Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
15
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
(Доцент Высоцкий А.Г.)
Возникают при воздействии внешней силы на брюшную стенку и нижнюю часть грудной клетки.
Травма живота делится на 2 большие группы: открытую и закрытую.
Открытые повреждения живота бывают двух видов:
1. Непроникающие
1.1. Ранение тканей брюшной стенки.
1.2. Ранение внебрюшинно расположенных органов.
2. Проникающие.
2.1. Без повреждения внутренних органов.
2.2. С повреждением внутренних органов.
Критерием служит повреждение париетального листка брюшины.
Закрытая травма живота также делится на 2 группы:
2.1. Повреждение органов брюшной полости.
2.2. Повреждения органов забрюшинного пространства.
2.3. Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Клиника повреждений брюшной полости зависит от:
Она различна при повреждении полых и паренхиматозных органов:
При одновременном повреждении этих органов, клиника наслаивается одна на другую.
Алгоритм диагностики включает в себя:
1. Выяснение обстоятельств травмы.
2. Жалобы пострадавшего.
3. Осмотр.
4. Пальпация.
5. Перкуссия.
6. Аускультация.
7. Лабораторная диагностика.
8. Рентгенологическая диагностика.
9. Ультразвуковая диагностика.
10. Инструментальные методы обследования.
11. Дополнительные методы обследования.
Выяснение обстоятельств травмы имеет большое значение в постановке правильного диагноза. Необходимо уточнить механизм травмы и время, прошедшее с момента повреждения. Если пострадавший находится без сознания, то обстоятельства травмы выясняют у сопровождающих или работников скорой помощи.
Жалобы.
1. Основная жалоба - боль в животе. Она бывает разной интенсивности, локализации и иррадиации. При разрыве полого органа боль бывает очень сильная, распространяется по всему животу. При гемоперитонеуме - боль менее интенсивная, отдаёт в плечо, лопатку.
2. Сухость во рту чаще всего встречается при повреждении полого органа, но может быть и при повреждении паренхиматозного.
3. Рвота.
4. Вздутие живота. Может быть, при перитоните и при скоплении крови в брюшной полости.
5. Задержка газов. Является характерным признаком пареза желудочно-кишечного тракта.
6. Затрудненное мочеиспускание встречается при повреждении мочевыводящих путей. Может быть рефлекторным при любых повреждениях.
Осмотр.
1. Оцениваем сознание больного. Чаще всего пострадавшие с изолированными повреждениями живота находятся в ясном сознании. Если сознание у больного отсутствует, нужно думать о сочетании повреждения живота и головы. Выясняем другие причины отсутствия сознания. Определяем степень алкогольного опьянения.
2. Положение пострадавшего. Скопление большого количества жидкости в брюшной полости вызывает симптом “Ваньки-встаньки”. Пострадавший не может находиться в положении лёжа на спине и пытается встать или сесть. Этот симптом характерен для разрыва паренхиматозного органа и мочевого пузыря. При перитоните больной находится в вынужденном положении, лёжа на боку с приведёнными к животу ногами.
3. Наличие признаков анемии: бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот, частое и поверхностное дыхание, снижение артериального давления, тахикардия со слабым наполнением пульса. Определяем шоковый индекс Алговера-Бурри: отношение частоты пульса к значению систолического артериального давления. Величина индекса больше 1 говорит о шоке II-III.
4. Осмотр языка. Сухой язык - один из признаков перитонита.
5. Осмотр живота.
6. Наличие гематурии характерно для повреждения почек и мочевыводящих путей.
7. Выявить наличие у пострадавшего непроизвольного мочеиспускания и дефекации. Непроизвольная дефекация - признак геморрагического шока. Анальные сфинктеры полностью расслаблены при давлении ниже 60.Это прогностически неблагоприятный признак.
Пальпация. При пальпации живота определяем, имеется или отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки. Напряжение мышц - признак разрыва полого органа. Определяем симптом Щёткина-Блюмберга, характерный для перитонита. При пальпации живота определяем локальную болезненность. Производится ректальное исследование. При пальпации поясничной области выявляем наличие болезненности, урогематомы.
Перкуссия.
1. Притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота является признаком скопления жидкости в брюшной полости.
2. Болезненность при перкуссии (симптом Менделя) - признак повреждения полого органа.
3. Исчезновение печёночной тупости характерно для разрыва полого органа.
4. Изменение перкуторных данных при перемене положения тела (симптом Джойса) свидетельствует о наличие свободной жидкости в брюшной полости.
