Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Академія медичних наук України
Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка
Клінічне і патоморфологічне ОБҐРУНТУВАННЯ
хірургічного лікування хворих на хронічний гнійний епі-, епімезотимпаніт
14.01.19 оториноларингологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ
доктор медичних наук, доцент Яшан Олександр
Іванович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, доцент кафедри оторино-ларингології
Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра оториноларингології, МОЗ України, м. Київ
Захист дисертації відбудеться “_____” ____________ 2004 р. о _____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 при Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка Академії медичних наук України за адресою: 03057, Україна, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка за адресою: 03057, Україна,
м, Київ, вул. Зоологічна 3.
Автореферат розісланий “_______”_____________2004 року
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
Актуальність теми. Поширеність хронічного гнійного середнього отиту (ХГСО) у світі, за даними експертів ВОЗ, коливається від 0,1 до 4,6 %.
За клінічним перебігом епі-, епімезотимпаніт може ускладнюватися мастоїдитом з явною симптоматикою, який Л.Т. Левін (1937), Л.Т. Левін, Я.С. Тьомкін (1948, 2000) називають гострим мастоїдитом. Інші автори зміни в соскоподібному відростку трактують як хронічний мастоїдит (А.С. Завийская, 1964; А.А. Голышева, 1965; Д.И. Тарасов і співавт., 1988; MC Cabe et al, 1977; Paparella, Kim, 1977; Compere, 1966; Paparella et al, 2002), остеїт, остеомієліт (В.А. Быстренин, Л.В. Быстренина, 2003; Glasscok, Shambough, 1996). Поглиблене і диференційоване вивчення клінічного перебігу епі-, епімезотимпаніту, застосування сучасних методів діагностики (СРКТ, МРТ, денситометрії) може сприяти більш ранній діагностиці змін у соскоподібному відростку і визначитися в лікувальній тактиці.
Щоб уникнути негативних наслідків загальпорожнинної операції, отохірурги прагнуть обмежити її обсяг, зберегти здорову кістку соскоподібного відростку, поліпшити процеси загоєння стінок трепанаційної порожнини.
Широко застосовують варіанти мастоїдопластики, часткової або повної, за допомогою сполучнотканинно-м'язових клаптів на ніжці з завушної ділянки (М.И. Овсянников, 1969; А.А. Борисов, 1974; Mosher, 1911; Popper, 1935; Guilford, 1963). Щоб уникнути рецидиву порожнини після застосування мякотканинних трансплантатів, останні беруть з фрагментами кістки соскоподібного відростка (М.И. Овсянников, 1965), або з живлячими цю ділянку судинами (О.І. Яшан, 1998, 2002); здійснюють вільну пересадку фрагментів, взятих з крила клубової кістки хворого, які містять кістковий мозок (А.М. Сандул, 1996; В.И. Диденко, А.Д. Гусаков, 1999; В.И. Диденко, 2000; Shiller, 1961, 1963). Стружку кортикального шару кістки для часткової чи повної мастоїдопластики застосовували Т.В. Богданова (1974, 1980), В.В. Березнюк, Г.К. Моргачева (1999), В.В. Березнюк і співавтори (2000), однак часто при заповненні великої порожнини наступає її рецидив (Т.В. Богданова, 1975).
Так як мастоїдопластика проводиться після сануючого втручання на інфікованій порожнині, були розроблені методи пересадки аллогенного кісткового матрикса, насиченого розчином антибіотика (Ю.А. Сушко и соавт., 1989; Ю.А. Сушко, О.Н. Борисенко, 1991; О.М. Борисенко, 2002), хрящових кріоконсервованих аллотрансплантатів, збагачених антибактеріальними препаратами й аскорбінатом (Г.И. Гарюк, 1988)
Частково декальциновані аллотрансплантати кістки застосовують В.П. Нечипоренко (1985, 1994); П.В. Нечипоренко (2001). Експериментальні і клінічні дослідження В.Д. Меланїна, А.К. Ботпаєва (1976, 1977), В.М. Гарюк (1989) показали, що для поліпшення процесів перебудови і заміщення пересаджених вільних фрагментів ауто- і аллокістки, хряща необхідно створювати умови для відтоку ексудату (дренування).
При мастоїдопластиці варто враховувати характер патоморфологічних змін кістки соскоподібного відростка при ХГСО. Дані про переважання остеобластичних процесів над деструктивними є, на думку А.А. Голишевої (1965), В.Д. Меланїна, А.К. Ботпаєва (1976), суперечливими і маловивченими. При цьому не враховується, що каріозно-грануляційний процес призводить не тільки до руйнування коллагена, але і до місцевого дефіциту солей кальцію, який збільшується внаслідок сануючого втручання.
