Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГЛАВА 6 ДЕТИ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
6.1. Определение, этиология, основные формы
Церебральный паралич входит в более широкую категорию на рушений развития, которая включает в себя нарушения опорно-двигательного аппарата. Дети с такими нарушениями характери зуются наличием недостатков мышечной, скелетной систем и оп ределенным состоянием центральной нервной системы.
В зарубежной психолого-педагогической литературе применя ется термин «ограниченные физические возможности» (physical disability), которым объединяют детей с указанными ортопеди ческими недостатками и детей с хроническими соматическими заболеваниями, нуждающихся в длительном пребывании в лечеб ных учреждениях.
Среди детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата психологическим изучением прежде всего и в наибольшей мере были охвачены дети с церебральным параличом.
Термин «детский церебральный паралич» (ДЦП) обозначает группу двигательных расстройств, возникающих при поражении двигательных систем головного мозга и проявляющихся в недо статке или отсутствии контроля центральной нервной системы за произвольными движениями. Таким образом, термином «детский церебральный паралич» объединяются синдромы двигательных расстройств, возникающие в результате повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза.
Детский церебральный паралич является резидуальным состо янием, т.е. не имеет прогрессирующего течения. Однако по мере развития ребенка различные проявления недостаточности дви гательных, речевых и других психических функций могут видоиз меняться, что связано с возрастной динамикой морфо-функцио-нальных взаимоотношений патологически развивающегося мозга. Кроме того, более выраженные проявления декомпенсации могут определяться нарастающим несоответствием между возможностями поврежденной центральной нервной системы и требованиями, предъявляемыми окружающей средой по мере роста ребенка.
Явления декомпенсации также могут усиливаться при ослож нении двигательных расстройств различными патологическими не врологическими и психопатологическими синдромами. Среди них
367
наибольшее значение имеют: гипертензионно-гидроцефальный синдром, судорожный синдром, синдром вегетативно-висцераль ных дисфункций, стойкий церебрастенический синдром.
В основе детского церебрального паралича лежит внутриутроб ное или перинатальное повреждение головного мозга ребенка под влиянием различных неблагоприятных факторов, действовавших во время внутриутробного периода развития и (или) в момент родов. К таким факторам риска относятся в первую очередь ас фиксия в родах и родовая травма. В более редких случаях (около 2—3%) в возникновении ДЦП может играть роль генетический фактор.
Тяжесть и распространенность поражения при ДЦП могут быть различными. В одних случаях наблюдается тяжелое поражение всех четырех конечностей, причем руки поражаются в такой же степе ни, как и ноги, а иногда и сильнее. Эта форма церебрального паралича носит название двойной гемиплегии. Развитие двигатель ных и психических функций у этих детей крайне затруднено.
При более легкой степени заболевания — спастической дипле-гии — поражаются преимущественно ноги. Руки поражаются в мень шей степени. Большинство детей с этой формой заболевания при своевременном комплексном лечении и психолого-педагогической работе осваивают ходьбу, у них развиваются речь, познаватель ные функции, многие из них способны к обучению по программе общеобразовательной школы.
У некоторых детей наблюдаются односторонние двигательные нарушения — гемипарезы. При этом отмечается более тяжелое по ражение руки.
У части детей с гиперкинетической формой ДЦП осуществле ние произвольных движений затруднено в первую очередь за счет насильственных движений. Наличие насильственных движений и тонических спазмов в мышцах верхних конечностей резко затруд няет развитие у них манипулятивной деятельности и навыков са мообслуживания. Кроме того, у этих детей обычно имеют место наиболее тяжелые недостатки звукопроизносительной стороны речи, которые нередко сочетаются с нарушениями слуха.
При атонически-астатической форме ДЦП двигательные на рушения определяются в первую очередь недостаточностью ко ординации движений, несформированностью реакций равнове сия, наличием низкого мышечного тонуса во всех группах мышц, недоразвитием выпрямительных рефлексов. У этих детей также имеют место стойкие дефекты звукопроизносительной стороны речи, а также различные по структуре нарушения психического развития.
У многих детей наблюдается смешанный характер заболевания с сочетанием различных двигательных и речедвигательных рас стройств.
368
6.2. Психическое развитие при детском церебральном параличе
Ранний органический дефект центральной нервной системы, составляющий основу детского церебрального паралича, обуслав ливает сложное сочетание двигательных и психических недостат ков, что и составляет специфическую структуру психического дизонтогенеза при этом заболевании.
В структуре и двигательных, и психических нарушений на блюдается своеобразная взаимосвязь симптомокомплексов, обус ловленных как задержкой созревания тех или иных психомотор ных функций, в первую очередь наиболее поздно формирую щихся в нормальном онтогенезе, так и проявлениями поврежде ния центральной нервной системы. Это обуславливает формиро вание сложного дизонтогенетически-энцефалопатического симпто-мокомплекса, обуславливающего своеобразие психомоторного раз вития при ДЦП.
Особенностью формирования моторных и психических функ ций при ДЦП является не только их более замедленный темп, нс и своеобразная диспропорциональность, асинхронность созрева ния с появлением вторичных компенсаторных и гиперкомпенса-торных, часто патологических симптомокомплексов.
Так, например, структура двигательного и речедвигательного дефекта при многих формах детского церебрального паралича ха рактеризуется неравномерностью с наличием вторичной как адек ватной, так и патологической компенсации, что приводит к фор мированию стойких порочных поз и положений конечностей, нарушенной осанки и патологических речедвигательных стерео типов. Известно, что ходьба детей со спастической диплегией ха рактеризуется тем, что они даже после длительно проводимых реабилитационных мероприятий не могут автоматически, как это делает здоровый ребенок, переносить вес тела с одной ноги на другую. Вес тела сосредоточивается в основном на внутренней сто роне стопы. Ребенку как бы не хватает равновесия и наружной ротации стопы, поэтому при ходьбе он «падает» с одной ноги на другую. Для сохранения равновесия в вертикальном положении он использует движения рук, компенсаторные движения головы, верхней части туловища, что формирует своеобразный порочный вариант ходьбы. Этот пример демонстрирует сложный механизм формирования двигательного акта при церебральном параличе.
При гиперкинетической форме церебрального паралича свое образная структура интеллектуальной недостаточности в извест ной степени определяется диссоциацией между относительно со хранными возможностями интеллектуального развития и нару шениями эмоциональной сферы, произвольной регуляции дея тельности, внимания, памяти, умственной работоспособности.
369
При атонически-астатической форме заболевания характерна неравномерность нарушений познавательной, эмоционально-во левой и личностной сфер. Так, при значительной частоте сохран ности интеллектуальных возможностей обращает на себя внима ние эмоционально-личностная незрелость.
