Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Новосибирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России)
Факультет: педиатрический
Кафедра: акушерства и гинекологии
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой, д.м.н. профессор
И.О. Маринкин__________
«___» _________ 2012 г.
Методические указания для работы студентов 4 курса на практическом занятии по теме:
«Расстройства менструального цикла у женщин»
Дисциплина: ОПД Ф. 17 «Акушерство и гинекология»»
По специальности: 060103 «Педиатрия»
Форма обучения очная
Разработчики: В.Р. Мухамедшина, Г.А. Авдиюк, К.Ю.Макаров, Т.М.Соколова
Рассмотрено на заседании кафедры от 01.09. 2012,
№ протокола___2____
Актуальность темы: Нарушения менструального цикла занимают одно из ведущих мест среди гинекологической патологии. Своевременная диагностика и правильная тактика значительно улучшают прогноз для дальнейшего выполнения репродуктивной функции.
Цель занятия: Cформировать практические знания по проблеме ДМК в различные возрастные периоды.
Базисные знания:
Студент должен знать: Этиологию и патогенез ДМК в различные возрастные периоды; дифференциальную диагностику с кровотечениями органического генеза; методы гемостаза; диспансерное наблюдение, методы профилактики. Классификации нарушений менструальной функции; методы диагностики, особенности клинической картины, дифференциальную диагностику
Студент должен уметь: Собрать общий и специальный анамнез у женщин с ДМК, взять мазки на кольпоцитологию, оценить тесты функциональной диагностики, результаты гистологического исследования, дать заключения по рентгенограмме; выписать препараты для консервативного и гормонального гемостаза; оформить историю болезни гинекологического больного
План занятия.
|
9.30 - 09.40 9.40 - 10.10 10.10 - 11.00 11.00 - 11.10 11.10 - 11.45 11.45 - 11.50 11.50 - 12.10 12.10 - 12.30 12.30 - 12.40 |
- Курация больных (осмотр, запись дневников). - Работа в учебной комнате. Проверка знаний студентов путем программированного контроля (5 мин.) и опроса (25 мин.). - Работа в смотровом кабинете. Опрос и осмотр больных с аменореей, уточнения формы, проведение дифференциального диагноза, составление плана лечения. - Перерыв. - Работа в гинекологическом отделении - Перерыв.
- Работа в учебной комнате либо в операционной. - Повторный контроль знаний студентов (осмотр слайдов, препаратов). Решений ситуационных задач. Выписка рецептов. Подведение итогов занятия. Задание к следующему занятию. |
Хронокарта практического занятия — 180 мин.
|
1 |
Знакомство с целью занятия. Оценка исходного уровня знаний студентов (вводное тестирование |
Учебная комната |
20 мин. |
|
2 |
Работа в отделение гинекологии. Сбор специального анамнеза. Знакомство с методикой обследования больной, , принципами формирования диагноза, плана обследования и ведения , методами контроля эффективности проводимого лечения. |
|
90 мин. |
|
3 |
Разбор тематической больной. |
Учебная комната |
30 мин. |
|
4 |
Подведение итогов занятия. Решение ситуационных задач. |
Учебная комната |
30 мин. |
|
5 |
Домашнее задание |
Учебная комната |
10 мин. |
Наглядные пособия.
