Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Донорство: исторические аспекты, классификация видов донорства, социальная значимость. Группы крови и резус фактор. Реакция гемагглютинации. Методика определения групп крови. Переливание крови, показания к гемотрансфузиям на современном этапе. Посттрансфузионные осложнения. Классификация. Диагностика. Лечение.
История.
I период —древность (до 1628 года).
Гиппократ предлагал психическим больным пить кровь, делали ванны из крови животных,
1492 —папа Иннокентий VIII пытался омолодиться, выпив кровь трех юношей.
II период —эмпирический (с 1628 по 1901 год). 1628 —открытие Гарвеем законов кровообращения. 1666 —Лоуэр перелил кровь от собаки собаке. 1667 —Дэни перелил кровь от ягненка человеку —больной выздоровел, 4й опыт закончился смертью. 1819 —Блондель —произвел первое удачное переливание крови от человека человеку. 1832 —Вольф (акушер) произвел первое удачное переливание крови от человека человеку в России.
Филомафитский А.М.(1807—) —создал аппарат для прямого переливания крови.
Коломнин С.П. —разработал метод внутриартериального переливания крови, сделал несколько переливаний во время Русско-Турецкой войны. 1865 —Сутугин диссертация о переливании крови, разработал метод консервирования дефибринизированной крови на холоду, впервые обратил внимание на возможность заражения переливаемой кровью.
III период —период научного обоснования метода переливания крови (с 1901 по 1920 год). 1901 —Ландштейнер (Вена) открыл 3 группы крови (4ю, как исключение). 1907 — Я.Янский (Чехия) выделил IV группу крови и предложил цифровую номенклатуру для обозначения групп крови. 1910 —Мос выделил IV группу крови. 1909 —Крайль (США) произвел первое переливание крови с учетом групповой принадлежности. 1914— —Люисон, Яревич предложили использовать 4% лиммонокислый Na. 1919 (20 июля) —Шамов, Федоров, Еланский выполнили первое переливание крови с учетом групповой принадлежности и с перекрестной пробой на совместимость крови донора и реципиента в СССР (в клинике факультетской хирургии ВМедА).
IV период —организационное оформление службы крови, массовое применение переливания крови (с 1920 года).
Богданов А.А. —разрабатывал вопросы обменного переливания крови, в одном из экспериментов на себе —погиб. 1922 —Еланский Н.Н. создал первые в СССР стандартные сыворотки для определения групп крови. 1926 —в Москве был создан первый институт переливания крови, а в 1931 —такой же в Ленинграде. 1928 —Шамов высказал идею о консервировании и переливании трупной крови. 1928 —Филатов первым в СССР обосновал и внедрил реинфузию крови, разработал методы консервации крови. 1928 —Аринкин М.И. впервые получил костный мозг методом стернальной пункции (ВМА). 1928 —гигиеническая комиссия Лиги Наций утвердила международную буквенно-цифровую номенклатуру по обозначению групп крови. Буквенная номенклатура предложена Дунгерном и Гиршвельдом. 1929 —Еланский Н.Н. опубликовал первым в СССР описание изоагглютинирующих свойств человеческой крови, их значение и способы определения. 1930 — С.С.Юдин впервые перелил трупную кровь. 1935 —Карташевский Н.Г. разработал метод получения плазмы крови. 1940 —Ландштейнер и Виннер открыли Rh-фактор.
Определение групп крови и Rh-фактора.
Основные группы крови (агглютинины агглютиногены AB —в эритроцитах).
0ab(I) Ab(II) Ba(III) AB0(IV)
0ab(I) — — — —
Ab(II) + — + —
Ba(III) + + — —
AB0(IV) + + + —
Подгруппы крови.
А1 —высокая скорость агглютинабельности
А2 —низкая скорость агглютинабельности
Экстраагглютинины 1 обнаруживаются у 25% лиц с группой крови А2В(IV) и у 1—% лиц с группой крови А2(II). Экстраагглютинины 2 выявляются гораздо реже.
Из-за недостаточности времени наблюдения кровь подгруппы A21A2B1(IV) к группе B
Правила определения групп крови.
1. Определение производят, используя чистую сухую посуду.
2. Соотношение исследуемой крови и сыворотки 1:10 (5 и 0,5 капель).
3. Определение производят при t0=+15/+250С.
4. Время определения —5 минут.
5. Используют 2 серии стандартных сывороток.
6. В процессе определения необходимо покачивать планшет.
При определении групповой принадлежности с использованием цоликлонов антиА и антиВ:
1. Время определения —2,5 мин.
2. При подозрении на спонтанную агглютинацию у больных с АВ(IV) производят контрольное исследование с 0,9% NaCl. Реакция должна быть отрицательной.
При определении Rh-фактора:
1. Соотношение исследуемой крови и сыворотки 1 кап:1 кап.
2. Время определения —3 мин.
3. После добавления 0,9% NaCl перемешивают переворачиванием пробирки.
Определение группы крови с применением известной группы крови.
1. Для определения используют только Ab(II) или Ba(III) группы крови.
2. Центрифугируют (или отстаивают) известную и исследуемую кровь.
3. Отмывают полученные эритроциты 0,9% рром NaCl.
4. Смешивают известную и исследуемую сыворотки с исследуемыми и известными эритроцитами (соответственно).
5. Учитывают полученные результаты согласно таблице:
0ab(I) Ab(II) Ba(III) AB0(IV)
Ab(II) A + — + —
b — — + +
Ba(III) B + + — —
a — + — +
Пробы на индивидуальную совместимость.
По группе:
1. Сыворотку крови (отцентрифугированную) реципиента смешивают с кровью донора (по общим для определения групп крови правилам).
2. При отсутствии агглютинации в течение 5 мин.- кровь совместима и наоборот.
По Rh-фактору:
1. Сыворотку крови (отцентрифугированную) реципиента смешивают с кровью донора (по общим для определения Rh-фактора правилам).
2. Добавляют 33% рр полиглюкина.
3. При отсутствии агглютинации в течение 5 мин.- кровь совместима и наоборот.
Определение пригодности крови.
Запрещается использовать кровь и ее компоненты, если:
1. Отсутствует или неправильно заполнена этикетка, истек срок годности.
2. При наличии признаков недоброкачественности: гемолиза, сгустков, хлопьев, пленок.
3. При нарушении герметичности сосуда.
Ошибки при определении групповой принадлежности:
1. По техническим причинам:
а) неправильное расположение сывороток на планшете,
б) неправильное количественное соотношение
в) грязная или мокрая посуда, промывание пипеток водой или использование одной пипетки для разных сывороток,
г) неправильная запись исследуемой крови,
д) несоблюдение времени определения.
2. Ошибки, зависящие от применения неполноценных стандартных сывороток:
а) слабый титр (ниже 1:32),
б) истекший срок годности,
в) несоблюдение условий хранения, инфицирование сывороток.
3. Ошибки, зависящие от биологических особенностей исследуемой крови:
а) слабая агглютинабельность эритроцитов (наличие погрупп крови и экстраагглютинов),
б) неспецифическая агглютинация эритроцитов. Причины:
— сенсибилизация эритроцитов тепловыми или холодовыми аутоантителами; для опред. группы крови эритроциты отмывают 0,9% NaCl (элюция аутоантител): 370C —при наличии холодовых и 560С —при тепловых аутоантител;
— некоторые инфекционные заболевания, сопровождающиеся септицемией (протеолитические ферменты некоторых бактерий активизируют Тагглютиноген эритроцитов) —панагглютинация.
Для устранения неспецифической агглютинации планшет помещают в термостат при t0=370C на 5 мин, после чего неспецифическая агглютинация исчезает, а истинная —остается.
в) псевдоагглютинация (монетные столбики). Чаще возникает при длительном наблюдении и отсутствии покачивания. При добавлении физ.раствора —исчезает.
