Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
III. ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛИЦ
1. Виды (поводы) экспертизы живых лиц.
1. Установления при повреждениях и болезнях:
а) характера и степени тяжести телесных повреждений и других вопросов, связанных с этим
б) стойкая утрата трудоспособности (в быту)
в) аггравация и дезаггравация при повреждениях и болезнях
г) симуляция и диссимуляция при повреждениях и болезнях
д) искусственно вызванных болезней
е) искусственно вызванных повреждений
ж) рубцов, как последствий повреждений или заболеваний
з) заражение венерической болезнью или СПИДом
и) общего состояния здоровья
2. Определение половых состояний
а) спорной половой принадлежности (гермафродитизм)
б) половой зрелости
в) девственности и бывшего полового сношения
г) половой способности у женщин к совокуплению или зачатию
д) половой способности у мужчин к совокуплению или оплодотворению
е) беременности
ж) абортов
з) родов: недавних или давних
3. Экспертиза при половых преступлениях по поводу:
а) насильственного полового акта (изнасилования)
б) развратных действий (в отношении несовершеннолетних)
в) полового сношения с лицом, не достигшим половой зрелости
г) мужеложства
4. Экспертиза по иным вопросам:
а) установление возраста
б) идентификация личности
в) алкогольного опьянения
г) исключения отцовства или материнства
2. Классификация степени тяжести телесных повреждений в соответствии с законодательством Республики Беларусь. Методические принципы определения характера и степени тяжести телесных повреждений.
В соответствии с Уголовным кодексом РБ телесные повреждения подразделяются на 3 степени тяжести:
1) тяжкие телесные повреждения
2) менее тяжкие телесные повреждения
3) легкие телесные повреждения
а) повреждения, повлекшие за собой кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату трудоспособности
б) повреждения, не повлекшие за собой кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату трудоспособности
В соответствующих статьях УК приведены квалифицирующие признаки (критерии) каждой степени тяжести телесных повреждений. Пояснение критериев приведены в «Правилах СМЭ характера и тяжести телесных повреждений в РБ».
Методические принципы определения характера и степени тяжести телесных повреждений.
СМЭ характера и степени тяжести телесных повреждений проводится путем медицинского обследования. Основание для проведения экспертизы - постановление (определение) дознания, следствия, суда. Вместе с тем в настоящее время Государственная служба медицинских судебных экспертиз осуществляет производство экспертиз на платной основе по обращениям физических и юридических лиц без соответствующего постановления (определения) органа, ведущего уголовный процесс.
СМЭ живого лица проводится:
а) судебно-медицинским экспертом единолично либо
б) комиссией экспертов (комиссионная экспертиза).
В СМ экспертную комиссию, помимо судебно-медицинских экспертов, могут входить врачи других специальностей (хирурги, терапевты, стоматологи и др.).
Проводится экспертиза живых лиц в любых пригодных помещениях (специально выделенное помещение в экспертном учреждении, кабинет эксперта или следователя, больничная палата или врачебный кабинет в ЛПУ, другие помещения, в которых возможно провести обследование человека). Однако в некоторых случаях, когда необходимо проведение специальных исследований (например гинекологического, стоматологического осмотра и т. п.), экспертиза проводится только в специально приспособленном и должным образом оборудованном медицинском помещении. Следует отметить, что согласно действующим законодательным и нормативным актам руководители и врачи лечебно-профилактических учреждений обязаны оказывать содействие судебно-медицинским экспертам в проведении клинического обследования и консультаций, лабораторных анализов, предоставлять для проведения СМЭ помещения.
Ход экспертизы:
1. СМЭ-т (комиссия экспертов) устанавливает личность подлежащего экспертизе человека по паспорту либо другому заменяющему паспорт документу. Личность подлежащего экспертизе лица, при отсутствии у последнего документов, может быть удостоверена сотрудниками правоохранительных органов.
2. СМЭ-т опрашивает обследуемое лицо об обстоятельствах получения повреждений, выясняет жалобы, оказывалась ли медицинская помощь и ее характер, другие необходимые для проведения экспертизы сведения.
3. При проведении экспертизы изучаются представленные материалы дела и имеющиеся медицинские документы. При необходимости эксперт ходатайствует лицу, назначившему экспертизу, о предоставлении дополнительных материалов.
4. Проводится медицинский осмотр с описанием обнаруженных телесных повреждений.
5. Эксперту необходимо обращать внимание на одежду обследуемого. На одежде могут быть повреждения, ее особенности иногда могут способствовать правильному установлению обстоятельств и решению экспертных вопросов. С одежды и тела обследуемого лица могут быть изъяты объекты для дополнительных лабораторных исследований. Непосредственно при судебно-медицинском обследовании может быть выполнено фотографирование (видеосъемка), по указанию следователя изъяты образцы сравнения (волосы, кровь, слюна и др.).