Истории болезни, методические рекомендации
Материалы для оценки знаний студентов:
1.Контрольные тесты для оценки исходных знаний студентов
2.Контрольные вопросы для оценки готовности студентов к занятию
3 Ситуационные задачи
Примеры тестовых заданий:
Для ановуляторного менструального цикла с кратковременной персистенцией зрелого фолликула характерно
а) симптом "зрачка" (+)
б) однофазная базальная температура
в) в соскобе эндометрия во вторую фазу цикла - ранняя фаза пролиферации
2. Для ановуляторного менструального цикла с атрезией фолликулов характерно
а) высокий уровень эстрогенов
б) опсоменорея, сменяющаяся длительными мажущими кровянистыми выделениями
в) и то, и другое
г) ни то, ни другое
3. Первичная альгоменорея обусловлена
а) инфантилизмом
б) девиацией матки
в) низкой продукцией простагландинов
4. О полноценности лютеиновой фазы менструального цикла свидетельствует
а) повышение базальной температуры в первую фазу цикла
б) пролиферативные процессы в эндометрии во вторую фазу цикла
в) повышение базальной температуры во вторую фазу цикла
Контрольные вопросы:
Ситуационные задачи:
.№1 Больная Н. 15 лет предъявляет жалобы на кровянистые выделения из половых путей в течение 15 дней, общую слабость, головокружение. Из анамнеза: менструации с 12 лет, половую жизнь отрицает, кровянистые выделения появились после 2-х месячного отсутствия менструаций. Сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит. Тактика врача
№2 Больная М. 35 лет предъявляет жалобы на обильные кровянистые выделения из половых путей в течение 9 дней после задержки менструаций в течение месяца. При бимануальном исследовании обнаружено: тело матки нормальных размеров, плотное, безболезненное, подвижное; область придатков матки без изменений. Тактика врача?
№3 Больная К. 49 лет предъявляет жалобы на кровянистые выделения из половых путей в течение 12 дней после задержки менструаций в течение 3 месяцев. Анамнез: в течение последних 1,5 лет менструации нерегулярные. Гинекологические заболевания отрицает. При влагалищном исследовании: матка и придатки не изменены. Тактика врача?
Литература:
5. Гуркин Ю.А. Детская и подростковая гинекология : руководство для врачей / Ю. А. Гуркин. - М.: Мед. информ. агентство, 2009. - 696
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
ДМК – полиэтиологическое заболевание, возникновение которого способствуют: нервное или физическое перенапряжение; психические черепно-мозговые травмы; экстрагенитальные заболевания; перенесенные воспалительные заболевания гениталий, понижающие функцию яичников; нерациональное питание; нарушения функции эндокринных желез; инфекционные заболевания; различные интоксикации, профессиональные вредности; ионизирующая радиация.
Нарушение гормональной регуляции в организме может произойти:
1) в результате расстройства высшей негормональной (гипоталамо-гипофизарной) регуляции деятельности той или иной эндокринной железы,
2) вследствие первичного поражения при инфекции, интоксикации, травме, опухоли одной или нескольких эндокринных желез,
3) как проявление недостаточности субстрата или ферментативной стимуляции гормонообразования в определенных железах,
4) в результате нарушения доставки тех или иных гормонов к месту их действия,
5) вследствие нарушения условий действия гормонов,
6) в результате изменения реактивности к действию тех или иных гормонов, соответствующих периферических эффекторов (патология рецепторного аппарата).
Патогенез ДМК связан с возрастом пациенток и имеет ряд особенностей в различные периоды жизни. Так, патогенез ювенильных маточных кровотечений (ЮМК) связан с незрелостью гипофизиотропных структур гипоталамуса, отсутствием цирхорального ритма РГЛГ, что в свою очередь приводит к нарушению образования и выделения гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), процессов фолликулогенеза и ановуляции. Функциональное состояние высшей нервной деятельности, управляющей механизмами менструальной функции, в период полового созревания неустойчиво, выработка дифференцировок в коре головного мозга и особенно в гипоталамических центрах недостаточная. Матка еще не завершила своего окончательного развития, ее рецепторы неполноценные, потенциал восприятия маткой раздражений и проведения их в ЦНС выражен слабо. При этом гипофиз получает извращенные импульсы, в нем не координируется выработка всех гонадотропных гормонов, а превалирует выработка ФСГ. Гормональная функция яичников выражена в этот период у девочек недостаточно, их рецепторный аппарат также несовершенен. Действующие на этом фоне различные внешние и внутренние раздражители могут легко нарушить регуляторный механизм менструальной функции; препятствуя установлению ее стереотипа и вызывая маточное кровотечение. Заболевание протекает на фоне атрезии фолликулов (относительная гиперэстрогения).
В патогенезе ДМК у больных репродуктивного возраста играют роль два важнейших звена в нейрогуморальной системе регуляции менструального цикла:
1) нарушение регулирующей роли гипоталамо-гипофизарной системы,
2) нарушение функции яичников – снижение чувствительности и уменьшение количества рецепторов к стероидным гормонам.