Особенностью двигательных нарушений при ДЦП является то, что они существуют с рождения, тесно связаны с сенсорными расстройствами, особенно с недостаточностью ощущений соб ственных движений. Двигательные нарушения при детском цереб ральном параличе представляют собой своеобразную аномалию моторного развития, которая без соответствующей ранней кор рекции оказывает неблагоприятное влияние на весь ход форми рования нервно-психических функций и личности ребенка. При ДЦП имеют место недостатки зрения и слуха, эмоционально-во левой сферы, поведения, умственной деятельности, речи, свя занные с ранним органическим поражением головного мозга и определяющие сложную структуру нарушенного психического развития.
Известно также, что дети с церебральным параличом, воспи тывающиеся многие годы в специальных лечебно-коррекционных и образовательных учреждениях (в специальных детских садах, спе циальных школах-интернатах, санаториях и т.п.), имеют свое образные эмоционально-личностные особенности депривационного генеза. Эти нарушения рассматриваются как вторичные, ослож няющие первичный дефект.
Таким образом, у детей с церебральным параличом имеет ме сто не только замедленный, но и часто неравномерный темп пси хического развития с диспропорциональностью в формировании отдельных психических функций, что дает основание говорить о своеобразной дизонтогении психического развития церебрально-органического генеза, которая включает следующие основные варианты:
- локальный дизонтогенез отдельных высших психических функ ций (речи, пространственных представлений, различных видов гнозиса, праксиса, внимания, памяти и др.);
- нарушения умственной работоспособности;
- нарушения произвольной регуляции психической деятель ности;
- специфическую задержку психического развития, при кото рой имеет место сочетание представленных выше нарушений со стойко ограниченным запасом знаний и представлений об окружа ющем и специфическими особенностями мыслительной деятель ности, обуславливающими замедленное усвоение нового материала.
Патогенетическую основу этой задержки психического разви тия у детей с церебральным параличом составляет парциальная системная ретардация и патологическая гетерохрония развития
370
мозга в целом в сочетании с различными неврологическими и психопатологическими синдромами, обусловленными ранним органическим поражением ЦНС.
Среди этих синдромов у детей с церебральным параличом пре обладают следующие: церебрастенический с выраженными нару шениями умственной работоспособности, синдромы локальных на рушений отдельных высших психических функций, отставание в развитии эмоционально-волевой сферы, что проявляется прежде всего в отсутствии у большинства детей личностной готовности к обучению. Задержка в развитии личностной саморегуляции и не равномерность развития различных высших психических функций, а также крайне ограниченный запас знаний и представлений об окружающем, недостаточность ручной моторики и зрительно-мо торной координации, несформированность пространственных представлений и слабость кинестетических ощущений в общей, ручной и речевой моторике определяют специфику и стойкость психического дизонтогенеза при детском церебральном параличе.
Определенную роль в степени выраженности указанных нару шений играют ошибки воспитания детей с церебральным пара личом в семье. Чаще всего родители воспитывают детей по типу гиперопеки, в результате чего у ребенка слабо формируется мо-тивационная основа психической деятельности, произвольность и адекватная самооценка. Эти дети избегают интеллектуального напряжения и при малейшем утомлении отказываются от выпол нения заданий. У них обычно церебрастенический синдром соче тается с астеноадинамическим. Такой ребенок малоактивен при выполнении любых заданий, он медленно включается в выполне ние задания и требует постоянной стимуляции для его заверше ния. Все мыслительные процессы у него резко замедлены.
Астеноадинамический синдром наиболее типичен для детей со спастической диплегией и атонически-астатической формой це ребрального паралича.
При гиперкинетической форме более часто наблюдается асте-но-гипердинамический синдром с проявлениями двигательного беспокойства, повышенной раздражительности, суетливости.
В предпубертатном и пубертатном возрасте может отмечаться чередование указанных синдромов.
Церебрастенические синдромы наиболее отчетливо проявля ются в школьном возрасте при различных интеллектуальных на грузках. В этот же период более четкими становятся и особенности мыслительной деятельности.
Дефекты мыслительной деятельности проявляются в недоста точной сформированности понятийного, абстрактного мышления. Это в известной степени может быть обусловлено недостаточно стью семантической стороны речи. Несмотря на то что у многих детей, с которыми проводились занятия в дошкольном возрасте,
371
к началу обучения в школе мог быть формально достаточный сло варный запас, при специальном обследовании выявлялась недо статочность семантической стороны речи и формирования слов как понятий. Как правило, отмечается ограниченное, часто сугу бо индивидуальное, конкретное, а иногда и искаженное понима ние значения отдельных слов. Это может быть связано в первую очередь с ограниченным практическим опытом ребенка. Можно предположить, что формирование обобщающих понятий на вер бальном уровне вне полноценной предметно-практической и иг ровой деятельности не способствует в должной мере развитию обобщенного мышления и общей стратегии познания окружаю щей действительности.
Особенности мышления у детей с церебральным параличом обнаруживаются наиболее явно при выполнении заданий, требу ющих интеллектуальных процессов симультанного характера, т.е. целостной интеллектуальной деятельности, основанной на взаи модействии анализаторных систем и симультанном синтезе.
У этих детей отмечается не только ограниченный запас знаний и представлений об окружающей действительности за счет бедно сти их практического опыта, но и имеют место специфические трудности переработки информации, получаемой как в процессе коммуникативной, так и предметно-практической деятельности.
Характерной особенностью мышления является также нару шенная динамика мыслительных процессов. Наиболее часто на блюдается замедленность мышления, а в ряде случаев и более вы раженная инертность. Причем это далеко не всегда сочетается с интеллектуальным недоразвитием олигофренической структуры, чаще это имеет место при задержке психического развития, а иногда и при относительно сохранных возможностях интеллекту альной деятельности. Частым нарушением является также недо статочная последовательность мышления, иногда со склонностью к резонерству и побочным ассоциациям, что особенно характер но для детей, у которых детский церебральный паралич осложнен гидроцефалией.
Отличительной особенностью мыслительных процессов детей с церебральным, параличом является взаимосвязь недостаточно сти как содержательной, так и организационной сторон мышле ния. Известно, что для развития организационной стороны мыш ления необходима сформированность операций планирования и самоконтроля, а также определенный запас знаний и умений. У детей с церебральным параличом без специального обучения эти предпосылки не развиваются. Поэтому при проведении кор-рекционной работы с этими детьми уже в дошкольном возрасте необходимо постоянно расширять объем их знаний и представле ний об окружающей действительности, а "также начинать форми ровать операции планирования и самоконтроля. Важно постоянно
372
обогащать практический опыт детей с церебральным параличом и целенаправленно обучать их приемам умственной деятельности. Таким образом, в структуре интеллектуальной недостаточности у детей с церебральным параличом большое место занимает несфор-мированность организационно-операционной стороны мыслитель ной деятельности, которая, как правило, сочетается с замедлен ностью мышления и низкой умственной работоспособностью.
Характерной особенностью психического развития детей с це ребральным параличом является задержанное формирование ре-гуляторной функции психических процессов, что в значительной степени связано с замедленным созреванием переднелобных от делов коры головного мозга.
