Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального разв

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Новосибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России)

Факультет: педиатрический

Кафедра: акушерства и гинекологии

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой, д.м.н. профессор

                                                   И.О. Маринкин__________

«___»    _________   2012 г.

Методические указания для работы студентов 4 курса на практическом занятии по теме:

«Расстройства менструального цикла у женщин»

Дисциплина: ОПД Ф. 17 «Акушерство и гинекология»»

По специальности: 060103 «Педиатрия»

Форма обучения очная

Разработчики: В.Р. Мухамедшина, Г.А. Авдиюк, К.Ю.Макаров, Т.М.Соколова

Рассмотрено на заседании кафедры  от  01.09. 2012,

№ протокола___2____

Актуальность темы: Нарушения менструального цикла занимают одно из ведущих мест среди гинекологической патологии. Своевременная диагностика и правильная тактика значительно улучшают прогноз для дальнейшего выполнения репродуктивной функции.

Цель занятия: Cформировать практические знания по проблеме ДМК в различные возрастные периоды.

Базисные знания:

1.  Нейрогуморальная регуляция менструального цикла; тесты функциональной диагностики; фармакологическая характеристика утеротонических, гормональных препаратов (половых стероидов), препаратов повышающих коагуляционный потенциал крови.
2.  Анатомия женских половых органов; нейроэндокринная регуляция менструального цикла; метаболизм женских половых гормонов, пути их экскреции; тесты функциональной диагностики; эндокринопатии; хромосомные аномалии; фармакологическая характеристика гормональных препаратов.

Студент должен знать: Этиологию и патогенез ДМК в различные возрастные периоды; дифференциальную диагностику с кровотечениями органического генеза; методы гемостаза; диспансерное наблюдение, методы профилактики. Классификации нарушений менструальной функции; методы диагностики, особенности клинической картины, дифференциальную диагностику

Студент должен уметь: Собрать общий и специальный анамнез у женщин с ДМК, взять мазки на кольпоцитологию, оценить тесты функциональной диагностики, результаты гистологического исследования, дать заключения по рентгенограмме; выписать препараты для консервативного и гормонального гемостаза; оформить историю болезни гинекологического больного

План занятия.

9.30  -  09.40 9.40  -  10.10 10.10  -  11.00 11.00  -  11.10 11.10  -  11.45 11.45  -  11.50 11.50  -  12.10 12.10  -  12.30 12.30  -  12.40

- Курация больных (осмотр, запись дневников). - Работа в учебной комнате. Проверка знаний студентов путем программированного контроля (5 мин.) и опроса (25 мин.). - Работа в смотровом кабинете. Опрос и осмотр больных с  аменореей, уточнения формы, проведение дифференциального диагноза, составление плана лечения. - Перерыв. - Работа в гинекологическом отделении - Перерыв.   - Работа в учебной комнате либо в операционной. - Повторный контроль знаний студентов (осмотр слайдов, препаратов). Решений ситуационных задач. Выписка рецептов. Подведение итогов занятия. Задание к следующему занятию.

Хронокарта практического занятия — 180 мин.

1	Знакомство с целью занятия. Оценка исходного уровня знаний студентов (вводное тестирование	Учебная комната	20 мин.
2	Работа в отделение гинекологии. Сбор специального анамнеза. Знакомство с методикой  обследования больной, , принципами формирования диагноза, плана обследования и ведения , методами  контроля эффективности проводимого лечения.		90 мин.
3	Разбор тематической больной.	Учебная комната	30 мин.
4	Подведение итогов занятия. Решение ситуационных задач.	Учебная комната	30 мин.
5	Домашнее задание	Учебная комната	10 мин.

Наглядные пособия.

