмен; развивается дыхательная недостаточность. Частые приступы неблагоприятно сказываются на функции сердечно-сосудистой системы и могут стать причиной сердечно-сосудистой недостаточности. Возможны такие осложнения, как ателектаз и эмфизема легких.
Различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести астмы.
Механизмы лечебного действия физических упражнений. Физические упражнения при лечении бронхиальной астмы нормализуют деятельность ЦНС и аппарата внешнего дыхания. Под влиянием специальных физических упражнений снижается тонус гладкой мускулатуры бронхов, уменьшается отечность слизистой оболочки, т.е. устраняются основные патофизиологические механизмы нарушения бронхиальной проходимости. При этом восстанавливаются и закрепляются нормальные моторно-висцеральные и висцеро-висцеральные рефлексы, ликвидируются источники патологической импульсации.
Так, действие некоторых дыхательных упражнений связано с «нособронхиальным рефлексом». При дыхании через нос раздражение рецепторов в верхних дыхательных путях рефлекторно приводит к расширению бронхов и бронхиол, а последнее – к уменьшению или прекращению приступа удушья.
При выполнении дыхательных упражнений с произнесением звуков вибрации от голосовых связок передаются на легкие, трахею и от них – на грудную клетку, что способствует расслаблению гладкой мускулатуры спазмированных бронхов и бронхиол по так называемому принципу вибромассажа.
Как известно, при бронхиальной астме наблюдается экспираторная одышка – затруднение фазы выдоха. Поэтому особо важно применять динамические дыхательные упражнения с удлиненным выдохом; при этом необходимо тренировать именно удлиненный нефорсированный выдох.
Во время приступа бронхиальной астмы увеличенное сопротивление воздушному потоку (особенно на выдохе) вызывает задержку воздуха в легких и увеличение функциональной остаточной емкости. Происходит уплощение диафрагмы, которое сопровождается увеличением работы органов дыхания, так как мышечные волокна уплощенной диафрагмы функционируют не в оптимальном режиме (возникает верхнегрудной тип дыхания).
В связи с этим необходимо в занятия ЛГ включать тренировку диафрагмального дыхания для улучшения работы сердца, снижения артериального давления, стимуляции пищеварения, регулирования деятельности органов брюшной полости и малого таза.
При бронхиальной астме рефлекторный механизм кашля снижен. Поэтому необходимо использовать дренажные упражнения, которые обеспечивают полноценный дренаж бронхов, очищение слизистой дыхательных путей от патологического экссудата, укрепление дыхательной мускулатуры (прежде всего мышц, производящих выдох). Мокрота, достигая бифуракции трахеи, рефлекторно вызывает непроизвольный кашель.
Методика ЛФК. Курс ЛФК в стационарных условиях имеет различную продолжительность и включает подготовительный и тренировочный периоды.
Подготовительный период обычно непродолжителен – 2-3 дня.
Задачи подготовительного периода:
1) исследовать состояние больного и его функциональные возможности;
2) разучить больным специальные упражнения для восстановления механизма правильного дыхания.
Методика занятий ЛФК строится индивидуально, в зависимости от состояния кардиореспираторной системы больного, возраста, степени тяжести заболевания, уровня физической подготовленности и др.
На занятиях ЛГ упражнения выполняются в различных исходных положениях: лежа на спине на кровати с приподнятым изголовьем; сидя на стуле (лицом к спинке), опираясь предплечьями согнутых рук на спинку и положив на них голову, что обеспечивает свободную экскурсию грудной клетки; сидя на краю стула, свободно откинувшись на спинку.
Занятие начинают и заканчивают легким массажем или самомассажем лица, плечевого пояса и грудной клетки. Используются дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, упражнения с произнесением различных звуков, тренировка диафрагмального дыхания, упражнения на расслабление мышц верхнего плечевого пояса и грудной клетки. Продолжительность занятия – 5-10 мин (в зависимости от состояния больного). Темп выполнения упражнений – медленный; количество повторений каждого упражнения – 3-5 раз.
Тренировочный период длится 2-3 недели.
Задачи тренировочного периода:
- нормализовать тонус ЦНС (ликвидация застойного патологического очага), снизить общую напряженность;
- уменьшить спазм бронхов и бронхиол, улучшить вентиляцию легких;
- восстановить механизм полного дыхания с преимущественной тренировкой выдоха;
- укрепить мышцы, участвующие в акте дыхания, а также увеличить подвижность диафрагмы и грудной клетки;
- обучить больного произвольному расслаблению мышц и основам аутогенной тренировки;
- обучить больного управлению своим дыханием во время приступа.
В межприступном периоде при лечении бронхиальной астмы используются разнообразные средства и формы ЛФК: УГГ, ЛГ, самостоятельные индивидуальные задания, тренировки с дыхательными тренажерами и на велоэргометрах, дозированные ходьба, плавание, лыжные прогулки, спортивные игры и др. Активные мышечные усилия при выполнении упражнений (наклонов туловища, бросков мяча и т.д.) осуществляются на выдохе; после нескольких повторений упражнений больной обязательно должен расслабиться.
В занятия лечебной гимнастикой с детьми включают подвижные игры и упражнения с большими гимнастическими мячами.
Примерный комплекс специальных упражнений
1. И.п. - основная стойка (о.с). Медленно поднять руки в стороны – вдох; опуская руки, сделать продолжительный выдох с произнесением звука «шшш».
2. И.п. – стоя, обхватить руками нижнюю часть грудной клетки. Сделать вдох; на выдохе, слегка сжимая грудную клетку, протяжно произносить «жжж».
3. И.п. – стоя, ноги на ширине плеч, кисти на грудной клетке (пальцы обращены вперед), выполнить отведение локтей в стороны-назад, толчкообразно нажимая кистями на ребра и произнося звук «оо-оо-оо».
4. И.п. – то же, но равномерно отвести плечи назад – вдох; свести плечи – выдох.
5. И.п. – сидя, руки на поясе, отвести правую руку в сторону-назад с поворотом туловища направо – вдох; вернуться в и.п. – продолжительный выдох. То же, но в левую сторону.
6. И.п. – стоя, ноги на ширине плеч; руки разведены в стороны, на уровне плеч и максимально отведены назад. На счет «раз» сделать вдох; на счет «два» – руки быстро скрестить перед грудью, чтобы локти оказались под подбородком, а кистями сильно хлестнуть по спине, выше лопаток, – выдох.
7. И.п. – лежа на спине; руки, согнутые в локтях, подложить под поясницу. На вдохе прогнуть спину с опорой на затылок и локти; на выдохе вернуться в и.п.
8. И.п. – то же, но руки вдоль туловища. Развести руки в стороны – вдох; подтянуть одно колено к груди, обхватив его руками, – медленный выдох. То же, но с другой ногой.
9. И.п. – то же, но делать вдох; поднимая туловище, наклониться вперед, коснувшись лбом коленей (руками тянуться к пальцам ног), – медленный выдох.
10. И.п. – то же, но поднять прямые ноги вверх – вдох; опуская ноги, сесть – выдох.
11. И.п. – то же, но плотно обхватить кистями нижнюю часть грудной клетки – вдох; на выдохе сжать грудную клетку руками.
12. «Диафрагмальное дыхание». И. п. – лежа на спине, ноги согнуты в коленях; одна рука лежит на груди, другая – на животе. На вдохе брюшная стенка поднимается вверх вместе с рукой; рука, лежащая на груди, остается неподвижной. На выдохе живот втягивается; лежащая на нем рука надавливает на живот. Вдох – через нос, выдох – через рот (губы сложены трубочкой).
13. И.п. – лежа на животе, руки вдоль туловища, выполнять поочередное приподнимание прямых ног вверх: поднять ногу – вдох, опустить – выдох. То же, но другой ногой.
14. И.п. – упор лежа на животе; руки согнуты в локтях на уровне груди. Разгибая руки, приподнять верхнюю часть туловища и прогнуть спину – вдох; вернуться в и. п. – выдох.
15. И.п. – лежа на животе, руки вытянуты вперед. Приподнять вверх прямые руки и ноги – вдох; задержать дыхание и вернуться в и. п. – медленный выдох.
16. И.п. – о. с. Поднять надплечья; затем, расслабив мышцы, опустить их.
17. И.п. – стоя, ноги на ширине плеч, руки опущены, соединить лопатки. Затем расслабить мышцы плечевого пояса и спины и слегка наклониться вперед.
18. И.п. – сидя, руки на поясе, расслабить мышцы правой руки и опустить руку. Расслабить мышцы левой руки и опустить руку. Расслабить мышцы шеи и наклонить голову вперед.
Продолжительность занятия лечебной гимнастикой – 20 мин и более (1 раз в день). Темп выполнения упражнений – медленный или средний. Количество повторений каждого упражнения – 4-5 раз; постепенно оно увеличивается до 8-10 раз.
Помимо занятий ЛГ больные должны ежедневно (2 раза в день) самостоятельно выполнять комплекс специальных физических упражнений.
Больным с бронхиальной астмой рекомендуется ежедневно заниматься дозированной ходьбой. При ходьбе следует обращать внимание на удлиненный выдох, который должен быть в 1,5-2 раза длиннее вдоха, и постепенно увеличивать дистанцию.
Возможно также применение дозированного бега. На первых этапах тренировки выполняется бег на месте с невысоким подниманием бедра, в медленном и среднем темпе. Начинают бег с 30-60 с (3 раза в день: утром – после сна; в обед – за 30 мин до еды; вечером – за 2 ч до сна), ежедневно прибавляя по 10-15 с и постепенно увеличивая продолжительность бега до 15 мин (3 раза в неделю). Важным условием является сочетание бега с правиль ным дыханием: вдох – через нос, удлиненный выдох – через рот (губы cложеньг трубочкой). Желательно проводить занятия дозированным бегом на свежем воздухе.
Больным с легкой и средней степенью тяжести заболевания показано также дозированное плавание – к занятиям приступают через 2-3 недели после обострения. Во время плавания выдох осуществляется в воду, преодолевая сопротивление воды; при этом происходит тренировка дыхательной мускулатуры.
Для больных бронхиальной астмой с редкими приступами рекомендуют спортивные игры (волейбол, баскетбол, настольный и большой теннис, бадминтон), с несколько облегченными условиями и правилами их проведения; продолжительность – 15-60 мин (индивидуально), чередуя игру с паузами отдыха.
В практике лечения бронхиальной астмы применяются дыхательные тренажеры. Элементарными тренажерами могут быть воздушные шары и надувные игрушки; выдох необходимо осуществлять в медленном темпе.
В процессе реабилитации детей-астматиков важное место занимают закаливание и ежедневные прогулки на свежем воздухе.
Помимо традиционных методик лечебной гимнастики для peaбилитации больных с бронхиальной астмой используют методику волевой ликвидации глубокого дыхания К.П. Бутейко и парадоксальную гимнастику А.Н. Стрельниковой.
Основным методическим приемом К.П. Бутейко является поверхностное дыхание через нос, с задержками на выдохе; по мнению автора, это снижает дефицит углекислого газа в легких.
В парадоксальной гимнастике А.Н. Стрельниковой акцент делается на вдох, который должен быть коротким и активным, с большим количеством повторений в высоком темпе. Вдох выполняется при сжатии грудной клетки, а выдох – при разведении рук (в традиционной методике – наоборот). Это способствует развитию и укреплению дыхательных мышц, а также мышц грудной; клетки и верхних конечностей.
При выписке из стационара больному рекомендуется продолжать занятия лечебной гимнастикой под наблюдением врача – в кабинете ЛФК поликлиники или во врачебно-физкультурном диспансере.
Санаторное лечение проводится как в специализированных пульмонологических санаториях, расположенных на юге страны, так и в местных санаториях. Основными лечебными факторами, используемыми для восстановления здоровья больных, являются воздушные и солнечные ванны, занятия лечебной гимнастикой, массаж, закаливание и др.
В специализированных санаториях для лечения бронхиальной астмы используется бальнеотерапия (грязевые аппликации, нарзанные ванны). При лечении больных бронхиальной астмой на курортах одним из факторов терапевтического воздействия является климатотерапия.
Оценка эффективности применяемых средств ЛФК осуществляется на основании самочувствия больного (частота приступов, их продолжительность), показателей функции внешнего дыхания (частоты дыхания, форсированной ЖЕЛ и др.) и кровообращения (ЧСС, АД).
4.7. Эмфизема легких
Эмфизема легких – хроническое заболевание, при котором происходит расширение альвеол легких, сопровождающееся атрофией альвеолярных перегородок и снижением эластичности легочной ткани.
Заполненные воздухом альвеолы постепенно сливаются в эмфизематозные пузырьки; неравномерное распределение воздуха в них приводит к дыхательной недостаточности, которая усиливается малой подвижностью грудной клетки.
Основными причинами, способствующими развитию эмфиземы легких, являются пневмосклероз, хронические бронхиты и пневмонии, бронхиальная астма и туберкулез легких. Другими причинами эмфиземы легких могут быть постоянные механические перерастяжения легких при тяжелой физической работе, связанной с натуживанием и задержкой воздуха (стеклодувы, музыканты-духовики), а также возрастные изменения (наиболее часто эмфизема легких наблюдается у пожилых людей).
В связи с большим количеством остаточного воздуха в альвео лах при эмфиземе легких вдох становится недостаточно полным, поэтому резко уменьшается количество выдыхаемого воздуха. Вентиляция легких заметно снижается; у больных нарастает одышка экспираторного типа, т.е. затрудняется выдох. В результате снижается диффузия газов, развивается гипоксемия.
Клиническая картина. При наличии выраженной эмфиземы легких к развивающейся дыхательной недостаточности присоединяется сердечно-сосудистая недостаточность, так как вследствие гипоксемии нарушается трофика тканей организма (в частности, миокарда) и происходит ослабление функции сердца. Нарушение функции внешнего дыхания снижает роль дыхательного аппарата как экстракардиального фактора кровообращения; в связи с этим нарушается венозная гемодинамика, развиваются застойные явления в системе кровообращения.
Больной жалуется на одышку (вначале при нагрузке, а затем и в покое), позже - на учащенное сердцебиение; видимые слизистые и кожные покровы щек, носа, ушей, пальцев рук и ног становятся синюшными; увеличивается количество мокроты. В дальнейшем грудная клетка принимает бочкообразную форму.
Систематическое применение физических упражнений в начальном периоде заболевания может обеспечить сохранение достаточной эластичности легких и подвижности грудной клетки. Впоследствии при нарастании легочной, а затем и сердечно-сосудистой недостаточности занятия ЛФК будут способствовать формированию компенсаций, обеспечивающих улучшение вентиляции легких и повышение газообмена в них.
Задачи ЛФК:
- выработка правильного механизма дыхания с преимущественной тренировкой выдоха;
- сохранение эластичности легочной ткани;
- увеличение подвижности грудной клетки и позвоночника;
- тренировка диафрагмального дыхания;
- укрепление дыхательных мышц – в первую очередь участвующих в выдохе;
- улучшение функции аппарата кровообращения и организма в целом.
ЛФК применяется при отсутствии ухудшения в состоянии здоровья или выраженной сердечно-сосудистой недостаточности. На занятиях используются упражнения малой и умеренной интенсивности. Упражнения скоростного и скоростно-силового характера применяются весьма ограниченно – с участием только мелких мышечных групп. И наоборот, умеренная физическая нагрузка, хотя и более продолжительная (особенно когда движения выполняются плавно, ритмично, в согласовании с дыханием), оказывает на больного благотворное влияние. Недопустимы натуживания и задержки дыхания.
Применяются дыхательные упражнения статического и динамического типа с удлиненным выдохом; для усиления акцента на выдохе некоторые упражнения тоже выполняются с произнесением звуков и звукосочетаний.
В ряде случаев (особенно у пожилых больных) необходимо равномерно развивать как вдох, так и выдох. Для усиления выдоха грудную клетку сдавливают с боков (либо сам больной, либо методист ЛФК) во второй половине выдоха.
Большое внимание уделяется тренировке диафрагмального дыхания и упражнениям на увеличение подвижности грудной клетки и позвоночника: помимо улучшения функции внешнего дыхания, они облегчают работу сердца. Такими упражнениями являются наклоны, повороты и вращения туловища в сочетании со свободным дыханием.
В тех случаях, когда у больных нарастает дыхательная недостаточность, которая усугубляется сердечно-сосудистой недостаточностью, и состояние больного становится тяжелым, характер за нятий ЛФК изменяется.
Занятия проводятся на постельном режиме. Физическая нагрузка минимальная: движения в дистальных отделах конечностей, выполняемые в медленном, а затем в среднем темпе в положении полулежа, с приподнятой верхней частью туловища. Упражнения чередуются с паузами отдыха и дыхательными упражнениями с удлиненным выдохом. Активизируется диафрагмальное дыхание.
Некоторые упражнения сопровождаются сдавливанием грудной клетки (инструктором ЛФК) в завершающей стадии выдоха.
Плотность занятия небольшая; по мере улучшения адаптации организма к физической нагрузке меняются и.п. (сидя и стоя) и характер выполняемых упражнений (в работу вовлекаются средние и крупные мышечные группы); увеличивается количество повторений и число самих упражнений; соотношение дыхательных и общеразвивающих упражнений – 1:2.
В дальнейшем, при улучшении состояния, больному можно назначить дозированную ходьбу; вначале 50-100 м в медленном темпе, в сочетании с удлиненным выдохом; постепенно дистанция увеличивается до 200-300 м.
4.8. Бронхиты
Бронхит – это воспаление слизистой оболочки бронхов. Различают острые и хронические бронхиты.
При остром бронхите происходит острое воспаление трахеобронхиального дерева. Основные причины – инфекции (бактерии, вирусы), воздействие механических и химических факторов. Факторы, способствующие развитию заболевания, – охлаждение, курение, употребление алкоголя, хроническая очаговая инфекция в верхних дыхательных путях и др. Острый бронхит проявляется кашлем – чаще сухим, реже влажным, со скудно отделяемой мокротой, а также ощущением сжатия за грудиной; порой – появлением разбитости и общей слабости; температура невысокая. В последующем кашель усиливается, появляется мокрота; порой отмечается одышка, возникают боли в груди, голос становится хриплым.
Хронический бронхит – это хроническое воспаление бронхов, которое преимущественно является следствием острого бронхита и характеризуется длительным течением.
Патологические явления при бронхитах не ограничиваются поражением бронхов, а распространяются и на легкие (пневмосклероз, бронхоэктазы, эмфизема).
Анатомически в бронхиальной стенке иногда наблюдаются гипертрофические или атрофические процессы; последние способствуют развитию бронхоэктазов. При бронхитах имеют место гиперемия и набухание слизистой бронхов, нередко со скоплением в них вязкой, трудно отделяющейся мокроты, затрудняющей дыхание и усиливающей кашель. Наиболее частой формой хронического бронхита является слизисто-гнойная. Заболевание имеет определенную периодичность, т.е. периоды обострения сменяются периодами ремиссии (обострения, как правило, связаны с инфекционным фактором).
При хроническом бронхите основным функциональным признаком является степень обструкции (непроходимости) бронхов, при которой нарушается их дренажная функция.
Лечение комплексное: антибактериальные, отхаркивающие и противокашлевые препараты, физиотерапия, климатолечение.
Применение ЛФК наиболее эффективно в начальной стадии бронхита, когда он не осложнен другими заболеваниями.
Основные задачи ЛФК:
- укрепление и закаливание организма больного, а также профилактика возможных осложнений;
- улучшение вентиляции легких;
- укрепление дыхательной мускулатуры;
- облегчение откашливания и отхождение мокроты.
При остром бронхите ЛФК назначается при улучшении состояния больного и соответствует методике, применяемой при пневмонии в периоды палатного и свободного режимов. Дополнительными являются специальные дыхательные упражнения в различных дренажных положениях.
При хроническом бронхите ЛФК применяется в форме лечебной гимнастики. Широко используются упражнения для верхних конечностей, плечевого пояса и туловища, чередующиеся с дыхательными упражнениями (с акцентом на усиление выдоха), а также корригирующие упражнения (для правильного положения грудной клетки) и элементы самомассажа грудной клетки. При затруднении выведения мокроты используют элементы дренажной гимнастики и постуральный дренаж. В целях усиления вентиляции легких и улучшения проходимости воздуха по бронхиальному дереву используется «звуковая гимнастика», т.е. упражнения с произнесением звуков и звукосочетаний.
4.9. Бронхоэктатическая болезнь
Бронхоэктатическая болезнь – хроническое заболевание, одним из основных проявлений которого является поражение бронхов.
Периодические воспалительные изменения стенок бронхов приводят к ухудшению их эластических свойств и образованию на внутренней поверхности бронхоэктазов. Бронхоэктазы – это расширения бронхов различной формы и протяженности; чаще всего они являются следствием хронической пневмонии или хронического бронхита и образуются в нижних долях легких. Вокруг бронхоэктазов разрастается соединительная ткань (пневмосклероз).
Клиническая картина характеризуется наличием продолжительного кашля с выведением большого количества гнойной мокроты (иногда с примесью крови). Периодически может повышаться температура; появляются слабость, быстрая утомляемость, одышка. При сырой и холодной погоде состояние больных обычно ухудшается. Грудная клетка эмфизематозна, подвижность ее ограничена (преимущественно на стороне поражения). Постепенно нарастает легочно-сердечная недостаточность.
ЛФК применяют с целью улучшения функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Задачи ЛФК:
1) общее укрепление организма;
2) стимуляция более полного выведения мокроты;
3) улучшение вентиляции и газообмена в легких;
4) тренировка дыхательных мышц;
5) укрепление миокарда.
В методике ЛФК при бронхоэктатической болезни главное место занимают дренажные упражнения и дренажные положения тела (постуральный дренаж), которые способствуют более эффективному удалению из легких и бронхов патологического секрета. С этой целью больного располагают таким образом, чтобы пути оттока мокроты по бронхам находились ниже бронхоэктазов. В зависимости от локализации патологического процесса применяются различные положения и упражнения.
Дренирование полости, находящейся в верхней доле, производится в и.п. лежа на здоровом боку. При этом головной конец кровати опущен на 25-30 см; рука со стороны поражения поднята вверх (вдох). На выдохе, чтобы предупредить затекание мокроты в здоровое легкое, больной медленно поворачивается на живот; в этом положении он находится несколько секунд и кашляет. В это время инструктор ЛФК синхронно с кашлевыми толчками надавливает на верхнюю часть грудной клетки.
Для выведения мокроты из пораженной верхней доли легкого можно использовать также положение сидя. Больному необходимо постепенно наклоняться влево с одновременным поворотом туловища на 45°; при этом рука на стороне поражения поднимается вверх. В этом положении, откашливаясь, больной должен задержаться на несколько секунд; инструктор ЛФК синхронно с кашлевыми толчками надавливает на верхнюю часть грудной клетки, механически способствуя выведению мокроты.
Для дренирования средней доли больному, сидящему на кушетке (ножной конец приподнят на 20-30 см), необходимо медленно наклоняться назад – до положения лежа. При этом инструктор ЛФК легко надавливает на переднюю поверхность грудной клетки, способствуя продвижению мокроты на выдохе; покашливая, больной выполняет повороты туловища налево и наклоны вперед. Поднимаясь с кушетки, он наклоняется вперед, стремясь руками коснуться стоп; во время наклонов выделяется мокрота. Во время покашливания больного инструктор ЛФК надавливает на область средней доли синхронно с кашлевыми толчками. Затем следует пауза (от 30 с до 1 мин), и упражнение повторяется 3-4 раза.
При поражении правой нижней доли мокрота лучше отделяется в и.п. лежа на левом боку (ножной конец кровати приподнят на 30-40 см). На вдохе больной поднимает вверх правую руку; на выдохе, с покашливанием, толчкообразно надавливает ею на боковой и нижний отделы грудной клетки синхронно с кашлем. Инструктор ЛФК в это время слегка поколачивает по заднесреднему отделу грудной клетки между лопатками, способствуя тем самым отделению мокроты от стенок бронхов.
Выполнение динамических дыхательных упражнений в и.п. стоя на четвереньках способствует дренированию бронхов при двустороннем их поражении.
Рекомендуется следующее упражнение: на выдохе, сгибая руки, опустить верхнюю часть туловища, подняв таз как можно выше (имитация подлезания под препятствие). В конце выдоха, покашливая, вернуться в и.п. – вдох. Из исходного положения на вдохе больной поднимает правую руку в сторону – вверх, одновременно опуская здоровую сторону туловища. На выдохе он наклоняет верхнюю часть грудной клетки как можно ниже, а таз поднимает как можно выше. В конце выдоха – покашливание.
ЛФК противопоказана в поздние периоды бронхоэктатической болезни, когда возможны легочные кровотечения, распространение по организму гноя и ухудшение состояния больного.
4.10. Туберкулез легких
Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, поражающее различные органы и системы человеческого организма; наиболее часто возникают стойкие патологические очаги в легких. Для этого заболевания, помимо специфического воспаления пораженной ткани, характерна выраженная общая реакция организма.
Возбудителем являются бактерии туберкулеза – палочки Коха. Заражение происходит в основном аэрогенным путем – при вдыхании с воздухом выделяемых больными мельчайших капелек мокроты, в которых содержатся бактерии. Инфекция распространяется гематогенным, лимфогенным или бронхогенным путем, затем в легочной ткани образуются туберкулезные бугорки или более крупные очаги.
Основные формы туберкулеза легких – очаговая, инфильтративная, кавернозная.
Очаговая форма характеризуется ограниченным участком поражения; это наиболее часто встречающаяся форма.
Инфилътративная форма – в основном экссудативное перифокальное воспаление вокруг старых или вновь образованных туберкулезных очагов в легких.
При прогрессировании различных форм туберкулеза легких происходит распад легочной ткани с образованием полостей (каверн) – это кавернозная форма.
Возможно и благоприятное течение процесса, когда происходит рассасывание экссудата с разрастанием соединительной ткани – возникает уплотнение, в котором в дальнейшем могут откладываться соли кальция.
Для туберкулеза легких характерен общий токсикоз организма, что отрицательно влияет на деятельность различных систем организма: центральной нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной (в частности, на образование адреналина) и т.д.
Но основные нарушения происходят в органах дыхания. Снижение легочной вентиляции в связи с уменьшением дыхательной поверхности, а также жизненной емкости легких (ЖЕЛ) до 25-50% по сравнению с нормой заметно ограничивают функцию внешнего дыхания. У многих больных под влиянием интоксикации уменьшается содержание кислорода в артериальной крови и вследствие гипоксии снижается физическая работоспособность.
Больные также жалуются на общую слабость, субфебрильную температуру, кашель с мокротой, повышенную потливость, тахикардию. При прогрессировании патологического процесса темпера тура тела стабильно превышает 38ОС; слабость нарастает, возникают кровохарканье, похудение и полная потеря трудоспособности.
В системе лечебно-профилактических мероприятий при туберкулезе легких активно используют различные средства и формы ЛФК, которые оказывают не только местное, но и общее воздействие на макроорганизм, изменяют его реактивные свойства и повышают сопротивляемость.
Регулярное применение физических упражнений оказывает всестороннее и десенсибилизирующее воздействие на больного.
ЛФК применяется при всех формах туберкулеза, в период стихания острого процесса, активизируя процессы дезинтоксикации в организме, вырабатывая механизм правильного дыхания, увеличивая жизненную емкость легких.
Задачи ЛФК:
- улучшение общего состояния здоровья больного, совершенствование координации деятельности всех систем и органов;
- повышение защитных свойств организма, а также его резистентности;
- улучшение функции внешнего дыхания (усиление легочной вентиляции, нормализация газообмена);
- восстановление механизма правильного дыхания;
- улучшение функции сердечно-сосудистой системы.
Методика ЛФК при туберкулезе легких
К занятиям можно приступать после нормализации температуры тела, снятия симптомов интоксикации, исчезновения ночной потливости, озноба, повышенной утомляемости. Больным можно рекомендовать активный двигательный режим, с постепенным увеличением физических нагрузок. Большие нагрузки исключаются даже при хорошей физической подготовленности.
Наиболее подходящими формами ЛФК для больных туберкулезом легких являются УГГ и дозированная ходьба, позже – терренкур; в условиях санатория – подвижные игры, а также спортивные игры (городки, настольный теннис, волейбол и бадминтон) по облегченным правилам. В зимний период применяются ходьба на лыжах, катание на коньках; при этом нельзя допускать переохлаждения.
При туберкулезе легких нежелательны упражнения, связанные со значительным повышением внутригрудного давления, а также с повышенной эмоциональной возбудимостью.
Противопоказаниями к активным формам занятий являются признаки обострения болезни: появление или сохранение симптомов интоксикации, недомогание, переутомление, снижение аппетита, появление или усиление кашля и тем более кровохарканье.
Продолжение занятий ЛФК противопоказано также в случае острого инфильтративного воспаления.
При лечении различных форм заболевания показаны трудотерапия и элементы физической тренировки; при этом нагрузки должны быть строго дозированными, их продолжительность 1,5-2 ч в день.
Очень важно закаливание, которое необходимо начинать одновременно с занятиями ЛФК; наиболее эффективен контрастный душ.
При диссеменированном туберкулезе легких или диффузном пневмосклерозе, осложненном туберкулезным процессом, ЛФК назначают на ранних этапах лечения (при отсутствии проявлений интоксикации) в условиях стационара.
Чем более выражены нарушения легочной вентиляции и газообмена, тем больше места на занятиях ЛФК должны занимать специальные дыхательные упражнения – с тренировкой удлиненного выдоха, диафрагмального дыхания и укреплением дыхательной мускулатуры.
По мере улучшения состояния к ним добавляются общеразвивающие упражнения, еще позже – дозированная ходьба. Противопоказаны упражнения, сопряженные с натуживанием (висы, упоры, поднятие тяжести, сложнокоординационные упражнения); нежелательны также прыжки и ускорения.
Лица, излеченные от туберкулеза легких, с наличием остаточных изменений (в виде пневмосклероза и неактивных очагов быв шего туберкулезного воспаления) могут заниматься лечебной гимнастикой в кабинетах ЛФК поликлиник или врачебно-физкультурных диспансеров, в здравницах общего типа.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является противопоказанием к назначению ЛФК во всех его формах, так как в легких происходит распад легочной ткани либо развитие грубой рубцовой ткани; любая активизация больного может ускорить эти процессы. Лечебная гимнастика назначается больным, направляемым на операцию. Их обучают упражнениям, которые будут им необходимы в послеоперационном периоде: откашливанию скапливающегося после операции бронхиального секрета; диафрагмальному дыханию – для улучшения гемодинамики в грудной и брюшной полостях. Важны и корригирующие упражнения как средство профилактики возможного развития сколиоза в послеоперационном периоде (вследствие развивающейся атрофии грудных мышц).
Туберкулезные плевриты (серозные). Туберкулезное поражение плевры характеризуется тем, что выпот в плевральной полости сохраняется дольше, чем при экссудативном (не туберкулезном) плеврите; он склонен к осумкованию, образованию вначале фибринозных наслоений, а затем к развитию соединительной ткани в полости плевры. В результате структура плевры существенно меняется, что не может не сказаться на ее функции. В дальнейшем это приводит к плевро-пневмосклерозу с обызвествлением плевры и цирротической деформацией легкого, вследствие чего резко снижаются вентиляционная способность легких и газообмен, развивается дыхательная недостаточность.
Задача ЛФК – способствовать более быстрому всасыванию за стоявшегося экссудата и тем самым предотвратить вышеописанные патологические процессы.
На первом этапе развития туберкулезного плеврита рекомендуется лечение положением: больному предлагается менять положение в постели – лежа на «больном» боку, затем с полуповоротом вперед и назад. В каждом из этих положений следует находиться по 20 мин несколько раз в сутки. Таким образом достигается расслоение внутреннего (висцерального) и пристеночного (париетального) листков плевры накопившимся в ее полости экссудатом. Это предотвратит осумкование полости плевры и образование спаек между плевральными листками, способствуя всасыванию экссудата. По мере улучшения состояния больного его двигательный режим активизируется; можно приступать к специальным упражнениям для увеличения экскурсии грудной клетки на стороне плеврита.
В тех случаях, когда осумкование экссудата все же произошло, специальные упражнения назначаются для увеличения всасывания через малопроницаемую плевру. С этой целью применяют упражнения на «парадоксальное» дыхание – резко увеличивают внутригрудное, а следовательно, и внутриплевральное давление, что способствует проникновению жидкой части экссудата сквозь плевральные оболочки. Эффект действия этих упражнений возрастает при частом повторении. Далее в комплекс включают упражнения на растягивание, чтобы восстановить экскурсии ребер и диафрагмы на стороне плеврита.
Контроль за переносимостью физической нагрузки и определение эффективности занятий ЛФК при заболеваниях органов дыхания
Эффективность занятий ЛФК определяется на основании реакции организма на физическую нагрузку: по основным показателям, характеризующим переносимость нагрузки, – ЧСС, ЧД (частота дыхания), АД, а также по изменению показателей нарушенной функции, на восстановление которой и направлены занятия ЛФК. При заболеваниях органов дыхания таковыми являются спирометрические и спирографические исследования и тесты.
В первую очередь производится оценка легочной вентиляции, с этой целью определяются частота дыхания, дыхательный объем и минутный объем дыхания. Затем выявляются адаптационные возможности аппарата внешнего дыхания: ЖЕЛ, проба Штанге (задержка дыхания на вдохе), проба Генчи (задержка дыхания на выдохе).
Для оценки бронхиальной проходимости применяется пневмотахометрия (определение скорости воздушной струи на вдохе и на выдохе).
При контроле за реакцией организма больного следует придерживаться следующих ориентиров.
Если ЧД увеличивается на 2-3 дыхания в минуту либо уменьшается на 1-2 дыхания, это свидетельствует о нормальной реакции организма, т.е. физическая нагрузка соответствует функциональным возможностям больного. Пульс не должен учащаться более чем на 10-15 уд/мин. Максимальное АД должно повыситься не более чем на 15-20 мм.рт.ст., а минимальное остается без изменений. К 5-7-й минуте после нагрузки исследуемые показатели должны вернуться к исходным величинам.
Естественно, если показатели реакции организма превышают указанные величины, нагрузку следует снизить.
В отношении больных бронхиальной астмой наиболее информативной является проба Тифно, которая определяет качество выдоха у больного, – это отношение форсированного выдоха за 1 с к ЖЕЛ (в %).
Необходимо отметить, что даже применение простейших и доступных методов (таких, как ЧСС, ЧД, ЖЕЛ), проводимое периодически, на протяжении всего курса занятий ЛФК, дает достаточно объективную информацию о рациональности и эффективности разработанной и применяемой методики ЛФК.
Контрольные вопросы и задания
1. Какие изменения в функции аппарата внешнего дыхания происходят при заболеваниях органов дыхания?
2. Механизмы лечебного действия физических упражнений.
3. Основы методики ЛФК при заболеваниях органов дыхания. Какие типы дыхания в ней используются?
4. Значение статических и динамических дыхательных упражнений после бронхолегочных заболеваний.
5. Дайте определение пневмонии.
6. Задачи и методика ЛФК при крупозной и очаговой пневмониях.
7. Какие двигательные режимы используются в методике ЛФК при воспалении легких?
8. Какие показатели позволяют судить о восстановлении функции внешнего дыхания?
9. Дайте определение хронической пневмонии, расскажите об особенностях ее течения.
10. Задачи и методика ЛФК при хронической пневмонии. Лечебно-восстановительная тренировка при хронической пневмонии.
11. Виды плеврита и их характеристика.
12. Задачи ЛФК при плеврите.
13. Специальные физические упражнения при плеврите.
14. Дайте определение бронхиальной астмы и расскажите о причинах возникновения этого заболевания.
15. Этиология и патогенез бронхиальной астмы.
16. Клиническая картина бронхиальной астмы.
17. Методика ЛФК при бронхиальной астме (в подготовительном и тренировочном периодах).
18. Специальные упражнения для больных с бронхиальной астмой.
19. Дайте определение эмфиземы легких и расскажите об основных причинах возникновения этого заболевания.
20. Клиническая картина эмфиземы легких.
21. Задачи ЛФК при эмфиземе легких.
22. Методика ЛФК при эмфиземе легких.
23. Этиопатогенез и клиническая картина бронхита.
24. Задачи и методика ЛФК при хроническом и остром бронхитах.
25. Дайте определение бронхоэктатической болезни и расскажите о ее клинической картине.
26. Что такое бронхоэктазы и как они влияют на дыхательную функцию и организм в целом?
27. Задачи и методика ЛФК при бронхоэктатической болезни.
28. Специальные дренажные упражнения при бронхоэктатической болезни и бронхитах.
29. Назовите основные формы туберкулеза легких.
30. Клиническая картина туберкулеза легких.
31. Особенности методики ЛФК при различных формах туберкулеза легких.
32. Методы определения эффективности занятий ЛФК при заболеваниях органов дыхания.
Глава 5
ЛФК ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (ЖКТ) И ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Заболевания желудочно-кишечного тракта в основном поражают людей трудоспособного возраста. Хронический характер течения большинства этих заболеваний обусловливает высокие показатели временной нетрудоспособности и инвалидности.
Причины заболеваний ЖКТ сложны и многообразны: возглавляет инфекционный фактор; на втором месте – пищевой фактор (пищевые отравления, некачественные продукты или плохая их обработка, нарушение режима питания). В ряде случаев причина может заключаться в психических напряжениях, стрессовых ситуациях. И наконец, наследственный фактор, т.е. наследственная предрасположенность к заболеваниям органов пищеварения.
5.1. Основные клинические проявления заболеваний ЖКТ
Боли в брюшной полости при различных заболеваниях ЖКТ существенно различаются по локализации и степени интенсивности, по связи с приемом пищи, ее характером и пр.
Нарушение аппетита в большей степени связано с состоянием секреторной функции желудка. Аппетит улучшается при повышенной секреции и ухудшается при ее снижении.
Отрыжка. Внезапное попадание в полость рта содержимого желудка, сопровождающееся характерным звуком выходящего через рот воздуха. Различают отрыжку воздухом (пустую) и отрыжку пищей, которая косвенно свидетельствует о нарушении моторики желудка. Она может сопровождаться ощущением кислоты во рту (при усилении секреции желудка), запахом тухлых яиц (при гнилостных процессах в желудке).
Изжога. Ощущение жжения в подложечной области и за грудиной. Возникает при поступлении кислого содержимого желудка в нижнюю часть пищевода.
Тошнота. Неприятное ощущение в подложечной области в сочетании с ощущением давления.
Рвота. Сложный двигательный акт, характеризующийся непроизвольным сокращением мускулатуры желудка, диафрагмы и нижнего отдела пищевода и выбросом пищи из полости желудка через рот или носовые ходы.
Метеоризм. Ощущение вздутия и распирания живота, сочетающееся с усиленным отхождением газов.
Заболевания желудочно-кишечного тракта могут проявляться:
- в ослаблении или нарушении секреторной функции пищеварительных желез и процессов расщепления белков, жиров, углеводов;
- в изменении моторики, обеспечивающей передвижение пищи по желудочно-кишечному тракту;
- в нарушении всасывания пищи;
- в нарушении акта дефекации.
Обязательно комплексное лечение: режим питания, диета, питье минеральных вод, лекарственные препараты, ЛФК и массаж.
5.2. Механизмы лечебного действия физических упражнений
Физические упражнения являются необходимым средством профилактики и лечения заболеваний ЖКТ, так как оказывают благоприятное влияние на организм больного, нормализуя его общий режим и способствуя улучшению ряда нарушенных функций.
Прежде всего физические упражнения влияют на пищеварительную систему через нервные центры и проводящие пути – по типу моторно-висцеральных рефлексов. Дозированные нагрузки (как правило, малой и средней интенсивности) повышают возбудимость коры больших полушарий головного мозга, а значит, и пищевого центра, тем самым активизируя вегетативные функции, улучшая пищеварение, стимулируя функцию печени, тонизируя мускулатуру желчного пузыря.
Физические упражнения активизируют тканевый обмен. Под влиянием специальных упражнений улучшается кровообращение в органах брюшной полости, что способствует затиханию воспалительных процессов в органах пищеварения и ускорению регенеративных процессов (в случаях изъязвления стенок желудка и кишечника).
Физические упражнения оказывают положительное влияние на моторную и секреторную функции пищеварительного тракта. При этом важно знать, что большие нагрузки угнетают моторику и секрецию» а умеренные нормализуют их.
Специальные упражнения, направленные на укрепление мышечно-связочного аппарата брюшной полости, весьма эффективны при опущениях внутренних органов и оказывают благоприятное влияние на функцию органов брюшной полости.
5.3. Гастриты
Гастрит – воспалительные или воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки желудка.
Гастрит может быть первичным и развиваться как самостоятельное заболевание или вторичным, сопровождающим ряд инфекционных и неинфекционных заболеваний и интоксикаций.
Гастриты подразделяются на острые и хронические. При остром гастрите развитие воспалительных изменений в желудке наступает быстро – в течение нескольких часов и даже минут.
Однако наиболее часто встречается хронический гастрит, характерной особенностью которого является постепенное развитие воспалительного процесса, приводящего к изменениям в слизистой оболочке, нарушению моторной и секреторной функций. При этой форме гастрита нередко страдают и другие органы пищеварения: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, а также нервная и эндокринная системы.
Хронический гастрит – полиэтиологическое заболевание, ос новными причинами которого являются: длительное нарушение режима питания; употребление в пищу продуктов, раздражающих слизистую оболочку желудка; пристрастие к слишком горячей либо острой пище; плохое пережевывание пищи; питание всухомятку; частое употребление алкогольных напитков; неполноценное питание (особенно недостаток белка, витаминов и железа).
Другие заболевания органов пищеварения (аппендицит, колит, холецистит и др.) также могут способствовать развитию хронического гастрита. Нарушения в деятельности эндокринных желез, вегетативной нервной системы могут влиять на секреторную и другие функции желудка.
Хронический гастрит – это постепенно прогрессирующее заболевание: периоды обострения сменяются периодами ремиссии.
Клиническая картина заболевания определяется состоянием секреторной функции, глубиной и локализацией морфологических изменений слизистой оболочки желудка.
Основными симптомами гастрита являются боли и диспептические расстройства. Больные жалуются на изжогу, отрыжку кислым, ощущение давления, жжения, распирания в подложечной области, запоры, редко – рвоту. Обычно диспептические расстройства появляются в период обострения болезни. Аппетит обычно не изменяется, однако при выраженных расстройствах функции желудка и двенадцатиперстной кишки может усиливаться или снижаться – вплоть до полной (кратковременной) утраты.
Выделяют две основные формы хронического гастрита: с нормальной или повышенной секреторной функцией желудка; с секреторной недостаточностью.
Хронический гастрит с нормальной или повышенной секреторной функцией желудка чаще развивается первично; проявляется изжогой, отрыжкой кислым, нередко – рвотой. Характерны боли, возникающие через 1-1,5 ч после еды или натощак, локализующиеся преимущественно в эпигастральной области.
Хронический гастрит с секреторной недостаточностью чаще возникает вторично, на фоне другого заболевания. Больные жалуются на отрыжку пищей или воздухом, тошноту, изредка – изжогу; на тупые, давящие или ноющие боли в верхней области живота, ощущение полноты и распирания в эпигастральной области. У таких больных наблюдаются потеря веса, признаки гиповитаминоза (недостаток витаминов В, С, РР). В патологический процесс вовлекаются и другие органы пищеварения.
Лечение и реабилитация при хроническом гастрите носят ком плексный характер и включают следующие мероприятия.
1. Медикаментозное лечение, направленное на ликвидацию воспалительного процесса и оказывающее воздействие на механизмы развития патологического процесса.
2. Занятия ЛФК (УГГ, ЛГ, терренкур, подвижные игры, элементы спортивных игр).
3. Диета (лечебное питание и соблюдение режима питания).
4. Ликвидация профессиональных и других вредных привычек.
5. Физиотерапия.
6. Местное воздействие на слизистую оболочку желудка (масло шиповника или облепихи, минеральная вода).
В период обострения хронического гастрита ЛФК назначается в стационаре после стихания процесса обострения.
Задачи ЛФК.
- улучшение кровообращения в брюшной полости и создание благоприятных условий для регенеративных процессов;
- улучшение трофики слизистой оболочки желудка;
- воздействие на секреторную и моторную функций желудка, а также на нейрогуморальную регуляцию пищеварительных процессов.
Курс ЛФК в стационаре включает 10-12 занятий. Первые 5-6 занятий ЛГ проводятся с малой нагрузкой; исключаются упражнения для мышц брюшного пресса. Последующие занятия, при улучшении состояния больного, выполняются со средней нагрузкой. Помимо гимнастических упражнений больным показана обычная ходьба в сочетании с дыхательными упражнениями.
При хроническом гастрите с пониженной секреторной функцией специальный комплекс ЛГ выполняется за 1,5-2 ч до приема пищи и за 20-40 мин до приема минеральной воды – для улучшения кровообращения в желудке.
Исходные положения – лежа на спине, на боку, полулежа; затем – сидя и стоя. Продолжительность занятия – 20-25 мин. Не ранее чем через 1,5-2 ч после еды применяется ходьба для улучшения эвакуаторной функции желудка. Темп ходьбы – медленный, с постепенным его увеличением продолжительность ходьбы – до 30 мин.
При хронических гастритах с нормальной или повышенной секреторной функцией упражнения ЛГ выполняются в спокойном темпе, ритмично, обязательно в сочетании с дыхательными упражнениями и упражнениями на расслабление.
Исходные положения – лежа, сидя, стоя. На протяжении курса лечения упражнения для мышц брюшного пресса должны быть ограничены. Занятия ЛГ следует проводить в промежутке между дневным приемом минеральной воды и обедом – это будет оказывать тормозящее воздействие на секрецию желудка.
Для снижения секреции желудка при гастрите следует использовать более интенсивные и продолжительные нагрузки.
Помимо ЛФК для больных хроническим гастритом весьма эффективен сегментарный массаж, который назначается в первые 3 дня. При этом воздействуют на паравертебральные зоны в области спинно-мозговых сегментов С3-С8 – слева. Курс массажа – 8-10 процедур.
В период ремиссии (в поликлинике, санатории-профилактории, санатории-курорте) применяется широкий арсенал восстановительных средств: ЛФК, массаж (различные виды), физические факторы, прием минеральной воды, естественные природные факторы – с целью выравнивания нарушенных функций! желудочно-кишечного тракта, улучшения функционирования организма и восстановления трудоспособности.
Используются следующие формы ЛФК: УГГ, ЛГ, терренкур, ходьба, дозированный бег, подвижные игры, пешие прогулки, ближний туризм, плавание, гребля, лыжные прогулки, спортивные игры (волейбол, бадминтон, теннис).
Дозировка физических нагрузок осуществляется в соответствии с физической подготовленностью больных, функциональным состоянием кардиореспираторной системы, а также в зависимости] от сопутствующих заболеваний, ограничивающих физическую paботоспособность.
5.4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – это хроническое, циклически протекающее, рецидивирующее заболевание характеризующееся язвообразованием на слизистой оболочке желудке или двенадцатиперстной кишки.
Язвенная болезнь относится к числу наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения.
Этиопатогенез язвенной болезни достаточно сложен: до настоящего времени не существует единой точки зрения по этому вопросу.
Вместе с тем установлено, что развитию язвенной болезни способствуют разнообразные поражения нервной системы (острые психические травмы, физическое, и особенно умственное, перенапряжение, различные нервные болезни). Следует также отметить значение гормонального фактора – в частности, наруше ние выработки пищеварительных гормонов (гастрина, секретина и др.), а также нарушение обмена гистамина и серотонина, под влиянием которых возрастает активность кислотно-пептического фактора. Определенное значение имеет нарушение режима питания и состава пищи.
В последние годы все большее место отводится инфекционной (вирусной) природе этого заболевания.
Определенную роль в развитии язвенной болезни играют также наследственные и конституционные факторы.
Клиническая картина язвенной болезни весьма разнообразна. Основным ее симптомом являются боли, которые чаще наблюдаются в подложечной области; при язве в двенадцатиперстной кишке боли локализуются чаще справа от средней линии живота. В зависимости от локализации язвы боли бывают ранние (через 30 мин – 1 ч после еды) и поздние (через 1,5-2 ч после еды). Порой боли возникают натощак – так называемые голодные боли. Отмечаются также ночные боли.
Довольно частым клиническим симптомом язвенной болезни является изжога, которая, как и боли, может иметь ритмический характер. Довольно часто наблюдаются отрыжка (особенно кислым) и рвота (тоже кислым содержимым) – как правило, после еды.
В течении язвенной болезни выделяют четыре фазы: обострения, затухающего обострения, неполной ремиссии и полной ремиссии.
Наиболее опасное осложнение язвенной болезни – прободение стенки желудка, сопровождающееся острой «кинжальной» болью в животе и признаками воспаления брюшины. При этом требуется немедленное оперативное вмешательство.
В комплекс реабилитационных мер входят: лекарственные препараты, двигательный режим, занятия ЛФК, массаж, лечебное питание.
Под влиянием ЛФК и массажа улучшаются или нормализуются нервно-трофические процессы и обмен веществ. Они способствуют нормализации секреторной, моторной, всасывательной и экскре торной функций пищеварительного канала.
Противопоказаниями к занятиям ЛФК являются: непрекращающиеся боли, прободение язвы, кровотечение, общее тяжелое состояние.
Методика ЛФК включает три периода. Занятия назначают на постельном режиме (при отсутствии противопоказаний) – обычно это совпадает со 2-4-м днем после госпитализации.
Задачи ЛФК 1-го периода:
1) регуляция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга и улучшение нервно-психического состояния больного;
2) нормализация моторной и секреторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки;
3) улучшение функций кровообращения и дыхания;
4) улучшение регенеративных процессов в стенке желудка и двенадцатиперстной кишке.
В 1-м периоде (продолжительность около 2 недель) на занятиях ЛФК применяются дыхательные упражнения статического характера, способствующие активизации процессов торможения в коре головного мозга. Выполняемые в и.п. лежа на спине, с расслаблением всех мышечных групп, эти упражнения могут привести больного в дремотное состояние, способствовать уменьшению болей, устранению диспептических расстройств, нормализации сна.
Используются простые гимнастические упражнения для малых и средних мышечных групп, с небольшим числом повторений, в сочетании с дыхательными упражнениями и упражнениями в расслаблении мышц.
Независимо от локализации язвы, с 1-го дня занятий больных обучают брюшному дыханию – в и.п. лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. При этом вдох делается на 2-3 счета, выдох – на 3-4 счета. Амплитуда движения брюшной стенки – в пределах безболезненности.
В этом периоде противопоказаны упражнения, способствующие повышению внутрибрюшного давления. Продолжительность занятия – 30-40 мин. Темп выполнения упражнений – медленный, интенсивность – малая.
Задачи ЛФК 2-го периода. Те же, что и в 1-м периоде, а также:
- бытовая и трудовая реабилитация больного;
- восстановление правильной осанки при ходьбе;
- улучшение координации движений.
Во 2-м периоде состояние больного значительно улучшается и его переводят на палатный режим. Рекомендуются УГГ, ЛГ, массаж брюшной стенки. Упражнения выполняются в и. п. лежа на спине, на правом, а затем на левом боку, сидя, стоя на четвереньках – с постоянно возрастающей нагрузкой для всех мышечных групп (вначале исключая мышцы брюшного пресса, а затем осторожно их нагружая). Наиболее приемлемым является и.п. лежа на спине: оно позволяет увеличивать подвижность диафрагмы, оказывает щадящее влияние на мышцы живота и способствует улучшению кровообращения в брюшной полости. Упражнения для мышц брюшного пресса выполняются без натуживания, с небольшим числом повторений.
При замедленной эвакуаторной функции желудка в комплексы ЛГ следует включать больше упражнений, выполняемых в и.п. лежа на правом боку. В этот период больным рекомендуются также массаж, малоподвижные игры, ходьба.
Средняя продолжительность занятия – 30-40 мин (1-2 раза в день). Темп выполнения упражнений – медленный, интенсивность – малая.
Задачи ЛФК 3-го периода:
общее укрепление и оздоровление организма больного;
улучшение крово- и лимфообращения в брюшной полости;
восстановление бытовых и трудовых навыков.
В 3-м периоде, в фазах неполной и полной ремиссии, при отсутствии жалоб и общем хорошем состоянии, больному назначается свободный режим. На занятиях ЛФК используются упражнения для всех мышечных групп, упражнения с небольшим отя гощением (до 1,5-2 кг), на координацию, подвижные и спортивные игры. Продолжительность занятия – 30-40 мин.
В санаторно-курортных условиях объем и интенсивность занятий увеличивается; показаны все средства и методы ЛФК.
Рекомендуются: УГГ в сочетании с закаливающими процедурами; групповые занятия ЛГ (общеразвивающие и дыхательные упражнения, упражнения с предметами); дозированная ходьба и пешие прогулки (до 4-5 км); спортивные и подвижные игры; лыжные прогулки; тренировки на велотренажере.
Используется также лечебный массаж. Сегментарный массаж шеи и спины сзади от С4 до Д9 слева; спереди – эпигастральная область, реберные дуги. Поначалу массаж должен быть щадящим. Интенсивность и продолжительность массажа постепенно увеличиваются: от 8-10 до 20-25 мин к концу лечения.
5.5. Заболевания кишечника и желчевыводящих путей
Энтериты. Воспаление тонкого кишечника. При энтерите часто в патологический процесс одновременно вовлекаются желудок (гастроэнтерит) и толстая кишка (энтероколит). Как правило, эти заболевания инфекционного и вирусного происхождения. Причинами их возникновения также являются нарушения режима питания, различные интоксикации, алкоголизм, пищевая аллергия и т.д. У больных отмечаются боли (чаще тупого характера), тошнота, редко – рвота, понос, метеоризм, общее недомогание.
В период обострения занятия ЛФК противопоказаны. В подострый период занятия должны носить щадящий характер; методика ЛФК несколько схожа с методикой при гастритах и язвенной болезни в 1-м и 2-м периодах. При этом необходимо учитывать, что внутрикишечное давление существенно зависит от исходного положения пациента: наиболее благоприятными являются и.п. лежа на спине, на боку и коленно-локтевое положение. В этих положениях выполняются общеразвивающие упражнения в сочетании с дыхательными. Темп выполнения упражнений – сначала медленный; нагрузка увеличивается последовательно; одновременно в комплекс включают и упражнения в релаксации.
Массаж также проводится по щадящей методике: живот массируется поглаживающими приемами (по ходу часовой стрелки), в дальнейшем – с легкими надавливаниями по ходу толстого кишечника, чередуя их с поглаживаниями и потряхиваниями.
Дискинезии кишечника. В основе этого заболевания лежит нарушение моторной функции. Выделяют нарушения по гипомоторному типу (атония кишечника) и по гипермоторному типу.
Дискинезия толстой кишки. Является следствием повышенного или пониженного раздражения нервно-рецепторного аппарата кишечника, возникающего после перенесенных инфекционных желудочно-кишечных заболеваний и нарушения сбалансированного питания.
Гипермоторный тип дискинезии кишечника характеризуется кишечными коликами (приступами болей в животе) вследствие спазма стенки кишечника.
Дискинетический синдром может проявляться болями, нарушениями стула (поносы или запоры); при атонической форме самостоятельного стула может не быть в течение 1-2 недель. Также отмечаются метеоризм, распирание, урчание в животе, общая слабость и быстрая утомляемость.
В лечении и реабилитации больных с заболеваниями кишечника существенное место занимают ЛФК, массаж и физиотерапевтические процедуры. Они направлены на активизацию крово- и лимфообращения в брюшной области, улучшение моторной функции кишечника, нормализацию нейрогуморальной регуляции пищеварительной системы, повышение тонуса и общее оздоровление организма.
При атонии кишечника, в целях усиления его перистальтики, необходимо последовательное повышение тонуса кишечной мускулатуры в сочетании с упражнениями в расслаблении мышц и дыхательными упражнениями.
При атоническом колите рекомендуется выполнять упражнения в различных исходных положениях со значительной нагрузкой, силовыми элементами. Однако следует соблюдать принцип постепенного увеличения нагрузки, учитывая реакции организма больного. Упражнения для мышц брюшного пресса и тазового дна целесообразно сочетать с глубоким массажем живота. Во 2-м периоде важна частая смена исходных положений; используются наклоны и повороты туловища, прыжки, бег.
При гипермоторном типе дискинезии необходимо начинать занятия с расслабляющего массажа: вначале сегментарный (сегменты Д6-Д9 справа и Д10-Д11 слева), затем массаж передней брюшной стенки легкими кругообразными вибрационными поглаживаниями. Далее переходят к выполнению физических упражнений, ограничивая нагрузку на мышцы брюшного пресса и нижних конечностей. Исходные положения – преимущественно лежа на спине с согнутыми ногами, стоя на коленях и на четвереньках, полулежа с опущенными ногами. Противопоказано использовать и.п. стоя, а также упражнения в и.п. лежа с приподниманием и опусканием ног. Темп выполнения упражнений – медленный, затем средний. Обязательны паузы отдыха, заполняемые дыхательными упражнениями и упражнениями в релаксации мышц.
По мере устранения спастики занятия ЛФК активизируются; используются упражнения с предметами, различные передвижения, малоподвижные игры.
Из физиотерапевтических процедур широко применяют минеральные воды – ректально, в виде кишечных орошений и сифонных промываний кишечника. Рекомендуются также ванны: радоновые, хвойные, минеральные (температура – 36-37°С).
При лечении спастических колитов используются аппликации парафина и озокерита на область живота (25-30 мин); курс лечения – 10-12 процедур, через день.
Дискинезии желчевыводящих путей. Это функциональные нарушения тонуса и моторики желчного пузыря и желчных путей, которые составляют до 70% заболеваний желчевыделительной системы. Различают гипертонически-гиперкинетическую форму, характеризующуюся гипертоническим состоянием желчного пузыря и сфинктеров, и гипотонически-гипокинетическую форму, для которой характерно гипотоническое состояние желчного пузыря и сфинктера Одди.
Для гиперкинетической формы характерны приступообразные боли (желчные колики), которые возникают после сильных психоэмоциональных напряжений, физической перегрузки и нередко сопровождаются диспептическими явлениями (тошнотой, рвотой, нарушением стула), а также раздражительностью, головной болью, ухудшением общего состояния.
Для гипокинетической формы характерны периодически возникающие боли и ощущение распирания в правом подреберье, а также диспептические явления.
ЛФК, массаж и физические методы лечения и реабилитации воздействуют на механизмы регуляции функций желчного пузыря, способствуют созданию условий для оттока желчи, улучшения функции всей пищеварительной системы и общему укреплению организма.
На занятиях ЛГ преимущественно используется и.п. лежа на правом боку – с целью облегчения свободного перемещения желчи в желчном пузыре к его шейке и по пузырному протоку. И.п. лежа на левом боку используется для облегчения тока желчи в двенадцатиперстную кишку.
Методика занятии ЛФК строится в зависимости от формы дискинезии, однако при любых ее формах существенное место отводится дыхательным упражнениям.
При гипокинетической форме дискинезии нагрузка возрастает постепенно: от и.п. лежа на спине и на правом боку, стоя на четвереньках последовательно переходят к и.п. сидя и стоя. Упражнения вначале выполняются для мелких и средних мышечных групп, затем постепенно переходят к тренировке крупных мышечных групп (в частности, к полумаховым движениям ногами и упражнениям для мышц брюшного пресса).
При выполнении упражнений для мышц туловища (наклоны, повороты) нужно следить за состоянием больного: возможны диспептические явления в виде тошноты и даже рвоты. Движения должны быть плавные, с постепенно возрастающей амплитудой; следует постоянно выполнять дыхательные упражнения. Соотношение дыхательных и общеразвивающих упражнений – 1:2. Продолжительность занятия – 25-35 мин.
Помимо ЛГ используются малоподвижные игры и ходьба.
При гиперкинетической форме дискинезии нагрузка носит более щадящий характер; используются и. п. лежа на спине и на боку. Преобладают дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц. Из общеразвивающих упражнений исключаются упражнения для мышц брюшного пресса и ограниченно используются упражнения для крупных мышечных групп. Необходимо также избегать статических напряжений мышц. Темп выполнения упражнений – медленный, с постепенным переходом к среднему. Продолжительность занятия – 20-30 мин.
При заболеваниях желчного пузыря массаж проводится в течение 15 мин: последовательно массируются спина, правая половина грудной клетки, верхняя половина живота; при дискинезии – воротниковая зона. Используемые приемы – поглаживание, растирание, разминание. Противопоказаны поколачивание и рубление.
5.6. Опущение органов брюшной полости
Гастроптоз – опущение желудка, энтероптоз – опущение кишечника. Общее название опущений органов брюшной полости – спланхоптоз.
Опущения могут быть врожденными, обусловленными конституциональной астенией. Приобретенные опущения возникают вследствие ослабления и растяжения связочного аппарата и мышц брюшного пресса. Этому могут способствовать значительное похудение, многократные роды у женщин, а также последствия после удаления крупных опухолей в брюшной полости.
Факторами, способствующими опущению органов брюшной полости, являются: астеническое телосложение, малоподвижный образ жизни, длительная работа, связанная с поднятием тяжестей, и др. В результате ослабления мышц, окружающих брюшную полость и тазовое дно, нарушается их поддерживающая функция: желудок, кишечник и тазовые органы смещаются вниз, а связки, удерживающие их, растягиваются.
Симптомы заболевания: неприятное ощущение после еды, ощущение тяжести, боли, отрыжка. Порой наблюдаются головокружение, сердцебиение, общая слабость.
Лечебно-реабилитационные мероприятия включают: соблюдение диеты, ношение специального бандажа, занятия ЛФК (являются ведущим методом лечения) и массаж.
Под влиянием целенаправленной физической тренировки укрепляется мышечный корсет, что позволяет удерживать и поддерживать органы брюшной полости.
Задачи ЛФК:
- укрепление мышечно-связочного аппарата (мышц брюшной стенки, тазового дна, поясничной области и диафрагмы);
- улучшение двигательной функции желудочно-кишечного тракта;
- общеукрепляющее воздействие на организм больного.
В первые 3-4 месяца необходимо заниматься не менее 2 раз в день, через 2-2,5 ч после еды. В этот период не рекомендуются бег, поднимание тяжестей.
Наиболее благоприятными являются и.п. лежа на спине с приподнятым ножным концом кровати или кушетки или лежа на спине, подложив под ягодицы подушку или одеяло. Применяются также и.п. лежа на животе, на боку, упор стоя на коленях. И.п. стоя применяется после укрепления мышц живота и тазового дна.
Для укрепления этих мышц используются специальные упражнения: повороты туловища; отведение, приведение и вращение бедер; втягивание заднего прохода; ходьба «скрестным» шагом. Число повторений постепенно увеличивают – от 4-6 до 14-16 раз; темп выполнения упражнений медленный, с постепенным переходом к среднему. Дозировка и подбор упражнений индивидуальные, в зависимости от силы мышц больного.
Комплекс специальных упражнений при спланхоптозе показан на рисунке 5. Все эти упражнения сочетаются с общеразвивающими и дыхательными; используются также упражнения на координацию, на воспитание правильной осанки. Исключаются упражнения, способные вызвать смещение органов брюшной полости вниз (силовые упражнения, резкие наклоны туловища, прыжки, подскоки, упражнения, способствующие увеличению внутрибрюшного давления). Через 3-4 месяца переходят к занятиям один раз в день.
Наряду с лечебной гимнастикой рекомендуются массаж живота и самомассаж. Живот массируют приемами поглаживания и легкого растирания (по ходу часовой стрелки). Так же массируют спину, растирая кулаками грудной и пояснично-крестцовый отделы
5.7. Заболевания органов мочевыделения
Пиелонефрит и гломерулонефрит
Пиелонефрит – неспецифическое инфекционное воспалительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханки и чашечки. Может начаться как самостоятельное заболевание или развиться как осложнение какого-либо другого заболевания (ангины, гриппа, гайморита и др.). Патогенные микробы могут проникнуть в почки гематогенным или урогенным путем.
Пиелонефрит протекает в острой и хронической формах.
Клиническая картина. Острый пиелонефрит проявляется ознобом, высокой температурой (до 39-40°С, слабостью, болями в суставах, мышцах и пояснице, частыми и болезненными мочеиспусканиями, изменениями в составе мочи. В 40-50% случаев острый пиелонефрит переходит в хронический, который вне обострения протекает бессимптомно. Во время обострения возможны общие и местные проявления – такие же, как при остром пиелонефрите, но менее интенсивные. Однако хронический пиелонефрит может иметь тяжелые последствия; воспалительный процесс разрушает почечную ткань и вызывает склероз почки; при этом страдают очистительные и выделительные функции почек. В конечной стадии заболевания может наступить отравление организма азотистыми шлаками (уремия).
При хроническом пиелонефрите возникает также артериальная гипертензия, проявляющаяся при инфильтрации интерстициальной ткани, приводящей к нарушению внутрипочечной гемодинамики и увеличению секреции ренина (вазопрессора).
Лечение острого пиелонефрита или обострений хронического включает применение медикаментозных (антибактериальных и противовоспалительных) препаратов и средств физиотерапии.
В подостром периоде болезни и в хронической стадии, наряду с медикаментозными средствами, применяются массаж и ЛФК.
Гломерулонефрит – распространенное инфекционно-аплергическое заболевание почек, характеризующееся диффузным иммунным воспалением почечных клубочков. Протекает в острой и хронической формах.
Этиология и патогенез. Этиология гломерулонефрита весьма разнообразна. Наиболее часто причиной этого заболевания становятся различные инфекционные агенты. Важным пусковым фактором в его развитии является переохлаждение.
Гломерулонефрит чаще развивается у людей молодого возраста через 1,5-2 недели после перенесенного заболевания (ангины, фарингита, гриппа, скарлатины, кори и др.). Важным фактором патогенеза заболевания считают образование и фиксацию в почках иммунных комплексов, а также активацию тромбоцитов, продуцирующих сосудосуживающие факторы.
Клиническая картина. Острый гломерулонефрит может проявляться внезапным повышением артериального давления (в пределах 180/100 мм.рт.ст.), макрогематурией (моча цвета «мясных помоев»), отеками лица и век, олигурией (малым количеством мочи), жаждой, одышкой, болями в сердце и в пояснице. В моче появляются белок и большое количество эритроцитов.
Хронический гломерулонефрит часто протекает латентно, бессимптомно и нередко диагностируется только при исследовании мочи: умеренная протеинурия, эритроцитурия и олигурия. Иногда повышается АД, появляются тупые боли в пояснице.
Общим для всех форм течения хронического гломерулонефрита является неминуемое развитие хронической почечной недостаточности и уремии.
Лечение гломерулонефрита заключается в применении антибактериальных средств, средств для уменьшения отеков (бессолевая диета, ограничение потребления воды, мочегонные средства), снижения АД (антигипертензивная терапия), подавления иммунных реакций (глюкокортикоиды и др.).
В острый период занятия ЛФК противопоказаны.
В хронической стадии противопоказаниями к назначению ЛФК являются: обострение процесса с повышением температуры тела; повышение АД более 180/105 мм.рт.ст.; макрогематурия; выраженные проявления почечной недостаточности (уремия).
Механизмы лечебного действия физических упражнений при пие лонефрите и гломерулонефрите. При выполнении интенсивных физических нагрузок, особенно статического характера, уменьшается кровоснабжение почек, отрицательно сказывающееся на их функции, поэтому такие нагрузки нежелательны. Следует использовать преимущественно упражнения динамического характера малой и умеренной интенсивности, которые оказывают положительный эффект и улучшают функции почек. При таких нагрузках увеличиваются площади рабочих поверхностей циркуляторного русла почек; возрастает диффузионная поверхность прекапиллярных артериол и капилляров; усиливается эффективный почечный плазмоток и лимфоток; улучшается отток крови от почек; развиваются многочисленные анастомозы между капсулой и паренхимой почек и соответственно улучшаются фильтрационная, реасорбционная и секреторная функции почек (С.С. Полтырев, 1987).
При хроническом гломерулонефрите в той или иной степени выражена артериальная гипертензия. Известно, что динамические физические упражнения умеренной интенсивности, с включением в работу больших мышечных групп, понижают общее периферическое сосудистое сопротивление и АД. Антигипертензивное действие циклических упражнений снижает не только системную артериальную, но и внутриклубочковую гипертензию – за счет снижения тонуса артериол почек; соответственно увеличивается кровоток в клубочках и нефронах, снижая ишемию почек и замедляя прогрессирование болезни.
Задачи ЛФК:
- повышение общего тонуса и улучшение психоэмоционального состояния больного;
- улучшение кровоснабжения почек;
- снижение АД;
- уменьшение свертывающей активности крови.
Методика занятий ЛФК включает три периода: подострый,
неполной и полной ремиссии.
В подостром периоде (первые две недели) физические упражнения выполняются в и.п. лежа, так как при горизонтальном положении тела улучшается кровообращение почек. Вначале за нятия проводятся по методике, применяемой при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Выполняются упражнения для мелких и средних мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями в и.п. лежа на спине и на боку, а затем – сидя. Темп выполнения упражнений – медленный; количество повторений – 6-8 раз. Продолжительность занятия – 10-12 мин.
В период неполной ремиссии применяются обще-развивающие и специальные упражнения, выполняемые в медленном темпе в и.п. лежа, сидя и стоя. Количество повторений – 8-10 раз. Продолжительность занятия – 15-20 мин.
В период полной ремиссии упражнения выполняются в среднем темпе, в разнообразных исходных положениях. Используются специальные упражнения, при выполнении которых в работу включаются мышцы, иннервируемые из тех же сегментов спинного мозга, что и почки (усиление моторно-висцеральных рефлексов по М.Р. Могендович). К ним относятся упражнения для мышц брюшного пресса, спины, тазового дна, а также упражнения для увеличения амплитуды движения и сократительной способности диафрагмы. При достаточно напряженных сокращениях этих мышц значительно возрастает их кровоснабжение; по механизму моторно-висцеральных рефлексов усиливается кровообращение в почках и других органах брюшной полости.
Широко используются упражнения в расслаблении мышц после их предварительного напряжения. Упражнения в расслаблении мышц поясничной области не только снижают тонус этих мышц, но и способствуют снижению тонуса сосудов почек, что способствует улучшению их гемодинамики. Применение элементов аутотренинга в сочетании с релаксационно-дыхательными упражнениями (с неглубоким и редким дыханием) способствует нормализации психоэмоционального состояния больного.
В двигательный режим больных – в период неполной и особенно полной ремиссии – включают УГГ, самостоятельное выполнение специальных и общеразвивающих упражнений. Показаны также циклические виды физических упражнений умеренной интенсивности: ходьба, бег трусцой, ходьба на лыжах, гребля, которые особенно широко применяются в санаторно-курортных условиях. Физические нагрузки подбираются в соответствии с уровнем физической работоспособности больных и их двигательным опытом.
Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь – часто встречающееся хроническое заболевание почек, характеризующееся образованием камней в чашечно-лоханочной системе. Камни могут быть одиночными или множественными, размером от 0,1 до 10-15см и более.
Камнеобразование в почках является сложным физико-химическим процессом, в основе которого лежат нарушения коллоидного равновесия, перенасыщение мочи солями, изменение реакции мочи, препятствующее растворению солей, инфекция мочевыводящих путей.
Клиническая картина. Основными признаками болезни являются: боль, проявляющаяся приступами почечной колики; гематурия (наличие крови в моче); лейкоцитурия; самопроизвольное; отхождение с мочой мелких конкрементов. Гематурия является следствием травматизации мочевыводящих путей. Лейкоцитурия связана с сопутствующим воспалительным процессом в почке и мочевыводящих путях.
Возникновение болей связано с резким спазмом мускулатуры лоханки или мочеточника из-за раздражения камнем. Обычно почечная колика возникает внезапно и проявляется очень сильными (нестерпимыми) болями в поясничной области или в подреберье. Наиболее частые причины почечной колики – сотрясение тела во время езды в транспорте или в автомобиле, поднятие тяжестей, обильное питье.
Лечение мочекаменной болезни комплексное: применяются медикаментозные средства для снятия боли и спазма мышц мочеточника (спазмолитики), а также диуретики (средства, усиливающие диурез), которые облегчают отхождение камней. В тяжелых случаях проводится оперативное лечение или раздробление камня ультразвуком.
Лечебная физкультура и массаж также являются важным средством лечения.
Задачи ЛФК:
- улучшение мочевыделительной функции почек и оттока мочи; i
- содействие отхождению камней;
- общее укрепление организма и улучшение обмена веществ.
Методика ЛФК. При мочекаменной болезни физические упражнения вызывают колебания внутрибрюшного давления и объема брюшной полости, стимуляцию перистальтики кишечника, сотрясение и растягивание мочеточников и тем самым способствуют выведению камней. Специальные упражнения для мышц брюшного пресса, мышц спины и малого таза также снижают тонус гладкой мускулатуры мочеточников по механизму моторно-висцеральных рефлексов и способствуют отхождению камня. К таким упражнениям относятся различные наклоны и повороты туловища, резкие изменения положения тела, бег, прыжки, соскоки со снарядов и др. Эти упражнения чередуются с расслаблением мышц и дыхательными упражнениями с диафрагмальным дыханием. Важной особенностью занятий ЛФК является частая смена исходных положений (стоя, сидя; стоя на четвереньках, на коленях; лежа на животе, на спине, на боку и др.). Продолжительность занятия ЛГ – 30-45 мин.
Кроме ЛГ, больным рекомендуются УГГ с выполнением упражнений в разных исходных положениях, а также ходьба, бег с прыжками, соскоками и подскоками, спрыгивание со ступеньки.
Массаж начинают с поясничной области, а затем переходят на область повздошных костей таза. Для прекращения почечной колики производят сильные растирания в углу между 12-м ребром и позвоночником, а также в области Д3-Д4 позвоночника. Процедуру заканчивают массажем передней стенки живота в области над лонным сочленением.
Контрольные вопросы и задания
1. Расскажите об основных клинических проявлениях заболеваний ЖКТ.
2. Механизмы лечебного действия физических упражнений при заболеваниях ЖКТ.
3. Задачи и методика ЛФК при различных формах гастрита.
4. Задачи и методика ЛФК при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
5. Методика ЛФК при колитах.
6. Задачи и методика ЛФК при дискинезиях кишечника и желчевыводящих путей.
7. Задачи и методика ЛФК при спланхоптозе.
8. Дайте определение пиелонефрита. Расскажите о клинической картине этого заболевания.
9. Дайте определение гломерулонефрита. Расскажите о клинической картине этого заболевания.
10. Механизмы лечебного действия физических упражнений при пиелонефрите и гломерулонефрите.
11. Задачи и методика ЛФК при пиелонефрите и гломерулонефрите.
12. Дайте определение мочекаменной болезни. Расскажите о клинической картине этого заболевания.
13. Задачи и методика ЛФК при мочекаменной болезни.
Глава 6
ЛФК ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
6.1. Воспалительные заболевания женских половых органов
К наиболее распространенным воспалительным заболеваниям женских половых органов относятся: аднексит (воспаление придатков матки), метроэндометрит (воспаление матки), цервицит (воспаление шейки матки), эрозия шейки матки, кольпит (воспаление влагалища), вульвит (воспаление наружных половых органов).
Этиология данных заболеваний заключается в попадании болезнетворных организмов в половые пути женщины при несоблюдении правил личной гигиены и гигиены половой жизни, а также при случайных половых связях.
Клиническая картина большинства заболеваний проявляется наличием болей в низу живота, выделениями различного характера, обильными и продолжительными (иногда болезненными) менструациями, повышением температуры и др.
При гинекологических заболеваниях нарушаются обмен веществ, функция желез внутренней секреции, сердечно-сосудистой и других систем организма. Значительные боли при обострении процесса заставляют женщину вести малоподвижный образ жизни, исключать нагрузки на мышцы брюшной стенки и диафрагмы, вызывающие перепады внутрибрюшного давления. Это обстоятельство приводит к дальнейшему ухудшению гемодинамики внутритазовых органов и способствует дальнейшему ухудшению трофических процессов.
В гинекологической практике ЛФК является неотъемлемым средством восстановительной терапии. Главная цель занятий лечебной гимнастикой – укрепление мускулатуры брюшного пресса и тазового дна, восстановление нормального положения матки.
ЛФК применяется при переходе воспалительного процесса в подострое или хроническое состояние.
Задачами ЛФК являются:
- улучшение нервно-психического состояния;
- ликвидация остаточных явлений воспаления;
- борьба с последствиями гиподинамии;
- общее укрепление организма женщины и восстановление трудоспособности.
Методика ЛФК при воспалительных заболеваниях женских половых органов была разработана С.А. Ягуновым и Л.И. Старцевой. В ней важное значение придается упражнениям, усиливающим кровообращение в тазовой области. К таким упражнениям относятся: сгибания, наклоны и повороты туловища, выполняемые с максимальной амплитудой и из различных исходных положений (стоя, сидя, стоя на коленях, лежа на спине и на животе).
Очень важны движения тазобедренных суставов при выполнении упражнений поочередно или одновременно из различных исходных положений:
1) лежа на спине – сгибание ног в коленях и подтягивание пяток к тазу; разведение и сведение прямых или согнутых в коленях ног; поднимание прямых ног; подтягивание ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах, к груди; имитация езды на велосипеде;
2) лежа на животе – плавание стилем брасс;
3) сидя на полу – сведение и разведение ног с сопротивлением, оказываемым инструктором; отведение и приведение ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах; наклоны туловища к правой и левой ноге; разведение ног с последующим их скрещиванием (горизонтальные или вертикальные «ножницы»); ротационные движения ногами и др.
Повышению общего тонуса организма и улучшению кровообращения в малом тазу способствуют также различные варианты ходьбы: с подниманием на носки, с высоким подниманием коленей, с махом прямой ногой вперед, скрестным шагом, с выпадом вперед, в полуприседе, в приседе и др.
Кроме ЛГ больным рекомендуется выполнять УГГ с использованием некоторых из вышеперечисленных упражнений.
Другим средством восстановления, которое широко используется при воспалительных заболеваниях женских половых органов, являются некоторые виды массажа: вагинальный (проводится только врачом-гинекологом), вибрационный, сегментарно-рефлекторный и точечный.
6.2. Неправильное (аномальное) положение матки
Неправильное положение матки – ее загибы и смещения кзади или в сторону (влево, вправо) – чаще всего является следствием воспалительных процессов в тазовой клетчатке, которые возникают при заболеваниях не только внутренних половых органов, но и кишечника. Неправильное положение матки может быть следствием: аномального ее развития; многократных беременностей и родов; разрывов промежности при родах; гиподинамии, ведущей к ослаблению мышц и связок брюшного пресса и тазового дна.
Задачи ЛФК:
- улучшение лимфо- и кровообращения в органах малого таза;
- укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна;
- повышение тонуса матки и ее связок, растягивание спаек;
- общеукрепляющее действие;
- нормализация анатомического положения матки.
Методика ЛФК в основном та же, что и при воспалительных заболеваниях женских половых органов.
Восстановление правильного положения матки осуществляется путем выбора исходных положений для выполнения упражнений. Используются следующие и.п.: коленно-кистевое, коленно-локтевое, стопо-кистевое, стопо-локтевое, лежа на животе. Допустимы также и.п. стоя и сидя; и.п. лежа на спине исключается. Наклоны туловища вперед из и.п. стоя и сидя выполняются более резко, чем выпрямление; наклоны назад исключаются.
При фиксированных (спайками) задних загибах матки ЛГ применяется в сочетании с физио- и бальнеопроцедурами, а также вагинальным массажем.
