Сдвоенные Характеризуются переходом депрессивной фазы в маниакальную и наоборот без инте.html

Работа добавлена на сайт samzan.net:

1. Психические нарушения непсихотического характера при гипертонической болезни.

2. Этапы формирования психических нарушений при церебральном атеросклерозе.

3. Психозы позднего периода атеросклеротической этиологии.

4. Психические нарушения при гипертонической болезни.

5. Лечение больных с психическими нарушениями сосудистого генеза.

6. Простая и конфабуляторная форма психозов позднего периода (старческих).

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

1.  Уметь диагностировать психические нарушения при сосудистых поражениях мозга.
2.  Знать методы купирования острых психотических состояний при сосудистых заболеваниях головного мозга.
3.  Знать основные методы лечения и ухода при старческих психозах.

РАЗДЕЛ III. ЭКЗОГЕННО - ОРГАНИЧЕСКИЕ  РАССТРОЙСТВА

ТЕМА № 1.  Психические нарушения при бактериальных нейроинфекциях.

                      Сифилис мозга и прогрессивный паралич

ПЛАН:

1. Клинические проявления прогрессивного паралича (формы, стадии).

2. Терапия прогрессивного паралича.

3. Клинические формы сифилиса мозга.

4. Терапия сифилиса мозга.

5. Трудовая, военная и судебно-психиатрическая экспертиза при нейросифилисе.

В последние годы согласно литературным данным, в связи с ростом сифилиса, трудностями его выявления и недостаточной терапией, наметился рост заболеваний нервной системы сифилитической этиологии. Отмечается уменьшение как объективных, так и субъективных симптомов, что, естественно, затрудняет диагностику и не обеспечивает своевременного лечения. Растет количество латентных и серорезистентных форм сифилиса.

Сифилис нервной системы, особенно его церебро-васкулярная форма, представляет актуальную проблему, с которой должны быть знакомы врачи различных специальностей — венерологи, невропатологи, эпидемиологи, окулисты, ларингологи, психиатры и т, д.

Прогрессивный паралич — позднее проявление нейросифилиса. Этиология его доказана тем, что бледные спирохеты обнаружены в мозге больных. Заболевает в среднем 5-10% страдающих сифилисом, отмечается влияние дополнительных вредностей (алкоголизм, инфекционные заболевания и др.) и недостаточная терапия свежего сифилиса. Заболевают чаще мужчины (в 3-5 раз), средний возраст 35-50 лет. Расстройство развивается в среднем через 10-20 лет после заражения сифилисом.

Распознавание прогрессивного паралича в начальной стадии имеет важное значение, так как только те психические расстройства, которые вызываются начальными воспалительными изменениями, оказываются при лечении обратимыми.

В большинстве случаев расстройство начинается медленно и малозаметно. 

Начальная (неврастеническая) стадия, как правило, характеризуется снижением уровня личности с утратой прежних этических, нравственных установок и навыков, прежних форм поведения (такта, стыдливости других тонких эмоций), снижением критики, отсутствием чувства болезни.

2-я стадия — развернутого заболевания,

3-я стадия — исходная, стадия маразма.

Клинические формы прогрессивного паралича: экспансивная, эйфорическая, дементная (простая), депрессивная, галлюцинаторно-параноидная (редко), ювенильная, паралич Лиссауэра.

При всех клинических формах ведущим синдромом является прогреессирующее тотальное слабоумие. По типу течения прогрессивный паралич различают стационарный и галопирующий.

Ювенильный прогрессивный паралич возникает на почве врожденного сифилиса или при раннем заражении сифилисом, наблюдается в 1 % случаев. Как правило, встречаются признаки конгенитального сифилиса: паренхиматозный кератит, поражение внутреннего уха, деформация зубов (Гетчинсоновская триада), слабоумие. Манифестировать эта форма может в 5-6 лет, реже в 15-20.

Неврологические симптомы прогрессивного паралича:   синдром Арджил-Робертсона, миоз, анизокория или деформация зрачков, дизартрия, асимметрия носогубных складок и отклонение языка в сторону, неравномерность сухожильных рефлексов, тремор и изменение почерка. Могут быть апоплектиформные или эпилептиформные пароксизмы. Положительные реакции Вассермана в крови и ликворе, характерная кривая при реакции Ланге.

Лечение прогрессивного паралича осуществляется прививками малярии или другими методами гипертермии (сульфазин, пирогенал и др.) в сочетании с пенициллинотерапией и бициллинотерапией (16-20 млн. ед. на курс) не менее 6-8 курсов.

Между курсами необходимо проводить витаминотерапию, биостимуляторы, массаж, лечение йодистыми препаратами.

Эффективность терапии оценивается по данным клиники и серологии.

Дефект личности в форме деменции чаще остается. Чтобы установить угрожающую возможность рецидива, целесообразно периодическое исследование ликвора на протяжении 2-6 лет.                            

Учитывая то обстоятельство, что прогрессивный паралич вызывает тотальное слабоумие, решение экспертных вопросов определяется степенью его выраженности.

Сифилис головного мозга. У взрослых сифилитические психозы возникают через 3-10 лет после заражения, но иногда они обнаруживаются уже во вторичном периоде. Спирохеты поражают оболочки, сосуды головного мозга, а возникшие гуммы — вещество мозга.

Клинические проявления сифилиса мозга разнообразны. Они зависят от реактивности, стадии течения болезни, локализации и массивности паталогоанатомических изменений. В картине заболевания ведущее место занимают очаговые неврологические расстройства: неравномерность и ослабление фотореакции зрачков, птоз, косоглазие, разница иннервации лицевой мускулатуры; парез лицевого нерва, анизорефлексия, нарушение координации движений.

Психика нарушается неравномерно, длительное время сохраняется основное ядро личности, сознание болезни.

Во второй стадии сифилиса обычно наблюдаются менингеальные реакции, позже может начаться менингит.

Нервнопсихические расстройства при этом мало выражены, они могут спонтанно исчезнуть, затем вновь появиться.

Возникновение данных симптомов без наличия очага другой инфекции требует немедленного исследования крови и ликвора на реакцию Вассермана, которая чаще бывает положительной.

Клинические формы сифилиса мозга:

Неврозоподобная форма (сифилитическая неврастения) характеризуется возникновением симптомов, свойственных неврастении: раздражительность, головные боли, повышенная утомляемость, снижение работоспособности. Эти расстройства могут быть вызваны самим фактом заболевания и связанными с этим опасениями. Но они могут быть обусловлены общей интоксикацией или начальными менингоэнцефалитическими изменениями. При этом могут наблюдаться и расстройства, указывающие на органическую основу: сонливость и легкая оглушенность, неприятные болезненные ощущения в теле, трудность сосредоточиться, затруднения в подборе слов; наблюдаются и не резко выраженные неврологические знаки: анизокория с вяловатой реакцией зрачков на свет, асимметрия лицевой мускулатуры, неравномерность сухожильных рефлексов и др. При этой форме обнаруживается положительная реакция Вассермана в крови и в ликворе, умеренный плеоцитоз, а также патологические кривые при реакции Ланге в ликворе.

Менингеальная форма: кроме неврологических признаков менингита,. наблюдается оглушенность, тревожное возбуждение, различные  психотические эпизоды экзогенного типа (делирий, сумеречные состояния), эпилептиформные припадки, психоорганические расстройства (нарушение памяти, затруднение интеллектуальных процессов). Возникают эти расстройства часто остро, протекают волнообразно, со значительными колебаниями в интенсивности.

|     Сосудистые формы: клинические проявления зависят от преимущественного поражения мелких или крупных сосудов, а также от расположения, величины и количества вызванных сосудистым процессом очаговых  расстройств (инсульты, эпилептиформные припадки и др.). Психические нарушения, вербальные галлюцинозы комментирующего или императивного характера, редкие параноидно-галлюцинаторные картины, чаще острые, сопровождающиеся страхом и возбуждением. Развивается деменция, близкая к сосудистой (преобладание дисмнестических расстройств, лакунарный характер выпадений).

Псевдопаралитическая форма требует дифференциальной диагностики с прогрессивным параличом, так как при этой форме больные нередко благодушны, эйфоричны, некритичны, одновременно у них могут развиваться эпилептиформные припадки, возникать инсульты. В отлчи.е от прогрессивного паралича очаговые нарушения носят более стойкий выраженный характер и почти не наблюдаются свойственные прогрессивному параличу изменения речи и почерка. Деменция носит лакунарный характер.

Для диагностики имеют значение и данные реакции Ланге («сифилитический зубец»).

Галлюцинаторно-параноидная форма начинается с появления различных, прежде всего слуховых псевдо- и истинных галлюцинаций. Могут быть также соматические, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Затем начинает развиваться имеющий наклонность к систематизации бред преследования. Эпизодически наблюдаются состояния возбуждения и спутанности. По мере развития болезни выступают признаки слабоумия выражающиеся в ослаблении всех форм психической деятельности. Для дифференциальной диагностики с шизофренией при этой форме существенное значение имеют патогномоничные для сифилиса неврологические симптомы и результаты серологических исследований крови и ликвора.

При гуммозных формах психические изменения зависят от величины и локализации гумм. Характерно развитие психоорганического синдрома. При повышении внутричерепного давления психические нарушения напоминают изменения при опухолях мозга, могут быть эпилептиформные припадки.

Лечение сифилиса мозга. В настоящее время наиболее активным противосифилитическим средством является бензил-пенициллин и его натриевая соль, которую можно вводить эндолюмбально, а также бициллин 1, 2, 3 (только внутримышечно).

Антибиотики назначаются в больших дозах (на курс не менее 12 млн. ед.) в сочетании с бийохинолом (2-3 мл в 2-3 дня внутримышечно, на курс 40-50 мл). Всего проводят 6-8 таких курсов с перерывами 1-2 месяца. Одновременно проводится и неспецифическая терапия (рассасывающая, дегидратационная, симптоматическая).

Трудовая экспертиза. В зависимости от степени выраженности психического дефекта или слабоумия больные переводятся на III, II или I группу инвалидности.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Совершение общественно опасного действия лицом, страдающим сифилитическим психозом, влечет за собой признание его невменяемым.

КОНТРОЛЬНЫЕ  ВОПРОСЫ

1.  Каковы основные клинические формы и стадии прогрессивного паралича?
2.  Каковы основные клинические формы сифилиса мозга?
3.  Современные методы лечения прогрессивного паралича.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  НАВЫКИ

1.  Знать и уметь выявить ранние психопатологические и неврологические симптомы прогрессивного паралича и сифилиса мозга.
2.  Знать методы лечения нейросифилиса.

ТЕМА № 2.  Психические нарушения при черепно-мозговых травмах.

ПЛАН:

1. Психические нарушения в остром периоде травмы головного мозга

2. Психические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы.                                  

3. Лечение травматических повреждений мозга с психическими нарушениями.

4. Вопросы экспертизы.

Психические нарушения вследствие черепно – мозговых травм (комоций, контузий) могут выявиться в начальном, остром, позднем и отдаленном периодах (нередко спустя много лет после травмы).

Правильность и своевременность диагностики острого периода черепно-мозговой травмы и адекватные терапевтические подходы именно в этом периоде могут оказать существенное влияние на последующее течение травматической болезни.

Для начального периода травмы характерно нарушение сознания разной глубины (от легкой оглушенности до комы).

   Переход к ясному сознанию (особенно при контузиях) постепенный. В этот период нередко могут развиваться острые психозы с картинами делириозных, аментивных или сумеречных состояний. В более легких случаях в остром периоде наблюдаются расстройства настроения, страхи, эпизодические галлюцинации, повышеная истощаемость.

В более тяжелых случаях: адинамия, астения, эмоциональная гиперестезия, головная боль, головокружение, вегетативные расстройства, иногда двигательное возбуждение, или, наоборот, ступор, очаговые неврологические расстройства (афазия, приладки, параличи). Характерны нарушения памяти в виде ретроградной амнезии на момент травмы и предшествующий период. В остром периоде травмы после выхода из состояния тяжелого и длительного нарушения сознания (например, коматозное в течение свыше 11—12 суток) могут встречаться синдромы, которые относятся к тяжелым и часто необратимым нарушениям психики. Это апаллический синдром (состояние декортикации, «бодрствующая кома», вегетативная жизнь), синдром акинетического мутизма, слабоумия, корсаковский синдром.                       

При диагностировании степени тяжести травматического поражения головного мозга необходимо учитывать не только характер и продолжительность синдрома нарушенного сознания, но и продолжительность и глубину ретро- и антероградной амнезии.           

Нервно-психические нарушения в позднем и отдаленном периодах травмы головного мозга характеризуются развитием психоорганического синдрома.       

Травматическая церебрастения характеризуется повышенной утомляемостью, раздражительностью, головными болями, наклонностью к обморокам. Больные рассеяны, жалуются на плохую сообразительность. Память и мышление у них, как правило, не нарушены. Психические нарушения при церебрастении обычно носят преходящий характер. В сомато-неврологическом статусе отмечаются вазо-вегетативные расстройства, повышение сухожильных рефлексов, дрожание языка и др.

Травматическая энцефалопатия отличается нарушением интеллектуально-мпестических функций в сочетании с эмоциональной возбудимостью и вегетативной неустойчивостью. Наиболее частый вариант энцефалопатической стадии—эксплозивный. При этом варианте жалобы психоорганического характера наиболее выражены, часто развивается грубая психопатизация личности со взрывчатостью, напряжением аффекта, расстройством влечении.                                     

Реже встречаются апатический и эйфорический варианты энцефалопатии. Эйфорический вариант характеризуется отсутствием жалоб психоорганического характера, благодушием, отсутствием критики к своему состоянию. У этих больных довольно часто может развиваться алкоголизм, поскольку злоупотребление алкоголем обычно не приводит к обострению жалоб психоорганического характера.

   На фоне энцефалопатии нередко могут развиваться эпилептические приступы генерализованного или очагового характера, а также различные варианты сумеречных состояний.

   Травматическое слабоумие развивается чаще после тяжелых черепно-мозговых травм. На первый план здесь выступают дисмнестические расстройства с постепенным развитием слабоумия. Дополнительные вредности такие, как повторные травмы, алкоголизм, сосудистые нарушения, способствуют более быстрому интеллектуальному снижению.

   В отдаленном периоде травмы могут развиваться травматические психозы, возникновение которых связано с переутомлением, алкоголизацией, соматическими вредностями. Чаще это эпизодические расстройства сознания (сумеречные, делириозные и др.) Из других синдромов могут наблюдаться галлюцинаторно-бредовый, корсаковский и психоз, протекающий с аффективными колебаниями.

    Течение травматических психозов носит периодический характер в виде повторных кратковременных приступов или приобретает затяжной характер.

     Симптоматика травматических расстройств у детей менее разнообразна, чем у взрослых, выраженные психозы редки. Чаще возникают эпизодические сумеречные состояния, расстройства сенсорного синтеза. Амнестический синдром носит рудиментарный характер, проявляясь, главным образом, в амнезии момента травмы, фиксационной амнезии и дезориентировке во времени. По окончании острого периода наблюдаются астения, неустойчивость настроения, раздражительность. Характерны также стойкость церебрастении, разнородность клинических проявлений травматической энцефалопатии и тенденция к сглаживанию некоторых последствий травмы благодаря большим компенсаторным возможностям детского мозга.

Лечение начального и непосредственно следующего за ним острого периода травмы черепа заключается в проведении комплексной терапии, направленной как на сохранение жизни больного, так и на предупреждение и устранение психических и неврологических нарушений начального, острого и отдаленного периодов. Терапевтические мероприятия включают в себя дегидратацию, ликвидацию сердечных и дыхательных нарушений, вегетативных дисфункций, а также психических расстройств.

В начальном периоде лечения обязательны постельный режим (не менее 3-х недель), полный покой, холод на голову, сердечные средства. Для уменьшения отека мозга, снижения внутричерепного давления показано применение следующих препаратов: 25% раствора сернокислой магнезии, 10% раствора хлористого кальция, 10—20% раствора маннитола, фонурита, гипотиазида, диакарба, верошпирона, фурсосемида (лазикс) и др.

  Для преодоления гипоксии головного мозга следует применять спазмолитические препараты: папаверин, но-шпу, оксибутират натрия, глютаминовую кислоту, кокарбоксилазу, витамины B15, С, РР и др.

   При лечении травматических поражений мозга в настоящее время применяются ноотропы (ноотропил, энцефабол и др.). В частности, введение больших доз ноотропила (до 20 г парентерально) способствует выходу больного из коматозного состояния.

     При появлении психических расстройств (психомоторное возбуждение и др.) показано применение транквилизаторов (седуксен, элениум, феназепам и др.) или нейролептиков (тизерцин, галоперидол, лепонекс, аминазин и др.).

    В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы терапевтическое воздействие должно быть направлено на коррекцию психоорганических расстройств, локальных неврологических нарушений, часто  сочетающихся с судорожными пароксизмами, психопатоподобными состояниями, аффективными нарушениями. Лечение этих состояний должно исходить из особенностей синдрома и проводиться на фоне регулярных курсов (2—3 раза в год.) дегидратационной и рассасывающей (бийохинол, стекловидное тело, экстракт алоэ, лидаза, церебролизин и т.д.) терапии, а также применения ноотропов. Широко используются физиотерапия (ионогальванизация, ионофорез с кальцием и др.), гидротерапия.

Большое значение имеют мероприятия, способствующие социально-трудовой адаптации больного. У детей и подростков для коррекции поведения используются психотропные препараты (седуксен, элениум, тазепам, неулептил, меллерил и др.) и меры педагогического характера.

Трудовая экспертиза. При правильно поставленном режиме и лечении больные с травматическим расстройством головного мозга могут быть длительно трудоспособны. Нетрудоспособны — лица с выраженным энцефалопатическим синдромом, прогредиентным течением болезни, частыми пароксизмальными расстройствами.                    |

Судебно-психиатрическая экспертиза. Невменяемыми  признаются лишь лица, совершившие преступление в состоянии расстроенного сознания, тяжелых дисфорий, в состоянии травматического психоза или слабоумия.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какие синдромы нарушенного сознания наблюдаются в остром периоде черепно-мозговой травмы?

2. Какие психические нарушения возникают в отдаленном периоды травмы мозга?

3. Клиническая характеристика посттравматического слабоумия и посттравматической эпилепсии?

