Дата и время сдачи заявки

Регистрационный

номер заявки

Все записи в этом поле заносятся только членами рабочей группы Оргкомитета  Конкурса

при приеме заявки.

1.

ЗАЯВИТЕЛЬ (полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы или ФИО, должность лица, подавшего заявку): 

2.

ФИО, должность  руководителя организации, тел, факс: 

3.

Контактное лицо по заявке (ФИО, тел с кодом города, факс, адрес электронной почты):  

4.

НОМИНАЦИЯ (указать в название номинации,  по которой выдвигается кандидат в соответствии с разделом  5 Положения):

5.

КАНДИДАТ (полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы или ФИО выдвигаемого кандидата с указанием должности, места работы или  учебы, год рождения):

6.

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ КАНДИДАТА, ВЫДВИГАЕМОГО НА КОНКУРС:

Адрес, по которому можно связаться (с индексом), тел., факс, адрес эл. почты, адрес сайта (если имеется):

7.

НАЗВАНИЕ РЕАЛИЗОВАННОГО КАНДИДАТОМ мероприятия,

программы, акции, проекта, поступка, представленного на Конкурс:

8.

ДАТА НАПРАВЛЕНИЯ ЗАЯВКИ В  РАБОЧУЮ ГРУППУ КОНКУРСА

1.

НАЗВАНИЕ РЕАЛИЗОВАННОГО КАНДИДАТОМ мероприятия,

программы, акции, проекта, поступка (указывается в соответствии
с пунктом 7 титульного листа)

2.

ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ:

3.

ЗАДАЧИ: (не более трех основных)

4.

МЕТОДЫ РЕАЛИЗАЦИИ:

(перечислить не более трех основных методов):

5.

ТЕРРИТОРИЯ РЕАЛИЗАЦИИ:

6.

ОБЪЕКТЫ ПОМОЩИ:  

7.

РЕЗУЛЬТАТЫ:

(количественные, включая количество вовлеченных добровольцев, количество благополучателей, получивших помощь, количество участников мероприятия, др.),  качественные (указать не более трех основных результатов):  

8.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,  ОСУЩЕСТВЛЕННОЙ КАНДИДАТОМ, в рамках представленной на Конкурс работы   (заполняется для всех номинаций не более 150 слов. Для номинации 5.1. «Добровольческий поступок» -   не более 300 слов)