Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Оперативные методы лечения переломов челюстей называют «остеосинтез».
Существуют различные классификации остеосинтеза. Исходя из практических требований, его разделяют: на открытый и закрытый, очаговый и внеочаговый.
Открытый остеосинтез называется так потому, что иммобилизацию отломков в этом случае проводят с рассечением мягких тканей и обнажением концов отломков в области перелома (к открытому синтезу относятся костный шов, рамка Павлова и др.). В процессе открытого остеосинтеза можно наиболее точно сопоставить отломки, а также при необходимости удалить свободно лежащие костные осколки, устранить интерпонированные между отломками мягкие ткани (мышцы, жировая клетчатка, фасция). Недостатком открытого остеосинтеза является отслаивание мягких тканей от кости (в частности, надкостницы), что значительно ухудшает условия для неосложнённого остеогенеза. Последнее способствует тканевой гипоксии, что является причиной преимущественно энхондрального остеогенеза, при котором костная мозоль проходит нетипичную для нижней челюсти хрящевую стадию и замедляется образование полноценной оссифицированной костной мозоли в обусловленные сроки.
Кроме того, к недостаткам этого метода относятся наличие послеоперационных рубцов на коже лица, возможный парез мимической мускулатуры и в случае образования лигатурных свищей или другой воспалительной реакции - необходимость повторного вмешательства для удаления скрепляющего приспособления.
В случае внутриорального проведения открытого остеосинтеза повышается опасность инфицирования раны.
При закрытом остеосинтезе закрепление отломков производят без рассечения мягких тканей в области перелома. К закрытому остеосинтезу относится использование спиц Киршнера, различных аппаратов и др.). В этом случае мягкие ткани в области перелома от кости не отслаивают, а поэтому тканевая микроциркуляция дополнительно не нарушается. Метод не имеет осложнений, подобных открытому остеосинтезу, однако в ряде случаев вправление сместившихся отломков и выполнение самого вмешательства без визуального контроля бывает затруднено.
Очаговый остеосинтез относится к оперативным вмешательствам, при которых скрепляющие отломки приспособления пересекают щель перелома и прилежат к ней (например, костный шов, спица Киршнера, мини-пластины, рамка Павлова и др.).
При внеочаговом остеосинтезе устройства, фиксирующие отломки, находятся вне щели перелома (например, метод Адамса, аппарат Рудько) или пересекают её над неповрежденными покровными тканями - слизистой оболочкой и кожей (окружающий шов, внеротовые аппараты).
В практике хирурга-стоматолога встречаются комбинации вариантов остеосинтеза: открытый очаговый, закрытый очаговый, закрытый внеочаговый, открытый внеочаговый.
9.1. Показания к использованию остеосинтеза
Остеосинтез применяют в случаях, когда консервативные методы закрепления отломков челюстей не дают желаемого результата или не могут обеспечить хорошей иммобилизации.
1. Переломы челюстей в пределах зубного ряда при:
а) недостаточном числе устойчивых зубов на отломках;
б) значительном смещении отломков и невозможности их репозиции без оперативного вмешательства.
2. Переломы челюстей за зубным рядом со смещением отломков.
3. Патологический перелом челюсти, возникший в результате воспалительного или неопластического заболевания костной ткани.
4. Крупно- и мелкооскольчатые переломы тела и ветви нижней челюсти.
5. Дефекты тела и ветви челюсти с сохранением мыщелкового отростка.
6. Необходимость проведения остеопластики и реконструктивных операций.
Иммобилизацию отломков челюстей рекомендуется проводить под общим обезболиванием с интубацией через носовой ход. Однако некоторые методы остеосинтеза можно осуществлять с использованием проводниковой и инфильтрационной анестезиями.
9.2. Открытый очаговый остеосинтез 9.2.1. Скрепление отломков с помощью костного шва
Показания для наложения костного шва: свежие переломы верхней и нижней челюстей, скуловой кости и дуги, переломы с легко вправимыми отломками.
Противопоказания: наличие развившегося воспалительного процесса в очаге перелома (воспалительный инфильтрат, абсцесс, флегмона), травматический остеомиелит, огнестрельные повреждения челюстей, мелкооскольчатые и косые переломы челюстей, переломы с дефектом кости.
Материал: для костного шва используют проволоку из нержавеющей стали марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭЯТ-1, титана, тантала или капроновую нить диаметром 0,6-0,8 мм.
Методика наложения. Заранее рекомендуется изготовить и наложить на зубы обеих челюстей шины с зацепными петлями, которые будут использованы во время операции для фиксации зубных рядов в правильном положении (контроль правильного стояния отломков), а в дальнейшем - в течение первой недели - как дополнительная иммобилизация на момент раннего послеоперационного периода.
Переломы/ нижней челюсти
Начинают наложение костного шва с рассечения мягких тканей с учётом анатомических особенностей в оперируемой зоне. Выделяют концы отломков челюсти и отслаивают надкостницу с вестибулярной и язычной поверхностей. При наличии мелких костных осколков, сгустков крови, интерпонированных между концами фрагментов мягких тканей (жировая клетчатка, мышцы, фасции, связки), - их удаляют.
Далее сопоставляют отломки в ране в правильном положении и контролируют прикус, который должен быть восстановлен. Намечают места (с учётом расположения нижнечелюстного канала и корней зубов) и сверлят каналы в отломках, отступя от щели перелома в обе стороны на 1,0-1,5 см. Обычно для этого используют бормашину с наконечником и сверла или фиссурные боры с диаметром, ненамного превышающим толщину проволоки. Как
Рис. 9-1. Варианты иммобилизации отломков нижней челюсти с помощью костного шва (схема)
правило, на каждом отломке создают по два канала, через которые проводят проволоку, создавая различные модификации костного шва: П-образный, Х-образный и др. (рис. 9-1). Концы проволоки прочно скручивают, её избыток отрезают, и конец подгибают к кости с наружной стороны (рис. 9-2, см. цв. вклейку).
После наложения костных швов рану послойно зашивают, введя в неё резиновый дренаж на 1-2 сут.
При двустороннем переломе нижней челюсти в случае расположения щели одного из переломов за зубным рядом, а второго - в его пределах с образованием меньшего отломка, имеющего не менее двух устойчивых зубов, отломки в пределах зубного ряда можно зафиксировать с помощью гладкой шины-скобы, а затем наложить костный шов на фрагменты за пределами зубного ряда.
В ряде случаев костный шов комбинируют с наложением спиц Киршнера для усиления фиксации отломков.
Костные швы снимают, если в области перелома развиваются воспалительные явления (травматический остеомиелит), или при образовании лигатурного свища.
Переломы! верхней челюсти
Наложение костного шва в случае повреждения верхней челюсти производят в зависимости от его типа. При переломах верхней челюсти по верхнему типу (Ле Фор I) разрезы делают в области скуловой дуги и скулолобного шва вдоль брови, предварительно сбрив волосы. После обнажения концов отломков сверлят каналы бором, отступя от щели перелома на 1 см. Далее через них проводят проволоку (или капроновую лигатуру), производят репозицию отломков, контролируя их положение в ране и по прикусу, скручивают (или завязывают) концы проволоки (лигатуры). Излишки отрезают, оставляя конец длиной 0,5 см, который подгибают к кости. Раны зашивают и вводят на 1 сут резиновый дренаж.
При переломах верхней челюсти по среднему типу (Ле Фор II) костный шов обычно накладывают на подглазничный край.
Разрез проводят вдоль ресничного края нижнего века, осторожно препарируют ткани и достигают подглазничного края. Далее отслаивают надкостницу с подглазничного края и на нижней стенке глазницы. Отступя в обе стороны от щели перелома на 1 см, просверливают каналы и вводят в них проволоку. Производят репозицию отломков, скручивают концы проволоки, коротко обрезают и подгибают их к кости, рану зашивают.
