Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
47
Академія медичних наук України
Римар Віктор Валентинович
УДК: 616.22-008.5:616-071:616-072.7:616-08:616-084:612.014.42
ВЗАЄМОЗВ’ЯЗОК МІЖ СТАНОМ РІЗНИХ ВІДДІЛІВ СЛУХОВОГО АНАЛІЗАТОРА ТА МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ З УРАХУВАННЯМ СЕРЦЕВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ У ОСІБ, ЩО ПОСТРАЖДАЛИ ВНАСЛІДОК ЧОРНОБИЛЬСЬКОЇ КАТАСТРОФИ
14.01.19 –оториноларингологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ –
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка Академії медичних наук України.
Науковий консультант
Заслужений діяч науки і техніки України
доктор медичних наук, професор
Шидловська Тамара Василівна,
завідувач лабораторії проф. порушень голосу і слуху
Офіційні опоненти:
Заслужений винахідник України, доктор медичних наук, професор Косаковський Анатолій Лук’янович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри дитячої оториноларингології;
Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Безшапочний Сергій Борисович, Українська медична стоматологічна академія, завідувач кафедри оториноларингології;
доктор медичних наук, професор Нечипоренко Віталій Петрович, Донецький медичний університет, факультет післядипломної освіти, завідувач кафедри оториноларингології.
Провідна установа:
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра оториноларингології, МОЗ України, м. Київ.
Захист відбудеться 25 травня 2004 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Інституті отоларингології
ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: 03057,
м. Київ, вул. Зоологічна, 3.
Автореферат розісланий 22.04.2004 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук Розкладка А.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Після Чорнобильської катастрофи збільшився інтерес дослідників до негативного впливу радіації на різні органи і системи, в тому числі і на сенсорні.
За даними А.А. Курбанова (1998), за 10 років після аварії на ЧАЕС майже в 2 рази зріс рівень загальної захворюваності населення, що проживає на забруднених радіонуклідами територіях. В.І. Дєдов (1992) вважає, що однією з найважливіших проблем сучасної наукової медицини є вивчення закономірностей і механізмів ушкоджуючої дії іонізуючої радіації для прогнозування імовірності розвитку негативних віддалених наслідків радіаційного опромінення та їх профілактики у населення. При цьому ризик виявлення негативних наслідків при тривалому впливі іонізуючого опромінювання в малих дозах, що раніше вважалися безпечними, зростає на декілька порядків у порівнянні з очікуваними результатами відповідно до ефекту великих доз.
У ряді робіт показано вплив радіації на слуховий аналізатор у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС (Т.В. Шидловская, Н.С. Мищанчук, 1989, 1990; Т.В. Шидловская и соавт., 1995, 1998;
Д.И. Заболотный и соавт., 1990, 1992, 1995; В.Г. Базаров и соавт., 1995, 2000; А.И. Котов, 1992; Т.А. Шидловская, 1995; Ю.А. Сушко,
Н.С. Мищанчук, 1997), а також мозковий кровообіг (Д.И. Заболотный и соавт., 1992; Т.В. Шидловская и соавт., 1993, 1995, 2001;
А.В. Свинаренко, 1997; Т.А. Шидловська, 2002) і центральну нервову систему (Т.В. Шидловская и соавт. 1989, 1990, 1995, 1998;
Д.И. Заболотный и соавт. 1992, 1994, 1995; Т.А. Шидловская и соавт., 1999, 2003; A. Fan at al., 1995 та ін.).
При цьому І.А. Розкладка (1998), вивчаючи слух на тони в розширеному діапазоні частот, показав, що у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС слухові порушення виникають ще при відсутності скарг на зниження слуху. В багатьох роботах описані порушення з боку серцевої діяльності при впливі радіації (Е.И. Воробьев и Р.П. Степанов, 1985; И.М. Зозуля, 1994; Ю.И. Москалев, 1991; И.Н. Хомазюк, 1995; В.М. Шамарин и соавт., 1996; О.М. Жерко и А.Н. Аринчин, 2000; Casarett, 1980; Gillette at al. 1985; Applefeld, 1986 та ін.).
Показано, що в динаміці післяаварійних років частота захворюваності кохлеовестибулярного апарату зросла (В.Г. Базаров, Н.С. Мищанчук, 1995). Однак не вдалося знайти робіт по визначенню стану серцевої діяльності при сенсоневральній приглухуватості радіаційного генезу. В літературі, що була доступна, немає жодної роботи, де б проводився кореляційний аналіз між показниками коротколатентних слухових викликаних потенціалів і реоенцефалографії, які, відповідно, характеризують функціональний стан стовбуромозкових структур слухового аналізатора і мозковий кровообіг у осіб, що мали контакт з радіацією.
Практично не вивчений стан слухового аналізатора у осіб, що проживають на забруднених радіонуклідами територіях. Мало уваги приділено авторами питанням лікування і, особливо, профілактики слухових розладів, що виникли при впливі радіації. Не визначене діагностичне і прогностичне значення серцевої діяльності у взаємозв’язку з мозковим кровообігом і станом різних відділів слухової системи у осіб, що зазнали впливу радіаційного опромінення внаслідок Чорнобильської катастрофи. Все це пояснюється складністю процесів, які знаходяться на стику багатьох медичних спеціальностей.
Виявлення осіб, які потребують лікування, на ранніх стадіях розвитку сенсоневральної приглухуватості (СНП), дозволяє своєчасно призначати коригуючу терапію, що дає можливість попередити глибокі зміни в слуховому аналізаторі, мозковому кровообігу, серцевій діяльності в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС (далі –ліквідаторів) і жителів забруднених територій.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка Академії медичних наук України. Вона є фрагментом комплексних планових тем інституту
(№№ держреєстрації УА01004164Р та 01964010086).
Мета роботи: підвищення якості діагностики, лікування і профілактики сенсоневральних порушень в периферичних і центральних відділах слухового аналізатора у осіб, що зазнали радіаційного опромінення внаслідок Чорнобильської катастрофи на основі визначення ролі функціональних змін з боку серцево-судинної системи.
Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:
1. Дослідити стан периферійного і центрального відділів слухового аналізатора у взаємозв’язку з мозковим кровообігом та серцевою діяльністю у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи, за даними порогової і надпорогової тональної і мовної аудіометрії, стовбуромозкових і кіркових слухових викликаних потенціалів, електрокардіографії та реоенцефалографії.
2. Провести кореляційний аналіз між показниками, які характеризують стан стовбуромозкових структур слухового аналізатора і мозковий кровообіг при СНП радіаційного походження.
. Вивчити зміни в слуховій системі у взаємозв’язку із станом мозкового кровообігу та серцевої діяльності при СНП радіаційного та судинного походження.
4. Провести порівняльну характеристику стану слухової функції у взаємозв’язку з даними РЕГ у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС, які проживають на чистих і забруднених територіях.
5. Визначити значення мозкового кровообігу у взаємозв’язку з серцевою діяльністю та станом різних відділів слухового аналізатора в діагностиці, лікуванні і профілактиці СНП радіаційного походження.
Об’єкт дослідження: порушення слуху по типу звукосприйняття у хворих, які мали контакт з радіацією внаслідок Чорнобильської катастрофи.
Предмет дослідження: клініко-електрофізіологічні показники різних відділів слухового аналізатора, серцевої діяльності, мозкового кровообігу.
Методи дослідження. Для обстеження слухової функції використовувались: порогова і надпорогова, тональна і мовна аудіометрія, дослідження стовбуромозкових і коркових слухових викликаних потенціалів, електрокардіографія і реоенцефалографія. Для дослідження стану серцевої діяльності –електрокардіографія мозкового кровообігу –реоенцефалографія.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено кореляційний аналіз між часовими характеристиками коротколатентних слухових викликаних потенціалів (КСВП) і показниками РЕГ, які відповідно характеризують стан стовбуромозкових структур слухового аналізатора і мозковий кровообіг у хворих з початковою і помірно вираженою СНП радіаційного генезу. Встановлено наявність високого кореляційного взаємозв’язку між часовими характеристиками КСВП (латентним періодом Y хвилі і міжпікового інтервалу I-V КСВП), а також часом верхньої і нижньої центральної провідності (міжпікові інтервали I-III і III-V КСВП відповідно), та показниками реоенцефалографії (тривалістю анакротичної і катакротичної фаз), особливо у вертебрально-базилярній системі, при початковій і помірно вираженій СНП радіаційного генезу.
Вперше визначено взаємозв’язок між станом різних відділів слухового аналізатора і мозкового кровообігу з урахуванням серцевої діяльності при дії радіації. Показано прямий і опосередкований вплив радіації на центральні відділи слухового аналізатора (стовбуромозкові і кіркові) через серцево-судинну систему, що зумовлено декомпенсацією її адаптаційних резервів. Найбільш виражені зміни в слуховій системі по типу звукосприйняття, особливо в стовбуромозкових структурах, виявлені у хворих з найбільш вираженою патологією з боку серцевої діяльності і зниженим пульсовим кровонаповненням у вертебрально-базилярній системі (Рі<0,5).
Обгрунтовані принципи корекції і профілактики слухових порушень, які виникають при дії радіації, з урахуванням стану серцевої діяльності.
Встановлення взаємозв’язку між станом різних відділів слухового аналізатора і мозкового кровообігу з урахуванням серцевої діяльності відкриває можливості більш обгрунтованого комплексного лікування СНП, попередження її прогресування і розвитку.
Теоретичне і практичне значення отриманих результатів. Новими знаннями доповнено механізм ушкоджуючої дії радіації на різні відділи слухового аналізатора у взаємозв’язку з мозковим кровообігом і серцевою діяльністю. Кореляційний аналіз між показниками КСВП і РЕГ у хворих з початковою СНП дозволив виявити найбільш високий зворотній взаємозв’язок між тривалістю латентного періоду піку V хвилі КСВП та величиною реографічного індексу у вертебрально-базилярній системі кровопостачання (r=-0,891; mr=0,005). Отже, зі зменшенням значення Рі збільшується тривалість латентного періоду V хвилі КСВП, тобто при більш вираженому зниженні пульсового кровонаповнення у вертебрально-базилярному басейні спостерігається поглиблення патологічних змін в стовбуромозкових структурах слухового аналізатора.
Ще більш вираженою така закономірність виявилася для міжпікового інтервалу I-V КСВП, де значення коефіцієнту кореляції між цим показником та величиною реографічного індексу у вертебрально-базилярному басейні було таким: r=-0,903; mr=0,004.
У каротидній системі найбільша і досить висока пряма кореляція виявлена між значенням латентного періоду піка I хвилі КСВП та тривалістю анакротичної фази РЕГ-кривої (r=0,668; mr=0,034). Значна пряма кореляція спостерігалась для цієї ж хвилі КСВП з тривалістю катакротичної фази в каротидному басейні (r=0,565; mr=0,014).
При помірно вираженій СНП радіаційного генезу між зазначеними показниками встановлено ще більш виражений кореляційний взаємозв’язок.