Истории болезни, методические рекомендации

Материалы для оценки знаний студентов:

1.Контрольные тесты для оценки исходных знаний студентов

2.Контрольные вопросы для оценки готовности студентов к занятию

3 Ситуационные задачи

Примеры тестовых заданий:

Для ановуляторного менструального цикла  с кратковременной персистенцией зрелого фолликула характерно

а)  симптом "зрачка" (+)

б)  однофазная базальная температура

в)  в соскобе эндометрия во вторую фазу цикла -  ранняя фаза пролиферации

 

2. Для ановуляторного менструального цикла с атрезией фолликулов  характерно

а)  высокий уровень эстрогенов

б)  опсоменорея,  сменяющаяся длительными мажущими кровянистыми выделениями

в)  и то, и другое

г)  ни то, ни другое

3. Первичная альгоменорея обусловлена

а)  инфантилизмом

б)  девиацией матки

в)  низкой продукцией простагландинов

 

4. О полноценности лютеиновой фазы менструального цикла свидетельствует

а)  повышение базальной температуры в первую фазу цикла

б)  пролиферативные процессы в эндометрии во вторую фазу цикла

в)  повышение базальной температуры во вторую фазу цикла

 

Контрольные вопросы:

1.  Характеристика нормального менструального цикла
2.  Что такое маточный цикл?
3.  Что такое яичниковый цикл?
4.  Что такое менструация?
5.  Уровни регуляции репродуктивной системы
6.  Понятие гиперменструальный синдром
7.  Понятие гипоменструальный синдром
8.  Что такое аменорея?
9.   Виды аменореи
10.   Этиология, клиника и диагностика различных видов аменореи
11.   Ювенильные ДМК
12.   ДМК репродуктивного периода
13.   ДМК в перименопаузе
14.   Лечение ДМК в различные периоды жизни женщины
15.   Что такое альгоменорея?

Ситуационные задачи:

.№1 Больная Н. 15 лет предъявляет жалобы на кровянистые выделения из половых путей в течение 15 дней, общую слабость, головокружение. Из анамнеза: менструации с 12 лет, половую жизнь отрицает, кровянистые выделения появились после 2-х месячного отсутствия менструаций. Сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит. Тактика врача

№2 Больная М. 35 лет предъявляет жалобы на обильные кровянистые выделения из половых путей в течение 9 дней после задержки менструаций в течение месяца. При бимануальном исследовании обнаружено: тело матки нормальных размеров, плотное, безболезненное, подвижное; область придатков матки без изменений. Тактика врача?

№3 Больная К. 49 лет предъявляет жалобы на кровянистые выделения из половых путей в течение 12 дней после задержки менструаций в течение 3 месяцев. Анамнез: в течение последних 1,5 лет менструации нерегулярные. Гинекологические заболевания отрицает. При влагалищном исследовании: матка и придатки не изменены. Тактика врача?

Литература:

1.  Лекции кафедры
2.  Гинекология  : учебник для студентов медицинских вузов : [Рек. отраслевым мин-вом]/ ред. Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. -3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005, 2009
3.  Вольф, Альфред С. Атлас детской и подростковой гинекологии : пер. с нем. / А. С. Вольф, Ю. Э. Миттаг ; ред. В. И. Кулаков. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 304 с. : ил.
4.  Гинекологические заболевания  : Вып.3/ ред. В. Н. Серов. - М.: Литтерра, 2008. - 176 с.: ил.

5. Гуркин Ю.А.  Детская и подростковая гинекология : руководство для врачей / Ю. А. Гуркин. - М.: Мед. информ. агентство, 2009. - 696

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

ДМК – полиэтиологическое заболевание, возникновение которого способствуют: нервное или физическое перенапряжение; психические черепно-мозговые травмы; экстрагенитальные заболевания; перенесенные воспалительные заболевания гениталий, понижающие функцию яичников; нерациональное питание; нарушения функции эндокринных желез; инфекционные заболевания; различные интоксикации, профессиональные вредности; ионизирующая радиация.