4. Основные методы лечения травматических повреждений мозга (в остром и отдаленном периодах).

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

1. Уметь диагностировать психопатологические синдромы в острой стадии травмы головного мозга.

2. Знать методы лечения острых травматических повреждений мозга.

   3. Знать методы лечения отдаленных последствий травмы головного мозга.

РАЗДЕЛ IV. ЭКЗОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА

ТЕМА № 3. Алкогольная зависимость и алкогольные психозы.

   ПЛАН

1.  Формирование психической зависимости от алкоголя.
2.  Особенности личности, злоупотребляющих алкоголем.
3.  Микросоциальные факторы, способствующие формированию алкогольной зависимости.
4.  Формы и стадии алкогольной зависимости.
5.  Клиническая характеристика синдрома похмелья.
6.  основные формы алкогольных психозов.
7.  Современные принципы лечения и профилактики алкогольной зависимости и алкогольных психозов.
8.  Судебно-психиатрическая экспертиза при алкогольном опьянении и алкогольных психозах.

В настоящее время алкогольная зависимость по своей частоте и последствиям оценивается как одна из главных медико-социальных проблем, в генезе которой имеет значение комплекс микросоциальных, психологических и биологических факторов. Однако на разных этапах формирования алкогольной зависимости значение этих факторов не однозначно.

Основным синдромом данной психопатологии является синдром алкогольной зависимости. Различают психическую и физическую зависимости.

Психическая зависимость от алкоголя выражается в стремлении к употреблению алкоголя для достижения определенного психологического и психического эффекта.

Физическая зависимость проявляется рядом симптомов. К ним относятся абстинентный синдром, синдром потери контроля, симптом невозможности воздержаться от приема алкогольных напитков. В определенной степени на развитие физической зависимости от алкоголя может указывать повышение толерантности (переносимости) к алкоголю.

Длительное злоупотребление алкоголем, прием алкогольных напитков в дозах, превышающих толерантность, может приводить к развитию алкогольного психоорганического синдрома, вызывать стойкие нарушения функций и поражение внутренних систем и органов.

Тип и содержание зависимости от алкоголя положены в основу выделения форм алкогольной зависимости (Короленко Ц.П., 1971, 1978). Классификация алкогольной зависимости по стадиям основывается на выраженности алкогольного психоорганического синдрома.

Для установления диагноза алкогольной зависимости основным критерием является наличие признаков психической и физической зависимости от алкоголя, хотя четкое разделение последних практически не возможно, так как психическая зависимость также возникает на определенной биологической основе.

В настоящее время хорошо известно, что алкогольная зависимость оказывает отрицательное воздействие на различные стороны жизни общества: социальную, производственно-экономическую, воспитание детей, прочность семей, преступность, транспортные происшествия и т.д.

В нашей стране проводится ряд мероприятий, направленных на оказание медицинской и профилактической помощи людям с алкогольной зависимостью. Созданы и успешно функционируют сеть наркологических кабинетов и отделений, в том числе и анонимного лечения, самостоятельная наркологическая служба в виде наркологических диспансеров. Имеются основания полагать, что осуществляется главным образом медицинский подход к проблеме алкогольной зависимости, а психологические и социальные факторы учитываются недостаточно.

Выявлений ранних проявлений алкогольной зависимости.

Врачи-интернисты имеют дело с первыми проявлениями алкогольной зависимости, когда лечебные и психологические (воспитательные) меры дают наиболее быстрый эффект. Под наблюдением этих врачей находятся больные, у которых алкогольная зависимость сочетается с сердечно-сосудистыми заболеваниями, болезнями желудочно-кишечного тракта и печени, туберкулезом, заболеваниями нервной системы.

Недостаточное знание ранних проявлений алкогольной зависимости приводит к тому, что лица, злоупотребляющие алкогольными напитками, обращают на себя внимание лишь тогда, когда расстройство носит далеко зашедший, запущенный характер.

В ранних проявлениях выявляется психическая зависимость от алкоголя. Пониманию механизмов формирования психической зависимости помогает анализ психологических особенностей личности, предрасполагающих к возникновению зависимости. К таким особенностям относятся:

А) Снижение переносимости затруднений различного характера, возникающих в жизни, к которым можно отнести затруднения ожидания, затруднения в решении вопросов, требующих сколько-нибудь длительных усилий, концентрации внимания и воли. Зависимый от алкоголя человек уходит от принятия правильного решения или проявляет бурную эмоциональную реакцию обиды, гнева, раздражения. Одним из наиболее частых видов бегства от решения жизненных проблем является прием алкогольных напитков. Такой подход становится привычным и оказывается содержанием психической зависимости от алкоголя. Такому больному необходимо помочь разобраться в психологических причинах, лежащих в основе его зависимого поведения.

Б) Комплекс неполноценности. Он проявляется в неверии в свои силы и возможности,  во внутренних, не всегда осознаваемых, опасениях неудачи в личной, семейной, профессиональной и др. жизнедеятельности. Алкогольное опьянение кратковременно устраняет эти явления, что оказывается причиной стремления к употреблению алкоголя. Часто комплекс неполноценности скрывается за нарочито демонстративным поведением, скрывающим за маской «бесшабашности» неуверенность в себе, чувство неполноценности, несамостоятельности. Знание этой особенности чрезвычайно важно, так как оно помогает найти ключ к личности человека, дает возможности правильно формировать психотерапевтические подходы.

По мере того, как продолжается злоупотребление алкоголем, указанные психологические характеристики усиливаются, и формируется ряд личностных особенностей, на которые следует обращать внимание при проведении профилактических и лечебных мероприятий в ранних стадиях зависимости. Одной из таких особенностей является неспособность к установлению прочных эмоциональных привязанностей. В особых ситуациях, когда есть возможность покрасоваться, привлечь к себе внимание других, зависимые от алкоголя люди могут выступать в роли веселых, общительных, жизнерадостных. Они сравнительно легко устанавливают контакты, бывают остроумны в компании, легко знакомятся со всеми и в целом производят хорошее впечатление. Однако в домашней обстановке, в кругу семьи все выглядит совершенно по-другому. Здесь значительно чаще приходится говорить о равнодушии, однообразии, суженности интересов, «серости», которые нередко сменяются раздражением, взрывчатостью, агрессивным поведением.

В ряде случаев у лиц, страдающих алкогольной зависимостью, выступает довольно отчетливое стремление к зависимым отношениям с определенным лицом, каким может быть более сильная личность, например, жена, кто-либо из сотрудников, родственников и т.д.

В) Зависимой от алкоголя личности свойственна незрелость в целом. Она выражается в эгоцентризме, неспособности проявить по-настоящему товарищеское, доброе отношение к людям. Многие зависимые от алкоголя люди испытывают постоянную потребность в одобрении, похвалах, почитании и восхищении со стороны окружающих. У ряда лиц отмечается склонность к постоянной компенсаторной мечтательности и бесплодному фантазированию. Они строят нереальные планы на будущее, представляют себя людьми с большими способностями и талантами. Для всех этих людей характерна непродуктивность, отсутствие конкретных, полезных обществу действий. Их незрелость проявляется и в семейных отношениях. Мать и жена часто рассматриваются ими как лица, представляющие убежище от «тягот жизни».

Злоупотребляющим алкоголем свойственно стремление обвинять других в своих несчастьях, считать себя жертвами несправедливости со стороны конкретных лиц и общества в целом, терпя неудачи в связи с собственным безответственным отношением к жизни, они стремятся найти людей, которых можно было бы в этом обвинить. Стремление к немедленному получению удовольствия очень сильно выражено у лиц, страдающих алкогольной зависимостью. Эта особенность объясняет осуществление ими многих действий, пагубно отражающихся на их положении в обществе и ведущих за собой наказание.

Таким образом, рассматривать влечение к алкоголю нельзя в отрыве от личности больного.

К факторам, способствующим созданию условий, благоприятствующих формированию зависимости относятся:

•  воспитание в семье с интенсивной конфликтностью и несогласованностью между родителями,
•  морально-этические нарушения со стороны родителей,
•  воспитание в обстановке неуверенности, связанной с неровными, нестойкими, меняющимися без оснований отношениями родителей,
•  демонстрации родителями собственных слабостей, пассивных подходов к жизни, ухода от решений трудных ситуаций,
•  лишение детей положительного идеала родителей (патриотизма, смелости, ответственности, стойкости, целеустремленности, верности),
•  проявление родителями трусости, нерешительности, непоследовательности, лживости, неверности и т.д.

Алкоголь оказывается средством, приводящим к видимости удовлетворения многих внутренних стремлений такого человека. В состоянии опъянения им достигается чувство комфорта, уверенности в себе и в своих силах. Состояние такого характера ему хочется повторить – происходит развитие первой фазы алкогольной зависимости – психической. Эта фаза характеризуется стремлением  к получению субъективно приятных ощущений, переживаний, повышению настроения, связанных алкогольным опьянением, средством достижения которого выступают алкогольные напитки, дающих возможность ухода, отвлечения от поражений, неудач, тяжелых переживаний.

Всегда имеется опасность, что такой способ борьбы с неприятными чувствами и переживаниями может все большее место занимать в жизни человека, вытесняя рациональные методы преодоления жизненных проблем.

Одним из характерных признаков формирования психической зависимости является стремление принимать алкоголь в количествах, вызывающих состояние явного опьянения, и ярко вспоминать особенности этого состояния. Следует подчеркнуть, что психическая зависимость от алкоголя чаще всего формируется в молодом возрасте, в том числе и у подростков.

Развитие психической зависимости от алкоголя может происходить с различной быстротой. У одних влечение формируется почти с первой выпивки, у других – ее развитие более замедлено. Общей закономерностью развития психической зависимости от алкоголя является то, что она начинает занимать все большее место в жизни, становясь центральной проблемой. Другие жизненные интересы (учеба, работа, семейная жизнь, воспитание детей) отступают на второй план, подчиняясь зависимости от алкоголя.

Свидетельством о развитии зависимости можно выделить также то, что постепенно затрачивается все больше времени на выпивку. Этот факт даже более важен, чем количество принимаемого алкоголя. Очень серьезным признаком является дополнительное употребление алкогольных напитков в дополнение к тому, что было выпито в компании с друзьями. Эти добавочные дозы спиртного принимаются тайком.

В период психической зависимости от алкоголя проявляется повышающий настроение и снижающий напряжение эффект алкоголя. Зависимая личность продолжает посещать друзей и знакомых, но по мере того, как непьющие друзья начинают ему делать замечания и пытаются убедить его в необходимости прекратить злоупотребление алкоголем, он старается порвать старые связи и устанавливает ее с новыми лицами, как и он злоупотребляющими алкоголь.

  Стадии алкогольной зависимости

Стадии заболевания различаются между собой качественными особенностями и тяжестью расстройств.

Первая (начальная) стадия (церебрастеническая) определяется постепенным формированием церебрастенического алкогольного синдрома. Психические расстройства в этой стадии ограничиваются некоторым затруднением концентрации внимания, быстрой истощаемостью, повышенной чувствительностью, нестойкими головными болями, снижением работоспособности. Соматические расстройства также не резко выражены и представлены преходящими дисфункциями внутренних органов. Появляется патологическое влечение к алкоголю, отмечается рост толерантности к нему. В условиях продолжающейся алкогольной интоксикации может происходить углубление патологического процесса, приводящее к развитию второй стадии.

Таблица № 6. Основные психопатологические признаки

                       хронического алкоголизма I (начальной) стадии

Синдром измененной реактивности	Синдром психической зависимости
Повышение толерантности к этанолу  Угасание защитного рвотного рефлекса  Утрата контроля над количством выпитого  Изменение формы опьянения	Обсессивные мысли об алкоголизации  Эйфория до употребления спиртного  Дистимия при невозможности алкоголизации  Изменение способа алкоголизации ,(не имеют значение обстановка, компания, повод)

 Вторая стадия (энцефалопатическая) отличается от первой наличием алкогольного абстинентного синдрома, когда изменяется характер злоупотребления спиртным: регулярное опохмеление все чаще ведет к последующему неконтролируемому поглощению алкоголя и дальнейшему ежедневному пьянству, т.е. к формированию запойного либо постоянного типа злоупотребления алкоголем. Запоям сопутствуют предшествующие депрессивно-дисфорические или депрессивно-апатические состояния. Первичное патологическое влечение к алкоголю утрачивает связь с внешними обстоятельствами и все более «биологизируется». Толерантность к алкоголю вырастает до максимума и достигает 5-6 кратных величин по сравнению с исходной. Появляются отчетливые признаки морально-этического снижения и огрубления. Формируются психопатоподобные состояния либо заостряются преморбидные личностные особенности. В картине алкогольного опьянения появляется «органический» оттенок: психическая ригидность, агрессия, брутальность аффекта, амнезия периода опьянения в виде алкогольных палимсестов (фрагменты более или менее стертых воспоминаний) или тотальной утраты памяти обо всем происходившем  в этот период.

 Третья (конечная) стадия (частичное слабоумие) характеризуется психическим дефектом, в картине которого превалируют примитивные эмоции, исчезают душевные привязанности и интересы, преобладание и распущенность инстинктивных влечений, эйфория, некритичность, бездеятельность, ослабление интеллектуально-мнестических функций и другие признаки алкогольной деградации. Им сопутствует различная соматическая и неврологическая патология – полиневропатия, мозжечковые расстройства, болезни печени, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта, и др., что создает картину общего одряхления и упадка. Толерантность к алкоголю значительно снижается. При сочетании тягостных и разнообразных абстинентных расстройств, постоянной потребности в опохмелении и низкой толерантности больной непрерывно находится в состоянии алкогольного опьянения, в котором они постоянно бормочут, к кому-то обращаются, грозят, жестикулируют, напоминая психические расстройства.

Таблица № 7. Дифференциальная диагностика

                       хронического алкоголизма II и III стадии

Признак	II стадия	III стадия
Толерантность	Нарастание, плато	Снижение
Обычные «дозы» спиртного	Разовая	высокая	снижается
	суточная	высокая	Не снижается
Запои	псевдозапои	истинные
Изменения личности	снижение	Деградация
Соматические заболевания	«функциональные»	«органические»
Алкогольные психозы	острые	Острые и хронические

При полном отнятии спиртного абстинентный синдром при таком характере потребления спиртного в этой стадии зависимости протекает очень тяжело и включает выраженные психопатологические нарушения – страх, бессонницу, отдельные иллюзорные и галлюцинаторные расстройства, идеи отношения, виновности и преследования. Нередко в картине абстинентного синдрома наблюдается психоорганическая симптоматика – интеллектуальная беспомощность, элементы мнестической дезориентировки, ослабление контроля функции тазовых органов, возможны эпилептические припадки.

Снижение толерантности может привести к снижению патологического влечения к спиртному, что может привести к стойкой спонтанной ремиссии. Через 3-6 месяцев до 1 года постоянной трезвости появляются клинические признаки улучшения состоянии здоровья, наступает обратное развитие атрофических процессов.

Обратимость алкогольной деменции имеет лечебное и прогностическое значение. Ослабление же патологического влечения к алкоголю при нарастании глубины алкогольного психического дефекта подтверждает общепсихиатрическую закономерность, согласно которой выраженность продуктивной психопатологии на определенном этапе обратно пропорциональна степени выраженности негативных психических изменений.

 Особенности алкогольной зависимости в подростково-юношеском возрасте. Патологическое влечение к алкоголю начинает рано доминировать в психической сфере подростка, грубо деформируя его личность. Алкогольное опьянение быстро приобретает дисфорический характер. У подростков количественный (и ситуационный) контроль за количеством выпиваемого алкоголя отсутствует, поскольку прием алкоголя часто осуществляется коллективно, индуцируя друг друга, стараясь демонстрировать свои возможности и стремясь непременно употребить весь имеющийся запас алкогольных напитков. Вторая стадия зависимости у подростков наблюдается редко, т.к. формирование ее главного признака – алкогольный абстинентный синдром (ААС) – затруднено, похмельные расстройства имеют мимолетный характер. Если же ААС возникает, то преобладают депрессивно-дисфорические, диссосмнические и астенические нарушения. У подростков и у молодых людей развитие алкогольной зависимости характеризуется галопирующим течением, быстрым развитием всех признаков заболевания. Недостаточная выраженность ряда симптомов значительно затрудняет диагностику. Характерно быстрое прогрессирование десоциализации и асоциальных форм поведения. Подростки, пристрастившиеся к алкоголю, бросают школу, утрачивают значимость нравственных запретов, конфликт с обществом становится почти закономерным. Анозогнозия в этих возрастных группах наиболее выражена, что затрудняет профилактику и лечение алкогольной зависимости в этом возрасте.

 Особенности алкогольной зависимости у женщин. У женщин зависимость  течет более злокачественно, приводит к более выраженным соматическим (особенно эндокринным) нарушениям, изменениям личности по алкогольному типу, быстрому социальному снижению. Большинство женщин «прячут» свое пьянство и не обращаются за лечебной помощью, опасаясь встретить осуждение или насмешку. Семейная отягощенность алкоголизмом у больных женщин вдвое превышает соответствующие показатели у мужчин, а отягощенность другими психическими заболеваниями – почти в 3 раза. Формирование и течение алкогольной зависимости у женщин отличаются несколькими особенностями:

- начало заболевания в более позднем возрасте;

- расстройство прогрессирует быстрее;

- преобладание периодических форм злоупотребления алкоголем и раннее возникновение периодичности;

- влечение импульсивного характера.

Этому способствует более высокая прогредиентность алкогольной зависимости у женщин и биологические предпосылки, наследственная отягощенность.

В клинической картине преобладают эмоциональные синдромы и значительная редукция идеаторной составляющей. Это проявляется в отсутствии аргументации, размышлений, сомнений, определенных точек зрения и мнений,  

Особенности алкогольной зависимости в пожилом возрасте. В этот период жизни людей алкогольная зависимость характеризуется сочетанием с быстро прогрессирующими заболеваниями внутренних органов алкогольной природы, на фоне разнообразной соматической патологии. Это ведет к утяжелению симптоматики постинтоксикационных и абстинентных расстройств, появлению «органической окраски» клинической картины и к быстрому развитию алкогольной психической деградации. Патологическое влечение отличается сравнительно небольшой интенсивностью. Сдерживающую роль играют опасения за свое здоровье, тягостные состояния похмелья, снижение толерантности к алкоголю. К особенностям симптоматики поздно начавшегося злоупотребления алкоголем относятся дисфорические и эксплозивные состояния в опьянении, эмоциональные нарушения - депрессия, тревога, лабильность настроения, слезливость, ипохондричность, мнестические расстройства при отсутствии явных признаков нравственно-этического снижения.  