Не вивчене питання про обмін солей кальцію в організмі, зокрема, про вміст іонізованого кальцію (Са+) у сироватці крові хворих на ХГСО в залежності від поширеності патологічного процесу в соскоподібному відростку.
Продовжується пошук матеріалів, що були б більш доступними, добре взаємодіяли з тканинами реципієнтного ложа, не викликали імунологічної реакції, мали остеоіндуктивні властивості, тобто відповідали б критеріям, що пропонували для ідеального пластичного матеріалу Marguit, Harrison (1961).
У цьому відношенні звертається увага на можлівость застосування біосумісного гідрооксиапатиту при реконструктивних втручаннях на вусі (С.Н. Хечинашвили, 1983; П. Джуль, 1990; Takahachi, 1991; Jahn, 1992; Yung, 1996; Robertson et al, 2003), в остеології (А.А. Корж и соавт., 1995; Е.П. Подрушняк, 1999; В.А. Дубок, Н.В. Ульянич, 1998; Н.Д. Пинчук, В.К. Сулима, 2000; В.К. Сулима, А.Т. Бруско і співавт., 2001; В.В. Головченко, 2001).
Однак в отохірургії немає достатньої кількості досліджень по застосуванню біосумісного гідрооксиапатиту, методика його застосування для мастоїдопластики не розроблена.
У зв'язку з перерахованим вище, актуальними питаннями є: поглиблене вивчення клінічного перебігу епі-, епімезотимпаніту, ускладненого мастоїдитом і без мастоїдиту, патогістологічного стану кістки соскоподібного відростка при ХГСО, зокрема, виділення зон ураження, мінерального обміну солей кальцію в організмі, застосування засобів, що сприяють поліпшенню репаративного остеогенезу в стінках трепанаційної порожнини.
Доцільна розробка методу мастоїдопластики, при якому будуть використані сполучнотканинні трансплантати на ніжці та біосумісний гідрооксиапатит, тобто два головних компоненти нормальної кісткової тканини коллаген і мінеральні речовини.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової комплексної науково-дослідної роботи кафедри оториноларингології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Діагностика та лікування захворювання органа слуху і супутньої патології верхніх дихальних шляхів” (N держреєстрації UA01013640).
Мета дослідження: підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на хронічний гнійний епі-, епімезотимпаніт шляхом клініко-морфологічного обґрунтування і розробки нового способу мастоїдопластики за допомогою остеоапатиту керамічного.
Завдання дослідження.
Об'єкт дослідження: хронічний гнійний епі-, епімезотимпаніт.
Предмет дослідження: стан середнього вуха у хворих на ХГСО, патоморфологія кісткової тканини соскоподібного відростка, функція органа слуху, іонізований кальцій (Ca+2) сироватки крові, рентгенологічні ознаки мастоїдиту, мастоїдопластика, остеоапатит керамічний (для остеопластики), результати операцій.
Методи дослідження: клінічні, аудіологічні, рентгенологічні, патогістологічні, біохімічні.
Наукова новизна отриманих результатів.
1. Отримано нові порівняльні дані про клінічній перебіг хронічного гнійного епі-, епімезотимпаніту у хворих з явними ознаками мастоїдиту та коли процес в соскоподібному відростку має характер остеомієліту.
2. Деталізовано характер патологічних змін в порожнинах середнього вуха хворих на хронічний гнійний епі-, епімезотимпаніт. Встановлено, що в аттику переважно спостерігається поєднання холестеатоми і каріозно-грануляційного процесу (60,87,2% і 71,46,3% випадків відповідно), в антрумі і в соскоподібному відростку переважають каріозно-грануляційні зміни (65,27,0% і 75,06,0% спостережень відповідно).
3. При макро- і мікроскопічному дослідженні кісткової тканини соскоподібних відростків хворих на хронічний гнійний епі-, епімезотимпаніт виявлено поєднання остеосклерозу, остеомієліту, декальцинації різного ступеня вираженості, слабку вираженість остеогенних процесів кісткової тканини.
. Вперше встановлено, що рівень вмісту іонізованого кальцію в сироватці крові хворих на хронічний гнійний епі-, епімезотимпаніт може залежати від обєму остеосклеротичних і деструктивних змін кістки соскоподібного відростка, що має важливе діагностичне значення при вирішенні питання про більш раннє хірургічне втручання.
. Вивчено значення критерію оптичної щільності при різних патологічних змінах в порожнинах середнього вуха: при наявності гнійного ексудату, інкапсульованої і нагноєної холестеатоми, фіброзної тканини.