Опущение и выпадение матки
Этиология данного заболевания связана со снижением тонуса или нарушением целостности (разрыв промежности при родах) мышц тазового дна, которые удерживают внутренние половые органы в анатомически правильном положении; ослаблением связочного аппарата матки и мышц передней брюшной стенки. Для заболевания характерны тянущие боли в низу живота, нарушение мочеиспускания (полное или частичное недержание мочи при кашле, физической нагрузке, подъеме тяжестей), возникновение запоров.
Различают три степени данного заболевания.
I степень – шейка матки во влагалище, но матка смещена книзу;
II степень – наружный зев шейки в преддверии влагалища или ниже его, а тело матки во влагалище – «частичное выпадение»;
III степень – выпадение всей матки и в значительной степени – стенки влагалища вне половой щели. При III степени мочеиспускание затруднено.
II и III степени требуют оперативного вмешательства. ЛФК применяется при I степени заболевания. С помощью общеразвивающих и специальных упражнений, направленных на укрепление тазового дна и брюшного пресса, можно препятствовать прогрессированию заболевания и добиться стойкого устранения дефекта.'
Поскольку основной причиной данного заболевания являются роды, следует своевременно выделять женщин «группы риска» с последующим назначением им ЛФК. К «группе риска» относятся: первородящие женщины, имевшие травмы промежности в родах II степени; первородящие, имевшие плод крупных размеров, – при тазовом предлежании или при оперативном вмешательстве.
Задачи ЛФК:
- общеукрепляющее действие;
- повышение тонуса всех мышечных групп (в частности, сфинктера мочевого пузыря);
- улучшение крово- и лимфообращения в органах малого таза;
- уменьшение трофических расстройств.
В методике ЛФК важным является выполнение следующих упражнений: в и. п. лежа на спине, с приподнятым тазом – отведение и разведение бедер; в и.п. стоя, бедра плотно сомкнуты – напряжение приводящих мышц, ротация бедра, втягивание ануса. Кроме того, применяются различные варианты ходьбы (короткими и скрестными шагами, зажав между бедрами набивной мяч, «ходьба» на ягодицах), а также некоторые позы системы йога («березка», «бумеранг», «плуг», «кобра», рыба»). Исключаются упражнения в натуживании, прыжки, подскоки, бег.
Курс занятий ЛФК для больных, страдающих опущением внутренних половых органов и недержанием мочи, составляет 4-6 месяцев. Занятия проводятся через день; продолжительность каждого – 45-50 мин. По окончании курса необходимо продолжать самостоятельные занятия дома.
Контрольные вопросы и задания
1) Назовите наиболее распространенные гинекологические заболевания у женщин.
2) Каковы задачи и методика ЛФК при воспалительных заболеваниях женских половых органов?
3) Каковы задачи и методика ЛФК при неправильном положении матки?
4) Этиология и клиническая картина опущения и выпадения матки. Назовите степени этого заболевания.
5) Задачи и методика ЛФК при опущении и выпадении матки.
Глава 7
ЛФК ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
Обмен веществ – важная функция организма, обеспечивающая превращение веществ и энергии в живых организмах. С одной стороны, обмен веществ предусматривает взаимодействие организма с внешней средой – для получения из нее необходимых веществ и выведения из организма продуктов распада. С другой стороны, обмен веществ путем сложных биохимических реакций обеспечивает превращение веществ, поступающих из внешней среды, в вещества тканей организма.
Обмен веществ обеспечивает также синтез структурных единиц клеток и ферментов, распад устаревших тканевых элементов и замену их новыми; отложение запасов и использование их по мере необходимости; расщепление энергетически богатых веществ вместе с освобождением энергии.
Активная двигательная деятельность в виде регулярных занятий физической культурой и спортом играет важную роль в поддержании нормального обмена веществ. Лечебное влияние физических упражнений при нарушениях обмена веществ осуществляется в основном по механизму трофического действия.
Физические упражнения, тонизируя ЦНС, повышают также активность желез внутренней секреции и ферментативных систем организма (симпатико-адреналовая система, кора надпочечников, гипофиз). С помощью специальных физических упражнений можно воздействовать преимущественно на жировой, углеводный либо белковый обмен.
7.1. Ожирение
Ожирение – патологическое состояние, характеризующееся избыточным отложением жира в подкожной клетчатке и других тканях и органах, обусловленное метаболическими нарушениями и сопровождающееся изменениями функционального состояния различных органов и систем.
Ожирение представляет собой большую и сложную проблему для современной медицины. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ожирением страдают 25-30% взрослых и 12-20% детей.
В развитии ожирения ведущим является энергетический дисбаланс. Повышенное потребление пищи способствует избыточному поступлению в организм жиров и углеводов на фоне снижения энергозатрат на физическую работу, занятия физической культурой и спортом.
Мышечная деятельность является важнейшим фактором регуляции обмена веществ и энергии, процессов катаболизма (распада) и анаболизма (воспроизводства) основных пищевых веществ: белков, жиров, углеводов, стимуляторов ферментативных окислительных реакций.
В настоящее время наиболее распространена следующая классификация форм ожирения, учитывающая причинно-следственные признаки.
Формы первичного ожирения:
алиментарно-конституциональная;
нейроэндокринная.
Формы вторичного ожирения:
церебральная;
эндокринная.
Выделяют также четыре степени ожирения: I степень – превышение нормальной массы тела до 29%; II степень – 30-49%; III степень – 50-100 %; IV степень – более 100%.
Причиной возникновения наиболее распространенной - алиментарно-конституциональной - формы ожирения являются экзогенные факторы, т.е. находящиеся вне организма. К ним относятся переедание и ограничение двигательной активности; в некоторых случаях при этой форме ожирения весьма незначительную роль могут играть и железы внутренней секреции.
Наиболее выражена роль этих желез как патогенетического фактора при эндокринной форме ожирения, которая напрямую связана с нарушением функции желез внутренней секреции (гипофиза, щитовидной железы и половых желез).
Еще одной формой эндогенного вида ожирения является церебральная (мозговая), происхождение которой связано с нарушением функции гипоталамуса, отвечающего за регуляцию обменных процессов в организме и, в частности, жирового обмена. С функцией гипоталамуса связано чувство сытости либо голода. Поражение гипоталамуса приводит к повышению возбудимости пищевого центра, повышенному аппетиту и развитию ожирения.
Недостаток двигательной активности – весьма важный фактор в развитии ожирения, так как ведет к снижению энергозатрат, а не окислившиеся жиры в большинстве случаев способствуют развитию тучности.
При ожирении наряду с избыточным отложением жира отмечаются нарушения функции различных систем организма.
Ожирение – фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, атеросклероза, гипертонической болезни). Нагрузка на сердце увеличивается вследствие необходимости снабжать кровью дополнительную жировую ткань. Сократительная способность сердца снижается из-за жировой инфильтрации миокарда, механического сдавливания сердца окружающими его отложениями жира.
Уменьшение подвижности грудной клетки при ожирении влечет за собой снижение легочной вентиляции, а высокое положение диафрагмы, часто наблюдаемое при ожирении, уменьшает ее экскурсию. Все это увеличивает застойные явления в легких и в результате вызывает снижение газообмена и возникновение дыхательной недостаточности.
Избыточное отложение жира в брюшной полости снижает моторную функцию кишечника, что приводит к нарушению других; функций желудочно-кишечного тракта.
При ожирении возрастает статическая нагрузка на опорно-двигательный аппарат (суставы нижних конечностей, позвоночник); как следствие этого, возникают артрозы коленных и тазобедренных суставов, плоскостопие, остеохондроз позвоночника.
Ограничение двигательной активности, характерное для больных ожирением, снижает работоспособность, приводит к изменениям в функциональном состоянии нервной системы.
Основными лечебно-восстановительными мероприятиями при ожирении являются увеличение энергетических затрат, ограничение питания и общее укрепление организма.
Задачи ЛФК:
- стимуляция обмена веществ в организме, активизируя окислительно-восстановительные процессы и повышая энергозатраты;
- снижение массы тела;
- улучшение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата;
- повышение адаптации организма к физическим нагрузкам.
Необходимым условием успешного лечения больных ожирением является правильный режим двигательной активности. Метод ЛФК является патогенетически обусловленным, а потому важным средством в лечении ожирения.
Методика ЛФК. На занятиях применяют УГГ, ЛГ, упражнения на тренажерах, ходьбу, бег, терренкур, плавание, греблю, катание на велосипеде, лыжах и коньках, подвижные и спортивные игры.
Выбор физических упражнений, объема и интенсивности нагрузок, форм проведения занятий зависит от клинических проявлений ожирения, от состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, уровня физической подготовленности больного.
Помимо этого необходимо учитывать, что упражнения на выносливость (длительные умеренные нагрузки) способствуют расходу большого количества углеводов, выходу из депо нейтральных жиров, их расщеплению и преобразованию.
Подбор средств ЛФК должен соответствовать возрастным и индивидуальным особенностям больного. Физическая нагрузка должна обеспечивать значительные затраты энергии и составлять не мене 600-800 ккал в день.
Занятия ЛФК проводятся в виде макроцикла (в течение скольких месяцев), который подразделяется на два периода: подготовительный и основной.
ЛФК в подготовительный период имеет целью:
- адаптацию организма к физической нагрузке;
- восстановление двигательных навыков и физической работоспособности;
- воспитание желания активно и систематически заниматься физической культурой.
В этот период применяются ЛГ (упражнения для крупных мышечных групп), дозированная ходьба в сочетании с дыхательными упражнениями, массаж и самомассаж. Постепенно больной подводится к основному периоду занятий.
Эффективный результат дают упражнения с использованием предметов (мяча, скакалки, гимнастической палки, гантелей). Эффективны также прыжки со скакалкой (продолжительностью до 25-30 мин), приседания, поднимание прямых ног и туловища в и.п. лежа на спине. Упражнения необходимо периодически менять – 1 раз в 1,5-2 месяца; главное условие успеха – регулярность занятий (не реже 3-4 раз в неделю).
Дыхательные упражнения при ожирении играют важную роль: для того чтобы освободить из жиров заключенную в них энергию, необходимо их окисление, а для этого нужен кислород.
Эффективным средством для похудения является быстрая ходьба (темп – не менее 100 шаг/мин). Конечно же, темп ходьбы зависит от состояния больных и степени ожирения. Так, очень медленная ходьба (60-70 шаг/мин) рекомендуется при ожирении III степени с нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы; медленная ходьба (70-90 шаг/мин) – при ожирении III степени без отклонений в состоянии здоровья; ходьба в среднем темпе (90-120 шаг/мин) – при ожирении I-II степени с отклонениями в состоянии здоровья; быстрая ходьба (120-140 шаг/мин) – при ожирении I-II степени без отклонений в состоянии здоровья.
Еще более эффективна по затратам энергии ходьба по лестнице продолжительностью до 30 мин. Достаточно эффективен (если нет противопоказаний) медленный бег «трусцой». Перед бегом проводится разминка (10-15 мин), далее бег «трусцой» (5-6 мин) плюс ходьба (2-3 мин), далее отдых (2-3 мин); количество повторений в течение занятия – 2-3 раза.
Могут использоваться и другие виды физических упражнений: бег различной продолжительности и интенсивности, плавание, езда на велосипеде, гребля, некоторые спортивные игры, катание на лыжах.
При выборе того или иного вида физических упражнений, помимо количества расходуемых калорий, необходимо учитывать, во-первых, состояние кардиореспираторной системы больного; во-вторых, степень ожирения. При III-IV степени, при больших излишках массы тела, нельзя рекомендовать такие упражнения, как ходьба и бег, так как значительно возрастает нагрузка на опорно-двигательный аппарат. В этом случае предпочтительнее занятия плаванием, греблей, упражнения на тренажерах.
Физические упражнения, систематически выполняемые на тренажерах (с чередованием работы и отдыха через каждые 3-5 мин в течение занятия продолжительностью 60-90 мин), благоприятно влияют на клинические показатели и особенно на липидный обмен. При этом ЧСС не должна превышать 65-75 % от индивидуального максимального пульса.
При эндокринной и церебральной формах ожирения физическая нагрузка умеренная; продолжительность занятий – 20-30 мин. Используются упражнения для средних мышечных групп и дыхательные упражнения; полезно диафрагмальное дыхание; применяются также упражнения с предметами. Упражнения на выносливость и на тренажерах назначаются позже, при улучшении состояния здоровья.
7.2. Сахарный диабет
Сахарный диабет – заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в организме и характеризующееся грубым нарушением обмена углеводов.
Это заболевание связано с нарушением деятельности поджелудочной железы – недостаточной выработкой ею инсулина, обеспечивающего расщепление углеводов и синтез гликогена в печени и мышцах. В результате повышается содержание сахара в крови (гипергликемия) и наблюдается появление его в моче (глюкозурия). Это диабет I типа, или инсулинзависимый диабет. Существует также диабет II типа, или инсулиннезависимый диабет.
Главной причиной развития диабета I типа является органическое или функциональное поражение (3-клеток островков поджелудочной железы, что и приводит к недостаточному синтезу инсулина. Сахарный диабет II типа может быть вызван изменениями функции других эндокринных желез, вырабатывающих гормоны, которые обладают контринсулярным свойством. Чаще всего это происходит при болезнях печени, при ожирении; возможно участие наследственного фактора.
Сахарный диабет I типа чаще развивается у молодых людей, II типа – у пожилых.
Возникающее вследствие инсулярной недостаточности затруднение в использовании глюкозы тканями может привести к нарушению функций ЦНС, сердечно-сосудистой системы, печени, мышечной ткани и в результате – к снижению работоспособности.
При диабете нарушается синтез белка, снижается уровень энергетического обмена. Механизм нарушения энергетического обмена у больных сахарным диабетом тесно связан с уменьшением объема и интенсивности выполняемой мышечной работы.
Клиническая картина. Основными признаками диабета являются: постоянная жажда, потребление большого количества жидкости и обильное мочеотделение (полиурия), в результате чего ткани организма обезвоживаются; помимо этого развивается повышенный аппетит. В связи с активным сгоранием белков и жиров боль ные худеют, снижается их мышечная сила; нередко возникает кожный зуд.
Лечение сахарного диабета зависит от степени выраженности заболевания. При легкой форме достаточно применять диетотерапию с ограничением в рационе углеводов. При диабете средней тяжести на фоне диеты необходимо применять инсулин и другие антидиабетические препараты. Тяжелая форма требует специальной инсулинотерапии, строгой диеты и медикаментозного лечения тех отклонений, которые могут сопутствовать сахарному диабету (атеросклероза, ИБС, гипертонической болезни).
Лечебная физкультура при легкой и средней формах диабета имеет патогенетическое значение и занимает важное место в процессе лечения; при тяжелой форме роль ЛФК сводится лишь к симптоматическому воздействию.
Под воздействием дозированной физической нагрузки у больных уменьшаются гипергликемия и глюкозурия, усиливаются окислительно-ферментативные процессы, что приводит к повышению утилизации глюкозы работающими мышцами. Под влиянием систематических тренировок увеличивается синтез гликогена в мышцах и печени, повышается сопротивляемость организма неблаго приятным факторам внешней среды – это позволяет больному преодолевать мышечную слабость.
Физические упражнения оказывают положительное влияние и на деятельность других систем организма, в той или иной мере нарушенных при сахарном диабете: на сердечно-сосудистую, нервную системы, желудочно-кишечный тракт, а также на костно-мышечную систему.
Задачи ЛФК:
1) улучшение регулирующего влияния ЦНС на обменные процессы в организме и функцию желез внутренней секреции;
2) усиление окислительно-ферментативных процессов и действия инсулина;
3) повышение утилизации сахара в процессе мышечной работы;
4) улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
5) повышение адаптации организма к физическим нагрузкам.
ЛФК показана при всех формах сахарного диабета при отсутствии следующих противопоказаний: тяжелое течение болезни с признаками декомпенсации; низкий уровень физической работоспособности; резкие колебания гликемии во время выполнения велоэргометрической нагрузки; недостаточность кровообращения II Б или III степени; ИБС (III-IV функциональные классы); гипертоническая болезнь II Б или III степени; выраженные изменения во внутренних органах.
При легкой форме сахарного диабета работоспособность больных практически сохраняется, а клинические проявления болезни еще незначительны; могут применяться все средства и формы ЛФК. Физические упражнения имеют выраженную оздоровительную направленность. На занятиях лечебной гимнастикой используются упражнения для средних и крупных мышечных групп, выполняемые в медленном и среднем темпе. Широко применяются упражнения с предметами и на гимнастических снарядах. Помимо этого больным с легкой формой диабета рекомендуются различные средства физической культуры: ходьба, бег, плавание, ходьба; на лыжах, игры – в условиях дозирования физической нагрузки! под строгим врачебным контролем. Продолжительность занятия – 30-40 мин.
При диабете средней тяжести у больных снижается работоспособность, поэтому на занятиях ЛФК рекомендуются упражнения § средней и умеренной интенсивности с постепенным повышением нагрузки. Темп выполнения упражнений – чаще медленный; амплитуда – выраженная, но не максимальная. Возможно также использование дозированной ходьбы в переменном темпе или ле чебного плавания. Продолжительность занятия – 20-30 мин.
При тяжелой форме сахарного диабета занятия проводятся на постельном режиме; общая нагрузка небольшая. Выполняются упражнения для мелких и средних мышечных групп – обязательно в сочетании с дыхательными. Занятия не должны утомлять больного, поэтому периодически нужно включать в них упражнения на расслабление. Темп выполнения упражнений – медленный. Плотность занятия – малая, продолжительность – 10-15 мин.
Помимо лечебной гимнастики, желательно использовать массаж, утреннюю гигиеническую гимнастику и закаливающие процедуры.
7.3. Подагра
Подагра – заболевание, возникающее в результате нарушения белкового (пуринового) обмена и характеризующееся отложением мочекислых солей в сухожилиях, слизистых сумках, хрящах, преимущественно в области суставов, что вызывает реактивное воспаление в них.
При подагре отмечаются приступы сильных болей, повышение местной температуры, припухлость и покраснение пораженных суставов. Сильные боли затрудняют движение, вызывают нарушение сна и повышенную раздражительность. При повторных приступах образуются подагрические узлы, содержащие мочекислые соли; постепенно происходит разрушение суставного хряща, что ведет к деформации сустава, ограничению его подвижности.
Возникновению подагры способствуют: избыточное потребление мясных продуктов (особенно копченостей); ухудшение выделительной способности почек в сочетании с малоподвижным образом жизни; наследственная предрасположенность.
Лечение комплексное, включающее рациональное питание (с ограничением потребления животных белков и продуктов, богатых пуринами), двигательную активность, массаж, физиотерапевтические процедуры.
Физические упражнения способствуют активизации обмена веществ, усилению диуреза, выведению мочевой кислоты из организма, активизации кровообращения в пораженных суставах и восстановлению их подвижности.
В острый период болезни и во время приступов болей ЛФК не показана – ее можно назначать только после стихания болей и улучшения самочувствия.
Задачи ЛФК:
- нормализация всех видов обмена веществ;
- улучшение функции опорно-двигательного аппарата, восстановление объема движений в пораженных суставах;
- улучшение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
- усиление выделительной функции почек.
Методика ЛФК сходна с методикой, применяемой при артритах (см. главу 8).
Занятиям ЛФК должны предшествовать тепловые процедуры и массаж; особенно эффективны теплые ванны. При наличии сильных болей лечебную гимнастику следует проводить в теплой ванне.
На занятиях ЛГ широко применяют пассивные движения в пораженных суставах, в и.п. лежа на спине или сидя.
При выполнении активных движений для непораженных суставов необходимо сочетать напряжения и расслабления мышц, использовать маховые движения, постепенно увеличивая их амплитуду. Для укрепления мышц применяют изометрические их напряжения. Необходимы также дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения для укрепления дыхательной мускулатуры, тренировка диафрагмального дыхания.
Контрольные вопросы и задания
1. Расскажите о значении физических упражнений при нарушениях обмена веществ.
2. Дайте определение ожирения. Перечислите факторы, способствующие его развитию.
3. Назовите формы и степени ожирения.
4. Как ожирение влияет на деятельность других органов и систем организма?
5. Задачи и методика ЛФК при ожирении.
6. Какие средства и методы ЛФК могут быть использованы при ожирении?
7. Дайте определение сахарного диабета. Расскажите о причинах его возникновения и клинической картине.
8. Механизмы лечебного действия физических упражнений при сахарном диабете.
9. Задачи и методика ЛФК при различных формах сахарного диабета.
10. Дайте определение подагры. Расскажите о причинах возникновения и клинической картине этого заболевания.
11. Каковы влияние физических упражнений и задачи ЛФК при подагре?
12. Расскажите о методике применения средств ЛФК при подагре.
Глава 8
ЛФК ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СУСТАВОВ
Существует большое разнообразие заболеваний суставов; при этом одни из них возникают как самостоятельные, другие же являются проявлением или осложнением какой-либо другой болезни.
По характеру патологического процесса, происходящего в суставах, их разделяют на две группы – артриты и артрозы.
Артриты – это заболевания, в основе которых лежит воспалительный процесс, локализующийся в синовиальной оболочке сустава, суставном хряще и околосуставных тканях. Иногда в полости сустава имеется жидкость воспалительного происхождения (суставной выпот). Примером такого заболевания является ревматоидный артрит.
Артрозы – это заболевания, в основе которых лежит обменно-дистрофический процесс, характеризующийся атрофией хряща, разряжением костной ткани (остеопороз), новообразованием костной ткани, отложениями солей кальция в околосуставных тканях, связках, капсуле сустава. Примером такого заболевания является деформирующий остеоартроз.
Артриты и артрозы могут быть как первичными заболеваниями, так и вторичными.
К первичным артритам относятся:
инфекционные артриты (стрептококковые, стафилококковые, после кишечных инфекций, туберкулезные, гонорейные, после детских инфекций и др.);
инфекционные неспецифические артриты (ревматические и ревматоидные);
анкилозирующие спондилоартриты – болезнь Бехтерева, при которой поражаются суставы позвоночника;
травматические артриты;
подагрический и климактерический артриты.
Вторичные артриты наблюдаются при эндокринных заболеваниях (диабет, тиреотоксикоз), при аллергических состояниях (сывороточной и лекарственной болезнях).
К первичным артрозам относятся:
деформирующий остеоартроз;
остеохондроз позвоночника;
деформирующий спондилез и спондилоартроз.
Вторичные артрозы могут возникать: при травмах; при нарушениях обмена веществ (ожирение, подагра и др.); при заболеваниях эндокринной системы (климактерические проявления и др.).
8.1. Основные клинические проявления при артритах и артрозах
Артриты и артрозы – довольно распространенные заболевания, не только вызывающие ограничение трудоспособности, но и нередко приводящие к инвалидности. Отсюда становится понятным, какое большое социальное значение имеют данные заболевания.
При артритах острые воспалительные явления возникают в синовиальной оболочке, которая начинает выделять большое количество синовиальной жидкости, растягивающей и пропитывающей сумку сустава и периартикулярные ткани. Воспалительный процесс переходит на капсулу сустава и окружающие его ткани. Возникает ограничение движений, обусловленное отеком, болью и защитным напряжением мышц.
При благополучном исходе заболевания суставной выпот рассасывается, и патологические изменения в суставе проходят бесследно.
При переходе артрита в хроническую форму разрастающиеся ворсинки синовиальной оболочки покрывают суставной хрящ и частично прорастают в его толщу, разрушая его.
Из экссудата в полость сустава выпадает белок – фибрин, склеивающий капсулу сустава и периартикулярные ткани.
Полость сустава зарастает; формируется фиброзный анкилоз, который может перейти в костный, с полным отсутствием движений в суставе.
8.2. Механизмы лечебного действия физических упражнений
Физические упражнения ускоряют рассасывание выпота и способствуют более быстрому обратному развитию пролиферативных изменений. Этому способствует связанное с движением улучшение местного кровообращения и биохимических процессов в тканях.
Физические упражнения оказывают также выраженное стимулирующее воздействие на регенеративные процессы в суставах, предупреждают атрофию мышц или способствуют ее ликвидации.
Компенсация формируется в первую очередь для замещения двигательных нарушении. Например, при анкилозирующем спондилоартрите неподвижность в грудном отделе позвоночника компенсируется за счет увеличения амплитуды движений в шейном и поясничном отделах.
Систематические занятия физическими упражнениями способствуют нормализации реактивности, десенсибилизации организма, что очень важно для профилактики рецидивов; благоприятно влияют на эмоциональное состояние больного.
У больных артрозами снижена интенсивность не только соматических, но и вегетативных функций. Поэтому физические упражнения по механизму моторно-висцеральных рефлексов активизируют деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нормализуют обмен веществ.
8.3. Артриты
В острой стадии этих заболеваний ЛФК не используется. Применяются медикаментозные средства, физиотерапия и лечение положением.
ЛФК начинают применять в 1-м (подостром) периоде, когда уменьшаются боли, но имеются выраженные экссудативные явления (жидкость в суставе, отечность тканей), ограничение движений, болевые контрактуры, атрофия мышц.
Задачами ЛФК в этот период являются:
- рассасывание отека тканей и уменьшение экссудата в суставе за счет активизации крово- и лимфообращения в суставе;
- профилактика дальнейших нарушений функций сустава и атрофии мышц;
- нормализация тонуса ЦНС;
- активизация обмена веществ.
На занятиях ЛГ широко используются пассивные движения для пораженных суставов, оказывающие воздействие на суставную сумку и периартикулярные ткани. Необходимым условием для выполнения пассивных движений является расслабление мышц в области больного сустава. В этом случае оптимальными исходными положениями являются: для верхних конечностей – лежа и сидя, для нижних – лежа.
Расслаблению напряженных мышц-сгибателей больной конечности способствует выполнение активных движений здоровой конечностью.
Большое значение в подготовке больного сустава к пассивным и активным движениям имеет лечебный массаж, который усиливает крово- и лимфообращение, уменьшает отечность периартикулярных тканей, что сопровождается снижением болезненных ощущений и напряжения мышц.
Пассивные движения не должны вызывать болезненность и защитную реакцию в виде рефлекторного напряжения мышц, поэтому вначале они выполняются в виде осторожных покачиваний с небольшой амплитудой. По мере уменьшения воспалительных явлений и болей амплитуда пассивных движений увеличивается; в занятия включаются активные движения в облегченных условиях (в воде, на гладкой поверхности, с помощью методиста и др.).
Особенно эффективно начинать активные движения в воде (в бассейне, ванне) при температуре 28-29°С, когда периартикулярные ткани становятся более эластичными и движения в суставе не отягощены весом конечности.
На занятиях ЛГ должны также широко применяться активные движения для здоровых суставов и туловища, обеспечивающие достаточное общее воздействие на организм больного. Продолжительность занятия – 30-35 мин. Кроме того, больной должен самостоятельно выполнять по нескольку раз в день автопассивные движения (с помощью здоровой конечности) в больном суставе.
2-й период ЛФК начинается при уменьшении экссудативных явлений, отека периартикулярных тканей и дальнейшем снижении болезненности.
Основные задачи ЛФК в этот период:
- ликвидация остаточных экссудативных явлений;
- увеличение амплитуды движений в больных суставах;
- разрушение создавшихся неполноценных временных компенсаций.
Применяются пассивные, автопассивные и активные движения. В занятия включаются упражнения в воде, со снарядами (лестница для разработки движений в суставах кисти, булавы, гантели весом 0,5кг), на гимнастической стенке; используются тренажеры. Применяются упражнения в виде раскачиваний – для разработки лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных и тазобедренных суставов. Темп выполнения упражнений – медленный или средний; количество повторений – 12-14 раз. Продолжительность занятия – 35-40 мин.
Перед выполнением упражнений проводится лечебный массаж, применяются физиотерапевтические процедуры (УФО, озокерит, парафиновые и грязевые аппликации). Продолжительность 2-го периода ЛФК зависит от изменений, возникающих в суставах, и от активности больного.
3-й период ЛФК начинается тогда, когда воспалительные явления в суставах отсутствуют, но остается ограничение движений. Занятия ЛФК проводятся в условиях санатория или поликлиники.
Основные задачи ЛФК в этот период:
- увеличение амплитуды движений до нормальной;
- укрепление мышц в зоне поражения – особенно разгибателей;
- восстановление адаптации суставов к бытовым и трудовым процессам.
Занятия ЛГ проводятся в и.п. стоя; применяются оптимальные движения для здоровых и больных суставов. Широко используются упражнения на тренажерах, на гимнастической стенке (смешанные и чистые висы и др.), с набивными мячами и гантелями. Темп выполнения – медленный и средний; количество повторений – 14-16 раз. Продолжительность занятия – 40-45 мин.
До занятии ЛГ применяется лечебный массаж, выполняются упражнения на растяжение связочного аппарата.
В комплекс средств реабилитации в 3-м периоде входит курортное лечение: грязелечение (Старая Русса), бальнеолечение (Сочи–Мацеста) и др.
Самостоятельное выполнение больными физических упражнений в этот период является обязательным – для обеспечения максимального лечебного эффекта. В дальнейшем больным артритом следует продолжать профилактические занятия дома или в кабинете ЛФК поликлиники с целью поддержания и сохранения движений в суставах.
Комплекс упражнений рекомендуется выполнять дважды в день: утром после сна и вечером, не позднее чем за 2 ч до сна. Количество повторений – 10-12 раз. Продолжительность занятия – 25-30 мин. Рекомендуется плавание (30-35 мин) при температуре воды 28-29°С. Людям молодого и среднего возраста можно рекомендовать ходьбу на лыжах, греблю, спортивные игры (теннис, волейбол). Людям пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, гипертонией разрешаются только пешие прогулки.
8.4. Артрозы
Деформирующие артрозы суставов относятся к дегенеративно-дистрофическим поражениям опорно-двигательного аппарата и чаще наблюдаются в крупных суставах нижних конечностей. Поражение тазобедренного сустава (коксартрозы) по частоте возникновения стоят на первом месте – 49%, поражения коленного сустава (гонартрозы) составляют 19%, голеностопного – 5%. На верхних конечностях чаще всего встречается артроз лучезапястного сустава (13,4%), затем локтевого (8%) и плечевого (5%).
В течении деформирующего остеоартроза различают три стадии.
I стадия характеризуется незначительными болями – без нарушения функции сустава. Так, при коксартрозе в начальной стадии ограничены внутренняя ротация и отведение.
II стадия характеризуется постоянными болями в суставах, нарушением их функции, грубым хрустом при движении. Так, при коксартрозе развивается контрактура приводящих мышц и мышц, ротирующих бедро кнаружи. Мышцы, отводящие бедро и разгибающие его, гипотрофируются.
III стадия характеризуется постоянными болями в суставах, нарушением их функции. При коксартрозе происходят наклон таза и увеличение поясничного лордоза. При этом в положении стоя нога на стороне больного сустава укорачивается, что приводит к развитию функционального сколиоза.
Занятия ЛФК при артрозах проводятся по двум периодам.
Задачами 1-го периода являются:
- уменьшение болей;
- улучшение кровообращения в суставе;
- расслабление околосуставных мышц и устранение контрактуры;
- увеличение суставной щели;
- уменьшение явлений асептического синовита.
Для решения этих задач применяют следующие методы: режим разгрузки конечности, криотерапию, электроаналгезию, тракционную терапию, мануальную терапию, различные виды массажа (подводный, ручной классический и сегментарный), гидрокинезотерапию и ЛГ.
Физические упражнения выполняются при разгрузке пораженного сустава. При артрозе суставов нижних конечностей уменьшение взаимодавления суставных поверхностей достигается путем снижения или полного исключения статической нагрузки.
В остром периоде болезни физические упражнения необходимо выполнять в воде, в сочетании с подводным массажем. Под влиянием теплой воды уменьшаются боли и спазм мышц, увеличивается подвижность в суставе. Упражнения для пораженных суставов следует выполнять в облегченных условиях: с опорой конечности о кушетку, с использованием гладкой поверхности, роликовой тележки и др. Показаны также свободные маховые движения для пораженной нижней конечности (стоя на здоровой ноге).
Выполняемые движения не должны вызывать болей, так как при этом возникают болевые рефлекторные контрактуры.
Эффективным средством снижения болей – за счет уменьшения контактного давления на сочленяющиеся поверхности сустава и растягивания фиброзной капсулы – является тракционная терапия сустава. Важно, чтобы она была продолжительной, а скорость нарастания и снижения вытягивающего усилия изменялась постепенно. Продолжительность тракционного воздействия – не менее 30 мин.
Наиболее предпочтительны тракция в водной среде по методике А.Ф. Каптелина или вытяжение на специальном тракционном столе «Фин-Трак» (Финляндия) с программным управлением силы и длительности воздействия.
В занятия ЛГ включаются следующие специальные упражнения в и.п. лежа на спине: активные динамические упражнения для крупных мышечных групп здоровой конечности; упражнения! для голеностопного сустава и легкие движения в тазобедренном суставе (при коксоартрозе) больной ноги в облегченных условиях; кратковременное (2-3 с) изометрическое напряжение ягодичных мышц. В положении стоя на здоровой ноге (на возвышении) выполняются свободные покачивания расслабленной ногой в различных направлениях. Темп выполнения всех упражнений – медленный; амплитуда движений – до боли.
Из числа методов мануальной терапии в основном используется постизометрическая релаксация (ПИР), которая осуществляется! в два приема: изометрическое напряжение и последующая релаксация. С помощью этих приемов и определенных исходных положений достигается расслабление напряженных мышц.
Задачами ЛФК во 2-м периоде (вне обострения болей) являются:
- укрепление околосуставных мышц и повышение их выносливости;
- восстановление или улучшение подвижности в суставе.
ЛГ, выполняемая на суше и в воде, в этот период является! основным средством реабилитации. Применяются как изометрические напряжения, так и динамические упражнения без отягощения и с отягощением (на тренажерах или с утяжелителями). Выбирается вес, который больной может поднять 25-30 раз до утомления; выполняется от 1 до 3-4 серий упражнений с интервалом отдыха 30-60 с.
Исходные положения: при коксартрозе – лежа на спине, на животе, на боку, сидя и стоя; при гонартрозе – сидя, лежа на животе, стоя.
При коксартрозе в занятия включаются также упражнения, укрепляющие мышцы спины и живота, – для профилактики статических деформаций позвоночника (усиление лордоза и сколиоза).
Для защиты суставов (тазобедренного и коленного) при ходьбе! необходимо использовать трость в качестве дополнительной опорой и стремиться к снижению массы тела.
Результаты лечения с использованием средств ЛФК оцениваются: по уменьшению болевого синдрома; по способности больного проходить определенное расстояние без боли в суставе и без дополнительной опоры; по степени хромоты; по амплитуде движения в суставах; по функциональному состоянию мышечных групп, окружающих сустав; а также по данным гониометрии, тонусометрии, электромиографии и других методов исследования.
Контрольные вопросы и задания
1. Дайте определение артритов и артрозов. Назовите основные виды этих заболеваний.
2. Расскажите об основных клинических проявлениях при артритах и артрозах.
3. Механизмы лечебного действия физических упражнений.
4. Задачи и методика ЛФК в различные периоды при артритах.
5. Расскажите о роли пассивных движений при лечении артритов.
6. Задачи и методика ЛФК при артрозах.
7. Какие средства ЛФК наиболее эффективны при заболеваниях суставов?
8. Как можно оценить эффективность лечения с использованием средств ЛФК?
Часть третья
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА В ТРАВМАТОЛОГИИ, ХИРУРГИИ И ОРТОПЕДИИ
Глава 9
ЛФК ПРИ ТРАВМАХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА (ОДА)
9.1. Виды и симптомы травм ОДА. Травматическая болезнь. Методы лечения травм ОДА
Травмой называется внезапное воздействие на организм человека факторов внешней среды (механических, физических, химических и др.), приводящих к нарушению анатомической целостности тканей и функциональным нарушениям в них.
Различают следующие виды травматизма: производственный, бытовой, уличный, транспортный, спортивный и военный.
Различают травмы острые, возникающие после сильного одномоментного воздействия, и хронические – возникающие после многократного воздействия повреждающего фактора малой силы на определенную часть тела. Травмы могут сопровождаться повреждением кожных или слизистых покровов – это открытые травмы (раны, переломы); могут быть без повреждения покровов – это закрытые травмы (ушибы, растяжения, разрывы, вывихи, переломы костей).
Наиболее часто встречаются травмы опорно-двигательного аппарата в результате воздействия механический силы: переломы костей, растяжения и разрывы мышц или «вязок, вывихи.
При незначительном воздействии повреждающего фактора преобладают местные симптомы травмы: покраснение, отек, боль, нарушение функции. При обширных повреждениях, наряду с местными симптомами, возникают нарушения деятельности центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, органов выделения и желез внутренней секреции.
Совокупность общих и местных патологических сдвигов в организме при повреждении органов опоры и движения называется; травматической болезнью.
Травматическая болезнь может начаться с развития травматического шока, коллапса или обморока.
Обморок (синкопе). Внезапная потеря сознания, обусловленная недостаточным кровообращением в головном мозгу. При обмороке наблюдаются головокружение, тошнота, звон в ушах, похолодение конечностей, резкое побледнение кожных покровов, снижение артериального давления.
Коллапс. Форма острой сосудистой недостаточности. Характеризуется ослаблением сердечной деятельности в результате снижения сосудистого тонуса или массы циркулирующей крови, что приводит к уменьшению венозного притока крови к сердцу, снижению АД и гипоксии мозга. Симптомы коллапса: общая слабость, головокружение, холодный пот; сознание сохранено или затуманено.
Травматический шок. Тяжелый патологический процесс, возникающий в организме как ответная реакция на тяжелую травму. Проявляется нарастающим угнетением жизненно важных функций – из-за нарушения нервной и гормональной регуляции, деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и других систем организма. В развитии шока выделяют две фазы: эректильную и торпидную.
Эректильная фаза (фаза возбуждения) характеризуется психомоторным возбуждением, беспокойством, говорливостью, увеличением ЧСС и АД.
Через 5-10 мин состояние возбуждения сменяется угнетением – развивается торпидная фаза шока. В этой фазе наблюдается угнетение деятельности всех систем организма, усиление кислородного голодания, что в конечном счете может привести к гибели пострадавшего. Развитие травматического шока зависит от обширности, характера повреждений и их локализации.
Наиболее часто шок развивается при травмах костей таза и нижних конечностей, что связано с повреждением крупных нервных стволов, кровеносных сосудов и мышц. Своевременная и грамотно оказанная доврачебная и врачебная помощь может предотвратить развитие или углубление шока.
После выведения больного из состояния шока и начала лечения развивается травматическая болезнь, которая имеет свою специфику и симптоматику.
Длительный постельный режим и иммобилизация поврежденного сегмента тела, обычно применяемые при травмах опорно-двигательного аппарата, улучшают состояние больного, уменьшают интенсивность болей. Однако длительное сохранение вынужденного положения (лежа на спине), связанное с вытяжением, гипсовой повязкой и др., приводит к тому, что в центральную нервную систему поступает большое количество необычных импульсов, которые вызывают повышенную раздражительность больных и нарушение сна. Сниженная двигательная активность (гипокинезия) при постельном режиме оказывает отрицательное влияние на функциональное состояние различных систем организма пострадавших.
При вынужденном положении у больных уменьшается экскурсия грудной клетки; в легких развиваются застойные явления, что может привести к развитию пневмонии.
Гипокинезия вызывает изменения и в деятельности сердечно-сосудистой системы. Наблюдаются застойные явления в большом круге кровообращения, что может привести к образованию тромбов, а в дальнейшем – к тромбоэмболии.
Нарушения функции желудочно-кишечного тракта связаны со снижением перистальтики кишечника; наблюдаются запоры, метеоризм. При этом замедляется эвакуация переработанной пищи, и продукты распада всасываются в кровь, что вызывает интоксикацию организма.
Все эти отрицательные явления проявляются в большей степени, если при оперативном методе лечения применялся наркоз.
Длительная иммобилизация поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата вызывает ряд специфических местных изменений. В обездвиженных мышцах развивается атрофия, которая проявляется в уменьшении размеров, силы и выносливости.
Длительное отсутствие или недостаточность осевой нагрузки при травмах нижних конечностей способствует развитию остеопороза – снижению плотности костей в результате уменьшения количества костного вещества или потери кальция. В дальнейшем; это может привести к деформации костей и возникновению патологических переломов.
При длительной неподвижности выраженные дегенеративно-дистрофические изменения возникают также в тканях сустава и в окружающих его образованиях, что сопровождается ограничением подвижности в суставах – образованием контрактур. В зависимости от участия той или иной ткани в образовании контрактур различают дерматогенные (кожные, образующиеся вследствие стягивания кожных покровов), десмогенные (сморщивания апоневрозов), тендогенные (укорочение сухожилий) и миогенные (укорочение рубцов на мышцах) контрактуры. Как следствие повреждения сустава может возникнуть анкилоз – полное отсутствие подвижности в суставе, вызванное сращением костей.
Переломы – это нарушение анатомической целостности кости вызванное механическим воздействием и сопровождающееся повреждением окружающих тканей и нарушением функции повреждение сегмента тела.
Переломы, являющиеся следствием патологического процесса в костях (опухоли, остеомиелит, туберкулез), называются патологическими.
Различают открытые переломы, сопровождающиеся повреждением кожных покровов, и закрытые, когда целостность коз сохранена.
Переломы могут быть внесуставными и внутрисуставными.
В зависимости от локализации переломы трубчатых костей делят на диафизарные, метафизарные и эпифизарные.
По отношению к оси кости различают поперечные, косые, продольные, винтообразные, вколоченные переломы.
Если кость повреждена с образованием осколков, то возникают оскольчатые переломы.
При образовании большого количества мелких осколков костей переломы называются раздробленными.
Под влиянием внешней силы и последующей тяги мышц большинство переломов сопровождаются смещением отломков: по ширине, длине, под углом, по периферии, вокруг оси (ротационные).
При незначительной силе травмирующего агента отломки могут удерживаться надкостницей и не смещаться – это поднадкостничные переломы.
В костях, имеющих губчатое строение (позвоночник, пяточная кость, эпифизы длинных трубчатых костей), при травме происходит взаимное внедрение сломанных трабекул – возникает компрессионный перелом.
Диагноз перелома ставится на основе относительных (боль, припухлость, деформация, нарушение функции) и абсолютных (патологическая подвижность, крепитация) признаков. Заключение о наличии и характере перелома получают на основании рентгенограммы.
Лечение переломов включает восстановление анатомической целостности сломанной кости и функции поврежденного сегмента. Решение этих задач достигается за счет: раннего и точного сопоставления отломков; прочной фиксации репонированных отломков – до полного их срастания; создания хорошего кровоснабжения в области перелома; своевременного функционального лечения пострадавшего.
Для лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата применяются два основных метода: консервативный и оперативный. Несмотря на развитие хирургических методов лечения в травматологии, консервативный метод до последнего времени является основным.
В консервативном методе лечения выделяют два основных этапа: фиксацию и вытяжение. Средствами фиксации могут быть гипсовые повязки и корсеты, шины, различные аппараты и др.
Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные костные отломки и обеспечивает иммобилизацию поврежденной конечности. Для достижения неподвижности и по коя поврежденной конечности гипсовая повязка фиксирует 2-3 близлежащих сустава. Многообразие гипсовых повязок (рис. 6) подразделяют на гипсовые лонгеты и циркулярные повязки.
Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность увеличения нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизации (обездвиживания). Скелетное вытяжение используют при лечении переломов со смещением, косых, винтообразных и оскольчатых переломов длинных трубчатых костей, некоторых переломов костей таза, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава и пяточной кости. В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе (рис. 7). Спицу проводят через различные сегменты конечности – в зависимости от показаний. К скобе с помощью шнура прикрепляют груз, величину которого рассчитывают по определенной методике. После снятия скелетного вытяжения через 20-50 дней (в зависимости возраста больного, локализации и характера повреждения) накладывают гипсовую повязку.
При оперативном лечении переломов применяется остеосинтез – хирургическое соединение костных отломков различными способами. Для фиксации костных отломков применяют стержни (рис. 8), пластинки, шурупы, болты, проволочные швы, а также различные компрессионные аппараты (аппарат Илизарова и др.) (рис 9).
Преимуществом хирургического метода лечения является то, что после фиксации отломков можно производить движения во всех суставах поврежденного сегмента тела, что не возможно делать при гипсовой повязке, которая обычно захватывает 2-3 близлежащих сустава.
9.2. Задачи и основы методики ЛФК при травмах ОДА
При травматических повреждениях ОДА различают три периода ЛФК:
1-й период – иммобилизационный, или период вынужденного положения;
2-й период – постиммобилизационный, или функциональный;
3-й период – тренировочный, или восстановительный.
1-й период соответствует острой фазе травмы.
Общие задачи ЛФК в этот период:
- нормализация психоэмоционального состояния больного;
- ускорение выведения из организма наркотических средств;
- улучшение обмена веществ, деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, органов выделения;
- профилактика осложнений (застойной пневмонии, метеоризма и др.).
Специальные задачи ЛФК:
- ускорение рассасывания кровоизлияния и отека;
- ускорение образования костной мозоли (при переломах);
- улучшение процесса регенерации поврежденных тканей;
- предупреждение атрофии мышц, возникновения контракту и тугоподвижности в суставах;
- профилактика спаечного процесса;
- формирование мягкого, эластичного рубца.
На занятиях ЛГ используются одно или два исходных положений (лежа, сидя или стоя). Физиологическая кривая нагрузки – одно вершинная; темп выполнения упражнений – медленный или средний. В занятие включаются только 25% специальных упражнений для поврежденной части тела и 75% общеразвивающих и дыхательных.
Для решения поставленных задач применяют следующие средства ЛФК:
ОРУ (для нетравмированных частей тела);
- дыхательные упражнения: для лежачих больных – в соотношении 1:1; для ходячих – 1:2(3);
- активные физические упражнения для суставов, свободны от иммобилизации;
- упражнения для мышц живота в изометрическом режиме мышц тех участков тела, где могут образоваться пролежни;
- лечение положением;
- идеомоторные упражнения;
- изометрическое напряжение мышц под иммобилизацией.
В 1-м периоде применяются следующие формы ЛФК: УГГ (5-7 мин); ЛГ (15-25 мин); самостоятельные занятия; ходьба по коридору (например, на костылях).
Способы проведения занятий: индивидуальный (ЛГ в палате), малогрупповой – до 5 чел. (УГГ – в палате, ЛГ – в зале ЛФК).
Во 2-м периоде анатомические ткани восстановлены, а функция поврежденного сегмента тела еще нарушена.
Задачи ЛФК в этот период:
- укрепление костной мозоли (при переломах);
- при оперативном вмешательстве – обеспечение подвижности рубца, не спаянного с подлежащими тканями;
- завершение процессов регенерации поврежденных тканей и восстановление функций в области повреждения;
- дальнейшая профилактика атрофии мышц и контрактур суставов;
- восстановление правильной походки (при повреждениях нижних конечностей).
На занятиях ЛГ используются различные исходные положения; физиологическая кривая нагрузки – двух- или трехвершинная.
В занятие включаются 25% дыхательных упражнений и 75% общеразвивающих и специальных.
Темп выполнения упражнений: медленный и средний – для средних и крупных мышечных групп; быстрый – для мелких мышечных групп. Амплитуда движений – средняя (не вызывающая боли).
Для решения поставленных задач используют следующие Средства ЛФК:
- ОРУ;
- дыхательные упражнения в соотношении 1:2(3);
- пассивные, а затем активные упражнения для суставов пораженной части тела (лучше выполнять их в теплой воде);
- лечение положением;
- механотерапия;
- трудотерапия;
- хореотерапия;
- лечебный массаж.
Во 2-м периоде применяются следующие формы ЛФК: УГГ, ЛГ; самостоятельные занятия; пешие прогулки; дозированные ходьба, бег, плавание и др.
В 3-м периоде происходит окончательное восстановление утраченных функций поврежденного сегмента и организма в целом. Он проходит в реабилитационном центре, или в санатории, или в поликлинике по месту жительства (частично – в домашних условиях).
Задачи ЛФК в этот период:
- окончательное (если возможно) восстановление функций;
- адаптация организма к бытовым и производственным нагрузкам;
- формирование компенсаций, новых двигательных навыков.
На занятиях ЛГ применяют разнообразные варианты исходных положений; физиологическая кривая нагрузки – многовершинная. Темп и амплитуда движений варьируются. В занятие включают 25% общеразвивающих и дыхательных упражнений и уже 75% специальных.
Из средств ЛФК широко используют:
- спортивно-прикладные упражнения;
- тренировку на тренажерах;
- хореотерапию;
- естественные природные факторы.
В 3-м периоде применяют все доступные формы ЛФК.
9.3. Механизмы лечебного действия физических упражнений
Лечебное действие физических упражнений при травматических повреждениях проявляется в их тонизирующем влиянии, трофическом действии, формировании компенсаций и нормализации; функций.
Сразу после травмы физические упражнения способствуют повышению общего тонуса организма, улучшению регуляторных функций ЦНС и улучшению психоэмоционального состояния больного. При длительном постельном режиме, с которым связан целый ряд тяжелых повреждений, физические упражнения улучшают кровообращение, устраняют венозный застой; способствуют уменьшению отека и рассасыванию кровоизлияния; обеспечивают профилактику застойной пневмонии и атонии кишечника (запоры, метеоризм).
Трофическое действие физических упражнений проявляется! в улучшении регенерации (образование костной мозоли, заживление мягких тканей рубцом, не спаянным с подлежащими тканями) и предупреждении развития остеопороза.
Особенно важно, что физические упражнения сразу после травмы (и при иммобилизации) уменьшают атрофию мышц, а в более поздние сроки препятствуют развитию тугоподвижности в суставах.
Во 2-м и 3-м периодах физические упражнения способствуют выработке компенсаций: осуществлению движений за счет др. групп мышц, обычно не принимающих участие в движении частично участвующих в нем (например, обучение действиям левой рукой при невозможности действий правой и др.).
И наконец, физические упражнения способствуют окончательной нормализации функций (если это возможно): восстановлении координации движений, нормальной походки, мышечной силы амплитуды движений.
9.4. Переломы костей нижних конечностей
Переломы шейки бедра
Переломы шейки бедра возникают при падении на бок и при ударе областью большого вертела. Чаще переломы такого типа случаются у пожилых людей. Переломы шейки бедра делятся на внутрисуставные (медиальные) и внесуставные (латеральный перелом шейки бедра, вертельный, межвертельный, подвертельный).
При медиальных переломах костное сращение наступает только через 6-8 месяцев – из-за трудностей иммобилизации. Длительный постельный режим у пожилых людей приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней и тромбоэмболии, что является основной причиной высокой смертности (до 20%) при такого вида переломах.
В связи с этим основным методом лечения при медиальном переломе шейки бедра является хирургический: в область перелома вводят трехлопастный металлический гвоздь или стержень.
Занятия ЛФК проводятся по трем вышеуказанным периодам. Продолжительность каждого периода определяется видом иммобилизации, видом перелома, особенностью процесса лечения и восстановления.
При медиальных переломах ЛГ назначают на 2-3-й день после операции. В 1-м периоде в занятия включают статические и динамические дыхательные и общеразвивающие упражнения для всех мышечных групп. Для неповрежденной ноги широко используют: активные движения пальцами стопы; тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой; сгибание и разгибание в коленном суставе, отведение и приведение ноги, сгибание и разгибание в тазобедренном суставе; изометрическое напряжение мышц бедра и голени; статическое удержание конечности в течение нескольких секунд; имитацию ходьбы по плоскости постели; осевое давление стопой на подстопник различной плотности; захватывание и удержание пальцами стопы различных легких предметов. С помощью инструктора, поддерживающего бедро и голень поврежденной ноги, больной поднимает и опускает выпрямленную ногу, сгибает и разгибает ее в коленном и тазобедренном суставах с небольшой амплитудой (30-40°). На 4-5-й день после операции больному разрешается сгибать и разгибать оперированную ногу в коленном и тазобедренном суставах, скользя стопой по плоскости постели, сидеть и самостоятельно опускать ногу. К концу 3-4-й недели больной встает с опорой на костыли. Сроки нагрузки на травмированную конечность индивидуальные (от 1,5 до 5-6 месяцев). Больного обучают ходьбе на костылях по ровному полу, по лестнице; затем ходьбе с одним костылем и с палкой.
Во 2-м периоде на фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений выполняются всевозможные упражнения для всех суставов поврежденной ноги – во всех направлениях, в различных исходных положениях. Гвоздь удаляют через 1,5-2 года; у некоторых больных он остается в шейке бедренной кости пожизненно.
Большое значение имеет правильное обучение ходьбе с костылями. Ходьба по ровной поверхности осуществляется по принципу равностороннего треугольника: костыли и поврежденную ногу выносят вперед, слегка наступая на ногу (или нога на весу); здоровая нога остается сзади (на расстоянии длины стопы). Затем приставляют здоровую ногу. Поворот на костылях выполняют только в сторону поврежденной ноги, обязательно переступая при этом здоровой ногой на месте – иначе человек упадет.
При ходьбе с одним костылем (палкой) на него опираются со стороны поврежденной конечности таким образом, чтобы костыль (палка) находился с наружной стороны. Больную ногу и костыль (палку) одновременно передвигают вперед; затем приставляют здоровую ногу. Поворот с одним костылем (палкой), так же как и с двумя костылями, выполняется в сторону поврежденной ноги, не отодвигая костыль (палку) от стопы.
При спуске по лестнице с двумя костылями их спускают одновременно с поврежденной ногой, не наступая на нее (нога на весу), на ступеньку ниже; затем приставляют к ним здоровую ногу. При подъеме по лестнице здоровую ногу ставят на ступеньку выше и затем подтягивают к ней костыли и поврежденную ногу.
При спуске по лестнице с одним костылем (палкой) одновременно опускают на ступеньку ниже поврежденную ногу и костыль (палку); затем к ним приставляют здоровую ногу. При подъеме по лестнице здоровую ногу ставят на ступеньку выше и к на подтягивают одновременно поврежденную ногу и костыль (палку).
Сращение внесуставных переломов шейки бедра происходит гораздо быстрее, чем медиальных (за 2,5-3 месяца), поэтому основной метод лечения – консервативный. Поврежденную ногу помещают на шину Белера и накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (рис. 10).
В период иммобилизации с первых дней больные выполняют дыхательные упражнения в сочетании с наклонами и поворотами головы и туловища, активными движениями в суставах здоровой конечности, активным присаживанием в постели с поддержкой за «балканскую раму» (рис. 11). Для иммобилизованной ноги рекомендуются активные движения пальцами, тыльные и подошвенные сгибания стопы, круговые движения стопой, изометрические напряжения мышц бедра и голени, идеомоторные упражнения. Через 2-3 недели больные начинают выполнять активные движения в коленном суставе поврежденной конечности с целью профилактики тугоподвижности. Для этого гамачок стандартной шины заменяют съемным и уменьшают тягу вытяжения. Больной может производить сгибательно-разгибательные движения в коленном суставе: вначале с помощью инструктора, затем с помощью шнура, перекинутого через блок шины и прикрепленного к стопе. Что бы подготовить больного к ходьбе на костылях, в занятия включают упражнения, направленные на укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей (динамические, с незначительным мышечным напряжением). Для поддержания нормального тонуса мышц здоровой ноги занятия дополняют упражнениями с сопротивлением и с отягощением (в виде манжеток с грузом, фиксированных в области голеностопного сустава). Для воспроизведения осевой нагрузки на конечность и восстановления рессорной функции стопы больной давит стопой на подстопник, имитирует ходьбу по плоскости постели.
В постиммобилизационный период решаются следующие задачи ЛФК:
- повышение общего тонуса организма;
- восстановление функции поврежденной конечности;
- укрепление мышц плечевого пояса, верхних конечностей и туловища;
- тренировка опорной функции здоровой ноги;
- обучение больных передвижению при помощи костылей.
После прекращения вытяжения ногу укладывают на плоскость, постели. Для уменьшения болей и расслабления мышц под коленный сустав подкладывают ватно-марлевый валик, величину которого следует варьировать в течение дня. Чередование пассивного сгибания с последующим разгибанием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем.
В занятия включают: движения пальцами, в голеностопном и коленном суставах, скользя стопой по плоскости постели; отведение и приведение поврежденной ноги; осторожные ротационные движения ногой, используя скользящую плоскость, роликовую тележку, блоковые установки и т.д.
В течение нескольких дней после снятия иммобилизации не рекомендуется отрывать ногу от постели, так как это может оказать неблагоприятное влияние на недостаточно еще сформировавшуюся костную мозоль.
Разработка движений в коленном суставе осуществляется изолированно от тазобедренного, при опущенной голени. В таком положении тяжесть голени помогает сгибанию в суставе; при этом наблюдается полная разгрузка бедра. Для улучшения кровообращения травмированную ногу в течение дня периодически опускают с кровати, а затем придают ей возвышенное положение.
Через 5-6 дней больному разрешают сидеть на кровати с опущенными ногами (с опорой на скамейку) и вставать, держась за спинку кровати. Затем его обучают передвижению на костылях. Частичная нагрузка на поврежденную конечность разрешается спустя 3 месяца после травмы.
В тренировочном периоде лечебная гимнастика направлена на полное восстановление функции поврежденной ноги. На занятиях используют общеразвивающие упражнения, направленные на формирование правильной осанки и ходьбы.
Переломы диафиза бедренной кости
Перелом диафиза бедренной кости – тяжелое повреждение, Даже закрытые переломы часто сопровождаются шоком и значительной кровопотерей. Соответственно уровню перелома различают перелом бедра в верхней, средней и нижней трети. Лечение проводится консервативным (скелетное вытяжение) или оперативным (скрепление металлическим гвоздем, пластиной или аппаратом Г.А. Илизарова) методами.
При скелетном вытяжении ЛФК назначают на 2-й день после травмы. Период иммобилизации длится 1,5-2 месяца. В занятия включают дыхательные упражнения, общеразвивающие упражнения для неповрежденной конечности; специальные упражнения для поврежденной конечности: сгибание и разгибание пальцев и стопы; поднимание таза с опорой на руки и стопу здоровой ноги; максимальное расслабление мышц бедра. Продолжительность занятия – 25-30 мин (4-6 раз в день). Через месяц после травмы добавляют упражнения в напряжении мышц бедра (движения надколенника). Вытяжение продолжается до образования костной мозоли.
После снятия скелетного вытяжения наступает функциональный (постиммобилизационный) период. Задачи ЛФК:
- восстановление функции поврежденной конечности;
- повышение тонуса мышц;
- обучение ходьбе с опорой на костыли и без опоры.
Упражнения выполняют в различных исходных положениях (лежа на спине, сидя, стоя у гимнастической стенки, в ходьбе). Рекомендуются упражнения в воде: приседания; маховые движения, стоя на здоровой ноге; сгибание в тазобедренном и коленном суставах. Продолжительность занятия – 40-50 мин (3-4 раза в день).
Тренировочный период наступает через 2-3 месяца, когда больной начинает ходить без костылей, с опорой на по врежденную ногу, и продолжается до полного восстановления движений во всех суставах и нормальной походки (4,5-6 месяцев). В занятия включаются бег, прыжки, подскоки, перешагивание или перепрыгивание через препятствия, упражнения на координацию и равновесие, подвижные игры, плавание в бассейне. Люди пожилого возраста выполняют эти упражнения с учетом своих возможностей.
При оперативном методе лечения (металлоостеосинтез или использование аппарата Илизарова) ЛФК назначают на 2-й день после операции.
Дыхательные и общеразвивающие упражнения для верхних конечностей и здоровой ноги те же, что и при консервативном методе лечения перелома, а движения травмированной конечностью выполняются в большем объеме. Помимо сгибания и разгибания пальцев ног и стопы, больной на 2-4-й день после операции с помощью методиста ЛФК (методист поддерживает бедро и голень) сгибает и разгибает травмированную ногу, садится в постели. На 8-10-й день после снятия швов больной выполняет эти упражнения самостоятельно, встает и ходит на костылях, слегка наступая на оперированную ногу.
В и.п. стоя, опираясь на костыли и здоровую ногу, больной выполняет специальные упражнения оперированной ногой на весу: сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном суставах; отведение в сторону; круговые движения в тазобедренном суставе; маховые движения вперед, назад и в стороны. Целесообразны занятия лечебной гимнастикой в бассейне. Сращение перелома и восстановление трудоспособности наступает обычно через 4-6 месяцев; гвоздь удаляют спустя 8-10 месяцев.
Переломы костей голени
Переломы двух костей голени лечат так же, как и переломы бедра: консервативным методом – вытяжением (если перелом со смещением) за пяточную кость, накладывая через 2-3 недели глухую гипсовую повязку – от пальцев стопы до верхней трети бедра; оперативным методом – наложением аппарата Илизарова или металлостеосинтезом гвоздем или металлической пластиной.
Методика ЛФК та же, что и при переломе бедра, – в зависимости от выбранного метода лечения.
Переломы в нижней трети голени – наружной или внутренней лодыжки, одновременно обеих лодыжек с отрывом края большеберцовой кости – часто бывают со смещением и нередко сопровождаются вывихом стопы. При переломах без смещения накладывают гипсовый сапожок с каблуком или со стременем. После его высыхания больной может передвигаться с помощью костылей, слегка наступая на стремя или каблук. Срок иммобилизации переломов – в среднем 3-4 месяца.
В период иммобилизации дыхательные и общеразвивающие упражнения чередуются со специальными (активными движениями пальцами стопы; сгибанием и разгибанием в коленном и тазобедренном суставах; изометрическими напряже1-ниями мышц бедра и голени; идеомоторными упражнениями для голеностопного сустава). Для улучшения кровообращения и уменьшения отека больным рекомендуется периодически опускать поврежденную ногу с кровати, придавая ей затем возвышенное положение. Через 3-5 дней после травмы больному разрешается передвигаться в пределах палаты, а затем и отделения с помощью костылей.
В функциональном периоде, после снятия гипса (через 3-4 месяца), задачами ЛФК являются:
- восстановление движений в голеностопном суставе;
- ликвидация отечности поврежденной ноги;
- профилактика травматического плоскостопия, деформация стопы, разрастания «шпор» (чаще всего пяточных), искривления пальцев. С этой целью сразу же после снятия гипса в обувь вкладывают специальный супинатор.
В занятия, наряду с общеразвивающими упражнениями для всех групп мышц, включают специальные упражнения: активные движения пальцами (захватывание мелких предметов и их удержание); движения стопой, тыльное и подошвенное сгибание стопы, супинация и пронация, перекатывание стопой теннисного мяча. Также осваиваются различные варианты ходьбы: на носках, на пятках, на наружном или внутреннем сводах, вперед спиной, боком, скрестным шагом, в полуприседе и др.; упражнения с опорой стопой на перекладину; упражнения на велотренажере.
При переломе лодыжек в любом месте может возникнуть отек стопы. Для его ликвидации рекомендуется лежать по 10-15 мин (3-4 раза в день), приподняв ноги под углом 120-130° в тазобедренных суставах. После этого выполняется комплекс специальных упражнений.
1. Сокращение четырехглавых мышц бедра. 20-30 раз. Темп медленный.
2. Сгибание и разгибание стоп. 10-20 раз. Темп медленный.
3. Сгибание и разгибание пальцев ног. 10-20 раз. Темп медленный. Дыхание свободное. Пауза отдыха – 1-2 мин.
4. То же в среднем темпе.
5. Круговые движения стопами по часовой стрелке и против нее. По 10 раз в каждую сторону. Темп средний.
6. Сгибание и разгибание стоп с максимальной амплитудой. 10-20 раз. Темп средний.
7. Поочередное сгибание ног к животу (носок на себя). По 10 раз каждой ногой. Темп средний.
8. Разведение носков с максимальной ротацией всей ноги. 10 раз. Темп средний.
9. Поочередное поднимание прямых ног до угла 90° в тазобедренном суставе (носок на себя). По 10 раз каждой ногой. Темп средний.
10. Сокращение четырехглавых мышц бедра. 20-30 раз. Темп медленный.
11. Поднимание прямой поврежденной ноги до угла 90° в тазобедренном суставе с одновременным сгибанием и разгибанием пальцев и стопы на весу. 10 раз. Темп средний.
12. Отдых в положении лежа с приподнятыми ногами. 5-10 мин.
Переломы костей стопы
Стопа выполняет функцию опоры и движения и играет очень важную роль в статодинамическом равновесии тела человека. Кроме того, она выполняет рессорную функцию, которая обеспечивает смягчение отталкивания во время ходьбы, бега, прыжков, оберегает внутренние органы от сотрясений и резких толчков. Стопа представляет собой довольно сложный орган, образованный большим количеством костей и суставов, соединенных многочисленными связками и мышцами.
К травматическим повреждениям костей стопы относят переломы костей предплюсны, плюсны и фаланг пальцев.
Переломы костей предплюсны (пяточной и таранной) обычно возникают при падении с высоты на пятки; переломы плюсневых костей и фаланг пальцев – при падении груза на стопу.
Лечение переломов таранной кости без смещения отломков начинается с наложения гипсовой повязки на 5-7 недель. При компрессионном переломе таранной кости (без смещения отломков) гипсовую повязку накладывают на 2-4 месяца. В первом случае ходить на костылях разрешается с 7-го дня; во втором случае нагрузку на поврежденную конечность ограничивают в течение длительного времени.
При переломах пяточной кости (без смещения отломков) на 6-8 недель накладывается гипсовая повязка до коленного сустава. Ходьба разрешается через 1-2 недели с пригипсованным стременем. При переломах со смещением отломков после репозиции накладывают гипсовую повязку с захватом коленного сустава в полусогнутом положении при подошвенном сгибании стопы (сроком на 7-8 недель). Ходьба на костылях разрешается через 1-2 недели.
При переломах плюсневых костей без смещения гипс накладывается до коленного сустава. Срок иммобилизации при переломе одной плюсневой кости – 3-4 недели; при множественных переломах и переломах со смещением отломков – 8 недель.
При переломе одной плюсневой кости ходьба разрешается с 3-7-го дня после наложения гипса со стременем. При множественных переломах плюсневых костей дозированная нагрузка разрешается через 6-7 недель после травмы.
Методика ЛФК при переломах костей предплюсны и плюсны та же, что и при переломе лодыжек.
При закрытых переломах фаланг пальцев без смещения на поврежденный палец накладывают циркулярно липкий пластырь в несколько слоев на 2-3 недели. Переломы основной фаланги пальцев (особенно первого) со смещением отломков лечат» одномоментным их вправлением с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой на 3 недели.
В иммобилизационном периоде решаются следующие основные задачи ЛФК:
- улучшение кровообращения и регенеративных процессов области стопы;
- повышение общего тонуса организма.
К специальным упражнениям в этот период относятся: движения пальцами; давление на подошвенную поверхность стопы; сокращение коротких подошвенных мышц под гипсом; движения в коленном и тазобедренном суставах. Во время ходьбы на; костылях большое значение имеет дозированная нагрузка на поврежденную ногу и правильная постановка стопы.
В функциональном периоде решаются следующие основные задачи ЛФК:
- восстановление опорно-рессорной функции стопы, нормальной подвижности во всех ее суставах;
- укрепление мышц, поддерживающих своды стопы.
При наличии бассейна укрепление стопы предпочтительнее начинать с применения различных видов ходьбы и упражнений в воде, плавания с ластами. В зале ЛФК применяются упражнения для стопы с различными предметами и без них, а также тренировка на тренажерах. В комплексы ЛГ включаются разнообразные упражнения: супинация и пронация стопы; удержание пальцами различных мелких предметов; захват стопами набивных мячей, цилиндров; работа стопой на различных тренажерах и др. Большое внимание уделяется восстановлению правильной ходьбы.
Тренировочный период наступает, когда больной может хорошо передвигаться.
Основными задачами ЛФК являются:
- окончательное восстановление нормальной биомеханики ходьбы;
- восстановление способности бегать и прыгать;
- восстановление силы и выносливости мышц стопы.
В этом периоде, помимо упражнений 2-го периода, которые выполняются с большим количеством повторений и с большими нагрузками, применяют бег, подскоки, небольшие прыжки на мягком грунте и др.
Эффективность проведенного лечения оценивают с помощью гониометрии голеностопного сустава и суставов поврежденных пальцев, а также с помощью двигательных тестов (перекаты с пятки на носок в и.п. стоя; продолжительность пребывания в и.п. стоя на носках, восстановление правильной походки).
Приступать к тренировочным занятиям рекомендуется: при переломах костей плюсны – через 1,5-4 месяца, при переломах пальцев – через 3-4 недели.
9.5. Переломы костей верхних конечностей
Диафизарные переломы плечевой кости
Переломы диафиза плечевой кости встречаются довольно часто: они составляют более 50% всех переломов плечевой кости. Механизм перелома может быть прямым (непосредственный удар) и непрямым (падение на локоть, метание гранаты и т.д.). Чаще наблюдаются переломы в средней трети, где поперечник кости наиболее узок. Различают поперечные, винтообразные и оскольчатые переломы. Лечение проводится как оперативным, так и консервативным методом, однако основным методом лечения больных с переломами диафиза плечевой кости является консервативный. Иммобилизация осуществляется чаще всего гипсовой повязкой с фиксацией всех суставов руки (плечевого, локтевого и лучезапястного); затем конечность укладывают на отводящую шину – в среднем на 3-6 недель (рис. 12).
При многооскольчатых переломах костей плеча используют аппарат Илизарова (металлическую конструкцию со спицами), который, в отличие от обычной отводящей шины, способствует предупреждению атрофии мышц, контрактур суставов верхней конечности.
В 1-м (иммобилизационном) периоде на занятиях лечебной гимнастикой применяются упражнения для здоровых конечностей и туловища, дыхательные упражнения, всевозможные движения пальцами, а также изометрическое напряжение мышц плеча, идеомоторные упражнения для всех иммобилизованных суставов.
Кроме того, в занятия включаются ходьба, упражнения на воспитание правильной осанки. Упражнения выполняются в медленном темпе; количество повторений – 6-8 раз. Продолжительность занятия – 15-20 мин (3-4 раза в день).
Массаж в этом периоде ограничивается применением прерывистой вибрации (постукивание либо деревянным молоточком, либо пальцем) в области перелома поверх гипсовой повязки.
Во 2-м (постиммобилизационном) периоде на фоне увеличения физической нагрузки на здоровые конечности и мышцы туловища внимание акцентируется на поврежденной конечности. Последовательно прорабатываются все суставы – начиная с суставов пальцев и заканчивая плечевым суставом. Преимущественно; используется и.п. сидя у стола с гладкой (лучше скользящей) поверхностью – для облегчения движений травмированной рукой. Общеразвивающие упражнения чередуются с дыхательными и с упражнениями на расслабление вовлеченных в работу мышечных групп. В комплекс обязательно включаются упражнения, связанные навыками самообслуживания. Необходимо уделять внимание супинации и пронации предплечья, движениям кистью и пальцами.
В и.п. стоя используются маховые движения поврежденной конечностью, ротационные движения, отведение и приведение плеча и движения в локтевом суставе. Некоторые упражнения выполняются с помощью здоровой верхней конечности. На занятиях можно использовать гимнастические палки, мячи, обязательно – блочные устройства; к концу периода – резиновые бинты, эспандеры, гантели, тренажеры. Эффективны занятия в бассейне либо в ванне, где упражнения выполняются в теплой воде.
Продолжительность занятия увеличивается до 25-30 мин; возрастают также число повторений и темп выполнения отдельных упражнений.
В этом периоде используют массаж мышц плечевого пояса и верхних конечностей. Вначале применяют так называемую методику отсасывающего массажа – выше места повреждения, с помощью приемов поглаживания и выжимания; затем массируют мышцы пораженного сегмента.
В 3-м (восстановительном) периоде все упражнения 2-го периода выполняются с полной амплитудой. Возрастает число упражнений силового характера (с сопротивлением, с отягощениями, на тренажерах); подбираются упражнения, требующие сложных и точных по координации движений. Более широко используются спортивные упражнения, особенно с мячом: броски, передача и ловля мяча и т.п. Назначаются занятия лечебной гимнастикой в бассейне. Большое внимание уделяется упражнениям, включающим трудовые и бытовые навыки и направленным на профессиональную и бытовую реабилитацию.
К тренировочным занятиям рекомендуется приступать через 3-4 месяца; в тех видах спорта, где ведущую роль играют нижние конечности, – значительно раньше.
Диафизарные переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья составляют 25,6% всех переломов костей верхней конечности и занимают 2-е место после переломов лучевой кости в «типичном месте». Различают изолированные переломы лучевой или локтевой кости и переломы обеих костей предплечья,
Лечение диафизарных переломов заключается в репозиции отломков (особенно при их смещении), иммобилизации гипсовой повязкой – от основания пальцев до верхней трети плеча (рука согнута в локтевом суставе под углом 90°) и укладывании руки на широкую марлевую косынку. Длительность иммобилизации определяется характером перелома и его локализацией: при переломе локтевой или лучевой кости – до 1 месяца; при переломах обеих костей предплечья – 7-9 недель.
В 1-м периоде для поврежденной конечности выполняются упражнения в свободных от иммобилизации суставах, статические напряжения мышц, идеомоторные движения в локтевом или лучезапястном суставах, упражнения для пальцев (сгибание и разгибание, сведение и разведение, противопоставление).
Во 2-м периоде основное внимание уделяется предупреждению возникновения контрактур и тугоподвижности в локтевом и лучезапястном суставах и восстановлению функции этих суставов, с акцентом на супинацию и пронацию. В этом периоде также весьма полезны занятия в теплой воде. Методика массажа идентична той, которая используется при переломе диафиза плечевой кости. В 3-м периоде основное внимание уделяется устранению остаточных двигательных нарушений, нормализации функционального состояния нервно-мышечного аппарата предплечья, адапта ции больного к бытовым и производственным нагрузкам. Нагрузка на пораженную конечность в этом периоде полная, без ограничений, на все суставы. Дополнительно используются упоры, висы, упражнения с предметами, с легкими отягощениями. В среднем полное восстановление функции травмированной конечности происходит: при изолированном переломе – через 3-4 месяца, при переломе обеих костей предплечья – через 5-6 месяцев.
Переломы костей предплечья в «типичном месте»
Наиболее частым переломом (15-20%) нижнего конца костей предплечья является перелом лучевой кости, именуемый переломом в «типичном месте». Как правило, он возникает при падении на ладонь вытянутой руки; иногда сочетается с отрывом шиловидного отростка.
Иммобилизация осуществляется наложением гипсовой лонгеты – от пястно-фалангового сочленения до верхней трети предплечья: при переломе без смещения – на 4 недели, со смещением – на 5-7 недель.
Лечебную гимнастику начинают на 2-й день после травмы.
В иммобилизационном периоде помимо общеразвивающих и дыхательных упражнений используют активные движения во всех суставах, свободных от иммобилизации. Выполняются легкие покачивания травмированной рукой – для расслабления мышц предплечья. Пронация и супинация противопоказаны, так как они могут вызвать смещение отломков. На занятиях внимание уделяется сгибанию и разгибанию пальцев кисти, так как при этом переломе может быть затруднена работа сухожилий пальцев. Используются идеомоторные упражнения, а также изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, чередующееся с их расслаблением.
В постиммобилизационном периоде упражнения выполняют в и. п. сидя у стола со скользящей поверхностью – для облегчения движений в локтевом и лучезапястном суставах; некоторые упражнения выполняют со свисающей кистью. Показаны упражнения в теплой воде (температура воды – не более 36-38°С), Рекомендуются также бытовые нагрузки (стирка, уборка, приготовление пищи и т.д.). Однако конечность не должна перегружаться: нельзя носить в этой руке тяжести, выполнять висы и упоры.
При разработке лучезапястного сустава не следует применят насильственные и болезненные движения, так как они усиливаю отек и боли и продлевают сроки восстановления функции.
В восстановительном периоде физические упражнения применяются для окончательного восстановления функций лучезапястного сустава костей запястья и пястья.
При переломах костей предплечья к тренировочным занятиям рекомендуют приступать примерно через 2,5-3 месяца.
Эффективность восстановительного лечения при переломах длинных трубчатых костей верхней конечности оценивается гониометрией длительно иммобилизованных суставов, величиной обхвата плеча и предплечья, кистевой динамометрией.
Переломы ключицы
Причинами перелома ключицы могут быть непосредственный удар, падение на бок или на согнутую в локте руку. Сопоставление (репозиция) костных отломков не представляет трудностей, однако удержание их в этом положении значительно затруднено.
При консервативном методе лечения в подмышечную впадину кладут плотную подушечку овальной формы, фиксируя ее к туловищу через здоровое плечо крахмальными или гипсовыми бинтами. Конечность, согнутая в локтевом суставе под углом 35-45°, укладывается на косынку, концы которой соединяются за шеей. Иммобилизация продолжается в среднем 3 недели.
Специальными задачами ЛФК 1-го периода являются:
- улучшение крово- и лимфообращения в месте перелома ключицы;
- профилактика контрактур в плечевом и локтевом суставах, акромиально-ключичном сочленении, а также атрофии мышц.
Первую неделю этого периода занятия проводятся в фиксирующей повязке. Отводить руку в плечевом суставе до угла 80° разрешается только через 2 недели, а выше горизонтали – через 3 недели.
Выполняются разнообразные активные движения пальцами, сгибание и разгибание в лучезапястном и локтевом суставах (ротация противопоказана из-за возможного смещения отломков).
К концу первой недели упражнения выполняются без косынки в положении наклона в сторону поврежденной ключицы: маятникообразные движения в плечевом суставе с небольшой амплитудой; отведение (до 80°) и приведение плеча; сведение и разведение лопаток. Кроме специальных упражнений в комплекс ЛГ включаются ОРУ и дыхательные упражнения. Занятия проводят 1 раз в день (по 20-25 мин) с помощью инструктора ЛФК и 2-3 раза в день (по 10-15 мин) самостоятельно.
Задачи ЛФК 2-го периода:
- восстановление амплитуды движений в плечевом суставе;
- увеличение силы мышц плечевого пояса и плеча;
- ликвидация отечности (если она имеет место) в области кисти.
На фоне общеразвивающих и дыхательных выполняются специальные упражнения: активные движения в плечевом суставе выше горизонтали; маховые упражнения; упражнения с предметами; механотерапия на блоковых устройствах. Занятия не должны вызывать болевых ощущений. Широко используется лечебный массаж мышц плечевого пояса. Показано лечебное плавание. Занятия проводятся 1 раз в день с инструктором ЛФК и 2-3 раза в день самостоятельно. Продолжительность 2-го периода – около 2 недель.
Задача ЛФК 3-го периода – дальнейшее окончательное восстановление функций и силы мышц плечевого пояса и верхней конечности.
Продолжительность этого периода индивидуальна. На фоне ОРУ и дыхательных упражнений дается нагрузка на ослабленные мышцы со стороны пораженной ключицы. Выполняются упражнения с предметами, с резиновым бинтом и эспандером, с небольшими отягощениями, а также на снарядах и тренажерах. Широко используются плавание, ходьба на лыжах, волейбол, баскетбол и другие виды спорта.
При оперативном методе лечения отломки скрепляют спицей, гвоздем, шурупом, лавсановой или капроновой лентой.
ЛФК назначается на 2-3-й день после операции и проводится по той же методике, что и при консервативном лечении.
При оперативном методе лечения амплитуда движений в поврежденной конечности восстанавливается раньше, однако окончательное сращение перелома ключицы происходит примерно в те же сроки, что и при консервативном лечении.
К тренировочным занятиям при переломе ключицы разрешается приступать через 6-8 недель после травмы.
