Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
КЛИНИКА И СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ АГОРАФОБИИ
Бородина Л.Г.
Проблема агорафобии занимает одно из ведущих мест в современ ной пограничной психиатрии. В отечественной науке агорафобия долгое время рассматривалась в контексте других расстройств: навязчивостей ипохондрического содержания [1], различных состояний с вегетативны ми пароксизмами (5), нейроциркуляторной дистонии [2]. При этом сами фобии ситуаций оказывались на втором плане и трактовались как вто ричные, естественным образом вытекающие из других расстройств: ипо хондрических и вегето-дистонических. В последние десятилетия агорафо бия была выделена в самостоятельную рубрику МКБ-10 и DSM-IV, что само по себе свидетельствует о возросшем интересе и актуальности дан ной проблемы. Исследователями неоднократно подчеркивались высокие показатели распространенности расстройства - от 2,5 до 5,8 % населения [13, 14], подверженность заболеванию молодого контингента больных [8], глубина развивающейся социальной дезадаптации [15] и недоста точная курабельность этих состояний [7]. Эти особенности агорафобии и обусловливают неослабевающий интерес к ней со стороны исследо вателей.
Целью работы было изучение симптоматологии и динамики агора фобии с разработкой на этой основе психофармакологических и психо терапевтических подходов к проблеме.
Проведено динамическое наблюдение 112 госпитализированных больных с агорафобией. Отбор больных был основан на диагностических критериях МКБ-10. Согласно более традиционному для отечественной психиатрии нозологическому подходу, обследованные больные распре делились следующим образом: у 57,1% синдром агорафобии развился в рамках фобического невроза, у 6,3% - в рамках истерического, У 36,6% больных была диагносцирована шизофрения, из них у 27,7% - с малопрогредиентным и у 8,9% - с шубообразным течением. Установлено, что агорафобия возникала предпочтительно в возрасте 20-40 лет, то есть в период наибольшей социальной активности личности (85,7%).
Общая группа агорафобических расстройств не обнаружила четкой связи с определенным преморбидным характерологическим складом. Доли больных с истерическими особенностями (33,9%) и с чертами психи ческой ригидности (33,9%) оказались выше, чем процент больных с типичными психастеническими качествами (18,8%).
Психопатологическая сущность агорафобии заключалась в жесткой сцепленности двух составляющих синдрома: ипохондрической и ситуа ционной. Первая была представлена разнообразными фобиями ипохонд рического содержания: страхами смерти (63,4%), потери сознания (25,0%), сумасшествия (6,3%). В ряде случаев (23,2%) ипохондрические страхи сопровождались социофобическими переживаниями, чаще всего - стра хом потерять контроль над собой и начать неправильно себя вести (кри чать, метаться, бить стекла вагона), а также страхами рвоты в обществе, непроизвольных мочеиспускания или дефекации, опасений быть приня тым за "алкоголика". Перечисленные ипохондрические и родственные им социальные фобии протекали в виде острых пароксизмов страха с массивным вегетативным сопровождением. В 83,9% случаев эти пароксиз мы соответствовали критериям панических атак МКБ-10. Лишь у 16,1% такого соответствия не наблюдалось вследствие невыраженности вегета тивных нарушений (10,7% больных с диагнозом шизофрении) и отсут ствия острого страха за здоровье (5,4% больных с диагнозом истеричес кого невроза). Эти больные составили подгруппу "агорафобии без пани ческого расстройства". В межпароксизмальном периоде облигатным сим птомом агорафобии было тревожное ожидание повторения пугающих "приступов".
Ситуационная составляющая синдрома агорафобии выражалась в приуроченности острых ипохондрических переживаний к определенным ситуациям и в страхе попадания в ситуацию, где, по мнению больных, было вероятным повторение тягостных ощущений. Страхи ситуаций рас пределились в обследованной группе больных следующим образом. Веду щее положение занимали транспортные фобии, причем почти универ сальным их вариантом был страх пользования метро (96,4%). За ним сле довали страхи наземных видов транспорта (76,8%). Такое преобладание транспортных фобий у жителей мегаполиса обусловливало частое развитие характерной для агорафобии дезадаптации в виде невозможности самостоятельных перемещений по городу на сколько-нибудь далекие рас стояния. Несколько реже встречались страхи магазинов (26,3%), откры тых площадей и улиц (13,4%), толпы (10,7%), театров, кинотеатров, кон цертных залов (5,4%), рабочего места (5,4%). Единичными были страхи: столовых, парикмахерских, подземных переходов, врачебных кабинетов. Почти у половины больных (47,3%) агорафобическая симптоматика ох ватывала целую совокупность страхов различных ситуаций, формируя панагорафобию - страх выхода из дома, с развитием глубокой социаль ной дезадаптации.
Таким образом, ипохондрическая симптоматика составляла "ядро" агорафобии, а ситуационные фобии - своего рода пространственное оформление ипохондрии. Четкая привязанность страхов к определенным ситуациям с возможностью уклонения от них, образованием при этом "безопасных" мест и территорий и, следовательно, относительным кон тролированием своего самочувствия позволяло думать о своеобразной компенсаторной роли агорафобии по отношению к диффузной ипохон дрической тревоге и непредсказуемым паническим атакам.
При исследовании симптоматологии агорафобии в структуре синд рома были также выделены его компоненты соответственно сферам пси хической деятельности: вегетативный, сенсорный, аффективный, ког нитивный и поведенческий.
Вегетативный компонент был представлен повторяющимися ост рыми вегето-дистоническими расстройствами или их отдельными симп томами-предвестниками. Сенсорный компонент составляли разнообраз ные патологические ощущения, сопровождающие вегетативные нару шения. В большинстве случаев это были обычные для вегето-дистонических расстройств жалобы на учащенное сердцебиение, головокружение, дрожь, ощущение слабости, нетвердости опоры, неполноты вдоха, "волн" жара или холода. Лишь у 5,4% больных патологические ощущения были сложными и причудливыми и могли рассматриваться как сенестопатии.
Обилие и массивность вегетативных и сенсорных нарушений приво дили к тому, что фобическая сущность расстройства зачастую оказыва лась скрытой за маской жалоб соматического характера, что нередко приводило к несвоевременному обращению к психиатрам и позднему началу адекватного лечения.
Аффективный компонент расстройства включал в себя пережива ния острого страха (во время панических атак) и тревожного ожидания их повторения (в межпароксизмальном периоде).