. Вперше розроблено спосіб мастоїдопластики та техніку її виконання за допомогою сполучнотканинних клаптів на живлячій ніжці та біосумісного керамічного гідрооксиапатиту, що сприяє поліпшенню репаративного остеогенезу кісткових стінок трепанациійної порожнини та її облітерації.
Практичне значення отриманих результатів.
Новий спосіб мастоїдопластики є простим для виконання, мало травматичним; матеріал для облітерації мастоїдальної порожнини є доступним для застосування; процеси репаративного заміщення проходять без запальної ексудативної реакції, що дозволяє уникнути ускладнень і підвищити ефективність лікування.
Комп'ютерні дослідження порожнин середнього вуха з визначенням їх оптичної щільності дають можливість здійснювати більш ранню діагностику і оцінку ступіня поширеності патологічного процесу.
Визначення кількісного вмісту іонізованого кальцію в сироватці крові дозволяє при відсутності проведення комп'ютерного дослідження передбачати прихований поширений процес у соскоподібному відростку.
Впровадження результатів дослідження.
Розроблений спосіб мастоїдопластики із застосуванням сполучнотканинних клаптів на живлячій ніжці і біосумісного керамічного гідрооксиапатиту, захищений патентом України №62692 А від 15.12.2003 року, впроваджено в практику роботи відділення оториноларингології Київської обласної клінічної лікарні, ЛОР-відділення Київської дорожньої лікарні №2, ЛОР-відділення Волинської обласної лікарні.
Методика ранньої діагностики прихованих процесів у соскоподібному відростку у хворих на хронічний гнійний епі-, епімезотимпаніт за допомогою комп'ютерного дослідження з визначенням оптичної щільності використовується в практиці роботи рентгенологічного відділення Київської обласної клінічної лікарні.
Особистий внесок дисертанта.
Особистий внесок здобувача полягає в самостійному підборі, обстеженні хворих, клінічному спостереженні за ними, в участі і самостійному проведенні хірургічних втручань, розробці нового методу мастоїдопластики, обробці фактичного матеріалу за даними клінічного, біохімічного, патогістологічного дослідження, теоретичному узагальненні, аналізі і формулюванні на їх основі висновків і рекомендацій, критичному аналізі значного літературного матеріалу.
Апробація результатів дисертації.
Основні положення дисертації обговорювались на щорічних традиційних конференціях Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (жовтень 2001 р., м. Вінниця; вересень 2002 р., м. Луганськ; травень 2003 р., м. Дніпропетровськ), на ІХ конгресі СФУЛТ (м. Луганськ, серпень 2003 р.), на засіданнях наукового медичного товариства оториноларингологів м. Києва та Київської області (2002-2003 р.), на науково-практичних конференціях районних оториноларингологів Київської області (2001-2003 рр.), на Першій науково-практичній конференції молодих вчених, присвяченій 10-річчю Академії медичних наук України.
Публікації.
За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 14 наукових праць, у тому числі 6 статей в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України; 8 тез в збірниках матеріалів конференцій, з'їздів і конгресів, а також отримано один патент України.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана російською мовою, викладена на 151 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який налічує 198 джерела, в тому числі 91 іноземних. Дисертація ілюстрована 25 малюнками, 21 таблицями.
Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань в дисертаціїній роботі використані клінічні, рентгенологічні, гістологічні та біохімічні методи дослідження.
Проведено обстеження та лікування 98 хворих. Із загальної кількості хворих у 29 проведено спеціальні рентгенологічні дослідження: СРКТ, денситометрія, МРТ. У 37 чоловік проведені патогістологічні дослідження кісткової тканини соскоподібного відростка, взяті при виконанні хірургічного втручання, і у 58 пацієнтів біохімічні дослідження вмісту іонізованого кальцію у сироватці крові.
За характером клінічного перебігу хворі розділені на 2 групи. До 1-ї групи віднесено 46 чоловік із загостренням ХГСО і явними ознаками мастоїдиту. Епітимпаніт діагностовано у 8 пацієнтів, епімезотимпаніт у 38. До 2-ї групи включено 52 хворих на ХГСО без клінічних симптомів мастоїдиту, з них епітимпаніт був у 22 осіб, епімезотимпаніт у 30.
Всім хворим проведено хірургічне лікування: 22 із них з внутрішньочерепними ускладненнями проведена розширена загальнопорожнинна операція, 16 пацієнтам із субперіостальним абсцесом розкриття субперіостального абсцесу і сануюча загальнопорожнинна операція. У 60 хворих проведена сануюча загальнопорожнинна операція і, за показаннями, відстрочена мастоїдопластика.