5. Болезненность при перкуссии поясничной области (симптом Пастернацкого) - признак повреждения почки.
6. Симптом Куленкампфа: несоответствие между резкой болезненностью при пальпации в эпигастральной области и незначительным напряжением мышц.
Аускультация. Выслушиваем перистальтику кишечника. Отсутствие перистальтических шумов свидетельствует о перитоните.
Лабораторная диагностика.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови. Повышение амилазы крови говорит нам о повреждении поджелудочной железы. Повышение уровня трансаминаз - признак повреждения печени. Данные биохимического анализа позволят нам судить о наличии или отсутствии печёночной, почечной недостаточности.
4. Коагулограмма.
5. Кислотно-щелочное состояние.
Рентгенологическая диагностика. Производится обзорная рентгенография брюшной полости. При этом можно выявить признаки:
1. Наличие свободного газа в брюшной полости - признак повреждения полого органа.
2. Наличие жидкости в брюшной полости - признак разрыва паренхиматозного органа или мочевого
пузыря.
3. Раздутые петли тонкой и толстой кишки - признак пареза желудочно-кишечного тракта.
4. Высокое расположение купола диафрагмы.
5. Признаки повреждения диафрагмы.
6. Повреждения костей таза и грудной клетки.
Для диагностики повреждения некоторых органов проводятся специальные рентгенологические исследования (урография, цистография и др.)
Ультразвуковое исследование. УЗИ брюшной полости позволяет выявить:
1. Свободную жидкость в брюшной полости.
2. Подкапсульные гематомы и разрывы паренхиматозных органов.
3. Выявление забрюшинных гематом. Особенно ценным данный метод является для диагностики повреждения почек. Метод прост и может быть выполнен при любом состоянии пострадавшего, затрачивая небольшое количество времени.
Инструментальные методы.
1. Лапароцентез с шарящим катетером (за рубежом носит название "диагностический перитонеальный лаваж"). Самый простой и распространённый метод диагностики повреждений органов брюшной полости. Занимает немного времени, и применим, не зависимо от тяжести состояния пострадавшего. При лапароцентезе выявляется наличие крови или патологической жидкости в брюшной полости. Катетер может быть оставлен в брюшной полости для динамического наблюдения. Лапароцентез противопоказан при спаечном процессе в брюшной полости, после ранее перенесенных операций.
2. Лапароскопия. Метод более точен. Используется при отрицательных или сомнительных результатах лапароцентеза, для диагностики повреждений забрюшинно расположенных органов. Противопоказания:
1. Спаечный процесс в брюшной полости.
2. Острая дыхательная недостаточность.
3. Крайне тяжёлое состояние пострадавшего, с неустойчивой гемодинамикой.
Дополнительные методы исследования.
1. Эндоскопические методы.
2. Компьютерная томография.
3. Магниторезонансная томография
Диагностические алгоритмы для пострадавших с травмами живота.
Все пострадавшие доставляются в приёмный покой в состоянии разной степени тяжести. Соответственно в зависимости от этого строятся и диагностические мероприятия.
1. Изолированная закрытая травма живота.
Пострадавший находится в удовлетворительном состоянии, без признаков внутрибрюшного кровотечения: проводится полный комплекс диагностических мероприятий.
При отсутствии данных за повреждение органов брюшной полости больной отпускается на амбулаторное лечение. При сомнении в диагнозе больной госпитализируется для динамического наблюдения.
Пострадавший находится в среднетяжёлом состоянии: поводится осмотр, лабораторная и рентгенодиагностика, ЭКГ, по показаниям лапароцентез или лапароскопия. Если при поступлении имеются признаки внутрибрюшного кровотечения: производится осмотр, анализ крови, лапароцентез. При наличии крови или патологической жидкости в брюшной полости, больной доставляется в операционную. При отсутствии крови и патологической жидкости в животе, больному проводятся дополнительные методы исследования, осмотр смежных специалистов. После этого он госпитализируется в хирургическое отделение.
Пострадавший находится в тяжёлом состоянии: диагностические мероприятия проводятся в условиях операционной или противошоковой совместно с анестезиологом. Одновременно с диагностическими проводятся лечебные мероприятия, противошоковая терапия, предоперационная подготовка. Диагностические мероприятия - минимальные. Они включают в себя: осмотр, анализ крови и мочи, группа крови, лапароцентез. При подтверждении внутрибрюшного кровотечения больному производится лапаротомия.
Грубой шибкой является задержка данной группы пострадавших на этапе диагностических мероприятий, с рентгенологическим исследованием, осмотром смежных специалистов.