6. Помимо непосредственного самостоятельного обследования, эксперт (комиссия экспертов) может использовать данные консультаций врачей специалистов соответствующего поставленным задачам профиля. В необходимых случаях СМЭ-т отправляет лицо, подлежащее экспертизе, на дополнительное медицинское обследование в ЛПУ.
Степень тяжести имеющихся повреждений СМЭ-т определяет по квалифицирующим признакам. Для определения степени тяжести достаточно одного квалифицирующего признака; в случаях, когда имеется два и более критерия, значение имеют только признаки большей степени тяжести (например, пострадавший получил проникающее ранение в брюшную полость, длительность лечения до полного выздоровления составила 30 дней; при определении степени тяжести как критерий следует учитывать только опасность для жизни, что позволяет определить имеющееся телесное повреждение как тяжкое; длительность расстройства здоровья 30 дней (более 21 дня — критерий менее тяжких телесных повреждений) в данном примере для определения степени тяжести значения не имеет).
Имеющиеся на теле обследуемого повреждения по степени тяжести могут быть оценены в совокупности либо раздельно.
Всегда как единое целое следует оценивать совокупность повреждений, возникших одномоментно и имеющих единые механизм и причину возникновения. Телесные повреждения могут быть оценены в совокупности по наступившим последствиям, даже если они имеют разный механизм возникновения и получены разновременно (например, при медицинском обследовании на конечностях и теле пострадавшего выявлены около 40 неглубоких резанных ран без повреждения крупных сосудов, такое же количество кровоподтеков и ссадин. При оказании медицинской помощи пострадавшему зарегистрированы массивная кровопотеря и шок тяжелой степени. Любое из повреждений в отдельности является легким телесным повреждением, однако вся совокупность повреждений повлекла опасное для жизни состояние. Поэтому именно в совокупности имеющиеся телесные повреждения являются тяжкими, по критерию опасности для жизни).
В остальных случаях телесные повреждения разграничивают по степени тяжести, учитывая механизм образования, локализацию на теле, одномоментность нанесения.
При определении степени тяжести телесных повреждений СМЭ-т исходит из полученных объективных данных о характере и особенностях телесных повреждений, а также из установленных в судебной медицине закономерностей течения различных повреждений. Степень тяжести какого-либо выявленного телесного повреждения определяется по его закономерному течению. Обострение предшествующих заболеваний после полученного телесного повреждения, случайные осложнения травмы, другие последствия телесных повреждений, возникшие в силу случайных обстоятельств, дефектов оказания медицинской помощи, индивидуальных особенностей организма пострадавшего — не являются основанием для изменения степени тяжести телесного повреждения. Если в ходе проведения экспертизы при изучении медицинских документов СМЭ-т устанавливает, что продолжительность заболевания и лечения не соответствуют характеру телесного повреждения, то эксперт указывает на это в своем заключении, а степень тяжести повреждения определяет исходя из закономерностей течения выявленной травмы.
Степень тяжести телесных повреждений определяется без учета имевшихся у пострадавшего до получения травмы патологических состояний, заболеваний и особенностей. Течение морфологически установленных повреждений и их исходы следует оценивать так, как они протекали бы у здорового человека. Например, пострадавший получил телесное повреждение, повлекшее стойкую утрату трудоспособности 20%. Вместе с тем, у пострадавшего до получения повреждения уже имелась стойкая утрата общей трудоспособности 30% в результате давней травмы. Тогда в целом у пострадавшего стойкая утрата общей трудоспособности составила 50%. Однако оценке по степени тяжести подлежит только полученное телесное повреждение, такое полученное повреждение является менее тяжким по критерию значительной стойкой утраты трудоспособности менее, чем на одну треть (от 10 до 35%).
Как правило, СМЭ живых лиц является одномоментной - т. е. степень тяжести телесных повреждений устанавливается в день осмотра подэкспертного. Двухмоментная СМЭ - когда после осмотра пострадавшего и знакомства с материалами дела эксперт назначает дополнительную консультацию специалиста, какое-либо инструментальное исследование или лабораторный анализ.
В исключительных случаях возможно проведение экспертизы характера и степени тяжести телесных повреждений без медицинского осмотра живого лица — тогда, когда в наличии имеются подлинные медицинские документы, содержащие исчерпывающие сведения о имевшихся телесных повреждениях, состоянии здоровья и медицинских особенностях обследуемого и пр., что позволяет решить экспертные вопросы.
