УТВЕРЖДАЮ Зав2
Работа добавлена на сайт samzan.net:
«УТВЕРЖДАЮ»
Зав. кафедрой госпитальной хирургии
ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера»
проф. В.А. Черкасов
« » 2007 г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для проведения практического занятия по хирургии
на тему «Гнойные заболевания кисти»
(для студентов VI курса лечебного факультета)
Составил: доцент кафедры госпитальной хирургии Токарев А.Е.
2007 г.
СОДЕРЖАНИЕ
Лечение гнойно- восполительных заболеваний кисти является одним из наиболее проблемных разделов актуальной хирургии. Самым распространенным гнойно- восполительным заболеванием кисти является панариций. Из общего числа больных первично обратившихся к хирургу, больные с панарицием составляет 15-31%. Из числа больных с гнойными заболеваниями, наблюдавшихся в поликлинической сети, на долю больных с панарицием приходится 46-66%. Серьезную озабоченность хирургов вызывает сохраняющееся на высоком уровне число неудовлетворительных исходов лечения панариция, особенно осложненных его форм.
Кожа ладонной поверхности пальцев обладает рядом особенностей, имеющих практически важное значение. Подкожная жировая клетчатка построена из жировых долек и окружающих их соединительных прослоек. Плотные тяжи соединительной ткани располагается перпендикулярно к поверхности кожи пальцев, прикрепляясь к глубоким слоям и надкожицы, образуя почти замкнутые полости и существенно ограничивают подвижность кожи. В связи с этим гнойный процесс в подкожно жировом слое распространяется не по поверхности пальцев, а в глубину, что способствует развитию костного панариция или других осложненных форм. При воспалительном процессе из-за высокого внутреннего давления, вызываемого отеком, в замкнутых полостях рано возникают нарушение кровообращения и порез тканей, что определяет необходимость осуществления оперативного вмешательства.
В истории развития совершенствования методов лечения панариция выделяют 3 периода . первый доатибиотиковый период- это первая половина ХХ века. Второй период развития гнойной хирургии кисти начался открытием антибиотиков и широким внедрением их в медицинскую практику- это конец 40-х начало 50-х годов ХХ столетия, что опредилило новые перспективы в лечении панариция. Третий период развития гнойной хирургии кисти начинается с конца 60-х годов. С резким возростанием устойчивости патогенных микроорганизмов к ряду антибиотиков. Он характеризуется поиском новых более эффективных антибиотиков и путей их введения, с целью преодоления устойчивости возбудителей инфекции к последней.
Этиология воспалительных заболеваний пальцев и кисти
Панариций возникает при инфицировании мелких ссадин, царапин, микротравм кожи, которые остаются незамеченными, а также при ушибах, трещинах кожи, колотых ранах, подногтевой гематоме, водяной мозоли. Возникновение и развитие панариция зависит от общего состояния организма. К неблагоприятным факторам относят: пожилой возраст, нарушение обмена веществ (диабет), авитаминоз. Наиболее частые возбудители заболевания – золотистый стафилококк, стрептококк.
Классификация
- Пальцы, кожа: а. кожный панариций;
б. подкожный панариций:
- паронихия;
- околоногтевой панариций;
- подногтевой панариций;
- лимфатический панариций.
- Подкожная клетчатка: - подкожный панариций.
- Сухожильные влагалища и сумки:
- гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой и локтевой тендобурсит;
- гнойный тендовагинит средних (II-III-IV) пальцев.
- Кость:
- костный панариций.
- Сустав:
- суставной панариций.
- Все ткани пальца:
- пандактилит.
- Кисть, кожа:
- кожный абсцесс, мозольный абсцесс.
- Кисть, подкожная клетчатка:
- надапоневротическая флегмона ладони;
- межпальцевая флегмона.
- Фасциально-клетчаточные пространства ладони:
- подапоневротическая флегмона ладони;
- флегмона срединного ладонного пространства;
- флегмона пространства мышц возвышения I пальца;
- флегмона пространства мышц возвышения V пальца.
- Фасциально-клетчаточные пространства тыла кисти:
- подкожная флегмона;
- подапоневротическая флегмона.
Диагностика
Осмотр: обращают внимание на положение пальцев и кисти, объем, наличие отека и изменение цвета кожи.
Пальпация: на пальце и ладони проводится зондом, таким образом устанавливается болевая зона и место наибольшей болезненности, что определяет выбор места операции.