Когнитивный уровень был представлен различными суждениями больных: оценками своего состояния, его причин и ожидаемых послед ствий. Именно когнитивная переработка опыта перенесенной панической атаки, по-видимому, играла немаловажную роль в формировании как ипохондрической, так и ситуационной фабулы агорафобии и в за мыкании "порочных кругов" расстройства. Подавляющим большинством больных (80,4%) панические атаки даже в межпароксизмальном перио де представлялись как реально угрожающие здоровью и жизни состоя ния, а пребывание в той или иной ситуации - как непосредственная причина тягостных пароксизмов. При этом стойкая установка на непере носимость тех или иных ситуаций приводила к появлению тревоги ожи дания; тревога, в свою очередь, провоцировала первые незначительные неприятные ощущения, трактуемые больными как несомненные "пред вестники" пароксизма. Реакцией на "предвестники" был острый страх или крайнее эмоциональное напряжение с попыткой "не дать развиться приступу", что само по себе провоцировало очередную паническую ата ку. Истинная критика к страхам с пониманием их необоснованности встре чалась нечасто ( лишь у 24,1% больных).
Поведенческий компонент агорафобии включал в себя стойкие из менения активности и образа жизни больных. Выделены две группы поведенческих реакций: пассивные защитные действия и борьба со стра хами. К группе защитных действий были отнесены: избегание фобических ситуаций (94,6%), использование сопровождающего лица (71,4%), ношение с собой лекарств (69,6%), прибегание к "облегченным" вари антам столкновения с фобической ситуаций, например, поездки в транс порте вне часа "пик" (19,6%). Защитные действия отличались простотой и психологической понятностью. Не было отмечено ни одного случая формирования ритуалов. Однако, вследствие стойкости поведения избе гания, нередко развивалась глубокая социальная дезадаптация: более четверти больных (26,7%) вынужденно изменили свой профессиональ ный статус, вплоть до потери работы. Кроме того, немало больных (21,4%) связывало с расстройством и развивающейся "территориальной беспо мощностью" и ухудшение семейных отношений. Почти пятая часть боль ных (19,6%) имела группу инвалидности по психическому заболеванию, что является довольно высоким показателем для контингента больных с непсихотическими расстройствами.
Активная борьба со страхами была свойственна лишь трети больных и заключалась в попытках их волевого преодоления.
При обшей для всех случаев агорафобии фобической основе рас стройства ее клиническое выражение было различным. Несмотря на традиционное для отечественной психиатрии рассмотрение подобных расстройств в группе навязчивостей, истинно навязчивый характер стра хов выявлялся у сравнительно небольшого числа больных - в 31,3% слу чаев. Для них были характерны такие особенности, как полная критика к страхам, активная борьба с ними, низкие показатели избегания, несмотря на выраженность тревоги ожидания и частоту панических атак. В этой группе больных значительно чаще присутствовали социофобические переживания: 76,9% случаев по сравнению с 23,2% в общей группе (р < 0,01), обычно представленные в виде страха потерять над собой контроль. Такие особенности клиники коррелировали с чертами тормозимости и психической ригидности в преморбиде.
Другую группу составили случаи истерической агорафобии (6,3%), для которой были характерны: конверсионный характер вегетативных и сенсорных нарушений при невыраженности собственно тревожного ком понента (тревоги ожидания и острого страха), отсутствие критики и борь бы, высокие показатели избегания в виде полного отказа от выхода из дома или (реже) от столкновения с другими ситуациями, демонстра тивной беспомощности и манипулятивного отношения к сопровождаю щим лицам. У всех больных с истерической агорафобией в преморбиде присутствовали выраженные истерические особенности характера.
Наконец, самую многочисленную группу (70,6%) образовали слу чаи сверхценной агорафобии. Для нее оказались характерны следующие особенности: преобладание мер пассивной защиты, высокие показатели "избегания", отсутствие полной критики и активной борьбы, эгоцент рическая установка на максимальное "самощажение", редкое присут ствие социофобических переживаний. У большинства больных этой груп пы в преморбиде выявлялись выраженные в различной степени истери ческие особенности характера.
Подобная вариабельность клинических проявлений, возможно, обус ловливала и относительную нозологическую неспецифичность синдро ма агорафобии, который формировался и при неврозе навязчивостей, и при истерическом неврозе. Кроме того, обнаруженное во многих случаях сходство проявлений невротической агорафобии и агорафобии при ши зофрении, возможно, говорило в пользу универсального пути оформле ния тревожной симптоматики различного генеза в клинически простой синдром агорафобии, невротический или неврозоподобный, с возмож ными некоторыми клиническими вариациями в рамках наиболее легко го уровня психопатологических нарушений. Лишь у четверти больных шизофренией (26,9% случаев заболевания) были выявлены клиничес кие особенности синдрома, непосредственно свидетельствовавшие о его процессуальной природе. К ним относились: преобладание тревожных и деперсонализационных расстройств над вегетативными в структуре па нических атак, вычурные сенсорные нарушения (сенестопатии), нали чие в фабуле страхов, помимо ипохондрических и социофобических, переживаний параноидного круга.
При изучении течения агорафобии выделены особенности форми рования синдрома и направления его последующей динамики. В зависимости от закономерностей формирования, определены две разновидно сти агорафобии: первичная и вторичная.
Первичная агорафобия составляла 44,6% наблюдений. В этих случаях ипохондрические страхи и панические атаки с самого начала были чет ко привязаны к определенным ситуациям и не возникали спонтанно, вне связи с этими ситуациями. Формирование расстройства шло от изо лированной монофобии (например, страха одного вида транспорта) к полиагорафобии (страху нескольких ситуаций) и панагорафобии (страху выходить из дома). Спустя несколько лет у каждого третьего больного расстройство достигало степени панагорафобии.
Вторичная агорафобия составила 55,4% случаев. При этом варианте формирования ипохондрическая симптоматика с паническими атаками вначале не обнаруживала связи с ситуациями и соответствовала диагно стической рубрике панического расстройства. Ситуационная составляю щая "наслаивалась" на уже существовавшую со временем паническую компоненту, которая начинала "вытесняться" в определенные ситуации, с параллельным ослаблением тревоги вне этих ситуаций. С самого начала расстройства набор фобических ситуаций был более широким, чем на начальных этапах первичной агорафобии: у 38,7% больных этой группы сразу формировалась панагорафобия с выраженной дезадаптацией.
