Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ТЕМА 20: АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИЙ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ: ИНФЕКЦИОННОЕ ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ, ПНЕВМОНИЯ, ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ, АБСЦЕСС ЛЕГКИХ
Количество часов: 6 часов
Место проведения: учебная комната, больничные палаты.
Цель: научить студентов основам рациональной антибиотикотерапии при заболеваниях дыхательной системы.
Базовый уровень знаний и умений.
Студент должен знать:
1. Характеристику отдельных возбудителей дыхательных путей.
2. Классификацию антибактериальных препаратов.
3. Основные принципы антибактериальной терапии.
4. Принципы антибактериальной терапии инфекций нижних дыхательных путей.
Студент должен уметь:
1. Собрать материал для бактериологического исследования.
2. Оценить данные антибиотикограммы .
3. Назначить антибактериальную терапию согласно современным стандартам лечения.
ВВЕДЕНИЕ
Антиинфекционная химиотерапия представляет собой специфический вид фармакотерапии, поскольку предполагает использование антиинфекционных химиопрепаратов – уникальной группы лекарственных средств, которые, наряду с вакцинацией, больше, чем другие достижения науки, повлияли на продолжительность жизни человека. Антиинфекционные препараты являются одной из самых многочисленных и тех, что наиболее динамично развивающихся групп лекарств, так как в связи с ростом резистентности микрофлоры их арсенал постоянно расширяется и обновляется. Изменения профиля резистентности клинически значимых микроорганизмов и появление новых препаратов обусловливают дальнейшие изменения подходов к лечению многих инфекционных заболеваний. В настоящее время термин «антибиотики» или «антимикробные препараты» объединяет все лекарственные препараты, подавляющие жизнедеятельность возбудителей инфекционных заболеваний, таких, как прионы, бактерии, грибы, вирусы, паразитические простейшие и черви, антроподы (чесоточные клещи, вши).
Компоненты антимикробной химиотерапии
Антимикробная химиотерапия – это лечение инфекционных заболеваний лекарственными препаратами, избирательно действуют на этих микроорганизм. Исход болезни во многом определяется исходным состоянием макроорганизма и вирулентности микроорганизма. Объектом изучения антимикробной химиотерапии является сложная система взаимодействия трех основных компонентов: «макроорганизм – лекарственное средство – микроорганизм». Для достижения успехов в лечении инфекционных заболеваний необходима детальная оценка каждого компонента этой системы.
Компонент – «макроорганизм»
Перед началом антибактериального лечения необходимо по возможности провести бактериологическое исследование всех доступных для этого материалов организма человека (кровь, моча, спинномозговая жидкость и др.). Среди возрастных аспектов антибактериального лечения представляется важным учет следующих факторов:
а) относительный дефицит печеночной глюкуронилтрансферазы у новорожденных приводит к накоплению хлокамфеникола с последующим развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности;
б) сульфаниламиды у новорожденных приводят к нарушению обмена билирубина;
в) тетрациклин у растущих детей, накапливается в костной ткани и приводит, в частности, к изменению окраски зубов, нарушения развития костного скелета;
г) у пожилых больных, в связи со снижением функции почек, происходит накопление аминогликозидов при их приеме с последующим развитием токсических реакций
Большинство антибактериальных препаратов, используют, выводится почками или метаболизируется печенью, поэтому доза конкретных препаратов должна выбираться в зависимости от степени поражения этих органов, необходимо оценить состояние микроциркуляции и специфического и неспецифического иммунитета (функции системы комплемента, функции макрофагов и т.д.), выявить наличие заболеваний крови, сопровождающихся нейтропенией, агранулоцитозом; заболеваний, сопровождающихся нарушением обмена веществ, недостаточностью питания, авитаминозами, а также наличие физических и химических травм (ожоги, механические травмы, ИВЛ, хирургические вмешательства), сопровождающиеся нарушением целостности покровов организма. Обязательно уточнения в анамнезе предшествующей переносимости антибактериальных средств, а также препараты и повод по которому они принимались, продолжительность назначения. Таким образом, возраст больного, общее состояние здоровья определяют выбор антибактериального средства и его дозу.