г) агглютинация, маскированная гемолизом (при наличии в сыворотке активных гемолизинов). Гемолиз предотвращают разведением сыворотки физ. раствором или прогреванием ее в течение 30 мин при t0=560C.
д) агглютинация, обусловленная наличием в сыворотке антител другой групповой системы (M, N,Le и др.).
е) выпадение фибрина. Связано с избытком CaCl2 в тестовых реактивах.
ж) кровяные химеры: истинные (у гетерозиготных близнецов, после пересадки аллогенного костного мозга) и трансфузионные (при многократном переливании О(I) группы пациентам с другой группой крови). У близнецов химеризм может быть всю жизнь, в остальных случаях он нестоек.
з) особенности крови у новорожденных связаны со слабой агглютиногенностью эритроцитов и нередки отсутствием в течение первого года жизни агглютининов
ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ.
I. Техника переливания крови.
Механизм действия и цели переливания крови.
1. Заместительная:
2. Гемостатическая:
3. Дезинтоксикационная:
4. Стимуляция гемопоэза:
5. Стимуляция иммунных реакций:
6. Парэнтеральное питание:
Показания и противопоказания к переливанию крови.
Показания:
1. Острая кровопотеря.
2. Шок (травматический, ожоговый, инфекционно-токсический).
3. Выраженные анемии различного генеза.
4. ДВС-синдром.
5. Гнойно-септические осложнения.
6. Ожоговая болезнь.
7. Острая лучевая болезнь.
8. Парэнтеральное питание.
Противопоказания:
1. Тромбозы и эмболии.
2. Гипертонический криз.
3. Острый септический эндокардит.
4. Декомпенсация сердечной деятельности.
5. Легочная недостаточность (застой в малом кругу кровообращения).
6. Почечная и печеночная недостаточность.
7. Инсульты и ушибы мозга.
8. Аллергические и аутоиммунные заболевания.
9. Активный туберкулез в стадии инфильтрата (диссиминация инфекции).
Методы и техника гемотрансфузий:
Методы:
1. непрямое переливание крови (переливание консервированной крови),
2. прямое переливание крови (от донора к реципиенту)
3. обменное переливание крови (трансфузия донорской крови одновременно с эксфузией крови реципиента)
4. аутогемотрансфузия
5. реинфузия
Техника:
1. Убеждаются в доброкачественности переливаемой крови.
2. Определяют группу крови и Rh-фактор донора и реципиента.
3. Проводят пробы на индивидуальную групповую и резусную совместимость.
4. Налаживают систему для переливания крови.
5. Проводят биологическую пробу.
6. Контролируют реакцию пациента во время и в течение 3 часов после гемотрансфузии.
7. Заполняют протокол переливания крови.
Протокол переливания крови:
1. Показания.
2. Результаты проведенных проб:
— определение группы крови и Rh-фактора реципиента и донорской крови;
— индивидуальная совместимость: групповая и по Rh-фактору;
— 3кратная биологическая проба.
3. Метод и техника трансфузии.
4. Дозы перелитой крови.
5. Паспортные данные донорской крови.
6. Пострансфузионные реакции.
7. t0 тела через 1, 2 и 3 часа после переливания.
8. Кто переливал.
Осложнения при переливании крови, их причины и время развития.
Реакции.
1. Пирогенные:
2. Аллергические:
3. Анафилактические:
Осложнения.
1. Несовместимость крови по Аг эритроцитов:
2. Инфекционно-токсический шок:
3. Недоброкачественность крови:
4. Синдром массивной гемотрансфузии (острая сердечно-сосудистая недостаточность):
5. Тромбоэмболия:
6. Воздушная эмболия:
7. Трансмиссивные инфекционные заболевания:
8. Цитратная интоксикация:
9. Калиевая интоксикация:
II. Служба крови и донорство.
Источники донорской крови.
1. Доноры.
2. Сам больной:
— не инфецированная кровь, излившаяся в полости организма (реинфузия),
— заранее заготовленная (аутоинфузия).
3. Трупная (фибринолизная) кровь (не более 6 часов после смерти).
4. Утильная кровь (1932 г. Спасокукоцкий).
5. Плацентарная (кровь плода из пуповины) и ретроплацентарная (излившаяся в матку после отторжения плаценты).
Используется для приготовления стандартных сывороток.
Способы заготовки крови.
1. Консервация (20 дней).
2. Свежецитратная (3 часа).
3. Катионная (20 дней).
4. Гепаринизированная (24 часа).
5. Быстрозамороженная (10лет).
Лабораторный контроль донорской крови.
1. Определение группы крови и Rh-фактора.
2. Исследование на сифилис.
2. Исследование на ВИЧ
2. Исследование на австралийский антиген.
2. Исследование на
2. Исследование на Компоненты и препараты крови.
Компоненты.
1. Эритроцитарная масса.
2. Плазма нативная.
3. Сухая плазма.
4. Лейкоцитарная взвесь.
5. Тромбоцитарная взвесь.
Препараты.
1. Альбумин.
2.
3. Фибриноген.
4. Гемостатическая губка.
5. Тромбин.
Кровезамещающие растворы.
Противопоказания к донорству:
1. Перенесенные: СПИД, вирусный гепатит, сифилис, туберкулез, бруцеллез, туляремия, токсоплазмоз, остеомиелит. Малярия и прибывшие из районов, эндемичных по малярии за последние 3 года. После брюшного тифа —через год, после других инфекц. заболеваний —через 6 месяцев, после ангины, гриппа ОРЗ —через 1 месц после выздоровления.
2. Операции по поводу злокачественной опухоли, с удалением какого-либо крупного органа (желудок, желчный пузырь и др.). При наличии других операций (в т.ч. и аборт) —не ранее 6 месяцев.
3. Гемотрансфузии в течении последнего года.
4. Слабое физическое развитие.
5. Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, желудка, желчного пузыря, печени, почек, легких, глаз (миопия более 6 диоптрий), кожи и др.
6. Беременность и лактация —через 3 месяца после прекращения лактации, но не ранее 1 года после родов.
7. Во время и не ранее 5 суток после окончания менструации.
8. Прививки: убитыми вакцинами —через 10 дней, живыми вакцинами —через 1 месяц, против бешенства —через 1 год. Донор может быть привит не ранее 10 дней после сдачи крови.
9. t0 тела 370С и выше.
10. Изменения в периферической крови (ниже): Hb —у мужчин 130 г/л, женщин —120 г/л, эр. 4,0 на 1012 (муж), 3,9 на 1012 (жен), СОЭ —10 мм/ч (муж), 15 мм/ч (жен). Положительные серологические реакции на сифилис, ВИЧ, Hbs-антиген, повышение АлАТ, билирубина.
Болезнь Крона: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, профилактика, лечение.
БОЛЕЗНЬ КРОНА
Болезнь Крона — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением различных отделов пищеварительного тракта и развитием осложнений как со стороны кишки (абсцессы, трещины, свищи, стриктуры, стенозы, требующие оперативного лечения, которое, в свою очередь, может привести к синдрому короткой кишки), так и внекишечных осложнений (белково-энергетическая недостаточность, желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь). Часто встречаются вне кишечные проявления заболевания, такие как афтозный стоматит, периферическая артропатия, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, ирит, эписклерит, иридоциклит и др.
Впервые болезнь Крона была описана в XVIII в. G.B. Morgagni, позднее ее наблюдали J. Berg (1898) и Lesniowski (1904) Т.К. Dalziel (1913). Американский гастроэнтеролог В.В. Crohn в 1932г. описал 14 случаев в статье «терминальный илеит: новая клиническая единица». Заслуга Крона заключалась в четкой систематизации признаков болезни, в публикации статьи в широко читаемом медицинском журнале, а также в выделении нозологически очерченной формы заболевания. Общепринято название болезнь Крона. Однако используют и другие термины: гранулематозный колит, гранулематозный энтерит, регионарный колит, трансмуральный колит и т. п. Термин «болезнь Крона» представляется наиболее удачным, так как включает в себя все многочисленные формы заболевания.