В залежності від використаного способу мастоїдопластики хворі розподілені на основну і контрольну групи.
До основної групи віднесено 28 чоловік, яким у 2001-2004 роках застосовували розроблений нами спосіб мастоїдопластики з використанням періостального клаптя на передній ніжці для укріплення задньої стінки зовнішнього слухового ходу і сполучнотканинний клапоть для формування зовнішньої стінки соскоподібного відростка і остеоапатит керамічний для облітерації мастоїдальної порожнини.
Біоматеріал “остеоапатит керамічний” (для остеопластики) розроблений і виготовлений ТОВ “Терен” (м. Київ). ТУУ 33.1-22965991.002 , гігієнічний висновок МОЗ України № 5.05.03 / 3658 від 02.11.2000 р. Матеріал виготовлений на основі біологічного гідрооксиапатиту, цілком тотожного за складом мінеральних речовин кістковій тканині людини. Для імплантації використано біоматеріал ОК 015, який включає 15 % склофази. Використовувались гранули матеріалу розмірами 1-5 мм, пластинки розмірами 6 х 8 мм, утворені з блоків.
З 28 хворих основної групи хронічний епітимпаніт діагностовано у 13 чоловік, епімезотимпаніт у 15. Вік хворих: від 17 до 21 р. пацієнтів; 22-35 років ; 36-60 років . Пацієнтів чоловічої статі було 22, жіночої . Тривалість захворювання склала: від 1 до 5 років у 2 хворих, від 6 до 10 років у 5, 11-20 років у 10, більше 21 року у 11.
До контрольної групи входило 32 хворих, яким мастоїдопластика була проведена у 1991-2000 роках. Для мастоїдопластики використовували аутогенний періостально-кістковий клапоть на передній живлячій ніжці для формування задньої кісткової стінки зовнішнього слухового ходу і стружка кортикального шару кістки соскоподібного відростка для облітерації мастоїдальної порожнини.
У хворих контрольної групи хронічний епітимпаніт діагностовано у 16, епімезотимпаніт також у 16 чоловік. Вік пацієнтів: від 17 до 21 року осіб, 22-35 років , 36-60 років . Хворих чоловічої статі було 25, жіночої . Тривалість захворювання була такою ж, як і у хворих основної групи.
Клінічне обстеження включало оцінку загального стану хворих, детальне дослідження органу слуху і рівноваги, верхніх дихальних шляхів, консультації невропатолога, нейрохірурга, окуліста, лабораторні дослідження крові і сечі.
Дослідження слухової функції до та після операції полягало у визначенні сприймання шепітної мови (ШМ) за критеріями Ромма (1960), розмовної мови (РМ) і аудіометричного дослідження. Тональна порогова та надпорогова мовна аудіометрія проводилась у звукоізольованій камері на аудіометрі МА-31 (Німеччина). Визначали величину порогів слуху за кістковою і повітряною провідністю, кістково-повітряний інтервал до і після операцій. Соціальний рівень слуху оцінювали за сприйманням розмовної мови і за величиною порогів слуху на тональній аудіограмі на основних мовних частотах (0,5; 1, 2, 4 кГц) за методикою В.Г. Базарова, А.І. Розкладки (1989).
Рентгенографія соскоподібних відростків за Шюллером проведена у більшості хворих. Спіральну рентгенівську компютерну томографію (СРКТ) виконували на апараті Marconi Select (SP), магнітно-резонансну томографію (МРТ) проводили на апараті Philips Gyrascan ТБ-NT. Денситометричні дослідження проводились шляхом визначення оптичної щільності в одиницях Хаунсфільда (HU).
Патоморфологічні дослідження біопсійного матеріалу шматочків кістки соскоподібного відростка, взятих при виконані сануючих операцій у 37 хворих, проведені в лабораторії патоморфології і патофізіології (керівник проф. А.Т. Бруско) Інституту ортопедії та травматології АМН України. Взятий матеріал фіксували в 10 % розчині формаліну, декальціювали в 8% розчині азотної кислоти, після цього обезжирювали і обезвожували в ацетоні, спиртах наростаючої міцності та ефірному спирті і заливали целоїдіном. Гістологічні зрізи товщиною 10-15 мікрон одержували на заморожуючому мікротомі, забарвлювали гематоксилін-еозином, а також пікрофуксином за методом Ван Гізона.
Визначення іонізованого кальцію в сироватці крові проводили в клінічній лабораторії КОКЛ за методом іон-селективного електродного вимірювання на електролітному аналізаторі АVL 9180 (Австрія).