Отримані результати розширюють і поглиблюють сучасні уявлення про розвиток СНП при дії радіації.
Показано, що поєднання унікальних можливостей методів КСВП і РЕГ відкриває широкі перспективи розкриття ключових ланок патогенезу порушень слухової системи нерадіаційного генезу, сприяє підвищенню якості їх діагностики і диференційованого підходу до лікування таких хворих.
Уточнено причини порушень в різних відділах слухового аналізатора при дії радіації.
Показано значення стану серцевої діяльності при лікуванні СНП радіаційного генезу, а також в профілактиці її розвитку. Визначено критерії тяжкості перебігу СНП радіаційного генезу, що сприяє полегшенню проведення трудової експертизи та її об’єктивізації.
Встановлено, що показники серцевої діяльності лише у 15,34% ліквідаторів та у 14,82% жителів забруднених територій знаходилися в межах норми. Відповідно у 67,61 і 69,44% випадків серед обстежених спостерігалися помірні відхилення в показниках серцевої діяльності, та в 17,05 і 15,74% –виражені, що має велике значення для оцінки прогнозу і тактики лікування такого роду пацієнтів.
При вираженому порушенні серцевої діяльності в поєднанні зі зниженим пульсовим кровонаповненням у вертебрально-базилярній системі мають місце і найбільш виражені відхилення в різних відділах слухового аналізатора, але особливо в стовбурових, що доцільно враховувати при лікуванні таких хворих. У таких хворих спостерігається і найгірший прогноз при їх лікуванні. Ці дані можуть бути корисні і при вирішенні питань трудової експертизи.
Встановлено, що у ліквідаторів, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, спостерігаються більш виражені відхилення в показниках коротколатентних (КСВП) і довголатентних слухових викликаних потенціалів (ДСВП), а також РЕГ порівняно з особами, що проживають на чистих територіях, що обумовлено додатковою інкорпорацією радіонуклідів. Ці дані доцільно враховувати при проведенні лікувально-профілактичних заходів.
Особистий внесок здобувача. Автором був розроблений комплексний клінічний підхід до виконання поставлених завдань дослідження, самостійно проведені клінічний огляд, відбір хворих, аналіз електроакустичних і електрофізіологічних досліджень у хворих з СНП радіаційного і судинного генезу, а також у здорових осіб з нормальним слухом, без відхилень з боку серцевої діяльності. Автор статистично обробив отримані дані, в тому числі провів кореляційний аналіз між часовими показниками КСВП та даними РЕГ, що характеризують, відповідно, стан стовбуромозкових структур слухового аналізатора та мозковий кровообіг, визначив роль функціональних змін в серцево-судинній системі в розвитку патології органу слуху у осіб, що зазнали впливу радіації внаслідок Чорнобильської катастрофи, і показав їх значення в діагностиці, лікуванні і профілактиці слухових розладів.
Впровадження результатів. Отримані результати впроваджено в практику лабораторії професійних захворювань голосу і слуху, відділення реконструктивно-відновної хірургії Інституту отоларингології
ім. проф. О.С. Коломійченка Академії медичних наук України,
ЛОР-відділення ЦТКЛ м. Києва, відділкової лікарні ст. Козятин.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були представлені на: VIII з’їзді отоларингологів України, Київ, 1995 р.; міжнародному симпозіумі “Актуальные проблемы фониатрии”, (Єкатеринбург, 29-31 травня 1996 р.); VI конгресі СФУЛТ, Одеса, 1996 р.; Всесоюзній науковій конференції “Теоретические проблемы современной вестибулологии”, (С.-Петербург, 1996 р.); ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження проф. О.С. Коломійченка, м. Київ, 30 березня-2 квітня 1998 р.; VIII конгресі СФУЛТ, Львів, Трускавець, 2000 р.; науково-практичній конференції, присвяченій 65-річчю МНДІ вуха, горла і носа “Острое и послеоперационное воспаление в оториноларингологии”, (Москва,
-23 листопада 2000 р.); щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства отоларингологів, присвяченій 10-й річниці Незалежності України, (Алушта, 17-19 травня 2001 р.); щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів, (Чернівці, 26-28 травня 2002 р.); щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів, (Дніпропетровськ, 28-30 травня 2003 р.).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 22 наукові роботи в спеціальних виданнях, затверджених ВАК України (з яких 6 самостійних, 1 розділ в монографії) і 13 тезисних повідомлень. Всього 44 роботи, статей –.
Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури і 4 розділів власних досліджень, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Загальний обсяг дисертації складає 343 сторінки машинописного тексту, в тому числі 50 рисунків і 50 таблиць, 511 використаних першоджерел, з яких 285 –іноземних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. У роботі представлені дані клінічного і електрофізіологічного обстеження 231 хворого на СНП (176 ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС через 8 і більше років після неї і 108 жителів забруднених радіонуклідами територій) у віці від 16 до 50 років, що звернулися до Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України. Контролем служили 20 молодих здорових осіб, з нормальним слухом, які не мали відхилень з боку серцевої діяльності і 50 хворих з СНП судинного генезу, які не мали контакту з радіацією та шумом, але страждали на судинні захворювання. Усього було вивчено 354 пацієнта, яким було проведено 2972 інструментальних дослідження.
З аналізу було виключено осіб, які мали в анамнезі захворювання середнього вуха, тяжкі нейроінфекції, черепно-мозкові травми, а також асиметричне порушення слуху. Аналіз показників проводився не за кількістю осіб, а за кількістю аудіограм та записів КСВП.
Проводився детальний ЛОР-огляд пацієнтів, що зверталися до Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України, який містив: збір анамнезу та скарг, отоскопію, риноскопію, фаринго- і ларингоскопію, епіфарингоскопію, фіброназоепіфарингоскопію. Дослідження слуху проводилося із застосуванням суб’єктивних (порогова і надпорогова тональна аудіометрія, в тому числі і в розширеному діапазоні частот, мовна аудіометрія) і об’єктивних методів: дослідження коротколатентних (стовбуромозкових) і довголатентних (коркових) слухових викликаних потенціалів, відповідно КСВП; ДСВП. Крім того, всім хворим проводилися електрокардіографічне (ЕКГ) і реоенцефалографічне (РЕГ) дослідження.
Аудіологічне обстеження виконувалося на аудіометрі МА-31 (Німеччина) і клінічному аудіометрі АС-40 фірми Interacoustics (Данія), який забезпечує дослідження слуху на тони як в звичайному (конвенціональному) діапазоні частот (0,125 –кГц) по кістковій і повітряній звукопровідності, так і в розширеному діапазоні частот (9, 10, 12, 14 і 16 кГц) в спеціальних звукоізольованих і звукозаглушених камерах, де рівень шуму не перевищував 30 дБ. Обстеження проводили по широкій програмі, із застосуванням взаємоконтролюючих методик.
Для виявлення феномену прискореного зростання гучності (ФПЗГу) або рекруітменту, що є однією з найбільш чутливих ознак порушення функції завитки, були використані: диференціальний поріг сили звуку за методом Люшера, парадоксальне падіння розбірливості мови при збільшенні інтенсивності (ППР), а також приховане ППР за Е.М. Харшаком (1967). Поріг диференціації (ПД) досліджувався при інтенсивності в 20 дБ над порогом чутності модуляторним пристроєм аудіометра МА-31 або АС-40.
Проведення деяких надпорогових тестів в межах всього діапазону частот аудіометра займає велику кількість часу. Втомлення, що при цьому наступає, може спотворити отримані результати. З цих міркувань визначення порогів диференціації сили звуку по методиці Люшера виконувалося лише на частотах 0,5, 2,0 і 4,0 кГц.
Стан центральних (стовбуромозкових і кіркових) відділів слухового аналізатора досліджувався за даними слухових викликаних потенціалів (СВП). СВП є одним з найбільш інформативних і ефективних методів клінічних досліджень по вивченню реакцій стовбура мозку і кори головного мозку у відповідь на звукові стимули, оскільки він забезпечує отримання точних, стабільних і об’єктивних даних (Boniver, 1982). Коротколатентні, або стовбуромозкові слухові викликані потенціали (КСВП) в нормі представлені у вигляді 5 хвиль: I, II, III, IV і V і міжпікових інтервалів I-III, III-V і I-V, які дають інформацію про стан стовбуромозкових структур слухового аналізатора.
Прийнято вважати, що точну інформацію про стан слуху по КСВП важко отримати в діапазоні частот нижче за 1-1,5 кГц. У цьому відношенні безперечну перевагу мають довголатентні СВП, специфічність яких не підлягає сумніву по всьому частотному діапазону звукових стимулів. У нормі вони представлені хвилями P, N, P, N.
Реєстрація коротко- і довголатентних слухових викликаних потенціалів проводилася за допомогою аналізуючої системи МК-6 фірми “Amplaid”(Італія) в екранованій звукоізольованій кімнаті в зафіксованому напівсидячому положенні. Чашкоподібні електроди розташовувалися на верхівці тім’я (активний позитивний), соскоподібному паростку (активний негативний) і на лобі (заземляючий). Викликана електрична активність реєструвалася у відповідь на іпсілатеральну моноуральну стимуляцію.
КСВП реєстрували у відповідь на клацання тривалістю 100 мкс з частотою проходження 21 за 1 сек, інтенсивністю 80 дБ над суб’єктивним порогом чутності. Аналізу підлягали 1024 усереднених викликаних кривих з використанням низькочастотного (200 Гц) і високочастотного (2000 Гц) фільтрів з епохою аналізу 10 мс.
ДСВП реєстрували у відповідь на тональні посилки тривалістю 300 мс над суб’єктивним порогом чутливості з частотою заповнення 1 і 4 кГц (час зростання і спаду –мс). Частота проходження імпульсів –,5 Гц, кількість вибірок –. Використовувався час аналізу 750 мс при смузі фільтрів (2-20) Гц.
Аналіз кривих проводився з використанням програми побудови моделі, запропонованої фірмою “Емплайд”. При аналізі отриманих кривих бралися до уваги латентні періоди піків хвиль Р, N, Р, N ДСВП і I, II, III, IV і V хвиль КСВП, а також міжпікові інтервали хвиль I-III, III-V і I-IV КСВП, які за даними багатьох авторів є найбільш інформативними.
Електрокардіографічне дослідження проводилося за допомогою 6-канального електрокардіографа 6-НЕК-401 (Німеччина) в 12 загальноприйнятих відведеннях: 3-х стаціонарних відведеннях, 3-х однополосних посилених від кінцівок за Гольдбергером і 6-и грудних відведеннях за Вільсоном.
Дані наукової літератури свідчать про тісний взаємозв’язок серцевого викиду і мозкового кровообігу (Н.Р. Палеев и соавт., 1980; И.К. Шхвацабая и соавт., 1982), тому дослідження стану судин головного мозку дає цінну інформацію про кровообіг в них. З цією метою ми використали дані реоенцефалографії (РЕГ).