Для дальнейшей динамики синдрома любой нозологической при надлежности была характерна тенденция к затяжному непрерывному течению, с постепенным утяжелением симптоматики. При этом число фобических ситуаций увеличивалось или оставалось на максимальных значениях; степень избегания увеличивалась или также была стойко высокой; тревожное ожидание сохранялось, несмотря на урежение ситуационных панических атак. Таким образом, вегетативный и сенсор ный компоненты расстройства со временем редуцировались, аффек тивный видоизменялся в сторону преобладания тревоги ожидания над острой паникой, а поведенческий компонент занимал все более и более ведущие позиции в структуре синдрома. Когнитивные установки боль ных на всем протяжении динамики отличались ригидностью и малой изменчивостью. Лишь у 22,3% больных на поздних этапах расстройства формировалась своеобразная "нажитая критика" к страхам: больные на своем многолетнем опыте убеждались в отсутствии фатальных послед ствий "приступов".
Лечение агорафобии заключалось в комплексном применении фар макотерапии и психотерапии.
В фармакотерапии панического расстройства и агорафобии за пос ледние десятилетия произошел переход от традиционного применения бензодиазепиновых транквилизаторов к использованию антидепрессан тов, как трициклических (ТА), в частности - имипрамина [20], так и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), на пример, паксила [7]. Изучалось также и действие транквилизаторов но вого поколения: альпразолама [10], буспирона [21]. Несмотря на несом ненные успехи в развитии фармакотерапии агорафобии, она остается одной из наиболее резистентных к терапевтическому воздействию со стояний [4].
В настоящей работе иучалась эффективность как классических трициклических антидепрессантов: мелипрамина и амитриптилина, - так и СИОЗС (паксила). В течение первых трех недель исследования больные получали монотерапию одним из трех перечисленных антидепрессантов. ТА получали 78 больных, из них 42 - мелипрамин и 36 - амитриптилин. В этой группе улучшение наступило у 65,4% больных, при этом у 19,2% улучшение рассматривалось как значительное, выражавшееся в прекра щении панических атак и редукции избегания, при сохранении лишь незначительной тревоги ожидания в фобических ситуациях и астеничес кой симптоматики. Почти у половины больных (46,2%) произошла час тичная редукция фобических расстройств, с некоторой положительной динамикой изучавшихся параметров во всех или части фобических ситу аций. В 12,8% случаев терапия трициклическими антидепрессантами ока залась неэффективной, что часто выражалось в сохранении высоких по казателей избегания; оценить при этом остальные параметры (тревогу ожидания и панические атаки) оказывалось невозможным вследствие отказа больных от столкновений с фобическими ситуациями. Наконец, у 21,8% больных на фоне монотерапии ТА отмечалось обострение тревожно-фобической симптоматики. При этом возникавшие побочные эффек ты ТА, связанные, в основном, с их холинолитическим действием, мог ли симулировать предвестники или симптомы панического приступа (го ловокружение, ортостатическая гипотензия, сердцебиение, дрожь и др.). Существенных различий в эффективности мелипрамина и амитриптили на не выявлено.
Паксил получали 14 больных. Небольшое число наблюдений не по зволило провести адекватное сравнительное исследование, хотя про цент общей положительной динамики был примерно таким же, как и в группе, получавшей ТА - 64,3%. При этом улучшение расценивалось как значительное только у 14,3% больных. Большую долю составили больные с частичным улучшением состояния (50%). У 14,3% больных терапия паксилом оказалась неэффективной, и у 21,4% возникавшие побочные эф фекты, чаще всего - головокружение, тошнота и тревога, - создавали субъективное ощущение ухудшения самочувствия и, как следствие, -усиление избегания.
По окончании этапа монотерапии к лечению добавлялись транкви лизаторы и/или нейролептики в малых и умеренных дозах, в зависимости от тяжести фобической симптоматики [9], что повышало эффектив ность фармакотерапии.
Этап фармакотерапии показал, что наиболее резистентным к ней оказался параметр избегания. Лишь 19,6% больных предприняли само стоятельные попытки выхода на улицу или поездок в транспорте, ос тальные нуждались в активном психотерапевтическом стимулировании со стороны врача. Подобная ситуация обозначила настоятельную необ ходимость проведения интенсивной психотерапевтической работы с боль ными.
Из всего многообразия психотерапевтических подходов выбор был остановлен на когнитивно-поведенческих методиках. Это объяснялось их конкретностью, четкостью, управляемостью, относительной краткосроч ностью и направленностью на наиболее резистентные к фармакотера пии компоненты синдрома: ипохондрические установки и поведение избегания. Психотерапия (ПТ) проводилась у 68 больных агорафобией по окончании фармакологического этапа исследования на фоне продол жавшейся фармакотерапии подобранной схемой препаратов. Длительность ПТ составляла три-четыре недели. Психотерапевтический процесс был разделен на два этапа: когнитивный и когнитивно-поведенческий.
На этапе когнитивной психотерапии проводилась работа по форми рованию у больного нейтрального или даже позитивного отношения к паническим атакам. Для этого разъяснялся механизм их возникновения, обосновывалась их безопасность или даже "полезность" для здоровья (ПА трактовались, например, как "необходимый выход накопившейся тре воги" или как "хорошая тренировка для сердечной мышцы"). Психоте рапия была направлена на то, чтобы больной "разрешил" себе испыты вать тревогу, страх и неприятные ощущения (формула "пусть они будут, они не страшны"). Использовались техники мягкого и жесткого опровер жения (6), форсирования выбора (19), "антикатастрофицирующая" прак тика (11, 12). На этапе когнитивной ПТ происходило формирование со трудничества больного и врача, ясно обозначались как продуктивно со трудничавшие больные, так и демонстрировавшие отказ и неприятие ПТ.
На следующем, поведенческом, этапе ПТ осуществлялся переход к методам угашения поведения избегания. Осуществлялся поступательный тренинг в фобических ситуациях : больным давались четкие рекоменда ции по ежедневному дозированному пребыванию в пугающих ситуациях с постепенным наращиванием дозы экспозиции. Применявшийся метод основывался на разработанных ранее методиках экспозиции in vivo (18), систематической десенситизизации (16), функциональных тренировках (1). При этом темп наращивания интенсивности, начальная доза экспо зиции и рекомендуемая тактика поведения в фобических ситуациях варьировались в каждом конкретном случае. Несмотря на схематичность поведенческих методов, только гибкая, импровизационная тактика вра ча с его большой эмоциональной вовлеченностью позволяла достичь необходимой степени сотрудничества и удержать больного в трудоемком психотерапевтическом процессе. Максимумом интенсивности поступа тельного тренинга было "встраивание" в него элементов "парадоксаль ной интенции" [17] или "наводнения" [22] с рекомендацией больному сознательно воссоздавать у себя неприятные симптомы панической ата ки. При этом поддерживались сформированные ранее позитивные когни тивные установки.