При переломах по среднему и нижнему типам (Ле Фор II и Ле Фор III) можно наложить костный шов в области скулоальвеолярного гребня. Для этого рассекают слизистую оболочку и надкостницу ниже свода преддверия рта на уровне моляров, обнажают скулоальвеолярный гребень и по обе стороны от щели перелома просверливают каналы в переднезаднем направлении, в которые проводят лигатуру. Фиксацию также можно осуществлять за край грушевидного отверстия (Ле Фор III).
Преимущества костного шва: сохраняется физиологическая функция жевания; возможны приём измельченной, а не жидкой пищи и соблюдение обычной гигиены полости рта; не возникают патологические состояния в области мыщелкового отростка, что не исключается при длительном ношении шин с зацепными петлями и резиновыми кольцами.
9.2.2. Закрепление отломков с помощью накостных металлических мини-пластин и шурупов
Показания для наложения мини-пластин: любые переломы челюстей за исключением мелкооскольчатых. Наиболее эффективно использование мини-пластин при крупнооскольчатых и косых переломах, при дефектах тела и ветви нижней челюсти с сохранением мыщелкового отростка и реконструктивных операциях. Оперативное вмешательство проводят под местным обезболиванием или наркозом с интубацией через нижний носовой ход.
Преимущество мини-пластин перед костным швом состоит в том, что в ходе операции надкостница отслаивается только с одной (вестибулярной) поверхности челюсти, что значительно уменьшает нарушение микроциркуляции в области перелома. При этом обеспечивается прочное скрепление отломков.
Для иммобилизации отломков челюстей используют минипластины различной формы и размеров. Они изготавливаются из титана или нержавеющей стали. Длина мини-пластин может колебаться в пределах от 2 до 24 см, толщина - от 1 до 1,4 мм. Шурупы для крепления мини-пластин имеют диаметр 2,0 и 2,3 мм и длину от 5 до 19 мм.
Методика наложения мини-пластин на нижней челюсти. Подходом из поднижнечелюстной области обнажают с наружной стороны концы фрагментов челюсти на 2-2,5 см от щели перелома.
Их устанавливают в правильное положение и подбирают минипластину такой формы и размера, чтобы её можно было зафиксировать на каждом из отломков двумя-тремя шурупами. Далее в челюсти сверлят каналы, через которые мини-пластину привинчивают к кости шурупами соответствующего диаметра и длины, рану послойно ушивают (рис. 9-3, см. цв. вклейку).
При необходимости мини-пластины накладывают аналогичным образом с двух сторон.
Значительно реже мини-пластины используют при переломах верхней челюсти. Как правило, показаниями служат переломы с легко вправимыми отломками.
В случае перелома по типу Ле Фор I рассекают мягкие ткани в областях надпереносья, верхнего наружного угла глазницы и скуловой дуги, скелетируют кость, находят щели переломов и производят вправление отломков. Далее по форме и размерам подбирают мини-пластину, изгибают её так, чтобы она плотно прилегала к костям и с помощью шурупов фиксируют через предварительно просверленные в отломках каналы.
При переломе верхней челюсти по типу Ле Фор II мягкие ткани рассекают вдоль ресничных краев нижних век для предупреждения последующего лимфостаза и обнажают подглазничные края, от которых отслаивают надкостницу на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели переломов. Затем обнажают щели переломов в области надпереносья (лобно-верхнечелюстного шва) и скулоальвеолярного гребня (типичные места прохождения щели перелома). После репозиции отломков подбирают по форме и размеру минипластины и фиксируют их к кости шурупами. Раны зашивают и дренируют.
В случае перелома по типу Ле Фор III отломки закрепляют с помощью пластинок, располагающихся на переднебоковой поверхности челюсти и альвеолярном отростке в области резцов и первого моляра или второго премоляра.
Если мини-пластины не беспокоят больных, то после консолидации отломков их не удаляют.
В настоящее время стали использовать метод остеосинтеза с помощью мини-пластин и шурупов при интраоральном их наложении и фиксации к альвеолярной части, в связи с тем, что при этом нет необходимости рассекать кожные покровы и само вмешательство малотравматично. Кроме того, скрепление отломков с помощью мини-пластины в верхнем отделе нижней челюсти (на уровне альвеолярной части, а не по нижнему краю) способствует лучшей регенерации фрагментов. Щель перелома обнажают со стороны преддверия полости рта. Слизистую оболочку с надкостницей рассекают по гребню альвеолярной части или на 3-5 мм ниже десневого края при наличии зубов. Подбирают и припасовывают мини-пластину соответствующей формы таким образом, чтобы каждый отломок можно было бы зафиксировать не менее чем двумя шурупами. На концах отломков просверливают отверстия, в которых метчиком нарезают резьбу. Далее мини-пластину фиксируют шурупами и рану ушивают наглухо.
9.2.5. Закрепление отломков с помощью скоб из металла с заранее заданными свойствами
Скобы изготавливают из никелево-титановой проволоки (50,8 и 49,2 ат%) диаметром 1,6 мм. Особенностью сплава ТН-1ХЭ является то, что он становится мягким и легко деформируется при значительном охлаждении, но восстанавливает свою первоначальную форму и жёсткость при комнатной температуре.
Скобы имеют разную форму (Поленичкин В.К., 1987) и используются в зависимости от характера (поперечный, косой) и локализации перелома.
Методика наложения. Обнажают концы отломков нижней челюсти и освобождают их от надкостницы с наружной стороны. Сверлят сквозные каналы, отступя от щели перелома на 1-1,5 см, при этом расстояние между отверстиями каналов должно быть больше, чем между «ножками скобы». Далее выбранную скобу охлаждают струёй хлорэтила, растягивают, и её концы на всю глубину вставляют в просверленные каналы предварительно репонированных отломков. После согревания скоба восстанавливает исходную форму, а её концы создают компрессию и иммобилизацию отломков.
Положительные свойства метода: отслаивание надкостницы только с одной стороны, возможность создания компрессии, отсутствие громоздких внеротовых конструкций.
9.2.6. Использование спиц Киршнера
В случае перелома нижней челюсти в области бокового отдела тела нижней челюсти при трудновправимых отломках и невозможности их репонировать руками, а также интерпозиции мягких тканей или образовавшейся первичной костной мозоли можно использовать для иммобилизации спицу Киршнера. Для этого после обнажения отломков с наружной стороны их сопоставляют и фиксируют спицей, которую проводят не менее чем на 3 см в каждый отломок.
При переломах мыщелкового отростка со смещением отломков их обнажают доступом из поднижнечелюстой области (рис. 9-4, см. цв. вклейку). Далее ветвь челюсти оттягивают вниз и конец мыщелкового отростка обнажают так, чтобы хорошо была видна площадь его излома. В него вводят спицу на глубину меньше его длины. Отломки сопоставляют, спицу укладывают на наружную поверхность ветви и нижний конец изгибают под углом 90°. Бором пропиливают жёлоб, равный длине спицы, по наружной поверхности ветви нижней челюсти. В середине и в конце жёлоба просверливают два сквозных канала. Далее берут проволочную лигатуру и складывают её в виде шпильки, оба её конца вводят в верхний канал на внутреннюю поверхность ветви, оставляя петлю снаружи. Затем их выводят наружу по разные стороны отломка. Длинный конец спицы вводят в проволочную петлю и в мыщелковый отросток, отломки репонируют, укладывают спицу в жёлоб и погружают короткий загнутый конец в нижний канал. Для фиксации спицы в жёлобе над ней скручивают концы проволочной лигатуры. При этом проволочная петля затягивается внутрь и плотно прижимает спицу к дну жёлоба. Рану послойно зашивают и дренируют.
При переломах в области подбородка для иммобилизации отломков можно использовать спицу вместе с проволочной лигатурой, обеспечивающей компрессионный остеосинтез (Назаров М.С., 1966).
Методика наложения. Рассекают ткани, обнажают и репонируют отломки. Далее производят открытый очаговый остеосинтез спицей Киршнера, проводя её из одного отломка в другой. Кусачками спицу укорачивают, оставляя выступающие из кости концы длиной 4-5 мм. На них накладывают проволочную петлю, концы которой скручивают, тем самым сближают отломки и создают компрессию. После консолидации спицу и лигатуру удаляют оперативным путём.