Дослідження проводилося за допомогою 4-канальної реографічної приставки 4РГ-1М. Реографи не мають реєструючого пристрою і достатньої можливості посилення. Тому під час дослідження реограф був підключений до 8-канального електроенцефалографу з тепловим записом фірми “Біоскрипт”(Німеччина). Для отримання якісних записів мало значення визначення оптимального режиму як самого реографа, так і електроенцефалографа. Загальне підсилення підбиралося так, що при зміні опору в 0,1 Ом амплітуда реографічної хвилі на виході реєструючої системи дорівнювала 1 см. Подібне посилення забезпечувало можливість досить ретельного аналізу реографічних кривих при різних динамічних змінах амплітуди без додаткового регулювання. У наших дослідженнях застосовувалася швидкість руху паперу 30 мм/сек, яка забезпечувала якісний запис
РЕГ-кривих і можливість ретельного аналізу записів.
Реографічне дослідження проводили в ізольованій кімнаті. Запис фонових реоенцефалограм виконували в положенні сидячи. Для отримання реографічних записів без перешкод реограф заземлявся.
Поверхню шкіри голови в місцях накладення електродів обробляли 96° спиртом, під електроди підкладали фланелеву прокладку, змочену фізіологічним розчином. У дослідженні використали круглі латунні електроди, покриті сріблом, діаметром 20 мм, товщиною 0,3 мм. Електроди фіксували на голові за допомогою гумової манжети шириною 2,5 см. Для вивчення гемодинаміки в системі внутрішніх сонних артерій використали фронто-мастоїдальне (Ф-М) відведення. При цьому один електрод накладали біля внутрішнього краю надбрівної дуги, а другий –на соскоподібний паросток. З метою вивчення стану інтракраніального кровообігу у вертебрально-базилярній системі користувалися окципито-мастоїдальним (ОМ) відведенням, за методикою Х.Х. Ярулліна (1967, 1983), що відображає стан гемодинаміки, переважно в системі хребетних артерій.
При аналізі реоенцефалограм велике значення має метод, оснований на виділенні артеріального і венозного компоненту
РЕГ-кривої (Х.Х. Яруллин, 1983), що дозволяє визначити стан тонусу і пульсового кровонаповнення судин різного калібру.
Реоенцефалограму оцінювали якісно і кількісно. При аналізі
РЕГ-хвилі нами враховувалися вираженість і кількість додаткових зубців, розташування їх по відношенню до вершини, наявність венозної хвилі в пресістолі, форма катакроти.
При кількісному аналізі враховувалися величини , , ДКІ, ДСІ і Рі як основні, найбільш інформативні, що дають повну інформацію про стан судин головного мозку (Х.Х. Яруллин, 1967, 1983; Н.Р. Зенков, М.А. Ронкин, 1982, 1991; Л.Б. Иванов, М.А. Ронкин, 1997).
–(альфа) –час від початку реографічної хвилі до її вершини, тобто тривалість анакротичної фази; цей показник відображає здатність великих артерій мозку до розтягнення під час систолічного виливу крові і відображає стан тонусу та еластичність при ригідності судинної стінки, а також дозволяє певною мірою судити про швидкість кровообігу;
–(бета) –час від вершини реографічної хвилі до кінця низхідної частини кривої, що відображає тривалість катакротичної фази РЕГ, тобто швидкість випорожнення судин і, отже, еластичність судинної стінки. Х.Х. Яруллін (1967) вважає, що ця величина менш стабільна і залежить від тривалості серцевого циклу. Вона також залежить від виливу крові, периферичного судинного опору і відображає стан тонусу судин;
ДКІ –відношення амплітуди на рівні інцізури до максимальної амплітуди –показник стану тонусу артеріол. Висока інформативність цього показника полягає в тому, що в головному мозку артерії і артеріоли мають товстий м’язовий шар, тому вони є виконавчою ланкою в регуляції мозкового кровообігу;
ДСІ –відношення амплітуди на рівні вершини дикротичного зубця до максимальної амплітуди РЕГ. Цей показник відображає стан посткапілярних дрібних судин, залежить в основному від умов стоку крові (особливо венозного) та тонусу венул і вен. ДСІ дозволяє оцінювати стан мікроциркуляції і вазомоторної регуляції;
Рі –відношення амплітуди систолічної хвилі в мм до амплітуди калібрувального імпульсу в 0,1 Ом, так званий реографічний індекс, що дозволяє судити про міру інтенсивності кровонаповнення області, що досліджується.
В усіх досліджуваних перед записом реоенцефалограми і в динаміці вимірювали артеріальний тиск сфігмоманометром за методом Н.С. Короткова.
Для визначення закономірностей явищ, що досліджуються і відображення всієї сукупності взаємопов’язаних клінічних і електрофізіологічних (аудіометричних, РЕГ, КСВП, ДСВП, ЕКГ) параметрів, були використали методи математичної статистики із залученням обчислювальної техніки –персонального комп’ютера “Pentium-133”. З цією метою ми обчислювали середнє арифметичне значення досліджуваних величин (М) і похибку (m), як міру точності середньої арифметичної, яка визначає в якому ступені знайдена середня арифметична відрізняється від середньої арифметичної генеральної сукупності. Для доказу дійсної різниці між величинами, що порівнюються, розраховували коефіцієнт достовірності різниці (t). Достовірність отриманих результатів оцінювали по таблиці критерію Стьюдента.
Крім того, був проведений кореляційний аналіз між часовими характеристиками КСВП і кількісними показниками РЕГ (, , ДКІ, ДСІ, Рі) у хворих з СНП, що мали контакт з радіацією, які відповідно характеризують стан стовбуромозкових структур слухового аналізатора та мозковий кровообіг. Ступінь зв’язку між ознаками, що вивчаються, визначався обчисленням коефіцієнтів кореляції (r), їх помилок (mr) і достовірністю різниці. Обчислення коефіцієнтів кореляції між ознаками дозволяє глибше пізнати приховані для звичайних клінічних методів патогенетичні закономірності.
Результати досліджень та їх обговорення. При аналізі даних суб’єктивної аудіометрії досліджувані були розподілені на 4 групи. До першої (I) групи увійшли особи з нормальним слухом. Другу групу (II) склали досліджувані з початковою СНП (підвищення порогів слуху на тони в діапазоні частот 4,0-8,0 кГц до 35 дБ). Третю (III) –з помірною СНП (підвищення порогів слуху на тони в діапазоні частот 4,0-8,0 кГц до 36-50 дБ) і четверту (IV) –з вираженою СНП (підвищення порогів слуху на тони в діапазоні частот 4,0-8,0 кГц більше 50 дБ).
Проведені дослідження показали, що при порівнянні показників суб’єктивної аудіометрії серед ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС і жителів забруднених територій, кількість осіб з нормальним слухом була більше у останніх –,16 і 27,78% відповідно (24,3% всього), але практично однаковий процент обстежених був з II ступенем СНП, тобто з початковими її порушеннями: 42,61 і 40,74% –відповідно (41,9% всього). У відношенні ж III і IV ступеня СНП спостерігається незначне переважання кількості осіб з більш вираженими порушеннями слухової функції по типу звукосприйняття серед ліквідаторів у порівнянні з жителями: відповідно 21,02% і 19,44%, а також і 14,21% і 12,04% (20,42 і 13,38% всього).
За результатами електрокардіографічного дослідження, оціненого кардіологом, всі обстежені були розподілені на 3 групи: А –серцева діяльність в межах вікової норми; Б –помірні порушення серцевої діяльності (помірні дифузні зміни міокарда, помірна гіпертрофія міокарда, часткова блокада однієї з ніжок пучка Гіса або поєднання цих патологій); В –виражені порушення серцевої діяльності (синдром ранньої реполяризації шлуночків, виражена гіпертрофія шлуночків і передсердь серця, виражені гіпоксичні зміни міокарда, повна блокада ніжок пучка Гіса та ін.).
Найбільш численну групу серед постраждалих склали хворі з помірними порушеннями з боку серцевої діяльності (група Б) –,31% (67,61% серед ліквідаторів і 69,44% серед жителів). Менш усього виявлено пацієнтів без відхилень серцевої діяльності (група А) –,14% (15,34 і 14,82% відповідно). Найбільш тяжка патологія з боку серцевої діяльності (група В) була у 16,55% обстежених (17,05 і 15,74% відповідно).
При розподілі усіх постраждалих з виявленими порушеннями з боку серцевої діяльності (групи Б і В) частіше за все виявлялися наступні порушення: помірні дифузні зміни міокарда (38,4% випадків) і парціальна блокада правої ніжки пучка Гіса (34,5%), порушення ритму серця по типу тахікардії (12,0%), гіпертрофія лівого шлуночка (8,0%). У 7,9% виявлена повна блокада правої ніжки пучка Гіса, у 7,9% –синдром ранньої реполяризації шлуночків, у 5,9% –помірна гіпертрофія одного з шлуночків або передсердь серця, у 5,4% –виражена гіпертрофія одного з шлуночків або передсердь серця, у 4,0% –порушення ритму по типу брадикардії.
У 33,5% хворих з порушеннями серцевої діяльності (групи Б і В) виявлялася сполучна патологія: частіше за все –помірні дифузні зміни міокарда в поєднанні з парціальною блокадою правої ніжки пучка Гіса (12,8% випадків), синдром ранньої реполяризації шлуночків в поєднанні з парціальною блокадою правої ніжки пучка Гіса (4,9%); помірна гіпертрофія лівого шлуночка серця в поєднанні з помірними дифузними змінами міокарда (3,9%); помірна гіпертрофія лівого шлуночка серця в поєднанні з парціальною блокадою правої ніжки пучка Гіса (2,9%). Розподіл цієї категорії хворих проводився по одній, більш вираженій і переважаючій патології. У поодиноких випадках мали місце синдром Вольф-Паркінсон-Уатта, зниження електричної активності серцевого м’яза та ін.
При розподілі постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи в залежності від стану слухової функції і серцевої діяльності виявлено наступне. У осіб з нормальним слухом ЕКГ в межах норми (група А) виявлена у 34,9% випадків, а при початковій (II), помірній (III) і вираженій (IV) СНП вона ставила 41,9; 16,3 і 6,9%. При помірних порушеннях серцевої діяльності (група Б) у хворих з нормальним слухом спостерігалося 23,2%, з початковою СНП –,7%, з помірною –,1% та з вираженою –,0%. При виражених порушеннях з боку серцевої діяльності (група В) –відповідно 19,1; 51,1; 21,3 та 8,5%.
Отже, з погіршенням слухової функції у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи зменшується кількість хворих з нормальною серцевою діяльністю і збільшується частота пацієнтів з порушеннями в картині ЕКГ.