Компонент – «микроорганизм»
К микроорганизмам, которые вызывают инфекционные заболевания у человека, относятся бактерии, риккетсии, вирусы, грибы, простейшие и др.
Бактериями являются одноклеточные микроорганизмы, лишенные хлорофилла и не способны к фотосинтезу, имеющие клеточную стенку и размножающиеся преимущественно путем деления клетки. По форме выделяют три группы бактерий: сферические (кокки), цилиндрические (палочки), спиральные (спириллы). По характеру жизнедеятельности и типом клеточного дыхания выделяют анаэробные (не использующие кислород при дыхании) и аэробные бактерии, причем, последние бывают облигатными (обязательными) и факультативными (в зависимости от условий внешней среды) аэробами. По строению клеточной стенки и способности окрашиваться и удерживать краситель – кристаллический фиолетовый (окраска по Грамму) выделяют грамположительные и грамотрицательные микробы.
Спирохеты – подвижные микроорганизмы, характеризующиеся нитевидной, спиральной формой, клеточная стенка которых представлена цитоплазматической мембраной. Актиномицеты – микроорганизмы, образующие мицелий и занимают промежуточное положение между бактериями и грибами.
Риккетсии и хламидии – облигатно внутриклеточно паразитирующие микроорганизмы, не растут на искусственных питательных средах и занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами.
Микоплазмы – микроорганизмы, не имеющие клеточной стенки, но в отличие от вирусов, растут на искусственных питательных средах и способны паразитировать вне клеток макроорганизма.
По степени чувствительности к антибактериальным препаратам бактерии разделяются на чувствительные, умеренно чувствительные и резистентные.
Чувствительные – рост возбудителей прекращается при терапевтических концентрациях лекарств в крови.
Умеренно чувствительные - для подавления роста микроорганизмов нужны максимальные дозы лекарственного препарата.
Стойкие (резистентные) – бактериостатический эффект может быть достигнут только in vitro при высоких концентрациях лекарственного препарата, являются токсичными для человека.
Резистентность – это сохранение способности микроорганизмов к размножению при терапевтической концентрации антибактериальных препаратов. Резистентность бывает естественной и приобретенной.
Естественная резистентность – генетически обусловленное отсутствие чувствительности микроорганизма к антимикробным средствам, например, устойчивость вирусов к антибиотикам, грамотрицательных бактерий к пенициллину или ванкомицина, микоплазм – к бета-лактамным антибиотикам.
Приобретенная резистентность возникает в результате мутации отдельных штаммов бактерий и селекции устойчивых клонов или в результате внехромосомных (плазмидного) обмена генетической информацией между отдельными бактериальными клетками.
Выделяют два типа приобретенной резистентности - первичную и вторичную. Первичная приобретенная резистентность бактерий имеет место до начала лечения антибиотиком, например, устойчивость некоторых штаммов золотистого стафилококка или пневмококка к пенициллину, гемофильной палочки – к ампициллину. Вторичная приобретенная резистентность бактерий возникает или возрастает в процессе лечения антибактериальными препаратами. Резистентность микроорганизмов имеет строго специфический характер по отдельным антибактериальных препаратов или нескольких препаратов в пределах одной группы. Таким образом, к антибактериальным препаратам с близким химической структурой или подобным механизмом действия может отмечаться полная или частичная перекрестная резистентность. Например, у штаммов золотистого стафилококка, устойчивого к оксациллина наблюдается полная перекрестная резистентность ко всем бета-лактамным антибиотикам, среди пенициллинустойчивым штаммов пневмококка наблюдается перекрестная резистентность к другим пенициллинам и цефалоспоринам I-II поколений. В настоящее время известно несколько механизмов приобретенной резистентности бактерий к антибактериальным средствам, среди которых наиболее важными являются:
- Изменение проницаемости клеточной стенки бактерий (модификация пориновых каналов) для антибактериальных препаратов;
- Модификация клеточных структур - мишеней действия антибиотиков (например, пенициллинсвязывающих белков, 50S - cубьединицы рибосом) ;
- Продукция бактериями ферментов - бета-лактамаз, разрушающих бета-лактамное кольцо пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов;
- Активное выведение антибиотика из бактериальной клетки.
