Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
15
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ
ім. акад. М.Д. Стражеска
МОШКОВСЬКА Юлія Олегівна
УДК 616.12-009.72+616.127-005.8]-005.1-08-005.6-08: 615.273.53
ЗМІНИ АКТИВНОСТІ ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗУ
У ХВОРИХ ІЗ ГОСТРИМ КОРОНАРНИМ СИНДРОМОМ
БЕЗ ЕЛЕВАЦІЇ СЕГМЕНТУ ST ПІД ВПЛИВОМ АНТИТРОМБОТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ
14.01.11 –Кардіологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ-2005
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця
Науковий керівник: член-кореспондент АМН України
доктор медичних наук, професор
Нетяженко Василь Захарович,
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця,
завідувач кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб №1 (м. Київ)
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Шумаков Валентин Олександрович,
Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, завідувач відділом інфаркту міокарда та відновлювального лікування (м. Київ);
доктор медичних наук,
Долженко Марина Миколаївна,
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, доцент кафедри кардіології і функціональної діагностики (м. Київ)
Провідна установа: Інститут терапії імені Л.Т. Малої АМН України, відділ атеросклерозу та ІХС (м. Харків)
Захист відбудеться „26 ” _ квітня_________ 2005 р. о _12___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.616.01 Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології
ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України за адресою: 03680, м. Київ,
вул. Народного ополчення, 5.
Автореферат розісланий „_22_” __березня_______ 2005 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради C.І. Деяк
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Згідно з даними Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я (ВООЗ), в більшості економічно розвинутих країн захворювання кровообігу займають провідне місце в структурі захворюваності та смертності (Бабова І.К., 2001; Смирнова І.П. і співавт., 2000). Майже в усіх європейських країнах смертність від серцево-судинних захворювань (CCЗ) складає біля 40% смертності від усіх причин у віці до 74 років. Як не прикро, але саме вони на протязі останніх десятиліть є „вбивцею №1”, забираючи щорічно життя 12-14 мільйонів людей. В Україні смертність від ССЗ залишається стабільно високою, становлячи близько 900 випадків на 100 тис. населення (Дзяк Г.В. і співавт., 2003).
Серед захворювань серцево-судинної системи чи не найсерйознішу клінічну проблему за рівнем потенційних ускладнень як на найближчому, так і на віддалених етапах, не зважаючи на досягнення останніх десятиріч у розкритті патогенезу та оптимізації лікувально-діагностичних підходів, становлять гострі коронарні синдроми (ГКС) (Малая Л.Т., 2001, Нетяженко В.З., 2000, Пархоменко А.Н., 2001, Campbell R.W., Chesebro J.H., 2000). За даними останніх багатоцентрових досліджень, із всіх хворих, які поступають до відділення інтенсивної терапії з приводу ГКС, до 70% складають пацієнти з нестабільною стенокардією (НС) та інфарктом міокарда без зубця Q. Ця категорія пацієнтів становить групу високого ризику повторних ішемічних подій після виписки зі стаціонару. Найбільша частота ускладнень відмічена в термін до 3 місяців, причому смертність хворих до 6 місяців від моменту госпіталізації досягає рівня, характерного для хворих з великовогнищевим інфарктом міокарда (ІМ) і складає від 8 до 13% (Лутай М.И. с соавт., 2002). За статистичними даними в Україні питома вага смертності від гострого ІМ становить 3,4% серед всього населення та 8,2% - серед працездатного, в першу добу від ІМ помирає до 40% пацієнтів.
Поняття „ГКС” одержало своє поширення в другій половині вісімдесятих років (Грацианский Н.А., 1996; Малая Л.Т., 2000), після того як єдність морфологічного субстрату – розрив атеросклеротичної бляшки або порушення цілісності ендотелію та тромбоз на цьому розриві (або дефекті ендотелію) – стала загальновизнаною. Як відомо, ризик виникнення тромбозу невiд'ємно пов'язаний зі зрушеннями в системi гемостазу, перш за все, первинного, тромбоцитарного. Факт вирішальної участі тромбоцитів та системи плазміногену в коронароатеротромбозі за ГКС є незаперечним (Грицюк А.И., 1988, Нетяженко В.З., 1999).
Одним із найважливіших аспектів „раннього” провадження хворих з клінічним симптомокомплексом ГКС без елевації сегменту ST становить розподіл їх відповідно до загрози небажаного виходу (Braunwald E. et al., 2000, Bertrand M.E. et al., 2000, Pepine C.J., 2000, Boden V.E., 2000). Найважливішим завданням медичних служб є рання діагностика некрозу міокарда, тобто в період, коли ймовірність смертельних наслідків є максимальною. За останні десять років увагу багатьох дослідників приваблює можливість використання нового біохімічного маркера пошкодження кардіоміоцитів – тропоніна Т (сТн T). Так як сТн T з’являється тільки при некрозі кардіоміоцитів, а дестабілізація коронарної хвороби серця може супроводжуватись, наприклад, вираженою, але короткочасною ішемією, яка не призводить до їх загибелі, хоча характеризується морфологічними змінами в кров’яних пластинках та зниженням антитромбогенної активності судинної стінки, то доцільним є вивчення та порівняння особливостей тромбоцитарно-плазмового гемостазу за цих станів, тому що явища некрозу, пошкодження, ішемії супроводжуються вивільненням великої кількості біологічно-активних речовин, здатних як пригнічувати, так і стимулювати початкові ланки системи гемостазу, з’ясування гемостазіологічних механізмів компенсації у хворих з ГКС з різним вмістом маркера пошкодження міокарда сТн Т.
Оскільки зберігаються високі показники смертності та рецидивування за НС та ІМ, незважаючи на використання традиційних режимів поєднання аспірину та нефракціонованого (стандартного) гепарину (СГ), чи то низькомолекулярного гепарину (НМГ), не згасає інтерес до пошуку оптимальніших методик лікування з антитромботичною дією з метою більш повного запобігання активації тромбоцитів та підвищеної генерації тромбіну з одного боку, діючи на першу ланку загострення ішемічної хвороби серця – інтенсивність запалення, з іншого – не підсилюючи тим самим загрозу розвитку серйозних ускладнень, перш за все, кровотеч, внаслідок агресивності та неконтрольованості антитромботичних впливів. Такі ефекти досі демонструють тільки статини. Дані літератури щодо антитромботичних впливів статинів малочисельні та суперечливі.
Все вищевказане обумовило своєчасність та актуальність дослідження динаміки змін активності тромбоцитарного гемостазу у хворих з „тропонін-Т-негативним” та „тропонін-Т-позитивним” ГКС при застосуванні стандартної антитромботичної терапії в поєднанні зі статинами.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота „Зміни активності тромбоцитарного гемостазу у хворих із гострим коронарним синдромом без елевації сегменту ST під впливом антитромботичного лікування” становить складову частину наукових розробок кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за темою “Особливості змін гемокоагуляційного гомеостазу у хворих із різними формами гострого коронарного синдрому у процесі антитромботичного лікування“ (Державний реєстраційний № 0102U000782). Автор була співвиконавцем зазначеної теми.
Мета дослідження. Встановити особливості зрушень тромбоцитарної ланки гемостазу у хворих із ГКС без елевації сегменту ST залежно від наявності маркера міокардіального пошкодження кардіального тропоніну Т, на підставі чого оптимізувати проведення антитромботичних заходів.