  Формы алкогольных психозов

Патологическое опьянение обычно развивается на фоне соматического или нервно-психического неблагополучия (соматические заболевания, алкогольная зависимость, последствия травм мозга, сосудистые заболевания, переутомление, лишение сна и т.д.). Синдромологически это сложное сумеречное расстройство сознания. После употребления чаще небольшой дозы алкоголя резко изменяется поведение. Движения становятся четкими, скупыми, отсутствуют внешние признаки опьянения. В это время больные испытывают галлюцинации, могут быть бредовые идеи. Больные нередко совершают правонарушения, обычно это агрессивные действия в адрес «мнимых преследователей». Психоз заканчивается сном и последующей амнезией.

Алкогольный делирий – абстинентный психоз с нарушением сознания, яркими зрительными галлюцинациями устрашающего характера и аффектом страха, двигательным возбуждением. Длится от нескольких часов до нескольких суток, усиливаясь в вечернее и ночное время. Характерны и общесоматические расстройства (тремор конечностей и всего тела, обильное потоотделение, повышение температуры, тахикардия, повышение артериального давления и др.). В некоторых случаях могут возникать осложнения в виде появления эпилептиформных припадков, резкого ухудшения соматического состояния и присоединения неврологических расстройств. Исходы белой горячки – выздоровление, смерть от перевозбуждения и паралича бульбарных центров, переход в алкогольный галлюциноз или корсаковский психоз.

В клинической картине острого алкогольного галлюциноза доминируют массивные слуховые галлюцинации с соответствующим по содержанию вторичным бредом. Иногда могут быть зрительные, слуховые или тактильные галлюцинации. Сознание, как правило, сохранено. Продолжительность от нескольких дней до нескольких недель.

При хроническом течении алкогольного галлюциноза больные постепенно привыкают к «голосам» и начинают относиться к ним критически. Постоянное наличие галлюцинаций делает больных замкнутыми, необщительными. Течение длительное.

 Алкогольный параноид. Ведущим  в картине психоза являются бредовые идеи ревности, преследования, которые определяют поведение больного. Больные с бредом ревности являются опасными для окружающих и обязательно должны быть госпитализированы в психиатрическую больницу.

 Принципы лечения алкогольной зависимости

        и алкогольных психозов.

 Общие принципы лечения алкогольной зависимости исходят из следующих положений.

Во-первых, алкогольной зависимость – это хроническое расстройство, склонное к рецидивированию, поэтому в процессе терапии можно добиться практического выздоровления, но не излечения больного.

Во-вторых, выздоровление, т.е. восстановление нарушенный соматических, психических и социальных функций может быть достигнуто только при условии и посредством полного воздержания от приема алкоголя.

В-третьих, даже временное восстановление нарушенных функций можно отнести к успехам лечения; чем дольше оно сохраняется, тем полнее успех, поэтому рецидив – это не безуспешность лечения, а свидетельство о необходимости возобновления терапии.

В-четвертых, в процессе лечения необходимо не только лечение организма, но главным образом личности пациента. Поэтому существенным требованием к терапии алкогольной зависимости является лечебная программа, включающая как биологические подходы, так и психологические с учетом социального контекста в больней степени, чем синдромальную оценку больного.

Психотерапия алкогольной зависимости проводится либо специальными методами, либо на основе здравого смысла (рациональная психотерапия), либо с активным использованием социальных факторов – семейных, профессиональных, образовательных, коммуникативных (реабилитация, ресоциализация), либо под нормализующим влиянием здоровой части социальной среды.

Основные задачи противоалкогольной терапии:

- купирование алкогольной интоксикации;

- устранения, связанных с ней психических и соматических расстройств;

- подавление болезненного влечения к спиртным напиткам;

- последующая выработка отвращения к алкоголю и его непереносимости, которые решаются в три этапа.

! – этап: купируют интоксикацию и абстинентные явления и устанавливают психотерапевтический контакт с больным (транквилизаторы, унитиол, тиосульфат натрия, глюкоза, витамины группы В, С, кордиамин и др.). У больных с органической недостаточностью, явлениями алкогольной энцефалопатии рекомендуется применение ноотропов (ноотропил, аминалон и др.).

2 - й этап: использование всех современных методов активной противоалкогольной терапии (условно-рефлекторные и сенсибилизирующие средства), психотропные препараты для коррекции психических расстройств, психотерапия.

3 – й этап: поддерживающее (противорецидивное) лечение включает прежде всего различные способы воздействия на личность, с применением социореабилитационных мероприятий в виде различных форм психотерапии, семейной, трудовой терапии. Проводятся поддерживающие курсы условно-рефлекторной и сенсибилизирующей терапии. Назначают психотропные средства для коррекции личностных (прежде всего аффективных) расстройств, имеющих первостепенное значение для рецидивов алкогольной зависимости.

 При возникновении острых алкогольных психозов показана госпитализация больных в психиатрический стационар. При лечении необходимы следующие мероприятия: купирование возбуждения и бессонницы, отека мозга, предупреждение соматических осложнений, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы, устранение обменных нарушений, явлений гипо- или авитаминоза.

 Лечение алкогольной интоксикации, особенно в случаях тяжелой, когда возникает угроза жизненно важным функциям, включет прежде всего предотвращение дальнейшего всасывания алкоголя из желудка. С этой целью дают внутрь 2-3 столовые ложки активированного угля, а затем промывают желудок (при наличии контакта с пациентом) с помощью зонда или вызывая рвоту (раздражением корня языка, инъекцией 0,5 мл 1 % ласствора солянокислого апоморфина). Одновременно принимаются меры предотвращения возможного коллапса (инъекции растворов кордиамина, кофеина, приемом внутрь 5 – 10 капель нашатырного спирта в 50 – 70 мл воды).

Весьма эффективным является метод ускоренного вытрезвления: внутримышечная инъекция 10 мл 5 % раствора витамина В6 и введение внутрь в 5- 100 мл воды лекарственной смеси из 0,01 г фенамина, 0,2 г коразола и 0,1 г никотиновой кислоты.

Снижению концентрации алкоголя в крови способствует внутривенное введение 20 мл 40 % раствора глюкозы, 15 ЕД инсулина, 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты и 1 мл 1 % раствора никотиновой кислоты. Успешно применение капельное внутривенное капельное введение гемодеза попалам с изотоническим раствором натрия хлорида (по 250 мл) в сочетании с 10 мл раствора панангина, 3 мл 5 % раствора витамина В6 , 3 мл 5 % раствора витамина В1 и 5 мл 5% раствора витамина С.

Наиболее тяжелые состояния острой алкогольной интоксикации, граничащее с коматозными, требуют проведения ургентной терапии в специализированных стационарах, где применяются внутривенно различные аналептические смеси, вдыхание смеси кислорода с углекислым газом, форсированный диурез, плазмозаменяющие жидкости, полиионные смеси, гипербарическая оксигенация, управляемое дыхание.

 Профилактика алкогольной зависимости. Успешная борьба со злоупотреблением алкоголем и алкогольной зависимостью возможна только при осуществлении комплексных мер медицинского, социального, юридического, педагогического и административного характера. Успешная профилактика возможно при участии средств массовой информации, широких слоев населения. Следует показывать, что состояния, вызываемые приемом алкоголя, не являются необходимыми для человека и улучшения настроения, релаксации, стимулирующего действия можно достичь полезными для здоровья и жизни способами (спорт, музыка, развлекательные программы, чтение художественной литературы и многое другое).

 Судебно-психиатрическая экспертиза. Лица, совершившие правонарушение в состоянии простого алкогольного опьянения, не освобождаются от уголовной ответственности. При патологическом опьянении признаются невменяемыми. Больным, страдающим алкогольной зависимостью возможно назначение ограниченной дееспособности.

 КОНТРОЛЬНЫЕ  ВОПРОСЫ

1.  Основные факторы, способствующие развитию алкогольной зависимости.
2.  Проявление наиболее ранних признаков алкогольной зависимости.
3.  Формы психической и физической алкогольной зависимости.
4.  Клиническая характеристика стадий алкогольной зависимости.
5.  Особенности алкогольной зависимости у подростков.
6.  Особенности алкогольной зависимости у женщин.
7.  Особенности алкогольной зависимости в позднем периоде жизни.
8.  Основные принципы лечения и профилактики алкогольной зависимости.
9.  Судебно-психиатрическая экспертиза при алкогольном опьянении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  НАВЫКИ

1.  Знать клинические проявления абстинентного синдрома при алкогольной зависимости и уметь его купировать.
2.  Уметь купировать психомоторное возбуждение при возникновении острых алкогольных психозов.
3.  Знать основные методы лечения алкогольной зависимости и принципы противоалкогольной пропаганды.
4.  Знать методы вытрезвления.

ТЕМА № 2. Наркотическая зависимость и токсикомания.

   ПЛАН

1.  Основные клинические формы наркотической зависимости и токсикоманий.
2.  Особенности наркотической зависимости в возрастном и половом аспектах.
3.  Принципы лечения и профилактики наркотической зависимости и токсикомании.

Наркотическая зависимость – это группа расстройств, связанная с патологическим влечением к различным природным или синтетическим средствам, действующим преимущественно на центральную нервную систему, развитием психической или физической зависимости, и, как следствие, постоянным или периодическим их употреблением во все возрастающих дозах.

Таблица №8. Основные формы мотивации у3потребления психоактивных веществ (по Ц.П. Короленко и Т.А. Донских, 1990)

Использование ПАВ с целью смягчения или устранения явлений эмоционального дикомфорта (сниженного настроения)

Использование ПАВ с эйфоризирующей целью (получения наслаждения)

Использование ПАВ с активирующей целью (выведения из состояния пассивности, безразличия, апатии)

Использование ПАВ из-за нежелания оказаться вне «коллектива», быть изолированным («за компанию»)

Использование ПАВ, вследствие мировоззренческих, культурных установок и эстетических пристрастий

В основе развития наркотической зависимости лежат 2 основных фактора – преморбидные личностные особенности больного и наркогенность принимаемого препарата. Наркотическая зависимость чаще развивается у лиц с психипатическими чертами характера круга неустойчивых, слабовольных или истерических и с дефектами воспитания, затрудненной социальной адаптацией. Основные эффекты наркотических препаратов, делающие их привлекательными: эйфоризирующий, успокаивающий, снотворный, болеутоляющий, возбуждающий.

Наркогенность препарата выражается в интенсивности формирования психической и физической зависимости. Наибольшей наркогенностью обладают препараты группы опия (морфин, пантолон, омнопон, кодеин), наименьшей – гашиш. Для наркомании любого вида существуют общие закономерности развития стереотипа зависимости и ее исхода.

Для всех видов наркотической зависимости характерно следующее:

1.  непреодолимая потребность в приеме наркотиков и приобретение их всеми возможными способами,
2.  тенденция к повышению количества принимаемого вещества,
3.  психическая и физическая зависимость от наркотиков.

Таблица № 9. Основные клинические проявления токсико- и наркоманий

                       Утрата защитных реакций, нарастание толерантности,

                      появление измененных форм потребления и опьянения

                      Обсессивное влечение к приему психоактивных веществ

                              для получения чувства психического комфорта

                     Компульсивное влечение к приему ПАВ, с формированием

                     психических и физических расстройств при прекращении

                     действия ПАВ и восстановлением физического комфорта

                          в состоянии интоксикации (синдром абстиненции)

Физическая зависимость проявляется в развитии абстинентного синдрома, который при опиомании проявляется наиболее ярко. Через 12 – 14 часов после последнего введения наркотика появляется зевота, слезливость, повышенная потливость. Затем к ним присоединяется падение аппетита, тремор, «гусиная кожа», расширение зрачков. Через 36 часов появляются судороги конечностей, возникает беспокойство, бессонница, тахикардия, повышается артериальное давление, появляется тошнота и ощущение ломоты в суставах. Наибольшая выраженность расстройств – на 2 – 4 сутки. Затем в течение 5 – 11 дней происходит их обратное развитие. В состоянии абстиненции наркоманы отличаются повышенной раздражительностью, возбудимостью. Иногда отмечаются тяжелые психопатические реакции: рыдания, разрушительные тенденции, агрессия.

Хроническая интоксикация наркотиками ведет к значительным изменениям психического склада человека, к выраженным изменениям личности, к социальной деградации. Постепенно исчезают и сомато-вегетативные расстройства.

  Основные клинические формы

Вещества и препараты, способные вызывать зависимость, подразделяются на две большие группы:

•  Наркотические препараты, зарегистрированные ВОЗ и входящие в специальный перечень.
•  Лекарственные и другие вещества, способные вызывать зависимость, но не зарегистрированные как наркотические.

Опиомания. Опий употребляется путем приема внутрь или парентерального введения. Острая интоксикация им проявляется эйфорией, быстро сменяющейся слабостью, головокружением и рвотой. У больных в начальных стадиях наркотической зависимости вслед за введением препарата развивается эйфория с расслабленностью, приятной истомой, наплывом ярких образных представлений т причудливых изменений окружающего. Абстиненция выражена и характеризуется зевотой, чиханием, слюнотечением, ознобом, болями в мышцах, профузными поносами.

Изменения личности – чаще по типу шизоидного или астенического патологического развития.

Гашишизм. Гашиш (марихуана, план, анаша) – производное каннабиса, употребляется путем курения в смеси с табаком или в чистом виде. Острая гашишная интоксикация характеризуется повышенным настроением, беспричинной веселостью, дурашловостью, ускорением и поверхностью ассоциаций. Характерны деперсонализационные и дереализационные расстройства, извращается чувство времени и пространства. При хронической интоксикации иногда встречаются дереализационные, онейроидные и аментивные состояния. Абстиненция отсутствует или мало выражена. При длительном употреблении гашиша выявляются нарушения в эмоционально-волевой сфере, приводящие к психопатизации личности или даже к шизофреноподобной симптоматике. В последующем появляется психическая астения, ухудшается память. Со временем наступает эмоциональное потускнение, апатия, отгороженность от окружающих, могут появляться психические нарушения (бредовые идеи преследования, отношения).

Особая опасность этого вида наркотической зависимости состоит в том, что она нередко побуждает к переходу на прием более опасных наркотиков (например, типа морфина).

Барбитуромания. Развитие наркотической зависимости часто начинается с приема снотворных для устранения бессонницы. Постепенно действие препарата извращается, и он вызывает эйфорию. Интоксикация проявляется повышением настроения с ощущением прилива энергии, двигательной и речевой активностью, усилением влечений. Затем развивается состояние психического и физического комфорта. Хроническая интоксикация приводит к эйфории с заторможенностью, вспыльчивостью, рассеянностью. Характерны нарушения памяти, внимания, неврологические нарушения, эпилептические приступы. В далеко зашедших случаях при нарастающих расстройствах памяти, дизартрии, интеллектуальном снижении, сопровождающемся эйфорией и отсутствием критики, состояние больного приближается к псевдопаралитическому. Абстиненция выражена и протекает тяжело с соматическими и психическими нарушениями (общая слабость, боли в животе, рвота, судорожные припадки, делириозные состояния, реже галлюцинации).

Полинаркомании. Это те случаи, когда имеется синдром физической зависимости от нескольких видов наркотиков. Наиболее частое сочетание препаратов опийно-морфинной группы с барбитуратами и алкоголем. Добавочный наркотик принимают сначала для усиления наркотического эффекта, затем для устранения абстиненции. Клинической особенностью является изменение основных симптомов острой и хронической интоксикации под действием привнесенного наркотика. Абстинентный синдром и изменения личности определяются действием основного и присоединившегося препаратов.

В подростковом и юношеском возрасте основным психологическим механизмом развития наркотической зависимости является стремление испытать необычные новые ощущения, приобщиться к «миру взрослых». С этой целью употребляются самые различные препараты и вещества, часто возникает возможность острых отравлений при передозировке. Психическая и физическая  зависимость развивается в течение нескольких месяцев – года. Типично употребление самого широкого спектра препаратов, анозогнозия заболевания. Характерны уклонение от лечения и быстро наступающая социальная деградация и изменение личности.

У лиц зрелого и особенно пожилого возраста наркотическая зависимость развиваются вследствие длительного употребления препаратов для лечения различных заболеваний (неврозы, нарушение сна, болевой синдром и др.).

У лиц мужского пола наркотической зависимости встречаются значительно чаще, чем у женщин. У женщин зрелого и преклонного возраста характерно развитие наркотической зависимости в случаях работы в определенных условиях (медицинский персонал и др.). У молодых женщин эта форма патологии встречается чаще и связь с условиями работы менее значима.

В профилактике наркотической зависимости особое значение имеют юридические меры воздействия. Жесткое пресечение распространения и хранения наркотиков приводит к снижению распространения наркотической зависимости.

Медицинские меры профилактики наркотической зависимости – это разумное и ограниченное назначение наркотических препаратов, коррекция нарушений личности, предрасполагающих к развитию наркотической зависимости, контроль за правильным использованием наркотических препаратов.

Принципы лечения наркотической зависимости. Лечение осуществляется в условиях стационара. Лишение наркотика осуществляется одномоментно или постепенно за 3 – 10 дней.

Для купирования абстиненции вводятся сердечно-сосудистые препараты, проводится дезинтоксикация, назначаются нейролептики, транквилизаторы.

Для купирования морфинной абстиненции применгяют сочетание холинолитических и курареподобных препаратов (меллектин, пентамин, циклодол и др.).

В дальнейшем проводится физио- трудотерапия, организуется лечебное питание (назначается диета богатая углеводами, витаминами).

Затем больные переводятся на амбулаторное лечение. На этом этапе основное значение имеет психотерапия, лечение транквилизаторами, социальная реадаптация.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Лица, совершившие правонарушение в состоянии непсихотической интоксикации наркотиками, не освобождаются от уголовной ответственности. При наличии психических расстройств в момент совершения правонарушения больные признаются невменяемыми.