Компонент – «лекарственное средство»
Требования, предъявляемые к антимикробным препаратам:
1. владения высокой антимикробной активностью;
2. выраженная избирательность действия;
3. наличие необходимого антимикробного спектра действия;
4. наличие бактерицидного характера действия;
5. высокая проницаемость через биологические мембраны (в том числе через гематоэнцефалический барьер);
6. высокая эффективность в различных биологических средах;
7. не должен вызывать быстрого развития резистентности среди микроорганизмов и сенсибилизации макроорганизма;
8. отсутствие побочных эффектов;
9. минимальная токсичность;
10. большая широта терапевтического действия.
Наиболее частые причины неэффективности антимикробной терапии.
Со стороны препарата: неправильный выбор, неадекватная доза, неправильный путь введения, плохого всасывания , увеличена скорость вывода или инактивации, плохое проникновение в очаг инфекции (например, головной мозг, глаз, предстательная железа) Со стороны организма больного: недостаточность механизмов защиты, недренованний гнойный очаг, наличие инфицированного инородного тела, мертвая ткань.
Со стороны возбудителя: развитие лекарственной устойчивости, суперинфекция другим возбудителем, изначально двойная инфекция при определении только одного из возбудителей и назначения соответствующего лечения.
КЛАССИФИКАЦИЯ антимикробных препаратов
По химической структуре:
1. Антибиотики, имеющие в структуре бета-лактамное кольцо (пенициллины, цефалоспорины, карбапенем , монолактамы).
2. Антибиотики, имеющие в структуре макроциклическое лактамное кольцо (макролиды , азалиды).
3. Антибиотики – ингибиторы ДНК - гиразы (хинолоны, фторхинолоны).
4. Антибиотики, содержащие в молекуле аминосахара (аминогликозиды).
5. Антибиотики, структурной основой которых является четыре конденсированных шестичленных цикла (тетрациклин).
6. Линкозамиды.
7. Гликопептиды.
8. Оксазолидиноны.
9. Антибиотики – производные диоксиаминофенилпропана (хлорамфеникол (левомицетин )) .
10. Производные 8- оксохинолин .
11. Производные нитрофурана .
12. Производные хиноксалина .
13. Нитроимидазолы .
14. Сульфаниламиды.
15. Противотуберкулезные средства .
16. Противогрибковые средства .
17. Другие антимикробные препараты (фузафунгин, Фузидиевая кислота).
По механизму действия:
1. Нарушение синтеза клеточной стенки бактерии :
а) путем инактивации реакции транспептидирования и препятствия нормальной сборке пептидогликанового слоя клеточной стенки (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактам , гликопептиды (ванкомицин)
б) путем угнетения синтеза промежуточных предшественников пептидогликанов (гликопептиды (тейкопланин), фосфомицин)
2. Нарушение проницаемости цитоплазматической мембраны или активного транспорта через клеточную мембрану (полимиксины, противогрибковые препараты).
3. Нарушение внутриклеточного синтеза белков рибосомами бактерий:
а) необратимо (на неспецифическом рецепторе 30S-субъединицы 70S-рибосомы бактерии):
- Тетрациклины;
- Аминогликозиды;
б) обратно (на специфическом рецепторе 50S-субъединицы 70S-рибосомы бактерии):
- Макролиды ;
-Линкозамиды;
- Хлорамфеникол.
4. Нарушение синтеза нуклеиновых кислот:
а) нарушение синтеза РНК (рифампицин);
б) нарушение синтеза ДНК путем блокирования ДНК-гиразы (хинолоны, фторхинолоны, нитроимидозолы, нитрофураны, производные 8-оксихинолина, производные хиноксалина);
в) нарушение синтеза ДНК путем подавления синтеза фолиевой кислоты (сульфаниламиды, изониазид, триметоприм).