Задачі дослідження:
1. Вивчити та порівняти особливості тромбоцитарного гемостазу у хворих з ГКС без підйому сегменту ST залежно від наявності кардіального тропоніну Т.
2. Дослідити зміни показників тромбоцитарної активності крові під впливом стандартного антитромботичного лікування у хворих з „тропонін-Т-негативним” ГКС без елевації сегменту ST.
3. Виявити особливості змін тромбоцитарної ланки гемостазу під впливом стандартного антитромботичного лікування у хворих з „тропонін-Т-позитивним” ГКС без елевації сегменту ST.
4. Оцінити показники тромбоцитарного гемостазу у хворих з ГКС без елевації сегменту ST залежно від наявності кардіального тропоніну Т при ранньому використанні симвастатину.
Об’єкт дослідження: хворі з клінічним симптомокомплексом ГКС без елевації сегменту ST.
Предмет дослідження: процеси зсідання у венозній крові у хворих з ГКС без елевації сегменту ST, тромбоцитарний компонент гемокоагуляційного гомеостазу – його динаміка та залежність від наявності маркера пошкодження міокарда сТн Т та від застосованих методів лікування.
Методи дослідження – 1) клінічні, ЕКГ-графічні, біохімічні, імунологічні – для верифікації діагнозу ГКС; 2) біохімічні (коагулологічні, фотоелектрокалориметричні) - для визначення особливостей процесів згортання крові; 3) статистичні – для аналізу результатів.
Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше проведена комплексна оцінка параметрів тромбоцитарного гемостазу у хворих із ГКС без елевації сегменту ST в залежності від наявності кардіального тропоніну Т. Показано, що вихідний стан тромбоцитарної ланки гемостазу пацієнтів з „тропонін-Т-негативним” ГКС без підйому сегменту ST відрізняється від відповідних показників активності тромбоцитів хворих з „тропонін-Т-позитивним” ГКС без елевації сегменту ST. Вперше в результаті детальної оцінки змін функціональної активності тромбоцитів при проведенні стандартного антитромботичного лікування було встановлено відмінності тромбоцитарної реакції між хворими із ГКС без елевації сегменту ST залежно від наявності кардіального тропоніну Т. У даному дослідженні вперше вивчені особливості раннього впливу гіполіпідемічної терапії симвастатином на агрегацію тромбоцитів у хворих із „тропоніннегативним” та „тропонінпозитивним” профілем ГКС без елевації сегменту ST. Дістало подальшого розвитку вивчення проблеми своєчасної діагностики ГКС з використанням в якості маркера міокардіального пошкодження кардіального тропоніну Т як найбільш чутливого та кардіоспецифічного показника некрозу міокарда з метою більш точного встановлення діагнозу та усунення гіпердіагностики дрібновогнищевих уражень міокарда.
Практичне значення одержаних результатів. Дані за стан тромбоцитарного гемостазу, одержані в ході дослідження, доповнюють уявлення про патогенез гострих коронарних синдромів та роль власних систем організму у визначенні варіанту перебігу гострого порушення коронарного кровообігу та відповіді на патогенетичне лікування.
Встановлений у процесі дослідження зв’язок між ступенем ушкодження міокарда, показником якого є тропонін Т, у хворих з ГКС без елевації сегменту ST з особливостями тромбоцитарного гемостазу обґрунтовує підходи до визначення ступеня тромбофілічних зрушень та розширює можливості клінічної стратифікації хворих за ризиком несприятливого виходу ГКС без елевації сегменту ST.
У процесі виконання роботи було відібрано найбільш інформативні маркери порушень гемокоагуляції у хворих із ГКС без елевації сегменту ST, в якості яких рекомендовано використовувати спонтанну агрегацію тромбоцитів, тромбоцитарні фактори 3 та 5.
Включення в комплексну терапію інгібітора 3-гідрокси-3-метилглютарилкоензим-А (ГМГ-КоА) редуктази симвастатину дозволяє значно розширити можливості фармакологічної корекції показників активності тромбоцитарного гемостазу у хворих із ГКС без елевації сегменту ST залежно від наявності кардіального тропоніну Т. Для отримання даних про реагування тромбоцитарної ланки гемостазу на антитромботичне лікування та гіполіпідемічну терапію симвастатином у хворих з „тропонін-Т-негативним” ГКС без елевації сегменту ST доцільно визначати тромбоцитарний тромбопластин, фібринолітичну активність тромбоцитів, антитромбін ІІІ тромбоцитів, тоді як у пацієнтів з „тропонін-Т-позитивним” ГКС без елевації сегменту ST агрегацію тромбоцитів та тромбоцит-зв’язаний фібриноген.
Результати дослідження впроваджені в лікувально-діагностичний процес відділення реанімації та інтенсивної терапії Дорожньої клінічної лікарні №2 м. Києва.
Особистий внесок здобувача. Особистий внесок дисертанта полягає в обґрунтуванні актуальності та доцільності проведення дослідної роботи в даному напрямку, виборі та формулюванні мети та завдань дослідження. Дисертантом був особисто виконаний патентно-інформаційний пошук, здійснено критичний аналіз літературних джерел; встановлено об’єм і вибір методик дослідження, згідно яких проведено відбір тематичних хворих. Самостійно розроблена „Тематична карта обстеження хворих”. Автором було самостійно проведено весь встановлений обсяг дослідження хворих і подальше моніторування клінічного стану в стаціонарі та амбулаторному періоді. Визначення тропоніну Т, дослідження всіх показників тромбоцитарного гемостазу здійснювались також самостійно. Створення бази даних, аналіз та обробка одержаних результатів, оформлення наукової роботи у вигляді дисертації зроблені автором самостійно. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом із науковим керівником. На основі отриманих даних та їх аналізу підготовлено до друку наукові публікації у вигляді статей, деклараційних патентів на винахід, тез наукових доповідей без використання ідей та результатів інших дослідників.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на 57 науково – практичній конференції студентів і молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 2002), на IX Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (СФУЛТ) (Луганськ, 2002), на Науково – практичній конференції “Актуальні проблеми мікроциркуляції та гемостазу при патології внутрішніх органів” (Чернівці, 2002), на Всеукраїнській науково–практичній конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширення, диспансеризація, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2002), на Науково–практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів” (Вінниця, 2002), на Ювілейній 10–й Науково–практичній конференції “Актуальні проблеми терапії” (Вінниця, 2002), на VII З’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (ВУЛТ) (Тернопіль, 2003), на Науково-практичній конференції „Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування” (Харків, 2003), на Науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю з дня народження член-кореспондента АМН СРСР, професора О.Й. Грицюка (Київ, 2003), на Всеукраїнській науково-практичній конференції „Терапевтичні читання пам’яті академіка Л.Т. Малої” (Харків, 2004). Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні апробаційної ради “Загальні питання терапії” Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (протокол № 66 від 25.03.2004 року).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 наукових праць, з них
5 статей (4 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 з яких – одноосібних), 9 тез доповідей та матеріалів наукових конгресів і конференцій, одержані 2 деклараційні патенти України на винахід (№54313 А та №69357 А).
Структура та обсяг дисертації. Дисертація написана у традиційному стилі та складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліження, двох розділів власних досліджень з обговоренням одержаних даних, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та додатку. Повний обсяг дисертації становить 186 сторінок. Бібліографічний перелік вміщує 311 літературних джерел, з них 180 джерел українською та російською мовами, іноземних джерел - 131, що складає 36 сторінок. Робота ілюстрована 29 таблицями та 8 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження.