Кроме того, недостаточная сформированность наглядно-дей ственного и образного мышления у детей в сочетании со стойки ми речевыми расстройствами обуславливает отставание в разви тии словесно-логического мышления.
Следует отметить, что у детей с церебральным параличом уро вень мыслительных операций в значительной степени зависит от степени знакомства их с объектами и явлениями окружающей дей ствительности. В условиях необходимости осмысления малознако мых ситуаций уровень мыслительных процессов значительно сни жается. Обращает на себя внимание влияние предыдущего обуче ния на уровень мыслительной деятельности детей. Обобщенные способы мышления обычно применялись детьми младшего школь ного возраста лишь в тех ситуациях, в которых они были сформи рованы, или в очень похожих, т.е. способы действия были тесно связаны с конкретным содержанием заданий. Необходимо отме тить, что эта особенность мышления в ряде случаев затрудняла диф ференциальный диагноз задержки психического развития и оли-гофрении. Вначале казалось, что ребенок выполняет задание ме ханически, заученно, что характерно для детей с олигофренией. Однако динамические наблюдения показывали, что подобный тип выполнения заданий детьми с церебральным параличом на первом году обучения связан с задержанным формированием способов умственных действий, общей стратегии познавательной деятель ности и не имеет самостоятельного диагностического значения. Подобные проявления на втором году обучения являются уже на стораживающим показателем в отношении умственной отсталости.
При выполнении предложенных заданий дети испытывали вы раженные затруднения в складывании разрезных картинок и рас положении сюжетных картин в серии. Правильно анализируя от дельные детали картинки, дети испытывали трудности в их пла номерном синтезе.
Специальное исследование показало, что для всех детей млад шего школьного возраста особенно трудными являются задания, решаемые средствами наглядно-действенного и наглядно-образ-
373
ного мышления, например задания методики В. М. Когана. Опре деленные трудности дети также испытывали, когда требовалось выложить столько предметов, сколько их на столе, больше или меньше на определенное количество и т.п. По принципу нагляд ной аналогии задания часто выполнялись хуже, чем по словесной инструкции.
Недостатки операциональной стороны мыслительной деятельно сти обычно более выражены на начальных этапах обучения. Обраща ло на себя внимание отставание в формировании понятийного аб страктного мышления. Специфика этого отставания в значительной степени определялась недоразвитием семантической стороны речи.
Низкий уровень наглядно-действенного мышления особенно ча сто наблюдался у детей с недостаточно сформированными про странственными представлениями. Учащиеся подготовительных и реже первых классов затруднялись в дифференциации правой и левой стороны на себе и особенно при выполнении проб Хеда; многие пространственные понятия: «спереди», «сзади», «между» и т.п. — не были ими усвоены. Дети затруднялись сложить из частей целое (например, составить разрезную картинку, выполнить постройку из кубиков по образцу, выполнить задания по методике «кубики Кооса»). В процессе динамического обследования было установле но, что наиболее легко преодолеваемой была несформированность стереогноза и пространственных представлений, наиболее стойко сохранялась недостаточность праксиса и оптико-пространственно го гнозиса. Эта последняя недостаточность, как правило, коррели ровала с тяжестью поражения двигательной системы в целом и особенно с нарушением и недоразвитием зрительно-моторной ко ординации. Наиболее выраженной такая корреляционная связь бьыа при гиперкинетической форме заболевания. При спастической дип-легии и гемипаретической форме ДЦП эта связь была менее выра женной и больше проявлялась зависимость недостатков оптико-пространственного гнозиса от локализации мозгового поражения. Несформированность оптико-пространственного гнозиса наблюда лась преимущественно при поражении левых конечностей, т.е. при правосторонней полушарной локализации поражения.
Таким образом, у детей с церебральным параличом наиболее задержанными в развитии являются те высшие корковые функ ции, которые в своем формировании наиболее тесно связаны с двигательно-кинестетическим анализатором.
Особенностью недостаточности высших корковых функций у детей с церебральным параличом является сочетание различных нарушений развития, чаще всего несформированности праксиса и гнозиса, к началу школьного обучения. Отмечены выраженное неблагоприятное влияние этих недостаточно сформированных выс ших корковых функций на процесс обучения, а также сложный генезис указанных расстройств, в котором наряду с локализацией
374
поражения большую роль играют функционально-динамические на рушения за счет патологической проприоцептивной афферентации.
У учащихся с сохранными возможностями интеллектуального развития в начале обучения нередко выявляются определенные труд ности в усвоении письма, чтения, счета. Нередко наблюдаются зер кальность письма, оптические замены букв, пропуски букв и сло гов, акустические и другие ошибки. В процессе обучения в адекват ных для ребенка условиях число этих ошибок уменьшается, что лает основание предполагать, что в основе указанных затруднений большое место занимает несформированность межсенсорных свя зей акустического и двигательно-кинестетического анализаторов.
Для многих детей с церебральным параличом характерны спе цифические трудности в усвоении счетных операций и оценке отдельных цифр при их зрительном восприятии в процессе опо знания и написания. Это часто сочетается со смешением арифме тических знаков и специфическими трудностями формирования представлений о числе.
Обучение чтению в ряде случаев затруднено из-за оптико-гно стических расстройств.
Отставание в психическом развитии у детей с церебральным па раличом обычно сочетается с низкой познавательной активностью, недостатками памяти и внимания. Тяжесть этих недостатков обычно коррелирует с выраженностью церебрастенического синдрома. По вышенная отвлекаемость, чрезмерная фиксация на несущественньк деталях в сочетании со слабостью произвольного запоминания ха рактерны для большинства детей с церебральным параличом.
Тяжесть недостатков внимания и памяти часто коррелирует со степенью выраженности патологически усиленных позно-тони-ческих рефлексов и недостаточности зрительно-моторной коор динации. Эти нарушения особенно заметны у детей с гиперкине тической формой церебрального паралича, когда имеет место по ражение подкорковых структур головного мозга.
Для детей с церебральным параличом характерны также нару шения формирования эмоционально-волевой сферы и поведения, которые особенно выражены при гиперкинетической и атониче ски-астатической формах ДЦП.
Нарушения эмоционально-волевой сферы чаще всего прояв ляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости в соче тании с выраженной неустойчивостью вегетативных функций, об щей гиперэстезией, повышенной истощаемостью нервной систе мы. У детей первых лет жизни часто наблюдаются стойкие нару шения сна (трудности засыпания, частые пробуждения, беспо койство в ночное время).
Аффективное возбуждение может возникать даже под влияни ем обычных тактильных, зрительных и слуховых раздражителей, особенно усиливаясь в непривычной для ребенка обстановке.