По степени проникновения лекарственного средства (ЛС) в бактериальную клетку:
По типу действия :
1. Бактерицидные – препараты, вызывающие гибель микроорганизмов: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы, аминогликозиды, фторхинолоны, полимиксины, гликопептиды, рифампицин, нитроимидазол, оксазолидинолы.
2. Бактериостатические – препараты, временно тормозят рост микроорганизмов: макролиды*, тетрациклины, хлорамфеникол* линкозамиды (линкомицин, клиндамицин*), сульфаниламиды, нитрофураны, производные 8-оксихинолина, производные хиноксалина, триметоприм, Фузидиевая кислота*.
* - В высоких концентрациях препарат обладает бактерицидным действием.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ
1. Точно поставленный диагноз: локализация воспалительного процесса, предполагаемый , прогнозируемая чувствительность возбудителя к антибиотику.
2. Наличие необходимости применения антибиотика. При этом следует обязательно учитывать, что острые процессы значительно лучше поддаются лечению, чем хронические, так как последние характеризуются формированием тканевых барьеров, затрудняющих проникновение препарата в очаг.
3. Выбор оптимального препарата:
а) специфичность в отношении предполагаемого возбудителя , предпочтительны антибиотики с узким спектром активности;
б) учет особенностей фармакокинетики;
в) учет особенностей больного (возраст, масса тела, аллергологический анамнез , функция почек и печени , беременность и кормление грудью, сопутствующая патология , прием других лекарственных препаратов).
4. Выбор оптимальной дозы, кратности и пути введения .
5. Определение достаточной продолжительности курса. Следует, во-первых, исходить из клинических данных и, во-вторых, учитывать бактериологические показатели. Однако при инфекции МВП на перове место по значимости выходят данные бактериологии.
6. Эффективность назначенного препарата следует оценивать в течение 3-4 дней.
При отсутствии эффекта от применения антибиотиков следует думать:
а) является бактериальная инфекция?
б) правильно ли выбран препарат?
в) не присоединилась ли суперинфекция?
г) не сформировался абсцесс, нет инородного тела?
д ) не вызвана ли лихорадка самым антибиотиком?
Антимикробная терапия может быть двух видов – этиотропная и эмпирическая. Этиотропная терапия – целенаправленное применение антибиотиков против установленного возбудителя заболевания. Это более совершенный и предпочтительный вид терапии. Однако в повседневной практике уточнения бактериологического диагноза не всегда возможно. Поэтому чаще проводят эмпирическую терапию, т.е. назначают препарат с учетом наиболее вероятных возбудителей данной инфекции и их наиболее вероятной чувствительностью к нему. Расходы лечебных учреждений на приобретение лекарственных средств в среднем составляют 15-20 % от бюджета, из них на долю антиинфекционной препаратов приходится 50-60 %, что заставляет искать новые подходы к их применению. Одним из таких подходов является ступенчатая терапия (в англоязычной литературе: sequential therapy, streamline therapy, step-down therapy switch therapy, follow - on therapy, deescalation therapy).
Ступенчатая терапия – двухэтапное применение антиинфекционной препаратов с переходом с парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный ) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении продолжительности парентерального введения антиинфекционной препаратов, что может привести к значительному уменьшению стоимости лечения, сокращение срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии.
Преимущества ступенчатой терапии.
Ступенчатая терапия обеспечивает клинические и экономические преимущества как пациенту , так и лечебному учреждению , причем некоторые из них , например , снижение частоты возникновения нозокомиальных инфекций или постинъекционных осложнений нельзя отнести только исключительно к одной группе. Однако в целом , в экономическом отношении она в большей степени затрагивает лечебное учреждение , а в клиническом – пациентов. Преимущества для пациента связаны, во-первых , с уменьшением количества инъекций, что делает лечение более комфортным и уменьшает риск возникновения постинъекционных осложнений – флебитов, постинъекционных абсцессов, катетер-ассоциированных инфекций.