Проводячи аналіз реоенцефалограм у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи, виявлено, що у вертебрально-базилярній системі по мірі погіршення слухової функції відсоток кількості осіб з наявністю ангіоспазму зростає (від 43,5% випадків у осіб з нормальним слухом до 60,5% –при вираженій СНП). При початковій і помірній СНП явища ангіоспазму виявлені в 49,6 і 55,2% випадків відповідно, а при вираженій –,5%. Серед обстежених з нормальною ЕКГ і нормальним слухом теж виявлено 20,3% осіб з наявністю ангіоспазму.
У хворих з СНП без відхилень з боку серцевої діяльності явища ангіоспазму спостерігалися більш ніж в 2 рази рідше. Так, якщо у осіб з початковою і помірною СНП (групи II і III), але без відхилень з боку серцевої діяльності, ангіоспазм виявлений в 14,3 і 13,8% випадків відповідно, то при порушеній серцевої діяльності –він спостерігався в 34,4 і 43,1% випадків. В IV групі з вираженою СНП він виявлений у 57,9% хворих з наявністю відхилень з боку серцевої діяльності і в 10,5% –при їх відсутності. Крім того в цій групі хворих з вираженою СНП характерними були зниження пульсового кровонаповнення у вертебрально-базилярній системі, а також у великій мірі підвищення тонусу мозкових судин і утруднення венозного відтоку.
При вивченні показників мовної аудіометрії у осіб, потерпілих внаслідок Чорнобильської катастрофи, виявлено, що в 15,6% випадків спостерігалося уповільнене зростання розбірливості мовного тесту при збільшенні інтенсивності сигналу, у 10,4% випадків –приховане парадоксальне його падіння за Е.М. Харшаком і в 7,8% –парадоксальне –при збільшенні інтенсивності. Крім того, у таких хворих виявлене зниження пульсового кровонаповнення у вертебрально-базилярній системі, про що свідчила величина реографічного індексу (Рі<0,5) і порушення серцевої діяльності помірного або вираженого ступеня.
Вивчаючи часові характеристики КСВП у взаємозв’язку зі станом серцевої діяльності, ми приділяли особливу увагу тривалості латентного періоду V хвилі і міжпікового інтервалу хвиль I-V КСВП, так як ці показники, за даними літератури, є найбільш інформативними в плані відображення стану стовбуромозкових структур слухового аналізатора.
Середньостатистичні показники латентних періодів хвиль I, II, III, IV і V КСВП у здорових людей і осіб, що мали контакт з радіацією в залежності від стану серцевої діяльності, представлені на рис. 1. Виявлено, що по мірі погіршення серцевої діяльності спостерігається подовження латентного періоду V хвилі КСВП. Так, якщо в контрольній групі ЛП V хвилі КСВП становив 5,590,04 мс, то в групах А, Б і В, тобто з нормальною серцевою діяльністю, а також порушеннями з боку серцевої діяльності в помірній і вираженій мірі, він був достовірно (р<0,01) збільшеним відповідно до 5,820,08 мс, 5,850,09 мс і 5,920,09 мс.
“a”
“б”
Примітка: зірочками вказані випадки достовірної відмінності при порівнянні зі значеннями в контрольній груп.
Рис. 1. Діаграми (“а”) середніх значень латентних періодів (мс) піків (ЛПП) хвиль I, II, III, IV, V КСВП у осіб, що мали контакт з радіацією, в залежності від стану серцевої діяльності (групи А, Б і В), а також в контрольній групі і верхні частини цих діаграм (“б”) в збільшеному масштабі
Достовірно збільшеним був і МПІ I-V хвиль КСВП у хворих з СНП і порушенням з боку серцевої діяльності в порівнянні з контролем. При цьому, якщо в контрольній групі МПІ I-V хвиль КСВП становив 3,940,02 мс, то в групах А, Б і В, тобто з нормальною серцевою діяльністю, а також її порушеннями в помірній і вираженій мірі, вона була достовірно (р<0,01) збільшеною відповідно до 3,920,03 мс; 4,190,05 мс і 4,290,04 мс.
Аналіз даних КСВП хворих, потерпілих внаслідок Чорнобильської катастрофи, з перевищуючими контрольні значення показниками латентних періодів піка V хвилі і міжпікового інтервалу
I-V хвиль КСВП, свідчать про ураження стовбуромозкових структур слухового аналізатора. Виявлено, що вони частіше за все виявлялися в групі В –,3 і 81,2% відповідно, трохи менше їх в групі Б –,6 і 73,7%, а в групі А вони спостерігалося в 68,9 і 52,6% випадків.
Що ж до компонентів ДСВП, що характеризують стан кіркових відділів слухового аналізатора, то частота перевищуючих норму латентних періодів компонентів P, N, P і N ДСВП в групі А, Б і В, тобто у хворих з СНП з нормальною серцевою діяльністю, а також з помірними і вираженими її порушеннями склала: P –,8, N–68,75,
P –,25 і N –,25%; P –,3, N –,75, P –,85 і N –,45%;
P –,0, N –,35, P –,3 і N –,9% відповідно. Ці дані свідчать про те, що у осіб з порушеннями серцевої діяльності значно частіше латентні періоди Р і N компонентів ДСВП перевищують контрольні значення, причому їх кількість зростає по мірі погіршення серцевої діяльності.
За даними Н.Р. Зенкова та А.М. Мола-Заде (1984), в модуляції компонентів P та Nприймають участь лімбічні структури головного мозку, які грають важливу роль в емоційному стані, а Н.С. Заноздра та А.А. Крищук (1987) вважають, що лімбіко-ретикулярний апарат є інтегруючою системою сприйняття подразнень через органи чуття і підтримує тонус кори великого мозку.
Таким чином, у осіб, що мали контакт з радіацією, стовбуромозкові структури слухового аналізатора частіше за все і в більш вираженому ступені страждають у пацієнтів з вираженими порушеннями з боку серцевої діяльності і менше усього –у осіб з нормальною серцевою діяльністю. Крім того, стовбуромозкові структури слухового аналізатора обох груп частіше за все страждають у осіб з найбільш вираженим ураженням слуху по типу звукосприйняття за даними суб’єктивної аудіометрії.
Для більш глибокого розуміння схованих для звичайних клінічних методів обстеження патогенетичних закономірностей, було проведено кореляційний аналіз між показниками КСВП і РЕГ, які характеризують функціональний стан стовбуромозкових структур слухового аналізатора і церебральної гемодинаміки у 32 ліквідаторів з початковою і 67 –з помірно вираженою СНП у віці 41,42,3 років. У зв’язку з тим, що обчислення коефіцієнтів кореляції вимагає громіздких розрахунків, то в дослідженнях був використаний персональний комп’ютер Pentium-133. Дослідження коротколатентних (стовбуромозкових) слухових викликаних потенціалів (КСВП) відноситься до числа найбільш перспективних, об’єктивних і інформативних методів діагностики органу слуху і мостомозочкового кута головного мозку (Б.М. Сагалович, 1978; С.Н. Хечинашвили, 1978; С.Н. Хечинашвили, З.Ш. Кеванишвили, 1985; С.Н. Хечинашвили и соавт., 1990, 1997; Б.М. Сагалович и соавт., 1989; Т.В. Шидловская, 1991; Fjermedal et al., 1988; Sorensen et al., 1988; Selesnick et al., 1997 та ін.).
Метод КСВП, як відмічає R. Nodar (1980), дозволяє оцінити цілісність слухової системи і отримати інформацію про локалізацію дисфункції в області слухових шляхів, хоч він не дає інформації про причини виявлених порушень. Клінічне значення КСВП в діагностиці і локалізації пошкоджень стовбура мозку було продемонстроване для широкого спектра неврологічних розладів, в тому числі і при пухлинах, демієлінізуючих процесах, аноксії, комі, а також порушеннях кровообігу в стовбурі мозку (Б.М. Сагалович, 1978; С.Н. Хечинашвили и соавт., 1990; Nodar, 1980; Robinson, Rudge, 1982; Kaga et al., 1997).
Приведені дані літератури свідчать про актуальність і доцільність розгляду взаємодії між функціональним станом стовбуромозкових структур слухового аналізатора і церебральної гемодинаміки в каротидній і вертебрально-базилярній системах.
Проведені дослідження показали, що, крім скарг на зниження слуху, практично всі обстежені хворі пред’являли скарги на запаморочення, тяжкість в області потилиці, головний біль, підвищену дратівливість, порушення сну, болі і неприємні відчуття в області серця.
За даними аудіометрії, у 32 досліджуваних ліквідаторів з початковою СНП мали місце не тільки розлади слуху на тони в області 3-8 кГц звичайного діапазону частот по типу порушення звукосприйняття, але і на тони розширеного (10, 12, 14 та 16 кГц) діапазону.
В області 0,125; 0,25; 0,5; 1 та 2 кГц у обстежених ліквідаторів слухова чутливість по кістковій звукопровідності знаходилася в межах норми і становила, відповідно, 6,40,6; 7,20,9; 6,90,8; 8,11,2;
,31,7 дБ. Однак в області 3, 4, 6 та 8 кГц спостерігалося порушення сприйняття кістковопроведених звуків, яке становило 16,32,1; 20,42,6; 24,32,4 та 28,72,1 дБ відповідно. Отже, найбільш виражене порушення слуху у ліквідаторів у звичайному діапазоні частот спостерігається в області 8 кГц.
Аналогічні показники отримані нами і для повітрянопроведених тонів. В усіх досліджених нами осіб був відсутній кістково-повітряний інтервал і були позитивними проби Федерічі та Бінга. Все це свідчить про розлад слуху за типом порушення звукосприйняття.
Зазначимо також, що у розширеному діапазоні частот у жодного з обстежених нами ліквідаторів не було нормального сприйняття слуху на тони, а найбільш виражене порушення мало місце в області 16 кГц. Такий характер порушення слуху відповідає також даним, отриманим в роботах М.С. Козака та К.В. Овсяник (1997), К.В. Овсяник (1997),
І.А. Розкладки (1998).
Показники мовної аудіометрії (50% розбірливість тесту числівників за Є.М. Харшаком та 100% розбірливість мовного тесту
М.І. Грінберга і Л.Р. Зіндера) у цих хворих практично знаходилися в межах норми. Відхилень від норми не було і в показниках диференційних порогів сили звуку за інтенсивністю в області 0,5 та 2 кГц за методом Люшера, однак в області 4 кГц диференційні пороги були відносно зменшеними або, в окремих випадках, низькими, і становили 0,830,03 дБ.
Незважаючи на початкові порушення функції звукосприйняття за даними суб’єктивної аудіометрії, у ліквідаторів були виявлені значні порушення як в латентних періодах піків хвиль КСВП, так і, особливо, в їх міжпікових інтервалах. Значні порушення виявлені нами також у обстежених в функціональному стані церебральної гемодинаміки за даними реоенцефалографії в каротидному і вертебрально-базилярному басейнах кровопостачання. Тому було проведено кореляційний аналіз –обчислення коефіцієнтів кореляції між тривалостями латентних періодів піків I, II, III, IV i V хвиль та міжпiкових інтервалів I-III, III-V i I-V КСВП, а також показниками , і Рі РЕГ, які відповідно характеризують стан мозкових судин, венозний відтік і пульсове кровонаповнення. Відомо, що часові характеристики КСВП дають картину функціонального стану стовбуромозкових структур слухового аналізатора, тривалість анакротичної та дикротичної фаз РЕГ-кривої відображають тонус мозкових судин та венозний відтік, а величина реографічного індексу характеризує пульсове кровонаповнення.