Пострадавший поступает в крайне тяжёлом состоянии: в условиях операционной производится осмотр совместно с анестезиологом, выполняется лапароцентез. Одновременно проводятся реанимационные мероприятия, противошоковая терапия. При подтверждении наличия крови в брюшной полости выполняется лапаротомия.
Грубой ошибкой является проведение длительной предоперационной подготовки при гемоперитонеуме. Операция в этой ситуации является частью реанимационных мероприятий. Предоперационная подготовка в последних двух группах проводится только при явлениях разлитого перитонита.
2. Открытая травма живота.
Пострадавший находится в удовлетворительном состоянии. Производится осмотр, лабораторная диагностика. Выполняется первичная хирургическая обработка раны под местной анестезией в условиях операционной или перевязочной приёмного отделения. При выявлении повреждения париетальной брюшины показана лапаротомия.
Пострадавший находится в состоянии средней тяжести. Производится осмотр, анализ крови и мочи. Выполняется первичная хирургическая обработка в условиях операционной прёмного покоя. При выявлении проникающего характера раны, производится лапаротомия.
Пострадавший находится в тяжёлом состоянии. Больной доставляется в операционную. Осмотр производится совместно с анестезиологом. Выполняется первичная хирургическая обработка раны. Одновременно проводится предоперационная подготовка. Объём обследования минимален. При проникающем характере раны выполняется лапаротомия.
Первичная хирургическая обработка при поступлении не проводится в следующих случаях:
1. При эвентерации органа брюшной полости.
2. Выделение из раны брюшной стенки желудочного, кишечного содержимого, желчи.
3. При точечных колотых ранах.
4. При инфицированных ранах.
В первых двух случаях пострадавшие сразу направляются в операционную для выполнения лапаротомии. В последних двух случаях тактика следующая: если с момента травмы прошло более суток и, отсутствуют признаки перитонита и клиника повреждения органов брюшной полости - больной госпитализируется для динамического наблюдения. Если имеется клиника перитонита или внутрибрюшного кровотечения производится лапаротомия.
К ним относятся: ушибы, гематомы, разрывы мышц, раны брюшной стенки.
Ушибы брюшной стенки.
Клиника: основная жалоба - боль в месте ушиба. Боль чётко локальная. Состояние пострадавшего удовлетворительное. При осмотре положение обычное. Иногда видна гематома брюшной стенки в месте удара. При пальпации определяется болезненность в месте ушиба. Напряжение мышц отсутствует.
Диагностика:
1. Осмотр.
2. Общий анализ крови и мочи.
3. Обзорная рентгенография грудной клетки при ушибах рёберных дуг.
Главная задача хирурга при ушибах брюшной стенки - исключить повреждения внутренних органов. При подозрении на повреждение органов производится лапароцентез или лапароскопия.
Лечение:
1. Холод на место ушиба в первые 12 часов.
2. Физиотерапия при гематомах брюшной стенки.
3. Анальгетики можно назначить при полном исключении повреждения органов.
Гематомы брюшной стенки.
Клиника такая же, как и при ушибах брюшной стенки. Гематома может быть разных размеров. Это может быть небольшое кровоизлияние или громадная организовавшаяся гематома. При небольших гематомах тактика такая же, как и при ушибах. При больших организовавшихся гематомах производится её пункция, удаление крови и сгустков и дренирование полости.
Раны брюшной стенки.
При всех свежих ранах производится первичная хирургическая обработка. Основная задача хирурга: выяснить характер раны и определить - проникает она в брюшную полость или слепо заканчивается в тканях брюшной стенки.
Этапы первичной хирургической обработки ран:
1. Иссечение краёв раны.
2. Рассечение раны.
3. Удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел.
4. Гемостаз.
5. Ревизия раны.
6. Ушивание раны и её дренирование.
Если больной резко возбуждён, особенно в состоянии алкогольного опьянения - ПХО раны проводится под наркозом. При невозможности проследить весь ход раневого канала (рёберные дуги, поясничная область) производится лапароцентез или лапароскопия. Огнестрельные раны после ПХО не ушиваются. Если образуется большой дефект тканей, накладывают наводящие редкие швы. Раневой канал на всём протяжении дренируется.
Непроникающие раны брюшной стенки госпитализируются в хирургическое отделение на срок 4-7 суток. Швы снимаются на 10 сутки. При проникающих ранах выполняется лапаротомия.
Принципы сортировки пострадавших с изолированными повреждениями живота.
