Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
28
ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
УДК 616.124.2 – 053.2 – 089.168
СИСТОЛІЧНА ТА ДІАСТОЛІЧНА ФУНКЦІЯ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА У ДІТЕЙ У ВІДДАЛЕНОМУ ПЕРІОДІ ПІСЛЯ ХІРУРГІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ ПРИРОДЖЕНИХ ВАД СЕРЦЯ
14.01.10 –педіатрія
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Робота виконана в Харківському державному медичному університеті
МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,
СЕНАТОРОВА Ганна Сергіївна,
Харківський державний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри госпітальної педіатрії.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,
ОДИНЕЦЬ Юрій Васильович,
Харківський державний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри факультетської педіатрії;
доктор медичних наук, доцент,
КОНДРАТЬЄВ В’ячеслав Олександрович,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,
професор кафедри госпітальної педіатрії №1.
Провідна установа: Національний медичний університет
ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра педіатрії №2
м.Київ.
Захист відбудеться „ 20 ”___січня____ 2006 р. о _11_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (м. Харків, проспект Леніна, 4).
Автореферат розісланий „_19_”____грудня_____ 2005р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент Фролова Т.В.
Актуальність теми.Природжені вади серця (ПВС) –одна з найчастіших причин смертності, яка повязана з аномаліями розвитку. У країнах європейського континенту народжуваність дітей з ПВС варіює від 0,7 до 1,7%. У сучасних екологічно несприятливих умовах цей показник досягає 4,15-5% (І.Н.Ступаков, І.В.Самородська, 2003; А.В.Зубаренко та ін., 2004). За даними статистичної звітності, їх кількість в Україні складає більше 40 тис. осіб, щороку вперше виявляється 5,0 –,0 тис. хворих, на першому році життя гине біля 900 дітей (М.Ф.Зиньковський, 1997; О.П.Волосовець, 1999;Р.О.Моїсеєнко, 2004). На сучасному етапі серцево-судинні захворювання є актуальною не тільки медичною, але й соціальною проблемою, оскільки призводять до ранньої інвалідизації хворих, зниження якості та тривалості життя (M.R.Cowieetal., 1997; O.M.Hess, 2000).
Останні досягнення хірургічної корекції ПВС відрізняються високим рівнем. Відтворення нових анатомічних відношень, нормалізування гемодинаміки та газообміну забезпечує нормальну тривалість життя та його якості (М.Ф.Зиньковський, 1997). На віддалений результат операції впливає кілька факторів: тяжкість вади (Т.Г.Горячева та ін., 1997; Н.Н.Каган та ін., 2004), вираженість та тривалість артеріальної гіпоксемії (М.Р.Туманян та ін., 2001), вид усунення анатомічних порушень (паліативний чи радикальний), наявність залишкових звужень та шунтів, присутність та стадія серцевої недостатності (СН), наявність у прооперованих хворих супутніх захворювань серця та екстракардіальної патології (Н.Н.Каган та ін., 2004), стан насосної функції лівого шлуночка, порушення в провідній системі серця та інше (К.Ф.Лукушкіна, 1990; Л.О.Зубов, 2003). Незважаючи на задовільні результати хірургічної корекції ПВС, у віддаленому періоді ще спостерігаються випадки миттєвої смерті, що свідчить про важливість обговорення даної проблеми та пошуків шляхів її профілактики. Причиною миттєвої смерті можуть бути аритмії (В.П. Подзолков та ін., 2001).
Одним з найчастіших ускладнень корекції ПВС у віддаленому періоді є СН. При цьому СН може виникати вже в передопераційний період, що далі впливає на стан гемодинаміки у віддалений час після хірургічного втручання (І.В.Леонтьєва, 2002). Порушення систолічної та діастолічної функцій є важливим патогенетичним моментом багатьох серцевих захворювань (Ю.Н.Бєлєнков та ін., 2000; Б.А.Сидоренко, 2001).
Отже, недостатньо вивчені адаптаційні можливості серцево-судинної системи у віддаленому післяопераційному періоді, відсутні сучасні критерії оцінювання її функціонального стану, стану систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка, а також їх внесок у розлад гемодинаміки, що призводить до розвитку СН, причини можливих післяопераційних ускладнень, роль впливу гемодинамічних порушень на подальший розвиток дитини. Усе наведене свідчить про недостатню визначеність тактики ведення дітей у віддалені строки після хірургічної корекції ПВС, що диктує необхідність подальшого розроблення цієї проблеми.
Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з комплексною науково-дослідною роботою кафедр педіатрії Харківського державного медичного університету "Медико-біологічна адаптація дітей з соматичною патологією в сучасних екологічних умовах" (N державної реєстрації 0102U001865) та є фрагментом кафедральної теми “Стан здоров’я дітей, які були прооперовані з приводу природжених вад серця”. Автором проведено вивчення клінічних особливостей ССС, стан систолічної та діастолічної функцій ЛШ серця у дітей після хірургічної корекції ПВС у віддалені строки спостереження.
Мета і завдання дослідження: удосконалення диспансерного спостереження дітей, прооперованих з приводу природжених вад серця у віддаленому періоді після хірургічної корекції на базі поглибленого вивчення систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка серця.
Для досягнення поставленої мети потребували вирішення наступні завдання:
Об'єкт дослідження: функціональний стан серцево-судинної системи дітей, прооперованих з приводу природжених вад серця.
Предмет дослідження: клінічні дані, морфофункціональні особливості ССС, стан систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка серця, ускладнення, які виникли у дітей після хірургічної корекції ПВС у віддаленому періоді.