В 1998 г. рабочая группа Всемирного Конгресса гастроэнтерологов в Вене предложила классификацию болезни Крона по трем основным фенотипическим характеристикам — возраст пациента, локализация патологического процесса и характер течения болезни.
Венская классификация болезни Крона (1998 г.)
Возраст при установлении диагноза — возраст, когда диагноз болезни Крона был впервые окончательно установлен рентгенологически, эндоскопически, гистологически или оперативным путем.
А1 —до 40 лет
А2 — после 40 лет
Локализация — максимальная степень проявления болезни в любое время перед первой резекцией. Минимальная степень определена как любое афтозное повреждение или изъязвление. Недостаточны гиперемия и отек слизистой оболочки. Для характеристики требуется по меньшей мере исследование тонкой и толстой кишки.
Li — Терминальный илеит (процесс ограничен пределами подвздошной кишки (нижняя треть тонкой кишки) с проникновением в слепую кишку или без этого).
L2 — Колит — любая локализация в толстой кишке между слепой и прямой кишкой без вовлечения тонкой кишки или верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). L3 — Илеоколит — поражение терминального отдела подвздошной кишки с вовлечением слепой кишки или без него, и любая локализация между восходящим отделом толстой кишки и прямой кишкой.
L4 — Верхний отдел ЖКТ — любая локализация процесса проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки (исключая полость рта), независимо от дополнительного вовлечения терминального отдела подвздошной кишки или толстой кишки. Щ Поведение болезни — вариант течения заболевания
В1 — нестриктурирующий, непенетрируюший (воспалительный вариант течения заболевания, которое никогда не имело осложнений).
В2 - стриктурирующий (возникновение постоянного сужения стенки кишки верифицированное рентгенологическими, эндоскопическими или хирургическими-гистологическими методами, с престенотическим расширением или симптомами обструкции без наличия пенетрирующего варианта болезни в любое время в течение болезни).
В3 – пенетрирующий (возникновение внетрибрюшных или перианальных свищей, воспалительного инфильтрата и \или абсцесса в любое время в течение болезни. Перианальные язвы также включены. Исключены послеоперационные внутрибрюшные осложнения и перианальные поражения кожи).
Болезнь Крона диагностируется в двух возрастных категориях, Пики заболевания в 20 и 50 лет могут представлять различные фенотипы заболевания или отражать различия в воздействии генетических факторов и\или факторов окружающей среды на молодых и пожилых пациентов.
У 15-20% пациентов заболевание ограничено толстой кишкой, у остальных больных наблюдается либо изолированное поражение тонкой кишки (30-35%), либо илеоколит (50%). Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки при болезни Крона встречается редко (менее 10%)
По характеру течения заболевания выделяют воспалительное (нестриктурирующее, не-пенетрирующее), стриктурирующее (стенозирующее) и пенетрирующее (с образованием свищей и(или) абсцессов) течение болезни.
Течение заболевания динамично и на протяжении длительного времени меняется. В момент верификации диагноза наиболее обычным фенотипом является воспалительный вариант течения заболевания, но в течение пятилетнего периода у 25% пациентов, как правило, появляется прогрессия — к стриктурообразованию или к пенетрации.
Курение — наиболее важный фактор, установленный к настоящему времени в патогенезе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), оказывает противоположное действие на язвенный колит и на болезнь Крона. При болезни Крона курение не только увеличивает восприимчивость к болезни, но и неблагоприятно воздействует на ее течение, успешность терапии, потребность в повторных операциях и летальность. Курение также связано с прогрессией от воспалительного к пенетрирующему фенотипу заболевания, который считается более тяжелым. Негативный эффект отмечен у пациентов, выкуривающих даже одну сигарету в день.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиологический фактор болезни Крона не установлен. Предполагается триггерная роль вирусов или бактерий, однако свидетельств в поддержку этой гипотезы недостаточно. Другая гипотеза допускает, что какой-то диетический антиген или непатогенный в обычных условиях микроб-комменсал может вызвать аномальный иммунный ответ. По третьей гипотезе роль триггера играют аутоантигены, экспрессированные на эпителии кишечника.
У 20% пациентов с болезнью Крона выявлены кровные родственники, страдающие каким-либо воспалительным заболеванием кишечника. В последние годы большое внимание сосредоточено на генетической теории. Общепризнана роль кишечной микрофлоры.
В качестве потенциального фактора риска воспалительных заболеваний кишечника можно рассматривать антибиотики. Они, по меньшей мере временно, могут изменять бактериальную микрофлору в кишечнике.
В последнее время особое внимание исследователей привлекает концепция иммуно-патогенеза хронических воспалительных заболеваний кишечника. Исходя из этой концепции воспалительные заболевания кишечника представляются следствием врожденного патологического иммунного ответа слизистой оболочки на кишечную микрофлоругенетически восприимчивом организме.
Эндотелий сосудов также принимает участие в воспалении: изменяется проницаемость и диффузия белков в очаг поражения, секреция эндотелиальных цитокинов, происходит отложение комплемента. Сосуды оказываются интимно вовлеченными в гранулемы.
В качестве предрасполагающих факторов развития болезни Крона доказана только роль курения, что может быть связано с его супрессорным действием на функцию макрофагов.
Клиническая картина
Клиническая картина заболевания отличается многоликостью. Она может быть представлена почти любым гастроэнтерологическим симптомом и, зависит от локализации поражения и глубины патологических изменений в стенке кишки, а также определяется остротой развития патологического процесса и характером ее фенотипа.
Воспалительный характер течения заболевания чаще всего связан с поражением толстой кишки. Клинические симптомы представлены диареей, болями в животе различного характера, а при более тяжелом течении заболевания — ночной потливостью и значительным снижением массы тела, что сопровождается повышением уровня маркеров воспаления (СОЭ, С-реактивный белок) в крови. При медленно прогрессирующем течении заболевания поставить диагноз очень сложно. Порой его устанавливают через несколько лет после первых клинических симптомов. Иногда ими оказываются внекишечные проявления, по поводу которых пациенты наблюдаются у врачей других специальностей: ревматологов, окулистов, дерматологов.
Стенозирующий вариант течения заболевания характеризуется приступами болей в животе, преимущественно в правой подвздошной области, они могут быть различной степени интенсивности, эпизодическими или частыми. Иногда длительное время больные жалуются на неопределенные боли в животе и неустойчивый характер стула. Их нередко наблюдают гинекологи, урологи, психотерапевты или, чаще, гастроэнтерологи с диагнозами «синдром раздраженного кишечника», «хронический панкреатит», «дисбиоз кишечника», «хронический холецистит» и др. Для этой формы не характерны внекишечные проявления. При пальпации живота иногда удается обнаружить инфильтрат в брюшной полости. По мере нарастания кишечной непроходимости возникают приступы болей, сопровождающиеся рвотой, вздутием живота, громким урчанием, переливанием с задержкой стула и газов. Можно выявить симптом Валя — локальное вздутие живота и видимую перистальтику петель тонкой кишки. В ряде случаев на высоте болей и усиленной перистальтики раздутой кишечной петли слышно урчание, после которого вздутие уменьшается и нередко бывает жидкий стул (симптом Кенига). Диагноз обычно устанавливают при рентгенологическом исследовании или во время лапаротомии, проводимой по поводу подозрения на острый аппендицит. При лапаротомии обнаруживают воспаление терминального отдела подвздошной кишки, иногда распространяющееся на слепую кишку, или (реже) перитонит в результате перфорации или некроза участка пораженной кишки.
У многих пациентов наблюдается пенетрирующий вариант заболевания, сопровождающийся формированием свища или абсцесса. У 20% пациентов формируются интра- или экстраабдоминальные абсцессы. Внутрибрюшные абсцессы встречаются чаще и могут быть расположены в брыжейке или между петлями кишки. Экстраабдоминальные абсцессы встречаются в забрюшинном пространстве и в брюшной стенке.