Нарушение гормональной регуляции в организме может произойти:

1) в результате расстройства высшей негормональной (гипоталамо-гипофизарной) регуляции деятельности той или иной эндокринной железы,

2) вследствие первичного поражения при инфекции, интоксикации, травме, опухоли одной или нескольких эндокринных желез,

3) как проявление недостаточности субстрата или ферментативной стимуляции гормонообразования в определенных железах,

4) в результате нарушения доставки тех или иных гормонов к месту их действия,

5) вследствие нарушения условий действия гормонов,

6) в результате изменения реактивности к действию тех или иных гормонов, соответствующих периферических эффекторов (патология рецепторного аппарата).

Патогенез ДМК связан с возрастом пациенток и имеет ряд особенностей в различные периоды жизни. Так, патогенез ювенильных маточных кровотечений (ЮМК) связан с незрелостью гипофизиотропных структур гипоталамуса, отсутствием цирхорального ритма РГЛГ, что в свою очередь приводит к нарушению образования и выделения гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), процессов фолликулогенеза и ановуляции. Функциональное состояние высшей нервной деятельности,  управляющей механизмами менструальной функции, в период полового созревания неустойчиво, выработка дифференцировок в коре головного мозга и особенно в гипоталамических центрах недостаточная. Матка еще не завершила своего окончательного развития, ее рецепторы неполноценные, потенциал восприятия маткой раздражений и проведения их в ЦНС выражен слабо. При этом гипофиз получает извращенные импульсы, в нем не координируется выработка всех гонадотропных гормонов, а превалирует выработка ФСГ. Гормональная функция яичников выражена в этот период у девочек недостаточно,  их рецепторный аппарат также несовершенен. Действующие на этом фоне различные внешние и внутренние раздражители могут легко нарушить регуляторный механизм менструальной функции; препятствуя установлению ее стереотипа и вызывая маточное кровотечение. Заболевание протекает на фоне атрезии фолликулов (относительная гиперэстрогения).

В патогенезе ДМК у больных репродуктивного возраста играют роль два важнейших звена в нейрогуморальной системе регуляции менструального цикла:

1) нарушение регулирующей роли гипоталамо-гипофизарной системы,

2) нарушение функции яичников – снижение чувствительности и уменьшение количества рецепторов к стероидным гормонам.

Кроме того, в репродуктивном возрасте особое значение имеют нарушения циклической секреции гонадотропинов на фоне ожирения, гиперинсулизма и инсулинорезистентности. При этом отмечаются первичные нарушения в экстрагонадном синтезе эстрогенов (гиперэстрогения), вторичное повышение базального уровня ЛГ, сопровождающееся относительной овариальной гиперандрогенией, преждевременной атрезией и лютеинизацией  растущих фолликулов. При нарушении пульсового преовуляторного выделения ЛГ, а также при нарушении локальных механизмов овуляции имеет место персистенция преовуляторного фолликула и его переход в фолликулярную кисту или лютеинизация преовуляторного фолликула, формирование кисты желтого тела и ее персистенция. В репродуктивном возрасте ДМК чаще всего возникают на фоне персистенции фолликула.

В пременопаузальном периоде патогенез ДМК связан с угасанием менструальной функции, возрастной перестройкой гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, изменением количества рецепторов гормонов, нарушение их чувствительности к стероидам, постепенным истощением овариальных резервов (гипофункция яичников) с падением уровня овариальных эстрогенов и повышением содержания гонадотропинов.

Классификация ДМК.

1. Ювенильные маточные кровотечения (пубертатный возраст).

2. Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста.

3. Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального периода.

В зависимости от морфологических изменений в яичниках ДМК подразделяют на ановуляторные и овуляторные.

При ановуляторных маточных кровотечениях овуляции не происходит, желтое тело не формируется.

Ановуляторные маточные кровотечения обусловлены:

1) кратковременной персистенцией фолликула;

2) длительной персистенцией фолликула;

3) атрезией или персистенцией незрелого фолликула.

К овуляторным маточным кровотечениям относятся:

1) кровотечения с укорочением первой фазы цикла;

2) кровотечения с укорочением второй фазы цикла (гиполютеинизм, недостаточнойсть лютеиновой фазы);

3) кровотечения с удлинением второй фазы цикла (гиперлютеинизм, персистенция желтого тела).