Методи дослідження: клінічні, інструментальні методи дослідження: ЕКГ, ФКГ, ЕХОКГ, ДпЕХОКГ. Функціональна адаптація ССС до фізичного навантаження оцінювалася за результатами ВЕМ та/або проби за Н.А.Шалковим.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше вивчено особливості клінічного та морфофункціонального стану ССС у дітей з ПВС у віддаленому періоді після хірургічної корекції на базі допплерехокардіографічних показників. Визначено внесок систолічної та діастолічної дисфункцій ЛШ серця в розлад гемодинаміки при ПВС після хірургічної корекції. Подано наукове обґрунтування доцільності динамічного проведення ЕХОКГ- та ДпЕХОКГ-обстежень у дітей, прооперованих з приводу ПВС. Проведено аналіз ускладнень, які виникли після хірургічної корекції ПВС у віддалені строки спостереження.
Уперше показано ранні доклінічні прояви та визначено прогностичні критерії прогресування та ризику розвитку СН у дітей, прооперованих з приводу ПВС у віддалені строки спостереження.
Розроблено спосіб діагностики варіанту серцевої недостатності у дітей за результатами допплерехокардіографічних показників, отриманих при динамічному спостереженні (деклараційний патент України на винахід №70259А).
Набула подальшого розвитку проблема диспансерного спостереження дітей, прооперованих з приводу ПВС.
Практичне значення одержаних результатів. Доведено доцільність динамічного проведення ЕХОКГ- та ДпЕХОКГ-обстежень у дітей, прооперованих з приводу ПВС, що дозволяє визначити морфофункціональний стан міокарда, попередити розвиток, прогресування СН та своєчасне призначення терапії. Обґрунтовано необхідність визначення показників систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка серця з метою підвищення якості діагностики, профілактики й лікування серцевої недостатності у дітей після хірургічної корекції ПВС. Визначення варіантів СН дозволяє підвищити якість ранньої діагностики, лікування хронічної СН. Запропонована прогностична таблиця може бути основою для формування груп динамічного спостереження залежно від ступеня ризику розвитку СН. На підставі отриманих даних розроблено програму з удосконалення диспансерного спостереження дітей після хірургічної корекції ПВС.
Результати дослідження впроваджені в роботу Обласного дитячого кардіологічного центру, організованого на базі Обласної дитячої клінічної лікарні м. Харкова, 2-ої міської клінічної лікарні м. Сімферополя, Центральної міської лікарні №6 м. Донецька, дитячої міської клінічної лікарні №2 м. Дніпропетровська, дитячих відділень Дворічанської, Богодухівської, Сахновщинської центральних районних лікарень, що підтверджено відповідними актами впровадження. Результати дослідження використовуються в учбовому процесі на кафедрі госпітальної педіатрії Харківського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Самостійно проведено підбір тематичних хворих, їх амбулаторне та стаціонарне спостереження, лікування. За особистої участі здобувача виконувалися інструментальні методи дослідження (ЕКГ, ЕХОКГ та ДпЕХОКГ). Дисертант особисто проводила проби з фізичним навантаженням (ВЕМ, проба за Н.А.Шалковим). Оцінювання та аналіз результатів основних методів дослідження проводилися безпосередньо здобувачем. Дисертантом сформована комп’ютерна база даних обстежених пацієнтів, проведений статистичний аналіз. Здобувачем обґрунтовано рекомендації по веденню дітей, прооперованих з приводу ПВС.
Апробація результатів дисертаційної роботи. Результати дослідження були оприлюднені на V Міжнародному Українсько-Баварському Симпозіумі “Медико-соціальна реабілітація дітей з обмеженими можливостями здоровя” (Євпаторія, 2003), II Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (Євпаторія, 2003), конференціях молодих вчених, присвячених 80-річчю ХМАПО (Харків, 2003) та “Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2004), Обласній науково-практичній конференції лікарів-педіатрів “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (Харків, 2004, 2005), Всеукраїнському симпозіумі педіатрів “Вплив екопатологічних чинників на стан здоровя дітей” (Тернопіль, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Нейроімунно-ендокринні аспекти екопатологічних станів у дітей: шляхи вирішення проблеми на сучасному етапі” (Запоріжжя, 2004), науково-практичній конференції “Патологія сполучної тканини –основа формування хронічних захворювань у дітей і підлітків” (Харків, 2004), V національному конгресі кардіологів України (Дніпропетровськ, 2004), Х зїзді педіатрів України (Київ, 2004), ХV міській науково-практичній конференції лікарів-педіатрів (Харків, 2005), І Всеросійському з’їзді аритмологів (Москва, 2005), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми реконструктивної хірургії та реабілітації” (Шарм-Эль-Шейх, 2005).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових робіт, у тому числі 6 статей, 5 з яких у спеціалізованих журналах, регламентованих ВАК України, 5 тез –у збірниках наукових конгресів та конференцій, 1 деклараційний патент України на винахід.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 154 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, результатів власних досліджень та їх обговорення, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури. Робота проілюстрована 25 таблицями, 15 рисунками та 4 витягами з історій хвороб. Список використаної літератури містить 194 літературних джерела, з яких 127 –кирилицею та 67 –латиницею, що складає 23 сторінки.
Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач проведено спостереження за 130 дітьми, прооперованими з приводу ПВС у віці від 3 до 17 років, які проходили обстеження та лікування на базі Обласної дитячої клінічної лікарні м. Харкова у кардіологічному відділенні, де розміщено Обласний дитячий кардіологічний центр. Контрольну групу склали 20 здорових дітей такого самого віку для порівняння показників трансмітрального потоку.
Усього проведено 309 ехокардіографічних обстежень.
Програма дослідження містила ретельне вивчення анамнестичних даних, загальноклінічне обстеження. Верифікація СН здійснювалася відповідно до класифікації Н.О.Білокінь (1987) та за класифікацією, затвердженою VI Національним Конгресом кардіологів України у 2000 році. Оцінка функціонального стану ССС проводилася на підставі використання інструментальних методів дослідження: реєстрації ЕКГ, ЕХОКГ в М- та В-режимах з розрахунком показників центральної гемодинаміки, ДпЕХОКГ з визначенням параметрів, що характеризують діастолічну функцію ЛШ серця. Ехокардіографічні дослідження виконували з посиланням на загальноприйняті рекомендації (О.С.Воробйов, Т.Д.Бутаєв, 1999). Діастолічну функцію ЛШ вивчали за методикою L.K.Hattle, B.Angelsen (1985). Визначення можливостей адаптації ССС дітей до фізичного навантаження проводилося за допомогою ВЕМ та/або проби за Н.А.Шалковим. Статистичне опрацювання результатів було проведене за допомогою пакету аналізу програми Microsoft Excel –.