На фоне активной атаки заболевания обычно имеют место снижение массы тела и лихорадка. Похудание может иметь различную степень вплоть до кахексии. Объясняется это нарушением всасывания и многочисленными пищевыми интолерантностями и повышенным катаболизмом белка в результате воспаления. Пациенты стараются мало есть для уменьшения возникающих после еды симптомов – болей в животе, рвоты или поноса. Распространенное поражение или резекция подвздошной кишки могут приводить к потере солей желчи с вторичным дефицитом витамина B12 и мальабсорбцией жира, что, в свою очередь, ведет к дефициту жирорастворимых витаминов. Многократные или обширные резекции могут закончиться синдромом короткой кишки.
Полная оценка тяжести заболевания может быть получена из жалоб больного, учета воздействия болезни на его ежедневные функции, соответствующих данных физикального обследования (например, лихорадки, массы тела) и наличия измененных результатов лабораторных исследований (например, анемии, гипоальбуминемии). Рассмотрение этих параметров обычно позволяет лечащему врачу оценить течение заболевания как мягкое, умеренно тяжелое, тяжелое или крайне тяжелое. Общепринято для оценки тяжести заболевания вычисление индекса активности болезни Крона (CDAI) по Best (1976).
Клиническая картина в зависимости от локализации процесса
Болезнь Крона полости рта. Афтозные язвы — самое распространенное проявление болезни Крона в полости рта. Описаны разнообразные иные поражения, включая гранулематозные массы, хейлит и гранулематозный сиаладенит. Они обычно сочетаются с поражением кишечника и отвечают на лечение, направленное на пораженную кишку.
Болезнь Крона желудка и двенадцатиперстной кишки. Хотя более чем у 50% пациентов с болезнью Крона выявляют гистологические признаки гастрита, лишь менее 5% из них имеют симптоматику гастродуоденальной патологии. Обычно поражены дистальная часть антрального отдела желудка и различные участки двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина часто сходна с пептической язвой, симптомы могут включать эпигастральную боль, тошноту и возникающую после приема пиши рвоту. При этом, как правило, наблюдается вовлечение в патологический процесс дистальной части кишечника.
Клиническая картина отграниченного перитонита. При локализации болезни Крона в тонкой кишке нечасто наблюдается лихорадка, озноб и локальная боль в нижнем правом квадранте живота в сочетании с лейкоцитозом. В этих случаях нужно думать о микроперфорации с отграниченным перитонитом. Самым эффективным диагностическим исследованием является компьютерная томография живота и малого таза.
Болезнь Крона толстой кишки. У пациентов с колитом Крона тяжелая диарея встречается чаще, чем при локализации процесса в тонкой кишке. Проявления болезни напоминают симптоматику неспецифического язвенного колита: стул с примесью крови, императивные и ложные позывы к дефекации. При вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки заболевание может проявляться симптомами острого парапроктита, а также развитием анальных трещин или ректальных стенозов, обусловливающих запор.
Гранулематозный проктит проявляется длительно незаживающими трещинами и свищами заднего прохода. Если процесс локализуется только в толстой кишке, клиническая картина может быть неотличима от язвенного колита, Поэтому каждый случай упорного течения свища или трещины прямой кишки должен вызывать у клинициста тревогу и заставлять искать у пациента болезнь Крона. Абсцесс и свищ промежности встречаются у одной трети больных.
Перианальная болезнь Крона. Как правило, начальное поражение – абсцесс, вовлекающий аноректальную железу, находящуюся в межсфинктерном пространстве. Этот абсцесс может распространяться по поверхности различных тканей, приводя к криптогландулярным, перианальным, ишиоректальным или супралеваторным абсцессам или свищам.
У 10% пациентов начальным проявлением болезни могут быть перианальные свищи, иногда за годы предшествующие поражению толстой и прямой кишки.
Внекишечные проявления болезни Крона
Внекишечные проявления весьма многообразны, их можно подразделить на проявления, связанные и не связанные с активностью воспалительного процесса.
Группа А: внекишечные проявления, связанные с поражением кишечника и манифестирующиеся клинически в соответствии с изменениями активности основного заболевания – изменения печени, кожи, суставов и глаз.
Группа В: не связанные с активностью процесса – сакроилеит, анкилозирующий спондилит.
Группа С: внекишечные осложнения, патофизиологически обусловленные изменением функции тонкой и толстой кишок – нефролитиаз, холецистолитиаз, синдром мальабсорбции.
Классификация внекишечных проявлений болезни Крона в зависимости от локализации поражения:
Диагноз и дифференциальный диагноз
В подавляющем большинстве случаев диагноз болезни Крона основан на совокупности характерных рентгенологических, эндоскопических и гистологических признаков при соответствующих клинических проявлениях. Комбинация рентгенологических и эндоскопических признаков как и характер анатомической локализации болезни составляют основу диагноза. Гистологическое исследование биоптатов подтверждает диагноз, а также помогает исключить другую патологию. Исключительно на основе биопсии диагноз ставят редко. Проблема для клиницистов — отсутствие простых критериев прогноза течения заболевания и его рецидивов.
Зачастую диагностика болезни Крона затягивается на месяцы и годы из-за разнообразия симптомов и нередко скрытого течения заболевания.
У большинства пациентов болезнь Крона характеризуется прерывистыми (скачкообразными) обострениями, разделенными периодами полной или относительной ремиссии (в 30% случаев - спонтанной) и лишь у небольшой части пациентов имеют место постоянно сохраняющиеся симптомы.
Типичная клиническая картина болезни Крона – это схваткообразные боли в правом нижнем квадранте живота и диарея. Однако, при стриктурирующем поражении терминального отдела подвздошной кишки, вместо диареи пациенты могут страдать запорами. Для многих больных характерны субфебрильная температура и снижение массы тела. Высокая лихорадка может указывать на возможное осложнение (абсцесс). Кровавая диарея встречается у небольшой части пациентов, обычно при вовлечении в патологический процесс толстой кишки. При поражении дистальной части толстой кишки, как правило, имеют место колитные симптомы – частый стул, императивные, «ложные» позывы и тенезмы.
При физикальном обследовании выявляют болезненность или наличие пальпируемого абдоминального инфильтрата чаще в правом нижнем квадранте живота, вздутие, что обычно соответствует утолщенным и слипшимся петлям подвздошной кишки или внутрибрюшному абсцессу. Можно также обнаружить любое из внекишечных проявлений заболевания. Наличие перианальных осложнений, безусловно, должно наводить на мысль о наличии болезни Крона. При тщательном ректальном обследовании можно верифицировать параректальный абсцесс, свищ или заметные обрывки кожи, представляющие собой зажившие перианальные поражения.
В зависимости от варианта течения заболевания изменяется и клиническая картина. У пациентов с диффузным воспалительным процессом в тонкой кишке может превалировать компонент мальабсорбции, постепенное снижение массы тела. При этом могут практически отсутствовать жалобы на абдоминальные боли и частый стул. Пациенты со стенозирующей формой заболевания предъявляют жалобы на боли, обусловленные частичной обструкцией тонкой кишки, включая диффузную боль в животе, тошноту, рвоту и вздутие живота. При физикальном обследовании можно обнаружить растянутые петли кишок и тимпанит. У пациентов с пенетри-рующим вариантом заболевания встречается внезапный профузный понос (вследствие межкишечного свища), признаки и симптомы внутрибрюшного абсцесса (лихорадка, локальная болезненность) или кожного дренажа (кожно-кишечный свищ). У пациентов с кишечно-пузырными свищами может наблюдаться гематурия и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.
Если пациент в возрасте 20—30 лет в течение длительного времени жалуется на
постоянные боли в животе и неустойчивый стул, необходимо подумать о наличии у него
болезни Крона, особенно если имеются «симптомы тревоги»: лихорадка, патологические
примеси в стуле, изменения периферической крови, повышение уровня острофазовых бел-
ков.