Проведение экспертизы живого лица оформляется в виде «Заключения эксперта», в соответствии с организационно-процессуальными положениями. Вce результаты, полученные при обследовании, данные медицинских документов и других представленных материалов, проводимые дополнительные исследования и участие консультантов в обязательном порядке должны быть приведены в исследовательской части «Заключения эксперта».
3. Критерии тяжких телесных повреждений, примеры.
В соответствии с законодательством тяжким считается повреждение:
1) опасное для жизни (проникающее ранение черепа с повреждением мозга, повреждение спинного мозга и т.д.)
2) повлекшее потерю зрения, речи, слуха или какого-либо органа, либо утрата органом его функций (полная стойкая слепота на оба глаза в результате ранения)
3) повлекшее прерывание беременности (как результат травмы живота)
4) повлекшее психическую болезнь (тяжелое постравматическое стрессовое расстройство в результате изнасилования)
5) повлекшее расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть (потеря одного глаза)
6) повлекшее расстройство здоровья, связанное с травмой костей скелета на срок свыше 4-х месяцев (перелом бедра)
7) повлекшее неизгладимое обезображивание лица и/или неизгладимое обезображивание шеи (ожог серной кислотой)
4. Менее тяжкие телесные повреждения: критерии, примеры.
Менее тяжким считается повреждение, имеющее хотя бы один из следующих квалифицирующих признаков:
1) длительное расстройство здоровья - непосредственно связанные с повреждением последствия (заболевания, нарушения функции и т.д.), продолжительностью свыше 3-х недель (более 21 дня). При повреждении костей скелета этот срок не может превышать 4-х месяцев (122 дня), т. к. при большем сроке течения патологического процесса, обусловленного травмой костей скелета, телесное повреждение следует оценивать как тяжкое.
2) значительную стойкую утрату трудоспособности менее чем на одну треть - утрата трудоспособности от 10 до 30%
Пример: потеря слуха на одно ухо.
5. Легкие телесные повреждения: критерии, примеры.
Легкие телесные повреждения - повреждения, повлекшие за собой хотя бы один из следующих квалифицирующих признаков:
а) кратковременное расстройство здоровья - расстройство здоровья продолжительностью более 6 дней, но не свыше 3-х недель (21 дня), непосредственно и закономерно вызванное повреждением
б) незначительную стойкую утрату трудоспособности - стойкая утрата общей трудоспособности до 10%.
В Административном кодексе РБ и в действующих «Правилах СМЭ характера и тяжести телесных повреждений» приводится еще одна группа легких телесных повреждений - легкие телесные повреждения, не повлекшие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности. К ним относятся повреждения, имевшие скоро преходящее расстройство здоровья, длившееся не более 6 дней.
Пример: травматическая ампутация дистальной фаланги 5-го пальца левой кисти.
6. Опасность для жизни как критерий степени тяжести телесных повреждений.
Опасными для жизни являются повреждения, которые сами по себе угрожают жизни человека или при обычном их течении закономерно заканчиваются смертью. Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи или другими случайными факторами, не должно приниматься во внимание при оценке опасности для жизни таких повреждений.
«Правила СМЭ характера и тяжести телесных повреждений в Республике Беларусь» приводят перечень повреждений, опасных для жизни:
- проникающее ранение черепа, в том числе и без повреждения мозга;
- открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа;
- ушиб головного мозга тяжелой степени как со сдавленней, так и без сдавления головного мозга; ушиб головного мозга средней тяжести при наличии симптомов поражения стволового отдела;
- объективно установленное эпидуральное, субдуральное кровоизлияние или кровоизлияние в вещество головного мозга; объективно установленное субарахноидальное кровоизлияние при наличии угрожающих жизни явлений;
- проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга;
- перелом-вывих и перелом тела или обеих дуг одного или нескольких шейных позвонков, а также односторонний перелом дуги 1 и 2 шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;
- вывихи (подвывихи) шейных позвонков (одного или нескольких);
- закрытые повреждения спинного мозга в шейном отделе;
- перелом или перелом-вывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга или с наличием клинически установленного шока тяжелой степени;
- закрытые повреждения грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга, сопровождавшиеся тяжелым спинальным шоком или нарушением функции тазовых органов;
- проникающие ранения глотки, гортани, трахеи пищевода
- закрытые переломы хрящей гортани и трахеи, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени либо расстройствами дыхания или иными угрожающими жизни явлениями;
- ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов. (Примечание: обнаруживаемая при ранениях грудной клетки подкожная эмфизема не может рассматриваться как самостоятельный признак проникающего повреждения в тех случаях когда явления гемопневмоторакса отсутствуют);
- ранения живота, проникающие в полость брюшины, в том числе и без повреждения внутренних органов; открытые повреждения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы и др.); проникающие ранения мочевого пузыря, верхнего и среднего отделов прямой кишки;