Клиническая картина

В разные возрастные периоды  жизни женщины ДМК имеют особенности клинической картины. ЮМК – протекают на фоне атрезии фолликулов. Клиническая картина характеризуется длительными (более 7 дней) обильными анемизирующими больную ациклическими кровотечениями. Наиболее типичны кровотечения после задержки менструации на 1,5-6 мес., однако кровотечения могут наступить и через 14-16 дней после начала предыдущих кровянистых выделений. Ациклические кровотечения могут начаться с периода менархе, чаще в течение 1,5-2 лет после первой менструации, на фоне неустановившегося цикла. ЮМК, как правило, сопровождаются быстрым нарастанием анемии, достигающей иногда значительной степени.

Механизм маточного кровотечения связан с застойным полнокровием, расширением капилляров в эндометрии, развитием участков некроза и неравномерного отторжения эндометрия.

Девочки могут жаловаться на общую слабость, головокружение, головную боль, учащенное сердцебиение, плохой сон и аппетит, понижение работоспособности, раздражительность, плаксивость. Клиническая картина зависит от степени анемизации больной. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых, тахикардия, возможно снижение показателей артериального давления.

ДМК в репродуктивном возрасте, чаще развиваются после периода задержки менструации от 1,5 до 6 месяцев. Клиническая картина определяется длительностью кровотечения и степенью кровопотери, следствием которых являются слабость, головные боли, утомляемость, снижение АД, тахикардия. Распространенным симптомом ДМК в репродуктивном возрасте является бесплодие (первичное и вторичное), частота которого колеблется от 20 до 60%.

ДМК в пременопаузальном периоде протекают на фоне задержки менструаций в течение 1,5 – 6 месяцев и сопровождаются выраженной кровопотерей. Кровотечение всегда носит продолжительный характер, а степень выраженности клинической симптоматики зависит от  степени анемизации больной.

ДМК во всех возрастных группах сопровождаются изменениями функционального состояния свертывающей системы крови (снижение уровня прокоагулянтов, повышение фибринолитической активности крови), приводящими к снижению коагуляционной способности крови.

При дифференциальной диагностики, прежде всего, исключается органическая патология яичников, матки и влагалища, а также наиболее вероятные для данного возраста заболевания. Для пубертатного периода это – болезни крови, и, прежде всего, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и лейкозы;  для зрелого возраста – прерывание беременности на ранних сроках; для позднего репродуктивного возраста – опухоли тела и шейки матки.

В пубертатном возрасте прежде, чем ставить диагноз ЮМК должны быть исключены заболевания крови, характеризующиеся нарушением гемостаза. Одно из первых мест у подростков занимает идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Девушки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивотью при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация переходит в кровотечение, что указывает на возможность данного заболевания. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают характерный анамнез и внешний вид больных (петихиальная сыпь в период обострения), уменьшение числа тромбоцитов – менее 70х109 л и увелечение времени капиллярного кровотечения в анализах крови.

Другие геморрагические диатезы (недостаточность X, VIII факторов свертывания крови) встречаются редко, имеют семейный характер и, как правило, диагностируются еще в раннем детстве.

К редкой патологии, о которой необходимо помнить при выяснении причин маточных кровотечений в пубертатном периоде относятся миома матки, гормонально-активные (феминизирующие) опухоли, у девушек-подростков не следует также забывать и о возможности прервавшейся беременности.

Дифференциальную диагностику ДМК в репродуктивном и пременопаузальном периодах проводят с задержкой частей плодного яйца (неполный аборт, плацентарный полип), трубной беременностью, миомой матки (интрамуральное или субмукозное расположение узла), полипами эндометрия, внутренним эндометриозом, аденокарциномой эндометрия, гормонально-активными опухолями яичников.

Основные этапы лечения ДМК заключаются в проведении гемостаза и последующей профилактике рецидивов кровотечения.