Результаты лабораторных исследований неспецифичны. В клиническом анализе крови обнаруживают различные проявления интоксикации и воспаления: умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, увеличение СОЭ, тромбоцитоз. Выраженный лейкоцитоз означает развитие абсцесса. Может быть верифицирована анемия как следствие хронического заболевания или дефицита железа. Характерно повышение уровня острофазовых белков (С-реактивный белок, фибриноген), в тяжелых случаях — нарушение баланса электролитов. Биохимические маркеры воспаления, такие как С-реактивный белок, полезны в качестве предиктора ответа на биологическую терапию и последующего отслеживания ответа на лечение. Гипоальбуминемия указывает на тяжесть и хронизацию болезни. Может иметь место снижение уровня витамина B12 в сыворотке крови, вторичное по отношению к поражению или резекции подвздошной кишки (одной из причин является избыточный рост микробной флоры). При копрологическом исследовании можно выявить стеаторею, амилорею, креаторею, слизь, лейкоциты и, реже, эритроциты. Может быть положительной реакция кала на скрытую кровь.
Визуализирующие исследования
Рентгеновское исследование желудочно-кишечного тракта помогает как в диагностике заболевания, так и при назначении терапии.
Контрастное исследование тонкой кишки позволяет оценить распространенность поражения, обнаружить или доказать наличие стриктур и свищей. Изображение тонкой кишки может быть получено стандартным досмотром тонкой кишки с барием или с помощью энтерографии. Энтерография, ее проводят при отсутствии признаков тонкокишечной непроходимости, обеспечивает детализацию слизистой оболочки, но требует дуоденального зондирования для введения контрастного вещества и воздуха за связку Трейтца, что некоторые пациенты плохо переносят. Энтерография позволяет выявить характерную для гранулематозного энтерита вереницу суженных участков кишки, разделенных нормальными сегментами (сегментарность поражения). К характерным признакам относятся также «булыжная мостовая» (пересечение поперечных и продольных линейных язв), сужения («признак шнурка») и престенотические расширения, разделение петель кишки в результате утолщения и отека ее стенки.
Для оценки вовлечения в воспалительный процесс слизистой оболочки толстой кишки ирригоскопия менее информативна, чем колоноскопия. Однако она демонстративнее для верификации свищей и стриктур. В условиях одномоментного двойного контрастирования толстой кишки к патогномоничным изменениям относят неравномерность ее просвета, наличие участков стойкого циркулярного сужения, неровность контуров, наличие щелевидных выпячиваний, хаотичность пневморельефа. Рефлюкс бария в терминальный отдел подвздошной кишки также может документировать его поражение, что полезно в дифференциальной диагностике болезни Крона от язвенного колита.
Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и малого таза — нецелесообразный метод для начальной диагностики болезни Крона, но решающий при оценке осложнений, связанных с заболеванием. Ему отдают предпочтение для выявления внутрибрюшного абсцесса. КТ также может быть полезна в верификации кишечно-пузырных свищей или вовлечения мочеточника в воспалительный инфильтрат.
Эндоскопические методы исследования
Илеоколоноскопия с множественной биопсией остается золотым стандартом в диагностике воспалительных заболеваний кишечника. В процессе колоноскопии производят осмотр слепой кишки и терминального участка подвздошной кишки протяженностью от 10 до 30 см. Эндоскопия позволяет дифференцировать болезнь Крона с язвенным колитом, а также с воспалительными изменениями слизистой оболочки другого генеза (острый инфекционный колит, хронические инфекции, микроскопический колит, ишемический/радиационный колит, колит, вызванный нестероидными противовоспалительными препаратами). При этом возможна визуализация протяженности поражения и верификация осложнений, например, стриктуры, свища или инфильтрата. Динамическое наблюдение для своевременной диагностики предраковых состояний или терапевтических вмешательств, таких как расширение стриктур, электрокоагуляции кровоточащих участков это также важные применения эндоскопии.
Для осмотра верхних отделов тонкой кишки используют интестиноскопию с помощью специального фиброскопа. Однако возможности илеоколоноскопии и интестиноскопии с множественной биопсией слизистой оболочки тонкой кишки ограничены из-за недоступности для исследования большей ее части с помощью современной эндоскопической техники. Для обследования тонкой кишки существуют такие современные методы как толчковая энтероскопия, эндоскопическая капсула или отображающий гидромагнитный резонанс. В настоящее время их использование ограничено специализированными центрами. Толчковая энтероскопия, в частности, может быть очень полезна в верификации проксимальной тощекишечной локализации болезни.
Характерные эндоскопические признаки болезни Крона включают афты (плоские, мелкие, до 2-3мм в диаметре, дефекты слизистой оболочки с венчиком гиперемии), округлые или линейные («ползучие») язвы, на фоне внешне неизмененной слизистой оболочки, сегментарность поражения и малую вовлеченность в патологический процесс прямой кишки. Биоптаты, взятые из поврежденных и внешне неизмененных участков подтверждают прерывистый характер поражения при болезни Крона.
Эндоскопические данные зависят от продолжительности и фазы заболевания. Характерная для болезни Крона картина «булыжной мостовой» отсутствует в начальных ее стадиях, а также в период формирования рубцовых изменений. Как правило, во всех случаях изменяется просвет кишки, исчезает поперечная складчатость, складки становятся продольными, широкими, слизистая оболочка – отечной, матовой. Сосудистый рисунок исчезает, иногда видны только отдельные артерии. На слизистой оболочке можно обнаружить хлопья гноя и фибрина, и очень характерные мелкие поверхностные дефекты (афты).
У больных с более тяжелым и длительным течением болезни Крона просвет кишки, как правило, деформирован за счет выступающих в просвет множественных полиповидных образований различной величины и формы. В этом случае преобладают деструктивные процессы, характеризующиеся образованием глубоких, покрытых фибрином и некротическими наложениями язв, глубоких и широких трещин. Если язвы при болезни Крона ориентированы по окружности кишки, то трещины нередко располагаются вдоль нее, дают боковые ответвления, соединяющиеся друг с другом. Слизистая оболочка между трещинами сохраняется в виде островков различной величины и формы и в этом случае образует рельеф типа «булыжной мостовой». Прогрес-сирование болезни часто связано с проникновением воспалительного инфильтрата за пределы серозной оболочки, а также с образованием наружных и внутренних свищей. Таким образом, хотя эндоскопическая картина при болезни Крона чрезвычайно полиморфна, характер изменений просвета кишки, ее внутреннего рельефа, наличие язвенных и постязвенных деформаций различной величины и формы, единичных или множественных стенозов позволяют с достаточно достоверно диагностировать это заболевание на поздней его стадии.
Следует подчеркнуть, что для болезни Крона характерна сегментарность поражения и полиморфность эндоскопической картины, то есть нередко у одного больного на различных уровнях толстой кишки отмечаются различные фазы процесса.
Характерными постоянными гистологическими признаками при болезни Крона является трансмуральное воспаление и очаговость воспалительного инфильтрата. Неказеозная гранулема – признак общепризнанный и патогномоничный, но зачастую он отсутствует. Отсутствие гранулемы не исключает наличия заболевания. Для уточнения специфичности гранулем желательна консультация патолога-специалиста по желудочно-кишечному тракту.
В последнее время усиленно разрабатываются неинвазивные методы, которые используют не только для диагностики, но и для мониторинга заболевания.
УЗИ кишечника в руках специалиста оказалось ценным инструментом для диагностики болезни Крона. УЗИ позволяет верифицировать измененный сегмент кишки, что дает возможность планировать дальнейший диагностический поиск. В отдельных случаях можно избежать инвазивных инструментальных обследований (например, беременных).