9.2.7. Комбинация костного шва и спицы
Для более прочной и надежной фиксации отломков нижней челюсти было предложено использовать спицу Киршнера вместе с костным швом.
1. Комбинация костного шва и спицы, расположенной на основании челюсти
Методика применения. Оперативным путём обнажают и сопоставляют отломки нижней челюсти. В каждом из них на расстоянии 1 см от щели перелома и 1,5 см от основания челюсти проделывают по одному сквозному каналу. Затем через каждый из каналов проводят по одной лигатуре и выводят в поднижнечелюстную область. На основании челюсти бором высверливают жёлоб глубиной 1 мм и длиной 3 см, пересекающий щель перелома. В концах этого жёлоба проделывают вертикальные слепые каналы глубиной 3 мм. Из отрезка спицы Киршнера изгибают скобу длиной 3 см и величиной изогнутого плеча 2-3 мм. Эту скобу помещают в жё- лоб, изогнутые плечи вводят в слепые каналы и закрепляют двумя вертикальными костными швами.
2. Комбинация костного шва с двумя спицами
Методика применения. Обнажают и репонируют отломки. В них просверливают сквозные каналы, как указано выше. В каждый из них снаружи вставляют проволочные петли, которые вы-
водят в рану. Кусок спицы длиной 3 см вставляют в проволочные петли, лигатуры подтягивают и прижимают спицу к внутренней поверхности челюсти. Отступя от проделанных сквозных каналов на 5-6 мм в противоположные стороны от щели перелома, просверливают слепые каналы до губчатого слоя челюсти. Необходимо следить, чтобы все 4 отверстия лежали на одной прямой. Из отрезка спицы изгибают скобу, разводят концы проволочных лигатур и между ними помещают скобу так, чтобы изогнутые концы её входили в слепые каналы. Концы лигатур скручивают и прочно прижимают отломки к спицам, находящимся на наружной и внутренней поверхностях нижней челюсти.
9.3. Закрытый очаговый остеосинтез
Закрытый очаговый остеосинтез применяют при условии легкого вправления отломков руками или при переломах челюстей без смещения отломков.
9.3.1. Метод с использованием спицы Киршнера
Спицы Киршнера также используют в качестве закрытого очагового остеосинтеза. Их вводят в отломки челюстей с помощью бормашины или специальной низкоскоростной дрели АОЧ-3 (Макиенко М.А., 1967) таким образом, чтобы её длина в каждом отломке была не менее 3 см.
Переломы нижней челюсти
При переломе в области бокового отдела тела нижней челюсти и подбородка перед операцией на коже рисуют проекцию щели перелома и основания челюсти. Спицу вводят в месте перехода бокового отдела тела в подбородочный. Кожу прокалывают спицей под углом 30° в точке введения, достигают наружной поверхности челюсти на 1 см выше её основания и начинают вращение спицы. После трепанации кортикального слоя кости внедряются в губчатое вещество и проводят спицу параллельно основанию челюсти из одного отломка в другой, следя за тем, чтобы отломки всё время находились в правильном положении. Конец спицы откусывают так, чтобы она была прикрыта кожей. При введении спицы она должна располагаться под нижнечелюстным каналом. Если после иммобилизации обнаружена возможность вращательных движений отломков, то вводят вторую спицу - параллельно первой или под углом к ней через оба отломка со стороны основания челюсти.
При переломах в области угла нижней челюсти спицу вводят или через основание челюсти, направляя её вверх и назад, или через задний край ветви в горизонтальном направлении. Если задний край ветви тонок, то для предотвращения соскальзывания спицы шаровидным бором предварительно делают канал глубиной 3-4 мм и через него вводят спицу.
При переломе нижней челюсти в области мыщелкового отростка спицу вводят со стороны угла нижней челюсти и проводят её вверх параллельно заднему краю нижней челюсти до её внедрения в мыщелковый отросток.
Переломы верхней челюсти
В случае перелома верхней челюсти по типу Ле Фор II или Ле Фор III спицу вводят в скуловую кость под углом приблизительно 45° в сторону уздечки верхней губы (рис. 9-5). Спица проходит через скуловую кость, пересекает щель перелома и продвигается в альвеолярный отросток предварительно репонированной верхней челюсти. Подобную манипуляцию проделывают с другой стороны челюсти. Выступающий конец спицы откусывают так, чтобы он оказался под кожей. После наступления консолидации кожу над спицей рассекают, выделяют её конец, захватывают крампонными щипцами и, вращая, извлекают из кости. Рану ушивают.
Рис. 9-5. Остеосинтез отломков верхней челюсти с помощью костного шва (а, б) и спицы (в)
9.3.2. Наложение окружающего шва (вариант метода Black)
Используют при значительном наклоне щели перелома в переднезаднем направлении.
Методика наложения. Перед операцией на коже рисуют проекцию щели перелома для выбора места наложения окружающего шва. Лигатуру окружающего шва проводят таким образом, чтобы она проходила через середину щели перелома и сжимала отломки в вертикальном направлении, не позволяя им перемещаться в продольном направлении. Метод может применяться самостоятельно или в сочетании с использованием зубонадесневой шины или зубного протеза.
9.4. Закрытый внеочаговый остеосинтез Нижняя челюсть
9.4.1. Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью окружающего шва (Блэк, 1885).
Показания к наложению окружающего шва:
• отсутствие зубов или недостаточное количество устойчивых зубов на отломках;
• травматический остеомиелит;
• нагноение костной раны;
• патологический перелом.
Для наложения окружающего шва используют проволочную или (предпочтительнее) капроновую лигатуру диаметром 0,6-0,8 мм, которую проводят с помощью дугообразно изогнутой толстой полой иглы без канюли.
Методика наложения. При одностороннем переломе нижней челюсти накладывают один окружающий шов с каждой стороны от щели перелома, отступив от неё на 1,5-2 см и один или два - с противоположной стороны. Прокалывают скальпелем кожу и клетчатку в поднижнечелюстной области на уровне основания нижней челюсти, в рану вводят толстую полую иглу и нащупывают его. Продвигают иглу в преддверие рта, касаясь щечной поверхности тела челюсти. Через наружный просвет иглы вводят лигатуру, выводят её в преддверие и конец захватывают зажимом (рис. 9-6,а). Извлекают иглу из полости рта. Повторно вводят иглу в кожную рану, нащупывают основание нижней челюсти и, скользя по язычной поверхности, продвигают её в подъязычную область (рис. 9-6,б). Конец лигатуры вводят через наружный конец иглы в подъязычную область, и иглу извлекают изо рта. Подтягивают оба конца лигатуры, убеждаясь в плотном её прилегании к кости, и завязывают их над шиной или съёмным протезом (рис. 9-6,в). Раны в поднижнечелюстной области зашивают.
Обычно окружающий шов используют для одночелюстного закрепления отломков в случае одиночных, двойных или двусторонних переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда. При этом
Рис. 9-6. Схематическое изображение этапов остеосинтеза отломков нижней челюсти с помощью окружающего шва (пояснение в тексте)
используют изготовленную зубонадесневую шину или съемный зубной протез больного. На альвеолярную часть нижней челюсти помещают зубонадесневую шину или съемный зубной протез, которые фиксируют несколькими узлами лигатур (или их скручивают) к отломкам. В 1-ю неделю больной должен принимать жидкую пищу (трубочный стол), а спустя 8-12 дней может питаться мягкой пищей, используя при жевании активные движения нижней челюсти.
9.4.2. Иммобилизация отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков.
Использование S-образных крючков (Швырков М.Б., Стародубцев В.С., Афанасьев В.В. и др., 1999).
Показания для применения:
• отсутствие необходимого количества зубов на нижней челюсти для наложения назубных шин;
• пародонтит II-III степени;
• низкие коронки зубов;
• глубокий прикус;
• гипертрофический гингивит.