Наряду с преимуществами можно выделить определенные клинические и экономические ограничения ступенчатой терапии. Первые из них связаны с тем, что существует риск клинической неэффективности вследствие снижения приверженности (compliance) пациента при приеме оральных антибиотиков (т.е. желание пациента выполнять рекомендации и назначения врача). Основными факторами, влияющими на этот показатель, являются свойства лекарственного препарата, характер заболевания (острое, хроническое), индивидуальные особенности пациента, поведение медицинского персонала. Приверженность зависит от кратности приема препарата, продолжительности курса, лекарственной формы, связи с приемом пищи, переносимости. Для оральной суспензии имеют значение запах, вид, консистенция, вкус, послевкусие.
Сроки и условия перевода пациента на пероральный прием антибиотиков.
Важным фактором при ступенчатой терапии является срок перевода пациента на пероральный путь введения антибиотика; ориентиром могут служить стадии инфекции. R. Quintiliani и соавт. выделяют три стадии инфекционного процесса у пациентов, находящихся на стационарном лечении:
I стадия длится 2-3 суток и характеризуется нестабильной клинической картиной, возбудитель и его чувствительность к антибиотику, как правило, не известны, антибактериальная терапия носит эмпирический характер, чаще всего назначают препарат широкого спектра действия.
На II стадии клиническая картина стабилизируется или улучшается, возбудитель и его чувствительность могут быть установлены, что позволяет провести коррекцию терапии.
На III стадии (примерно через 7 дней от начала заболевания) наступает выздоровление и антибактериальная терапия может быть завершена.
Выбор оптимального антибиотика для ступенчатой терапии является непростой задачей. Требования к оральным формам АБП:
• Оральный антибиотик тот же, что и парентеральный.
• Доказана клиническая эффективность при лечении данного заболевания.
• Наличие различных оральных форм (таблетки, растворы и т.д.).
• Высокая биодоступность.
• Отсутствие лекарственных взаимодействий на уровне всасывания.
• Хорошая переносимость при пероральном приеме.
• Длительный интервал дозирования.
• Низкая стоимость.
Варианты ступенчатой терапии
В зависимости от орального антибиотика выделяют 4 варианта ступенчатой терапии:
С теоретической точки зрения идеальным является первый вариант. Второй вариант ступенчатой терапии приемлем при инфекциях легкой или средней тяжести, когда возбудитель высоко чувствителен к применяемому оральному антибиотику, а у пациента нет иммунодефицита. На практике чаще всего используется третий вариант, так как не все парентеральные антибиотики имеют пероральную форму. По нашему мнению, оправданным является применение на втором этапе ступенчатой терапии орального антибиотика мере того же класса, что и парентеральный препарат, так как использование антибиотика другого класса может стать причиной клинической неэффективности вследствие резистентности к нему возбудителя, неэквивалентной дозы или новых нежелательных реакций.
ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИЙ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.
Инфекционное обострение ХОБЛ.
Выбор антибиотиков при обострении ХОБЛ
|
Тип обострения |
Возможные возбудители |
Антибактериальная терапия |
|
|
Препараты вибора |
Альтернативные препараты |
||
|
Простое (неосложненное) обострение |
H. influenzae M. сatarrhalis S. pneumoniae с естественным уровнем чувствительности к антибиотикам |
Амоксициллин или Кларитромицин или Азитромицин |
Амоксициллин/клавуланат. «Респитаторные» фторхинолоны – при неэффективности β-лактамов и макролидов или аллергии на них |
|
Осложненное обострение |
H. influenzae M. сatarrhalis S. pneumoniae Enterobacteriaceae Высокая вероятность резистентности микроорганизмов к β-лактамам |
Амоксициллин/клавуланат или «Респитаторные» фторхинолоны |
|
|
Осложненное обострение с факторами риска Ps.aeruginosae-инфекции |
H. influenzae M. сatarrhalis S. pneumoniae Enterobacteriaceae Ps. аeruginosae |
Фторхинолони з антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин) |
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Антибактериальная терапия больных НП в амбулаторных условиях
|
Группа больных |
Вероятный возбулитель |
Антибиотик первого ряда |
Антибиотик второго ряда |
|
|
Препарат вибора |
Альтернативний препарат |
|||
|
I група |
S. pneumoniae, |
Пероральный прием амоксициллин или макролид |
Пероральный прием: фторхинолон III-IV поколение |
Пероральный прием: 1. Макролид или доксициклин вследствие неэффективности амино- пенициллина 2. Амино- пенициллин или фторхинолон III-IV поколение в результате неэффективности макролида |
|
II група (ВП нетяжёлого течения с сопутствующей патологией и/ или другими модифицирующими факторами) |
S. pneumoniae, Enterobacteriaceae |
Пероральный прием: амоксициллин/клавулоновая кислота или цефуроксим аксетил |
Пероральный прием: фторхинолон III-IV поколение ИЛИ цефтриаксон* (в/м, в/в) |
Пероральный прием: Добавить к β-лактаму макролид или монотерапия фторхинолоном III-IV поколения |
Примечание: * – парентеральное введение цефтриаксона назначают при невозможности перорального приема препаратов выбора.