Робота ґрунтується на клініко-лабораторному обстеженні 119 хворих із ГКС без елевації сегменту ST, які знаходились на лікуванні в блоці кардіореанімації та спеціальному кардіологічному відділенні Дорожньої клінічної лікарні №2 м.Києва. Більшість обстежуваних хворих становили особи чоловічої статі 86 (72,27%), віком від 37 до 79 років (середній вік 58,05±1,53 роки), з переважанням вікової групи 50-59 років, в якій налічувалось 29 осіб (33,27%). Жінок серед обстежених було 33 (27,73%), (середній вік 60,1±1,25 років). Вік пацієнтів загалом коливався від 39 до 79 років і в середньому становив 58,5±1,52 років. З метою визначення нормативних гемостатиних показників було обстежено 24 здорові особи (15 чоловіків та 9 жінок), які склали контрольну групу.
Наявність ГКС без елевації сегменту ST встановлювали згідно сучасних критеріїв у відповідності з рекомендаціями ESC/ACC (2000), Українського товариства кардіологів, розроблені Робочою групою з невідкладної кардіології на базі рекомендацій Європейського товариства кардіологів (2002) на підставі клінічних, електрокардіографічних, біохімічних ознак. В якості біохімічного маркера некрозу міокарда використовували сТн Т, що узгоджено з об’єднаним документом ESC/ACC (2000), який відображає сучасний підхід щодо діагностики ГКС. На основі цього виділяли пацієнтів з ознаками дестабілізованої ІХС без розвитку зони некрозу, з негативним тестом на сТн Т – 71 (59,67%) особа (сТн Т”-” ГКС), сТн Т<0,1нг/мл – 1-ша група; з дрібновогнищевим ураженням міокарда, з позитивним тестом на сТн Т – 48 (40,33%) осіб (сТн Т”+” ГКС), сТн Т>0,01 нг/мл -2-га група.
Більшість хворих - (79 (66,39%) пацієнтів) поступила до лікарні в період понад 6 годин від початку ішемічного нападу, серед них 56 ( 47,06%) - в період від 6-12 годин, в період понад 12 годин - 23 пацієнти (19,33%). Середній термін від моменту больового нападу до госпіталізації становив 13±1,4 години.
Як і можна було очікувати, підґрунтям для розвитку ГКС в переважній більшості випадків – 86 пацієнтів (72,55%) - виявилася гіпертонічна хвороба ІІ та ІІІ стадій. Найчастішими коморбідними патологіями у обстежуваних хворих були захворювання шлунково-кишкового тракту, хронічна недостатність кровообігу, хронічні неспецифічні захворювання легень.
З урахуванням провідної ролі коронаротромбозу в механізмі дестабілізації коронарної хвороби серця головне місце в провадженні даної категорії пацієнтів посідала антитромботична терапія, яка включала в себе антитромбоцитарне лікування з використанням ацетилсаліцилової кислоти в антиагрегантних дозах у 115 (96,64%) хворих протягом періоду спостереження, а також лікування антикоагулянтами з використанням різних форм гепарину у 119 пацієнтів (100%) протягом 5-6 днів. Зважаючи на розширення показів щодо використання у даної категорії пацієнтів гіполіпідемічної терапії, у зв’язку із встановленням, так званих, неліпідних механізмів їх дії, з 1-го дня виникнення ГКС призначали симвастатин в якості антитромбоцитарного та протизапального агента у відповідності до встановлених у роботі задач. „Фонове” лікування включало застосування бета-блокаторів, при відсутності протипоказів, нітратів, інфузій нітрогліцерину, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, гіпотензивних та симптоматичної дії препаратів. Відомо, що переважна більшість антиангінальних препаратів (нітрати, бета-блокатори, антагоністи Са2+), інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту водночас впливають на тромбоцитарний гемостаз, а саме на активність пластинок, маючи помірний антиагрегантний ефект, на показники фібринолітичної системи, тому в дане дослідження було залучено хворих з сТн Т”-” та сТн Т”+” ГКС без елевації сегменту ST, складові комплексного лікування яких значно не відрізнялись між групами. При такому підборі основна увага зосереджувалась на вивченні та порівнянні показників тромбоцитарно-плазмового гемостазу у хворих з „тропонін-Т-негативним” та „тропонін-Т-позитивним” ГКС в динаміці стандартного антитромботичного лікування та із застосуванням симвастатину.
Таким чином, пацієнти в залежності від наявності в крові маркера міокардіального пошкодження сТн Т та антитромботичних впливів поділялись на такі групи: 1-ша група – 71 пацієнт з сТн Т”-„ ГКС, яка включала підгрупу 1а – 37 пацієнтів, які отримували традиційну антитромботичну терапію, яка включала аспірин та гепарин та 1б -34 хворих, які до стандартної антитромботичної терапії додатково отримували статини; 2-га група – 48 пацієнтів з сТн Т”+” ГКС, яка включала підгрупу 2а та 2б з аналогічною комбінацією препаратів групі 1а та 1б.
Згідно встановлених завдань, у хворих проводилось комплексне вивчення тромбоцитарного гемостазу одразу при надходженні до стаціонару, на 6-7-му добу та 28-му добу захворювання. Вивчали функціональну активність тромбоцитів, показники, які характеризують її прокоагулянтну ланку на всіх етапах зсідання крові, так і первинні природні антикоагулянти. Дослідження проводилось за такими методиками. Судинно – тромбоцитарний (первинний) гемостаз оцінювали шляхом дослідження трьох його напрямків: 1) вивчення функціональної активності пластинок крові завдяки їх агрегаційної здатності – спонтанної та під дією різних індукторів (АДФ, адреналіну); 2) вивчення окремих тромбоцитарних факторів – тромбопластинового (ТФ 3), фібриногеноподібної субстанції (ТФ 5), фібринолітичної активності тромбоцитів (ФАт), тромбоцитарного гепарину (Гт), антитромбіну ІІІ (АТ–ІІІт); 3) оцінка внеску тромбоцитів у формування показників плазмового гемостазу, шляхом зіставлення даних тромбоцитного та безтромбоцитного зразків плазми.
Обробка даних, отриманих в результаті дослідження, проводилась за допомогою метода варіаційної статистики при застосуванні комплекта медико-біологічних програм Microsoft Excel та „Statistica” (статистичний аналіз та обробка даних у середовищі Windows). Для кожного варіаційного ряду визначали середню арифметичну величину „М” та стандартне відхилення „SD”. Визначення достовірності отриманих даних встановлювали за допомогою критерію t Ст’юдента. Достовірними вважали відмінності, ступінь достовірності (р) яких був менше 0,05.
Отримані нами результати вивчення стану тромбоцитів в першу добу у хворих з ГКС без елевації сегменту ST свідчать про значні відхилення їх від нормативних показників та наявну різницю в реагуванні тромбоцитарної ланки гемостазу в залежності від наявності маркера пошкодження міокарда кардіального тропоніну Т.
На момент поступлення відбувалося значне підвищення агрегаційних властивостей тромбоцитів, що можна розглядати як логічний наслідок нестабільності атероматозної бляшки. Особливу увагу привертають в цей час показники спонтанної агрегації, тому що її підвищення навіть за умов незміненої індукованої, вважається свідченням різкого зростання активності тромбоцитів та є докази на її зв’язок із несприятливим прогнозом у хворих з ГКС (див. рис. 1, І).