Вывихи ключицы
Вывихи ключицы составляют около 3% всех вывихов. В подавляющем большинстве случаев наблюдаются вывихи акромиального конца ключицы, которые возникают при воздействии силы на плечо, резко отведенное книзу и внутрь. Различают полный вывих и подвывих. Вправление вывиха ключицы осуществляется легко, однако удерживать фрагменты во вправленном положении достаточно трудно.
В настоящее время основным методом лечения вывихов ключицы является оперативный. После операции фиксация производится гипсовой повязкой сроком на 2-4 недели или отводящей шиной для верхней конечности с давящей повязкой на акромиальный конец ключицы.
При вывихе ключицы ЛФК назначается со 2-го дня после вправления.
В 1-м периоде применяются активные движения для суставов пальцев, лучезапястного и локтевого суставов, изометрические напряжения мышц плечевого пояса.
Во 2-м и 3-м периодах методика ЛФК аналогична той, которая применяется при переломах ключицы.
К тренировочным занятиям разрешается приступать через 8-10 недель после травмы.
Переломы лопатки
Переломы лопатки возникают при падении на спину или при ударе в область лопатки. Различают переломы тела и углов лопатки, ее отростков, суставной впадины и шейки лопатки. Конечность фиксируется повязкой Дезо (рис. 13), а через 6-10 дней – косынкой или задней гипсовой лонгетой, которая накладывается от основания пальцев до позвоночника (рука согнута в локтевом суставе под углом 90°).
При переломе шейки лопатки конечность укладывается на отводящую шину (см. рис. 12). ЛГ назначается на 2-й день после перелома.
Выполняются общеразвивающие и дыхательные упражнения, а также (в зависимости от способа фиксации) упражнения для пальцев, лучезапястного сустава, изометрические напряжения мышц плеча. После перевода конечности на косынку в комплекс включаются упражнения для локтевого (сгибание и разгибание, пронация и супинация, круговые движения) и плечевого (поднимание руки вперед-вверх до угла 90° и отведение до угла 90°) суставов. Маховые движения рукой назначаются через 10-14 дней после травмы.
При переломе шейки лопатки в 1-м периоде на отводящей шине выполняются упражнения для пальцев, лучезапястного и локтевого суставов; для плечевого сустава – через 15-20 дней после травмы.
Через месяц отводящая шина снимается – наступает 2-й период. Выполняются движения в плечевом суставе (содружественно со здоровой рукой), упражнения с предметами и на блоковых тренажерах. Продолжительность 2-го периода – 3-4 недели.
Методика ЛФК в 3-м периоде та же, что и при переломе ключицы. Восстановление движений и трудоспособности происходит через 2-2,5 месяца; спортивной трудоспособности – через 3 месяца после перелома.
Разрывы акромиально-ключичного сочленения
Данное повреждение характеризуется болью, припухлостью, «выпиранием» акромиального конца ключицы, невозможностью отвести руку более чем на 90°. Основной метод лечения – оперативный (сшивание сочленения). Рука укладывается на отводящую шину под углом 90° в плечевом суставе. На 2-й день после операции назначается ЛФК, методика которой аналогична методике, применяемой при вывихе ключицы.
К тренировочным занятиям разрешается приступать через 4-5 недель после травмы.
Переломы костей кисти
Кисть, являющаяся органом труда, способна выполнять самые разнообразные (подчас очень тонкие) профессиональные и бытовые функции; к важнейшим из них относятся захват и удержание предметов. Наряду с этим кисть и пальцы являются очень тонким сенсорным аппаратом, с помощью которого можно определить различные виды чувствительности: болевой, температурный, мышечно-суставной, тактильный, стереогностический.
Травмы костей кисти происходят обычно в результате прямого удара или сдавления.
Переломы костей кисти подразделяются на переломы костей запястья, пястья и фаланг пальцев.
Среди переломов костей запястья чаще всего встречаются переломы ладьевидной кости, реже – полулунной и трехгранной костей.
Лечение переломов ладьевидной кости начинается с иммобилизации гипсовой повязкой, накладываемой на тыльную сторону кисти – от головок пястных костей до локтевого сустава – в положении тыльного сгибания и небольшого локтевого приведения кисти. Продолжительность иммобилизации – 2,5-3 месяца. В тех случаях, когда показан оперативный метод (металлоостеосинтез), тыльная гипсовая шина накладывается на 1,5-2 месяца. ЛФК назначают со 2-3-го дня после травмы; ее методика аналогична методике при переломе лучевой кости в «типичном месте».
При переломах полулунной и трехгранной костей иммобилизация проводится так же, но продолжается 3-5 недель.
Среди переломов пястных костей особого внимания заслуживает перелом-вывих основания 1-й пястной кости – в связи с ее важным значением для функции первого пальца. Гипсовая повязка накладывается от дистального сочленения первого пальца до локтевого сустава; при этом большой (первый) палец должен находиться в положении разгибания и отведения. Срок иммобилизации – 4 недели.
В 1-м периоде методика занятий ЛФК строится по общим принципам. Во 2-м периоде главное внимание уделяется восстановлению функции запястного сочленения большого пальца. В 3-м периоде устраняются остаточные нарушения подвижности большого пальца; восстанавливаются основные виды захвата, координация, сила и скорость движений пальца.
При переломах 2-5 пястных костей и фаланг пальцев без смещения на ладонную поверхность накладывают (на 3 недели) гипсовую лонгету – от кончика пальца до границы средней и нижней трети предплечья – или проволочную шину Белера (рис. 14). Другие пальцы не иммобилизуются. Переломы со смещением и околосуставные фиксируют оперативно, металлической спицей. В этом случае иммобилизация накладывается: при переломах костей пястья – на 1,5 недели, при повреждениях фаланг пальцев – на 2-3 недели.
В 1-м периоде больной выполняет активные движения для здоровых пальцев, упражнения для локтевого и плечевого суставов, а также для здоровой руки. Все упражнения не должны вызы вать болей в месте повреждения.
Во 2-м периоде больной выполняет активные движения для поврежденных и здоровых пальцев, а также упражнения для локтевого и плечевого суставов поврежденной и здоровой руки.
Большое значение в восстановлении бытовых и профессиональных навыков имеет трудотерапия, т.е. выполнение простейших трудовых манипуляций: изготовление конвертов, различные виды плетения, свертывание бинтов, наворачивание ваты на деревянные палочки и др. Обычно в стационарах имеются специальные учебно-тренировочные стенды для восстановления функции кисти и пальцев (рис. 15). На таком стенде можно тренировать различные бытовые навыки: открывание двери ключом, открывание и закрывание водопроводного крана и др.
С самого начала 2-го периода целесообразно проводить занятия в воде: в ванне (36-38°С) или в бассейне (28-30°С), погружая всю руку в воду.
В 3-м периоде решаются следующие задачи ЛФК:
- устранение остаточных нарушений подвижности в суставах пальца;
- восстановление силы, выносливости, координации движений кистью и пальцами;
- адаптация к бытовым и производственным нагрузкам.
Применяется весь комплекс упражнений 2-го периода, но с большим количеством повторений и сопротивлением (вес снарядов, сопротивление здоровой руки и др.).
К методам оценки эффективности проведенного лечения относятся гониометрия суставов ранее иммобилизованных пальцев, лучезапястного сустава, а также кистевая динамометрия.
Приступать к тренировочным занятиям рекомендуется: при переломах костей запястья – через 3-6 месяцев, пястных костей – через 1,5-2 месяца, пальцев – через 4-6 недель. В видах спорта, не связанных с работой кистью (шахматы, дартс, шашки, футбол, бег и др.), эти сроки значительно короче.
9.6. Повреждения суставов
Повреждения суставов подразделяются на внутрисуставные переломы, вывихи и ушибы. Переломы и вывихи суставов относятся к довольно тяжелым травматическим повреждениям, вследствие которых развиваются серьезные функциональные нарушения, резко ограничивающие бытовые возможности пострадавшего, снижающие трудоспособность, а иногда даже приводящие к инвалидности (особенно спортивной).
Внутрисуставные переломы отличаются многообразием и имеют следующие разновидности:
1) переломы с сохранением конгруентности суставных поверхностей;
2) переломы с нарушением конгруентности суставных поверхностей;
2) оскольчатые переломы, опасные утратой подвижности в суставе;
4) переломы-вывихи.
Согласно статистическим данным, после внутрисуставных переломов 9% пострадавших становятся инвалидами.
Независимо от характера перелома, лечение основывается на трех принципах: сопоставление отломков; удержание их в правильном положении до полной консолидации (срастания); восстановление функции конечности.
Трудности лечения внутрисуставных переломов заключаются в том, что, с одной стороны, необходимо обеспечить покой поврежденному суставу для срастания костных отломков и заживления травмированных мягких тканей; с другой стороны, длительная иммобилизация вредна для восстановления функции сустава, так как нередко приводит к развитию необратимых изменений в костно-хрящевых и мягких тканях – тугоподвижности в суставе или анкилозу.
Методы лечения внутрисуставных переломов те же, что и других переломов, т.е. консервативный или оперативный.
При вывихах патологические изменения зависят от степени смещения суставных концов и вида сустава. При полном вывихе имеет место обширное повреждение капсулы сустава, сухожилий, связок и даже мышц. Капсула сустава и связки страдают и при подвывихе, т.е. частичном разобщении суставных поверхностей.
Клиническими симптомами вывихов являются: деформация сустава (определяемая визуально и пальпаторно), боль при попытке движения, нарушение функции сустава.
При травматических повреждениях суставов методика ЛФК подразделяется на три периода.
1-й период – иммобилизационный. Продолжается с момента наложения иммобилизации до образования костной мозоли (при переломах) или срастания капсулы, связочного аппарата и др. (при вывихах).
Задачи ЛФК в этот период:
- ускорение рассасывания кровоизлияния и отека;
- улучшение крово- и лимфообращения, обмена веществ в пораженном сегменте и во всем организме;
- образование костной мозоли и заживление мягких тканей;
- предупреждение спаечного процесса, атрофии мышц, развития тугоподвижности и анкилозов в суставах.
ЛФК применяют в первые дни после травмы. Пострадавшие выполняют движения в суставах здоровой конечности и в неиммобилизованных суставах поврежденной конечности; дыхатель ные и идеомоторные упражнения; изометрические напряжения мышц – сначала здоровой, а затем и поврежденной конечности (последние выполняются с большим количеством повторений, несколько раз в день). Время начала активных и пассивных движений в повреждённом суставе определяется индивидуально, но в принципе – чем раньше, тем лучше. Ранние осторожные движения не только не угрожают смещением отломков, но оказывают благотворное влияние на суставные поверхности, капсулу, связочный аппарат и мышцы, от функционального состояния которых зависит восстановление функции сустава в целом.
2-й период, постиммобилизационный, или функциональный, продолжается с момента снятия иммобилизации до частичного (неполного) восстановления функции. В этот период орган анатомически восстановлен, но функция снижена.
Задачи ЛФК в этот период:
- завершение процессов регенерации поврежденной области (нормализации структуры костной мозоли и др.);
- уменьшение атрофии мышц и тугоподвижности в суставе;
- -увеличение силы мышц;
- восстановление функции поврежденной конечности.
Во 2-м периоде наряду с общеразвивающими упражнениями широко применяются специальные упражнения для поврежденного сегмента, которые вначале выполняются в облегченных условиях: с помощью инструктора, со снятием веса сегмента (на гладких поверхностях и в воде). Используются пассивные и активно-пассивные движения.
Специальные физические упражнения для поврежденного сегмента постепенно расширяются: увеличиваются амплитуда, сопротивление, вес отягощений; используются упражнения на тренажерах, с предметами, гантелями.
3-й период – тренировочный. Начинается с момента частичного функционального восстановления поврежденного сегмента.
Задачи ЛФК в этот период:
- окончательное восстановление функции поврежденного сегмента и организма в целом;
- адаптация пострадавшего к бытовым и производственным нагрузкам;
- в случае невозможности полного восстановления функции – формирование необходимых компенсаций.
В 3-м периоде физические нагрузки по характеру должны приближаться к систематической тренировке. Для этого используются общеразвивающие, а также специальные упражнения: для увеличения объема и силы мышц в зоне повреждения; для восстановления, двигательных навыков (бытовых, производственных); для нормализации походки (при повреждениях суставов нижних конечностей).
Повреждения плечевого сустава
Внутрисуставные переломы плечевого сустава
Наиболее часто встречаются переломы шейки плечевой кости. К внутрисуставным переломам относятся также переломы головки, шейки, большого и малого бугорков.
Различают следующие разновидности переломов шейки плеча: вколоченный (при котором периферический отломок вклинивается в центральный), абдукционный (отводящий), аддукционный (приводящий).
При вколоченном и абдукционном переломах в подмышечную область вводится валик бобовидной формы, фиксирующийся за шею и туловище марлевым бинтом. Предплечье и кисть укладываются под углом 35-45° в локтевом суставе на змеевидную повязку Е.Ф. Древинг (широкий марлевый бинт, простеганный ватой), обвитую двойным туром вокруг нижней трети предплечья, лучезапястного сустава и кисти (рис. 16).
При аддукционных переломах в подмышечную область вводится треугольная шина; при этом плечо лежит на ее пологой стороне, а вертикальная сторона находится на туловище. Предплечье также фиксируется змеевидной повязкой Е.Ф. Древинг.
1-й период, иммобилизационный продолжается 10-14 дней. ЛФК назначают на 1-2-й день после травмы. Упражнения выполняются в и.п. сидя и стоя, с легким наклоном туловища в сторону поврежденной руки. Кроме общеразвивающих и дыхательных упражнений применяются следующие специальные упражнения: сгибание и разгибание пальцев; тыльное и ладонное сгибание кисти в лучезапястном суставе, круговые движения кистью; сгибание и разгибание предплечья в локтевом суставе; поднимание надплечий; отведение и приведение плеча с небольшой амплитудой, держась за косынку; сведение и разведение лопаток; сгибание и разгибание плеча с небольшой амплитудой, держась за косынку; изометрические напряжения дельтовидной мышцы и др.; маятникообразные движения больной рукой (вперед, назад и в стороны); круговые движения рукой с наклонами туловища в сторону поврежденной конечности.
2-й период, постиммобилизационный, продолжается 3-4 недели. Задача ЛФК в этот период – увеличение амплитуды движений в плечевом суставе и силы мышц (чтобы стало возможным поднимание руки до горизонтального уровня).
Для этого вначале используются упражнения с укороченным рычагом, в облегченных положениях, с помощью здоровой руки и гимнастической палки (держа ее двумя руками). В этот периода особенно показаны упражнения в бассейне.
Примерный комплекс специальных упражнений во 2-м периоде
1. И.п. – стоя в наклоне вперед, руки опущены. Маховые движения прямыми руками вперед-назад и вправо-влево с небольшой амплитудой. Круговые движения руками с постепенно возрастающей амплитудой. По 4-6 раз.
2. И.п. – стоя, руки вытянуты вперед, пальцы переплетены. Сгибая руки в локтевых суставах, отвести плечи. Повторить 4-8 раз.
3. И.п. – стоя, с небольшим наклоном в сторону поврежденной конечности. Отвести руку за спину и медленно (до появления боли) сгибать ее в локтевом суставе. Повторить 4-6 раз.
4. И.п. – стоя, немного наклонившись вперед, руки опущены. Свободно покачивать руками, задерживая их в крайней точке сгибания плечевых суставов. Повторить 8 раз.
5. И.п. – стоя, ноги на ширине плеч, руки к плечам. Отведение и приведение плеч. Повторить 6-8 раз.
6. И.п. – стоя, немного наклонившись вперед, руки опущены, пальцы переплетены. Сгибание руки в локтевых суставах с отведением плеч (до касания кистями подбородка, затем лба). Повторить6-8 раз.
7. И.п. – стоя, руки перед грудью. Отводя руки назад, соединить лопатки. Повторить 4-6 раз.
8. И.п. – стоя, немного наклонившись вперед, руки опущены. Свободным покачиванием развести руки в стороны и задержать на короткое время в крайних точках движения. Повторить 4-6 раз.
9. И.п. – стоя, держа перед собой гимнастическую палку в опущенных руках. Поднять палку немного выше горизонтального уровня; затем опустить. Повторить 4-6 раз.
10. И.п. – стоя, здоровая рука на поясе, поврежденная полусогнута в локтевом суставе на уровне груди. Отведение поврежденной руки. Повторить 6-8 раз.
Очень важно, чтобы упражнения не вызывали боли. Следует обращать внимание на обучение больных хорошему расслаблению мышц. Если больной может активно поднять руку до горизонтального уровня и удержать ее в этом положении в течение нескольких секунд, то можно переводить его на 3-й период.
3-й период – тренировочный. Задача ЛФК в этот период – восстановление полной амплитуды движений в плечевом суставе, а также объема и силы мышц, окружающих плечевой сустав (особенно дельтовидной).
Для этого широко используются упражнения с предметами (гимнастическими палками, булавами), с отягощениями (гантелями, медицинболами), с сопротивлением (резиновыми лентами, эспандерами); тренировка на тренажерах (блоковых, «Кеттлер» и др.). Можно применять висы и упоры. При наличии бассейна эффективны плавание и упражнения в воде. В этот период широко используют трудотерапию: глажение белья, стирка, работа рубанком, мытье окон и т.д.
Вывихи плечевого сустава
Вывихи плечевого сустава по частоте возникновения занимают 1-е место среди других вывихов, что связано с особенностями его строения. В зависимости от того, куда смещается головка плечевой кости, различают передний, нижний и задний вывихи. Чаще всего встречаются передние вывихи, реже всего – задние. Все вывихи сопровождаются растяжением и разрывом суставной сумки, резкими болями, деформацией плечевого сустава и отсутствием движений в нем. После вправления вывиха, которое должно осуществляться под наркозом, проводится иммобилизация конечности на 3-4 недели повязкой Дезо (см. рис. 13) или гипсовой лонгетой.
Физическая реабилитация осуществляется по трем периодам. Методика занятий ЛФК мало отличается от той, которая применяется при переломе шейки плечевой кости. Во 2-м периоде больную руку укладывают на широкую косынку (на 2-3 недели), чтобы не вызвать растяжение капсулы плечевого сустава. На время занятий косынку снимают.
Привычный вывих плеча (ПВП)
Привычный вывих плеча – тяжелое поражение плечевого сустава, являющееся осложнением первичного травматического вывиха и возникающее вследствие неправильного вправления, а также малоэффективного и незаконченного периода реабилитации. 68% всех привычных вывихов связаны со спортивными занятиями (борьбой, волейболом, баскетболом и др.). Единственным эффективным методом лечения ПВП является оперативный. Вместе с тем только операция не решает проблемы – очень большое значение имеет качество послеоперационных реабилитационных мероприятий. Особенно это важно для спортсменов, которым необходимо достигнуть стойкой стабилизации плечевого сустава, нормальной амплитуды движений и восстановления силы мышц.
Методика ЛФК осуществляется в три периода.
1-й период, иммобилизационный (продолжительностью около месяца). Задачи ЛФК в этот период (М.И. Гершбург, 1994):
- стимулировать процессы регенерации;
- стимулировать сократительную способность мышц, окружающих плечевой сустав, с целью уменьшения их атрофии и профилактики контрактуры;
- поддерживать общую работоспособность спортсмена.
Первые 2-3 дня выполняются общеразвивающие упражнения
для мышц здоровой руки, ног и туловища, а также дыхательные упражнения. В занятия обязательно включаются специальные упражнения для кисти оперированной руки: с полым резиновым кольцом, кистевым эспандером, теннисным мячом. Продолжительность каждого занятия индивидуальная, до утомления; в течение дня проводится 3-5 занятий.
При улучшении общего состояния больного (через 3-4 дня после операции) занятия ЛГ проводятся в зале; продолжительность занятия – до 45 мин.
Через неделю после операции, для повышения общей физической нагрузки, для спортсменов включаются тренировки на велоэргометре (продолжительностью 15-30 мин). В зависимости от вида спорта нагрузки подбираются таким образом, чтобы частота пульса была в пределах 150 уд/мин.
В качестве специальных используются упражнения для оперированной конечности: в статическом режиме – для мышц под иммобилизацией; в динамическом режиме – для суставов и мышц, свободных от иммобилизации. Это упражнения с кистевым эспандером, сгибание и разгибание, супинация и пронация кисти с; дополнительным отягощением (от 0,5 до 1 кг).
После исчезновения болей в оперированной конечности (5-7 дней после операции) в занятия включают изометрические напряжения мышц плечевого пояса. Вначале выполняются кратковременные (2-3 с), а затем более длительные (5-7 с) произвольные напряжения той или иной мышцы, что считается; оптимальным (З.М. Атаев). Количество напряжений каждой мышцы – 15-20 раз. Через несколько дней изометрические напряжения выполняются до выраженного утомления, с максимальным усилием, но не вызывая боли (до 10 раз в день).
Общая продолжительность реабилитационных мероприятий для спортсменов в течение дня – 2-2,5 ч.
2-й период, постиммобилизационный, или функциональный, начинается в среднем через месяц после операции и продолжается в течение 3-4 месяцев после нее.
В начале этого периода отмечаются выраженная болезненная тугоподвижность в оперированном суставе, слабость окружающих его мышц, снижение общей работоспособности.
Задачи ЛФК в этот период:
- приоритетное укрепление мышц-стабилизаторов и других мышечных групп плечевого сустава, так как укрепление мышц должно опережать увеличение подвижности в суставах;
- восстановление подвижности в плечевом суставе во всех плоскостях;
- восстановление общей работоспособности спортсменов.
Первые 2-3 дня после снятия иммобилизации оперированная конечность подвешивается на косынке, чтобы предотвратить растяжение капсулы плечевого сустава. После снятия иммобилизации назначается гидромассаж оперированной области (3-5 процедур), затем его заменяют ручным массажем. На протяжении всего периода выполняется несколько курсов массажа по 10-15 процедур (с перерывами в 1,5-2 недели).
Для увеличения силы мышц применяется электромиостимуляция дельтовидной мышцы, бицепса и трицепса (до 10 сеансов для одной группы мышц). Продолжается использование изометрических напряжений мышц, начатое в 1-м периоде. Занятия физическими упражнениями следует проводить в бассейне, в зале ЛФК или тренажерном зале. Занятия в бассейне (продолжительностью до 40 мин) применяются с первых дней после снятия иммобилизации при температуре воды 26-28 °С. Водная среда, благодаря своей плотности, уменьшает вес конечности, препятствует растяжению капсулы плечевого сустава, что сразу же делает возможным выполнение специальных упражнений в и.п. стоя. Кроме того, вода служит отличным «тормозом», сопротивлением для мышц руки, тренируя их силовую выносливость при быстрых энергичных движениях.
При ограниченной амплитуде движений в плечевом суставе используется плавание на боку, подгребая полусогнутой и слегка приведенной к туловищу рукой. В дальнейшем рекомендуется плавание кролем и брассом, чередуя и комбинируя их (продолжительность – от 10 до 20 мин).
При плавании и выполнении специальных упражнений в воде целесообразно использовать также ручные ласты, которые оказывают тормозящее действие при быстрых движениях, водные гантели или поплавки из пенопласта, создающие силовую нагрузку на мышцы.
Динамические специальные упражнения для мышц плечевого пояса (пока мышцы не окрепли) выполняются с частичным снятием веса конечности (на гладкой поверхности, в воде, с дополнительной поддержкой здоровой рукой или руками методиста), т.е. в облегченных условиях.
При этом нужно придерживаться следующих методических правил.
1. Рабочая амплитуда специального силового упражнения должна быть примерно на 10-15° меньше максимально возможной амплитуды – это предохраняет капсулу сустава от растяжения и травматизации.
2. Каждая группа мышц (сгибатели, разгибатели, отводящие, приводящие, ротирующие плечо кнаружи и кнутри) тренируется отдельно.
3. Величина отягощения (сопротивления) устанавливается индивидуально, адекватно состоянию больного (не вызывая болей и других признаков воспаления) и увеличивается постепенно.
4. В начале функционального периода, когда мышцы еще слабы, исключаются упражнения на расслабление и растяжение, так как они могут растянуть капсулу сустава и еще не окрепший рубцовый тяж, сделанный во время операции.
Для увеличения силы мышц и оценки величины отягощения в силовой тренировке используется принцип «повторного максимума» (В.М. Зациорский, 1970). В соответствии с ним величина отягощения оценивается по количеству повторений при непрерывном? выполнении упражнения до выраженного утомления («до отка4 за»). Эта величина и является «повторным максимумом» (ПМ). На начальном этапе силовой тренировки она должна быть 25-35 ПМ.
Для каждой группы мышц определяется величина отягощения, при которой возможно выполнить 25-35 повторений движений; затем начинается тренировка.
Выполняются вначале 1-2, затем 3-4 серии специального упражнения – это обеспечивает быстрый рост силовой выносливости.
По мере увеличения предельной амплитуды активных движений соответственно увеличивается рабочая амплитуда силовых упражнений.
При резко замедленном темпе ликвидации контрактуры плечевого сустава используются (с большой осторожностью) упражнения с предельно возможной амплитудой, смешанные висы, «растяжки» у гимнастической стенки, укладка руки в положении максимального сгибания и отведение ее при фиксации с помощью валика или груза.
Вторая половина постиммобилизационного периода характеризуется увеличением амплитуды движений во всех плоскостях и увеличением отягощения до 15-20 ПМ. Количество серий специальных упражнений для каждой мышечной группы увеличивается до 4-5 в одном занятии. При увеличении амплитуды сгибания 1) отведения руки более 90-100°, а разгибания – более 40-50) включаются специальные упражнения для тренировки внутренних и наружных ротаторов.
Для восстановления общей работоспособности спортсмена в течение 2-го периода ежедневно используются тренировки на велоэргометре или в беге, на гребном тренажере и др. (продолжительностью 30-40 мин); пульс – 150-160 уд/мин. Общая продолжительность занятий физическими упражнениями – до 4-5 ч в день.
3-й период, тренировочный, продолжается от 3-4 до 6 месяцев после операции. К этому сроку обычно еще отсутствует полная пассивная подвижность в плечевом суставе и не восстановлены скоростно-силовые возможности параартикулярных мышц и специфические двигательные навыки спортсмена.
Задачи ЛФК в этот период:
- восстановление полной амплитуды не только активных, но и пассивных движений во всех направлениях;
- восстановление максимальной силы мышц плечевого пояса;
- восстановление общей работоспособности и специфических навыков спортсмена; подготовка к возобновлению тренировок.
Основными средствами реабилитации в 3-м периоде являются специализированные физические упражнения, выполняемые в тренажерном зале, бассейне, тренировочных залах и на стадионе.
Все применяемые упражнения можно подразделить на три группы.
1. Локальные и регионарные силовые упражнения для мышц плечевого пояса.
2. Имитационные и специально-подготовительные упражнения (в соответствии с видом спорта) на гибкость, ловкость, силу.
3. Общеразвивающие упражнения и упражнения, повышающие общую выносливость спортсменов.
Локальные и регионарные силовые упражнения для мышц плечевого пояса выполняются ежедневно, с субмаксимальной интенсивностью (до 5-7 ПМ). Используется по 4-5 серий упражнений для каждой группы мышц. Амплитуда движений постепенно достигает максимума.
Для проявления максимального усилия при максимальной амплитуде движений используются два упражнения, которые спортсмены должны выполнять регулярно:
1) подтягивание на перекладине в чистом висе;
2) отжимание на параллельных брусьях в чистом упоре.
Освоение этих упражнений начинается с подводящих упражнений и осуществляется на тренажерах «Перекладина» и «Параллельные брусья», на которых можно легко менять высоту относительно пола и выполнять упражнения в различных и.п. (стоя лицом, боком и спиной к тренажеру). Вначале выполняются полугоризонтальный вис (т.е. с частичной опорой на ноги) на перекладине и отжимание на брусьях в смешанном упоре на кистях.
Упражнения на тренажерах выполняются в уступающе-преодолевающем режиме, до выраженного утомления. Каждые 1,5-2 недели увеличиваются рабочая амплитуда и мышечные усилия – за счет поднимания перекладины и брусьев над уровнем пола, пока спортсмен не станет способен выполнить упражнение в чистом висе и чистом упоре.
Имитационные и специально-подготовительные упражнения вначале выполняются в бассейне. Затем применяются имитационные упражнения в зале с резиновыми амортизаторами (имитируются различные моменты технических приемов); скорость и величина усилия нарастают постепенно.
В 3-м периоде продолжается выполнение общеразвивающих упражнений для развития гибкости, ловкости, силы (для здоровых частей тела) и упражнений для повышения общей выносливости. Применяются тренировки на велоэргометре, бег, плавание; постепенно они заменяются специальными средствами тренировки в) избранном виде спорта. Общая продолжительность занятий для спортсменов должна составлять 5-5,5 ч в день.
Повреждения коленного сустава
Травмы коленного сустава весьма многообразны: повреждения связочно-сухожильного аппарата и капсулы сустава, перелом надколенника, повреждения менисков, переломы суставных концов бедра или большеберцовой кости.
Нередко (особенно у спортсменов и артистов балета, цирка) встречаются травмы боковых связок коленного сустава (частичный или полный разрыв). Чаще травмируется внутренняя боковая связка, повреждающаяся при резком отклонении голени кнаружи.
При частичном разрыве боковых связок на 3-4 недели накладывается глубокая задняя лонгета. При полном разрыве показано оперативное лечение; после него накладывается гипсовая повязка (до средней трети бедра) на 2-3 недели. Методика ЛФК – классическая, по трем периодам.
Повреждение крестообразных связок относится к более тяжелым травмам коленного сустава, существенно нарушающим его функцию. При частичном разрыве крестообразных связок накладывается гипсовая повязка (до средней трети бедра) на 3-5 недель. При полном разрыве проводится оперативная замена связок лавсановой лентой или аутопластика.
В 1-м периоде занятия ЛГ начинают через 1-2 дня после операции. Кроме упражнений для здоровых частей тела выполняются упражнения для оперированной конечности: движения пальцами ног, в голеностопном и тазобедренных суставах, изометрические напряжения мышц бедра и голени (от 4-6 до 16-20 раз), которые больные должны выполнять самостоятельно через каждый час. Частичная нагрузка на оперированную ногу разрешается через 3-4 недели после операции.
Во 2-м периоде решаются следующие задачи ЛФК:
- восстановление полной амплитуды движений в коленном суставе;
- нормализация функции нервно-мышечного аппарата;
- восстановление нормальной ходьбы.
Вначале упражнения следует выполнять в и.п. лежа на спине, в дальнейшем – лежа на боку, на животе и сидя, чтобы не вызвать растяжения восстановленной связки.
Для увеличения амплитуды движений в коленном суставе проводится лечение положением или используется небольшая тяга на блочном тренажере: больной ложится на живот и с помощью блочного аппарата сгибает голень. На блочных или других тренажерах проводятся тренировки для увеличения силы и выносливости мышц травмированной конечности. Затем для восстановления амплитуды движения в коленном суставе используют тренировки на велоэргометре и ходьбу по ровному полу, перешагивание через предметы (набивные мячи, заборчики) и ходьбу по лестнице.
В 3-м периоде (3-4 месяца после операции) задача ЛФК – полное восстановление функции коленного сустава и нервно-мышечного аппарата.
Повреждения менисков занимают значительное место среди травм опорно-двигательного аппарата – особенно у спортсменов (21,4%). В 17,2% случаев повреждения менисков (чаще внутреннего) сопровождаются повреждением суставного хряща.
Повреждения менисков требуют оперативного лечения (мениск-эктомии) и последующей длительной реабилитации – до 4-5 месяцев (М.И. Гершбург).
В 1-м (раннем послеоперационном) периоде (до 3-4 недель после операции) решаются следующие задачи ЛФК:
- нормализация трофики коленного сустава (КС);
- постепенная ликвидация контрактуры;
- стимуляция сократительной способности мышц бедра;
- поддержание общей работоспособности.
В этом периоде больным вначале назначается постельный режим; оперированная конечность укладывается в среднефизиологическом положении.
При рецидивирующем синовите накладывается гипсовая лонгета (срок – до 10 дней); проводится физиотерапевтическое лечение.
Со 2-го дня; после операции начинают занятия ЛГ в палате (20-30 мин); с 7-10-го дня – в зале ЛФК (45-60 мин). Специальные упражнения вначале не применяются.
С 3-4-го дня после операции разрешается ходьба с костылями (в туалет, на перевязки), без опоры на оперированную ногу (3-4 недели). Со 2-го дня после операции выполняются упражнения для голеностопного сустава, а с 3-5-го дня – для тазобедренного (поднимание ноги).
С 6-7-го дня оперированная конечность несколько раз в день укладывается в положение разгибания; для этого под пятку подкладывается валик (рис. 17). Экспозиция постепенно увеличивается от 3-5 до 7-10 мин. Если за 5-7 дней не удается полностью восстановить разгибание, укладки ноги продолжаются с использованием отягощения весом 1-3 кг (мешочка с солью, песком и др.).
При ограничении сгибания включают укладки конечности на сгибание, используя матерчатый гамачок, подвешенный к «балканской раме». Продолжительность процедур – 10-20 мин (3-5 раз в день).
Основные требования при выполнении ЛГ – щадящая нагрузка; для коленного сустава и уменьшение удельной нагрузки на суставной хрящ, поэтому на занятиях используются только и. п. лежа и сидя.
Специальные упражнения для КС выполняются в предельно щадящем варианте: при расслаблении мышц, на скользящих поверхностях и в воде (в бассейне или ванне).
Большое внимание уделяется восстановлению сократительной способности четырехглавой мышцы бедра; для этого применяется описанная выше методика изометрических напряжений.
При наличии бассейна занятия в нем проводятся с 10-12-го дня после операции. Продолжительность занятия – 30 мин; температура воды – 30-32 °С.
2-й (функциональный) период (от 3-4 недель до 2-2,5 месяцев после операции) характеризуется ликвидацией послеоперационного синовита, однако сохраняются остаточная контрактура КС и выраженная гипотрофия мышц.
Задачи ЛФК в этом периоде.
- полная ликвидация контрактур в коленном суставе;
- восстановление нормальной походки и адаптация к длительной ходьбе;
- тренировка силовой выносливости мышц бедра;
- восстановление общей работоспособности.
В начале 4-5-й недели после операции пациенты начинают при ходьбе на костылях легко наступать на оперированную ногу. При отсутствии боли и синовита используете» опора на полную ступню, и больные начинают ходить без костылей.
Специальные упражнения для восстановления нормальной походки выполняются перед зеркалом. После этого пациент приступает к тренировке в ходьбе. В течение 1-1,5 недель продолжительность ходьбы возрастает до 45-60 мин, а ее темп - с 80 до 100 шаг/мин.
Для восстановления сократительной способности мышц бедра проводятся их электростимуляция и ручной массаж (курсами по 10 процедур с недельными перерывами) на протяжении всего периода.
Занятия в зале ЛФК для спортсменов проводятся 2 раза в день (по 1-1,5 ч); выполняются общеразвивающие и силовые упражнения достаточно большой интенсивности (пульс – до 140-150 уд/мин) с целью восстановления общей работоспособности.
Для ликвидации разгибательной контрактуры КС используются упражнения маятникообразного характера, легкие пассивно-активные упражнения, укладки КС на сгибание (с грузом 3-5 кг) в сочетании с тепловыми процедурами.
Продолжают использоваться изометрические напряжения мышц, которые постепенно заменяются динамическими упражнениями с отягощениями.
Тренировку на велотренажере начинают тогда, когда достигнутый максимум активных движений в КС превышает «рабочую» амплитуду движений при велоэргометрии (сгибание – 75°, разгибание – 175°). Продолжительность и мощность тренировок на велотренажере для спортсменов постепенно увеличиваются: от 3-5 до 20 - 30 мин и от 50-75 до 150-200 Вт.
На протяжении всего 2-го периода используются тренировки в бассейне (продолжительностью до 45 мин). При быстром плавании кролем и брассом к концу периода начинают применять ласты; выполняются различные упражнения и ходьба в бассейне.
В 3-м (тренировочно-восстановительном) периоде (от 2-2,5 до 4-5 месяцев после операции) решаются следующие задачи ЛФК:
- адаптация к медленному бегу;
- восстановление максимальной силы мышц бедра;
- частичное восстановление специфических двигательных навыков спортсмена.
Методика ЛФК принципиально не отличается от той, которая используется в 3-м периоде реабилитации после оперативного лечения привычного вывиха плеча.
Начиная со 2-го месяца после операции, спортсмены тренируются в быстрой ходьбе. За 1-2 недели дистанция ходьбы увеличивается до 5 км. Затем в тренировку включается медленный бег, продолжительность которого в течение 7-10 дней увеличивается с 1-2 до 10-15 мин; постепенно возрастает и скорость бега.
Признаками хорошего клинико-функционального восстановления является выполнение следующих двигательных тестов:
1) приседание с полной амплитудой;
2) ходьба в приседе («гусиная ходьба»);
3) приседания на оперированной ноге (количество, равное 75% от количества приседаний на здоровой ноге, считается хорошим результатом);
4) бег в течение 30 мин, не вызывающий болей и синовита;
5) способность выполнять имитационные и специально-подготовительные упражнения.
9.7. Переломы позвоночника и костей таза
Переломы позвоночника
В анатомическом отношении позвоночник представляет собой сложный костно-суставной аппарат, являющийся основной осью тела человека. Он состоит из отдельных позвонков, межпозвонковых дисков и хорошо развитого связочно-мышечного аппарата. Позвоночный столб обладает большой прочностью, упругостью, подвижностью и выдерживает значительные статические и динамические нагрузки. Можно выделить следующие функции позвоночного столба: костный футляр для спинного мозга; орган опоры и движения; рессорная функция, обусловленная наличием межпозвонковых дисков и физиологических кривизн позвоночника, которые предохраняют тела позвонков, головной мозг, внутренние органы от чрезмерных компрессионных воздействий, резких сотрясений и толчков.
Переломы позвоночника бывают в шейном, грудном, поясничном и крестцовом отделах.
Различают переломы позвоночника с повреждением и без повреждения спинного мозга; в данном разделе речь пойдет только о первых.
В зависимости от локализации различают:
- компрессионные переломы тел позвонков;
- переломы остистых и поперечных отростков;
- переломы дужек позвонков.
Чаще всего при травмах возникают компрессионные переломы тел позвонков, которые особенно часто возникают в нижнем шейном, нижнем грудном и верхнем поясничном отделах, т.е. в тех местах, где более подвижная часть позвоночника переходит менее подвижную. При этом могут наблюдаться следующие причины травмирования позвоночника: падение с высоты на голову, на ягодицы или на ноги; резкое чрезмерное сгибание или разгибание позвоночника – при обвалах, падениях тяжелого предмета, при автомобильных авариях (удар сзади) и др.; действие вращающей силы; чрезмерное внезапное напряжение мышц, прикрепляющихся; к остистым или поперечным отросткам; действие прямой травмы (удар). О степени компрессии тела позвонков судят по рентгенограмме. Определяется степень снижения (на 1/4, на 1/3, на 1/2) высоты тела поврежденного позвонка по отношению к выше и ниже расположенным позвонкам. Повреждения позвоночника относятся к разряду самых тяжелых и составляют около 0,3 % всех переломов скелета.
Лечение компрессионных переломов может осуществляться: длительным вытяжением; методом одномоментной или постепенной реклинации позвоночного столба, с последующим наложением гипсового корсета; комбинированным методом (вытяжение и гипсовая иммобилизация); оперативным методом (различные способы фиксации сегментов позвоночного столба в зоне повреждения).
При всех способах лечения применение физических факторов (ЛФК, массажа и физиотерапии) является обязательным, так как они интенсифицируют регенеративные процессы в позвоночнике, предотвращают последствия длительной гиподинамии, укрепляют мышечный корсет, сохраняют нормальную подвижность и рессорность позвоночного столба и др. На завершающем этапе реабилитации физические упражнения обеспечивают необходимую адаптацию пострадавшего к бытовым и профессиональным нагрузкам.
Переломы тел шейных позвонков
Чаще всего шейные позвонки травмируются при падении на голову, при ударе о дно во время ныряния, при резком сгибании головы вперед. При переломе шейных позвонков происходит нарушение мышечного тонуса: мышцы шеи спастически сокращены и напряжены; больной не может поворачивать, наклонять и поднимать голову.
При несложных компрессионных переломах тел средних и нижних шейных позвонков рекомендуется консервативное лечение. Больной должен лежать на специальном щите. При нарушении оси позвоночника с углом, открытым кпереди, под плечи подкладывают плотную эластичную подушку, благодаря чему голова запрокидывается назад; вытяжение осуществляется в направлении вниз. Если нарушение оси позвоночника сопровождается углом, открытым кзади, под голову следует подложить две обычные подушки; вытяжение осуществляется в направлении вверх. Для вытяжения используется петля Глиссона (рис. 18). На 1-2 ч головной конец кровати приподнимают на 50 см от пола. Как только ось позвоночника восстанавливается (определяют рентгенологически), головной конец кровати несколько опускают (на 30 см от пола). Некоторые исследователи (В.В. Гориневская, Е.Ф. Древинг) рекомендуют осуществлять вытяжение в течение 4-6 недель. Другие (А.В. Каплан, А.Л.Цивьян) считают более целесообразным вытяжение в течение 3-5 дней; затем накладывается гипсовый ошейник на 6 недель, а в более тяжелых случаях – гипсовых полукорсет на 8-10 недель.
ЛФК назначается на 2-й день после травмы.
1-й период делится на два полупериода: первый – в петле Глиссона, второй – в гипсовом ошейнике или полукорсете.
Задачи ЛФК в первом полупериоде:
- стимуляция регенеративных процессов в поврежденном сегменте;
- улучшение психоэмоционального состояния пострадавшего и деятельности основных систем организма;
- профилактика застойных явлений, атрофии мышц туловища конечностей, шеи.
На занятиях ЛГ выполняются общеразвивающие упражнений для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей (не отрывая их от плоскости постели), статические дыхательные упражнения, движения нижней челюстью (открывание рта, движения вправо, влево, вперед). Упражнения выполняются в медленном темпе (по 4-8 раз), не вызывая болезненных ощущений. Весь комплекс упражнений должен выполняться самостоятельно – несколько раз в день.
В первом полупериоде запрещаются движения в плечевых суставах и любые движения головой.
Между 10-м и 21-м днем после травмы начинается второй полупериод 1-го периода.
Двигательный режим расширяется; больному разрешается сидеть и ходить.
Задачи ЛФК во втором полупериоде:
подготовка пострадавшего к вертикальным нагрузкам;
предупреждение атрофии мышц туловища, шеи и конечностей;
восстановление бытовых навыков и навыков ходьбы;
улучшение кровообращения в области перелома – для стимуляции регенерации.
В занятия ЛГ включаются общеразвивающие упражнения для мышц туловища, верхних и нижних конечностей, выполняемые в и.п. лежа, сидя, стоя; упражнения на равновесие и на координацию движений; ходьба и упражнения в ходьбе; упражнения на сохранение правильной осанки. Для укрепления мышц шеи используются изометрические напряжения мышц (от 2-3 до 5-7 с). Количество повторений – 3-4 раза в день; продолжительность занятия – 15-20 мин (В.А. Епифанов). Движения туловищем вперед противопоказаны.
Через 8-10 недель иммобилизацию снимают.
Во 2-м периоде (после снятия гипса) решаются следующие задачи ЛФК:
- восстановление подвижности в шейном отделе позвоночника;
- укрепление мышц шеи и верхнего плечевого пояса;
- устранение координационных нарушений;
- адаптация к бытовым и профессиональным нагрузкам.
В первые дни после прекращения иммобилизации для уменьшения нагрузки на шейный отдел упражнения выполняются только в и. п. лежа; затем включаются и. п. сидя и стоя.
Для укрепления мышц шеи продолжаются изометрические напряжения ее мышц, в том числе с сопротивлением (рукой методиста или самого больного). Полезны также упражнения в удержании головы в приподнятом положении – в и.п. лежа на спине, на животе и на боку. Используются различные упражнения для конечностей (особенно верхних), в том числе для верхней части трапециевидной мышцы, для мышц, поднимающих лопатку, и лестничных мышц. Для этого используют движения руками выше горизонтального уровня, поднимание надплечий, отведение рук в стороны на 90° с использованием различных отягощений, а также тренировку на блоковых и других тренажерах.
Для увеличения подвижности позвоночника в занятия включают наклоны и повороты туловища и головы и круговые движения головой. В этот период важно выполнять упражнения на равновесие, координацию движений, формирование правильной осанки.
Занятия должны проводиться не только в зале ЛФК, но и в бассейне.
В реабилитации больных с переломами позвоночника большое место отводится массажу и физиотерапевтическим процедурам.
В 3-м (тренировочном) периоде, который протекаете реабилитационном центре, санатории и поликлинике, кроме ЛГ, рекомендуются плавание, гребля, ходьба на лыжах и другие виды упражнений для окончательного восстановления функции мышц шеи и трудоспособности и поддержания достигнутого уровня.
Занятия ЛГ проводятся в зале; их продолжительность – 35-45 мин. Используются все исходные положения; применяются 75% специальных и 25% общеразвивающих и дыхательных упражнений. Запрещаются резкие повороты, наклоны и вращения головой и туловищем. При длительной работе в положении сидя (за компьютером, чтением и др.) рекомендуется использовать фиксирующий шейный воротник Шанца.
Трудоспособность больных восстанавливается через 3-6 месяцев; спортивная работоспособность – через 7-10 месяцев (в зависимости от вида спорта).
Переломы тел грудных и поясничных позвонков
Из всех повреждений тел позвонков чаще всего встречаются компрессионные переломы в грудном и поясничном отделах, реже – в крестцовом отделе.
Компрессионный перелом грудных и поясничных позвонков (рис. 19) возникает при падении с высоты на ноги, на ягодицы и при непосредственном ударе по позвонку. При этом компрессии подвергаются наиболее подвижные сочленения – в нижних грудных и верхних поясничных позвонках.
Лечение компрессионных переломов позвонков проводится двумя методами. Первый, функциональный, метод наиболее эффективен – это длительное вытяжение; методика ЛГ разработана В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг в 1937 г. Второй метод – одномоментная репозиция (вправление) позвонков с последующим наложением гипсового корсета.
При лечении функциональным методом больного укладывают на функциональную или жесткую кровать с деревянным щитом. В подмышечную область пропускают мягкие лямки (широкий бинт, простеганный ватой), закрепленные у изголовья кровати. Под поясничную область подкладывают ватную подушку, заполняющую естественный лордоз в положении лежа на спине. Головной конец кровати приподнимается на 20-60 см от уровня пола (в зависимости от характера компрессии и количества поврежденных позвонков) (рис. 20).
В 1-м периоде (продолжительностью 2 недели) выполняются упражнения в и.п. лежа на спине для всех суставов конечностей и дыхательные упражнения. Каждое упражнение повторяется 6-10 раз; при этом не должно возникать боли.
Задачи ЛФК в 1-м периоде:
- выведение пострадавшего из состояния угнетенности в связи с травмой;
- восстановление мышечного тонуса нижних конечностей (в 1-м периоде у пострадавшего имеется симптом «прилипшей пятки», т.е. он не может поднять вверх обе прямые ноги и удерживать их на весу);
- улучшение деятельности органов дыхания, кровообращения, обмена веществ и выделения, нарушенной в связи с травмой и вынужденным положением тела при вытяжении.
При выполнении специальных упражнений следует обратить внимание на: кратковременные изометрические напряжения мышц спины (давление на постель поясницей – при переломах грудных позвонков или лопатками – при поясничной локализации переломов); разгибание грудного отдела позвоночника с опорой на локти; поднимание таза с опорой на локти и согнутые в коленных суставах ноги; попеременное сгибание и разгибание ног в коленных суставах, не отрывая стопы от постели; динамические дыхательные упражнения (диафрагмальные и грудные).
Продолжительность занятий ЛГ – 15-20 мин (2-3 раза в день).
2-й период длится 2 недели.
Задачи ЛФК – те же, что и в 1-м периоде, а также образование костной мозоли и укрепление мышц спины и живота.
Вначале занятия проводятся в и.п. лежа на спине, а через 2-2,5 недели после травмы пострадавшему разрешается переворачиваться на живот. Критерием возможной смены положения тела является результат функциональной пробы: если больной поднимает обе выпрямленные ноги вверх под углом 35-40° и выше – его можно перевернуть на живот. Для переворота на живот больной передвигается на край кровати; ногу, лежащую на краю кровати, кладет скрестно на другую и снимает лямки; руку, находящуюся в центре кровати, выпрямляет вдоль туловища, а другой рукой держится за лямки и быстро переворачивается на живот (в сторону центра кровати).
В и.п. лежа на спине больной выполняет те же упражнения, что и в 1-м периоде, но на время занятий вынимает руки из лямок. Используются изометрические напряжения мышц спины (продолжительностью 5-7 с) и увеличивается количество повторений в течение дня.
В и.п. лежа на животе под грудь подкладывают подушку и выполняют следующие специальные упражнения: попеременное; поднимание прямых ног назад-вверх, разгибание туловища с опорой на предплечья и кисти.
Продолжительность занятия ЛГ – 20-30 мин (2 раза в день). Примерный комплекс упражнений (см. в Приложении 1).
3-й период продолжается до подъема больного (45-60 дней после травмы).
Основная задача этого периода – формирование надежного мышечного корсета.
Больной находится на постельном режиме, но вытяжение снимается; кровать переводится в горизонтальное положение.
Занятия ЛГ проводятся в различных положениях лежа (на спине, на боку, на животе) и в коленно-кистевом положении.
В и.п. лежа на спине выполняются упражнения с одновременными движениями обеими ногами (сгибание в коленных и тазобедренных суставах, поднимание выпрямленных ног и отведение их в стороны, «ножницы», «велосипед» и др.); изометрические напряжения мышц живота за счет удержания ног на весу.
В и.п. лежа на животе выполняются: разгибание и удержание верхней части туловища на весу без опоры на руки (руки разведены в стороны или вытянуты вперед); разгибание одной или обеих ног и удержание их на весу; одновременное разгибание туловища и ног («ласточка»). По мере укрепления мышц в этих упражнениях используются различные отягощения: гантели, манжеты для ног и др.
За 2 недели до подъема с постели и перехода в положение стоя на занятиях ЛГ используется коленно-кистевое положение. В нем выполняются следующие упражнения: поочередное поднимание рук вперед, в стороны; попеременное разгибание ног в коленном и тазобедренном суставах; одновременное поднимание руки и противоположной ноги; сгибание и разгибание рук в локтевых суставах (отжимание); ходьба на четвереньках. При выполнении этих упражнений позвоночник должен находиться в положении разгибания.
Продолжительность занятий ЛГ – 40 мин (2 раза в день).
За 2-3 дня до подъема с постели больному разрешается встать на колени с опорой руками на кровать. В этом положении выполняются различные движения головой и туловищем: наклоны в стороны, разгибание с небольшой амплитудой.
Готовность мышечной системы к переходу в и.п. стоя определяется на основании теста – способности удерживать положение «ласточка» в течение 3 мин.
Вставать с постели необходимо, минуя положение сидя, – из положения лежа на животе или стоя на четвереньках.
4-й период начинается с момента перехода больного в по ложение стоя и длится до 5-6 месяцев после перелома.
Задача ЛФК в этот период – восстановление подвижности позвоночника во всех направлениях и нормальной походки.
Упражнения выполняются в и.п. стоя и в ходьбе; с предметами (гимнастической палкой, волейбольным или резиновым мячом, с обручем), у гимнастической стенки. В занятия также включаются волейбол, гребля, плавание. Бег, прыжки, подскоки, упражнения со скакалкой не разрешаются в течение 8-12 месяцев после травмы.
Продолжительность занятий ЛГ (включая кратковременный отдых или паузы между упражнениями) – 45-60 мин (желательно 2 раза в день).
Садиться больной начинает через 3-4 месяца после травмы – при условии, что он в течение трехчасового пребывания на ногах не испытывает боли в области перелома.
В 4-й период пострадавший проходит значительную часть реабилитационных мероприятий в поликлинических условиях, выполняя следующие рекомендации. В поликлинике или дома необходимо продолжать выполнение упражнений для поддержания и укрепления мышечного корсета. Сидеть рекомендуется на стуле, опираясь спиной на прямую спинку. В течение 5 месяцев нельзя бегать, прыгать, поднимать и носить тяжести, выполнять длительную работу в положении наклона вперед.
При переломах тел позвонков со значительной передней компрессией (1/2 и более высоты тела позвонков) проводят реклинацию (расправление) позвонка, которая может быть одномоментной или постепенной; затем для сохранения достигнутой коррекции накладывают гипсовый корсет.
Значение реклинации состоит в том, чтобы придать позвоночнику положение гиперлордоза (переразгибания) в области поврежденного позвонка. В результате передняя продольная связка позвоночника натягивается и расклинивает позвонок.
Положение гиперлордоза достигается на специальном ортопедическом столе через 40-50 мин.
Больным, имеющим серьезные сопутствующие заболевания, проводят постепенную реклинацию на изгибающемся винтовом подъемнике А.В. Каштана, А.И. Гаевского и А.И.Антонова (рис. 21).
Больной находится на вытяжении за лямки на подъемнике (реклинаторе). После анестезии перелома реклинатору придают положение прогиба на 1/3 возможной высоты; на следующий день – до 2/3, на 3-4-й день – полного прогиба.
При успешной реклинации позвонка на 8-15 дней после нее накладывают гипсовый корсет. До наложения гипсового корсета
занятия ЛГ проводятся по методике 1-го периода. После наложения гипсового корсета занятия ЛГ проводятся в течение 2 недель по методике 2-го периода.
В дальнейшем для снятия корсета используются все исходные положения; изометрические напряжения мышц под гипсовым корсетом (продолжительность каждого – 5-7 с) осуществляются с многократным повторением.
После снятия корсета занятия ЛГ проводятся по методике 3-го и 4-го периодов.
После компрессионных переломов позвоночника приступать к труду, не требующему физической нагрузки, рекомендуется через 4-5 месяцев; к легкому физическому труду – через 5-6 месяцев; к тяжелому – через 12-16 месяцев.
Переломы костей таза
Переломы костей таза возникают при непосредственном ударе или при сдавливании таза в сагиттальной или фронтальной плоскостях. Причиной повреждения могут стать также авария, падение с высоты, обвал в горах и т.д.
Повреждения костей таза составляют 2-5% всех переломов костей скелета у взрослых и 4-6% – у детей.
По локализации различают следующие виды переломов:
1) краевые переломы костей таза (отрывы передневерхней ости подвздошной кости, продольные и поперечные переломы крыла подвздошной кости, переломы крестца, переломы копчика);
2) переломы костей таза без нарушения целостности тазового кольца (односторонние или двусторонние переломы седалищной кости; односторонние или двусторонние переломы одной ветви лобковой кости; перрдомы ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной кости с другой стороны);
3) переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца (двух лобковых или двух седалищных); двусторонний перелом лобковых и седалищных костей; разрыв симфиза – лобкового сочленения; перелом типа Мальгеня – вертикальный перелом костей таза спереди и сзади (односторонний, двусторонний или перекрестный) (рис. 22).
В лечении больных с переломами костей таза ведущим является консервативный метод; в зависимости от характера перелома применяются различные способы иммобилизации.
При изолированных переломах одной кости или костей тазового кольца больного укладывают на кровать с деревянным щитом; под колени подкладывают валик диаметром 60-80 см (в зависимости от роста) так, чтобы угол сгибания в коленных суставах составлял 140°, пятки были соединены, а колени разведены – положение «лягушка» (рис. 23).
При разрыве лонного сочленения обе ноги больного укладывают параллельно на валик или накладывают скелетное вытяжение за мыщелки бедра (с грузом 7-12 кг). На тазовую область накладывается пояс Гильфердинга с перекрестной тягой (рис. 24). Пояс представляет собой широкое длинное полотенце, которое укладывается под таз больного (при этом оно должно обхватить весь таз); концы полотенца перекрещиваются спереди, перебрасываются через боковые штанги и закрепляются по обе стороны кровати. К концам полотенца прикрепляются грузы весом 2-3 кг. Пояс поддерживает и стягивает таз, способствуя сближению отломков.
При переломах костей таза занятия ЛФК назначают на 2-3-й день пребывания в клинике.
1-й период ЛФК длится 10-14 дней. Больной находится в и.п. лежа на спине.
Задачи ЛФК:
- выведение больного из угнетенного, шокового состояния;
- снятие болей;
- расслабление мышц тазового дна;
- рассасывание кровоизлияния;
- улучшение работы органов дыхания, кровообращения, выделения, обмена веществ;
- повышение тонуса мышц нижних конечностей.
В занятия лечебной гимнастикой помимо общеразвивающих и дыхательных упражнений включаются специальные упражнения: сгибание и разгибание пальцев ног, движения в голеностопных суставах, сгибание ног в коленных суставах (в первые 3-4 дня – без отрыва пяток от постели), «ходьба» в постели, приподнимание таза. Продолжительность занятий Л Г – 20-30 мин (4-5 раз в день).
После того как больной сможет свободно поднимать обе выпрямленные ноги выше валика (бедра на валике), ему разрешается перевернуться на живот. С этого момента начинается 2-й период ЛФК, который длится до вставания больного с постели.
Основными задачами ЛФК являются:
- улучшение крово- и лимфообращения в зоне перелома;
- укрепление мышц нижних конечностей, спины и тазовой области.
Занятия лечебной гимнастикой проводятся в и.п. лежа на спине, на животе (под область таза подкладывают подушку, верхний край которой находится на уровне гребней подвздошных костей), стоя на коленях, в коленно-кистевом положении. Для укрепления мышц нижних конечностей, тазовой области и спины применяются изометрические напряжения мышц голени, бедра, ягодиц и спины. Упражнения с отрывом пяток от постели разрешается выполнять через 3,5-4 недели. При этом во время занятий ЛГ убирается валик из-под коленных суставов. При скелетном вытяжении на горизонтальной опоре шин закрепляется матерчатый гамачок и выполняются движения в коленных суставах. Продолжительность занятий ЛГ увеличивается до 40-50 мин.
Через 6-9 недель с момента травмы больной может: поднимать обе выпрямленные ноги вверх; подтягивать согнутые ноги к животу и выпрямлять их на весу; разводить ноги в стороны; соединять и опускать их на кровать. С этого момента начинается 3-й период ЛФК, который длится до выписки из стационара. После вставания с постели больной находится в клинике еще 5-10 дней. В связи с этим задачей ЛФК в условиях стационара является восстановление правильной походки. На занятиях лечебной гимнастикой необходимо применять упражнения, направленные на профилактику формирования дефектов осанки и походки, в и.п. лежа и стоя. Во время ходьбы больной пользуется костылями.
Задача ЛФК в амбулаторных условиях – общая тренировка всего организма. Назначается дозированная ходьба (3-4 раза в день). При отсутствии болей в области перелома больному разрешается ходить без костылей и начинать присаживаться (примерно через 2-3 недели после вставания с постели). В зависимости от тяжести перелома и характера труда к работе можно приступать через 3-5 месяцев после получения травмы.
При переломе вертлужной впадины накладывают скелетное вытяжение (спицу вводят за мыщелки бедра или большеберцовой кости). Больного укладывают на кровать с деревянным щитом, а ногу с поврежденной стороны – на шину Белера. Величина груза (5-8 кг) зависит от нахождения головки бедра в вертлужной впадине и тяжести повреждения.
1-й период ЛФК начинается с момента наложения скелетного вытяжения и заканчивается после его снятия.
Задачи ЛФК в этом периоде:
- выведение больного из угнетенного состояния после травмы;
- расслабление мышц ноги с поврежденной стороны с целью снятия болевых ощущений;
- профилактика осложнений, связанных с длительным вынужденным положением в постели.
В занятия ЛГ включаются дыхательные и общеразвивающие упражнения (75 %), а также специальные (25 %). В числе специальных упражнений применяют: сгибание и разгибание пальцев ног (10 раз); тыльное и подошвенное сгибание стопы (5-6 раз); круговые движения стопой (по 6 раз в каждую сторону); поднимание и опускание таза с опорой на стопу согнутой здоровой ноги и на обе руки (4-6 раз); сгибание и разгибание в коленном суставе, разбинтовав гамачок шины до коленного сустава – если спица введена за мыщелки бедра (по 10-15 мин, с произвольным отдыхом, 2-3 раза в день) или движения надколенником – если спица введена за мыщелки большеберцовой кости (по 10-20 раз 4-6 раз в день). Продолжительность занятия ЛГ – 15-20 мин.
2-й период ЛФК начинается с момента образования первичной костной мозоли и снятия иммобилизации и продолжается до момента освоения ходьбы с опорой на костыли и палку (4-6 месяцев после травмы). Больной ходит, не наступая на поврежденную ногу, в течение 4 месяцев после перелома; затем он, слегка наступает на нее и, наконец, опирается на всю ступню. При ходьбе не должно возникать болевых ощущений. На занятиях ЛГ больной в и.п. лежа на спине выполняет движения для всех суставов поврежденной конечности, в различных направлениях, раздельно и содружественно со здоровой ногой; в и.п. стоя с опорой на костыли – движения поврежденной ногой на весу (маховые, отведение и приведение, круговые, сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном суставах).
Через 4 месяца после травмы выполняются тестовые упражнения: больной, стоя на костылях, на весу сгибает ногу к животу. Если выполнение теста не вызывает боли, то больному разрешается слегка наступать на ногу во время ходьбы. Каждое упражнение повторяется по 4-6 раз (5-6 раз в день).
3-й период ЛФК – тренировочный, или восстановительный. Основная задача ЛФК – восстановление функции травмированного органа и функционального состояния организма в целом. Внимание уделяется обучению ходьбе без опоры, восстановлению нормальной походки. С этой целью используют обычную ходьбу в различном темпе, ходьбу скрестным шагом, боком, спиной вперед, в полуприседе, с препятствиями в сложной координации. Через 7 месяцев, в зависимости от характера повреждения вертлужной впадины и консолидации перелома, методист ЛФК индивидуально назначает бег, прыжки и подскоки. Все упражнения повторяются по 6-10 раз (3-4 раза в день). Однако следует помнить, что чрезмерная нагрузка в дальнейшем может привести к осложнениям – артрозу и деформации сустава.
Трудоспособность восстанавливается через 6-8 месяцев после травмы; к спортивным тренировкам приступают не ранее чем через 10 месяцев после травмы.
При переломе костей таза типа Мальгеня (вертикальный перелом двух подвздошных и седалищных костей) методика и задачи ЛФК в 1-м периоде соответствуют 1-му периоду при переломе вертлужной впадины; во 2-м и 3-м периодах – аналогичным периодам ЛФК при переломах костей переднего полукольца. После перелома костей таза типа Мальгеня приступать к работе можно через 4-6 месяцев после получения травмы, а к тренировкам – через 6 месяцев.
Если консервативный метод лечения не обеспечивает полного анатомического и функционального восстановления, применяют оперативный метод – фиксацию отломков винтами, пластинками, проволокой.
Методика и задачи ЛФК в 1-м периоде аналогичны методике при скелетном вытяжении, а во 2-м и 3-м периодах – методике при переломах костей тазового кольца.
Контрольные вопросы и задания
1. Дайте определение травмы и назовите виды травматизма.
2. Какие виды травм можно выделить при повреждении опорно-двигательного аппарата?
3. Назовите местные и общие проявления травматической болезни.
4. Какие осложнения могут возникнуть в результате травматической болезни?
5. Расскажите о видах переломов и методах консервативного и оперативного их лечения.
6. Назовите периоды занятий ЛФК для травматических больных и дайте краткую их характеристику.
7. Задачи ЛФК в 1-м периоде. Основные средства ЛФК для их решения.
8. Методика ЛФК в 1-м периоде.
9. Задачи ЛФК во 2-м периоде. Основные средства ЛФК для их решения.
10. Методика ЛФК во 2-м периоде.
11. Задачи и методика ЛФК в 3-м периоде.
12. Механизмы лечебного действия физических упражнений при травматических повреждениях.
13. Задачи и методика ЛФК при медиальных переломах шейки бедра.
14. Методика обучения больных ходьбе на костылях при переломах шейки бедра.
15. Задачи и методика ЛФК при внесуставных переломах шейки бедра.
16. Задачи и методика ЛФК при переломе диафиза бедра (скелетное вытяжение).
17. Задачи и методика ЛФК при переломе диафиза бедра (хирургическое лечение).
18. Задачи и методика ЛФК при переломах костей голени (при разных способах иммобилизации).
19. Специальные упражнения при переломах лодыжек.
20. Задачи и методика ЛФК при переломах костей стопы.
21. Расскажите о диафизарных переломах плечевой кости и способах иммобилизации при этих травмах.
22. Методика ЛФК при переломах плечевой кости.
23. Расскажите о видах переломов костей предплечья и способах иммобилизации при этих травмах.
24. Методика ЛФК при диафизарных переломах костей предплечья.
25. .Методика ЛФК при переломе лучевой кости в «типичном месте».
26. Задачи и методика ЛФК при переломах и вывихах ключицы.
27. Методика ЛФК при различных переломах лопатки.
28. Расскажите о видах переломов костей кисти и способах иммобилизации при этих травмах.
29. Методика ЛФК при переломах пястных костей.
30. Назовите виды повреждений суставов. Задачи и методика ЛФК при внутрисуставных переломах и вывихах.
31. Задачи и методика ЛФК при переломе шейки плечевой кости.
32. Расскажите о первичном и привычном вывихах плеча. Задачи и методика ЛФК для спортсменов при ПВП.
33. Задачи и методика ЛФК при повреждении крестообразных связок коленного сустава.
34. Задачи и методика ЛФК после менискэктомии.
35. Расскажите о функциях позвоночника.
36. Какие виды переломов позвоночника вы знаете?
37. Перечислите способы лечения компрессионных переломов позвоночника и расскажите о роли ЛФК в процессе их лечения и реабилитации.
38. Какие виды иммобилизации применяются при компрессионных переломах шейных позвонков?
39. Задачи и методика ЛФК в 1-м периоде при переломах тел шейных позвонков.
40. Задачи и методика ЛФК во 2-м периоде.
41. Задачи и методика ЛФК в 3-м периоде.
42. Назовите методы лечения компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков.
43. Задачи и методика ЛФК при функциональном методе лечения компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков (1—4-й периоды).
44. Расскажите о методике лечения переломов тел позвонков со значительной передней компрессией.
45. Дайте характеристику видов переломов костей таза.
46. Способы иммобилизации при различных видах переломов костей таза.
47. Задачи и методика ЛФК при переломах костей тазового кольца.
48. Задачи и методика ЛФК при переломе вертлужной впадины.
49. Расскажите о методах лечения при переломе костей таза типа Мальгеня.
Глава 10
ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ СПОРТСМЕНОВ ПОСЛЕ ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Реабилитация спортсменов после травм и заболеваний ОДА, в отличие от реабилитации обычных людей, имеет ряд характерных особенностей. Помимо выполнения трудовых и бытовых обязанностей, спортсмен должен выдерживать большие физические нагрузки современного спорта, предъявляющие огромные требования к стабильности суставов, их подвижности, силе мышц. Это значит, что имеется существенное различие между понятиями «здоров» для обычного человека и для спортсмена.
У спортсменов травмы ОДА сопровождаются внезапным и резким прекращением тренировочных занятий, вызывают нарушения установившегося жизненного стереотипа, что влечет за собой болезненную реакцию организма. Внезапное прекращение занятий спортом способствует угасанию и разрушению условно-рефлекторных связей, выработанных в процессе многолетней и систематической тренировки. Снижаются функциональные способности организма и всех его систем; происходит физическая и психическая растренированность. Отрицательные эмоции, связанные с травмой и с невозможностью выступать на соревнованиях, боязнь надолго потерять спортивную форму и спортивную работоспособность угнетающе действуют на психику, что в еще большей степени ускоряет процессы детренированности. Особенно неблагоприятно сказываются травматизация и прекращение занятий спортом на состоянии высококвалифицированных спортсменов.
В нашей стране приоритет в разработке системы реабилитации спортивной работоспособности после травм ОДА принадлежит Л.А. Ласской.
Задачей реабилитации является восстановление психосоматического здоровья спортсменов, общей и специальной работоспособности после перенесенных заболеваний и травм ОДА.
В процессе реабилитации спортсменов участвует коллектив специалистов-реабилитаторов медицинского и педагогического профиля, используются самые различные современные лечебно-восстановительные средства.
Во многом схожая с методикой реабилитации не спортсменов и инвалидов, методика реабилитации спортсменов в то же время очень специфична. Прежде всего это относится к ее конечной цели – восстановление специфических двигательных качеств и навыков спортсменов, которая требует иных форм организации занятий ЛФК, иных средств и методов восстановления (прежде всего в использовании ЛФК и физической тренировки).
Непременным условием эффективного восстановления для любого человека является возможно раннее начало применения реабилитационных мероприятий – особенно физических упражнений, которые способствуют профилактике морфологических и функциональных осложнений. Для спортсменов это особенно важно, так как у них резко снижается спортивная работоспособность. В связи (с этим с первых же дней после окончания острого периода болезни нужно использовать наряду с традиционной лечебной гимнастикой (если позволяет состояние организма) средства для поддержания общей физической подготовленности и работоспособности.
Именно раннее начало применения физических упражнений и других средств – один из основных факторов сокращения сроков реабилитации спортсменов.
Чрезвычайно важным является разнообразие используемых методов и средств восстановления и комплексное их применение. Чем они разнообразнее, тем выше эффективность их воздействия! на различные механизмы регуляции организма спортсмена (гуморальные, иммунные, нервные, функциональные) и тем больше вероятность «попадания в цель».
На заключительном этапе реабилитации, наряду с традиционными средствами ЛФК, используются различные группы физических упражнений, которые по своему объему, интенсивности и специфике приближаются к тренировочным.
Первостепенное значение имеет перспективное планирование реабилитационных мероприятий, так как реабилитационный прогноз и сроки восстановления в профессиональном спорте весьма существенны – с ними связано формирование спортивных команд. Перспективное, долгосрочное планирование должно дать ответ на вопрос: сможет ли пациент после болезни или травмы вернуться в спорт, и если сможет, то как скоро?
Практической реализацией идей перспективного планирования являются лечебно-реабилитационные программы (ЛРП) при наиболее часто встречающихся заболеваниях и травмах ОДА у спортсменов. Сравнение процесса реабилитации конкретного спортсмена с ЛРП при данной патологии позволяет реабилитатору в ряде случаев выявить отставание темпов восстановления, проанализировать его причины и скорректировать дальнейший ход реабилитации.
Течение заболеваний и травм у спортсменов имеет определенные стадии (острую, подострую, ремиссии, выздоровления). Соответственно этим стадиям определяются задачи реабилитации и подбирают средства восстановления. Это позволяет выделить следующие этапы: медицинской реабилитации (МР); спортивной реабилитации (СР); начальный этап спортивной тренировки (СТ) (рис. 25).
Этап медицинской реабилитации (МР) характеризуется стиханием патологического процесса, развитием процессов реституции, регенерации, компенсации, а также иммунитета. Например, к концу этапа МР завершается восстановление анато мической целостности поврежденных структур (сращение переломов костей, разрывов мышц, связок и пр.).
Задачи этого этапа:
- ускорение процессов саногенеза;
- адаптация спортсмена к бытовым нагрузкам;
- поддержание общей (а в ряде случаев – специальной) работоспособности.
В связи с этим наряду с физиотерапией, массажем, ортопедическими средствами и традиционной лечебной физкультурой широко используются интенсивные общеразвивающие, а в ряде случаев – специальные упражнения тренировочной направленности.
К концу этапа спортсмен должен быть полностью адаптирован к бытовым и несложным профессиональным нагрузкам. В случае совместимости характера заболевания или травмы с занятиями спортом экспертный совет врачей-реабилитаторов принимает решение о переходе к следующему этапу.
Этап спортивной реабилитации (СР) характеризуется отдельными функциональными нарушениями, остаточными явлениями перенесенной болезни или травмы (снижение функциональных показателей кардиореспираторной системы, остаточная контрактура мышц, нарушение координации движений и пр.).
Задачи этого этапа:
- полная ликвидация имеющихся функциональных нарушений;
- восстановление общей (и частично – специальной) работоспособности спортсмена.
Специальными средствами для решения этих задач являются группы физических упражнений различной направленности.
Вначале широко используется первая группа упражнений – это общеразвивающие упражнения на гибкость и силу для здоровых частей тела. Они должны быть достаточно нагрузочными по объему и интенсивности, чтобы вызвать заметные сдвиги в вегетативной сфере и стимулировать рост общей работоспособности. Максимальная частота пульса на пике нагрузки должна быть не менее 150-180 уд/мин. Продолжительность выполнения физических упражнений в течение дня – как правило, не менее 3-4 ч.
Вторую группу составляют циклические локомоции (ходьба, бег, плавание, бег на лыжах и коньках, гребля, езда на велосипеде), которые вначале выполняются в умеренном темпе. Возможно применение специальных тренажеров для пловцов, гребцов, лыжников.
Использование циклических локомоции позволяет довольно быстро восстановить общую работоспособность спортсменов. Эти упражнения просты по координации, не требуют значительных мышечных усилий, малотравматичны. При травмах и заболеваниях ОДА они также способствуют восстановлению функции поврежденного звена. Универсальными видами циклических локомоции являются плавание, ходьба, бег, упражнения на велоэргометре, необходимые, как правило, всем категориям спортсменов-реконвалесцентов. Для спортсменов соответствующих специализаций с увеличением объема и темпа выполнения они постепенно приобретают тренировочную направленность.
Третью группу составляют силовые упражнения для мышц в зоне повреждения. Любая серьезная травма или заболевание опорно-двигательного аппарата сопровождается рефлекторным развитием дистрофических изменении мышечной ткани, уменьшением ее массы, снижением силовых возможностей, что порождает в мышечном «ансамбле» так называемое слабое звено, не выдерживающее интенсивных физических нагрузок. Кроме того, мышцы являются стабилизаторами позвоночных двигательных сегментов и суставов конечностей, что особенно важно при нестабильности суставов. В связи с этим значительное внимание уделяется восстановлению мышц. При этом используется преимущественно аналитический метод тренировки мышц, позволяющий точно дозировать физическую нагрузку и избегать травм.
Четвертую группу составляют имитационные упражнения. Сохраняя «внешний» рисунок соревновательных упражнений, они в то же время выполняются без выраженных усилий, в умеренном темпе (что делает их нетравматичными), в зале ЛФК и в бассейне. В процессе выполнения имитационных упражнений спортсмен приобретает необходимую психическую устойчивость, восстанавливает специфические двигательные навыки, что особенно важно для сложнокоординационных видов спорта.
Наиболее сложными являются специально-подготовительные (специально-вспомогательные) и специальные упражнения. В основном это касается видов спорта скоростно-силовой и сложно-координационной направленности, игровых видов и единоборств. При освоении указанных упражнений используются известные в спортивной педагогике методы: метод «подводящих» упражнений, «расчлененный» метод, метод облегчения при выполнении специальных упражнений в полной координации.
Сложные по координации и усилиям специальные упражнения делятся на несколько более простых и разучиваются спортсменом постепенно; лишь при полном клинико-функциональном восстановлении они выполняются в полной координации.
Простые по координации специальные упражнения могут выполняться с облегчением – например с частичным снятием весовой нагрузки. Так, спортсмен с остаточными явлениями травмы может приступать к бегу, используя специальную подвесную систему, смонтированную в манеже или над тредбаном.
Обычные облегченные условия при выполнении специально-подготовительных и специальных упражнений создаются в бассейне – благодаря особым свойствам водной среды. С одной стороны, при достаточной степени погружения в воду почти полностью снимается вес тела и таким образом резко уменьшается удельная нагрузка на суставные хрящи и межпозвонковые диски. С другой стороны, резко гасится скорость выполнения прыжковых и ударных движений, что делает их нетравматичными.
Таким образом, на протяжении этапа СР соотношение различных групп физических упражнений существенно меняется: в начале этапа – общеразвивающие упражнения и циклические локомоции, в конце – имитационные, специально-подготовительные и специальные упражнения.
Значение средств медицинской реабилитации на этом этапе, как правило, невелико. Широко применяется массаж; при перегрузочных синовитах, миозитах, тендинитах – средства физиотерапии и фиксирующие повязки.
К концу этапа удается полностью ликвидировать остаточные функциональные нарушения и подготовить спортсмена к начальным тренировочным нагрузкам.
Полное восстановление спортивной работоспособности завер шается в рамках этапа спортивной тренировки (СТ). При заболеваниях и травмах ОДА средней тяжести и очень тяжелых для этого требуется, как правило, несколько недель.
Основная задача этого этапа – подготовка спортсменов к возобновлению тренировки.
На протяжении этого этапа спортсмен должен находиться под контролем врача команды. Тренировка носит индивидуальный характер (помимо временного ограничения объема и интенсивности физической нагрузки могут быть также временно исключены отдельные специальные упражнения и, наоборот, включены в тренировку специальные упражнения из арсенала этапа спортивной реабилитации).
В рамках этого этапа вполне оправданно использование отдельных средств медицинской реабилитации.
Учитывая довольно большие объем и интенсивность физических нагрузок, применяемых при реабилитации спортсменов, очень важно правильно дозировать их с помощью соответствующих методов контроля и коррекции.
При определении специфики и первоначальной дозировки специальных упражнений реабилитатор использует не только общеклинические и инструментально-функциональные методы диагностики (гониометрию, тонусометрию, динамометрию, электромиографию и пр.), но также ручные и двигательные тесты.
Учет этих показателей позволяет реабилитатору с большой точностью определить возможность выполнения пациентом специальных упражнений, практически исключив при этом возможные осложнения.
При ручном тестировании определяются устойчивость (стабильность) суставов, возможность развивать мышечные усилия без болевых ощущений.
Двигательные тесты позволяют не только определить принципиальную возможность выполнения специального упражнения, но и получить некоторые количественные характеристики. При выполнении упражнений с использованием тренажеров необходимо сопоставить индивидуальный максимум амплитуды работающего сустава с рабочей амплитудой специального упражнения. Например, при тренировке на велоэргометре рабочая амплитуда в коленном суставе составляет 75° (сгибание). Если у данного пациента сохраняется остаточная контрактура и сгибание в коленном суставе достигает только 85°, а разгибание – лишь 160-165°, то попытка тренироваться на велоэргометре вызовет травмирование коленного сустава.
Непременным предварительным условием для назначения некоторых специальных упражнений является выполнение количественных двигательных тестов. Так, после оперативного лечения повреждений коленного сустава спортсмен может приступать к медленному бегу (без риска осложнений) только при отсутствии воспалительных явлений или дегенерации суставного хряща, а также успешно выполнив тест на длительную ходьбу (дистанция – не менее 5-6 км, скорость – не менее 7-8 км/ч).
Для каждого занятия (обычно на срок от 1-2 до 3-4 дней) составляется перечень специальных упражнений с указанием всех параметров физической нагрузки. Руководствуясь этим, методист ЛФК предлагает пациенту выполнять в определенной последовательности указанные упражнения, контролирует правильность их выполнения и заносит результаты в специальный протокол. При невозможности выполнить задание из-за усталости или болей методист уменьшает физическую нагрузку или отменяет ее. Такое решение принимается при появлении признаков воспаления, при ухудшении клинико-функциональных показателей (появление эритроцитов и белка в моче, аритмии по данным ЭКГ, резкой тахикардии или артериальной гипертензии и пр.).
