Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
История болезни – основной документ, который составляется на каждого больного , находившегося в стационаре лечебного учреждения. Этот документ имеет лечебное, научное, юридическое и педагогическое значение.
В истории болезни, как в зеркале, отражается качество диагностической и лечебной работы врача ( С.П.Боткин, 1884 г ).
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ
На титульном листе истории болезни указывается название академии
ГБОУ ВПО УГМА«Уральская государственная медицинская академия»
кафедра урологии – заведующий кафедрой д.м.н., профессор Журавлев В.Н.
общие сведения о больном ( паспортные данные) : фамилия, имя, отчество, возраст, место жительства, место работы и должность. Здесь должны отмечаться следующие сведения : дата и время госпитализации, диагноз направившего лечебного учреждения, клинический диагноз, дата курации больного.
Исполнитель ( Ф.И.О., группа)
Преподаватель кафедры урологии ( Ф.И.О., должность)
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО: при беседе с больным студент выясняет, что беспокоит пациента, что его привело к врачу.
Боль. Одной из частых причин обращения больного к врачу является боль. Куратор выясняет характер боли — острая, тупая, ноющая, приступообразная. Обращает внимание больного на локализацию боли — поясничная область, подреберье, надлобковая область, крестец, наружные половые органы, промежность. Спрашивает когда появляется или усиливается боль — в покое, при физической нагрузке, в вертикальном положении тела, при тряской езде, во время мочеиспускания (в начале акта, в конце, на всем протяжении). Изменяется ли интенсивность боли при перемене положения тела. Сопровождается ли боль дизурией. Акцентирует внимание на иррадиацию боли — в соответствующую половину живота, бедро, наружные половые органы.
Следует помнить, что при урологических заболеваниях боль не всегда определяется в соответствии с локализацией пораженного органа (поясничной области и подреберье при заболеваниях почек; соответствующей половине живота при патологическом процессе в мочеточнике; надлобковой области при заболевании мочевого пузыря; крестцовой области при заболеваниях простаты; в половом члене, уретре, мошонке — при заболеваниях этих органов), но и нередко больной указывает и лишь место иррадиации боли — при заболевании почки и верхней 1/3 мочеточника часто внимание больного фиксируется на надлобковую область, наружные половые органы, мошонку; при заболевании простаты пациент указывает на боль в мошонке, яичке и т. д.
Расстройства мочеиспускания . Куратор выясняет у больного, имеются ли расстройства мочеиспускания. Обращает его внимание на частоту мочеиспускания, болезненность, учащение мочеиспускания в ночное время, затруднение мочеиспускания. Спрашивает, нет ли позыва к мочеиспусканию спустя 10-15 минут после опорожнения мочевого пузыря, изменяется ли характер струи в зависимости от положения тела, нет ли ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, приходится ли больному натуживаться при мочеиспускании, изменится ли характер струи мочи, имеется ли недержание мочи.
Выяснение дизурии позволяет куратору заподозрить клинические проявления заболеваний почек, мочеточников, мочевого пузыря, простаты, уретры. Учащение мочеиспускания — поллакиурия, позволяет предположить воспалительный процесс в мочевом пузыре, простате. Этот признак нередок и при локализации камней в нижнем отделе мочеточника. Если учащение мочеиспускания сопровождается увеличением диуреза, куратор может предположить о начальной стадии почечной недостаточности, сахарном диабете. Болезненность мочеиспускания характерна для воспалительного процесса мочевого пузыря, простаты, уретры. При учащении мочеиспускания в ночное время (ночной поллакиурии) следует задуматься о наличии у больного гиперплазии простаты. Затруднение мочеиспускания с натуживанием позволяет заподозрить у больного гиперплазию простаты, рак простаты, склероз шейки мочевого пузыря, сриктуру уретры, клапан уретры, фимоз. Если пациент обращает внимание на "двойное" мочеиспускание — появление позыва через 10-15 минут после опорожнения мочевого пузыря, куратору следует думать о дивертикуле мочевого пузыря.
При камнях мочевого пузыря, больному легче мочиться в горизонтальном положении, нежели стоя, ему нередко приходится менять положение тела на протяжении акта мочеиспускания, так как конкремент вклинивается в шейку мочевого пузыря. Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря позволяет предположить у больного остаточную мочу вследствие какой-либо инфравезикальной обструкции — гиперплазии простаты, рака простаты, склероза шейки мочевого пузыря, сриктуры уретры. Установление наличия недержания мочи при напряжении, позволяет подумать о слабость сфинктера уретры вследствие гипотонии тазового дна, что нередко имеет место после тяжелых родов, при выпадении передней стенки влагалища.