I ***
***
***
ІІ
Рис. 1. Інтенсивність агрегації тромбоцитів у хворих із cTнТ ”-“ та cTнТ ”+“
ГКС без елевації сегменту ST.
Примітки: I–спонтанна агрегація тромбоцитів (***-р<0,001 щодо відмінностей між групами сТн Т”-”, сТн Т”+” та контролем); ІІ–АДФ-потенційована агрегація тромбоцитів, ІІІ–адреналін-потенційована агрегація тромбоцитів (***-p<0,001, **- p<0,01, *- p<0,05 щодо відмінностей між групами хворих та контролем; ### - p<0,001, ##- p<0,01, #- p<0,05 щодо відмінностей між групами cTнТ ”+“ та cTнТ ”-“).
Так, у хворих з сТн Т”-” ГКС показники спонтанної агрегації перевищували нормальні значення в 9,15 рази, тоді як у пацієнтів з сТн Т”+” ГКС - в 13,02 рази (р<0,001 в обох випадках). Вказані зміни супроводжувались явною дією на тромбоцити таких субстанцій як АДФ, адреналін, які вивільняються при дестабілізації атеросклеротичної бляшки, що знайшло своє відображення у зростанні АДФ-індукованої агрегації, особливо у хворих з „тропонін-Т-негативним” ГКС (див. рис. 1, ІІ), в яких вона перевищувала відповідне нормативне значення в 2,08 рази, та адреналін-стимульованої агрегації (див. рис. 1, ІІІ), яка перевищувала показники контрольної групи у хворих з сТн Т”-” ГКС на 48,9% (р<0,001), а у хворих з сТн Т”+” ГКС - на 33,4% (р<0,001). Щодо швидкості агрегації при ГКС без елевації сегменту ST, спостерігалась односпрямована тенденція її уповільнення в групах хворих з різним вмістом сТн Т (див. рис. 1, ІІ та ІІІ).
Результати дослідження активності тромбоцитарних факторів продемонстрували значні зміни показників по відношенню до відповідних параметрів здорових осіб контрольної групи та між обома групами хворих з ГКС без елевації сегменту ST. В досліджуваний період коагуляційні фактори тромбоцитів більше позначалися у хворих з сТн Т”-” ГКС, де також спостерігалося підвищення їх профібринолітичної активності на фоні падіння антикоагулянтного потенціалу.
Досить яскраво відображення профібринолітичної активності пластинок у хворих з сТн Т”-” ГКС позначилося на значеннях ФАт, яка в 2,71 рази (р<0,001) була вищою від такої в групі контролю, тоді як у хворих з сТн Т”+” ГКС ФАт перевищувала контольне значення лише в 1,46 рази (р<0,001). Такі зміни можна розцінювати як компенсаторну реакцію, яка пов’язана, можливо, із збереженою функцією пластинок виступати в ролі матриці для фіксації факторів фібринолітичної ситеми, що обумовлює їх внесок у формування загальної фібринолітичної активності.
Як компенсаторна реакція можуть бути розцінені і зміни антикоагулянтних властивостей тромбоцитів у крові хворих з сТн Т”+” ГКС. Це в першу чергу стосувалось АТ-ІІІт, активність якого була на 50,6% вищою стосовно відповідного показника у групі хворих з сТн Т”-” ГКС, але на 25,9% нижчою по відношенню до значення даного показника в групі контролю. Певна компенсація зрушень при цьому могла відбуватися при проходженні крові через легені, що призводило до фільтрації фібриногену та збагачення тромбоцитів антикоагулянтами.
Плазмові показнки, обрані таким чином, щоб відображати всі три стадії зсідання крові: протромбіназоутворення (АЧТЧ), тромбіноутворення (ПЧ) та фібриноутворення (ТЧ), – доводили переважання антикоагулянтних властивостей пластинок, як в групі з сТн Т”-” ГКС, так і в групі з сТн Т”+” ГКС, свідченням чого стало подовження згортання крові в Тп проти Бп протягом 1-ої та 2-ої фаз згортання крові, тоді коли в групі контролю переважали цілком прокоагулянтні властивості тромбоцитів. До 3-ої фази згортання крові у хворих з „тропонін-Т-негативним” ГКС йшло виснаження антикоагулянтного потенціалу пластинок, посилюючи таким чином сумарний гіперкоагуляційний тромбоцитарно-плазмовий потенціал, характер якого підтверджувався вище означеними змінами з боку активності власне тромбоцитарних факторів.
Таким чином, оцінка результатів первинного обстеження хворих, дозволила нам зробити висновок, про відмінності в реагуванні тромбоцитарної ланки гемостазу у хворих з „тропонін-Т-негативним” та „тропонін-Т-позитивним” ГКС без елевації сегменту ST, вказуючи на більш скомпенсовано-збалансований стан параметрів гемостазу у останніх.
Дослідження динаміки змін тромбоцитарно-плазмового гемостазу у хворих з ГКС без елевації сегменту ST супроводжувалось різницею в їх реагуванні на проведення стандартного антитромботичного лікування залежно від нявності маркера пошкодження міокарда. Перші відмінності в реакції тромбоцитів було встановлено вже при повторному дослідженні (на 7-му добу). Отримані нами результати дослідження свідчать про більше досягнення загальної гіпокоагуляції (визначеної за рівнями АЧТЧ та ТЧ) у хворих з сТн Т”+” ГКС, оскільки АЧТЧ в Бп у даної категорії пацієнтів збільшився на 15,9% в порівнянні з 1-ою добою (р<0,001), а у хворих з сТн Т”-” ГКС – на 9,15% (р<0,001). Інщі показники плазмового гемостазу у пацієнтів з „тропонін-Т-негативним” ГКС знаходились під прокоагулянтним впливом тромбоцитів, який демонструвався вкороченням часу згортання крові в Тп, що свідчить про подальше виснаження антикоагулянтного потенціалу тромбоцитів до 3-ої фази згортання крові, повторюючи аналогічну тенденцію 1-ої доби.
Досягнення загальної гіпокоагуляції підтверджувалось і у відповіді пластинок за окремими параметрами. Так, фібриноген, пов’язаний з тромбоцитами, мав тенденцію повернення до контрольних значень у хворих з сТн Т”-” ГКС, та став нижчим за норму в 4,9 рази (р<0,001) у пацієнтів з сТн Т”+” ГКС. Що стосується ТФ 3, то його активність у пацієнтів з 1-ої групи знизилась на 39,4% в порівнянні з минулим досліджуваним періодом (р<0,001), тоді як у хворих з 2-ої групи відбулось його динамічне зростання на 49,9% (р<0,001).
Зменшення ФАт у хворих з ”тропонін-Т-позитивним” ГКС корелювало з підвищеною активністю ТФ 3 та супроводжувалось падінням антитромбінового потенціалу, що пов’язано із збільшенням споживання АТ-ІІІт в ділянках утворення тромбоцитарних агрегатів, вказувало на менш сприятливий вплив стандартного антитромботичного лікування на антикоагулянтний потенціал тромбоцитів в порівнянні з більш адекватною відповіддю пластинок на антитромботичні впливи у хворих з сТн Т”-” ГКС.