Залежно від гемодинамічного режиму функціонування системи кровообігу хворі були розподілені на групи: І гр. –діти, що мали ПВС зі збагаченням малого кола кровообігу –,1%, ІІ гр. –зі збідненням малого кола кровообігу –,3%, ІІІ гр. - з перешкодою кровотоку у велике коло кровообігу –,3%, ІV гр. – хворі з комбінованими ПВС –,3% обстежених. Строки після операції – від 1 до 13 років. У 49,2% (р<0,05) хворих строк після хірургічної корекції ПВС склав 1-3 роки.
Результати особистих досліджень та їх обговорення. Серед обстежених дітей з ПВС після хірургічної корекції було 52,3% хлопчиків та 47,7% (р>0,05) дівчаток. Діти шкільного віку склали - 69,2% (р<0,001).
При вивченні антенатального анамнезу виявлено, що у 35,5% жінок вагітність перебігала на тлі фетоплацентарної недостатності, з гестозом першої половини вагітності та імунологічним конфліктом. На соматичну патологію страждали 21,6% матерів, 3,8% жінок у терміні 10-12 тижнів вагітності перенесли гостру респіраторну інфекцію та 5,4% - мали професійні шкідливості. Обтяжена спадковість по захворюваності ССС визначалась у 27,7% обстежених дітей. Ці дані свідчили про можливості впливу на формування ПВС несприятливих пренатальних факторів.
Після хірургічної корекції ПВС об’єктивно самопочуття хворих поліпшилось вже на першому році після операції, відбувалися позитивні зрушення у фізичному розвитку, зменшилася кількість скарг, але у 41,5% дітей залишалися скарги: на задишку після фізичного навантаження (20,8%), біль у ділянці серця (23,8%), підвищену стомлюваність, слабкість (20,0%), головний біль (17,7%), відчування серцебиття після фізичного навантаження, перебої у роботі серця (7,7%), часті гострі респіраторні інфекції (5,4%). У 40,0% дітей після усунення КоАо було зафіксовано підвищення артеріального тиску.
Клінічно ознаки СН були виявлені у 35,4% дітей. Дисгармонійний фізичний розвиток за рахунок відставання по масі тіла спостерігався у 13,8%, що було в 2,6 рази менше, ніж до оперативної корекції ПВС (р<0,01). При об’єктивному обстеженні 39,2% хворих мали ознаки дисплазії сполучної тканини. Післяопераційна деформація грудної клітки спостерігалась у 14,6% обстежених дітей. До операції аускультативно серцеві шуми вислуховувалися у 84,6% обстежених, після оперативної корекції ПВС –у 78,5% (р>0,05) дітей. При проведенні двомірної ЕХОКГ виявлялися малі структурні аномалії серця (пролабування мітрального клапана –,3% та аномальні хорди ЛШ –,2%), що обумовлювали варіабельність шумів при аускультації. У віддалені строки після корекції вади реканалізація ДМШП була зафіксована у 6,2% хворих. Вторинний інфекційний ендокардит розвинувся у 6,2% дітей. Двоє дітей після корекції комбінованих вад серця перенесли міокардит з ознаками міокардіосклерозу та складними порушеннями серцевого ритму.
При ЕКГ-дослідженні порушення серцевого ритму визначалися у 50,8% хворих, процесів збудження міокарда – у 5,3%, порушення функції провідності у 72,4% (частіше реєструвались після хірургічного втручання з нагоди комбінованих вад типу Фалло). Синдром подовження інтервалу Q-T мав місце у 26,2% хворих. У 50,7% дітей була зареєстрована гіпертрофія шлуночків та дилатація передсердь. Порушення процесів реполяризації міокарда шлуночків відмічено у 25,4% випадків.
За даними тестів з фізичним навантаженням (ВЕМ та/або проби за Н.А.Шалковим) у 90,8% дітей нами було зафіксовано зниження рівня фізичної працездатності.
51,5% пацієнтів потребували спостереження у невролога через вегетативну дисфункцію, астено-невротичний синдром, цереброваскулярну недостатність, що пояснює високий відсоток скарг неспецифічного астено-невротичного характеру - 53,3% від усіх скарг. 23,3% дітей мали вогнище хронічної інфекції. Інфікування туберкульозом було виявлено у 6,2% обстежених. Частота виникнення супутньої патології у обстежених дітей свідчила про необхідність спостереження у суміжних спеціалістів та проведення відповідної корекції даних станів.
Таким чином, скарги, дані клінічного дослідження, ЕКГ, проби з фізичним навантаженням, наявність супутньої соматичної та неврологічної патології свідчили про необхідність подальшого дослідження морфофункціонального стану серця у дітей, прооперованих з приводу ПВС.
При обстеженні хворих були визначені різні варіанти міокардіальної дисфункції (табл. 1).
Таблиця 1
Варіанти міокардіальної дисфункції у обстежених дітей за даними
ЕХОКГ, ДпЕХОКГ (у % від кількості хворих)
|
Варіант міокардіальної дисфункції |
Всього |
I гр. (n=38) |
II гр. (n=15) |
III гр. (n=10) |
IV гр. (n=13) |
|
Систолічна дисфункція |
13,1 |
,2 |
,7 |
- |
,7 |
|
Діастолічна дисфункція |
26,3* |
23,6 |
40,0 |
,0 |
,4 |
|
Систоло-діастолічна дисфункція |
14,5 |
,2 |
,3 |
,0 |
,1 |
|
Клінічні ознаки СН |
34,2 |
,1 |
,3 |
,0 |
,5 |
|
Без патології |
46,1 |
,0 |
,0 |
,0 |
,8 |
Примітка: * р<0,05 –достовірність різниці варіантів міокардіальної дисфункції
Ізольоване порушення систолічної функції ЛШ серця визначено у 13,1% пацієнтів, з них у 6,6% хворих мали місце клінічні ознаки СН. Ізольована діастолічна дисфункція була виявлена у 26,3% (р<0,05) хворих.