У табл. 1 наведені коефіцієнти кореляції (r) та їх похибки (mr) у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС з початковими порушеннями функції звукосприйняття між значеннями латентностей піків хвиль КСВП та показниками , і Рі РЕГ.
Таблиця 1
Величини коефіцієнтів кореляції (r) та їх похибки (mr) у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС з початковими розладами слуху за типом порушення звукосприйняття
для латентних періодів хвиль КСВП в залежності від основних показників РЕГ каротидної і вертебрально-базилярної систем
|
Хвилі КСВП |
Каротидна система |
Вертебрально-базилярна система |
|
Показники РЕГ |
|
Рі |
Рі |
|
r |
mr |
R |
mr |
r |
mr |
R |
mr |
R |
Mr |
r |
mr |
|
|
I |
,668 |
,034 |
,565 |
0,014 |
-0,211 |
,042 |
,298 |
,046 |
,302 |
,022 |
-0,322 |
,021 |
|
II |
,463 |
,036 |
,502 |
0,023 |
-0,302 |
,018 |
,426 |
,019 |
,603 |
,031 |
-0,574 |
,02 |
|
III |
,465 |
,022 |
,321 |
0,011 |
-0,316 |
,021 |
,534 |
,036 |
,526 |
,033 |
-0,698 |
,016 |
|
IV |
,459 |
,016 |
,316 |
0,05 |
-0,464 |
,032 |
,526 |
,041 |
,763 |
,015 |
-0,732 |
,018 |
|
V |
,511 |
,012 |
,526 |
,062 |
-0,493 |
,050 |
,578 |
,046 |
,754 |
,017 |
-0,891 |
,005 |
З представлених в таблиці даних видно, що найбільш значущий і високий зворотній зв’язок спостерігається у зазначених осіб між тривалістю латентного періоду піку V хвилі КСВП та величиною реографічного індексу у вертебрально-базилярній системі кровопостачання (r=-0,891; mr=0,005). Отже, зі зменшенням значення Рі збільшується тривалість латентного періоду V хвилі КСВП, тобто при більш вираженому зниженні пульсового кровонаповнення у вертебрально-базилярному басейні спостерігається поглиблення змін в стовбуромозкових структурах слухового аналізатора.
Ще більш вираженою така закономірність виявилася для міжпікового інтервалу I-V КСВП (табл. 2), де значення коефіцієнту кореляції між цим показником та величиною реографічного індексу у вертебрально-базилярному басейні був таким: r=-0,903; mr=0,004.
Наші дослідження також показали (табл. 1), що спостерігається досить висока кореляція між величинами Рі вертебрально-базилярної системи та латентним періодом піку ІІІ хвилі КСВП (r=-0,698; mr=0,016).
Досить високий зворотній зв’язок спостерігається між величиною Рі у вертебрально-базилярній системі та тривалістю латентного періоду піку IV хвилі КСВП (r=-0,732; mr=0,018).
Таблиця 2
Величини коефіцієнтів кореляції “r”і їх похибки “mr”
у ліквідаторів з початкової СНП для міжпікових інтервалів хвиль КСВП в залежності від показників РЕГ каротидної
і вертебрально-базилярної систем, що вивчаються
|
МПІ КСВП |
Каротидна система |
Вертебрально-базилярна система |
|
Показники РЕГ |
Показники РЕГ |
|
Рі |
Рі |
|
r |
mr |
r |
mr |
r |
mr |
r |
mr |
r |
mr |
r |
mr |
|
|
I-V |
,416 |
,015 |
,412 |
0,026 |
-0,314 |
,011 |
,806 |
,012 |
,881 |
,051 |
-0,903 |
,004 |
|
I-III |
,411 |
,063 |
,432 |
,053 |
-0,316 |
,076 |
,419 |
,072 |
,428 |
,008 |
-0,506 |
,048 |
|
III-V |
,384 |
,052 |
,473 |
,046 |
-0,328 |
,038 |
,516 |
,009 |
,586 |
,008 |
-0,702 |
,043 |
У каротидній системі найбільша і досить висока пряма кореляція виявлена нами між значенням латентного періоду піка I хвилі КСВП та тривалістю анакротичної фази РЕГ-кривої (r=0,67; mr=0,034). Значна пряма кореляція спостерігалась для цієї ж хвилі КСВП з тривалістю катакротичної фази в каротидному басейні (r=0,56; mr=0,014).
II хвиля КСВП має невеликий зв’язок з подовженням анакротичної фази РЕГ, але значний –із збільшенням катакротичної фази у вертебрально-базилярній системі (r=0,60; mr=0,031). Менш вираженою є така тенденція щодо латентного періоду піку II хвилі КСВП для каротидної системи, де коефіцієнт кореляції між латентністю цієї хвилі КСВП та тривалістю катакротичної фази РЕГ становив, r=0,50 (mr=0,023). За даними Robinson, Rudge (1982) судинні порушення в ядрах змінюють або усувають компонент II КСВП.
Загальновідомо, що найбільш інформативними і стабільними критеріями оцінки КСВП є тривалість міжпікових інтервалів комплексу викликаної активності стовбуру мозку, оскільки на значення цих показників майже не впливають параметри стимуляції у широкому діапазоні інтенсивностей. У літературі також немає даних про значну варіабельність інтервалу I-V КСВП в залежності від віку.
Враховуючи те, що характеристики І хвилі КСВП залежать від стану завитки, тобто кінцевого органу слуху, численні автори пропонували використовувати інтервал між І та V хвилями КСВП як міру центрального проведення у слуховій системі. Дослідники вважають доречним окремо розглядати час нижньої центральної провідності (інтервал І-ІІІ КСВП) та верхньої центральної провідності (міжпіковий інтервал ІІІ-V). Збільшення цих параметрів переконливо свідчить про наявність патологічних змін у функціональному стані стовбуромозкових структур.
Наші дослідження показали (табл. 2), що спостерігається досить висока зворотня кореляція між величинами Рі вертебрально-базилярної системи та тривалістю міжпікового інтервалу ІІІ-V (r=-0,702; mr=0,043). Значна кореляція виявлена нами також між Рі у вищеназваній системі мозкового кровопостачання та інтервалом І-ІІІ КСВП (r=-0,506; mr=0,048).
Для міжпікового інтервалу I-V КСВП нами отримана висока зворотня кореляція з показником Рі. Значення коефіцієнту кореляції між цим показником та величиною реографічного індексу у вертебрально-базилярному басейні було таким: r=-0,903; mr=0,004.
Таким чином, виявлено досить високий зворотній зв’язок між часом нижньої (міжпіковий інтервал І-ІІІ КСВП) та верхньої (міжпіковий інтервал ІІІ-V) центральної провідності і станом пульсового кровонаповнення у вертебрально-базилярному басейні. Отже, чим більш виражене зниження реографічного індексу (а відповідно –зменшення кровопостачання) у вертебрально-базилярній системі у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС, тим більш значна дисфункція спостерігається в стовбуромозкових структурах слухового аналізатора. Ще більш виражений кореляційний зв’язок виявлено нами при помірно вираженій СНП.
Аудіометрично у таких хворих мали місце порушення, переважно в області медіобазальних структур органу слуху. Величина порогу слуху на тони в дискантовій зоні становила 42,45,3 дБ. Пороги диференціації сили звуку за методикою Люшера на тони частотою 0,5 кГц знаходилися в межах норми (1,20,2 дБ), в областях 2 і 4 кГц були знижені до 0,780,1 і 0,420,07 дБ відповідно. Показники мовної аудіометрії (пороги 50 % розбірливості тесту числівників за Є.М. Харшаком та 100% розбірливості мовного тесту М.І. Грінберга і Л.Р. Зіндера) відповідно становили 36,12,3 та 54,33,4 дБ.
Обчислені коефіцієнти кореляції між тривалістю латентних періодів I, II, III, IV і V хвиль КСВП, а також анакротичною і катакротичною фазами РЕГ-кривої показали, що найбільш виражений і високий зворотній зв’язок (r=-0,897; mr=0,033) спостерігається між тривалістю латентного періоду V хвилі КСВП і значенням реографічного індексу у вертебрально-базилярній системі, що характеризує пульсове кровонаповнення в даному басейні (табл. 3).
Таблиця 3
Величини коефіцієнтів кореляції “r”і їх похибки “mr”у ліквідаторів з вираженої СНП для латентних періодів хвиль КСВП
в залежності від основних показників РЕГ каротидної
і вертебрально-базилярної систем
|
Хвилі КСВП |
Каротидна система |
Вертебрально-базилярна система |
|
Показники РЕГ |
Показники РЕГ |
|
Рі |
Рі |
|
r |
mr |
r |
mr |
r |
Mr |
R |
mr |
R |
mr |
R |
mr |
|
|
I |
,652 |
,018 |
,571 |
0,062 |
-0,228 |
,026 |
,275 |
,014 |
,312 |
,014 |
-0,318 |
,016 |
|
II |
,459 |
,019 |
,507 |
0,016 |
-0,322 |
,048 |
,411 |
,053 |
,624 |
,043 |
-0,582 |
,052 |
|
III |
,423 |
,023 |
,340 |
0,021 |
-0,326 |
,032 |
,564 |
,027 |
,538 |
,027 |
-0,726 |
,023 |
|
IV |
,461 |
,041 |
,323 |
0,031 |
-0,458 |
,005 |
,548 |
,024 |
,672 |
,011 |
-0,863 |
,043 |
|
V |
,518 |
,017 |
,539 |
,026 |
-0,517 |
,011 |
,613 |
,031 |
,792 |
,053 |
-0,897 |
,033 |
Ще більш високий зворотній зв’язок (r=-0,906; mr=0,003) спостерігається між значеннями міжпікового інтервалу I-V КСВП і Рі в цьому ж басейні (табл. 4).
Отже, чим більш тривалими стають латентний період піку V хвилі КСВП і міжпіковий інтервал I-V, тобто чим більш виражені порушення спостерігаються в стовбуромозкових структурах слухового аналізатора, тим менше значення реографічного індексу у вертебрально-базилярній системі, що свідчить про значне порушення мозкового кровообігу.