Безперечно позитивним моментом в проведенні стандартного антитромботичного лікування у хворих з сТн Т”-” ГКС стало послаблення реакції вивільнення АДФ тромбоцитами, що наводить на думку про зменшення реакційної здатності тромбоцитів саме в цих пацієнтів і, отже, слабшу реакцію пластинок з гепаринами. Агрегаційні процеси в крові хворих з сТн Т”+” ГКС свідчили про дійсно високу функціональну активність тромбоцитів, підтвердженням якої стала досить висока спонтанна агрегація, яка не змінювалась протягом 7-ми днів, і вже сама по собі була ознакою підвищеної готовності пластинок до формування, так званих, білих, тромбоцитарних тромбів. Крім того, наростання ступеня АДФ- та адреналін-індукованої агрегації, її інтенсивності свідчило про накопичення даних індукторів в крові в результаті існуючої нестабільної атеросклеротичної бляшки та більш вищий ризик повторної ішемічної атаки в цей період у хворих з „тропонін-Т-позитивним” ГКС по відношенню до пацієнтів з „тропонін-Т-негативним” ГКС.
На прикінці гострого періоду дестабілізації коронарної хвороби серця спостерігаються явища реактивації тромбоцитарної ланки гемостазу у хворих з сТн Т”-” ГКС, що супроводжується підвищеною готовністю пластинок реагувати на стимули АДФ та адреналіну (див. рис. 2), незважаючи на зниження спонтанної агрегації по відношенню до попереднього періоду, натомість спонтанна агрегація в групі хворих з сТн Т”+” ГКС максимально наближалась до значень контрольної групи.
Рис. 2. АДФ-потенційована та адреналін-потенційована агрегація тромбоцитів в динаміці стандартного антитромботичного лікування.
Фактор фіксації плазмових показників згортання крові – Ф 3 зазнав підвищення у хворих з „тропонін-Т-негативним” ГКС та пригнічення у пацієнтів з „тропонін-Т-позитивним” ГКС. Загалом показники активності власне тромбоцитарних факторів та параметри внеску тромбоцитів у формування плазмових показників згортання крові у останніх на 28-му добу набували здатності відновлюватись до нормальних значень без ознак реактивації. Це в свою чергу супроводжувалось відновленням антитромбінового потенціалу та потенціюванням ФАт, що стало відображенням пригнічення загальної активності тромбоцитів у хворих з сТн Т”+” ГКС.
Отже, наші припущення щодо кращого реагування гемостатичних параметрів на антитромботичне лікування у хворих з сТн Т”+” ГКС виявились не безпідставними, що вплинуло на формування висновку про те, що пацієнти з сТн Т”-” ГКС - це більш дестабілізована, гетерогенніша за своїми проявами група хворих. Нами вперше було виявлено та охарактеризовано різницю як вихідних показників тромбоцитарно-плазмового гемостазу, так і в динаміці стандартного антитромботичного лікування у хворих з ГКС без елевації сегменту ST з різним вмістом сТн Т.
Факт повторного зростання активності як тромбоцитарної, так і плазмової ланок гемостазу, особливо, у хворих з сТн Т”-” ГКС наприкінці гострого періоду дестабілізації коронарної хвороби серця, дозволив нам зробити висновок про необхідність внесення коректив щодо антитромботичних впливів у таких хворих, спираючись на дані досліджень про отримання додаткового клінічного ефекту при застосуванні препаратів, які впливають на функціональну активність тромбоцитів, іншим, відмінним від аспіринового, шляхом. Зважаючи на те, що розширились фармакотерапевтичні можливості статинів, внаслідок встановлення їх неліпідних впливів, вони здатні надавати виражену антитромботичну допомогу, нами було вирішено провести лікування у частини хворих з сТн Т”-” ГКС (34 особи) та з сТн Т”+” ГКС (23 особи) одним із різновидів статинів – симвастатином фірми KRKA „Словенія” Вазиліпом в дозі 20 мг 1 раз на добу на ніч.
Перші відмінності в реакції тромбоцитів у хворих з ГКС без елевації сегменту ST з наявним та відсутнім кардіальним тропоніном Т в крові на антитромботичну комбінацію АТТ+Ст. було встановлено при повторному дослідженні (на 7-му добу). Нами вперше було виявлено ранній вплив гіполіпідемічної терапії симвастатином та агрегаційний потенціал тромбоцитів у хворих з ГКС в залежності від наявності маркера міокардіального пошкодження сТн Т. Так, спонтанна агрегація тромбоцитів в 1б та 2б групах зазнала достовірного зменшення в порівнянні з першопочатковими показниками та з відповідними показниками у хворих, які отримували лише стандартне антитромботичне лікування. Що стосувалося АДФ-стимульованої агрегації, то спостерігалась незначна тенденція до її зростання в групі з сТн Т”-” ГКС в порівнянні з першопочатковим значенням, тоді як у відповідній групі пацієнтів на стандартному антитромботичному лікуванні відбувалось її зниження. У хворих з сТн Т”+” ГКС відповідь тромбоцитів на АДФ під впливом симвастатину посилювалась і перевищувала відповідні значення першої доби та характеризувалась нижчими значеннями в порівнянні з пацієнтами, які не отримували статини. Реагування пластинок на субстанцію адреналіну було підвищеним в обох групах з відчутною перевагою у хворих з сТн Т”+” ГКС та від -
носно вищими значеннями в обох групах щодо відповідних показників у пацієнтів, які отримували стандартне антитромботичне лікування. Таким чином, отримані результати агрегаційного потенціалу пластинок на 7-му добу під впливом терапії АТТ+Ст. свідчать про переважання підвищеної функціональної активності та реакційної здатності пластинок у хворих з сТн Т”+” ГКС. Безперечно позитивним моментом включення в лікування симвастатину було падіння ТФ 3, який є матрицею для фіксації плазмових факторів згортання крові, нижче контрольних значень, та на 26,78% (р<0,001) нижче від такого у групі пацієнтів з сТн Т”-” ГКС, які не отримували симвастатин. У пацієнтів з сТн Т”+” ГКС відбувалось збільшення ТФ 3 в порівнянні з вихідними даними на 74,88% (р<0,001), дублюючи аналогічні зміни в групі 2а. Вміст ТФ 5 у хворих з „тропонін-Т-позитивним” ГКС перевищував значення такого у відповідній групі пацієнтів, яка не використовувала симвастатин при оберненій залежності у хворих з сТн Т”-” ГКС.
Цікавими на наш погляд виявились особливості дії симвастатину на ФАт, яка у хворих обох груп в досліджуваний період зазнавала виснаження, але в групі хворих з сТн Т”-” ГКС вона перевищувала значення контрольної групи та була вищою за ФАт відповідної групи пацієнтів, яка не отримувала симвастатин. Позитивний вплив симвастатину спостерігався у підтриманні антикоагулянтної активності тромбоцитів в обох групах пацієнтів шляхом меншого виснаження АТ ІІІт в порівнянні з таким у відповідних групах, які отримували стандартне антитромботичне лікування.
На 28-му добу спостереження звертало на себе увагу подальше зменшення спонтанної агрегації тромбоцитів в обох групах, та ступінь індукованої АДФ та адреналіном агрегації. В літературі існують дані, що падіння агрегації тромбоцитів під впливом симвастатину пов’язане із гальмуючою його дією на дегрануляцію пластинок, що знайшло відображення і в результатах нашого дослідження.
Загалом зрушення в системі гемостазу на 28-му добу лікування АТТ+Ст. можна охарактеризувати як сприятливі в групі хворих з сТн Т”-” ГКС за показниками активності власне тромбоцитарних факторів (табл. 1).