 КОНТРОЛЬНЫЕ  ВОПРОСЫ

1.  Назвать основные группы препаратов, употребление которых может привести к развитию наркотической зависимости.
2.  Клиническая характеристика физической наркотической зависимости.
3.  Клиническая характеристика опийного абстинентного синдрома.
4.  Методы купирования абстинентного синдрома при наркотической зависимости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  НАВЫКИ

1.  Знать клинические признаки абстинентного синдрома при различных формах наркотической зависимости
2.  Знать методы лечения абстинентного синдрома при различных формах наркотической зависимости.

        ТЕМА № 3. Симптоматические психозы.

        А. Психические расстройства при инфекционных и соматических заболеваниях.

ПЛАН:

1. Психические нарушения при острых и хронических инфекционных

   заболеваниях. Гипопсихотические состояния.

2. Психические нарушения при соматических заболеваниях.

3. Особенности экзогенных психических расстройств у детей.

4. Лечение психозов инфекционной и соматогенной природы.

Клиническая картина экзогенно-органических психических нарушений отличается значительным полиморфизмом. С этой формой патологии значительно чаще, чем психиатры, встречаются врачи-интернисты (инфекционисты, терапевты, невропатологи, педиатры и др.).

Необходимо помнить, что вовремя принятые терапевтические меры, адресованные не только к основному заболеванию, но и к психическим нарушениям, как правило, определяют прогноз заболевания, а нередко и жизнь больного. При острых инфекционных психозах чаще всего возникают синдромы расстройства сознания. Наиболее частой формой расстройства сознания является оглушение и делирий. Другие синдромы расстройства сознания встречаются реже.

Значительно чаще, чем «большие» психозы, наблюдаются так называемые гипопсихотические (субпсихотические) состояния, т. е. изменения со стороны психики, не достигающие степени развернутого психоза (гипнагагические психические расстройства, гипоманиакальные и гиподепрессивные синдромы, различные варианты сомато-психической астении и др.).

Сомато-психическая астения характеризуется обеднением психической деятельности, повышенной физической и психической истощаемостью, раздражительностью, эмоциональной гиперестезией, нередко вялостью, апатией, сниженным настроением, ипохондричностью.

Варианты сомато-психической астении:

1) астено-депрессивный синдром;

2) астено-ипохондрический синдром;

3) астено-апатический синдром;

4) астено-вегетативный синдром;

5) астено-эйфорический синдром;

6) астено-обсессивный синдром;

7) астено-параноидный синдром;

8) астения с гипнагогическими расстройствами.

При хронических инфекционных и соматических заболеваниях, протекающих с определенными фазами, обострениями и ремиссиями, наблюдается значительный полиморфизм психопатологических синдромов (синдромы галлюцинаторно-параноидные,  депрессивно-параноидные, кататонические, депрессивные, маниакальные и др.).

При длительных малоинтенсивных болезненных процессах наблюдаются астенические, астено-депрессивпые состояния, часто с выраженными невротическими компонентами, ипохондрические синдромы, патологические развития личности.

Нервно-психические нарушения при ревматизме, отличаются разнообразием клинической картины, как по симптоматике, так и по исходам. В активной фазе ревматизма, при обострении процесса может наблюдаться оглушение с онейроидными включениями, сенсорные расстройства с деперсонализационными переживаниями, депрессивный фон настроения с тревогой, страхом.

Для висцеральных форм ревматизма характерны неврастенические акции, ипохондрические синдромы, фобии, дистимии. Часто отмечается истощаемость аффекта, нестойкость внимания, беспричинные страхи, Постоянная внутренняя тревога и опасение за свое здоровье. На фоне астении или психопатоподобного поведения нередко возникают психосенсорные расстройства, иллюзии или галлюцинации в гипнагогическом периоде.

Вне соматического обострения на фоне вялотекущего ревматического энцефалита или васкулита могут возникать шизофреноподобные состояния, представляющие значительные затруднения для дифференциальной диагностики.

В последние годы в результате прогресса лечебной работы, улучшения медицинской помощи населению, развития неотложной терапии, реаниматологии произошел определенный патоморфоз клинической картины экзогенно-органических психозов. В частности, патоморфоз психических  расстройств при ревматизме характеризуется сокращением острых форм психозов, учащением астенических синдромов. Большинство психопатологических синдромов имеет полиморфную и рудиментарную симптоматику.

Аналогичные сдвиги в сторону протрагированного течения произошли в клинике и других инфекционных и соматических заболеваний.

Для психозов при эндокринных заболеваниях характерным является «психоорганический эндокринопатический синдром» (Манфреда Блейлера), который состоит из взаимосвязанных между собой и медленно нарастающих симптомов снижения памяти и интеллекта, расстройств инстинктов и влечений, обеднения побуждений и реакции личности на изменения своей внешности эндокринной болезнью. На этом фоне может развернуться острый, а иногда рецидивирующий или принимающий затяжное течение психоз (маниакальный, эйфорический, депрессивный, дисфорический или тревожный синдромы), часто осложняющиеся истинными галлюцинациями, сенестопатиями и образным бредом. Психотическая картина зависит от характера эндокринного заболевания, протекающего с гипо- или гиперпродукцией желез.

При поражении сосудов головного мозга в результате соматических или инфекционных заболеваний, а также при развитии тяжелой токсической энцефалопатии возникает психоорганический синдром. Нередко психоорганический синдром развивается и после острых экзогенных реакций. Больные с психоорганическим синдромом, особенно с его церебрастенической стадией, выпадают из поля зрения психиатров, на что указывает довольно частое выявление этого синдрома у больных, находящихся в соматических стационарах с различными интоксикациями, соматическими и инфекционными заболеваниями. Нередко эти больные диагностируются интернистами как больные с неврозами. астено-вегетативными состояниями и т. д.

Терапия экзогенных психозов должна проводиться параллельно с лечением основного заболевания. Несмотря на то, что острые экзогенные психозы нередко протекают с выраженным психомоторным возбуждением, больного необязательно переводить в психиатрический стационар, так как транспортировка может утяжелить как соматическое, так и психическое состояние больного. В неосложненных случаях психотические состояния протекают быстро и являются обратимыми, поэтому уход и лечение можно обеспечить на месте.

При появлении первых признаков инфекционного или соматического психоза (моторное беспокойство, нарушение сна, гиперестезия, тревога, страх, гипнагогические галлюцинации, яркие сновидения и др.) необходимо усилить надзор за больным, проводить дезинтоксикапионную и витаминотерапию. Из психотропных препаратов показаны транквилизаторы - эуноктин, феназепам, которые целесообразно назначать и днем. Хороший эффект достигается капельным внутривенным введением седуксена, который можно вводить вместе с дезинтоксицирующими жидкостями.

При развернутых делириозных состояниях показано применение наряду с транквилизаторами и нейролептических препаратов (с учетом возможных противопоказаний в связи с основным расстройством). С целью купирования психомоторного возбуждения показано внутримышечное или внутривенное введение тизерцина — 25-50 мг 2-3 раза в день. С целью предупреждения коллаптоидных состояний лечение нейролептиками следует проводить под контролем артериального давления и под прикрытием кордиамина или кофеина (2 мл подкожно). Эффективна комбинация нейролептиков с внутримышечным введением димедрола.

При отсутствии достаточного седативного эффекта инъекции можно повторить несколько раз с интервалом в 1,5-2 часа.

Значительно меньше выражен побочный эффект у хлорпротиксена и лепонекса (50-100 мг/сутки в/м или внутрь), которые также являются препаратами неотложной психиатрической помощи.

При заметных явлениях церебральной недостаточности целесообразно назначение ноотропила (пирецетама) внутрь или внутримышечно (2-3 мг/сутки) при необходимости в более высоких дозах (1015 г/сутки).

При затяжных симптоматических психозах терапевтическая тактика заключается в интенсивном  воздействии на основное расстройство и психофармакотерапии, определяемой структурными особенностями психопатологического синдрома (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, психостимуляторы и т. д.).

Тема №3. Симптоматические психозы

Б. Психические расстройства при интоксикациях.

    ПЛАН

1.  Психические нарушения при отравлении атропином.
2.  Психические нарушения при отравлении угарным газом.
3.  Психические нарушения при отравлении ртутью и ее соединениями, свинцом и его соединениями, органическими растворителями.
4.  Психические нарушения при отравлении АКТГ и кортизоном

Интоксикационные психозы возникают при остром или хроническом отравлении лекарственными, пищевыми, промышленными ядами.

Атропин: при остром отравлении развивается делирий со множественными иллюзиями и галлюцинациями, реже возникает онейроидный синдром. В тяжелых случаях возможны сопор и кома. Картина отравления сопровождается соматическими и неврологическими расстройствами (тахикардия, сухость во рту, мидриаз, паралич аккомодации, тремор, иногда судороги).

Угарный газ: в остром периоде — оглушение различной тяжести делириозные состояния с психомоторным возбуждением, эпилептиформные проявления. После завершения острого периода могут возникнуть грубые нарушения памяти типа корсаковского синдрома психоорганический синдром.                                         

Ртуть и ее соединения, свинец и его соединения, органические растворители. Эти интоксикации часто имеют профессиональный характер. Однако в настоящее время благодаря проводимым профилактическим мероприятиям крайне редко встречаются выраженные формы отравлений, заболевания чаще протекают по типу микротоксикозов, в связи чем психические расстройства нерезко выражены. Клиническая картина ограничивается преимущественно церебрастенической и энлефалопатической симптоматикой, развитием психопатоподобных расстройств. Крайне редко появляются эпилептиформные расстройства, слабоумие, шизофреноподобная симптоматика.

АКТГ и кортизон: характерны преимущественно аффективные расстройства: повышенное настроение, увеличение двигательной активности, нарушение сна, возможны депрессии с заторможенностью им ажитацией. В редких случаях развиваются делириозные или сумеречные состояния, а также эпилептиформные припадки.

Лечение при интоксикационных психозах в первую очередь должно быть направлено на устранение причин, вызвавших интоксикацию. Затем проводят дезинтоксикационную терапию, которая является одним из основных компонентов комплексной терапии интоксикационных психозов (гемодез 300-500 мл внутривенно или подкожно капельно со скоростью 50-80 капель в минуту, полиглюкин, реополиглюкин, глюкоза, изотонический раствор хлорида натрия в сочетании с витаминами, обильное питье).

Психофармакологические препараты применяются в зависимости ведущего психопатологического синдрома.

При хронических интоксикациях терапевтические мероприятия проводятся с учетом наличия у больного психоорганического синдрома (дегидратационная терапия, рассасывающая, ноотропная, витамины группы В, психофармакологические препараты по принципу симптом-мишень).             

   КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Особенности психических нарушений при острых инфекциях.

2. Клинические варианты сомато-психической астении.

3. Особенности психических нарушений при хронических инфекциях и соматических заболеваниях.

4. Показания для госпитализации в психиатрический стационар больных с экзогенными психическими нарушениями.

5. Психические расстройства при острых интоксикациях.

6. Принципы лечения экзогенных психозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

1.  Уметь диагностировать начальные психопатологические проявления при инфекционных и соматических заболеваниях и при интоксикациях.
2.  Знать показания для госпитализации в психиатрические учреждения больных с острыми экзогенными психическими нарушениями.

РАЗДЕЛ V. ПСИХОГЕННЫЕ  РАССТРОЙСТВА

ТЕМА № 1. Психогенные (реактивные) психозы, состояния

Понятия «психогенный психоз» и «реактивный психоз» рассматриваются как психогенные реакции в ответ воздействие сверхсильных потрясений, событий, значимых для личности психических травм. Эти понятия охватывают реакции не только психотического характера, но и невротического.

К реактивным состояниям относятся разнообразные по клинической картине и интенсивности проявлений острые состояния, которые объединяются следующими признаками:

•  более или менее внезапная психическая травма;
•  возникновение психоза непосредственно после психогении или через небольшой промежуток времени после нее (часы, реже дни);
•  соответствие содержания психических переживаний характеру психической травмы;
•  обратимость психоза по мере прекращения действия психотравмирующего фактора.

        Клинические признаки психогений (триада К. Ясперса)

1.  Совпадение начала заболевания с воздействием психотравмы
   1.  Отражение психотравмы в структуре переживаний
   2.  Выздоровление по мере дезактуализации психотравмы

Острая реакция на стресс (аффективно-шоковая реакция)

Острые аффективно-шоковые реакции возникают при внезапных очень сильных потрясениях, тяжелых известиях, в обстановке, угрожающей жизни (пожар, землетрясение, катастрофы и т. д.).

Реактивный (психогенный) ступор проявляется внезапно наступившей обездвиженностью, мутизмом. Такое состояние продолжается несколько часов или дней. После выхода из этого состояния часто наступает амнезия всего происходящего. Психический ступор у детей нередко проявляется в форме парциального «торможения», («отнимаются ноги», «не подчиняется язык»).

Реактивное (психогенное) возбуждение характеризуется внезапно наступившим хаотическим, бессмысленным двигательным возбуждением. Иногда человек бросается бежать без всякой цели (т. н. фугиформная реакция) нередко в сторону новой опасности. У детей нередко возникают истериформные реакции или локализованные гиперкинезы. При шоковых реакциях характерны и вегетативные нарушения в виде тахикардии, резкого побледнения, потливости, профузного поноса.

Истерические пеихотические реакции:

1. Псевдодеменция выражается в том, что человек внезапно как бы глупеет, на самые простые вопросы дает нелепые ответы, не может решить простейшей задачи, не ориентируется. Характерен внешний вид больного: вытаращенные глаза, удивленное или бессмысленное выражение лица, иногда с постоянной глупой улыбкой.             

Разновидностью псевдодеменции является синдром Ганзера, развивающийся чаще у лиц, находящихся в условиях тюремного заключения. Ганзеровский синдром длится обычно несколько дольше чем псевдодеменция.

2. Пуэрилизм. При этом синдроме поведение взрослых становится похожим на поведение ребенка. Пуэрилизм нередко сочетается с другими формами психогенных реакций, в частности с псевдодеменцией.

Затяжные психогенные реакции

Реактивная (психогенная) депрессия Основным в картине депрессии является угнетенное, подавленное настроение, все внимание больных сконцентрировано на психической травме. Двигательной заторможенности обычно не бывает. В некоторых случаях могут быть идеи самообвинения, иногда бывают и галлюцинаторные переживания, отражающие травмирующую ситуацию. Течение, как правило, благоприятное.

Реактивное бредообразование характеризуется разнообразными психогенно возникающими бредовыми идеями (идеи преследования, отношения и др.). Поведение таких больных определяется не реальной оценкой действительности, а их бредовой убежденностью.

К разновидности психогенных параноидов относится бред тугоухих и индуцированное помешательство.

Течение психогенных параноидов может быть как острым, так и хроническим.

При лечении реактивных психозов по возможности необходимо устранить неблагоприятную психогенную ситуацию. В последующем лечение проводится дифференцированно, в зависимости от тяжести реактивного состояния (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, различные виды психотерапии).         

                   

КОНТРОЛЬНЫЕ  ВОПРОСЫ

1. Причины ведут к развитию реактивного состояния?                      

2. Клиническая характеристика основных форм реактивных состояний.

3. Терапевтические подходы к лечению реактивных состояний.            

4. Основные критерии диагностики реактивных психозов.           

ПРАКТИЧЕСКИЕ  НАВЫКИ

1. Знать и уметь выявить основные симптомы различных форм реактивных состояний.                                                           

2. Знать основные показания для госпитализации больных с реактивными психозами.                                                     

3. Знать принципы лечения психогенных расстройств.               |

ТЕМА № 2. Посттравматическое стрессовое расстройство.

  ПЛАН

1.  Основные причины возникновения посттравматического стрессового расстройства.
2.  Клинические проявления острого периода посттравматического стрессового расстройства.
3.  Клинические проявления хронического периода посттравматического стрессового периода.
4.  Лечение и профилактика невротических расстройств.

Посттравматическое стрессовое расстройство является комплексным психическим нарушением, возникающим  в ответ на тяжелую стрессовую ситуацию. К таким ситуациям относят участие в военных действиях, события, связанные с угрозой жизни (террористические акты, захват заложников и т.п.), насилием и другие, определяющиеся как травматические события, выходящие за рамки обычного человеческого опыта, которые могут вызвать общий дистресс почти у каждого человека.

Среди лиц, переживших экстремальные ситуации, и у свидетелей ПТСР встречается в случаях до 95 % (в среднем от 50 % до 80 % по данным Ю.В. Попова, В.Д. Вид, 1998).

Первоначально в начале и середине ХХ века посттравматическим стрессовым расстройством занимались военные психиатры. Первое психиатрическое описание было опубликовано по данным гражданской войны в Америке (Da Costa, 1871). Состояние обозначалось как “солдатское сердце”, особое внимание уделялось кардиологической и другой симптоматике соматического характера. Во время первой мировой войны использовался термин "снарядный шок", отклонения связывали с черепно-мозговой травмой в результате артиллерийского обстрела.

Синдром развивается у 50-80 % лиц, перенесших тяжелый стресс. В мирное время в популяции он имеет место в 0,5 % случаев у мужчин и 1,2 % у женщин. Эти расстройства составляют около 5 % лиц, обращающихся в психиатрические учреждения. К психологическим факторам риска относятся: преморбидное отягощение психическими травмами (включая раннее детство), инфантильность личности и др.

К л и н и ч е с к и е  п р о я в л е н и я  острого  периода.

В картине расстройства в острый период (от нескольких дней до 3 месяцев) могут быть представлены общее притупление чувств (эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, потеря интереса к прежним занятиям, невозможность испытывать нежность, радость, оргазм), а также чувство вины, страха, злобы. Возможны диссоциативные состояния (вплоть до ступора), в которых вновь и вновь переживается травматическая ситуация, приступы тревоги, рудиментарные иллюзии и галлюцинации, транзиторное снижение памяти, сосредоточения и контроля побуждений. При острой реакции возможна частичная или полная диссоциативная амнезия травматического эпизода. Преобладают синдромы кратковременной или пролонгированной депрессии, тревожно-депрессивные нарушения. Могут быть последствия в виде суицидальных тенденций, а также злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами, которые рассматриваются как коморбидная патология. Жертвы изнасилований и разбойных нападений не отваживаются в течение разного по длительности периода времени выходить на улицу без сопровождения.