Бактеріологічне дослідження проводили в бактеріологічній лабораторії КОКЛ.
Оцінку морфологічних результатів мастоїдопластики проводили при отоскопії, отомікроскопії. Критеріями оцінки були форма зовнішнього слухового ходу, положення хряща заглибини вушної раковини, положення задньої стінки, стан епітелізації стінок, медіальної стінки аттика, неотимпальної мембрани, наявність втягнень, виділень, грануляцій, рецидиву холестеатоми.
Результати дослідження та їх обговорення.
Оцінка даних рентгенографії, СРКТ, денситометрії, МРТ у діагностиці епі-, епимезотимпаніту.
Було обстежено 29 хворих на ХГСО і порівняно дані, виявлені при рентгенографії за Шюллером, СРКТ денситометрії, МРТ з операційними знахідками. Дослідження показали, що конвенціальна рентгенографія за Шюллером має обмежені можливості у визначенні поширеності патологічного процесу при хронічному гнійному середньому отиті. Використання СРКТ дозволяє більш точно виявити поширеність хронічного процесу в соскоподібному відростку, виявити ураження кісткових стінок середньої і задньої черепних ямок. Дообстеження з допомогою МРТ дозволяє уточнити поширення ускладнень в головний мозок.
Результати визначення оптичної щільності при СРКТ в одиницях HU вказують на можливість точніше диференціювати патологічні зміни в соскоподібному відростку. Оптична щільність в одиницях HU становить: при наявності в порожнинах середнього вуха гнійного запального процесу, нагноєної холестеатоми від +50 до +160; при каріозно-грануляційному процесі, інкапсульованій холестеатомі від +170 до +300; при хронічному запальному процесі з фіброзом від +400 до +480.
Визначення іонізованого кальцію (Са+) в сироватці крові.
Дослідження у групі хворих (19 чоловік) з обширним патологічним процесом у соскоподібному відростку, в тому числі без зовнішніх ознак мастоїдиту (11 пацієнтів), з явними ознаками мастоїдиту з субперіостальним абсцесом (8 осіб), показало, що рівень Са+ в сироватці крові становив 2,140,06 ммоль/л, що майже вдвічі більше, ніж у здорових осіб ,170,01 ммоль/л (Р<0,001). У групі хворих з обмеженим каріозно-грануляційним процесом периантральних клітин і антрума (17 чол.) рівень Са+ дорівнював 1,740,11 ммоль/л (Р<0,001). У пацієнтів зі склеротичною будовою соскоподібного відростку рівень Са+ у сироватці крові був майже на рівні контрольних значень ,180,01 ммоль/л (Р>0,05). Таким чином, за показником рівня іонізованого кальцію в сироватці крові можна передбачати значні руйнування кістки соскоподібного відростку.
Патоморфологічні зміни в соскоподібному відростку у хворих на хронічний гнійний епі-, епімезотимпаніт.
Проведено вивчення біопсійного матеріалу, взятого під час радикальної мастоїдектомії у 37 хворих. Із них у 8 хворих був гострий середній отит, ускладнений мастоїдитом, і у 29 ХГСО.
При мікроскопії в ранній термін (21-30 днів від початку захворювання) виявлено, що комірки соскоподібного відростка заповнені невеликою кількістю серозної рідини, яка вміщає клітинні елементи переважно кровотворного походження, що можна розцінювати як стадію гіперемії. Слизова оболонка в антрумі потовщена, в ній визначаються лейкоцитарні клітинні елементи, ділянки поширення інфільтрату між слизовою оболонкою і поверхнею кісткових трабекул, чітких проявів остеокластичної резорбції не спостерігається, але в кістковій тканині виявляються явища дистрофії, пікноз і лізис ядер остеоцитів.
До 2-3 місяців від початку захворювання патологічні зміни наростали, серозна рідина повністю заповнювала комірки соскоподібного відростка, в слизовій оболонці переважала вогнищева або дифузна інфільтрація лейкоцитами. Проліферуючі фібробласти формували пухку сполучну тканину, багату судинами.
В кістковій тканині спостерігались виражені дистрофічні зміни, ділянки некрозу, кісткові трабекули місцями ставали нерівними, що свідчило про вогнищеву остеокластичну резорбцію, в інших ділянках спостерігалась аппозиція новоутвореної кістки. Характерним було те, що при хронічному отиті продовжує формуватись фіброзна тканина і при цьому явища інфільтрації спостерігаються і в судинах соскоподібного відростка.