Таблиця 1
Динаміка активності тромбоцитарних факторів у хворих з сТн Т”-” ГКС при ранньому використанні статинів (М±SD)
|
Показник |
1-а доба |
7-а доба |
28-доба |
Р1-2 |
Р1-3 |
Р2-3 |
|
сТн Т”-„ ГКС, n=71, (1) |
сТн Т”-„ ГКС, n=34, (2) |
сТн Т”-„ ГКС, n=34, (3) |
||||
|
ТФ 3 (с) |
23,12±0,91 |
13,08±4,08 |
17,45±5,01 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
|
ТФ 5 (г/л) |
0,52±0,22 |
0,3±0,15 |
0,44±0,34 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,05 |
|
ФАт(хв.) |
104,75±15,4 |
53,75±6,46 |
117±11,85 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
|
АТІІІт(%) |
16,5±3,33 |
15,34±7,76 |
34,8±7,45 |
>0,05 |
<0,001 |
<0,001 |
Спостерігались відмінності в реагуванні пластинок на терапію статинами у хворих з ГКС без елевації сегменту ST при різному вихідному значенні сТн Т. Таким чином, результати проведеного нами дослідження дозволяють дійти висновку, що більш виражена дія симвастатину виявлялась у хворих з „тропонін-Т-негативним” ГКС, у яких, окрім позитивного впливу на динаміку ТФ 3, реєструвалось відновлення антитромбінового потенціалу та виражене потенціювання ФАт. Натомість у хворих з „тропонін-Т-позитивним” ГКС позитивна дія симвастатину полягала у відновленні антитромбінової активності, у той час як значення ТФ 3 у всі дні спостереження перевищували показники групи стандартного лікування. Вище зазначені тенденції не знайшли повного відображення у показниках агрегації тромбоцитів. На фоні більш сприятливої динаміки агрегаційних показників під впливом симвастатину у групі хворих з сТн Т”+” ГКС вдавалось досягти більш відчутного зниження спонтанної агрегації тромбоцитів на 28-му добу спостереження, що узгоджується із достовірно меншим вмістом ТФ 5 у пластинках хворих з „тропонін-Т-позитивним” ГКС. Отже, можна зробити припущення, що вплив симвастатину на агрегаційний потенціал тромбоцитів напряму залежить від вмісту в них фібриногену.
Таким чином, проведене нами дослідження активності тромбоцитарної ланки гемостазу, дозволило розставити деякі акценти на окремих патогенетично-лабораторних рисах тромбоцитарної біології у хворих з ГКС без елевації сегменту ST та встановити принципові відмінності щодо вихідних значень тромоцитарної активності у даної категорії пацієнтів залежно від наявності сТн Т та в динаміці різних антитромботичних впливів.
ВИСНОВКИ
У дисертації здійснено вирішення нової наукової задачі кардіології – встановлення діагностичної значущості показників тромбоцитарного гемостазу в клініці ГКС без елевації сегменту ST залежно від тропонінового профілю патології з метою оптимізації антитромботичного лікування.
1. У хворих із ГКС без елевації сегменту ST в перші 24 години відбуваються зміни тромбоцитарної ланки гемостазу, виявляючись найглибшими зрушеннями спонтанної агрегації, тромбоцитарних факторів 3 та 5, активність яких залежить від наявності в крові кардіального тропоніну Т.
2. В першу добу перебігу „тропонін-Т-негативного” ГКС без елевації сегменту ST підвищення коагуляційної активності відбувається на фоні збільшення чутливості тромбоцитів до АДФ та адреналіну і супроводжується підвищенням їх фібринолітичної активності та падінням антитромбінового потенціалу. Натомість, у хворих із „тропонін-Т-позитивним” профілем ГКС, основна особливість тромбоцитарного гемостазу полягає у надмірній активації спонтанної агрегації та антитромбінового потенціалу пластинок крові.
3. У групі хворих із „тропонін-Т-негативним” ГКС після припинення гепаринотерапії на 7-му добу відбувається пригнічення агрегаційної, прокоагулянтної, антитромбінової, фібринолітичної активності тромбоцитів, яка на 28-му добу супроводжується зростанням АДФ- та адреналін-індукованої агрегації тромбоцитів і підвищенням вмісту факторів коагуляції пластинок крові.
4. Стан тромбоцитарного гемостазу на 7-му добу перебігу „тропонін-Т-позитивного” ГКС характеризується різноспрямованістю змін: прогресуюче збільшення вмісту ТФ 3, наростання АДФ- та адреналін-індукованої агрегації тромбоцитів супроводжується падінням нижче контрольного рівня вмісту ТФ 5, виснаженням фібринолітичної та антитромбінової активності тромбоцитів. Проте, подальше застосування антитромбоцитарної терапії призводить на 28-му добу до пригнічення як власне функціональної активності тромбоцитів, так і їх коагуляцій них факторів із поступовим відновленням фібринолітичного та антитромбінового потенціалу.
5. Раннє призначення симвастатину в добовій дозі 20 мг хворим із ГКС без елевації сегменту ST викликає позитивні зміни в тромбоцитарній ланці, спрямованість яких пов’язана із тропоніновим профілем захворювання.
6. Дія симвастатину на тромбоцитарний гемостаз у хворих із „тропонін-Т-негативним” ГКС проявляється на 28-му добу пригніченням спонтанної агрегації тромбоцитів, зниженням активності ТФ 3, відновленням антитромбінового та фібринолітичного потенціалу тромбоцитів. Натомість, у пацієнтів із „тропонін-Т-позитивним” ГКС симвастатин збільшує антитромбінову активнсть тромбоцитів і більш суттєво впливає на агрегаційну здатність пластинок крові та тромбоцит-зв’язний фібриноген.
Практичні рекомендації
1. Найбільш адекватними, значущими та легко відтворюваними показниками активності тромбоцитарної ланки гемостазу можуть вважатися: оцінка спонтанної агрегації тромбоцитів (визначення агрегаційного потенціалу), визначення активності тромбопластинової субстанції тромбоцитів – ТФ 3 та тромбоцит-зв’язаного фібриногену – ТФ 5 (встановлення згортуючої активності тромбоцитів), які доцільно визначати на ранніх етапах ГКС без елевації сегменту ST, так і для подальшого контролю за проведенням антитроботичного лікування.
2. З метою стабілізації тромбоцитарної ланки гемостазу завдяки позитивізації динаміки ТФ3, відновлення антитромбінового потенціалу, потенціювання фібринолітичної активності тромбоцитів, рекомендується включати до комплексу терапевтичних заходів при „тропонін-Т-негативному ” ГКС без елевації сегменту ST симвастатин в добовій дозі 20 мг.
3. Призначення симвастатину в добовій дозі 20 мг до комплексу терапевтичних заходів при „тропонін-Т-позитивному” ГКС, дозволяє суттєво пригнічувати агрегаційний потенціал тромбоцитів через зменшення активності тромбоцит-зв’язаного фібриногену.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Мошковська Ю.О. Діагностичне значення кардіального тропоніну Т та С-реактивного протеїну у хворих з гострими коронарними синдромами // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2002. - С. 2-4.
2. Мошковська Ю.О. Взаємозв’язок маркера міокардіального пошкодження тропоніна Т, маркера системного запалення С – реактивного білка, функціональної активності тромбоцитів при гострих коронарних синдромах без елевації сегменту ST // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2003. –№2/1 . – С. 418-420.