У изученного контингента больных использовался и групповой ва риант поведенческого тренинга. При этом тренировки в фобических си туациях (прогулки или поездки в транспорте) совершались совместно двумя-тремя больными агорафобией. Это повышало эффективность пси хотерапевтических мероприятий, возможно, за счет положительных вза имовлияний больных: более активные служили положительным приме ром для пассивных, а поведение пациентов с более выраженным избега нием и тревогой зачастую способствовало формированию у остальных чрезвычайно полезного в аутопсихотерапии пренебрежительно-насмеш ливого отношения к страхам.
В целом, из 68 пациентов полностью удержались в психотерапевти ческом процессе 42 больных (61,8%). В этой группе ПТ значительно по высила эффективность лечения: процент улучшений возрос с 69,1% до 92,6%. Однако, оценить достоверность сравнения не позволяла про должавшаяся фармакотерапия с возможным "накоплением" эффекта лекарств. Косвенно об эффективности ПТ свидетельствовал также опыт 16 больных, ранее получавших стандартную фармакотерапию антидеп рессантами в адекватных дозах с минимальным положительным эффек том или без такового и впервые достигших значительного улучшения при совместном использовании психо- и фармакотерапии. Важны также самонаблюдения пациентов, согласно которым именно начало ПТ не редко было своего рода "поворотным пунктом" в процессе лечения.
Препятствиями в ПТ были: довольно частый отказ от сотрудниче ства (17,6%), неточное следование рекомендациям с излишним самоща-жением (20,6%). Кроме того, иногда (4,4%) формировалась своеобразная зависимость больных от выработанного ими изнуряющего режима тре нинга с гипертрофированным усердием в выполнении ежедневного тре нинга и страхом немедленного возобновления расстройства даже при однократном пропуске функциональной тренировки.
Таким образом, в настоящем исследовании раскрыта психопатоло гическая сущность агорафобии, выделены клинические разновидности страхов ситуаций. Показана относительная нозологическая неспецифичность синдрома агорафобии. Описаны закономерности формирования синдромов первичной и вторичной агорафобии. Указаны общие направ ления динамики агорафобии. Приведены показатели эффективности фар макотерапии, а также изложены применявшиеся психотерапевтические мероприятия.
Список литературы:
1. Асатиани Н.М. // Неврозы. - Харьков, 1974. - с. 153-155.
2. Вейн A.M., Алимова Е.Я., Вознесенская А.А. и др. Заболевания вегетативной нервной системы // М.: "Медицина". - 1991. - 623 с.
3. Иванов СВ., Андреев A.M. // Журн. неврологии и психиатрии. - 2000. - вып.2. -с. 11-18.
4. Калинин В.В. // В кн.: Новые достижения в терапии психических заболеваний. М.: "Издательство БИНОМ". - 2002. - с.409-432.
5. Лакосина Н.Д., Панкова О.Ф., Беззубова Е.Б. //Журн. невропатологии и психи атрии им. Корсакова. - 1986. - Т. 86, вып. 11. - с. 1684-1689.
6. МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии. // С.-П., «Речь». - 2001. - 559 с.
7. Мосолов С.Н., Смулевич А.Б., Нуллер Ю.Л. и др. // В кн.: Новые достижения в терапии психических заболеваний. М.: «Издательство БИНОМ». - 2002. - с. 451-468.
8. Сергеев И.И., Шмилович А.А., Дмитриева Л.Г. // В кн.: Тревога и обсессии. М., 1998. - с. 78-96.
9. Сергеев И.И., Шмилович А.А., Бородина Л.Г. // Актуальные вопросы психиат рии/ Мат-лы науч.-практ. конф., поев. 80-летию со дня рожд. проф. Г.К. Ушакова. -М., 2001.-е. 7-21.
10. Ballenger J.C., Bumws G., Du Font R. et ai. //Arch. gen. psychiat., 1988. Vol. 45. N 6. P. 413-422.
11. Beck A. Cognitive therapy and the emotional disorders. // New York: American Library Trade,- 1993.-432 p.
12. Beck J. G., Zebb B.J. // Behavior Therapy., 1994. - Vol. 25. P. 581-611.
13. Boer J. A. Serotoninergic mechanisms in anxiety disorders: An injury into serotonin function in panic disorder. //Etoefschrift Utrecht. - 1988. - 232 p.
14. Bronisch T. // Fortsch. Neural. Psychiat., - 1990. Bd. 68. N 2. S. 98-113.
15. Chambless D.L., Goldstein A.J. Agoraphobia. Multiple perspectives on theory and treatment. // New York.: John Wiley & Sons. - 1982. - 227 p.
16. DiNardoP.A., DiNardo P.J.// The behavior therapist. - 1981.-Vol. 14. P. 15-16.
17. Frankl V.E. Arztliche Seelsorge.// Wien: F. Deuticke. - 1966. - 276 S.
18. Graziano A.M., DeGiovanni I.S., Garcia K.A. // Psychological Bulletin., 1971. - Vol. 86. P. 804-830.
19. Glasser W. // In: Rosenthal (Ed.). Favorite counseling and therapy techniques. / Washington, DC: Accelerated Development. - 1998. - 256 p.
20. Klein D.F. //Am. J. Psychiatry. - 1962. - Vol. 119. - p. 432-438.
21. Robinson D.S., Alms D.R., Shrotriya R.C. et al. // Psychopathology., - 1989. - Vol. 22. N4. P. 27-36. (Suppl. 1).
22. Wolpe J. The practice of behavior therapy. // New York: Pergamon Press. - 1973. -318 p.
Смулевич А.Б
Клинические типы невротических расстройств. Тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства.