В строки від 2 до 3 років від початку захворювання спостерігається перевага проліферативних процесів над ексудативними, які були в комірках, розміщених ближче до периферійного компактного шару кістки, альтеративно-проліферативні процеси мають сповільнений, прихований характер. Наші дослідження показують, що період прихованого чи латентного перебігу процесу в соскоподібному відростку пояснюється наявністю дренуючого шляху відтоку гнійного ексудату. Відсутність дренажу із середнього вуха приводить до швидкого поширення гнійного запального процесу на структури соскоподібного відростку і процес набуває характеру явного мастоїдиту.
При хронічному епі-, епімезотимпаніті спостерігаються патогномонічні ознаки хронічного остеомієліту: вогнищева інфільтрація кісткового мозку, розростання грануляції і фіброзної сполучної тканини з дифузною чи вогнищевою дрібноклітинною інфільтрацією, формування кісткових секвестрів і фіброзної капсули навкруги осередків запалення. У випадках вираженого розростання фіброзної сполучної тканини, наявності холестеатоми, створюється перепона для відтоку гнійного ексудату, що сприяє його накопиченню і приводить до обширного руйнування соскоподібного відростка і поширенню процесу за його межі. Патологічний процес набуває гнійно-некротичного характеру з явищами секвестрації.
На нашому матеріалі ми не спостерігали активного кістковоутворюючого процесу, хоч і виявляли ділянки з явищами аппозиції кісткової речовини на кісткові перекладини у фрагментах кістки, взятої поблизу від основного патологічного осередка в антрумі. Це говорить про те, що остеоїдні репаративні процеси в кісткових стінках трепанаційної порожнини після хірургічної санації можуть мати слабко виражений характер. У фрагментах кістки кортикального шару, який прийнято вважати здоровою кісткою, спостерігаються явища склерозу і важко передбачити, наскільки проявиться їх репаративне заміщення після пересадки в порожнину соскоподібного відростка.
Таким чином, патогістологічні дослідження кістки соскоподібного відростка показали, що патологічний процес в ньому при хронічному епі-, епімезотимпаніті має характер хронічного остеомієліту. Поступовий розвиток фіброзної тканини призводить до порушення дренажу через перфорацію і процес може набувати явного характеру із зовнішніми ознаками мастоїдиту, поширюватись в напрямку черепних ямок. Наявність холестеатоми відіграє двояку роль: вона сприяє порушенню дренування і, крім цього, руйнує кісткові стінки соскоподібного відростка. Своєчасне сануюче хірургічне втручання створює умови для ліквідації патологічного процесу. Але при цьому виникає проблема повноцінного загоєння кісткових стінок трепанаційної порожнини, кісткова тканина яких має низькі остеобластичні властивості. Ряд матеріалів, які застосовують для ліквідації цієї порожнини, також мають низьку здатність до репаративного остеогенезу. Пошук матеріалів з вищими остеоіндуктивними властивостями може допомогти вирішити ці завдання.
Клініко-морфологічна характеристика змін в порожнинах середнього вуха у хворих на хронічний епі-, епімезотимпаніт.
Дослідження, проведені у 98 хворих, показали, що хронічний процес в барабанній порожнині та соскоподібному відростку має різний характер: при загостренні чи недавно перенесеному загостренні спостерігали явну клінічну симптоматику мастоїдиту (І група, 46 чоловік) та без клінічних симптомів мастоїдиту ( ІІ група 52 пацієнти)
Загальні прояви захворювання, зокрема, підвищення температури тіла з початку захворювання, очевидно повязані з патологічним процесом в соскоподібному відростку і зустрічались в однаковій кількості випадків (40 %). В подальшому підвищення температури повязане також з виникненням внутрішньочерепних ускладнень (менінгіт, синустромбоз). Лейкоцитоз виявлено в однаковій кількості випадків (20 %) в обох групах, прискорена ШОЕ у 52,2 % хворих I-ї і 48,0 % - II-ї групи. Прояви загальних змін, природно, залежать і від стану загальної імунологічної реактивності, і від характеру попереднього лікування, зокрема прийому антибіотиків.
У 26 чоловік І-ї групи спостерігали одночасно декілька симптомів явного мастоїдиту (як з боку зовнішньої поверхні соскоподібного відростка, так і з боку зовнішнього слухового ходу). Зміни тільки на зовнішній поверхні соскоподібного відростку (сильний біль, припухлість, флюктуація), виявлені у 8 хворих, а з боку зовнішнього слухового ходу (нависання задньо-верхньої стінки, посилення гноєтечі) у 11 осіб.