3. Мошковська Ю.О. Ранні впливи статинів на активність тромбоцитарного гемостазу у хворих з „тропонінпозитивним” гострим коронарним синдромом без елевації сегменту ST // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – 2004. - випуск 13, книга 1. – С. 307-312.
4. Нетяженко В.З., Мошковська Ю.О., Корост Я.В. Активність тромбоцитарного гемостазу та запальної відповіді у хворих з „тропонінпозитивним” та „тропоніннегативним” гострими коронарними синдромами без елевації сегменту ST // Гемостаз та реологія. – 2003.- №1. – С. 34-38. (Дисертант проводила підбір та обстеження хворих, статистичну обробку та аналіз результатів, забезпечувала аналіз літературних джерел та оформлення роботи у вигляді статті).
5. Нетяженко В.З., Мошковська Ю.О. Сучасні погляди на роль визначення біохімічних маркерів ушкодження міокарда у хворих із гострим коронарним синдромом без елевації сегменту ST (огляд літератури та власні дослідження) // Ліки України. – 2004. - №2. –С. 10-14. (Самостійно проведено обстеження та лікування хворих, статистична обробка матеріалу дослідження та написання статті).
6. Патент 54313 А Україна. Нетяженко В.З., Мошковська Ю.О., Плєнова О.М. Спосіб діагностики гострих коронарних синдромів. Заявл. 19.07.2002. Опубл. 17.02.2003. Бюл. №2. (Особистий внесок здобувача полягає у первинному обстеженні хворих, проведенні статистичної обробки отриманих результатів).
7. Патент 69357 А Україна. Мошковська Ю.О., Плєнова О.М. Спосіб антитромбоцитарного лікування хворих із гострим коронарним синдромом без елевації сегменту ST. Заявл. 30.12.2003. Опубл. 16.08.2004. Бюл.№8. (Самостійно проведено обстеження хворих та лікування частини хворих, статистична обробка результатів дослідження та оформлення матеріалу у вигляді патенту).
8. Мошковська Ю.О. Серцевий тропонін Т у хворих з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без зубця Q // Матеріали 57 науково – практичної конференції студентів і молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з міжнародною участю „Актуальні проблеми сучасної медицини”. - Київ, 2002 р. – С. 126.
9. Мошковська Ю.О. Кардіальний тропонін Т у хворих з нестабільною стенокардією, порівняння з даними, отриманими при інфаркті міокарда без зубця Q // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2003. -№1/1. – С. 144.
10. Мошковська Ю.О. Функціональна активність тромбоцитів у хворих з гострими коронарними синдромами з різним вмістом кардіального тропоніну Т // Матеріали VII з’їзду Всеукраїнського лікарського товариства. - Тернопіль, 2003 р. – Українські медичні вісті. – 2003. - Т.5, №1 (63). – С. 70.
11. Нетяженко В.З., Мошковська Ю.О., Корост Я.В., Гонтар А.М. Взаємозв’язок маркерів міокардіального пошкодження та запалення у хворих з гострими порушеннями коронарного кровообігу // Матеріали науково-практичної конференції „Актуальні проблеми мікроциркуляції та гемостазу при патології внутрішніх органів”. - Чернівці, 2002 р. –С. 109-110. (Самостійно проведено обстеження хворих, статистична обробка матеріалу дослідження та написання тез).
12. Мошковська Ю.О., Плєнова О.М. Особливості тромбоцитарно-плазмового гемостазу у хворих з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без зубця Q // Матеріали IX конгресу Світової Федерації Українських Лікарських Товариств, присвячений 25-річчю СФУЛТ. - Луганськ, 2002 р. – С. 199. (Самостійно проведено обстеження хворих, статистична обробка матеріалу дослідження та написання тез).
13. Нетяженко В.З., Мошковська Ю.О. Гострий коронарний синдром без елевації сегменту ST: агрегація тромбоцитів при ранньому використанні статинів // Матеріали науково-практичної конференції „Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування”. -Харків, 2003 р. – С. 107. (Дисертант проводила обстеження та лікування хворих, статистичну обробку та аналіз результатів).
14. Нетяженко В.З., Мошковська Ю.О., Плєнова О.М. Вплив гіполіпідемічної терапії на функціональну активність тромбоцитів у хворих з „тропоніннегативним” гострим коронарним синдромом // Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 80-річчю від дня народження члена-кореспондента АМН СРСР, професора Олександра Йосиповича Грицюка і 25-річчю Київського міського центру кардіології та ревматології „Актуальні питання кардіології та ревматології”. - Київ, 2003 р. – С. 72. (Самостійно проведене обстеження та лікування хворих, статистична обробка матеріалу дослідження та написання тез).
15. Нетяженко В.З., Мошковська Ю.О., Гонтар А.М. Зміни показників тромбоцитарно-плазмового гемостазу у хворих з гострими коронарними синдромами з артеріальною гіпертензією та без неї // Матеріали науково-практичної конференції „Терапевтичні читання пам’яті академіка Л.Т. Малої”. - Харків, 2004 р. – С. 157. (Самостійно проведена статистична обробка матеріалу дослідження та написання тез).
16. Нетяженко В.З., Мошковська Ю.О. Гострий коронарний синдром без елевації сегменту ST: залежність початкової активності показників тромбоцитарного гемостазу від вмісту маркера міокардіального ушкодження кардіального тропоніну Т // Матеріали науково-практичної конференції „Терапевтичні читання пам’яті академіка Л.Т. Малої”. - Харків, 2004 р. – С. 158. (Самостійно проведена статистична обробка матеріалу дослідження та написання тез).
АНОТАЦІЯ
Мошковська Ю.О. Зміни активності тромбоцитарного гемостазу у хворих із гострим коронарним синдромом без елевації сегменту ST під впливом антитромботичного лікування. – Рукопис.
Дисертація на здобуття науковго ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. –Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, Київ, 2005.
Дисертація присвячена вивченню проблеми антитромботичного лікування хворих із гострими коронарними синдромами без елевації сегменту ST. В роботі представлено дані щодо тромбоцитарного компонента гемостазу крові венозного судинного басейну хворих із „тропонін-Т-негативним” та „тропонін-Т-позитивним” варіантами дестабілізації ішемічної хвороби серця. Показано, що вихідний стан тромбоцитарної ланки гемостазу пацієнтів із „тропонін-Т-негативним” гострим коронарним синдромом без підйому сегменту ST відрізняється від відповідних показників активності тромбоцитів хворих із „тропонін-Т-позитивним” гострим коронарним синдромом без елевації сегменту ST. В результаті детальної оцінки змін функціональної активності тромбоцитів при проведенні стандартного антитромботичного лікування було встановлено відмінності тромбоцитарної реакції між хворими з гострим коронарним синдромом без елевації сегменту ST залежно від наявності кардіального тропоніну. Проаналізовано ранній вплив на тромбоцитарний компонент системи зсідання крові гіполіпідемічної терапії симвастатином у хворих із гострим коронарним синдромом без елевації сегменту ST при різному вмісті маркера пошкодження міокарда. Підтверджено гіпотезу своєчасної діагностики гострих коронарних синдромів з використанням в якості маркера міокардіального пошкодження кардіального тропоніну Т як найбільш чутливого та кардіоспецифічного показника некрозу міокарда з метою більш точного встановлення діагнозу та усунення гіпердіагностики дрібновогнищевих уражень міокарда.
Ключові слова: гострий коронарний синдром без елевації сегменту ST, „тропонін-Т-негативний” гострий коронарний синдром, „тропонін-Т-позитивний” гострий коронарний синдром, гемостаз, тромбоцити, антитромботичне лікування, гіполіпідемічна терапія.