Проблема фобий и навязчивостей привлекала внимание клиницистов еще в донозологический период психиатрии. Навязчивый страх смерти был описан в начале XVII в. [Burton Е., 1621]. Упоминания о навязчивостях встречаются в трудах Ph. Pinel (1829). И. Балинский предложил термин «навязчивые представления», укоренившийся в русской психиатрической литературе. В 1871 г. C. Westphal ввел термин «агорафобия», обозначавший страх пребывания в общественных местах. Однако лишь на стыке XIX—XX вв. (1895—1903) благодаря исследованиям учеников J. Charcot— Z. Freud и P. Janet, исходивших из разных теоретических установок, были предприняты попытки объединения тревожно-фобических расстройств в самостоятельное заболевание — тревожный невроз (Z. Freud), психастению (P. Janet). В настоящее время термин P. Janet «психастения» употребляется в основном для обозначения одного из типов конституциональных психопатий. Несколько позднее P. Janet (1911) объединил агорафобию, клаустрофобию, транспортные фобии термином «фобии положения». Автором было выдвинуто представление о бинарной структуре фобий, включающей наряду со страхом определенных ситуаций симптомокомплексы, отражающие реакцию больного на этот феномен.
Концепция P. Janet послужила базой некоторых современных систематик обсессивно-фобических расстройств. В частности, А. Б. Смулевич, Е. В. Колюцкая, С. В. Иванов (1998) выделяют два типа обсессий. Первый тип — обсессии с реакцией избегания (система мер-ритуалов, предотвращающих возможные контакты с предметом фобий) соотносятся с событиями, которые могут произойти в будущем (тревога «вперед» — агорафобия, страх возможности проникновения в организм чужеродных предметов, появления тяжелого заболевания). Второй тип — обсессии с реакцией повторного контроля (перепроверка совершенных действий, повторное мытье рук) представлены сомнениями в реальности уже произошедших событий (тревога «назад» — помешательство сомнений, мизофобия — сомнения в чистоте тела, одежды, страх наличия неизлечимого недуга).
В соответствии с МКБ-10 психопатологические проявления расстройств тревожного ряда включают следующие симптомокомплексы: паническое расстройство без агорафобии, паническое расстройство с агорафобией, ипохондрические фобии (в МКБ-10 относятся к ипохондрическим расстройствам (F45.2).), социальные и изолированные фобии, обсессивно-компульсивное расстройство.
Тревожно-фобические расстройства — одна из наиболее распространенных форм психической патологии.
Распространенность. По данным R. Noyes и соавт. (1980), тревожно-фобические расстройства встречаются в 5 % случаев. При этом большинство пациентов наблюдаются в общемедицинской сети, где показатель их распространенности достигает 11,9 % [Sherburne C. D. et al., 1996].
Клинические проявления. Среди психопатологических проявлений тревожно-фобических расстройств в первую очередь необходимо рассмотреть панические атаки, агорафобию и ипохондрические фобии, так как в динамике именно этих симптомокомплексов обнаруживаются наибольшие коморбидные связи.
Панические атаки — неожиданно возникающий и быстро, в течение нескольких минут, нарастающий симптомокомплекс вегетативных расстройств (вегетативный криз — сердцебиение, стеснение в груди, ощущение удушья, нехватки воздуха, потливость, головокружение), сочетающийся с ощущением надвигающейся смерти, страхом потери сознания либо потери контроля над собой, сумасшествия. Продолжительность манифестных панических атак варьирует в широких пределах, хотя обычно не превышает 20—30 мин.
Агорафобия вопреки первоначальному смыслу термина [Westphal С., 1871] включает не только страх открытых пространств, но и целый ряд сходных фобий (клаустрофобия, фобия транспорта, толпы и др.), определявшихся P. Janet (1918) как фобии положения (автор объединяет этим понятием агора-, клаустрофобию и транспортные фобии). Агорафобия, как правило, манифестирует в связи (или вслед) с паническими атаками и по существу представляет собой боязнь оказаться в ситуации, чреватой опасностью возникновения панического приступа. В качестве типичных ситуаций, провоцирующих возникновение агорафобий, становятся поездка в метро, пребывание в магазине, среди большого скопления людей и т. п.
Ипохондрические фобии (нозофобии) — навязчивый страх какого-либо тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, канцеро- и инсультофобии, а также сифило- и СПИДофобии. На высоте тревоги (фобические раптусы) больные иногда утрачивают критическое отношение к своему состоянию — обращаются к врачам соответствующего профиля, требуют обследования.
Центральное место в ряду тревожно-фобических расстройств занимает паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога). Паническое расстройство чаще всего определяет дебют заболевания. При этом может быть выделено три варианта динамики психопатологических расстройств тревожного ряда, манифестирующих паническими атаками.
При первом варианте тревожно-фобических расстройств, относительно редко встречающемся (6,7 % от числа всех больных), их клиническая картина бывает представлена только приступами паники. Панические атаки проявляются в виде изолированного симптомокомплекса с гармоническим сочетанием признаков когнитивной и соматической тревоги (гипертипические панические атаки) при минимуме коморбидных связей и не сопровождаются формированием стойких психических расстройств. Клиническая картина приступов паники расширяется лишь за счет преходящих ипохондрических фобий и явлений агорафобии, носящих вторичный характер. По миновании острого периода и редукции панических приступов происходит и обратное развитие сопутствующих психопатологических расстройств.
В рамках второго варианта (33,3 % от числа всех больных с тревожно-фобическими расстройствами) тревожные расстройства включают панические атаки и стойкую агорафобию. Панические атаки в этих случаях развиваются по типу экзистенциального криза. Их отличительные особенности — отсутствие предшествующих психопатологических расстройств (спонтанные панические атаки, по M. Kyrios, 1997); преобладание когнитивной тревоги с ощущением внезапной, развивающейся среди полного здоровья, угрожающей жизни телесной катастрофы (при минимальной выраженности вегетативных расстройств); быстрое присоединение агорафобии.
Панические атаки возникают внезапно, без каких-либо предвестников, характеризуются витальным страхом, генерализованной тревогой и быстрым (иногда уже после первого приступа) формированием фобофобий и избегающего поведения. По мере обратного развития приступов паники полной редукции психопатологических расстройств не происходит. На первый план в клинической картине выступают явления агорафобии, которая не только не редуцируется, но приобретает стойкий и независимый от панических атак характер. Указанные особенности динамики тревожно-фобических расстройств (стойкость агорафобии и ее независимость от других проявлений) тесно связаны с коморбидными психическими расстройствами, среди которых доминируют ипохондрические феномены.