У дисертації дано теоретичне обґрунтування і запропоновано нове рішення науково-практичного завдання хірургічного лікування хворих на ХГСО, що полягає в новій оцінці клінічного перебігу хвороби, морфологічних, патогістологічних змін у соскоподібному відростку, клініко-морфологічному обґрунтуванні і розробці ефективного варіанта мастоїдопластики за допомогою остеоапатита керамічного.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Еяд Іззат Махмуд Таннінех. - Клінічне та патоморфологічне обгрунтування хірургічного лікування хворих на хронічний гнійний епі-, епімезотимпаніт.- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальностью 14.01.19 оториноларингологія. Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України, Київ, 2004.
Дисертація присвячена питанню хірургічного лікування хронічного епі-, епімезотимпаніту. Отримано нові порівняльні дані про клінічний перебіг хронічного гнійного епі-, епімезотимпаніту у хворих з явними ознаками мастоїдиту та коли процес в соскоподібному відростку має характер остеомієліту. Деталізовано характер патологічних змін в порожнинах середнього вуха хворих на хронічний гнійний епі-, епімезотимпаніт: в аттику переважно спостерігається поєднання холестеатоми та каріозно-грануляційного процесу (60,87,2% і 1,46,3 % випадків), в антрумі і в соскоподібному відростку переважають каріозно грануляційні зміни (63,56,7% і 75,06,0% спостережень). Виявлено при макро - і мікроскопічному дослідженні кісткової тканини сосподібних відростків хворих на хронічний гнійний епі-, епімезотимпаніт поєднання остеосклерозу, остеомієліту, декальцинації різного ступеня вираженості, слабко виражених остеогенних процесів кісткової тканини. Вперше встановлено, що рівень вмісту іонізованого кальцію в сироватці крові хворих на хронічний гнійний епі-, епімезотимпаніт може залежати від обєму остеосклеротичних і деструктивних змін кістки соскоподібного відростка, що має важливе діагностичне значення при вирішенні питання про більш раннє хірургічне втручання. Вивчено значення критерію оптичної щільності при різних патологічних змінах в порожнинах середнього вуха: при наявності гнійного ексудату, інкапсульованої і нагноєної холестеатоми, фіброзної тканини. Вперше розроблено спосіб мастоїдопластики та техніки її виконання з допомогою сполучнотканинних клаптів на живлячій ніжці та біосумісного керамічного гідрооксиапатиту, що сприяє поліпшенню репаративного остеогенезу кісткових стінок трепанациійної порожнини та її облітерації. Позитивний результат отримано у 92,8 %, порівнючи з традиційною методикою, при якій використовували кістково-періостальний клапоть на ніжці і стружку кортикального шару кістки ,9 %.
Ключові слова: хронічний гнійний епі-, епімезотимпаніт, клініка, патоморфологія, іонізований кальцій, оптична щільність, остеоапатит керамічний, мастоїдопластика.
Эяд Иззат Махмуд Таннинех.- Клиническое и патоморфологическое обоснование хирургического лечения больных хроническим гнойным эпи-, эпимезотимпанитом,- рукопись
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 оториноларингология, Институт отоларингологии им. А.И. Коломийченка АМН Украины, Киев, 2004.
Диссертации посвящена вопросу хирургического лечения хронического гнойного эпи-, эпимезотимпанита.
В диссертации использованы материалы обследования и последующего хирургического лечения 98 больных хроническим гнойным эпи-, эпимезотимпанитом. По клиническому течению болезни больные разделены на 2 группы: с обострением ХГСО и явными признаками мастоидита (46 больных) и больных ХГСО без клинических симптомов мастоидита. Выявлено, что клиническое течение хронического эпи-, эпимезотимпанита с явными симптомами со стороны сосцевидного отростка (явным мастоидитом) приводит к возникновению внутричерепных осложнений у 15 % больных. При отсутствии явных симптомов мастоидита внутричерепные осложнения наблюдаются у 28,8 % больных, т.е. хронический процесс чаще распространяется в сторону черепных ямок. При этом в аттике встречается сочетание холестеатомы и грануляционного процесса (60,87,2% і 71,46,3% наблюдение); в антруме и клетках сосцевидного отростка превалируют кариозно-грануляционные изменения (63,56,7% і 75,06,0% случаев).
Патогистологические исследования биопсийного материала, взятого во время мастоидэктомии у 29 больных ХГСО, показали сочетание различных патологических изменений: склероза наружного и частично губчатого слоя кости, очаговой и диффузной мелкоклеточной инфильтраций, пролиферативных процессов с формированием грануляции и фиброзной соединительной ткани в костномозговых и ячеистых пространствах; а также наличии дистрофических и некротических процессов костной ткани, т.е. изменений, характерных для хронического остеомиелита. Остеобластические процессы в костной ткани выражены в слабой степени.