375
В дошкольном возрасте дети отличаются чрезмерной впечатли тельностью, склонностью к страхам, причем у одних преоблада ют повышенная эмоциональная возбудимость, раздражительность, двигательная расторможенность, у других — робость, застенчи вость, заторможенность. Чаще всего отмечаются сочетания повы шенной эмоциональной лабильности с инертностью эмоциональ ных реакций, в некоторых случаях с элементами насильственно-сти. Так, начав плакать или смеяться, ребенок не может остано виться, и эмоции приобретают как бы насильственный характер. Повышенная эмоциональная возбудимость нередко сочетается с плаксивостью, раздражительностью, капризностью, реакциями протеста и отказа, которые значительно усиливаются в новой для ребенка обстановке, а также при утомлении. Эмоциональные рас стройства доминируют среди других проявлений, вызывающих трудности адаптации, характерные для этих детей, особенно в раннем возрасте.
Кроме повышенной эмоциональной возбудимости могут на блюдаться состояния полного безразличия, равнодушия, безуча стности (апатико-абулический синдром). Этот синдром, так же как и радостное, приподнятое настроение со снижением критики (эйфория), отмечается при поражениях лобных долей мозга. Воз можны и другие эмоционально-волевые нарушения: слабость во левого усилия, несамостоятельность, повышенная внушаемость, возникновение катастрофических реакций при так называемых фрустрационных ситуациях.
Фобический синдром, или синдром страхов, характерен для многих детей с церебральным параличом. Повышенная впечатли тельность в сочетании с эмоциональной возбудимостью и аффек тивной инертностью создает благоприятный фон для возникно вения невроза страха. Страх может возникать даже под влиянием незначительных психогенных факторов — незнакомой ситуации, кратковременной разлуки с близкими, появления новых лиц и даже новых игрушек, громких звуков и т. п. У одних детей он про является двигательным возбуждением, криком, у других — гипо-динамией, общей заторможенностью и в обоих случаях сопро вождается выраженными вегетативно-сосудистыми реакциями — побледнением или покраснением кожи, гипергидрозом, учаще нием пульса и дыхания, иногда ознобом, повышением темпера туры. При возникновении страха у ребенка усиливаются салива ция и двигательные нарушения (спастичность, гиперкинезы, атак сия). Возможны психогенно обусловленные навязчивые фобии в виде страха одиночества, высоты, передвижения; в подростковом возрасте — страх болезни и смерти.
Страхи, возникающие спонтанно, вне связи с какими-либо психогенными факторами, называются неврозоподобными; они обусловлены органическим поражением головного мозга. К ним
376
относятся недифференцированные ночные страхи, появляющие ся эпизодически во время сна и сопровождающиеся криком, пла чем, общим возбуждением, вегетативными расстройствами. Они характерны для детей с гипертензионно-гидроцефальным синд ромом, часто возникают на фоне гипертермии. Если страхи появ ляются внезапно, на фоне соматического благополучия, в опре деленное время ночного сна, через одинаковые промежутки вре мени, сопровождаются двигательными автоматизмами, их следу ет отличать от пароксизмов эпилептического генеза, которые так же могут наблюдаться при детских церебральных параличах.
Эмоциональные нарушения с соматовегетативными расстрой ствами являются у детей с церебральным параличом благоприят ной почвой для возникновения истероформных реакций. Такие реакции обычно провоцируются обидой или неудовлетворенны ми требованиями и желаниями ребенка, сопровождаются бурны ми проявлениями — падением на пол, криком, агрессивностью по отношению к окружающим, соматовегетативными нарушени ями. При неправильном воспитании эти реакции закрепляются и приобретают условно-рефлекторный, привычный характер. Став привычными формами поведения, они могут составить основу для формирования патологического характера.
Среди вариантов аномального развития личности при церебраль ных параличах наиболее часто отмечается задержанное развитие по типу психического инфантилизма. В основе психического инфанти лизма лежит дисгармония созревания интеллектуальной и эмоцио нально-волевой сфер при преобладающей незрелости последней. Основной признак инфантилизма — недоразвитие произвольной ре гуляции поведения и других форм произвольной деятельности (выс ших психических функций). В своих поступках дети руководствуются в основном эмоцией удовольствия, сиюминутными желаниями. Они эгоцентричны, не способны сочетать свои интересы с интересами других и подчиняться требованиям коллектива. В интеллектуальной деятельности также выражено преобладание эмоций удовольствия, собственно интеллектуальные интересы развиты слабо.
В основе формирования личности по типу психического ин фантилизма лежит нарушение созревания лобных отделов коры головного мозга. К дополнительным условиям развития этого типа личности относятся неправильное воспитание, ограничение дея тельности и общения, обусловленное не только двигательной и речевой недостаточностью, но и гиперопекой.
Инфантилизм сохраняется нередко и в старшем школьном воз расте, проявляясь в виде повышенного интереса к детским иг рам, слабости волевых усилий, недостаточной целенаправленно сти интеллектуальной деятельности, повышенной внушаемости.
При осложненных формах инфантилизма, который наиболее типичен для детей с церебральным параличом, наряду с основ-
377
ными проявлениями наблюдается повышенная психическая ис-тощаемость, двигательная расторможенность.
Кроме того, для детей с церебральным параличом характерен так называемый невропатический вариант психического инфан тилизма. Основные характеристики этих детей включают: несамо стоятельность, повышенную внушаемость, пугливость, неуверен ность в своих силах, чрезмерную зависимость от матери, трудно сти адаптации к новым условиям.
У таких детей в раннем возрасте обычно стойко выражены раз личные соматовегетативные нарушения (расстройства сна, аппети та, сверхчувствительность к различным раздражителями). В новой обстановке эти дети проявляют повышенную боязливость, затормо-женность, отсутствие инициативы, низкий уровень мотивации. В школьном возрасте эти особенности нередко сочетаются с повы шенной самооценкой, эгоцентризмом, в связи с чем часто возника ют ситуационные конфликтные переживания. Не найдя признания у сверстников, некоторые дети проявляют склонность к уходу в мир фантазий, постепенно у них развивается и закрепляется чувство оди ночества. Все это приводит к еще большей дисгармонии в развитии личности. При длительных неблагоприятных воздействиях окружаю щей среды затормаживание поведенческих реакций закрепляется и формируются характерологические особенности тормозного типа.
При невропатическом варианте психического инфантилизма часто имеет место так называемый аффект неадекватности, кото рый проявляется в различных формах. Одна из них — реакции протеста, представляющие собой преходящие расстройства пове дения на основе аффективных переживаний (переживания оби ды, ущемленного самолюбия и т.п.). Для реакций протеста харак терна определенная избирательность и направленность. Обычно преобладают реакции пассивного протеста: отказ от еды, от уст ного общения с определенными лицами (избирательный мутизм), уходы из дому или из школы; иногда они проявляются в виде отдельных соматовегетативных расстройств: рвоты, энуреза, эн-копреза. Пассивный протест у детей с церебральным параличом наиболее часто проявляется отказом от выполнения требований родителей или учителя.
6.3. Олигофрения у детей с церебральным параличом
Олигофрения при церебральных параличах является одним из компонентов сложного дефекта, включающего описанные выше нарушения двигательного, сенсорного, эмоционально-волевого развития. При этом имеет место выраженная недостаточность по знавательной деятельности, особенно абстрактного мышления, а также других высших психических функций.