Під час аналізу показників трансмітрального потоку серед дітей з ізольованою діастолічною та систоло-діастолічною дисфункціями нами було визначено такі типи порушення діастолічної функції: рестриктивний тип –у 41,9% дітей, псевдонормалізація мітрального потоку - у 32,2%, змішана форма (рестриктивно-псевдонормалізована) –у 19,4% хворих та анормального розслаблення –у 6,5% пацієнтів. Частіше реєструвалися рестриктивний тип діастолічного розслаблення та псевдонормалізація мітрального потоку, які вказували на зниження діастолічної податливості (комплайнсу) міокарда ЛШ та на підвищення тиску у ЛП внаслідок зміни геометрії камер серця.
При проведенні порівняльного аналізу показників центральної гемодинаміки у дітей з ізольованою систолічною та діастолічною дисфункціями (табл. 2) визначено, що головна причина систолічної дисфункції –зниження скорочувальної здатності міокарда, а компенсаторною реакцією на зниження серцевого викиду було помірне підвищення ЗПСО, в той час, як у дітей з діастолічною дисфункцією показники центральної гемодинаміки вірогідно не відрізнялися від нормативу.
Таблиця 2
|
Гемодинамічні показники |
З систолічною дисфункцією n=10 |
З діастолічною дисфункцією n=20 |
Вірогідність відмінностей у групах від нормативних показників, р |
|
|
КДО, % |
124,2±22,2 |
,7±18,4 |
>0,05 |
>0,05 |
|
КСО, % |
154,9±21,3 |
,7±26,8 |
<0,05 |
>0,1 |
|
УО, % |
93,3±11,2 |
,1±18,7 |
>0,1 |
>0,1 |
|
КДІ, % |
108,2±10,8 |
,3±17,9 |
>0,1 |
>0,1 |
|
КСІ, % |
101,3±8,4 |
,5±16,0 |
>0,1 |
>0,1 |
|
УІ, % |
90,9±13,1 |
,8±14,4 |
>0,05 |
>0,1 |
|
СІ, % |
82,0±15,1 |
,0±19,8 |
>0,05 |
>0,1 |
|
ХОС, % |
90,1±11,8 |
,8±16,6 |
>0,1 |
>0,1 |
|
ФВ, % |
,0±4,0 |
101,5±2,7 |
<0,05 |
>0,1 |
|
S, % |
,3±6,9 |
,4±2,4 |
<0,05 |
>0,1 |
|
Vcf, % |
,0±12,4 |
,9±9,3 |
<0,05 |
>0,1 |
|
ММ, % |
,5±21,6 |
105,5±16,8 |
>0,05 |
>0,05 |
|
ІММ, % |
97,1±18,1 |
,2±21,4 |
>0,05 |
>0,05 |
|
ЗПСО, % |
,2±24,9 |
,0±22,9 |
>0,05 |
>0,05 |
|
ЧСС, % |
,3±7,9 |
,0±3,8 |
>0,1 |
>0,1 |
У хворих I групи внаслідок припинення ліво-правого шунтування крові та об’ємного навантаження на ПШ після корекції ДМШП, ДМПП і зменшення перевантаження обємом ЛШ при ВАП, відбулися процеси зміни геометрії камер серця, що призвело до збільшення їх лінійних розмірів. Збільшене об’ємне навантаження на функціонально непідготовлений ЛШ наклало відбиток на скорочувальну та насосну здатність міокарда (ФВ 89,6%, р<0,05, Vcf 74,4%, р<0,01), призводячи до їх зниження. Тенденція до зниження СІ була обумовлена зниженим серцевим викидом (УІ складав 93,8% від нормативу, р>0,05) та зменшенням ЧСС до 96,8%. Компенсаторною реакцією на зниження серцевого викиду була підтримка на адекватному рівні ЗПСО (99,0%, р>0,1). Таким чином, в основі систолічної дисфункції був гіподинамічний тип центральної гемодинаміки, що розвинувся внаслідок зниження скорочувальної здатності функціонально непідготовленого ЛШ.
У 26,3% хворих I групи був наявний гіпердинамічний режим центральної гемодинаміки, який підтримувався механізмом Франка-Старлінга та активацією симпатико-адреналової системи, що можна вважати компенсаторно-пристосувальною реакцією в нових гемодинамічних умовах. У 39,5% хворих СІ складав 76,5% (р<0,05), що було обумовлено зниженим УІ до 94,6% (р>0,05). Головним фактором у підтримці адекватного серцевого об’єму була активація симпатико-адреналової системи, про що свідчила тенденція до підвищення ЗПСО до 113,8% (р>0,1) від нормативу при нормальній ЧСС (97,1%, р>0,1). Така гемодинамічна ситуація була перехідною від компенсаторної до субкомпенсаторної, що потребувало відповідної терапевтичної підтримки. У 34,2% дітей був нормодинамічний режим центральної гемодинаміки.
Вірогідної відмінності між показниками центральної гемодинаміки та їх нормативами залежно від строку, який пройшов після операції, не було, що свідчило про задовільну функціональну здатність ССС на всіх етапах її становлення, що потребувало проведення терапевтичних заходів спрямованих не на її корекцію, а на підтримку її функції. При проведенні аналізу взаємозв’язку між клінічними проявами СН у перші три роки після корекції та розмірами ПШ було отримано кореляційний зв’язок середньої сили (r=+0,48, р<0,05), що дало підставу говорити про можливість розвитку правошлуночкової СН в такі терміни, чого не визначалось у більш пізні строки після операції. Це можна вважати позитивною ознакою, яка свідчила про завершення гемодинамічної адаптації камер серця.