1. Пострадавшие с внутрибрюшным кровотечением доставляются в операционную без всякой подготовки. Операция является частью реанимационного пособия.
2. Пострадавшим с клиникой перитонита в течение 2 часов проводится предоперационная подготовка в условиях операционной или хирургического отделения.
3. Пострадавшие с непроникающими ранами брюшной стенки, закрытой травмой живота без повреждения органов госпитализируются после обследования в хирургическое отделение.
Повреждение полых органов.
Повреждение желудка.
Причина: чаще всего желудок повреждается при открытой травме живота. Закрытые повреждения желудка крайне редки, благодаря его анатомическому положению, защищенному рёберными дугами.
Повреждению желудка способствуют следующие факторы:
1. Выраженная степень наполнения желудка.
2. Патологическое изменение стенки желудка, (опухоль, язва и др.).
При ушибах и поверхностных повреждения стенки желудка клиническая картина стертая: боль в месте травмы, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота с примесью крови.
Диагностика.
1. Клиника.
2. Обзорная рентгеноскопия (графия) брюшной полости. При полных разрывах определяется газ под куполом диафрагмы.
3. Лапароцентез.
4. Лапароскопия.
5. Фиброгастроскопия.
Открытые повреждения желудка чаще всего выявляются во время лапаротомии. Показанием к операции является проникающий характер раны. Реже, диагноз ранения желудка можно поставить при выделении из раны желудочного содержимого.
Лечение. Перед началом операции устанавливается назогастральный зонд. Оперативный доступ - срединная лапаротомия. Все раны и разрывы стенки желудка после экономного иссечения ушиваются двухрядными швами. Операция завершается дренированием поддиафрагмальных пространств (чаще левого). При перитоните - дренируются поддиафрагмальные пространства и малый таз. Декомпрессия желудка осуществляется через назогастральный зонд.
Послеоперационный период. Проводится инфузионная антибактериальная терапия, анальгетики. Кормить 1а столом начинаем с 4 суток. С 7 суток - 1 стол.
Осложнения:
1. Кровотечение из раны желудка.
2. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка.
3. Перитонит.
4. Поддиафрагмальный абсцесс.
5. Острый панкреатит.
Повреждения двенадцатиперстной кишки.
Механизм повреждения: ранение в эпигастральной области, сильный прямой удар в живот, сдавление между предметами. Предрасполагающим фактором является перенаполнение ДПК содержимым.
Клиника зависит от вида разрыва. При внутрибрюшинном разрыве происходит истечение дуоденального содержимого в брюшную полость, что вызывает яркую клиническую картину. Возникает сильная боль в правом подреберье, которая постепенно распространяется по всему животу, тахикардия, сухость во рту, тошнота, рвота. При пальпации живот вздут, определятся напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника ослабленная, плохо отходят газы. Имеется притупление в отлогих местах живота. Лабораторные данные: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение амилазы крови.
Совсем иная клиника развивается при внебрюшинных повреждениях ДПК. В момент травмы появляются боли в правом подреберье, эпигастральной области, поясничной области. Боли затем исчезают и усиливаются только через 6 часов и позднее, при развитии клиники перитонита, имеется сухой язык, умеренное напряжение мышц в правом подреберье, тошнота, рвота Симптомы раздражения брюшины в первые часы отсутствуют и появляются только через 6-10 часов. На фоне слабой местной симптоматики очень выражены симптомы интоксикации.
Лечение - оперативное.
Послеоперационное ведение.
1. Исключить пероральное питание в течение 4-5 дней.
2. Постоянная аспирация содержимого желудка и 12 кишки в течение 4 дней.
3. Инфузионная терапия.
4. Антибактериальная терапия.
5. Стимуляция кишечника.
6. Коррекция нарушений белкового, водного, электролитного обменов.
Осложнения.
Самым частым осложнением является несостоятельность швов 12перстной кишки, которая развивается на 4-10 сутки после операции. К другим осложнениям относятся: абсцесс брюшной полости и забрюшинной клетчатки, панкреатит, острая кишечная непроходимость, нагноения раны.
Повреждения тонкой кишки.
По статистике чаще всего встречаются открытые повреждения тонкой кишки. Разрывы кишки встречаются реже. Разрыву тонкой кишки способствуют: переполнение кишки содержимым, спаечный процесс брюшной полости.
Клиника зависит от характера повреждения, давности травмы, сочетанием с повреждениями других органов.
При полном разрыве тонкой кишки развивается клиника перитонита: сильные боли в животе, тошнота, рвота, напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, тахикардия, сухой язык, признаки интоксикации.