Объем активных и пассивных движений фиксируется отдельно для каждого пальца в градусах.
Повреждение и заболевания костей и суставов во всех случаях требуют проведение рентгенологического исследования.
Дифференциально-диагностические признаки стадий серозной и гнойной экссудации
|
Симптомы |
Стадия серозной экссудации |
Стадия гнойной экссудации |
|
Боль |
Чувство жжения и распирания |
Пульсирующая |
|
Краснота |
Яркая |
В центре бледная, на периферии - яркая |
|
Отек |
Разлитой |
Ограниченный |
|
Нарушение функции |
В области очага |
Не только в области очага, но и проксимально |
|
Температура |
Иногда субфебрильная |
Повышенная |
|
Лимф. узлы |
Непостоянно болезненны |
Увеличены, болезненны |
|
Кровь |
Без изменений |
Выраженные воспалительные изменения |
|
Подкожная венозная сеть |
Без изменений |
Вены расширены, пастозность. |
Общие принципы лечения
Лечение больного с гнойной инфекцией кисти и пальцев в фазу серозной экссудации:
- Выжидательная тактика, обездвиживание кисти. Покой, создаваемый в ранней стадии, способствует быстрому образованию грануляционного вала, что защищает от поврежде ния и резорбции серозного содержимого, поэтому целесообразно наложение гипсовой лонгеты.
- Наряду с созданием покоя необходимо применение антибиотиков. В этой фазе нет воз можности установить вид возбудителя и определить чувствительность к антибиотикам. Чаще всего применяют пенициллин, внутривенно ретроградно под жгутом вводят 500 000 ЕД пенициллина на 30 мл 0,5 % раствора новокаина, при этом жгут оставляют на 20-30 минут.
Физиотерапия (магнит, УВЧ, лазер).
Лечение больного с гнойной инфекцией кисти и пальцев в фазу гнойной экссудации:
(как в условиях поликлиники, так и в условиях стационара)
Решая вопрос об операции, необходимо установить точную локализацию гноя.
- Обезболивание при операции на ногтевой или средней фалангах достигается местной
анестезией по Лукашевичу, на основной - под проводниковой анестезией по Браун-
Усольцевой. Операции на кисти выполняют под проводниковой анестезией по
Куленкампфу или под наркозом.
- Обескровливание одно из обязательных условий при операции на пальцах и кисти для хорошей визуализации операционного поля, для мой цели применяюi резиновый жгут, манжету от аппарата для измерения артериального давления.
- Разрез должен быть достаточным, чтобы вскрыть все пораженное пространство, тща-1ельно санировать гнойно-некротический onai. раскрыть все карманы и затеки, затем ра ну промывают растворами антисептиков, заканчивают операцию дренированием.
- После операции необходимо выполнить иммобилизацию пальца или кисти в функцио нально выгодном положении, что способствует созданию покоя, допускает безболезнен ные активные движения пальцами, свободными от иммобилизации, удерживает повреж денные ткани от смещения для правильного сопоставления и хорошего заживления раны. Кисти придается легкое тыльное сгибание, пальцы полусогнуты, большой палец проти вопоставлен остальным.
5. Перевязки. После операции первую перевязку рекомендуют проводить через 48 72 часа, затем через день, промывая рану растворами антисептиков, при ее очищении и появлении грануляций необходимо накладывать мазевые повязки. После стихания воспалительных явлений назначают пассивные, а затем активные движения. Первые движения должны быть пассивные, чтобы больной убедился в их безболезненности, затем перейти к актуальным. Целесообразно сочетать проводимое лечение с физиотерапевтическими процедурами. В спечиально оборудованных центрах хирургии кисти при участии ортопедов, физиотерапевтов, врачей и методистов ЛФК и трудотерапии возможно проведение полноценной реабилитации с полным восстановлением функции кисти.
Для лечения в стационар направляются:
- Больные с пандактилитом;
- Отмечающие ухудшение состояния от применяемого поликлинического лечения панариция в течение 1-3 дней;
- Больные с рецидивом панариция или с развившимися осложнениями;
- Не желающие лечиться в амбулаторных условиях;
- Больные детского возраста и старческого возраста;
- Больные с сахарным диабетом;
- Больные с иммунодефицитными состояниями;
Тесты
- К неосложненным формам панариция относятся: а) сухожильный панариций б) костный панариций в) костно-суставной панариций г) лимфатический панариций д) внутрикожный панариций
- К осложненным формам панариция относятся: а) кожный панариций б) ногтевой панариций (паронихия, подногтевой, околоногтевой) в) сухожильный панариций г) подкожный панариций д) внутрикожный панариций
- Основным возбудителем гнойных заболеваний кисти и пальцев является: а) стафилококк б) стрептококк в) синегнойная палочка г) кишечная палочка д) протей
- Рентгенологические признаки костного панариция появляются: а) на 3 сутки от начала заболевания б) через 10 суток в) через 18-21 сутки г) через 1 месяц д) через 2 месяца
- Лечение подкожного панариция в фазе серозной экссудации а) местное введение антибиотиков широкого спектра действия б) гипсовая иммобилизация в) физиотерапевтические процедуры г) освобождение от работы д) все верно
- Лечение костного панариция а) регионарное введение антибиотика в область основания пальца или в межпясный промежуток (лимфатропное введение) б) широкая некрэктомия мягких тканей в воспалительном очаге пораженного пальца
в) фиксация пораженного пальца лонгетой
г) физиотерапевтические процедуры
Ситуационные задачи
1. Больной обратился за медицинской помощью с жалобами на боли во II пальце правой кисти. Болей в течении 2-х недель. При осмотре ногтевая фаланга II пальца правой кисти отечна. На ладонной поверхности ногтевой фаланги имеется свищ с гнойно-некротическим отделяемым. На рентгенограмме отмечаются, явления остеопороза с деструкцией костной ткани у основания ногтевой фаланги. Ваш диагноз?
а) периостит
б) костная киста
в) фиброзная дисплазия
г) костный панариций
д) хондрома ногтевой фаланги
2. больной обратился в поликлинику с жалобами на боли в I пальце правой кисти. I Из анамнеза установлено, что 7 дней назад получил травму I пальца правой кисти, I палец «попал» в работающий станок. В хирургическом отделении была выполнена операция и в течении 10 суток больной лечился в стационаре по поводу панариция I пальца правой кисти. После выписки из стационара на следующий день обратился в поликлинику с жалобами на боли в I пальце, увеличение отека, нарушение функции, отделяемое из раны. Какие необходимые дополнительные исследования:
а) рентгенограмма I пальца правой кисти
б) фистулография
в) ревизия раны I пальца
г) диафаноскопия I пальца
д) все верно
Правильные ответы:
Тесты: Задачи:
1-г 1-г
2-в 2-а
3-а
4-в
5-д
6-д
Список литературы
1. Лишке А.А., Лунегов А.Н. Костный панариций у взрослых и детей. г. Пермь,1997г.
2. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия кисти М., 1986г.
3. Конычев А.В. и др. Роль ангиотрофоневроза верхней конечности ослажненых форм
панариция // Вестник хирургии.-1998г. №4-с.50
4. Чадаев А.П., БуткевичА.Ц., Емкужаев В.М. Лечение гнойно-ушибленных ран в
области пясно- фаланговых суставов// Хирургия-1995г.-№2 –с24.
5. Жижин Ф.С. Бекмачев В. И. Амбулаторное лечение хирургических заболеваний.
Ижевск 2001г., 139с
Самостоятельная работа студентов
2. Виды контроля различаются в зависимости от оснований его классификации
3. Движение.
4. Шпоры по общему праву
5. Азійська коричнева хмара феномен забруднення атмосфери
6. Сыктывкар М
7. варианта ответа ~ нет
8. Методические особенности изучения темы Бериллий и его соединения посредством интегрированных уроков
9. Тема работы- Выбор и оценка методов обработки и сборки мужского плаща утверждена распоряжением по каф
10. на тему- Языческие верования восточных славян Автор- Клепиков Е
11. а решает главным образом задачи связанные с потоками жидкости ограниченными твёрдыми стенками [1 2] иными
12. Государственный долг
13. Особенности и перспективы развития фондового рынка Украины
14. Тема контрольной определяется по последней цифре номера зачётной книжки
15. Математические понятия
16. Основные аспекты специальных налоговых режимов и упрощенной системы налогообложения
17. Реферат- Форми державності та їх загальна характеристика
18. 2.13 ПРИХОД НА КАРТУ СБ- 500 руб Худякова Наталья Андреевна 66 руб Диана Юрьевна К
19. технологическое развитие - учебное пособие - В
20. Назначение и классификация приспособления