Необходимо подчеркнуть, что в этих случаях речь идет не о связи с опасностью мнимой болезни (невротическая ипохондрия), не о разработке способов лечения и методов оздоровления (ипохондрия здоровья), а об особом варианте сверхценной ипохондрии. Доминирующей идеей, которой подчинен весь образ жизни пациентов, здесь становится ликвидация условий возникновения болезненных проявлений, т. е. панических атак. Меры по предотвращению панических атак предпринимаются с момента появления страха повторного приступа и, постепенно усложняясь, трансформируются в сложную ипохондрическую систему. Разрабатывается комплекс охранительных и приспособительных мер, включающий смену работы (вплоть до увольнения), переезд в «экологически чистый» район и пр. Сформировавшиеся ипохондрические установки (щадящий образ жизни, ограничение контактов, избегание определенных форм активности, в том числе профессиональной) поддерживают и усугубляют такие проявления фобического ряда, как страх передвижения на транспорте, страх толпы, пребывания в общественных местах. Соответственно агорафобия не только не редуцируется, но приобретает персистирующий характер.
К третьему варианту (60 % от общего числа больных) относятся тревожно-фобические расстройства с паническими атаками, развивающимися по типу вегетативного криза (синдром Da Costa) и завершающимися ипохондрическими фобиями. Отличительные особенности панических атак: продолжительный продромальный этап — субклинические проявления тревоги, сочетающиеся с алгиями и конверсионной симптоматикой; психогенная провокация приступов (в 50 % случаев провоцированные — «атрибутивные панические атаки», по M. Kyrios, 1997); преобладание соматической тревоги с доминированием симптоматики со стороны кардиоваскулярной и дыхательной систем без витального страха («алекситимическая паника», по M. Kushner, B. Beitman, 1990); расширение картины за счет ипохондрических фобий при минимальной выраженности фобического избегания и агорафобии.
По миновании развернутых приступов паники (острый период) полной редукции психопатологических расстройств тревожного ряда, как и при втором варианте динамики тревожно-фобических расстройств, не происходит. На первый план выдвигаются ипохондрические фобии (кардио-, инсульто-, танатофобия), определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет. Необходимо подчеркнуть, что формирование таких персистирующих страхов тесно связано с нарастающими с момента манифестации панических атак явлениями ипохондрии — обостренной интроспекцией и постоянной ипохондрической озабоченностью своим здоровьем (невротическая ипохондрия). При наличии ипохондрической сенсибилизации поводом для обострения страхов и тревожных опасений могут стать даже незначительные отклонения в деятельности организма — вегетативные, алгические и конверсионные проявления, которые в обычных условиях прошли бы незамеченными.
Актуализация ипохондрических фобий происходит как в связи с психогенными (ятрогения) и соматогенными (интеркуррентные заболевания) провокациями, так и спонтанно и, как правило, сопровождается частыми посещениями врачей и возобновлением приема лекарств (ипохондрический невроз).
Социальные фобии [Marks J. M., 1966] — страх оказаться в центре внимания, сопровождающийся опасениями негативной оценки окружающими и избеганием общественных ситуаций. Данные о распространенности социальных фобий в населении варьируют от 3—5 % [Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994] до 13,3 % [Magee R. Jr. et al., 1996]. В поле зрения психиатров эти больные попадают сравнительно редко. По данным E. Weiller и соавт. (1996), только 5 % пациентов с «неосложненными» социальными фобиями пользуются специализированной помощью. Среди не охваченных лечебными мероприятиями преобладают лица с подпороговыми социальными фобиями [Katsching H., 1996], не влияющими существенно на повседневную активность. Чаще всего страдающие этим расстройством при обращении к врачу акцентируют внимание на коморбидных (преимущественно аффективных) психопатологических симптомокомплексах. Социальные фобии обычно манифестируют в пубертатном и юношеском возрасте. Нередко появление фобий совпадает с неблагоприятными психогенными или социальными воздействиями. При этом в качестве провоцирующих выступают лишь особые ситуации (ответ у доски, сдача экзаменов — школьные фобии, появление на сцене) или контакт с определенной группой лиц (учителя, воспитатели, представители противоположного пола). Общение в кругу семьи и с близкими знакомыми, как правило, страха не вызывает. Социальные фобии могут возникать транзиторно или иметь тенденцию к хроническому развитию. Пациенты, страдающие социальными фобиями, чаще, чем здоровые, живут одиноко, имеют более низкий уровень образования.
Социальные фобии отличаются высоким уровнем коморбидности с другими психическими расстройствами (в 70 % случаев, по Р. Tyrer, 1996). В большинстве случаев наблюдается их сочетание с проявлениями тревожно-фобического ряда (простые фобии, агорафобия, паническое расстройство), аффективной патологией, алкоголизмом, лекоманией, расстройствами пищевого поведения. Коморбидные сочетания любого другого психического расстройства и социальной фобии ухудшают прогноз заболевания и увеличивают риск суицидальных попыток.
Выделяется две группы состояний — изолированные и генерализованные социофобии [Katsching H., 1996]. К первой из них относятся монофобии, сопровождающиеся относительными ограничениями в сфере профессиональной либо общественной активности (страх публичных выступлений, общение с вышестоящими лицами, совершение рабочих операций в присутствии других, приема пищи в общественных местах). По существу изолированные социальные фобии представляют собой страх невыполнения на людях привычных действий, связанных с тревожными ожиданиями неудачи (невроз ожидания по E. Kraepelin, 1915), и как следствие — избегание конкретных жизненных ситуаций. При этом затруднений в общении вне таких ключевых ситуаций не возникает. К этой группе фобий относится эрейтофобия [Casper G. L., 1846] — боязнь покраснеть, проявить неловкость или замешательство в обществе. Эрейтофобия может сопровождаться опасениями, что окружающие заметят изменение цвета лица. Соответственно на людях появляются застенчивость, смущение, сопровождающиеся внутренней скованностью, напряжением мышц, дрожью, сердцебиением, потливостью, сухостью во рту. Генерализованная социальная фобия — более сложный психопатологический феномен, включающий наряду с фобиями идеи малоценность и сенситивные идеи отношения. Расстройства этой группы чаще всего выступают в рамках синдрома скоптофобии [Иванов С. В., 1994; Dosuzkov F. N., 1963]. Скоптофобия (греч. scopto — шутить, насмехаться; phobos — страх) — боязнь казаться смешным, обнаружить на людях признаки мнимой ущербности. В этих случаях на первом плане бывает аффект стыда, не соответствующий реальности, но определяющий поведение (избегание общения, контактов с людьми). С боязнью осрамиться могут быть связаны представления о неприязненной оценке людьми «изъяна», приписываемого себе больным, и соответствующие интерпретации поведения окружающих (пренебрежительные улыбки, насмешки и т. д.).