Олигурия. Особое внимание куратор уделяет выяснению количества суточной мочи. За сутки здоровый человек выделяет 1200-1500 мл мочи. Уменьшение выделения мочи (менее 500 мл за сутки) — олигурия. Она наблюдается при лихорадочных состояниях, потерях жидкости при рвоте, поносе. Олигурия может иметь место при снижении артериального давления, терминальной стадии почечной недостаточности, билатеральном нефролитиазе.
Анурия. Чрезвычайно грозный симптом, характеризующийся отсутствием мочи в мочевом пузыре. Наблюдается при нарушении оттока мочи из почек или единственной почки. Причинами нарушения оттока мочи чаще всего могут быть конкременты в лоханках почек или мочеточниках, сдавление мочеточников извне — рак шейки матки со сдавлением устьев мочеточников, запущенный рак простаты, перевязка или пересечение мочеточников во время гинекологической операции. Это так называемая экскреторная анурия. В то же время анурия возникает при отравлениях нефротоксически-ми ядами, переливанием несовместимой крови, синдроме длительного раздавливания, шоке. Этот вид анурии носит название секреторной и не сопровождается нарушением проходимости мочеточников, что легко проверить проведением катетеров в лоханки почек. Эту манипуляцию необходимо проводить уже в приемном отделении стационара, чтобы не терять времени для осуществления дальнейшего лечения.
Ишурия. Острая задержка мочи. Характеризуется невозможностью самостоятельного мочеиспускания при переполненном мочой мочевом пузыре. Она обусловлена наличием какого-либо препятствия для оттока мочи из пузыря — гиперплазии простаты 1-2 ст., рака простаты, стриктуры уретры и др. В то же время ишурия может быть при поражениях ЦНС, у больных после операции, особенно если последняя выполнялась под наркозом, при истерии, во время беременности при инкарцерации матки в тазу, после родов и др. Изменения цвета мочи. Куратор спрашивает больного об изменении цвета мочи. Обращает его внимание на наличие в моче крови. Если пациент указывает на имевшую место макрогематурию, куратор выясняет, какой вид гематурии — инициальная, тотальная, терминальная. Спрашивает, не было ли в моче сгустков крови, и какой вид они имели (бесформенные или червеобразные).
Обращает внимание больного на возможное наличие крови в сперме (гемоспермия). Делает акцент на появлении крови из мочеиспускательного канала помимо акта мочеиспускания (уретроррагия). Спрашивает, не было ли у пациента мочи белого цвета (фосфатурия, хилурия, уратурия).
Выяснение изменения цвета мочи позволяет куратору заподозрить урологическое заболевание и нередко опухоль мочевых путей различной локализации. Так инициальная гематурия позволяет думать о наличии патологического процесса в передней уретре. Терминальная гематурия позволяет думать о наличии патологического процесса в задней уретре, шейке мочевого пузыря, простате, семенных пузырьках. При тотальной — поражение мочевого пузыря, мочеточников, почек. При тотальной макрогематурии необходима срочная цистоскопия для выяснения источника кровотечения. Выделение с мочой бесформенных сгустков большей частью указывает на наличие источника кровотечения в мочевом пузыре; при червеобразных сгустках — поражение почек, мочеточников. Гемоспермия локализует патологический процесс в простате, семенных пузырьках, семенном бугорке.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Куратор отмечает дату начала заболевания или появления его первых признаков. Поэтапно фиксирует течение заболевания. Указывает на причины, предшествовавшие заболеванию, которые, по мнению больного, могли его вызвать (инфекции, травмы, интоксикации, переохлаждение, нарушение диеты и др.). Выясняет, какие исследования проводились больному до поступления в клинику, к какому врачу обращался, какой был установлен диагноз, указывает проводившиеся лечения и оперативные пособия, какой был терапевтический эффект. Отмечает причину поступления пациента в клинику.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Развитие, условия жизни, труда, перенесенные заболевания (туберкулез, венерические болезни и др.), в том числе наследственные заболевания. Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде. Травмы костей скелета, таза. Фиксирует другие заболевания. Обращает внимание на аллергологический анамнез. Указывает на переносимость больным лекарственных препаратов, антибиотиков.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ. Куратор определяет общее состояние больного. Телосложение, питание, сознание, положение. Осматривает кожу, состояние слизистых оболочек. Проводит пальпацию регионарных лимфатических узлов. Состояние костно-мышечной системы. Отмечает состояние молочных (грудных) желез. Состояние щитовидной железы.
ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ.
Органы дыхания. Конфигурация грудной клетки, участие ее в акте дыхания. Кашель, одышка, частота дыхательных экскурсий в 1 минуту, их ритм. Данные перкуссии и аускультации.
Сердечно-сосудистая система. Локализация верхушечного толчка. Перкуссия и аускультация сердца. Пульс, его частота, напряжение, наполнение. Артериальное давление в разных положениях (лежа, стоя, сидя, при физической нагрузке, в положении Тренделенбурга).
Пищеварительная система. Аппетит. Осмотр живота. Участие его в акте дыхания. Наличие операционных рубцов. Пальпация живота. Напряжение мышц передней брюшной стенки. Признаки раздражения брюшины. Пальпация печени, селезенки. Характеристика стула.
Нервная система. Головная боль, ее локализация. Настроение больного. Контактность. Изменения со стороны черепно-мозговых нервов. Проверка физиологических и патологических рефлексов.
Мочеполовая система (локальный статус). Указывается частота мочеиспускания и диурез не зависимо от предъявленных жалоб на момент осмотра. Куратор начинает осмотр с поясничных областей. Проверяет, нет ли припухлости, деформации, сколиоза, гиперемии. Проводит пальпацию почек в положении больного на спине, на правом и левом боку, стоя. Определяется симптом Пастернацкого, напряжение мышц поясничной области и соответствующего подреберья. При наличии опухолевидного образования в подреберье и поясничной области проверяется симптом баллотирования, проводит перкуссию над этим образованием. Отражает результаты осмотра и пальпации надлобковой области (мочевого пузыря). Проводит перкуссию мочевого пузыря до и после мочеиспускания. Проводит осмотр и пальпацию наружных половых органов (у мужчин). Отражает наличие аномалий, деформаций, фимоза, выделений из наружного отверстия уретры. Описывает состояние органов мошонки, обращая внимание на размеры яичек, их придатков, семявыносящего протока. Проводит пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование. Обращает внимание на величину, консистенцию, болезненность простаты, наличие срединной бороздки между долями. Отмечает состояние слизистой над ней, наличие инфильтрации парапростатической клетчатки.
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, объективных данных куратор устанавливает предварительный диагноз. В зависимости от мысли куратора о характере заболевания, для подтверждения правильности своего предположении он назначает план обследования больного.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Общие клинические лабораторные данные. Общий анализ крови и мочи. Анализ мочи по Нечипоренко . Анализ мочи по Зимницкому. Двух-трехстаканный анализ мочи. Анализ секрета простаты. Анализ мочи, секрета простаты на атипичные клетки (при необходимости). Анализ мочи на бактериологическое исследование и определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Остаточный азот, мочевина сыворотки крови. Белки крови и их фракции. Глюкоза крови. Мочевая кислота крови. Креатинин крови. Депурация мочевины, мочевой кислоты и креатинина. Другие биохимические анализы крови в зависимости от необходимости.
Ультразвуковые методы исследования почек, мочевого пузыря, простаты. При необходимости фармакоэхосканирование почек, допплерография. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
Рентгенологические методы исследования. Обзорный снимок мочевых путей. Экскреторная урография и ее модификации. Ретроградная уретеропиелография. Анте-градная пиелоуретерография. Почечная артерио- и венография. Венокавография. Тазовая артерио- и флебография. Цистография, пневмоцистография, цистография по Кнайзе-Шоберу, микционная цистография. Телевизионная пиелоскопия.
Радиоизотопные методы исследования. Ренография. Скеннирование почек. Динамическая нефросцинтиграфия. Динамическая нефросцинтиангиография. Радиоизотопная диагностика паращитовидных желез, метастазов опухолей мочеполовых органов.
Функциональные методы исследования — урофлоуметрия, комплексное уродинамическое исследование нижних мочевых путей.
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО. Показания к операции. Цель операции. Характер оперативного пособия и план операции. Возможные осложнения во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.
ПРОГНОЗ (для жизни, трудоспособности).
ДНЕВНИК КУРАЦИИ ( два дневника )
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Подпись куратора
Подпись руководителя
Заведующий кафедрой урологии,
профессор В.Н.Журавлев