- закрытые повреждения (разрывы, размозжения и отрывы) органов грудной или брюшной полости, полости таза, а также органов забрюшинного пространства; повреждения органов грудной или брюшной полостей, полости таза или забрюшинного пространства (кровоизлияния под капсулу, плевру или в паренхиму этих органов, в связочный аппарат или при надрывах его) при развитии опасного для жизни состояния. (Примечание: степень тяжести повреждения болезненно измененного внутреннего органа устанавливается без учета имеющейся патологии);
- открытые переломы длинных трубчатых костей — плечевой, бедренной, большеберцовой, а также полные закрытые переломы этих костей. (Примечание: степень тяжести открытых переломов лучевой, локтевой и малоберцовой костей, а также открытых и закрытых повреждений крупных суставов (плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного или голеностопного) устанавливается в зависимости от вызванной ими опасности для жизни, либо по признаку стойкой утраты трудоспособности. Степень тяжести повторного перелома в проекции костной мозоли или в непосредственной близости от нее устанавливается без учета ранее бывшего перелома);
- переломы костей таза, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени или массивной кровопотерей, либо разрывом перепончатой части уретры;
- повреждение, повлекшие за собой шок тяжелой степени или массивную кровопотерю, вызвавшую коллапс; клинически выраженную жировую или газовую эмболию; травматический токсикоз с явлениями острой почечной недостаточности;
- повреждение крупного кровеносного сосуда (с проникновением в его просвет): аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, подмышечной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной артерии или сопровождающих их вен. (Примечание: повреждения других периферических сосудов (головы, лица, шеи, предплечья; кисти, голени, стопы) квалифицируется в каждом случае в зависимости от вызванной ими конкретной опасности для жизни, например, массивной кровопотери, объективно установленного шока тяжелой степени);
- термические ожоги и отморожения III—IV степени с площадью повреждения, превышающей 15% поверхности тела; ожоги или отморожения III степени более 20% поверхности тела; ожоги или отморожения II степени свыше 30% поверхности тела, а также ожоги или отморожения меньшей площади, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени; ожоги дыхательных путей с явлением отека и сужением голосовой щели;
- ожоги химическими соединениями (концентрированными кислотами, едкими щелочами, различными прижигающими веществами), вызвавшие помимо местного, общетоксическое действие, угрожающее жизни;
- сдавление органов шеи и другие виды механической асфиксии, сопровождающиеся выраженным комплексом угрожающих жизни явлений (расстройство мозгового кровообращения, потеря сознания, амнезия и др.), если это установленно объективными данными.
7. Потеря зрения, слуха, речи, органа и его функции как критерии степени тяжести телесных повреждений.
Потеря зрения - полная стойкая слепота на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до счета пальцев на расстоянии 2 метров и менее (острота зрения 0,04 и ниже). Потеря зрения на один глаз не оценивается как потеря зрения, а учитывается по критерию стойкой утраты трудоспособности. Такое повреждение влечет за собой стойкую утрату трудоспособности свыше одной трети (по этому признаку также относится к тяжким телесным повреждениям). Следует отметить, что повреждение слепого глаза, потребовавшее его удаление, оценивается в зависимости от длительности расстройства здоровья.
Потеря слуха - полная глухота или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3-5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо, по аналогии с потерей зрения на один глаз, оценивается по критерию стойкой утраты трудоспособности не менее одной трети и по этому признаку относится к менее тяжким телесным повреждениям.
Потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций:
а) потеря языка (речи), т.е. потеря способности выражать свои мысли членораздельно звуками, понятными для окружающих;
б) потеря руки, ноги, т.е. отделение их от туловища или утрату ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность);
Под анатомической потерей руки или ноги следует понимать как отделение от туловища всей руки или ноги,так и ампутацию на уровне не ниже локтевого или коленного суставов; все остальные случаи должны рассматриваться как потеря части конечности и оцениваться по признаку стойкой утраты трудоспособности.
в) травму мошонки, повлекшую оперативное вмешательство с удалением яичка;
г) потерю производительной способности, заключающуюся в потере способности к совокуплению либо в потере способности к оплодотворению, зачатию и деторождению.
Степень тяжести телесного повреждения при потере в результате травмы какого-либо другого органа, не указанного в данном разделе, следует уценивать по критерию стойкой утраты трудоспособности.
8. Прерывание беременности, психическая болезнь, неизгладимое обезображивание лица и (или) шеи как критерии тяжести телесных повреждений, особенности их установления.