За даними ДпЕХОКГ, в I групі рестриктивний тип порушення діастолічної функції було виявлено у 50,0% обстежених (з ізольованою діастолічною та систоло-діастолічною дисфункціями). Такий тип діастолічної дисфункції був у 2/3 дітей у перші три роки після корекції, які були прооперовані у віці старше 5 років та у 1/3 хворих з терміном після операції 8-13 років і пояснювався вираженими, не завжди оборотними морфологічними змінами ЛШ, як у доопераційному, так і у віддаленому післяопераційному періоді. Гіпертрофічний (анормального розслаблення) тип порушення діастолічної функції був у однієї дитини після корекції ДМШП з гемодинамічно значущим його решунтуванням. Псевдонормалізований тип діастолічної дисфункції –у 28,6% пацієнтів. У двох хворих (після корекції ДМШП та ВАП) тип діастолічної дисфункції був визначено як змішаний (рестриктивно-псевдонормалізований).
Підтвердженням того, що тип діастолічної дисфункції може визначати клінічні прояви СН, був кореляційний зв’язок середньої сили між клінічними проявами СН (задишка, тахікардія, підвищена втомлюваність) та співвідношенням пікових швидкостей (r=-0,47), часом сповільнення потоку раннього наповнювання (r=-0,52). Дослідження показали наявність достовірного зв’язку параметрів діастолічної функції ЛШ (А, PGа, Ата) з розмірами ЛП (r=-0,61, r=-0,55, r=0,55, відповідно), що пояснювалося безпосередньою участю ЛП у процесі діастолічного наповнювання ЛШ, яке залежало від розтягнення ЛП та величини внутрішньопередсердного тиску.
УІІ групі обстежених у нових гемодинамічних умовах збільшилося об’ємне навантаження на функціонально непідготовлений ЛШ, що призвело до його морфологічних змін та змін показників центральної гемодинаміки. Збільшені КДО (124,8%, р>0,1) та КСО (141,1%, р>0,1) давали серцевий викид, що відповідав нормативу, але адекватність кровозабезпечення страждала. Це було обумовлено зниженим ХОС до 76,4% від нормативу (р<0,05). Знижений СІ до 83,9% (р>0,05) відносно нормативів у поєднанні з підвищенням ЗПСО до 108,1% (р>0,1) та тенденцією до брадикардії більш ніж у третьої частини обстежених свідчив про переважання у даній групі дітей гіподинамічного режиму центральної гемодинаміки внаслідок зниження скорочувальної здатності міокарда та підключенням вторинних механізмів підтримки адекватного серцевого викиду у вигляді спазму периферичних судин. Зниження насосної функції ЛШ було обумовлено вираженими порушеннями внутрішньосерцевої гемодинаміки, кінетичними порушеннями міжшлуночкової перетинки у вигляді її парадоксального руху у 60,0% обстежених. Гіпокінезія міжшлуночкової перетинки зафіксована у 22,2% пацієнтів, задньої стінки ЛШ - у 46,7% дітей. У таких хворих терапевтичні заходи були спрямовані на підтримку міокарда з метою підвищення СІ за рахунок покращення інотропної функції.
При аналізі показників центральної гемодинаміки було виявлено, що адекватний серцевий викид, незалежно від строку після операції, забезпечувався за рахунок збільшених об’ємних характеристик (КСО та КДО, (р>0,1)), хоча СІ залишався нижче нормативу - 88,4% (р>0,05) –у терміні 1-3 роки після операції та 85,3% (р>0,05) –у строки після корекції ПВС більше трьох років. Це опосередковано свідчило про переважання гіподинамічного режиму центральної гемодинаміки. ЗПСО на всіх етапах становлення гемодинаміки був збільшений відносно нормативів – 105,2% (р>0,1) та 110,6% (р>0,1). У перші три роки після операції в ІІ групіФВ та Vcf відповідали нормі за рахунок підключення механізму Франка-Старлінга та, меншою мірою, активації симпатико-адреналової системи, а через 4 та більше років –компенсаторні можливості ССС були виснажені, що призвело до зниження контрактильних здібностей (ФВ 89,3% (р>0,05) та Vcf 87,1% (р>0,05)). Така гемодинамічна ситуація була негативним моментом і свідчила про напруження пристосувально-компенсаторних механізмів ССС та у подальшому без відповідної терапевтичної підтримки могла привести до розвитку енергетично-динамічної СН.
У дітей ІІ групиз ізольованою діастолічною та систоло-діастолічною дисфункціями визначені такі типи порушень трансмітрального потоку: псевдонормалізація допплерівського спектру була наявна у 37,5%, у 25,0% –рестриктивний тип діастолічної дисфункції, змішаний –рестриктивно-псевдонормалізований тип –у 25,0% хворих. Це були діти, які мали хірургічну корекцію вади після 4 років життя та в терміні після операції до трьох років. Тобто ремоделювання як лівого, так і правого шлуночків на цьому етапі було ще максимально вираженим, а процеси гемодинамічної адаптації - незавершені. У однієї дитини, що зазнала хірургічної корекції тетради Фалло у два етапи у віці 6 та 7 років, порушення діастолічної функції було у вигляді анормального розслаблення, що можна пов’язати з дилатацією ЛШ з гіпертрофією його стінки до 6мм як компенсаторна реакція на збільшене навантаження.