При одновременном повреждении брыжейки кишки на эту клинику наслаиваются признаки внутреннего кровотечения и гемоперитонеума.
При ранениях тонкой кишки клиника - менее яркая. В первые часы с момента травмы на фоне раны брюшной стенки отмечаются боли в месте ранения, умеренное напряжение мышц. Через 8-10 часов развивается клиника перитонита.
Диагностика. При открытых повреждениях показанием к операции служит проникающий характер раны. Наличие повреждения тонкой кишки выявляется только во время операции. До операции диагноз ранения тонкой кишки можно поставить только в 2 случаях: при наличие раны эвентерированной кишки и при отхождении через рану брюшной стенки кишечного содержимого.
При закрытых повреждениях диагностика включает в себя:
1. Клинику.
2. Лабораторные данные.
3. Рентгенодиагностика. Определяется наличие свободного газа в брюшной полости.
4. Лапароцентез с шарящим катетером. При повреждении тонкой кишки по катетеру выделится кровь,
мутный выпот или кишечное содержимое.
5. Лапароскопия.
Лечение – оперативное.
Послеоперационное ведение.
1. Голод в течение 3 дней. С 4 суток назначается 1а стол. С 7суток - 1 стол.
2. Проводится инфузионная, антибактериальная терапия, анальгетики.
3. Ликвидация пареза желудочно-кишечного тракта.
Осложнения:
1. Перитонит.
2. Парез желудочно-кишечного тракта.
3. Нагноение операционной раны.
4. Абсцессы брюшной полости.
5. Эвентерация кишечника.
Повреждение брыжейки тонкой кишки.
Травма брыжейки может быть изолированной или сочетаться с повреждениями кишки.
Различают следующие виды повреждений брыжейки:
1. Ушиб с повреждением сосудов и образованием гематомы.
2. Разрыв брыжейки.
3. Отрыв брыжейки от кишки.
Диагноз повреждения брыжейки ставится только во время операции. Основным проявлением повреждения брыжейки является кровотечение в брюшную полость. Объём кровопотери зависит от степени повреждения брыжейки и калибра повреждённого сосуда.
Лечение – оперативное
Повреждения ободочной кишки.
Чаще всего встречаются открытые повреждения ободочной кишки. Разрыву толстой кишки способствует переполнение её каловыми массами и газом.
Травмы ободочной кишки делятся на 3 группы:
1. Повреждения внутрибрюшинных отделов ободочной кишки.
2. Повреждения внебрюшинных отделов.
3. Повреждение внутрибрюшинных и внебрюшинных отделов.
Клиника.
Диагностика
1. Клиника.
2. Обзорная рентгенография брюшной полости: выявляется газ под куполом диафрагмы.
3. Лапароцентез: получаем кровь или кишечное содержимое с колибациллярным запахом.
4. Лапароскопия.
5. Колоноскопия.
6. Ирригоскопия.
7. Первичная хирургическая обработка раны.
Лечение. Всем больным с повреждениями ободочной кишки выполняется лапаротомия из срединного доступа под эндотрахеальным наркозом.
Послеоперационная терапия.
Проводится инфузионная, антибактериальная терапия, стимуляция кишечника, анальгетики.
Питание: голод в течение 3 дней. На 4 сутки назначается 1а стол, с 7суток -1стол.
Колостома может быть закрыта уже через 1 месяц после операции.
Осложнения
1. Перитонит.
2. Несостоятельность швов.
3. Абсцессы брюшной полости.
4. Кишечные свищи.
5. Осложнения со стороны колостомы: параколостомическая грыжа, некроз выведенного участка кишки, нагноение подкожной клетчатки.
Повреждения прямой кишки.
Причинами повреждения прямой кишки являются: огнестрельные и ножевые раны промежности и ягодичных областей, перелом костей таза, ятрогенные повреждения, повреждения инородными телами.
Клиника зависит от локализации повреждения.
Основные признаки повреждения прямой кишки:
1. Боль. Может локализоваться в низу живота, заднем проходе, промежности, крестце.
2. Ведущим признаком является выделение крови из заднего прохода. Кровотечения из прямой кишки всегда обильные, особенно при повреждениях внебрюшинного отдела.
3. Имеются постоянные позывы на дефекацию.
4. Выделение кала и газов из ран промежности и ягодичной области.
5. При повреждении сфинктера - имеется недержание кала и газов
Диагностика.
1. Выяснение обстоятельств травмы.
2. Клиника.