Кроме того, в репродуктивном возрасте особое значение имеют нарушения циклической секреции гонадотропинов на фоне ожирения, гиперинсулизма и инсулинорезистентности. При этом отмечаются первичные нарушения в экстрагонадном синтезе эстрогенов (гиперэстрогения), вторичное повышение базального уровня ЛГ, сопровождающееся относительной овариальной гиперандрогенией, преждевременной атрезией и лютеинизацией растущих фолликулов. При нарушении пульсового преовуляторного выделения ЛГ, а также при нарушении локальных механизмов овуляции имеет место персистенция преовуляторного фолликула и его переход в фолликулярную кисту или лютеинизация преовуляторного фолликула, формирование кисты желтого тела и ее персистенция. В репродуктивном возрасте ДМК чаще всего возникают на фоне персистенции фолликула.
В пременопаузальном периоде патогенез ДМК связан с угасанием менструальной функции, возрастной перестройкой гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, изменением количества рецепторов гормонов, нарушение их чувствительности к стероидам, постепенным истощением овариальных резервов (гипофункция яичников) с падением уровня овариальных эстрогенов и повышением содержания гонадотропинов.
Классификация ДМК.
1. Ювенильные маточные кровотечения (пубертатный возраст).
2. Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста.
3. Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального периода.
В зависимости от морфологических изменений в яичниках ДМК подразделяют на ановуляторные и овуляторные.
При ановуляторных маточных кровотечениях овуляции не происходит, желтое тело не формируется.
Ановуляторные маточные кровотечения обусловлены:
1) кратковременной персистенцией фолликула;
2) длительной персистенцией фолликула;
3) атрезией или персистенцией незрелого фолликула.
К овуляторным маточным кровотечениям относятся:
1) кровотечения с укорочением первой фазы цикла;
2) кровотечения с укорочением второй фазы цикла (гиполютеинизм, недостаточнойсть лютеиновой фазы);
3) кровотечения с удлинением второй фазы цикла (гиперлютеинизм, персистенция желтого тела).
Клиническая картина
В разные возрастные периоды жизни женщины ДМК имеют особенности клинической картины. ЮМК – протекают на фоне атрезии фолликулов. Клиническая картина характеризуется длительными (более 7 дней) обильными анемизирующими больную ациклическими кровотечениями. Наиболее типичны кровотечения после задержки менструации на 1,5-6 мес., однако кровотечения могут наступить и через 14-16 дней после начала предыдущих кровянистых выделений. Ациклические кровотечения могут начаться с периода менархе, чаще в течение 1,5-2 лет после первой менструации, на фоне неустановившегося цикла. ЮМК, как правило, сопровождаются быстрым нарастанием анемии, достигающей иногда значительной степени.
Механизм маточного кровотечения связан с застойным полнокровием, расширением капилляров в эндометрии, развитием участков некроза и неравномерного отторжения эндометрия.
Девочки могут жаловаться на общую слабость, головокружение, головную боль, учащенное сердцебиение, плохой сон и аппетит, понижение работоспособности, раздражительность, плаксивость. Клиническая картина зависит от степени анемизации больной. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых, тахикардия, возможно снижение показателей артериального давления.
ДМК в репродуктивном возрасте, чаще развиваются после периода задержки менструации от 1,5 до 6 месяцев. Клиническая картина определяется длительностью кровотечения и степенью кровопотери, следствием которых являются слабость, головные боли, утомляемость, снижение АД, тахикардия. Распространенным симптомом ДМК в репродуктивном возрасте является бесплодие (первичное и вторичное), частота которого колеблется от 20 до 60%.
ДМК в пременопаузальном периоде протекают на фоне задержки менструаций в течение 1,5 – 6 месяцев и сопровождаются выраженной кровопотерей. Кровотечение всегда носит продолжительный характер, а степень выраженности клинической симптоматики зависит от степени анемизации больной.