К основным методам гемостаза относят хирургический и гормональный.

Остановку кровотечения у женщин в репродуктивном и пременопаузальном периоде следует начинать с раздельного диагностического выскабливания слизистой матки под контролем гистероскопии, с последующим морфологическим исследованием эндометрия.

После выскабливания назначают симптоматическое лечение, направленное на укрепление сосудистой стенки, повышение свертываемости крови, сократительной способности матки и уровня гемоглобина: хлористый или глюконат кальция; аскорбиновая кислота; окситоцин; антианемические препараты. По показаниям вводится свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса.

С целью остановки кровотечения возможно проведение гормонального гемостаза.

Эстрогенный гемостаз – введение эстрогенов в больших дозах, вызывающих новую быструю пролиферацию эндометрия, блокаду продукции ФСГ, в результате чего кровотечение останавливается.

Кроме того, гемостатический эффект эстрогенов при ановуляторных кровотечениях обусловлен их укрепляющим воздействием на стенку капилляров эндометрия.

Эстрогены вводят по 20000 ЕД через 1-2 часа, кровотечение обычно останавливается через 3-4 часа. В дальнейшем либо продолжают введение эстрогенов, постепенно снижая их дозу до 10000 ЕД в сутки, либо переходят к прогестеронотерапии.

Выбор гормонотерапии зависит от степени анемизации больной и подготовленности эндометрия  эстрогенами.

При отсутствии анемии, если кровотечение было следствием персистенции

фолликула  (т.е. подготовка эндометрия эстрогенами была достаточной), после

гемостаза возможно назначение прогестерона в течение 6-8 дней по 10 мг.

После прекращения введения препарата наступает менструальноподобная реакция.

Если больная анемизирована, прогестеронотерапия нежелательна, т.к.

менструальноподобные реакции у них бывают  обильные. При длительных

кровотечениях, связанных с атрезией фолликулов, кровотечение может быть

обусловлено плохой регенерацией слизистой, и дозы эстрогенов, вызвавшие

гемостаз, будут недостаточными для полноценной пролиферации эндометрия. В этих

случаях после остановки кровотечения нужно продолжить введение эстрогенов в

течение  2-4 недель в минимальных дозах: это создает условия для пролиферации

эндометрия, одновременно следует проводить антианемическую терапию. Затем

назначается прогестерон,  после прекращения введения которого, наступает

менструальноподобное кровотечение. С целью гемостаза могут использоваться

эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, бисекурин, инфекундин).

В первые сутки назначают по 4-6 таблеток, в последующие дни дозу постепенно снижают до одной таблетки. Общая длительность применения препаратов колеблется от 10 до 21 дня в зависимости от состояния больной. Терапию проводят в течение 3-6 месяцев с 5 дня цикла по 1 таблетке 21 день.

При циклических овуляторных кровотечениях и абсолютной гиперэстрогении при ациклических кровотечениях показано введение (за 8 дней до ожидаемого срока менструации) в течение 6 дней прогестерона 1% - 1 мл внутримышечно, норколута, дюфастона (по 1-2 таблетке с 16 по 25 день менструального цикла) или эстроген-гестагенных препаратов по общепринятой схеме.

При атрезии фолликулов рекомендуется циклическая гормонотерапия: эстроген-гестагенными препаратами или по следующей схеме: на  4-6-8-10-12-й день цикла назначают эстрогены – по 10000 ЕД синестрола или фолликулина, или по 0,01 мг микрофоллина 1-2 раза в сутки; на 14-16-18-й день цикла по 10000 ЕД эстрогенов, 10 мг прогестерона (или 150 МЕ ХГ ); а с 20 по 25 день ежедневно назначают по 5-10 мг прогестерона (дюфастона).

После выскабливания слизистой матки  рекомендуется назначать гормонотерапию в зависимости от характера нарушения функции яичников и данных гистологического исследования.