АННОТАЦИЯ
Мошковская Ю.О. Изменения активности тромбоцитарного гемостаза у больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST под влиянием антитромботического лечения. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 -кардиология. –Институт кардиологии им. акад. Н.Д.Стражеска АМН Украины, Киев, 2005.
В диссертации представлены результаты комплексного изучения тромбоцитарного звена гемостаза с характеристикой агрегационной, свертывающей, фибринолитической и антикоагулянтной активности тромбоцитов, а также исследование их взноса в формирование показателей плазменного гемостаза у 119 больных с острыми коронарными синдромами без элевации сегмента ST с разным уровнем кардинального тропонина Т (71 пациент с „тропонин-Т-негативным” и 48 пациентов с „тропонин-Т-позитивным” острыми коронарними синдромами без элевации сегмента ST) и 24 здоровых лиц. При первичном исследовании тромбоцитарного гемостаза установлено, что дестабилизация ишемической болезни сердца сопровождается изменениями гемостатических параметров и отклонениями их от нормативних показателей, а степень выражености таких изменений неодинакова у больных с „тропонин-Т-негативным” и „тропонин-Т-позитивным” острыми коронарными синдромами без элевации сегмента ST с более сбалансированно-скомпенсированным состоянием гемостаза у последних.
В динамике проведения стандартного антитромботического лечения у больных с „тропонин-Т-негативным” острым коронарным синдромом на 7 день происходит ингибирование агрегационных, коагулологических, антитормбиновых, фибринолитических свойств тромбоцитов. При этом угнетается спонтанная агрегация, АДФ-индуцированная агрегация, матрица для фиксации плазменных факторов свертывания крови –ТФ 3, ТФ 5. Обнаружено, что динамика изменений функциональной активности тромбоцитов под воздействием стандартного антитромботического лечения к 7 дню у группы пациентов с мелкоочаговым повреждением миокарда сопровождается прогрессирующим нарастанием тромбофилических свойств пластинок. Установлено увеличение содержания ТФ 3, при снижении ниже контрольного уровня значений ТФ 5, истощение профибринолитического и антитромбинового потенциала тромбоцитов, зарегистрировано нарастание воздействия АДФ и адреналина на тромбоцитарные пластинки.
Исследование гемокоагуляционного потенциала на 28 день течения „тропонин-Т-негативного” острого коронарного синдрома несмотря на продолжение антитромбоцитарной терапии сопровождается повторной гиперактивацией как тромбоцитарного, так и плазменного звеньев гемостаза, отображением которой стало увеличение АДФ- и адреналин-индуцированной агрегации, на фоне снижения
спонтанной агрегации, повышение факторов коагуляции тромбоцитов, дальнейшее угнетение фибринолитечского и антикоагулянтного потенциалов. Дальнейшеее применение антитромбоцитарной терапии к 28 дню течения „тропонин-Т-позитивного” острого коронарного синдрома сопровождается депрессией не только функциональной активности тромбоцитов, но и коагуляционных факторов пластинок с постепенным восстановлением фибринолитической и антитромбиновой активности пластинок, указывая на более выраженную дестабилизированность и гетерогенность проявлений при острых коронарных синдромах с негативным содержанием кардинального тропонина Т.
Введение в антитромботический режим липидкоррегирующей терапии симвастатином в дозе 20 мг однократно в день сопровождается разным реагированием тромбоцитарного звена гемостаза при различном содержании в крови кардиального тропонина Т. Так, у больных с „тропонин-Т-негативным” острым коронарным синдромом плейотропный эффект симвастатина проявляется позитивизацией динамики ТФ 3, восстановлением антитромбинового потенциала, потенцированием фибринолитической активности пластинок. На фоне более благоприятной динамики агрегационных показателей под влиянием стандартной антитромботической терапии в группе больных с „тропонин-Т-позитивным” острым коронарным синдромом назначение симвастатина приводит к более ощутимому снижению спонтанной агрегации пластинок через уменьшение в них ТФ 5.
Таким образом, проведенное исследование позволило выделить наиболее информативные и легко отображаемые показатели для быстрой оценки состояния активности тромбоцитарного гемостаза и для контроля за антитромботическим лечением.
Результаты исследования нашли применение в практике работы отделений кардиологического профиля Дорожной клинической больницы № 2 (г. Киев).
Ключевые слова: острый коронарный синдром без элевации сегмента ST, „тропонин-Т-негативный” острый коронарный синдром, „тропонин-Т-позитивный” острый коронарный синдром, гемостаз, тромбоциты, антитромботическое лечение, гиполипидемическая терапия.
SUMMARY
Moshkovska Y.O. Platelet hemostasis changes in acute coronary syndrome without ST-segment elevation in patients with the antithrombotic treatment. – Manuscript.
Thesis for the scientific degree of Candidate of medical sciences on speciality 14.01.11- Cardiology.-M.D.Strazhesko Institute of cardiology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2005.
Dissertation is devoted to antithrombotic treatment problem studying in patients with acute coronary syndromes without ST segment elevation. In actual working venous vascular blood hemostasis platelet component data in pool of patients with "troponin-Т-positive" and "troponin-Т-negative" destabilization in ischemic heart disease forms were submitted. It is shown, that the initial condition platalet status relating to hemostasis of patients with "troponin-Т-negative" acute coronary syndromes without ST segment elevation differs from parameters of platelet activity in patients with "troponin-Т-positive" acute coronary syndrome without without ST segment elevation. As a result, fluctuations estimation of platelet functional activity after standard antithrombotic treatment the platelet reactions distinctions have been established between patients with acute coronary syndromes without ST segment elevation with the different cardiac troponin Т maintenance. Early hypolipidaemic therapy influence in the patients with acute coronary syndromes without ST segment elevation with the different myocardium damage marker maintenance is analysed. Duly diagnostics of acute coronary syndromes without ST segment elevation hypothesis is confirmed as using of tropnin T as myocardium damage marker is the most sensitive and cardiospecific myocardium necrosis parameter for the more exact diagnostic and small-focus myocardial necrosis hyperdiagnostic prevention purposes.
Keywords: acute coronary syndromes without ST segment elevation, "troponin-Т-positive" acute coronary syndrome, "troponin-Т-negative" acute coronary syndrome, hemostasis, platelets, antithrombotic treatment, hypolipidaemic therapy.
Перелік умовних скорочень:
АТТ+Ст. – стандартна антитромботична терапія та статини
АТ-ІІІт - антитромбін ІІІ, пов’язаний з тромбоцитами
АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час
ГКС - гострий коронарний синдром
АТ-ІІІт - антитромбін ІІІ, пов’язаний з тромбоцитами
ЕКГ - електрокардіографічні
ІМ - інфаркт міокарда
НМГ - низькомолекулярний гепарин
НС - нестабільна стенокардія
ПЧ - протромбіновий час
СГ - стандартний нефракціонований гепарин
ССЗ - серцево-судинні захворювання
сТн Т - кардіальний тропонін Т
сТн Т”-„ - кардіальний „тропонін-Т-негативний”
сТн Т”+” – кардіальний „тропонін-Т-позитивний”
ТЧ - тромбіновий час
ТФ 3 - тромбоцитарний тромбопластин
ТФ 5 - тромбоцит-зв’язаний фібриноген
ФАт - фібринолітична активність тромбоцитів