Переживание тяжелой психической травмы становится центральным в жизни больного, меняя стиль его жизни и социальное функционирование. Более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий фактор стресса (изнасилование), чем на природную катастрофу (наводнение). В затяжных случаях пациент становится фиксированным уже не на самой травме, а на ее последствиях (инвалидность и т. п.). Появление симптоматики иногда бывает отдаленным на разный период времени. Это касается и нарушений адаптации, когда клинические проявления не обязательно уменьшаются при прекращении стресса, интенсивность симптоматики может меняться, усиливаясь при дополнительном стрессе. Хороший прогноз коррелирует с быстрым развертыванием клинической картины, хорошей социальной адаптацией в преморбиде, наличием социальной поддержки и отсутствием сопутствующих психических и иных заболеваний.

 К л и н и ч е с к и е   п р о я в л е н и я  хронического характера

Диагностируется ПТСР через 6 месяцев после психотравмирующей ситуации, которому предшествует  острая реакция на стресс. По данным литературы ПТСР обнаруживают даже через 10 - 15 лет после тяжелой психической травмы.

Д и а г н о с т и ч е с к и е   к р и т е р и и:

1) кратковременное или длительное пребывание в угрожаемой ситуации,

2) стойкие живые воспоминания пережитого,

3) избегание ситуаций, напоминающих о пережитой травме,

4) наличие повышенной психической чувствительности или возбудимости (нарушения засыпания, поверхностный сон, раздражительность или вспышки гнева, снижение способности к сосредоточению, повышенный уровень бодрствования, повышенная боязливость.

Клинически ПТСР проявляется двумя группами симптомов: а) наплывами навязчивых воспоминаний (оживления – флэш-бек) пережитых событий в сочетании с аффективными расстройствами (тревогой, ужасом, страхом) и б) избегающего поведения, т.е. стремление уйти от всего, что может напомнить о трагическом событии. По результатам проведенных исследований у комбатантов (участников антитеррористической операции в Чеченской республике) через 3 года после выхода из зоны военного конфликта клинически наиболее выраженным является соматовегетативный синдром, а среди психических нарушений выявляются синдромы враждебности, обсессивно-компульсивный, тревожный и синдром межличностной сензитивности (Ю.Н. Краснова, Н.Л. Бундало, О.С. Северина 2004). У больных ПТСР в структуре страхов преобладают социофобии, что ограничивает их адаптацию в обществе, семье и др. (Бундало Н.Л., Курицина А.А., Ворошилова Л.А., 2004). Выявляются гетеро и аутоагрессивные (прямые и косвенные) действия и тенденции (самоубийства, алкоголизация, наркотизация, совершение противоправных действий и т.д.), что в целом напоминает картину психопатоподобного состояния. Эти больные испытывают глубокую подавленность, чувство вины, тревогу, неспособность любить, бесполезность своей жизни, часто стремятся вновь оказаться в экстремальной ситуации.

Среди предиспонирующих факторов ПТСР важное значение имеют особенности личности, пол, возраст, жизненный опыт, наличие психотравмирующих ситуаций в прошлом. Среди страдающих ПТСР выявляются низкий образовательный уровень самих больных  и их родителей (в основном отцов), плохая материальная обеспеченность, предшествующие психотравмирующие ситуации, в частности потеря близких людей (родителей, бабушек, дедушек) в дошкольном и младшем школьном возрастах, воспитание в неполной семье, наличие конфликтов в подростковом периоде (Д.А. Абросов, Н.Л. Бундало, 2004). Имеют значение в преморбиде наличие алкоголизма, наркомании, сопутствующих соматических и невротических расстройств, переутомление, голодание и др. Часто при ПТСР выявляются рентные тенденции.

Лечение ПТСР. 

В комплекс медицинской помощи при ПТСР включаются психофармакотерапия и реабилитационные мероприятия, включающие психотерапевтические, имеющие наиболее важное значение. Специализированная помощь должна оказываться немедленно.

В острый период психофармакотерапия назначается одновременно с оказанием хирургической и терапевтической помощи. В этих случаях назначают транквилизаторы, антидепрессанты с целью уменьшения  аффективных расстройств и нормализации сна. При наличии значительного возбуждения показаны нейролептики лучше с седативным эффектом в небольших дозах (например, сероквель по 100 мг в сутки).

В подострый период продолжают психофармакотерапию и проводятся мероприятия психотерапевтического характера.

На отдаленных этапах течения ПТСР наиболее важное значение имеют реабилитационные мероприятия, основанные на психотерапевтическом вмешательстве, включающих следующие принципы: поддержка адаптивных навыков; позитивное отношение к клиническим проявлениям, которые являются закономерными для ситуации и тем самым исключить переживания по поводу этих проявления с целью уменьшения травматизации; позитивное отношение к психотерапии; изменение отношения к произошедшим травматическим событиям; уменьшить проявления избегающего поведения, враждебности, агресивности, межличностной сензитивности, одновременно усиливая положительные эмоции. При проведении психотерапевтических мероприятий необходимо учитавать культуральные, национальные, религиозные навыки и убеждения пациента.

  КОНТРОЛЬНЫЕ  ВОПРОСЫ

1.  Причины возникновения ПТСР.
   1.  Клинические проявления ПТСР.
   2.  Течение ПТСР.
   3.  Принципы лечения ПТСР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  НАВЫКИ

1.  Знать и уметь выявить основные симптомы ПТСР.
2.  Знать принципы лечения ПТСР.

ТЕМА № 3. Невротические, связанные со стрессом, и

 соматоформные расстройства

    ПЛАН

1. Основные причины возникновение невротических и соматоформных расстройств.

2. Клинические формы невротических растройств (тревожно-фобическая, обсессивно-компульсивная, диссоциативная (конверсионная, соматоформных расстройств, неврастения).

3. Особенности невротических расстройств у детей и подростков.

4. Лечение и профилактика невротических расстройств.

Невротические расстройства – функциональные психогенно обусловленные нарушения с многообразными клиническими проявлениями, как правило с преобладанием изменений в эмоциональной сфере. Причины возникновения неврозов включают различные психогенные воздействия: психические травмы, конфликтные, фрустрационные, трудные жизненные ситуации. Клинически наблюдаются сочетания симптомов (самым распространенным является сосуществование тревоги и депрессии), особенно в случаях менее тяжелых расстройств. При выявлении формы необходимо стремиться к выделению ведущего синдрома. При этом  важно отметить о возможном наличии транзиторной смены синдромов в психотравмирующей ситуации, что вызывает необходимость проводить диагностику в «длиннике» расстройства.

Наиболее часто выделяют три клинические формы невротических расстройств: истерический невроз (диссоциативные (конверсионные) и соматоформные расстройства), невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивные расстройства), неврастения.

Тревожно-фобические расстройства – группа расстройств, в которой тревога вызывается определенными ситуациями или объектами, которые в настоящее время не являются опасными. В результате эти ситуации обычно характерным образом избегаются или переносятся с чувством страха. Фобическая тревога различается по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса. Обеспокоенность пациента может концентрироваться на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощущение дурноты. Часто сочетается с вторичным страхом смерти, потери контроля или сумасшествия. Одно лишь представление о попадании в фобическую ситуацию обычно заранее вызывает тревогу предвосхищения. Фобическая тревога часто сосуществует с депрессией. Большинство фобических расстройств, кроме социальной фобии, чаще встречается у женщин.

Фобические тревожные расстройства включают:

•  агорафобию,
•  социальные фобии,
•  специфические (изолированные) фобии.

Обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний) – его основной чертой являются повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия. Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны, потому что они имеют агрессивный или непристойный характер или воспринимаются как бессмысленные. Больной часто безуспешно пытается сопротивляться им. Тем не менее они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы.

Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий, причиняющих вред больному или со стороны больного. Часто имеют место вегетативные симптомы тревоги, но также характерны тягостные ощущения внутреннего или психического напряжения без очевидного вегетативного возбуждения, может сопровождаться депрессией.

Обсессивно-компульсивное расстройство может быть в равной степени, как у мужчин, так и у женщин. В основе личности часто выступают ананкастные черты. Начало обычно в детском или юношеском возрасте.

Течение вариабельно и при отсутствии выраженных депрессивных симптомов вероятнее его хронический тип. Выполнение компульсивных действий не во всех случаях обязательно соотносится с конкретными навязчивыми опасениями или мыслями, а может быть направлено на избавление от спонтанно возникающего ощущения внутреннего дискомфорта и/или тревоги.  

 Диссоциативные (конверсионные) расстройства. Общие признаки, которые характеризуют диссоциативные и конверсионные расстройства, заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознании идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролировании движений тела, с другой. Предполагается, что при диссоциативных расстройствах этот сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу. Степень контроля функции, находящейся под сознательным контролем, обычно трудно оценить. Эти расстройства прежде классифицировались как «конверсионная истерия». Они являются психогенными по происхождению, будучи тесно связанными по времени с травматическим событием, неразрешимыми и невыносимыми проблемами или нарушенными взаимоотношениями.

Начало и окончание диссоциативных состояний часто внезапны, имеют тенденцию к ремиттированию. Могут развиваться иногда более постепенно и более хронические расстройства, особенно параличи и анестезии. Часто резистентны к терапии, если сохраняются в течение 1-2 лет до обращения к психиатру. Различают:

•  диссоциативную амнезию – потерю памяти на недавние важные события;
•  диссоциативную фугу – имеющую признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями, иногда принимается новая идентичность личности;
•  диссоциативный ступор – резкое снижение или отсутствие произвольных движений и нормальных реакций на внешние стимулы. Длительное время больной лежит или сидит неподвижно, полностью или почти полностью отсутствует речь, спонтанные и целенаправленные движения;
•  транс и одержимость – временная потеря чувства личной идентичности и полного осознавания окружающего;
•  диссоциативные расстройства движений и ощущений – потеря или затруднение движений или утрата ощущений (обычно кожной чувствительности);
•  диссоциативные двигательные расстройства -  утрата способности к движению конечностей, при этом паралич может быть полным или частичным, нарушения координации (атаксия), особенно в ногах, сопровождающееся вычурной походкой и невозможностью стоять без посторонней помощи (астазия-абазия), преувеличенное дрожание одной или более конечностей или всего тела, любые варианты атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича;
•  диссоциативные конвульсии (псевдоприпадки) могут очень точно имитировать эпилептические припадки, может сопровождаться утратой чувственного восприятия тотальной или частичной, жалобами на парастезии.

 Соматоформные расстройства – главным признаком является повторяющееся возникновение физических симптомов характерных для заболеваний внутренних органов, но не подтверждамых медицинскими обследованиями. При этих расстройствах наблюдается определенная степень истерического поведения, направленного на привлечение внимание.

 Неврастения характеризуется либо жалобами на повышенную утомляемость после умственной работы, снижением профессиональной продуктивности и эффективности в повседневных делах, невозможность сосредоточиться и непродуктивность мышления, либо на физическую слабость и истощаемость после минимальных усилий, сопровождающихся чувством боли в мускулах и невозможность расслабиться. При обоих типах отмечаются другие неприятные ощущения, такие как головокружение, тензионные головные боли и чувство общей неустойчивости, раздражительность, ангедония (потеря чувства радости, наслаждения) и невыраженные подавленность и тревожность. Часто сопровождается нарушением начальных и промежуточных фаз сна, но может быть и повышенная сонливость.

 Терапия невротических расстройств должна включать в себя следующие основные задачи:

1.  Устранение эмоциональных нарушений, типичных для невротического уровня поражения (эмоциональная лабильность, «раздражительная слабость», страхи, тревога, напряженность и др.).
2.  Лечение астенических расстройств, преодоление физической и умственной истощаемости.
3.  Регуляция вегетативных расстройств.
4.  Лечение навязчивостей и фобий при их наличии.
5.  Коррекция личностных особенностей
6.  Устранение отрицательных внешних факторов.
7.  Выявление и устранение соматических нарушений.

Основой терапевтической тактики является комплексное биологическое и социореабилитационное воздействие, в котором ведущая роль принадлежит транквилизаторам и психотерапии.

   КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.  Причины, ведущие к развитию невротических и соматоформных расстройств
2.  Клинические характеристики основных форм невротических расстройств.
3.  Терапевтические подходы к лечению невротических расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  НАВЫКИ

1.  Знать и уметь выявить основные симптомы различных форм невротических и соматоформных расстройств.
2.  Знать принципы лечения невротических и соматоформных расстройств.

РАЗДЕЛ VI.  РАССТРОЙСТВА  ЛИЧНОСТИ (психопатии).

 

Тема № 1. Типы расстройств личности

ПЛАН:

1. Основные причины формирования расстройств личности.

2. Клиника и динамика различных форм расстройств личности.

3. Психопатоподобные состояния, психопатизация личности, акцентуация

    характера, патохарактерологические развития.

4. Лечение, вопросы трудовой, судебно-психиатрической и военной

      экспертизы.

 Расстройство личности (психопатия) – патологическое состояние, характеризующееся дисгармоничностью психического склада личности.

Расстройство личности (психопатия) характеризуется патологическим складом личности, аномалией и дисгармонией характера, связанные с рано возникшей неполноценностью нервной системы в результате воздействия отрицательных биологических и социальных факторов. Оно отличается возникновением еще в детском возрасте, постоянным отсутствием прогредиентности, хотя и имеет определенную динамику и способность к декомпенсации под влиянием внутренних и особенно внешних факторов.

Этиология расстройств личности множественна. Ведущая роль в их происхождении принадлежит конституциональным и генетическим факторам. Немаловажное значение играют роль и социально-психологичские факторы.

Систематика психопатий по тяжести клинических проявлений

Клинические признаки психопатий (триада П.Б. Ганнушкина)

1. Тотальность психопатических черт личности (проявляются в любой

    жизненной ситуации).

2. Стойкость (малая обратимость) патологических чер личности

3. Выраженность патологических черт личности до степени социальной

   дезадаптации

В формировании личности патологического склада особенно большое значение имеет семейное воспитание, при котором родители чрезмерно опекают детей, очень балуют и защищают от трудностей, либо наоборот — оставляют их без надзора или же проявляют чрезмерный деспотизм. При психопатиях характерологические особенности личности выражаются в дисгармоничности, преимущественно в эмоционально-волевой сфере, при относительной сохранности интеллекта. Эти особенности патологические, поскольку мешают такого рода субъектам приспособиться к внешней среде.

Таблица № 10. Сопоставление типов личностных расстройств (психопатий)   

                         отечественных классификаций с МКБ- 10.

Типы психопатии отечественных классификаций психопатий

МКБ - 10

1. Параноический тип психопатии 2. Шизоидный тип психопатии 3. Эмоционально тупые личности Нет аналога 4. Возбудимая психопатия Нет аналога 5.Истерический тип психопатии 6. Тормозимые психопатии   а) психастеническая психопатия   б) анакастический вариант      в) тревожно-мнительный вариант 8. Астенический тип психопатии

1. Параноидное расстройство личности 2. Шизоидное расстройство личности 3. Диссоциальное расстройство личности 4. Эмоционально неустойчивое рас-во личности   а) импульсивный тип   б) пограничный тип 5. Истерическое расстройство личности Нет аналога Нет аналога 6.Ананкастическое (обсессивно-компульсивное) расстройство личности 7. Тревожное (уклоняющееся) рас-во личности 8. Зависимое расстройство личности

1. Параноидное расстройство личности. 

Главная особенность данного расстройства личности - склонность к образованию сверхценных идей, оказывающих значительное влияние на поведение личности. Это люди с крайне узкими и односторонними интересами, недоверчивые и подозрительные с повышенным самомнением и эгоцентризмом, с упорством в отстаивании своих убеждений, угрюмые и злопамятные, часто грубые и бестактные, готовые в каждом видеть недоброжелателя. Активность, стеничность и настойчивость в борьбе за справедливость (в толковании больного) проявляется в бесконечных письмах, жалобах и судебных разбирательствах. Эти люди лишены чувства юмора и эмоционально ригидны, неоткровенные, капризные, раздражительные. Для них характерна повышенная активность, чрезмерная аккуратность, добросовестность и нетерпимость к несправеливости. Они повышенно чувствительны, особенно при отказах или неудачах, легко ранимы, притом упорные спорщики. Затруднительные ситуации легко приводят к умышленной враждебности. Некоторые реагируют беспомощностью и уступчивостью, но большинство готово к борьбе и агрессии.

2. Шизоидное расстройство личности (патологически замкнутые) отличается замкнутостью, скрытностью, оторванностью от реальности. Шизоид отрешен от действительности, склонен к символике, монотонным теоретическим построениям, его эмоциональные разряды часто совершенно неожиданны неадекватны. Это амбивалентные конфликтные личности, которые холодны и грубы, с одной стороны, и сверхчувствительны - с другой. В жизни их обычно называют оригиналами, чудаками, странными, эксцентричными. Шизоид склонен к отвлеченному мышлению, лишенному трафарета и банальности, он способен сопоставить, на первый взгляд, несопоставимые вещи и в этом их оригинальность, а порой талантливость и гениальность его мыслей. Им трудно находить контакт с окружающими, во взаимоотношениях двойственны и недоверчивы, склонны к внезапным разрывам контактов. Часты строгая принципиальность, морализация и фанатическая религиозность.

3. Диссоциальное расстройство личности характеризует эмоционально тупых личностей. Основной аномалией, объединяющей эту группу личностей принято считать недоразвитие высших нравственных чувств. Выделение этого типа расстройства личности проводится на основании социальных критериев, основныи из которых является неспособность соблюдать социальные нормы, законы. Социопаты – любители сильных ощущений, импульсивные, лишенные чувства ответственности, не способны извлечь уроки из негативного опыта. Эти «бездушные» психопаты лишены чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести. Их основной особенностью, по E. Kraepelin (1915), является болезненная бессердечность. Они отличаются отсутствием всяких духовных интересов, распущенностью, эгоистичностью, импульсивностью. Они упрямы, сварливы, лживы, жестоки – издеваются над младшими, мучают животных, рано формируются оппозиция к родителям, доходящая до приступов ярости и гнева. В школе они сквернословят, дерутся, воруют, убегают из дома, бродяжничают. Возможности социальной адаптации остаются низкими в течение многих лет.