При аналізі показників допплерівського трансмітрального спектру в ІІ групізалежно від строку після операції достовірних відмінностей визначено не було. Зміна швидкостей раннього та пізнього потоків наповнювання ЛШ йшла у напрямку нормалізації, залежно від збільшення терміну після операції. Співвідношення Е/А вірогідно не відрізнялися залежно від строку після корекції вади, але мали тенденцію до збільшення на всіх етапах становлення гемодинаміки, відбиваючи морфологічні зміни камер серця. У динаміці часові показники (Дте/R-R, Тд/R-R) мали тенденцію до зменшення, а IVRT/R-R наближалося до норми. Це свідчило про наявність “перехідного” типу трансмітрального потоку на етапі становлення діастолічної функції, що потребувало енергетичної підтримки з метою поліпшення комплайнсу камер серця.
У III групі обстежених довготривале систолічне перевантаження ЛШ призвело до збільшення його лінійних та об’ємних розмірів. Збільшення ХОС (112,7%, р>0,1), УІ (114,6%, р>0,1) та СІ (118,7, р>0,1) у даної категорії хворих вказувало на гіпердинамічний режим центральної гемодинаміки, як маркер підключення адаптаційних механізмів. Показники скорочувальної здатності міокарда були у межах нормальних величин. Збільшення ММ (160,3%, р>0,1) та ІММ (140,2%, р>0,1) відносно вікових нормативів свідчило про формування концентричної гіпертрофії ЛШ та було обумовлено залишковими градієнтами тиску у місцях усунення КоАо та СтАо, що мало відбиток на КДІ (112,4%, р>0,1). Ізольованої систолічної дисфункції в III групі виявлено не було, що обумовлювалося достатніми компенсаторними можливостями ССС у вигляді підключення механізму Франка-Старлінга.
У 60,0% дітей III групи з терміном після операції до трьох років визначався гіпердинамічний режим центральної гемодинаміки. Даний стан був характерний для становлення гемодинаміки у перші 3 роки з активацією механізму Франка-Старлінга та симпатико-адреналової системи у вигляді збільшення об’ємних характеристик і тенденції до тахікардії. Така гемодинамічна ситуація була компенсованою і не потребувала підключення вторинних механізмів для підтримки адекватного серцевого викиду. Збільшення ІММ відносно вікових нормативів свідчило про розвиток гіпертрофії стінки ЛШ, яка практично не мала зворотного розвитку залежно від давнини терміну після корекції.
Дилатація ЛП була наявна у 30,0% пацієнтів, що свідчило про підвищення тиску у ЛШ за рахунок остаточних градієнтів тиску. Дилатація ЛШ з гіпертрофією стінки до 5мм була у 40,0% хворих. У 30,0% дітей зареєстровано остаточний градієнт тиску у низхідному відділі аорти від 25 до 37 мм рт.ст.
Порушення діастолічної функції було визначено у 20,0% хворих III групи –за рестриктивним типом та у 10,0% –за типом псевдонормалізації трансмітрального спектру. Такий тип діастолічних порушень свідчив про погіршення наповнювання ЛШ в діастолу внаслідок збільшення жорсткості міокарда за рахунок гіпертрофії стінки ЛШ. Систоло-діастолічна дисфункція була наявна лише в одного хворого після корекції КоАо зі стабільним гіпертензивним синдромом та клінічними проявами СН.
При аналізі показників центральної гемодинаміки у хворих ІV групи, було виявлено, що величина СІ в середньому по групі наближалася до вікового показника здорових дітей. Це характерно для нормодинамічного режиму гемодинаміки, який забезпечував адекватний серцевий викид. Але ФВ та Vcf мали тенденцію до зниження (94,5%, р>0,1 та 96,9%, р>0,1, відповідно), на що вказувало зростання остаточного об’єму крові у ЛШ наприкінці систоли (124,5%, р>0,1). Компенсація зниженої скорочувальної здатності міокарда здійснювалася за рахунок тахікардії (106,9%, р>0,1) та підвищення ЗПСО (105,2%, р>0,1). Це свідчило про більш активне підключення компенсаторно-пристосувальних механізмів у вигляді активації симпатико-адреналової системи, ніж механізму Франка-Старлінга. Перевищування КДІ більш, ніж ІММ відносно нормативів, свідчило про переважання дилатації порожнини ЛШ над його гіпертрофією. Таким чином, порушення систолічної функції ЛШ було обумовлено морфологічними змінами з боку камер серця. При цьому морфологічні зміни спостерігались як з боку лівого, так і правого шлуночків у зв’язку з анатомічною комбінацією вади. Було виявлено, що морфологічний стан ПШ може впливати на інтегральні показники центральної гемодинаміки, такі як УО (r=+0,71) та ХОС (r=+0,67), внаслідок особливості анатомічної комбінації вади. ДдПШ був збільшено у 1,5 рази порівняно з віковими нормами (р0,05).
У динаміці, через 4 та більше років після корекції ПВС у хворих ІV групи, нормодинамічний режим центральної гемодинаміки (СІ 98,5%, р>0,1) підтримувався за рахунок механізму Франка-Старлінга та активації симпатико-адреналової системи (ЧСС 104,7%, р>0,05, ЗПСО 112,2%, р>0,1). Про напруження механізмів компенсації свідчило зниження ФВ та Vcf (94,2%, р>0,1 та 91,3%, р>0,1 відповідно).
Діастолічна дисфункція за типом псевдонормалізації трансмітрального потоку та рестриктивно-псевдонормалізованої форми у хворих ІV групи зустрічалась з однаковою частотою –по 40,0%. Рестриктивний тип діастолічного наповнювання виявлено у 20,0% хворих. У перші три роки після корекції показники трансмітрального потоку свідчили про переважання гемодинамічної адаптації - анормального типу розслаблення, пов’язаного з дилатацією та гіпертрофією ЛШ. Збільшення Е/А відносно нормативу через 4 та більше років після операції свідчило про прогресування діастолічної дисфункції, яку збільшувало тенденція до зниження IVRT/R-R (р<0,05). Для припинення прогресування діастолічної дисфункції терапевтична корекція була спрямована на зниження процесів ремоделювання камер серця у поєднанні з метаболічною підтримкою.