Специфические (изолированные) фобии — фобии, ограниченные строго определенной ситуацией — страх высоты, тошноты, грозы, домашних животных, лечения у зубного врача. Поскольку соприкосновение с предметами страха сопровождается интенсивной тревогой, в этих случаях характерно стремление к их избеганию.
Обсессивно-компульсивные расстройства,(obsessio, compulsio (лат.) — навязчивость) как и тревожно-фобические, достаточно широко распространены в населении.
Распространенность их в населении определяется показателем 1,5—1,6 % [Nestadt G., Samuels J. F. et al., 1994; Black D. W., 1996] (имеются в виду страдающие этим расстройством в течение последнего месяца или 6 мес соответственно) или 2—3 % (если учитываются страдающие в течение жизни) [Black D. W., 1996]. Больные обсессивно-компульсивными расстройствами составляют 1 % от всех больных, получающих лечение в психиатрических учреждениях [Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994]. Такие пациенты чаще всего наблюдаются в ПНД либо в психиатрических больницах. Доля их в кабинетах неврозов общей поликлиники сравнительно невысока [Смулевич А. Б., Ротштейн В. Г. и др., 1998].
Клинические проявления. Начало заболевания приходится на подростковый и ранний зрелый возраст. Манифестация клинически очерченных проявлений обсессивно-компульсивных расстройств приходится на возрастной интервал 10 лет — 24 года [Rasmussen S., Eisen J. L., 1991].
Навязчивости выражаются в виде обсессивных мыслей и компульсивных действий, воспринимаемых больным как нечто психологически ему чуждое, абсурдное и иррациональное. Обсессивные мысли — тягостные, возникающие помимо воли идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и которым он пытается противостоять. Компульсивные действия — повторяющиеся стереотипные поступки, иногда приобретающие характер защитных ритуалов. Последние имеют целью предотвращение каких-либо объективно маловероятных событий, опасных для больного или его близких. Несмотря на пестроту клинических проявлений, в ряду обсессивно-компульсивных расстройств выделяются очерченные симптомокомплексы и среди них навязчивые сомнения, контрастные навязчивости, навязчивый страх загрязнения (заражения).
При преобладании симптомокомплекса навязчивых сомнений больных преследуют неотвязные мысли о правильности совершенных действий или принятых решений. Содержание сомнений различно: навязчивые бытовые опасения (заперта ли дверь, достаточно ли плотно закрыты окна или водопроводные краны, выключены ли газ, электричество), сомнения, связанные со служебной деятельностью (не перепутаны ли адреса на деловых бумагах, не указаны ли неточные цифры, правильно ли сформулированы или исполнены распоряжения). Больными используются различные стратегии для сокращения времени перепроверок. В связи с этим часто развиваются ритуалы счета, система «хороших» и «плохих» чисел. В качестве ритуала может выступать феномен внезапных интроспективных ощущений. Компульсии в этих случаях прекращаются лишь после восстановления внутреннего ощущения завершенности полноты двигательного акта. Такое ощущение возникает чаще внезапно, как озарение по типу обретения как бы утраченного ранее телесного самоощущения.
Редко на высоте развития болезни навязчивости достигают уровня «мании сомнений» — folie du doute [Legrand du Saulle, 1875]. Состояние пациентов определяется наличием генерализованных тревожных сомнений, относящихся к завершенности любого идеаторного или моторного акта, сопровождается полным погружением в «проверочные» ритуалы.
Контрастные навязчивости («агрессивные обсессии», по S. Rasmussen, J. L. Eisen, 1991) — хульные, кощунственные мысли, страх причинения вреда себе и окружающим. Психопатологические образования этой группы относятся преимущественно к образным навязчивостям с ярко выраженной аффективной насыщенностью и овладевающими представлениями [Снежневский А. В., 1983; Jaspers К., 1923]. Их отличают чувство чуждости, абсолютная немотивированность содержания, а также тесное сочетание с навязчивыми влечениями и действиями, представляющими собой сложную систему защитных ритуалов и магических действий.
Больные с контрастными навязчивостям и жалуются на непреодолимое стремление добавить к только что услышанным репликам определенные окончания, придающие сказанному неприятный или угрожающий смысл, повторять за окружающими, но уже с оттенком иронии или злобы фразы религиозного содержания, выкрикивать циничные, противоречащие собственным установкам и общепринятой морали слова; могут испытывать страх потери контроля над собой и возможного совершения опасных или нелепых действий, аутоагрессии, нанесения увечья собственным детям. В последних случаях навязчивости нередко сочетаются с фобиями предметов (страх острых предметов — ножей, вилок, топоров и др.). К группе контрастных частично относятся и навязчивости сексуального содержания (навязчивости по типу запретных представлений о перверзных сексуальных актах, объектом которых становятся дети, представители того же пола, животные).
Навязчивые идеи загрязнения (мизофобия). К этой группе обсессии относится не только страх загрязнения (землей, пылью, мочой, калом и другими нечистотами), но и фобии проникновения в организм вредных и ядовитых веществ (асбест, токсические отходы), мелких предметов (осколки стекла, иглы, специфические виды пыли), микроорганизмов, т. е. фобии экстракорпоральной угрозы [Андрющенко А. В., 1994; Ефремова М. Д., 1998]. В ряде случаев страх загрязнения может носить ограниченный характер, оставаться в течение многих лет на субклиническом уровне, проявляясь лишь в некоторых особенностях личной гигиены (частая смена белья, многократное мытье рук) или в порядке ведения домашнего хозяйства (тщательная обработка продуктов питания, ежедневное мытье полов, «табу» на домашних животных). Такого рода монофобии существенно не влияют на качество жизни и оцениваются окружающими как привычки (утрированная чистоплотность, чрезмерная брезгливость).