При кровотечении в репродуктивном периоде, возникающем на фоне персистирующего фолликула, регуляцию менструального цикла рекомендуется проводить назначением гестагенов – прогестерона, норколута или дюфастона во второй фазе цикла.

Регуляцию гестагенами нужно проводить индивидуально, с учетом продолжительности бывших до заболевания менструальных циклов (при 28 дневном цикле с 16 по 25 день). Регуляцию цикла проводят не менее 3 месяцев, если через 3месяца спонтанная овуляция не наступает, то лечение можно продолжить еще 3 месяца.

Для регуляции функции яичников в возрасте от 40 до 50 лет следут применять лечение прогестероном во второй фазе цикла или эстроген-гестагенными препаратами с 5 по 26 день цикла в течение 3-6 месяцев.

 Диагноз Ставится методом исключения. Необходимо исключить: беременность и связанные с ней заболевания (внематочная беременность и выкидыш); возможность рака шейки матки и эндометрия, полипа эндометрия, миомы матки, инфекции, травмы половых органов, инородного тела; приём лекарства с эстрогенной активностью (корень жень-шеня); приём антикоагулянтов; гипо- и гипертиреоидизм, почечную или печёночную недостаточность; наследственный дефект коагуляции (до 20% пациентов): болезнь Виллебрандта (13%), дефицит XI фактора (4%), тромбоцитопению;

Если при правильном медикаментозном лечении кровотечение из влагалища не прекращается, диагноз ДМК исключается.

Лечение.

Прогестины:

При олигоменорее назначение прогестинов (МПА 5-10 мг ежедневно) в течение 10 дней ежемесячно.

При менометрорагии и полименорее прогестины назначаются в течение 10-14 дней с последующим кровотечением отмены (“медикаментозный кюретаж”) и дальнейшим введением прогестинов в циклическом режиме.
Помните: отсутствие кровотечения отмены или продолжающиеся нерегулярные кровотечения требуют пересмотра диагноза.

Для пациентов, которые не в состоянии правильно выполнять подобный режим лечения, можно использовать Депо-Провера: 150 мг в/м каждые 3 месяца. Возможное кровотечение прорыва контролируется введением Э.

Оральные контрацептивы (КОК):

*можно использовать любые современные низкодозированные КОК по 1 таблетке дважды в день;

*лечение продолжается 5-7 дней, хотя кровотечение прекращается через 12-24 часа;

*при продолжающемся кровотечении необходимо исключить другие его причины: полипы, неполный аборт, злокачественное новообразование;

*через 2-4 дня после прекращения приёма КОК должно начаться обильное кровотечение, сопровождающееся схваткообразными болями;

*на 5 день этого кровотечения начинается приём КОК в обычном циклическом режиме: 1 таблетка в день;

*нет данных о преимуществе различных режимов гормонального гемостаза.

Вариант при тяжёлом кровотечении: 

*4 таблетки в день в течение 4 дней, затем 3 таблетки в день в течение 4-х дней, затем 2 таблетки в день в течение 4 дней, 1 таблетка в день до полных 2 месяцев с начала лечения, после кровотечения отмены применение КОК в течение 4 месяцев в обычном циклическом режиме

*рекомендуется приём КОК в течение не менее 3 циклов: с каждым последующим циклом уменьшаются болевые ощущения и количество теряемой крови во время менструации (на 60%), уменьшается толщина эндометрия

*при обильных менструациях у женщин с овуляторными циклами может быть полезным ежедневное назначение гестагенов или КОК в течение недели перед менструацией.

Эстрогены:

при длительном кровотечении, приводящем к истончению эндометрия, лечение прогестинами не даёт эффекта;

при обильном кровотечении применяется введение Э в высоких дозах:

*25 мг конъюгированных Э (КЭ) в/в через 4 часа до прекращения кровотечения, но не более 24 часов;

*1,25 КЭ или 2 мг эстрадиола через рот каждые 4 часа в течение суток. Далее, ежедневно снижая дозу до 2 мг эстрадиола в сутки, 7-10 дней.