Таблиця 4
Величини коефіцієнтів кореляції “r”і їх похибки “mr”
у ліквідаторів з вираженою СНП для міжпікових інтервалів хвиль КСВП в залежності від основних показників РЕГ каротидної
і вертебрально-базилярної систем
|
МПІ хвилі КСВП |
Каротидна система |
Вертебрально-базилярна система |
|
Показники РЕГ |
Показники РЕГ |
|
Рі |
Рі |
|
r |
mr |
r |
mr |
R |
mr |
r |
mr |
R |
mr |
r |
Mr |
|
|
I-V |
,405 |
,008 |
,389 |
,013 |
,312 |
,005 |
,826 |
,004 |
0,896 |
,082 |
-0,906 |
,003 |
|
I-III |
,423 |
,007 |
,453 |
,007 |
,328 |
,017 |
,398 |
,011 |
,501 |
,043 |
-0,602 |
,028 |
|
III-V |
,411 |
,025 |
,526 |
0,013 |
,329 |
,071 |
,604 |
,19 |
,603 |
,016 |
-0,811 |
,005 |
Високий (r=0,792; mr=0,053) і майже високий (r=0,672; mr=0,011) зв’язок спостерігається між тривалістю латентних періодів піків V і IV хвиль КСВП відповідно і тривалістю катакротичної фази РЕГ-кривої, яка характеризує стан венозного відтоку у вертебрально-базилярній системі. Ще більш виражений ступінь зв’язку, виявлений нами між значеннями міжпікового інтервалу I-V КСВП і тривалістю катакротичної фази РЕГ-кривої в цій же системі церебральної гемодинаміки (r=0,896; mr=0,082).
Досить значний взаємозв’язок існує між тривалістю анакротичної фази РЕГ-кривої, що характеризує тонус мозкових судин у вертебрально-базилярному басейні, латентним періодом піку V хвилі КСВП і міжпіковим інтервалом I-V. Відповідні значення коефіцієнтів кореляції дорівнювали: r=0,613; mr=0,031 і r=0,826; mr=0,004.
Схожі закономірності, але значно менш виражені, виявлені нами при дослідженні співвідношень між показниками КСВП і РЕГ в каротидній системі. Виключенням є I хвиля КСВП, для тривалості латентного періоду якої спостерігається досить чіткий ступінь взаємозв’язку з анакротичною фазою РЕГ-комплексу (r=0,652; mr=0,018) і помітний зв’язок з тривалістю катакротичної фази (r=0,571; mr=0,062). При інших показниках КСВП спостерігається слабкий ступінь тісноти зв’язку.
Отже, чим більш тривалим стають латентний період V хвилі КСВП і міжпіковий інтервал I-V, тобто чим більш виражені порушення спостерігаються в стовбуромозкових структурах слухового аналізатора, тим менше значення Рі у вертебрально-базилярній системі, що свідчить про значне порушення мозкового кровообігу.
Високий (r=0,792, mr=0,053) і майже високий (r=0,672, mr=0,011) зв’язок спостерігається між тривалістю латентних періодів V і IV хвиль КСВП відповідно і тривалістю катакротичної фази РЕГ-кривої, що характеризує стан венозного стоку у вертебрально-базилярній системі. Ще більш виражений зв’язок виявлено між значеннями міжпікового інтервалу I-V КСВП і катакроти в цій же системі церебральної гемодинаміки (r=0,896, mr=0,082).
Досить значний взаємозв’язок існує між тривалістю анакротичної фази РЕГ-кривої, що характеризує тонус мозкових судин у вертебрально-базилярному басейні, латентним періодом V хвилі КСВП і міжпіковим інтервалом I-V КСВП (r=0,613, mr=0,031 і r=0,826, mr=0,004 відповідно).
Схожі закономірності, але значно менш виражені, виявлені при дослідженні співвідношень показників КСВП і РЕГ в каротидній системі. Виключенням є I хвиля КСВП, для тривалості латентного періоду якої спостерігається значний ступінь взаємозв’язку з тривалістю анакротичної фази РЕГ-комплексу (r=0,652, mr=0,018) і помітний зв’язок з тривалістю катакротичної фази (r=0,571, mr=0,062). При інших показниках КСВП спостерігається слабка міра тісноти зв’язку.
Таким чином, обчислені коефіцієнти кореляції у ліквідаторів з СНП свідчать про наявність досить чіткого взаємозв’язку між показниками КСВП і РЕГ, особливо у вертебрально-базилярній системі.
Отримані нами дані співзвучні з даними Mayer (1979), який встановив, що вертебрально-базилярна недостатність викликає зміни хвиль II та IV КСВП, збільшення тривалості міжпікового інтервалу I-III, зменшення амплітуди III хвилі та зміни V хвилі комплексу. Yyng та Soliman (1988) при одно- та двобічній перев’язці яремних вен у 30 морських свинок не виявили змін у порогах слуху на тони, але спостерігали збільшення міжпікових інтервалів I-Ш і I-V КСВП.
Таким чином, проведені дослідження у ліквідаторів аварії на ЧАЕС дозволили встановити наявність високого зворотнього кореляційного зв’язку між величинами реографічного індексу у вертебрально-базилярній системі та латентним періодом V хвилі КСВП і міжпікового інтервалу I-V КСВП (r=-0,89; mr=0,005 та r=-0,90; mr=0,030 відповідно). Нами також визначено прямий кореляційний зв’язок між тривалістю міжпікового інтервалу I-V КСВП та значеннями анакротичної та катакротичної фаз РЕГ-кривої (r=0,81; mr=0,012 та r=0,88; mr=0,051 відповідно).
Отже, іонізуюча радіація негативно впливає як на стан мозкового кровообігу, так і на функціональну активність стовбуромозкових структур і між ними існує висока кореляція. Скоріше за все, ми маємо справу з складним патогенетичним механізмом радіаційного впливу, коли спостерігається і прямий, і опосередкований вплив як безпосередньо на нервову тканину чи то судинну стінку, так і опосередковано –на стан гемодинаміки через порушення функції регулюючих центрів у центральній нервовій системі, а на нервову тканину внаслідок гіпоксії за рахунок неадекватного кровопостачання. Перелічені приклади далеко не вичерпують всіх можливих варіантів, але жодний з них не можна впевнено виключити або зарахувати до провідних. Не можливо також відокремити конкретні механізмі для окремого дослідження, оскільки між ланками цього дуже складного механізму спостерігається висока взаємодія. Важко сказати, яка саме ланка в такій взаємодії є первинною, однак виявлені зміни доцільно враховувати при обстеженні та лікуванні осіб, що мали контакт з радіацією.
В літературі існує безліч робіт, в яких показані значні розлади в різних органах і системах осіб, що проживають на забруднених територіях (Ю.А. Александровський і співавт., 1989; А.І. Коваленко, 1990; І.Н. Хомазюк, 1991, 1995; А.И. Нягу и соавт., 1995, 2001;
В.Г. Барьяхтар, 1996 та ін.). Даних відносно показників КСВП, ДСВП та РЕГ, що характеризують відповідно стан стовбуромозкових, кіркових структур слухового аналізатора та мозковий кровообіг у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи, які проживають на забруднених територіях, нами не знайдено. Тому нами були проведені дослідження і порівняльний аналіз показників КСВП, ДСВП і РЕГ у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи, які проживають на чистих та забруднених територіях.
Для цього було проведено обстеження 160 ліквідаторів з нормальним слухом і початковою СНП (відповідно групи I і II) у віці від 25 до 50 років. Із них 80 проживали на забруднених радіонуклідами територіях внаслідок Чорнобильської катастрофи, і 80 –на чистих. Контролем служили 20 здорових осіб у віці від 18 до 50 років, які не мали контакту з шумом чи радіацією, а також не хворіли судинними захворюваннями.
Дослідження показали, що в групі ліквідаторів з нормальним слухом, які проживають на чистих територіях у порівнянні з контрольною групою здорових осіб, які не мали контакту з радіацією, де латентний період V хвилі КСВП дорівнював 5,590,04 мс, спостерігається достовірне (P<0,05) подовження його до 5,810,02, а на забруднених до 6,020,04 мс. У ліквідаторів II групи з початковою СНП, що проживають на забруднених територіях, латентність V хвилі КСВП збільшилася ще більш: до 6,110,03 мс, тоді як в чистій зоні латентний період у другій групі становив 5,970,03 мс.
Збільшеними були і міжпікові інтервали I-III, III-V, але особливо I-V КСВП. В контрольній групі здорових осіб, що не мали контакту з радіацією, МПІ I-V склав 3,940,02 мс, а у ліквідаторів з нормальним слухом, які проживають на чистих і забруднених територіях вони, відповідно, дорівнювали 4,10,02 і 4,30,01 мс, а з початковою СНП –,250,01 мс і 4,380,03 мс. Все це свідчить про наявність змін в стовбурових структурах слухового аналізатора ліквідаторів, що проживають на забруднених радіонуклідами територіях ще при нормальній або майже нормальній слуховій функції за даними суб’єктивної аудіометрії. Що ж до ліквідаторів, які проживають в чистих зонах, то у них також є ознаки уражень стовбурових структур слухового аналізатора, але вони виражені в значно меншій мірі. Так, у ліквідаторів I і II групи, які проживали на чистих територіях, латентний період V хвилі КСВП відповідно становив 5,810,02 і 5,970,03 мс, що достовірно (P<0,01) менше порівняно з ліквідаторами, які проживають на забруднених територіях.
Наші дані співзвучні з результатами досліджень
О.О. Марцинкевича (1998), який провів радіоспектрометрію тканин головного мозку вмерлих через 7-10 років після аварії на ЧАЕС ліквідаторів. Автор показав, що в тканинах стовбура головного мозку, діенцефальної області, підкоркових ядер і мозочка є значне накопичення радіонуклідів цезію-137. При цьому у ліквідаторів за час проживання на забруднених територіях інкорпорація цезію в мозку зросла в середньому в 2 рази в порівнянні з тими, що проживають на відносно екологічно чистих територіях.
При порівняльній характеристиці латентних періодів Р і N ДСВП у ліквідаторів аварії на ЧАЕС, що проживають на чистих і забруднених територіях в залежності від стану слухової функції, групи I і, особливо, групи II виявлено, що у них значно і достовірно збільшені: латентності N ДСВП до 319,64,8 мс (t=11,32, р<0,01) в I групі і до 327,45,6 мс (t=9,32, р<0,01) у II в порівняні з контролем (258,75,1 мс), що свідчить про порушення в корковому відділі слухового аналізатора у ліквідаторів, що вивчаються. Збільшеною (контроль –,84,6 мс) була і латентність хвилі Р ДСВП: 190,72,9 мс (t=2,37, р<0,01) в I групі і 199,32,2 мс (t=4,64, р<0,01) у II. В показниках латентностей Р і N особливих відмінностей не виявлено.
Що ж до ліквідаторів, які проживають на чистих територіях, то виявлена закономірність виражена в меншій мірі, але в цій групі також достовірно збільшена латентність хвилі N ДСВП (I –,45,1;
II –,64,9 мс) в порівнянні з нормою.
Можна передбачити, що перебування ліквідаторів в чистій зоні сприяє виведенню радіонуклідів з організму, а перебування їх на забруднених територіях –збільшує радіаційне навантаження на організм, що отримав однократну дозу за рахунок гострого опромінення. Таким чином, одним з методів профілактики сенсоневральних порушень у осіб, що мали контакт з радіацією, є перебування їх в чистих зонах.