Клинически завершенные варианты мизофобии относятся к группе тяжелых навязчивостей, при которых нередко обнаруживается склонность к усложнению и даже генерализации [Завидовская Г. И., 1971]. На первый план в клинической картине в этих случаях выступают постепенно усложняющиеся защитные ритуалы: избегание источников загрязнения, прикосновения к «нечистым» предметам, обработка вещей, на которые могла попасть грязь, определенная последовательность в использовании моющих средств и полотенец, позволяющая сохранить «стерильность» в ванной комнате. Пребывание за пределами квартиры также обставляется серией защитных мероприятий: выход на улицу в специальной, максимально закрывающей тело одежде, специальная обработка носильных вещей по возвращении домой. На поздних этапах заболевания пациенты, избегая соприкосновения с грязью или какими-либо вредными веществами, не только не выходят на улицу, но не покидают даже пределы собственной комнаты. Во избежание опасных в плане загрязнения контактов и соприкосновений пациенты не подпускают к себе даже ближайших родственников.
К мизофобии примыкает также страх заражения какой-либо болезнью, который не относится к категориям ипохондрических фобий, поскольку не определяется опасениями наличия того или иного заболевания. На первом плане — страх угрозы извне — боязнь проникновения в организм болезнетворных бактерий. Боязнь заражения в этих случаях возникает подчас необычным путем: например, вследствие мимолетного соприкосновения со старыми, когда-то принадлежавшими больному человеку вещами или его письмами. Иногда для возникновения таких опасений достаточно одного взгляда на человека с каким-либо физическим уродством или похожего на жителя той местности, где расположен эндемический очаг болезни.
Навязчивые действия сравнительно редко выступают в изолированном виде, не сочетаясь с вербальными обсессиями. Особое место в этом отношении занимают навязчивые действия в виде изолированных, моносимптомных двигательных расстройств. Среди них преобладают тики, особенно часто в детском возрасте. Тики в отличие от органически обусловленных непроизвольных движений представляют собой гораздо более сложные двигательные акты, потерявшие свой первоначальный смысл. Как писал J. M. Charcot (цит. по P. Janet, 1911), тики иногда производят впечатление утрированных физиологических движений. Это своего рода карикатура на определенные двигательные акты, естественные жесты. Больные, страдающие тиками, могут трясти головой (словно проверяя, хорошо ли сидит шляпа), производить движения рукой (как бы отбрасывая мешающие волосы), моргать глазами (будто избавляясь от соринки). Наряду с навязчивыми тиками нередко наблюдаются патологические привычные действия (покусывание губ, скрежетание зубами, сплевывание и т. п.), отличающиеся от собственно навязчивых действий отсутствием субъективно тягостного чувства неотвязности и переживания их как чуждых, болезненных.
Невротические состояния, характеризующиеся только навязчивыми тиками, обычно имеют благоприятный прогноз. Появляясь чаще всего в дошкольном и младшем школьном возрасте, тики обычно затухают к концу пубертатного периода. Однако такие расстройства могут оказаться и более стойкими, сохраняться на протяжении многих лет и лишь частично видоизменяться по проявлениям. Быстрое усложнение клинической картины в результате присоединения к длительно существовавшим изолированным тикам других двигательных навязчивостей, фобий и обсессий требует исключения вялотекущей шизофрении.
Диагностические трудности могут также представлять состояния с преобладанием генерализованных тиков, известные под названием болезни тиков, или болезни Жиля де ля Туретта. Тики в таких случаях локализуются в области лица, шеи, верхних и нижних конечностей и сопровождаются гримасами, открыванием рта, высовыванием языка, интенсивной жестикуляцией. Исключить обсессивно-компульсивные расстройства в этих случаях помогают грубость двигательных расстройств и более сложные по структуре и более тяжелые психические нарушения (копролалия, эхолалия, эхопраксия, импульсивные акты, психопатическое поведение с демонстративностью и агрессивностью) [Шанько Г. Г., 1979].
Течение тревожно-фобических расстройств. Переходя к закономерностям динамики тревожно-фобических расстройств, в качестве наиболее характерной тенденции необходимо указать хронификацию. Случаи эпизодической манифестации и выздоровления встречаются значительно реже [Angst J., 1994]. Однако у многих, особенно при сохраняющейся мономорфности проявлений (агорафобия, навязчивый счет, ритуальное мытье рук), возможна длительная стабилизация. В этих случаях отмечаются постепенная (обычно во второй половине жизни) редукция психопатологической симптоматики и социальная реадаптация. Эти пациенты приспосабливаются к повседневной жизни лучше, чем при других навязчивых состояниях. Например, больные, испытывающие страх поездок на определенных видах транспорта или публичных выступлений, не чувствуют себя ущербными и работают наряду со здоровыми. При субклинических формах проявления обсессивные расстройства, как правило, протекают благоприятно на амбулаторном уровне. Обратное развитие симптоматики происходит через 1 год — 5 лет с момента установления диагноза [Godwin D. W. et al., 1969].
Более тяжелые и сложные обсессивно-фобические расстройства, такие, как фобии заражения, загрязнения, острых предметов, контрастные представления, многочисленные ритуалы, напротив, могут стать стойкими, резистентными к лечению психопатологическими образованиями либо обнаружить тенденцию к рецидивированию с сохраняющимися (даже несмотря на активную терапию) резидуальными расстройствами. Дальнейшая динамика этих состояний свидетельствует о постепенной систематизации навязчивостей и усложнении клинической картины болезни в целом. Как показали работы Н. И. Озерецковского (1950), в ряде таких случаев, особенно при склонности к логической переработке навязчивостей, нарастании ритуальных образований, ригидности, амбивалентности, однообразии эмоциональных проявлений, нельзя исключить развитие вялотекущего шизофренического процесса. Такая же диагностическая альтернатива возникает при хроническом течении тревожных состояний, характеризующихся затяжными паническими атаками и панагорафобией [Колюцкая Е. В., Гушанский Н. Э., 1998]. Затяжные обсессивные состояния сложной структуры необходимо отграничивать от приступов шубообразной шизофрении [Завидовская Г. И., 1971]. В отличие от невротических навязчивых состояний они обычно сопровождаются резко нарастающей тревогой, значительным расширением и систематизацией круга навязчивых ассоциаций, приобретающих характер навязчивостей «особого значения» (Geltungszwang, no K. Jaspers): ранее индифферентные предметы, события, случайные замечания окружающих напоминают больным о содержании фобий, контрастных и хульных мыслях и приобретают тем самым в их представлении особое, угрожающее значение. Если в клинической картине преобладают приступообразно возникающие навязчивые состояния типа гомицидных1 влечений, то их необходимо дифференцировать от психических эквивалентов эпилепсии.