Телесные повреждения, вызвавшие прерывание беременности независимо от ее срока - тяжкие. При этом прерывание беременности должно возникать именно от телесного повреждения (состоять в прямой причинной связи с повреждением) и не быть обусловлено индивидуальными особенностями организма женщины. Для решения экспертных вопросов в случаях прерывания беременности при производстве экспертизы необходимо участие врача акушера-гинеколога.
Повреждения, вызвавшие психическое заболевание считаются тяжкими. Диагностика такого заболевания и его причинная связь с полученной травмой устанавливается при проведении судебно-психиатрической экспертизы. Оценка степени тяжести такого последствия телесного повреждения производится государственным судебно-медицинским экспертом с использованием результатов судебно-психиатрической экспертизы.
Обезображивание лица - изменение черт, придающее лицу неприятный, отталкивающий вид. Идентично следует оценивать и обезображивание шеи.
Понятие «обезображивание» не является медицинским. Поэтому СМЭ-т не квалифицирует повреждение лица или шеи как обезображивание. Установление обезображивания лица и шеи в результате травмы является компетенцией суда.
СМЭ-т устанавливает неизгладимость повреждения. Изгладимые - повреждения, при которых патологические изменения (деформации, нарушение мимики и пр.) уменьшаются и исчезают с течением времени или под влиянием нехирургических средств (мазей, приема медикаментов, физиотерапевтических процедур и пр.). Если же патологические изменения черт лица или шеи не проходят сами по себе и их возможно устранить лишь хирургическим путем (с помощью косметической операции), то повреждение неизгладимое.
Таким образом, как тяжкое телесное повреждение эксперт оценивает травматическое изменение черт лица при условии, когда
1) суд предоставляет сведения о обезображивании лица, шеи
2) изменение черт лица, шеи является неизгладимым.
9. Утрата трудоспособности как критерий степени тяжести телесных повреждений.
Общая трудоспособность - способность к неквалифицированному труду и к самообслуживанию.
Профессиональная трудоспособность - способность выполнять трудовые функции в рамках определенной профессии.
Специальная трудоспособность - способность работать по специальности в рамках профессии.
Уголовный кодекс предусматривает ответственность за умышленное причинение телесного повреждения не имеющего признаков тяжкого, но повлекшего полную утрату профессиональной трудоспособности. Однако при определении степени тяжести в качестве критерия необходимо учитывать лишь общую трудоспособность.
Размеры стойкой утраты общей трудоспособности при повреждениях устанавливаются после определившегося исхода на основании объективных данных по таблице процентов утраты трудоспособности (Инструкция о порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы). Под одной третью следует понимать 35%, что обусловлено градацией цифровых показателей таблицы процентов.
У детей утрата трудоспособности определяется, исходя из общих положений. У инвалидов стойкая утрата трудоспособности в связи с полученными повреждениями определяется как у практически здоровых людей, независимо от инвалидности и ее группы.
Значительная стойкая утрата трудоспособности более, чем на одну треть - утрата общей трудоспособности более 35%.
Значительная стойкая утрата трудоспособности менее, чем на одну треть - утрата общей трудоспособности от 10 до 35%.
Незначительная стойкой утрата трудоспособности - стойкая утрата общей трудоспособности до 10%.
10. Длительность расстройства здоровья как критерий степени тяжести телесных повреждений.
Длительное расстройство здоровья - непосредственно связанные с повреждением последствия (заболевания, нарушения функции и т.д.), продолжительностью свыше 3-х недель (более 21 дня). При менее тяжком повреждении костей скелета этот срок не может превышать 4-х месяцев (122 дня), т. к. при большем сроке течения патологического процесса, обусловленного травмой костей скелета, телесное повреждение следует оценивать как тяжкое.
Кратковременное расстройство здоровья - расстройство здоровья продолжительностью более 6 дней, но не свыше 3-х недель (21 дня), непосредственно и закономерно вызванное повреждением.
11. Мучения, истязания, побои - определение понятий; значение медицинских исследований при их установлении.
Истязания - умышленное причинение продолжительной боли или мучений способами, вызывающими особые физические и психические страдания потерпевшего, либо систематическое нанесение побоев, не повлекшее последствий, предусмотренных для тяжких или менее тяжких телесных повреждений.
Мучения - действия, причиняющие страдания и вызывающие расстройство здоровья (либо смерть) путем длительного лишения пищи, питья, тепла, помещения или оставления потерпевшего во вредных для здоровья условиях, либо другие сходные действия.
Побои - действие, характеризующееся многократным нанесением ударов. В результате побоев могут возникать телесные повреждения (ссадины, кровоподтеки и др.), однако их наличие не обязательно.
Установление факта истязаний (мучений побоев) относится к компетенции дознания, предварительного следствия, суда, поэтому не устанавливается судебно-медицинским экспертом. При проведении экспертизы эксперт отмечает жалобы потерпевшего, при наличии телесных повреждений описывает их, определяет характер, давность, механизм образования и степень их тяжести. Следует отметить, что телесные повреждения, имеющие признаки тяжких либо менее тяжких, в соответствии с законом не могут рассматриваться, как нанесенные путем истязаний; ответственность за нанесение таких телесных повреждений наступает по соответствующим статьям УК Республики Беларусь.
12. Методические принципы проведения СМЭ в случаях черепно-мозговой травмы.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - сочетанное повреждение черепа и головного мозга. Однако возможна как тяжелая травма мозга без повреждения костей черепа, так и переломы костей черепа с минимальной травмой мозга.
В зависимости от опасности инфекционных осложнений выделяют закрытое (отсутствует повреждение апоневроза) и открытое (имеется нарушение целости апоневроза, либо перелом основания черепа с кровотечением или ликвореей — из носа или уха) краниоцеребральное повреждение. Проникающие ранения сопровождаются нарушением целости твердой мозговой оболочки.
Клинические формы ЧМТ:
1. Сотрясение головного мозга.
2. Ушиб головного мозга легкой степени.
3. Ушиб головного мозга средней степени.
4. Ушиб головного мозга тяжелой степени.
5. Сдавление головного мозга на фоне его ушиба.
6. Сдавление головного мозга без сопутствующего его ушиба.
По степени повреждения головного мозга выделяют:
а) легкую ЧМТ - включающую сотрясение и ушиб мозга легкой степени
б) среднюю ЧМТ- ушиб мозга средней степени
в) тяжелую ЧМТ - ушиб мозга тяжелой степени и сдавление мозга.
В последнее время стали выделять диффузное аксональное повреждение мозга, которое по механизму связано с ротационным (нецентроидальным) смешением головного мозга, возникающим при «хлыстообразной» травме головы, когда направление действия травмирующего предмета не совпадает с проекцией общего центра масс головы. При этом головной мозг перемещается, совершая вращательное движение вокруг горизонтальной оси, проходящей через нижние шейные позвонки, что приводит к образованию тензионных и срезывающих напряжений, концентрирующихся по ходу протяженных трактов ЦНС, В результате этого разрываются аксоны, изливается аксоплазма и скапливается в виде небольших пузырьков (так называемые аксональные шары). Клинически данная форма ЧМТ характеризуется длительным коматозным состоянием, возникающим с момента травмы, в сочетании с грубой стволовой и полушарной симптоматикой; переходом комы в вегетативное состояние с развитием синдрома функционального и (или) анатомического разобщения больших полушарий мозга, подкорковых структур и мозгового ствола.
Своеобразие течения черепно-мозговой травмы (возможность наступления потери трудоспособности не только в остром, но и в отдаленном периоде), вероятность наличия сходных симптомов при ряде заболеваний (вегето-сосудистая дисфункция, тиреотоксикоз, алкоголизм, наркомания, шейный остеохондроз, артериальная гипертензия и т.п.), а также ряд других факторов обуславливают следующие особенности проведения СМЭ пострадавших:
1. Для оценки состояния здоровья пострадавшего до получения ЧМТ необходимо изучить подлинники соответствующих медицинских документов.
2. Обязательный осмотр подэкспертного с участием соответствующего специалиста (невропатолога или нейрохирурга) и определением клинической формы ЧМТ, подтвержденной комплексом соответствующих объективных признаков.
3. Если по медицинским документам нельзя определить последствия ранее бывшей травмы (например, при указании на полученную несколько лет назад ЧМТ), то следует считать, что установленные при экспертизе объективные признаки являются результатом повторного краниоцеребрального повреждения.
4. При наличии у пострадавшего внутричерепных травматических изменений и наружных повреждений на голове необходимо оценивать степень тяжести ЧМТ в целом, как единого патологического процесса. Наружные повреждения в таком случае могут быть использованы для экспертного установления признаков травмирующего предмета и условий возникновения ЧМТ.
5. Перелом основания черепа не всегда можно выявить рентгенологически даже при прицельных снимках (по Стенверсу) или при компьютерной томографии. В подобных случаях имеют значение следующие косвенные признаки: назальная ликворея (при повреждении лобной пазухи, верхней стенки решетчатого лабиринта или турецкого седла и клиновидной пазухи), ушная ликворея (при продольном переломе пирамиды височной кости), разрыв барабанной перепонки и кожи верхней стенки наружного слухового прохода с кровотечением из уха (при продольном переломе пирамиды височной кости, исключая случаи непосредственного травматического действия на указанные структуры уха, а также баро- и вибротравму), полное угасание слуховой и вестибулярной функций (при поперечном переломе пирамиды височной кости). Ликворея должна быть подтверждена соответствующим исследованием истекающей жидкости.