ДМК во всех возрастных группах сопровождаются изменениями функционального состояния свертывающей системы крови (снижение уровня прокоагулянтов, повышение фибринолитической активности крови), приводящими к снижению коагуляционной способности крови.
При дифференциальной диагностики, прежде всего, исключается органическая патология яичников, матки и влагалища, а также наиболее вероятные для данного возраста заболевания. Для пубертатного периода это – болезни крови, и, прежде всего, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и лейкозы; для зрелого возраста – прерывание беременности на ранних сроках; для позднего репродуктивного возраста – опухоли тела и шейки матки.
В пубертатном возрасте прежде, чем ставить диагноз ЮМК должны быть исключены заболевания крови, характеризующиеся нарушением гемостаза. Одно из первых мест у подростков занимает идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Девушки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивотью при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация переходит в кровотечение, что указывает на возможность данного заболевания. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают характерный анамнез и внешний вид больных (петихиальная сыпь в период обострения), уменьшение числа тромбоцитов – менее 70х109 л и увелечение времени капиллярного кровотечения в анализах крови.
Другие геморрагические диатезы (недостаточность X, VIII факторов свертывания крови) встречаются редко, имеют семейный характер и, как правило, диагностируются еще в раннем детстве.
К редкой патологии, о которой необходимо помнить при выяснении причин маточных кровотечений в пубертатном периоде относятся миома матки, гормонально-активные (феминизирующие) опухоли, у девушек-подростков не следует также забывать и о возможности прервавшейся беременности.
Дифференциальную диагностику ДМК в репродуктивном и пременопаузальном периодах проводят с задержкой частей плодного яйца (неполный аборт, плацентарный полип), трубной беременностью, миомой матки (интрамуральное или субмукозное расположение узла), полипами эндометрия, внутренним эндометриозом, аденокарциномой эндометрия, гормонально-активными опухолями яичников.
Основные этапы лечения ДМК заключаются в проведении гемостаза и последующей профилактике рецидивов кровотечения.
К основным методам гемостаза относят хирургический и гормональный.
Остановку кровотечения у женщин в репродуктивном и пременопаузальном периоде следует начинать с раздельного диагностического выскабливания слизистой матки под контролем гистероскопии, с последующим морфологическим исследованием эндометрия.
После выскабливания назначают симптоматическое лечение, направленное на укрепление сосудистой стенки, повышение свертываемости крови, сократительной способности матки и уровня гемоглобина: хлористый или глюконат кальция; аскорбиновая кислота; окситоцин; антианемические препараты. По показаниям вводится свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса.
С целью остановки кровотечения возможно проведение гормонального гемостаза.
Эстрогенный гемостаз – введение эстрогенов в больших дозах, вызывающих новую быструю пролиферацию эндометрия, блокаду продукции ФСГ, в результате чего кровотечение останавливается.
Кроме того, гемостатический эффект эстрогенов при ановуляторных кровотечениях обусловлен их укрепляющим воздействием на стенку капилляров эндометрия.
Эстрогены вводят по 20000 ЕД через 1-2 часа, кровотечение обычно останавливается через 3-4 часа. В дальнейшем либо продолжают введение эстрогенов, постепенно снижая их дозу до 10000 ЕД в сутки, либо переходят к прогестеронотерапии.
Выбор гормонотерапии зависит от степени анемизации больной и подготовленности эндометрия эстрогенами.
При отсутствии анемии, если кровотечение было следствием персистенции
фолликула (т.е. подготовка эндометрия эстрогенами была достаточной), после
гемостаза возможно назначение прогестерона в течение 6-8 дней по 10 мг.
После прекращения введения препарата наступает менструальноподобная реакция.
Если больная анемизирована, прогестеронотерапия нежелательна, т.к.
менструальноподобные реакции у них бывают обильные. При длительных
кровотечениях, связанных с атрезией фолликулов, кровотечение может быть
обусловлено плохой регенерацией слизистой, и дозы эстрогенов, вызвавшие
гемостаз, будут недостаточными для полноценной пролиферации эндометрия. В этих
случаях после остановки кровотечения нужно продолжить введение эстрогенов в
течение 2-4 недель в минимальных дозах: это создает условия для пролиферации
эндометрия, одновременно следует проводить антианемическую терапию. Затем
назначается прогестерон, после прекращения введения которого, наступает
менструальноподобное кровотечение. С целью гемостаза могут использоваться
эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, бисекурин, инфекундин).