378
Олигофрения разной степени выраженности наблюдается в 35—50 % случаев ДЦП. Наиболее часто она является результатом корковых поражений мозга, а также сочетанных поражений коры головного мозга и мозжечковой системы, что имеет место при атонически-астатической форме детского церебрального парали ча. Кроме того, она наблюдается при генететически обусловлен ных синдромах детского церебрального паралича.
В большинстве случаев это атипичная форма, характеризую щаяся неравномерностью проявлений интеллектуального дефек та. В одних случаях такая неравномерность проявляется в преиму щественном недоразвитии таких высших корковых функций, как оптико-пространственный гнозис, конструктивный праксис, счет, в сочетании с типичными для олигофрении признаками — конк ретностью и инертностью мышления. В других преобладает недо развитие передних отделов мозга — лобной коры. Эти дети отли чаются выраженной некритичностью, эйфорией, стойкими нару шениями произвольной регуляции, двигательной расторможен-ностью.
Нередко Олигофрения у детей с церебральным параличом со четается с резко выраженной неспособностью ребенка к психи ческому усилию, с чрезмерной отвлекаемостью, полной бездея тельностью, трудностью установления контакта с окружающими. Это так называемая атоническая форма олигофрении. Она преоб ладает у детей с двусторонней гемиплегией и при атонически-астатической форме детского церебрального паралича.
Значительное место в структуре аномального психического раз вития детей с церебральным параличом занимают недостатки речи. Характерно многообразие форм речевых нарушений у детей с це ребральным параличом. Они проявляются в виде следующих ос новных форм:
дизартрия — нарушения произносительной стороны из-за па тологической иннервации речевых мышц;
алалия — системное недоразвитие речи в результате поражения или дисфункции корковых речевых зон;
дислексия — существенные трудности в овладении чтением;
дисграфия — нарушения формирования письменной речи;
невротическое и неврозоподобное заикание',
нарушения речи по типу мутизма.
Наиболее частой формой речевой патологии у детей с цереб ральным параличом является дизартрия.
При дизартрии нарушение звукопроизношения и голоса обус ловлено поражением речедвигательных механизмов центральной нервной системы.
К особенностям нарушений моторики артикуляционного ап парата при дизартрии относятся:
- недостаточность произвольных артикуляционных движений;
379
- нарушение мышечного тонуса речевого аппарата;
- недостаточность проприг.и.-птивной афферентации от мышц речевого аппарата;
- наличие гиперкинезов и других насильственных движений при некоторых формах дизартрии;
- влияние патологических тонических рефлексов на мышцы артикуляционного аппарата, что в свою очередь определяет нали чие патологической проприоцептивной афферентной импульса-ции от мышц артикуляционного аппарата. Этим обусловлена сла бость ощущений и движений органов артикуляции.
Тесная взаимосвязь патогенетических механизмов двигатель ных и речедвигат.ельных расстройств при детском церебральном параличе требует специального комплексного подхода к их диа гностике и коррекции на основе нейроонтогенетического прин ципа.
6.4. Нейроонтогенетический подход к диагностике и коррекции двигательных и речевых нарушений у детей с церебральным параличом
У детей с церебральным параличом развитие двигательных функций нарушено с периода новорожденное™. Это связано с поражением двигательных зон и проводящих путей головного мозга. Стойкость двигательных расстройств при детском церебральном параличе в значительной мере определяется запаздыванием уга сания безусловно-рефлекторных двигательных автоматизмов, среди которых наибольшее значение имеют так называемые познотони-ческие рефлексы. При нормальном развитии эти рефлексы прояв ляются в первый месяц жизни, затем они постепенно угасают к 2—2,5 месяцам жизни, что создает благоприятную основу для раз вития произвольных движений. Сохранение даже отдельных эле ментов познотонических рефлексов после 3 месяцев жизни явля ется симптомом риска или признаком поражения центральной нервной системы и детского церебрального паралича.
У детей с церебральным параличом действие этих рефлексов может стойко сохраняться на протяжении многих лет жизни, пре пятствуя развитию как произвольных движений, так и речевых функций.
Нейроонтогенетический подход к проблеме аномального раз вития нервной системы ребенка в настоящее время привлекает к себе особое внимание специалистов. Большое значение в дизон-тогенезе центральной нервной системы ребенка придается пери-вентрикулярной недостаточности центральной нервной системы, которая выполняет роль матрицы мозга на ранних стадиях нейро-онтогенеза (И. А. Скворцов, 1995). Известно, что эта область наи-
380
более часто повреждается при различных формах перинатальной патологии.
Наш подход к пониманию детского церебрального паралича основывается на закономерностях развития мозга в раннем онто генезе. Такой эволюционно-динамический подход позволяет счи тать, что двигательные нарушения при детском церебральном параличе представляют собой не «поломку» уже готовой двига тельной функциональной системы, а своеобразную аномалию ее формирования. Двигательные нарушения при детском церебраль ном параличе существенно отличаются от классических невроло гических двигательных синдромов: пирамидных, экстрапирамид ных и мозжечковых, наблюдаемых у взрослых больных.
Патогенез детского церебрального паралича мы рассматрива ем как нарушение взаимодействия систем регуляции произволь ных и непроизвольных движений. Двигательные нарушения при детском церебральном параличе в значительной степени опре деляются патологическими включениями, которые мы далее бу дем условно обозначать как позитивные симптомы, тормозящие постнатальное созревание двигательной функциональной систе мы. Позитивные симптомы представляют собой нередуцирован ные примитивные двигательные автоматизмы различных уров ней: сегментарных, стволовых, подкорковых. Они являются от ражением как бы возвращения на более низкий уровень функ ционирования центральной нервной системы. Усиленное и дли тельное функционирование этих более низких уровней централь ной нервной системы изменяет нейродинамику всего мозга пу тем переключения на себя всех притекающих извне импульсов. Такие доминантные очаги в нижележащих мозговых структурах, обладая повышенной возбудимостью, тормозят функционирова ние, а следовательно, и созревание других двигательных и рече-двигательных центров более высоких уровней. Поэтому до тех пор, пока патологическое функционирование нижележащих мозговых структур не преодолено, отсутствуют нейрофизиологические предпосылки для развития произвольных движений, осуществ ляемых с участием общей и речевой моторики. В связи с этим двигательные нарушения при детском церебральном параличе являются основным ведущим дефектом, обуславливающим все последующее своеобразие общего психического и речевого раз вития ребенка.
Безусловно, это имеет место не во всех случаях заболевания, а в основном при интранатальной патологии. При сочетании инт-ранатальной и внутриутробной патологии патогенез двигательных, речевых и интеллектуальных расстройств у детей с церебральным параличом является более сложным.
Задержка в созревании произвольных движений в общей и ре чевой мускулатуре определяет структуру другого рода синдромов —
381
негативных, т.е. связанных с отсутствием тех или иных двигатель ных и речедвигательных умений и навыков.