При наличии резервных возможностей у пациента увеличивается вначале объем, а затем интенсивность физических упражнений, происходит их постепенное усложнение. При отсутствии осложнений спортсмен быстро переводится на режим тренирующей нагрузки.
Таким образом, процесс физической тренировки становится управляемым, возможные осложнения быстро выявляются и купируются – за счет коррекции нагрузки и специальных методов лечения.
Непременным условием эффективности системы реабилитации спортсменов является экспертная оценка готовности к тренировочно-соревновательным нагрузкам.
В состав экспертной комиссии входят врачи-специалисты и педагоги, участвовавшие в реабилитации спортсменов.
Квалифицированная экспертиза позволяет предупредить возможные осложнения и рецидивы заболеваний у спортсменов, недостаточно подготовленных к началу спортивной тренировки.
Заключительная экспертиза проводится после завершения этапа спортивной реабилитации. При вынесении вердикта принимаются во внимание различные данные.
Тщательной оценке подлежат клинико-функциональные показатели спортсмена. Помимо общеклинических, учитываются функциональные показатели (ЭМГ, гониометрия, динамометрия, тонусометрия и пр.). Ручные тесты помогают оценить силовые возможности отдельных мышечных групп, устойчивость суставов. Двигательные тесты, основу которых составляют физические упражнения, наиболее информативны: они наилучшим образом выявляют силовые и амплитудные возможности, координацию движений спортсмена при нагрузках, приближенных к тренировочным. Для правильной оценки двигательных тестов их результаты сравнивают с нормативными (или сравнивают результаты травмированной и здоровой конечностей).
Оцениваются также возраст, пол, социальный статус спорту смена, спортивная конъюнктура (специализация, квалификация спортивный стаж, роль в команде, календарь предстоящих соревнований и пр.).
Все полученные данные сопоставляются с предстоящими спортивными нагрузками, т.е. определяются их координационнаяи эмоциональная сложность, объем и интенсивность нагрузок, режим мышечной деятельности и другие параметры. Для спортсменов с последствиями травм опорно-двигательного аппарата черепно-мозговых травм важно оценить конкретное воздействий специфических спортивных нагрузок на тот или иной сустав, отдел позвоночного столба и др.
Сопоставляя все вышеназванные факторы, экспертная комиссия выносит свое решение:
- о возобновлении спортивной тренировки (возможно, с некоторым ограничением);
- о сроках возможного участия в соревнованиях;
- о продолжении реабилитации;
- о спортивной переориентации;
- о переходе к занятиям оздоровительной физической культурой.
Контрольные вопросы и задания
1. Общие принципы реабилитации после травм и заболеваний ОДА. Особенности реабилитации спортсменов.
2. Как влияют на физическое и психическое состояние спортсмене травмы ОДА?
3. Охарактеризуйте этапы реабилитации спортсменов при травмах и заболеваниях ОДА. Какие средства и методы используются на каждом этапе?
4. Расскажите о значении перспективного планирования реабилитационных мероприятий и прогнозирования их эффективности для спортсменов.
5. Какие группы физических упражнений применяются на этапе спортивной реабилитации?
6. Методы дозировки, контроля и коррекции физических нагрузок, используемых в процессе реабилитации спортсменов.
7. Как осуществляется экспертная оценка готовности спортсменов к возобновлению спортивной тренировки и участию в соревнованиях после травм и заболеваний ОДА?
Глава 11
ЛФК ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ПРИ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Хирургические операции на органах грудной клетки (сердце, сосудах, легких) и брюшной полости (резекция желудка, холецистэктомия и др.) представляют собой большой риск, который имеет место как во время операции, так и после нее, вследствие всевозможных осложнений. После операции больной попадает в необычные условия: вынужденный постельный режим и адинамия, снижение дыхательных экскурсий грудной клетки и диафрагмы вследствие болей. В связи с иррадиацией болевых рефлекторных раздражений, влияющих на функцию различных органов и систем, а также вследствие кровопотери, гипоксии, интоксикации могут развиваться различные осложнения. К этому надо добавить угнетение психоэмоциональной сферы, вызывающее еще большее снижение жизненного тонуса организма.
ЛФК является важным методом патогенетической терапии, воздействующим на механизмы патологических процессов.
Раннее применение ЛФК прежде всего необходимо для тонизирующего влияния на организм и все его функции. Чем раньше применяется ЛФК в послеоперационном периоде, тем больше шансов предупредить возможные осложнения со стороны дыхательной (застойная пневмония) и сердечно-сосудистой (тромбоэмболия) систем, которые чаще всего возникают в первые сутки после операции.
В результате применения физических упражнений в послеоперационном периоде увеличивается подвижность грудной клетки и диафрагмы, углубляется дыхание и значительно повышается легочная вентиляция, что предупреждает развитие застойной пневмонии.
Углубленное дыхание усиливает присасывающее действие грудной клетки, способствует оттоку крови из брюшной полости в грудную клетку и к сердцу, облегчая его работу.
Сокращение мелких и средних групп мышц во время занятий ЛФК улучшает периферическое кровообращение, предотвращает застой крови и лимфы в брюшной полости. Усиление кровообращения в области операционной раны улучшает питание травмированных тканей, способствует более быстрому их заживлению и образованию плотного эластического рубца. Укрепление мышц брюшного пресса улучшает деятельность желудочно-кишечного тракта, усиливая перистальтику и секрецию, а также предупреждает развитие спаек.
Таким образом, занятия ЛФК совершенствуют центральные нервно-рефлекторные механизмы, регулирующие деятельность внутренних органов; обеспечивают трофическое действие, формирование компенсаций и в конечном счете нормализуют функции организма, улучшают его адаптацию к воздействиям внешней среды.
11.1. Операции на сердце
В последние десятилетия в развитых странах рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний значительно уменьшился благодаря развитию кардиохирургии. Операции на сердце выполняются при ранениях сердца или кровеносных сосудов, приобретенных и врожденных пороках, ишемической болезни.
При ранении сердца или кровеносных сосудов требуется немедленное хирургическое вмешательство. Операция заключается в ушивании раневого отверстия в мышце сердца, перикарде или кровеносном сосуде. После операции возможны нагноения: гнойный перикардит, эмпиема плевры, медиостенит. Операции на сердце производят во многих клиниках; число случаев выздоровления достигает сейчас 75-90%.
Приобретенные пороки сердца – стойкие нарушения функции клапанов сердца, обусловленные органическими изменениями самих клапанов или их отверстий в виде стойкого их расширения или сужения.
Пороки могут быть простыми, когда возникает недостаточность клапанов или стеноз; сочетанными – развитие недостаточности и стеноза одного и того же отверстия; комбинированными – одновременное поражение разных клапанов.
Недостаточность клапанов развивается в результате утолщения, укорочения и сморщивания их створок, а также прикрепленных к ним сухожильных нитей, что обусловливает их неполное смыкание.
Сужение отверстия (стеноз) – это сращение створок по краям и кальциноз клапанного кольца створок.
Из врожденных пороков сердца наиболее успешно оперируют артериальный (Боталов) проток, соединяющий аорту с легочным стволом. Этот проток необходим в период эмбрионального развития для нормального кровообращения плода, когда легкие не дышат. После рождения ребенка он облитерируется. Если облитерация не наступает, то развивается порок: кровь сбрасывается из аорты в легочный ствол. Лечение оперативное: проток перевязывают.
Наряду с этим успешно оперируют более сложные врожденные пороки.
Триада Фалло – порок, при котором стеноз легочного ствола сочетается с дефектом межпредсердной перегородки и гипертрофией правого желудочка.
Тетрада Фалло – к вышеописанным дефектам при триаде Фалло добавляется неправильное положение аорты. Продолжительность жизни таких больных – в среднем 20-25 лет. Лечение оперативное: ушиваются врожденные дефекты в перегородках сердца.
При хронической ишемической болезни сердца операция показана больным со стенокардией, плохо поддающейся медикаментозному лечению, при резком выраженном сужении 2-3 и более коронарных сосудов, когда нарушается функция желудочков сердца вследствие ишемии миокарда.
Оперативный метод лечения – аортокоронарное шунтирование – заключается в наложении анастомоза (соустия) между аортой и коронарной артерией. Анастомоз накладывают ниже места сужения артерии, тем самым увеличивая кровоснабжение миокарда.
Заболевания сердца приводят к развитию симптомов хронической сердечной недостаточности: тахикардии, одышке, отекам, цианозу, повышению утомляемости, снижению работоспособности, уходу в болезнь.
Оперируют больных чаще при II-III стадиях сердечной недостаточности. При операциях на сердце и сосудах используют аппарат искусственного кровообращения (АИК). Как и при оперативных вмешательствах на легких, производят торакотомию с рассечением мышц грудной клетки, реберных хрящей и ребер.
При оперативном вмешательстве на сердце и магистральных сосудах значительную роль в реабилитации больных играет своевременное включение лечебной гимнастики и массажа в предоперационном и послеоперационном периодах.
Методика ЛФК при врожденных и приобретенных пороках сердца
В предоперационном периоде (за несколько недель до операции) решаются следующие задачи ЛФК:
- умеренная мобилизация резервов кардиореспираторной системы;
- облегчение работы сердца за счет включения экстракардиальных факторов кровообращения;
- борьба с проявлением невроза, беспокойства, формирование у больного уверенности в успешном исходе операции;
- овладение упражнениями раннего послеоперационного периода (обучение диафрагмальному дыханию и приемам безболезненного откашливания, приподнимания).
В зависимости от общего состояния больного, результатов обследования и показателей функциональных проб для построения методики ЛФК больные с врожденными пороками сердца распределяются на три группы: А, Б и В.
Группа А – больные с незначительными жалобами на легкую одышку и утомление после физической нагрузки. Гемодинамические показатели – без выраженных нарушений. Сброс крови (открытый аортальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок) происходит «слева направо», т.е. кровь в избыточном количестве поступает в малый круг кровообращения. Результаты функциональных проб расцениваются как благоприятные.
Группа Б – больные в состоянии средней тяжести с жалобами на слабость, одышку, сердцебиение и быструю утомляемость. Обследование указывает на гипертензию в малом круге кровообращения. У этих больных могут наблюдаться: тетрада Фалло, различные формы нарушения магистральных сосудов, единственный желудочек и др. Результаты функциональных проб – допустимые.
Группа В – больные в тяжелом состоянии с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, утомляемость, сердцебиение, перебои в работе сердца, частые головные боли. Сюда относятся больные со стенозом, коартацией аорты и другими врожденными дефектами, при которых затруднено поступление крови в большой круг кровообращения. Результаты функциональных проб – удовлетворительные.
В предоперационном периоде занятия с этими группами больных проводят по следующей схеме (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных с врожденными пороками сердца по группам для занятий ЛГ (по Е.И.Янкелевич, 1995)
|
Показатель |
Группа А |
Группа Б |
Группа В |
|
Двигательный режим |
Свободный |
Свободный (с ограничением) |
Полупостельный |
|
Метод проведения занятий |
Групповой |
Малогрупповой |
Индивидуальный |
|
Игровые элементы |
Игры малоподвижные |
Игры малоподвижные |
Игры на внимание |
|
Место проведения занятий |
Зал ЛФК |
Зал ЛФК, холл |
Палата |
|
Исходное положение |
Сидя, стоя |
Сидя |
Лежа |
|
Степень нагрузки |
Средняя |
Средняя |
Малая |
|
Число упражнений в занятии |
18-20 |
14-16 |
10-12 |
|
Длительность занятия (в мин) |
18-20 |
14-18 |
8-12 |
|
Предметы |
Палки, большие и малые мячи, гантели |
Палки и большие мячи |
Без снарядов |
|
Темп |
Средний |
Медленный и средний |
Медленный |
Занятия проводятся в основном индивидуальным или малогрупповым методом. На занятиях ЛГ применяются динамические упражнения для всех мышечных групп; амплитуда движения и темп – индивидуальные, в зависимости от функционального состояния больного. Все движения осуществляются с акцентом на тренировку дыхания. Возможно использование на занятиях простых предметов (мячей, гимнастических палок, легких гантелей) и малоподвижных игр.
В послеоперационном периоде решаются следующие задачи ЛФК:
- профилактика возможных осложнений (пневмонии, ателектаза легких, плевральных, плевракардиальных спаек, флебитов, атонии кишечника, тромбозов и эмболии);
- облегчение работы сердца за счет экстракардиальных факторов кровообращения;
- профилактика нарушений осанки, тугоподвижности в левом плечевом суставе;
- адаптация сердца к новым условиям гемодинамики;
- нормализация деятельности основных систем организма.
При операциях на сердце по поводу врожденных и приобретенных пороков, сердца методика ЛФК в послеоперационном периоде делится на три периода с пятью двигательными режимами: I А, I Б, II А, II Б и III.
Режим I А. Занятия ЛГ проводят в первые сутки после операции. Очень важен туалет бронхиального дерева, необходимо вывести как можно больше слизи. Следует помнить, что даже после хорошо выполненной операции больной может погибнуть в результате асфиксии, вызванной небольшой слизистой пробкой, которая закупоривает дыхательные пути. В связи с этим занятия ЛГ проводятся ежечасно. Больной делает 3-4 дыхательных движения и несколько последовательных кашлевых толчков. При этом методист ЛФК поддерживает руками грудную клетку больного с боков, избегая травмирования области шва; во время выдоха он осуществляет незначительное вибрационное сдавливание грудной клетки больного, «стимулируя» таким образом грудные мышцы.
Дыхательные упражнения сочетаются с движениями пальцев ног и рук. С помощью методиста больной поворачивается на бок и лежит 10-12 мин; в положении на боку методист массирует ему спину. По нескольку раз в день больные надувают воздушные шары, резиновые игрушки.
Режим I Б. Больной выполняет упражнения в и.п. сидя на постели, в медленном темпе (2-3 раза в день). Продолжается надувание резиновых игрушек. Статические дыхательные упражнения сочетаются с динамическими. Амплитуда движений постепенно увеличивается.
Режим II А. Больной выполняет упражнения сидя на стуле, пробует вставать. В занятия включаются упражнения, охватывающие большое количество групп мышц. Занятия проводятся индивидуальным или малогрупповым методом в палате. Комплекс состоит из 12-15 упражнений. На протяжении всего занятия рекомендуется следить за правильной осанкой – как в покое, так и при движении.
Режим II Б. Занятия проводятся более активно, малогрупповым методом. Больному разрешается вставать и с помощью медперсонала ходить 2-3 раза в день (на расстояние 15-20 м).
Режим III, или тренировочный режим. Занятия ЛГ проводятся групповым методом: вначале – по 3-5 чел.; в дальнейшем, перед выпиской, – по 8-10 чел. Упражнения выполняются в и.п. сидя на стуле и стоя (по 20-25 мин 1 раз в день). Допускается выполнение упражнений с небольшим напряжением, с отягощениями (гантелями весом 0,5-1 кг).
Широко применяются корригирующие упражнения, укрепляющие мышцы-разгибатели туловища - преимущественно в и.п. стоя и во время ходьбы. Корригирующее влияние упражнений усиливается с применением спортивного инвентаря (гимнастических палок, мячей и пр.).
В занятия включают приседания, держась за опору, а также упражнения на развитие координации с постепенным усложнением согласованности движений. Темп выполнения упражнений – медленный и средний; в упражнениях для небольших мышечных групп - быстрый. Рекомендуется ходьба в медленном, среднем и быстром темпе с кратковременным ускорением и замедлением.
Заключительный период занятий с больным (за 3-5 дней до выписки) включает упражнения для профилактики нарушений осанки, повышения функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем, укрепления всех групп мышц, подготовки больного к самообслуживанию дома. Большое внимание уделяется ходьбе по коридору и по лестнице.
Время перевода больных с одного двигательного режима на другой после операции зависит от: вида врожденного или приобретенного порока; успешности операции; функционального состояния больного после операции. Так, например, после устранения дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки больного переводят на тренирующий режим через 10 дней, а после протезирования клапанов – на 22-23-й день.
Методика ЛФК для больных ИБС при аортокоронарном шунтировании
В предоперационном периоде задачи ЛФК те же, что при пороках сердца.
Методика ЛФК разрабатывается в зависимости от принадлежности больного к одной из трех групп (по классификации ВОЗ): к 1-й группе относятся больные со стенокардией без перенесенного инфаркта миокарда; ко 2-й – с постинфарктным кардиосклерозом; к 3-й – с постинфарктной аневризмой левого желудочка.
Для больных 1-й группы в занятия включаются упражнения для всех мышечных групп, выполняемые с полной амплитудой, а также динамические дыхательные упражнения. Продолжительность занятия – 20-25 мин.
Для больных 2-й группы комплекс ЛГ состоит из дыхательных упражнений и упражнений для мелких и средних мышечных групп, выполняемых в медленном темпе; отдельные движения можно выполнять в среднем темпе, но с малой амплитудой. Дыхательные упражнения (статические и динамические) обязательно чередуются с общеразвивающими и паузами для отдыха. На занятиях нельзя допускать учащения пульса после нагрузки более чем на 10%. Продолжительность занятия – 15-20 мин.
Для больных 3-й группы в комплекс ЛГ вводятся ограничения – в связи с опасностью развития тромбоэмболии. Больные могут выполнять упражнения для мелких и средних групп мышц с неполной амплитудой. После 2-3 упражнений рекомендуются расслабление мышц и короткая пауза для отдыха. Продолжительность занятия – 10-15 мин.
Показания к прекращению занятий ЛГ: ухудшение состояния больного, одышка, тахиаритмия, боль в сердце и др.
В послеоперационном периоде больные подразделяются на две группы: с гладким и осложненным течением.
При неосложненном послеоперационном течении выделяют 5 периодов: 1-й – ранний (1-3-й день); 2-й – палатный (4-6-й день); 3-й – малых тренировочных нагрузок (7-15-й день); 4-й – средних тренировочных нагрузок (16-25-й день); 5-й - повышенных тренировочных нагрузок (с 26-го по 30-й день – выписка больного из стационара). Продолжительность занятий увеличивается: с 10-20 мин в 1-м до 40-45 мин в 5-м периоде.
В 1-м периоде выполняются статические дыхательные упражнения; откашливание; повороты на правый и левый бок; упражнения для мышц кистей и стоп.
Во 2-м периоде добавляются упражнения для средних мышечных групп рук и туловища; имитация ходьбы в постели.
3-й период – динамические и статические дыхательные упражнения; упражнения для мышц туловища и на координацию; ходьба по палате и по коридору.
4-й период – динамические дыхательные упражнения; упражнения для средних и крупных мышечных групп; упражнения для; мышц шеи и туловища и на координацию; ходьба с ускорением и замедлением темпа.
В 5-м периоде особое значение имеет дозированная ходьба по коридору с дозированным подъемом по лестнице.
При неосложненном послеоперационном течении на 18-21-е сутки, на основании результатов велоэргометрической пробы (ВЭП), подбирается индивидуальная тренирующая нагрузка.
Правила и методика проведения ВЭП те же, что и при определении ТФН (см. главу 3, раздел 3.5 «Ишемическая болезнь сердца»). ВЭП целесообразно проводить на уровне субмаксимальной нагрузки (75-80% максимальной аэробной способности, устанавливаемой на основании показателей возраста и частоты пульса) (табл. 2).
Таблица 2
Приблизительная частота пульса (уд/мин) на различном уровне аэробной способности (Shepard, 1969)
|
Аэробная способность, % |
Возраст лет |
|||||||||
|
20-29 |
30-39 |
40-49 |
50-59 |
60-69 |
||||||
|
М |
Ж |
М |
Ж |
М |
Ж |
М |
Ж |
М |
Ж |
|
|
40 |
115 |
122 |
115 |
120 |
115 |
117 |
111 |
113 |
110 |
112 |
|
60 |
141 |
148 |
138 |
143 |
136 |
138 |
131 |
134 |
127 |
130 |
|
75 |
161 |
167 |
156 |
160 |
152 |
154 |
145 |
145 |
140 |
142 |
|
100 |
195 |
198 |
187 |
189 |
178 |
179 |
170 |
171 |
162 |
162 |
Тренировочная частота пульса вычисляется следующим образом: к ЧСС в покое прибавляется 60% от учащения пульса на пике нагрузки. Например, пульс в покое – 70 уд/мин, на пике нагрузки – 140 уд/мин; 60% от 140 - 42. Следовательно, тренировочный пульс составляет: 70 + 42 = 112 уд/мин.
В.Е. Маликов и Л.В. Петрунина, предлагают разделить тренировочный цикл на велоэргометре на несколько этапов:
1-й этап (5-6 тренировок). После 5-минутной разминки больные выполняют нагрузку мощностью 25 Вт в течение 5 мин; затем мощность увеличивается еще на 25 Вт – и так до достижения тренировочного пульса. Снижение нагрузки также осуществляется постепенно. Эффективное рабочее время составляет 20-30 мин;
2-й этап (8-10 тренировок). Постепенное увеличение продолжительности нагрузки: 5 мин разминка, затем 5 мин тренирующая нагрузка, отдых – 1 мин и т.д. Всего 20 мин тренирующей нагрузки;
3-й этап (5-6 тренировок). Продолжительность тренирующей нагрузки увеличивается до 10 мин; затем 1 мин отдыха и снова 10 мин. Всего 20-30 мин тренирующей нагрузки;
4-й этап (6-8 тренировок). Увеличение продолжительности тренирующей нагрузки до 20 мин, без паузы отдыха.
Дозированная ходьба является очень важным средством тренировки больных, повышения их аэробной работоспособности. Ко времени выписки из стационара больной должен ходить по коридору 200-400 м в течение 10 мин (темп ходьбы – 70-80 шаг/мин). После проведения ВЭП темп и продолжительность ходьбы можно определить по таблице 3.
По окончании курса лечения в отделении реабилитации больной с индивидуально подобранным тренировочным режимом переводится в санаторий (на 24 дня).
Затем следует диспансерный этап реабилитации, который осуществляется в специализированных отделениях восстановительного лечения поликлиник, в лечебно-физкультурных диспансерах или «коронарных клубах» под наблюдением специалиста-кардиолога. Восстановление трудоспособности и стабилизация функционального состояния кардиореспираторной системы у больных с неосложненным послеоперационным течением достигаются через 4-6 месяцев после операции.
Таблица 3
Группы физической активности, рекомендуемый темп и продолжительность дозированной ходьбы и подъема по лестнице (В.Е. Маликов, Л.В. Петрунина, 2002)
|
1Группа физической активности |
Физическая работо способность (Вт/кг) |
Дозированная ходьба |
Дозированный подъем по лестнице |
||
|
Продолжитель ность (км/день) |
темп (шаг /мин) |
кол-во этажей |
темп (шаг/мин) |
||
|
1-я 2-я 3-я 4-я |
2 и более 1,9-1,6 1,5-1,1 1,0-0,5 |
5-6 4-5 3-4 1-2 |
90-100 80-90 80-90 70-80 |
4-5 3-4 2-3 1,2 |
80 70 60 60 |
11.2. Операции на легких
ЛФК применяется при оперативных вмешательствах на легких, связанных с травмами, заболеваниями органов грудной полости и их осложнениями.
Травматические повреждения грудной клетки бывают закрытыми, открытыми, проникающими.
Закрытые травмы возникают вследствие ушиба или сдавливания грудной клетки. При этом возможны множественный перелом ребер, ранение легкого, кровеносных сосудов, гемоторакс (кровоизлияние в плевральную полость), пневмоторакс (попадание «воздуха в плевральную полость), возникновение ателектаза (спадения легкого).
Открытые травмы грудной клетки сопровождаются повреждением плевры и легких, возникновением гемоторакса и пневмоторакса, спадением легких, что вызывает серьезные нарушения в деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Хирургическое лечение при травмах легких заключается в восстановлении герметичности плевральной полости, остановке кровотечения.
При тяжелых травмах грудной клетки (разрыв крупных сосудов, ранение легких) применяется экстренное хирургическое вмешательство, которое включает удаление части или всего легкого.
Оперативное лечение заболеваний легких применяется в случае их безуспешного консервативного лечения и склонности к прогрессированию. Чаще всего это нагноительные процессы: бронхоэктатическая болезнь; абсцессы легкого (ограниченное гнойное воспаление); хронический деструктивный туберкулез. Оперативные вмешательства на легких применяют также при доброкачественных и злокачественных опухолях.
Во время операции производят удаление сегмента легкого (сегментэктомия), доли (лобэктомия) или даже целого легкого (пульмонэктомия). При вскрытии грудной клетки, в зависимости от доступа к очагу, рассекают различные группы мышц, реберные хрящи, нередко несколько ребер.
При операциях на легких в методике ЛФК выделяют предоперационный и послеоперационные (ранний, поздний и отдаленный) периоды.
Задачи и методика ЛФК в предоперационном периоде
Ввиду чрезвычайной травматичности и тяжести состояния больных проводится длительная подготовка к торакальным операциям. ЛФК применяют, исходя из клинической картины заболевания, которая в основном проявляется симптомами гнойной интоксикации. Снижается сопротивляемость организма, повышается температура (колебания ее зависят от скопления мокроты в бронхах), появляется слабость. Часто наблюдаются кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, невротическое состояние, снижение функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Основными задачами ЛФК в этом периоде являются:
- снижение гнойной интоксикации;
- улучшение функции внешнего дыхания и функционального состояния сердечно-сосудистой системы;
- улучшение психоэмоционального состояния больного;
- повышение резервных возможностей здорового легкого;
- овладение упражнениями, необходимыми больному в раннем послеоперационном периоде.
Противопоказания к применению ЛГ: 1) легочное кровотечение; 2) сердечно-сосудистая недостаточность III стадии; 3) высокая температура тела (38-39 °С), не обусловленная скоплением мокроты.
При наличии мокроты занятия ЛГ начинают с упражнений, способствующих ее выведению: применяют постуральный дренаж; дренирующие упражнения и их сочетания.
При выделении большого количества мокроты больным рекомендуется выполнять упражнения, дренирующие бронхи, до 8-10 раз в день: утром, до завтрака (в течение 20-25 мин); через 2 ч после завтрака и обеда; каждый час до ужина; за час до сна. Если у больного уменьшается количество мокроты, то соответственно снижается интоксикация, что проявляется в улучшении самочувствия, аппетита и сна. В этом случае можно приступать к выполнению упражнений, направленных на активизацию резервных возможностей кардиореспираторной системы, формирование компенсаций, увеличение подвижности диафрагмы и силы дыхательной мускулатуры. Применяются дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения для всех мышечных групп, игры, ходьба по ровной местности и по лестнице.
Профессор В.А. Силуянова (1998) предлагает следующие дренирующие упражнения:
1. И.п. – сидя на стуле или лежа на кушетке. Развести руки в стороны – глубокий вдох; поочередно подтянуть к грудной клетке ноги, сргнутые в коленных суставах, – выдох. В конце выдоха – покашливание и отхаркивание мокроты. Из этого же и. п. после глубокого вдоха сделать медленный выдох, надавливая руками на нижние и средние отделы грудной клетки.
2. И.п. – сидя на стуле. После глубокого вдоха на форсированном выдохе резко наклонить туловище вправо (влево), одновременно поднимая вверх левую (правую) руку. Это упражнение активизирует межреберные мышцы, усиливает дыхательную мускулатуру, тренирует форсированное дыхание.
3. И.п. – то же. После глубокого вдоха наклонить туловище вперед и на медленном выдохе, покашливая, достать руками пальцы вытянутых ног. При этом высоко поднимается диафрагма; максимальный наклон туловища обеспечивает дренирование бронхов, а покашливание в конце выдоха способствует выведению мокроты.
4-6. Повторить упражнения 1-3 с использованием отягощений (гантелей, медицинболов, булав и т.п.). Эти упражнения способствуют увеличению подвижности диафрагмы, повышению тонуса мышц брюшного пресса и межреберной мускулатуры.
7. И. п. – лежа на больном боку на жестком валике (с целью ограничения подвижности грудной клетки с больной стороны). Поднимая руку вверх, сделать глубокий вдох; на медленном выдохе подтянуть к грудной клетке ногу, согнутую в коленном суставе. Таким образом, на выдохе грудная клетка сдавливается бедром, а сбоку – рукой, за счет чего выдох получается максимальным. Упражнение способствует улучшению вентиляции преимущественно здорового легкого.
8. И.п. – то же; на боковую поверхность грудной клетки положить мешочек с песком (1,5-2 кг). Поднять руку вверх, стремясь как можно глубже вдохнуть и максимально поднять мешочек с песком. Опуская руку на грудную клетку, произвести медленный выдох.
Задачи и методика ЛФК в послеоперационные периоды
Хирургические вмешательства на органах грудной клетки связаны с большой травматизацией тканей, так как при ее вскрытии хирург рассекает различные группы мышц, производит резекцию ребер, манипулирует вблизи рецепторных полей (корень легкого, средостение, аорта), удаляет легкое или его часть. Все это приводит к раздражению большого количества нервных окончаний и вызывает сильные боли после прекращения действия наркоза.
Наблюдаются также боли, угнетение дыхательного центра вследствие наркоза, снижение дренажной функции бронхиального дерева из-за скопления слизи. Дыхание становится частым, поверхностным; снижается экскурсия грудной клетки.
Отсутствие глубокого дыхания, выключение из газообмена доли 5или целого легкого, а также снижение массы циркулирующей крови (из-за потери во время операции) приводит к кислородному голоданию организма.
В области плечевого сустава формируется болевая контрактура – из-за повреждения во время операции мышц груди и верхнего плечевого пояса.
Как и при других оперативных вмешательствах, вследствие наркоза и длительного постельного режима могут возникнуть такие •осложнения, как пневмония, ателектаз легкого, тромбозы, эмболии, атония кишечника. Возможно также образование межплеврольных спаек.
Степень выраженности всех симптомов определяется объемом резекции легких и общим состоянием здоровья пациента.
Ранний послеоперационный период. В этом периоде применяют постельный (1-3-е сутки) и палатный (4-7 суток) двигательные режимы, продолжительность которых зависит от объема оперативного вмешательства и состояния больного.
Задачи ЛФК в этом периоде:
- профилактика возможных осложнений (пневмонии, тромбоза, эмболии, атонии кишечника);
- активизация резервных возможностей оставшейся доли легкого;
- нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;
- профилактика образования межплевральных спаек;
- профилактика тугоподвижности в плечевом суставе.
Лечебную гимнастику назначают через 2-4 ч после операции.
В целях санирования бронхиального дерева больного побуждают к откашливанию мокроты. Чтобы сделать откашливание менее болезненным, методист ЛФК фиксирует руками область послеоперационного шва.
В занятия ЛГ включают статические и динамические дыхательные упражнения (в первые дни – преимущественно диафрагмальный тип дыхания); для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы – упражнения для дистальных отделов конечности.
В целях профилактики развития тугоподвижности плечевого сустава уже на 2-й день добавляют активные движения руками в плечевых суставах.
Для улучшения вентиляционной функции оперированного легкого больным рекомендуют 4–5 раз в день ложиться на здоровый бок, надувать резиновые игрушки. Очень эффективен массаж спины и грудной клетки (легкое поглаживание, вибрация, легкое поколачивание), что способствует отхождению мокроты повышению тонуса дыхательной мускулатуры. Легкое поколачивание и вибрацию производят на вдохе и в момент покашливания.
Со 2–3-го дня больному разрешают поворачиваться на больной бок – с целью активизации дыхания в здоровом легком, подтягивать ноги к животу (поочередно), «ходить по постели.
При отсутствии осложнений на 4-5-й день больной выполняет упражнения в и.п. сидя на стуле, а на 6–7-й день встает и ходит по палате, коридору. Продолжительность занятий (в зависимости от времени, прошедшего после операции) – от 5 до 20 мин.
Занятия проводятся индивидуальным или малогрупповым методами.
Поздний послеоперационный период. В этом периоде используются палатный и свободный двигательные режимы.
Задачи ЛФК:
- улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
- стимуляция трофических процессов;
- восстановление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе;
- укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей;
- адаптация к физическим нагрузкам.
Помимо упражнений раннего послеоперационного периода в занятия ЛГ включают упражнения на координацию, тренировку грудного типа дыхания; общеразвивающие упражнения с предметами и без них, у гимнастической стенки. Больному можно передвигаться в пределах отделения, спускаться и подниматься по лестнице, гулять по территории больницы.
Занятия проводятся в гимнастическом зале малогрупповым и групповым методами. Продолжительность занятия – 20 мин.
Отдаленный послеоперационный период. В этом периоде используется свободный двигательный режим.
Задачи ЛФК:
- повышение функциональных возможностей различных систем организма;
- адаптация к трудовой деятельности.
На занятиях ЛГ увеличиваются продолжительность выполнения, количество и сложность упражнений. Применяются дозированная ходьба, терренкур, бег трусцой, купания (температура воды – не ниже 20 °С). Рекомендуются подвижные игры и спортивные игры (волейбол, настольный теннис, бадминтон) по упрощенным правилам.
Восстановление нарушенных функций наступает обычно через 6-8 месяцев.
11.3. Операции на органах брюшной полости
Хирургические вмешательства на органах брюшной полости, осуществляемые в отделениях абдоминальной хирургии, связаны со вскрытием брюшной полости (лапаротомия) и применяются при ранениях, повреждениях и заболеваниях кишечника, желудка, печени, поджелудочной железы, селезенки, а также при дефектах брюшной стенки (грыжи).
Острый аппендицит (ОА) – острое воспалительное заболевание червеобразного отростка слепой кишки. По степени патоморфологических изменении в отростке различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит. Лечение оперативное: производится удаление отростка (аппендэктомия). Обычно делают косой разрез в 5-7 см в правой подвздошной области. До 50 % всех операций в отделениях абдоминальной хирургии выполняются по поводу острого аппендицита.
Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря. Чаще развивается на фоне желчнокаменной болезни. Операция заключается в удалении желчного пузыря (холецистэктомия). Разрез делается в правом подреберье с пересечением прямой и косой мышц живота.
Панкреатит – воспаление поджелудочной железы.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего лечится консервативно. Длительно не поддающаяся консервативному лечению болезнь, а также осложненная язва (кровотечение, рубцовые изменения, прободение стенки, перерождение в опухоль) подлежит оперативному лечению (ушивание, удаление части или всего желудка). Разрез обычно делают от мечевидного отростка до пупка.
Грыжа – выхождение внутренних органов или их частей под кожу, через естественные или приобретенные отверстия. Местом выхождения грыжи могут стать существующие в организме отверстия или щели, расширившиеся в патологических условиях (при поднятии тяжестей, похудении, ослаблении связочного аппарата), а также послеоперационные рубцы. Нередко органы ущемляются грыжевом отверстии – возникает ущемленная грыжа, которая может привести к некрозу органа и перитониту (воспалению брюшины). В таких случаях оперативное вмешательство должно быть Экстренным.
Операция заключается во вправлении грыжи и ушивании грыжевых ворот.
Опухоли в органах брюшной полости могут быть злокачественными и доброкачественными. Операция заключается в удалении опухоли; разрез зависит от места ее расположения.
Оперативные вмешательства на органах брюшной полости выполняются при открытых ранениях живота: проникающих (с повреждением брюшины) и непроникающих (без повреждения брюшины), а также при закрытых травмах, когда имеются повреждения внутренних органов.
На органах брюшной полости делают плановые операции (как правило, при хронических заболеваниях) и экстренные (при ранениях, травмах и острых заболеваниях).
Методика ЛФК в предоперационном периоде
Задачи ЛФК в этом периоде:
- повышение психоэмоционального тонуса;
- улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
- улучшение деятельности желудочно-кишечного тракта;
- обучение больных упражнениям раннего послеоперационного периода.
Противопоказания к занятиям ЛФК: тяжелое общее состояние; высокая температура (38-39°С); сильные боли; опасность кровотечения.
С целью тонизирующего влияния на организм больного применяются упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей статического и динамического характера. Для улучшения функционального состояния желудочно-кишечного тракта используются упражнения для мышц передней брюшной стенки и тазового кольца.
Большое внимание в предоперационном периоде уделяется обучению больных навыкам и упражнениям, которые будут выполняться после операции: активизации грудного типа дыхания; откашливанию с фиксацией области будущего послеоперационного шва и нижних отделов грудной клетки; приподниманию таза с опорой на локти и лопатки; переходу из положения лежа в положение сидя или стоя; ритмическим сокращениям мышц промежности; напряжению ягодичных мышц. Упражнения выполняются в и.п. лежа, сидя, стоя 1-2 раза в день. На занятиях используется индивидуальный или малогрупповой метод.
Методика ЛФК в послеоперационные периоды
После оперативного вмешательства методика ЛФК делится на три послеоперационных периода: ранний – продолжается до снятия швов (7-8 дней); поздний – до выписки больного из стаци онара (2-3 недели); отдаленный – до восстановления трудоспособности (3-4 недели).
Задачи ЛФК в раннем послеоперационном периоде:
- профилактика осложнений (застойная пневмония, ателектаз, атония кишечника, тромбозы, эмболии и т.д.);
- улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
- улучшение психоэмоционального состояния больного;
- профилактика спаечного процесса;
- формирование эластичного, подвижного рубца.
Противопоказания к занятиям ЛФК: тяжелое состояние больного; перитонит; острая сердечно-сосудистая недостаточность; резкая боль в операционной ране и других областях тела; высокая температура.
Двигательные режимы: строго постельный и постельный.
При отсутствии противопоказаний к занятиям ЛГ приступают сразу же после окончания действия наркоза. Упражнения выполняются в и.п. лежа, полусидя и сидя. Начинают занятия с выполнения дыхательных упражнений, с последующим «безболезненным» откашливанием. Больной делает вдох максимальной глубины через нос и затем, придерживая послеоперационную рану руками, – выдох в виде кашлевых толчков. Продолжительность выполнения дыхательных упражнений – 3-5 мин (5-8 раз в день).
Используются также упражнения для мелких и средних суставов – самостоятельно и в сочетании с дыхательными упражнениями.
Рекомендуются массаж грудной клетки (особенно в первые дни), повороты в постели, тренировка диафрагмального дыхания (на 2-3-й день), упражнения для предупреждения застойных явлений в области малого таза и для мышц промежности. Продолжительность занятия ЛГ – 5-7 мин (3-4 раза в день). На занятиях используется индивидуальный метод.
Задачи ЛФК в позднем послеоперационном периоде:
- улучшение функции систем кровообращения, дыхания, пищеварения;
- стимуляция процессов регенерации в области оперативного вмешательства (образование эластичного, подвижного рубца, профилактика спаечного процесса);
- укрепление мышц брюшного пресса (профилактика послеоперационных грыж);
- адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке;
профилактика нарушений осанки.
Двигательный режим – вначале палатный. На занятиях используются статические и динамические дыхательные упражнения, активные движения для всех суставов и мышечных групп (в том числе для мышц брюшного пресса), которые выполняются в и.п. лежа и сидя. До 50% времени больной проводит в положении сидя; также ему разрешается ходьба в пределах палаты и отделения.
Продолжительность занятия ЛГ – 7-12 мин (2-3 раза в день); метод проведения занятий – индивидуальный или малогрупповой.
По мере улучшения состояния больного переводят на свободный двигательный режим. Занятия ЛГ проводят в гимнастическом зале малогрупповым или групповым методом (в течение 15-20 мин). Используются упражнения статического и динамического характера для всех групп мышц и суставов, с предметами и без них, с отягощениями. Кроме того, рекомендуются малоподвижные игры, ходьба по лестнице в среднем темпе (2-3 этажа).
Задачи ЛГ в отдаленном послеоперационном периоде:
- тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающим нагрузкам;
- восстановление трудоспособности больного.
После выписки из стационара больному следует продолжать занятия ЛГ в поликлинике или санатории. На занятиях используются упражнения, направленные на тренировку сердечно-сосудистой и дыхательной систем, на укрепление мышц брюшного пресса (для профилактики послеоперационной грыжи) и мышц туловища (для выработки правильной осанки). Наряду с ЛГ, применяются дозированная ходьба, терренкур, элементы спортивных игр, ходьба на лыжах.
Методика ЛФК при оперативном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Методика ЛФК в предоперационном периоде аналогична описанной выше. Послеоперационный период имеет следующие особенности.
Лечебной гимнастикой начинают заниматься в день операции – с выполнения дыхательных упражнений. Помимо активизации вентиляционной функции легких, они способствуют лучшему отхождению мокроты – особенно если через каждые 2-3 дыхательных упражнения проводится легкий массаж грудной клетки. Во избежание резких болей в операционной ране дыхание не должно быть глубоким. Наряду с выполнением дыхательных упражнений, рекомендуются движения в дистальных отделах верхних и нижних конечностей.
На 2-3-й день больной может поворачиваться на бок. Методика обучения такова: из и.п. лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах (стопы стоят на постели), больной, опираясь на руки и стопы, слегка приподнимает таз и перемещает его ближе к краю кровати. После этого он наклоняет колени вправо (влево) и одновременно, отрывая левую (правую) руку от постели, поворачивается на правый (левый) бок. В этом положении он выполняет 2-3 дыхательных упражнения. Затем целесообразно провести сеанс легкого массажа грудной клетки со стороны спины, что способствует ликвидации застойных явлений, активизации крово- и лимфообращения, улучшению дыхания.
На 3-5-й день больному разрешают садиться с опущенными ногами (под ноги ставят скамейку). Чтобы сесть, больной из и. п. лежа на боку, опираясь обеими руками о кровать, поднимает туловище, опускает ноги и садится. В и.п. сидя выполняются упраж нения для верхних и нижних конечностей (имитация ходьбы, слегка отрывая пятки от опоры), упражнения для мышц туловища (повороты, наклоны вперед). Дыхательные упражнения чередуются с общеукрепляющими.
После операции на желудке вставать, опираясь руками о спинку стула, рекомендуется на 6-9-й день. С 9-10-го дня занятия проводятся в зале ЛФК. Акцент делается на восстановление диафрагмального дыхания; в занятия включают упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, для коррекции дефектов осанки, упражнения с предметами. Продолжительность занятия – 20-25 мин. В самостоятельные занятия включают ходьбу по коридору и по лестнице (подъем по лестнице осуществляется на выдохе).
После выписки из стационара больной продолжает заниматься лечебной гимнастикой в поликлинике.
Методика ЛФК после холецистэктомии
Методика ЛФК после холецистэктомии примерно такая же, как и после оперативных вмешательств на желудке. Отличие состоит в том, что после холецистэктомии разрешается сидеть с опущенными ногами на 6-8-й день. При выполнении различных упражнений необходимо следить за тем, чтобы не выпала дренажная трубка. В занятия ЛГ в и.п. сидя включают упражнения для верхних и нижних конечностей, наклоны головы и круговые движения головой, упражнения для мышц туловища, а также имитацию ходьбы. Вставать, опираясь вначале о спинку стула, рекомендуют на 10-12-й день. Для профилактики образования грыжи на область послеоперационного рубца целесообразно накладывать поддерживающую повязку.
После выписки из стационара больной продолжает занятия ЛГ в поликлинике или санатории. В комплекс ЛГ включают общеразвивающие, дыхательные, упражнения для укрепления мышц брюшного пресса; упражнения для формирования подвижного послеоперационного рубца и правильной осанки.
11.4. Ампутации конечностей
Ампутация – это операция по удалению периферического отдела конечности. Термин «ампутация» чаще применяется по отношению к операции по удалению части конечности. Отсечение конечности или ее части через сустав называют вычленением (экзартикулицией).
Ампутацию производят при: полном или частичном отрыве конечности; тяжелых повреждениях, связанных с разрывом магистральных сосудов или нервов, раздроблением большого количества костей и обширным размозжением мышц; при гангрене конечности, вызванной облитерирующим эндартериитом, тромбоэмболией, отморожением, и других заболеваниях; при злокачественных новообразованиях (саркоме, раке и др.).
Уровень, на котором производят ампутацию, зависит от характера, локализации и тяжести повреждения. Его принято определять в пределах сегмента конечности: нижней, средней или верхней трети бедра, голени, плеча, предплечья. Оставшаяся часть усеченной конечности называется культей.
Чаще всего ампутацию конечности производят в военное время по жизненным показаниям. В мирное время вопрос об ампутации тщательно продумывается, так как операция очень тяжело переносится больными и физически, и морально – делает их инвалидами.
Большое значение для социальной адаптации этой категории больных имеет ЛФК, которая дает возможность хорошо подготовить больного к протезированию, а в дальнейшем избежать осложнений, связанных с применением протеза.
После ампутаций конечностей в методике ЛФК выделяют три основных периода:
1) ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов);
2) период подготовки к протезированию (с момента снятия швов до получения постоянного протеза);
3) период овладения протезом.
Ранний послеоперационный период. В этот период решаются следующие задачи ЛФК:
- профилактика послеоперационных осложнений (застойной пневмонии, атонии кишечника, тромбозов, эмболии);
- улучшение кровообращения в культе;
предупреждение атрофии мышц культи;
- стимуляция процессов регенерации.
Противопоказания к назначению ЛФК: острый воспалительный процесс в культе; общее тяжелое состояние больного; высокая температура тела; опасность кровотечения.
Занятия ЛГ необходимо начинать в первые сутки после операции. В них включают дыхательные упражнения, упражнения для здоровых конечностей. Со 2-3-го дня выполняются изометрические напряжения для сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц; облегченные движения в свободных от иммобилизации суставах культи; движения туловищем (приподнимание таза, повороты). С 5-6-го дня применяют фантомную гимнастику (мысленное выполнение движений в отсутвующем суставе; которая очень важна дли профилактики контрактуры и атрофии мышц культи.
После ампутации верхней конечности больной может садиться, вставать, ходить.
После ампутации нижней конечности больной в основном соблюдает постельный режим. Однако при удовлетворительном общем состоянии с 3-4-го дня больной может принимать вертикальное положение – для тренировки равновесия и опороспособности здоровой конечности. Его обучают ходьбе на костылях. После снятия швов начинается 2-й период – период подготовки к протезированию. При этом основное внимание уделяют формированию культи: она должна быть правильной (цилиндрической) формы, безболезненной, опороспособной, сильной, выносливой к нагрузке. Сначала восстанавливают подвижность в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Так, при ампутации голени укрепляют разгибатели коленного сустава; при ампутации бедра – разгибатели и отводящие мышцы тазобедренного сустава. Осуществляют равномерное укрепление мышц, определяющих правильную форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза. ЛГ включает активные движения в дистальном суставе, выполняемые больным вначале при поддержке культи, а затем самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора. Тренировка культи на опорность заключается в надавливании ее концом вначале на мягкую подушку, а затем на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культей на специальную мягкую скамейку. Начинают такую тренировку с 2 мин и доводят ее продолжительность до 15 мин и более. Для развития мышечно-суставного чувства и координации движений следует применять упражнения в точном воспроизведении заданной амплитуды движений без контроля зрения. Типовые упражнения 2-го периода после ампутации нижней конечности представлены на рисунке 26.
После ампутации верхней конечности (и особенно обеих) большое внимание уделяется выработке навыков самообслуживания культей – с помощью таких простейших приспособлений, как резиновая манжетка, надеваемая на культю, под которую вставляется карандаш, ложка, вилка и т.д.
Ампутация конечностей приводит к нарушениям осанки, поэтому в комплекс ЛГ следует включать корригирующие упражнения. При ампутации верхней конечности – в связи со смещением надплечья на стороне ампутации вверх-вперед, а также разви тием «крыловидных лопаток» – на фоне общеразвивающих упражнений для плечевого пояса используются движения, направленные на опускание надплечья и сведение лопаток.
При ампутации нижней конечности значительно нарушается статика тела: центр тяжести смещается в сторону сохранившейся конечности, что вызывает изменения в напряжении нервно-мышечного аппарата, необходимом для сохранения равновесия. Следствием этого являются наклоны таза в безопорную сторону, что, в свою очередь, приводит к искривлению позвоночника в поясничном отделе во фронтальной плоскости. Компенсаторно могут развиваться сколиотические искривления в противоположную сторону в грудном и шейном отделах позвоночника.
При ходьбе на костылях и с палочкой у больных быстро развивается утомление мышц плечевого пояса; поскольку опора в основном осуществляется на оставшуюся ногу, развивается ее плоскостопие.
В связи с этим в занятия ЛГ включают упражнения для мышц плечевого пояса. Для профилактики плоскостопия применяют упражнения, направленные на укрепление мышечно-связочного аппарата стопы.
Через 3-4 недели после операции начинают тренировку в стоянии и ходьбе на лечебно-тренировочном протезе, что облегчает переход к ходьбе на постоянных протезах.
Примерный комплекс специальных упражнений после ампутации голени (3-4 недели)
И. п. – лежа на спине
1. Сгибание и разгибание здоровой ноги в голеностопном суставе. 10-12 раз.
2. Сгибание ног с помощью рук – до касания бедрами живота. 3-5 раз.
3. Переход в положение сидя с последующим наклоном туловища вперед – до касания руками пальцев ног. 3-4 раза.
4. Имитация езды на велосипеде.
И. п. – сидя на полу
5. Поворот и наклон туловища в сторону культи, с опорой на руки. 3-6 раз.
6. Поднимание культи и разгибание ее с помощью рук. 6-8 раз.
7. Отведение бедра оперированной ноги в тазобедренном суставе. 5-8 раз.
8. Приподнимание туловища с опорой на руки. 4-6 раз.
9. Поднимание ног вперед-вверх.
И. п. – лежа на животе
10. Сгибание ног в коленных суставах. 6—8 раз.
11. Попеременное разгибание ног в тазобедренных суставах. 4-6 раз.
12. Разгибание туловища, разводя руки в стороны (вперед). 4-6 раз.
И. п. – стоя (держась за спинку стула или кровати)
13. Приседания. 4-6 раз.
14. Поднимание на носок и перекат на пятку. 6-8 раз.
15. Отведение культи назад. 6-8 раз.
16. Удержание равновесия, стоя на здоровой ноге, с различным положением рук.
Период овладения протезом. На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности больного обучают пользоваться протезом. До обучения ходьбе нужно проверить правильность подгонки протеза к культе.
Техника ходьбы и методика обучения определяются конструкцией протеза, особенностями ампутации и состоянием больного.
При проведении занятий с больными после ампутации нижних конечностей по поводу облитерирующего эндартериита, диабета, атеросклероза, а также с людьми пожилого возраста необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы.
Обучение ходьбе на протезах состоит из трех этапов. На первом этапе больной учится стоять с равномерной опорой на обе конечности, переносить массу тела во фронтальной плоскости. На втором этапе осуществляется перенос массы тела в са гиттальной плоскости, проводится тренировка опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностью.
На третьем этапе вырабатываются равномерные шаговые движения. В дальнейшем больной осваивает ходьбу по наклонной плоскости, повороты, ходьбу по лестнице и пересеченной местности.
В занятия с больными молодого и среднего возраста включают элементы спортивных игр (волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др.).
При ампутации верхней конечности ЛГ направлена на выработку навыков пользования протезами. Методика обучения зависит от типа протеза.
Для тонкой работы (например, письма) применяют протез с пассивным пальцевым захватом; для более грубой физической работы – протез с активным пальцевым захватом (за счет тяги мышц плечевого пояса). Последнее время шире используются биоэлектрические протезы с активным пальцевым захватом, основанные на использовании биотоков, возникающих в моменты напряжения мышц.
Реконструктивные операции
При ампутации пальцев производят операцию по фалангизации первой пястной кости. При ампутации кисти и предплечья в нижней и средней трети производят расщепление культи по Крукенбергу с образованием двух «пальцев» – лучевого и локтевого. В результате этих операций создается активный хватательный орган, который, в отличие от протеза, обладает осязательной чувствительностью. В связи с этим значительно расширяется бытовая и профессиональная трудоспособность больного.
При реконструктивных операциях на культях верхних конечностей ЛФК применяется в пред- и послеоперационном периодах и способствует скорейшему формированию и совершенствованию двигательных компенсаций.
Дооперационная подготовка культи предплечья состоит из: массажа мышц культи; оттягивания кожи (ввиду недостатка ее при местной пластике в момент образования «пальцев»); восстановления с помощью пассивных и активных движений пронации и супинации предплечья.
После операции задачей лечебной гимнастики является выработка захвата – за счет сведения и разведения новообразованных «пальцев» культи предплечья (рис. 27). В нормальных условиях это движение отсутствует. В дальнейшем больного обучают письму; при этом вначале он пользуется специально приспособленной ручкой (более толстой, с углублениями для локтевого и лучевого пальца).
После расщепления предплечья больных в эстетических целях снабжают протезом руки.
Контрольные вопросы и задания
1. При каких заболеваниях выполняют операции на сердце? В чем суть этих заболеваний?
2. Клиническая картина заболеваний сердца в предоперационном периоде (хроническая сердечная недостаточность I-III степени).
3. Механизм лечебного действия физических упражнений при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки.
4. Задачи и методика ЛФК при операциях по поводу врожденного и приобретенного пороков сердца в предоперационном периоде.
5. Задачи и методика ЛФК в послеоперационном периоде.
6. Задачи и методика ЛФК при аортокоронарном шунтировании.
7. В каких случаях применяются оперативные вмешательства на легких? В чем суть этих операций?
8. Назовите Периоды ЛФК при оперативных вмешательствах на легких.
9. Задачи и методика ЛФК в предоперационном периоде.
10. Профилактика каких осложнений осуществляется с помощью ЛФК в раннем послеоперационном периоде?
11. Задачи и методика ЛФК в позднем и отдаленном послеоперационных периодах.
12. При каких заболеваниях органов брюшной полости необходимо оперативное вмешательство?
13. Задачи и методика ЛФК в предоперационном периоде при операциях на органах брюшной полости.
14. Профилактика каких осложнений с помощью ЛФК осуществляется в раннем послеоперационном периоде?
15. Задачи и методика ЛФК в позднем и отдаленном послеоперационных периодах.
16. Методика ЛФК после оперативных вмешательств по поводу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
17. Методика ЛФК после холецистэктомии.
18. В каких случаях производят ампутацию конечностей?
19. Какие периоды в методике ЛФК выделяют после ампутации конечностей?
20. Задачи и методика ЛФК в раннем послеоперационном периоде.
21. Задачи и методика ЛФК в период подготовки к протезированию.
22. Задачи и методика ЛФК в период овладения протезом.
23. В чем суть реконструктивных операций на верхней конечности?
24. Дооперационная подготовка культи и ее тренировка после операции.
Глава 12
ЛФК ПРИ ОЖОГАХ И ОТМОРОЖЕНИЯХ
12.1. Ожоги
Ожог – это повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.
Под влиянием ожогов в организме пострадавшего происходят разнообразные изменения, выраженность и тяжесть которых определяется глубиной, площадью и локализацией поражения.
Для характеристики глубины поражения тканей принято выделять четыре степени:
I степень ожога – характеризуется повреждением поверхностного слоя кожи (эпидермиса) и сопровождается отеком, покраснением и болезненностью;
II степень – в толще эпидермиса образуются пузыри, наполненные прозрачной жидкостью. Эпителизация происходит в течение 7-14 дней. При инфицировании содержимого пузырей эпителизация задерживается и могут возникнуть рубцы.
III степень – подразделяется на III А и III Б степени.
При III А степени некроз тканей частично захватывает ростковый слой эпидермиса; наблюдаются большие, напряженные, с жидким содержимым или уже лопнувшие пузыри.
При III Б степени некроз кожи распространяется на всю ее глубину, т.е. поражается весь ростковый слой; наблюдаются пузьь ри с геморрагическим содержимым. Если образуется ожоговый струп (корка), то имеет желтый, серый или коричневый цвет.
IV степень – наступает некроз всех слоев кожи и глубоколежащих тканей. Образуется коричневый или Черный, различной толщины и плотности, ожоговый струп. Если струп расположен циркулярно на грудной клетке или конечностях, то он может сдавить глубоколежащие ткани.
При ожогах I-II и III А степеней возможна эпителизация, так как сохранен ростковый слой эпидермиса; они заживают через 1-3 недели. При глубоких ожогах III Б и IV степеней самостоятельная эпителизация невозможна. Для того чтобы закрыть ожоговую поверхность, применяют хирургическое лечение – аутодермопластику, когда на обожженное место пересаживают кожу со здорового участка тела. Лечение обычно продолжается 3-6 месяцев.
Большинству ожогов свойственна мозаичность поражения, когда на различных участках локализуются ожоги различной глубины.
При поверхностных ожогах, поражающих до 10-12% поверхности тела (при глубоких – до 5-6% поверхности тела), ожог протекает преимущественно как местное страдание. При более обширных поражениях наблюдаются различные нарушения деятельности органов и систем, совокупность которых принято рассматривать как ожоговую болезнь.
Таким образом, ожоговая болезнь (ОБ) – патологическое состояние организма, развивающееся вследствие обширных и глубоких ожогов и сопровождающееся нарушениями функций ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ухудшением обменных процессов, эндокринными расстройствами.
В патогенезе ОБ важную роль играют нарушения белкового и водно-солевого обмена. Повышенный распад белков приводит к снижению защитных сил организма, накоплению токсических веществ и является одной из причин развития ожогового истощения. Изменения, наблюдаемые в организме при ОБ, и резкое снижение двигательной активности больного приводят к нарушению функции жизненно важных систем организма: сердечно-сосудистой (явления токсического миокардита, перикардит, тромбоз сосудов), дыхательной (пневмония, микроателектазы), желудочно-кишечного тракта (язвы, панкреатит, парез кишечника), почек (нефрит, пиелит, образование камней).
Неполное восстановление после глубоких ожогов кожного покрова и подлежащих тканей приводит к развитию ожоговых деформаций: контрактур, длительно не заживающих трофических язв.
В течении ожоговой болезни различают четыре периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и период выздоровления.
1-й период – ожоговый шок. Возникает при наличии глубоких ожогов на площади более 15-20% поверхности тела. Продолжительность этого периода – до 2 суток. Возможны острые нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек и печени, от которых погибают до 20% пострадавших.
2-й период – острая ожоговая токсемия. Развивается после выхода пострадавшего из состояния ожогового шока. Наблюдаются в первую очередь явления интоксикации (отравления) организма продуктами распада некротизированных тканей, а также вследствие поступления в кровь токсинов бактерий, которые особенно интенсивно начинают размножаться на омертвевших тканях. Продолжительность этого периода – 2-14 дней.
Основным клиническим проявлением этого периода является лихорадка, когда температура поднимается до 39ОС и выше. При этом наблюдаются изменения в деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, атония кишечника), центральной нервной системы (спутанность сознания, бред, галлюцинации, возбуждение). Частым осложнением ОБ является пневмония – особенно при ожогах в области груди, спины и живота, когда существенно снижается экскурсия грудной клетки. При легких поражениях тканей, а также при удачной пластической операции больной начинает выздоравливать.
3-й период – ожоговая септикотоксемия. Развивается при глубоких поражениях или при неблагоприятном исходе операции (лоскут не прижился). Сопровождается развитием воспаления и нагноения в ожоговой ране, потерей значительного количества белка. Продолжительность этого периода – от 1,5 месяцев до 1 года. Применяется интенсивное консервативное и оперативное лечение.
Общее состояние больных тяжелое: они вялые, худеют, у них отсутствует аппетит. Часто возникают воспаление легких, а также воспалительные очаги в различных органах и тканях (абсцессы, флегмоны). Нарушается функция желудочно-кишечного тракта (атония, язва, Кровотечение). Вынужденное обездвиженное положение больного сопровождается возникновением пролежней, развитием контрактур крупных суставов, атрофией мышц, образованием стягивающих рубцов.
Тяжелым осложнением этого периода может быть развитие ожогового истощения – кахексии, когда сопротивляемость организма резко снижается и больной может погибнуть от сепсиса.
4-й период - период выздоровления. Начинается с момента за живления глубоких ожоговых ран при успешном оперативном восстановлении кожного покрова и продолжается 2-4 месяца.
При образовании стягивающих рубцов на коже в дальнейшем применяются пластические операции.
Одним из важных методов лечения ожоговой болезни является ЛФК, которая показана практически всем больным – независимо от степени ожога, его локализации и площади поражения.
Физические упражнения оказывают тонизирующее, трофическое, нормализующее влияние на все системы организма.
Наряду с этим, физические упражнения способствуют формированию компенсаций, временному или постоянному замещению нарушенных функций.
Временными противопоказаниями к занятиям ЛФК являются: ожоговый шок; тяжелое общее состояние больного (например, сепсис); тяжелые осложнения (гепатит, инфаркт миокарда, нефрит, отек легких); опасность кровотечений (если ожоги локализуются в области магистральных сосудов); подозрение на скрытые кровотечения.
Задачи ЛФК в периоды острой ожоговой токсемии и септикотоксемии:
- нормализация деятельности ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
- профилактика возможных осложнений (пневмонии, тромбоза, атонии кишечника);
- улучшение трофических процессов в поврежденных тканях;
- сохранение подвижности в суставах поврежденных сегментов тела;
- предупреждение нарушений функции в непораженных конечностях (профилактика контрактур, атрофии мышц).
Различные степень локализации ожога, глубина и площадь поражения, а также многообразие индивидуальных клинических проявлений ОБ не позволяют использовать в условиях стационара типовые комплексы лечебной гимнастики. Ориентировочная схема использования средств ЛФК представлена в таблице 4.
На начальных этапах развития ожоговой болезни особое внимание уделяется положению больного в постели (лечение положением). Сначала он сам принимает позу, которая уменьшает болевые ощущения, однако при этом создается, как правило, порочное и не выгодное для функционального лечения положение (приведение руки к туловищу и т.п.). Постепенно такое положение закрепляется, и по мере заживления ран и развития процесса рубцевания контрактура превращается в дерматогенную, мышечную или сухожильную. Так, например, ожоги в области плеча часто вызывают приводящую контрактуру в плечевом суставе, поэтому с первых дней плечу придают положение максимального отведения.
При ожогах кисти необходимо выполнять упражнения на разведение пальцев, а также проводить последующую укладку пальцев на разведение.
Особую роль в профилактике развития контрактур и мышечной атрофии играют специальные упражнения. Они могут выполняться активно или пассивно, из облегченных исходных положений, с применением наклонных плоскостей, гамачков для подвешивания конечностей и т.д. При невозможности выполнения динамических специальных упражнений применяются статические и идеомоторные. Раннее и систематическое выполнение специальных упражнений способствует более быстрому заживлению ожоговых ран.
Для профилактики такого часто встречающегося при ОБ осложнения, как пневмония, обязательно выполнение статических; и динамических дыхательных упражнений. В зависимости от локализации ожога (грудь, живот) предпочтение отдают диафрагмальному или грудному типу дыхания.
В зависимости от состояния больного во всех периодах ожоговой болезни применяют общеразвивающие упражнения различной интенсивности для непораженных мышечных групп конечностей и туловища.
Хороший эффект для ожоговых больных дает гидрокинезотерапия. Выполнение упражнений в теплой ванне (36-38°С) позволяет использовать небольшую силу атрофированных мышц и тем самым способствовать профилактике различных контрактур.
Таблица 4
Использование средств лечебной физической культуры при ожоговой болезни (Г.В. Полеся, 1980)
|
Периоды ожоговой болезни |
Средства лечебной физической культуры |
|||||||||||
|
Дыхательные упражнения |
Общеукрепляющие упражнения для непораженных мышечных групп |
Специальные упражнения |
Механо терапия |
Упраж-нения в воде |
Упраж-нения с отяго-щением |
Подвиж-ные игры, элементы спорта |
||||||
|
стати-ческие |
динами-ческие |
верхних конечно-стей |
нижних конечно-стей |
туло-вища |
мышц шеи |
актив-ные |
пассив-ные |
|||||
|
Ожоговый шок |
Лечебная физическая культура противопоказана. В виде исключения в конце периода допустимо ограниченное применение дыхательных упражнений |
|||||||||||
|
Острая ожоговая токсемия |
+ |
+ |
С ограниченной амплитудой, в медленном темпе, без напряжения, с учетом локализации ожога |
+ |
+ |
- |
+ |
- |
- |
|||
|
Выздоров-ления |
Применяются все средства лечебной физической культуры |
|||||||||||
|
Предопера-ционный |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
- |
- |
|
Послеопе-рационный |
+ |
+ |
С ограниченной амплитудой, в медленном темпе, без напряжения |
На 7-10-е сутки после операции |
- |
- |
- |
- |
- |
Методика ЛФК. При оперативных вмешательствах по пересадке кожи в методике ЛФК выделяют пред- и послеоперационный периоды.
Задачи ЛФК в предоперационном периоде:
- снятие эмоционального напряжения у больного перед операцией;
- улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
- улучшение кровообращения в пораженном и донорском сегментах тела;
- обучение грудному типу дыхания – при необходимости вынужденного положения тела лежа на животе после операции.
Применяются дыхательные, общеразвивающие и специальные упражнения (в зависимости от локализации ожога).
Задачи ЛФК в послеоперационном периоде:
- профилактика послеоперационных осложнений (пневмонии, тромбофлебита, атонии кишечника);
- улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
- активизация кровотока в донорском сегменте тела и в месте пересадки тканей – с целью ускорения заживления;
- профилактика тугоподвижности в суставах и атрофии мышц.
После операции в занятия включают статические и динамические дыхательные упражнения и несложные общеразвивающие упражнения для дистальных отделов конечностей. Физические упражнения начинают выполнять в неповрежденных суставах, с постепенным вовлечением суставов, кожные покровы которых обожжены. Однако движение в оперированной области следует начинать не раньше чем на 6-7-й день после хирургического вмешательства, чтобы не вызвать напряжение мышц и не сместить пересаженные кожные аутотрансплантаты. В зоне операции после 6-7-го дня движения вначале выполняются только пассивные или активно-пассивные, с небольшими амплитудой и усилием. По мере приживления трансплантатов в занятия включаются активные движения.
Примерный комплекс физических упражнений при ожогах плеча и предплечья (с 6-7-го дня после операции)
И. п. – сидя на стуле; пораженная рука на поверхности стола
1. Сгибание и разгибание пальцев кисти.
2. Круговые движения в лучезапястном суставе.
3. Сгибание и разгибание в локтевом суставе (с поддержкой).
4. Пронация и супинация предплечья.
5. Поднимание пораженной руки вперед-вверх (с поддержкой).
6. Отведение пораженной руки в сторону (с поддержкой).
7. Давление каждым пальцем на поверхность стола (по 2-3 с).
8. Отведение и приведение плеч.
И. п. – сидя на стуле; пораженная рука опущена
9. Ротационные движения рукой.
10. Сгибание и разгибание в плечевом суставе (с помощью).
11. Отведение и приведение руки (с помощью).
12. Сгибание и разгибание в локтевом суставе.
13. Круговые движения в лучезапястном суставе.
14. Маховые движения рукой.
15. Сжимание пальцев кисти в кулак (2-3 с) с последующим расслаблением мышц.
При образовании спаечного процесса допустимо применение растягивающих упражнений, а после полного формирования рубцов – механотерапии. В эти сроки рекомендуется широко использовать также трудотерапию.
Успешное приживление кожных аутотрансплантатов определяет начало следующего периода ОБ – периода выздоровления. В этот период ведущая роль в комплексном лечении принадлежит ЛФК.
Задачи ЛФК в период выздоровления:
- формирование компенсаций необратимых нарушений, вызванных ожоговой болезнью;
- адаптация организма к бытовым и трудовым нагрузкам.
Функциональное лечение будет способствовать восстановлению функции опорно-двигательного аппарата и кардиореспираторнои системы. Занятия ЛФК проводятся в форме УГГ, ЛГ, самостоятельных занятий, гимнастики в воде (гидрокинезотерапии). Применяются механо- и трудотерапия, элементы спорта, подвижные игры.
Исходом ожоговой болезни может быть полное выздоровление или необратимая инвалидность. В последнем случае занятия ЛФК должны быть направлены на формирование компенсаций и обучение новым двигательным навыкам.
12.2. Отморожения
Отморожение – это повреждение тканей, вызванное их охлаждением. Отморожение чаще всего носит местный характер. Под влиянием низких температур возможно общее охлаждение – замерзание.
Холодовая травма может возникнуть не только при отрицательной температуре воздуха. Повреждающее действие холода на ткани особенно сильно проявляются при наличии ряда неблагоприятных факторов окружающей среды: сильного ветра, повышенной влажности воздуха. Возникновению отморожений и тяжелых их осложнений способствуют также легкая, мокрая одежда, тесная и промокшая обувь, ослабление организма (вследствие голода, переутомления, болезни, кровопотери, алкогольного опьянения и т.п.).
В зависимости от развития патологического процесса во време ни выделяют два периода отморожения.
1-й период – скрытый, дореактивный, т.е. период воздействия холода. Патологические реакции, морфологические и клинические проявления минимальны; чаще всего можно наблюдать побледнение участка кожи и потерю чувствительности.
2-й период – реактивный. Наступает после согревания отмороженной части тела. Все изменения, свойственные отморожению, проявляются полностью.
Существуют четыре степени отморожения.
I степень – после согревания больные жалуются на жгучие боли в области поражения холодом, ощущение зуда, чувство ко лотья; развивается гиперстезия (повышенная чувствительность). Кожа краснеет, припухает; пузыри не появляются. Выздоровление наступает через 7-10 дней.
II степень – вызывает значительные болевые ощущения. Желтоватые пузыри появляются в течение 2-3 суток после поражения; иногда позже – к концу первой недели. Отек охватывает значительную область, в том числе не подвергающуюся непосредственному охлаждению. Заживление, не осложненное нагно ением, протекает 2-3 недели; рубцов не остается, так как не задет ростковый слой эпидермиса.
III степень – сопровождается сильными болями, которые в ряде случаев носят иррадиирующий характер. Исчезает чувствительность в пораженной области; кожа пораженного участка остается холодной, принимает синюшную окраску; образовавшиеся пузыри наполнены геморрагическим содержимым. В конце первой недели отек постепенно спадает; появляются четко ограниченные области потемневших некротизирующихся тканей, которые отторгаются через 2-3 недели и под ними обнаруживается поверхность, покрытая грануляционной тканью. Через несколько недель она за живает с образованием глубокого рубца.
IV степень – чаще всего поражаются конечности. Зона омертвения может распространиться на кисть и стопу, редко – на дистальные отделы голени и предплечья. Некроз может протекать по типу влажной гангрены или мумификации. Зона омертвления ограничивается обычно через 2-4 недели.
Лечение отморожений I и II степени обычно заканчивается полным восстановлением нормальных кожных покровов. При отморожениях III степени образуется рубец, так как поврежден ростковый слой эпидермиса. Поэтому для восстановления кожных покровов, как и при ожоговой болезни, применяется аутодермопластика. Отморожения IV степени приводят к ампутации конечностей в пределах пораженной костной ткани.
Клиническая картина отморожений. Определяется возникающими осложнениями и сопутствующими заболеваниями. Могут возникнуть гнойные инфекционные осложнения (флегмона, лимфоденит, артрит, остеомиелит), а также плеврит, нефрит, пневмония, различные расстройства чувствительности.
В пораженных холодом тканях наблюдается нарушение кровообращения, что приводит к плохому приживлению кожных трансплантатов при оперативном лечении.
Методика ЛФК при отморожениях. Строится по тем же принципам, что и при ожоговой болезни.
Задачи ЛФК:
- профилактика возможных осложнений;
- улучшение кровообращения в отмороженных участках тела с целью активизации регенеративных процессов;
- подготовка больного к операции по пересадке тканей.
Общий прогноз для жизни при отморожении более благоприятный, чем при ожоговой болезни. Однако следует отметить, что при отморожениях III и IV степеней у значительного числа больных приходится ампутировать пострадавшие конечности. В связи с этим важнейшей задачей ЛФК является подготовка больных к проведению операции, а после нее – обучение пользованием протезами по методике, применяемой при ампутациях конечностей.
У лиц, перенесших общее охлаждение, в течение длительного времени наблюдаются расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, пневмония и другие осложнения. Поэтому для них методика занятий ЛФК должна строиться в соответствии с мето дикой, применяемой при соответствующих заболеваниях.
Контрольные вопросы и задания
1. Дайте определение ожоговой болезни. Какие факторы определяют тяжесть ее течения?
2. Профилактика каких осложнений с помощью ЛФК осуществляется в различные периоды течения ожоговой болезни?
3. Задачи и методика ЛФК в различные периоды ожоговой болезни.
4. Дайте определение отморожения. Назовите степени отморожения и дайте их характеристику.
5. Задачи и методика ЛФК при отморожениях.
6. В каких случаях при ожогах и отморожениях применяется аутодермопластика?
Глава 13
ЛФК ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОСАНКИ, СКОЛИОЗАХ И ПЛОСКОСТОПИИ
13.1. Нарушения осанки
Осанка – это привычное положение тела непринужденно стоящего человека. Осанка зависит от степени развития мышечной системы, угла наклона таза, положения и формы позвоночника (физиологические изгибы).
Нарушения осанки возникают у детей в раннем возрасте: в ясельном – у 2,1%; в 4 года – у 15-17% детей; в 7 лет – у каждого третьего ребенка. В школьном возрасте процент детей с нарушением осанки продолжает расти. Так, по данным Д.А. Ивановой с соавт., нарушения осанки имеются у 67% школьников.
Различают четыре физиологических изгиба позвоночника в сагиттальной плоскости: два обращены выпуклостью кпереди – это шейный и поясничный лордозы; два обращены выпуклостью кзади – это грудной и крестцово-копчиковый кифозы. Благодаря физиологическим изгибам позвоночный столб выполняет рессорную и защитную функции спинного и головного мозга, внутренних органов, увеличивает устойчивость и подвижность позвоночника.
У новорожденного ребенка имеется лишь крестцово-копчиковый кифоз, сформировавшийся на этапе внутриутробного развития. Начало формирования физиологических изгибов позвоночника относится к периоду грудного возраста.
К 3 месяцам жизни у ребенка формируется шейный лордоз – под влиянием работы мышц спины и шеи во время приподнимания головы из положения лежа на животе и сохранения данной позы.
К 6 месяцам начинает формироваться грудной кифоз – при развитии умения самостоятельно переходить из положения лежа в положение сидя и длительно сохранять сидячую позу.
К 9-10 месяцам начинает формироваться поясничный лордоз – под действием мышц, обеспечивающих вертикальное положение тела во время стояния и ходьбы.
Выраженность физиологических изгибов позвоночника зависит также от угла наклона таза. При увеличении угла наклона позвоночный столб, неподвижно сочлененный с тазом, наклоняется вперед; одновременно увеличиваются поясничный лордоз и грудной кифоз позвоночника, которые компенсируют нарушение вертикального положения тела. При уменьшении угла наклона таза физиологические изгибы позвоночника соответственно уплощаются.
Осанка ребенка, с позиции физиологических закономерностей, является динамическим стереотипом и в раннем возрасте носит неустойчивый характер, легко изменяясь под действием позитивных или негативных факторов. Гетерохронность развития костного, связочного, суставного аппарата и мышечной системы в этом возрасте является основой неустойчивости осанки. Неравномерность развития уменьшается по мере снижения темпов роста опорно-двигательного аппарата и стабилизируется к окончанию роста человека.
Правильная осанка характеризуется: вертикальным расположением головы и остистых отростков; горизонтальным уровнем надплечий; симметричным расположением углов лопаток, молочных желез у девушек и околососковых кружков у юношей; плоским животом, втянутым по отношению к грудной клетке; умеренно выраженными физиологическими изгибами позвоночника; равными, симметричными и хорошо выраженными треугольниками талии; симметричными ягодичными складками; одинаковой длиной нижних конечностей и правильной постановкой стоп (ноги разогнуты в коленных и тазобедренных суставах; ось тела проходит через ухо, плечевой и тазобедренный сустав и середину стопы).
В различные возрастные периоды осанка ребенка имеет свои особенности. Так, для осанки дошкольников наиболее характерными являются плавный переход линии грудной клетки в линию живота, который выступает на 1-2 см, а также слабо выраженные физиологические изгибы позвоночника. Для осанки школьников характерны умеренно выраженные физиологические изгибы позвоночника с незначительным наклоном головы вперед.
Угол наклона таза у девочек больше, чем у мальчиков: у мальчиков – 28°, у девочек – 31°. Наиболее стабильная осанка отмечается у детей к 10-12 годам.
Нарушение осанки не является заболеванием – это изменение функционального состояния мышечно-связочного и опорно-двигательного аппаратов, которое (при своевременно начатых оздоровительных мероприятиях) не прогрессирует и является обратимым процессом.
Вместе с тем нарушение осанки постепенно приводит к снижению подвижности грудной клетки, диафрагмы, к ухудшению рессорной функции позвоночника, что, в свою очередь, негативно влияет на деятельность основных систем организма: центральную нервную, сердечно-сосудистую и дыхательную; сопутствует возникновению многих хронических заболеваний вследствие проявления общей функциональной слабости и дисбаланса в состоянии мышц и связочного аппарата ребенка.
Причины развития нарушений осанки:
- слабость естественного мышечного корсета ребенка;
- несоответствие мебели весоростовым показателям ребенка;
- неправильные положения тела, которые ребенок принимает в течение дня, – при выполнении различных видов деятельности и во время сна.
Различают три степени нарушения осанки.
I степень – характеризуется небольшими изменениями осанки, которые устраняются путем целенаправленной концентрации внимания ребенка.
II степень – характеризуется увеличением количества симптомов нарушения осанки, которые устраняются при разгрузочном положении позвоночника в горизонтальном положении или при подвешивании (за подмышечные впадины).
III степень – характеризуется серьезными нарушениями осанки, которые не устраняются при разгрузочном положении позвоночника.
Для детей дошкольного возраста наиболее характерны I-II степени нарушения осанки; для школьников – II-III степени.
В настоящее время различают семь видов нарушений осанки в сагиттальной и фронтальной плоскостях (рис. 28).
В сагиттальной плоскости различают 5 видов нарушений осанки, вызванных увеличением (3 вида) или уменьшением (2 вида) физиологических изгибов (по И.Д. Ловейко, М.И. Фонареву, 1988).
При увеличении физиологических изгибов различают сутуловатость, круглую спину и кругло-вогнутую спину.
Сутуловатость характеризуется увеличением грудного кифоза при одновременном уменьшении или сглаживании поясничного лордоза. Голова наклонена вперед; плечи сведены вперед, лопатки выступают; ягодицы уплощены.
Круглая спина, или кифотическая осанка, характеризуется увеличением грудного кифоза, с почти полным отсутствием поясничного лордоза. Отсюда и более емкое название – «тотальный» кифоз. Голова наклонена вперед; плечи опущены и приведены, лопатки «крыловидные»; ноги согнуты в коленях. Отмечаются западение грудной клетки и уплощение ягодиц; мышцы туловища Послаблены. Принятие правильной осанки возможно только на короткое время.
Кругловогнутая спина, или кифолордотическая осанка, характеризуется увеличением всех изгибов позвоночника. Угол наклона таза [больше нормы; голова и верхний плечевой пояс наклонены вперед; живот выступает вперед и свисает. Из-за недоразвития мышц г брюшного пресса может наблюдаться опущение внутренних органов (висцероптоз). Ноги максимально разогнуты в коленных суставах – нередко с переразгибанием (рекурвация). Мышцы задней поверхности бедра и ягодичные мышцы растянуты и источены.
На фоне косметических дефектов при данных видах нарушений осанки уменьшается экскурсия грудной клетки и диафрагмы, снижаются жизненная емкость легких и физиологические резервы систем дыхания и кровообращения. Резко ограничиваются ротационные движения, боковые сгибания и разгибания позвоночника.
При уменьшении физиологических изгибов различают плоскую и плосковогнутую спину.