В первые сутки назначают по 4-6 таблеток, в последующие дни дозу постепенно снижают до одной таблетки. Общая длительность применения препаратов колеблется от 10 до 21 дня в зависимости от состояния больной. Терапию проводят в течение 3-6 месяцев с 5 дня цикла по 1 таблетке 21 день.
При циклических овуляторных кровотечениях и абсолютной гиперэстрогении при ациклических кровотечениях показано введение (за 8 дней до ожидаемого срока менструации) в течение 6 дней прогестерона 1% - 1 мл внутримышечно, норколута, дюфастона (по 1-2 таблетке с 16 по 25 день менструального цикла) или эстроген-гестагенных препаратов по общепринятой схеме.
При атрезии фолликулов рекомендуется циклическая гормонотерапия: эстроген-гестагенными препаратами или по следующей схеме: на 4-6-8-10-12-й день цикла назначают эстрогены – по 10000 ЕД синестрола или фолликулина, или по 0,01 мг микрофоллина 1-2 раза в сутки; на 14-16-18-й день цикла по 10000 ЕД эстрогенов, 10 мг прогестерона (или 150 МЕ ХГ ); а с 20 по 25 день ежедневно назначают по 5-10 мг прогестерона (дюфастона).
После выскабливания слизистой матки рекомендуется назначать гормонотерапию в зависимости от характера нарушения функции яичников и данных гистологического исследования.
При кровотечении в репродуктивном периоде, возникающем на фоне персистирующего фолликула, регуляцию менструального цикла рекомендуется проводить назначением гестагенов – прогестерона, норколута или дюфастона во второй фазе цикла.
Регуляцию гестагенами нужно проводить индивидуально, с учетом продолжительности бывших до заболевания менструальных циклов (при 28 дневном цикле с 16 по 25 день). Регуляцию цикла проводят не менее 3 месяцев, если через 3месяца спонтанная овуляция не наступает, то лечение можно продолжить еще 3 месяца.
Для регуляции функции яичников в возрасте от 40 до 50 лет следут применять лечение прогестероном во второй фазе цикла или эстроген-гестагенными препаратами с 5 по 26 день цикла в течение 3-6 месяцев.
Диагноз Ставится методом исключения. Необходимо исключить: беременность и связанные с ней заболевания (внематочная беременность и выкидыш); возможность рака шейки матки и эндометрия, полипа эндометрия, миомы матки, инфекции, травмы половых органов, инородного тела; приём лекарства с эстрогенной активностью (корень жень-шеня); приём антикоагулянтов; гипо- и гипертиреоидизм, почечную или печёночную недостаточность; наследственный дефект коагуляции (до 20% пациентов): болезнь Виллебрандта (13%), дефицит XI фактора (4%), тромбоцитопению;
Если при правильном медикаментозном лечении кровотечение из влагалища не прекращается, диагноз ДМК исключается.
Лечение.
Прогестины:
При олигоменорее назначение прогестинов (МПА 5-10 мг ежедневно) в течение 10 дней ежемесячно.
При менометрорагии и полименорее прогестины назначаются в течение 10-14 дней с последующим кровотечением отмены (“медикаментозный кюретаж”) и дальнейшим введением прогестинов в циклическом режиме.
Помните: отсутствие кровотечения отмены или продолжающиеся нерегулярные кровотечения требуют пересмотра диагноза.
Для пациентов, которые не в состоянии правильно выполнять подобный режим лечения, можно использовать Депо-Провера: 150 мг в/м каждые 3 месяца. Возможное кровотечение прорыва контролируется введением Э.