3. Пальцевое исследование прямой кишки. Определяется рана или дефект стенки кишки, кровь в просвете кишки, инородные тела, величина тонуса сфинктера. Выявляются инфильтраты и нависания передней стенки прямой кишки, болезненность брюшины.
4. Ректороманоскопия. Но при этом следует очень осторожно нагнетать воздух в просвет кишки.
5. Рентгенография брюшной полости, костей таза. Определяется газ под куполом диафрагмы. Контрастное исследование прямой кишки.
6. Лапароцентез.
7. Лапароскопия.
8. Первичная хирургическая обработка раны. По показаниям - вульнерография.
Лечение – оперативное.
Повреждение паренхиматозных органов.
Повреждения печени.
Клиника зависит от тяжести травмы величины и вида разрыва печени, степени шока и кровопотери, наличии сопутствующих повреждений.
1. Боль в правом подреберье и эпигастральной области в покое и при напряжении.
Симптом Хедри: при надавливании на нижнюю часть грудины появляется боль в области правой рёберной дуги.
Симптом Дмитрука: болезненность после толчкообразного сдавления нижних отделов грудной клетки.
Симптом Куленкампфа: болезненность при пальпации при отсутствии мышечного напряжения.
2. Напряжение мышц брюшной стенки.
3. Симптомы внутрибрюшного кровотечения и гемоперитонеума.
4. Френикус-симптом.
5. Ссадины и гематомы брюшной стенки и нижней половины грудной клетки.
Клиника подкапсульного разрыва печени.
Состояние удовлетворительное. Имеется боль в месте повреждения. Пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Пульс и артериальное давление не изменены. Порыв гематомы в брюшную полость происходит чаще на 3-14 сутки после травмы. В момент разрыва появляются сильные боли в животе, симптомы раздражения брюшины, признаки внутреннего кровотечения.
Клиника центральных гематом и разрывов печени.
Самые коварные по клиническим проявлениям. Клиника появляется только через 3-4 дня после травмы: усиливаются боли в проекции печени. Печень увеличивается в размерах, болезненна при пальпации. Повышается температура тела до 380С. Развивается клиника анемии. Основной симптом центральных разрывов печени - гемобилия. Она проявляется триадой симптомов: боль, желтуха, мелена.
Клинические группы больных с повреждением печени
1. Тяжелые повреждения с большой кровопотерей.
2. Повреждения средней степени тяжести.
3. Лёгкие повреждения с удовлетворительным течением.
4. Сочетанные и комбинированные повреждения.
При тяжёлых повреждениях на первый план выступает клиника шока и кровопотери. Местная симптоматика затушевана тяжёлым состоянием. У больных с повреждениями средней тяжести симптоматика выражена на фоне общего удовлетворительного состояния больного. При лёгких повреждениях клиника не выражена, симптоматика сглажена.
Диагностика:
10. Ангиография.
Лечение.
Этапы хирургического лечения:
1. Адекватный доступ.
2. Оптимальная экспозиция.
3. Полный гемостаз.
4. Удаление нежизнеспособных тканей.
5. Устранение желчеистечения.
6. Адекватное дренирование.
Повреждения поджелудочной железы.
Механизм повреждения:
1. Прямой сильный удар в эпигастральную область.
2. Сдавление живота в переднезаднем направлении.
3. Падение с высоты.
4. Ранения колото резанные и огнестрельные.
Клиника
Основной клинический симптом - боль, локализующаяся в эпигастральной области. Интенсивность боли бывает разная, в зависимости от тяжести повреждения. Боль иррадиирует в спину и носит опоясывающий характер.
Болевой синдром часто носит двухфазный характер. Сильные боли возникают сразу после травмы. Через некоторое время они уменьшаются или полностью исчезают. Затем боли вновь возобновляются через 5-6 часов. Это связано с развитием посттравматического панкреатита. Появляется тошнота, рвота. Положение больного вынужденное, кожные покровы - бледные, имеется тахикардия, артериальное давление снижено. Язык - суховат, обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, при пальпации определяется резкая болезненность в эпигастральной области. Если с момента травмы прошло 6 и более часов - возникает парез желудочно-кишечного тракта, за счет выделения панкреатического сока и скопления крови. Определяется резко раздутая поперечно-ободочная кишка. Положительный симптом Воскресенского. При ушибах железы в первые часы с момента травмы живот может быть мягким. При разрывах железы сразу после травмы имеется напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины появляются не сразу, а при присоединении панкреонекроза и ферментативного перитонита (через 6-8 часов). Притупление в отлогих местах живота как правило отсутствует. Оно определяется при скоплении большого количества выпота.