Крючок изгибают по форме рыболовного, используя проволоку из нержавеющей стали марки 1X18H9T сечением 1,2-1,5 мм. В нём выделяют тело, малый и большой изгибы. Радиус большого изгиба равен 5-6 мм, его длина - половина окружности, малый изгиб имеет радиус 1,5 мм, длина прямого плеча 5 мм. Конец большого изгиба затачивается как у инъекционной иглы для свободного и малотравматического прохождения в тканях. Крючки разнятся по величине: расстояние между центрами изгибов может быть 30, 32, 34 мм.
Методика применения. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают шину с зацепными петлями. Обычно используют местную анестезию. Крючок захватывают крампонными щипцами в месте перехода его тела в малый изгиб, оттягивают угол рта и заостренный конец большого изгиба крючка вводят в нижний свод преддверия рта, направляя его вниз, скользя по наружной поверхности челюсти.
Продвигают крючок немного ниже основания нижней челюсти, далее поворачивают вокруг продольной оси на 90°, подводя большой изгиб под основание тела нижней челюсти. Одновременно придают ему вертикальное положение (рис. 9-7). Через кожу надавливают на основание большого изгиба крючка и вводят его жало на внутреннюю поверхность тела нижней челюсти, подтягивают крючок вверх, проверяя его устойчивое положение.
S-образные крючки располагают, отступя от щели перелома на 1,5 см. После наложения крючков производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков с помощью резиновых колечек.
Рис. 9-7. Схематическое изображение этапов остеосинтеза с помощью S-образ- ных крючков (пояснение в тексте)
После окончания лечения крючок извлекают, совершая обратные движения.
Использование унифицированных крючков (Швырков М.Б., Стародубцев В.С., Афанасьев В.В., 1975). Показания для применения:
• недостаточное для наложения количество зубов на обеих челюстях;
• пародонтит II-III степени;
• низкие коронки зубов;
• глубокий прикус;
• гипертрофический гингивит;
• широкие межзубные промежутки;
• конические зубы;
• полное отсутствие зубов при наличии съемных зубных протезов.
Для изготовления унифицированных крючков используют проволоку диаметром 1,2 мм из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т. Они изгибаются в виде буквы «Г». Размер длинного плеча крючка (хвостовика) составляет 12-14 мм, короткого - 5-6 мм. На конце короткого плеча изгибают зацепной крючок.
Методика применения. Шаровидным бором просверливают костные каналы с небольшим уклоном в альвеолярном отростке верхней и нижней челюстей выше или ниже верхушек корней зубов в межзубных промежутках до слизистой оболочки противоположной стороны. Унифицированный крючок вводят хвостовиком в трепанационный канал до слизистой оболочки, при этом зацепной крючок должен отстоять от десны на 2-3 мм. В зависимости от расположения щели перелома вводят от 8 до 10 унифицированных крючков. На зацепные крючки надевают резиновые колечки и производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков. После лечения унифицированные крючки извлекают анатомическим пинцетом.
Верхняя челюсть
9.4.3. Метод Федершпиля-Дингмана-Эриха (репозиция и фиксация при переломах верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки) Показания для применения:
• застарелые переломы верхней челюсти любого типа с трудно сопоставимыми отломками;
• преклонный возраст больного и тяжёлые сопутствующие заболевания, не позволяющие производить травматичные и продолжительные операции.
Противопоказания:
• одновременный перелом свода костей черепа;
• необходимость трепанации черепа;
• плоский затылок пострадавшего.
Методика применения. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу. Далее стальную проволоку диаметром 6-7 мм дугообразно изгибают и примеряют к голове больного так, чтобы дуга находилась в плоскости козырька и отстояла ото лба на 6-8 см, концы проволоки должны почти касаться висков над ушными раковинами. Концы проволоки (дуги) загибают на 180° с образованием петель для предотвращения её вращения. Далее изготавливают гипсовую шапочку, в которую «загипсовывают» изготовленную ранее проволочную дугу. После затвердевания гипса прокалывают полой иглой мягкие ткани щек на уровне моляров и премоляров с обеих сторон и через иглы проводят капроновые или металлические лигатуры, которые одним концом фиксируют к гладкой шине-скобе, а другим - к проволочной дуге, осуществляя тем самым иммобилизацию отломков верхней челюсти. Если перемещать лигатуры по дуге, то можно добиться передвижения сместившегося отломленного фрагмента верхней челюсти в нужном направлении.
9.4.4. Метод Адамса (закрепление отломков верхней челюсти к неповрежденным костям черепа)
Показания для применения: свежие переломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками.
Метод Адамса довольно часто применяют при переломах верхней челюсти. Оперативное вмешательство можно проводить под местным (проводниковым и инфильтрационным) или общим обезболиванием. Перед операцией на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу или шину с зацепными петлями, обращенными вершинами зацепных крючков вниз и расположенными в области моляров.
В случае переломов верхней челюсти по типам Ле Фор II или Ле Фор III в области угла, образованного лобным и височным отростками скуловой кости, прокалывают кожу скальпелем с обеих сторон. Берут длинную полую иглу и проводят её через образованную рану по внутренней поверхности скуловой кости в преддверие рта на уровне первых верхних моляров. В просвет иглы вводят лигатуру до её выхода в преддверие и иглу вынимают. Повторно проводят иглу через ту же рану, но по наружной поверхности скуловой
кости, в преддверие рта на уровне первых моляров. Наружный конец лигатуры вводят в просвет иглы до её выхода в преддверие, затем иглу извлекают изо рта. Таким образом лигатура окружает височный отросток скуловой кости с двух сторон (рис. 9-8). На кожные раны накладывают швы.
После репозиции отломков верхней челюсти лигатуры фиксируют к шине, скулоальвеолярному гребню или съемному зубному протезу с двух сторон. Если фиксацию производят к скулоальвеолярному гребню, то используют металлический крючок, который вводят в указанный гребень. При использовании съемного зубного протеза в него с помощью быстротвердеющей пластмассы вводят зацепные крючки, за которые фиксируют лигатуры.
При переломе верхней челюсти по верхнему типу Ле Фор I дугообразный разрез длиной 2 см делают в области скулолобного шва вдоль волосистой части брови. Надкостницу отслаивают на чешуе и глазничной поверхности лобной кости. Отверстие в кости просверливают на 1 см выше щели перелома. Через образованное отверстие проводят конец лигатуры, выводят его из глазницы и с помощью полой иглы проводят в преддверие рта с внутренней стороны скуловой кости на уровне первого моляра. Другой конец лигатуры проводят также с внутренней стороны скуловой кости, но на уровне первого верхнего премоляра. Фиксацию лигатур производят аналогичным способом. Кожные раны зашивают.
При значительном смещении отломков и невозможности одновременной их ручной репозиции М.Б. Швырков для сопоставления фрагментов предложил использовать нижнюю челюсть. Для этого лигатуры с помощью резиновых колец фиксируют к шине с зацепными петлями, заранее наложенной на нижнюю челюсть. Таким образом, осуществляют черепно-нижнечелюстную репозицию верхней челюсти. После нормализации прикуса резиновые кольца снимают, а концы лигатур привязывают к верхнечелюстной шине.
Рис. 9-8. Иммобилизация отломков верхней челюсти по методу Адамса
После сращения отломков, которое проверяют по отсутствию их подвижности при покачивании, лигатуры перерезают и извлекают, учитывая требования асептики и антисептики.
9.4.5. Методы Вижнел-Бийе
Данные методы иммобилизации применяют относительно редко. Они представляют собой фиксацию отломков верхней челюсти к костям свода черепа с использованием фрезевых отверстий в теменных костях при одновременном переломе верхней челюсти и лобной кости в едином блоке.
Методика применения. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу Тигерштедта. Волосы на черепе в области наложения отверстий сбривают. Оперативное вмешательство осуществляют совместно нейрохирург и челюстнолицевой хирург. Проводят дугообразный разрез в теменно-височной области, отслаивают от кости языкообразный лоскут основанием вниз и выделяют щель перелома с одной стороны. Кзади от неё накладывают 2 фрезевых отверстия на расстоянии 1-2 см друг от друга. Через них с помощью проводника проводят лигатуру. Оба её конца с помощью полой иглы проводят в преддверие рта. Лоскут укладывают на место, рану ушивают. Подобное оперативное вмешательство осуществляют и с другой стороны. Далее производят ручное вправление отломков и фиксируют концы лигатур к верхнечелюстной шине. После окончания лечения проволочную лигатуру удаляют.