Плоская спина характеризуется сглаживанием всех физиологических изгибов (в большей степени – грудного кифоза). Грудная клетка смещена кпереди; появляются «крыловидные лопатки». Наклон таза уменьшен; нижняя часть живота выступает вперед. Снижен тонус мышц туловища.
Плосковогнутая спина характеризуется уменьшением грудного кифоза при нормальном или несколько увеличенном поясничном лордозе. Наблюдается при комбинированном изменении физиологических изгибов. Грудная клетка узкая. Мышцы живота ослаблены, угол наклона таза увеличен, при этом ягодицы отстают кзади; живот отвисает.
Косметические дефекты опорно-двигательного аппарата при данных видах нарушений осанки менее выражены: ухудшается рессорная функция позвоночника, что, в свою очередь, вызывает при движении постоянный микротравматизм головного мозга. Отмечаются повышенная утомляемость и головные боли. При уменьшении шейного и поясничного лордозов ограничиваются наклоны туловища вперед и назад (в меньшей степени), а также боковые наклоны.
Во фронтальной плоскости различают два вида нарушений осанки.
Асимметричная, или сколиотическая, осанка характеризуется нарушением срединного расположения частей тела и отклонением остистых отростков от вертикальной оси. Голова отклонена вправо или влево; надплечья и углы лопаток расположены на разной высоте; отмечаются неравенство треугольников талии, асимметрия мышечного тонуса. Снижена общая и силовая выносливость мышц. В отличие от сколиоза, не возникает торсия позвонков, и при разгрузке позвоночника все виды асимметрии устраняются.
Вялая осанка характеризуется общей слабостью мышечно-связочного аппарата, невозможностью длительно удерживать туловище в правильном положении, частой сменой положения тела в пространстве.
Профилактика и лечение нарушений осанки. Профилактика нарушений осанки – длительный процесс, требующий от ребенка и родителей осознанного отношения и активного участия. Ребенку необходимо многократно объяснять (на доступном уровне, с учетом его психомоторного развития) и показывать, что такое правильная осанка, что необходимо делать для ее поддержания.
Профилактика нарушений осанки у организованных дошкольников (посещающих дошкольные учреждения) осуществляется на занятиях по физическому воспитанию, плаванию, на музыкальных занятиях и т.д.; у школьников – на уроках физкультуры. Большое влияние на формирование правильной осанки оказывают родители, с первых дней жизни ребенка выполняющие массаж и физические упражнения (в соответствии с возрастом), а в более старшем возрасте осуществляющие контроль за сохранением навыка правильной осанки в быту, при различных видах деятельности и во время отдыха.
Основой лечения нарушений осанки (особенно начальной сте пени) является общая тренировка мышечного корсета ослабленного ребенка, которая должна осуществляться на фоне оптимально организованного лечебно-двигательного режима, составленного с учетом вида нарушений осанки и возраста ребенка. Устранение нарушений осанки представляет собой необходимое условие для первичной и вторичной профилактики ортопедических заболева ний и болезней внутренних органов.
Задачи ЛФК при нарушениях осанки:
- обучение навыку правильной осанки и систематическое закрепление этого навыка;
- укрепление мышц туловища и конечностей (выравнивание мышечного тонуса передней и задней поверхности туловища, нижних конечностей, укрепление мышц брюшного пресса);
нормализация трофических процессов в мышцах туловища;
- осуществление целенаправленной коррекции имеющегося нарушения осанки.
Показания и противопоказания к назначению ЛФК. Занятия лечебной гимнастикой показаны всем детям с нарушениями осанки, поскольку это единственный метод, позволяющий эффективно укреплять и тренировать мышечный корсет, выравнивать мышечный тонус передней и задней поверхности туловища, бедер.
Вначале на занятиях ЛФК временно не следует использовать: бег, прыжки, подскоки на жесткой поверхности; выполнение упражнений в исходном положении сидя; выполнение упражнений с большой амплитудой движения туловищем. Чистые висы не рекомендуется использовать в дошкольном и младшем школьном возрасте, поскольку кратковременное вытяжение позвоночника (на фоне общей слабости и диспропорции тонуса передней и задней поверхности мышц туловища) влечет за собой еще более сильное сокращение мышц, приносящее больше вреда, чем пользы. Кроме того, используемое в медицинской практике вытяжение должно всегда сопровождаться длительной разгрузкой позвоночника в и.п. лежа.
Методика ЛФК. Занятия ЛГ проводятся в поликлиниках, врачебно-физкультурных диспансерах, школах здоровья, дошкольных образовательных учреждениях (3-4 раза в неделю). Уменьшение количества занятий до 2 раз в неделю является неэффективным.
Курс ЛФК для дошкольников и школьников длится 1,5-2 месяца; перерыв между курсами – не менее месяца. В течение года ребенок с нарушением осанки должен пройти 2-3 курса ЛФК, что позволяет выработать стойкий динамический стереотип правильной осанки.
Выделяют подготовительную, основную и заключительную части курса ЛФК (продолжительностью соответственно 1-2, 4-5, 1-2 недели).
В подготовительной части используются знакомые упражнения с малым и средним количеством повторений. Создается зрительное восприятие правильной осанки и мысленное ее пред ставление, повышается уровень общей физической подготовленности ребенка.
В основной части увеличивается количество повторений каждого упражнения. Специальные упражнения выполняются из разгрузочных исходных положений: лежа на спине, на животе, стоя на четвереньках и на коленях. Преобладает выполнение упражнений повторным или интервальным методом, в сочетании с пассивным отдыхом. Решаются основные задачи коррекции имеющихся нарушений осанки.
В заключительной ч а с т и нагрузка снижается. Количество повторений каждого упражнения – 4-6 раз. Через 2-3 недели занятий обновляется 20-30% упражнений (главным образом, специальных). Для дошкольников составляется 2-3 комплекса, для школьников – 3-4 комплекса ЛГ на один курс ЛФК. Совершенствуются навыки правильной осанки в усложненных вариантах выполнения упражнений.
Организационно-методические требования к проведению занятий ЛГ при нарушениях осанки
1. Наличие гладкой стены (без плинтуса), желательно на противоположной от зеркала стороне. Это позволяет ребенку, встав к стене, принять правильную осанку, имея 5 точек соприкосновения: затылок, лопатки, ягодицы, икроножные мышцы, пятки; ощутить правильное положение собственного тела в пространстве, вырабатывая проприоцептивное мышечное чувство, которое при постоянном повторении передается и закрепляется в ЦНС – за счет импульсов, поступающих с рецепторов мышц. Впоследствии навык правильной осанки закрепляется не только в статическом (исходном) положении, но и при ходьбе, при выполнении упражнений. Упражнения для формирования и закрепления навыка пра вильной осанки (см. Приложение 2).
2. В зале для занятий должны быть большие зеркала, чтобы ребенок мог видеть себя в полный рост, формируя и закрепляя зрительный образ правильной осанки. Дети подготовительных групп и младшего школьного возраста дают описание правильной осанки на основе образов героев сказок, животных, постепенно переходя к описанию собственной осанки, осанки друзей.
Средства ЛФК. Основными средствами ЛФК для коррекции осанки являются физические упражнения, массаж, гидрокинезотерапия; дополнительным – лечение положением.
Физические упражнения. Подбираются в соответствии с видами нарушений осанки.
Общеразвивающие упражнения (ОРУ)используются при всех видах нарушений осанки. Способствуют улучшению кровообращения и дыхания, трофических процессов. Выполняются из различных исходных положений, для всех мышечных групп – с предметами и без них, с использованием тренажеров.
Корригирующие, или специальные, упражнения. Обеспечивают коррекцию имеющегося нарушения осанки. Различают симметричные и асимметричные корригирующие упражнения. При дефектах осанки применяются преимущественно сим метричные упражнения.
При выполнении данных упражнений сохраняется срединное положение остистых отростков. При нарушении осанки во фронтальной плоскости выполнение данных упражнений выравнивает тонус мышц правой и левой половины туловища, соответственно растягивая напряженные мышцы и напрягая расслабленные, что возвращает позвоночник в правильное положение. Например: в и.п. лежа на спине, рука за головой – согнуть ноги в коленях и подтянуть их к туловищу; в и.п. лежа на животе – приподнять туловище, имитируя плавание «брассом», ноги от пола не отрывать; в и.п. лежа на спине, ноги согнуты в коленях, руки вдоль туловища – приподнимая туловище, движением рук через стороны коснуться коленей.
К специальным упражнениям при нарушениях осанки относятся: упражнения для укрепления мышц задней и передней поверхности бедра, упражнения на растягивание мышц передней поверхности бедра и передней поверхности туловища (при увеличении физиологических изгибов).
На занятиях лечебной гимнастикой обязательно сочетаются общеразвивающие, дыхательные и специальные упражнения, упражнения на расслабление и самовытяжение. Упражнения для укрепления мышечного корсета (см. Приложение 3).
Массаж. В детском возрасте является эффективным средством профилактики и лечения нарушений осанки. Используются основные приемы: поглаживание, растирание, разминание, вибрация, а также их разновидности. Все приемы выполняются плавно и безболезненно. Для детей первого года жизни, как правило, проводится общий массаж. В более старшем возрасте акцент делается на мышцы спины, груди, брюшного пресса. Часто массаж предшествует занятиям ЛГ. Дети дошкольного возраста и старше на занятиях ЛГ могут использовать приемы самомассажа со вспомогательными средствами (роликовым массажером, массажными дорожками, массажными мячами), которые выполняются в сочетании с физическими упражнениями.
Гидрокинезотерапия. Занятия в воде являются мощным положительным эмоциональным фактором. Большинство детей адаптируются к воде с раннего возраста. Гидрокинезотерапия позволяет решать две задачи: 1) осуществление коррекции из разгрузочного положения позвоночника; 2) закаливающее действие (особенно для ослабленных детей). Длительная разгрузка позвоночника в воде (t не ниже 30°С) позволяет выполнять самые различные упражнения у бортика и на пенопластовой доске в сочетании с уже освоенными навыками различных способов плавания. Примерная Схема занятия лечебным плаванием для детей 9-10 лет такова: вводная часть (5 мин) – упражнения на суше и у бортика, общеразвивающие упражнения для всех мышечных групп; основная часть (25-30 мин) – упражнения в воде; заключительная часть (5-7 мин) – свободное плавание.
Лечение положением. На занятиях ЛГ применяется во время пауз отдыха и при выполнении специальных упражнений. С этой целью используется упругий валик (высотой 2-3 см) или подушка (чем старше ребенок, тем больше ее размеры). При круглой спине валик подкладывается под лопатки – при выполнении упражнений в и.п. лежа на спине; при плосковогнутой спине валик кладется живот – при выполнении упражнений в и.п. лежа на животе или под голову – в и. п. лежа на спине. Таким образом, позвоночник ребенка принимает правильное коррекционное положение в течение 5-8 мин.
Формы ЛФК. Для детей с нарушениями осанки используются разнообразные формы ЛФК: УГГ, ЛГ, самостоятельные занятия, дозированная ходьба, терренкур, лечебное плавание.
Детям (особенно школьного возраста) целесообразно выполнять упражнения на тренажерах. При уменьшении физиологических изгибов полезны тренировки на гребном тренажере (академическая гребля); при увеличении физиологических изгибов – на велотренажере (тренировка кардиореспираторной системы) с высоко поднятым рулем (руки параллельны полу), а также на гимнастическом комплексе «Здоровье». Этот вид тренировки доступ пен и дошкольникам – при наличии тренажеров, учитывающих весоростовые особенности данного возраста.
Для профилактики и лечения нарушений осанки эффективны также крупногабаритные полифункциональные средообразующие предметы – модули, способствующие поэтапному закреплению навыков правильной осанки, а также обогащению движений ребенка, улучшению психоэмоционального состояния (мячи большого диаметра, яркие, многофункциональные предметы).
После реабилитационного курса ЛФК (с разрешения врача) ребенку могут быть рекомендованы занятия различными видами спорта.
Оценка эффективности занятий ЛГ при нарушениях осанки
Функциональное состояние мышц-разгибателей туловища и мышц брюшного пресса, которые непосредственно участвуют в создании мышечного корсета и поддержании правильной осанки, определяется с помощью специальных двигательных тестов на определение их силовой выносливости (Н.А. Гукасова, 1999). Сюда относятся следующие тесты.
Удержание ног под углом 45° в положении лежа на спине. Ребенок лежит на кушетке, руки вдоль туловища. Затем он свободно поднимает прямые ноги под углом 45° и, касаясь носками руки исследователя, удерживает их в таком положении. Время удержания определяется по секундомеру.
Удержание туловища на весу в положении лежа на животе. Ребенок лежит на кушетке таким образом, что верхняя часть туловища (до гребней подвздошных костей) находится на весу; руки на поясе, ноги фиксируются исследователем. Время удержания туловища на весу определяется по секундомеру.
Исследование силовой выносливости мышц осуществляется 2-3 раза в год.
13.2. Сколиозы
Сколиоз – это заболевание, характеризующееся дугообразным искривлением позвоночника во фронтальной плоскости, сочетающееся с торсией позвонков.
Наличие торсии является главным отличительным признаком сколиоза – по сравнению с нарушениями осанки во фронтальной плоскости.
Торсия (torsio) – скручивание позвонков вокруг вертикальной оси, сопровождающееся деформацией их отдельных частей и смещением смежных позвонков относительно друг друга в течение всего периода роста позвоночника.
В верхней половине дуги искривления остистые отростки изгибаются в выпуклую сторону, в нижней – в вогнутую. На вогнутой стороне сколиоза мышцы и связки укорочены, на выпуклой – растянуты. Растянутые мышцы на выпуклой стороне развиты значительно слабее, чем укороченные мышцы на вогнутой стороне позвоночной дуги. Ребра повернуты; грудина смещена и наклонена в сторону вогнутости. Грудная клетка более всего деформируется сколиозом в области грудных позвонков, смещение ребер вызывает изменение ее формы. На выпуклой стороне ребра направлены косо – вниз-вперед, промежуток между ребрами расширен (рис. 29). На вогнутой стороне ребра менее наклонены спереди и располагаются близко друг к другу. Лопатки находятся на разной высоте; в случае сколиоза в грудной части позвоночника лопатки также имеют торсию. Таз наклонен с торсией вокруг крестца.
Эти структурные изменения приводят к нарушению деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, других систем организма. Поэтому правильно говорить не просто о сколиозе, а о сколиотической болезни.
Патогенетическая классификация сколиозов основана на выделении ведущего фактора, обусловливающего развития деформации позвоночника. Принято выделять три группы сколиозов: дискогенные, статические (гравитационные) и нейромышечные (паралитические).
Дискогенный сколиоз. Развивается на почве диспластического синдрома. При этом нарушения обмена в соединительной ткани приводят к изменению структуры позвоночника, вследствие чего ослабевает связь межпозвонкового диска с телами позвонков. В этом месте происходят искривление позвоночника и смещение диска. Одновременно смещается студенистое (пульпозное) ядро, располагаясь не в центре, как обычно, а ближе к выпуклой стороне искривления. Это вызы вает первичный наклон позвонков, который обусловливает на–ряжение мышц туловища, связок и приводит к развитию вторичных искривлений - сколиозу. Таким образом, дискогенный сколиоз характеризуется дисплазией позвонков и межпозвонковых дисков, выражающейся в эксцентричном расположении пульпозного ядра.
Статический (гравитационный) сколиоз. Так принято называть сколиоз, первопричиной развития которого является наличие статического фактора – асимметричной нагрузки на позвоночник, обусловленной врожденной или приобретенной асимметрией тела (например, асимметрией длины нижних конечностей, патологией тазобедренного сустава, врожденной кривошеей, обширными и грубыми рубцами на туловище).
Таким образом, непосредственной причиной, ведущей к развитию сколиоза, является смещение общего центра тяжести тела в сторону от вертикальной оси позвоночника.
Нейромышечный (паралитический) сколиоз. Развивается вследствие асимметричного поражения мышц, участвующих в формировании осанки, или их функциональной недостаточности (например, при полиомиелите, миопатии, детском церебральном параличе).
Морфологическая классификация сколиозов основана на характеристике функционального и структурного компонентов искривления позвоночника, зависящего от этиопатогенетического типа сколиоза, давности заболевания, возраста больного.
Структурный компонент искривления позвоночника представлен клиновидной деформацией и торсией позвонков, элементами органической фиксации деформации (остеофитами и др.).
Функциональный компонент искривления позвоночника – это обратимое укорочение и растяжение связок, мышц, асимметрия мышечного тонуса, формирование порочного двигательного стереотипа. Так, например, приемами мануальной терапии можно за несколько минут выпрямить позвоночник, однако это состояние сохраняется всего несколько часов, поскольку выравнивание позвоночника произошло вследствие устранения только функционального компонента.
Излечение сколиоза – процесс многолетний, длящийся на протяжении всего периода роста позвоночника, характеризующийся обязательным уменьшением не только функционального, но и структурного компонента деформации.
По форме искривления и степени сложности сколиозы делятся на две группы: простые и сложные.
Простые сколиозы характеризуются простой дугой искривления; при этом позвоночный столб напоминает букву «С» и отклоняется в одну сторону. Такие сколиозы могут быть локальными (поражающими один отдел позвоночника) и тотальными (поражающими весь позвоночник).
Сложные сколиозы характеризуются двумя и более отклонениями позвоночника в разных направлениях. Это так называемые S-образные сколиозы.
По направлению дуги искривления сколиозы делятся на правосторонние и левосторонние.
В группе простых сколиозов выделяют: шейный, шейно-грудной (верхнегрудной), грудной, пояснично-грудной, поясничный, пояснично-крестцовый сколиозы.
Сложные сколиозы образуются из простых: основная, первичная дуга искривления компенсируется вторичной дугой искривления. Тип сколиоза определяется локализацией первичной дуги искривления. Для определения методики реабилитационных мероприятий важно выявить первичную дугу искривления, так как эффективность лечения во многом зависит от возможности ее коррекции. По мнению ряда авторов (А.И. Кузьмин, И.И. Кон, В.И. Беленький, И.А.Мовшович и др.), первичная дуга искривления обычно больше вторичной (компенсаторной), в ней всегда более фиксированы клиновидная деформация и торсия позвонков, она более фиксирована и менее поддается коррекции. Если первичное искривление ригидно, то коррекция вторичных дуг не обеспечивает должного лечебного эффекта, однако возможны устранение функционального компонента, профилактика дальнейшего прогрессирования заболевания.
Иногда образуется сколиоз с тремя вершинами искривления. Например, если первичным является сколиоз поясничного отдела влево, то его компенсирует вторичный правосторонний сколиоз грудного отдела, который, в свою очередь, компенсируется левосторонним сколиозом шейного отдела позвоночника.
С целью уточнения формы и типа сколиоза проводят рентгенографическое исследование в исходных положениях лежа и стоя.
Для определения дуги искривления используют метод Кобба. С помощью линейки на рентгеновском снимке проводят две горизонтальные линии: одну – под верхним позвонком, с которого начинается искривление; другую – под нижним. Затем к каждой из полученных линий проводят перпендикуляры. Их перекрещивание образует угол Кобба – угол искривления (рис. 30).
По тяжести клинической картины сколиозы имеют четыре степени (В.Д.Чаклин, 1965; М.И. Фонарев, 1983).
I степень – характеризуется простой дугой искривления; при этом позвоночный столб напоминает букву «С». Угол Кобба (угол искривления) на рентгенограмме, сделанной в и.п. стоя, – до 10°; в и.п. лежа на спине приближается к 0°. Намечаются или определяются торсия позвонков м – в виде небольшого отклонения остистых отростков от средней линии – и асимметрия корней дужек. Ребенок в состоянии произвольно выпрямить позвоночник. Голова немного опущена; плечи ротированы внутрь, надплечье на стороне сколиоза выше, лопатки отстают от грудной клетки; отмечается асимметрия треугольников талии (пространство между свободно висящей рукой и туловищем); локально вдоль позвоночного столба может определяться небольшой мышечный валик.
II степень – отличается от I степени появлением компенсаторной дуги искривления, вследствие чего позвоночный столб приобретает форму буквы «S». Асимметрия частей туловища становится более выраженной; появляется небольшое его отклонение в сторону. При переходе в горизонтальное положение и при активном вытяжении полного исправления искривления добиться невозможно (ребенок уже не может полностью выпрямить позвоночник). Рентгенологически отмечается выраженная торсия и небольшая клиновидная деформация позвонков. Угол Кобба – от 10 до 25°. Торсионные изменения ярко выражены не только рентгенологически, но и клинически; имеет место реберное выбухание; четко определяются мышечный валик, косопараллельное положение плечевого и тазового поясов; таз на стороне поясничного сколиоза немного опущен.
III степень – позвоночный столб имеет не менее двух дуг искривления. Увеличивается асимметрия частей туловища, резко деформируется грудная клетка; на выпуклой стороне дуги искривления позвоночника образуется задний реберно-позвоночный горб (рис. 31). Как правило, на вогнутой стороне искривления резко «западают», «проваливаются» мышцы; реберная дуга приближается к гребню подвздошной кости. В сагиттальной плоскости наблюдается увеличение грудного кифоза и поясничного лордоза. Угол Кобба в и.п. стоя м от 25 до 40°. Рентгенографически отмечаются выраженная торсия и клиновидная деформация позвонков и межпозвонковых дисков.
IV степень – деформация позвоночника и грудной клетки становится резко выраженной и фиксированной. У больных также ярко выражены передний и задний реберные горбы, деформа ция таза и грудной клетки. Угол Кобба на рентгенограмме в и.п. стоя – более 40°; в и.п. лежа – практически не изменяется.
В зависимости от течения сколиотического процесса различают не прогрессирующую, медленно прогрессирующую и бурно прогрессирующую сколиотическую болезнь. Более 50% сколиозов не прогрессируют и остаются сколиозами I степени; 40 % медленно прогрессируют; 10% бурно прогрессируют, т.е. через 2-3 года сколиоз достигает III степени развития, нередко с формированием переднего и заднего реберных горбов.
Особенно опасны предпубертатный и пубертатный периоды развития ребенка, когда происходят бурный рост скелета и существенные гормональные перестройки в организме. С началом пубертатного периода течение сколиоза резко ухудшается. При отсутствии лечения темпы прогрессирования болезни увеличиваются в 4-5 раз. С окончанием периода роста позвоночника прогрессирование сколиоза, как правило, прекращается. Признаком прогрессирования заболевания является его неуравновешенность. Для того чтобы определить, является сколиоз уравновешенным (компенсированным) или неуравновешенным (некомпенсированным), необходимо над остистым отростком седьмого шейного позвонка закрепить на веревке отвес. Если отвес проходит по межъягодичной складке и рентгенологически угол противоискривления приближается к величине угла основного искривления, то сколиоз считается уравновешенным (компенсированным). Если отвес отклоняется от межъягодичной складки, то сколиоз считается неуравновешенным (некомпенсированным).
Сколиотическая болезнь в своем развитии может сочетаться с нарушениями осанки в сагиттальной плоскости, обычно характеризующимся увеличением нормальных физиологических изгибов позвоночника.
Лечение и реабилитация детей, страдающих сколиотической болезнью, носят комплексный характер. Комплексная программа консервативного лечения сколиоза включает корригирующую гимнастику, лечебный массаж, лечебно-оздоровительное плавание, методы ортопедической коррекции (корсетирование, гипсовые кроватки и др.), электростимуляцию, щадящий двигательный режим, обеспечивающий ограничение нагрузок на позвоночник, мануальную терапию (по показаниям).
При сколиозах I-III степеней проводят консервативное лечение; при сколиозе IV степени – оперативное. Однако, если консервативное лечение не дает эффекта и сколиоз бурно прогрессирует, то прибегают к хирургическим методам лечения: анкилозированию позвоночника или использованию металлических фиксаторов (например, стержневой метод Харрингтона) (рис. 32).
Основным методом консервативного лечения является ЛФК.
Основные задачи ЛФК:
- мобилизация дуги искривленного отдела позвоночника;
- коррекция деформации и стабилизация позвоночника в положении достигнутой коррекции.
Занятия ЛФК направлены в первую очередь на формирование рационального мышечного корсета, удерживающего позвоночный столб в положении максимальной коррекции и препятствующего прогрессированию сколиотической болезни.
ЛФК показана на всех этапах развития сколиоза; наиболее эффективно ее использование в начальных стадиях болезни.
Комплекс средств ЛФК, применяемый в режиме сниженной статической нагрузки на позвоночник, включает: корригирующую лечебную гимнастику; упражнения в воде и плавание; коррекцию положением; элементы спорта; массаж.
Занятия ЛФК проводятся групповым и индивидуальным (преимущественно при тяжелых формах) методами, а также в форме индивидуальных заданий, выполняемых детьми самостоятельно.
Методика занятий ЛФК определяется течением сколиоза. При компенсированном процессе (отсутствии признаков прогрессирования) применяется групповой метод с использованием различных видов физических упражнений, вырабатывающих правильную осанку, корригирующих сколиоз, укрепляющих мышечную систему и весь организм. При сколиозе со склонностью к прогрессированию занятия проводятся индивидуально – в и.п. лежа на спине, на животе, на боку, стоя на четвереньках; используются только упражнения, укрепляющие мышцы спины и живота.
ЛГ сочетают с массажем этих мышц и ношением корсета, фиксирующего позвоночник. В занятия ЛГ включают общеразвивающие, дыхательные и специальные упражнения, направленные на коррекцию патологической деформации позвоночника. Растянутые и ослабленные мышцы, расположенные на стороне выпуклости, необходимо укреплять, тонизировать, способствуя их укорочению; укороченные мышцы и связки в области вогнутости необходимо расслаблять и растягивать. Такая гимнастика называется корригирующей.
С целью укрепления ослабленных мышц (особенно разгибателей туловища, ягодичных мышц и мышц брюшного пресса) используются симметричные упражнения различного характера, способствующие воспитанию правильной осанки, нормализации дыхания, созданию рационального мышечного корсета.
Асимметричные корригирующие упражнения носят локальный характер и направлены непосредственно на коррекцию вершины искривления позвоночника. При правильном выполнении упражнений уменьшается давление на позвоночник со стороны вогнутости сколиоза; вследствие этого дуга искривления начинает выравниваться.
С целью вращения позвонков вокруг вертикальной оси в сторону, противоположную торсии, применяются деторсионные упражнения. Они также являются асимметричными и должны выполняться чрезвычайно осторожно, с учетом биомеханических характеристик спинно-мозгового сегмента, на который они направлены. Коррекция торсии достигается разворотом и поворотом туловища, таза, верхних и нижних конечностей. При этом следует учитывать основное правило: при правостороннем сколиозе любой локализации позвонки скручиваются по часовой стрелке, при левостороннем – против часовой стрелки. Например, при правостороннем сколиозе в грудном отделе в и.п. лежа на животе правая рука отводится вправо и затем за спину; голова поворачивается в противоположную сторону. Таким образом образуется деторсия и туловище поворачивается против часовой стрелки. При левостороннем сколиозе в поясничном отделе позвоночника в том же и.п. правая нога поднимается вверх и заносится над левой; при этом образуется деторсия с направлением по часовой стрелке.
При сложном S-образном сколиозе торсия носит спиралеобразный характер. Вследствие этого происходит образование переднего реберного выбухания на противоположной стороне туловища относительно заднего реберного выбухания, т.е. если при осмотре больного сзади реберное выбухание обнаруживается справа относительно позвоночного столба, то при осмотре спереди – слева от позвоночного столба.
При сколиозе I степени наряду с общеразвивающими и дыхательными упражнениями используются симметричные корригирующие упражнения; асимметричные применяются индивидуально, исключительно редко.
При сколиозе II степени в занятиях корригирующей гимнастикой преобладают общеразвивающие дыхательные и симметричные упражнения. По показаниям применяются асимметричные и деторсионные упражнения; последние – с коррекционной и профилактической целью, оказывая максимальный лечебный эффект именно при сколиозе II степени.
При сколиозах III-IV степеней используется весь арсенал физических упражнений.
При сколиотической болезни противопоказаны упражнения, увеличивающие гибкость и ротацию позвоночника (повороты, наклоны, скручивания); упражнения, приводящие к перерастягиванию позвоночника (чистые висы) и увеличивающие компрессию позвонков (прыжки с высоты, работа с грузами в и. п. стоя).
Школьники, имеющие сколиоз, как правило, освобождаются от уроков физкультуры – с учетом вышеуказанных ограничений или полностью. Такие дети занимаются лечебной гимнастикой в поликлиниках по месту жительства.
Занятия проводятся в зале малогрупповым методом (8-10 чел.) в форме корригирующей гимнастики. Продолжительность занятия – 30-45 мин (не менее 3 раз в неделю).
Занятие ЛГ состоит из трех частей: подготовительной, основной и заключительной.
В подготовительной части решается задача подготовки организма к выполнению специальных корригирующих упражнений в основной части занятия. Применяемые упражнения направлены на улучшение работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем, на воспитание правильной осанки, концентрацию внимания. Методист ЛФК стремится снять у детей симптом скованности, развить свободу движения.
В этой части занятия надо провести построение группы; затем ходьба по залу, во время которой выполняются различные движения руками для развития мышц плечевого пояса и подвижности в плечевых суставах (например, махи, круговые движения). Используются различные варианты ходьбы: обычная; с подниманием прямых ног или ног, согнутых в коленях; в приседе; «прыжок лягушки»; «ход слона»; «шаги медведя»; на пятках; на носках; на наружных краях стоп (следует исключить ходьбу на внутренних краях стопы, так как она провоцирует развитие плоскостопия); перекаты с пятки на носок; ходьба и кратковременный бег в различном темпе и различных направлениях («змейкой», спиной вперед). Дыхательные упражнения выполняются самостоятельно и в сочетании с движениями верхних конечностей. Далее следуют упражнения в и.п. стоя перед зеркалом: общеразвивающие для мышц шеи, нижних конечностей и плечевого пояса; для формирования и закрепления навыка правильной осанки.
В основной части занятия упражнения выполняются в и.п. стоя. Применяются локальные корригирующие упражнения, направленные на исправление дуги искривления позвоночного столба и патологически измененных мышечных групп; упражнения в равновесии; дыхательные.
Занятия ЛГ проводятся в наиболее эффективных исходных положениях – лежа, стоя в упоре на коленях, коленно-кистевом. Обязательна осознанная и активная коррекция позвоночника. Выполнение упражнений начинается с дистальных отделов конечностей, постепенно переходя к проксимальным отделам. Применяются упражнения на общую и силовую выносливость мышц брюшного пресса, спины, грудной клетки, способствующие созданию рационального мышечного корсета.
Вместе с ОРУ используются упражнения для коррекции позвоночника и ног, деторсионные, а также упражнения, оказывающие дифференцированные воздействия на измененные мышечные группы (симметричные и асимметричные).
Во второй половине основной части занятия выполняются упражнения на снарядах, направленные на специальную коррекцию, деторсию и равновесие: на гимнастической стенке (проверка осанки, симметричное и асимметричное поднимание и спуск по гимнастической стенке, смешанный симметричный вис, упражнения с сопротивлением с использованием резинового бинта, упражнения на равновесие); на гимнастической скамейке (ходьба простая, с мешочком на голове, полуласточка, подтягивание туловища из и.п. лежа на животе, руки впереди); на наклонной плоскости (сгибание и разгибание ног; подтягивание туловища, пассивная коррекция, деторсионные упражнения). Для повышения моторной плотности занятия группу можно разделить на две подгруппы: первая работает на гимнастической стенке, вторая – на гимнастической скамейке; затем группы меняются местами.
В конце основной части занятия ЛГ широко используется игровой метод ЛФК. Проводятся самые разнообразные (модифицированные и приспособленные для решения специальных задач коррекции) подвижные и некоторые спортивные игры. Они направлены на снятие психофизического утомления ребенка, развитие быстроты реакции, ориентировки, координации движений, обучение детей совместному взаимодействию для достижения поставленной цели.
В заключительной части занятия решается задача снижения нагрузки на все органы и системы организма. Применяются упражнения в расслаблении мышц, медленная ходьба с сохранением правильной осанки; индивидуально используется лечение положением.
Продолжительность различных частей занятия зависит от уровня физической подготовленности детей, поставленных задач, а также периода реабилитации. Темп выполнения упражнений – обычно средний; в упражнениях, направленных на силовое развитие отдельных мышечных групп, а также в упражнениях корригирующего характера – медленный.
Дозировать нагрузку на занятиях корригирующей гимнастикой следует на основании оценки функциональных возможностей детей, определяя сдвиги ЧСС и ее восстановление после нагрузки. Перед началом занятия следует также оценивать общую тренированность детей путем проведения простейших функциональных проб (20 приседаний, 30 подскоков) с изучением реакции и восстановления ЧСС и АД.
О силе выносливости мышц-разгибателей туловища и мышц, обеспечивающих наклоны тела вправо и влево, судят по результатам двигательного теста. В нем определяется время удержания верхней части тела на весу в и.п. с опорой на бедра (на гимнастическом коне, столе и др.). Нормой считается: для детей 7-11 лет – 1 – 2 мин; 12-16 лет – 1,5-2,5 мин.
Силу и выносливость мышц-сгибателей туловища помогает определить следующий тест. Из положения лежа на спине нужно перейти в положение сидя без помощи рук, не сгибая ноги (они фиксируются). Нормой считается: для детей 7-11 лет – 15-20 раз, 12-16 лет – 25-30 раз (А.М. Рейзман, И.Ф. Багиров).
Прекрасным средством ЛФК при сколиотической болезни является плавание, которое оказывает оздоровительный, лечебный и гигиенический эффект. Занятия в воде обеспечивают естественную разгрузку позвоночника, вовлекают в работу большое количество мышц (живота, спины, конечностей), совершенствуют коор динацию движений. При плавании обеспечивается симметричная работа межпозвонковых мышц, восстанавливаются условия для нормального роста позвонков.
Лечебное плавание показано почти всем детям, независимо от степени сколиоза. Оно противопоказано только при нестабильности позвоночника, когда разница между углом искривления на рентгенограмме в положении лежа и стоя составляет более 15°, а также по рекомендациям врача-специалиста (педиатра, психоневролога, дерматолога и др.).
Основным стилем плавания (Л.А. Бородич с соавт., 1988) при сколиозе является брасс с удлиненной паузой скольжения. При этом плечевой пояс располагается параллельно поверхности воды и перпендикулярно направлению движения; движения руками и ногами осуществляются в одной плоскости, симметрично; позвоночник максимально вытягивается; мышцы туловища статически напряжены.
При подборе плавательных упражнений необходимо учитывать степень сколиотической болезни.
При сколиозе I степени применяют симметричные плавательные упражнения: брасс на груди с удлиненной фазой скольжения, кроль на груди с помощью движений ногами, проплывание скоростных участков.
При сколиозе II-III степеней для коррекции деформации применяют (строго индивидуально) асимметричные исходные положения. Плавание в позе коррекции (после освоения техники брасса на груди) составляет 40-50% общего времени занятия.
При сколиозе IV степени первоочередной задачей является улучшение общего состояния организма ребенка, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Как правило, используются симметричные исходные положения. Для тренировки (сердечно-сосудистой системы и повышения силовой выносливости мышц (строго индивидуально, под контролем функциональных проб) применяют проплывание коротких скоростных отрезков.
Занятие лечебным плаванием также состоит из трех частей. Подготовительная часть (6-8 мин) включает упражнения на суше и подготовительные упражнения в воде.
Основная часть (25-35 мин) включает изучение техники плавания и выполнение различных заданий, совершенствование имеющихся навыков плавания с удлиненной паузой скольжения и скоростное плавание. Для повышения эмоциональности занятия используют игры в воде.
Заключительная часть (4-6 мин) включает самостоятельное плавание, игры в воде, организованный выход из воды. В комплексной программе восстановительного лечения, наряду с корригирующей гимнастикой и оздоровительным плаванием, используют лечебный массаж: классический лечебный, рефлекторно-сегментарный или точечный.
Необходимо проведение не менее двух курсов в год, включающих 20-25 процедур, с постепенным увеличением продолжительности (от 15-20 мин вначале до 40-60 мин к 8-10-й процедуре).
При массаже необходимо дифференцированное воздействие на мышцы спины: укороченные, напряженные мышцы на стороне вогнутости дуги искривления позвоночника растягивают и расслабляют; растянутые и ослабленные мышцы на стороне выпуклости тонизируют и стимулируют.
13.3. Плоскостопие
Плоскостопие – это деформация стопы, заключающаяся в уменьшении высоты ее продольных сводов, в сочетании с пронацией пятки и супинационной контрактурой переднего отдела стопы.
Иногда плоскостопие сочетается с вальгусным положением стопы, которое характеризуется отклонением пятки кнаружи (рис. 33). Такое сочетание называется плосковальгусной стопой. При плоскостопии одновременно с уменьшением сводов происходит скручивание стопы; в связи с этим основная нагрузка приходится на уплощенный внутренний свод, и рессорная функция стопы резко снижается.
Различают продольное и поперечное плоскостопие. Данная патология наблюдается в равной степени как у людей сидячих профессий, так и у работающих в положении стоя, однако последние жалуются на боли в стопах в 2 раза чаще.
В случае прогрессирования продольного плоскостопия длина стопы увеличивается – в основном вследствие понижения ее продольного свода. При развитии поперечного плоскостопия длина стопы уменьшается – за счет веерообразного расхождения плюсневых костей и отклонения первого пальца кнаружи (рис. 34).
Плоскостопие находится в прямой зависимости от массы тела: чем больше масса и, следовательно, чем больше нагрузка на стопы, тем более выражено продольное плоскостопие в основном у женщин. Продольное плоскостопие встречается чаще всего в возрасте от 7 до 25 лет, а поперечное – в 35-50 лет.
По происхождению плоскостопия различают врожденную плоскую, травматическую, паралитическую, рахитическую и статическую стопу.
Статическое плоскостопие встречается у спортсменов, занимающимся такими видами спорта, как тяжелая атлетика, художественная и спортивная гимнастика, акробатика, фигурное катание, – вследствие большой вертикальной нагрузки на стопу и раннего начала занятий этими видами спорта. При поперечном плоскостопии и отклонении первого пальца кнаружи лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение сводится к ношению ортопедической обуви различных конструкций. В более легких случаях (I степень) можно подкладывать валик ниже расположения натоптышей.
Методика ЛФК. Основными задачами ЛФК являются исправление деформации стоп и укрепление мышц стопы и голени. Под исправлением деформации стоп понимается уменьшение имеющегося уплощения сводов, пронированного положения пяток, контрактуры переднего отдела стопы.
В подготовительном периоде (в начале лечебного курса) специальные упражнения для мышц голени и стопы рекомендуется выполнять в и.п. лежа и сидя. Исключается нерациональное и. п. стоя – особенно с развернутыми стопами, когда сила тяжести приходится на внутренний свод стопы.
Специальные упражнения следует чередовать с общеразвивающими для всех мышечных групп и с упражнениями на расслаб ление. Применение общеразвивающих упражнений при плоскостопии особенно важно, так как оно развивается у физически ослабленных людей.
Необходимо добиться выравнивания тонуса мышц, удерживающих стопу в правильном положении, улучшить координацию движений.
В основном периоде добиваются коррекции положения стопы и его закрепления. С этой целью используют упражнения для большеберцовых мышц и сгибателей пальцев с увеличивающейся общей нагрузкой, упражнения с сопротивлением, с постепенно увеличивающейся статической нагрузкой на стопы (с учетом достигнутой коррекции); упражнения с предметами (захват пальцами стоп шариков, карандашей и их перекладывание, прокатывание подошвами палки и т.п.). Для закрепления коррекции используются специальные варианты ходьбы: на носках, на пятках, на наружных сводах стоп, с параллельной постановкой стоп. Для усиления их корригирующего эффекта применяют специальные приспособления (ребристые доски, скошенные поверхности и т.п.). Все специальные упражнения выполняются в сочетании с упражнениями, направленными на воспитание правильной осанки, и общеразвивающими упражнениями – в соответствии с возрастными особенностями занимающихся.
Важными средствами лечения и реабилитации при плоскостопии являются физиотерапевтические процедуры (теплые ванны, лампа Соллюкс, локальное отрицательное давление и др.), а также массаж стоп и голеней. Сложные деформации стоп требуют изготовления и ношения ортопедической обуви или оперативного лечения.
Благоприятный результат лечения проявляется в уменьшении или исчезновении неприятных ощущений и болей при длительном стоянии и ходьбе, в нормализации походки и восстановлении пра вильного положения стоп.
В заключительном периоде, помимо занятий ЛГ, используются массовые формы ЛФК: плавание (особенно кролем), ходьба на лыжах, катание на коньках, ближний туризм и др. Следует ограничить упражнения с отягощениями в и. п. стоя, а также прыжковые упражнения и соскоки.
При плоскостопии занятия проводятся преимущественно индивидуальным методом, реже – малогрупповым. Продолжительность занятия – 30-45 мин. Дети с плоскостопием относятся к подготовительной медицинской группе.
Специальные упражнения ЛГ направлены на укрепление длинной малоберцовой мышцы, осуществляющей пронацию переднего отдела стопы; большеберцовой мышцы и длинных сгибателей пальцев, усиливающих супинацию заднего отдела стопы и ротирующих голень кнаружи; длинного сгибателя большого пальца, коротких сгибателей пальцев и большеберцовой мышцы, способствующих углублению продольного свода.
Упражнения выполняются в и.п. лежа, сидя, стоя, а также во время ходьбы, что дает возможность регулировать нагрузку на определенные мышцы голени и стопы (рис. 35). Вначале необходимо ограничиться выполнением упражнений в и.п. лежа и сидя, с чередованием сокращения и расслабления мышц. В дальнейшем в занятия рекомендуется включать упражнения со статической нагрузкой.
Примерный перечень упражнений, выполняемых в различных исходных положениях
И. п. – лежа на спине
1) поочередное и одновременное оттягивание носков, приподнимая и опуская наружный край стопы;
2) согнув ноги и упираясь стопами в пол, разведение пяток в стороны;
3) скольжение стопой одной ноги по голени другой;
4) согнув ноги и упираясь стопами в пол, поочередное и одновременное приподнимание пяток.
И. п. – сидя
1) приведение и супинация стоп с одновременным сгибанием пальцев;
2) захватывание стопами мяча и приподнимание его;
3) подгребание пальцами матерчатого коврика;
4) захватывание пальцами какого-либо предмета и приподнимание его;
5) максимальное разведение и сведение пяток, не отрывая носки от пола;
6) поставив стопы на наружные края, разведение коленей с максимальным сгибанием пальцев;
7) поднимание из положения сидя «по-турецки», опираясь на кисти и тыльную поверхность стоп.
И. п. – стоя
1) поднимание на носках с упором на наружные края стоп;
2) повороты туловища при фиксированных стопах;
3) упражнение «ласточка» с последующим поворотом туловища в сторону опорной ноги;
4) полуприседания и приседания, стоя на гимнастической палке и вынося руки вперед или в стороны;
5) захватывание пальцами каких-либо предметов и приподнимание их.
Эти упражнения, кроме тренировки мышц, позволяют корригировать своды стоп и их вальгусную постановку.
Во время ходьбы
1) ходьба по двум граням наклонной плоскости, имеющей трехгранное сечение;
1) приведение переднего отдела стопы;
3) приведение наружного отдела стопы, поднимаясь на носки на каждом шагу.
Поскольку лечение и реабилитация сопряжены с большими трудностями, чрезвычайно важной является профилактика развития плоскостопия. В детском возрасте необходимо выполнять специальные упражнения, направленные на укрепление мышц и суставно-связочного аппарата. Очень полезна ходьба босиком по неровной почве, по песку, где происходит естественная тренировка мышц голени и активно поддерживается свод стопы – так называемый рефлекс щажения. Большое значение для предупреждения деформаций стопы имеет рационально подобранная обувь (строго по ноге). Медиальный (внутренний) край ботинка должен быть прямым, чтобы не отводить кнаружи первый палец, а носок – просторным. Высота каблука должна быть не более 3-4 см; подметка – из упругого материала. Противопоказано носить обувь с плоской подошвой, мягкую и валяную.
При начинающемся плоскостопии, кроме подбора обуви, необходимо уменьшить нагрузки на свод стопы при стоянии и ходьбе, вкладывать в обувь супинаторы. В конце дня рекомендуются теплые ванны с последующим массажем свода стопы и супинирующих мышц.
Контрольные вопросы и задания
1. Дайте определение осанки человека.
2. В каком возрасте начинает формироваться осанка?
3. Каковы основные характерные признаки правильной осанки?
4. Каковы причины нарушений осанки?
5. Виды нарушений осанки, связанных с увеличением физиологических изгибов.
6. Виды нарушений осанки, связанных с уменьшением физиологических изгибов.
7. Что такое асимметричная осанка?
8. Общие задачи ЛФК при нарушениях осанки.
9. Временные противопоказания к применению ЛФК при различных видах нарушений осанки у детей.
10. Организационно-методические требования к проведению занятий при нарушениях осанки.
11. Основные средства ЛФК для коррекции нарушений осанки.
12. Специальные упражнения при нарушениях осанки (на примере одного из видов нарушений).
13. Гидрокинёзотерапия при нарушении осанки.
14. Основные формы ЛФК при нарушениях осанки для дошкольников и школьников.
15. Двигательные тесты для оценки эффективности занятий лечебной гимнастикой.
16. Дайте определение сколиоза. В чем отличие сколиоза от нарушений осанки во фронтальной плоскости?
17. Дайте определение торсии позвонков. Расскажите о патогенетической классификации сколиозов.
18. Расскажите о классификации сколиоза по форме искривления и степени сложности.
19. Метод определения дуги искривления позвоночника.
20. Характеристика сколиотической болезни I степени.
21. Характеристика сколиотической болезни II степени.
22. Характеристика сколиотической болезни III степени.
23. Характеристика сколиотической болезни IV степени.
24. Основные средства ЛФК, используемые при консервативном лечении сколиозов.
25. Методика ЛФК при сколиотической болезни.
26. Характеристика симметричных, асимметричных и деторсионных упражнений.
27. Что такое корригирующая гимнастика? Дайте характеристику каждой части занятия.
28. Двигательные тесты, характеризующие силу мышц-сгибателей и разгибателей туловища.
29. Занятия лечебным плаванием при сколиозе.
30. Методы оценки воздействия физических нагрузок в процессе занятий ЛФК при сколиозе.
31. Дайте определение плоскостопия. Характеристика плосковальгусной стопы.
32. Назовите виды плоскостопия, их отличительные особенности.
33. Задачи и методика ЛФК при плоскостопии.
34. Специальные упражнения, применяемые при плоскостопии.
Часть четвертая
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Глава 14
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Сложность морфологического строения и функциональных взаимосвязей нервной системы в случаях ее повреждения в результате травм и заболеваний определяет многообразие клинических проявлений во всех сферах жизнедеятельности человеческого организма, и в первую очередь функции мозговых структур.
Расстройства деятельности мозга при травмах и заболеваниях нервной системы проявляются угнетением или полной потерей сознания, нарушением регуляции возбудительных и тормозных процессов, расстройством памяти, нарушениями психики.
В основе наиболее часто встречающихся пароксизмальных расстройств сознания или обмороков лежат механизмы кратковременной гипоксии головного мозга вследствие нарушений мозгового кровообращения различного генеза. Клинически обморок проявляется внезапной потерей сознания и снижением мышечного тонуса, в результате чего человек слабеет и падает. Продолжительность потери сознания при обмороке может составлять несколько минут; затем происходит полное восстановление функций нервной системы, однако могут отмечаться слабость, тошнота, головокружение.
Глубокое бессознательное состояние, сопровождающееся выключением функций головного мозга, нарушением деятельности систем жизнеобеспечения называется комой. В зависимости от причин, вызвавших угнетение деятельности мозга, кома может наступить внезапно (при черепно-мозговой травме, инсульте) или ей предшествует оглушенность. При возвращении сознания у пострадавшего отмечаются расстройства памяти (амнезия), нарушения психоэмоциональной сферы и очаговая симптоматика в виде двигательных, чувствительных и координационных расстройств,
Свидетельствующие о структурных нарушениях деятельности головного мозга.
Двигательные расстройства занимают ведущее место в клинической картине заболеваний и повреждений нервной системы и весьма разнообразны по своим проявлениям. В основе двигательных расстройств лежат повреждения двигательных зон коры головного мозга или связей этих зон с исполнительным органом (мышцей), осуществляемых проводящими путями, сегментарным аппаратом спинного мозга или периферическими нервами. Утрата возможности произвольного мышечного Сокращения называется параличом или плегией. Частичная утрата произвольных движений называется парезом. Паралич или парез одной конечности называется моноплегией (монопарезом), обеих конечностей (рук или ног) – параплегией (парапарезом); поражение верхней и нижней конечности на одной стороне тела – гемиплегией (гемипарезом), поражение всех четырех конечностей – тетраплегией (тетрапарезом).
По характеру клинических проявлений и тех процессов, которые (Протекают в мышечных тканях, параличи и парезы могут значительно различаться, что определяется механизмами развития паралича. Выделяют центральные (спастические) параличи или парезы, в основе которых лежит разрушение или повреждение центрального двигательного нейрона, обеспечивающего сознательное управление мышечным сокращением. Сохранившие свою функциональность на сегментарном уровне спинного мозга, периферические двигательные нейроны лишаются управляющих влияний коры головного мозга, но поддерживают тонус и сократительную способность мышц, обеспечивающих определенную функцию. Клинически это будет проявляться отсутствием или частичной утратой активных движений, повышением мышечного тонуса (спастикой), высокими сухожильными рефлексами, непроизвольными мышечными сокращениями и отсутствием выраженных трофических расстройств.
Аналогичная клиническая картина центрального или спастического паралича может развиваться и в случаях повреждения спин ного мозга, его проводящих структур, обеспечивающих связи с центральным двигательным нейроном коры. В этих случаях ниже уровня повреждения в мышечных группах не будут вызываться активные, управляемые сокращения, однако сократительная способность мышц, тонус и рефлексы сохраняются и поддерживаются на высоком уровне – за счет функционирования неповрежденных структур сегментарного аппарата спинного мозга.
Разрушение или повреждение периферического двигательного нейрона, вызванное травмой или заболеванием спинного мозга, проявляется на уровне иннервации из этого сегмента в виде периферического (вялого) паралича. Мышца утрачивает способность к сокращению, ее тонус снижается, рефлексы не вызываются. Раз рушение сегментарного аппарата спинного мозга приводит к ва зомоторным и трофическим расстройствам и быстрому развитию мышечных атрофии. Клиническая картина периферического паралича также может развиваться при пересечении корешков спинного мозга, образующих нервные сплетения, или самих периферических нервов, обеспечивающих передачу мышце двигательных или чувствительных импульсов.
К двигательным расстройствам относятся также гиперкинезы – измененные движения, лишенные физиологического значения, возникающие непроизвольно. К ним относят судороги, атетоз, дрожание.
Судороги могут быть клоническими (быстро чередующиеся со кращения и расслабления мышц) и тоническими (длительные со кращения мышц).
Атетоз – это медленные червеобразные движения пальцев, кисти, туловища.
Дрожание – это непроизвольные ритмические колебания конечностей или головы.
Наряду с двигательными расстройствами, заболевания и повреждения центральной и периферической нервной системы сопровождаются расстройствами различных видов чувствительности (болевой, температурной, тактильной, проприоцептивной и т.д.), проявляющихся в различной степени: от полной утраты (анестезии) до частичного снижения (гипостезии) или резкого повышения (гиперстезии). При повреждении чувствительных нервов травматического или воспалительного характера развиваются боли, носящие название невралгии и проявляющиеся в зоне иннервации или расположения нерва.
Расстройства проприоцептивной (мышечно-суставной) чувствительности ведут к нарушению координаторных взаимоотношений, точности движений и называются атаксиями.
При поражениях мозжечка, рефлекторно обеспечивающих функции поддержания равновесия, мышечных взаимоотношений (координации), тонуса и синергии, развиваются мозжечковые атаксии, проявляющиеся клинически резко выраженными двигательными расстройствами, нарушением походки.
Двигательные расстройства при заболеваниях и повреждениях нервной системы могут характеризоваться утратой способности производить планомерные и целесообразные действия при сохранении двигательных возможностей для их осуществления. Такие состояния, при которых невозможно сделать хорошо знакомое двигательное действие, ранее выполнявшееся автоматически, называются апраксиями. Апраксин чаще всего возникают в результате повреждений подкорковых структур головного мозга.
При некоторых тяжелых заболеваниях и повреждениях нервной системы возникают расстройства речи (афазия), которые характеризуются способностью превращать понятия в слова (моторная афазия), нарушением восприятия речи, ее смысла (сенсорная афазия), утратой памяти (амнестическая афазия). Речевые расстройства в большинстве своем сочетаются с утратой способности к чтению (алексия), письму (аграфия), с нарушением восприятия и узнавания предметов и лиц (агнозия).
Контрольные вопросы и задания
1. Механизмы развития обморока.
2. Основные клинические отличия обморока от коматозного состояния.
3. Охарактеризуйте двигательные расстройства при заболеваниях и повреждениях нервной системы. Расскажите о вялых и спастических парезах и параличах, их отличиях.
4. Каковы клинические проявления атаксии?
5. Дайте характеристику расстройств различных видов чувствительности при заболеваниях и повреждениях нервной системы.
Глава 15
ЛФК ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Неврит – это заболевание периферических нервов, которое возникает в результате травматического повреждения, инфекционных, воспалительных заболеваний (дифтерия, грипп и др.), авитаминоза (недостаток витаминов группы В), интоксикации (алкогольная, свинцовая) и нарушений обмена веществ (диабет).
Чаще всего встречаются неврит лицевого нерва, невриты лучевого, срединного, локтевого, седалищного, бедренного и большеберцового нервов.
Характер функциональных расстройств при травмах периферических нервов верхних и нижних конечностей определяется их локализацией и степенью повреждения. Клиническая картина при невритах проявляется нарушениями чувствительности (болевой, температурой, тактильной), двигательными и вегетотрофическими расстройствами.
Двигательные расстройства при невритах проявляются в развитии пареза или паралича.
Периферические (вялые) параличи сопровождаются мышечной атрофией, снижением или исчезновением сухожильных рефлексов, тонуса мышц, трофическими изменениями, расстройствами кожной чувствительности, болями при растягивании мышц.
В комплексном восстановительном лечении важное место занимают ЛФК, массаж и физиотерапия.
Задачи комплексного восстановительного лечения при периферических параличах:
- стимуляция процессов регенерации и растормаживания участков нерва, находящихся в состоянии угнетения;
- улучшение кровоснабжения и трофических процессов в очаге поражения с целью профилактики образования сращений и рубцовых изменений;
- укрепление паретичных мышц и связочного аппарата;
- профилактика контрактур и тугоподвижности в суставе;
- восстановление трудоспособности путем нормализации двигательных функций и развития компенсаторных приспособлений.
ЛФК противопоказана при сильных болях и тяжелом общем состоянии больного. Методика и характер реабилитационных мероприятий определяются характером двигательных расстройств, их локализацией и стадией заболевания.
Выделяют следующие периоды: ранний восстановительный (2-20-й день), поздний восстановительный, или основной (20-60-й день), и резидуальный (более 2 месяцев).
При оперативных вмешательствах на нервах временное границы всех периодов нечеткие: так, ранний восстановительный период может длиться до 30-40 дней, поздний – 3-4 месяца, а резидуальный – 2-3 года.
Ранний восстановительный период. При развитии паралича создаются оптимальные условия для восстановления поврежденной конечности – применяются лечение положением, массаж и физиотерапевтические процедуры.
Лечение положением назначается с целью предупреждения перерастяжения ослабленных мышц; для этого используются шины, поддерживающие конечность, специальные «укладки», корригирующие положения. Лечение положением осуществляется на протяжении всего периода – за исключением занятий лечебной гимнастикой.
Особенностью массажа при периферических параличах является дифференцированность его воздействий на мышцы, строгая дозировка интенсивности, сегментарно-рефлекторный характер воздействия (массаж воротниковой, пояснично-крестцовой областей). Благоприятное влияние оказывают аппаратный массаж (вибрационный), осуществляемый в «двигательных точках» и по ходу паретичных мышц; вихревой и струевой подводный массаж, сочетающий положительное температурное влияние теплой воды и механическое воздействие ее на ткани.
При отсутствии двигательных функций для улучшения проводимости по нервам применяют физиотерапию (электрофорез с ионами кальция).
После физиотерапевтических процедур проводятся занятия лечебной гимнастикой; при полном параличе они в основном состоят из пассивных и идеомоторных упражнений. Целесообразно сочетать пассивные упражнения с активными движениями в тех рже суставах симметричной конечности.
Во время занятий особенно надо следить за появлением произвольных движений, подбирая оптимальные исходные положения, и стремиться поддерживать развитие активных движений.
В позднем восстановительном периоде также используются лечение положением, массаж, лечебная гимнастика и физиотерапия.
Лечение положением имеет дозированный характер и определяется глубиной пареза: чем глубже поражение, тем больше продолжительность лечения положением (от 2-3 мин до 1,5 ч).
Массаж проводят дифференцированно, в соответствии с локализацией поражения мышц. Более интенсивно массируют ослабленные мышцы; применяя приемы поглаживания и поверхностного растирания, расслабляют их антагонисты.
Физиотерапевтическое лечение дополняется электростимуляцией мышц.
Положительный эффект дает следующая методика лечебной гимнастики: активные движения в симметричных суставах здоровой конечности, пассивные движения в суставах пораженной конечности, содружественные активные, облегченные упражнения с участием ослабленных мышц. Облегчение функциональной нагрузки достигается подбором соответствующих исходных положений для выполнения упражнений, снижающих тормозящее влияние веса сегмента конечности. Для уменьшения трения используется поддержка сегмента конечности мягкой лямкой (на весу). Облегчают работу паретичных мышц и упражнения в теплой воде. В резидуальном периоде продолжают занятия лечебной гимнастикой; значительно увеличивается количество прикладных упражнений для тренировки бытовых и профессиональных навыков; вводятся игровые и спортивно-прикладные элементы; формируются оптимальные компенсаторные приспособления.
Больному назначают массаж (15-20 процедур). Курс массажа повторяют через 2-3 месяца.
Лечение положением определяется ортопедическими задачами (отвисание стопы или кисти) и осуществляется с помощью ортопедических и протезных изделий (аппаратов, туторов, специальной обуви).
В этом периоде особую трудность лечения представляют контрактуры и тугоподвижность в суставах. Чередование пассивных движений с активными упражнениями различного характера и массажем непораженных отделов, тепловые процедуры позволяют восстановить необходимую амплитуду движений.
При стойкости вторичных изменений в тканях применяют механотерапию, которая эффективно используется в воде.
Неврит лицевого нерва
Наиболее частыми причинами развития поражений лицевого нерва являются инфекция, переохлаждение, травма, воспалительные заболевания уха.
Клиническая картина. В основном характеризуется острым развитием паралича или пареза мимической мускулатуры. Пораженная сторона становится дряблой, вялой; нарушается мигание век, не полностью закрывается глаз; носогубная складка сглажена; лицо асимметрично, перетянуто в здоровую сторону; речь невнятная; больной не может наморщить лоб, насупить брови; отмечаются потеря вкуса, слезотечение.
Реабилитационные мероприятия включают лечение положением, массаж, лечебную гимнастику и физиотерапию.
Задачи реабилитации:
- улучшение кровообращения в области лица (особенно на стороне поражения), шеи и всей воротниковой зоны;
- восстановление функции мимических мышц, нарушенной речи;
- предупреждение развития контрактур и содружественных движений.
В раннем периоде (1-10-й день болезни) используют лечение положением, массаж и лечебную гимнастику. Лечение положением включает следующие рекомендации:
- спать на боку (на стороне поражения);
- в течение 10-15 мин (3-4 раза в день) сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти (с опорой на локоть); подтягивать мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх) с помощью платка, стремясь при этом восстановить симметрию лица.
Для устранения асимметрии применяется лейкопластырное натяжение со здоровой стороны на больную, направленное против тяги мышц здоровой стороны. Оно осуществляется прочной фиксацией свободного конца пластыря к специальному шлему-маске, изготовляемому индивидуально для каждого больного (рис. 36).
Лечение положением осуществляется в дневное время. В первые сутки – по 30-60 мин (2-3 раза в день), преимущественно во время активных мимических действий (еда, беседа). Затем его продолжительность увеличивают до 2-3 ч в день.
Массаж начинают с воротниковой области и шеи. После этого проводится массаж лица. Больной садится с зеркалом в руках, а массажист располагается напротив больного, чтобы обязательно видеть все его лицо. Больной выполняет рекомендуемые во время процедуры упражнения, наблюдая за точностью их исполнения с Помощью зеркала. Приемы массажа – поглаживание, растирание, легкое разминание, вибрация – проводят по щадящей методике. В первые дни массаж длится 5-7 мин; затем его продолжительность увеличивается до 15-17 мин.
Массаж мышц лица носит преимущественно точечный характер, чтобы смещения кожи были незначительными и не растягивали кожу пораженной половины лица. Основной массаж проводится изнутри рта, причем все массажные движения сочетаются с лечебными упражнениями.
Лечебная гимнастика в основном адресована мышцам здоровой стороны – это изолированное напряжение мимических мышц и мышц, окружающих ротовую щель. Продолжительность занятия – 10-12 мин (2 раза в день).
В основном периоде (с 10-12-го дня от начала заболевания до 2-3 месяцев) наряду с применением массажа и лечения положением выполняются специальные физические упражнения.
Лечение положением. Его продолжительность увеличивается до 4-6 ч в день; оно чередуется с занятиями ЛГ и массажем. Увеличивается также степень натяжения лейкопластыря, достигая гиперкоррекции, со значительным смещением в больную сторону, чтобы добиться растяжения и вследствие этого ослабления силы мышц на здоровой стороне лица.
В отдельных случаях лейкопластырное натяжение проводится в течение 8-10 ч.
Примерные специальные упражнения для тренировки мимических мышц
1. Поднять брови вверх.
2. Наморщить брови (нахмуриться).
3. Посмотреть вниз; затем закрыть глаза, придерживая пальцами веко на стороне поражения, и держать их закрытыми в течение 1 мин; открыть и закрыть глаза 3 раза подряд.
4. Улыбаться с закрытым ртом.
5. Щуриться.
6. Опустить голову вниз, сделать вдох и в момент выдоха «фыркать» (вибрировать губами).
7. Свистеть.
8. Раздувать ноздри.
9. Приподнять верхнюю губу, обнажив верхние зубы.
10. Опустить нижнюю губу, обнажив нижние зубы.
11. Улыбаться с открытым ртом.
12. Дунуть на зажженную спичку.
13. Набрать в рот воды, закрыть рот и полоскать, стараясь не выливать воду.
14. Надуть щеки.
15. Перемещать воздух с одной половины рта на другую попеременно.
16. Опустить уголки рта вниз (при закрытом рте).
17. Высунуть язык и сделать его узким.
18. Открыв рот, двигать языком вперед-назад.
19. Открыв рот, двигать языком вправо-влево.
20. Вытягивать губы «трубочкой».
21. Следить глазами за двигающимся по кругу пальцем.
22. Втягивать щеки (при закрытом рте).
23. Опустить верхнюю губу на нижнюю.
24. Кончиком языка водить по деснам попеременно вправо и влево (при закрытом рте), прижимая к ним язык с различным усилием.
Упражнения для улучшения артикуляции
1. Произносить звуки «о», «и», «у».
2. Произносить звуки «п», «ф», «в», подводя нижнюю губу под верхние зубы.
3. Произносить звукосочетания: «ой», «фу», «фи» и т.д.
4. Произносить слова, содержащие эти звукосочетания, по слогам (о-кош-ко, Фек-ла, и-зюм, пу-фик, Вар-фо-ло-мей, и-вол-га и т.д.).
Перечисленные упражнения выполняются перед зеркалом, с участием инструктора ЛФК, и обязательно повторяются больным самостоятельно 2-3 раза в день.
В резидуалъном периоде (после 3 месяцев) используют массаж, лечение положением и лечебную гимнастику, применяемые в основном периоде. Значительно увеличивается удельный вес лечебной гимнастики, задачей которой является максимально возможное восстановление симметрии лица. В этом периоде увеличивается тренировка мимических мышц. Упражнения для мимической мускулатуры следует чередовать с общеукрепляющими и дыхательными.
Неврит плечевого сплетения
Наиболее частыми причинами неврита плечевого сплетения (плексита) являются: травма при вывихе плечевой кости; ранение; высоко наложенный жгут на длительный срок. При поражении всего плечевого сплетения возникает периферический паралич или парез и резкое снижение чувствительности на руке.
Развиваются паралич и атрофия следующих мышц: дельтовидной, двуглавой, внутренней плечевой, сгибателей кисти и пальцев (рука висит как плеть). В комплексном лечении ведущим методом является лечение положением: кисти придают полусогнутое положение и укладывают на лонгету с валиком, подложенным в область пястно-фалангового сочленения.
Предплечье и кисть (в лонгете) подвешивают на косынке. Рекомендуются специальные упражнения для надплечья, мышц плеча, предплечья и кисти, а также общеразвивающие и дыхательные упражнения.
Комплекс специальных упражнений при плексите (по А. Н. Транквиллитати, 1992)
1. И. п. – сидя или стоя, руки на поясе. Поднять плечи вверх – опустить. Повторить 8-10 раз.
2. И. п. – то же. Свести лопатки, затем вернуться в исходное положение. Повторить 8-10 раз.
3. И.п. – то же, руки опущены. Поднять руки вверх (кисти к плечам), развести локти в стороны, затем снова прижать к туловищу. Круговые движения согнутой в локте рукой (движения в плечевом суставе) по часовой стрелке и против нее. Повторить 6-8 раз. Движения пораженной рукой выполняются с помощью методиста ЛФК.
4. И.п. – то же. Согнуть поврежденную руку, затем выпрямить; отвести ее в сторону (прямую или согнутую в локте), затем вернуться в и.п. Повторить 6-8 раз. Упражнение выполняется с помощью методиста или здоровой руки.
5. И.п. – стоя, наклонившись в сторону поврежденной руки (другая рука на поясе). Круговые движения прямой рукой по часовой стрелке и против нее. Повторить 6-8 раз.
6. И.п. – то же. Маховые движения обеими руками вперед-назад и скрестно перед собой. Повторить 6-8 раз.
7. И.п. – стоя или сидя. Наклонившись вперед, сгибать больную руку в локте и выпрямлять при помощи здоровой руки. Повторить 5-6 раз.
8. И.п. – то же. Поворачивать предплечье и кисть ладонью к себе и от себя. Повторить 6-8 раз.
При необходимости выполняются также движения в лучезапястном суставе и суставах пальцев.
Постепенно, когда поврежденная рука уже может удерживать предметы, в комплекс ЛГ включают упражнения с палкой и мячом.
Параллельно с лечебной гимнастикой назначают гидрокинезотерапию, массаж и физиотерапию.
Неврит локтевого нерва
Чаще всего неврит локтевого нерва развивается вследствие компрессии нерва в области локтевого сустава, возникающей у людей, работа которых связана с опорой локтями (о станок, стол, верстак), или при длительном сидении, положив руки на подлокотники кресла.
Клиническая картина. Кисть свисает; отсутствует супинация предплечья; нарушается функция межкостных мышц кисти, в связи с чем пальцы когтеобразно согнуты («когтистая кисть»); больной не может брать и удерживать предметы. Наступает быстрая атрофия межкостных мышц пальцев и мышц ладони со стороны мизинца; отмечается переразгибание основных фаланг пальцев, сгибание средних и ногтевых фаланг; невозможны разведение и приведение пальцев. В таком положении происходит растяжение мышц, разгибающих предплечье, и возникает контрактура мышц, сгибающих кисть. Поэтому с первых часов поражения локтевого нерва на кисть и предплечье накладывается специальная лонгета. Кисти придается положение возможного разгибания в лучезапястном суставе, а пальцам – полусогнутое положение; предплечье и кисть подвешиваются на косынке в положении сгибания в локтевом суставе (под углом 80°), т.е. в среднефизиологическом положении.
ЛФК назначается на 2-й день после наложения фиксирующей повязки. С первых дней (в связи с отсутствием активных движе ний) начинают занятия пассивной гимнастикой, гимнастикой в воде; делают массаж. По мере появления активных движений начинают занятия активной гимнастикой.
А.Н. Транквиллитати предлагает включать в комплекс лечебной гимнастики следующие упражнения.
1. И.п. – сидя у стола; рука, согнутая в локте, опирается на него, предплечье перпендикулярно столу. Опуская большой палец вниз, поднять вверх указательный, затем наоборот. Повторить 8-10 раз.
2. И.п. – то же. Здоровой рукой захватить основные фаланги 2-5 пальцев поврежденной руки так, чтобы большой палец здоровой руки располагался на стороне ладони, а другие – с тыльной стороны кисти. Сгибать и разгибать основные фаланги пальцев. Затем, передвинув здоровую руку, также сгибать и разгибать средние фаланги.
Наряду с ЛГ проводится электростимуляция мышц, иннервируемых локтевым нервом. При появлении активных движений в занятия включаются элементы трудотерапии (лепка из пластилина, глины), а также обучение захватыванию мелких предметов спичек, гвоздей, горошин и др.).
Неврит бедренного нерва
При неврите бедренного нерва парализуются четырехглавая и Портняжная мышцы. Движения больного при данном заболевании резко ограничены: нельзя разогнуть согнутую в колене ногу; (невозможны бег и прыжки; затруднены стояние и подъем по лестнице, переход из положения лежа в положение сидя. При неврите бедренного нерва возможны потеря чувствительности и острые боли.
При возникновении паралича мышц используют пассивные движения, массаж. По мере восстановления применяют активные движения: разгибание голени, приведение бедра к тазу, переход из положения лежа в положение сидя, упражнения с преодолением сопротивления (с блоками, пружинами, на тренажерах).
Наряду с лечебной гимнастикой применяют массаж, электростимуляцию паретичных мышц и др.
Контрольные вопросы и задания
1. Какие симптомы характерны для клинической картины неврита?
2. Задачи комплексного восстановительного лечения периферических параличей и характеристика его периодов.
3. Клиническая картина неврита лицевого нерва и методика реабилитации в различные периоды.
4. Клиническая картина неврита плечевого сплетения (плексита). Специальные упражнения при этом заболевании.
5. Клиническая картина неврита локтевого нерва. Методика ЛФК при этом заболевании.
Глава 16
ЛФК ПРИ НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Нарушения мозгового кровообращения в значительной мере определяют уровень таких показателей здоровья населения, как средняя продолжительность жизни, заболеваемость и инвалидность. Смертность от острой сосудистой патологии головного мозга, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), составляет 10-15%, занимая 3-е место после смертности от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Около 25% больных инсультом погибает в первые сутки, а к концу третьей недели этицифры достигают 30-40%. Примерно 60% людей, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), остаются глубокими инвалидами, и только 20-25% возвращаются к трудовой деятельности.
Этиология, патогенез и клиническая картина инсульта
В зависимости от механизмов возникновения и развития выделяют два вида острых нарушений мозгового кровообращения: ишемические инсульты (наблюдаются у 90-96% больных) и геморрагические инсульты (случаются гораздо реже - у 5-8% больных).
Геморрагические инсульты являются наиболее частой причиной смерти (до 200 случаев на 10 тыс. чел.) или становятся причиной тяжелой инвалидности. В патогенезе инсульта лежит разрыв какой-либо мозговой артерии, чаще всего измененной атеросклеротическим процессом. В результате разрыва сосуда развивается острая гипоксия определенного участка мозга. Поскольку нервные клетки чувствительны к недостатку кислорода, уже через несколько минут в очаге инсульта, в тканях мозга происходят необратимые изменения.
Вторым фактором повреждения мозговой ткани в очаге инсульта является деструктурирующее, разрушающее воздействие самой крови – сдавление и пропитывание мозга кровью, изливающейся из артериального сосуда.
В клинической картине инсульта различают стадию мозгового удара (апоплексию) и стадию очаговых симптомов. Геморрагические инсульты развиваются внезапно и стремительно, словно больной испытывает удар. Мгновенно наступает полная потеря сознания; больной падает, лицо краснеет. Мускулатура расслабляется, утрачиваются движения и чувствительность, пропадают сухожильные рефлексы; взгляд направлен в одну сторону; дыхание глубокое, с храпом. Такое состояние называется мозговой комой; оно может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток.
При возвращении сознания наступает стадия очаговых симптомов, связанных с выпадением функций головного мозга. Очаговые симптомы делятся на прямые и косвенные. Прямые симптомы связаны с выпадением функции того участка мозга, который подвергся непосредственному разрушению и гибели. Косвенные симптомы определяются зонами парабиотического торможения вне очага кровоизлияния и могут регрессировать. Очаговые симптомы инсульта обычно представлены параличами и парезами, расстройствами различных видов чувствительности, координации, нарушением речи, глубокими мнестико-интеллектуальными расстройствами.
В патогенезе ишемических инсультов чаще всего лежит закупорка (тромбоз) мозговых сосудов атеросклеротической бляшкой или тромбом. На участке мозга, кровоснабжаемого тромбированным сосудом, развивается стойкая ишемия, сопровождающаяся гибелью нервных клеток. Мозговая ткань размягчается, разрушается, продукты распада рассасываются, в результате чего образуются кисты. Клиническая картина ишемического инсульта, по сравнению с геморрагическим, не так ярко выражена и может развиваться постепенно (на фоне происходящих расстройств мозгового кровообращения и только в острой стадии), проявляясь утратой сознания, генерализованной гипотонией мышц, нарушением рефлексов и чувствительности.
При ОНМК как геморрагической, так и ишемической природы мозговая кома оказывает глубокое тормозящее влияние на спин ной мозг, что проявляется общими двигательными расстройства ми, мышечной гипотонией. С возвращением сознания возбудимость структур спинного мозга восстанавливается, что сопровож дается появлением рефлексов, повышением мышечного тонуса. Для инсультов характерна неравномерность гипертонуса мышц (верхних и нижних конечностей на здоровой стороне тела. Так, в верхних конечностях отмечается преобладание мышечного тонуса сгибателей пальцев, кисти, предплечья и плеча. В нижних конечностях преобладает тонус разгибателей голени, приводящих мышц бедра и сгибателей стопы. В силу этих особенностей в восстановительном периоде у больного инсультом формируется своеобразная порочная поза, получившая название «поза Вернике-Манна» – это согнутая в кисти и приведенная к туловищу рука и вытянутая прямая нога.
Наряду с центральными (спастическими) параличами, у больных с последствиями инсульта наблюдаются непроизвольные содружественные движения в парализованных конечностях, называемые синкинезиями. Механизм возникновения синкинезий объясняется повышенной возбудимостью сегментарного аппарата спинного мозга и вовлечением в двигательные действия мотонейронов парализованной стороны при попытке выполнения движений здоровой конечностью.
Двигательные расстройства у больных после инсульта в большинстве случаев сопровождаются вазомоторно-трофическими нарушениями, проявляющимися цианозом, снижением температуры тела в области парализованных конечностей, развитием отека тканей, болезненности и тугоподвижности в суставах. При обширных инсультах развиваются расстройства речи (афазии), потеря памяти; возможны глубокие изменения в нервно-психической сфере.
Периоды клинического течения инсульта
Локализация очага инсульта, характер и глубина повреждения мозговых структур – с одной стороны и своевременность, адекватность лечебных мероприятий и общее состояние механизмов саногенеза – с другой стороны, определяют продолжительность различных периодов клинического течения инсульта.
В остром периоде (продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток), наряду с активной медикаментозной терапией (нейрореанимацией), требуется соблюдение строгого постельного режима.
С возвращением сознания наступает ранний восстановительный период (продолжительностью до 2-3 недель), в течение которого наблюдаются процессы формирования клинической симптоматики, стабилизация или ухудшение мозговой гемодинамики и деятельности основных систем жизнеобеспечения. В этот период помимо медикаментозного лечения применяют средства ЛФК.
Собственно восстановительный период, в течение которого возможны процессы восстановления утраченных функций, обычно не превышает 2-3 месяцев, хотя отмечаются случаи восстановления двигательных расстройств и регресс симптоматики и в более поздние сроки.
Период позднего восстановления (наступает через 2-3 месяца после инсульта) может продолжаться неопределенное время, поскольку он связан с адаптацией функциональных систем больного к новым условиям жизнедеятельности, с про цессами формирования компенсаций и их совершенствования в специализированных отделениях реабилитации, в восстановительных центрах и в домашней обстановке.
Для определения методики ЛФК и направленного воздействия физических упражнений необходима объективная оценка двигательных расстройств, возникающих у больного как последствия перенесенного инсульта.
Общая оценка двигательных возможностей больного осуществляется по степени выраженности позы Вернике-Манна, силе мышечных сокращений, тонусу мышц паретичных конечностей, координаторным расстройствам. Тестирование силы и тонуса мышц при параличах и парезах дополняется визуальной оценкой качества движений, плавности и точности их выполнения, координатор-ными взаимодействиями мышечных групп в локомоторных актах.
Оценка двигательных расстройств после ОНМК производится по 5-балльной шкале, разработанной НИИ неврологии РАМН (Л.Г. Столярова, Г.Р. Ткачева) (табл. 5).
Подробная оценка функциональных расстройств, характер и степень выраженности двигательных расстройств являются основой для составления индивидуальной программы реабилитации больного после ОНМК и позволяют выявлять динамику восстановительных процессов, эффективность занятий ЛФК и других реабилитационных мероприятий.
Таблица 5
Шкала оценок нарушений движений, тонуса, чувствительности, бытовых навыков и ходьбы
|
Балл |
Нарушение движений |
Изменение тонуса мышц |
Общая чувствительность |
Бытовые навыки |
Степень расстройств ходьбы |
|
0 |
Парезовнет |
Не изменен |
Не изменена |
Не изменены |
Не нарушена |
|
1 |
Легкий парез. Объем движений - 90 % от нормы, сила снижена |
Легкое повышение |
Слегка снижена. Задержка ощущений |
Не изменены |
Не нарушена |
|
2 |
Умеренный парез. Движения неловкие, малодифференцированные |
Умеренное повышение |
Легкие и умерен-ные расстройства. Больной не ощу-щает движений в мелких суставах |
Легкие надомные виды труда |
Ходьба с опорой вне пределов квартиры |
|
3 |
Выраженный парез. Объем движений - 30-50% от нормы. Глобальные движения |
Значительное повышение, с трудом преодолеваемое |
Выраженные рас-стройства. Ощу-щаются движения только в крупных суставах |
Самообслуживание в быту |
Передвижение в пределах квартиры с дополнительной опорой |
|
4 |
Грубый парез. Объем глобальных движений - в пределах 20% |
Резкое повышение. Пассивные движения ограничены |
Грубые расстрой-ства. Ощущение движения не дифференцируется |
Частичное само-обслуживание |
Передвижение с помощью, пользование коляской |
|
5 |
Плегия. Активных движений нет |
Мышечная ригидность. Пассивные движения невозможны Контрактуры |
Полная анастезия |
Больной нуж-дается в посто-янном уходе |
Передвижение в коляске |
Восстановительное лечение после инсульта
В соответствии с периодами клинического течения инсульта выделяют четыре этапа восстановительного лечения.
На первом этапе, соответствующем раннему восстановительному периоду (2-3 недели), наряду с профилактикой дыхательной недостаточности и вторичных осложнений, основными задачами ЛФК являются:
- восстановление функции морфологически сохранных структур мозга, находящихся в состоянии торможения;
- блокирование механизмов развития патологических синергии, гипертонуса;
- предупреждение развития атонических и атрофических процессов в мышцах;
- восстановление активности психоэмоциональной сферы.