Оральные контрацептивы (КОК):
*можно использовать любые современные низкодозированные КОК по 1 таблетке дважды в день;
*лечение продолжается 5-7 дней, хотя кровотечение прекращается через 12-24 часа;
*при продолжающемся кровотечении необходимо исключить другие его причины: полипы, неполный аборт, злокачественное новообразование;
*через 2-4 дня после прекращения приёма КОК должно начаться обильное кровотечение, сопровождающееся схваткообразными болями;
*на 5 день этого кровотечения начинается приём КОК в обычном циклическом режиме: 1 таблетка в день;
*нет данных о преимуществе различных режимов гормонального гемостаза.
Вариант при тяжёлом кровотечении:
*4 таблетки в день в течение 4 дней, затем 3 таблетки в день в течение 4-х дней, затем 2 таблетки в день в течение 4 дней, 1 таблетка в день до полных 2 месяцев с начала лечения, после кровотечения отмены применение КОК в течение 4 месяцев в обычном циклическом режиме
*рекомендуется приём КОК в течение не менее 3 циклов: с каждым последующим циклом уменьшаются болевые ощущения и количество теряемой крови во время менструации (на 60%), уменьшается толщина эндометрия
*при обильных менструациях у женщин с овуляторными циклами может быть полезным ежедневное назначение гестагенов или КОК в течение недели перед менструацией.
Эстрогены:
при длительном кровотечении, приводящем к истончению эндометрия, лечение прогестинами не даёт эффекта;
при обильном кровотечении применяется введение Э в высоких дозах:
*25 мг конъюгированных Э (КЭ) в/в через 4 часа до прекращения кровотечения, но не более 24 часов;
*1,25 КЭ или 2 мг эстрадиола через рот каждые 4 часа в течение суток. Далее, ежедневно снижая дозу до 2 мг эстрадиола в сутки, 7-10 дней.
*при менее интенсивном кровотечении лечение начинается с низких доз Э в течение 7-10 дней: 1,25 мг КЭ или 2 мг эстрадиола ежедневно;
*любая схема лечения Э должна завершаться назначением гестагенов, чтобы обеспечить кровотечение отмены: 7 - 10 дней – чистые Э, 7 - 10 дней – комбинация Э и прогестинов;
*при отсутствии эффекта от лечения Э в течение 1-2 суток необходимо переходить к остановке кровотечения путём выскабливания полости матки;
Помните: выскабливание полости матки не излечивает женщин с ДМК и должно дополняться гормональным лечением.
Э полезны для контроля эпизодов прорывного кровотечения при использовании гестагенов в форме депо (у 25% пациентов при длительном введении Депо-Провера или применении Норпланта) или при оральной контрацепции:
*приём контрацептива не следует отменять;
*назначить в течение недели 1,25 КЭ или 2 мг эстрадиола ежедневно.
Следует учесть: у пациентов с личным или семейным анамнезом венозной тромбоэмболии применение высоких доз Э не рекомендуется.
Лечение антипростагландинами:
*гистологическое исследование ткани матки после воздействия НПВП выявило вазоконстрикцию и повышение аггрегации тромбоцитов;
*при менорагии кровопотеря снижается примерно на 40-50%;
*терапия начинается с началом кровотечения и продолжается 3-4 дня;
*кроме кровотечения уменьшаются и другие неприятные симптомы во время менструации.
*ВМК, содержащие прогестины в виде прогестерона или левоноргестрела:
*существенно снижают менструальную кровопотерю: примерно на 96% через год применения, а у некоторых пациентов возникает аменорея;
*результаты их применения сравнимы по эффективности с аблацией эндометрия: у 20% пациентов развивается аменорея, у 50% количество теряемой крови становится ниже нормы;
*подобная тактика ведения целесообразна:
*у пациентов с непрекращающимся маточным кровотечением ввиду тяжёлой экстрагенитальной патологии (почечная недостаточность);
*у здоровых женщин с обильными менструациями.
Лечение агонистами ГтРГ:
*для контроля маточного кровотечения на короткий период времени (после трансплантации печени на фоне иммуносупрессивной терапии);
*для подготовки к аблации эндометрия;
*при планируемом длительном применении агонистов ГтРГ через 2-4 недели необходимо назначить 1-2 мг эстрадиола и 2,5-5 мг МПА