Модификация М.Б. Швыркова. Автор предложил делать на черепе одно фрезевое отверстие, на котором фиксировать S-образный крючок с изгибами, расположенными относительно друг друга под углом 90°. Один конец крючка вводят между твёрдой мозговой оболочкой и теменной костью, второй плотно прижат к наружной поверхности кости. За этот конец фиксируют лигатуру, которую вышеописанным способом проводят в преддверие рта. После окончания лечения перерезают один из концов лигатуры и удаляют её изо рта. Крючок убирают по показаниям.
Модификация Пибуса. П.К. Пибус (1971) при сочетанных переломах верхней челюсти и лобной кости предложил укреплять отломок с помощью завязывания лигатур на темени.
Методика применения. Делают дугообразный разрез до кости в теменно-затылочной области, отслаивают лоскут мягких тканей. Подкожно проводят лигатуры с двух сторон в преддверие полости рта и фиксируют их к назубной шине. После репозиции отломков концы лигатур скручивают в ране на темени, рану послойно ушивают.
9.4.6. Использование спиц Киршнера Переломы нижней челюсти
1. При переломах в подбородочном отделе спицу вводят в кость на уровне клыка - первого премоляра на 1 см выше её основания, перфорируют кость и выводят спицу в подъязычную область. Далее спицу продвигают до соприкосновения с костью противоположной стороны и перфорируют челюсть. Если ввести две параллельные спицы, можно добиться прочной фиксации при наличии костного дефекта.
2. Использование спицы Киршнера по методу В.В. Донского (1976) при переломе нижней челюсти в области её угла. Методика применения: спицу Киршнера вводят в передний край ветви нижней челюсти в ретромолярной области параллельно и на уровне шеек моляров на глубину 1,5-2 см. Свободный конец спицы изгибают вдоль нижнего зубного ряда в условиях репозиции отломков и привязывают его к зубам лигатурной проволокой (рис. 9-9, см. цв. вклейку).
Переломы в области верхней челюсти
3. Свежие переломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками. При переломе верхней челюсти по типу Ле Фор II после ручной репозиции отломков спицу проводят в направлении от одной скуловой кости к другой через перегородку носа. При отсутствии надёжной фиксации можно провести вторую спицу параллельно первой или в косом направлении, как при закрытом очаговом остеосинтезе.
4. Застарелые переломы верхней челюсти с трудно вправимыми отломками (трансфасциальная фиксация). Используют ранее наложенную гипсовую шапочку с дугой-козырьком. Спицу проводят под скуловой костью ниже щели перелома (Ле Фор II) или через скуловые кости (Ле Фор I) таким образом, чтобы её концы выступали над поверхностью кожи с двух сторон. На эти концы надевают резиновые кольца и с помощью проволочных крючков соединяют с дугой, проводя репозицию в необходимом направлении и последующую иммобилизацию.
9.5. Внеротовые аппараты для иммобилизации отломков
Внеротовые аппараты для иммобилизации отломков челюстей по функциональным возможностям разделяют на статические и динамические, а по способу фиксации на челюсти - на клеммовые и спицевые.
С помощью статических аппаратов можно осуществлять только постоянную (пассивную) фиксацию фрагментов челюсти в опре- делённом положении. С помощью же динамических аппаратов можно производить, кроме постоянной фиксации отломков, их компрессию (сжатие), дистракцию (раздвижение) и перемещение в заданном направлении.
Некоторые аппараты имеют специальные зажимы (клеммы), которые обычно фиксируются на теле нижней челюсти, охватывая её основание. Конструкция других аппаратов включает спицы, которые вводят в толщу тела челюсти. С помощью зажимов или спиц осуществляется скрепление отломков через промежуточные элементы (рамки, дуги и т.д.).
9.5.1. Статические аппараты
Аппарат В.Ф. Рудько (1949). Состоит из накостных зажимов, в канале которых имеется прижимной винт, универсальных зажимов, прямой и дугообразной штанг (рис. 9-10). Используется при лечении линейных и оскольчатых переломов нижней челюсти с недостаточным количеством зубов на отломках или их отсутствием. После обнажения края челюсти накостные зажимы накладывают
Рис. 9-10. Аппарат В.Ф. Рудько
на каждый из отломков, отступя от щели перелома на 2 см. Затем отломки репонируют и накостные зажимы соединяют внеротовой штангой. Рану послойно ушивают.
Ю.И. Вернадский предложил для усиления жесткости фиксации отломков использовать две параллельные штанги. В процессе лечения необходимо подтягивать прижимной винт в связи с резорбцией кости в области накостных зажимов. Снимают аппарат через 5-6 нед.
Аппараты: Ю.И. Вернадского (1957), Я.М. Збаржа (1957), В.П. Панчохи (1961) устроены по тому же принципу и отличаются от аппарата Рудько небольшими конструктивными особенностями отдельных деталей. В каждом аппарате есть накостные зажимы для отломков, которые с помощью винтового устройства закрепляют на теле нижней челюсти немного выше её основания, универсальные зажимы или шарниры, которые создают единую жесткую систему, соединяя накостные зажимы посредством штанги.
Аппараты ЕК (Ермолаев И.И. и Кулагов С.И., 1979) и А.А. Дацко (1988), в отличие от вышеописанных аппаратов, фиксируют на отломках не зажимами, а с помощью спиц, вводимых в кость с помощью дрели или бормашины. Введение спиц через кожный покров не требует скелетирования фрагментов кости, что благотворно отражается на последующем заживлении. Кроме того, суммарная площадь спиц, соприкасающихся с костной тканью, больше, чем у накостных зажимов, а потому резорбция кости вокруг спиц возникает редко.
В аппарате ЕК в каждый отломок нижней челюсти вводят одну, реже - две спицы в ряд в горизонтальной плоскости и объединяют их с помощью штанги, имеющей форму удлиненной рамки, планок и гаек.
А.А. Дацко разработал 3 модели аппаратов, в которых спицы вводят попарно в наружную поверхность и основание нижней челюсти, укрепляют в дугообразных планках, которые, в свою очередь, объединяют либо с помощью шарнирно соединенных прямолинейных планок, либо с использованием двух параллельных дуг от аппарата Рудько и зажимов, модернизированных Ю.И. Вернадским, либо на металлическом корпусе искривленном по усредненной величине нижней челюсти. В конструкции аппаратов предусмотрен компрессионно-дистракционный узел.
9.5.2. Динамические аппараты. К ним относятся компрессионные и компрессионно-дистракционные аппараты
1. Компрессионные аппараты
Аппарат С.И. Кагановича (1964). При установке аппарата в каждый отломок под углом вводят по две спицы, попарно объединяют их между собой и затем - с наружной компрессионной системой. Вращением гаек производятся компрессия и удержание отломков.
Аппарат М.М. Соловьева и Е.Ш. Магарилла (1966). Является модификацией аппарата В.Ф. Рудько, в котором для создания компрессии отломков использовано специальное компрессирующее устройство - тальреп, укрепленный на накостных зажимах.
Аппарат А.А. Колмаковой (1970). Состоит из двух шурупов, на которых имеется по два отверстия. Эти шурупы ввинчивают в каждый отломок и затем соединяют с помощью двух коротких штанг с резьбой, вводимых в отверстия на шурупах. Вращением гаек на штангах создается компрессия отломков.
2. Компрессионно-дистракционные аппараты
Показания для остеосинтеза с помощью компрессионнодистракционного метода:
• свежие переломы нижней челюсти;
• замедленная консолидация отломков (вследствие плохой иммобилизации отломков или особенностей репаративной регенерации у больного);
• травматический остеомиелит (до или после секвестрэктомии);
• дефект нижней челюсти (травматический неогнестрельный, огнестрельный, послеоперационный);
• ложный сустав.
Аппарат ЕК-1Д (Ермолаев И.И. и Кулагов С.И., 1981). Состоит из спиц, планок и гаек. Для иммобилизации отломков в их наружную поверхность вводят 1-3 спицы, которые с помощью планок и гаек закрепляют прямой или дугообразной рамкой, создавая жесткую конструкцию. На рамке укрепляется тальреп, который позволяет производить компрессию или дистракцию отломков на расстояние до 1,5 см.
Аппарат ЕКО-1 (Ермолаев И.И., Каганович С.И., Осипян Э.М., 1981). Состоит из спиц, шарниров, направляющих штанг и гаек. Спицы под углом попарно вводят в каждый из отломков нижней челюсти. Каждую пару спиц с помощью шарнирных элементов
укрепляют на направляющих штангах, которые, в свою очередь, с помощью гаек фиксируют на двух полуосях с резьбой по всей длине. Полуоси соединены телескопически, и в этом месте шарнирно укреплена подковообразная пружина, которая создает постоянную дистракцию. Направляющие штанги можно свободно перемещать вдоль полуосей с помощью компрессионных и дистракционных гаек. Аппарат позволяет устранять костные дефекты нижней челюсти величиной до 2 см.
Аппарат М.В. Швыркова, А.Х. Шамсудинова (1984). Дополнительные показания для использованию данного аппарата:
• неправильно срастающиеся переломы и уже сросшиеся переломы сроком до 6 мес после травмы (смещение отломков по длине и наложение их друг на друга);
• врожденная или приобретенная деформация нижней челюсти.
Аппарат включает:
• спицы с винтовой нарезкой, которые укрепляют в нижней челюсти;
• планки различной формы, объединяющих спицы в группы;
• гайки, с помощью которых происходит соединение спиц;
• муфты и гайки, которыми муфты крепят к планкам;
• винтовые штанги, объединяющие муфты, а через них - отломки челюсти;
• гайки, которыми муфты прикрепляют к штанге и производят компрессию и дистракцию отломков нижней челюсти.
В зависимости от величины отломка в него вводят одну или две группы спиц по 2-4 штуки в каждой. Группы спиц объединяют планкой, выбор формы которой зависит от расположения спиц, что, в свою очередь, обусловлено строением кости на месте введения спиц. К планкам с помощью гаек фиксируют муфты, через которые пропускают винтовую штангу, и на неё навинчивают гайки, с помощью последних осуществляют компрессию, дистракцию и иммобилизацию. Аппарат позволяет устранять дефект костной ткани до 10-15 см (рис. 9-11).
Аппарат О.П. Чудакова. Состоит из клеммовых зажимов (как в аппарате Рудько), фиксируемых на теле нижней челюсти, и муфт, которые закрепляют зажимы в сквозной продольной выемке на дугообразной штанге. Она состоит из двух равновеликих плоских дуг, образующих в месте соединения репонирующий блок, обеспечивающий репозицию отломков в сагиттальной плоскости при их смещении до 4 см. Около муфты монтируется компрессионно-
Рис. 9-11. Компрессионно-дистракционный аппарат Швыркова-Шамсудинова (пояснение в тексте)
дистракционный блок. Аппарат позволяет устранять дефекты нижней челюсти до 2 см (рис. 9-12).
Аппарат Mandible Distractor (AO/ASIF). Состоит из раздвигающихся муфт и двух площадок. Накладывается на кость и привинчивается саморезами. Конечная часть выступает из-под кожи наружу, с её помощью производится дистракция и компрессия (рис. 9-13).
Рис. 9-12. Аппарат О.П. Чудакова
Рис. 9-13. Аппарат Mandible Distractor
(AO/ASIF)
Относительными противопоказаниями для наложения данных аппаратов являются:
• наличие у больного психического заболевания;
• невозможность осуществления динамического наблюдения за больным до снятия аппарата;
• гнойничковые заболевания кожи;
• ожоги и отморожения тканей ЧЛО.
Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение переломов челюстей
10.2. Оптимизация регенерации нижней челюсти при её переломах
Образование костной мозоли происходит в течение опреде- лённого периода, в котором различают несколько этапов (Швырков М.В., Сумароков Д.Д.).
В первые дни после травмы (I этап) в области перелома развивается воспалительный процесс и происходит резорбция концов отломков. На этом этапе, учитывая патогенез травмы, следует проводить стимуляцию остеокластической резорбции и активацию иммунитета. С этой целью назначают внутримышечные инъекции ПТГ по 1-2 мл 1-2 раза в день и тималина по 30 мг, осуществляют противовоспалительную терапию с использованием индометацина внутрь по 25 мг 3-4 раза в день, назначают раствор токоферола ацетата в масле (концентрация 5; 10 и 30%) по 200-300 мг в сутки в течение первых 6-8 дней после перелома. Для дезинтоксикации и увеличения остеоиндуктивной активности матрикса используют витамин С по 1,0-1,5 г в сутки и назначают внутрь масляный раствор витамина А по 50 000 МЕ 2 раза в день. Для восстановления полностью разрушенной в области щели перелома микроциркуляции назначают дезагреганты (трентал, аспирин по схеме), спазмолитические средства (компламин, но-шпа), антигипоксанты (натрия и лития оксибутират), антикоагулянты (гепарин).
На II этапе (от 3 до 8 сут с момента травмы) развиваются дегенеративно-воспалительные явления в области перелома и пролиферативная фаза воспаления. В этот период продолжают приём индометацина, витаминов, назначают ежедневные внутримышечные инъекции тиреокальцитонина (КТ) по 4-5 ЕД для стимуляции пролиферативного процесса.
На протяжении III этапа (9-14 дни после травмы) активизируется синтез органического матрикса кости. Поэтому для энергичного синтеза коллагена продолжают давать больному витамин С, назначают внутримышечно (или внутрь) растворы солей железа, глутаминовую кислоту (1 г 2-3 раза в день) или глутамевит по 2 таблетки 2 раза в день и дважды внутримышечно вводят ретаболил (1 мл 5% масляного раствора на 9 и 14-й дни после перелома). Для оптимизации минерализации внутрь назначают кальция пантотенат или кальция глицерофосфат.
На IV этапе (15-21 сут) происходит ремоделирование новообразованной кости, грубоволокнистая кость замещается тонковолокнистой, костная мозоль приобретает органотипическое строение.
В этот период целесообразно назначать такие регуляторы ремоделирования, как КТ и кальцитриол: КТ вводят внутримышечно по 4-5 ЕД 3-4 раза начиная с 15 дня после перелома, внутрь назначают масляный или спиртовой раствор витамина D3 (предшественника кальцитриола) по 50 000 МЕ в день.
На V этапе (22-30 сут с момента травмы) завершается активное ремоделирование костной мозоли (ее строение приобретает черты, близкие к нормальной кости) и построение остеонов. В этот период продолжают приём витамина D3, препараты кальция и глутаминовую кислоту (табл. 10-1).
Таблица 10-1. Схема этапного лечения больных с переломами челюстей (Швырков М.Б., Сумароков Д.Д.)
|
Препарат |
Дни с момента перелома челюсти |
||||
|
1-3 |
3-8 |
9-14 |
15-21 |
22-30 |
|
|
ПТГ |
+ |
- |
- |
- |
- |
|
Витамин А |
+ |
- |
- |
- |
- |
|
Тимозин |
+ |
- |
- |
- |
- |
|
Индометацин |
+ |
+ |
- |
- |
- |
|
Витамин Е |
+ |
+ |
- |
- |
- |
|
Витамин С |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
|
КТ |
+ |
+ |
- |
+ |
- |
|
Ретаболил |
- |
- |
+ |
- |
- |
|
Феррум-лек |
- |
- |
+ |
- |
- |
|
Глутаминовая кислота |
- |
- |
+ |
- |
+ |
|
Препараты кальция |
- |
- |
+ |
- |
+ |
|
Кальцитриол |
- |
- |
- |
+ |
- |
|
Витамин D3 |
- |
- |
- |
- |
+ |
10.3. Антимикробная терапия
Применение антимикробных препаратов при переломах челюстей должно быть строго обосновано. Если у пострадавшего на 3-4 сут с момента перелома травматический отёк уменьшается, инфильтрация тканей в области перелома не увеличивается, температура тела остаётся в пределах нормы, не отмечается усиления боли, то антимикробные препараты можно не назначать. Однако антибиотикотерапия не противопоказана, если врач считает целесообразным назначить её.