На втором этапе, соответствующем собственно восстановительному периоду (2-3 месяца), задачами ЛФК являются:
- расширение двигательной активности больного за счет восстановления силы парализованных мышц и компенсации двигательных расстройств;
- освоение вертикального положения и ходьбы, навыков самообслуживания.
Важными остаются задачи стабилизации систем гемодинамики, обмена, течение нейропсихических функций.
На третьем этапе, соответствующем периоду позднего восстановления (через 2-3 месяца после инсульта), задачами ЛФК являются:
- дальнейшее развитие двигательной активности больного;
- совершенствование компенсаций двигательных расстройств;
- психологическая и социально-бытовая адаптация. Занятия ЛФК проводятся в специализированных центрах, санаториях и в поликлиниках по месту жительства.
На четвертом этапе, также соответствующем периоду позднего восстановления (может продолжаться неопределенное время), задачами ЛФК являются:
- поддержание достигнутого уровня восстановления во всех сферах жизнедеятельности;
- социальная и трудовая адаптация больного;
- профилактика повторных инсультов и сопутствующих заболеваний.
Реализация этих задач осуществляется преимущественно на самостоятельных занятиях (при диспансерном наблюдении за больными по месту жительства). Для инвалидов, имеющих оценку 4-5 баллов (по шкале НИИ неврологии), задачами этого этапа являются адаптация к условиям окружающей среды и организация постоянного постороннего ухода.
Методика ЛФК на различных этапах восстановительного лечения
В процессе восстановительного лечения больных после инсульта методика ЛФК базируется на принципах: индивидуального подхода к выбору средств для проведения занятий; оптимального использования сохранившихся двигательных возможностей больного для общего функционального восстановления; создания психологической обстановки для активного и сознательного участия больного в восстановительных процессах.
Первый этап
Лечение положением является ведущим средством ЛФК на этом этапе, поскольку длительное пребывание конечностей больного в статическом положении создает постоянную афферентацию с мышц, точки прикрепления которых из-за высокого тонуса сближены. Это приводит к образованию в соответствующих отделах центральной нервной системы очагов застойного возбуждения, приобретающих черты доминанты и способствующих еще большему повышению тонуса мышц.
Периодическая смена положений конечностей и тела больного вызывает изменение афферентации с мышц. Это приводит к изменению функционального состояния мотонейронов, снижению их возбудимости (на основе эффекта «переключения»); способствует снижению тонуса мышц; предупреждает развитие контрактур суставов. Пассивная смена положения конечности или отдельных ее сегментов у больных после инсульта называется укладкой. Разработаны методики типичных укладок для руки и ноги при спастических гемипарезах.
Варианты укладки парализованной руки в положении лежа на спине. Вся рука и плечевой сустав должны находиться на одном уровне в горизонтальной плоскости – во избежание гравитационной перегрузки отдельных сегментов. Угол отведения руки в сторону увеличивают постепенно, начиная с 30-40° и постепенно доводя до 90°, фиксируя отведение валиком. Предплечье разгибают и супинируют. Кисть выпрямлена, пальцы разогнуты, первый палец отведен. В случаях выраженной спастики в пальцах производят фиксацию ладони лонгетой или на ладонь кладут груз. Продолжительность использования пассивной укладки зависит от субъективных ощущений больного и может продолжаться до 1,5-2 ч. Затем положение руки меняют: предплечье вдоль туловища; рука за головой и т.д.
Варианты укладки парализованной ноги. Бедро укладывают на валик, устраняют ротацию; стопу фиксируют в согнутом положении (под углом 90°) упором в подставку. Используется также «пляжная поза». Здоровая нога согнута в колене и опирается на всю стопу. Парализованная нога ротирована кнаружи; бедро отведено; колено согнуто под углом 90°; стопа уложена на колено здоровой ноги.
Пассивная укладка конечностей используется и при общей смене положения тела больного: лежа на животе, на больном или здоровом боку. Смену положения больного осуществляют через каждые 3-4 ч.
Методика выполнения дыхательных упражнений. При ОНМК длительная гиподинамия сопровождается уменьшением амплитуды дыхательных движений, вследствие чего дыхание становится поверхностным и не обеспечивает ткани необходимым количеством кислорода. Это приводит к застойным явлениям в легочной ткани, осложнениям в виде пневмоний. Дыхательные движения оказывают существенное влияние на мышечный тонус: при вдохе он повышается, при выдохе – снижается.
Для улучшения функции дыхания используются дыхательные упражнения, способствующие увеличению подвижности диафрагмы, урежению частоты дыхания, удлинению выдоха. Методически важно обучать больного не форсировать вдох, не допускать задер жек дыхательных движений. С расширением двигательного режима в дыхательные движения включаются верхние конечности; количество повторений упражнений увеличивается до 6-8.
Сложность задач восстановления двигательной активности после перенесенного инсульта определяет необходимость использования широкого спектра физических упражнений: пассивных и активных движений с использованием облегченных исходных положений; общетонизирующих и специальных упражнений для отдельных мышечных групп, для снижения мышечного тонуса; идеомоторных упражнений, выполняемых в статическом режиме.
Методика выполнения пассивных движений для рук и ног. На первом этапе имеет следующие особенности. Пассивные движения выполняются для изолированных мышечных групп, начиная с проксимальных отделов, постепенно включая в них дистальные сегменты конечности. Движения осуществляются в медленном темпе, плавно, с допустимой амплитудой, строго однонаправленно, в и.п. лежа на спине, на животе и на боку. Необходимо ощущать повышение мышечного тонуса, являющееся сигналом к прекращению упражнений. При спастических гемиплегиях особое внимание уделяют следующим изолированным движениям. Для руки – сгибание и наружная ротация плеча; разгибание и супинация предплечья; разгибание и разведение пальцев кисти; отведение и противопоставление первого пальца. Для ноги – сгибание и ротация бедра; сгибание голени; тыльное сгибание и пронация стопы. Снижению тонуса спазмированных мышц способствует расслабляющий массаж. Для формирования мысленного представления о движении в парализованной конечности больному предлагается одновременно выполнять активные движения здоровой Оконечностью.
Методика выполнения идеомоторных упражнений. Важным элементом формирования представлений о движении в парализованных конечностях и восстановления активных движений у больных с инсультом является обучение идеомоторным упражнениям. Методика заключается в образном представлении какой-либо мышечной группы и посылке импульсов к движению (сгибанию, отведению и т.д.). Одновременно здоровой конечностью выполняется аналогичное активное движение. После обучения по этой методике больной должен самостоятельно выполнять идеомоторные упражнения для большинства мышечных групп (по 6-10 раз в день).
Методика восстановления активных сокращений в парализованных мышцах. Заключается в выполнении пассивных движений, избранных для восстановления мышечной группы, с небольшой амплитудой и с одновременной волевой посылкой больным двигательного импульса. Очень важно при этом совпадение по времени пассивного движения с проявляющимся напряжением упражняемых мышц и создание условий для облегчения «самостоятельного» у его выполнения, т.е. снятия веса сегмента конечности, трения о горизонтальную поверхность. Во избежание повышения тонуса спазмированных параличом мышц возвращение сегмента конечности в исходное положение также осуществляется пассивно. Ввиду высокой истощаемости растянутой параличной мышечной ткани и самих корковых центров иннервации во время нагрузки количество повторений активизирующих движений не должно превышать 3-4 раз. Однако в течение занятия следует повторять упражнения для каждой восстанавливаемой мышечной группы по 2-3 раза.
Активные мышечные сокращения, проявляющиеся на каждом последующем занятии, поддерживают за счет постепенного увеличения амплитуды перемещения сегмента, кратности общего количества повторений упражнения, акцентирования внимания больного на признаках восстановления. После освоения больным активного изолированного движения с помощью методиста переходят к самостоятельному выполнению движений для парализованной мышечной группы с преодолением веса сегмента. Количество повторений увеличивается до появления признаков утомления мышцы, проявляющегося снижением амплитуды движений. В дальнейшем для увеличения силы восстанавливающихся мышц используется методика преодоления сопротивления движению, для чего могут применяться мануальное сопротивление, резиновый бинт, небольшое отягощение грузом.
Методика выполнения упражнений для снижения мышечного тонуса. Одновременно с восстановлением активных сокращений в ос лабленных параличом мышцах выполняются упражнения для понижения тонуса спазмированных мышц. Используется методика неоднократного повторения движений с преодолением сопротивления в оптимально подобранном для данной мышечной группы темпе. Для снижения мышечного тонуса эффективны также пассивные упражнения на растяжение спазмированных мышц в сочетании с дыхательными упражнениями (растяжение на выдохе) при одновременном или попеременном движении в сегменте здоровой половины тела. На последующих этапах восстановления возможно обучение больного способу управления спастическим напряжением, дозированными мышечными сокращениями и расслаблениями, также сочетаемыми с дыханием.
Методика ЛФК при синкинезиях. Проявляющиеся уже в раннем восстановительном периоде непроизвольные мышечные сокращения, или синкинезии, могут в значительной степени ограничивать восстановление сложнокоординированных движений у больного на последующих этапах, поэтому борьбу с синкинезиями начинают с момента их появления.
Наиболее часто при гемипарезах наблюдаются следующие симптомы: «тройного укорочения» – одновременное сгибание бедра, голени и стопы; разгибания ноги при изолированном разгибании локтя; усиления сгибания руки при попытке активных движений ногой и т.д. У некоторых больных синкинезии на парализованной стороне возникают при активных движениях в здоровых конечностях. Частично сформировавшиеся синкинезии могут быть использованы в восстановительных целях для стимуляции активных движений в парализованных конечностях, но большинство из них являются патологическими, затрудняющими выполнение целостного двигательного акта, поэтому необходимо противодействовать их закреплению. С этой целью при выполнении пассивных или активных упражнений используются различные методы фиксации.
При пассивной фиксации:
а) конечности придается положение, препятствующее проявлению синкинезии (например, при упражнениях для ноги руки укладываются за голову или вытягиваются вдоль туловища, а кисти прижимаются);
б) используются лонгеты, прибинтовывание кисти к резиновому мячу, утяжелители, жесткая обувь, фиксирующие сегменты конечности при выполнении изолированных движений.
При активной фиксации:
а) сегменты конечности, в которых непроизвольные движения должны быть подавлены, активно удерживаются волевым усилием самого больного или здоровой рукой (ногой);
б) используются противосодружественные движения (сгибание бедра при одновременном разгибании голени; сгибание голени при разгибании предплечья; сжимание пальцев здоровой руки при разгибании пальцев парализованной и т.д.);
в) активно расслабляются мышцы, в которых ожидается непроизвольное сокращение (расслабление голени и стопы при активном сгибании бедра волевым усилием больного).
Методы пассивной фиксации используются в начальном периоде освоения упражнений для изолированных мышечных групп; методами активной фиксации больной овладевает на более поздних этапах, при восстановлении произвольных движений.
Второй этап
После перенесенного инсульта у большинства больных с гемипарезами нарушаются представления об организации движений, сохранении и удержании позы, равновесия и т.д. Формированию этих представлений способствуют упражнения для изолированных мышечных групп и использование различных исходных положений (лежа на спине, на животе, на боку).
Для расширения двигательной активности больного проводится его обучение самостоятельным поворотам туловища.
Для поворота на здоровый бок больному необходимо:
- положить согнутую в локте парализованную руку на грудь;
- согнуть парализованную ногу в коленном суставе, используя здоровую ногу или лямку, фиксированную к стопе;
опираясь на здоровую руку и стопы, повернуться на здоровый бок.
В последующем осваиваются поворот на пораженный бок и удержание позы.
При обучении самостоятельному переходу в положение сидя больного адаптируют к вертикальному положению, пассивно поднимая туловище и постепенно увеличивая продолжительность удержания позы от 3-5 до 10-15 мин.
Для самостоятельного перехода в положение сидя больной должен:
- лечь на бок на край кровати;
- подложить здоровую руку под туловище;
- опустить обе ноги с постели (больную с помощью здоровой);
- приподнять туловище, опираясь о постель здоровой рукой, и сесть.
Первоначально больной сидит с опорой на здоровую руку, затем осваивает сохранение равновесия в и.п. сидя без опоры. Для восстановления навыков удержания позы, включения функции мышц, образующих мышечный корсет, применяются упражнения в изменении центра тяжести за счет движений руками, туловищем, наклонов в стороны, перемещения вдоль кровати в и.п. сидя и т.д.
После освоения сидячего положения, возможности перемещения с кровати на стул или коляску больной переводится в вертикальное положение.
Схема перехода больного из положения сидя в положение стоя следующая.
В положении сидя, ноги согнуты в коленях под острым углом, стопы параллельны; туловище наклонено вперед; руки опираются о край кровати – приподнять таз, одновременно разгибая ноги и фиксируя туловище в положении стоя (с опорой на методиста или неподвижный предмет).
При слабости разгибателей голени в парализованной конечности в момент подъема методист должен удерживать коленный сустав больного от передвижения вперед (упором руки или колена), сидя напротив.
Переход в положение сидя осуществляется по такой же схеме: ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах, туловище наклоняется вперед, и больной мягко присаживается на кровать.
Третий этап
Методика ЛФК на этом этапе зависит от успешности реабилитации на предыдущих этапах. Поэтому здесь могут применяться методики 1-го и 2-го этапов, но основным является восстановление навыка ходьбы, являющегося важнейшим критерием двигательной активности и независимого существования.
На 1-м и 2-м этапах больной подготавливается к ходьбе комплексом средств ЛФК – это имитация ходьбы в положениях лежа и сидя; согласованные движения руками и ногами и др.
На 3-м этапе активизации рефлекторных спинальных программ передвижения способствуют упражнения в передвижении в коленно-локтевом и коленно-кистевом положениях, для чего больного перемещают на пол с ковровым покрытием или на гимнастические маты.
В положении стоя больной осваивает упражнения в переносе массы тела с одной ноги на другую, переступая с ноги на ногу. Парализованная рука в положении стоя фиксируется специальной косынкой; предплечье и кисть супинированы, пальцы разогнуты.
Восстановление функции сохранения равновесия в положении стоя осуществляется за счет использования упражнений по перемещению центра массы тела при разном положении стоп (вместе; врозь – на ширине 20-25 см; одна впереди другой; при опоре на одну стопу, вторая нога (больная или здоровая) согнута в коленном суставе и т.д.). Упражнения выполняются сначала с опорой на здоровую руку, а затем без опоры.
После освоения устойчивого равновесия переходят непосредственно к ходьбе, используя в качестве опоры параллельные брусья, «ходилки-четырехножки», манежи.
При восстановлении навыка ходьбы необходимо следить за равномерным распределением массы тела на парализованную и здоровую ноги, за одинаковой длиной и ритмичностью шагов. Парализованная нога при выносе вперед должна находиться в положении достаточного «тройного укорочения», без отведения ее в сторону; стопа не должна задевать носком пол.
При обучении ходьбе по ровной поверхности следует менять направление движения: вперед спиной, боком, с поворотами на месте и т.д. После освоения ходьбы по ровной поверхности, с дополнительной опорой на трость, осваиваются подъем и спуск по лестнице.
Четвертый этап
На этом этапе восстановительного лечения задачами ЛФК являются:
- коррекция рисунка ходьбы;
- восстановление равномерности и ритмичности шагов;
- увеличение темпа и продолжительности ходьбы.
С этой целью используют специальные разметки на полу, звуковое сопровождение (метроном), самоконтроль при ходьбе (с помощью зеркал).
Важным средством восстановления и совершенствования двигательной активности больных после инсульта является гидрокинезотерапия. Водная среда, в которой проводятся занятия, оказывает общетонизирующее воздействие на организм, повышает эластичность мышц и гибкость суставов, улучшает трофику тканей. Физические упражнения, выполняемые в воде, оказывают расслабляющее действие на спазмированные мышцы, восстанавливают плавность движений, их координированность. Рекомендуемая температура воды в бассейне для больных с последствиями инсульта – 29-35°С; продолжительность занятий – 30 мин.
Оценка эффективности восстановительного лечения
На основании рекомендации ВОЗ НИИ неврологии РАМН разработал классификацию, в которой выделено пять классов социально-бытовой активности лиц, перенесших инсульт. Уровень социально-бытовой активности определяется достигнутым в процессе восстановительного лечения уровнем функциональных двигательных возможностей, особенностями личности больного, уровнем мотиваций.
Iкласс – возвращение к труду и полная независимость от окружающих;
II класс – возвращение к труду с ограничениями; независимость в повседневной жизни;
III класс – ограничения в выполнении прежних домашних обязанностей; частичная помощь окружающих; ходьба по квартире – самостоятельная, по улице – с посторонней помощью;
IV класс – невозможность выполнения профессиональной де ятельности в обычных условиях; нуждаемость в помощи в повсе дневной жизни; передвижение в пределах квартиры – с помощью по улице – в коляске;
V класс – полная утрата любых видов трудовой деятельности постоянная зависимость от окружающих.
Контрольные вопросы и задания
1. В чем различия механизмов возникновения ишемических и геморрагических инсультов?
2. Каковы основные клинические проявления последствий инсульта?
3. Характеристика двигательных расстройств при гемипарезах.
4. Охарактеризуйте периоды клинического течения инсульта.
5. Задачи и методика ЛФК на первом этапе восстановительного лечения после инсульта.
6. Лечение положением на первом этапе. Методика типичных укладок при гемипарезах.
7. Задачи и методика ЛФК на втором этапе восстановительного лечения.
8. Задачи и методика ЛФК на третьем этапе восстановительного лечения после инсульта.
9. Особенности методики восстановления навыка ходьбы после инсульта.
10. Оценка эффективности восстановительного лечения после инсульта.
Глава 17
ЛФК ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СПИННОГО МОЗГА (ТБСМ)
17.1. Виды повреждений спинного мозга. Периоды ТБСМ
Спинномозговые травмы относятся к числу наиболее тяжелых видов травматизма населения: в значительном количестве случаев (18-22%) они заканчиваются летальным исходом, длительной нетрудоспособностью или стойкой инвалидностью (до 75%).
По данным А.В. Баскова (2002), ежегодно до 10 тыс. человек получают травму спинного мозга; общее число инвалидов по РФ достигает 160 тыс. человек.
Выделяют следующие виды повреждений спинного мозга: сотрясение; ушибы различной степени выраженности; сдавление
вещества мозга (компрессия); размозжение с частичным или полным перерывом спинного мозга; субдуральное или эпидуральное кровоизлияние; травма корешков спинного мозга. Часто наблюдается сочетание этих повреждений.
Если сотрясение или ушибы спинного мозга возможны без нарушения его целостности, то при переломах позвонков в большинстве случаев наблюдается повреждение вещества спинного мозга костными отломками, смещенными фрагментами тел позвонков, хрящевыми тканями. Зона структурных повреждений спинного мозга при переломах позвоночника обычно расширяется за счет тромбоза спинно-мозговых сосудов, расстройств циркуляции спинно-мозговой жидкости, тканевого отека.
Спинной мозг представляет собой систему проводящих путей и коммутативных структур сегментарной иннервации, обеспечивающих двигательную активность мышц и чувствительность большей части человеческого тела. При его повреждении или полном анатомическом перерыве, начиная с уровня травмы, развиваются двигательные, чувствительные, трофические расстройства; нарушается функция тазовых органов.
В зависимости от локализации повреждения спинного мозга выделяют несколько клинических синдромов (Б. В. Карелов, 1991), определяемых уровнем повреждения.
Каждое повреждение спинного мозга представляет собой тяжелую форму патологии и в совокупности приводит к состоянию организма, определяемому как травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ).
В течении ТБСМ выделяют 4 периода: острый (до 3-4 суток); обусловленный развитием спинального шока; ранний (до 4 недель), характеризующийся формированием основных клинических проявлений повреждений спинного мозга; промежуточный (до 1 года), в течение которого выявляются истинный характер расстройств и возможности функционального восстановления; поздний, продолжительность которого может быть неопределенно долгой. Возможности реабилитации обеспечиваются механизмами развития компенсаций и адаптации больного к имеющемуся двигательному дефекту, а также решением задач профилактики возможных осложнений заболевания.
Современная тактика лечения предусматривает обязательное рентгенологическое и компьютерно-томографическое исследование области повреждения, а также неотложную нейроортопедическую операцию (с целью устранения компрессии спинного мозга, восстановления спинального лимфо- и кровообращения, стабилизации позвоночника). Использование металлоконструкций и костных трансплантатов способствует значительному сокращению сроков иммобилизации больных (до 2-3 месяцев), в то время как без операции консолидация тел позвонков наступает к 6 месяцам.
17.2. Механизмы лечебного действия физических упражнений
Независимо от способа лечения больного с травмой спинного мозга – оперативного или консервативного, в комплексе восста новительных средств ведущее место отводится физическим упражнениям.
Механизмы действия физических упражнений при спинномозговой травме заключаются прежде всего в создании потока афферентации на сегментарный аппарат спинного мозга с целью включения нервных клеток, находящихся в состоянии функционального блокирования вследствие торможения, вызванного спинальным шоком. Нарушения двигательных функций, вызванные спинномозговой травмой, влекут за собой быстрое развитие дистрофических процессов во всех звеньях нервно-рефлекторного аппарата и в мышечных тканях.
Физические упражнения, даже выполняемые пассивно, но с участием значительных мышечных групп, активизируют обменные тканевые процессы, способствуют профилактике развития дистрофий и контрактур суставов.
В опытах на животных было показано, что пересечение спинного мозга вызывает резкое нарушение структуры и функции интернейронов и в значительно меньшей степени – двигательных мотонейронов. Двигательная стимуляция, особенно начатая в ранние сроки, способствует нормализации морфологической картины нейронного аппарата и восстановлению рефлекторной деятельности.
Подобный эффект влияния физических упражнений на рефлекторную деятельность сегментарного аппарата при спинно-мозговой травме отмечен и у человека. При частичных повреждениях вещества мозга, когда некоторые проводящие пути сохранены, происходит включение дополнительных интернейронов с образованием новых рефлекторных связей взамен утраченных, обеспечивающих поддержание функций.
Важное значение для больных с ТБСМ имеют механизмы компенсации функций (О.Г. Коган, 1971), в основе которых лежит развитие замещающих движений и действий, формирующихся под влиянием продолжительных тренировок мышечных групп, сохранивших произвольную активность и ранее эти действия не обеспечивавших. В случаях полного анатомического перерыва спинного мозга и отсутствия какой-либо двигательной активности больной становится полностью зависимым от постороннего ухода. В этих случаях ЛФК является основным средством поддержания деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и выделительной систем за счет упражнений, выполняемых пассивно.
17.3. Методика ЛФК в различные периоды ТБСМ
При спинно-мозговой травме методика ЛФК базируется на соблюдении следующих положений:
- занятия с больным проводятся индивидуально;
- объем нагрузок определяется общим состоянием больного;
- выбор исходных положений определяется уровнем повреждения спинного мозга, сроками консолидации позвонков;
- направленность средств ЛФК зависит от задач периода ТБСМ;
- эффективность восстановления обеспечивается активностью больного, его психоэмоциональным настроем.
Тяжесть патологии при спинно-мозговой травме определяет необходимость использования широкого спектра физических упражнений и специальных методик во всех периодах ТБСМ и соблюдения основных методических принципов: регулярности, продолжительности, постепенности и последовательности восстановительных воздействий. Задачи и средства ЛФК представлены в таблице 6.
Востром периоде возможности применения ЛФК ограничиваются общим тяжелым состоянием больного и заключаются в выполнении статических дыхательных упражнений. Для профилактики трофических расстройств используется лечение положением, включающее изменение положения конечностей путем их пассивного перекладывания (при сохранении больным строго горизонтального положения на щите). Смена положения конечностей и обработка кожных покровов спиртовыми растворами осуществляются каждые 3-4 ч.
В раннем периоде ТБСМ после нейроортопедических операций в течение 4-5 недель занятия ЛФК проводятся в и.п. лежа на спине. На 2-3-й день наряду с дыхательными упражнениями в комплексы ЛГ включаются общеразвивающие упражнения, выполняемые пассивно или активно, с помощью методиста, с использованием облегченных условий, исключающих трение и вес сегмента конечности. Применяются разнонаправленные движения в основных мышечных группах (начиная с дистальных отделов, в направлении к центру), с постепенным увеличением амплитуды и темпа их выполнения. Для вялых паретичных мышц используются упражнения на сближение точек прикрепления. Спазмированные мышцы стараются растягивать, преодолевая сопротивление.
При сопротивлении движениям, создаваемым высоким мышечным тонусом, темп выполнения упражнения снижается; используется методический прием расслабления мышцы на фазе глубокого выдоха. Общее количество повторений упражнений для каждой мышечной группы в первую неделю не превышает 4-6 (при общей продолжительности занятия до 20 мин). В последующие недели количество повторений увеличивается до 8-10, достигая к концу 1-го месяца занятий 30-40. Пассивные и активные упражнения для различных мышечных групп являются функциональным раздра жителем не только для поврежденных структур спинного мозга, но и для всей нервной системы больного, что положительно влияет на процессы тканевого обмена, системы гемодинамики и психоэмоциональную сферу. Темп выполнения упражнений – средний; при высоком мышечном тонусе – медленный. Общая, продолжительность занятий ЛФК к концу 1-го месяца составляет 30-40 мин.
В раннем периоде ТБСМ немаловажное значение для формирования у больного сознательного отношения к занятиям имеет его обучение самостоятельному выполнению идеомоторных упражнений.
Восстановление активных мышечных сокращений под влиянием этих упражнений может проявляться в виде общей сократительной реакции всей конечности или синкинезий, возникающих при сочетанных движениях. В этих случаях тренировки следует продолжать с использованием принудительной фиксации той области, в которой возникают синкинезий.
Клиническая картина раннего периода ТБСМ характеризуется возможностями частичного и даже полного восстановления деятельности структур спинного мозга, находящихся в зоне повреждения в состоянии функционального торможения. С учетом этого следует уделять особое внимание появлению активных сокращений в парализованных мышцах. Для облегчения выполнения движений в ослабленной мышечной группе создаются условия, по возможности исключающие вес перемещаемого сегмента и силу трения. С этой целью осуществляется поддержка конечности методистом, используются гладкие скользящие поверхности.
Таблица 6
Задачи и средства ЛФК в различные периоды ТБСМ
|
1. Острый период (1-2-е сутки после операции). Строгий постельный режим |
|
|
1 Задачи ЛФК |
Средства ЛФК |
|
Устранение тормозных влияний спинального шока |
Дыхательные упражнения |
|
Восстановление дыхания |
Лечебные положения |
|
Профилактика трофических расстройств и осложнений |
Пассивные движения в суставах |
|
2. Ранний период. Определяется сроками консолидации (4-6 недель). Постельный режим |
|
|
Нормализация систем жизнеобеспечения и нервно-психической сферы |
Упражнения функциональной направленности |
|
Профилактика осложнений |
Общеразвивающие, статические и динамические дыхательные упражнения |
|
Восстановление проводимости и активизация рефлекторной деятельности сохранившихся структур спинного мозга |
Активные и пассивные упражнения для рук и ног. Идеомоторные упражнения |
|
Восстановление активных сокращений и укрепление паретичных мышц |
Специальные упражнения для отдельных мышц в условиях снятия веса и трения. Упражнения с дозированным сопротивлением |
|
Расслабление спазмированных мышц. Профилактика контрактур |
Специальные упражнения на постепенное растягивание мышц, увеличение амплитуды движений. Расслабляющий массаж |
|
Формирование замещающих компенсаций |
Освоение «втягивания ноги», напряжения мышц тазового дна, давление стопы на опору (изометрические напряжения) |
|
Восстановление «схемы тела» |
Пассивные и активные повороты тела. Перекладывание ноги |
|
3. Промежуточный период (до 6-12 месяцев). Продолжительность определяется уровнем травмы и выраженностью клинических проявлений двигательных расстройств. Палатный режим |
|
|
Те же, что и в раннем периоде |
Те же, что и в раннем периоде |
|
Увеличение силы мышц туловища и конечностей |
Упражнения с дозированным сопротивлением (блоковая система, эспандеры, гантели) |
|
Восстановление целостных координированных движений в парализованных конечностях |
Специальные упражнения на точность, меткость, содружественность движений |
|
Формирование замещающих компенсаций |
Специальные упражнения для рук. Использование различных приспособлений и средств для самообслуживания |
|
Восстановление функции вертикальной опоры в и.п. сидя и стоя |
Упражнения в и.п. стоя на полу, у стенки с фиксацией суставов дополнительными опорами или ортезами |
|
Освоение передвижения с использованием дополнительных опор, ходьба. |
Передвижение с неподвижными и перемещаемыми опорами. Ходьба спиной вперед, обычная, приставными шагами в ортезах и без них |
|
Освоение передвижения в коляске |
Передвижение в коляске |
|
Освоение самообслуживания |
Упражнения с элементами бытового обслуживания. Использование предметов |
|
4.Поздний период. Продолжительность определяется сроками восстановления самостоятельного передвижения |
|
|
Восстановление, совершенствование и поддержание оптимального уровня двигательной активности, психосоциальная адаптация |
Этапно-курсовая форма реабилитации с обучением самостоятельному выполнению ЛФК в домашних условиях, ЛФК в воде. Циклические тренажеры. Массаж. Трудотерапия |
При выполнении активного перемещения конечности следят за равномерностью прилагаемого усилия в течение всего движения, добиваясь его выполнения с полной амплитудой. После завершения каждого двигательного акта делается пауза для восстановления. Силу мышечного сокращения наращивают постепенно, увеличивая сопротивление перемещению за счет утяжеления тренируемого сегмента или использования эффекта растягивания резиновых бинтов, эспандеров.
При отсутствии признаков восстановления активных движений в нижних конечностях уже в середине раннего периода приступают к формированию компенсаторных или функционально замещающих движений, которые выполняются мышечными группами, сохранившими свою функциональность. С этой целью используется упражнение в и.п. лежа, имитирующее ходьбу, – за счет смещения одной стороны таза вверх с подтягиванием прямой ноги. Освоение упражнения начинают с 6-10 повторений на каждой стороне, постепенно увеличивая их количество до 100-200 и отмечая, на какое расстояние перемещается вверх стопа. Так, свободное перемещение прямой ноги за счет движения таза на 6-7 см обеспечивает больному возможность ходьбы в фиксирующих аппаратах на прямых ногах в последующем периоде.
Для профилактики осложнений со стороны тазовых органов у больных с ТБСМ очень важно освоение следующего упражнения: больного обучают активно сокращать и удерживать в напряжении ягодичные мышцы, мышцы промежности и заднего прохода.
Методика обучения строится на постепенном увеличении количества повторений и продолжительности изометрических сокращений, контролируя визуально или пальпаторно напряжение мышц. Овладение произвольным сокращением мышц тазового дна позволяет в дальнейшем регулировать функции мочеиспускания и дефекации.
Наряду с этим упражнением для восстановления функции тазовых органов используются комплексы специальных упражнений функциональной направленности, включающие упражнения для мышц брюшного пресса, промежности и таза с разнообразными движениями нижних конечностей, выполняемыми пассивно и активно. Возникающие под влиянием этих упражнений перепады внутрибрюшного давления активизируют кровообращение в органах малого таза, способствуют профилактике застойных явлений, усиливают мочеотделение.
К середине раннего периода упражнения для отдельных мышечных групп усложняются; их задача – восстановление целостных двигательных актов. В первую очередь, это повороты тела и удержания позы. Упражнения выполняются на постели: вначале с помощью инструктора, а затем самостоятельно, с использованием перекладывания ног, опоры на руки, подтягивания за поручни.
В новых исходных положениях – лежа на животе и на боку – больной осваивает «схему тела», восприятие которой ограничивается расстройствами чувствительности. Использование новых исходных положений значительно расширяет круг общеразвивающих и специальных упражнений для больных с последствиями спинномозговой травмы, что увеличивает продолжительность ежедневных занятий к концу раннего периода до 1 ч.
С наступлением консолидации позвонков травмированной области (4-6 недель) наступает промежуточный период ТБСМ, основной задачей которого является расширение двигательной активности больного. Поскольку в этот период формируются стойкие клинические проявления последствий спинномозговой травмы и сохраняются возможности регресса симптоматики под влиянием средств реабилитации, его продолжительность может варьировать от 6 месяцев до 1 года и определяется уровнем травмы и глубиной структурных повреждений спинного мозга.
Расширение двигательной активности больного с ТБСМ начинается с освоения коленно-локтевого положения. Цель занятий в этом исходном положении – восстановление ориентировки тела в пространстве, ощущения его веса, возможности его удержания в определенной позе. Продолжительность пребывания больного в этом исходном положении постепенно увеличивается от 20-30 с до 2-3 мин. В дальнейшем, когда больной сможет самостоятельно принимать это исходное положение и уверенно удерживать себя в нем, в занятия включаются упражнения по перемещению центра массы тела на область рук, ног, по смещению нагрузки на одну сторону туловища; затем выполняются упражнения в поочередном перемещении рук или ног в стороны, вперед и назад, прогибания спины, что позволяет больному перемещаться по плоскости постели.
Следующим этапом развития двигательной активности с участием большинства мышечных групп туловища является подъем и удержание тела в исходном положении стоя на коленях. С помощью методиста и держась руками за неподвижную опору («балканскую раму», спинку кровати, шведскую стенку), больной принимает вертикальное положение стоя на коленях. Удержание этой позы возможно при восстановлении функциональной достаточности разгибателей бедра и мышц поясничной области. При слабости этих мышечных групп больной не удерживает позу, и можно предположить, что для освоения вертикального положения и ходьбы ему потребуется ортопедическая аппаратура, осуществляющая фиксацию суставов (тазобедренных и коленных) и позвоночника.
Для восстановления силы мышц туловища, образующих мышечный корсет, наряду с изометрическими упражнениями в и. п. лежа на спине и на животе выполняются упражнения с дозированным сопротивлением. С этой целью используются блоковые тренажеры, известные под названием «система В.И. Дикуля», позволяющие больному со спинно-мозговой травмой осуществлять различные виды однонаправленных тяговых движений в и.п. сидя и лежа. Тяга фиксируется к тренируемому сегменту конечности манжетой или же берется в руки; через систему блоков подвешивается груз, оказывающий сопротивление движению.
Методика ЛФК заключается в постепенном увеличении количества повторений серий по 6-8 движений с максимально возможным для данной мышечной группы весом груза. При четком выполнении 3-4 серий по 8 движений вес груза увеличивается на 1-2 кг. Занятия на тренажерах выполняются через день. Практика показывает: тяга груза весом более 30 кг, осуществляемая мышцами поясничной области и спины при переходе из положения сидя в положение лежа, свидетельствует о функциональной достаточности этих мышц для удержания туловища в вертикальном положении.
Большинству больных с последствиями компрессионных переломов нижнегрудных и поясничных позвонков исходное положение сидя разрешается после наступления стойких признаков консолидации – к 5-6-му месяцу после травмы. Эти больные осваивают и.п. стоя в более ранние сроки и на занятиях используют ортопедические корсеты.
Восстановление вертикального положения тела имеет для больных с последствиями спинно-мозговой травмы важное психологическое значение, поскольку свидетельствует о положительных результатах восстановления, укрепляет их уверенность в необходимости занятий ЛФК.
Сохранение вертикальной позы и осуществление ходьбы у человека обеспечивается функцией мышц-разгибателей (А. С. Витензон, 1998). Если у больных с последствиями спинномозговой травмы преобладает картина нижнего спастического парапареза, то функция разгибателей при вертикальной нагрузке, являющейся рефлекторным раздражителем, будет обеспечивать удержание вертикального положения. При вялых формах параличей нижних конечностей больным изготавливаются ортопедические аппараты (ортезы), обеспечивающие фиксацию суставов в состоянии разгибания. Перевод больного с последствиями спинномозговой травмы в вертикальное положение и его удержание обеспечивается статической работой мышц туловища и нижних конечностей, что следует рассматривать как самостоятельную форму проведения занятий ЛФК.
Удержание вертикальной позы оказывает стимулирующее влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы, процессы обмена и пищеварения, тонизирует психоэмоциональную сферу больного. Продолжительность ее удержания увеличивают постепенно: начинают с 2-3 мин и в течение 15-20 дней (при ежедневных занятиях) доводят до 30-45 мин.
В исходном положении стоя больной обучается удержанию равновесия, используя для этого различные положения рук, повороты и наклоны туловища, перенос веса тела на одну конечность. Использование неподвижных опор позволяет осваивать элементы передвижения ноги, «втягивание ноги» с отрывом стопы от поверхности пола, т.е. весь комплекс подготовительных упражнений для восстановления активного самостоятельного передвижения. При ежедневных занятиях в и.п. стоя для завершения подготовки к освоению ходьбы требуется 6-10 дней.
Обучение больного передвижению с использованием неподвижных опор (параллельные брусья, поручни) целесообразно начинать способом «вперед спиной», поскольку в отведении прямой ноги назад и обеспечении устойчивости участвуют наиболее крупные мышечные группы: разгибатели бедра (большая ягодичная, двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы) и разгибатели голени (четырехглавая мышца бедра), сохраняющие свою функциональность при спинно-мозговой травме. При функциональной недостаточности сгибателей стопы фиксацию голеностопного сустава под физиологическим углом 90° осуществляют с помощью эластичных бинтов или жесткой ортопедической обуви. При вялых парезах и недостаточности функции разгибателей бедра и голени фиксация ноги в положении разгибания осуществляется ортезами, изготовляемыми индивидуально.
После освоения передвижения вперед спиной приставными шагами, с опорой на брусья, больной может переходить к освоению обычной ходьбы, используя для поступательного движения силу сгибателей бедра. Вынося прямую ногу вперед, на расстояние длины стопы, больной опирается на пятку и переносит вес тела на выдвинутую вперед ногу; затем приставляет к ней другую ногу.
При недостаточности функции сгибателей бедра передвижение осуществляется за счет компенсаторно выработанного движения таза и туловища, втягивания ноги и переноса ее вперед на 1/2 длины или длину всей стопы. После переноса веса опоры на выдвинутую ногу таким же способом «втягивания» приставляется другая нога. Способ передвижения «лицом вперед» используют и больные в ортезах. Освоение передвижения в ортезах или без них является для больных с последствиями спинномозговой травмы самостоятельной, требующей больших физических затрат формой проведения занятий ЛФК под руководством методиста 1-2 раза в день. Через 2-3 недели регулярных занятий переходят к обучению передвижения с перемещающейся опорой («ходилкой» или костылями). Больной проходит в одну сторону, опираясь одной рукой на поручень или брусья, а другой рукой опираясь на «ходилку» и передвигая ее. После разворота направление движения меняется, и перемещающаяся опора располагается в противоположной руке. Эти занятия вырабатывают устойчивость при перемещении опоры, тренируют координаторные взаимоотношения рук и ног при ходьбе, способствуют восстановлению функции вестибулярного аппарата. В последующем осваивается передвижение с опорой на две «ходилки», ходьба с опорой на костыли или манеж.
Восстановление самостоятельного передвижения после спинномозговой травмы в промежуточном периоде наблюдается в 15-18% случаев и расценивается как высокий уровень реализации реабилитационных возможностей. Для большинства же больных курс стационарного реабилитационного лечения ограничивается восстановлением навыков самообслуживания, освоением передвижения в коляске и комплексов физических упражнений для самостоятельных занятий в домашних условиях в позднем периоде ТБСМ.
В позднем периоде ТБСМ методика ЛФК определяется оценкой состояния двигательных возможностей больного, сложившихся в ходе лечения и реабилитации. Различия в уровне повреждения, глубине структурных расстройств, возможностях и методах реабилитационных воздействий свидетельствуют о том, что в этом периоде двигательная активность больных и их функциональные возможности могут значительно отличаться. Степень этих расстройств и будет определять методику ЛФК. Выделяют четыре степени утраты основных функций опоры и передвижения у больных ТБСМ.
IV степень – утрата функции поддержания опоры и равновесия тела в положениях сидя и стоя.
III степень – утрата функции поддержания опоры и равновесия в положении стоя.
II степень – утрата функции передвижения без дополнительных средств опоры.
I степень – утрата функции самостоятельной ходьбы.
В соответствии со степенями утраты основных двигательных функций определяются задачи позднего периода ТБСМ и осуществляется последовательное их решение средствами ЛФК.
Для постепенного функционального восстановления двигательных возможностей больным предлагается этапно-курсовая форма реабилитации, предусматривающая 45-дневные периоды (курсы) стационарных занятий в специализированных отделениях или центрах реабилитации и 2-3-месячные периоды самостоятельных занятий в домашних условиях для закрепления полученных навыков.
Такая форма позволяет осуществлять продолжительное и регулярное использование ЛФК в позднем периоде, проводить наблюдение за больным, корректировать методику использования физических упражнений, что в значительной мере повышает эффективность реабилитации тяжелейшего контингента инвалидов с ТБСМ.
Особенности методики ЛФК больных с травмой шейного отдела спинного мозга
Как указывалось выше, при травме шейного отдела спинного мозга развивается клиническая картина тетраплегии или тетрапарезов с грубыми функциональными нарушениями верхних и нижних конечностей, нарушением функции тазовых органов, вегетативными и трофическими расстройствами. Выраженность клинической симптоматики зависит от уровня сегментарного повреждения, его обширности и определяет сложность задач восстановления, особенности методики ЛФК.
В остром периоде при отсутствии необходимости использования аппарата искусственной вентиляции легких применяются дыхательные упражнения, выполняемые с помощью методиста ЛФК. В первые 3-4 дня в упражнения не включаются движения верхними конечностями, поскольку это может привести к ухудшению состояния травмированного отдела спинного мозга. Используются статические дыхательные упражнения с акцентом внимания больного на постепенном, равномерном выполнении удлиненного выдоха. Для осуществления полного выдоха допустимо производить похлопывание и легкую вибрацию переднебоковых отделов грудной клетки с легким надавливанием. Выполняют от 3-4 до 6-8 дыхательных движений с паузами для пассивного отдыха, постепенно увеличивая количество повторений. Темп выполнения – медленный; при этом нужно стараться избегать задержек дыхания как на вдохе, так и на выдохе. Со 2-й недели после травмы или операции разрешается включение в дыхательные упражнения пассивных движений верхними конечностями.
Занятия ЛФК в раннем и промежуточном периодах проводятся с фиксацией шейного отдела индивидуально изготовленным головодержателем.
Больные с травмой шейной локализации, в отличие от больных с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника, могут использовать исходное положение сидя и повороты туловища, уже начиная со 2-й недели после операции, что предполагает возможность более раннего использования коляски и расширения двигательного режима.
Первостепенность и важность восстановления функционального состояния верхних конечностей для больного с последствиями травм шейного отдела спинного мозга определяется их значением для обеспечения его независимого существования. Из всего многообразия двигательных возможностей рук наиболее значимыми являются функции схвата и удержания, сочетанных действий, опороспособности. Восстановление или компенсаторное замещение этих функций является ведущей задачей ЛФК во всех периодах реабилитации больных ТБСМ, которая решается параллельно с другими восстановительными задачами. Это определяет необходимость включения специальных занятий функционально-тренирующей направленности для верхних конечностей. Занятия проводятся ежедневно, начиная с раннего восстановительного периода; продолжительность занятия – 15-20 мин для каждой руки. В позднем периоде общая продолжительность занятий – до 1 ч.
Методики занятий ЛФК при вялых и спастических парезах кистей у больных с последствиями травм шейного отдела спинного мозга имеют различия.
При вялых парезах кисть уплощена, атрофична; кожа в ладонной области истончена; пальцы находятся в состоянии разгибания, первый палец приведен. Объем движений снижен до уровня шевеления, схват невозможен; отмечается разболтанность лучезапястного сустава.
Применяемые на занятиях физические упражнения направлены на восстановление и развитие изолированных движений в каждом пальце и целостных движений кисти: схвата, сжимания пальцев в кулак, удержания, перемещения. Количество повторений движений – в пределах 2-3 раз; темп выполнения – медленный, вес отягощения – незначительный.
Используются предметы различной плотности, объема, формы, предметы бытового назначения (дверные ручки, выключатели, ложки, зубные щетки и т.д.).
Примерный комплекс упражнений для рук при вялых парезах
1. И. п. – кисть прямая (ладонью вверх), пальцы сомкнуты. Пассивное сгибание и разгибание всей кисти, затем поочередно пальцев.
2. И. п. – то же (ладонью вниз). Разведение и сведение пальцев.
3. И. п. – то же, что в упражнении 1. Поочередное сгибание пальцев в ногтевых и средних фалангах и пассивное удержание в этом положении.
4. И. п. – то же, что в упражнении 2. Поочередное поднимание пальцев (отрывая их от поверхности).
5. И. п. – то же. Отведение и вращение первого пальца, затем его приведение.
6. И. п. – кисть согнута (ладонью вниз), ногтевые фаланги упираются в поверхность. Смещение кисти в разные стороны с сохранением опоры.
7. И. п. – кисть прямая (ладонью вверх), пальцы разведены. Поочередное сгибание пальцев и удержание в этом положении; затем сжимание пальцев в кулак.
8. И. п. – то же. Поочередное поднимание пальцев вверх, перпендикулярно ладони, и удержание в течение 1-2 с.
9. И. п. – то же, пальцы сомкнуты. Одновременное сжимание четырех пальцев в кулак и отведение первого пальца.
10. И. п. – обе ладони на поверхности, пальцы разведены. Поочередное надавливание пальцами одной руки на пальцы другой. То же, поменяв положение рук.
11. И. п. – то же, пальцы переплетены. Содружественные движения в лучезапястных суставах: вращения, разгибания, отведения и т.д.
12. И. п. – то же, что в упражнении 10. Поочередное разведение и сведение пальцев на обеих руках.
13. Прокатывание ладонью цилиндров различного диаметра.
14. Прокатывание ладонью резиновых мячей.
15. Захватывание и перемещение поролоновых кубиков обеими руками.
При спастических парезах верхних конечностей повышенный тонус сгибателей сводит пальцы в кулак; объем активных движений значительно снижен, координация пальцев нарушена. Кожные покровы грубые, с участками гиперкератоза в области возвышения первого пальца. Движения кисти прерывистые, сопровождаются синкинезиями в пальцах и лучезапястных суставах.
В раннем периоде для профилактики развития контрактур кисти используют лонгеты или прибинтовывание к ладони теннисного мяча.
Физические упражнения направлены на коррекцию и снижение тонуса мышц, растяжение спазмированных мышечных групп, восстановление активных сокращений и расслаблений.
Примерный комплекс упражнений для рук при спастических парезах
1. Легкие ритмичные маховые движения руками, потряхивания, «свободное падение».
2. И. п. – рука в упоре на локоть, предплечье поднято. Сгибание и разгибание пальцев (активное и пассивное).
3. И. п. – то же. Вращение кисти в лучезапястном суставе.
4. И. п. – кисть на поверхности (ладонью вверх), пальцы согнуты. Поочередное разгибание пальцев и фиксация этого положения в течение 3-4 с.
5. И. п. – то же. Поочередное разгибание и разведение пальцев.
6. И. п. – то же, пальцы выпрямлены. Поочередное сведение первого пальца и ногтевых фаланг остальных пальцев, их разгибание.
7. И. п. – ладонь установлена на ребро, пальцы выпрямлены. Поочередное сближение ногтевых фаланг первого и остальных пальцев и их отставление; возвращение в и.п.
8. И. п. – то же, пальцы согнуты. Поочередное разгибание, разведение и вращение выпрямленных пальцев.
9. И.п. – кисть на поверхности (ладонью вниз), пальцы прямые. Поочередное приподнимание пальцев.
10. И. п. – то же. Поочередное разведение и приведение пальцев. Одновременное отведение и приведение первого и пятого пальцев.
11. И. п. – то же, пальцы разведены. Разгибание и отрыв ладони от поверхности при сохранении положения пальцев.
12. И. п. – руки в упоре на локти, ладони соединены, пальцы разогнуты и противопоставлены. Поочередное давление каждым пальцем на ногтевую фалангу противоположного. Поочередное и одновременное разведение и приведение пальцев.
13. Упор в поверхность ногтевых фаланг первого и каждого последующего пальца с целью растягивания (шпагат).
14. Сгибание выпрямленных пальцев и сведение в «щепотку».
15. Пружинящие, сжимающие движения пальцами при захвате резинового мячика.
16. Прокатывание ладонью цилиндров и шаров по поверхности.
При выраженных нарушениях функции кисти и опорной функции руки для тренировки сохранившихся мышечных групп плечевого пояса используются блоковые тренажеры, эспандеры, резиновые тяги. Для выполнения упражнений кисти больного пассивно фиксируются к ручкам тренажерных устройств эластичными бинтами; локтевые суставы замыкаются в состоянии разгибания с помощью лонгет. Пассивная фиксация кистей эластичными бинтами к опоре («ходилке», костылю) используется при обучении больного различным способам передвижения.
Гидрокинезотерапия для больных с ТБСМ
Методика ЛФК в воде для больных с последствиями спинномозговой травмы основана на уменьшении массы тела в водной среде и оказании мягкого сопротивления движениям. Это позволяет больным более длительно удерживать статические напряжения, использовать минимальные мышечные сокращения для воспроизведения движений с максимальной амплитудой, что важно при восстановлении произвольных движений. Температурный фактор воды (30-35°С) используется для мышечного расслабления.
Для занятий ЛФК в воде могут быть использованы как ванны, так и специально оборудованные бассейны. После погружения в ванну больной выполняет пассивные и активные движения с ограниченной амплитудой в проксимальных отделах и максимальной – в дистальных отделах. Поочередно выполняются упражнения для верхних и нижних конечностей в и.п. лежа на спине, на боку, на животе. При вялых парезах нижних конечностей во избежание всплытия ног используются утяжелители, надеваемые на голеностопы. Количество повторений упражнений в воде для ослабленных мышечных групп – 10-16, для спазмированных мышц – 25-30 раз. Продолжительность занятия – 30-35 мин.
При наличии бассейна, оборудованного специальным подъемником, в промежуточном периоде ТБСМ целесообразно проводить обучение ходьбе в воде, используя эффект уменьшения нагрузки на парализованные мышцы.
Методические приемы обучения ходьбе включают: поочередное сгибание ног в и.п. стоя, удерживая эту позу руками; поочередное отведение ног вперед, назад и в сторону и т.д. Затем переходят к ходьбе на месте с постановкой стопы на пятку. Только после этого осваиваются шаговые движения с перемещением вдоль плавательных дорожек, натянутых на уровне груди. Важным элементом силовых тренировок в воде является плавание на груди и на спине с буксировкой пенопластовой доски. Больным с ТБСМ, не умеющим плавать, для проведения занятий ЛГ в воде надевают спасательные жилеты и утяжелители для ног.
Контрольные вопросы и задания
1. Раскройте понятие «травматическая болезнь спинного мозга».
2. Дайте характеристику периодов ТБСМ.
3. Задачи и средства ЛФК в раннем периоде ТБСМ.
4. Задачи и средства ЛФК в промежуточном периоде ТБСМ.
5. Характеристика основных клинических проявлений травмы спинного мозга на уровне шейного отдела.
6. Особенности методики ЛФК при травме шейного отдела спинного мозга.
7. Методика восстановления функции ходьбы при ТБСМ.
8. Организация восстановительного лечения в позднем периоде ТБСМ.
Глава 18
ЛФК ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗАХ ПОЗВОНОЧНИКА
Остеохондроз позвоночника – болезнь XX в., получившая очень широкое распространение.
Под термином остеохондроз понимают дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонковых дисков. Процесс начинается в пульпозном ядре диска, затем переходит на другие элементы диска и в дальнейшем поражает весь сегмент: тела смежных по звонков, межпозвонковые суставы и связочный аппарат.
Существует свыше 10 теорий, объясняющих начало развития остеохондроза позвоночника: наследственная, инфекционная, ревматоидная, аутоиммунная, эндокринная, обменная и др. По мнению Н.А. Яковлева (1996), для развития данного заболевания необходима генетическая предрасположенность, а для его проявления – воздействие различных средовых факторов, которые делятся на экзогенные и эндогенные. К эндогенным, например, относятся конституционные варианты аномалии позвоночника и др.; к экзогенным – физические, биохимические и инфекционные факторы.
По данным В.П. Веселовского, остеохондроз позвоночника развивается при наличии двух условий: явлений декомпенсации в трофических системах и локальных перегрузок в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС). Декомпенсация в трофических системах может быть обусловлена сопутствующими заболеваниями, наследственными причинами и другими факторами.
Факторами, способствующими дегенерации дисков, являются определенные виды профессиональной деятельности, связанные с постоянными статическими и динамическими нагрузками на позвоночник, а также травмы позвоночника.
Значительную, если не решающую, роль в возникновении заболевания играет длительное мышечное перенапряжение.
Современный человек отличается малоподвижным, сидячим образом жизни. Постоянную нагрузку несут только мышцы туловища и шеи, которые своим небольшим, но постоянным напряжением сохраняют и поддерживают рабочие и бытовые позы. При Нарастании утомления эти мышцы уже не в состоянии обеспечить амортизационную функцию, которая переходит на структуры позвоночника. При продолжающейся нагрузке на позвоночник в нем развиваются дегенеративно-дистрофические изменения – в первую очередь в межпозвонковых дисках.
Постоянное мышечное перенапряжение наблюдается у людей многих профессий, которые связаны с длительной фиксацией рабочих поз, с однотипными мелкими движениями руками, а также у людей, подвергающихся вибрации и сотрясению тела. Профессиональный остеохондроз нередко возникает у людей следую щих профессий: машинисток, кассиров, телефонисток, сборщиц, швей, вязальщиц, водителей, операторов и т.д.
Большое значение в происхождении шейного остеохондроза позвоночника имеют также хлыстообразные движения головой, возникающие при резком торможении транспорта.
Постоянное мышечное перенапряжение приводит к ухудшению кровообращения в мышцах, окружающих позвоночник, плечевой пояс и суставы верхних конечностей.
Другой механизм развития остеохондроза наблюдается у спортсменов и людей тяжелого физического труда (шахтеров, грузчиков, кузнецов и т.п.).
При статических и динамических нагрузках на позвоночник (подъем тяжестей, штанги) или при физических перегрузках рессорных свойств позвоночника (в легкоатлетических прыжках, спортивной гимнастике, акробатике, прыжках на лыжах с трамплина, борьбе и др.) развиваются дистрофия и воспалительные изменения в позвоночнике. Кроме перегрузок на возникновение остеохондрозов у спортсменов и людей тяжелого физического труда влияют и повторяющиеся микротравмы.
При остеохондрозе дегенеративный процесс начинается со студенистого ядра межпозвонкового диска. Оно теряет влагу и центральное расположение, может сморщиваться и распадаться на отдельные сегменты. Фиброзное кольцо диска становится менее эластичным, размягчается, истончается; в нем появляются щели, разрывы, трещины. В тех случаях, когда происходит прорыв фиброзного кольца с выходом всего ядра или его части за пределы этого кольца, говорят о грыже диска.
Нарастание дегенеративных изменений в диске приводит к изменению его высоты. В связи с этим нарушаются нормальные взаимоотношения в межпозвонковых суставах. Могут появляться не большие смещения тел позвонков относительно друг друга при движениях. Развивается так называемая нестабильность, или «разболтанность», позвоночного сегмента. В некоторых случаях возникают подвывихи в позвоночных суставах или соскальзывания позвонков (спондилолистез); при этом травмируются спинной мозг и его корешки.
Снижение амортизационной функции мышц повышает требования к опорной функции позвоночника. В связи с этим по краям позвонков в различных направлениях могут образовываться костные разрастания – остеофиты.
С одной стороны, их можно рассматривать как положительную компенсаторную реакцию, улучшающую опорную функцию позвоночника. Однако, с другой стороны, когда остеофиты направлены в заднебоковые отделы, то могут сдавливать нервные корешки и артерии, питающие спинной мозг, – в этом случае они вызывают различную клиническую симптоматику.
Течение остеохондроза хроническое, с обострениями и ремиссиями. Обострения провоцируются острой травмой позвоночника, статико-динамическими нагрузками, переохлаждениями, инфекцией.
Различают острый период и периоды неполной и полной ремиссии.
Клиническая картина остеохондроза позвоночника весьма многообразна. Можно выделить как функциональные, так и органические изменения. Они зависят от многих факторов: локализации, степени нарушений, физического развития больного, его возраста и т.д.
По локализации остеохондроз позвоночника делится на шейный, грудной и поясничный; чаще всего встречаются шейный и поясничный остеохондрозы.
18.1. Шейный остеохондроз
Различают следующие неврологические синдромы шейного остеохондроза: синдром плечелопаточного периартрита; корешковый, кардиальный, задний шейный симпатический, или синдром позвоночной артерии.
Синдром плечелопаточного периартрита. Проявляется прежде всего болями в области плечевого сустава, плеча и шеи. Нередко у больных развивается приводящая нейрогенная контрактура плечевого сустава, которая предохраняет подмышечный нерв от раздражения.
Корешковый синдром (шейный или шейно-плечевой радикулит). Встречается наиболее часто. Сдавление корешков спинно-мозговых нервов происходит вследствие уменьшения величины межпозвонковых отверстий вследствие снижения высоты межпозвонковых дисков. Кроме того, сдавление нервных корешков возможно костными разрастаниями (остеофитами) или грыжевым выпячиванием диска в заднебоковом направлении. Явления компрессии корешков могут усугубиться патологической подвижностью позвонков в межпозвонковых суставах (вплоть до подвывиха позвонка).
Клинические проявления корешкового синдрома характеризуются двигательными, чувствительными и трофическими нарушениями в зонах иннервации сдавленных нервов.
Боли, как правило, носят интенсивный и жгучий характер, усиливаются при движениях головой. Двигательные нарушения отмечаются как в мышцах шеи, так и в мышцах, иннервируемых нервами плечевого сплетения. Мышцы шеи находятся в состоянии защитного напряжения, создавая анталгическую позу, которая направлена на уменьшение раздражения или компрессии вовлеченных в процесс корешков спинно-мозговых нервов.
Кардиальный синдром. Напоминает стенокардию, но в отличие от нее органических изменений в сердце не происходит. За сердечные боли можно принять боли в области кожи над большой грудной мышцей вследствие раздражения (компрессии) корешков спинномозговых нервов на уровне сегментов C1-С4.
Кроме болей кардиальный синдром может проявляться тахикардией и экстрасистолией, что объясняется нарушением симпатической иннервации сердца, вызванной раздражением корешков сегментов С8-Th1 где расположены центры симпатической иннервации сердца, а не поражением проводящей системы сердца.
Задний шейный симпатический синдром (синдром позвоночной артерии). Клиническая картина связана с нарушением функции нервного периартериального симпатического сплетения позвоночной артерии. Раздражение позвоночного нерва приводит к сужению просвета позвоночной артерии, которая снабжает кровью головной и спинной мозг.
Клинические проявления синдрома позвоночной артерии весьма разнообразны: головные боли, вестибулярные нарушения, головокружения, тошнота, рвота, глазные, глоточно-гортанные симптомы. Очень типичны жгучие боли или жжение в области затылка и на задней поверхности шеи. Головные боли иногда бывают постоянными, но чаще носят приступообразный характер. Вестибулярные нарушения проявляются головокружениями с пошатываниями и потерей равновесия. Глазные симптомы проявляются ухудшением зрения, появлением «мушек», «пелены» перед глазами.
Эти симптомы могут сочетаться с болями в глазнице, усиливающимися при движениях глазами.
Реже наблюдаются глоточно-гортанные симптомы. Больные жалуются на боли и нарушения чувствительности в глотке, твердом нёбе, языке; голос становится хриплым или пропадает совсем.
Постоянными неспецифическими признаками этого синдрома являются общеневротические признаки: слабость и вялость, раздражительность и обидчивость, тревога и перепады настроения, расстройства сна и памяти, постоянные ощущения тяжести в голове.
18.2. Поясничный остеохондроз
Синдром пояснично-крестцового радикулита. Данный синдром занимает 1-е место среди синдромов остеохондроза позвоночника. Каждый второй взрослый человек хотя бы раз в течение жизни сталкивается с проявлениями этого синдрома. Среди больных преобладают мужчины наиболее работоспособного возраста (20-40 лет).
Как правило, первыми клиническими проявлениями дискогенного пояснично-крестцового радикулита являются боли в поясничной области. Эти боли могут быть резкими, возникающими внезапно (люмбаго) либо постепенно, длительными, ноющего характера (люмбалгия).
В большинстве случаев резкие боли связаны с острым мышечным перенапряжением (резким натуживанием, чиханием, кашлем, резким движением, подъемом тяжести и т.п.). Боли в области поясницы строго локализованы.
Боли могут усиливаться и при физической нагрузке, после длительного сохранения вынужденной позы сидя или стоя; иногда из-за болей больной не может повернуться с бока на бок, встать и т. п.
Кроме болей имеют место ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника, нарушения чувствительности и трофические расстройства.
Боли по характеру жгучие, колющие, стреляющие, ломящие. Их локализация возможна в поясничной области, в области ягодицы, тазобедренного сустава, задней поверхности бедра (ишиас), голени и стопы. Нередко боли сопровождаются защитными напряжениями мышц поясницы.
В ряде случаев возможны двигательные нарушения. Поскольку при поясничном остеохондрозе наиболее часто поражаются сегменты L5-S, соответственно атрофируются мышцы, иннервируемые нервами, исходящими из этих сегментов (седалищный нерв и его ветви): ягодичные, сгибатели голени и стопы, разгибатели стопы и пальцев.
При раздражении и компрессии корешков верхних поясничных сегментов спинного мозга возможны поражение бедренного нерва и атрофия четырехглавого разгибателя голени.
Вегетативные нарушения выражаются в вазомоторных расстройствах (цианоз, отечность), секреторных (потливость или сухость I кожи) и трофических (шелушение кожи, усиленный рост волос и ногтей).
18.3. Лечение остеохондрозов позвоночника
Лечение и реабилитация при остеохондрозах почти всегда носят комплексный характер. Лечение может быть консервативным и оперативным. Оперативное лечение (удаление грыжи диска и др.) нередко дает рецидивы и обострения, поэтому появляется все больше сторонников (даже среди хирургов) консервативного лечения. В комплексе средств используются: лекарственная терапия (средства, уменьшающие боли, воспаление, мышечное напряжение); физиотерапия; ЛФК; иммобилизация шеи ватно-марлевым воротником Шанца, а поясницы – эластичными бинтами, поясами; различные виды массажа; различные способы вытяжения позвоночника, уменьшающие взаимодавление позвонков и расширяющие межпозвонковые отверстия.
Диапазон применяемых физиотерапевтических средств весьма широк: синусоидальные модулированные токи; диадинамические токи и с их помощью – фонофорез лекарственных веществ (новокаина, эуфиллина и др.); электромагнитные поля различного диапазона; ультразвук; УВЧ; УФО; родоновые ванны, контрастные температурные процедуры; грязевые аппликации; различные виды массажа (ручной, вибрационный, точечный и др.).
Нередко достаточно эффективным является вытяжение позвоночника. Оно может проводиться весом тела с приподнятым головным концом кровати и петлей Глиссона под подбородок – при шейном остеохондрозе; лямками через подмышечные области – при поясничном остеохондрозе. Вытяжение может производиться на блоковых установках в и.п. лежа, сидя, в воде с грузом, вес которого может значительно варьировать (от 3 до 10 кг в одних случаях и до 13 кг и более – в других). Для вытяжения используются также специальные столы и аппараты. Тракционное лечение с помощью аппарата ANATOMOTOP обеспечивает дозированное по интенсивности и продолжительности вытяжение позвоночника в сочетании с массажным и вибрационным воздействием и прогреванием тракционной области.
Реверсивный аппарат-тренажер APOLLO позволяет проводить вытяжение позвоночника за счет тяжести собственного тела при дозированном опускании головного конца реверсионного устройства ниже уровня горизонта.
Вытяжение может быть постоянным (в течение 3-15 мин и более) или прерывистым.
Задачи и методика ЛФК при шейном остеохондрозе
В занятиях лечебной физической культурой при шейном остеохондрозе можно выделить два периода. 1-й (острый) период характеризуется острыми болями, защитным мышечным напряжением, ограничением подвижности в шейном отделе позвоночника. Во 2-м периоде (неполной и полной ремиссии) воспалительные явления в пораженном сегменте ликвидируются, что сопровождается снижением болевых ощущений, устранением мышечного гипертонуса (В.А. Епифанов, 1988).
Задачи ЛФК в 1-м периоде:
- нормализация тонуса центральной нервной системы;
- усиление крово- и лимфообращения в шейном отделе позвоночника;
- содействие мышечному расслаблению;
- увеличение вертикального размера межпозвонковых отверстий;
- профилактика спаечных процессов в позвоночном канале;
- улучшение функционирования основных систем организма.
Применение физических упражнений в остром периоде требует соблюдения следующих методических требований (3.В. Касванде).
1. В связи с патологической подвижностью позвонковых сегментов лечебная гимнастика проводится в ватно-марлевом воротнике Шанца. Его рекомендуется носить постоянно, в течение всего курса лечения. Таким образом создается относительный покой для шейного отдела позвоночника и предотвращается микротравматизация пораженных сегментов. Одновременно уменьшается патологическая импульсация с шейного отдела позвоночника на плечевой пояс.
2. До 10-15-20-го дня с начала обострения исключаются активные движения в шейном отделе позвоночника. После этого срока начинают выполнять активные движения головой – в медленном темпе, без усилия, повторяя их не более 3 раз.
3. Все гимнастические упражнения чередуют с упражнениями на расслабление. Расслабление мышц плечевого пояса способствует уменьшению патологической импульсации с них на шейный отдел. Особенно следует добиваться расслабления трапециевидной и дельтовидной мышц, так как при данной патологии они чаще других вовлекаются в болезненный процесс и находятся в состоянии гипертонуса.
4. С первых занятий лечебной гимнастикой применяют упражнения на сопротивление для укрепления мышц шеи. Инструктор ЛФК пытается ладонью наклонить вперед или назад голову больного, который, оказывая сопротивление, стремится сохранить вертикальное положение головы.
5. Необходимо следить за тем, чтобы во время выполнения упражнений больной не испытывал усиления болей.
6. В связи с тем что анталгическая поза и болевой синдром снижают экскурсию грудной клетки, в занятия следует включать дыхательные упражнения.
В остром периоде в занятия лечебной гимнастикой включают физические упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов, упражнения на расслабление мышц плечевого пояса и верхних конечностей, выполняемые в и.п. лежа и сидя на стуле. Широко используются маховые движения для верхних конечностей в условиях максимального расслабления мышц плечевого пояса. При болевой контрактуре в области плечевого сустава больной выполняет облегченные (за счет укорочения рычага или самопомощи) динамические движения в суставе.
При плечелопаточном периартрозе применяется методика постизометрической релаксации (ПИР) (О.Г. Коган, В.Т. Малевик). Данная методика заключается в использовании разнообразных, индивидуально подбираемых изометрических напряжений мышц, а затем в выполнении пассивных движений в плечевом суставе в период постизометрической релаксации. Движения осуществляются во всех возможных плоскостях: сначала тракция (вытяжение) – строго по осям конечности; далее – сгибание и разгибание, отведение и приведение, ротация. Количество пассивных движений в каждом направлении – 3-5; курс лечения – 20-25 процедур.
По мере стихания болевого синдрома лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц шеи и плечевого пояса. Однако активные движения в шейном отделе позвоночника в первом периоде и в начале второго противопоказаны, так как могут привести к сужению межпозвонкового отверстия, вызывая компрессию нервных корешков и сосудов.
Для укрепления мышц шеи и улучшения кровообращения в позвоночнике применяют, как уже указывалось, статические упражнения.
Наряду с лечебной гимнастикой больным назначают лекарственные препараты, физиотерапию и массаж воротниковой зоны, а при наличии корешковой симптоматики (болей в руке) проводится массаж мышц руки.
Кроме ручного применяются и другие виды массажа: подводный, вибрационный, точечный. Неплохие результаты дает точечный вибрационный массаж, который обладает выраженным обезболивающим действием и улучшает трофику.
Задачи ЛФК во 2-м периоде:
- укрепление мышц шеи и плечевого пояса;
- содействие рубцеванию фиброзного кольца;
- восстановление подвижности шейного отдела позвоночника;
- адаптация больного к бытовым и трудовым нагрузкам.
В начале второго периода применяют только вышеописанные статические упражнения для укрепления мышц шеи. Упражнения для укрепления мышц плечевого пояса разнообразят, применяя постепенно увеличивающиеся отягощения; используют также маховые упражнения в плечевом суставе и постизометрическую релаксацию.
Затем осторожно начинают применять активные движения головой – в медленном темпе, с небольшим количеством повторений и постепенным увеличением усилия, количества упражнений и темпа их выполнения.
В комплексной реабилитации больных с шейным остеохондрозом также успешно используются плавание и упражнения в воде (гидрокинезотерапия).
Задачи и методика ЛФК при поясничном остеохондрозе
В период острого болевого синдрома при поясничном остеохондрозе применяется комплексное лечение: ежед невный парный или квадримассаж с ручным вытяжением позвоночника и растяжение мышц в болевой области; втирание обезболивающих мазей («Финалгон», «Апизатрон», «Никофлекс» и др.); круглосуточное ношение повязки из шерстяной ткани на голом теле в области болевого синдрома; фиксация грудных и поясничных позвонков 8-12 эластичными бинтами. Физические упражнения при остром болевом синдроме не применяются.
В подостром периоде начинают применение ЛФК.
Задачи ЛФК в этот период:
– разгрузка позвоночника от статического отягощения и его вытяжение;
– укрепление мышц спины;
– повышение тонуса центральной нервной системы;
– нормализация крово- и лимфообращения в области патологического очага;
– нормализация трофики в поврежденных межпозвонковых дисках;
– тренировка сердечно-сосудистой системы.
Важным средством в подостром периоде является вытяжение позвоночника.
Наиболее простым, пригодным для пассивного вытяжения позвоночника является метод, предложенный В.И. Козловым (1971). Вытяжение осуществляется собственным весом больного на наклонном деревянном щите; больной фиксируется на нем лямками за подмышечные впадины. Продолжительность процедуры – 5-20 мин; наклон щита – 20-25°. Постепенно угол наклона увеличивается до 30-50°, а время процедуры – до 30 мин. С большим успехом используются также вытяжение с дополнительным грузом и подводное вытяжение.
ЛГ применяется в облегченных исходных положениях: лежа на спине, на боку, на животе, стоя на четвереньках. При разгрузочном положении на четвереньках уменьшается напряжение мышц спины; позвоночник освобождается от статического отягощения, что позволяет более свободно производить движения туловищем и ногой.
В занятия Л Г включаются общеукрепляющие, дыхательные, а также специальные упражнения. Сначала выполняются элементарные упражнения без усилий, с ограниченной амплитудой. Постепенно объем движений, выполняемых ритмично, в медленном, а затем в среднем темпе, увеличивается. При возникновении болей назначают упражнения на расслабление мышц, тракции, а также гимнастику в теплой воде. По мере уменьшения болей и увеличения объема движений в занятия включают упражнения с большим мышечным усилием, сопротивлением, отягощением и т.д., способствующие укреплению гипотрофированной мускулатуры.
Упражнения для мышц туловища следует выполнять мягко, с ограниченной амплитудой, которая возрастает постепенно. Для увеличения нагрузки на мышцы пояснично-крестцовой области используют упражнения в прокатывании и метании мячей и медицинболов. Чтобы уменьшить болевые проявления, специальные упражнения следует чередовать с общеразвивающими и дыхательными. Для вытяжения позвоночника необходимо назначать упражнения типа смешанных висов у гимнастической стенки. С этой целью можно также использовать гимнастические кольца с обязательной опорой ногами о пол (боковые движения таза в разных направлениях). Продолжительность занятия ЛГ необходимо увеличивать от 30 до 40-45 мин.
В подостром периоде занятия проводятся, как правило, индивидуальным методом: сначала в палате, а затем в кабинете ЛФК.
В подострый период применяются различные физиотерапевтические средства: тепловые процедуры, ультразвук, лекарственный электрофорез, электромиостимуляция, массаж (ручной, сегментарный и вибрационный). Из тепловых процедур применяют индуктотерапию, которую целесообразно чередовать с парафинолечением или озокеритовыми аппликациями (в первые дни – на область поясницы и крестца; в дальнейшем – на всю ногу). Температура озокерита – не выше 45-50°; продолжительность процедуры – 30-60 мин; курс включает 15-20 процедур. Эту процедуру можно сочетать с электрофорезом новокаина.
В период неполной и полной ремиссии больному назначают щадяще-тренирующий и тренирующий режим. Занятия проводятся групповым методом в зале лечебной физкультуры.
В занятия включаются разнообразные общеукрепляющие и специальные упражнения, в том числе упражнения с отягощениями в различных исходных положениях, для мышц туловища с большой амплитудой. Нежелательны резкие подскоки, резкие наклоны туловища, поднимание тяжестей. Широко применяются также полувисы, висы, и.п. лежа и стоя на четвереньках.
Хорошие результаты дает применение в течение дня комплекса специально подобранных упражнений в зале и плавание в бассейне (Г.В. Полеся, В.Н. Макареня).
Для укрепления мышц спины, живота и конечностей широко применяются различные силовые тренажеры, но с очень постепенным увеличением грузов. Хорошие результаты дает также электростимуляция.
Продолжительность занятия – 40-45 мин и более. Могут использоваться также циклические нагрузки: ходьба, гребля, ходьба на лыжах и др.
В последние годы у нас в стране и за рубежом появилась новая методика, которую авторы (С.М. Бубновский и др.) называют кинезитерапией. Ее следует рассматривать как интенсивную физическую реабилитацию, при которой осуществляется интенсивное развитие силовой выносливости мышц всего тела на специальных тренажерах. В комплексную программу реабилитации входят так называемая суставная гимнастика (упражнения на растягивание, расслабление и силу мышц), а также контрастные температурные воздействия (баня-сауна-холодная ванна) и массаж.
Курс состоит из 3 этапов по 12 занятий в каждом и длится 3-4 месяцев. В нашей стране при использовании этой методики получены хорошие результаты (С.М. Бубновский, 1999; Н.С. Егорова, 2002).
Авторы указывают: для того чтобы сохранить эффект реабилитации, больные должны продолжать самостоятельное выполнение рекомендованных физических упражнений дома или периодически проходить профилактический курс в центрах реабилитации.
Контрольные задания
1. Понятие об остеохондрозе позвоночника.
2. Шейный остеохондроз и его неврологические синдромы.
3. Поясничный остеохондроз. Синдром пояснично-крестцового радикулита.
4. Лечение остеохондрозов позвоночника.
5. Задачи и методика ЛФК при шейном остеохондрозе.
6. Задачи и методика ЛФК при поясничном остеохондрозе.
Глава 19
ЛФК ПРИ НЕВРОЗАХ
Невроз – это длительное и выраженное отклонение высшей нервной деятельности от нормы вследствие перенапряжения нервных процессов и изменения их подвижности. В основе патофизиологических изменений при неврозах лежат нарушения: процессов возбуждения и торможения; взаимоотношений между корой и подкоркой; нормальных взаимоотношений 1-й и 2-й сигнальных систем. Невротические реакции обычно возникают на относительно слабые, но длительно действующие раздражители, приводящие к постоянному эмоциональному напряжению.
В развитии неврозов важную роль играет критическое перенапряжение основных нервных процессов – возбуждения и торможения, чрезмерное требование к подвижности нервных процессов. Неврозы у людей имеют социальную природу, их возникновение и развитие определены психогенными расстройствами. Важное значение имеют переживания, различные отрицательные эмоции, аффекты, тревожные опасения, фобии (страхи), а также конституциональная предрасположенность.
Неврозы могут развиваться и вторично, на почве перенесенных заболеваний и травм.
Специалисты выделяют три основные формы неврозов: неврастению, истерию и психастению (невроз навязчивых состояний).
Неврастения (астенический невроз). Является самым распространенным видом неврозов и характеризуется ослаблением процессов внутреннего торможения, повышенной психической и физической утомляемостью, рассеянностью, снижением работоспособности. На начальном этапе неврастении человек становится раздражительным, плохо переносит эмоциональные и физические нагрузки; у него появляются плаксивость, обидчивость, недовольство собой. Больные плохо переносят яркий свет, резкий шум, громкую речь, перепады температуры. Умственная деятельность затрудняется постоянной головной болью, пульсацией или шумом в голове. Наблюдаются также учащенное сердцебиение, повышенная потливость, нарушение сна (днем сонливость, а ночью бессонница).
В большинстве случаев неврастения имеет благоприятный исход – особенно в тех случаях, когда удается разрешить ситуацию, вызвавшую эмоциональное напряжение.
При психастении (неврозе навязчивых состояний) преобладает 2-я сигнальная система с застойным возбуждением в коре головного мозга. Этому заболеванию свойственны инертность корковых процессов, их малая подвижность. В головном мозге образуются очаги патологической застойности – «больные пункты». Для психастении характерны навязчивые мысли, идеи, навязчивые страхи, или фобии (боязнь пространства, положения, транспорта и т.д.). Невроз навязчивых состояний, в отличие от других неврозов, характеризуется затяжным течением – особенно у людей, склонных к мнительности, тревожности.
При истерии (истерическом неврозе) преобладают функции подкорки и влияние 1-й сигнальной системы. Нарушение координации коры и подкорки способствует повышенной возбудимости, перепадам настроения, неустойчивости психики и т. п.
Для истерии характерны двигательные расстройства (истерические парезы и параличи, гиперкинезы, тики, тремор), вегетативные расстройства и расстройства чувствительности.
Могут также возникать припадки в виде различных кризов (гипертонических, сердечных), приступов удушья, длительных рыданий (как правило, на публике). Нередко эти припадки похожи на эпилептические, но в отличие от эпилептика истерик не наносит себе серьезных травм.
Лечение неврозов комплексное: создание благоприятной обстановки, устранение психотравмирующей ситуации; или смягчение реакции пациента на нее; общеукрепляющее лечение; применение транквилизаторов, психотерапии, лечебной физкультуры.
Задачи ЛФК при неврастении:
– тренировка процесса активного торможения;
– нормализация (укрепление) возбудительного процесса.
Занятия ЛФК следует проводить в утренние часы, в течение 15-20 мин; наиболее ослабленным больным первые несколько дней лучше начинать с 10-минутных занятий. Величина нагрузки и число упражнений должны быть вначале минимальными и увеличиваться постепенно. Вначале необходимо включать в занятия простые упражнения; в дальнейшем можно использовать упражнения с более сложной координацией движений. Повышение эмоционального тонуса больных достигается применением спортивных игр по упрощенным правилам (волейбол, настольный теннис, крокет, гольф, городки) либо элементов различных игр.
Больным неврастенией полезны прогулки, ближний туризм, рыбная ловля; они способствуют разгрузке нервно-психической сферы, обеспечивают переключение больных с повседневной деятельности на другие занятия, оказывают тренирующее воздействие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.
Занятия лучше проводить под музыку. Рекомендуются мелодии успокаивающие, умеренного и медленного темпа, сочетающие мажорное и минорное звучание.
Задачи ЛФК при истерических неврозах:
– снижение эмоциональной возбудимости;
– развитие в коре головного мозга тормозного процесса;
– создание устойчивого спокойного настроения.
В занятия следует включать упражнения на внимание, точность исполнения, координацию и равновесие. Темп движений должен быть медленным; голос методиста и музыкальное сопровождение должны быть спокойными. На занятиях следует преимущественно использовать метод объяснения, а не показа упражнений. Целесообразно применять целые комбинации гимнастических упражнений. Кроме того, рекомендуются упражнения в равновесии, прыжки, метания, некоторые игры (эстафеты, городки, волейбол).