Подобная специфика нарушений общей и речевой моторики при детском церебральном параличе определяет необходимость применения специальных упражнений коррекционно-развиваю-щего характера. С помощью этих упражнений развитие произволь ных двигательных и речедвигательных функций происходит одно временно с торможением примитивных двигательных и речедви гательных автоматизмов.
В норме эти врожденные двигательные реакции проявляются в первые недели жизни и имеют приспособительное значение для организма. Это, например, познотонический рефлекс, проявляю щийся в том, что поворот головы определяет рефлекторный по ворот туловища («туловище следует за головой») и, наоборот, поворот нижней части туловища (его тазового отдела и ног) оп ределяет рефлекторный поворот головы в эту же сторону. Этот рефлекс имеет важное значение прежде всего в процессе родово го акта, а также при развитии начальных поворотов на бок. К 4— 5 мес. этот рефлекс постепенно угасает, одновременно идет раз витие дифференцированных движений в верхней и нижней частях туловища (ротации). Только при таком видоизменении взаимо действия движений разных частей тела ребенок может освоить следующие, более сложные двигательные навыки, например си дения, вставания и ходьбы.
Другим примером нередуцированных врожденных двигатель ных реакций, неблагоприятно влияющих на формирование про извольных движений, речевой моторики и психических функций, является такой познотонический рефлекс, как асимметричный шейно-тонический. Он проявляется в том, что в положении на спине, при голове, повернутой в сторону, рука, к которой обра щено лицо, разогнута, а рука, к которой обращен затылок, со гнута. В норме рефлекс отмечается эпизодически в течение первых 10—16 недель жизни, более отчетливо он выражен у недоношен ных и ослабленных детей. У детей, не имеющих поражения цент ральной нервной системы, этот рефлекс никогда не бывает силь ным и не мешает ребенку свободно двигать конечностями незави симо от положения головы. Приспособительное значение рефлек са на самых ранних этапах постнатального онтогенеза определяет ся тем, что его наличие в первые месяцы жизни способствует формированию начальных интегративных связей, а именно раз витию зрительно-тактильной интеграции: ребенок поворачивает голову в сторону игрушки или яркого предмета, рефлекторное разгибание руки в сторону поворота головы способствует случай ным дотрагиваниям до видимого предмета, т.е. формируются ос новы зрительно-тактильной интеграции. К периоду, когда у ре бенка формируется активный захват предмета (4—6 мес.), реф-
382
лекс должен быть угашен. В противном случае его выраженность не дает ребенку возможности рассматривать взятый в руку пред мет, так как голова при сгибании руки рефлекторно поворачива ется в противоположную сторону.
При поражении центральной нервной системы, особенно у детей с церебральным параличом, этот рефлекс обычно усилен, сохраняется на многие годы и затрудняет развитие зрительно-мо торной координации и познавательной деятельности.
Указанные рефлексы и некоторые другие осуществляются бла годаря деятельности нижележащих отделов мозга (на уровне ство ла и спинного мозга), и по мере созревания вышестоящих обра зований они угасают. Как уже отмечалось, их своевременное уга сание является необходимым условием развития произвольных движений скелетной и речевой мускулатуры.
Оценка двигательных нарушений у детей с церебральным па раличом на основе анализа динамической возрастной взаимосвя зи врожденных и приобретаемых форм двигательной активности и составляет основу нейроонтогенетического подхода.
При развитии моторики и коррекции двигательных нару шений у детей с церебральным параличом важно учитывать сле дующие общие закономерности нормального моторного раз вития.
1. Развитие двигательных функций имеет преемственный и ста дийный характер. Для развития той или иной функции в полном объеме необходимо формирование определенных предпосылок, составляющих основу будущей функции. Например, к 6—7 мес. жизни большинство детей сидят, если их посадить. Однако эта функция была бы невозможной, если бы в предшествующие 6 мес. ребенок не овладел функцией удержания головы и выпрямления спины. Хотя эти функции формировались у него главным образом в положении на животе, они составляют необходимую основу для навыка сидения.
При детском церебральном параличе предпосылки для форми рования тех или иных двигательных навыков специально создаются на занятиях лечебной физкультурой. Поэтому в коррекционной работе с больными с церебральным параличом важно учитывать необходимость формирования нужных предпосылок для каждой развивающейся двигательной функции.
2. Последовательные стадии в развитии двигательных функций перекрывают одна другую. Так, ребенок, находясь в стадии совер шенствования тех или иных двигательных навыков, начинает ос ваивать новые. Например, в возрасте 4—6 мес. ребенок, совер шенствуя навык контроля головы в положении на спине, делает начальные попытки сидения.
При детском церебральном параличе такое явление обычно не наблюдается. Поэтому в коррекционной работе важно не только
383
укреплять наиболее интенсивно формирующиеся функции, но и стимулировать развитие функций следующего возрастного этапа.
3. По мере общего моторного созревания возникает все боль шая и большая возможность дифференциации и изоляции отдель ных движений. Например, движения головы совершаются незави симо от движений верхней части туловища и плечевого пояса, движения кисти — независимо от движений всей руки и т. п.
При детском церебральном параличе возможность дифферен цированных движений резко ограничена за счет выраженности сопутствующих движений — синкинезий, т. е. непроизвольно воз никающих содружественных движений, сопровождающих выполне ние активных произвольных движений.
4. Развитие моторики здорового ребенка тесно связано с совер шенствованием кинестетических ощущений, т. е. ощущения позы и движения, благодаря чему у ребенка формируется представле ние о схеме тела. Выполнение любого произвольного движения зависит от проприоцептивной регуляции. Проприоцепторы — чув ствительные клетки, расположенные в мышцах, сухожилиях, связ ках, суставах, посылают в центральную нервную систему инфор мацию о положении конечностей и туловища в пространстве, о степени сокращения мышц. Эти ощущения называют мышечно-суставным чувством, которое исследуется с помощью пассивных движений в мелких и крупных суставах. У ребенка, лежащего с закрытыми глазами, производят нерезкое пассивное сгибание, раз гибание, приведение и отведение в суставах. Ребенок должен рас познать направление движения пальцев и других частей конечно сти. Постепенно создается память этих ощущений — следовой образ движения, что способствует автоматизации двигательных навыков.
При всех формах детского церебрального паралича нарушается проприоцептивная регуляция движений, что затрудняет выработ ку тех условно-рефлекторных связей, на основе которых форми руется чувство собственного тела, позы и развивается высшая форма мышечно-суставного чувства — кинестезическая чувстви тельность, возникают следовые образы движений. Поэтому у де тей с церебральным параличом ослаблено чувство позы, у неко торых искажено восприятие движения, например движение паль цев по прямой ощущается ими как движение по окружности или в сторону.