Важливим профілактичним моментом є регулярне обстеження цієї категорії населення з метою виявлення найбільш ранніх ауральних та екстрауральних порушень і своєчасного проведення лікувально-профілактичних заходів.
Проведено лікування 193 хворих з СНП, які мали контакт з радіацією внаслідок аварії на ЧАЕС (ліквідатори і жителі забруднених радіонуклідами територій), що дозволило у більшості з них покращити слухову функцію. При виборі ліків брали до уваги дані обстеження, яке включало аудіометрію, електрокардіографію, реоенцефалографію, дослідження стовбуромозкових і кіркових слухових викликаних потенціалів. Лікування хворих з порушенням слуху радіаційного генезу було направлено, перш за все, на нормалізацію тонусу судин головного мозку, венозного відтоку, пульсового кровонаповнення, артеріального тиску, серцевої діяльності. При цьому враховувався стан слуху в різних відділах слухової системи. У 63,4% хворих після лікування покращувались показники тональної і мовної аудіометрії, кіркових слухових викликаних потенціалів, РЕГ і ЕКГ. У інших спостерігалася стабілізація процесу, що попереджало його прогресування. Відмічено також покращення загального стану, працездатності, зменшувався або зникав головний біль, тяжкість в області потилиці, закладеність вух, запаморочення, шум у вухах.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Лікування хворих з СНП радіаційного генезу доцільно проводити під контролем не тільки стану слухової системи, РЕГ і СВП, але і картини ЕКГ з урахуванням артеріального тиску, так як у більшості таких хворих (84,66% –у ліквідаторів наслідків Чорнобильської катастрофи та 85,18% –у жителів забруднених територій) спостерігаються відхилення з боку серцевої діяльності.
2. Латентний період III і V хвилі КСВП і міжпікового інтервалу
I-V, а також величину Рі вертебрально-базилярної системи доцільно використовувати в якості об’єктивних критеріїв при визначенні тяжкості перебігу захворювання, що буде сприяти полегшенню вирішення питань трудової експертизи.
. Порушення серцевої діяльності на фоні зниженого пульсового кровонаповнення (Рі<0,5) у вертебрально-базилярній системі у хворих з СНП радіаційного генезу є поганою прогностичною ознакою в плані лікування. У таких хворих найчастіше спостерігається подальше прогресування СНП, що потрібно враховувати при диспансерному спостереженні за такими хворими та своєчасно проводити лікувально-профілактичні заходи.
. Показано, що у хворих з СНП радіаційного генезу зі зниженням пульсового кровонаповнення у вертебрально-базилярній системі (Рі<0,5) в поєднанні з порушенням серцевої діяльності у 63,3% випадків спостерігається уповільнене зростання розбірливості мовного тесту Г.І. Грінберга і Л.Р. Зіндера, його парадоксальне падіння при збільшенні інтенсивності і приховане ППР за Є.М. Харшаком, що потрібно враховувати при лікуванні таких хворих.
. Профілактиці СНП радіаційного генезу сприяють: виведення постраждалих із забруднених територій і мешкання їх надалі в чистих зонах; своєчасне і регулярне обстеження даної категорії населення; патогенетичне лікування з урахуванням даних всебічного обстеження, беручи до уваги стан не тільки всіх відділів слухового аналізатора і мозкового кровообігу, але і серцево-судинної системи.
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Т.В. Шидловская, В.В. Римар. Показатели аудиометрии во взаимосвязи с данными реоэнцефалографии у лиц, проживающих на территориях, подлежащих контролю после аварии на ЧАЭС // ЖУНГБ.
- 1995. - №4/5. - С. 35-42 (дисертантом особисто здійснені аналіз матеріалів, статистична обробка, аналіз результатів).
2. В.В. Римар. Церебральная гемодинамика у ликвидаторов спустя 6-8 лет после аварии на ЧАЭС с учетом состояния слуховой функции // ЖУНГБ. - 1996. - №1. - С. 39-47.
. В.В. Римар, О.В. Чернухина. Состояние церебральной гемодинамики у “ликвидаторов”аварии на ЧАЭС и жителей загрязненных территорий (Глава) // В кн. “Состояние ЛОР-органов при радиационных авариях и катастрофах”Т. 2. Состояние слуховой и вестибулярной систем. - СПб.: “Ut”. - 1996. - С. 124-147 (дисертантом проведені клінічний нагляд, аналіз результатів, узагальнення, розробка висновків).
4. В.В. Римар. Слуховая функция у лиц, имевших контакт с радиацией во взаимосвязи с состоянием сердечной деятельности // ЖУНГБ. - 1997. - №1. - С. 55-59.
. Т.В. Шидловская, В.В. Римар. Сравнительная характеристика показателей слуховых вызванных потенциалов у ликвидаторов, проживающих на чистых и загрязненных территориях в результате аварии на ЧАЭС // Новости отоларингологии и логопедии. - 1997. - №1.
- С. 24-28 (підбір хворих, статистична обробка, участь у аналізу та формулюванні висновків).
6. В.В. Римар. Соотношение между состоянием сердечно-сосудистой и слуховой систем у жителей Украины, пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы // ЖУНГБ. - 1999. - №3. - С. 29-33.
7. V. Rymar. Changes in the auditory system related to cerebral circulation in the Ukraine population after the Chernobyl disaster // Revue de Laryngol. Otol. Rhinol. - 1999. - 120. - 2. - Р. 89-92.
8. В.В. Римар. Сравнительная характеристика компонентов Р2 и N2 ДСВП при сенсоневральной тугоухости радиационного и сосудистого генеза во взаимосвязи с состоянием сердечной деятельности // Новости оториноларингологии. - 1999. - №2. - С. 50-54.
9. Т.А. Шидловская, В.В. Римар. Кореляція між показниками КСВП та реоенцефалографії при початкових порушеннях функції звукосприйняття радіаційного генезу // ЖУНГБ. - 1999. - №6. - С. 19-25 (клінічна частина, участь у аналізу результатів та формулюванні висновків).
10. Д.И. Заболотный, Т.В. Шидловская, В.В. Римар. Пути профилактики и лечения нарушений слуха у лиц, имевших контакт с радиацией // ВОРЛ. - 2000. - №2. - С. 9-15 (головний виконавець, аналіз літератури, узагальнення результатів).
11. В.В. Римар, А.В. Прима. Состояние слуха у лиц с сенсоневральной тугоухостью, имевших контакт с радиацией, в зависимости от наличия спазма мозговых сосудов и состояния сердечной деятельности // ЖУНГБ. - 2000. - №3. - С. 46-51 (ідея, підбір хворих, аналіз результатів, розробка висновків).
12. Т.А. Шидловская, В.В. Римар. Взаимосвязь между состоянием стволомозговых отделов слухового анализатора и данными реоэнцефалографии у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // ВОРЛ. - 2000. - №4. - С. 43-46 (клінічна частина, участь у аналізу результатів та формулюванні висновків).
13. В.В. Римар, А.В. Прима. Характер нарушений сердечной деятельности у лиц с нормальным и нарушенным слухом, пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы // ЖУНГБ. - 2000. - №5.
- С. 116-120 (ідея, підбір хворих, аналіз результатів, розробка висновків).
14. В.В. Римар. Показатели КСВП у лиц, подвергшихся облучению, в зависимости от состояния слуховой функции и сердечной деятельности // Матер. ХVI съезда оториноларингологов РФ “Оториноларингология на рубеже тысячелетий”. - Сочи, 21-24 марта 2001 г. - С. 750-754.
. Д.И. Заболотный, Т.В. Шидловская, В.В. Римар. Гемодинамические нарушения в каротидной и вертебрально-базилярной системах у пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы с нормальным слухом и различными его нарушениями в отдаленном периоде // ЖУНГБ. - 2001. - №4. - С. 5-13 (аналіз літератури, статистична обробка, аналіз результатів, розробка висновків).
16. Т.В. Шидловская, В.В. Римар. Показатели РЭГ и КСВП у лиц с сенсоневральной тугоухостью, пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы в зависимости от состояния сердечной деятельности // ЖУНГБ. - 2001. - №5. - С. 17-23 (підбір хворих, клінічні спостереження, статистична обробка, узагальнення результатів).
17. Д.И. Заболотный, Т.В. Шидловская, В.В. Римар. Состояние стволомозговых структур слухового анализатора у лиц, имевших контакт с радиацией // ВОРЛ. - 2001. - №6. - С. 17-19 (клінічний нагляд, статистична обробка, участь у аналізу і розробці висновків).
18. В.В. Римар, Т.А. Шидловська, О.І. Малежик. Про доцільність врахування стану серцевої діяльності у хворих на сенсоневральну приглухуватість // ЖУНГБ. - 2002. - №1. - С. 51-54 (підбір хворих, клінічний нагляд, участь у аналізу і формулюванні висновків).
. І.А. Розкладка, В.В. Римар. Медикаментозна реабілітація хворих на нейросенсорну приглухуватість радіаційного генезу // Ліки України. - 2002. - №3. - С. 56-58 (дисертанту належить ідея, він є головним виконавцем, також проведені клінічний нагляд та узагальнення власного досвіду).
20. Т.В. Шидловская, В.В. Римар, Т.А. Шидловская. Состояние центральных отделов слухового анализатора у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, с учетом слуховой функции и сердечной деятельности // Ліки України. - 2002. - №9 (62). - С. 17-21 (клінічний нагляд, підбір хворих, статистична обробка, участь у аналізу).
21. Т.В. Шидловская, В.В. Римар, Т.А. Шидловская. Показатели электроэнцефалографии во взаимосвязи с состоянием сердечной деятельности у больных сенсоневральной тугоухостью радиационного генеза // ВОРЛ. - 2002. - №5, С. 7-9 (аналіз літератури, статистична обробка, аналіз результатів, участь у розробці висновків).
22. Д.И.Заболотный, Т.В.Шидловская, В.В.Римар, Т.А.Шидловская. Взаимосвязь между результатами аудиометрического, электроэнцефалографического и электрокардиографического обследования у лиц, имевших контакт с радиацией спустя 10 и более лет после Чернобыльской катастрофы // Российская оториноларингология. - 2003.
- №3(6). - С. 75-79 (дисертантом здійснені клінічний нагляд, статистична обробка, участь у аналізу і розробці висновків).
АНОТАЦІЯ
Римар В.В. Взаємозв’язок між станом різних відділів слухового аналізатора та мозкового кровообігу з урахуванням серцевої діяльності у осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи.
–Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.19 –оториноларингологія. –Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка Академії медичних наук України, Київ, 2004.
Робота містить результати комплексного клініко-електрофізіологічного обстеження осіб, які мали контакт з радіацією (ліквідатори наслідків аварії на ЧАЕС та жителі забруднених територій) (порогова і надпорогова, тональна і мовна аудіометрія, дослідження стовбуромозкових і коркових слухових викликаних потенціалів, електрокардіографія і реоенцефалографія), на основі яких доповнене значення домінуючої ролі судинного чинника в розвитку слухових розладів.