Антибактериальная терапия больных ВП в условиях стационара
|
Группа больных |
Вероятный возбулитель |
Антибиотик первого ряда |
Антибиотик второго ряда |
|
|
Препарат вибора |
Альтернативний препарат |
|||
|
III група |
S. pneumoniae, H. influenzae, |
Парентеральное использование аминопенициллин, преимущественно защищенный+макролид (per os) ИЛИ Цефалоспорин II-III поколения+ макролид (per os) |
Внутривенное введение: фторхинолон III-IV поколение |
Внутривенное введение: фторхинолон III-IV поколение или карбапенем |
|
IV група |
S. pneumoniae, Legionella spp., H. influenzae, |
Внутривенное введение аминопенициллин, +макролид (per os) или Цефалоспорин III поколения +макролид |
Внутривенное введение: фторхинолон III-IV поколение +β-лактам |
Внутривенное введение: Карбапенем+фторхинолон III-IV поколения ИЛИ Карбапенем+ макролид |
|
При подозрении на P. auroginosa внутривенное введение цефалоспорины III-IV поколения, активные в отношении синегнойной палочки+ Аминогликозид+ Ципрофлоксацин (левофлоксацин) |
Внутривенное введение цефалоспорины III-IV поколения, активные в отношении синегнойной палочки+ Аминогликозид+ Макролид |
Внутривенное введение: Меропенем+ Аминогликозид+ Ципрофлоксацин (левофлоксацин) |
ГОСПИТАЛЬНА ПНЕВМОНИЯ
|
Течение заболевания |
Группа АБП |
|
Легкое |
Цефалоспорины ІІ-ІІІ поколения, β-лактамы з ингибиторами β-лактамаз. Фторхинолоны. Инъекцийные макролиды. |
|
Середне-тяжелое |
Клиндамицин+азтреонам, клиндамицин + ванкомицин, β-лактамы с ингибиторами β-лактамаз + ванкомицин. Фторхинолоны + рифампицин. |
|
Тяжелое |
Аминогликозиды+антипсевдомонадные пенициллины (пиперациллин). Аминогликозиды + β-лактами з ингибиторами β-лактамаз. Аминогликозиды + антипсевдомонадные цефалоспорини (цефтазидим, цефоперазон). В случае анаэробной инфекции (+) клиндамицин або метронидазол. |
Лечение аспирационной пневмонии
|
Группа АБП |
|
|
Аспирационная пневмония |
Аминогликозиди или цефалоспорини III поколения+метронидазол или клиндамицин. Аминогликозиди+ β-лактами с ингибиторами β-лактамаз + метронидазол или клиндамицин. |
АБСЦЕСС ЛЕГКИХ
Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефоперазон / сульбактам в/в; бензилпенициллин в/в, затем амоксициллин внутрь (ступенчатая терапия ) бензилпенициллин + метронидазол в/в, затем амоксициллин + метронидазол внутрь (ступенчатая терапия).
Альтернативные препараты: линкозамиды + аминогликозиды II-III поколения; фторхинолоны + метронидазол; карбапенемы .Продолжительность терапии определяется индивидуально.
ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ
В большинстве случаев удается осуществлять целенаправленную антибактериальную терапию с учетом данных микробиологического исследования содержимого плевральной полости. Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует применять АМП или их комбинации, обладающие активностью в отношении анаэробов и аэробных грамотрицательных энтеробактерий :ингибиторзащищени пенициллины ;цефалоспорины III-IV поколения или фторхинолоны + метронидазол; линкозамиды + аминогликозиды II-III поколения, цефоперазон/сульбактам.
Развитие эмпиемы плевры как осложнение после оперативного вмешательства нередко связывают с S.aureus. В зависимости от чувствительности возможно использование оксациллин, ванкомицин, цефазолин, линезолид. Основной путь введения АМП при эмпиеме плевры - в/в. Длительность антибиотикотерапии определяется индивидуально.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИБИОТИКОВ
АНТИБИОТИКИ, ИМЕЮЩИе В СТРУКТУРЕ БЕТА-ЛАКТАМНОЕ КОЛЬЦО
І. ПЕНИЦИЛЛИНЫ
КЛАССИФИКАЦИЯ
пенициллин природные :
Бензилпенициллин ( пенициллин) , натриевая и калиевая соли
Бензилпенициллин прокаин ( новокаиновая соль пенициллина )бензатин бензилпенициллинфеноксиметилпенициллин
полусинтетические:
изоксазолилпенициллины
оксациллин
аминопенициллины
ампициллин
амоксициллин
карбоксипенициллины
карбенициллин
тикарциллин
уреидопенициллины
азлоциллинпиперациллин
ингибиторозащищенные пенициллины
Амоксициллин / клавуланат
Ампициллин / сульбактам
Тикарциллин / клавуланат
Пиперациллин / тазобактам
II. цефалоспорини
|
I покоління |
II покоління |
III покоління |
IVпокоління |
|
Парентеральные |
|||
|
Цефазолин |
Цефуроксим |
Цефотаксим |
Цефепим |
|
Цефтриаксон |
|||
|
Цефтазидим |
|||
|
Цефоперазон |
|||
|
Цефоперазон/сульбактам |
|||
|
Пероральные |
|||
|
Цефалексин |
Цефуроксим аксетил |
Цефиксим |
|
|
Цефадроксил |
Цефаклор |
Цефтибутен |
ІІІ. КАРБАПЕНЕМЫ
Имипенем/циластатин
Меропенем
Дорипенем
Ертапенем
IV. МОНОБАКТАМЫ
Азтреонам
АмИноглИкозидИ
|
I поколение |
II поколение |
III поколение |
|
Стрептомицин Неомицин Канамицин |
Гентамицин Тобрамицин |
Амикацин |
|
Нетилмицин |
ФТОРХИНОЛОНЫ
I Поколения:
Налидиксовая кислота, оксолиновая кислота,
Пипемидовая (пипемидиевая) кислота.