При истерических контрактурах и параличах упражнения должны быть адресованы не вовлеченным в них мышечным группам. Чтобы добиться дифференцированного торможения, необходимо одновременное выполнение различных движений левой и правой рукой или ногой.
Группа занимающихся должна включать не более 10 чел. Команды следует подавать медленно, плавно, в разговорном тоне. Инструктор ЛФК должен подмечать и исправлять все ошибки занимающихся.
Задачи ЛФК при психастении:
– активизация процессов жизнедеятельности;
– «расшатывание» патологической инертности корковых процессов;
– выведение больного из угнетенного морально-психического состояния, облегчение его общения с окружающими.
На занятиях применяются упражнения эмоционального характера, выполняемые в быстром темпе. Рекомендуется использовать хорошо знакомые больному, эмоционально окрашенные упражнения, не акцентируя внимание на точности их выполнения. Исправлять ошибки следует с помощью показа правильного выполнения кем-либо из больных. В связи с этим в группу целесообразно включать выздоравливающих больных, более эмоциональных и с хорошей пластикой движений.
При навязчивых состояниях большое значение имеет соответствующая психотерапевтическая подготовка больного, разъяснение важности выполнения упражнений для преодоления чувства необоснованного страха. Необходимо шире использовать игровой метод проведения занятий, а также выполнение упражнений в парах. Голос методиста и музыкальное сопровождение должны быть бодрыми.
Повышению эмоционального тонуса способствует увеличение темпа движений. Этой категории больных присущ медленный темп: вначале от 60 до 120 движений в минуту, затем от 70 до 130 и на последующих занятиях – от 80 до 140. В заключительной части занятия необходимо несколько снизить нагрузку и ее эмоциональную окраску.
Наиболее благотворным для больных неврозами является санаторный режим. Реабилитационные мероприятия в санаторно-курортных условиях оказывают общеукрепляющее воздействие на организм, способствуют его закаливанию, повышению работоспособности и психологической устойчивости. С этой целью широко используются прогулки, экскурсии, спортивные игры, занятия в бассейне, элементы спорта, туризм. В арсенал средств обязательно включаются общий массаж, различные виды психотерапии и физиотерапии (оксигенотерапия, водные процедуры, сульфидные и йодобромные ванны).
Контрольные вопросы и задания
1. Охарактеризуйте основные нарушения в ЦНС при неврозах.
2. Неврастения и ее клинические проявления.
3. Психастения и ее характерные признаки.
4. Истерия и ее характерные признаки.
5. Каковы задачи и средства ЛФК при неврастении?
6. Каковы задачи и методика ЛФК при истерии?
7. Каковы задачи и методика ЛФК при психастении?
Часть пятая
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Глава 20
ЛФК ДЛЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ АНОМАЛИЕЙ РАЗВИТИЯ
20.1. Врожденный вывих бедра (ВВБ)
Врожденный вывих бедра относится к наиболее распространенным деформациям опорно-двигательного аппарата из числа врожденных пороков развития и составляет 3 %. Частота распространения у девочек в 5 раз выше, чем у мальчиков. Преимущественно поражается левый тазобедренный сустав.
Этиология и патогенез. ВВБ связан с задержкой развития тазобедренного сустава, нарушением нормального взаимодействия головки бедренной кости и вертлужной впадины в период внутриутробного развития под влиянием витаминного дисбаланса, нарушения обмена веществ, гормональных нарушений и др. При ВВБ отмечаются уменьшение глубины вертлужной впадины, замедленное окостенение уменьшенной головки бедра и укорочение шейки, недоразвитие капсульно-связочного и мышечного аппаратов, растяжение суставной сумки и ее истончение. Головка бедренной кости смещается кверху и кзади по подвздошной кости.
Клиническая картина ВВБ. Проявляется с первых дней жизни. Отмечаются ограничение пассивного отведения ног, согнутых в тазобедренном и коленном суставах, асимметрия ягодичных складок и складок на внутренней поверхности бедра; ограничена наружная ротация бедра со стороны вывиха. Имеются увеличенный лордоз поясничного отдела, атрофии ягодичных мышц и снижение температуры тела на стороне повреждения. При отведении и последующем сведении бедер определяется симптом соскальзывания, или «щелчка». Перечисленные симптомы не всегда ярко выражены. В более поздние сроки онтогенеза отмечаются укорочение конечности, позднее начало ходьбы, хромота и «утиная» походка («вразвалочку»).
Лечение врожденного вывиха бедра начинают в родильном доме с широкого пеленания в течение первых 3 месяцев. Раннее начало лечения дает наиболее эффективные результаты. Последующее лечение может быть консервативным или оперативным.
Консервативное лечение осуществляется ортопедическим вправлением тазобедренного сустава шинами ЦИТО, Волкова, Виленского в течение 4-6 месяцев или гипсовой повязкой в течение 3-4 месяцев с общей продолжительностью воздействия от 1 года до 3 лет. Цель данного метода лечения – постепенное восстановление формы сустава и длительная фиксация в положении максимальной коррекции.
Оперативное лечение применяют при отсутствии положительных результатов консервативного лечения; в том случае, если ВВБ выявляется в возрасте старше 2 лет, осуществляется артротомия с артропластикой и с последующей фиксацией гипсовой повязкой.
Лечебная физкультура является основным средством формирования полноценного сустава и единственным средством поддержания моторного развития ребенка. На занятиях ЛГ решаются следующие задачи:
– профилактика и устранение контрактуры приводящих мышц бедра;
– формирование тазобедренных суставов, восстановление их формы;
– укрепление мышц, производящих движение в тазобедренных суставах, и развитие активных движений в полном объеме;
– коррекция вальгусного положения коленных и голеностопных суставов, возникающего при лечении с использованием шин.
Основные средства ЛФК, используемые при ВВБ: лечение положением, лечебная гимнастика и массаж, дополненные физиотерапевтическими процедурами.
Лечение положением – одно из первых и наиболее доступных средств, которое эффективно при незначительной дисплазии. В данном случае используют широкое пеленание. К вариантам лечения положением можно отнести:
а) удержание ребенка на руках одного из родителей в положении ножки в стороны – при этом ножки «обхватывают» туловище держащего;
б) кратковременное ношение ребенка с использованием «кенгуру». Длительное использование «кенгуру» нежелательно, поскольку приводит к устойчивому отведению передних отделов стопы кнаружи и их вальгированию (разворот пятки наружу);
в) в положении лежа на животе ноги ребенка с отведенными и согнутыми бедрами должны располагаться по обе стороны матраца – в противном случае усиливается спазм мышц-аддукторов бедер.
На занятиях ЛГ применяются рефлекторные, пассивные и пассивно-активные упражнения (до 1 года), активные упражнения (от 1 года до 3 лет). Общеразвивающие и специальные упражнения способствуют улучшению трофических процессов в организме, и в частности в тазобедренных суставах.
В грудном возрасте (первый год жизни) пассивные физические упражнения сочетаются с массажем. При врожденном вывихе бедра используют обычно классический массаж с приемами поглаживания, растирания и легкого разминания мышц поясничной области, ягодиц, передней, задней и боковой поверхностей бедра, а также мягкий точечный массаж ягодичных мышц у головки бедра. Массажные приемы сочетаются с приемами расслабления мышц, приводящих бедро. Эффект занятий усиливается применением теплой ванны, подводного массажа, парафиновых аппликаций, грязелечения.
При консервативном лечении обученные родители выполняют с детьми комплекс ЛГ от 1-2 до 6-7 раз в день. В зависимости от возраста ребенка комплекс включает от 6 до 15-20 упражнений; продолжительность занятий для детей грудного и преддошкольного возраста составляет 5-10 мин. Для детей дошкольного возраста для закрепления результатов консервативного лечения ЛГ применяется не реже 3 раз в неделю (по 20-25 мин) с использованием активных физических упражнений в разгрузочных исходных положениях (лежа на спине, на здоровом боку, на животе, стоя на четвереньках).
Примерный комплекс ЛГ для детей дошкольного возраста (4-5 лет) при консервативном лечении врожденного вывиха бедра
Вводная часть занятия (3-5 мин)
Ходьба с коррекцией неправильной постановки стоп.
Дыхательные упражнения – в ходьбе или в и.п. стоя, с равномерной нагрузкой на обе конечности.
Основная часть занятия (15-20 мин)
И.п. – лежа на спине, ноги прямые. Попеременное сгибание и разгибание стоп. Повторить 4-6 раз.
И.п. – то же. Попеременное сгибание и разгибание ног в коленном и тазобедренном суставах. Повторить 6-8 раз.
И.п. – то же. Отведение и приведение прямой ноги. Движение выполняется без опоры о пол; носок на себя, стопа удерживается вертикально. По 4-6 раз каждой ногой. Дыхание произвольное.
И.п. – то же. Одновременно потянуться обеими руками вверх, а стопами вниз; вернуться в и.п. – расслабиться. Повторить 3-4 раза. Дыхание произвольное (самовытяжение).
И.п. – то же. Попеременно отбивать стопами мяч, подвешенный на высоте 40-50 см. По 4-6 раз каждой ногой.
И.п. – то же, ноги согнуты в коленях, стопы на полу. Медленное, плавное разведение ног в стороны и возвращение в и. п. Повторить 4-6 раз. Дыхание произвольное.
И.п. – то же. Методист удерживает ногу ребенка за голеностопный сустав и выполняет легкую вибрацию всей конечности. По 3-4 раза каждой ногой. Можно выполнять одновременно на обеих конечностях.
И.п. – лежа на здоровом боку. Отведение прямой ноги в сторону и возвращение в и.п. Повторить 4-6 раз.
И.п. – лежа на животе. Напряжение и расслабление ягодичных мышц. Повторить 6-8 раз.
И.п. – то же. Движения ногами, как при ползании «по-пластунски». Повторить 4-6 раз.
И.п. – лежа на спине. Попеременно отбивать мяч пяткой. По 4-6 раз каждой ногой.
И.п. – лежа на животе. Легкое поколачивание пятками по ягодицам. Повторить 4-6 раз. Затем сделать паузу отдыха.
И.п. – стоя на четвереньках. Поочередное отведение согнутых ног до горизонтального уровня. По 3-4 раза каждой ногой.
Игра со средней подвижностью.
Заключительная часть (2-3 мин)
Ходьба с попеременным потряхиванием ногами.
И.п. – стоя, руки в стороны. Сжимание и разжимание пальцев рук. Повторить 3-4 раза.
Для детей с ВВБ важно укреплять ягодичные мышцы. Специальные упражнения для укрепления этих мышц представлены на рисунке 37.
20.2. Врожденная косолапость (ВК)
Врожденная косолапость – распространенное заболевание опор но-двигательного аппарата у детей. Преимущественно наблюдается у мальчиков (чаще двухсторонняя).
Этиология и патогенез. ВК связана с врожденным нарушением развития голеностопного сустава и формирующего его мышечно-связочного аппарата. Причинами ВК могут стать: давление пуповины на обвитую ею стопу; маловодие; нарушение развития зародыша; наследственная предрасположенность. Больше всего подвержены патологическому процессу мышцы и связки голеностопного сустава. Отмечается недоразвитие и укорочение внутренней и задней группы связок и сухожилий сгибателей стопы. Большеберцовая мышца укорочена, ее брюшко утолщено. Мышцы и сухожилия стопы расположены аномально, наблюдаются добавочные мышцы.
Клиническая картина характеризуется: опущением наружного и поднятием внутреннего края стопы (супинацией голеностопного сустава); подошвенным сгибанием стопы (эквинус, или конская стопа); приведением переднего отдела стопы (аддукция); образованием «натоптышей» на наружном крае стопы; асимметрией объема средней трети голени; снижением тонуса мышц, температуры кожи и электровозбудимости на деформированной ноге.
Лечение ребенка начинается сразу же после выписки из родильного дома. Применяют консервативное и оперативное лечение. При легкой форме ВК используются корригирующие бинтовые повязки; при средней и тяжелой формах – гипсовые повязки с последующей заменой их гипсовыми лонгетами. При значительных дефектах голеностопного сустава применяется оперативное лечение, которое осуществляется в возрасте не ранее 2-2,5 лет.
Основные средства ЛФК, используемые при ВК: лечение положением, лечебная гимнастика и массаж.
Лечение положением. При легкой форме ВК ограничиваются корригирующими повязками. Для этого используются фланелевые бинты. После каждой смены бинтов (3-4 раза в день) проводится пассивная корригирующая гимнастика (по 3-5 мин). При тяжелой форме ВК, начиная с 1-2 месяцев, применяются этапные гипсовые повязки, которые меняют через 7 дней (в течение 4-5 месяцев). Позднее смену гипсовых повязок производят через 12 дней. Нередко достаточно 12-15 гипсовых повязок. Впоследствии (еще 3-4 месяца) применяются специальные шинки, которые позволяют ребенку ходить. По истечении этого срока ребенок может носить обычную обувь. После снятия гипсовой повязки и замены ее фиксирующей съемной гипсовой лонгетой назначают специальный массаж и упражнения для стопы и голени. Сразу после их проведения положение стопы фиксируют гипсовой лонгетой.
Коррекции косолапости способствуют тепловые процедуры – например, теплые ванны для ног (36-37°С).
При тяжелых формах косолапости методика ЛФК носит поэтапный характер.
Задачи ЛФК на 1-м этапе (при применении этапных гипсовых повязок):
- предупреждение развития мышечной атрофии и вегетососудистых расстройств;
- улучшение трофики;
- поддержание общего тонуса организма.
Для решения поставленных задач применяются массаж и физические упражнения.
Проводится массаж тела, верхних конечностей, живота, свободных от иммобилизации сегментов ноги (бедро и верхняя треть голени).
На занятиях ЛГ используются общеразвивающие и специальные упражнения. К специальным относятся пассивные движения в нижних конечностях, выполняемые безболезненно, с полной амплитудой (сгибание стопы в голеностопном суставе в и. п. лежа на спине и на животе; сгибание и разгибание ног в коленном и тазобедренном суставах).
Задачи ЛФК на 2-м этапе (после окончательного снятия иммобилизации):
- закрепление результатов коррекции и восстановление опорно-двигательной функции стопы;
- борьба с атрофией и контрактурой в суставах;
- создание оптимальных условий для полноценного роста и развития стопы;
- адаптация к возрастающим физическим нагрузкам;
- профилактика «порочной» походки и нарушений осанки.
На фоне общего массажа применяется специальный массаж голени и стопы для нормализации мышечного тонуса. Расслабляющие приемы используются на внутренней и задней группах мышц; укрепляющие (стимулирующие) приемы используются на растянутых мышцах – передней и наружной группах мышц.
Лечебная гимнастика проводится после массажа и физиопроцедур: влажные (39-41°С) укутывания стопы и др. Для детей 2-3 лет и старше применяют общеразвивающие упражнения, упражнения игрового характера и дыхательные упражнения в соответствии с психомоторным развитием ребенка. Из специальных упражнений используются: ходьба с разведенными носками; ходьба на пятках; перекаты с пятки на носок; приседания с опорой на всю стопу; лазание по гимнастической стенке с развернутыми стопами; ходьба по лежащей на полу палке; подскоки, прыжки и др.
20.3. Врожденная мышечная кривошея (ВМК)
По частоте распространения ВМК занимает 2-3-е место после врожденного вывиха бедра и врожденной косолапости, составляет 5-12% от числа заболеваний опорно-двигательного аппарата и наблюдается преимущественно у девочек (чаще правосторонняя; двухсторонняя встречается реже).
Этиология и патогенез. ВМК – это порок развития (или недоразвития) одной из грудинно-ключично-сосцевидных мышц (ГКСМ). Реже она возникает в результате аномального развития шейного отдела позвоночника, дистрофических изменений мышцы при обвитии пуповиной, разрыва ГКСМ во время родов.
Клиническая картина. Голова наклонена в сторону пораженной мышцы; лицо повернуто в здоровую сторону с одновременным отклонением назад. Надплечье и лопатка при выраженной кривошее на стороне поражения располагаются выше – из-за укорочения трапециевидной и передней зубчатой мышц. Затылок со здо ровой стороны нередко скошен, а голова со стороны поражения уплощена.
К вторичным изменениям при ВМК относится асимметрия лица, которая проявляется в различных форме, положении и величине ушных раковин, в опущении глаза и брови на стороне поражения. При средней и тяжелой формах ВМК наблюдается отставание в психомоторном развитии. По мере роста ребенка отмечаются сглаженность шейного лордоза, формирование патологического кифоза. При декомпенсированных стадиях ВМК развивается сколиотическая болезнь в грудном отделе позвоночника. В возрасте 3-6 лет деформация становится особенно выраженной.
При двухсторонней кривошее голова наклонена назад, затылок приближается к остистым отросткам, лицо обращено вверх. Резко ограничены повороты головы. В верхнем отделе грудной клетки выражен кифоз; компенсаторно увеличен поясничный лордоз.
При ВМК используются консервативное и оперативное лечение. В случае не резко выраженной ВМК консервативное лечение приводит к полному выздоровлению на 1-2-м году жизни. Изменения ГКСМ требуют консервативного лечения до 3-летнего возраста, пока полностью не исчезнут симптомы уплотнения, утолщения и укорочения ГКСМ. Значительное недоразвитие ГКСМ требует оперативного лечения, которое проводится в возрасте 3-4 лет при нарастающей асимметрии лица и черепа.
В комплексном консервативном и оперативном лечении детей с ВМК первостепенное место занимает ЛФК, используемая с первых дней установления диагноза.
Задачи ЛФК при врожденной мышечной кривошее:
- улучшение трофики пораженной и здоровой ГКСМ;
- уравновешивание мышечного тонуса за счет устранения мышечной контрактуры пораженной мышцы и укрепления мышцы на здоровой стороне;
- нормализация объема движений в шейном отделе позвоночника;
- профилактика вторичных изменений (асимметрии лица, шеи, искривления позвоночника);
- предупреждение или устранение отставания в психомоторном развитии;
- повышение неспецифической сопротивляемости организма.
Для решения поставленных задач используются следующие средства ЛФК: лечение положением, массаж, лечебная гимнастика, упражнения в воде.
Лечение положением. Применяют 2-3 раза в день (по 1,5-2 ч). Поскольку новорожденные и дети грудного возраста большую часть времени лежат или спят, это средство легко и эффективно в применении.
Используются следующие положения:
1) лежа на спине, без подушки. Затылок ребенка укладывают в ватно-марлевое кольцо и придают голове правильное положение. Надплечье удерживают с помощью мешочка с песком;
2) лежа на спине, без подушки; под голову подкладывают сложенную вчетверо толстую пеленку. При этом расположение кровати должно быть таким, чтобы пораженная сторона была обращена к свету, игрушкам, звукам;
3) лежа, сидя или стоя. Используется картонно-ватно-марлевый воротник Шанца.
Массаж. Проводится в и.п. лежа на спине. Массажист стоит у изголовья ребенка. Осуществляется массаж пораженной и здоровой мышцы. При массаже пораженной стороны голова слегка повернута в сторону поражения (для достижения наибольшего расслабления мышцы). Приемы выполняют подушечками пальцев, в направлении от уха к ключице.
На пораженной стороне используют поглаживание, растирание и непрерывную вибрацию. Все приемы выполняются мягко, нежно и пластично, не вызывая у ребенка болевых ощущений. На здоровой стороне используют те же приемы, а также добавляют разминание и прерывистую вибрацию. Приемы выполняются более интенсивно – с целью укрепления и повышения тонуса мышцы. Эффективно применение массажа в теплой воде (36°С).
И.Д. Ловейко и М.И. Фонарев предлагают попеременное использование приемов массажа и физических упражнений. В.Л. Страковская рекомендует выполнять физические упражнения после массажа.
Примерные пассивные и рефлекторные упражнения для детей с ВМК (новорожденных и грудного возраста)
1. И.п. – лежа на спине (на кушетке или столе), голова располагается на руках методиста. Родители удерживают надплечья в фиксированном положении. Мягко, с легкой вибрацией выполняется поворот головы в пораженную сторону, затем в здоровую.
2. И.п. – то же. Различные наклоны головы.
3. И.п. – то же. Наклоны головы вперед и назад в строго вертикальном направлении.
Упражнения 1 — 3 выполняются (с учетом возраста) до 16-20 раз.
4. И.п. – лежа на боку. Рефлекторное упражнение (рефлекс Галанта). Методист подушечками 3-го и 4-го пальцев проводит по паравертебральным зонам м приблизительно 1 см от позвоночника снизу-вверх. При этом разгибается спина, а голова и таз отводятся назад. Упражнение выполняется поочередно на каждом боку. Для наибольшей коррекции можно сочетать выполнение упражнений на здоровом и больном боку в соотношении 2:1. Повторить 3-4 раза.
5. И.п. – лежа на животе. Методист, стоя у ножек ребенка, захватывает его кисти и выполняет имитацию плавания брассом.
6. И.п. – то же. Мягкое приподнимание головы ребенка, придерживая надплечье с пораженной стороны. Повторить 2-3 раза.
7. И.п. – то же. Одна рука методиста располагается под животом ребенка, другая удерживает ноги за голеностопные суставы. Приподнимание ног и нижней части туловища; при этом руки ребенка вытянуты вперед. Побуждение ребенка к передвижению на руках. Повторить 4-6 раз.
Для детей дошкольного возраста с целью растяжения рубцово-измененных мягких тканей, укрепления мышц шеи и выработки специальные упражнения, представленные на рисунке 38.
Для укрепления здоровой ГКСМ количество повторений таких упражнений, как повороты и наклоны головы, в 2-3 раза больше, чем на стороне поражения.
Курс ЛГ составляет 15-20 занятий, которые проводятся ежедневно или через день; перерыв между курсами – 1-1,5 месяца (в это время занятия с ребенком проводят родители). До 1 года ребенку необходимо пройти 3-4 курса комплексной терапии; до 7 лет – 2-3 курса. Кроме того, до 2 лет родители должны заниматься с ребенком 3-4 раза в день (по 5-15 мин). После 2 лет консервативное лечение не эффективно, так как к этому возрасту асимметрия лицевой части черепа становится необратимой.
С раннего возраста детям с кривошеей показаны занятия в бассейне при температуре воды 35-36°С.
Специальные упражнения в воде при врожденной мышечной кривошее
1. И.п. – лежа на спине, руки методиста (или родителя) под затылком ребенка. Подушечками больших пальцев выполнять поглаживание грудинно-ключично-сосцевиднои мышцы на стороне поражения (шея ребенка в воде).
2. И.п. – то же. Плавное перемещение ребенка, поддерживая за голову, вправо и влево.
3. И.п. – то же. Круговые движения туловища ребенка, придерживая его за голову таким образом, чтобы пораженная сторона находилась снаружи круга.
4. И.п. – ребенок в пенопластовом чепчике, ножки опущены в воду. Методист разводит руки ребенка в стороны-вниз, осуществляя плавную коррекцию кривошеи и усиливая тягу со стороны повреждения.
5. И.п. – лежа на животе. Придерживая ребенка одной рукой под подбородок, методист проводит его по ширине бассейна; при этом другая рука пружинящими движениями плавно придерживает приподнятое надплечье.
При легких формах ВМК рекомендуется использовать ортопедические аппараты, разработанные В.Б. Мироедовым (1996), основанные на принципе дистракции мягких тканей на стороне поражения.
При невозможности коррекции кривошеи консервативным методом прибегают к операции.
На поликлиническом этапе реабилитации занятия продолжаются в течение 9-12 месяцев. Основная задача ЛФК – полное восстановление функции оперированной мышцы. С этой целью используются различные движения головой с сопротивлением и отягощением из различных и.п. Продолжается коррекция осанки.
До 14 лет дети с ВМК находятся на диспансерном учете.
Контрольные задания
1. Клиническая картина ВВБ.
2. Консервативное лечение ВВБ. Основные средства ЛФК.
3. Приведите комплекс специальных упражнений при ВВБ для детей дошкольного возраста.
4. Клиническая картина ВК.
5. Основные средства ЛФК при лечении ВК.
6. Клиническая картина ВМК.
7. Задачи и методика ЛФК при ВМК.
8. Особенности лечения положением при ВМК для детей грудного возраста.
9. Приведите примеры специальных упражнений при ВМК для детей грудного возраста.
Глава 21
ЛФК ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
21.1. Миокардит
Миокардит – поражение сердечной мышцы воспалительно-дегенеративного характера, при котором поражаются мышечные волокна или соединительнотканная строма. По характеру течения наиболее распространенными являются острый и подострый миокардит, возникающие как осложнение различных инфекционных заболеваний: скарлатины, дифтерии, краснухи, ангины и др.
Клинические признаки при миокардитах определяются степенью и распространенностью поражения миокарда, возрастом ребенка, сопутствующими заболеваниями. Отмечаются одышка, бледность кожных покровов, слабость. При объективном обследовании пульс частый, малого наполнения; АД снижено.
Течение заболевания и реабилитационный период зависят от тяжести основного заболевания, реактивности организма, своевременного и правильно проводимого лечения. Благоприятный реабилитационный прогноз – при скарлатине и краснухе. Дифтерийный миокардит протекает тяжело и нередко может стать причиной летального исхода.
Лечение детей с миокардитом комплексное, направленное в первую очередь на устранение основного заболевания, вызвавшего развитие миокардита. Значительное место в реабилитации детей занимает ЛФК.
Задачи ЛФК для детей дошкольного возраста:
- улучшение периферического и коронарного кровообращения, сократительной способности миокарда;
- активизация метаболизма миокарда и обмена веществ в организме;
- развитие и усиление экстракардиальных факторов кровообращения;
- совершенствование моторно-висцеральных рефлексов с целью развития компенсации и адаптации организма к физическим нагрузкам;
- улучшение психоэмоционального состояния ребенка.
Основная форма ЛФК – лечебная гимнастика. Занятия проводятся: на постельном режиме – индивидуально; на палатном (полупостельном) – малогрупповым методом; на свободном режиме – групповым методом.
Средства ЛФК – физические упражнения с предметами и без предметов, естественные факторы природы, массаж.
Специальными упражнениями являются упражнения, активизирующие экстракардиальные факторы кровообращения: активные упражнения для мелких мышечных групп, статические и динамические дыхательные упражнения (особенно диафрагмальное дыхание). По мере улучшения состояния ребенка постепенно расширяется объем общеразвивающих упражнений; в соответствии с психомоторным развитием включаются упражнения для развития основных движений, ходьба, подвижные игры.
Начиная со свободного режима, на занятиях ЛГ используются упражнения на велотренажере, игры. Учитывая возрастные особенности детей, в комплекс ЛГ, начиная с палатного режима, вклю чаются упражнения на воспитание и закрепление навыков правильной осанки.
21.2. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)
Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) или острое респираторное заболевание (ОРЗ) занимает одно из первых мест среди заболеваний детей раннего и дошкольного возраста. Дети, перенесшие более 4 раз в год респираторно-вирусную инфекцию, выделяются в группу часто болеющих детей (ЧБД). Среди дошкольников часто болеющими считаются дети: в возрасте 2-4 лет – имеющие 6 и более случаев заболевания в год; в возрасте 5 лет – 5 раз в год; в возрасте 6 лет и старше – 4 раза в год.
Характерно, что в течение первого года посещения дошкольного учреждения 30-40 % детей болеют 6 и более раз в год. К третьему году их число снижается до 6%. Сравнительный анализ заболеваемости «организованных» (посещающих дошкольные образовательные учреждения) и «неорганизованных» (воспитывающихся дома) детей показывает: на 2-3-м году жизни заболеваемость «организованных» детей выше; на 3-4-м году в обеих группах одинаковые показатели; в 6 лет (перед школой) «неорганизованные» дети болеют чаще.
Часто болеющие дети (ЧБД) составляют группу высокого риска по развитию хронической патологии и летальности в раннем возрасте. В дошкольных учреждениях группа ЧБД составляет 72,8%.
Клиническая картина ОРВИ. Повышение температуры до 38-39°С; интоксикация; выраженная вялость; потеря аппетита; наличие кашля и насморка. Слизистая носа отечна. Кашель сухой, покраснение и боль в глотке, охриплость голоса. Продолжительность заболевания – 7-10 дней; у ослабленных детей – 2-2,5 недели. Частые, повторные ОРВИ могут сопровождаться различными осложнениями – такими, как пневмония острой, затяжной и хронической форм, в результате чего в старшем возрасте нередко возникает бронхиальная астма.
Ввиду отсутствия специфического (специального) лечения респираторных вирусных инфекций ЛФК имеет первостепенное значение как средство профилактики осложнений и неспецифической терапии.
Общие задачи ЛФК для часто болеющих детей:
- общее укрепление организма;
- улучшение крово- и лимфообращения;
- предупреждение деформации грудной клетки и нарушения осанки;
- повышение неспецифической сопротивляемости организма;
- улучшение адаптации организма ребенка к физическим нагрузкам – соответственно возрасту и условиям жизни;
- предупреждение отставания в психомоторном развитии.
Частные задачи ЛФК:
- улучшение функции дыхания и увеличение подвижности грудной клетки;
- стимулирование дренажной функции бронхов;
- профилактика образования спаек.
Основные средства ЛФК – лечение положением, массаж и лечебная гимнастика.
Лечение положением. Используют преимущественно в остром периоде. Рекомендуются два положения: в начале болезни голова ребенка приподнимается на 20-50°; впоследствии для улучшения эвакуации мокроты телу ребенка придается дренажное положение – голова и грудь располагаются ниже горизонтальной линии, что способствует механическому оттоку мокроты. В и.п. лежа на животе можно подкладывать большой валик под живот. В дренажном положении ребенок находится 2-3 раза в день (по 2-5 мин); в это время целесообразно выполнять массаж грудной клетки.
Массаж мышц спины полезно проводить также в дренажном положении, используя приемы поглаживания, растирания, разминания и легкой вибрации (поколачивание). Приемы выполняются по межреберным промежуткам, с продвижением от грудины к боковым поверхностям и далее к позвоночнику, и сочетаются со стимуляцией кашлевых движений. Ребенок выполняет вдох, а на выдохе методист легко, пружинящими движениями надавливает на боковые поверхности грудной клетки. На вдохе руки методиста свободно расходятся в стороны.
Лечебная гимнастика сочетается с массажем по следующей схеме: дыхательные упражнения – массаж – общеразвивающие упражнения. Продолжительность занятия ЛГ зависит от общего состояния ребенка (минимальная – 10 мин). По мере улучшения состояния, когда в занятия включаются упражнения в соответствии с возрастом и психомоторным развитием ребенка, время занятия увеличивается: до 25 мин – для дошкольников, до 30-35 мин – для школьников.
Нагрузка увеличивается постепенно; предпочтение отдается индивидуальному и малогрупповому способам проведения занятий – особенно в первые две недели посещения детского сада или школы после болезни. Учитывая наличие остаточных явлений в дыхательных путях ребенка, уже после клинического выздоровления следует использовать в режиме дня специальные упражнения (2-3 раза в день), которые выполняются под контролем учителя, воспитателя, родителей.
Для часто болеющих детей важным средством профилактики является закаливание. Используются все виды закаливания: во дой, солнцем, воздухом. Лечебное плавание и физические упражнения в воде укрепляют опорно-двигательный аппарат и мышечную систему (особенно дыхательные мышцы) ребенка, нормали зуют функцию дыхания, улучшают вентиляцию различных участков легочной ткани, восстанавливают ритм дыхания. В целом повышается общая резистентность организма к вирусным инфекциям. Про должительность занятий в бассейне – 15-20 мин.
Часто болеющим детям показаны занятия доступными видами спорта. Детям 6-13 лет рекомендован дозированный медленный бег (2-3 раза в неделю) круглогодично; в летнее время – бег босиком (И.А.Архангельская).
Комплексное воздействие различных средств реабилитации является предпочтительным и имеет более стойкий терапевтический эффект. Всем часто болеющим детям необходима санация очагов инфекции.
21.3. Бронхиты
Для большинства детей воспалительный процесс проходит бесследно, однако у некоторых сохраняется повышенная реактивность бронхов, которая к 2-3-м годам проходит.
Клиническая картина. Повышение температуры тела до 38-39°С (держится 2-4 дня). При простом бронхите кашель быстро становится влажным и через 7-10 дней проходит, однако у некоторых детей покашливание может сохраняться 2-3 недели (слизь продолжает отделяться). При 2-й и 3-й формах бронхита на фоне невысокой температуры на 1-3-й день может развиваться одышка (50-70 дыхательных движений в минуту); выдох изменяется и становится свистящим. Дыхательная недостаточность сохраняется при различных формах бронхита от 2 до 12 дней. Бронхит редко осложняется пневмонией – даже у маленьких детей.
Различные средства ЛФК можно применять со 2-3-го дня начала болезненного процесса. Субфебрильная температура не является противопоказанием к назначению ЛФК.
Задачи ЛФК при остром бронхите:
- усиление крово- и лимфообращения;
- уменьшение и ликвидация воспалительных изменений в бронхах;
- восстановление дренажной функции бронхов;
- профилактика рецидивирующего бронхита и повышение общей сопротивляемости организма.
Основные средства ЛФК: лечение положением, массаж, лечебная гимнастика, закаливание.
Лечение положением используется со 2-3-го дня при первых признаках улучшения состояния и снижения температуры.
Постуральный дренаж в сочетании с вибромассажем грудной клетки выводит вязкую мокроту, которая при кашле не удаляется.
Занятия ЛГ начинают в эти же сроки. Противопоказаниями к началу занятий могут быть сохраняющаяся высокая температура, общее тяжелое состояние и одышка. Занятия проводятся ежедневно, лучше в утренние часы.
К числу специальных упражнений относятся дыхательные упражнения с удлиненным выдохом с движениями руками и туловищем (повороты, наклоны).
Холодный воздух улучшает дыхательную функцию, поэтому прогулки разрешаются через 1-2 дня после снижения температуры. Дети дошкольного и школьного возраста должны гулять в сопровождении родителей. Проводится также закаливание водой: обливание с постепенным снижением температуры воды с 22 до 16-13°С. Занятия зимними видами спорта, плавание, бег на открытом воздухе будут способствовать повышению неспецифической сопротивляемости детского организма.
21.4. Пневмония
Частота острых пневмоний у детей составляет 5-15 случаев на 1000 чел.; чаще болеют дети в возрасте от 1 года до 3 лет.
Методика ЛГ зависит от возраста ребенка.
Задачи ЛГ при пневмонии для детей дошкольного и младшего школьного возраста в подостром периоде:
- компенсация дыхательной недостаточности;
- улучшение психоэмоционального состояния ребенка;
улучшение деятельности желудочно-кишечного тракта.
Для решения поставленных задач используются массаж и физические упражнения. Выполняется общий массаж в медленном темпе, в сочетании с пассивными движениями конечностей. Основной прием – поглаживание.
Применяются активные, пассивные и рефлекторные упражнения; продолжительность занятий – 10-12 мин.
По мере ликвидации остаточных явлений пневмонии решаются следующие задачи:
- полное восстановление дыхательной функции и психомоторного состояния ребенка;
- предупреждение рецидивов и осложнений.
Увеличивается общая нагрузка, широко используются игры;
продолжительность занятий – 15-20 мин.
Широкое распространение в практике ЛГ бронхолегочной патологии получила звуковая гимнастика. Предлагается использовать трехфазовое дыхание, которое не перегружает легкие излишним напряжением и соответствует фазам дыхания спящего человека: выдох-пауза-вдох. Различные звуковые сочетания произносятся на выдохе, что создает определенные условия для тренировки органов дыхания, так как артикуляционные органы оказывают сопротивление выдыхаемой струе воздуха. Принципиальная отличительная черта такого дыхания – акцентирование внимания на паузе, которая наступает после выдоха и предваряет последующий вдох.
Первая фаза – выдох. Выполняется через рот, не до предела. Выдох длинный, ровный и дозированный.
Вторая фаза – пауза. Она должна быть естественной и приятной.
Третья фаза – вдох. Производится автоматически носом, почти бесшумно.
При обучении дыхательные упражнения начинают выполнять с выдоха; затем ждут, когда появится естественное желание сделать вдох, – тогда воздух за счет движения ребер и диафрагмы поступает в легкие и заполняет их, насколько требуется.
В звуковой гимнастике используются не только буквы, но и слоги: «мо», «ме», «му» и т.д. После освоения приемов звуковой гимнастики ее применяют в сочетании с физическими упражнениями. Например, в и.п. стоя, ноги шире плеч, пальцы рук сцеплены в замок – упражнение «дровосек»: поднять руки вверх, потянуться – вдох; интенсивно наклонившись вперед, «уронить» руки со звуком «уух».
В реабилитации детей с бронхолегочной патологией приемы звуковой динамической гимнастики включаются в основную часть занятия: 3-4 упражнения, которые выполняются в игровой форме на основе подражаний («поезд едет», «подуй на свечу» и т.д.).
21.5. Бронхиальная астма
У детей чаще всего встречается инфекционно-аллергическая форма бронхиальной астмы. Частота распространения бронхиальной астмы в России – 1%. По данным американских специалистов, дети с астматическими проявлениями составляют от 2-3 до 4-7%.
Клиническая картина. У больного ребенка периодически отмечаются приступы удушья, связанные с резким сужением просвета бронха. Приступу предшествуют повышенная возбудимость, раздражительность и состояние угнетенности, неприятное ощущение в области груди, свистящие хрипы.
При инфекционно-аллергической форме предвестником астмы становится инфекция дыхательных путей. Во время приступа грудная клетка расширена и приподнята; мышцы надплечий напряжены; голова втянута в плечи; дыхание шумное; кашель сухой, затрудненный и изнурительный. Невозможно осуществить выдох; расширены зрачки и учащен пульс. У детей с многолетней бронхиальной астмой изменяется форма грудной клетки, приобретая бочкообразный вид.
Задачи ЛФК при бронхиальной астме:
- уравновешивание процессов возбуждения и торможения в ЦНС;
- нормализация бронхиальной проходимости;
- улучшение эвакуаторной функции бронхов;
- укрепление дыхательной мускулатуры и нормализация внешнего дыхания;
- профилактика нарушений осанки и деформации грудной клетки;
- повышение неспецифической сопротивляемости организма.
На занятиях ЛГ применяются общеразвивающие и дыхательные упражнения, упражнения в расслаблении мышц, массаж, спелеотерапия, дозированная ходьба. Широкий спектр дыхатель ных упражнений включает: звуковую гимнастику с произнесением шипящих и свистящих звуков, которые вызывают дрожание голосовой щели и вибрацию бронхиального дерева; упражнения, снижающие тонус гладкой мускулатуры; упражнения с удлиненным выдохом и с задержкой дыхания на выдохе; дренажные упражнения. В межприступный период рекомендуется использование метода волевого управления дыханием, направленного на устранение психоэмоционального напряжения, подавление навязчивого покашливания. Применяются задержки дыхания. Постепенно увеличивается время задержки дыхания: от 4-5 до 15-30 с. Кроме этого используется велоэргометрия: 1-2 раза в день по 10-20 мин (из расчета 1,5 Вт на 1 кг; при скорости вращения педалей 60 об/мин). Курс лечения – 2 недели. Рекомендуется вдыхание газовых смесей с пониженным содержанием О2 (до 12-15 %). Такой подход при легкой и среднетяжелой формах бронхиальной астмы позволяет существенно уменьшить или полностью отменить лекарственное лечение.
Комплексное использование традиционной методики ЛГ с включением в нее элементов релаксации, дренажной гимнастики Б. С. Толкачева и йоготерапии вызывает улучшение функции внешнего дыхания.
По мнению Т.Л.Васильевой с соавт., методики волевой ликвидации глубокого дыхания, респираторно-звуковая ритмическая гимнастика с элементами аутогенной тренировки повышают эффективность восстановительного лечения до 87%.
Помимо традиционной методики ЛГ в практике физической реабилитации детей используют нетрадиционные методики дыхательной гимнастики. Принципиальное отличие парадоксальной гимнастики заключается в том, что вдох делается в тот момент, когда грудная клетка сжата и дыхательные мышцы получают максимальную нагрузку. В традиционной же методике ЛГ вдох выполняется в момент наибольшего раскрытия грудной клетки. В дыхательной гимнастике А. Н. Стрельниковой вдох короткий и активный, с большим количеством повторений в высоком темпе. Выдох является результатом вдоха и выполняется самопроизвольно. По мнению К.П. Бутейко, главным лечебным действием физических упражнений является не «вымывание» глубоким вдохом и выдохом углекислоты из легких, а, наоборот, ее сохранение при выполнении упражнений с уменьшением глубины дыхания.
21.6. Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП)
Дискинезия желчевыводящих путей – функциональное нарушение моторики желчного пузыря и желчных протоков, приводящее к затрудненному опорожнению желчного пузыря. Это наиболее распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта у детей.
ДЖВП развивается при значительных психоэмоциональных и физических нагрузках, или, наоборот, при гиподинамии, а также может возникать как самостоятельное заболевание или развиваться как сопутствующее.
Клиническая картина. Боль в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку или ключицу, боль вокруг пупка. Характер боли зависит от типа ДЖВП. При ДЖВП, протекающей по гипертоническому типу, боли схваткообразные и кратковременные; при ДЖВП, протекающей по гипотоническому типу, боли тупые.
Консервативное лечение комплексное: физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, применение минеральной воды. Временно противопоказаны физические упражнения с натуживанием.
Задачи МФК при ДЖВП:
- нормализация функции вегетативной нервной системы;
- улучшение кровообращения в брюшной полости;
- при гиподинамии – постепенное повышение физической нагрузки.
Занятия ЛГ проводятся через 45-60 мин после приема пищи. Общеразвивающие упражнения сочетаются со специальными. Исходные положения – лежа на левом боку и стоя на четвереньках – являются наиболее предпочтительными для выполнения специальных упражнений. Выполнение сгибания и разгибания ног в тазобедренном и коленном суставах из указанных исходных положений усиливает отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Диафрагмальное дыхание обеспечивает дренаж желчевыводящих путей. Упражнения на расслабление, упражнения динамического характера для укрепления мышц брюшного пресса, дыхательные упражнения способствуют нормализации тонуса гладкой мускулатуры стенок желчного пузыря. Количество повторений специальных упражнений – 4-6 раз; они выполняются в среднем и медленном темпе. Занятия проводятся малогрупповым способом (по 4-6 чел.) курсами по 1,5-2 месяца.
21.7. Рахит
Рахит – это заболевание растущего организма, которое проявляется в глубоких изменениях обмена веществ (преимущественно фосфорно-кальциевого), что приводит к нарушению физического, нервно-психического развития и деформации опорно-двигательного аппарата.
Причинами рахита являются: дефицит солнечного облучения; пищевые факторы (искусственное вскармливание, позднее введение прикармливания, вегетарианские прикормы – каши, овощи; перинатальные факторы (недоношенность); недостаточная двигательная активность; дисбактериозы; наследственные аномалии обмена витамина D и фосфорно-кальциевого обмена; экологические факторы и т.д.
Патогенез рахита остается во многом не ясным. Основная физиологическая роль витамина D – поддержание гомеостатических констант кальция в крови. При снижении уровня кальция в крови усиливается секреция паращитовидных желез; гормон парат способствует усиленному вымыванию кальция из костей.
Клиническая картина. Отмечается усиление нормальных изгибов, имеющихся в скелете; образуются деформации в длинных трубчатых костях нижних конечностей (Х- и О-образные ноги); кости размягчаются, происходит разрастание кости; на черепе образуются лобные и теменные бугры, а на ребрах – рахитические чётки. Из-за слабости мышц и мягкости позвонков развивается искривление позвоночника: рахитический горб, фронтальное искривление, поясничный лордоз. Помимо костной ткани, морфологические изменения обнаруживаются в головном мозгу (обратимые), поперечно-полосатых мышцах (истончение мышечных волокон). По выражению Н.Ф. Филатова, у всех «рахитиков» дряблые мышцы.
Различают три степени тяжести рахита: I – легкая (повышенная потливость, стирание волос); II – средняя (поражается костная система); III – тяжелая (поражаются внутренние органы).
В течении рахита выделяют четыре периода.
1-й период – начальный. Чаще проявляется в возрасте 2-3 месяцев. Отмечаются нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы: раздражительность, потливость и др. Продолжительность периода – от 2-4 недель до 2-3 месяцев.
2-й период – разгар болезни, или цветущий рахит. Отмечаются изменения со стороны черепа, грудной клетки; в более поздние сроки – деформация трубчатых костей, гипотония мышц, большой живот. В крови снижается содержание фосфора и кальция.
3-й период – реконвалесценция (выздоровление). Патологические изменения уменьшаются.
4-й период – остаточные явления. Этот период отмечается у детей старше 1,5-3 лет. Остаточные явления выражаются в де формации костей, изменении со стороны зубов, наличии анемии и т.д.
Лечение рахита комплексное: медикаментозная терапия, фи зиотерапия, ЛФК.
Задачи ЛФК при рахите:
- улучшение и нормализация обмена веществ;
- восстановление психомоторного развития ребенка;
- улучшение и нормализация функций органов и систем;
- коррекция имеющихся деформаций опорно-двигательного аппарата;
- восстановление нарушенной адаптации к физическим нагрузкам;
- повышение общей сопротивляемости организма.
В период остаточных явлений используются активные физические упражнения общеразвивающего характера, выполняемые из различных исходных положений, для всех мышечных групп, с постепенно возрастающим числом повторений каждого упражнения (от 2-4 до 6-8 раз). Корригирующий эффект достигается выбором исходного положения, способствующего гиперкоррекции деформации, направлением мышечной тяги в противоположную деформации сторону. Кроме того, исключаются условия, способствующие последующему прогрессированию деформации. Для коррекции деформации позвоночника используются и.п. лежа на животе с валиком под грудью и лежа на уменьшенной опоре; для коррекции деформации грудной клетки – лежа на спине и на боку. Корригирующий эффект усиливается при выполнении специальных упражнений: для прямых и косых мышц живота – при деформации грудной клетки и т.п.
Труднее устранить деформации конечностей. В данном случае необходимо длительное использование массажа и физических упражнений, направленных на устранение разболтанности суставов, восстановление структуры и эластичности связочного аппарата.
Специальные упражнения для устранения Х-образной деформации конечностей у детей дошкольного возраста
1. И.п. – лежа на боку, на голеностопном суставе утяжелитель (весом 200-300 г). Отводить ногу в сторону. Выполнять в статическом и динамическом режиме.
2. И.п. – лежа на спине, мяч среднего диаметра зажат голеностопными суставами. Сгибая ноги и разводя колени, удерживать мяч.
3. И.п. – то же, руки методиста удерживают пятки с наружной стороны. Отвести ноги в стороны, преодолевая дозированное сопротивление методиста.
4. И.п. – то же, между ног зажата пенопластовая плоскость. Попеременно выполнять ногами «велосипед» (пятка и колено скользят по плоскости).
5. И.п. – лежа на животе. Попеременно сгибать ноги в коленном и тазобедренном суставах.
6. И.п. – лежа на животе на мяче большого диаметра, ноги в положении «лягушка». Методист выполняет пружинящее надавливание на мяч.
7. Ходьба на внешних сторонах стоп.
8. Ходьба с мячом, зажатым голеностопными суставами.
9. Ходьба в полуприседе, широко разводя колени (кисти на коленях).
Повышение неспецифической сопротивляемости организма ребенка достигается за счет преимущественного использования общеразвивающих упражнений, подвижных игр, закаливания.
Контрольные вопросы и задания
1. Дайте определение миокардита.
2. Клиническая картина ОРВИ. Какие дети считаются часто болеющими (ЧБД)?
3. Задачи и методика ЛФК для ЧБД.
4. Задачи и методика ЛФК при остром бронхите.
5. Задачи и особенности лечебной гимнастики для детей при пневмонии в подостром периоде.
6. Расскажите о звуковой гимнастике.
7. Какие специальные дыхательные упражнения применяются при бронхиальной астме у детей?
8. Особенности методики ЛФК при дискинезии желчевыводящих путей.
9. Дайте определение рахита. Расскажите о причинах его развития и периодах течения.
10. Задачи и методика ЛФК при рахите.
Глава 22
ЛФК ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
22.1. Детский церебральный паралич (ДЦП)
Детский церебральный паралич – это заболевание, связанное с поражением формирующегося головного мозга в период внутриутробного развития, в родах, в ранний постнатальный период. Заболеваемость ДЦП имеет тенденцию к увеличению и составляет 1,88 случая на 1000 детей.
Этиология ДЦП многообразна. На сегодняшний день известно свыше 400 факторов его возникновения. Особенно неблагоприятными считаются: гипоксия, вирусные, соматические заболевания в I триместре беременности; стремительные роды, стимуляция родовой деятельности; большая масса тела новорожденного; возраст матери старше 35 лет (особенно при первой беременности); инфекции или травмы в раннем постнатальном периоде.
ДЦП изучается с 1853 г. За этот период предложено несколько классификаций данного заболевания. В нашей стране наиболее широко используется классификация К.А. Семеновой (1978). В соответствии с данной классификацией выделяют пять клинических форм детского церебрального паралича: двойная гемиплегия, спастическая диплегия, гемипаретическая, гиперкинетическая, атонически-астатическая формы.
Для всех форм ДЦП характерны двигательные нарушения рефлекторного характера. Движения возможны, но ребенок не может ими управлять: присутствуют компенсаторные движения и по рочный двигательный стереотип; нарушена координация; повышен тонус мышц.
ДЦП не прогрессирует: по мере роста и развития ребенка может отмечаться уменьшение клинических симптомов болезни.
С.А. Бортфельд и Е.С. Ульрих в течении всех форм ДЦП различают четыре периода восстановления двигательной сферы и социальной ориентации больного ребенка.
1. Острый период (продолжительностью 7-14дней). Отмечается прогрессирующее течение заболевания. Имеются выраженные двигательные расстройства, в ряде случаев – наличие периодических судорожных приступов.
2-3. Восстановительные периоды продолжительностью: ранний – до 2 месяцев; поздний – до 1-2 лет. Характеризуются выраженным ранним тоническим рефлексом, который сохраняется дольше обычных сроков, сдерживая своевременное появление установочных рефлексов и развитие движений. Снижены или отсутствуют врожденные рефлексы.
4. Период остаточных явлений. Начинается с двухлетнего возраста и продолжается в детстве и юношестве (при тяжелых формах – пожизненно). Качество восстановительных мероприятий в этом периоде во многом зависит от предшествующего систематического лечения. Отсутствие раннего лечения вызывает формирование порочных поз и движений, что затрудняет нормализацию двигательной сферы ребенка.
Лечение детей с ДЦП комплексное и включает медикаментозные, физиотерапевтические, ортопедические, логопедические средства, гидрокинезотерапию, электростимуляцию мышц в покое и при ходьбе. Особое значение в физической реабилитации таких детей имеют ЛФК и массаж.
В настоящее время разработано много методов моторного переобучения детей с данным заболеванием: методы Бобат, Кабат, Фелис, Темпи-Фэй, К. А. Семеновой и др.
Массаж является незаменимым средством восстановительного лечения детей с ДЦП. Релаксирующий массаж снижает мышечный тонус, противодействует развитию контрактур. Нормализация мышечного тонуса является обязательным фоном для занятий ЛФК.
Для стимуляции развития движений применяются общий и точечный массаж.
Трудотерапия помогает ребенку в освоении основных приемов самообслуживания, в приобретении определенных трудовых навыков, необходимых для социализации личности.
Для получения положительного реабилитационного эффекта при ДЦП необходима продолжительная и упорная работа с детьми.
Задачи ЛФК в период остаточных явлений:
- снижение гипертонуса приводящих мышц и мышц-сгибателей, укрепление ослабленных мышц;
- улучшение подвижности в суставах, коррекция порочных установок ОДА;
- улучшение координации движений и равновесия;
- стабилизация правильного положения тела, закрепление навыка самостоятельного стояния, ходьбы;
- расширение общей двигательной активности ребенка, тренировка возрастных двигательных навыков;
- освоение приемов самообслуживания (совместно с воспитателями и родителями) и основных видов бытовой деятельности (с учетом умственного развития ребенка).
Для решения поставленных задач используются следующие группы упражнений:
1) упражнения на расслабление, ритмичные пассивные потряхивания конечностей, маховые движения, динамические упражнения;
2) пассивно-активные и активные упражнения из облегченных исходных положений (сидя, лежа), упражнения в и.п. лежа на мяче большого диаметра;
3) упражнения с предметами, под музыку; переключение на новые условия деятельности; развитие выразительности движений; упражнения в различных видах ходьбы; упражнения для головы (в и.п. сидя и стоя);
4) принятие правильной осанки у опоры со зрительным контролем; упражнения в различных исходных положениях перед зеркалом;
5) упражнения для развития и тренировки основных возрастных двигательных навыков: ползание, лазание (по скамейке), бег, прыжки (вначале на мини-батуте), метания; упражнения в движении, с частой сменой исходного положения;
6) игровые упражнения: «как я одеваюсь», «как я причесываюсь» и т.д.
Выполнение движений должно производиться в строго определенной последовательности: сначала голова, затем руки-туловище, далее руки-туловище-ноги и, наконец, совместные двигательные действия. При этом движения руками и ногами должны выполняться сначала в крупных суставах (плечевом и тазобедренном), затем постепенно захватывать средние суставы (локтевой и коленный) и далее смещаться к лучезапястному и голеностопному суставам.
При наличии сопутствующих деформаций ОДА (контрактуры, укорочение конечностей, остеохондропатия, сколиозы, остеохондрозы) и соматических заболеваний спектр задач ЛФК расширяется уже с учетом имеющейся патологии.
В поздние сроки восстановительного лечения расширяется применение средств лечебной физкультуры. В программу физической реабилитации включаются прикладные виды физических упражнений, трудотерапия, гидрокинезотерапия, физиотерапия (теплолечение, электрофорез, УВЧ), иппотерапия, ортопедия (ходьба в лонгетах, ортопедических ботинках, в космическом костюме «Адели»).
По мере роста и развития ребенка объем суточной двигательной активности постепенно возрастает. В возрасте 2 лет ребенок должен использовать различные формы двигательной активности в течение 2 ч 30 мин в день, в возрасте 3-7 лет – в течение 6 ч. При этом объем недельной нагрузки составляет соответственно 19 и 43 ч.
ЛФК для детей с ДЦП в период остаточных явлений (в условиях детского сада)
Дети 4-7 лет с сохраненным интеллектом посещают детские дошкольные учреждения, логопедические группы, так как двигательные дефекты сочетаются с нарушением речи (дизартрия, алалия и т.д.).
Посещая детский сад, ребенок с ДЦП получает необходимое общение со сверстниками; расширяются его естественная потребность в движении, речевые контакты со взрослыми и детьми, что прививает ему опыт социального взаимодействия, повышает уровень самооценки.
Физическая реабилитация детей с ДЦП в детском саду включает следующие средства ЛФК: ЛГ, массаж, упражнения в воде, занятия физической культурой, игры.
Занятия ЛГ проводятся в течение всего года (с методистом ЛФК – через день; в остальные дни недели ребенок занимается дома с родителями). ЛГ рекомендуется в любое время дня. Достаточно эффективны занятия после дневного сна, на фоне относительного снижения мышечного тонуса и хорошего настроения. Преимущественные исходные положения – стоя на четвереньках, лежа на спине, на животе и на боку, в ходьбе. Каждое упражнение повторяется 8-12 раз. Темп выполнения – медленный и средний. Общая продолжительность занятия – 30-45 мин.
На занятиях ЛГ используются разнообразные предметы – особенно распространенное в последнее время крупное оборудование: мячи, физиоролы (большие надувные гантели), следы, дорожки разной жесткости и т.д. (рис. 39).
Массаж проводится медсестрой ежедневно или через день, курсами по 15-20 процедур (с перерывами в 1 месяц).
Плавание используется круглогодично, не реже 2 раз в неделю. В воде ребенок выполняет специальные упражнения: ходьба с правильной постановкой стоп, плавное отведение и приведение прямых рук, маховые движения.
На занятиях физкультурой воспитатель осуществляет контроль за правильной осанкой в режиме дня; тренирует мелкую моторику ребенка, используя метод Монтессори.
Наиболее подходящими для детей с ДЦП являются Спартианские игры, в которых ребенок раскрывает свои двигательные, интеллектуальные и художественные возможности вместе со здоро выми сверстниками.
В более старшем, школьном возрасте им рекомендуются заня тия доступными видами спорта (с учетом степени дефекта).
22.2. Миопатия
Миопатия – группа наследственных заболеваний мышц, основными клиническими проявлениями которых являются мышечная слабость, атрофия, снижение мышечного тонуса, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов.
Эта патология встречается во всех странах мира. Частота различных форм миопатии составляет 2-6 случаев на 100 тыс. населения
В зависимости от времени проявления первых симптомов и характера течения миопатию подразделяют на врожденную непрогрессирующую миопатию и прогрессирующую мышечную дистрофию (ранняя детская, детская, юношеская и поздняя формы). Прогрессирующая мышечная дистрофия, в свою очередь, имеет различные формы – в зависимости от преимущественной локализации миодистрофического процесса (например, плечелопаточно-лицевая миодистрофия, тазоплечевая миодистрофия).
Морфологические изменения при миопатии характеризуются нарастающей атрофией скелетных мышц, которые уменьшаются в объеме и становятся плотными, бурого цвета (вследствие разрастания соединительной ткани) или, напротив, увеличиваются в объеме (за счет жировой клетчатки).
Ведущими симптомами этой группы заболеваний являются повышенная утомляемость и слабость мышц, симметричные мышечные атрофии, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов. При отдельных формах заболевания отмечается псевдогипертрофия, когда объем пораженных мышц увеличен, хотя сила их снижена так же, как при атрофии. При локализации миодистрофического процесса в области лица мимика больных становится бедной. Гипомимия приводит к характерному выражению лица («мимическое лицо»). Следствием атрофии круговой мышцы рта является «поперечная улыбка». Губы утолщены и несколько вывернуты кнаружи («губы тапира»). На лбу отсутствуют морщины (симптом «полированного лба»). Поражение мышц мягкого нёба, глотки и гортани проявляется нарушением глотания и фонации. Симптомы поражения мышц плечевого пояса – ограничение объема активных движений в проксимальных отделах верхних конечностей, отставание лопаток от туловища (симптом «крыловидных лопаток»), отсутствие сопротивления мышц плечевого пояса при поднимании больного за подмышки (симптом «свободных надплечий»). Плечи больного поднимаются вверх, а голова как бы проваливается между ними. Атрофия мышц спины и тазового пояса проявляется нарушением осанки и походки: выражен гиперлордоз позвоночника; голова несколько запрокинута назад; туловище при ходьбе ритмично раскачивается («утиная походка»). Затруднены поднимание по лестнице, вставание из сидячего положения. Для того чтобы принять вертикальное положение, больной вынужден прибегать к помощи рук, опираясь на соседние предметы или собственные бедра («вставание лесенкой» – симптом «лестницы»).
При атрофии косых мышц живота наблюдается симптом «осиной талии». Нарушение походки по типу «степпажа» или «петушиной походки» характерно для локализации миодистрофического процесса в мышцах голени и стопы. Поражение мышц приводит к ограничению подвижности в суставах – вплоть до образования контрактур. Возникающая, как правило, в поздней стадии заболева ния легочно-сердечная недостаточность является следствием миодистрофического процесса в миокарде и дыхательной мускулатуре.
Лечение и реабилитация детей комплексные: медикаментозное, физиотерапевтическое лечение, массаж и ЛФК.
Общая задача комплексного лечения детей с миопатией – замедление патологических процессов.
Задачи ЛФК:
- улучшение трофических процессов в мышцах;
- предотвращение развития атрофии мышц и контрактур суставов;
- поддержание и повышение мышечного тонуса;
- профилактика или коррекция нарушений осанки и походки;
- улучшение психоэмоционального состояния ребенка.
Начинать занятия ЛГ необходимо как можно раньше. Для детей, посещающих детские дошкольные учреждения, разрабатывается программа курсового лечения основными средствами ЛФК (динамические упражнения, массаж, упражнения в бассейне). Курс ЛФК составляет 1,5-2 месяца (с перерывом в 1 месяц; в этот период дети продолжают занятия с родителями). В течение года ребенок должен пройти 3-4 курса. Занятия проводятся ежедневно или через день (3 раза в неделю); продолжительность занятия 15-20 мин, с постепенным увеличением до 25-30 мин.
Упражнения выполняются из различных исходных положений. Последовательность их смены такова: лежа на спине, на боку, на животе, стоя на четвереньках, стоя. Особое внимание уделяется поддержанию мышечного тонуса голеностопного сустава, состояние которого во многом определяет качество ходьбы. С этой целью используются как активные, так и пассивно-активные упражнения в данном суставе.
Общеразвивающие упражнения применяются с минимальной дозировкой. В начале курса ЛФК повторение каждого упражнения составляет 2-4 раза; во второй половине основной части курса – 4-6 раз; при завершении курса ЛФК дозировка уменьшается до 2-4 раз. Упражнения выполняются с предметами и без них.
Систематически применяют легкий общий массаж (курсами 1-1,5 месяца) – ежедневно или через день. В некоторых случаях приемы массажа используются во вводной и заключительной частях занятия. Используется также точечный массаж.
Дети с миопатией, посещающие детские учреждения, занимаются в бассейне 2 раза в неделю (круглогодично). В воде используются специальные упражнения для верхних и нижних конечностей, туловища, скольжение в воде, дыхательные упражнения с выдохом в воду. Продолжительность занятия – 15-20 мин.
Использование на занятиях современного реабилитационного оборудования позволяет улучшить эмоциональное состояние детей и сохранить выработанные двигательные навыки. Участие детей в Спартианских играх со сверстниками, в доступных видах двигательной активности и интеллектуальных заданиях укрепляет их духовно и физически.
Контрольные вопрос и задания
1. Понятие о ДЦП. Периоды восстановительного лечения при этом заболевании.
2. Особенности методики ЛФК при ДЦП.
3. Что такое миопатия? Задачи ЛФК при этом заболевании.
4. Особенности методики ЛФК при миопатии.
Глава 23
ПОДВИЖНЫЕ ИГРЫ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ
Подвижные игры как одно из средств лечебной физкультуры занимают особое место в комплексной реабилитации ребенка.
К особенностям применения подвижных игр в детском возрасте относятся:
- эмоциональная насыщенность, на фоне которой значительно возрастают функциональные резервные возможности организма, а «рассеянная» мышечная нагрузка предупреждает утомление;
- специфика этого вида детской деятельности.
Требования к играм, используемым в реабилитации детей:
- обязательное регулирование физической нагрузки – в соответствии с двигательным режимом ребенка;
- возможность управления физиологическими сдвигами, изменяя эмоциональную насыщенность;
- закрепление выработанных двигательных навыков;
- реализация поставленных лечебных задач;
соответствие игры возрасту ребенка.
Предложены различные классификации подвижных игр. Наиболее распространенной является классификация по уровню общей физической нагрузки (по М.И. Фонареву). Различают игры малой, средней и большой подвижности.
Игры малой подвижности. Проводятся на месте, в и. п. сидя, лежа, стоя; в них включаются элементарные, знакомые упражнения.
Игры средней подвижности. Применяются самостоятельно или в конце основной части занятия ЛГ. Преобладающие исходные положения – стоя и в ходьбе. В данных играх прыжки ограниченны, бег не используется (только перебежки).
Игры большой подвижности. Используются на поликлиническом этапе реабилитации. Такие игры включают бег, прыжки. Чаще проводятся в виде эстафет. Интенсивность физической нагрузки – средняя или выше средней.
В основу классификации Н.Н. Кильпио положено деление игр по преобладающему основному движению: беговые игры, игры с прыжками, лазанием, метанием, ходьбой.
Подвижные игры различают также по организации двигательной активности: игры с правилами (сюжетные и несюжетные), игры со спортивными элементами (баскетбол, волейбол и т.д.).
В.Л. Страковская предложила классификацию игр по психофизической нагрузке, где выделяются четыре группы:
I группа – игры с незначительной нагрузкой. Используются на постельном или в начале полупостельного двигательного режима. И.п. – сидя; амплитуда движений небольшая; работают мелкие и средние мышечные группы. Продолжительность – 5-8 мин. Способ проведения игр – индивидуальный или малогрупповой.
II группа – игры с умеренной нагрузкой. Используются на полупостельном (палатном) двигательном режиме. И.п. – сидя, стоя, в ходьбе. Продолжительность – 10-20 мин. Способ проведения игр – малогрупповой. Может присутствовать элемент соревнова ния в точности, слаженности движений.
III группа – игры с тонизирующей нагрузкой. Используются на свободном двигательном режиме. И.п. – стоя и в ходьбе. Включаются дозированный бег, бег на короткие дистанции. Продолжительность – 20-30 мин. В одно занятие включается несколько подвижных игр, игр-эстафет. Амплитуда движений средняя, но возможна и большая. Способы проведения игр – малогрупповой и групповой.
IV группа – игры с тренирующей нагрузкой. Используются в период стойкой ремиссии. И.п. – стоя и в ходьбе. Двигательная активность соответствует тренировочному режиму санаторного эта па реабилитации. Включаются бег с ускорением, бег на выносливость. Игры этой группы предъявляют повышенные требования к дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной системам ребенка.
Определение группы игр осуществляется на основе показателей функциональных проб с дозированной физической нагрузкой.
О.В. Козырева предлагает использовать соревновательные, кооперативные и несоревновательные игры. В основу данной классификации заложены виды игровой деятельности, связанные с наличием или отсутствием соперничества – как индивидуального, так и группового.
В последние годы получают распространение Спартианские игры для различных категорий детей: ослабленных, больных, инвалидов. Одной из важнейших особенностей Спартианских игр является гармоничное сочетание в них спортивных соревнований с творческими, художественными, танцевальными заданиями. Каждый ребенок может проявить свои способности в доступном виде деятельности. Главный девиз Спартианских игр: «Победи самого себя!» В этих играх учитываются личные и командные достижения детей. Сюжетная канва игр увлекает детей (особенно дошкольников) в разнообразные путешествия по различным видам спорта, сказкам, странам и т.д.
Контрольные вопрос и задания
1. Каковы методические требования к подвижным играм, используемым в системе комплексной реабилитации детей?
2. Расскажите о наиболее распространенных классификациях подвижных игр.
3. Дайте определение понятию «Спартианские игры».
Часть шестая
ОСОБЕННОСТИ ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКИМИ УПРАЖНЕНИЯМИ С ОТДЕЛЬНЫМИ КОНТИНГЕНТАМИ НАСЕЛЕНИЯ
Глава 24
ВИДЫ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ, ПРИ РОДАХ И В ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД
Необходимость систематической мышечной деятельности для человека давно теоретически обоснована и практически доказана. Безусловно, в период беременности значимость этого фактора многократно возрастает. Физические упражнения позволяют достигать оптимального режима функционирования основных систем организма в изменившихся условиях. Благодаря использованию физических упражнений можно успешно противодействовать ряду нежелательных осложнений беременности (варикозное расширение вен, плоскостопие, слабость мышц брюшного пресса и т.д.).
С момента внедрения оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки наступают значительные изменения в различных системах организма женщины: сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, гормональной, пищеварительной, а также в опорно-двигательном аппарате.
Гимнастика в период беременности
Беременность длится 280 дней, или 40 недель. Физиологическая беременность может продолжаться 250-260 или 300 дней – в зависимости от индивидуальных особенностей. В течении беременности принято выделять 3 триместра: I – с момента зачатия до 12-й недели, II – с 13-й по 27-ю неделю, III – с 28-й недели до родов.
В акушерской практике неоспорим факт о пагубном влиянии гиподинамии на беременность, роды и послеродовой период. Следствием гиподинамии являются: угроза прерывания беременности и токсикоз первой половины беременности; слабость родовой деятельности (частота оперативных вмешательств в родах у таких женщин составляет около 44 %); увеличение продолжительности ро дов; уменьшение суточной секреции молока в 2 раза.
Естественным профилактическим средством для таких проявлений является использование физических упражнений с момента зачатия до родов и в послеродовом периоде. Перед началом заня тий обязательна консультация с врачом-гинекологом.
Показания и противопоказания к занятиям физическими упражнениями. Занятия физическими упражнениями показаны всем женщинам с неосложненной беременностью, а также беременным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в стадии компенсации.
Занятия физическими упражнениями строятся с учетом уровня физической подготовленности беременных. В таблице 7 приведены критерии распределения беременных на группы.
Занятия имеют традиционную схему построения: подготовительная, основная и заключительная части.
В основной части используются главным образом специальные упражнения; в подготовительной и заключительной частях – общеразвивающие упражнения.
Частота занятий – 3 раза в неделю. Помещение для занятий должно быть хорошо проветрено; температура воздуха – не ниже 18-20ºС. Одежда свободная, не стесняющая движений. После занятий рекомендуются влажное обтирание всего тела и небольшой отдых (10-15 мин). Продолжительность занятий постепенно возрастает с 15 до 40 мин и затем (в III триместре) снижается до 25 мин.
Дифференцированный подход к дозировке физической нагрузки и характеру используемых упражнений основан на уровне физической подготовленности беременных женщин.
Повышенная осторожность должна соблюдаться в первые месяцы беременности (ввиду опасности самоаборта), в сроки должной менструации и в конце беременности.
Предпочтение отдается групповым занятиям (численность группы – 8-12 чел.). Такие занятия более эмоциональны, имеется возможность использовать игры. Целесообразно включать в занятия музыкальное сопровождение. Используются упражнения с предметами и без них. Исходные положения разнообразные, но акцент делается на и. п. лежа на спине, на боку и стоя на четвереньках.
В первую половину беременности спортсменки не прекращают занятия такими видами спорта, как плавание, лыжный спорт, гребля, так как высокий объем двигательной активности является привычным для данной категории женщин. Занятия видами спорта, связанными с сотрясением тела (прыжки, гимнастика), запрещены. Недопустимо также участие в соревнованиях.
Таблица 7
Критерии распределения беременных на группы для занятий гимнастикой (по А.К. Поплавскому)
|
Показатели |
Группы беременных |
||
|
слабая |
средняя |
сильная |
|
|
Сила правой кисти (кг/кг массы тела) |
До 0,36 |
0,4-0,5 |
Свыше 0,5 |
|
ЖЕЛ (мл/кг массы тела) |
До 36,6 |
36,6-50 |
Свыше 50 |
|
Сила брюшного пресса (кол-во раз) |
До 6 |
6-12 |
Больше 12 |
|
Результаты функциональной пробы (10 приседаний): учащение пульса (%) время возвращения ЧСС к исходному уровню (мин) прирост max АД (мм рт. ст.) |
Больше 70 Больше 3,5 Больше 60 или меньше 20 |
70-65 3,5-2,5 50-40 |
Меньше 60 Меньше 2,5 Меньше 40 |
|
Продолжительность задержки дыхания (с): на вдохе на выдохе |
До 18 До 12-14 |
20-35 14-20 |
Больше 35 Больше 22 |
Основные задачи занятий физическими упражнениями в I триместре:
- общеоздоровительное влияние на организм женщины;
- обучение навыкам полного и диафрагмального дыхания;
- адаптация сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам.
На фоне повышенной возбудимости ЦНС используются простые по характеру упражнения для больших мышечных групп из различных исходных положений, которые выполняются в медлен ном и среднем темпе (дозировка 4-6 раз), с полной амплитудой.
На ранних сроках беременности женщины обучаются релаксации. Упражнения в релаксации выполняются в и.п. лежа на левом боку (между бедрами – подушка). В этом исходном положении улучшается расслабление мышц поясницы и малого таза.
Для II триместра характерны интенсивный рост массы тела, существенное смещение общего центра тяжести, значительные изменения места нахождения дна матки. В первой половине II триместра нормализуется общее состояние беременной женщины: исчезают тошнота и рвота; уравновешиваются психические процессы; дно матки находится на уровне пупка. Во второй половине этого триместра вследствие сильного увеличения матки (дно матки располагается между мечевидным отростком и пупком) значительно ограничивается подвижность диафрагмы, затруднено крово- и лимфообращение, что нередко приводит к отеку нижних конечностей. Возникает опасность расширения вен. Могут появиться боли в поясничной области.
Основные задачи занятий физическими упражнениями во II триместре:
- укрепление мышц живота;
- укрепление и повышение эластичности мышц промежности;
- увеличение подвижности позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений;
- укрепление мускулатуры тела.
В первой половине II триместра в занятия вводятся дыхательные упражнения с задержкой дыхания на вдохе. Освоение этих упражнений обеспечивает продуктивную потужную деятельность во время родов. Не рекомендуются упражнения в и.п. лежа на животе. Продолжается использование упражнений I триместра.
Решение первой задачи необходимо для обеспечения хорошего мышечного корсета, который позволит уменьшить боли в пояснице, улучшит потужную деятельность во время родов. После родов хорошо развитые мышцы быстрее сокращаются, предупреждая отвисание живота и опущение органов брюшной полости. Для этого используются наклоны и повороты туловища, попеременное сги бание и разгибание нижних конечностей.
Решение второй задачи позволит также значительно облегчить прохождение головки плода и предотвратить разрывы промежности. Для этого используются упражнения в напряжении и расслаблении ягодичных мышц с одновременным втягиванием ануса.
Решение двух последних задач направлено непосредственно на облегчение родового акта. Используются упражнения в и.п. стоя на четвереньках, в коленно-локтевом положении: отведение и приведение прямой и согнутой ноги, сгибание и разгибание ноги; выгибания и прогибания спины; выпады, полуприседания с опорой одной ногой на гимнастическую стенку. Значительное внимание уделяется корригирующим упражнениям для стоп (в целях профилактики плоскостопия): прокатыванию гимнастической палки стопами; подниманию и опусканию мелких предметов из и. п. сидя и т. п. Во второй половине этого триместра, в целях борьбы с отеками, 50% упражнений выполняются в и. п. лежа или сидя с приподнятыми нижними конечностями (сгибание и разгибание стоп, попеременное подтягивание коленей к животу).
Основные задачи занятий физическими упражнениями в III триместре:
- устранение застойных явлений в малом тазу и нижних конечностях;
- поддержание достигнутого уровня физической активности;
- выработка двигательных навыков, необходимых в родах.
Отмечаются дальнейшее затруднение функции внешнего дыхания, кровообращения, пищеварения, венозные застои. Дно матки расположено у реберной дуги. Ограничивается объем движений в суставах нижних конечностей. К концу триместра матка несколько опускается, что облегчает деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Целесообразно 90% упражнений выполнять в и.п. сидя и лежа. За 4 недели до родов женщина учится тужиться (в и.п. лежа на спине, колени согнуты (кисти на коленях), подбородок опущен на грудь – глубоко вдохнуть, задержать дыхание и тужиться, как при твердом стуле). Навыки этого упражнения облегчают впоследствии потужную деятельность.
Выполнив все рекомендации, женщина успешно подготовит себя к родам.
Особенности занятий физическими упражнениями при наличии узкого таза
Женщина занимается по представленной выше методике до 28-й недели. Затем добавляются упражнения в и. п. лежа на спине на специальной подставке, стоящей на столе (копчик упирается в вершину подставки, ноги свисают, руки придерживают край стола): поднимание и разведение ног, разведение согнутых коленей, попеременное отведение согнутых коленей. Темп выполнения упражнений – медленный и средний.
Особенности занятий физическими упражнениями при тазовом предлежании
С помощью специальных упражнений можно придать плоду наиболее благоприятное положение для родов. Эти упражнения выполняются в и.п. лежа на боку на специальной подставке, с опорой о большой вертел: при позиции плода «спинка слева – ягодичное предлежание» – на правом боку; при позиции «спинка справа – поперечное и косое предлежание» – на левом. На фоне глубокого дыхания выполняется следующее упражнение: «верхнюю» прямую ногу отвести в сторону-назад (разгибание) и быстро привести колено к животу. Если нога согнута в колене, осуществляется разгибание бедра и быстрое движение с полуповоротом корпуса в исходное положение. При ягодичном предлежании упражнение повторяется 10-30 раз, при поперечном и косом – 12-25 раз. Все упражнения выполняются под строгим контролем врача.
Особенности занятий физическими упражнениями при ожирении
Среди рожениц процент ожирения составляет 5,2-15,9%. Беременность и ожирение являются взаимоотягчающими факторами. При данном сочетании отмечаются большое число случаев оперативных вмешательств и травматизма в родах, а в послеродовом периоде – воспалительные заболевания половых органов. Для беременной женщины с ожирением характерны слабая родовая деятельность, кровотечения, травма мягких родовых путей; отмечается запоздалая лактация. Физические упражнения в определенной мере позволяют сгладить эти процессы. Особое внимание уде ляется динамическим дыхательным упражнениям. Для увеличения энергозатрат в процессе выполнения упражнений целесообразно использовать движения в дистальных отделах с большим числом повторений и в быстром темпе. Показаны также плавание, прогулки на лыжах. Рекомендована физическая нагрузка аэробного характера. Например: ходьба на тредбане 5 мин (по 2 подхода) при ЧСС 110-120 уд/мин.
Американские специалисты, скрупулезно изучив наиболее популярные (среди женщин) виды двигательной активности, выбрали те из них, которые наиболее целесообразно использовать в период беременности.
Джоггинг (быстрая ходьба или семенящий бег). Дистанция должна быть не менее 3,2 км (2 мили). Допустимы изменения длины дистанции в зависимости от сроков беременности: в I триместре – 4 км, во II триместре – 2,8 км, в III триместре м 1,6 км. Уменьшение дистанции во II и III триместрах связано с быстро растущей массой тела, затрудняющей бег. Кроме того, большие нагрузки для нижних конечностей в эти периоды могут стать причиной варикозного расширения вен. Необходимо бегать по ровной местности, чтобы не повредить связки нижних конечностей. При высокой температуре или высокой влажности воздуха джоггинг не рекомендуется.
Аэробика (физические упражнения в комбинации с танцами). Упражнения подбираются таким образом, чтобы полностью избежать чрезмерного растяжения мышц; они выполняются в и.п. лежа на спине. Поверхность, на которой выполняются упражнения, не должна быть жесткой. Построение комплекса должно предусматривать постепенное разогревание и охлаждение тела.
Катание на велосипеде. Этот вид физической активности может применяться в течение всей беременности. Предпочтение отдается использованию стационарных велосипедов – велотренажеров, которые позволяют снизить вероятность сотрясений во время езды по пересеченной местности, а также не требуют сохранения равновесия. Интенсивность нагрузки следующая: в I триместре – 60% от МПК, во II и III триместрах (до 24-й недели) – 65-70% от МПК. Продолжительность занятия – 10-15 мин.
Плавание. Упражнения в воде способствуют поддержанию общей физической работоспособности. Плавание не должно осуществляться в очень холодной или очень горячей воде: температура свыше 38,5°С может нанести вред плоду. Целесообразно плавать на короткие дистанции, делая паузы отдыха и выполняя упражнения в воде. Изменения в дыхательной системе могут сделать затруднительным плавание на поздних сроках беременности.
Перечисленные виды двигательной активности имеют те или иные ограничения в различные сроки беременности. Установлено, что есть два вида физической активности, которые показаны в течение всей беременности: гольф и упражнения системы йога. Йога популярна у женщин по двум причинам: первая – упражнения обеспечивают хороший расслабляющий эффект; вторая – упражнения позволяют сохранять мышечный тонус и гибкость при использовании разнообразных поз.