Диагностика
1. Общий анализ крови. Красная кровь не страдает, имеется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
2. Повышается диастаза мочи.
3. Биохимия. Повышается количество амилазы крови.
4. УЗИ брюшной полости. Определяются изменения в ткани поджелудочной железы, гематома забрюшинной клетчатки, выпот в брюшной полости.
5. Лапароцентез с шарящим катетером. Даже в первые часы с момента травмы получаем геморрагический выпот или кровь. При оставлении катетера - выделяется геморрагический выпот. При анализе этого выпота определяется высокое содержание амилазы.
6. Лапароскопия. Виден выпот в брюшной полости, забрюшинная гематома, очаги жирового некроза на сальнике, париетальной брюшине. Выполняется оментобурсоскопия: производится осмотр железы, места травмы, выявляется характер повреждения.
7. Компьютерная томография. Один из самых точных методов в диагностике повреждений поджелудочной железы. Определяется характер и степень повреждения железы, под капсульные разрывы, повреждения других органов.
Лечение. При наличие картины перитонита проводится предоперационная подготовка в течение 2 часов.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Доступ: срединная лапаротомия.
Главная задача хирурга при повреждении поджелудочной железы:
1.Остановить кровотечение из ткани железы.
2.Адекватно дренировать сальниковую сумку, брюшную полость, забрюшинную клетчатку.
Послеоперационное ведение.
1. Инфузионная терапия: переливание белков, плазмы.
2. Антибактериальная терапия.
3. Ингибиторы протеаз: контрикал, гордокс, трасилол.
4. Цитостатики.
5. Н2-блокаторы: квамател.
6. Анальгетики.
7. Спазмолитики.
8. Припараты, улучшающие микроциркуляцию: гепарин, трентал. реополиглюкин.
9. Новокаиновые блокады.
10. Детоксикация: плазмоферез, лимфосорбция.
Осложнения.
Ранние осложнения.
1. Перитонит. Производится релапаротомия, санация брюшной полости. В последующем больной ведется по всем правилам перитонита.
2. Абсцессы брюшной полости. Чаще всего встречаются поддиафрагмальные абсцессы, абсцессы сальниковой сумки, малого таза. Производится вскрытие абсцесса, дренирование.
3. Кровотечение из сосудов поджелудочной железы и селезеночной артерии. Показана срочная релапаротомия и прошивание сосудов.
4. Преждевременное закрытие контрапертурного разреза в области дренажа. Кожная рана очень быстро рубцуется до окончания отхождения секвестров. Показано расширение контрапртурного разреза и удаление секвестров.
5. Нагноение раны. Производится разведение швов и дренирование раны.
6. Спаечная кишечная непроходимость. Производится релапаротомия, рассечение спаек.
Поздние осложнения.
1. Панкреатически свищи. Проводится консервативная терапия. При неэффективности терапии производится операция.
Виды операций:
а) резекция свищевого хода вместе с частью поджелудочной железы;
б) вшивание свища в отключенную по Ру петлю тонкой кишки.
2. Ложные кисты поджелудочной железы. Показано оперативное лечение: цистоэнтероанастомоз или цистогастроанастомоз. Возможна резекция поджелудочной железы вместе с кистой.
3. Хронический панкреатит. Показано консервативное лечение.
Повреждение крупных сосудов забрюшинного пространства.
Чаще всего в нашей практике встречаются повреждения аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов.
Клиника складывается из сочетания признаков острой кровопотери, забрюшинной гематомы, внутрибрюшного кровотечения. Она зависит от величины раны, интенсивности кровотечения, времени с момента травмы.
При повреждении крупных сосудов на первый план выступает клиника тяжелого геморрагического шока: низкое артериальное давление, тахикардия, холодный пот, коллапс.
При нарушении целостности париетальной брюшины и прорыве гематомы в брюшную полость развивается клиника внутрибрюшного кровотечения.
Если париетальный листок брюшины не поврежден - развивается клиника забрюшинной гематомы. Определяется симптом Джойса: перкуторно определяется притупление перкуторного звука, не изменяющего своих границ при перемене положения тела. Большая гематома определяется пальпаторно.
Диагностика.
1. Клиника.
2. Наличие проникающего характера раны служит показанием к операции.
3. Лапароцентез с шарящим катетером: получение крови или геморрагического выпота.
4. Лапароскопия.
5. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
Непосредственная диагностика производится во время операции.
Основная задача хирурга во время операции:
Какая-либо предоперационная подготовка недопустима. Реанимационные мероприятия выполняются одновременно.