6. ЧМТ у детей оценивается по тем же критериям, что и у взрослых пациентов. При этом следует учитывать особенности клинической картины кранио-церебральных повреждений, связанные с незрелостью головного мозга (преобладание общемозговых симптомов над очаговыми, быстрая смена состояний после ЧМТ: бурная реакция ЦНС на травму в первые часы и регресс через несколько часов или дней и др.).
7. Экспертными критериями для оценки степени тяжести телесных повреждений при ЧМТ являются:
а) опасность для жизни (проникающие ранения черепа, переломы костей свода и основания черепа, ушиб мозга тяжелой степени, ушиб мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела, эпи- и субдуральные кровоизлияния, кровоизлияния в вещество головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние при наличии угрожающих жизни явлений);
б) длительность расстройства здоровья;
в) стойкая утрата трудоспособности.
Поэтому степень тяжести телесных повреждений устанавливается при определившемся исходе ЧМТ, за исключением тех случаев, когда краниоцеребральные повреждения являются опасными для жизни.
8. При отсутствии в подлинных медицинских документах каких-либо объективных признаков той или иной формы ЧМТ СМЭ-т указывает это в своих выводах без оценки степени тяжести телесных повреждений.
9. Обострение предшествующих заболеваний после причинения ЧМТ, а также другие последствия, возникающие в силу случайных обстоятельств, индивидуальных особенностей организма или дефектов при оказании медицинской помощи и т. п., сами по себе не служат основанием для изменения квалификации степени тяжести телесных повреждений. В этих случаях эксперт указывает в своем заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и устанавливает причинную связь между ними и данным телесным повреждением.
10. При оценке остаточных явлений перенесенной ЧМТ следует иметь ппиду возможность существования сходных симптомов при ряде заболеваний (алкоголизме, тиреотоксикозе и др.).
13. Экспертиза состояния здоровья. Понятия «вред здоровью; притворные и искусственные заболевания; симуляция, диссимуляция, аггравация, дезаггравация, членовредительство».
Определение состояния здоровья в судебно-медицинской практике проводится в различных случаях:
- при неявке лица по вызову следователя (суда)
- при отказе давать показания из-за болезни или даже при предъявлении в связи с этим медицинского документа о заболевании, вызывающего сомнение в его достоверности
- у осужденного, отказывающегося работать, при наличии жалоб на состояние здоровья
- при отсрочке исполнения приговора об осуждении лица к лишению свободы, исправительно-трудовым работам и другим мерам наказания по поводу тяжелой болезни до ее излечения, а также при беременности и после родов (не более 1 года)
- при уклонении от очередного призыва на действительную военную службу; при уклонении от воинской службы
В подобных случаях нередко требуется участие в экспертизе врачей нескольких специальностей, поэтому она обычно проводится комиссионно. При необходимости клинического обследования освидетельствуемого помещают в стационарное лечебное учреждение.
Вред здоровья (повреждение здоровья) - либо телесные повреждения, либо заболевания, спровоцированные или вызванные внешним воздействием.
Искусственная болезнь - причинение субъектом вреда своему здоровью различными способами.
Притворная болезнь - субъект только притворяется (симулирует), что он болен, хотя сам здоров.
При медицинских освидетельствованиях, а также при производстве СМЭ врач или врачебная комиссия могут встречаться с различным обманом со стороны освидетельствуемого в отношении состояния его здоровья. Различают следующие виды обмана в отношении состояния здоровья или происхождения болезни:
а) симуляция — изображение несуществующей болезни (притворная болезнь). Симулянты — это чаще всего здоровые люди, которые без вреда для организма различными способами и приемами стремятся изобразить болезнь, ее субъективные или объективные симптомы или часть и тех и других.
б) диссимуляция — обман и соответствующие действия, направленные на сокрытие имеющихся заболеваний.
в) аггравация — желание при наличии болезни представить себя больным в более тяжелой степени. Аггравация, как и симуляция, обычно связана с корыстными целями.
г) дезаггравация - преуменьшение больным тяжести своего состояния или сокрытие отдельных признаков заболевания.
г) самоповреждения, членовредительство — умышленные повреждения, искусственно вызванные болезни с корыстными целями (умышленное причинение вреда здоровью).
Виновные в этих видах обмана подлежат уголовной ответственности лишь в тех случаях, когда обман совершен умышленно, с корыстной целью и противозаконно.