Систоло-діастолічна дисфункція ЛШ була діагностована у 14,5% хворихта супроводжувалася клінічними проявами СН у 7,9% випадків. У 46,1% дітей показники систолічної та діастолічної функцій не відрізнялися від вікового нормативу.
Таким чином, проведені дослідження довели, що оцінювати показники ЕХОКГ у дітей з ПВС необхідно тільки комплексно і в динаміці спостереження у післяопераційному періоді.
Через те, що СН впливала на результат захворювання, її прогнозування у хворих, які зазнали хірургічного втручання з нагоди ПВС, ставало самостійним клінічним завданням. На підставі отриманих даних нами була розроблена таблиця індивідуального прогнозування ризику розвитку СН (табл. 3). Специфічність методу складала 82,1%, чутливість - 89,2%. Ризик розвитку СН визначався так: при контрольному обстеженні в амбулаторних умовах педіатр або кардіолог під час аналізу результатів дослідження відповідав на питання прогностичної таблиці, дотримуючись послідовності розміщення в ній факторів. У процесі опитуваня прогностичні коефіцієнти складалися, і при досягненні одного з прогностичних прогнозів (13) подальше опитування припинялося, і на базі цього робилося діагностичне припущення.
Таблиця 3
Таблиця індивідуального прогнозування ризику розвитку серцевої недостатності у дітей, прооперованих з приводу ПВС
|
Фактори ризику та їх градації |
Відповідь |
Прогност. коефіцієнт |
|
- так - ні |
+5 -6 |
|
- так - ні |
+4 -5 |
|
- так - ні |
+4 -4 |
|
- так - ні |
+2 -5 |
|
- так - ні |
+4 -3 |
|
- так - ні |
+5 -3 |
структурні аномалії? |
- так - ні |
+4 -3 |
|
- так - ні |
+4 -3 |
Таким чином формувалися три прогностичні групи:
1 гр. –сприятливий прогноз, якщо сума прогностичних коефіцієнтів була
(–) та більше;
2 гр. –невизначений прогноз, якщо значення суми прогностичних коефіцієнтів було в межах від (–) до (+12);
3 гр. –несприятливий прогноз, якщо сума прогностичних коефіцієнтів була (+13) та більше.
Практичне використання методики мало 2 етапи:
етап –формування прогностичних груп на основі відповіді за прогностичними таблицями;
етап –динамічне спостереження за прогностичними групами та своєчасне направлення на стаціонарне обстеження та лікування.
Таким чином, з метою удосконалення диспансерного спостереження за дітьми, прооперованими з приводу ПВС, було запропоновано:
Залежно від приналежності пацієнта до однієї з чотирьох груп необхідно використовувати диференційований підхід до переліку обстежень з підвищеною увагою до окремих особливостей ССС.
Для обстежених, що віднесені до І групи, необхідним є:
Для дітей ІІ групи рекомендовано:
У хворих ІІІ групи доцільно проводити:
Для ІV групи пацієнтів рекомендовано:
На підставі сформованих груп ризику розвитку СН доцільно дотримуватися послідовності та мінімального об’єму необхідних обстежень:
група (зі сприятливим прогнозом) –проведення ЕКГ- та ЕХОКГ- обстежень в амбулаторних умовах з наступним контролем через 6 місяців. За показаннями –консультація суміжних спеціалістів (невролога, оторіноларинголога та ін.);
група (з невизначеним прогнозом) –проведення ЕКГ-, ЕХОКГ- обстежень та проб з фізичним навантаженням (ВЕМ, проба за Н.А.Шалковим) в амбулаторних умовах. Залежно від морфофункціонального стану ССС та рівня адаптації до фізичного навантаження, пропонувати подальше обстеження в умовах кардіологічного центру або повторне обстеження через 3 місяця після проведеного курсу кардіометаболічної терапії. За показаннями –консультації суміжних спеціалістів;
група (з несприятливим прогнозом) –поглиблене обстеження (ЕКГ, ДпЕХОКГ, проби з фізичним навантаженням, консультації суміжних спеціалістів) в умовах спеціалізованого кардіологічного центру з проведенням необхідного обсягу лікувальних заходів з урахуванням супутньої патології.
ВИСНОВКИ
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Бойченко А.Д. Систолічна та діастолічна функція лівого шлуночка у дітей у віддаленому періоді після хірургічної корекції природжених вад серця. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Харківський державний медичний університет, Харків - 2005.
Дисертація присвячена удосконаленню диспансерного спостереження дітей, прооперованих з приводу природжених вад серця у віддаленому періоді після хірургічної корекції на підставі поглибленого вивчення систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка серця. Доведена доцільність динамічного проведення ЕХОКГ- та ДпЕХОКГ-обстеження у дітей, прооперованих з приводу ПВС. Обґрунтована необхідність визначення показників систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка серця з метою підвищення якості діагностики, профілактики й лікування серцевої недостатності. Вивчено внесок систолічної та діастолічної дисфункцій лівого шлуночка серця у розлад гемодинаміки у віддаленому післяопераційному періоді. Визначення варіантів серцевої недостатності на базі ехокардіографічних критеріїв дозволить підвищити якість ранньої діагностики, лікування хронічної серцевої недостатності. Запропонована прогностична таблиця ризику розвитку серцевої недостатності може бути основою для формування груп динамічного спостереження. На підставі отриманих даних розроблена програма з удосконалення диспансерного спостереження дітей після хірургічної корекції природжених вад серця.
Ключові слова: природжені вади серця, хірургічна корекція, віддалений період, систолічна функція, діастолічна функція, діти.
Бойченко А.Д. Систолическая и диастоличекая функция левого желудочка у детей в отдаленном периоде после хирургической коррекции врожденных пороков сердца. - Рукопись.
Дисертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Харьковский государственный медицинский университет, Харьков - 2005.