В случае развития острого инфекционного воспаления и нарастания клинической симптоматики (увеличение отёка и появление инфильтрации тканей в области перелома, появление гиперемии кожи, повышение температуры тела, усиление боли в области перелома) необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия (до определения чувствительности к ним микрофлоры) в сочетании с сульфаниламидными препаратами длительного действия. Наиболее целесообразно использовать остеотропные антибиотики: тетрациклин, окситетрациклин, вибрамицин, линкомицин, фузидин натрия и др. Также следует проводить дезинтоксикационную терапию, используя внутривенное капельное введение растворов реополиглюкина, форсированный диарез (лазикс).
Назначают обезболивающие, жаропонижающие и десенсибилизирующие препараты. В области локализации инфильтрата рекомендуется проведение курса блокад с 0,5% раствором новокаина, которые вызывают длительную (до 72 ч) гипертермию тканей и оказывают положительное влияние на обменные процессы в них, способствуют стиханию серозного воспаления.
В тяжёлых случаях острого гнойного воспаления показано внутривенное введение антибиотиков и своевременное оперативное вскрытие гнойников.
10.4. Физические методы лечения и лечебная гимнастика
Физические методы лечения и лечебная гимнастика играют большую роль при терапии и реабилитации больного. Их выбор зависит от сроков, прошедших после травмы.
В первые 1-2 дня после травмы для уменьшения отёка и инфильтрации тканей, уменьшения боли рекомендуется сочетать гипотермию (пузырь со льдом) и диадинамотерапию на область перелома. В дальнейшем показано проведение ультравысокочастотной (УВЧ) терапии или воздействие на очаг инфракрасными лучами, парафиновыми аппликациями - ежедневно 5-7 процедур. УВЧтерапия приводит к концентрации лекарственных веществ в зоне повреждения и способствует их наиболее полному воздействию. Эту терапию рекомендуется чередовать с УФ-облучением тела пациента, которое способствует повышению общего и местного иммунитета и позволяет добиться сокращения сроков приёма витамина D.
Для уменьшения боли и воздействия на травмированный нижний луночковый нерв используют импульсные токи, электрофорез анестетиков, дарсонвализацию, ультратонтерапию и др.
После стихания острых воспалительных явлений для усиления кровообращения в зоне повреждения применяют постоянный электрический ток (Соловьев М.М. и др., 1978) или вакуумную терапию (Янков Н.И., 1971) на поражённую область.
При инфицированных открытых переломах костей лица рекомендуется использование переменного магнитного поля с частотой 50 Гц в сочетании с контрикалом, биогенными стимуляторами (ФиВС, Алоэ и др.) и антибиотиками. Под влиянием магнитного поля, оказывающего противовоспалительное действие, уменьшается посттравматический отёк, ускоряется созревание мозоли, восстанавливается трофика тканей в зоне повреждения, повышается бактерицидный эффект антибиотиков. Курс лечения включает 10 процедур по 20 мин каждая.
При удовлетворительном общем состоянии больного через 1-2 дня после травмы показан курс лечебной гимнастики, способствующий его быстрой психической адаптации, улучшению дыхания и усилению обменных процессов. В первую очередь уделяется внимание упражнениям для укрепления мышц шеи и плечевого пояса. Местная гимнастика состоит в пальцевом массаже поверхностных мышц лица, напряжении жевательной мускулатуры при неоднократном сжимании зубов, поколачивании пальцами по месту перелома.
Если для иммобилизации отломков использовали остеосинтез или гладкую шину-скобу, больному рекомендуется осторожно открывать рот во время приёма пищи и совершать движения нижней челюстью без нагрузки на неё, что способствует оптимизации процесса консолидации отломков. При использовании лечебной иммобилизации, осуществляемой с помощью двучелюстных шин с зацепными петлями и резиновых колец, открывать рот можно через 3-4 нед после шинирования (время наступления консолидации отломков). В эти сроки обычно отмечается ограничение открывания рта из-за контрактуры в области височно-нижнечелюстных суставов и изменений со стороны жевательных мышц в результате длительного обездвиживания нижней челюсти. Поэтому для разработки движений в суставах, формирования и укрепления молодой костной мозоли рекомендуется проводить лечебную гимнастику, состоящую из разнообразных и повторяющихся движений нижней челюсти. С этой целью также можно использовать резиновые пробки, трубки, распорки, качающиеся ложки А.А. Лимберга, дощечки К.С. Ядровой или роторасширитель, которые вводят в рот и используют для осуществления насильственных движений нижней челюсти, вплоть до открывания рта в полном объёме.
Некоторые авторы (Козлов В.А. и др., 1978) рекомендуют независимо от локализации перелома временно снимать резиновые кольца (при одиночных переломах на 9-11 сут после шинирования, при двойных - на 14-16 сут) на время приёма пищи 3 раза в день. Эта методика ведения больных с переломами челюстей позволяет обеспечить достаточную васкуляризацию тканей в зоне перелома, нормализовать процессы минерального обмена, оптимизировать регенерацию костной ткани за счет большего усвоения солей кальция и фосфора в результате раннего функционирования органа.
10.5. Уход за полостью рта
Уход за полостью рта, соблюдение основных стоматологических гигиенических мероприятий имеют большое значение при лечении больных с переломами челюстей. Назубные шины, проволочные или капроновые лигатуры, отсутствие движений нижней челюсти, снижение саливации являются причиной ухудшения самоочищения полости рта и зубов с помощью слюны и твёрдой пищи, а также местом задержки остатков пищи (среды для развития болезнетворных микроорганизмов). Выло установлено, что средний показатель индекса гигиены как в период ношения назубных шин, так и спустя 2-3 мес после их снятия по сравнению со здоровыми пациентами был выше приблизительно в 2 раза. Кроме того, обнаружены значительные изменения со стороны пародонта опорных зубов, использованных для шинирования. В этих условиях дополнительные мероприятия по поддержанию нормальной гигиены полости рта являются обязательными для предотвращения развития пародонтита, стоматита или гингивита.
Гигиенические мероприятия включают специальную обработку полости рта больного врачом или медсестрой во время перевязок и самостоятельное очищение полости рта пациентом.
Врачебная обработка полости рта состоит в тщательной очистке шин и зубов от остатков пищи с помощью орошения и промывания преддверия рта антисептическими растворами (3% раствор перекиси водорода, розовый раствор марганцевокислого калия, растворы хлоргексидина, фурацилина и др.). К ним рекомендуется добавлять питьевую соду (1 столовая ложка на 1 л жидкости) для облегчения смывания жирных частиц пищи. При использовании марлевых шариков для обработки преддверия рта они цепляются за проволочные лигатуры, поэтому выгоднее проводить манипуляцию с помощью струи антисептика из шприца. После промывания преддверия рта производят очистку шин от остатков пищи, застрявшей между шиной, зубами, десной, проволочными лигатурами и резиновыми кольцами. Делают это с помощью пинцетов или зубочистки. После очистки повторно орошают и промывают преддверие рта антисептиками. Съёмные шины (ортопедические конструкции) промывают щёткой с мылом после каждого приёма пищи и перед сном.
Во время перевязок необходимо контролировать положение шины, её зацепных петель (крючков) и состояние проволочных лигатур. В случае появления пролежней от крючков в области слизистой оболочки дёсен, губ или щёк крючки необходимо отогнуть в соответствующее положение. Ослабленные лигатуры подкручивают и аккуратно подгибают к зубам.
Больного надо обучить уходу за полостью рта. Во-первых, он должен полоскать рот антисептиками не только после каждого приёма пищи, но и в промежутках между едой и перед сном. При нахождении в стационаре больной может самостоятельно несколько раз в сутки промывать и орошать полость рта антисептиками с помощью резиновой трубки и кружки Эсмарха (или другого сосуда). Для этого на возвышении устанавливают сосуд с отходящей от него резиновой трубкой и с большим количеством какого-нибудь антисептического раствора. Каждый больной имеет индивидуальный стеклянный наконечник, который, присоединяя к резиновой трубке, можно использовать для промывания рта.