Нарушение ощущений движения еще более обедняет двига тельный опыт ребенка, способствует однообразию и стереотип ности тех отдельных движений, которыми он овладел, задержи вает формирование тонких координированных движений. Это про является как в отношении движений конечностей и туловища, так и в отношении мимической и артикуляционной мускулатуры. Особенно выражены нарушения ощущений движений при гипер-кинетической и атонически-астатической формах ДЦП.
384
5. Ассоциированные и позитивно-поддерживающие реакции проявляются у здоровых людей при выполнении сложных двига тельных задач, например при подъеме больших тяжестей. В этих случаях они имеют компенсаторный характер и проявляются не только в напряжении мышц рук, что необходимо для выполне ния данного движения, но и мышц ног, шеи, спины. Общее на пряжение мышц способствует увеличению мышечной силы и вы полнению движения.
У детей с церебральным параличом такие реакции вызывают усиление общей спастичности, которая блокирует произвольные движения и усугубляет нарушения общей моторики и речевых дви жений, т.е. при ДЦП ассоциированные реакции являются пато логическими.
Позитивно-поддерживающая реакция является тоническим видоизменением спинального рефлекса опоры, который прояв ляется с рождения и сохраняется в течение первых двух месяцев жизни. Поставленный и поддерживаемый за плечи и туловище здоровый ребенок первых месяцев жизни при соприкосновении с опорой выпрямляет ноги во всех суставах и стоит. У детей с цереб ральным параличом при касании подошвой опоры одновремен ное и чрезмерное сокращение мышц — агонистов и антагонистов придает опорной конечности состояние ригидной колонны, что блокирует всякие движения в суставах.
Нарушения реципрокной иннервации являются важным фак тором, определяющим двигательные нарушения у детей с цереб ральным параличом.
В произвольном двигательном акте наряду с возбуждением нерв ных центров, приводящим к сокращению мышц, большую роль играет торможение, которое возникает в результате индукции и уменьшает возбудимость центров, контролирующих группу мышц-антагонистов.
Реципрокная иннервация осуществляет роль ограничителя дви жения, делает движение не диффузным, а более экономным и строго дифференцированным. Значительную роль в осуществлении рецип рокной иннервации играет проприоцептивный контроль.
При детском церебральном параличе недостаточность проприо-цептивной регуляции движений определяет нарушения реципрок ной иннервации. Это не только блокирует произвольные движе ния за счет общей спастичности мышц-антагонистов, но и в ряде случаев вызывает значительное тоническое реципрокное расслаб ление мышц-агонистов, слабость которых делает невозможным любое движение. Важно отметить, что в этих случаях слабость мышц-агонистов мнимая и применение различных приемов ук репляющего массажа не приносит желаемого результата. Только понимание основного механизма этих нарушений дает возмож ность применить адекватные пути коррекции, а именно исполь-
385
зование приемов расслабления мышц-антагонистов. Например, рас слабление пронаторов предплечий и сгибателей кисти укрепляет супинаторы предплечий и разгибатели кисти.
Нарушения реципрокной иннервации особенно выражены при спастической диплегии.
Таким образом, все перечисленные нарушения значительно за трудняют развитие статических и локомоторных функций у детей с церебральным параличом и определяют структуру ведущего де фекта — аномалию моторного развития и специфичность двига тельных расстройств.
Известна взаимосвязь в развитии моторики и речи. Важное зна чение в патогенезе речевых нарушений у детей с церебральным параличом имеет собственно двигательная патология.
Выявлена определенная клиническая и патогенетическая общ ность двигательных и речедвигательных нарушений у детей с це ребральным параличом. Установлено, что в основе многих рече двигательных и двигательных нарушений лежит задержанное и ча сто искаженное рефлекторное развитие, связанное с первичной патологией подкорково-стволовых отделов мозга, регулирующих тонус скелетной и речевой мускулатуры. Патологическая актив ность стволовых отделов мозга при детском церебральном пара личе обусловливает длительное сохранение патологических тони ческих рефлексов, влияющих на мышцы как скелетной, так и речевой мускулатуры, что в свою очередь препятствует развитию корковых уровней речевой и двигательной функциональных сис тем. Все доречевое развитие и начальные этапы речевого развития ребенка значительно задерживаются в связи с отрицательным вли янием тонических рефлексов.
Патологические тонические рефлексы определяют специфику псевдобульбарной дизартрии у детей с церебральным параличом. Эта специфика состоит в том, что нарушения мышечного тонуса в речевой мускулатуре, а следовательно, и нарушения произно шения проявляются различно в зависимости от позы и положе ния головы ребенка, что обусловлено влиянием тонических реф лексов на состояние мышечного тонуса в артикуляционной мус кулатуре. В клинических проявлениях псевдобульбарной дизарт рии наряду с парезами и параличами артикуляционных мышц, нарушением их мышечного тонуса большое место занимают со хранившиеся и ставшие патологическими примитивные рефлек торные реакции: рефлексы орального автоматизма, сосательный рефлекс, рефлекторное кусание и т.п. Все это задерживает разви тие произвольной артикуляторной моторики и препятствует раз витию речи.
Патология рефлекторного развития определяет первый важный принцип речевой терапии — торможение патологической реф лекторной активности как в речевой, так и в скелетной мускула-
386
туре. Для этого логопед совместно с невропатологом должен по добрать специальные, наиболее адекватные для каждого ребенка позы и положения (так называемые «рефлекс-запрещающие по зиции»), при которых влияние патологических усиленных позно-тонических рефлексов было бы минимальным.
Для преодоления патологической рефлекторной активности в речевой мускулатуре очень важно осуществлять онтогенетически последовательное поэтапное формирование доречевой и речевой активности ребенка. Это особенно необходимо учитывать при про ведении ранней логопедической работы. Так, например, во время логопедических занятий с ребенком в возрасте одного года с псев-добульбарными нарушениями необходимо последовательно фор мировать произвольные функции кусания и жевания, подавлять рефлекторные сосательные движения, постепенно обособлять ды хательные движения и голосовые реакции от общей мышечной активности, последовательно стимулировать и развивать перво начальное речевое общение.
Принцип онтогенетически последовательной речевой терапии определяет необходимость развития прежде всего коммуникатив ного поведения и на его основе коммуникативной функции речи. Известно, что коммуникативная функция речи онтогенетически является наиболее ранней, ее основу составляет фонемно-инто-национная система языка. Причем интонационная сторона этой системы формируется раньше фонемной. Поэтому при стимуля ции развития коммуникативной функции речи у детей с цереб ральным параличом большое значение имеет формирование ин тонационной системы языка. Важно не только вызвать у ребенка первого-второго года жизни те или иные звуки гуления и лепета. Гораздо важнее сделать эти звуки средством общения ребенка со взрослым. Необходимо также придать этим звукам многообразную интонационную выразительность. Стимуляция коммуникативной голосовой и речевой активности является одной из важнейших задач логопедической работы на всех этапах речевого развития ребенка.
Последовательность в логопедической работе с больными деть ми строится на онтогенетически обусловленных принципах фор мирования речи в норме.
Важным проявлением взаимосвязи речевых и двигательных на рушений у детей с церебральным параличом является зависимость характера поражения артикуляционного аппарата от локализации и уровня поражения двигательной и речедвигательной функцио нальной системы. Так, различная картина недостаточности арти куляционного аппарата наблюдается при поражении ствола моз га, подкорковых узлов, мозжечка и его связей, пирамидных и кортико-нуклеарных путей, корковых речевых зон. При этом ха рактерна общность нарушений в скелетной и артикуляционной
387
мускулатуре. Например, при поражении мозжечка и его связей отмечается гипотония в скелетной и речевой мускулатуре. В этих условиях ребенку особенно трудно соразмерить и скоординиро вать свои дыхательные, артикуляторные и фонационные усилия.
При поражении подкорковых узлов патологическое состояние речевой мускулатуры, так же как и скелетной, во многом обус ловлено большой лабильностью мышечного тонуса (дистонией), гиперкинезами, непроизвольными мышечными спазмами, отсут ствием индивидуальной выразительности двигательного и рече вого акта.
Логопедические занятия следует проводить с учетом особен ностей поражения общей и артикуляционной моторики. Правиль ное понимание взаимосвязи речевых и двигательных расстройств у детей с церебральным параличом дает возможность диагности ровать различные формы дизартрии и подбирать адекватные при емы коррекции.
Дизартрические нарушения у детей с церебральным параличом во всех случаях сочетаются со стойким общим недоразвитием речи. Во многих случаях это также связано с задержкой развития ряда высших психических функций, а также корковых речевых зон.
Важным звеном в патогенезе задержанного речевого развития у детей с церебральным параличом являются двигательные рас стройства: так, трудность удержания головы, насильственные дви жения, повышение мышечного тонуса в скелетной и речевой мус кулатуре препятствуют нормальному дыханию, артикуляции и го-лосообразованию. При гиперкинетической форме детского цереб рального паралича развитие речи часто задерживается в связи с нарушениями слуха.
Наиболее тяжелое поражение артикуляционного аппарата имеет место у детей с двойной гемиплегией и гиперкинетической фор мой детского церебрального паралича.
Анатомическая близость корковых зон иннервации артикуля ционного аппарата с зонами иннервации мышц рук, особенно кисти и большого пальца, а также нейрофизиологические данные о значении манипулятивной деятельности для стимуляции рече вого развития обусловливают необходимость одновременного раз вития артикуляционной мускулатуры и функциональных возмож ностей кистей рук. Только в этих условиях стимуляция перифери ческих звеньев речедвигательной системы будет способствовать функциональному и анатомическому дозреванию ее корковых от делов. Это определяет важный принцип речевой терапии — необ ходимость стимуляции речевого развития на базе сенсорного вос питания и медикаментозной терапии.
Следующей важной особенностью речевых и двигательных на рушений у детей с церебральным параличом является сочетание патологии эфферентного и афферентного звеньев речедвигатель-
388
ной функциональной системы. Патология афферентного (кине стетического) звена нарушает весь ход речевого развития ребенка. Поэтому в логопедической работе особенно важное значение имеет нормализация и развитие речевой афферентации, что при рано начатой логопедической работе может значительно изменить весь ход дальнейшего речевого развития и предупредить различные его отклонения.
Наряду с коррекцией кинестетической афферентации необхо димо использовать и приемы ее компенсации на основе подклю чения сохранных анализаторов, в частности слухового. Известно, что слуховой анализатор созревает относительно рано. Уже ново рожденные способны к элементарному анализу звуков. Они могут различать их по высоте, тембру и интенсивности. Поэтому при проведении логопедической работы с детьми, страдающими це ребральным параличом, необходимо формировать их слухорече-двигательную функциональную систему в целом.
Важным принципом речевой терапии при работе с ребенком является развитие речевой афферентации с опорой на слуховое и кинестетическое восприятие. В связи с этим развитие слухового и кинестетического восприятия как интегративной функции имеет важное практическое значение.
Процесс понимания обращенной речи формируется у ребенка поэтапно: от диффузного глобального восприятия речевой инст рукции в конкретной ситуации к пониманию смысла составляю щих ее слов.
Особенности центральной нервной системы детей с церебраль ным параличом со склонностью к длительному сохранению ирра диации нервных процессов и запредельному торможению могут значительно затруднять формирование фонематического анализа.
Кроме того, важное значение имеет обследование слуха, так как нередко, особенно при гиперкинетической форме детского церебрального паралича, имеет место тугоухость различной сте пени выраженности.
Таким образом, патология рефлекторного развития и ее оцен ка на основе нейроонтогенетического подхода определяет один из главных принципов комплексной коррекции двигательных и речедвигательных расстройств у детей с церебральным параличом. Этот принцип предполагает подавление патологический рефлек торной активности как в речевой, так и в скелетной мускулатуре, а также дифференциацию логопедических приемов в зависимости от локализации поражения речедвигательного механизма речи и формы детского церебрального паралича.
Одной из причин, усугубляющей отставание в развитии речи у детей с церебральным параличом, может быть не диагностиро ванное в раннем возрасте нарушение слуха. В связи с этим необхо дима ранняя электрокорковая диагностика состояния слухового
389
анализатора, особенно у детей с выраженным отставанием доре-чевого и раннего речевого развития, а также у детей с поражени ем подкорковых отделов мозга в результате билирубиной энцефа-лопатии.
Контрольные вопросы и задания
1. Определите понятие «детский церебральный паралич».
2. Укажите основные причины детского церебрального паралича.
3. В каких формах может проявляться детский церебральный паралич?
4. В чем проявляются нарушения высших психических функций при детском церебральном параличе?
5. Дайте характеристику задержки психического развития у детей с церебральным параличом в возрастном аспекте и с учетом форм заболе вания.
6. Охарактеризуйте нарушения мыслительной деятельности у детей с церебральным параличом в динамическом аспекте.
7. В чем проявляются особенности эмоционально-волевой сферы у детей с церебральным параличом?
8. Дайте характеристику олигофрении у детей с ДЦП.
9. Дайте характеристику речевых нарушений у детей с церебральным параличом.
10. В чем прояляются особенности дизартрии у детей с церебральным параличом?
11. В чем состоит специфика корковых речевых расстройств у детей с ДЦП?
12. Каковы особенности личности у детей с церебральным параличом?
13. Что такое нейроонтогенетический подход к диагностике и коррек ции двигательных и речевых нарушений у детей с церебральным пара личом?
Литература
Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. — М., 1975.
Бадалян Л. О. Детская невропатология. — М., 2003.
Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. — М., 1962.
Мастюкова Е. М. Двигательные нарушения и их оценка в структуре аномального развития // Дефектология. — 1987. — № 3.
Мастюкова Е. М. Физическое воспитание детей с церебральным па раличом. — М., 1991.
Скворцов И. А. Роль перивентрикулярной области мозга в нейроонто-генезе в норме и при детском церебральном параличе // Исцеление. — 1995.-Вып. 2.