Диссертационная работа посвящена медицинской задаче по усовершенствованию диспансерного наблюдения детей, прооперированных по поводу врожденных пороков сердца в отдаленном периоде после хирургической коррекции на основании углубленного изучения систолической и диастолической функции левого желудочка сердца. Обследовано 130 детей в возрасте от 3 до 17 лет после хирургической коррекции врожденных пороков сердца. Срок после операции составлял от 1 до 13 лет. 20 здоровых детей того же возраста составили группу контроля.
Дана оценка особенностям клинического и морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей в отдаленном послеоперационном периоде. По результатам инструментальных методов исследования (ЭКГ, ЭХОКГ, ДпЭХОКГ) изучено состояние центральной гемодинамики и показатели диастолической функции левого желудочка сердца. Доказана целесообразность динамического проведения ЭХОКГ- и ДпЭХОКГ-обследований у детей после хирургической коррекции врожденных пороков сердца. Проведен анализ осложнений, которые имели место после операции.
Обоснована необходимость изучения показателей систолической и диастолической функций левого желудочка сердца с целью повышения качества диагностики, профилактики и лечения сердечной недостаточности. Изучен вклад систолической и диастолической дисфункций левого желудочка сердца в расстройство гемодинамики в отдаленном послеоперационном периоде. Определение вариантов сердечной недостаточности на основании эхокардиографических критериев, полученных в динамике наблюдения, позволит повысить качество ранней диагностики, лечения хронической сердечной недостаточности.
Показаны ранние доклинические проявления и выявлены прогностические критерии прогрессирования и риска развития сердечной недостаточности у детей после хирургической коррекции врожденных пороков сердца в отдаленные сроки наблюдения.
Разработана прогностическая таблица риска развития сердечной недостаточности у детей на основании клинико-инструментальных методов исследования. Таблица может быть основой для дифференцированного подхода к определению объема клинико-инструментального обследования и лечебно-профилактических мероприятий с целью диагностики, профилактики патологических отклонений, послеоперационных осложнений, с последующим формированием групп динамического наблюдения в зависимости от риска развития сердечной недостаточности.
Разработаны практические рекомендации, направленные на реальное улучшение качества диспансеризации детей с врожденными пороками сердца после хирургической коррекции, своевременное выявление патологических отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы, их коррекции, а также профилактики сердечной недостаточности.
Ключевые слова: врожденные пороки сердца, хирургическая коррекция, отдаленный период, систолическая функция, диастолическая функция.
Boichenko A.D. Systolic and diastolic functions of the left ventricle in children during the remote period after a surgical correction of congenital heart diseases. –A manuscript.
Dissertation for scientific degree of Candidate of Medical Sciences Specialty 14.01.10 –Pediatrics.–Kharkiv State Medical University, Kharkiv - 2005.
The dissertation concerns the improvement of out-patient observation of children who have undergone an operation for congenital heart disease at the remote period after surgical correction on the basis of the advancel study of the left ventricle systolic and diastolic functions. The thesis proves the effectiveness of dynamic realization of echocardiogram and Doppler-echocardiography in children who have undergone an operation for congenital heart disease. The dissertation grounds the necessity to determine indices of systolic and diastolic functions of the left ventricle in order to increase the quality of diagnostics, preventive care and heart failure treatment. It has been studied that systolic and diastolic dysfunctions of the left ventricle influence the impairment of hemodynamics at the remote postoperative period. Determination of heart failure variants on the basis of echocardiographical criteria gives the possibility to increase the quality of early diagnostics and chronic heart failure treatment. The suggested prognostic table of the risk of heart failure development helps to form the groups of dynamic observation. On the basis of the obtained data the program for the improvement of out-patient observation of children after surgical correction of congenital heart disease has been elaborated.
Key words: congenital heart disease, surgical correction, remote period, systolic functions, diastolic functions, children.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
ВАП –відкрита артеріальна протока
ВЕМ –велоергометрія
ДдЛШ –кінцево-діастолічний діаметр лівого шлуночка
ДдПШ –кінцево-діастолічний діаметр правого шлуночка
ДМПП –дефект міжпередсердної перетинки
ДМШП –дефект міжшлуночкової перетинки
ДпЕХОКГ –допплерехокардіографія
ЗПСО –загальний периферичний судинний опір
ЕКГ –електрокардіографія
ЕХОКГ –ехокардіографія
ІММ –індекс маси міокарда
КДІ –кінцево-діастолічний індекс
КДО –кінцево-діастолічний об’єм
КоАо –коарктація аорти
КСО –кінцево-систолічний об’єм
ЛП –ліве передсердя
ЛШ –лівий шлуночок
ММ –маса міокарда
ПВС –природжені вади серця
ПШ –правий шлуночок
СІ –серцевий індекс
СН –серцева недостатність
ССС –серцево-судинна система
СтАо –стеноз аорти
УІ –ударний індекс
УО –ударний об’єм лівого шлуночка
ФКГ –фонокардіографія
ХОС –хвилинний об’єм скорочення
ЧСС –частота серцевих скорочень
А –максимальна швидкість пізнього трансмітрального кровотоку
АТа –час прискорення потоку пізнього наповнювання лівого шлуночка
ДТе –час сповільнення раннього наповнювання лівого шлуночка
Е –максимальна швидкість раннього трансмітрального кровотоку
IVRT –час ізоволюмічного (ізоволюметричного) розслаблення
PGа –пізній градієнт трансмітрального кровотоку
R-R –інтервал серцевого циклу електрокардіограми
Тд – час діастоли
Vcf-1 –швидкість циркуляторного скорочування волокон міокарда
S –ступінь скорочування передньозаднього розміру лівого шлуночка у систолу
Підписано до друку 03.11.2005. Формат 60х90\16.
Папір офсетний. Друк ризографія.
Умовних друк. арк. 0,9. Тир. 100 прим. Зам. № 119-05.
Надруковано у друкарні ПП “Стиль-Іздат”.
, м. Харків, майдан Свободи, 7. Т. (0572) 580-108.