II поколения:
Ломефлоксацин,
Норфлоксацин,
Офлоксацин,
Пефлоксацин,
Ципрофлоксацин
III поколения:
Левофлоксацин,
Спарфлоксацин
IV поколения:
Моксифлоксацин
Макролиди
|
14-членные |
15-членные (азалиды) |
16-членные |
|
Природные |
||
|
Еритромицин |
Спирамицин |
|
|
Джозамицин |
||
|
Мидекамицин |
||
|
Полусинтетические |
||
|
Кларитромицин |
Азитромицин |
Мидекамицина ацетат |
|
Рокситромицин |
|
|
Дозы антибиотиков для лечения инфекций НДП у взрослых
|
Препарат |
Д Доза (для взрослых)оза (для взрослых) |
|
Бензилпенициллин |
1-3 млн ЕД в/в каждые 4-6 ч |
|
Оксациллин |
2,0 г в/в каждые 4-6 ч |
|
Ампициллин |
0,5-1,0 г внутрь, |
|
Амоксициллин |
0,5 г внутрь каждые 8 ч |
|
Амоксициллин/клавуланат |
0,625 г внутрь каждые 6-8 ч |
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5-3,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч |
|
Тикарциллин/клавуланат |
3,1 г в/в каждые 4-6 ч |
|
Пиперациллин/тазобактам |
3,375 г в/в каждые 6 ч |
|
Цефазолин |
1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч |
|
Цефуроксим |
0,75-1,5 г в/в, в/м каждые 8 ч |
|
Цефуроксим аксетил |
0,5 г внутрь каждые 12 ч |
|
Цефотаксим |
1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 4-8 ч |
|
Цефтриаксон |
1,0-2,0 г в/в, в/м каждый 24 ч |
|
Цефтазидим |
2,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч |
|
Цефоперазон |
1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч |
|
Цефоперазон/сульбактам |
2-4 г в/в, в/м каждые 8-12 ч |
|
Цефаклор |
0,5 г внутрь каждые 8 ч |
|
Цефепим |
2,0 г в/в каждые 12 ч |
|
Имипенем |
0,5 г в/в каждые 6-8 ч |
|
Меропенем |
0,5 г в/в каждые 6-8 ч |
|
Азтреонам |
2,0 г в/в, в/м каждые 8 ч |
|
Эритромицин |
0,5 г внутрь каждые 6 ч |
|
Кларитромицин |
0,5 г внутрь каждые 12 ч |
|
Азитромицин |
3-дневный курс: по 0,5 г внутрь каждые 24ч |
|
Спирамицин |
3 млн МЕ внутрь каждые 12 ч |
|
Мидекамицин |
0,4 г внутрь каждые 8 ч |
|
Гентамицин |
4-5 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч |
|
Тобрамицин |
5 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч |
|
Нетилмицин |
4-6 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч |
|
Амикацин |
15 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч |
|
Ципрофлоксацин |
0,5-0,75 г внутрь каждые 12 ч |
|
Офлоксацин |
0,4 г внутрь и в/в каждые 12 ч |
|
Левофлоксацин |
0,5 г внутрь каждые 24 ч |
|
Моксифлоксацин |
0,4 г внутрь каждые 24 ч |
|
Линкомицин |
0,5 г внутрь каждые 6-8 ч |
|
Клиндамицин |
0,6-0,9 г в/в каждые 8 ч |
|
Ванкомицин |
1,0 г в/в каждые 12 ч |
|
Рифампицин |
0,5 г в/в каждые 12 ч |
|
Доксициклин |
0,2 г внутрь или в/в каждые 24 ч |
|
Метронидазол |
0,5 г внутрь каждые 8 ч |
Исходный уровень знаний и умений
Студент должен знать:
1. Классификация и механизм действия антибактериальных препаратов.
2. Критерии эффективности антибактериальной терапии.
3. Показания и противопоказания для назначения АП.
Студент должен уметь:
1. Интерпретировать данные лабораторных исследований, помогающих в определении необходимости антибактериальной терапии.
2. Назначать антибактериальные препараты, определять длительность антибактериальной терапии.
Источники информации:
Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Том 1. / Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів. – Вінниця: Нова Книга, 2009. – 640 с.
Сєркова В.К., Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І. Факультетська терапія. – Вінниця: НОВА КНИГА, 2005. – 624 с.
Малая Л.Т., Хворостінка В.Н. Терапия. Заболевания органов дыхания. Заболевания органов пищеварения. Заболевания почек. Иммунология. Аллергические заболевания. Системные заболевания соединительной ткани. Заболевания системы крови: Руководство для врачей-интернов и студентов. 2-е изд., испр. и доп. – Харьков «Фолио», 2005. – 879 с.
Факультетська терапія: Підручник / В.М. Хворостінка, Т.А. Моїсеєнко, Л.В. Журавльова; за ред.. В.М. Хворостінки. – Х.: Факт, 2000. – 888 с.
Матеріали лекцій кафедри факультетської терапії та ендокринології з внутрішньої медицини для студентів 4-го курсу.
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова Смоленск: МАКМАХ, 2007. – 464 с.