Полностью симулировать весь симптомокомплекс определенного заболевания невозможно, поэтому обычно симулируют лишь отдельные признаки заболеваний путем жалоб и воспроизведения (или имитации) отдельных объективных признаков симулируемого заболевания путем приема внутрь различных химических или лекарственных веществ или подмешиванием некоторых веществ (сахар, белок, кровь и др.) в мокроту, мочу.
Различные способы симуляции болезней, их симптомы, способы вызывания искусственных болезней, самоповреждения (членовредительство) важно знать не только судебно-медицинскому эксперту, но и врачам любых специальностей, так как симулируемые и искусственные болезни очень разнообразны. В практике встречаются симуляции отдельных симптомов (лихорадка, кровотечение, рвота, желтуха); патологии мочеотделения (недержание мочи); болезней легких (туберкулез), сердца (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь); расстройства слуха и речи (глухота, глухонемота, афония, заикание, немота); зрения (слепота, сужение поля зрения, куриная слепота, понижение зрения); невропатологических симптомов (параличи, контрактуры, судороги); психических болезней (эпилепсия, шизофрения) и др.
Самоповреждения производят при помощи огнестрельного оружия, острых (рубящих, режущих, колющих) орудий, транспорта. Иногда наблюдаются умышленное отморожение, охлаждение тела, истощение организма, солеедство, искусственные заболевания легких (бронхит, плеврит), искусственные поносы, искусственные хирургические болезни (грыжи, выпадение прямой кишки, свищи промежности, геморрой), искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки (дерматиты, струпы, язвы, флегмоны, абсцессы, подкожная эмфизема, отеки и припухлости, опухоли, свищи, рубцы, заболевания подкожных сосудов), самоповреждения в полости носа, рта, органов слуха, искусственные заболевания мочеполовой системы, гинекологические заболевания.
14. Судебно-медицинское установление возраста.
Обязательное установление возраста обвиняемого, подозреваемого и потерпевшего предусмотрено в случаях, когда это имеет значение для дела, а сведения о возрасте отсутствуют. Такая необходимость возникает при привлечении к уголовной ответственности подростков, идентификации личности человека и других обстоятельствах, когда утрачены документы, подтверждающие возраст. В соответствии с требованиями отдельных статей УК наступление определенных правовых последствий, в том числе и решение об уголовной ответственности, зависит от достижения конкретного возраста. Так, уголовная ответственность за тяжкие преступления (убийство, изнасилование, разбой, злостное хулиганство и др.) наступает с 14-летнего возраста. Полная дееспособность, т. е. приобретение всех прав и обязанностей, предусмотренных законом, наступает с 18-летнего возраста.
В связи с гетерохронностью и гетеродинамичностью процессов развития и старения, наблюдающихся в органах и системах человека, биологический (функциональный) возраст и возраст паспортный (календарный) практически у каждого индивидуума не соответствуют друг другу. В то же время для правоохранительных органов представляет интерес именно паспортный возраст. Чем старше человек, тем труднее и с меньшей точностью может быть определен его возраст.
Методы установления возраста:
а) возраст детей и подростков диагностируют с учетом их массы, роста, размера отдельных частей тела, сроков прорезывания молочных зубов, их смены постоянными зубами, сроков обызвествления постоянных зубов, а также ряда признаков, связанных с половым созреванием в возрасте 14—18 лет (рост волос на верхней губе, в подмышечных впадинах и на лобке, пигментация кожи, мошонки и полового члена, рост молочных желез, появление менструации и др.)
б) возраста в более старших возрастных группах диагностируют по степени стирания зубов, особенностям кожного покрова — появлению и выраженности морщин, степени эластичности и другим признакам.
Большое значение при определении возраста имеет рентгенологическое исследование костей, позволяющее выявлять в них характерные морфологические изменения, связанные с определенным возрастом: появление ядер окостенения скелета у плодов и новорожденных и особенности их дальнейшего развития, степень зарастания швов черепа, атрофические изменения костного скелета в зрелом и пожилом возрасте и другие признаки.
Отмеченные выше, а также многие другие признаки имеют в отдельности относительное значение. Поэтому вывод о возрасте освидетельствуемого делается на основании совокупности всех установленных возрастных особенностей, причем далеко не всегда он может быть установлен достаточно точно.
Участие в следственных действиях врача как специалиста в области судебной медицины при осмотре трупа на месте его обнаружения или при освидетельствовании живых лиц, помимо всего прочего, предполагает и установление их возраста. Такое мнение врач может высказать, естественно, только в предположительной форме, поскольку диагностика возраста возможна только при производстве СМЭ.