Величина оптической плотности (в ед. HU) содержимого полостей среднего уха у больных с хроническим гнойным эпи-, эпимезотимпанитом, определенная при помощи спиральной рентгеновской компьютерной томографии, позволяет производить дифференцированную диагностику различных патологических изменений в ухе. При наличии гнойно-воспалительного процесса, нагноившейся холестеатомы интервалы величины оптической плотности составляют 50 ед. HU, кариозно-грануляционого процесса и инкапсулированной холестеатомы ед. HU, а хронического воспалительного процесса с фиброзом ед. HU соответственно.
Проведен сравнительный анализ результатов определения содержания уровня ионизированного кальция в сыворотке крови больных ХГСО в зависимости от степени и объема разрушения кости сосцевидного отростка. Установлено, что при обширном разрушения сосцевидного отростка уровень ионизированного кальция составляет 2,14 ммоль/л, при ограниченном разрушением антрума и периантральных клеток ,74 ммоль/л, при имеющемся склерозе сосцевидного отростка ,18 ммоль/л, при отсутствии заболевания у людей практически здоровых этот показатель находился на уровне 1,17 ммоль/л.
Нами впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ мастоидопластики больных ХГСО, заключающийся в применении соединительно тканных лоскутов (для укрепления задней стенки наружного слухового прохода и наружной стенки сосцевидного отростка) и гранул биоматериала остеоапатита керамического (для облитерации мастоидальной полости).
У 26 больных (92,8 %) от всех оперированных (28 человек) при наблюдении до 3-х лет после операции отмечали положительный морфологический результат: полную эпителизацию, отсутствие сужения, втягивания задней стенки наружного слухового прохода и ее деформации.
По сравнению с традиционной новая методика является более простой в исполнении, не требует дополнительного травмирования больного при получении здоровой костной стружки для облитерации полости, сокращает срок заживления послеоперационной полости, более безопасна.
Материал остеоапатит керамический, используемый нами для мастоидопластики, является доступным, безопасным, легко стерилизуется, не требует специальных условий для хранения, ускоряет процесс заживления
Ключевые слова: хронический гнойный эпи-, эпимезотимпанит, клиника, патоморфология, ионизированный кальций, оптическая плотность, остеоапатит керамический, мастоидопластика.
RESUME
Eyad Izzat Mahmoud Tannineh.- Clinical and morphologic substantiation of surgical treatment of patients with chronic suppurative epi-, epimesotympanitis.- Manuscript.
Dissertation for conferring the scientific degree of Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.19 otorhinolaryngology. Institute of Otolaryngology of Prof. O.S.Kolomiychenko of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2004.
Dissertation is devoted to the issue of surgical management of chronic epi-, epimesotympanitis. New comparative data on the clinical course of chronic suppurative epi-, epimesotympanitis in patients with overt signs of mastoiditis and in cases of osteomyelitic course of mastoiditis were obtained. Presented are the detailed patterns of pathologic alterations in the cavities of middle ear in patients with chronic suppurative epi-, epimesotympanitis: in the attic, the prevailing alteration is a combination of cholesteatoma and caries/granulation process - (60,87,2% 1,46,3% of cases), in the antrum and in the mastoid process, caries and granulation alterations prevail - (63,56,7% ,06,0% of observations). Using macro- and microscopic examination of the bone tissue of the mastoid processes of patients with chronic suppurative epi-, epimesotympanitis revealed were combinations of osteosclerosis, osteomyelitis, decalcification of various degrees, slight osteogenic processes in the bone tissue. It was established for the first time that levels of ionized calcium in the blood sera of patients with chronic epitympanitis and epimesotympanitis could depend on the severity of osteosclerotic and destructive alterations of the mastoid bone, which can have a significant diagnostic importance when making decisions about earlier surgical intervention. Studied was the significance of the optical density criterion for various pathologic alterations in the middle ear cavities: the presence of pus, encapsulated and suppurated cholesteatoma, fibrous tissue. For the first time the mastoidoplasty technique using connective tissue grafts on the nourishing stalk together with biocompatible ceramic hydroxiapatite, that facilitate reparative osteogenesis of the bone walls of the trepanation cavity and its further obliteration was developed. Positive results were achieved in 92,8% patients compared to the traditional technique, in which osteal/periosteal graft on the stalk and debris of the cortical bone were used (71,9%).
Key words: chronic suppurative epi-, epimesotympanitis, clinics, pathomorphology, ionized calcium, optical density, ceramic osteoapatite, mastoidoplasty.