Гимнастика при родах
Главная цель использования физических упражнений в родах сводится к стимуляции родовой деятельности, профилактике раннего нервно-мышечного утомления и уменьшению болевых ощущений. Роды требуют от женщины больших физических сил. Любопытно в этом отношении сопоставление уровня энергообмена у рожениц с энергозатратами людей некоторых категорий труда. Если женщина рожает в течение 16 ч, это эквивалентно работе каменщика или лесоруба в течение 2 ч.
Роды – это естественный физиологический процесс, завершающий беременность. Родовая деятельность имеет три фазы: латентная (схватки) – характеризуется нарастанием частоты и интенсивности схваток; активная (потуги) – характеризуется прогрессирующим раскрытием шейки матки с определенной скоростью на разных этапах родов; транзитная (послеродовая) – характеризуется опусканием предлежащей части с последующим ее продвижением по родовому каналу.
Общая продолжительность родов составляет в среднем: у первородящих – 15-20 ч, у повторно родящих – 10-12 ч. Течение родов и их продолжительность зависят от возраста женщины (у первородящих старше 28-30 лет они продолжаются дольше), величины плода, размеров таза, сократительной деятельности матки и др. Физические упражнения целесообразно использовать в 1-й фазе. Установлено, что только 10% женщин не испытывают болевых ощущений в родах. Большинство рожениц нуждаются в самостоятельном «обезболивании» данного состояния.
Приемы самообезболивания в 1-й фазе родов
Каждая женщина эмпирически выбирает для себя наиболее оптимальный вариант.
1. И.п. – лежа на спине, ноги вытянуты. Легкое поглаживание кончиками пальцев нижней половины живота – в направлении от средней линии снизу вверх и кнаружи. На вдохе осуществляется поглаживание; на выдохе руки возвращаются в и.п.
2. И.п. – то же. Применяется точечный массаж. Большой палец прижимается к точкам и слегка вибрирует на передних костных выступах подвздошных костей («чун-мень»); при этом ладони расположены вдоль бедер.
3. И.п. – лежа на боку. Легкое поглаживание кончиками пальцев пояснично-крестцовой области в направлении снаружи-внутрь (выдох) и обратно (вдох) в сочетании с глубоким дыханием.
Физические упражнения, используемые в латентной фазе родов, применяются в интервалах между короткими несильными схватками и носят характер активного отдыха. Основные упражнения – дыхательные. Дыхание должно быть равномерным, глубоким, через нос. Применяются физические упражнения для мышечных групп, не участвующих в схватках (верхних и нижних конечностей, туловища). В зависимости от состояния роженицы они могут выполняться из различных и.п.: сидя на краю стула – сгибание и разгибание в коленных суставах, повороты туловища, дыхательные упражнения; стоя – наклоны туловища, ходьба, приседания, движения верхними конечностями; лежа – все движения верхними и нижними конечностями. Продолжительность выполнения комплекса упражнений – 10-15 мин (через каждые 2-3 ч). Эффективность упражнений сохраняется только в первые 7-8 ч родовой деятельности.
Гимнастика в послеродовой период
Послеродовой период начинается с момента рождения последа и заканчивается через 6-8 недель.
Физические упражнения в этот период способствуют сокращению матки и перерастянутых мышц живота, сохранению правильного анатомического положения органов брюшной полости и малого таза, улучшению деятельности кишечника и мочевого пузыря; предупреждают осложнения, связанные с задержкой выделений из матки; увеличивают лактационную способность.
Противопоказаниями к занятиям являются: температура выше 37,5°С; кровотечение во время и после родов; обострение сопутствующих болезней; разрывы промежности 3-й степени.
В первые сутки после родов женщина отдыхает. Занятия начинаются со 2-го дня; постепенно их продолжительность увеличивается с 15 до 35 мин. Используется групповой метод. Основная цель занятий в послеродовом периоде – помочь организму вернуться в то состояние, в котором он был до беременности. После родов значительно ослабевают мышцы брюшной стенки, снижается внутрибрюшное давление, что может привести к атоническим запорам.
Каждому дню пребывания в роддоме соответствует свой комплекс упражнений. Первые 2-3 дня упражнения выполняются в и. п. лежа на спине, на животе и на боку. Используются упражнения для верхних конечностей, диафрагмальное дыхание. При выполнении упражнений для нижних конечностей пятки скользят по постели. С 4-го дня (при отсутствии швов) применяется и.п. сидя. Постепенно увеличивается нагрузка. Выполняются упражнения с одновременным движением нижними конечностями, с отрывом пяток от постели. С 6-го дня используются упражнения в и. п. стоя.
Примерные упражнения, используемые в 1-ю неделю после родов
1. И.п. – лежа на спине. Поочередное и одновременное сгибание и разгибание стоп. Повторить 6-8 раз. Темп средний.
2. И.п. – то же. Попеременное сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах. Повторить 4-6 раз. Темп средний.
3. И.п. – то же. Руки развести в стороны – вдох; поворачивая туловище направо, соединить ладони — выдох. То же в другую сторону. По 2-3 раза. Темп медленный.
4. И.п. – то же. Поочередное отведение прямых ног в сторону. По 4-6 раз каждой ногой. Темп средний.
5. И.п. – то же. Диафрагмальное дыхание. Повторить 3-4 раза.
6. И.п. – лежа на животе. Поочередное отведение ног назад с неполной амплитудой. По 4-6 раз каждой ногой.
7. И.п. – то же. Поочередное и одновременное сгибание ног в коленных суставах. Повторить 6-8 раз.
8. И.п. – лежа на спине. Поднять руки через стороны вверх м вдох; вернуться в и.п. м выдох. Повторить 4-6 раз.
9. И.п. – то же, руки согнуты в локтях. Опираясь на локти, сделать вдох – прогнуться в грудном отделе позвоночника; возвращаясь в и.п. – выдох. Повторить 2-3 раза.
Курс занятий физическими упражнениями составляет 2-3 месяца и после выписки из роддома проводится самостоятельно. При разрывах мягких тканей противопоказаны упражнения с разведением ног, приседания, ранний переход в и. п. сидя.
Для спортсменок можно постепенно возобновлять тренировки с 4-го месяца после родов. Однако до 7-го месяца рекомендуется воздержаться от интенсивных тренировок, так как это может привести к снижению лактации.
Контрольные вопрос и задания
1. Показания и противопоказания к занятиям физическими упражнениями в период беременности.
2. Каковы основные задачи и особенности занятий физическими упражнениями в каждом триместре беременности?
3. Характеристика наиболее распространенных видов двигательной активности для беременных женщин.
4. Особенности гимнастики в родах.
5. Занятия физическими упражнениями в послеродовой период.
Глава 25
ЗАНЯТИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ
В СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ГРУППАХ ШКОЛ И ВУЗОВ
Все учащиеся независимо от типа образовательных учреждений (школа, колледж, училище, вуз и др.), прежде чем приступать к занятиям физической культурой, проходят медицинское освидетельствование и по его результатам распределяются на три группы: основную, подготовительную и специальную.
К специальной медицинской группе относятся лица, имеющие значительные отклонения в состоянии здоровья постоянного или временного характера, обучающиеся по обычной учебной про грамме, но имеющие противопоказания к занятиям физической культурой по государственным программам в общих группах.
С учетом медицинских показаний, данных о физическом развитии и физической подготовленности в специальном учебном отделении принято комплектовать группы учащихся, численность которых не должна превышать 15-20 чел. на одного преподавателя.
В школе комплектование специальных групп проводится с учетом возраста, характера заболевания, физического развития и функционального состояния учащихся. В зависимости от возраста в одну группу объединяют школьников двух-трех классов: например, с 1-го по 3-й; с 4-го по 6-й класс; 7-го и 8-го; 9, 10 и 11-го классов.
Для большей части школьников – группа «А» – занятия физкультурой должны строиться по специальным программам, с учетом характера и степени отклонения в состоянии здоровья и физического развития.
Меньшая часть школьников – группа «Б» – не в состоянии справиться с физической нагрузкой для специальных медицинских групп и поэтому направляется на занятия ЛФК в поликлинику либо во врачебно-физкультурный диспансер.
Для проведения занятий в одну группу объединяют учащихся с заболеваниями внутренних органов: сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и эндокринной систем; в другую – с нарушениями зрения и функциональными расстройствами нервной системы; в третью – с нарушениями функции опорно-двигательного аппарата (травматология и ортопедия). При малочисленности групп их объединяют.
В высших и средних специальных учебных заведениях (колледжах, училищах) комплектование происходит иначе. Студенты с более тяжелыми заболеваниями выделяются в отдельную, лечебную, группу.
Лечебная группа создается в тех вузах, где на кафедрах физического воспитания имеются специалисты по лечебной физкультуре и врач. Эта группа комплектуется из студентов, имеющих значительные отклонения в состоянии здоровья.
Группа «А» формируется из студентов с сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями.
В группу «Б» зачисляются студенты с заболеваниями других внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы), нарушениями обменных процессов в организме. В эту же группу можно включить тех, кто имеет нарушения зрения (в основном это миопия, т.е. близорукость, от 5,0 до 7,0 D). Студенты с миопией имеют ограничения в выполнении прыжковых упражнений, упражнений, связанных с сопротивлением и натуживанием.
К группе «В» можно отнести студентов с выраженными нарушениями функции опорно-двигательного аппарата, с остаточными явлениями после параличей и парезов, после перенесенных травм верхних и нижних конечностей, с остеохондрозом позвоночника, с нарушением осанки, сколиозом, плоскостопием.
Основными задачами физического воспитания в специальных медицинских группах являются:
- укрепление здоровья;
- уменьшение или ликвидация последствий перенесенных заболеваний;
- устранение функциональных отклонений и недостатков в физическом развитии;
- содействие правильному физическому развитию и закаливанию организма;
- повышение физической активности органов и систем, ослабленных болезнью;
- освоение основных двигательных умений и навыков;
- формирование правильной осанки, а при необходимости – ее коррекция;
- обучение правильному дыханию.
Занятия со специальными группами в школах проводятся во внеурочное время – 2 раза в неделю по 45 мин или 3 раза в неделю по 30 мин.
Занятия по физическому воспитанию в вузах осуществляются в следующих формах.
1. Учебные занятия – 2 раза в неделю (в сетке учебного расписания) по 2 ч.
2. Физические упражнения в режиме дня (утренняя гигиеническая гимнастика, физкультурные паузы).
3. Массовые и самостоятельные занятия физическими упражнениями.
4. Массовые оздоровительные физкультурные мероприятия, проводимые в свободное от занятий время: в выходные дни, в зимние и летние каникулы, в оздоровительно-спортивных лагерях, во время учебной практики.
При проведении занятий преподаватель должен учитывать следующие особенности организма этого контингента: недостаточную физическую подготовленность, низкий уровень функциональных возможностей и небольшую приспособленность к физическим нагрузкам.
Методика занятий в школе
На занятиях, наряду с обучением двигательным действиям и развитием физических качеств, учитель должен сообщить учащимся необходимые сведения о режиме дня, закаливании, правильном дыхании; во вводной части урока он должен определить самочувствие занимающихся (проводится контроль за пульсом) либо научить их самоконтролю.
В программе специальной группы широко используется учебный материал основной группы, но в то же время ограничиваются упражнения на скорость, силу и выносливость; заметно снижены дистанции в ходьбе, беге, плавании, ходьбе на лыжах. Дополнительно введен раздел дыхательных упражнений; большое внимание уделено упражнениям для воспитания правильной осанки и укрепления мышц брюшного пресса и спины. Особенно это важно для школьников с нарушениями осанки и сколиозами. После упражнений, вызывающих значительное напряжение организма и сложных по координации, обязательно даются упражнения на расслабление и дыхательные упражнения.
В программу занятий 1-3-го классов включают преимущественно общеразвивающие упражнения с предметами (мячами, гимнастическими палками, скакалками); упражнения у гимнастической стенки и на ней; перелезание через различные препятствия. Обязательны упражнения на осанку, дыхательные упражнения, ходьба, бег, прыжки, метания мяча, подвижные игры, лыжные прогулки и др.
В 4-м классе в занятия дополнительно включаются упражнения на гимнастических снарядах (смешанные висы на низкой перекладине, кольцах).
С 5-го класса вводятся простые висы и упоры, танцевальные упражнения, прыжки в длину и в высоту с короткого разбега, ходьба на лыжах по слабопересеченной местности (до 1,5 км для мальчиков и до 1 км для девочек), элементы спортивных игр.
В 7-8-х классах гимнастические упражнения более сложные и разнообразные. Шире используются элементы спортивных игр, передвижение на лыжах по среднепересеченной местности (до 3 км для мальчиков и до 2 км для девочек); включаются метания мячей, а затем гранаты (весом 250-500 г), толкание набивного мяча (весом 3 кг для мальчиков и 2 кг для девочек).
Для учащихся специальной группы рекомендуется проводить уроки смешанного типа: разнообразие используемых средств и своевременное их чередование повышают интерес учащихся к занятиям, придают им эмоциональную окраску, предупреждают появление утомления в процессе занятий. Используя различные методы выполнения упражнений (групповой, поточный, круговой), постепенно увеличивают плотность занятий до 50-70%.
Схема урока в группе «Б» (более слабой по состоянию здоровья) состоит из четырех частей: вводной, подготовительной, ос новной и заключительной. Содержание и продолжительность частей урока имеют некоторые особенности по сравнению с обычным. Так, подготовительная часть длится до 20 мин и состоит главным образом из общеразвивающих упражнений, выполняемых в среднем и медленном темпе. В основной части урока проводится обучение лишь одному из основных видов движения; широко используются подвижные игры либо элементы спортивных игр. Заключительная часть длится около 5-7 мин: выполняются медленная ходьба, дыхательные упражнения, упражнения для воспитания правильной осанки, на расслабление мышц и на концентрацию внимания.
Занятия учащихся специальных медицинских групп рекомендуется проводить преимущественно на открытом воздухе, что способствует их закаливанию и оздоровлению.
Для школьников с отклонениями в деятельности сердечно-сосудистой системы для активизации функции аппарата кровообращения и улучшения адаптации ССС широко используются наряду с гимнастическими упражнениями эффективные для данного контингента упражнения на выносливость (ходьба, бег, плавание, лыжи и т.п.), без чрезмерного напряжения и со строгой дозировкой. Обязательны дыхательные упражнения.
Показатели ЧСС у школьников этих групп в процессе занятий могут быть следующими: в начальный период занятий учащение пульса может доходить до 100-110 уд/мин; впоследствии, по мере улучшения адаптации аппарата кровообращения к нагрузкам, ЧСС может возрасти – до 130-140 уд/мин для учащихся средних классов и до 140-150 уд/мин для учащихся старших классов.
Школьникам с юношеской гипертонией противопоказаны резкие наклоны головы, резкие изменения положения тела, упражнения с натуживанием, задержкой дыхания, висы вниз головой, кувырки. Им необходима постепенная тренировка вестибулярного аппарата. С этой целью в занятия включаются упражнения на равновесие, координацию движений. Для снижения повышенного тонуса артериальных сосудов используются упражнения на расслабление и дыхательные упражнения.
При заболеваниях органов дыхания также предпочтительнее упражнения на выносливость. Учащихся необходимо обучать управлению дыханием, удлиненному выдоху. Из средств физического воспитания применяются ходьба, спокойный бег, элементы спортивных игр. Учащиеся должны научиться по своей воле изменять ритм, глубину и частоту дыхательных движений.
При заболеваниях суставов и периферической нервной системы используются преимущественно упражнения для увеличения подвижности в суставах и укрепления нервно-мышечного аппарата.
Учащимся с функциональными заболеваниями нервной системы рекомендуются упражнения на внимание и координацию движений, игры, которые необходимо чередовать с упражнениями на расслабление, и дыхательные упражнения.
Для школьников, имеющих нарушения осанки и сколиозы, следует применять упражнения для укрепления мышц плечевого пояса и туловища (спины, груди и брюшного пресса), а также для воспитания правильной осанки. Следует широко использовать упражнения в исходных положениях, разгружающих позвоночник, а также висы на гимнастической стенке.
Для повышения эффективности физического воспитания детей специальной медицинской группы необходимо использовать помимо уроков физкультуры дополнительные формы и средства физического воспитания: утреннюю гигиеническую гимнастику, физкультпаузы, подвижные игры на переменах; крайне полезны прогулки на свежем воздухе, ближний туризм, элементы различных видов спорта (катание на лыжах, плавание и т.п.).
Правильно проводимые занятия заметно улучшают физическую подготовленность, повышают уровень функциональных возможностей организма школьников специальной медицинской группы, что позволяет преподавателю направлять наиболее подготовленных детей к врачу для решения вопроса о переводе в подготовительную группу.
Важным условием грамотного проведения занятий по физкультуре с учащимися специальных групп является обязательный врачебный контроль. Он позволяет следить за состоянием занимающихся школьников и реакцией их организма на физические нагрузки. Преподавателю же необходимо очень внимательно наблюдать за объективными внешними признаками утомления и в зависимости от степени утомления изменять по ходу занятия параметры физической нагрузки – для всей группы либо для отдельных учащихся.
Методика проведения занятий в вузе
Занятия физическим воспитанием в вузе предусматривают не только укрепление здоровья студентов, совершенствование их двигательной координации и повышение уровня физических качеств, но и освоение техники большинства видов физических упражнений, входящих в программу.
Занятие по физическому воспитанию строится в соответствии с типовым планом и состоит из четырех частей.
Во вводной части занятия необходимо мобилизовать внимание занимающихся. Для этого используются элементы построения и перестроения, ходьба в различных направлениях, пробежки.
Основной задачей подготовительной части является физиологическая подготовка организма, создание оптимальных условий для проведения основной части занятий.
В подготовительной части занятия нежелательно давать слишком много новых упражнений: это может вызвать нервное утомление, которое впоследствии будет сказываться на освоении двигательных навыков основной части занятий. Рекомендуется включать в разминку не более 8-10 упражнений, между которыми выполнять дыхательные (особенно после упражнений с напряжением и после прыжков).
Основная часть занятия направлена на формирование и совершенствование двигательных навыков. Студенты приобретают и совершенствуют специальные знания и двигательные умения; именно в этой части занятия достигается развитие физических и волевых качеств.
Средства, используемые в основной части, весьма разнообразны, так как они направлены на развитие основных физических качеств (быстроты, силы, выносливости). В занятия включаются упражнения, направленные на укрепление опорно-двигательного аппарата: бег, прыжки, упражнения со скакалкой. Также широко используются подвижные и спортивные игры, различные эстафеты, метания предметов.
Для регулирования и снижения физической нагрузки применяются медленная ходьба и дыхательные упражнения – в перерывах между различными видами нагрузок.
По мере роста физической подготовленности и улучшения функционального состояния студентов по согласованию с врачом можно перейти к специализированным занятиям одним из видов спорта: гимнастикой, легкой атлетикой, лыжной подготовкой, плаванием, спортивными играми (волейбол, теннис, бадминтон, баскетбол по облегченным правилам, футбол на уменьшенной площадке по упрощенным правилам).
В заключительной части занятия необходимо использовать простейшие гимнастические упражнения в сочетании с дыхательными, медленную ходьбу, упражнения в расслаблении мышц.
На занятиях со специальными медицинскими группами весьма важен индивидуальный подход к занимающимся и в зависимости от их состояния – дифференцирование нагрузки.
В случае необходимости отдельным студентам уменьшают нагрузки. Например, студенты с нарушениями зрения отстраняются от выполнения прыжковых упражнений, упражнений с натуживанием, наклонов и вращательных движений туловища.
Интенсивность и объем нагрузки изменяются на протяжении всего цикла занятий. Так для 1-го семестра характерна сравнительно невысокая плотность занятий (55%). Та же картина наблюдается и во 2-м семестре. Это связано с тем, что, во-первых, в начальный период занятий нагрузка должна быть малой, а затем постепенно нарастать; во-вторых, в 1-м и во 2-м семестрах освоение нового учебного материала требует много времени. Плотность занятий заметно возрастает на II курсе, поскольку студенты уже освоили необходимые двигательные действия, приобрели некоторые умения и навыки, повысили уровень физической подготовленности. Плотность занятий к 4-му семестру повышается до 65-75%.
Интенсивность занятий определяется по ЧСС и зависит от характера и этапа занятий. Так, на занятиях с преобладанием обучения двигательным действиям ЧСС составляет 96-138 уд/мин. На последующих этапах, где объем работы (количество упражнений, длина отрезков, количество повторений и т.д.) и скорость их выполнения возрастают, ЧСС увеличивается до 132-175 уд/мин.
Пристального контроля со стороны преподавателя требует проведение игр (особенно баскетбола и футбола) вследствие их большой эмоциональной насыщенности и постоянного контакта играющих. Для рациональной дозировки нагрузок можно рекомендовать следующее:
- нагрузку давать дробно, т.е. через определенные промежутки времени делать перерывы для разбора технических и тактических ошибок;
- несколько упрощать правила игры;
- ограничивать размеры площадки;
- внимательно следить за игрой и действиями игроков, за проявлениями внешних признаков утомления (цветом лица, потливостью, одышкой, нарушением координации, снижением игровой активности).
Преподаватель на основе учебных планов и программ по физическому воспитанию разрабатывает рабочие планы каждого учебного занятия, составляет план-конспект, подробно освещающий задачи урока (занятия), его содержание (средства, методика проведения, дозировка упражнений и т.п.), а также ведет учет сдвигов в физическом развитии и в функциональном состоянии студентов специальной медицинской группы.
Контрольные вопросы и задания
1. Какие учащиеся могут быть отнесены к специальной медицинской группе?
2. Как организуются занятия в специальных группах в школе и в вузе?
3. Как осуществляется комплектование групп для проведения занятий?
4. Какие формы занятий физическими упражнениями используются в школе и в вузе?
5. Основные задачи физического воспитания в специальных медицинских группах.
6. Какие принципы методики занятий должны использоваться в этих группах?
7. Методика занятий в школе.
8. Какой учебный материал используется на занятиях в разных классах?
9. Особенности методики занятий со школьниками, имеющими отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы.
10. Особенности методики занятий со школьниками, имеющими отклонения в функциональном состоянии.
11. Какие особенности занимающихся должен учитывать преподаватель вуза?
12. Методика занятий в вузе. Характеристика основной части занятия.
13. Изменение плотности занятий со студентами.
14. Пульсовые режимы, характерные для занятий со студентами.
15. Методы рациональной дозировки нагрузки на занятиях.
16. Значение врачебного контроля и врачебно-педагогических наблюдений при проведении занятий в специальных медицинских группах.
Глава 26
ОЗДОРОВИТЕЛЬНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ДЛЯ ЛИЦ СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Жизнь человека делится на возрастные периоды. В соответствии с принятой классификацией (А.А. Маркосян, 1969) выделяют зрелый, пожилой и старческий возраст, а также долгожителей.
Зрелый возраст делится на первый и второй периоды. Для женщин первый период приходится на 21-35 лет, для мужчин – 22-35 лет; второй период: для женщин –35-55 лет, для мужчин – 36-60 лет.
Пожилой возраст продолжается до 74 лет, старческий – до 90 лет.
Во второй период зрелого (среднего) возраста и в пожилом возрасте происходят существенные перестройки в организме мужчин и женщин. Эти анатомо-морфологические изменения предопределяют особенность применения средств и методов физической культуры для профилактики негативных изменений в физическом и психическом состоянии организма.
Процессы возрастных изменений в организме человека хорошо прослеживаются по данным статистических исследований о причинах смерти. По данным Всемирной организации здравоохранения (1974), во втором периоде зрелого возраста основными причинами смерти являются: рак, болезни сердца, инсульт, несчастные случаи. В пожилом возрасте эта последовательность изменяется: болезни сердца, инсульт, рак, пневмония. Таким образом, с возрастом происходят существенные изменения в сердечно-сосудистой, а также в эндокринной и иммунной системах, которые предопределяют развитие онкологических заболеваний. Помимо этих заболеваний для лиц среднего и пожилого возраста типичны болезни костной системы (остеопороз), избыточная масса тела и др.
Физические упражнения изменяют функциональное состояние клеток, увеличивают концентрацию гормонов в крови, поэтому после тренировки усиливаются процессы синтеза и катаболизма. Происходит обновление внутренних структур клетки, в том числе молекул ДНК. Ослабление иммунной системы с возрастом становится основной причиной риска возникновения онкологических заболеваний. В то же время среди лиц, занимающихся физической культурой (2 раза в неделю по 30-60 мин), заболевающих раком на 60% меньше, чем среди не занимающихся.
Жизнь человека состоит из трех основных периодов: период развития (роста), репродуктивный период и период старения. Закономерное изменение тела и его функций привело ученых к пониманию зависимости процессов развития и старения организма от генетического аппарата человека. Экспериментально были обнаружены структурные, возрастные изменения в хроматине – наследственной информации различных клеток, что приводит с возрастом к снижению трансляционной активности (самообновления клетки). Преждевременное старение наблюдается в случае таких болезней, как прогерия и синдром Вернера, которые вызваны мутациями, изменениями генетического аппарата клеток. При этих заболеваниях уже в возрасте 6-9 лет начинают появляться признаки старения: седеют волосы, появляются морщины и др. Отсюда следует возможность продления репродуктивного периода и замедления старения путем улучшения функции генома, что, в свою очередь, достигается за счет медицинской гормональной коррекции. Применение физических упражнений как средства профилактики приводит к значительному изменению концентрации гормонов в крови.
Таким образом, основой профилактики во всех рассмотренных случаях является управление деятельностью эндокринной системы с помощью физических упражнений. В отличие от искусственного введения гормонов в организм, когда невозможно создать необходимый баланс и последовательность появления гормонов в крови, образование гормонов в ходе выполнения физических упражнений и восстановления создает необходимую для человека «игру» гормонов в крови в соответствии (в согласии) с его природой. Таким образом, все виды оздоровительной физической культуры должны различаться по своей эффективности, зависящей от способности вызывать «игру» гормонов.
В связи с этим основная задача теории оздоровительной физической культуры – разработка средств и методов физического воспитания, направленных на повышение функциональных возможностей эндокринной и иммунной систем и как следствие этого – остальных систем и органов, а значит, на укрепление здоровья человека.
26.1. Анатомо-морфологические и физиологические особенности лиц зрелого (среднего) и пожилого возраста
На второй период зрелого возраста у женщин приходится менопауза, т.е. постепенная утрата менструальной функции. Этот период еще называется климаксом. Менструация прекращается, когда снижается секреция гипофизом фоликулостимулирующего и лютенизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ). Снижение функции гипофиза происходит постепенно, в течение 5-10 лет. Предполагается, что этот процесс запрограммирован в наследственной информации (ДНК).
Изменение концентрации гормонов в крови приводит к нарушению пластических процессов в системах и органах женщины.
В сердечно-сосудистой системе, после снижения концентрации эстрогенов в крови, происходят серьезные изменения. Начинается интенсивный процесс развития атеросклероза, растут заболеваемость и смертность. Например, в США в возрасте 35-44 лет на каждые 4,3 смерти мужчин приходится 1 смерть женщины; а в возрасте 65-74 лет на 1 смерть женщины приходятся уже 2,2 смерти мужчин.
Снижение концентрации гормонов в крови, очевидно, влияет на костный мозг и тимус. Костный мозг начинает заменяться на жир и соединительную ткань. Масса тимуса начинает существенно уменьшаться.
В центральной нервной системе, как правило, никаких существенных изменений не наблюдается – отмечаются лишь накопление липофусцина в нейронах и уменьшение активности генетического аппарата.
В костной системе начинают происходить серьезные изменения: теряются костные минералы; нарушается трабекулярная архитектура кости.
У женщин дефицит эстрогенов является важной детерминантой быстрого снижения прочности костей. Значительное влияние на стабилизацию кальциевого обмена оказывает увеличение концентрации в крови гормона роста (соматотропина).
У мужчин, так же как и у женщин, происходят существенные изменения в репродуктивной системе. В конце второго периода зрелости (после 50 лет) появляются атрофические изменения гранулоцитов яичек (клеток Лейдига). Это ведет к постепенному снижению синтеза тестостерона, что отражается на сперматогенезе. В целом развиваются нарушения в функционировании системы гипоталамус–гипофиз–гонады. Клинически мужской климакс характеризуется сердечно-сосудистыми, мочеполовыми, психоневрологическими проявлениями.
Кардиоваскулярные симптомы проявляются ощущениями приливов к голове и шее, чувством жара, покраснением кожи, сердцебиениями. Вегетативные симптомы проявляются в повышенной потливости и головокружениях. Изменение в соотношениях гормонов влечет за собой неврогенные проявления – в виде нервозности, раздражительности или депрессии.
Возрастные изменения предстательной железы характеризуются процессами атрофии, замещением нормальных клеток соединительной тканью. Этот процесс вызывает гипертрофию предстательной железы. Дифференциация, рост и сохранение функций предстательной железы контролируются тестостероном. Поэтому тестостерон более активно разрушается; в крови увеличивается концентрация его метаболитов – дегидротестостерона и андростендиола (в 4-5 раз по сравнению с нормой).
Атеросклероз поражает крупные артерии. Фиброзные бляшки характерны для развитой формы атеросклероза. В результате клеточного некроза и кальцификации они могут разрастаться и после слущивания эндотелия отрываться от стенки сосуда, вызывать разрыв стенки сосуда с кровоизлиянием или образование аневризмы.
Усиление поражения сосудов атеросклерозом увеличивает жесткость стенок артерий, что приводит к росту периферического сосудистого сопротивления. В результате этого возрастает нагрузка на сердце, поэтому при старении обнаруживается гипертрофия миокарда, повышается артериальное давление и увеличивается вероятность отрыва склеротических бляшек в коронарных артериях, поэтому так часты микро- и макроинфаркты у мужчин во втором периоде зрелого возраста.
26.2. Физиологическая характеристика основных видов оздоровительной физической культуры
Анализ наиболее опасных видов заболеваний и процесса старения показал: здоровье человека определяется состоянием наследственного аппарата клеток. Этот аппарат управляет синтезом, пластическими процессами и подчиняется управляющим действиям гормонов. Следовательно, максимальным оздоровительным эффектом обладают физические упражнения, вызывающие «игру» гормонов с большим выделением их в кровь из желез эндокринной системы. Рассмотрим с этой точки зрения известные виды оздоровительной физической культуры.
Циклическая аэробика
Один из наиболее популярных видов оздоровительной физической культуры, в котором используются такие циклические упражнения, как бег, ходьба, езда на велосипеде и т.п.
Физиология циклических упражнений
Аэробные упражнения – один из наиболее изученных видов физической активности. Особенностью этих упражнений является участие в движении определенных (одних и тех же) мышечных групп, которые последовательно напрягаются и расслабляются. С ростом потребления кислорода увеличиваются частота сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД). Например, при ЧСС 150 уд/мин систолическое артериальное давление может составлять 150-190 мм рт.ст., а диастолическое – 70-90 мм рт.ст.
При низкой скорости (например, бега) работает только малая часть мышечных волокон активных мышц. Эти мышечные волокна имеют большое количество митохондрий, поэтому могут окислять жиры – они называются окислительными мышечными волокнами. Если же подключаются к работе мышечные волокна с малым содержанием митохондрий, то в них протекает анаэробный гликолиз, – они называются гликолитическими мышечными волокнами, т.е. в них происходит образование из гликогена молочной кислоты (лактата – La и ионов водорода – Н). Молочная кислота проникает в окислительные мышечные волокна и мешает окислению жиров. Поэтому с увеличением скорости все мышечные волокна переходят на окисление углеводов (лактата, глюкозы и гликогена). Ученые обнаружили это явление еще в 20-30-е гг. XX в.; появились рекомендации о применении аэробных упражнений для увеличения жирового обмена. Сжигание жира может происходить в ходе выполнения физического упражнения, если в работе принимают участие только окислительные мышечные волокна с нормальным кровоснабжением.
Однако исследования 90-х гг. прошлого века показали, что в основном происходит окисление только тех жиров, которые накапливаются в мышечных волокнах в виде капелек. Запасов этих жиров хватает на 30-60 мин работы. Подкожный жир не успевает перейти в кровь и мышцу в ходе выполнения упражнения. Этот процесс имеет существенное значение только во время восстановления, когда за 5-15 ч израсходованные запасы гликогена и жира в мышечных волокнах восстанавливаются (ресинтезируются) либо за счет жира и углеводов, поступающих в кровь из пищи, либо за счет глюкозы крови и жира, поступающего из подкожного жирового депо.
Концентрация в крови гормонов, связанных с активностью гипофиза и симпатической нервной системой (соматотропин, тестостерон, адреналин, норадреналин и др.), нарастает по мере усиления психического напряжения. Психическое напряжение особенно возрастает при совместном действии нескольких факторов:
- увеличения активности мышц;
- закисления мышц до степени, вызывающей болевые ощущения;
- достижения максимальной ЧСС;
- достижения предельной частоты дыхания.
Продолжительность выполнения аэробного циклического упражнения зависит от заданной интенсивности, например скорости бега. На уровне анаэробного порога человек может непрерывно перемещаться 20-30 мин; при этом ЧСС составляет 140-170 уд/мин и более – в зависимости от размеров сердца и уровня аэробных возможностей мышц. Концентрация гормонов при этом немного возрастает, но находится в пределах 150-200 % уровня покоя. При предельном напряжении концентрация гормонов может возрастать в 10 и более раз.
Методика применения аэробных упражнений в оздоровительной физической культуре
«Бег от инфаркта» – основная цель занимающихся бегом трусцой (по Куперу). В литературе по этой теме отмечается, что бег с низкой интенсивностью (скоростью) – точнее, до скорости анаэробного порога – связан с окислением жиров, более активной по сравнению с покоем работой сердца и сосудов. Далее, опираясь на эмпирический закон «функция строит орган», делается утверждение, что аэробные упражнения должны улучшать состояние сердца и сосудов, а также уменьшать количество жира в организме. Однако исследования аэробных упражнений за последние 30 лет так и не выявили существенного положительного влияния аэробных упражнений на сердце, сосуды и жировую ткань.
Тренировки с ЧСС 100-140 уд/мин, когда наблюдается максимальный ударный объем сердца (наибольший выброс крови за одно сокращение сердца – систолу), могут привести к дилатации, т.е. постепенному удлинению миофибрилл в его мышечных волокнах (а именно увеличивается количество саркомеров в миофибрилле). Поэтому в покое сердце начинает выбрасывать за один удар больше крови. Поскольку потребность в кислороде в состоянии покоя остается прежней, то уменьшается ЧСС покоя. Этот показатель и предлагают регистрировать, оценивая по нему состояние здоровья. Согласиться с этой точкой зрения нельзя, поскольку увеличение объема левого желудочка имеет значение для спортсменов, а для обычного человека важно состояние эндокринной и иммунной систем.
Сосудистая система подвергается тяжелым испытаниям при беге с ЧСС 100-140 уд/мин, так как систолическое артериальное давление может возрастать до 160-190 мм рт.ст. Поскольку при низкоинтенсивном беге (ходьбе) концентрация гормонов в крови повышается незначительно, то процесс оздоровления сосудов идет очень медленно. Например, в годичном эксперименте, при трехразовой тренировке (по 1 ч в неделю) так и не удалось снизить повышенное артериальное давление. Однако нет сомнения, что через 3-5 лет давление должно нормализоваться, – это подтверждается практикой любителей бега.
Таким образом, общепринятая методика применения аэробных упражнений является низкоэффективным средством оздоровления сердечно-сосудистой системы и других систем и органов.
Хорошо подготовленные атлеты могут позволить себе 3 раза в неделю выполнять тренировочные упражнения продолжительностью 2-4 ч. Большая продолжительность низкоинтенсивных аэробных упражнений может быть очень эффективным средством оздоровления. Дело в том, что по мере развития утомления нарастает психическое напряжение, а значит, происходит выброс гормонов в кровь. Следовательно, подготовка спортсменов-любителей к участию в марафонских соревнованиях может иметь оздоровительный эффект – надо только соблюдать следующие правила:
- нельзя использовать бег как средство подготовки к марафонской дистанции, поскольку это приводит к значительным повреждениям суставов, связок и мышц. Вместо бега надо использовать быструю ходьбу или езду на велосипеде, бег на лыжах или лыжероллерах;
- не рекомендуется проводить длительную тренировку более 2 ч, чаще трех раз в неделю.
Методика применения циклических упражнений для лиц среднего и пожилого возраста после длительного перерыва в занятиях физической культурой хорошо описана, например, в работах К. Купера и Н.М.Амосова. Смысла своих рекомендаций эти авторы не излагают, но занятия строятся с учетом общепедагогических принципов постепенности, активности и сознательности. Надо заметить, что и К. Купер, и Н.М. Амосов, пропагандируя свои системы, через 20-40 лет существенно изменили свою точку зрения на то, что было ими создано. К. Купер практически запретил использовать бег как средство оздоровления и рекомендует для этих целей быструю ходьбу и силовые упражнения в тренажерных залах. Н.М. Амосов, после того как у него обнаружили нарушения ритма работы сердца и была сделана операция по вживлению стимулятора работы сердца, высказался весьма негативно по отношению к собственной системе оздоровления – использованию гимнастических упражнений и ходьбы. Изменение взглядов было вызвано накоплением большого числа экспериментальных данных о влиянии бега на состояние опорно-двигательного аппарата, а также о незначительном влиянии аэробных упражнений на морфоструктуру тканей сосудов, процессы старения в сердечно-сосудистой системе.
Тем, кто хочет начать занятия физическими упражнениями для восстановления утраченных физических кондиций после длительной гипокинезии, надо иметь в виду, что состояние мышц можно изменить до требуемого уровня достаточно быстро – за 3-6 месяцев. А вот изменить состояние связок, сухожилий и строение костей можно лишь за 1,5-3 года. Отсюда и вытекает принцип постепенного увеличения нагрузки на опорно-двигательный аппарат. Нормой для лиц среднего и пожилого возраста является ежедневная непрерывная ходьба в очень быстром темпе (ЧСС 100-120 уд/мин) в течение 30 мин. Для выполнения этого норматива потребуется 2-3 месяца практически любому относительно здоровому человеку. Однако при форсировании нагрузок неизбежно возникают проблемы с суставами ног – прежде всего голеностопными и коленными. Поэтому продолжительность тренировочных занятий изменяется постепенно – с 10 до 60 мин в течение года. В тренировочные занятия включается ходьба с различной скоростью: например, удобная ходьба (темп 80-100 шаг/мин; дистанция – 100-200 м); очень быстрая ходьба (темп – 150-180 шаг/мин; дистанция – 20-50 м). В одном занятии суммарная продолжительность очень быстрой ходьбы постепенно увеличивается, но до конца года не должна быть более 30 мин. Длина отдельного отрезка очень быстрой ходьбы не должна превышать 50 м, а ЧСС – 120 уд/мин. В следующем году быстрое прохождение дистанции может быть заменено бегом, который в данном случае используется не только для улучшения функционального со стояния сердечно-сосудистой системы, но и для увеличения нагрузки на опорно-двигательный аппарат, улучшения его состояния.
Таким образом, аэробные упражнения являются низкоэффективным средством оздоровительной тренировки и могут исполь зоваться как дополнительное средство на занятиях оздоровительной физической культурой. Эти упражнения являются самым простым и удобным средством поддержания опорно-двигательного аппарата в нормальном состоянии.
Гимнастическая аэробика
Еще в 60-е гг. XX в. была разработана оздоровительная система гимнастических упражнений. Сначала гимнастическая аэробика была похожа на упрощенный вариант художественной гимнасти ки, в котором было много упражнений, выполняемых с большой амплитудой, требующих большой гибкости. Комплексы упражне ний разрабатывались с учетом следующих требований:
- средняя интенсивность упражнений должна соответствовать аэробному режиму энергообеспечения мышечной деятельности, чтобы происходило преимущественно окисление жиров;
- характер выполнения упражнений под музыку должен соответствовать эстетическим потребностям человека.
Одна из создателей гимнастической аэробики Джейн Фонда выпустила на видеокассетах множество комплексов. За 10 лет проверки идей аэробики на практике было выявлено следующее.
1. Занятия аэробикой два-три раза в неделю (по 1,5-2 ч) не способствуют снижению жировой массы тела. При занятиях аэробикой одни упражнения сменяются другими, т. е. сначала работают одни мышцы, а затем другие. Обычно смена упражнений связана с легким локальным утомлением, а значит, с небольшим локальным мышечным закислением. В случае закисления в мышцах останавливается (ингибируется) окисление жиров и начинается окисление углеводов (глюкозы крови или гликогена мышц). Следовательно, в процессе занятий аэробной гимнастикой не может происходить окисление жиров. Резкое снижение концентрации глюкозы в крови к концу тренировки вызывает через 30-60 мин восстановления очень сильное чувство голода. Бороться с ним практически невозможно, поэтому занимающийся принимает пишу. В результате вместо окисления собственных жиров происходит накопление жира за счет углеводов и жиров, поступающих с пищей.
2. Интенсивное выполнение упражнений с большой амплитудой связано с риском растяжения связок в тазобедренных, плечевых и коленных суставах, с подвертыванием стоп. Особенно часто возникают травмы мышц, надрывы миофибрилл или даже целых мышечных волокон – причем не только у подготовленных, но и очень часто у начинающих физкультурников.
В итоге вместо средств художественной гимнастики в аэробике стали применяться танцевальные упражнения. В правила вы полнения упражнений в спортивной аэробике были введены ограничения. Например, не разрешается:
- выполнять резкие движения с большой амплитудой;
- наклонять вперед прямое туловище и выполнять повороты в этом положении;
- делать резкие движения головой (особенно сочетать наклоны с поворотами головы);
- значительно разгибать позвоночник назад;
- выполнять глубокие приседания (угол сгибания в коленных суставах – менее 90°);
- в положении стоя на коленях, с опорой на руки, выполнять махи ногой, отведенной в сторону;
- упражнять мышцы живота подниманием прямых ног.
Внешне такая аэробика стала больше походить на ритмические движения под музыку, т.е. танцы, с целью достижения ЧСС на уровне анаэробного порога (130-160 уд/мин). Продолжительность тренировочного занятия составляет 60-90 мин и включает группы танцевальных упражнений, партерной силовой гимнастики и стретчинга. При выполнении танцевальных упражнений ЧСС у многих занимающихся зачастую увеличивается до 180-200 уд/мин.
По прошествии 10 лет снова стало ясно, что данный комплекс не вызывает изменений массы тела. Поэтому начали разрабатываться новые варианты гимнастических упражнений – типа степ-аэробики или слайд-аэробики. Такие виды упражнений стали вызывать более сильные ощущения локального утомления в мышцах-разгибателях суставов ног, что привело к негативным последствиям – болям в коленных суставах из-за их чрезмерной перегрузки. Однако самым большим недостатком этих оздоровительных систем является отсутствие сколько-нибудь серьезного теоретического и экспериментального обоснования.
ИЗОТОН – система оздоровительной тренировки (локальных силовых упражнений)
Силовые упражнения могут применять только абсолютно здоровые люди. Несомненно, что система упражнений типа бодибилдинга является прекрасным средством профилактики основных видов заболеваний человека, поскольку стимулирует деятельность эндокринной и иммунной систем (при исключении перетренированности). Однако лица с признаками атеросклероза, заболеваниями позвоночника (остеохондроз, радикулит), тромбофлебита и др. не могут позволить себе занятия бодибилдингом. Для большинства людей необходимо разработать щадящую систему силовых упражнений, которая должна сохранять все положительное, что содержится в культуризме:
- стрессовое напряжение, вызывающее повышение концентрации гормонов в крови;
- активизацию процессов анаболизма в мышечной ткани, формирование мышечного корсета;
- повышение процессов катаболизма во всех тканях (и особенно в жировой), что приводит к обновлению органелл, снижению массы тела и лечению наследственного аппарата клеток.
Принципы и правила построения системы ИЗОТОН
В системе ИЗОТОН заложены две идеи.
Первая – основным средством физического воспитания большинства практически здоровых людей, обладающим максимальной оздоровительной эффективностью, являются силовые статодинамические, или квазиизотонические, упражнения.
Вторая – регулярное использование статодинамических упражнений в жизни человека – создает условия для повышения адаптационных резервов организма и постоянно сохраняет повышенный жизненный тонус.
Реализация идей ИЗОТОНА достигается при соблюдении следующих принципов и правил.
Принцип минимизации роста систолического артериального давления. Понятно, что для лиц с признаками атеросклероза противопоказано выполнять упражнения, вызывающие повышение артериального давления более 150 мм рт.ст. Поэтому при построении тренировочного занятия необходимо соблюдать следующие требования.
Разминка. Перед основной частью занятия, перед выполнением силовых упражнений необходимо добиться расширения артерий и артериол с помощью разминки. В этом случае снижается периферическое сопротивление, облегчается работа левого желудочка сердца.
Упражняться в положении лежа. В положении стоя сердце должно нагнетать давление крови в артериях и артериолах до такой степени, чтобы преодолеть вес крови, находящейся в венозной системе, поднять кровь на уровень сердца. Поэтому предпочтительнее выполнять упражнения в и.п. лежа.
Задействовать в силовом упражнении минимальное количество мышц. При выполнении динамических упражнений напряжение и расслабление мышц облегчает работу сердца. При выполнении силовых упражнений, с участием большой массы мышц, когда происходит сдавление сосудов, работа сердца затрудняется. Поэтому в силовых упражнениях следует задействовать минимальное количество мышц – особенно в том случае, если они работают в статодинамическом режиме.
Чередовать упражнения для мышц с относительно большой и малой массой. При построении комплекса упражнений часто приходится задействовать большую массу мышц, что создает условия для повышения артериального давления. Поэтому выполнение следующего упражнения для мышц с малой массой ликвидирует возможные проблемы, связанные с ростом артериального давления.
После каждого силового упражнения или серии упражнений выполнять стретчинг. Стретчинг не предъявляет к сердечно-сосудистой системе особых требований, поэтому времени 10-40 с достаточно для снижения активности и восстановления сердечно-сосудистой системы. Одновременно с этим растягивание мышц стимулирует в них синтез белка.
Принцип предельного стрессового напряжения. При выполнении силовых упражнений в бодибилдинге предельное стрессовое напряжение создается за счет задержки дыхания, натуживания, резкого увеличения артериального давления. Такой способ выполнения силовых упражнений в ИЗОТОНЕ недопустим, поэтому силовые упражнения выполняются с учетом следующих требований.
Интенсивность напряжения мышц должна составлять 10-50% от максимального усилия. Упражнения выполняются в статодинамическом режиме (без полного расслабления мышц).
Запрещается задерживать дыхание. При сокращении мышц следует делать медленный выдох, при уступающей работе – короткий, средней глубины, вдох.
Продолжительность выполнения упражнения должна быть от 30 до 60 с. Именно этого времени достаточно для значительного разрушения молекул креатинфосфата и умеренного закисления мышечных волокон. Оба этих фактора являются главными стимуляторами синтеза белка в мышечных волокнах.
Упражнение должно выполняться до сильного болевого ощущения – стресса. Учет перечисленных выше требований создает такие условия для выполнения силового упражнения, при которых через нерасслабляющуюся мышцу плохо проходит кровь. Это вызывает даже в окислительных мышечных волокнах развитие анаэробного гликолиза. Накопление ионов водорода приводит сначала к ощущению жжения в мышцах, а затем к сильной боли – стрессу.
Упражнения для одной мышечной группы объединяются в суперсерию. При выборе интенсивности 30-50% силовое упражнение длительностью 30-60 с может не вызвать существенного закисления или ощущения боли. Поэтому после короткого интервала отдыха (20-60 с) следует повторить силовое упражнение для той же мышечной группы. При втором и тем более третьем повторе ощущение боли появляется раньше и становится нестерпимым. Именно этого состояния и следует добиваться – состояния сильного стресса.
Принцип взаимосвязи тренировочного процесса и питания. Выполнение физических упражнений приводит к усилению в раз личных тканях процессов анаболизма и катаболизма. В зависимости от режима питания можно направить ход адаптационных процессов в желаемое русло: например, увеличить массу мышц (прием полноценного белка выше нормы), уменьшить массу жировой ткани (прием углеводов и жиров ниже нормы).
Правила подбора упражнений для круговой тренировки
1. Начинайте с упражнения для крупной мышечной группы, чтобы быстрее повысить концентрацию гормонов в крови.
2. Чередуйте упражнения для крупных мышечных групп с упражнениями для относительно мелких мышц (сгибателей кисти, предплечья, разгибателей плеча и т.п.); в результате снижается средняя интенсивность тренировки.
3. Не выполняйте упражнения сначала для мышц-синергистов, а затем для мышц-антагонистов одной конечности – предоставьте возможность биохимическим процессам в утомленных мышцах протекать без вашего вмешательства.
4. Не допускайте увеличения ЧСС выше аэробного порога – желательно, чтобы она была в пределах 90-120 уд/мин.
5. Не допускайте задержки дыхания и натуживания; при сокращении мышц делайте выдох, при уступающей работе – короткий вдох. Соблюдение этого правила обеспечит минимальное увеличение систолического артериального давления крови.
6. Используйте преимущественно те упражнения, которые надо выполнять в и.п. лежа или сидя, – так вы облегчаете работу сердца и сосудистой системы, минимизируете риск возникновения инфаркта или инсульта.
7. Помните, что большинство практически здоровых людей имеют те или иные повреждения позвоночника (например, остеохондроз). В связи с этим запрещается:
- выполнять маховые (баллистические) движения конечностями с большой амплитудой и интенсивностью;
- скручивать позвоночник в шейном, грудном и поясничном отделах;
- в и.п. лежа на спине ритмично отрывать поясничный отдел от пола.
8. Старайтесь выполнять упражнения без резких движений; по возможности активизируйте мышцы-антагонисты.
26.3. Особенности планирования физических нагрузок для лиц среднего и пожилого возраста
Желающие заниматься оздоровительной физической культурой должны пройти врачебный контроль, после чего врач зачисляет их в одну из трех групп:
1-я группа – практически здоровые люди с естественным течением процесса старения, обладающие достаточной для своего возраста физической подготовленностью;
2-я группа – люди с возрастными изменениями, сопровождающимися небольшими отклонениями в состоянии здоровья, без существенных функциональных расстройств;
3-я группа – люди с выраженными возрастными изменениями на фоне значительных отклонений в состоянии здоровья, со слабой физической подготовленностью и пониженной приспособляемостью к физическим нагрузкам.
Люди, у которых процесс старения отягощается различного рода заболеваниями, направляются в группы лечебной физической культуры.
Центральное место в занятиях оздоровительной физической культурой должны занимать занятия по системе ИЗОТОН (два раза в неделю).
Для 1-й группы занятия могут проводиться без каких-либо ограничений. Каждое силовое упражнение для одной мышечной группы выполняется в виде суперсерии с 3 подходами к одной и той же мышечной группе. На одном занятии используются серии упражнений для 10-12 мышечных групп по кругу. В тренировку включаются 2-3 круга. ЧСС составляет 90-120 уд/мин.
Для 2-й группы упражнения системы ИЗОТОН выполняются в виде суперсерии с 2 подходами к одной и той же мышечной группе. На одном занятии используются серии упражнений для 8-10 мышечных групп. В тренировку включаются два круга. ЧСС составляет 90-120 уд/мин. Все упражнения выполняются в и.п. сидя или лежа.
Для 3-й группы упражнения выполняются в виде суперсерии с одним подходом к одной и той же мышечной группе. На одном занятии используются серии упражнений для 6-8 мышечных групп. Такими мышечными группами должны быть, например: сгибатели или разгибатели одной, а затем другой руки; мышцы, выполняющие отведение и приведение, сгибание и разгибание в тазобедренном суставе одной, а затем другой ноги. Упражнения для крупных мышечных групп спины, живота, разгибателей коленных суставов исключаются – до перевода во 2-ю группу. ЧСС и артериальное давление должны быть минимизированы (ЧСС менее 100 уд/мин, САД менее 150 мм рт.ст.). Все силовые упражнения выполняются в и. п. лежа.
Помимо силовых упражнений в комплексы включается стретчинг.
В отдельные дни недели желательно выполнять легкие аэробные упражнения циклического характера, которые будут способствовать улучшению обмена веществ, а значит, и организации нормального питания.
Предпочтение надо отдавать ходьбе, быстрой ходьбе, спортивной ходьбе, езде на велосипеде, плаванию. Бег во всех группах применять не рекомендуется, поскольку это приводит к повреждению сухожилий, связок голеностопного, коленного и тазобедренного суставов и позвоночника. Допустимо лишь использовать бег с постановкой ноги с пятки на всю стопу, а также с несильным выпрямлением ног в коленных суставах – такой бег больше похож на спортивную ходьбу.
Во всех группах продолжительность выполнения аэробных упражнений может составлять 30-60 мин. В 3-й группе при ЧСС 80-100 уд/мин – например, в виде ходьбы. Во 2-й группе при ЧСС 90-110 уд/мин – например, в виде быстрой ходьбы (20-50 м) и очень медленного бега (100-200 м). В 1-й группе ЧСС может достигать 100-120 уд/мин; упражнения выполняются в виде быстрой и медленной ходьбы, с включением медленного бега (по 20-50 м). В данном случае бег рассматривается как средство укрепления мышц ног и спины.
Использование спортивных игр на занятиях оздоровительной физической культурой полностью исключается, поскольку они связаны с выполнением резких движений, которые приводят к травмам мышц, связок и сухожилий, а эмоциональный подъем вызывает повышение ЧСС и САД.
Занятия оздоровительной физической культурой должны сочетаться с закаливающими процедурами: баней, нырянием в холодную воду, обливанием холодной водой.
Благотворное воздействие физических упражнений возможно только в случае использования силовых упражнений, выполняемых до значительных болевых ощущений. Эти упражнения создают стрессовое напряжение, способствующее выбросу гормонов в кровь, а значит, оздоровлению, лечению генетического материала, усилению синтеза органелл в активных тканях тела занимающегося.
Взаимосвязь физических упражнений с питанием
Питание для коррекции фигуры в системе ИЗОТОН рассматривается в тех случаях, когда необходимо: 1) уменьшить массу жира и увеличить силу мышц; 2) уменьшить массу жира и мышц при сохранении силы; 3) увеличить объем и силу мышц одновременно с уменьшением массы жира; 4) увеличить массу жира, силу и объем мышц.
Все изменения в строении тела обеспечиваются не изменением тренировочного процесса, а сменой режима питания. Те, кто хочет уменьшить массу подкожного жира, снижают норму потребления жиров и углеводов до 30% от нормы. Для увеличения мышечной массы к норме потребления добавляют прием полноценных белков (по 1,5-2,0 г на 1 кг массы тела).
Контроль за переносимостью (адекватностью) нагрузок и изменением физического состояния организма
В оздоровительной физической культуре следует использовать лабораторные и педагогически доступные методы контроля.
Для контроля физического развития и функционального состояния занимающихся таковыми являются методы антропометрического обследования, ступенчатый тест и др.
Антропометрические обследования. Для их проведения необходимы следующие инструменты: антропометр, толстотный циркуль, измерительная лента и калипер. Измеряются длина, обхваты, диаметры частей тела и кожно-жировые складки.
По антропометрическим данным выполняют ряд вычислений.
Рассчитать состав тела, т.е. оценить массу жира и мышц в теле человека, без ЭВМ можно, но достаточно трудоемко, поэтому используются компьютеры. Массу жира и мышц рассчитывают косвенно – например, по формулам Матейки.
Контроль функционального состояния. Простым и достаточно точным методом эргометрии является ступенчатый тест (степ-тест). В тесте используют одно-, двух-, трехступенчатые и более высокие лестницы; чаще используют одноступенчатые. Мощность упражнения регулируется изменением высоты ступенек и темпом восхождения. В залах используется ступенька высотой 30-35 см, поэтому нагрузка регулируется только темпом восхождения, который задается метрономом и определяется по специальным таблицам с учетом массы и возраста испытуемого.
Таблица 8
Выбор темпа восхождения на ступеньку (с учетом массы тела и возраста)
|
Масса тела, кг |
Возраст, лет |
||||
|
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
|
|
40 |
28 |
27 |
24 |
22 |
21 |
|
50 |
26 |
25 |
23 |
21 |
20 |
|
60 |
24 |
23 |
21 |
19 |
18 |
|
70 |
22 |
21 |
19 |
17 |
16 |
|
80 |
20 |
19 |
17 |
15 |
14 |
|
90 |
18 |
17 |
16 |
14 |
13 |
|
100 |
16 |
15 |
14 |
13 |
12 |
|
Верхняя граница ЧСС, уд/мин |
170 |
160 |
150 |
140 |
130 |
После подбора темпа испытуемый начинает под метроном восхождение на ступеньку. Через 4-6 мин упражнение заканчивается и определяется пульс в первые 10 с отдыха и через 1 мин. По высоте ступеньки (Н, м), массе тела (М, кг), темпу восхождения (Темп, шаг/мин), значению пульса после нагрузки (ЧСС, уд/мин) и возрасту (В, лет) испытуемого производится расчет максимального потребления кислорода (МПК). Коэффициент 1,33 вводится для оценки затрат энергии при спуске со ступеньки:
После получения значения МПК по таблице 9 определяют уровень физической подготовленности. Заметим, что эта методика эффективна только в случае умеренной величины жировой (10-25%) и мышечной (35-50%) массы тела.
Таблица 9
Оценка физической подготовленности по МПК (мл/мин/кг) (по К.Куперу, 1970)
|
Физическая подготовленность |
Возраст, лет |
|||
|
30 |
40 |
50 |
60 |
|
|
Очень плохая |
<25 |
<25 |
<25 |
<25 |
|
Плохая |
33 |
30 |
26 |
25 |
|
Удовлетворительная |
42 |
39 |
35 |
33 |
|
Хорошая |
51 |
48 |
45 |
43 |
|
Отличная |
>51 |
>48 |
>45 |
>43 |
Индекс восстановления вычисляется по формуле
|
ИВ= |
ЧСС1 - ЧСС2 |
|
ЧСС1 · 100% |
где ЧСС1 – пульс после выполнения ступенчатого теста; ЧСС2 – пульс через 1 мин.
В хорошо оснащенных клубах следует определять работоспособность на велоэргометре с регистрацией ЧСС, легочной вентиляции и мощности, которая должна изменяться на 25 Вт через 2 мин. По этим данным можно определить мощность на уровне аэробного и анаэробного порогов и мощность при ЧСС 130-150-170 уд/мин, более точно оценить функциональное состояние мышц и сердечно-сосудистой системы испытуемого.
Контрольные вопросы и задания
1. Расскажите о причинах низкой эффективности аэробных упражнений.
2. Роль силовой тренировки в оздоровительной физической культуре.
3. Почему локальные силовые упражнения обладают максимальной оздоровительной эффективностью?
4. С какой целью можно применять аэробные упражнения в сочетании с силовыми локальными упражнениями?
5. Особенности планирования физической нагрузки при занятиях силовыми локальными упражнениями.
6. Использование физических упражнений и режима питания для регулирования жировой массы тела.
7. Как контролировать уровень физической подготовленности в оздоровительной физической культуре?
Приложение 1
Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе позвоночника во втором периоде (по П.В.Юрьеву, 1980)
И. п. – лежа на спине
1. Руки вдоль тела. Руки через стороны поднять вверх, потянуться 5-6 раз.
2. Руки на пояс. Тыльное и подошвенное сгибание в голеностопных суставах (10-15 раз).
3. Хват руками за спинку кровати. Одновременное сгибание ног в коленных суставах, скользя ступнями по постели. При разгибании – тыльное сгибание в голеностопных суставах (8-10 раз).
4. Руки согнуты в локтевых суставах, предплечья и кисти перпендикулярны к плоскости постели. Опираясь на голову, плечи и лопатки, прогнуться в грудном отделе позвоночного столба (таз не поднимать). Удерживать это положение 10-15 с (3-4 раза).
5. Хват руками за края кровати. Имитация ногами езды на велосипеде, ноги поднимать не выше 45° (12-20 раз).
6. Спокойное глубокое дыхание и расслабление мышц. Отдых.
И. п. – лежа на животе
7. Руки согнуты в локтевых суставах. Опираясь на кисти и предплечья, поднять голову и плечи. Удерживать это положение 10-15 с (4-6 раз).
8. Руки вдоль тела. Согнуть ногу в коленном суставе (стопа в положении тыльного сгибания). Выпрямляя ее, приподнять от постели и медленно опустить, поставив стопу на пальцы (каждой ногой 6-8 раз).
9. Руки к плечам. Приподнять голову, плечи и верхнюю часть туловища, соединить лопатки. Удерживать это положение 10-15 с (4-6 раз).
10. Руками взяться за вертикальные стойки спинки кровати. Приподнять прямые ноги. Движения, имитирующие плавание стилем «кроль» (каждой ногой 10-15 раз).
И. п. – лежа на спине
11. Спокойное глубокое дыхание и расслабление мышц. Отдых.
12. Хват руками за края кровати. Приподнять прямую ногу до угла 45° к плоскости постели (стопа в положении тыльного сгибания). «Написать» в воздухе пяткой цифры от 1 до 6 (каждой ногой 2-4 раза).
13. Руки на пояс, голова приподнята от постели, следить, чтобы таз и ноги оставались неподвижными (6-8 раз).
14. Руки вдоль тела. Одновременно сгибать правую ногу в коленном суставе, отрывая стопу от постели (носок на себя), и левую руку в локтевом суставе (10-12 раз). То же левой ногой и правой рукой.
15. Руки согнуты в локтевых суставах, ноги – в коленных. Опираясь на голову, плечи и стопы ног, приподнять таз и выпрямленную ногу (каждой ногой 3-5 раз).
16. Руки вверх с одновременным отведением прямой ноги (каждой ногой 4-5 раз).
17. Хват руками за спинку кровати с боков. Поднять прямые ноги (носки на себя), развести, свести и медленно опустить, расслабляя мышцы.
18. Спокойное дыхание, расслабление мышц. Отдых.
И. п. – лежа на животе
19. Руки вдоль тела. Приподнять голову, плечи и верхнюю часть туловища. Задержаться в этом положении, меняя исходное положение рук: к плечам, за голову, вверх и в стороны (4-6 раз).
20. Руки к плечам. Приподнять голову, плечи, верхнюю часть туловища и ногу (каждой ногой 6-8 раз).
21. Хват руками за спинку кровати сбоку, ноги согнуты в коленных суставах, голени перпендикулярны к плоскости постели. Поочередное максимальное приподнимание ног, не разгибая их в коленных суставах (каждой ногой 6-8 раз).
22. Руки согнуты в локтевых суставах. Приподнять голову, плечи и верхнюю часть туловища. Удерживая это положение, руками производить движения, имитирующие плавание брассом.
23. Руки вверх – в стороны. Приподнять от постели руки, туловище и обе ноги («ласточка»). Удерживать это положение 10-20 с, а в последней попытке – максимальное время. В последующие дни добавлять по 5-10с (6-8 раз).
24. Спокойное дыхание. Расслабить мышцы спины. Отдых.
И. п. – лежа на спине
25. Ноги согнуть в коленных суставах, опираясь стопами о постель. Свободные движения ногами вправо и влево (6-8 раз).
26. Повороты головы в стороны (в каждую – 4-6 раз).
27. Руки вдоль тела ладонями вверх. Упражнение на внимание и координацию движений: 1 – левую кисть к плечу; 2 – то же правой; 3 – левую руку вверх; 4 – то же правой; 5 – левую вниз; 6 – то же правой. Постоянно ускоряя темп, повторить 4-6 раз. После окончания занятий произвести обтирание тела влажным полотенцем.
Приложение 2
Упражнения для формирования и закрепления навыка правильной осанки (по Т.А.Фонаревой, 1980)
1. Принять правильную осанку, стоя у стены или гимнастической стенки. При этом затылок, лопатки, ягодичные мышцы, икроножные мышцы и пятки должны касаться стены.
2. Принять правильную осанку, отойти от стены на 1-2 шага, сохраняя принятое положение.
3. Принять правильную осанку у стенки, сделать 2 шага вперед, присесть, встать. Вновь принять правильную осанку.
4. Принять правильную осанку у стенки. Сделать 1-2 шага вперед, расслабить последовательно мышцы шеи, пояса верхних конечностей, рук и туловища. Принять правильную осанку.
5. Принять правильную осанку у стенки, приподняться на носки, удерживаясь в этом положении 3-4 с. Вернуться в исходное положение.
6. То же упражнение, но без гимнастической стенки.
7. Принять правильную осанку, присесть, разводя колени врозь и сохраняя положение головы и позвоночного столба. Медленно встать в исходное положение.
8. Сидя на гимнастической скамейке у стены, принять правильную осанку.
9. То же, что в упражнении 8. Затем расслабить мышцы шеи, «уронить» голову, расслабить плечи, мышцы спины. Вернуться в исходное положение.
10. Лечь на спину. Голова, туловище, ноги составляют прямую линию, руки прижаты к туловищу. Приподнять голову и плечи, проверить прямое положение тела, вернуться в исходное положение.
11. Лежа на полу в правильном положении, прижать поясничную область к полу. Встать, принять правильную осанку, придавая поясничной области то же положение, что и в положении лежа.
12. Принять правильную осанку. Ходьба с остановками.
13. Принять правильную осанку, мешочек с песком на голове. Присесть и встать в исходное положение.
14. Ходьба с мешочком на голове с сохранением правильной осанки.
15. Ходьба с мешочком на голове, перешагивая через препятствия (веревку, гимнастическую скамейку), остановки с проверкой правильной осанки перед зеркалом.
16. Принять правильную осанку с мешочком на голове. Поймать мяч, бросить мяч двумя руками от груди партнеру, сохраняя правильную осанку.
17. Ходьба с мешочком на голове с одновременным выполнением различных движений – в полуприседе, с высоким подниманием коленей и т. п.
18. Игры с сохранением правильной осанки.
Приложение 3
Упражнения для укрепления мышечного корсета (по Т.А.Фонаревой, 1980)
Для мышц спины:
И.п. – лежа на животе, подбородок на тыльной поверхности кистей, положенных друг на друга
1. Приподнять голову и плечи, руки на пояс, лопатки соединить. Удерживать это положение по команде инструктора.
2. То же упражнение, но кисти рук переводить к плечам или за голову.
3. Приподнимая голову и плечи, медленно перевести руки вверх, в стороны и к плечам (как при плавании брассом).
4. Руки в стороны, назад, в стороны, вверх.
5. Поднять голову и плечи. Руки в стороны. Сжимать и разжимать кисти рук.
6. То же, что и упражнение 5, но выполнять прямыми руками круговые движения.
Упражнения 1-6 выполнять с усложнением – задержкой каждого движения до 3-4 счетов. В дальнейшем можно использовать отягощения и сопротивление.
7. Поочередно поднимать прямые ноги, не отрывая таза от пола.
Темп медленный.
8. Приподнимать обе прямые ноги с удержанием их до 3-5 счетов.
9. 1 – поднять правую ногу, 2 – присоединить левую, 3-6 – держать, 7 – опустить правую ногу, 8 – опустить левую ногу.
10. Поднять прямые ноги, развести их, соединить и опустить в и.п.
Упражнения 11-13 выполнять в парах, лежа на животе друг против друга, мяч в согнутых руках перед собой. Перекатывание мяча партнеру, ловля мяча с сохранением приподнятого положения головы и плеч.
12. Бросок мяча партнеру. Руки вверх, голова и грудь приподняты, поймать мяч.
13. В руках гимнастическая палка. Бросить палку партнеру, поймать ее хватом сверху или снизу.
И.п. – лежа на животе на гимнастической скамейке
14. Приподнять голову, грудь и прямые ноги. Удерживать это положение 3-5 счетов.
15. Выполнение руками и ногами движений, как при плавании брассом.
16. Перекатывание набивного мяча партнеру.
Для мышц брюшного пресса:
И. п. для всех упражнений – лежа на спине, поясничная часть позвоночного столба прижата к опоре
1. Поочередно согнуть и разогнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах.
2. Согнуть обе ноги, разогнуть их, медленно опустить.
3. Поочередно сгибать и разгибать ноги на весу – «велосипед».
4. Руки за головой, поочередно поднимать прямые ноги вперед.
5. Руки вверх, медленно поднять обе прямые ноги до угла 90° и медленно опустить.
6. Согнуть ноги, разогнуть их под углом 45°, развести в стороны, соединить и медленно опустить.
7. Удерживая мяч между коленями, согнуть ноги, разогнуть под углом 90°, медленно опустить.
8. То же упражнение, но с удержанием мяча между лодыжками.
9. Круговые движения прямыми и поднятыми под углом 45° ногами.
10. Приподнимать и скрещивать прямые ноги.
11. Перейти в положение сидя, сохраняя правильное положение спины и головы.
12. Руки в стороны, медленно приподнять прямые ноги, махом рук сесть, руки на пояс, принять правильную осанку, вернуться в исходное положение.
13. Руки вверх, приподнять прямые ноги, махом рук сесть, руки на пояс, принять правильную осанку, вернуться в исходное положение.
14. Ноги фиксированы нижней рейкой гимнастической стенки или партнером. Медленно принять положение сидя, вернуться в исходное положение.
14. Лежа на гимнастической скамейке, удерживаясь прямыми ногами, медленно сесть, затем перейти в исходное положение.
16. То же упражнение, но в сочетании с различными движениями рук, либо с использованием предметов.
Для мышц боковой поверхности туловища:
1. И.п. – лежа на правом боку, правая рука вверх, левая вдоль туловища. Удерживать тело в этом положении, приподнимать и опускать левую ногу.
2. То же упражнение, но лежа на левом боку. Приподнимать и опускать правую ногу.
3. И.п. – лежа на правом боку, правая рука вверх, левая согнута, ладонью упирается в пол. Приподнять обе прямые ноги, удерживать их на весу на 3-5 счетов, медленно опустить.
4. То же упражнение, но лежа на левом боку.
5. И.п. – лежа на боку. Приподнимать одну ногу, присоединить к ней другую, опустить ноги.
6. То же упражнение, но лежа на другом боку.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная
Анохин П.К. Узловые вопросы современной физиологии: Доклад на Всесоюзном семинаре «Структурно-функциональные закономерности системогенеза» (21-25 декабря). - М., 1976.
Архангельская И.А. Функциональная система коры надпочечников у детей, занимающихся физической культурой. - Саратов, 1974.
Аулик И.В. Определение физической работоспособности в клинике и спорте. - М., 1987.
Бородин Л.А., Назарова Р.Д. Занятия плаванием при сколиозе у детей и подростков: Кн. для учителя. – М., 1988.
Бортфельд С.А., Рогачева Е.И. Лечебная физическая культура и массаж при детских церебральных параличах. – Л., 1959.
Бубновсшй С.М. Руководство по кинезитерапии дорсопатий и грыж позвоночника. – М., 2002.
Веселовский В.П. Практическая вертебрология и мануальная терапия. – Рига, 1991.
Виру А.А. Функция коры надпочечников при мышечной деятельности. – М., 1990.
Виру А.А., Кырге П.К. Гормоны и спортивная работоспособность. – М., 1983.
Витензон А.С. Закономерности нормальной и аптологической ходьбы человека. – М., 1998.
Гершбург М.И. Послеоперационная реабилитация спортсменов с разрывами ахиллова сухожилия: Методические рекомендации. – М., 1997.
Гукасова Н.А. Реабилитация детей со сколиозом: Учеб. пособие. – М., 1998.
Добровольский В.К. Лечебная физкультура при травмах военного времени: Пособие для врачей / Под ред. В.А. Зотова. – 2-е изд. – М.; Л., 1942.
Добровольский В.К. Лечебное действие физических упражнений. – Л., 1968.
Древинг Е.Ф. Лечебная физкультура в травматологии. – 3-е изд. – М:, 1954.
Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и спортивная медицина: Учеб. для студ. мед. вузов. – М., 1999.
Журавлева А.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура: Руководство для врачей. – М., 1993.
Иванов С.М. Лечебная физическая культура при хронической пневмонии у детей. – М., 1968.
Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.С. Сколиоз. – М., 1981.
Каптелин А.Ф. Гидрокинезотерапия в ортопедии и травматологии. – М., 1985.
Карепов Г.В. ЛФК и физиотерапия в системе реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. – Киев, 1991.
Касванде З.В. Лечебная гимнастика при шейном остеохондрозе. – Рига, 1976.
Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. - М., 1988.
Ласская Л.И. Реабилитация спортивной работоспособности после травм опорно-двигательного аппарата. – М., 1971.
Лепорский А.А. Лечебная физическая культура при болезнях системы пищеварения. - М., 1963.
Лечебная гимнастика в грудной хирургии / М.И.Кузин, О.С. Шкроб, Р.А. Капелович, В.И. Янкелевич. – М., 1984.
Лечебная физическая культура в хирургии / Под ред. проф. В. К. Добровольского. – Л., 1976.
Лечебная физическая культура: Справочник / Под ред. проф. В. А. Епифанова. – М., 1988.
Лечебная физическая культура: Учеб. для студ. ин-тов физ-ры / Под ред. проф. С.Н.Попова. - М., 1988.
Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации / Под ред. А.Ф. Каптелина, И.П. Лебедевой. – М., 1985.
Маликов В.Е., Петрунина Л.В. Физическая реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования // Лечебная физическая культура/Под ред. В.А. Епифанова. – 2-е изд. - М., 2002.
Меерсон Ф.З., Пшеничников М.Т. Адаптация и стрессовые ситуации и физические нагрузки. - М., 1988.
Метод Бутейко. Опыт внедрения в медицинскую практику: Сб. / Сост. К.П. Бутейко. – М., 1990.
Монтессори М. Помоги мне сделать это самому. – М., 2001.
Миронов СП., Цыкунов М.Б. Основы реабилитации спортсменов и артистов при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. – М., 1998.
Мовшович И.А., Риц И.А. Рентгенодиагностика и принципы лечения сколиоза. – М., 1969.
Могендович М.Р., Тёмкин И.Б. Физиологические основы лечебной физической культуры. – Ижевск, 1975.
Мошков В.Н. Лечебная физкультура в клинике нервных болезней. – 3-е изд. – М., 1982.
Мошков В.Н. Лечебная физкультура в клинике внутренних болезней. – 3-е изд. – М., 1977.
Найдин В.Л. ЛФК в клинике нервных болезней и нейрохирургии // Лечебная физическая культура/Под ред. В.А. Епифанова. – 2-е изд. – М., 2002.
Николаева Л.Ф., Аронов ДМ. ЛФК при инфаркте миокарда и хронической ишемической болезни сердца // Лечебная физическая культура / Под ред. В.А. Епифанова. – 2-е изд. – М., 2002.
Полеся Г.В., Петренко Г.Г. Лечебное плавание при нарушениях осанки и сколиозе у детей. – Киев, 1980.
Рейзман А.М., Багиров И.Ф. Лечебная гимнастика при сколиозе. – М., 1963.
Саркизов-Серазини И.М. Лечебная физическая культура. – 2-е изд. – М., 1960.
Селуянов В. Н. Технология оздоровительной физической культуры. – М, 2001.
Семенова К. А. Методические рекомендации по лечебной физкультуре, массажу и ортопедическому режиму для детей с церебральными параличами. – М., 1978.
Скворцова В.И., Иванова Т.Е. Реабилитация больных с инсультом. – М., Бюл. РАСМИРБИ, 2001. - Вып. 5.
Степанов В. Л. Лечебная физкультура при опущении органов брюшной полости. – Киев, 1986.
Столярова Л.Г., Ткачева Т.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. – М., 1978.
Страковская В.Л. Лечебная физкультура в реабилитации больных и детей группы риска первого года жизни. – Л., 1991.
Темкин И.Б. Упражнения в изометрическом режиме при болезнях органов кровообращения. – М., 1977.
Транквиллитати А.Н. Восстановить здоровье. – 2-е изд. – М., 1999.
Учебник инструктора по лечебной физкультуре для институтов физкультуры / Под ред. В.П. Правосудова. – М., 1980.
Физическая реабилитация: Учеб. для акад. и ин-тов физ-ры / Под ред. проф. С. Н.Попова. – Ростов н/Д., 1999.
Фонарев М.И. Справочник по детской лечебной физкультуре. – Л., 1983.
Хитрик И.И. Лечебная гимнастика в комплексной терапии больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая и гипотоническая болезнь): Автореф. дис.... д-ра мед. наук. – М., 1974.
Хочачка П., Семеро Дж. Биохимическая адаптация / Пер. с англ. – М., 1988.
Чаклин В.Д., Альбамасова Е.А. Сколиоз и кифоз. – М., 1973.
Щетинин М. Дыхательная гимнастика Стрельниковой. – М., 2002.
Ягунов С. А., Старцева Л. А. Спортивная тренировка женщин по данным врачебного контроля. – Л., 1959.
Янкелевич Е. И. Лечебная гимнастика при хирургическом лечении врожденных пороков сердца: Метод, письмо. – М., 1980.
Дополнительная
Волков В.К, Цикулин Л.Е. Лечение и реабилитация больных гипертонической болезнью в условиях поликлиники. – М., 1989.
Героева И.Б., Назаров Г.Ф., Епифанов В.А. Лечебная гимнастика в терапии остеохондроза позвоночника. – М.: Медицина, 1975.
Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии. – Л., 1989.
Епифанов В.А., Ролик И. С. Средства физической реабилитации в терапии остеохондроза позвоночника. – М., 1997.
Каптелин А Ф. ЛФК и средства реабилитации больных с повреждением спинного мозга. – М., 1968.
Кочеткова И.Н. Парадоксальная гимнастика Стрельниковой. – М., 1989.
Ковалев Н.А. Поясничный остеохондроз. – М., 1996.
Коган О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга. – М., 1975.
Лечебная физическая культура: Справочник / Под ред. проф. В.А. Епифанова. – М., 2002.
Лечебная физическая культура: Справочник / Под ред. проф. И.М. Саркизова-Серазини. - М., 1954.
Лечебная физкультура в реабилитации постинсультных больных / В.К. Добровольский, А.М. Вишневская, В.А. Коровицинаи др. – Л., 1986.
Ловейко И.Д., Фонарев М.И. Лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника у детей. – 2-е изд., перераб. – Л., 1988.
Медицинская реабилитация. Т. I–III / Под ред. акад. РАМН, проф. В.М. Богомолова. – М.; Пермь, 1998.
Найдин В.Л. Реабилитация нейрохирургических больных с двигательными нарушениями. – М., 1972.
Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных с ишемической болезнью сердца. - М., 1988.
Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2002. – № 1. – С. 5.
Пропастин Г.Н. Клинико-физиологическое обоснование применения лечебной физкультуры при заболеваниях желудка: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1970.
Реабилитация больных после аортокоронарного шунтирования: Методические рекомендации / Сост. Г.В. Громова и др. – М., 1991.
Реабилитация больных с некоторыми заболеваниями и повреждениями кисти: Сб. науч. тр. Горьк. НИИ травматологии и ортопедии / Под ред. В.В.Азолова. – Горький, 1987.
Судаков КВ. Общая теория функциональных систем. – М., 1984.
Тёмкин И.Б. Лечебная физкультура при первичной артериальной гипертонии. – М., 1971.
Транквиллитати А.Н. Организация занятий ЛФК для больных с поражением спинного мозга в лечебно-профилактических учреждениях: Методические рекомендации. – М., 1982.
Фонарев М.И., Фонарева Т.А. Лечебная физкультура при детских заболеваниях. – Л., 1981.
Шарафанов А.А. Лечебная гимнастика при заболеваниях органов пищеварения, мочеполовой системы и ожирении. – Ставрополь, 1988.
Шорин Г.А., Попова Т.Н., Полякова P.M. Консервативное лечение сколиоза: Учеб. пособие. – Челябинск, 2000.
Юденич В.В., Гришкович В.М. Руководство по реабилитации обожженных. - М., 1986.
Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. – М., 1977
.