Во-вторых, больной обязан чистить зубы пастой и зубной щеткой, с помощью зубочистки извлекать оставшиеся после чистки остатки пищи. Кроме того, указательным пальцем пациент должен несколько раз в сутки массировать десны. Отсутствие неприятного запаха изо рта является признаком правильного гигиенического ухода. Надо убедить больного, что его выздоровление зависит от своевременного и правильного проведения гигиенических мероприятий.
10.6. Организация полноценного питания
Вольной с переломом челюсти не может принимать обычную по консистенции пищу и пережевывать её. Это затрудняет нормальное протекание репаративных процессов костной ткани в связи с недостаточностью поступления в организм белков, жиров, углеводов, микроэлементов, витаминов, а также нарушает деятельность желудочно-кишечного тракта. Таким образом, организация полноценного питания больных с переломами челюстей является одной из главных задач, от правильного решения которой зависит исход лечения.
Различают несколько способов кормления.
Физиологическое пероральное питание является наилучшим. Если больной может открывать рот, то приём пищи осуществляется обычным способом с использованием столовых приборов. При бимаксиллярном скреплении отломков, а также при повреждениях с органными дефектами (губы, язык и др.) кормление производят с помощью поильника с резиновой трубкой, длинной узкой ложечки или же зонда, введенного обычно через нижний носовой ход в желудок. Резиновая трубка поильника может быть введена через дефект зубной дуги на месте отсутствующего зуба. При наличии всех зубов трубку вводят в ретромолярную щель за зубом мудрости. Пищу из поильника, подогретую до 45-50°, вводят многократно мелкими порциями до чувства насыщения больного. Если при этом не расходуется весь объём пищи, то её надо скормить больному после небольшого перерыва. Врачу необходимо обучить пациента самостоятельно принимать пищу с помощью поильника или ложечки, так как в дальнейшем после выписки из стационара он будет сам осуществлять трубочное питание. Приём пищи не должен вызывать у больного отвращения или неприязни из-за различных технических сложностей, только в этом случае процесс питания будет эмоционально приятен.
Питание через желудочный зонд осуществляют врачи или средний медперсонал. Как правило, зонд вводят в желудок через нижний носовой ход. Оставшаяся его наружная часть должна быть достаточной длины для фиксации к голове пациента. Пищу небольшими порциями вводят через зонд с помощью шприца или воронки не реже 4 раз в сутки: в 9, 14, 18 ч и за 1 ч до сна. При этом её количество распределяют таким образом: на завтрак рекомендуется приём 30% суточного объёма пищи, на обед - 40%, на ужин - 20-25% и на 2-й ужин - 5-8% (Руденко А.Т., 1986). Кормление с помощью желудочного зонда производят обычно в течение 10-14 сут, редко - 3-4 нед. Это зависит от состояния больного и тяжести повреждений. После извлечения зонда переходят на кормление пациента из поильника. Сначала это делает медицинский персонал, затем сам больной.
Бессознательное состояние пациента и затруднение глотания являются показанием для проведения парентерального питания. Для этого используют специальные питательные составы, которые вводят внутривенно капельно.
При невозможности энтерального приёма пищи её можно вводить ректально в виде питательных клизм. Однако состав компонентов при этом способе введения резко ограничен из-за отсутствия в толстом кишечнике пищеварительных ферментов. Используют 0,85% раствор поваренной соли, 5% раствор глюкозы, аминопептид, 4-5% раствор очищенного алкоголя.
При составлении пищевого рациона для пострадавшего необходимо учитывать два момента: пища должна быть жидкой или кашицеобразной консистенции. Кроме того, она должна содержать полный набор необходимого суточного объёма белков, жиров, углеводов и витаминов, быть богата клетчаткой.
Имеются работы, в которых авторы установили, что длительная иммобилизация нижней челюсти при её переломе угнетает сократигельную функцию желчного пузыря (Маслина Н.М. и др., 1990). Поэтому для стимуляции его моторной функции в пищевой рацион необходимо включать желчегонные продукты (жиры, яйца) и препараты.
Средняя суточная потребность человека в белках составляет 1,5 г на 1 кг массы тела, в углеводах - 300-600 г и в жирах - 0,7 г соответственно на 1 кг массы тела.
В настоящее время пищевой рацион больных с челюстнолицевой травмой в стационарных условиях включает первую и вторую челюстные диеты (стол), отличающиеся по консистенции входящих в неё пищевых компонентов. Первый челюстной стол имеет консистенцию сливок. Его назначают больным с нарушением функции жевания и глотания (двухчелюстное шинирование, зондовое питание) на весь срок иммобилизации. Суточная энергетическая ценность первого челюстного стола составляет 3000-4000 калорий. Второй челюстной стол (консистенция густой сметаны) назначают пациентам, у которых используются методы иммобилизации, позволяющие открывать рот во время приёма пищи, а также после снятия резиновой тяги и в первые 2 сут после снятия шин. Эта диета является как бы переходной к общему столу. В специализированных клиниках имеются специальное меню и суточные раскладки челюстных столов.
В случае необходимости парентерального питания пострадавшего для внутривенного введения используют смеси простейших полипептидов и аминокислот (аминопептид, гидролизин Л-103, гидролизат казеина ЦОЛИПК, унепит и др.). Дополнительно вводят растворы глюкозы, поваренной соли и витаминные препараты. Суточный объём питательных смесей составляет в среднем 1,0-1,5 л. Их вводят 2-3 раза в сутки капельно, очень медленно (20-25 капель в минуту, лучше одновременно с 5% раствором глюкозы). Быстрое введение этих смесей (30-50 капель в минуту) очень часто приводят к сильному ознобу, тошноте и рвоте.
Особенно важно обсудить с больным варианты приготовления домашней пищи при выписке из стационара. Пища должна быть жидкой и высококалорийной, включать белки, жиры, углеводы и витамины. Можно предложить 3 жидкости: молоко, овощной или мясной бульоны, которыми разбавляют (разводят) любую пищу: варёные протёртые овощи (картофель, морковь, обязательно свё- клу, зелень, помидоры, капусту, сладкий перец и др.), протёртые макаронные изделия и хорошо разваренные крупы (особенно полезны гречка и овсяные хлопья), творог и др. Для получения достаточного количества белков в мясном бульоне разводят дважды пропущенное через мясорубку, а иногда (при плотном контакте зубных рядов) еще и протертое через сито вареное мясо.
Кроме этого, можно использовать уже готовые к употреблению продукты: сырые яйца, сметану, сливки, молоко, кефир, соки или фруктовое пюре, лучше из свежих фруктов. Некоторые авторы не рекомендуют больным принимать цельное молоко, так как оно вязкое, легко свёртывается и делает слюну тягучей. Лучше принимать молоко в смеси с чаем или кофе.
Необходимо добавлять растительное масло во все блюда, так как оно содержит много ненасыщенных жирных кислот, которые
оказывают благотворное влияние на регенерацию костной ткани. При запорах, которые часто случаются у людей физического труда вследствие резкого снижения трудовой активности и отсутствия грубой пищи, можно рекомендовать приём одной столовой ложки растительного масла натощак, свекольный сок и др.
Пищу принимают тёплой 5-6 раз в сутки. При плотном контакте зубных рядов пищу вводят поильником с резиновой трубкой в щель за последним зубом. При наличии дефекта зубного ряда его используют для введения пищи через трубку поильника или с помощью ложки. Медикаменты в виде таблеток или драже растирают до порошкообразного состояния и растворяют в столовой ложке теплой воды, вводят через поильник.
Врач должен доступно объяснить больному, почему тому категорически противопоказан приём алкоголя, который при таком скудном питании быстро всасывается, вызывает сильное опьянение и может спровоцировать рвоту. При двухчелюстном шинировании больной не в состоянии самостоятельно открыть рот и может захлебнуться своими рвотными массами.