Отображающий гидромагнитный резонанс (hydro-MRI) — новый метод, в основе которого лежит регистрация усиленного контраста стенки кишки, ее толщины, наличия перифокальных лимфатических узлов и потери гаустрации. В качестве контраста внутрь применяют 2.5% раствор маннитола. Чувствительность метода — 87%, специфичность — 100%. Метод надежен, воспроизводим, легко интерпретируется и может рассматриваться в качестве многообещающей альтернативы эндоскопической биопсии при мониторинге активности заболевания или оценке эффективности терапии. У пациентов с болезнью Крона этот метод позволяет визуализировать воспаленную стенку кишки и экстрамуральные осложнения без лучевого воздействия. Кроме того, он надежно оценивает активность воспаления, особенно для дифференцирования между активным (за счет воспалительного инфильтрата) и неактивным (рубцовым) стенозом. К сожалению, метод не позволяет надежно дифференцировать воспалительные заболевания кишечника.
18F-фтордезоксиглюкозо-позитронноэмиссионная томография (FDG-PET) — новый метод для одновременного обнаружения воспаленных сегментов в тонкой и толстой кишке у пациентов с болезнью Крона, а также для оценки активности заболевания. Специфичность метода более 89%, чувствительность - 85,4%.
Капсульная эндоскопия (WCE) — новый метод для оценки состояния тонкой кишки. С этой целью применяется одноразовая пластмассовая капсула массой 3.7 г, диаметром 11 мм, длиной 26 мм. Она предоставляет возможность непосредственной визуализации всей тонкой кишки и идентификации поверхностных изменений слизистой оболочки, не обнаруживаемых с помощью традиционной эндоскопии и рентгена. Капсульная видеоэндоскопия, вероятно, будет иметь ограниченное использование из-за опасности закупорки стриктуры.
Лапароскопия играет большую роль в дифференциальной диагностике, позволяя обнаружить экстрагенитальный (кишечный) эндометриоз, туберкулез мезентериальных лимфатических узлов, эозинофильный илеит, аппендицит, актиномикоз и другие более редкие заболевания.
Алгоритм дифференциального диагноза болезни Крона в активной фазе заболевания, прежде всего, предполагает исключение инфекционного колита, вызванного Shigella, Salmonella, Campilobacter, Yersinia (острый илеит), Plesiomonas shigelloides, Aeromonas hydrophilia, E. coli, Gonorrhea, Lymphogranuloma venereum, Clostridium difficile (псевдомембранозный колит). Не только клиническая, но и эндоскопическая картина данных заболеваний часто напоминает таковую при болезни Крона.
Преобладающий симптом при таких заболеваниях — боли в правой подвздошной области, понос может быть незначительным или вообще отсутствовать. С другой стороны, у пациентов с колитом Крона может наблюдаться только понос, только кровотечение, понос с кровотечением, понос с болью в животе и истощением с лихорадкой или без нее, а также с внекишечными симптомами или без них. Такие клинические особенности как неявное (скрытое) появление симптомов и более молодой возраст при возникновении заболевания свидетельствуют в пользу диагноза болезни Крона, однако, диагностическая значимость клинических симптомов ограничена. Положительные результаты микробиологических исследований предпочтительнее указывают на инфекционный колит, но они обнаружены и у 20% пациентов с ВЗК. Даже у пациентов с известным диагнозом болезни Крона, молниеносный колит может быть опосредован инфекцией. С другой стороны, инфекционный агент не может быть культивирован примерно в каждом втором случае острого инфекционного колита. Диагностическая точность эндоскопии для диагноза достаточно высока (особенно на развернутой стадии заболевания), но эндоскопическая картина некоторых инфекций и начальных проявлений болезни Крона может быть сходной. Помимо анамнеза, бактериологических посевов кала, серологических реакций и результатов визуализирующих методов исследования, исключить инфекционную этиологию процесса позволяет морфологическое исследование.
ВЗК можно отличить от острого инфекционного колита по изменению архитектоники крипт (разветвление крипт или уменьшение их количества). Для развития этих признаков необходимо несколько недель и они отсутствуют при инфекционном колите. Однако существует значительное перекрытие между гистологическими признаками неспецифического язвенного колита, болезни Крона и инфекционного колита, так что диагноз должен базироваться на учете анамнеза (в том числе — эпидемиологического), микробиологии, эндоскопических и рентгенологических признаков, гистологии, а не на результатах какого-либо одного метода. Кроме того, в неактивной фазе заболевания находят лишь минимальные гистологические изменения, что делает гистологический дифференциальный диагноз болезни Крона и кишечной инфекции трудным, особенно ретроспективно.
Дифференциальный диагноз болезни Крона и язвенного колита
При болезни Крона и язвенном колите различны выбор лечения, планирование времени оперативного вмешательства, прогноз и течение заболевания. Трудности в диагнозе возникают в том случае, когда воспаление при болезни Крона ограничено толстой кишкой. Дифференциальный диагноз между язвенным колитом и болезнью Крона труден из-за диагностических проблем и отсутствия «золотого стандарта».
Таблица 3
Дифференциальная диагностика НЯК и болезни Крона
|
Признаки |
Язвенный колит |
Болезнь Крона |
|
Начало |
Часто постепенное |
постепенное |
|
Возраст 50 лет и старше |
Меньше 10% |
Меньше 5% |
|
Диарея |
Часто |
Часто |
|
Кровотечения из прямой кишки |
С каждым стулом |
Не характерны |
|
Боли в животе |
Иногда |
Часто |
|
Формирование стриктур |
Не характерно |
Характерно |
|
Вовлечение в процесс прямой кишки |
Часто (95%) |
50% |
|
Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы |
Редки |
Редки |
|
Течение заболевания |
Хроническое, реже острое |
Хроническое |
|
Сегментарность поражения |
Не характерна |
Характерна |
|
Характерная локализация |
Прямая, сигмовидная, нисходящая кишка и т.д. с распространением на всю толстую кишку |
Терминальный илеит, правая половина толстой кишки, тотальный колит |
|
«Пальцевые вдавления» на рентгенограммах |
Очень редки |
Не характерны |
|
Гистологические проявления |
Крипт-абсцессы |
Саркоидные гранулемы |
Эндоскопические признаки болезни Крона и язвенного колита
|
Болезнь Крона |
Язвенный колит |
|
Прямая кишка часто не вовлечена |
Прямая кишка вовлечена практически всегда |
|
Неповрежденные участки чередуются с поврежденными |
Непрерывность и однородность патологических изменений |
|
Анальные поражения в 75% |
Анальные поражения в 25% |
|
Язвы щелевидные, образуют «булыжную мостовую» или ползучие язвы |
Крупные и мелкие язвы, щелевидных язв нет |
|
Полнокровие сосудов не характерно |
Полнокровие сосудов характерно (диффузная эритема) |
|
Воспалительные полипы редко |
Воспалительные полипы часто |
|
Свищи |
Свищи крайне редко |
|
Малигнизация редко |
Малигнизация встречается при хроническом процессе |
|
Изъязвления терминального отдела подвздошной кишки |
Неизмененный терминальный отдел (или умеренный «ретроградный» илеит при панколите) |
Лечение
Диапазон возможностей для лечения болезни Крона расширяется. Традиционные его виды включают иммуносупрессанты, энтеральное питание, антибиотики, анти-ФНО антитела (инфликсимаб), кортикостероиды и оперативное вмешательство. При всех вариантах течения заболевания следует настоятельно поощрять прекращение курения.
Из антибактериальных средств только метронидазол, ципрофлоксацин и кларитромицин оказались эффективными при лечении болезни Крона, что было доказано контролируемыми исследованиями. Ведутся поиски доказательства эффективности пробиотиков.
Наибольшие надежды связывают с проведением иммуномодулирующей терапии, особенно препаратами, подавляющими функцию и пролиферацию лимфоцитов. Это — пуриновые аналоги и метотрексат. Взаимодействие лейкоцитов и эндотелия сосудов можно регулировать противовоспалительными и иммуносупрессивными средствами — препаратами 5-АСК, стероидами, пуриновыми метаболитами и метотрексатом.