*при менее интенсивном кровотечении лечение начинается с низких доз Э в течение 7-10 дней: 1,25 мг КЭ или 2 мг эстрадиола ежедневно;

*любая схема лечения Э должна завершаться назначением гестагенов, чтобы обеспечить кровотечение отмены: 7 - 10 дней – чистые Э, 7 - 10 дней – комбинация Э и прогестинов;

*при отсутствии эффекта от лечения Э в течение 1-2 суток необходимо переходить к остановке кровотечения путём выскабливания полости матки;
Помните: выскабливание полости матки не излечивает женщин с ДМК и должно дополняться гормональным лечением.

Э полезны для контроля эпизодов прорывного кровотечения при использовании гестагенов в форме депо (у 25% пациентов при длительном введении Депо-Провера или применении Норпланта) или при оральной контрацепции:

*приём контрацептива не следует отменять;

*назначить в течение недели 1,25 КЭ или 2 мг эстрадиола ежедневно.

Следует учесть: у пациентов с личным или семейным анамнезом венозной тромбоэмболии применение высоких доз Э не рекомендуется.

Лечение антипростагландинами:

*гистологическое исследование ткани матки после воздействия НПВП выявило вазоконстрикцию и повышение аггрегации тромбоцитов;

*при менорагии кровопотеря снижается примерно на 40-50%;

*терапия начинается с началом кровотечения и продолжается 3-4 дня;

*кроме кровотечения уменьшаются и другие неприятные симптомы во время менструации.

*ВМК, содержащие прогестины в виде прогестерона или левоноргестрела:

*существенно снижают менструальную кровопотерю: примерно на 96% через год применения, а у некоторых пациентов возникает аменорея;

*результаты их применения сравнимы по эффективности с аблацией эндометрия: у 20% пациентов развивается аменорея, у 50% количество теряемой крови становится ниже нормы;

*подобная тактика ведения целесообразна:

*у пациентов с непрекращающимся маточным кровотечением ввиду тяжёлой экстрагенитальной патологии (почечная недостаточность);

*у здоровых женщин с обильными менструациями.

Лечение агонистами ГтРГ:

*для контроля маточного кровотечения на короткий период времени (после трансплантации печени на фоне иммуносупрессивной терапии);

*для подготовки к аблации эндометрия;

*при планируемом длительном применении агонистов ГтРГ через 2-4 недели необходимо назначить 1-2 мг эстрадиола и 2,5-5 мг МПА

1. British Petroleum [4
2. ав ведомости 18 В какой ведомости отражается инвентарная стоимость об
3. Гигиенические требования к качеству питьевой воды
4. ШКІДЛИВІ ВИРОБНИЧІ ФАКТОРИ ТА ЗАСОБИ ЗАХИСТУ ВІД НИХ
5. Контрольная работа по Основам сурдо
6. Мероприятия по совершенствованию управления персоналом ООО Алькон-М
7. От Шефа 20см Подарочные Сертификаты Tupperwre на приобретение изделий из Каталога на общую сумму 10000 руб
8. как вымощенная в самых разъезженных местах схваченная бревнами но в остальном мало изменившаяся с прежних
9. Беспроцентные займы в натуральной форме
10. что класс должен делать а не как он должен это делать
11. вариант источника света уличный светодиодный светильник Strd 42 замена светильникам ЖКУ РКУ обладающих целы
12. тематика для студентов направления подготовки- 051000
13. Философско-правовые взгляды Соловьева
14. Курсовая работа- Разработка нефтяных месторождений с применением законтурного и внутриконтурного заводнений
15. Политические элиты и лидерство
16. Вирощування гороху
17. ВАРИАНТ 1. Номер предприятия Стоимость машин и оборудования млн
18. Позаурочна виховна робота в освітній системі сучасної школи
19. Расширяющася Вселенная
20. на тему ldquo;Удосконалення системи освіти в міжвоєнний періодrdquo; У 19171919 рр

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе