Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
7
Ярославская государственная медицинская академия.
Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией.
Заведующий кафедрой:
профессор
Н.А. Благов
Преподаватель:
ассистент к.м.н.
М.Д. Барышев
Клинический диагноз:
Основной: вирусный гепатит А, желтушная форма, средней тяжести
Осложнения основного: не выявлено
Сопутствующий: не выявлено
куратор -
студент 7 группы V курса
лечебного факультета
А.А.Бахвалов
курация - 11. 09. 2001
Ярославль 2001.
Паспортная часть.
Жалобы.
На момент поступления в стационар больная предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 38С, слабость, снижение аппетита.
Anamnesis morbi.
Больной себя считает с 17 августа 2001 г., когда на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 38С. Температура оставалась повышенной с 17 по 22 августа включительно. Одновременно появилось боль в подлопаточной области. На мочу внимание не обращала. 23 августа заметила желтушность склер, темный цвет мочи и светлый кал при хорошем самочувствии и нормальной температуре тела, и обратилась в поликлинику по месту жительства и была направлена в инфекционную клиническую больницу №1 с диагнозом "вирусный гепатит", где после обследования ей был выставлен клиничский диагноз "вирусный гепатит А средней тяжести" и назначено соответсвующее лечение, в результате которого наблюдается динамика к выздоровлению.
Эпидемиолгический анамнез.
5 месяцев назад роды, внутривенные манипуляции за 6 месяцев отрицает, сырую воду не пьет. По мнению больной, инфцирование произошло из-за недоброкачественного мытья овощей и фруктов, купленных на рынке.
Anamnesis vitae.
Родилась в 1976 году в Ярославле. Менструации с 13 лет, по 5 дней, умеренные, безболезненные; месячный цикл устано вился сразу, нарушений цикла не было. Замужем, один ребёнок (5 мес), беременность одна: закончилась нормальными родами. В настоящее время материально-бытовые условия считает хорошими. Условия питания считает хорошими, ест умеренно. Не курит, спиртные напитки употребляет умеренно, наркотики не употребляет. Перенесённые заболевания: грипп, острые респираторные вирусные инфекции, паротит, ветряная оспа, корь. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберку леза, вирусного гепатита В, ВИЧ-инфекции отрицает. Наслед-ственность не отягощена. Операций не было. Аллергические реакции на прием лекарственных препаратов не отмечает. Гемотрансфузий не было.
Status praesens.
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостени ческая. Вес 55 кг, рост 161 см, температура тела в подмышечной впадине 36,60С.
Питание умеренное: рост и вес больной соответствуют. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1.5 см.
Кожные покровы розового цвета, гиперпигментации не наблюдается, повышенной потливости, сыпей, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв, пролежней и рубцов на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Температура кожи равномерна на всех участках тела. Ногти, во лосы без патологических изменений.
Слизистые губ, носа, рта - бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.
Пальпируются одиночные подчелюст ные лимфатические узлы, размером 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и между собой; кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, над ключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Дыхательная система.
Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет, дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, асим метрия отсутствует. Патологических искривлений позвоночника нет. Смешанный тип дыхания. Число дыхательных движений - 16 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки. При проведении сравнительной перкуссии над перкути руемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон. При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей иссле дуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония симметричная, не изме нена.
Исследование пульса.
Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 79 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, мягкий, малый, медленный. Артериальное давление на лучевых артериях обеих рук, измеренное по методу Короткова, составляет: систолическое 100, диастолическое 60 мм рт.ст.
Сердечно-сосудистая система.
Сердечный горб отсутствует. Верхушечный и сердечный толчки не видны. Верхушечный толчок локализуется на 1см правее левой среднеключичной линии, низкий, не резистентный. Границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца приглушены, патологических шумов и шума трения перикарда не выявлено.
При осмотре сосудов видимой пульсации не наблюдается. Венозная система умеренно развитая; пульсация вен, венный пульс, звуковые явления не выявляются.
Пищеварительная система.
Слизистая полости рта бледно-розового цвета, трещин и изъязвлений нет, десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розо вые, без налётов, изъязвлений и геморагий. Зев и задняя стенка глотки раздражены. Зубы: кариозные изменения присутствуют, зубных протезов нет. Язык бледно-розовый, влажный, обложен светло-белым налётом, сосочковый слой выражен. Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, в акте дыхания обе половины живота участвуют одинаково. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При по верхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, болезненности нет. Перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя) не выражены. При глубокой пальпации безболезненный. Грыж белой линии живота и диа стаза прямых мышц нет. При перкуссии доступной части живота выявлен громкий, ясный, длитель ный, низкий, тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет). При аускультации перистальтика не выслушивается, шума трения брюшины не выявлено.
Границы печени:
|
место перкуссии |
верхняя (относительная) |
Нижняя |
|
правая срединно-ключичная линия |
На уровне 4 ребра |
На уровне нижнего края рёбер ной дуги |
|
срединная линия |
- |
На границе между верхней и средней третью расстояния ме жду мечевидным отрост-ком и пупком |
|
левая рёберная дуга |
- |
На уровне 7 ребра |
Размеры печени по Курлову:
|
по правой срединно-ключичной линии |
10 см |
|
по срединной линии |
9 см |
|
по рёберной дуге |
8 см |
Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Ортнера и френикус-симптом отрицательные. Селезёнка для пальпации в положении лёжа на спине и на боку не доступна. Перкуссия селезёнки:
|
Поперечник |
4 см |
|
Длинник |
6 см |
Перкуссионно-аускультативным методом определяется нижняя граница желудка – на 4 см выше пупка. Печень внешне не увеличена, пульсации нет. Край печени закруглен, слегка болезнен при пальпации.
Мочеполовая система.
При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Пальпаторно в положении лёжа и стоя почки не пальпируются. Пальпация в рёберно-позвоночных точках и по ходу мочеточников безболезненны. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный. Мочевой пу зырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук.
Половая система без патологических особенностей.
Опорно-двигательный аппарат.
Положение конечностей активное. Мышцы развиты равномерно, тонус слегка снижен, сила уменьшена, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.
Форма костей не изменена, ось верхней и нижней конечности не нарушена, болез ненность при пальпации костей не выявляется.
Конфигурация суставов не изменена, кожа над суставами бледная, на ощупь температуры тела, болезненности при пальпации суставов нет. Движения в суставах активные, в полном объёме.
При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягкой консистенции, безболезненный, подвижный. Вторичные половые признаки выражены по женскому типу согласно возрасту и полу.
Умственное развитие не страдает. Обоняние, вкус выражены. Зрение, слух, речь не нарушены. Выделений из наружного слухового прохода и слезотечения нет. Движения координиро ваны, пальценосовая проба положительная. Дермографизм быстрый, чёткий, красный.
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании:
ставлю предварительный диагноз: вирусный гепатит А, желтушная форма.
План обследования и результаты дополнительных
методов обследования.
28/08. Лейкоциты 7.7*109
Эритроциты – 4.27*1012
Hb – 124 г/л
эозинофилы – 5, палочкояд. – 2, сегментояд. – 68, лимфоциты – 18, моноциты – 3.
СОЭ - 28 мм/ч.
28/08. сахар - 4.8 ммлоь/л
ПТИ - 80%
Общ. билирубин - 90,6 мкмоль/л
Прямой - 55,3 мкмоль/л
Непрямой - 31, 3 мкмоль/л
АСТ - 1201,8Ед/л
АЛТ - 1790,6 Ед/л
Сулемовая проба - 1,68 мл
Тимоловая проба - 28,6 ед
28/08 A-HAV IgM "+"
количество - 100 мл цвет - темно-жёлтый
реакция - сл. щелочная удельный вес - 1015
белок - нет сахар - нет
лейкоциты - 1-2 в поле зрения эритроциты - нет эпителий - единичный
диастаза мочи - 36 ЕД
Обоснование клинического диагноза.
На основании:
ставлю клинический диагноз:
основной – вирусный гепатит А, желтушная форма, средней тяжести
осложнения основного – не выявлено
сопутствующий – не выявлено
Лечение у данной больной.
С учетом того, что острый период закончился, начался этап реконвалесценции больной следует назначить:
Эпикриз.
Больная Болакина Т.А. 25 лет поступила в инфекционную клиническую больницу №1 27.08.2001 с жалобами на на повышение температуры тела до 38С, слабость, снижение аппетита. Из анамнеза известно, что больной себя считает с 17 августа 2001 г., когда на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 38С. Температура оставалась повышенной с 17 по 22 августа включительно. Одновременно появилось боль в подлопаточной области. На мочу внимание не обращала. 23 августа заметила желтушность склер, темный цвет мочи и светлый кал при хорошем самочувствии и нормальной температуре тела. Из эпиданамнеза известно, что было употребление в пищу плохо вымытых продуктов с рынка. При объективном обследований больной выявлено край печени закруглен, слегка болезнен при пальпации. Увеличение размеров печени по Курлову. В больницу пациентка была направлена поликлиникой по месту жительства в ИКБ №1 с диагнозом "вирусный гепатит". Там на основании лабораторных методов исследования и предварительного диагноза был выставлен клинический диагноз: вирусный гепатит А, средняя тяжесть, желтушная форма. Было назначено противоинтоксикационное, а затем общеукрепляющее лечение, на фоне которого видна динамика к выздоровлению.
Список литературы.
18 сентября 2000 г. Куратор ______________________