Специфическая терапия может быть направлена против молекул, вызывающих хемотаксис и адгезию нейтрофилов, чтобы предупредить миграцию их во внесосудистое пространство. С этой целью в настоящее время проводятся исследования таких препаратов как natalizumab, представляющий собой антиинтегриновые антитела, alicaforsen — антисенсорный олигонуклеотид. Гепарин может оказаться эффективным для снижения адгезии нейтрофилов к эндотелию и своим антикоагулянтным действием предупреждать окклюзию сосудов.
Лечение активной болезни Крона
Болезнь Крона полости рта. Афтозные язвы — самое распространенное проявление болезни Крона в полости рта. Были описаны также гранулематозные массы, хеилит и гранулематозный сиаладенит. Они обычно отвечают на лечение, направленное на больную кишку. Для уменьшения местных симптомов назначают гидрокортизон в носителе — пектине, желатине и карбоксиметилцеллюлозе или местно сукральфат.
Болезнь Крона с локализацией в желудке и двенадцатиперстной кишке. Лечение ингибиторами протонной помпы, антагонистами Н2-рецепторов или сукральфатом может обеспечить частичное или полное купирование симптомов. У пациентов с умеренным или тяжелым гастродуоденальным поражением обычно эффективен преднизолон. Азатиоприн или 6-меркаптопурин необходимы больным, у которых сохраняется симптоматика при лечении стероидами или стероидозависимых.
Активная болезнь Крона подвздошной кишки или тонкотолстокишечной локализации. Традиционная терапия базируется на пероральных кортикостероидах и месалазине, но ответ на терапию у больных с болезнью Крона намного менее значителен, чем у больных язвенным колитом. Терапия кортикостероидами не устраняла изъязвление слизистой оболочки подвздошной кишки, тогда как применение энтерального питания, азатиоприна и инфликсимаба было эффективным. Все чаще используются антибиотики.
У пациента с типичным активным илеоколитом обоснованные варианты терапии включают антибиотики, азатиоприн, кортикостероиды, энтеральное питание и даже оперативное вмешательство. У пациента с короткой (менее 20 см) непроходимой стриктурой терминального отдела подвздошной кишки, резекция (лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия) может быть самым целесообразным вмешательством, что позволяет сохраненять ремиссию в течение пяти лет.
Если вариантом выбора является инициирующая консервативная терапия, то кортикостероиды, например, преднизолон внутрь в дозе 20—60 мг/сут, купируют большинство симптомов. Однако для поддерживающей терапии кортикостероиды не эффективнее плацебо. При этом не происходит заживления дефектов слизистой оболочки, и рецидив наступает при снижении дозы стероидов. Поэтому кортикостероиды часто используют длительно, что сопровождается побочными эффектами. Их риск может быть сокращен применением внутрь будесонида (6-9 мг/сут).
Начальный терапевтический ответ обычно может быть достигнут применением ципроф-локсацина и метронидазола. Рекомендуемая доза ципрофлоксацина — 1 г/сут, метронидазола — 10—20 мг/кг/сут. Опыт показывает, что продление терапии свыше трех месяцев бесполезно.
Азатиоприн (до 2.5 мг/кг/сут) можно применять без кортикостероидов. Полный эффект обеспечивается приемом препарата в течение не менее трех месяцев, альтернатива — метотрексат (внутримышечно 25 мг в неделю). Для снижения риска побочных эффектов внутрь дают фолиевую кислоту в дозе 5 мг/сут, за исключением того дня, когда вводят метотрексат. Азатиоприн и метотрексат требуют постоянного мониторинга крови и печеночных функциональных проб, первоначально — еженедельно, затем — с промежутками в один-три месяца.
Эффективно энтеральное питание. Механизм недостаточно ясен, вероятно влияние на кишечные бактерии. Две трети взрослых пациентов и особенно дети хорошо переносят любое энтеральное питание через рот. У детей с активной болезнью Крона эта терапия наиболее целесообразна. С этой целью применяют модулен, цельное белковое или полимерное питание базирующееся на казеине, эффективность которого при болезни Крона доказана в рандомизированном исследовании. Однако при возвращении к обычной диете у половины пациентов наблюдается рецидив. Есть рекомендации о снижении квоты жира и пищевых волокон в рационе.
Прототип 5-аминосалицилатов (5-АСК), сульфасалазин, использовался для лечения болезни Крона более 40лет. Однако в ряде исследований было продемонстрировано лишь незначительное его превосходство над плацебо для индукции ремиссии у больных с активной болезнью Крона. Эффективность терапии месалазином при локализации болезни в тонкой кишке имеет лишь 5-%-ое преимущество над плацебо.
У больных с распространенным поражением тонкой кишки или хирургической резекцией, когда имеет место хроническая диарея, препаратом выбора является лоперамид. Холестирамин – альтернатива для пациентов с нестенозирующим илеитом.
Новейшие виды лечения рефрактерной болезни Крона
Инфликсимаб — химерное (гибридное) IgG1 моноклональное антитело, имеющее высокую специфичность и сродство к фактору некроза опухоли-ос (ФНО-а). Инфликсимаб показан для лечения пациентов с тяжелой болезнью Крона, у которых отсутствует ответ на обычную терапию. Применяется в дозе 5 мг/кг в виде внутривенной инфузии. Инфликсимаб противопоказан при беременности. Наличие инфекции — абсолютное противопоказание к его использованию. Перед назначением инфликсимаба проводят рентгенографию грудной клетки для исключения активного или скрытого туберкулеза.
Антисенсорные олигонуклеотиды — последовательности нуклеиновой кислоты, которые с высокой степенью специфичности связываются с РНК или ДНК и могут блокировать экспрессию определенного белка. Антисенсорная терапия, например проходит экспериментальную стадию исследования для лечения ВЗК.
Рыбий жир. Активность провоспалительных цитокинов может быть уменьшена назначением рыбьего жира, содержащее го омега-3 жирные кислоты. Установлена значительно более длительная ремиссия с рыбьим жиром по сравнению с плацебо. В настоящее время проходят клинические испытания по применению омега-3 жирных кислот.
Интерлейкин-10 – цитокин с противовоспалительными свойствами, концентрация которого увеличивается в воспаленной слизистой оболочке при воспалительных заболеваниях кишечника. Начальные результаты терапии рекомбинантным интерлейкином-10 показали его довольно умеренную пользу.
Антиинтегриновые антитела. Альфа-4-интегрины вовлечены в миграцию лейкоцитов через эндотелий сосудов. Антитела против альфа-4-интегрина (natalizumab) недавно были оценены в контролируемом исследовании 30 пациентов с активной болезнью Крона с многообещающими результатами.
Талидомид уменьшает продукцию провоспалительных цитокинов, включая ФНО-б и интерлейкин-12. Препарат эффективен в лечении болезни Крона у больных с рефрактерной формой заболевания .
CDP571 — человеческое моноклональное химерное анти-ФНО-б антитело. Его эффективность и безопасность для лечения пациентов с умеренной и тяжелой болезнью Крона были оценены в плацебо контролируемом исследовании.
Колониестимулирующий фактор макрофагов и гранулоцитов. Гипотеза, что некоторые случаи болезни Крона могут следовать из дисфункции фагоцитов слизистой оболочки кишечника, привела к изучению рекомбинантного колониестимулирующего фактора (Sargramostim) с многообещающими результатами.
Соматотропин — регуляторный пептид, участвующий в контроле кишечной проницаемости, что позволяет объяснить его использование в контролируемых исследованиях при болезни Крона с многообещающими результатами.
Трансплантация костного мозга. Имеются сообщения об успешном лечении аутогенной трансплантацией костного мозга небольшой группы пациентов. Возможно, здесь имеет значение «регулировка» иммунной системы и ослабление иммунного ответа к кишечной флоре.
Поддерживающая терапия воспалительных заболеваний кишечника
Болезнь Крона, к сожалению, часто рецедивирует после эффективной начальной терапии. Доля таких больных составляет 35-80% в течение 2 лет. Поэтому основной задачей на сегодня является совершенствование поддерживающей терапии, которая в идеале должна быть очень эффективной, безопасной и недорогой.
5-аминосалицилаты. Данные препараты минимально эффективны в поддержании ремиссии.
Глюкокортикостероиды. Лечение системными глюкокортикостероидами могло бы быть успешным у отдельной группы пациентов, однако, побочные эффекты при длительной терапии весьма значительны.
Будесонид. Препарат увеличивает время ремиссии, но этот эффект не бывает длительным. Будесонид в дозе 6мг\сут можно назначать на протяжении более одного года, с целью продления медикаментозной ремиссии, но при отмене препарата можно ожидать рецидива заболевания.
Препараты нитроимидазола. Метронидазол показал хороший эффект в качестве послеоперационной поддерживающей терапии. Наблюдалась тенденция к более низкой степени рецидива в течение последующих 2-3 лет. Однако плохая переносимость и развитие побочных эффектов препятствуют продолжительной поддерживающей терапии. Можно рекомендовать прием метронидазола в дозе 10мг\кг в течение 10-20 дней.
Иммуносупрессивная терапия: антиметаболиты пурина показали хороший эффект в поддержании ремиссии, индуцированной преднизолоном. Для максимальной ремиссии требуется лечение не менее 3 месяцев. Незначительная токсичность (тошнота, лихорадка кожные высыпания, лейкопения, повышение ферментов печени) характерна для всех препаратов. У 3% пациентов отмечен панкреатит. Серьезные бактериальные или вирусные инфекции относительно редки. Азатиоприн в дозе 2,5 мг/кг/сут — относительно безопасный препарат, умеренно эффективный для поддержания ремиссии у пациентов высокого риска. Азатиоприн применяют в качестве первой линии иммуносупрессивной терапии у больных, безуспешно получавших глюкокортикоиды.
Иммуносупрессанты: метотрексат. Низкая доза метотрексата (25 мг/нед) эффективна у больных с хронически активной и рефрактерной к стероидам болезнью, а также для поддерживающей терапии. Используется подкожный и внутримышечный пути введения. Побочные действия хорошо изучены. Тошноту в течение 24—48 ч после инъекции можно купировать назначением внутрь фолата (1 мг/сут), противорвотных средств (метоклопамид, одансетрон) или, реже,- снижением дозы препарата. Лейкопения и связанные с ней условно-патогенные инфекции встречаются нечасто. Аллергический пневмонит наблюдается не более чем у 1% больных. При его возникновении необходимо прекратить лечение и начать терапию стероидами. Метотрексат тератогенен и его нельзя назначать женщинам в фертильном периоде. Для предупреждения гепатотоксичности необходим скрининг больных с факторами риска, препарат не назначают при ожирении, диабете, чрезмерном потреблении алкоголя. Если в течение года показатели трансаминаз изменены, проводят биопсию печени. Суммируя вышесказанное, можно сделать вывод о том, что метотрексат — безопасный и эффективный препарат для поддерживающей терапии, который в настоящее время используется явно недостаточно.
Применение инфликсимаба было поразительным успехом в лечении болезни Крона. Пациенты, получавшие инфузию инфликсимаба каждые 8 недель (5 мг/кг), как правило, прекращали терапию стероидами и оставались в ремиссии. Самые серьезные неблагоприятные эффекты, связанные с фактором некроза опухоли — развитие туберкулеза, условно-патогенных инфекций и риск лимфомы.
Развитие антител к препарату связано с большим количеством аллергических реакций и может привести к снижению его эффективности. Поэтому целесообразно совместное назначение антиметаболитов (азатиоприн, метотрексат) или инфузий гидрокортизона перед лечением.
Омега-3 жирные кислоты — полиненасыщенные, длинноцепочечные жирные кислоты, получаемые из рыбы. Диеты, богатые морским рыбьим жиром, увеличивают концентрацию омега-3 жирных кислот, эйкозапентаеновой кислоты и докозагексаеновой кислоты в мембранах клетки. В результате снижается концентрация арахидоновой кислоты — предшественника провоспалительных эйкозаноидов, что теоретически должно уменьшить воспалительные реакции. Омега-3 жирные кислоты не подавляют иммунную систему и длительное их применение не повышает риск инфекции. Кроме того, омега-3 жирные кислоты применяются внутрь и относительно недороги.
Рандомизированное исследование показало эффективность препаратов омега-3 жирных кислот у пациентов с болезнью Крона, имеющих высокий риск рецидива. Единственным побочным эффектом был понос у 10% пациентов.
Хирургическое лечение и профилактика послеоперационного рецидива
Приблизительно 80% пациентов с болезнью Крона в конечном счете нуждаются в оперативном вмешательстве. Показаниями к хирургическому лечению пациентов с болезнью Крона являются отсутствие эффекта от консервативной терапии, рецидивирующая кишечная непроходимость, задержка роста и развития детей, а также наличие осложнений со стороны тонкой кишки (абсцесс, свищ, кишечная непроходимость, реже — перфорация), толстой кишки (массивное кровотечение, кишечная непроходимость, реже — перфорация) или аноректальной области (параректальный абсцесс, ректовагинальный свищ, крупный свищ прямой кишки).
Чаще всего необходимость в оперативном лечении пациентов с болезнью Крона возникает при развитии тонкокишечной непроходимости, которая не поддается консервативному лечению. Наличие свища не служит абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. Межкишечный свищ часто протекает бессимптомно и нередко хорошо поддается консервативному лечению. При наличии свищей перианальной области обычно эффективно лечение метронидазолом и другими препаратами, а попытки его хирургического лечения зачастую не приводят к хорошим результатам или заканчиваются повреждением сфинктера. Оперативное лечение кишечно-вагинальных свищей представляет значительные трудности тогда как их консервативное лечение нередко приводит к выраженному уменьшению клинических симптомов. Наружные кишечные свищи также часто сопровождаются минимальной симптоматикой, однако при их оперативном лечении необходимо прибегать к резекции участка кишки, который привел к образованию свища, что может сопровождаться формированием новых свищей. Кишечно-мочепузырные свищи также обычно лечат хирургическим путем.
Ситуационная задача № 37
Диагноз: осколочные касательные ранения мягких тканей головы без повреждения костей черепа. Ушиб головного мозга.
При оказании первой врачебной помощи:
- строгий постельный режим;
- смена повязки;
- кофеин 1 мл подкожно;
- эфедрин 1 мл 5 % внутримышечно;
- холод на голову (пузырь со льдом);
- цититон, лобелин 1 мл внутримышечно;
- столбнячный анатоксин 0,5 мл внутримышечно.
При оказании квалифицированной хирургической помощи:
- для предотвращения регургитации рвотных масс промывание желудка через зонд; последний не удаляют на протяжении всего периода эвакуации;
- катетеризация мочевого пузыря;
- люмбальная пункция с целью верификации субарахноидального кровоизлияния;
- дегидратационная (внутривенное введение 40 % раствора глюкозы, 40 мг лазикса)и гемостатическая терапия (внутривенное введение 10 % раствора хлорида кальция, викасола 2,0 мл);
- эвакуация на этап оказания специализированной помощи лежа (госпитальное судно, военно-морской госпиталь).
Ситуационная задача №9
Диагноз: перелом голеностопного сустава.
При оказании первой врачебной помощи:
- введение обезболивающих средств (2 % - 1,0 промедол внутримышечно);
- новокаиновая блокада в гематому 1 % - 30,0 мл;
- антибиотики внутримышечно;
- асептическая повязка;
- транспортная иммобилизация шиной Дитерихса.
При оказании квалифицированной хирургической помощи:
- первичная хирургическая обработка раны;
- иммобилизация шиной Дитерихса.