Вперше обчислені коефіцієнти кореляції між тривалістю латентних періодів I, II, III, IV і V хвиль КСВПі МПІ I-III, III-V i I-V хвиль КСВП, а також анакротичної і катакротичної фаз РЕГ-кривої та величиною Рі, що характеризують відповідно стан стовбуромозкових структур слухового аналізатора і мозковий кровообіг у хворих з початковою і помірно вираженою СНП радіаційного генезу. Так, виявлено, що у ліквідаторів з помірно вираженою СНП спостерігається найбільш виражений високий зворотній зв’язок (r=-0,897; mr=0,033) між тривалістю латентного періоду V хвилі КСВП і значенням реографічного індексу у вертебрально-базилярній системі, що характеризує пульсове кровонаповнення в даному басейні. Ще більш високий зворотній зв’язок (r=-0,906; mr=0,003) спостерігається між значеннями міжпікового інтервалу I-V КСВП і Рі в цьому ж басейні. Отже, чим менше значення реографічного індексу у вертебрально-базилярній системі, що свідчить про більш значне порушення мозкового кровообігу, тим більш тривалими стають латентний період V хвилі КСВП і міжпікового інтервалу I-V, тобто чим більш виражені порушення спостерігаються в стовбуромозкових структурах слухового аналізатора.
Уточнені причини порушень в різних відділах слухового аналізатора при впливі радіації.
Показане значення стану серцевої діяльності при лікуванні СНП радіаційного генезу, а також в профілактиці розвитку слухових розладів радіаційного генезу.
На основі отриманих результатів розроблені рекомендації по вдосконаленню лікування і профілактики СНП радіаційного генезу з урахуванням стану серцевої діяльності.
Комплексне лікування хворих СНП радіаційного генезу на основі даних всебічного обстеження з боку різних відділів слухового аналізатора у взаємозв’язку з мозковим кровообігом та урахуванням серцевої діяльності дозволило у більшості хворих запобігти подальшому прогресуванню приглухуватості, а у 63,2% –поліпшити слухову функцію.
При порівняльному аналізі показників КСВП і РЕГ у ліквідаторів, які проживають на забруднених радіонуклідами територіях, виявлено значно більш виражені порушення в стовбуромозкових структурах слухового аналізатора і церебральній гемодинаміці в порівнянні з чистими, обумовлені додатковою інкорпорацією радіонуклідів, що доцільно враховувати при вирішенні питань профілактики СНП у таких осіб.
Ключові слова: сенсоневральна приглухуватість, іонізуюча радіація, серцева діяльність, мозковий кровообіг, діагностика, лікування, профілактика.
АННОТАЦИЯ
Римар В.В. Взаимосвязь между состоянием различных отделов слухового анализатора и мозгового кровообращения с учетом сердечной деятельности у лиц, пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.19 –оториноларингология. –Институт отоларингологии им. проф. А.И. Коломийченко Академии медицинских наук Украины, Киев, 2004.
Работа содержит результаты комплексного клинико-электрофизиологического обследования лиц, которые имели контакт с радиацией (ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС и жители загрязненных территорий) (пороговая и надпороговая, тональная и речевая аудиометрия, исследование стволомозговых и корковых слуховых вызванных потенциалов, электрокардиография и реоэнцефалография), на основе которых дополнено значение доминирующей роли сосудистого фактора в развитии слуховых расстройств.
Впервые вычислены коэффициенты корреляции между длительностью латентных периодов I, II, III, IV и V волн КСВП и межпиковых интервалов I-III, III-V и I-V волн КСВП, а также анакротической и катакротической фаз РЕГ-кривой и величиной Ри, которые характеризуют соответственно состояние стволомозговых структур слухового анализатора и мозговое кровообращение у больных с начальной и умеренно выраженной СНТ радиационного генеза. Так, выявлено, что у ликвидаторов с умеренно выраженной СНТ наблюдается наиболее выраженная высокая обратная связь (r=-0,897; mr=0,033) между длительностью латентного периода V волны КСВП и значением реографического индекса (Ри) в вертебрально-базилярной системе, который характеризует пульсовое кровенаполнение в данном бассейне. Еще более высокая обратная связь (r=-0,906; mr=0,003) наблюдается между значениями межпикового интервала I-V КСВП и Ри в этом же бассейне. Таким образом, чем меньше было значение реографического индекса в вертебрально-базилярной системе, что свидетельствует о более значительном нарушении мозгового кровообращения, тем более длительными становятся латентный период V волны КСВП и межпикового интервала I-V, т.е. тем более выраженные нарушения наблюдаются в стволомозговых структурах слухового анализатора.
В каротидной системе у ликвидаторов аварии на ЧАЭС с начальной СНТ выявлена высокая прямая корреляционная связь между значениями латентного периода пика I волны КСВП и длительностью анакротичной и катакротичной фаз РЭГ кривой
Уточнены причины нарушений в различных отделах слухового анализатора при действии радиации.
Выявленные у 84,86% нарушения со стороны сердечной деятельности в сочетании со значительными патологическим изменениями мозгового кровообращения, особенно в вертебрально-базилярной системе у больных СНТ радиационного генеза обуславливают дифференциальный подход к диагностике и выбору тактики лечения таких больных.
Выявлено, что по мере ухудшения сердечной деятельности и слуховой функции увеличивается частота наличия ангиоспазма как в каротидной, так и в вертебрально-базилярной системах, что необходимо учитывать при назначении тактики лечения таких больных.
Наиболее выраженные изменения в различных отделах слуховой системы, особенно в стволомозговых его отделах наблюдаются у больных с наиболее выраженной патологией сердца в сочетании со сниженным пульсовым кровенаполнением в вертебрально-базилярной системе. У таких больных и наихудший прогноз в плане улучшения слуха при лечении.
Установлено, что радиационное облучение действует на слуховой анализатор как опосредовано, через сердечно-сосудистую систему, так и непосредственно, особенно на его стволомозговые структуры.
При наличии замедленного нарастания разборчивости словесного теста, а также ППР, или скрытого ППР по Э.М. Харшаку, целесообразно особенное внимание уделять состоянию вертебрально-базилярной системы и сердечной деятельности и учитывать их при проведении лечения таких больных.
Установлено, что оценка состояния различных отделов слуховой системы во взаимосвязи с сердечной деятельностью и мозговым кровообращением позволяет более дифференцированно подойти к диагностике СНТ радиационного генеза, ее профилактики и определения путей коррекции слуховых нарушений у этих пациентов.
На основе полученных результатов разработаны рекомендации по усовершенствованию лечения и профилактики СНТ радиационного генеза с учетом состояния сердечной деятельности.
Комплексное лечение больных СНТ радиационного генеза на основе данных всестороннего обследования со стороны различных отделов слухового анализатора во взаимосвязи с мозговым кровообращением и учетом сердечной деятельности позволило у большинства больных предупредить дальнейшее прогрессирование тугоухости, а у 63,2% –улучшить слуховую функцию.
При сравнительном анализе показателей КСВП и РЭГ у ликвидаторов, которые проживают на загрязненных радионуклидами территориях, выявлено значительно более выраженные нарушения в стволомозговых структурах слухового анализатора и церебральной гемодинамике в сравнении с чистыми, обусловленное добавочной инкорпорацией радионуклидов, что целесообразно учитывать при решении вопросов профилактики СНТ у таких лиц.
Ключевые слова: сенсоневральная тугоухость, ионизирующая радиация, сердечная деятельность, мозговое кровообращение, диагностика, лечение, профилактика.
SUMMARY
Rymar V.V. Inter-relation between the state of various parts of the hearing analyzer and cerebral circulation with consideration to cardiac function in individuals who suffered from Chernobyl accident. – Manuscript.
Dissertation for conferring the scientific degree of Doctor of Medical Sciences in specialty 14.01.19 –otorhinolaryngology. –Institute of Otolaryngology of Prof. O.S. Kolomiychenko of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2004.
The work contains the results of a complex clinical / electrophysiological investigation of individuals exposed to ionizing radiation (liquidators of the consequences of the accident at Chernobyl nuclear power plant and residents of contaminated territories) (threshold and over-threshold, tone and speech audiometric studies, investigation of brainstem and cortical hearing evoked potentials, electrocardiography and rheoencephalography), which were used to complement the significance of the leading role of a vascular factor in the development of hearing impairments.
For the first time calculated were the quotients of correlation between the lengths of the latent periods of waves I, II, III, IV and V of the short-term brainstem evoked potentials (SBEP) and the lengths of inter-peak intervals I-III, III-V and I-V of SPEB, featuring the state of brainstem structures of hearing analyzer, and the quotients of correlation between anacrotic and catacrotic phases of REG curve and Pi values, featuring the state of cerebral hemocirculation in patients with mild to moderate sensory-neural hearing loss (SNHL) of irradiation origin. It was found out that liquidators with moderate SNHL had the biggest inverse correlation
(r=-0,897; mr=0,033) between the lengths of the latent period of SBEP wave V and the values of rheographic index in the vertebro-basilar system, featuring pulse perfusion in this basin. Even bigger inverse correlation
(r=-0,906; mr=0,003) was observed between the values of inter-peak interval I-V of SBEP and the Pi value in this basin. Thus, the less is the value of rheographic index in the vertebro-basilar system, i.e. the more significant impairment of cerebral blood flow is, the more lengthy the latent period of SBEP wave V and the inter-peak interval I-V become, i.e. the more pronounced impairments in the brainstem structures of the hearing analyzer are present.
The causes of impairments in various parts of hearing analyzer under the influence of ionizing irradiation were studied in more detail.
Demonstrated was the significance of the state of cardiac function in the treatment of SNHL of irradiation origin as well as in the prevention of hearing impairments caused by ionizing irradiation.
Based on the obtained results developed were the recommendations on the improvement of treatment and prophylaxis of irradiation SNHL with consideration to the state of cardiac function.
Complex treatment of patients with SNHL of irradiation origin based on the results of comprehensive work-up of various parts of the hearing analyzer in relation to cerebral circulation and cardiac function allowed for the prevention of further hearing impairment progression, while in 63,2% of cases – for the improvement of hearing.
When analyzing the SBEP and REG values in liquidators residing in the radionuclide contaminated territories much more significant impairments in brainstem structures of the hearing analyzer and the state of cerebral blood flow were found out compared to those in individuals who reside in radiologically clean territories, which can be explained by additional radionuclide incorporation. It would be expedient to consider these data in SNHL prevention in such individuals.
Key words: sensory-neural hearing loss, ionizing radiation, cardiac function, cerebral circulation, diagnosis, treatment, prevention.
Підписано до друку 21.04.2004 р. Формат 6084/16. Обсяг 2,25 друк. арк. Зам. 155. Наклад 100
Друкарня НМУ, Київ –, проспект Перемоги, 34