4. Эмоционально неустойчивое расстройство личности

Характерными патохарактерологическими свойствами этих личностей является импульсивность действий без самоконтроля и учета последствий, которые сочетаются с неустойчивостью настроения и аффективными бурными реакциями  

   А) Импульсивный тип

Этот тип варианта расстройства соответствует возбудимой психопатии. Для таких личностей характерна необыкновенно сильная эмоциональная возбудимость, постоянная напряженность, крайняя раздражительность, доходящая до приступов ярости, причем сила реакции не соответствует силе раздражителя. Обычно вслед за вспышкой гнева — наступает сожаление о происшедшем, но тут же при соответствующих условиях вновь проявляют аналогичную реакцию. Эти люди склонны к конфликтам, неуживчивы, упрямы, властны, требуют покорности и подчинения. В гневе становятся агрессивными, наносят побои и ранения, не останавливаются даже перед убийством. Подобные лица часто встречаются в судебно-психиатрической практике.

 

   Б) Пограничный тип.

Пограничную личность отличают повышенная впечатлительность, аффективная лабильность, живость воображения, крайняя чувствительность к препятствиям на пути к самореализации, функционированию на максимуме возможностей. Реакция таких субъектов даже на обычные ситуации могут приобретать гипертрофированный, демонстративный характер. К отличительным свойствам пограничных личностей относятся лабильность смооценки, изменчивость представлений, непостоянство жизненных установок, целей планов, неспособность противостоять мнению окружающих. Они внушаемы, податливы влияниям извне, легко вовлекаются в группы, совершаемые противообщественные действия, легко переходт из крайности в крайность (внезапная влюбленность, сменяющаяся также внезапно разрывом отношений, внезапная смена работы, страсть к путешествиям, перемене места жительства). Однако, это не мешает им легко приспосабливаться к новым обстоятельствам, сохранять трудоспособность, находить работу.

Данный тип расстройства личности необходимо дифференцировать с истерическим, диссоциальным, шизотипическим, шизофренией, тревожно-фобическими и аффективными расстройствами.

1.  Истерическое расстройство личности

В психической деятельности истерических (жаждущих признания) личностей преобладают эмоции. Преувеличенная демонстрация своих чувств и переживаний направлена, прежде всего, на то, чтобы обратить на себя внимание (эгоцентризм). На самом деле чувства их чрезвычайно поверхностны, неглубоки и непостоянны. Чтобы привлечь к себе внимание, они часто прибегают к патологической лжи, рассказывая о себе истории, в которых выглядят в наилучшем свете. Для некоторых из них характерна очень живая фантазия и яркое воображение, высокая степень самовнушения и внушаемости, в поведении — инфантильные черты. Особенностью истерической психики является также отсутствие четких границ между продукцией собственного воображения и действительностью, объективный критерий утрачивается. Также привратно воспринимаются процессы и процессы в собственном организме и собственной психике.

Прогноз при истерическом расстройстве личности в целом благоприятен. В зрелом возрасте при хороших социальных условиях, семейной и трудовой ситуации в большинстве случаев возможна длительная и стойкая компенсация. Компенсированные истерические психопатологические личности инфантильны, по юношески грациозны, с подчеркнутой пластичностью и выразительностью движений. С возрастом они становятся ровнее и серьезнее, приобретают необходимые трудовые навыки, однако элементы демонстративности остаются, прежде всего, в стремлении произвести хорошее впечатление, выгодное для себя, возбудить симпатии, а если нужно, то и сочувствие. В жизни это подчеркнуто обязательные, старательные, успешно справляющиеся со своими профессиональными обязанностями люди. Однако, более вероятен риск декомпенсации в инволюционный период в виде эмоциональной неустойчивости, бурных истерических реакций и пароксизмов, особенно связанных с ухудшением соматического состояния (гипертензия, ИБС, климакс).

6. Ананкастическое (обсессивно-компульсивное) расстройство личности

Лица с данным расстройством отличаются тревожно-мнительным характером с неуверенностью в себе, нерешительностью, боязливостью и впечатлительностью. Они склонны к сомнениям и болезненному мудрствованию («умственная жвачка»). Психастеническая конституция — благоприятная почва для возникновения различных навязчивостей, главным образом в виде навязчивых идей. Во всех жизненных обстоятельствах проявляют сверхточность – от порядка в шкафу для одежды, педантичного соблюдения распорядка дня, бережливого ведения хозяйства до межличностных отношений, этических принципов и религиозных установок. Беспорядок даже в малом для них невыносим. У них выраженное чувство совестливости. Психастенические (в соответствии с прежними представлениями об этом расстройстве) черты личности развиваются постепенно в тесной связи с тревожностью и опасениями неприятностей, верой в хорошие и плохие приметы, выработке защитных ритуалов и заклинаний. В пубертатном возрасте черты застенчивости, сенситивности, тревожности сглаживаются  и на первый план выступают ригидность в аффективной и когнитивной сферах, пунктуальная аккуратность, добросовестность, стремление к безукоризненному выполнению обязанностей. Этот педант, формалист требует и от других такого же поведения и отношения.                                    

7. Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности

К основным чертам тревожно-мнительной личности относятся стеснительность, гиперчувствительность в сфере межличностных отношений, ограничением контактов, покорностью, нерешительностью, совестливостью. Если ананкасты «мучают» других, то тревожные личности страдают сами. Они с детства робки, пугливы, боязливы, боятся темноты, не могут оставаться в одиночестве., в школе чувствуют себя неуютно, избегают шумных игр, драк. Особенно отчетливо нарастают тревожность и тенденции избегающего поведения при вступлении в самостоятельную жизнь, незнакомые ситуации. Это впечатлительные, сензитивные, боязливые, конфузливые, застенчивые люди. Практическая сторона жизни их мало интересует. Они мало приспособлены к физическому труду, неловки в движениях, постоянно озабочены, как бы кого-либо не обидеть, не обеспокоить. Обычно люди с тревожно мнительным характером хорошо компенсируются.

8. Зависимое расстройство личности

Черты зависимости выступают в рамках многих патохарактерологических структур – при истерическом, пограничном, тревожном расстройстве личности. Зависимых личностей отличают пассивность, подчиняемость, внушаемость, избегание ответственности. Они малоактивны, утомляемы, малоинициативны, слабо самостоятельны, им не достает способности протистоять чужим желаниям. Чаще всего формирование зависимой личности происходит в пубертатный период. Им характерна общая «нервная слабость», чрезмерная чувствительность и впечатлительность, низкая самооценка, опасения превратностей судьбы. Они довольствуются второстепенными ролями, обнаруживают пассивную подчиняемость, безропотны., готовы всем услужить.

Психопатоподобное поведение—это внешняя форма поведения, приближающаяся к поведению больного при том или ином типе расстройства личности (чаще при шизофрении).

Психопатизация личности — изменение черт характера под влиянием какого-либо органического, сосудистого, инфекционного, травматического заболевания. Так, например, травма головного мозга формирует черты характера, приближающиеся к эмоционально неустойчивому расстройству личности, при различных заболеваниях инфекционной этиологии (например, ревматизм) могут развиться особенности личности, напоминающие ананкастный или истерический склад характера. 

Патохарактерологическое  развитие — психогенное   патологическое формирование личности у детей и подростков, связанное с хронической психотравмирующей ситуацией в микросреде, и неправильным воспитанием. В зависимости от особенностей психогенных факторов, а также индивидуальных психических свойств личности возможны различные варианты патохарактерологических развитий (аффективно-возбудимый, тормозимый, истероидный и неустойчивый).                       

В последние годы большое внимание уделяется акцентуированным личностям или характерам, описанным К. Леонгардом (1964) и А.Е. Личко. Здесь речь идет о крайних вариантах нормы, об усилении, акцентуации отдельных черт характера. Эти черты обнаруживаются только в определенных условиях, и, как правило, не препятствуют удовлетворительной социальной адаптации. Дезадаптация может быть во время пубертатного периода, под влиянием психических травм или экстремальных ситуаций.

Лечение расстройств личности диктуется степенью декомпенсации, вне которой психопаты, как правило, в лечении не нуждаются. На жизненные трудности, психогенные ситуации патологические личности обычно реагируют не развитием реактивного состояния, а обострением черт того типа расстройства, которое им присуще. Применение транквилизаторов, нейролептиков довольно быстро может нормализовать состояние. Среди детей и подростков для коррекции неправильного поведения широко применяются и различные меры психокоррекционного характера, эффективна личностно-ориентированная и другие методы психотерапии. Цель психотерапии и психокоррекции личностных расстройств состоит в гармонизации поведения и достижения стабильной социальной адаптации пациентов.

Трудоспособность при расстройствах личности утрачивается редко.

Судебно-психиатрическая экспертиза: при совершении правонарушений лица с расстройством личности за редким исключением (при декомпенсации) признаются вменяемыми.                                                   

КОНТРОЛЬНЫЕ  ВОПРОСЫ                    

1. Наиболее часто встречающиеся в практике типы расстройств личности?

2. Эмоционально неустойчивое (импульсивный вариант) и диссоциальное расстройство личности, их сходство и различие.

3. При каких заболеваниях встречаются психопатоподобные состояния и психопатизация личности?

4. Как решаются вопросы судебно-психиатрической экспертизы при расстройствах личности?

ПРАКТИЧЕСКИЕ  НАВЫКИ

1.Знать и уметь выделить основные клинические проявления наиболее часто встречающихся типов расстройств личности и обусловленных ими нарушений поведения.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ  ЛИТЕРАТУРА

1.  Актуальные вопросы психиатрии и наркологии (организационно-эпидемиологические, клинико-диагностические, социально-психологические и психофармакологические вопросы): Материалы межрегиональной науч-пр. конф. Сибири и Дальнего Востока (Красноярск, 2-3 сентября 2004 г.) / Под науч. Ред. В.Я. Семке. – Томск, 2004. – 210 с.
2.  Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства / Руководство для врачей. – Изд. 2-е. – М.: Феникс, 1997.  – 571 с.
3.  Банщиков В.М., Короленко Ц.П., Давыдов И.В. Общая психопатология. М., 1971.
4.  Бундало Н.Л. Лечение хронических невротических и соматоформных расстройств трансактно-тренинговой методикой // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2001. - 22 с.
5.  Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия. В 2-х т. / Пер. с англ. – М.: Медицина, 1994 (т. 1. – 670 с., т.2. – 522 с.)
6.  Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. / Под ред. В.Н. Краснова и И.Я. Гуровича. - М., 2000. - 233 с.
7.  Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия: Учебник. – М.: Медицина, 1995. – 608 с.
8.  Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия. – Новосибирск: Издательство НГПУ, 1999. – 418 с.
9.  Личко А.Е. Подростковая психиатрия. М., 1979.
10.  Мясищев В.Н. Личность и неврозы. Л.: Медицина, 1960.
11.  Пограничные психические расстройства: Уч. пособие. – М.: Медицина, 2000. – 496 с.
12.  Попов Ю.В., Вид В.Д. Клиническая психиатрия. - СПб., 1998. - 421 с.
13.  Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. В 2-х т. - М.: Медицина,  1983. – 480 с.
14.  Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В. Морозова. В 2-х т. – М.: Медицина, 1988. – 640 с.
15.  Руководство по психиатрии: в 2-х т./ А.С. Тиганов, А.В. Снежневский, Д.Д. Орловская и др.; Под ред. А.С. Тиганова. – М.: Медицина, 1999. – 784 с.
16.  Тёлле Р. Психиатрия с элементами психотерапии / Пер. с нем. Г.А. Обухова. – Мн.: Интерпрессервис, 2002. - 496 с.

  СИТУАЦИОННЫЕ  ЗАДАЧИ

     1

1.1. Больной направлен на обследование военкоматом в связи с несколько странным поведением. До 8 класса учился очень хорошо, в 8 классе решил, что хорошо учиться не обязательно, увлекся философией. Читал труды Гегеля, Канта и Юма. С трудом окончил 10 классов и поступил в медицинский институт, но вскоре его бросил без всяких причин. Полгода работал грузчиком, а затем поступил в инженерно-строительный институт, который тоже вскоре бросил. Случившимся не удручен. Неудачником себя не считает. Одет неряшливо и несколько претенциозно. Прическа необычная. На вопрос о планах на будущее заявил: “Вот отслужу в армии, а там снова пойду в медицинский институт”.

Поставить предположительный диагноз, определить реабилитационную тактику.

1.2. А., 18 лет. Заболел внезапно. На работе начал испуганно оглядываться по сторонам. Говорил что-то бессмысленное, убежал в лес. Был вскоре найден в лесу: стоял у дерева, на вопросы не отвечал. В больнице: молчит, не садится на стул после приглашения, лицо невыразительное, взгляд неподвижен. Отмечается восковая гибкость, активный негативизм. Со стороны внутренних органов отчетливой патологии не определяется. Нервная система без очаговых знаков.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

1.3. Родственники больного обратились за советом. Они сообщили, что больной развивался с детства вполне удовлетворительно. В возрасте 25 лет поведение изменилось: стал подозрительным, замкнутым, целыми днями сидел один в комнате, закрыв окна шторами и дверь на ключ. Из дневника больного удалось установить, что его “хотят убить члены тайной шпионской организации”. При беседе с больным выяснилось отсутствие каких-либо расстройств восприятия. Больной держится настороженно. Лишь после длительной беседы удалось выявить, что соседи больного систематически следят за ним, являются членами какой-то шайки.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

1.4. Больной был доставлен в психиатрическую больницу в сопровождении милиции. Пытался нанести ножевые ранения соседу. На приеме: напряжен, злобен, заявляет, что сосед установил у себя в квартире аппарат, при помощи которого записывает мысли больного на магнитофон, вкладывает ему в голову свои мысли. Иногда специальным аппаратом устраивает радиопередачи, в которых всячески его оскорбляет. В последнее время сосед проводил эксперименты другого рода, заставлял больного идти не туда, куда надо, произносить бранные слова, вызывал у него искусственное веселье.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

1.5. Отрывок из заявления больного: “Я чемпион мира по знанию и разбору вредительских дел, хозяин всей вселенной, приказываю: 1. До нас дошли слухи, что некие вредительские органы хотят использовать мое нахождение в психбольнице для того, чтобы пустить по свету моего двойника и назвать его моим именем. 2. Повелеваю: этого проходимца схватить и посадить в заключение до тех пор, пока не откажется от моего имени. 3. Известить всех, что во всем мире живет только один человек по фамилии К., а все другие — подделаны”. Известно, что больной три года назад на протяжении 8 месяцев находился в психиатрической больнице с синдромом психического автоматизма.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

1.6. Больная находится в стационаре 12 лет. Первые годы отмечался галлюцинаторно-бредовый синдром. В последнее время нарастает разорванность речи. Регулярно участвует в трудовых процессах. Работая, непрерывно бормочет: “Ну, правильно — сизформа; мышление, следовательно, определяется бытием. Форма моего бытия особенна, она содержит 5 букв. Причем форма моего мышления совпадает с буквами моего опекунства. Я отношусь только к категории лиц, у которых есть имя, но нет фамилии. Природа на основании физиологии при помощи математического светового жаргона, на базисе шахмат доказала, что я по своей физиологии гражданин…”.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

1.7. А., 40 лет. Заболел 15 лет назад. Трижды находился в психиатрической больнице, отмечался галлюцинаторно-бредовый синдром. В периоды между поступлениями не работал, был под опекой родителей. В последний раз поступил в психиатрическую больницу 5 лет назад. Первое время был замкнут, постоянно бормотал что-то, стоя лицом к стене. В последнее время поведение однообразное, находится в одном углу палаты, голова опущена и накрыта халатом. После настоятельных вопросов больной шепотом дает ответы, часто в плане вопроса. Питается с принуждением.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

1.8. Больной находился в стационаре на протяжении 5 лет. К моменту лечения галоперидолом у больного были актуальные бредово-галлюцинаторные переживания. Часто заходил в кабинет врача и с возмущением требовал “прекратить издевательства, выключить аппарат, который отнимает у него свои мысли и вкладывает чужие”. Избил однажды больного Н., утверждая, что тот подослан для наблюдения хозяином аппарата. После лечения галоперидолом состояние значительно улучшилось: поведение стало упорядоченным, приветливо здоровается с врачом, исчезло возмущение в отношении “экспериментов”. При беседе уверяет, что до сих пор его мысли читают и записывают на магнитофонную ленту, иногда слышит разговоры “экспериментаторов” о нем. Относится ко всему этому равнодушно, говорит: “Я теперь не обращаю внимания”. Активно включился в трудовые процессы.

Поставить диагноз, определить клинический тип и глубину ремиссии, реабилитационную тактику.

1.9. Больной находился в состоянии кататонического ступора на протяжении 6 лет. После лечения френолоном наступило изменение в клинической картине: перестал застывать, начал разговаривать, приобрел навыки самообслуживания. Однако малоактивен, в трудовые процессы вовлекается пассивно, нуждается в постоянном подбадривании. Равнодушен к приходу на свидание родственников. Если спрашивают, хочет ли он выписаться из больницы: отвечает: “Можно”, а если предлагают еще побыть в больнице, тоже вяло соглашается.

Поставить диагноз, определить клинический тип и глубину ремиссии, реабилитационную тактику.

1.10. Больной перенес три приступа заболевания. Последний приступ был купирован аминазином. Во время приступов высказывал идеи преследования, считал, что его хотят скомпрометировать, отмечалась депрессия, слышал голоса, обвинявшие его в различных тяжких грехах. После лечения был выписан, возобновил учебу в институте, однако сокурсники отмечают у него много странностей: очень необщителен, чрезвычайно обидчив, склонен к образованию сверхценных идей. Например, однажды с возмущением пытался доказать, что староста группы преследует его, подает в деканат порочащие сведения. Некоторые предметы больной сдает блестяще, по другим успевает плохо. Имеется убежденность, что у него уродливые уши, поэтому постоянно ходит в докторской шапочке, спит в ночном колпаке. Мышление ригидное, упрям в защите своих суждений.

Поставить диагноз, определить клинический тип и глубину ремиссии, реабилитационную тактику.

    2

2.1. А. заболела в 19-летнем возрасте. Появилось ощущение необычной легкости, казалось, что все может сделать, был прилив энергии, настроение было повышенным. Спустя две недели все эти явления исчезли. В 21год  это состояние повторилось, была помещена в психиатрическую больницу, где целыми днями пела песни и декламировала стихи. После лечения аминазином все явления быстро исчезли. Хорошо помнит, что с ней было в момент заболевания.

Поставить диагноз.

2.2. Сопровождающие сообщили, что больная ранее дважды находилась в психиатрической больнице. Подробности заболевания они не знают. Сказали, что после выписки из больницы больная продолжала работать на прежнем месте. Сегодня утром была снята с петли, пыталась покончить самоубийством. Запись дежурного врача: “Больная молчит, сидит с печальным выражением лица. На вопросы отвечает с трудом, тихим голосом. Временами шепчет: “Зачем все это, все равно уже ни к чему”.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

2.3. Мать больной покончила самоубийством. У этой больной в настоящее время хорошее настроение, сексуально расторможена, говорит только о мужчинах, гулянках, двусмысленно острит. В отделении подвижна, постоянно пытается помочь персоналу в работе. Два года назад у больной в течение месяца было плохое настроение; не хотелось ничего делать, сидела дома, были мысли о самоубийстве.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

2.4. Больной на приеме жалуется, что у него 1-2 раза в год наблюдаются изменения настроения. Иногда это мрачное настроение с нежеланием работать, хотя он и продолжает аккуратно ходить на работу. Иногда неожиданно появляется прилив энергии, хочется сделать многое. Берется за изучение двух иностранных языков одновременно, но спустя неделю все это проходит. В психиатрических больницах ни разу не лежал.

Поставить диагноз.

3

3.1. Больной внезапно бледнеет, лицо делается “пустым”, невыразительным, взгляд неподвижно устремлен в пространство. Больной или замолкает, или прекращает работу. Однако вскоре больной продолжает прерванные занятия, не замечая того, что с ним произошло.

Назвать разновидность амбулаторного автоматизма.

3.2. До появления большого судорожного припадка у больного внезапно возникает сердцебиение, затруднение дыхания, тошнота, жажда, позывы на мочеиспускание и дефекацию.

Назвать разновидность ауры.

3.3. До появления большого судорожного припадка у больного внезапно возникает чувство уменьшения или увеличения размеров тела или частей его, окружающие предметы кажутся уродливыми, искривленными, уменьшенными или увеличенными.

Назвать разновидность ауры.

3.4. До появления судорожных припадков больной слышит шум, звон, треск, раздаются голоса, слышится мелодия, крики о помощи, угрозы и т. п.

Назвать разновидность ауры.

3.5. Больной внезапно теряет сознание, падает, иногда с резким пронзительным криком, появляются последовательно сменяющиеся тонические и клонические судороги, заканчивающиеся комой с последующим сном и амнезией.

Назвать тип судорожного припадка.

3.6. Больной внезапно теряет сознание, но не падает. Судорожные явления ограничиваются клоническими подергиваниями отдельных групп мышц с последующей амнезией.

Назвать разновидность судорожного припадка.

3.7. У больного внезапно помрачается сознание: он глубоко дезориентирован в окружающем, но сохраняется взаимосвязанность действий и поступков. В это время он высказывает бредовые идеи, испытывает галлюцинации на фоне бурного аффекта страха, тоски, злобы. Больной резко агрессивен, его охватывает ярость с бессмысленным стремлением к разрушению или убийству. Такие состояния возникают и прекращаются внезапно.

Назвать расстройство сознания, назначить лечение.

3.8. Больная утром отправилась на работу, однако бессмысленно бродила по городу, разъезжала на городском транспорте. На встречающихся знакомых производила впечатление угрюмой, утомленной и какой-то растерянной, отвечала на несложные вопросы, но не вызывала у окружающих каких-либо подозрений в ее психическом неблагополучии. Как сообщила потом больная, она оказалась на незнакомой улице, время приближалось к обеденному перерыву, но она никак не могла вспомнить, где она была и что делала в это время.

Назвать разновидность сумеречного состояния.

3.9. Больной страдает эпилепсией. Обычно он утрированно вежлив и слащав в обращении с персоналом. Внезапно его состояние меняется, он становится злобным, тоскливым, тревожным. Выражает недовольство тем, что происходит вокруг, конфликтует с больными, громко, цинично бранится, сетует на плохое отношение, с ожесточением набрасывается на больных, требует представителей и администрацию больницы, чтобы рассказать обо всех “проделках”. Спустя сутки - двое поведение его становится обычным.

Назвать синдром, назначить лечение.

3.10. Больной страдает эпилепсией. Временами у него наступает такое состояние, когда он становится тревожным, растерянным, испуганно спрашивает “Кто это?”, “Зачем это?”. Высказывает мысли о гибели всего мира. Однажды к больному пришли родственники, он отказался от свидания, утверждая, что явились какие-то уроды. Обычно слащавый и любезный, он становится недоступным. При выходе из такого состояния больной подробно рассказывает о своих переживаниях.

Назвать расстройство сознания.

3.11. Больной страдает эпилепсией. Мышление его тугоподвижно, с трудом переключается с одной темы на другую, обстоятелен, часто пользуется уменьшительно-ласкательными словами. Он слащав, льстив, утрированно вежлив, но легко переходит к агрессии и злобе. Память резко снижена, сообразительность плохая, ассоциации скудные.

Назвать разновидность слабоумия.

3.12. После эпилептического припадка больной еще не пришел в сознание, как начался следующий эпилептический припадок, затем следующий, и так продолжается до госпитализации больного.

Назвать состояние.

3.13. Барбамил, барбитал, барбитал натрия, фенобарбитал. Какие из этих препаратов можно использовать для лечения эпилепсии с большими припадками?

    4

4.1. Больному 47 лет, бухгалтер. В последние 2-3 года стал уставать на работе сильнее, чем обычно, испытывает постоянный звон в ушах и голове. Жалуется, что иногда не может сразу вспомнить имени и отчества сослуживцев, с которыми давно работает. Быстро поседел, кожа стала дряблой. Отмечает, что с трудом засыпает, просыпается рано, и на работу выходит “как и не отдыхал”. Не может смотреть “чувствительные” фильмы, плачет навзрыд.

Поставить диагноз, фазу заболевания, определить реабилитационную тактику (медикаменты, режим).

4.2. Больному 52 года, инженер. В последние 5 лет у него отмечается астеническое состояние со снижением репродукционной и фиксационной памяти, слабодушием. Симптоматика то усиливалась, то ослабевала. Отдых облегчения не приносил. Вследствие сильного снижения памяти вынужден был подать заявление об увольнении, поскольку по его вине несколько раз происходили аварии. Крайне чувствителен: даже малейшую обиду помнит очень долго, снова и снова вспоминая ее с яркими эмоциями. Сотрудники отмечают, что больной стал болтлив, любит рассказывать о своих болезнях. Со стороны ЦНС - тремор пальцев рук, головы, симптом Маринеско—Радовичи.

Поставить диагноз, фазу заболевания, определить реабилитационную тактику (медикаменты, режим).

4.3. Больному 57 лет, врач. Заболел 10 лет назад. Вначале был астенический синдром, затем на первый план стали выходить выраженные расстройства памяти: забывал на обходе своих больных, по несколько раз задавал одни и те же вопросы. Рассказывая о жене, которая очень заботлива к нему, каждый раз плачет. 2 года назад вечером внезапно потерял сознание, “скорой помощью” был доставлен в неврологический стационар. После выписки и до настоящего времени отмечается правосторонний гемипарез. Рассматривая картину с нелепым содержанием, не замечает несоответствий.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику (медикаменты, режим).

4.4. Больной находился на лечении по поводу гипертонической болезни. Во время одного из врачебных обходов вскочил с постели, схватил ножницы и нанес ранение врачу и медсестре. Будучи доставленным в психиатрическую больницу, был резко напряжен, со страхом оглядывался по сторонам, пытался убежать. После внутривенной инъекции 10% раствора глюконата кальция быстро успокоился, стал растерянно оглядываться по сторонам, спрашивать, где он находится, почему его увезли из терапевтической клиники. О случившемся ничего не помнит.

Поставить диагноз.

    5

5.1. Больной 32 года, артистка. В кабинете врача ведет себя очень демонстративно - постоянно и эмоционально рассказывает о своих успехах на сцене, о том, что ее любит публика и т. п. С детства упрямая, капризная, повышенно эмоциональна. На незначительные неприятности давала бурные реакции плача, рыданий и “припадков”. В больницу поступила из-за конфликтов с администрацией театра. Считает, что ей дают мелкие роли, не соответствующие ее таланту. После бурной сцены с режиссером отмечался судорожный припадок с плачем и смехом. Очень внушаема.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

5.2. Больному 30 лет, инженер. С самого детства упорный, настойчивый, смелый, задиристый. Высокого мнения о себе. Вместе с тем - подозрительный, считает, что окружающие завидуют ему, строят ему всевозможные козни. Уверен, что его проект забраковали из зависти. В случайно сказанных словах, вскользь брошенных взглядах усматривает подтверждение своих предположений. На “мнимое доброжелательство” коллег отвечает яркой враждебностью. Подает в суд на администрацию завода. Переубедить его невозможно.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

5.3. Мужчина 45 лет. По характеру очень вспыльчивый. В гневе доходит до ярости. Недавно из-за пустяка бросился на жену, пролил суп на скатерть, разбил тарелку, опрокинул стол. Ударом кулака вывихнул жене челюсть, ударил маленького сына. Успокоившись, горько раскаивается и сожалеет о сделанном. С детства склонен к вспышкам гнева. В прошлом под влиянием жизненных неудач и разочарований впадал в тяжелую депрессию с попыткой самоубийства.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

5.4. Больному 20 лет. Очень необщительный, замкнутый. Друзей не имеет. С детства склонен к уединенным мечтам и к занятиям отвлеченными вопросами, далекими от реальной жизни. Очень плохо сходится с людьми. Не может понять их настроения, затрудняется завязать простой непринужденный разговор. Много строит планов, но никак не может привести их в исполнение. Живет мечтами, грезами. Беспомощен в реальной жизни.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

5.5. На судебно-психиатрическую экспертизу поступил испытуемый Б., обвиняемый в краже. С детства отличался непоседливостью, в школе постоянно нарушал дисциплину. На уроках все время отвлекался, на замечания учителей реагировал легкомысленно. Был постоянно в движении, в приподнятом настроении. Закончил только 6 классов, хотя по умственному развитию от сверстников не отличался. Часто меняет место работы. Увольнялся либо сам, либо его увольняют за небрежность в работе. В последнее время попал под влияние преступников, пользовался у них репутацией балагура, весельчака. При аресте не проявил смущения, с юмором давал показания следователю.

Поставить диагноз,   определить   реабилитационную тактику.

5.6. Пациент с детства впечатлительный, с большим воображением. В то же время очень любит мучить животных. В настоящее время заявил врачу, что испытывает сильное влечение причинять боль женщинам. Во время полового акта грубо кусает свою партнершу, только тогда он чувствует удовлетворенность. Интеллект без патологии.

Поставить диагноз.

5.7. Врач-терапевт сообщил на приеме, что с детства был мечтательным, любил одиночество, верил во многие приметы, постоянно стремился “угадать” свою судьбу. С первых лет обучения в школе был крайне неуверен в себе, опасался, что забудет материал, хотя хорошо учился. Во время учебы в институте появился страх, что внезапно умрет, чувствовал облегчение только после того, как щупал пульс на обеих руках. Замечал, что во время чтения учебников появлялось стремление считать количество прочитанных слов. В настоящее время мучает постоянный страх, что неправильно выписал рецепт, завысил дозу медикамента. Успокаивается лишь после того, как посмотрит на копию рецепта, которая хранится у него.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

5.8. Солдат совершил суицид в части на 15-й день прибытия в часть. Был вынут из петли через 2 минуты после повешения. На следующий день, плача, рассказывал командиру, что не может перенести армейскую обстановку. “Сержант издевается, солдаты грубо шутят, называя “глистой”, “рахитиком”. Больной с детства был очень пугливым, сверстники его всегда обижали, поэтому предпочитал играть с детьми младше себя. В школе очень боялся отвечать на уроках.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

    6

6.1. Больной 37 лет, шофер. Был доставлен в психиатрическую больницу в порядке неотложной помощи. При поступлении: дезориентирован, считает, что находится в гараже, окружающих называет именами своих товарищей. Стоя в стороне, совершает руками какие-то стереотипные движения: “Проволоку изо рта выматываю”. Со слов сопровождающих, за 4 часа до начала заболевания ремонтировал автомашину, промывал детали в бензине. Через 3 дня вышел из психоза, о случившемся ничего не помнит. В настоящее время жалобы на головную боль, бессонницу, раздражает шум, яркий солнечный свет.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

6.2. Больная на протяжении 3 месяцев лечилась микстурой Бехтерева по поводу неврастении. Вначале у больной наблюдалось улучшение, но вскоре вернулась прежняя симптоматика: бессонница, тупые головные боли, ослабление памяти, раздражительность, сменяющаяся апатией. На приеме: узкие зрачки с вялой реакцией на свет, зуд кожных покровов, насморк.

Поставить   диагноз,   определить   реабилитационную тактику.

7

7.1. Больной доставлен в нейрохирургическую клинику в бессознательном состоянии. Был сбит автомашиной. Через 20 минут после травмы пришел в сознание, жаловался на резкую головную боль II головокружение. Отмечалась повторная рвота. Не помнил момента, когда на него наезжала машина. Спустя неделю состояние значительно улучшилось, однако по-прежнему беспокоят головные боли, головокружение, особенно при чтении, просмотре телепередач. Не выносит даже тихого разговора больных в палате. Дневной свет кажется очень ярким.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

7.2. Больной был избит хулиганами. Доставлен в нейрохирургическое отделение в бессознательном состоянии. На голове ссадины от ударов тупыми предметами. Состояние больного тяжелое. Через сутки пришел в себя, отмечает резкую головную боль, головокружение, отмечалась неоднократная рвота. У больного наблюдаются повторные приступы судорог мышц правой руки.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

7.3. Солдат был отброшен взрывной волной от разорвавшегося снаряда. В бессознательном состоянии был доставлен на пункт медицинской помощи. В карточке имеется отметка, что наблюдалось кровотечение из носа, ушей, глотки. Пришел в сознание во время эвакуации. Не понимал обращенных к нему вопросов (не слышал их), пытался говорить, но не мог. Был сонлив. В последующем состояние довольно быстро улучшилось. Через неделю начал слышать, а через 2 дня появилась речь. Говорил заикаясь.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

8

8.1. Больная 30 лет, педагог. Полгода назад в связи с болезнью коллеги была вынуждена вести дополнительную нагрузку. Вскоре директор объявил, что ожидается инспекционная проверка. Больная была взволнована, боялась, что работа будет оценена отрицательно, более тщательно готовилась к урокам. Нарушился сон: плохо засыпала, утрами чувствовала себя разбитой. Стала раздражительной, по пустякам кричала на детей, а потом плакала, убегая в учительскую. При неврологическом обследовании: тремор пальцев рук, век, неустойчивость в позе Ромберга, равномерное повышение коленных рефлексов, потливость ладоней и стоп. Соматически - без отчетливой патологии.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

8.2. Штурман парохода, 39 лет. Пользуется безупречной репутацией у администрации. Однажды посадил пароход на мель. Тяжело переживал случившееся. После того, как пароход сняли с мели, капитан рекомендовал штурману отдохнуть. Через 2 суток ему предложили встать на вахту, почувствовал сильное волнение, появилась мысль, что пароход снова наткнется на мель, вынужден был отказаться от вахты. С тех пор, на протяжении 3 месяцев не мог водить пароход. После проведенной амбулаторной гипнотерапии почувствовал себя значительно лучше, во время первого рейса нес вахту под наблюдением капитана, а в дальнейшем справлялся с работой самостоятельно.

Поставить диагноз. Реабилитационная тактика.

8.3. Больная 32 лет, актриса. С детства очень впечатлительная. В отношении с окружающими естественна, характеризуют как хорошего работника. Около месяца назад услышала от соседки рассказ о хулиганах, которые ночами выкалывают прохожим глаза. Дня через 3 ночью шла со спектакля. Неожиданно в темном переулке ей показалось, что с забора на нее прыгнул какой-то мужчина, почувствовала резкую боль в глазах (позднее выяснилось, что она задела лицом за ветку). Тут же обнаружила, что потеряла зрение. В стационаре: тяжело переживает случившееся, умоляет вернуть ей зрение, плачет. Заключение окулиста: незначительные ссадины на веках, легкая гиперемия роговицы справа. Фотореакции зрачков сохранены, глазное дно без патологии. Больной было назначено лечение фарадизацией глазных яблок, при первых же раздражениях вскрикнула, и зрение восстановилось полностью.

Поставить диагноз. Реабилитационная тактика.

8.4. Во время пожара один из пострадавших схватил таз и бесцельно бегал с ним по комнатам, не обращая внимания на замечания окружающих. Затем выбежал во двор и продолжал бестолково суетиться. Внезапно остановился и громко заплакал. Успокоившись, стал испуганно интересоваться случившимся. Выяснилось, что он полностью амнезировал отрезок времени от начала пожара до настоящей минуты.

Поставить диагноз. Реабилитационная тактика.

8.5. Женщина 35 лет, придя домой с похорон сына, пыталась покончить самоубийством. Была доставлена в психиатрическую больницу. В отделении: неподвижна, сидит, уставившись в одну точку, выражение глубокой печали, не плачет. С трудом отвечает на вопросы. Считает себя виновной в смерти сына: “Мало уделяла ему внимания”. Заботы о двух других детях не проявляет. Такое состояние длилось полтора месяца. Постепенно под влиянием лечения больная полностью вышла из болезненного состояния.

Поставить диагноз. Реабилитационная тактика.

8.6. Больной 42 лет переезжал с семьей в другой город. Билеты приобрел с трудом, перед отъездом почти не спал 2 ночи, алкоголизировался. Наконец сел с семьей в поезд. Через несколько часов почувствовал, что “что-то неладно”. Стал прислушиваться к разговору двух мужчин, сидевших рядом. Услышал, как один говорил другому: “Как только отъедем от станции, так его прикончим, а жену с детьми выкинем на ходу. Два больших чемодана возьмешь ты, а я возьму маленький и деньги, которые у него в правом кармане”. На первой же станции больной приказал жене и детям взять вещи и немедленно сойти с поезда. На вокзале с громким криком: “Спасите, грабят!” от кого-то убегал. Был помещен в психиатрическую больницу. В больнице заявил, что те мужчины тоже сошли за ним с поезда и пытались его схватить, когда он стоял возле кассы. На другой день в беседе с врачом продолжает настаивать на слышанном в вагоне, но не уверен в том, что те мужчины действительно сошли с поезда (“может показалось”). Еще через два дня полностью вышел из психоза. Уверен в том, что это ему “померещилось”. Беспокоится о судьбе жены и детей и рад их приходу на свиданье.