Доступ: полная срединная лапаротомия.
После выделения сосуда и остановки кровотечения на рану накладывается сосудистый шов атравматической иглой. При обширном размозжении сосуда, особенно подвздошных или места бифуркации показано протезирование сосуда. Операция завершается дренированием брюшной полости и забрюшинной клетчатки.
Повреждения селезенки.
Причина: прямой удар в область левого подреберья, реберной дуги, уровня 8-12 рёбер слева, падение с высоты, сдавление между предметами. Реже раны в левом подреберье.
Предрасполагающие факторы: патологические процессы в селезенке, спленомегалия, полнокровие органа в момент травмы. В последнее время особенно много повреждений селезенки у наркоманов, вследствие выраженной спленомегалии.
Различают:
1. Одномоментные разрывы селезенки.
2. Двухмоментный разрыв селезенки. Вначале образуется подкапсульная гематома. В дальнейшем при напряжении гематома разрывает капсулу и возникает кровотечение в брюшную полость.
3. Ложный двухмоментный разрыв. Одновременно разрывается капсула и паренхима селезенки. Разрыв прикрывается сгустком крови. В дальнейшем, при повышении артериального давления, сгусток крови отходит и возникает кровотечение. Интервал между моментами может быть от нескольких часов, до нескольких суток.
Клиника повреждений селезенки складывается из болевого и геморрагического синдромов, выраженность которых зависит от характера травмы.
1. Боль. Она локализуется в эпигастрии, левом подреберье, иррадиирует в левое плечо, лопатку.
2. Признаки острой кровопотери. Имеется общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, низкое артериальное давление. Иногда возникает коллапс.
3. Признаки внутрибрюшного кровотечения.
а) вынужденное положение больного, как правило, сидя. Имеется симптом" Ваньки-встаньки" -
попытка лечь вызывает усиление болей;
б) брюшная стенка не участвует в акте дыхания, определяется напряжение мышц;
в) пальпаторно определяется болезненность в левом подреберье;
г) положительный симптом Куленкампфа: несоответствие между сильными болями при пальпации в левом подреберье и незначительным напряжением мышц;
д) перкуторно определяется притупление в отлогих местах брюшной полости;
е) вздутие живота, за счет пареза кишечника (появляется через несколько часов после травмы).
Диагностика
При открытых повреждениях - показанием к операции является проникающий характер ранения. При закрытой травме диагностика включает в себя:
1. Выяснение обстоятельств травмы.
2. Наличие переломов 7-11 рёбер слева.
3. Клиника.
4. Лабораторная диагностика: общий анализ крови (анемия и лейкоцитоз), мочи, биохимия.
5. УЗИ брюшной полости: выявляется наличие свободной жидкости в брюшной полости, подкапсульные гематомы, разрывы паренхимы органа.
6. Лапароцентез с шарящим катетером: обнаружение крови или патологической жидкости.
7. Компьютерная томография: позволяет выявить прямые и косвенные признаки повреждения селезенки(гематомы, разрывы и размозжения органа, гемоперитонеум).
8.Ультрасонография.
Главная задача хирурга - распознать синдром внутрибрюшинного кровотечения. Топическая диагностика имеет менее важное значение.
Тактические и лечебно-диагностические алгоритмы при повреждении селезенки
1. Пострадавшие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клиникой внутрибрюшного кровотечения немедленно доставляются в операционную. Диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне предоперационной подготовки с участием анестезиолога. Грубой ошибкой является задержка больных для обследования в приемном покое и длительная предоперационная подготовка. Операция является частью реанимационного пособия.
2. Пострадавшие со среднетяжёлым состоянием и диагностированным внутрибрюшным кровотечением направляется в операционную. Допускается минимальный объём обследований.
3. Пострадавшие в удовлетворительном состоянии госпитализируются в хирургическое отделение для динамического наблюдения. При малейших признаках внутрибрюшного кровотечения - показана операция.
Лечение - оператиное
Виды операций при травме селезенки.
1.Тампонирование разрывов капсулы.
2. Ушивание раны селезенки.
3. Резекция селезенки.
4. Спленэктомия с экстраперитонеальной аутоспленотрансплантацией.
Осложнения
1. Вторичные кровотечения. Показана релапаротомия, спленэктомия.
2. Поддиафрагмальный абсцесс. Показано вскрытие абсцесса из внебрюшинного доступа.
3. Панкреонекроз хвоста поджелудочной железы.
4. Некроз дна желудка.
5. Тромбоцитоз.