Поставить диагноз. Реабилитационная тактика.

8.7. Больной А., с детства мнительная личность. На рентгеноскопии молодой врач, докладывая картину ассистенту, сказал, что у больного сердце “капельное”. Больной, услышав эти слова, сразу стал испытывать страх. Появились мысли, что у него сердце вот-вот оторвется (“как капля”) и он умрет. Из рентгенологического кабинета домой шел осторожно, “чтобы сердце не оборвалось”. Особенно боялся, когда начинал кашлять. В последующем у участкового врача упорно добивался осмотра профессором, доказывал, что вот-вот умрет. Профессор при консультации направил его на рациональную психотерапию по Дюбуа. Через месяц боязнь за сердце исчезла.

Поставить диагноз. Реабилитационная тактика.

9

9.1. Больная 47 лет, недавно перенесла грипп. Единственная дочь месяц назад вышла замуж и уехала от родителей. Постепенно у больной появились мысли, что теперь она никому не нужна, с каждым днем настроение становилось все хуже. Вследствие нарастания болезненных явлений поступила в психиатрическую больницу. В отделении подвижна, ходит по отделению, заламывая руки, причитая: “Когда же это все кончится?!”. Заявляет врачу, что она преступница, нравственный урод, опозорила не только себя, но и дочь, которая будет ее всю жизнь проклинать. Заявляет: “Чем так жить, лучше умереть”.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

9.2. Больной 62 лет. Стал жаловаться родственникам, что его жена систематически подсыпает ему в пищу песок, чтобы медленно его отравить, он чувствует, как песок скрипит на зубах. Жена делает это с целью выйти замуж после его смерти за молодого соседа. Замечал неоднократно, что в его отсутствие жена роется у него в вещах и в письменном столе. Память не нарушена. Соматически: тоны сердца чисты, АД: 150/90 мм рт. ст. Неврологически: без очаговых знаков.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику.

9.3. Больная 78 лет. Со слов дочери, за последние два года изменилась в поведении: стала сварливой, угрюмой, постоянно прячет у себя в вещах корочки хлеба, кусочки мяса, какие-то тряпки. Любит пересматривать свои вещи. Муж больной умер 5 лет назад. Недавно больная спросила у дочери про него: “А Иван куда вышел?”.

Поставить диагноз.

10

10.1. Больному введено 200 мг аминазина внутримышечно. Через 5 минут больной внезапно упал, бледный, пульс 140, нитевидный, АД 50/20.

Назвать осложнение.

10.2. Больной получает 60 мг трифтазина в сутки в течение двух месяцев. У больного отмечается амимия, скованность, неуклюжие движения, дрожание рук и ног, мышечная слабость, слюнотечение.

Назвать побочный эффект.

10.3. У больного, получающего галоперидол в дозе 45 мг в сутки в течение месяца, появились красные бесформенные пятна на сгибательной поверхности рук, на груди, шее, туловище, сильный зуд. Больной жалуется на затруднение при глотании, кашель без отделения мокроты.

Назвать осложнение.

10.4. Врач заметил, что у больного, длительное время принимающего трифтазин, наблюдаются судорожные длительные сокращения шейных мышц с одной стороны и голова поворачивается набок и вверх.

Назвать побочный эффект.

10.5. Больной, получающий мажептил, жалуется, что не может сидеть спокойно, должен постоянно менять позу.

Назвать побочный эффект.

11

11.1. Больной в течение длительного времени ежедневно выпивает до 500-600 г водки, вина, самогона. Утрами всегда чувствует себя плохо: тошнота, головная боль, дрожание рук; то знобит, то “бросает в жар”. Не может приступить к работе пока не выпьет 50—100 г водки.

Назвать синдром.

11.2. После двухнедельного запоя в течение двух суток больной не спал, появился вначале безотчетный страх, затем вечером при закрытых глазах видел какие-то страшные морды животных. Ночью вдруг увидел рядом с кроватью “черного человека”, по полу бегали маленькие страшные люди, чудовища. Критики к своему состоянию нет. Все тело дрожит, тахикардия.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику (медикаменты, режим).

11.3. После длительной алкоголизации больной стал слышать “голоса”, которые угрожали ему убийством, называли его пьяницей, издевались над ним. Изредка вмешивался другой голос, который пытался защищать больного. Критика к своему состоянию отсутствует.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику (медикаменты, режим).

11.4. Больной злоупотреблял алкоголем в течение многих лет. Довольно хорошо помнит детство, юность, несколько хуже — события 5-7 лет. Не знает, как зовут его лечащего врача, не помнит, где его койка. Не помнит, что ел на завтрак, но утверждает, что были фазаны и шампанское. Рассказывает, как он принимал участие в штурме Зимнего дворца. У больного отсутствуют сухожильные рефлексы, болевая и температурная чувствительность, парез нижних конечностей.

Поставить диагноз.

11.5. Внезапно у больного возникло непреодолимое желание выпить. Он не вышел на работу, купил ящик водки, замкнул дверь дома изнутри и ежедневно выпивал до 1500- 2000 г водки. На пятый день это состояние прекратилось также внезапно, как и возникло.

Поставить диагноз.

11.6. В ответ на запрос врача родственники больного сообщили следующее: больной часто пил не только водку, но и одеколон, политуру, лак, клей БФ. В течение последних 5 лет постоянно похмелялся по утрам. Около трех лет назад стал избивать жену, утверждая, что она изменяет ему с соседом. В последний год заявляет, что она сожительствует со всеми мужчинами поселка. Постоянно следит за одеждой жены, не спит ночами, желая узнать, не уходит ли она ночью к любовникам.

Поставить диагноз, определить реабилитационную тактику (медикаменты, режим).

11.7. Назвать принципы лечения больного с белой горячкой.

11.8. На судебно-психиатрической экспертизе подэкспертный рассказал следующее: “Обычно я могу выпить 300—400 г водки, не пьянея. В тот же день я выпил граммов 50 водки, а дальше ничего не помню. Очнулся уже в милиции”. Из материалов следственного дела известно, что больной после приема 50—60 г водки держался как обычно, только выражение лица было каким-то необычно строгим. Затем, без видимого повода, схватил нож и ударил им своего друга.

Поставить диагноз.

12

12.1. Призывник К. работает конюхом. В свое время с трудом окончил 3 класса, с тех пор выполняет несложные сельскохозяйственные работы. В беседе с трудом понимает обращенные к нему вопросы. Из городов назвал “Томск, Колпашево, Шегарка”. Не знает столицу СССР, сколько месяцев в году. Прямой счет до 10 правильный, обратный — с затруднением.

Поставить диагноз, провести экспертизу.

12.2. При призыве выяснилось, что призывник с детства страдает какими-то судорожными припадками. Раньше припадки были частыми, теперь—один-два в год. В школе учился плохо, с трудом закончил 3 класса, дублировал 1, 2, 3 классы. В беседе обнаруживается сугубо конкретное мышление, с трудом ориентируется в ситуации, медлителен, мышление вязкое, тугоподвижное.

Поставить диагноз, провести экспертизу.

12.3. У солдата второго года службы ночью, по словам дежурного, наблюдался какой-то приступ. Был направлен на экспертизу в госпиталь, где ночью наблюдался еще один судорожный припадок с непроизвольным мочеиспусканием и прикусыванием языка. На ЭЭГ - единичные комплексы “пик-медленная волна”.

Поставить диагноз, провести экспертизу.

12.4. При призыве выяснилось, что призывник страдает эпилептическими припадками. Припадки бывают редко, например, в прошлом году - один припадок, в этом - два. Окончил 8 классов, сейчас учится в библиотечном училище.

Поставить диагноз, провести экспертизу.

12.5. Солдат в части едва не покончил самоубийством. При беседе заявил, что не хочет жить, так как “жизнь совершенно беспросветна”. В психиатрической больнице, куда он был направлен на экспертизу, подавленное настроение спустя 2 недели исчезло. Стал разговорчивым, рассказал о себе следующее: в возрасте 15 лет на протяжении 3 недель у него было “состояние тоски, жизнь была не мила”, наблюдались суицидальные мысли. С того времени 3-4 раза в год такие состояния повторяются, он с трудом заставляет себя продолжать работу и учебу. При призыве в армию скрыл расстройство от врачей, думал, что все пройдет. В психиатрической больнице до этого не лежал, к психиатрам не обращался.

Поставить диагноз, провести экспертизу.

12.6. Сержант в возрасте 30 лет начал вести себя нелепо: был необоснованно веселым, спал мало, отмечалась повышенная трудоспособность, хотя работу выполнял крайне небрежно. При врачебном обследовании выяснилось, что подобное-состояние отмечается третий раз: одно было 13 лет назад, второе 5 лет назад. Второй приступ был кратковременным, возник во время отпуска из части.

Поставить диагноз, провести экспертизу.

12.7. На призыве призывник сообщил, что иногда слышит какие-то “голоса”. Два года назад “Академия наук стала производить надо мной эксперимент: испытывала особый прибор, который замедлял мысли в голове человека на расстоянии, делал телепатов”. Школу бросил в 8 классе, работал пастухом, на голове постоянно носит мокрую тряпку: объяснил, что таким образом “отключается от того прибора”. Сверстники сообщили, что считают его странным, разговоры о приборе объясняют тем, что он начитался научно-фантастических книг.

Поставить диагноз, провести экспертизу.

12.8. Призывник в детстве перенес какое-то инфекционное расстройство. На протяжении недели была температура, лежал “без сознания”. Из больницы выписался спустя месяц. Учеба давалась с трудом из-за постоянной головной боли. Отмечает, что часто появляется желание куда-нибудь уехать, безразлично куда. Не менее 10 раз в таком состоянии садился в проходящие машины и уезжал в соседние районы, где бесцельно бродил. Возвращался милицией. Неврологически: слабость конвергенции глазных яблок слева, симптом Маринеско-Радовичи с двух сторон. Поставить диагноз, провести экспертизу.

12.9. Призывник в возрасте 5 лет перенес какое-то лихорадочное состояние. С тех пор постоянно жалуется на головные боли. С трудом окончил 7 классов. Из характеристики, представленной школой, видно, что у него плохая память и сообразительность, он постоянно отличался драчливостью. Последние 2 года работает трактористом.

Поставить диагноз, провести экспертизу.

12.10. Призывник в 14-летнем возрасте перенес тяжелое отравление окисью углерода. С тех пор отмечается сильная забывчивость. Вынужден был оставить школу. Работает на сельскохозяйственных работах под присмотром матери. Физически крепок.

Поставить диагноз, провести экспертизу.

12.11. Солдат перенес острое отравление ТЭС. После выписки из госпиталя отмечаются стойкие головные боли, утомляемость. Интеллектуальные функции сохранены. Неврологически: явления вегетативной лабильности.

Поставить диагноз, провести экспертизу.

12.12. Матрос береговой службы перенес отравление угарным газом. На протяжении суток отмечалось коматозное состояние, которое сменилось кратковременным эпизодом дезориентировки в окружающем. На 3-й день полностью вышел из психоза. Спустя неделю - здоров, жалоб нет. Неврологически: без отклонений от нормы.

Поставить диагноз, провести экспертизу.

12.13. Санитар полка последние 2 года   систематически злоупотребляет спиртными напитками, крадет медицинский спирт, пьет одеколон. Выражен синдром похмелья: наутро после выпивки не может вести прием, наблюдается крупный тремор пальцев рук, обязательно опохмеляется. Неоднократно давал обещания не пить, но не сдерживал его. Соматически: легкое приглушение тонов сердца, АД - 150/85 мм рт. ст.

Поставить диагноз, провести экспертизу.

12.14. Солдат с первых дней службы проявил себя робким, нерешительным, скоро стал объектом насмешек всего взвода, получил обидное прозвище. На обиды реагировал слезами. Панически боялся выстрела, не мог заставить себя бежать по бревну. Из характеристики, присланной из школы, видно, что до призыва проявлял те же черты характера: постоянно подвергался насмешкам сверстников, боялся отвечать на экзаменах.

Поставить диагноз, провести экспертизу.

12.15. Солдат с самого начала службы проявил себя недисциплинированным: грубил командирам, затевал драки с солдатами. Спустя полгода после начала службы был переведен на работу оператора (работа преимущественно в одиночку) и поведение существенно изменилось, проявил способности к радиотехнике, стал хорошо обращаться с товарищами. Рассказал врачу, что вспыльчив с детства, иногда ему удается подавить свою вспыльчивость, а иногда нет. На военно-психиатрическую комиссию поступил в связи с тем, что в порыве гнева сломал вдребезги сложный прибор, который долго не мог настроить.

Поставить диагноз, провести экспертизу.

12.16. Солдат с первых дней службы проявил себя недисциплинированным: часто вступал в драки с рядовыми, несколько раз уличен в воровстве. После отбытия наказания на гауптвахте в течение некоторого времени вел себя правильно. Из характеристики видно, что в школе успеваемость и дисциплина были неплохими. Был осужден за кражу, отбывал наказание в колонии, после чего стал наглым, третировал окружающих, особенно если чувствовал, что не встретит отпора. 

Поставить диагноз, провести экспертизу.

12.17. Солдат первого года службы. С детства был “мечтателем”, неуверенным в себе, были навязчивые страхи. В детстве перенес несколько инфекционных заболеваний, после чего рос физически слабым, учился плохо, так как не мог долго заниматься, начинала болеть голова. Перед призывом работал счетоводом в колхозе, состояние было удовлетворительным. С первых дней пребывания в армии стал предъявлять жалобы на усталость, плохой сон, снижение аппетита. Во время марш-броска не смог вместе с остальными дойти до финиша. При обследовании в госпитале: соматически без отклонений от нормы. Неврологически: тремор пальцев рук, век, неустойчивость в позе Ромберга, равномерное повышение коленных рефлексов, потливость ладоней и стоп, акроцианоз. Дермографизм повышенный, стойкий, разлитой. Несмотря на пребывание в госпитале в течение 3 недель, по-прежнему отмечается плохой сон и аппетит.

Поставить диагноз, провести экспертизу.

12.18. Солдат авиачасти при погрузке в самолет уронил на землю авиабомбу. Взрыва не произошло, но был сильно испуган случившимся. После этого появился страх снарядов, бомб, боевых патронов. На учебных стрельбах пытался преодолеть свой страх, но не мог себя заставить взять патроны и зарядить карабин. Больному был предоставлен отпуск, однако по возвращении в часть страх продолжался по-прежнему.

Поставить диагноз, провести экспертизу.

12.19. Водитель танка во время маневров неосторожно вел танк через реку, забуксовал и вынужден был оставить машину. До этого характеризовался командованием как весьма добросовестный и исполнительный воин. Случай сразу же был обсужден на собрании в части. Придя с собрания, уселся в углу, на ужин не пошел, на вопросы окружающих не отвечал. На другой день наблюдалась та же картина. После консультации психиатра был направлен в госпиталь. В госпитале продолжает сидеть на одном месте. Выражение лица печальное, на вопросы отвечает не сразу, тихим голосом. Уверяет, что он большой негодяй, что товарищи его пожалели, а он достоин большего наказания. Через неделю под влиянием терапии состояние стало быстро изменяться. Улучшилось настроение, поблекли идеи самообвинения.

Поставить диагноз, провести экспертизу.

12.20. При автомобильной катастрофе солдат получил травму мозга. В коматозном состоянии был двое суток. Результат обследования через 2 месяца: лежит в постели, безучастен, физическое состояние удовлетворительное. По просьбе персонала помогает в уборке помещения. Вопросы понимает не сразу, из 10 предложенных слов запоминает 3-4. С просьбами и поручениями к персоналу не обращается, много спит.

Поставить диагноз, провести экспертизу.

12.21. При автомобильной катастрофе солдат получил травму мозга. Около 2 минут находился без сознания, наблюдалась неоднократная рвота. Данные обследования через. 2 месяца: находится в неврологическом отделении, в госпитале, в палате выздоравливающих. Беспокоит головная боль, особенно по вечерам. Не читает книг, не смотрит телевизор, так как сильно начинает болеть голова, появляется головокружение. Отмечает, что стал “несдержанным”.

Поставить диагноз, провести экспертизу.

12.22. При автомобильной катастрофе солдат получил травму головного мозга. Около 2 минут был в бессознательном состоянии. Данные обследования через неделю: жалоб лет, на коже головы экскориации. Неврологически: без отчетливой патологии.

Поставить диагноз, провести экспертизу.

1. Тема- Сущность биологическое и медицинское значение компенсации и адаптации приспособления
2. паралитические. Поражают нервную систему при действии на организм через органы дыхания при проникании в пар.html
3. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата технічних наук Тернопіль
4. Голос Восточного Туркестан
5. Выделите основные группы пищевых продуктов
6. Тема- 1 Ортодонтичні та ортопедичні конструкції в дитячому віці Ортодонтія як частина ортопедичної стомат
7. Психофизиология
8. Мир возник из частей тела первочеловека которого боги принесли себе в жертву - научнофилософской - ре
9. смислу що вимагає здійснення й до цінностей що вимагають реалізації
10. Философская концепция А С Хомякова
11. 1842 выявил различие между чувствительными и двигательными нервами а М
12. ВВЕДЕНИЕ В начале XX века в России начался процесс оформления политических течений и движений
13. В процесі препарування зубів під штучні коронки можуть бути допущені помилки які приводять до значних уск
14. Не думай как человек Крайон Не думай как человек Книга ~ 2 Аннотация
15. Зображення природи у християнському образотворчому мистецтв
16. Прекращение контракта с сотрудником ОВД.html
17. Лабораторная работа 1 Изучение электронного осциллографа
18.  2013 года УТВЕРЖДАЮ Президент Общероссийской общественной организации Федерация
19.  При наложении повязок необходимо придерживаться следующих правил-
20. Триггеры и их разновидности

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе