Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
53
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
на методичній нараді кафедри загальної хірургії №2 з курсом ВПХ
Завідувач кафедрою
д.м.н., професор
________________Я.Й.Крижановський
“___” _____________ 2007 року
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
|
Навчальна дисципліна |
Загальна хірургія |
|
Модуль № 1 |
Введення у хірургію. Невідкладні хірургічні стани. |
|
Змістовний модуль № 4 |
Травматизм та ушкодження. |
|
Тема заняття № 16 |
Опіки. Опікова хвороба. |
|
Курс |
3 |
|
Факультет |
медичний №1 та №4 |
Київ –
При опіках будь якої локалізації, етіології рановий процес перебігає відповідно до загальних закономірностей ураження тканин. Опіки частіше бувають побутові (вони складають до 92%), рідше виробничі травми.
Із загальної кількості уражених 15 % складають діти до 15 років, половина з них отримує травми у 3-4 роки.
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я опіки за частотою займають третє місце серед інших травм, а в деяких країнах –друге, поступаючись лише транспортним травмам.
Актуальність проблеми термічних уражень визначається порівняно високою частотою їх в побуті і на виробництві, тяжкістю опікової травми, складністю і тривалістю лікування хворих з опіками, частою інвалідізацією та високою летальністю.
Навіть в мирний час загальна летальність при опіках у дорослих за даними Київського опікового центру в 2000 р. склала 7,5% (проф. Повстяний М. Ю.), в 2005 році – 9%, що дорівнює середнім показникам летальності у Європі.
В останні роки кількість опіків в Україні не зменшилась і складає в середньому 145 тис. випадків на рік (Повстяний М.Ю.). В США в мирний час опіки отримують 6-8% людей, з них помирає щорічно 10 тис. чоловік.
Актуальність проблеми визначається також її виключно важливим значенням для сучасної військово-польової хірургії. У воєнний час опіки отримують в результаті горіння бойової техніки (танки, літаки, БМП) та при використанні запалювальних сумішей.
Класифікувати термічні, хімічні, променеві опіки; вивчити їх клінічні прояви.
Визначити глибину опіків за ступенями.
Продемонструвати методи визначення площі ураження і важкості стану пацієнта з опіками.
Визначати опікову хворобу та її періоди .
Засвоїти патогенез, клініку, діагностику опікового шоку.
Засвоїти патогенез, клініку, лікування опікової токсемії.
Засвоїти патогенез, клініку опікової септико токсемії
Засвоїти патогенез, клініку опікової реконвалесценції
Організувати заходи для надання першої допомоги постраждалому з опіками.
Призначити місцеве консервативне лікування опікових ран.
Розрахувати об’єм і склад інфузійної терапії для пацієнтів в стані опікового шоку.
Визначити показники до оперативного лікування постраждалого з опіками.
|
Назви попередніх дисциплін |
Отримані навики |
|
Анатомія людини та гістологія і ембріологія |
Описати особливості будови зовнішніх покровів людини. |
|
Органічна та неорганічна хімія |
Визначати хімічну структуру речовин, що мають антисептичні властивості. Знати про наслідки їх взаємодії з іншими органічними та неорганічними сполуками та факторами зовнішнього середовища. |
|
Біологічна фізика |
Визначати та ідентифікувати параметри чинників фізичної дії термічного фактору: опор шкіри і тканин, теплоємкість, теплопровідність. |
|
Мікробіологія |
Описати основні групи та властивості бактеріальної флори, що вегетують на ранах. Збудники, що викликають септикотоксемію та сепсис. |
|
Патофізіологія |
Патофізіологічні реакції тканин при пошкодженні і запаленні, патогенез опікового шоку, патогенез токсемії, сепсису |
|
Пропедевтика внутрішніх хвороб |
Знати симптоматологію, вміти проводити клінічну , лабораторну, інструментальну діагностику. |
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
|
Термін |
Визначення |
|
Опіки (латинською мовою combustio) |
пошкодження шкірних покривів, слизових оболонок, часто з підлеглими тканинами, внаслідок дії високої температури (термічний опік), хімічних агресивних речовин (хімічний опік), електричного струму, радіації (електричні, променеві опіки) та інших чинників. |
|
Опікова хвороба |
це симптомо-комплекс, який розвивається при площі опікової рани більш 10-15% поверхні тіла у дорослих, і 5-7% у дітей, коли виникають функціональні та морфологічні зміни з боку життєвоважливих органів і систем, коли спостерігаються порушення обмінних і нейро-гуморальних процесів, розвивається опіковий шок. |
|
Площа опіку |
площа опікової рани розраховується у відсотках стосовно всієї поверхні шкіри за допомогою наступних способів: |
|
«Правило долоні» |
площа долоні потерпілого дорівнює 1% поверхні його тіла. Вимірювання обпеченої поверхні за допомогою долоні того, хто вимірює (Глумов М.І., 1953), площа якої дорівнює 1 –,1 % поверхні тіла |
|
«Правило дев'яток» |
(Berkow S. G., 1931; Wallace A.B.,1951) - площа певних сегментів тіла дорівнює 9% : - голова й шия - 9% - верхні кінцівки - по 9 % -стегна - по 9% -гомілки й стопи по 9% -груди -9% -живіт -9% -спина -9% -поперек і сідниці -9% - промежина -1% |
|
Метод Постникова |
на обпалену поверхню накладається стерильна, прозора плівка, обводиться контур обпаленої ділянки, плівка переноситься на міліметровий папір і розраховується кількість відсотків опіку . |
|
Метод Вилявіна |
на міліметровий папір ставлять штамп у вигляді силуета тіла (скиццу), наносять контури опіку й |
|
Метод Долініна |
–на схему –силует тіла, розділений на 100 сегментів, кожний з яких дорівнює 1% поверхні тіла, наносять контури опіку й відразу визначають площу у відсотках. |
|
Рани .Фази ранового процесу |
Альтерація, ексудація, демаркація, відторгнення некротичних тканин, розвиток грануляцій, епітелізації. |
|
Опікова хвороба |
це симптомокомплекс, який розвивається при площі опікової рани більш 10-15% поверхні тіла у дорослих, і 5-7% у дітей, коли виникають функціональні та морфологічні зміни з боку життєвоважливих органів і систем, коли спостерігаються порушення обмінних і нейро-гуморальних процесів, розвивається опіковий шок. |
|
Опіковий шок |
перший період опікової хвороби, триває- 1-3 доби; Опіковий шок –патологічний процес, викликаний опіками 10-15% у дорослих і 5-7% у дітей, які призводять до важких розладів життєвоважливих функцій організму (порушення гемодинаміки, дихання, обміну речовин і нейрогуморальної регуляції). |
|
Опікова токсемія |
Другий період опікової хвороби, триває- 3-12 діб; Після виведення із шоку, тобто після відновлення мікроциркуляції, починається всмоктування у судинне русло води з токсичними метаболічними речовинами й продуктами розпаду тканин. Розвивається синдром ендогенної інтоксикації. |
|
Септикотоксемія |
Третій період опікової хвороби характеризується важкою токсико-інфекційною патологією, починається всмоктування у судинне русло мікробів і їх токсинів. Початок через 8-10 діб після одержання опіку, коли в ранах з'являється виражене нагноєння - триває до повного загоєння опіків - спонтанного (при поверхневих опіках) або за допомогою аутодермопластичних операцій ( при глибоких опіках) Основні патогенетичні фактори септикотоксемії: - специфічні й неспецифічні токсини гістогенної природи - токсини бактеріального походження - медіатори імунних реакцій |
|
Реконвалесценція |
Триває від повного загоєння опікових і донорських ран до відновлення функцій усіх органів і систем, до відновлення працездатності. Триває від 2-3 місяцв до 2-3 років. |
|
Патогенетичні фактори опікового шоку |
1. Сильний біль. 2. Зменшення ОЦК і погіршення реологічних властивостей крові. . Ендогенна інтоксикація і поліорганна недостатність |
.2. Теоретичні питання до заняття:
1. Класифікація опіків за етіологічними факторами ( термічні, хімічні, променеві)
. Класифікація за глибиною пошкодження –сучасна класифікація, міжнародна класифікація.
. Визначення площі ураження за правилом Уоллеса ("дев’яток").
. Визначення площі ураження іншими методами.
. Клінічні прояви термічних, хімічних, променевих опіків.
. Етапи евакуації постраждалих від опіків (де і хто надає допомогу).
. Перша допомога при опіках.
. Лікування на етапах евакуації(кваліфікована і спеціалізована допомога).
. Фази ранового процесу.
. Місцеве консервативне лікування ран згідно фазам ранового процесу.
. Місцеве оперативне лікування опікових ран.
. Основні види оперативних втручань при опіках.
13. Ускладнення при опіках.
. Періоди опікової хвороби.
15. Опіковий шок. Патогенез. Клініка.
. Лікування опікового шоку.
. Опікова токсемія. Патогенез.
. Клініка і лікування опікової токсемії
. Септикотоксемія,патогенез.
. Клініка і лікування септикотоксемії.
. Реконвалесценція, принципи лікування.
22. Внесок вітчизняних вчених-комбустіологів у розвиток сучасної комбустіології і створення опікових центрів в Україні.
.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
Опіки (латинською мовою combustio) –пошкодження шкіряних покривів, слизових оболонок, часто з підлеглими тканинами, внаслідок дії високої температури (термічний опік), хімічних агресивних речовин (хімічний опік), електричного струму, радіації (електричні, променеві опіки) та інших чинників.
Опікова хвороба –це симптомо-комплекс, який розвивається при площі опікової рани більше 10-15% поверхні тіла у дорослих, і більше 5-7% поверхні тіла у дітей, коли виникають функціональні та морфологічні зміни з боку життєво важливих органів і систем та спостерігаються порушення обмінних і нейро-гуморальних процесів, розвивається опіковий шок.
3.1. Опікова рана
Класифікація опіків. Опіки прийнято класифікувати:
• за характером травмуючого агента;
• за глибиною ураження;
• за площею ураження.
За видом травмуючого агента розрізняють опіки: термічні, хімічні, електричні, променеві, комбіновані, термохімічні та електротермічні.
Визначення глибини опіків. Визначення глибини опіку в країнах СНД здійснюється згідно з класифікацією, прийнятою на ХХV з’їзді хірургів СРСР у 1961році.
Опіки розділяють на поверхневі (І, ІІ, ІІІ-А ступені) та глибокі –ІІІ-Б та ІV ступені. Як правило у хворого зустрічаються як поверхневі так і глибокі опіки. Поверхневі опіки при правильному консервативному лікуванні загоюються самостійно, глибокі опіки –потребують пересадки шкіри.
На 20 з’їзді хірургів України (вересень 2002 р., м. Тернопіль) були запропоновані наступні зміни, які наближають класифікацію до міжнародної:
І ступінь –це епідермальні опіки (колишня І та ІІ ступінь);
ІІ ступінь –це дермальні поверхневі опіки (колишня ІІІ а ступінь);
ІІІ ступінь –дермальні глибокі опіки (колишня ІІІ б ступінь);
ІV ступінь –субфасціальні опіки (колишня ІV ступінь).
Наведена класифікація за глибиною ураження відповідає міжнародній.
Опіки І ступеня проявляються почервонінням та набряком шкіри (стійка артеріальна гіперемія та запалювальна ексудація).
Опіки ІІ ступеня характеризуються появою пухирів, що наповнені прозорою жовтуватою рідиною. Під випущеним епідермісом залишається оголений базальний його шар.
Опіки ІІІ ступеня діляться на два види: на опіки ІІІ А ступеня та ІІІ Б.
Опіки ІІІ А ступеня (термальні поверхневі) –це ураження саме шкіри, але не на всю її глибину (товщину), часто ураження обмежується ростковим шаром епідермісу, іноді наступає змертвіння і поверхні дерми при збереженні більш глибоких її шарів, елементів та шкірних придатків.
При опіках ІІІ Б ступеня (дермальні глибокі опіки) мертвіє вся товща шкіри і утворюється некротичний струп.
Опіки ІV ступеня супроводжуються змертвінням (некрозом) не тільки шкіри, а й глибоко лежачих тканин –підшкірної клітковини, фасцій, сухожиль, м’язів, кісток.
Опіки І-ІІ-ІІІ А ступенів –поверхневі (дермальні), при них можлива самостійна епітеляція за рахунок епітеліальних кліткових елементів шкіри, що збереглися.
Опіки ІІІБ - ІV ступенів –глибокі, відновлення цілісності шкірних покровів може бути досягнуто лише оперативним шляхом.
Визначення площі опіків. Площа поверхні людського тіла становить від 16000 до 20000 см при зрості 160-200 см і нормальній вазі.
Запропоновано багато способів визначення площі опіку:
метод Вилявіна Г.Д.,
таблиці Постникова Б.М.,
метод Долиніна В.А. (графічно).
Площа опіку –розраховується у відсотках відносно до всієї поверхні шкіри за допомогою наступних способів:
а) “правило долоні” - площа долоні потерпілого дорівнює 1% поверхні його тіла. Вимірювання обпеченої поверхні за допомогою долоні того, хто вимірює (Глумов М.І., 1953), площа якої дорівнює 1-1,1% поверхні тіла, виявилось дуже корисним і практичним, і цей метод названий “правилом долоні”.
Площа певних сегментів тіла дорівнює 9% :
– голова й шия - 9%;
– верхні кінцівки - по 9%;
– стегна - по 9%;
– гомілки й стопи по 9%;
– груди -9%;
– живіт -9%;
– спина -9%;
– поперек і сідниці -9%;
– промежина -1%.
Для дорослих вся поверхня спереду –%, ззаду –%.
в) метод Постникова – на обпалену поверхню накладається стерильна, прозора плівка, обводиться контур обпаленої ділянки, плівка переноситься на міліметровий папір і розраховується кількість відсотків опіку з розрахунку, що 1% = 170 кв. см.
г) метод Вилявіна (Вілявін Г.Д., 1956) –на міліметровий папір ставлять штамп у вигляді силуету тіла (скиццу), наносять контури опіку й розраховують його площу спочатку у кв. см, а потім переводять у відсотки.
д) метод Долініна (Долінін В.А., 1960) –на схему –силует тіла, розділений на 100 сегментів, кожний з яких дорівнює 1% поверхні тіла, наносять контури опіку й відразу визначають площу у відсотках.
Фази перебігу ранового процесу опікової рани:
а. )первинна альтерація
б) фаза ексудації – триває від 1 до 3-5 доби з моменту опіку, характеризується набряком, лейкоцитарною інфільтрацією в зоні опіку.
в) фаз вторинної альтерації й демаркації –триває від 5 до 8-10 доби, характеризується відмежуванням мертвих тканин від живих і зменшенням набряку.
г) фаза очищення рани від гнійно-некротичних тканин –триває від 10 до 15-17 доби, характеризується нагноєнням і відторгненням омертвілих тканин, формуванням на межі зі здоровими тканинами грануляцій, тобто молодої сполучної тканини.
д) фаза регенерації або репарації (епітелізації і реорганізації рубця) – наступає після 17-21 доби, характеризується рубцюванням й епітелізацією опікової рани й може бути дуже тривалою. Прискорити її можна оперативним втручанням - шкірною пластикою.
Прогноз опікової хвороби в залежності від площі рани.
При побудові прогнозу можна орієнтовно користуватись правилом “Сотні” (за Бо) –сума цифрових значень віку і загальної площі опіку.
до 60 –прогноз сприятливий,
––прогноз відносно сприятливий,
81-100 - прогноз сумнівний.
і більше –несприятливий.
Більш точнішим є прогноз опікової хвороби який визначається за індексом Франка . При його обчислюванні враховують площу і глибину ураження. Індекс Франка оснований на тому, що стан хворого при глибокому опіку втричі важчій, ніж при поверхневому.
Якщо відсоток поверхневого опіку прирівнюється до 1, то глибокий опік до 3-4 одиниць. Сума показників поверхневого і глибокого опіків складає індекс Франка.
Індекс Франка –інтегральна величина, яка відбиває загальну площину поверхневих (1% - 1 од.) та глибоких (1% - 3 од.) опіків. Індекс Франка одержують від додавання площі поверхневого опіку, що виражена в процентах до потрійної площі глибокого опіку. Якщо індекс Франка менше 30 –прогноз добрий, 30-60 –відносно добрий, 61-90 –сумнівний і більше 90 –поганий.
Індекс тяжкості ураження (ІТУ). У зв’язку з розмаїтістю факторів, що впливають на тяжкість травми, розроблений індекс тяжкості, в якому в умовних одиницях враховані всі ці фактори:
а) залежність від площі й ступеня опіку:
- 1% опіку 1 ст. = 1 од.
- 1% опіку II ст.= 2 од.
- 1% опіку III ст.= 3 од.
- 1% опіку IV ст. = 4 од.
б) залежність від віку потерпілого:
При літньому віці потерпілого на кожний рік понад 60 років необхідно додати 1 од. ІТУ.
в) залежність від наявності опіку дихальних шляхів:
- ОДШ легкого ступеня, коли респіраторні порушення не виявляються, збільшує тяжкість травми на 15 од. ІТУ;
- ОДШ середнього ступеня, коли респіраторні порушення проявляються в перші 6-12 годин, збільшує тяжкість опікової травми на 30 од. ІТУ;
- ОДШ важкого ступеня, коли проявляється дихальна недостатність із моменту одержання опіку, збільшує тяжкість травми на 45 од. ІТУ.
Сума одиниць ІТУ залежно від ступеня й площі опіків, віку потерпілого й наявності ОДШ є інтегральним вираженням тяжкості опікової травми.
Опіки –це рани. Опікова хвороба –захворювання всього організму.
Прогноз щодо можливості розвитку опікової хвороби:
– при ІТУ до 10 од. опікова травма протікає як місцевий процес;
– при ІТУ понад 10 од. можливий розвиток опікової хвороби.
3.2. Опікова хвороба
Класифікація періодів опікової хвороби. Клініка, діагностика.
Опікова хвороба –це симптомокомплекс, який розвивається при площі опікової рани більш 10-15% поверхні тіла у дорослих, і 5-7% у дітей, коли виникають функціональні та морфологічні зміни з боку життєвоважливих органів і систем, коли спостерігаються порушення обмінних і нейро-гуморальних процесів, розвивається опіковий шок.
В клінічній картині опікової хвороби відмічають 4 періоди:
• перший період опікового шоку (1-3 доба);
• другий період гострої опікової токсемії (3-12 доба);
• третій період опікової септикотоксемії (до повного відновлення шкірного покриву);
• четвертий період реконвалесценції (з відновленням шкірного покриву до відновлення функцій органів і систем).
Такий поділ опікової хвороби на періоди з однієї сторони є умовним, а з іншої –дозволяє спрямовано призначити лікувальні засоби і маніпуляції при проведенні лікування.
Варто відмітити, що з провадженням сучасних технологій лікування, часто вдається змінити клінічні прояви деяких періодів опікової хвороби. Наприклад раннє хірургічне висічення нежиттєвоздатних тканин може суттєво ослабити прояви опікової токсемії і септикотоксемії.
Опіковий шок –це перший період опікової хвороби.
Опіковий шок –це патологічний процес, викликаний опіками 10-15% поверхні тіла у дорослих і 5-7% у дітей, які призводять до важких розладів життєвоважливих функцій організму (порушення гемодинаміки, дихання, обміну речовин і нейрогуморальної регуляції).
а) Строки періоду:
Залежно від площі ураження і терапії, яка проводиться, цей період продовжується від декількох годин до 3 діб.
В залежності від загальної площі термічної травми розрізняють за складністю шок: легкий, середній, важкий, надто важкий.
б) Основні патогенетичні фактори токсемії
У розвитку опікового шоку виділяють два основних патогенетичних механізми.
Перший з них пов’язаний з надмірною больовою імпульсацією із зони термічного ураження, яка викликає порушення рефлекторної координаційної діяльності центральної нервової системи.
Другий залежить від безпосереднього термічного ураження шкіри і підлеглих тканин, наслідком якого є як місцеві, так і загальні важки розлади в організмі опікового хворого.
Патогенетичні фактори опікового шоку:
1. Сильний біль.
2. Зменшення ОЦК і погіршення реологічних властивостей крові.
. Ендогенна інтоксикація і поліорганна недостатність.
Зміни функції ЦНС характеризуються спочатку збудженням, а потім гальмуванням підкоркової зони і вазомоторного центру. Остання є причиною початкових розладів рефлекторної регуляції судинного тонусу.
В результаті прогрівання шкірних покровів, в організмі хворого утворюється велика кількість біологічно-активних речовин:
– біогенних амінів ( катехоламіни, серотонін, гістамін), синтез яких наступає позасудинно.
– плазматичних амінів (брадикінін, каллідин, плазмакінін, ангіотензін), утворення яких наступає внутрішньосудинно.
В результаті дії вищеназваних факторів в організмі потерпілого виникає ряд характерних порушень, які притаманні клініці опікового шоку:
в).Клініка опікового шоку:
1. Порушення загального нервово-психічного стану.
2. Плазморея.
3. Порушення водно-електролітного балансу.
. Гіпоксія тканин.
. Централізація гемодинаміки і порушення мікроциркуляції.
. Метаболічні порушення.
. Порушення функції нирок.
. Порушення функції шлунково-кишкового тракту.
. Порушення загального нервово-психічного стану.
Після опіку потерпілі збуджені, неспокійні. Вони скаржаться на болі в опечених ділянках, стогнуть, не знаходять собі місця. Менш вираженими є скарги на болі в ранах при глибоких опіках, ніж при поверхневих. Свідомість потерпілих при опіковому шоці, як правило збережена (за рахунок централізації). Спостерігається озноб і м’язів тремор.
Якщо свідомість втрачена, то необхідно шукати інші причини –отруєння чадним газом, черепно-мозкова травма, алкогольне сп’яніння. Збудження незабаром змінюється млявістю. Шкірні покриви бліді, прохолодні, температура тіла, як правило нормальна.
. Плазморея є одним з основних проявів опікового шоку.
Вона пов’язана з різким підвищенням проникливості капілярних стінок, зміною вектора плину рідини із судинного русла в міжтканинний простір, втратою рідини через опікову поверхню. Втрата плазми зумовлена безпосереднім ураженням капілярних мембран активними речовинами, які виділяються при термічному ураженні із тканин (гістамін, лейкотоксин, пептон та ін.)
Потерпілий втрачає плазму, а це –вода, електроліти, білки. Гіповолемія –різке зменшення ОЦК викликає централізацію кровообігу. При великих за площею опіках об’єм циркулюючої плазми зменшується
на 40%.
. Порушення водно-електролітного балансу характеризується позанирковими втратами рідини. Протягом першої доби у хворих з глибокими опіками за рахунок випаровування з поверхні опіків, диханням, блювотинням втрачається до 8 л води.
Для опікового шоку характерне підвищення рівня калію в судинному руслі. Іони калію в основному містяться внутришньоклітинно.
В результаті дії термічного агента проходить руйнування клітин, яке супроводжується виходом калію в плазму. Велике значення у виникненні гіперкаліемії має гемоліз еритроцитів.
Виникають порушення морфологічного і функціонального характеру на органному, клітинному та субклітинному рівнях. В результаті перегріву настає некроз тканин, гемоліз еритроцитів, аферентна імпульсація, зміни функцій ЦНС, гіпофізу і наднирників, плазмовтрата, зменшення білка у судинному руслі, гемоконцентрація, зменшення скорочувальної можливості серця, спазм судин, збільшення периферійного опору.
. Гіпоксія тканин. Розлад зовнішнього дихання, внутріклітинних механізмів енергозабезпечення, спазм судин призводять до кисневої недостатності в тканинах, клітинах. Порушення вуглеводного та білкового обміну призводить до утворення недоокисленних продуктів, метаболічному ацидозу, збільшенню позаниркових втрат води. Порушення іонної асиметрії в тканинах зумовлюють гіпонатріємію та гіперкаліємію.
Порушення функції нирок: зменшення плазмотоку і фільтрації первинної сечі, посилення реабсорбції натрію і води в ниркових канальцях, некроз епітелію в ниркових канальцях призводить до олігурії, анурії.
. Одним із найбільш важливих проявів опікового шоку є порушення гемодинаміки.Воно починається зі спазму пре- і пост-капілярних сфінктерів мікроциркуляторного русла, шунтування крові через артеріовенозні анастомози. Це призводить до порушення периферичної і органної гемодинаміки, централізації кровообігу. Значно зменшується об’ємний кровотік у шкірі, м’язах, кишечнику, нирках, при збереженні відносно постійного кровопостачання життєвоважливих органів.
Порушення мікроциркуляції носить генералізований характер, але особливо воно виражено в опіковій рані.
Гіповолемія і гемоконцентрація призводять до збільшення в’язкості крові, зниження її реологічних властивостей, збільшується швидкість згортання, зростає навантаження на роботу серця, утрудняється венозний прилив крові до серця, знижується центральний венозний тиск.
Зменшення ОЦК, погіршення реологічних властивостей крові мобілізує компенсаторні функції організму. Рефлекторно активізується гіпофіз –наднирникова система, зміна ОЦК, хімізму крові сприяє виділенню катехоламінів в після гангліонарних симпатичних закінченнях, що одночасно призводить до спазму судин. Зменшується ємкість судинної системи, наступає централізація кровообігу та збільшення ОЦК за рахунок депонованої крові, реабсорбції води і іонів калію та міжклітинної рідини. Підвищується АТ і забезпечується кровопостачання серця та головного мозку.
. Метаболічні порушення. Переміщення великої кількості рідини в організмі, випаровування її з поверхні опіку і велика тепловіддача, розпад великої кількості тканинного білка при опіковому шоці вимагають великих затрат енергії.
Вже з першої години після травми в організмі потерпілого розвивається катаболічна реакція, пригнічуються анаболічні процеси. Для компенсації енергетичних потреб, у першу чергу мобілізуються вуглеводи.
Однак в умовах тканинної гіпоксії порушується цикл Кребса –розщеплення глюкози йде не по шляху окислювання, а в анаеробних умовах, шляхом гліколізу. Розщеплення молекули глюкози в анаеробних умовах дає на 30% менше енергії ніж при окислюванні і веде до нагромадження в організмі молочної кислоти (лактату).
Таким чином, в організмі опеченого порушується кислотно-лужний стан, причиною якого є циркуляторні розлади, гіпоксія змішаного характеру, тканинний катаболізм, пригнічення дезінтоксикаційної функції печінки.
. Порушення функції нирок.
Рефлекторний спазм ниркових судин, зменшення об’єму циркулюючої крові й ішемія нирок ведуть до зниження ниркового плазмотоку і клубочкової фільтрації.
У подальшому у розвитку порушень функції нирок включаються екстра- і інтраренальні фактори, зокрема вплив альдостерону, які призводять до збільшення реабсорбції в канальцях, розвивається олігоурія (менше 30 мл сечі за годину) або анурія.
. Порушення функції шлунково-кишкового тракту.
Після травми в шлунково-кишкового тракті відбувається рефлекторний спазм судин, виникають дрібні вогнища некрозу слизової шлунку та кишкового тракту, утворюються ерозії слизової шлунково-кишкового тракту. Розвиток ерозивних процесів може служити причиною виражених кровотеч (появі блювання “кавовою гущею”, “чорного стільця”). Особливо несприятливим є поєднання диспепсичних проявів із явищами парезу шлунка і кишечнику. Стресові виразки Курлінга.
Таким чином, поліорганна патологія проявляється в розладах гемодинаміки, дихання, обміну речовин, функції нирок та печінки.
Поряд із змінами в різних органах і системах для діагностики опікового шоку мають значення результати лабораторних досліджень.
У крові, насамперед, відмічається гемоконцентрація: рівень гемоглобіну зростає до 160-200 г/л, гематокрит –високий, кількість еритроцитів зростає до 5,5-6,0×10 /л, гіперлейкоцитоз у периферійній крові зростає до 20-30×10 /л. Характерні нейтрофільоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія.
Ступені тяжкості опікового шоку і їх основні клінічні ознаки:
Легкий опіковий шок:
- ІТУ від 10 до 30 од.
- зовнішні прояви : спрага, нудота, тахікардія
- гемоконцентрація - Hb підвищений до 150 г/л
- погодинний діурез на рівні норми
- тривалість - 24-36 годин.
Опіковий шок середньої тяжкості
- ІТУ від 31 до 60 од.
- зовнішні прояви: озноб, спрага, нудота, тахікардія
- гемоконцентрація - Нb 160-180 г/л
- погодинний діурез у межах 30 мл/годину
- тривалість - 36-48 годин
Важкий опіковий шок
- ІТУ від 61 до 90 од.
- зовнішні прояви: озноб, спрага, блювота, загальмованість, тахікардія
- гемоконцентрація: Нb =180-200 г/л
- погодинний діурез менше 30 мл/годину (олігурія)
- тривалість до 60 годин
Украй важкий опіковий шок
- ІТУ понад 90 од.
- зовнішні прояви: свідомість відсутня, шкіра холодна, ціанотична, тахікардія, тахипное
- гемоконцентрація: Hb = 200-240 г/л
- погодинний діурез менше 15 мл/годину або анурія
- тривалість до 72 годин і більше
Розрізняють еректильну і торпедну фази опікового шоку. Для еректильної характерне збудження (рухове, мовне), тахікардія, поверхневе дихання, підвищення А/Т. Тривалість –від кількох хвилин до 1,5 годин. Торпідна фаза опікового шоку: адинамія, блідість шкірного покрову, ціаноз, акроціаноз, холодні кінцівки, “гусяча” шкіра, мармуровість шкіри, м’язове дрижання, трясся, тахікардія, зниження А/Т, температура тіла знижена, нудота, блювота, свідомість збережена, олігоурія.
Опікова токсемія.
Опікова токсемія –другий період опікової хвороби. Вже через декілька годин після термічної травми у потерпілих з опіками різко зростають токсичні властивості сироватки крові.
а) Строки періоду:
починається після виведення хворого із стану шоку і відновлення кровообігу і триває до розвитку гнійно-інфекційних ускладнень ( 3 3 доби до 8-10 доби).
б) Основні патогенетичні фактори токсемії
Причиною зростання токсичності крові є активація нейтральних і вихід із клітин кислих протеїназ а також активація перекисного окислювання ліпідів. Після виведення із шоку, тобто після відновлення мікроциркуляції, починається всмоктування у судинне русло води з токсичними метаболічними речовинами й продуктами розпаду тканин. Розвивається синдром ендогенної інтоксикації. Некротичний струп не всмоктується….
У розвитку інтоксикації значну роль відіграють токсичні речовини різної природи:
- компоненти кінінової системи, простагландіни, медіатори імунних реакції.
- протеолітичні ферменти,
- пептиди середньої молекулярної маси, що утворюються при протеолітичному розщепленні білків плазми, продукти розпаду тканинних білків під дією протеолітичних ферментів,
- токсини мікробного походження ( мікробний ендо-, та екзо –токсин).
Різноманітні за походженням токсичні речовини всмоктуються, током крові розповсюджуються по всіх органах і системах (дія їх проявляється на системному, клітинному, субклітинному рівнях).
З 5-7 доби після травми в розвитку інтоксикації значну роль відіграють токсини мікробного походження (стафілококи, синьогнійна паличка, кишкова паличка).
Клінічна картина характеризується різними порушеннями з боку всіх органів і систем:
в). Клінічні прояви гострої опікової токсемії:
- порушення функції ЦНС (гіподинамія, сопор, маячення, психомоторне збудження - психози)
- гіпертермічні реакції (до 39-40˚С)
- задишка
- ССС –глухість серцевих тонів, гіпотонія постійна тахікардія
- зниження систолічного й діастолічного АТ
- видільна система –поліурія, ізостенурія, в сечі –еритроцити, лейкоцити, білок, циліндри.
- порушення моторики ШКТ (парез кишечнику, метеоризм)
- зниження рівня загального білка - гіпопротеїнемія, диспротеїнемія
- анемія
- лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, появою токсичної зернистості лейкоцитів, лімфопенією.
Для клініки опікової токсемії характерно: сплутаність свідомості, марення, галюцінації, психомоторне збудження чи безсоння, апатія, лихоманка до 38-39о С. Важкість опікової токсемії залежить від площі ураження, від характеру некрозу. При вологому некрозі більш виражена інтоксикація, при сухому некрозі друга стадія опікової хвороби перебігає більш легко.
В цій стадії розвивається анемія, в крові наростає лейкоцитоз і зсув формули вліво, гіпопротеінемія, диспротеінемія, спостерігаються симптоми токсичного гепатиту. Часто в цей період у зв’язку із застійними явищами в легенях і наявністю інфекції розвиваються пневмонії, в окремих випадках вторинна ниркова недостатність.
У період гострої опікової токсемії у потерпілих із глибокими опіками розвиваються різні інфекційно-токсичні ускладнення з боку всіх органів і систем:
- органи дихання – пневмонії,
- ССС – токсичний міокардит,
- ШКТ – гострі виразки, шлункові кровотечі, дисбактеріози.
- печінка – токсичний гепатит
- нирки –нефрозонефрити.
При сухому некрозі інтоксикація менш виражена.
З появою демаркаційного шару всмоктування продуктів денатурації білків зменшується і інтоксикація знижується. Прогноз токсемії залежить від загальної площі опіків (індекс Франка), віку постраждалих, вологого чи сухого некрозу.
Знання прогнозу гострої опікової токсемії визначає тактику і черговість трансфузійного лікування при масовому поступленні хворих.
Опікова септикотоксемія.
На 8-10 добу після травми наступає період септикотоксемії, який характеризується важкою токсико-інфекційною патологією.
Опікова септикотоксемія є безпосереднім продовженням другого періоду опікової хвороби, коли до токсемії приєднується нагноєння рани, розплавлення і відторгнення некротичних тканин. Розвивається бактеріємія, а при значному пониженні захисних сил організму –септицемія.
Некротичні тканини стають поживним середовищем для мікрофлори і перетворюються в резервуар тривалого надходження мікробів і їх токсинів у кров’яне русло.
Мікроби є в рані завжди. Тільки, коли ми лікуємо добре, –їх небагато, коли лікуємо погано, бо немає чим лікувати –їх дуже багато.
Джерелами інфекції рани є шкіра, кишечник, носоглотка, одяг, внутрішня госпітальна інфекція. В опіковій рані переважають стафілококи, синьогнійна і кишкова палички чи їх асоціації.
а) Строки періоду:
- початок через 8-10 діб після одержання опіку, коли в ранах з'являється виражене нагноєння
- триває до повного загоєння опіків - спонтанного (при поверхневих опіках) або за допомогою аутодермопластичних операцій ( при глибоких опіках)
б) Основні патогенетичні фактори септикотоксемії:
- специфічні й неспецифічні токсини гістогенної природи ( див. період гострої опікової токсемії)
- токсини бактеріального походження
- медіатори імунних реакцій
в) Клінічні прояви септикотоксемії:
- нагноєння опікових ран
- адинамія, інверсія сну
- гіпертермія гектичного характеру- гнійно-резорбтивна лихоманка
- постійна тахікардія
- зниження систолічного й діастолічного АТ
- зниження рівня загального білка, гіпо- і диспротеїнємія, посилення катаболічних процесів
- зниження маси тіла
- анемія
- лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво
- зниження секреторної й концентраційної функції нирок
- порушення моторики ШКТ
- інфекційні ускладнення:
Опікова септикотоксемія не розвивається тільки у тих потерпілих з глибокими опіками, у яких в ранні терміни (2- 10 доби після травми) повністю видалені некротичні тканини і рана закрита аутологічними трансплантатами.
Основу лікування опікової хвороби і третього періоду складає оперативне відновлення втраченого шкіряного покриву при адекватній інфузійно-трансфузійній терапії та антибактеріальній терапії.
Кінець септикотоксемії наступає через 1-2 місяці після повного відновлення шкіряного покриву.
Клінічна картина. Запалення рани, нагноєння некротичних тканин і резорбція продуктів тканинного розпаду і життєдіяльності бактерій обумовлює інтоксикацію, яка є важливим фактором патогенезу. Це є основою продовження бактеріємії і інфекційних ускладнень.
У період септикотоксемії у потерпілих спостерігаються ускладнення всіх органів і систем –пневмонії, бронхопневмонії, абсцеси легень, міокардити, ендоміокардити, шлункові кровотечі, ентерити, дисбактеріоз, токсичні гепатити, ниркова недостатність, сепсис. При цьому сепсис супроводжується системною запальною реакцією, частим розвитком поліорганної недостатності.
Ця стадія опіків хвороби найбільш тривала, починаючи з 8-10 доби від моменту отримання опіка і до відновлення шкірного покриву.
Стан хворих, як правило, залишається важким. Характерний ремітируючий тип лихоманки. Відмічається в’ялість, порушення сну, інколи психічні розлади. Прогресує гіпопротеїнємія, анемія, не дивлячись на повторні гемотрансфузії, втрата ваги.
Продовжується втрата білка, електролітів через рани і всмоктування продуктів розпаду. В цей період виникають важкі ускладнення з боку внутрішніх органів: ерозивний гастрит, гострі виразки шлунку та дванадцятипалої кишки, гепатити, пневмонії, ендоміокардити і ін.
При важких та глибоких опіках, при неадекватному лікуванні виникає опікове виснаження, астенізація нервової системи, набряки, підвищена кровоточивість, пролежні. Особливо небезпечною в цій стадії представляє генералізація інфекції –сепсис, бактеріальний шок.
Стадія септикотоксемії продовжується до того часу, поки не будуть ліквідовані гранульовані рани. Якщо протягом 1-2 місяців не вдається відновити цілісність шкірних покривів, то у постраждалих з обширними опіками виникає опікове виснаження. Втрата ваги досягає 10-25% від ваги до травми.
Строки лікування залежать від площі глибоких опіків і складають при великих пошкодженнях 2 і більше місяців.
Реконвалесценція.
а) строки періоду реконвалесценції: від повного загоєння опікових і донорських ран до відновлення або повної втрати працездатності. Період реконвалесценції –після відновлення шкірного покриву. Тривалість його різна, в залежності від виразності дистрофічних і запальних процесів в органах, строків лікування обпечених і може коливатися від 2-3 місяців до декілька років.
б) основні патогенетичні фактори періоду реконвалесценції:
- дистрофічні процеси у внутрішніх органах серці, нирках, печінці й ін.)
- перевага процесів гальмування в ЦНС;
- перевага анаболізму;
- рубцеві деформації.
в) клінічні прояви періоду реконвалесценції:
- швидка стомлюваність, тахікардія й задишка при незначних фізичних навантаженнях;
- інверсія сну;
- ізостенурія, наявність патологічних змін у сечі;
- поганий або підвищений апетит;
- наявність рубцевих деформацій, що порушують функції шкіри, інших органів і систем організму.
Це стадія видужання. Вона наступає коли повністю відновлюється шкіряний покрив у хворого або мають місце мілкі гранулюючі рани діаметром до 1-2,5 см, які не підлягають оперативному втручанню.
На цій стадії має місце поступове відновлення функцій організму, порушених в ході опікової хвороби. Тривалість її складає –-3 місяціі і залежить від важкості опікової хвороби.
В цьому періоді має місце поступове загоєння мілких ран, що залишилися. Температура нормальна, хворий починає ходити, відновлює функції опорно-рухового апарату. Нормалізуються обмінні процеси, показники крові, зникає астенія нервової системи, з’являється інтерес до життя.
Лікування обпечених:
. Лікування опікової хвороби
а) етапи надання допомоги:
перший етап –догоспітальний: надання допомоги на місці й транспортування в лікувальну установу;
другий етап –госпітальний: купірування проявів опікового шоку, обробка ран, транспортування в спеціалізоване опікове відділення або центр;
третій етап –спеціалізований: лікування обпаленого в спеціалізованому відділенні або центрі.
б) алгоритм лікування гострого періоду опікової хвороби:
• догоспитальний етап:
- усунення впливу фактора, що ушкоджує;
- знеболювання;
- забезпечення адекватного газообміну;
- початок проведення протишокової інфузійної терапії;
- транспортування потерпілого в найближчу лікувальну установу
• госпітальний етап (кваліфікована медична допомога):
- продовження протишокової інфузійної терапії
- забезпечення адекватного газообміну
- корекція агрегатного стану крові
- лікування органної дисфункції й профілактика поліорганної недостатності;
- профілактика й лікування раневої інфекції
- перетранспортування потерпілого в спеціалізований опіковий центр (за показниками).
• спеціалізований етап:
- повне виведення потерпілого із шоку
- лікування й профілактика органної недостатності
- профілактика й лікування раневої і системної інфекції
- корекція розладів енергетичного обміну
- рання детоксикація
В) Обсяг першої допомоги при опіках (1-й етап):
а) Необхідні заходи:
- припинення дії термічного фактора
- забезпечення припливу свіжого повітря й проведення, при необхідності, реанімаційних заходів
- охолодження обпалених ділянок прохолодною (+16-20˚С) водою протягом 20-30 хв. для припинення глибокого прогрівання тканин
- знеболювання (анальгетики per os або парентерально) із протишоковою метою
- накладення асептичних або з розчинами антисептиків пов'язок. При великих поразках - загорнути в стерильну (чисту) простиню
- питво рідини (мінеральна або підсолена вода, чай)
- транспортування в хірургічне (травматологічне) відділення
найближчої лікарні або в опіковий центр, якщо відстань до нього не більше 30-40 км.
б) Заборонені заходи -
- відривання від тіла одягу, що приклеївся
- зчищення з поверхні опіку сторонніх тіл (смола, бітум й ін.)
Г) Лікування потерпілих у стані опікового шоку на госпітальному етапі включає наступні принципи:
а) боротьба з болем і збудженням:
- призначення анальгетиків, що не гнітять подих
- застосування нейролептиків, медикаментозний сон
б) оксигенотерапія:
-дача зволоженого кисню через носові катетери
в) усунення гіповолемії:
розрахунок необхідної кількості рідини на першу добу проводиться по формулі Паркланда:
V мл = 4 мл х маса тіла (кг) х площа опіку (%),
Половина розрахованого об'єму складають –електроліти
- сольові розчини:розчини Рінгера, Гартмана, лактосоль, ацесоль, трисоль та інш.
- одна четверта об'єму - безсольові - 10% глюкоза,
- остання чверть - колоїди та білки. Колоїди (плазмозамінники) - реополіглюкін, рефортан, рефордез, стабізол. Білки - 5%-10% альбумін, нативна плазма.
Еритроцитвмістні засоби в період шоку не вводяться!!!
Приклад : Постраждалий отримав опіки полум’ям на площі 50% поверхні тіла, його вага –кг
4 мл х 80 (кг) х 50 (%) = 16 000 мл =16 літрів !!! на першу добу
Якість інфузійних засобів та співвідношення колоїдних, кристалоїдних, колоїдних і безсольових розчинів залежить від ваги опікового шоку на першу добу:
легкий - 0:1:1;
середньої ваги - 0,5:1:1;
важкий - 1:1:1; украй важкий - 1,5:1:1;
- у наступну добу співвідношення міняється у бік зменшення сольових і збільшення безсольових розчинів.
- швидкість інфузії : 50 % розчинів вливають протягом перших 8 годин і по 25% у наступні 8 й 8 годин
- обсяг інфузійних препаратів на 2-і й 3-і добу зменшують на 1/3
- введення всіх препаратів у періоді опікового шоку виконується тільки внутрішньовенно, краще в центральні вени
г) нормалізація судинного тонусу
- введення преднізолону
- введення дофаміну
д) нормалізація серцевої діяльності:
-введення серцевих глікозидів
- введення вітамінів групи В, кокарбоксилази, аскорбінової кислоти
- застосування макроергів (АТФ, фосфобіон)
е) корекція агрегатного стану крові
- введення тренталу, ксантинолу никотинату й ін. дезагрегантів
- застосування антикоагулянтів ( гепаринів, фраксипарин, клексан)
и) корекція кислотно-основної рівноваги:
- введення 4% розчину гідрокарбонату натрію
к) нормалізація функції нирок :
- дробове введення еуфіліну
- застосування салуретиків (фуросемид) і осмодіуретиків (манітол)
л) рання профілактика інфекції:
- щеплення проти правця
- застосування антибіотиків
м) нормалізація зовнішнього дихання
- вагосимпатична двостороння блокада при ОДШ
- інгаляції протизапальних сумішей
н) виконання правила 3-х катетерів:
- катетеризація центральної вени для проведення інфузійної терапії
- катетеризація сечового міхура ( для обліку діурезу)
- введення назогастрального зонда ( для декомпресії шлунка й діагностики можливої шлунково - кишкової кровотечі)
Критерії ефективності терапії опікового шоку:
- відновлення адекватної свідомості
- нормалізація подиху (Sat O більше 90%)
- стабілізація гемодинаміки
- гемодилюція (Ht = 33-38%)
- відновлення діурезу не менш 1мл/кг / година
- нормалізація й підвищення шкірної температури
Д) Лікування обпалених у періоді гострої опікової токсемії:
-Основним методом лікування є детоксикація.
-Одночасно проводиться симптоматична терапія.
а) специфічна детоксикация:
- введення імунної донорської плазми
- введення плазми опікових реконвалесцентів
б) неспецифічна детоксикація:
+ керована гемодилюція з форсованим діурезом
- переливання плазми й високоочищеного альбуміну
- застосування синтетичних дезінтоксикаційних
кровозамінників
(реополіглюкін, неогемодез й ін.)
+ екстракорпоральна детоксикація:
- гемосорбція
- ультрафільтрація
- плазмафарез
- спленосорбція
+ інтракорпоральна детоксикація:
- ентеросорбція
- фізіо- і хіміогемотерапія
-УФО крові
- застосування гіпохлорита натрію
- озонування крові
в) симптоматична терапія:
-переливання еритроцитної маси
- посилене білкове харчування (ентеральне й парентеральне)
- застосування кардіотропних препаратів
- полівітаміни
г) антибактеріальна терапія
-сполучення 2 - 3 антибіотиків широкого спектра дії
Основні критерії ефективності терапії:
- відсутність нервово-психічних розладів
- стабілізація гемодинаміки
- відсутність порушень дихальної функції
- відсутність порушень функції ШКТ
- відсутність гіпертермії
Е) Основні принципи лікування обпалених у періоді септикотоксемії:
а) специфічна й неспецифічна детоксикація ( див. п. Д-а,б)
б) симптоматична терапія (див. п. Д-в)
в) антибактеріальна терапія:
+ сполучення 2 - 3 антибіотиків
+ профілактика кандидозу
+ профілактика дисбактеріозу
г) Імунокорекція:
+ пасивна імунізація
+ стимуляція імунітету
д) Хірургічне лікування:
- висічення нежиттєздатних тканин
- тимчасове закриття опікових ран (ало- і ксенопластика)
- остаточне закриття опікових ран (аутодермопластика)
Основні критерії ефективності лікування:
- відсутність нервово-психічних розладів
- стабілізація гемодинаміки
- рівень Hb не нижче 100 г/л
- стабілізація зовнішнього подиху
- відновлення видільної функції нирок
- рівень загального білка крові не нижче 50 г/л
- відсутність порушень функції ШКТ
- відновлення втраченого шкірного покриву при глибоких опіках
И) Основні принципи терапії обпалених у періоді реконвалесценції:
а) симптоматична медикаментозна терапія залежно від порушення функції внутрішніх органів
б) усунення й профілактика рубцевих деформацій і контрактур: - консервативними способами
+сірководневі й родонові ванни
+ грязелікування
+ фізіотерапевтичне лікування
+ компресійна терапія
- оперативними методами:
+ через 6-12 місяців після остаточного формування рубця
+ у ранній термін у випадку швидкого прогресування деформацій
в) Лікування проводиться в медичних установах:
- терапевтичних стаціонарах
- хірургічних стаціонарах
- поліклініках
2. Принципи місцевого лікування опікових ран
Консервативне і оперативне лікування опікових ран
Кінцевою метою лікування опіків є якнайшвидше самостійне загоєння поверхневих опіків та раннє оперативне відновлення втраченого шкірного покриву при глибоких опіках.
Основу місцевого лікування опіків складає система лікування спрямована на антибактеріальний захист опікової рани і відновлення мікро циркуляції в ній. Перше з цих завдань реалізується за допомогою засобів і методів місцевого лікування, друге - шляхом проведення загального лікування, ведуча роль в якому належить трансфузійній терапії.
Поверхневі опіки І-ІІ, ІІІ-А ступенів, при яких в рані залишається ростковий шар або острівці епідермісу, загоюються самостійно на протязі 2-3 тижнів. Термін загоєння опіків ІІІ-А ступеня залежить значною мірою не тільки від адекватного місцевого лікування ран, але і від загальної терапії, ступеня відновлення мікро циркуляції, розвитку нагноєння, що може призвести до вторинного поглиблення опікових ран ) рана з поверхневої може стати глибокою.
Глибокі опіки ІІІБ- ІY ступенів лише при точкових обмежених ураженнях можуть зажити шляхом крайової епітелізації. Інші рани, як правило, проходять п’ять фаз перебігу ранового процесу і потребують пересадки шкіри..
Фази ранового процесу:
Перша допомога при опіках
Перша допомога при опіках полум’ям починається з гасіння одягу, який горить. Його гасять водою, вогнегасником, накриттям постраждалого ковдрою, пальтом, плащем тощо.
При необхідності визволити обпеченого з одягу, після того як вогонь погасили, в окремих випадках одяг розрізують і визволяють уражену ділянку, повне роздягання недопустимо.
При обмежених опіках окропом в побуті опікову поверхню треба охолоджувати холодною водою з під крана протягом 10 хвилин. Після чого наложити асептичну суху пов’язку, використовуючи індивідуальний пакет, бинт, чисту х/б тканину.
При розложистих опіках загорнути постраждалого в чисте простирадло, зверху накрити ковдрою, поїти чаєм, мінеральною водою.
Часто в побуті при наданні першої допомоги застосовують пов’язки з одеколоном, спиртом, горілкою, що посилює біль.
Інколи застосовують різні присипки: крохмаль, соду, рослинну чи тваринну олію. Всі ці засоби не полегшують страждань, а приносять шкоду.
При наданні першої лікарської допомоги бригадою швидкої допомоги окрім накладання асептичної пов’язки вводять знеболюючі засоби, серцеві, проводять протишокові заходи по дорозі до лікарні.
Лікування обпечених-комплексне і включає загальну терапію, місцеве лікування опікових ран і хірургічні методи.
Місцеве лікування опіків починається з:
- первинного туалету опікової рани.
Первинний туалет опікової рани виконується в умовах стаціонару: з обпаленої поверхні видаляють інородні тіла, відшарований епідерміс, великі пухирі розтинають, забруднені ділянки опікової рани зрошують розчином антисептиків, які не вміщують спирт (фурацилін, хлоргексидін, 3% розчин перекису водню, бетадин, йодобак, йодопирон), опікову рану висушують стерильними серветками, тампонами і закривають пов’язками (закритий метод). Пов’язка захищає опікову рану від забруднення і зовнішнього впливу, а також сприяє місцевому лікуванню опікових ран.
В перші 5-7 днів застосовуються тільки волого-висихаючи пов'язки, спрямовані на боротьбу з інфекцією.
При лікуванні опікової рани необхідний її антибактеріальний захист. Поверхневі опіки ІІ-ІІІА ступенів контамінуються переважно кокковою флорою (St.aureus, St.epidermidis). Однак при великих ( понад 20% поверхні тіла) опіках будь-якого ступеня завжди з рани висівається і грам негативна флора ( синьогнійна паличка, вульгарній протей). Глибокі опіки ІІІБ- ІY ступенів контамінуються переважно асоціаціями, ведуча роль в яких належить грам негативним мікроорганізмам .Опікові рани особливих локалізацій (промежина, статеві органи, сидниці, внутрішні поверхні стегон) контамінуються переважно грам негативною флорою ( кишкова паличка, вульгарний протей та інш.)
При розвитку вологого колікваційного некрозу з ран висівається в основному грам негативна флора. "Критичним рівнем" бактеріального забруднення опікових ран вважається кількість мікроорганізмів 105 на 1г тканини, перевищення якого супроводжується пропивом демаркаційного валу. проникненням інфекції в глибокі тканини і розвитком септичних ускладнень.
Лікування опікових ран відбувається згідно фазам ранового процесу.
Використання препаратів для місцевого лікування:
Фаза первинної альтерації та ексудації - 1:3-5 доба від моменту травми). Основні вимоги до препаратів –охолодження рани, знеболення, профілактика інфекції рани, нормалізація місцевого гомеостазу (ліквідація гіперемії, ацидозу, надлишкового протеолізу), відновлення мікроциркуляції, стабілізація кліткових мембран, адсорбція токсичного вмісту рани (продуктів мікробного та тканинного розпаду).
Препарати, які використовуються у першій фазі:
у перші години після травми –антисептичні водні розчини:
йодобак,бетадин, вокадін, хлоргексидин, мікроцид, діоксідін, декасан та інші.
На 2-5 добу після травми –діоксизоль, мірамістін, при чистих ранах –актовегін.
Фаза вторинної альтерації і демаркації ( формування некрозу):
-5-10 доба від моменту травми. Основні вимоги до препаратів: препарати мають запобігати вторинній контамінації з одночасним пригніченням росту в рані первинної мікрофлори, забезпечити протекторну дію по відношенню до регенеруючих тканин, забезпечити активацію обмінних процесів в тканинах та поліпшення регіональної мікроциркуляції, надавати направленої стимуляції репаративних процесів в ранах, формувати некротичний струп, забезпечуючи помірну осмотичну активність, інгибіцію активності протеолітичних ферментів, стабілізувати кліткові мембрани.
Препарати, які використовуються у фазі демаркації( формуівння некрозу):
офлокаїн-дарниця”, мірамістін, нітацид.
Фаза очищення від некротичних тканин. Вимоги до препаратів: широкий спектр протимікробної дії, помірна осмотична активність (без ушкодження молодої грануляційної тканини), яка сприяє повному очищенню рани від некротичного струпу, підтримка життєздатності уражених тканин, інгібіція активності протеолітичних ферментів, імуномоделюючий ефект, кератолітичний ефект.
Ці вимоги забезпечують:
стрептонітол-дарниця, нітацид-дарниця, сульфадіазіни срібла -дермазін, аргосульфан, сільвадерм-крем.
Вони мають досить широкий спектр антибактеріальної дії, до них чутливі основні види грам-позитивних та грам-негативних мікроорганізмів, що висіваються з опікових ран (стафілококи, стрептококи, протей, синьогнійна та кишкова паличка, клостридії, деякі грибки). При аплікації на рану цих препаратів не відбувається висихання змертвілих тканин і паранекротичної зони. Струп залишається у вологому стані. Для некролізіса традиційно використовують ферменти (тріпсін, хімопсін, із офіційних засобів –Іруксол), мазь 20-40% саліцилової кислоти, мазь бензойної кислоти, а також препарати на основі сечовини. До сучасних лікарських форм на основі сечовини належить крем карбодерм-дарниця на гідрофільній емульсійній основі, яка містить 10% сечовини і антисептик цетілпірідінія хлорид.
Фаза розвитку грануляцій
Вимоги до препаратів: препарати повинні запобігати вторинній контамінації з одночасним пригніченням росту в рані первинної мікрофлори, забезпечувати протекторну дію (щодо механічних подразнень, пересихання тощо) по відношенню до регенеруючих тканин, підтримка життєздатності тканин, відновлення мікроциркуляції і обміну речовин, стабілізація кліткових біомембран, надавати направленої стимуляції репаративних процесів в ранах.
Виходячи з наведених завдань на даному етапі лікування показано використання препаратів: стрептонітол, метилурацил-дарниця, нітацид, йодобак та інші.
Препарати для місцевого лікування у фазі епітелізації і реорганізації рубця.
Паралельно з розвитком грануляційної тканини в рані розвивається процес епітелізації.
Основні вимоги до препаратів: ефективний захист грануляційної тканини(механічне ушкодження, висихання), не повинні мати адгезивних властивостей та вираженої дегідратаційної дії, створюють умови для приживлення пересаджених шкірних клаптів, забезпечують профілактику вторинного інфікування від госпітальних штамів, профілактику аномальної проліферації і диференціювання фібробластів, профілактику формування гіпертрофічних і келоїдних рубців, прискорення епітелізації.
Цим вимогам відповідають препарати: дексапантенол, пентестін, метілурацил-дарниця, гіоксизон, актовегін, солкосеріл та інші.
Один з них на основі декопантенола, який широко використовується в світовій медичній практиці. Дексопантенол швидко абсорбується шкірою, перетворюючись на пантотенову кислоту –складову коферменту –А, який у вигляді коферменту ацетил-Коа відіграє важливу роль в обміні речовин кожної клітині, сприяє:
– нормальному функціонуванню циклу трикарбонових кислот (доставка АТФ тканинам).
– оптимізація обміну жирних кислот, фосфоліпідів( які входять до складу кліткових мембран), синтезу ацетилглюкозамінів і мукополісахарідів (основних компонентів сполучної тканини).
Дексапантенол забезпечує оптимізацію регенераторних процесів с формуванням повноцінного регенерату, з упорядкованим розміщенням колагенових волокон. Використання препаратів, які стимулюють процеси епітелізації особливо показано при лікуванні ран з торпідним перебігом, хворих з ангіопатіями, з опіковим виснаженням, у хворих з пригніченою імунологічною реактивністю. В цих умовах використання препарату Пантестін-Дарниці більш доцільно, враховуючи його широкий спектр протимікробної дії.
Місцеве лікування глибоких опіків оперативне –відновлення втраченого шкірного покриву шляхом вільного пересадження власної шкіри ( аутодермопластика). Аутодермопластика виконується в пізній час після підготовки гранулюючи ран ( 20-28 доба), або після некректомій у ранній термін (2-10 доба).
При циркулярних глибоких опіках кінцівок, тулуба, що діють подібно з накладеним джутом і призводять до порушення кровообігу в ділянці опіку і дистальних відділах кінцівок, у всіх категорій потерпілих, в тому числі і з опіковим шоком з перших годин після травми проводять декомпресійні некротомії. Вони виконуються в повздовжньому напрямку по медіальній і латеральній сторонах ураженої кінцівки ("лампасні розрізи").
Із хірургічних методів лікування в умовах стаціонару (опікового центру) використовуються:
• декомпресійна некротомія –розсічення некротичних тканин з метою зменшення стиснення тканин, які лежать глибше, при циркулярних опіках на кінцівках та грудної клітки;
• некректомія - висічення некротичних тканин,
• аутодермопластика –пересадка розщепленого шкірного клаптя власної шкіри, взятим електродерматомом або ножем Гамбі.
Пластика тимчасовими покриттями:
• Ксенопластика –пересадження тканин іншого біологічного виду, наприклад тимчасовим закриттям ран свинячої шкірою з наступною (через декілька днів або тижнів) аутодермопластикою.
•Алотрансплантація (стара назва гомопластика) –пересадження тканин генетично різним організмам одного і того ж виду, пластика живою донорською, або трупною шкірою людини.
Хворому, якому пересаджують органи або тканини, називають реципієнтом, а людину , від якої беруть орган або тканину –донором.
• Пластика біопокриттями –покриття ранових дефектів штучними тканинами з вмістом кератоцитів або фібробластів.
Індійська пластика шкірно-жировими клаптями –це закриття дефекту клаптем на одній ніжці, який вирізаний зі шкіри, розміщеній поряд із дефектом.
Італійська пластика –у випадках, коли навколо дефекту відсутня необхідна площа тканини для формування клаптя, використовується метод пересадження клаптя з віддалених частин тіла.
Стебельчатий клапоть за Філатовим - формується з клаптя шкіри на двох ніжках, краї якого зшиваються і утворюється циліндр. Стебло може бути заготовлене практично на будь якій ділянці тіла і переміщене до місця дефекту без порушень кровообігу при міграції.
Шкірно-фасціальні трансплантати на судинній та м’язових ніжках –пересадження тканинних комплесів проводиться або із збереженням живлення на судинній ніжці, або у вигляді вільного пересадження тканинного комплексу
Незважаючи на великі успіхи досягнуті при лікуванні опіків летальність залишається достатньо високою. Однією з причин високої летальності серед постраждалих з опіками є раньовий опіковий сепсіс, ПОН (поліорганна недостатність), дефіцит донорських ресурсів при поширених опіках. При лікуванні важкообпечених виникає проблема ранових покриттів. Із-за важкості стану відновлення шкіряного покриву за допомогою аутопластики, як правило не можливо, виникає потреба шукати інші тимчасові ранові покриття.
Раньові покриття накладають на рану після видалення некротичного струпу, вони не тільки захищають рану від пересушування, від інфікування, від виснаження організму, але й готують рану до наступної пересадки власної шкіри.
Біопокриття поділяють на наступні групи:
-Ксеношкіра –ми використовуємо шкіру свиніґ. але можливо використання інших видів тварин ( у Вєтнамі використовують шкіру жаб, у Китаї –собак).
-Аллошкіра –від живого донора, або трупна.
3.Комбіновагі покриття (синтетичні покриття з включенням алогенних фібробластів) :
-интегра,
-дермаграфт
Слайди хворий Коваленко і Настя Овчар
При оперативному втручанні в останні роки почали використовувати ліофілізовані ксенодермотрансплантати (ЛКДТ) як при традиційних методах лікування, так і при проведенні ранньої некректомії, для закриття донорських ран, а в окремих випадках і при поверхневих опіках ІІ та ІІІа ступенів. Використання ЛКДТ призводить до зменшення болю, втрати води, білків, електролітів з ран, їх інфікування, скорочує термін лікування.
В пошуках нових методів лікування глибоких опіків і вирішення проблеми закриття опікових ран особливо більш 20% обсягу тіла на теперішній час використовуються трансплантати, отримані на основі клітин сполучної тканини –фібробластів.
Вирощування аллофібробластів людини готують в лабораторії культивування тканин. Трансплантація на ранову поверхню культивованих аллофібробластів здійснюється їз синтетичних плівкових матриксів і виконується в операційній під наркозом на рану. Після аплікації синтетичних матриксів з аллофібробластами на ранову поверхню, остання закривається пов'язкою.
Дія фібробластів заключається в стимулюючому впливі їх на процеси регенерації і епітелізації у рані.
Через 2-3 доби після трансплантації виконується аутодермопластика шкірним клаптем з великим коефіціентом перфорації (1:4).
При традиційному хірургічному методі лікування обпечених (на підготовлену гранулюючу рану) перші шкірно-пластичні операції стають можливими на 23-25 добу після травми і проводяться на фоні виснаження органів та систем, при поліорганної недостатності.
Традиційний метод хірургічного лікування –аутодермопластика на гранулюючі раневій поверхні не здатний на сьогодні запобігти проявам опікової хвороби ( ендогенної інтоксикації, інфекційних ускладнень та інших), у зв'язку з чим використовують раннє хірургічне втручання ( РХВ). Проводять ранні некректомії як радикальні, так і ощадливі на 3-4 добу після травми. Рани після некректомії повинні бути закриті аутошкірою одномоментно або відстрочено.
Принципи лікування обпечених можна сформулювати так:
1. закінчення дії уражуючого фактору, проведення реанімаційних заходів у зоні ураження;
. захист опікової рани від інфекції і виключення додаткової травми обпечених ділянок;
. профілактика і лікування шоку;
. нормалізація функцій життєвоважливих внутрішніх органів, обміну речовин, нейрогуморальної регуляції у період гострої токсемії і септикотоксемії;
. загальне лікування обпечених (антибіотико-гормоно-вітаміно-імунотерапія, лікувальне, зондове і парентеральне харчування, біостимулятори, антигіпоксанти і антиоксиданти, гемо- і ентеросорбція і т.д.);
. місцеве лікування опіків (первинний туалет опікової рани, застосування вологовисихаючих пов’язок з антибіотиками і антисептиками, мазей на водорозчинній основі, аерозолей, антибактеріальних препаратів, протеолітичних ферментів, кератолічних засобів для хімічного некролізу струпу з метою швидкої підготовки рани до аутодермопластики, магніто- і лазеротерапія, регульованого абактеріального середовища з ламінарним потоком стерильного повітря в аеротерапевтичних установках –АТУ-1, АТУ-3, інфрачервоного опромінювання і т.д.);
. хірургічні методи лікування обпечених (некротомія, некректомія, вільна аутодермопластика, пластика за Філатовим, італійська і індійська пластика, пластика шкірно-підшкірним трансплантатом на судинній ніжці, застосування алотрансплантатів, ксенотрансплантантів, штучних покрить і т.п.);
. реабілітація обпечених (фізіотерапія, лікувальна фізкультура), рішення питань працездатності і боєздатності).
Ускладнення опіків.
Бувають ранні та пізні. З боку внутрішніх органів та опорно-рухового апарата.
Ранні: гостра ниркова недостатність, гнійні некротичні ускладнення, гострий токсичний міокардит, гострі стресові виразки шлунка або дванадцятипалої кишки (ulcus Curligs), пневмонії, анемія, гепатит, кишкова динамічна непрохідність, енцефалопатія, місцева інфекція (флегмона, абсцес), сепсис та інші, опікове виснаження.
З боку опорно-рухового апарата: гнійні артрити, згинальні та розгинальні контрактури, рубцеві деформації, пролежні, трофічні виразки, гіпертрофічні та келоїдні рубці, флебіти, тромбофлебіти, варикозна хвороба та інші.
Пізні ускладнення: виразкування рубців, переродження рубців в рак, виворіт вік, слизової губ, косметичні та функціональні недоліки.
Внесок вітчизняних вчених-комбустіологів у розвиток сучасної комбустіології і створення опікових центрів в Україні.
В 1958 році в м. Києві було створено перше спеціалізоване опікове відділення, яке в подальшому набуло статусу Українського республіканського опікового центра на базі міської клінічної лікарні № 23.
Першим керівником цього центру був професор А.А.Федоровський.
Під його керівництвом відбувався розвиток та удосконалення комбустіологіі на Україні.
На базі Українського республіканського опікового центра проводилась підготовка лікарів для обласних опікових відділень, методична, наукова, консультативна, лікувальна та організаційна робота.
Значний внесок у розвиток комбустіології в Україні зробив проф. Братусь В.Д. Його ґрунтовна монографія “Хирургическое лечение ожогов” (Київ, 1961) є настільною книгою кожного комбустіолога.
З 1975 року до 2005 року керівником Українського опікового центра був головний комбустіолог Міністерства охорони здоров’я України двічі лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки проф. Повстяний М.Ю. Його учні очолюють Обласні опікові відділення і центри. Він підготував багато висококваліфікованих фахівців-комбустіологов, створив школу комбустіологів в Україні.
У 2002 році провідним українським комбустіологам за розробку та впровадження нових методів діагностики та раннього хірургічного лікування глибоких опіків та їх наслідків присуджена Державна премія України в галузі науки і техніки.
Сьогодні Київський міський центр термічних уражень та пластичної хірургії розташований на базі Київської міської клінічної лікарні №2 за адресою вул. Краківська, 13, де ми з Вами будемо проводити практичні заняття.
Матеріали для самоконтролю:
А.Завдання для самоконтролю
(таблиці, схеми, малюнки, графіки) додаються
Б. Задачі для самоконтролю:
. В опікове відділеннядоставлений хворий, П.,28 років, який отримав опіки окропом 2 години тому на площі 20% поверхні тіла. Який період опікової хвороби у потерпілого?
А. токсемія
Б. шок
С. шок і токсемія
Д, септикотоксемія
Е. реконвалесценція
. В опікове відділеннядоставлений хворий, П.,28 років, який отримав опіки окропом 2 години тому. Обпечені дві верхні кіецівки і стегно. Яка площа опіку у потерпілого?
А. 55%
В. 25%
С. 27%
Д.35%
Е. 37%
. В опікове відділеннядоставлений хворий, П.,25 років, який отримав опіки полум’ям 2 годии тому, у потерпілого обпечено дві верхні кінцівки циркулярно і стегно циркулярно. Який період опікової хвороби у потерпілого?
А. токсемія
Б. шок
С. шок і токсемія
Д, септикотоксемія
Е. реконвалесценція
. В опіковий центр звернувся хворий. Опік полум’ям отримав 5 діб тому, за медичною допомогою не звертався,лікувався самосттійно. У хворого обпечені ліва і права гомілки циркулярно, епідемміс відсутній, дерма нежиттєздатна.Нежить, нудота, озноб, температура. Який період опікової хворобиу потерпілого?
А. токсемія
Б. шок
С. шок і токсемія
Д, септикотоксемія
Е. реконвалесценція
. В опікове відділення доставлений потерпілий В., 28 років з опіками тулуба і нижніх кінцівок. Травму отримав 3 тижні тому, лікувався в ЦРЛ. Який період опікової хвороби у потерпілого?
А. токсемія
Б. шок
С. шок і токсемія
Д, септикотоксемія
Е. реконвалесценція
. В опікове відділення доставлений потерпілий В., 28 років з опіками тулуба і нижніх кінцівок циркулярно. Травму отримав 3 тижні тому, лікувався в ЦРЛ. Скільки відсотків опіку у потерпілого?
А. 20%
В. 30%
С.36%
Д. 45%
Е. 72%
7. В опікове відділення доставлений потерпілий з опіками на площі 30% поверхні тіла .Травму отримав 2 години тому. Яку терапію необхідно призначити?
А. дезінтоксикаційну
В. протишокову
С. гемостатичну
Д. десенсебілізаційну
С. антибактеріальну
8.В опіковий центр із ЦРЛ доставлено хворого з опіком стегна на площі 5% ,травму отримав 5 діб тому полум’ям. Скарги на біль в ранах, температуру - 39 С, перефокальне запалення ран .Яку терапію доцільно призначити?
А. протишокову і знеболюючу
В. дезінтоксикаційну і гемостатичну
С. знеболюючу і десенсебілізуючу
Д. дезінтоксикаційну і антибактеріальну
Е. гемостатичну.
9. В опіковий центр із ЦРЛ доставлено хворого з опіком стегна на площі 5% ,травму отримав 5 діб тому полум’ям. Скарги на біль в ранах, температуру - 39 С, пеиифокальне запалення ран .Які засоби для місцевого лікування ран доцільно призначити?
А. края ран обробити 5% настойкою йоду + асептична пов’язка
В. рану обробити розчином перекису водню 3% + асептична пов’язка
С. некролітичні засоби –% саліцилова кислота
Д. рано загоюючи препарати –актове гін, солкосеріл
Е. гіперосмолярні антисептичні мазі –мірамістин, офлокаїн.
10. У хворого 48 років опік полум'ям обох китиць, на долонях та тильній поверхні китиць наявне відшарування епідермісу та утворення пухирів, заповнені серозною рідиною. Передпліччя не вражені. Який найбільш вірогідний діагноз?
А. Термічний опік кистей 1 - 2 ст
В. Термічний опік кистей 3б ст
С. Термічний опік кистей 2 –а ст
Д. Термічний опік кистей 1 ст
Е. Термічний опік кистей 4 ст
11. Хворий 42 отримав опікову травму вогнем на підприємстві. Постраждалий скаржиться на пекучий біль у лівій верхній кінцівки. При огляді шкіра лівої руки від китиці до плеча гіперемована, численні пухирі з прозорою рідиною. Куди треба направити постраждалого для лікування?
А. В опіковий центр
В. В хірургічне відділення
С. В терапевтичне відділення
Д. До поліклініки
Е. Відпустити додому
12. В опіковий центр звернувся хворий П., 45 років з опіками окропом правої китиці, яку отримав 3 доби тому. Пов’язка рясно просякла гнійним виділенням. Яки засоби доцільно використати?
А. некролітічні мазі
В. водорозчинні антисептики
С. мазі антисептичні на жировій основі
Д. гіперосмолярні антисептичні мазі
Е. фурацилін
13. В опіковий центр звернувся хворий, який отримав контактний опік вихлопною трубою мотоцикла. Травму отримав 10 діб тому. Рана у вигляді сухого, ареактивного некротичного струпу на площі 1% на гомілці .Яки засоби для місцевого лікування варто застосувати?
А. некролітічні мазі
В. водорозчинні антисептики
С. мазі антисептичні на жировій основі
Д. гіперосмолярні антисептичні мазі
Е. фурацилін
14. Лікар швидкої медичної допомоги, оглянувши дитину віком 5 місяців, через дві години після травми, поставив діагноз: термічний опік окропом ІІ-ІІІ ступеню нижніх кінцівок, промежини, спини до 20 , опіковий шок ІІ ступеню. Яким буде об’єм першої медичної допомоги?
А. Знеболення, протишокова терапія, накладання асептичної пов’язки
В. Накладання асептичної пов’язки
С. Інфузійна терапія
Д. Охолодження опікової поверхні
Е. Новокаїнові блокади, асептична пов’язка на уражені ділянки
15. Батьки дитини 5 років звернулися до лікаря поліклініки з діагнозом: опік спини І-ІІ ступеню до 6%, опік стегна І ступеню до 5%. Стан дитини середньої важкості. Яку тактику повинен обрати лікар?
А. Госпіталізація дитини в опікове відділення
Б. Госпіталізація в хірургічне відділення
С. Накласти асептичні пов’язки, амбулаторне лікування
Д. Госпіталізація в реанімаційне відділення
Е. Госпіталізації дитина не потребує
16. . Робочий хімзаводу, працюючи з агресивною рідиною, по необережності вилив її собі на спецодяг, отримавши хімічний опік правого стегна та гомілки. Після зняття одягу виявлено: на передньо-внутрішній поверхні правого стегна, передній поверхні правої гомілки з переходом на тил стопи ділянки жовтаво-сірого кольору, місцями обривки епідермісу. Тактильна та больова гіпестезія уражених ділянок шкіри. З чого розпочати невідкладну допомогу потерпілому?
А. Промивання проточною водою
В. Обробка етиловим спиртом
С. Введення наркотичних анальгетиків
Д. Накладання асептичної пов’язки
Е. Обробка нейтралізуючим розчином
17. Хвора С –ва, 68 років, звернулась до дільничного лікаря зі скаргами на біль і наявність пухирів в ділянці лівого колінного суглоба, які з'явились після накладання компресу з якимось розчином. Після огляду хворої встановлено діагноз: хімічний опік ІІ –ІІІ ст. 2% в ділянці лівого колінного суглоба. Яка найбільш доцільна організаційно –лікувальна тактика для цієї хворої?
А. Направити на лікування до опікового відділення
В. Направити на лікування до хірургічного стаціонару
С. Проводити амбулаторне лікування у хірурга
Д. Проводити амбулаторне лікування у дільничного лікаря
Е. Проводити місцеве лікування на протязі 2-х днів в амбулаторії
18. . На місці пожежі Вами оглянутий постраждалий чоловік 36 років. Свідомість потьмарена, обличчя і кисті закопчені, ніс і губи обпалені. Дихання поверхневе, періодично відзначається кашель, відхаркування мокроти з домішкою гарі. Ваш діагноз?
А. Термічний опік дихальних шляхів, обличчя і кистей
В. Термічний опік обличчя і кистей
С. Інгаляційна травма
Д. Токсична димова інгаляція
Е. Отруєння чадним газом
20. Учень під час уроку з хімії випадково розбив колбу з сірчаною кислотою. Невідкладні заходи?
А. Промиванння проточною водою.
В. Орошенння ран аерозолями.
С. Суха асептична пов’язка.
Д. Промивання нейтралізуючимим розчинами
Е.Пов’язка з антисептичними мазями
21. В опіковий центр звернувся хворий А., 20 років, який отримав опік полум’ям на площі 15% поверхні тіла ІІ-ІІІ ступеню, травма 2 доби тому. За медичною допомогою не звертався Хворий скаржиться на біль у ранах, нежить, озноб, нудоту, відсутність сечі. Який засіб лікування доцільно призначити?
А.асептична пов’язка
В. некролітичні мазі
С. амбулаторне лікування і щоденні перев’язки
Д. у хворого некомпенсований шок, варто призначити протишокову терапію і госпіталізувати в реанімацію опікового центру
Е. щоденні перев’язки і антибактеріальна терапія
22. При огляді хворого в приймальному відділенні опікового центру виявлено, що у хворого пов’язки на ранах просякли гноєм синьо-зеленого кольору. Які антисептики варто застосувати?
А. 5% розчином йоду
В. жирові антисептичними мазями
С. 0,2% розчином хлоргексидина
Д. фурациліном
Е. 2% борною кислотою.
В.Тести для самоконтролю:
1. Із скількох шарів складається шкіра?
А. 2
С. 4
Д. 5
Е. 6
2. Скільки шарів має епідерміс?
А. 1
С. 3
Д. 4
Е. 5
3. Шкіра складається із таких шарів?
А. епідерміс, дерма, гіподерма
В. епідерміс, базальний шар, дерма
С. епідерміс, дерма
Д. епідерміс, базальний шар, сітчатий шар, дерма
Е. епідерміс, соскоподібний шар, сітчатий шар
4. Які ступені опіків відносяться до поверхневих?
А. 2 та 3а
В. 1 та 3а
С. 1 ––а
Д. 3а –б
Е. 3а –б –
5. Які ступені опіків відносяться до глибоких?
В. 1 –а
С. 1 ––а
6. Скільки періодів опікової хвороби виділяють?
А. 5
В. 4
С. 3
Д. 2
Е. 1
7. При якій площі опіків починається опікова хвороба у дорослих?
А. 5%
В. 15%
С. 20%
Д. 30%
8. Як називається 1-й період опікової хвороби?
А. Септикотоксемія
В. Токсемія
С. Опіковий шок
Д. Реконвалесценція
Е. Сепсис
9. Як називається 2-й період опікової хвороби?
А. Септикотоксемія
В. Токсемія
С. Опіковий шок
Д. Реконвалесценція
Е. Сепсис
10. Як називається 3-й період опікової хвороби?
А. Септикотоксемія
В. Токсемія
С. Опіковий шок
Д. Реконвалесценція
Е. Сепсис
11. Як називається 4-й період опікової хвороби?
А. Септикотоксемія
В. Токсемія
С. Опіковий шок
Д. Реконвалесценція
Е. Сепсис
12. Згідно правила дев’яток, скільки відсотків займає голова дорослого?
А. 9%
В. 18%
С. 21%
Д. 20%
Е. 36%
13. Згідно правила дев’яток, скільки відсотків займає нижня кінцівка дорослого?
А. 9%
В. 18%
С. 21%
Д. 20%
Е. 36%
14. Згідно правила дев’яток, скільки відсотків займає верхня кінцівка дорослого?
А. 9%
В. 18%
С. 21%
Д. 20%
Е. 36%
15. Згідно правила дев’яток, скільки відсотків займає голова у дитини до 1 року?
А. 9%
В. 18%
С. 25%
Д. 20%
Е. 36%
16. При якій площі опіків починається опіковий шок у дитини?
А. 5%
В. 10%
С. 15%
Д. 20%
Е. 30%
17. Яка перша фаза раневого процесу?
А. ексудація
В. альтерація
С. демаркація
Д. відторгнення некротичної тканини
Е. епітелізація
18. Який головний патогенетичний механізм опікового шоку?
В. травматичний
С. гіповолемічний
Д. геморагічний
Е. токсичний
19. При опіковому шоці організм хворого втрачає?
А. воду
В. електроліти
С. білки
Д. плазму
Е. кров
20. Скільки триває опіковий шок?
А. 5-7 діб
В. 1-3 доби
С. 6-8 діб
Д. 10-12 діб
Е. До повного відновлення шкіряного покриву
21. Скільки часу триває період септикотоксемії?
А. 5-7 діб
В. 1-3 доби
С. 6-8 діб
Д. 10-12 діб
Е. 2-3 місяці, до повного відновлення шкіряного покриву
22. Скільки може тривати період реконвалесценції?
А. 10-20 діб
В. 30-40 діб
С. 2-3 місяці, до повного відновлення шкіряного покриву
Д. від декількох місяців до кількох років
Е. 5-6 місяців
23. При розрахунку в/венної рідини при опіковому шоку, беруть за увагу?
А. стать і вік
В. вік і відсоток опіків
С. відсоток опіків і вагу
Д. стать і відсоток опіків
Е. вік і вагу
24. При лікуванні опікового шоку в/венно вводять?
А. білки
В. плазму
С. еритроцитарну масу
Д. глюкозу і серцеві глікозити
Е. р-н електролітів і глюкозу
25. При термічних опіках 2-ого ступеня клінічно рана виглядає?
А. гіперемія
В. світлий струп
С. пухирі, наповнені серозним вмістом
Д. сіра дерма
Е. коричневий струп
26. Опіки 3а ступеня клінічно виглядають як?
А. гіперемія
В. пухирі
С. щільний темний струп
Д. гіперемія і пухирі
Е. поверхневий жовтуватий струп
27. Опіки 3б ступеня клінічно виглядають як?
А. гіперемія
В. пухирі
С. щільний темний струп
Д. гіперемія і пухирі
Е. поверхневий жовтуватий струп
28. Опіки 1-ого ступеня клінічно виглядають як?
А. гіперемія
В. пухирі
С. щільний темний струп
Д. гіперемія і пухирі
Е. поверхневий жовтуватий струп
29. При циркулярних стискуючих некрозах кінцівок та (або) грудної клітини показана операція?
А. аутодермопластика
В. гомопластика
С. некротомія
Д. некректомія
Е. ксенопластика
30. Що не є тимчасовим раневим покриттям?
А. ксеношкіра
В. аутошкіра
С. гомошкіра
Д. трупна шкіра
Е. аллофібробласти
31. В якості першої допомоги при опіках, на раневу поверхню накладають?
А. олію
В. обліпихове масло
С. мазі на жировій основі
Д. гусячий жир
Е. антисептичні, антибактеріальні розчини
32. Для висушування некротичного струпа використовують?
А. антисептичні розчини
В. обліпихове масло
С. гіпоосмолярні жирові мазі
Д. гіперосмолярні водорозчинні мазі (офлакоїн, мірамістін)
Е. Мазі на жировій основі
33. Для очищення рани від некрозу застосовують наступні засоби?
А. антисептичні розчини
В. йодобак
С. гіперосмолярні мазі
Д. аерозолі
Е. 40% саліцилова мазь
34. Для очищення рани від некрозу застосовують наступні засоби? .
А. антисептичні розчини
В. йодобак
С. гіперосмолярні мазі
Д. аерозолі
Е. некролітичні мазі
35. Клінічно опіки концентрованими кислотами виглядають?
А. сухий коричневий струп
В. гіперемія
С. пухирі
Д. гіперемія і пухирі
Е. вологий сірий струп
36. Перша допомога при опіках кислотами?
А. аерозолі
В. промити прочочною водою
С. масло обліпихи
Д. гіперосмолярні
Е. суху пов’язку
37. Лікування опіків 3-б ступеня?
А. консервативні методи
В. оперативні методи
С. фізіотерапевтичні методи
Д. бальнеологічні методи
Е. кріохірургічні методи
38. Лікування опіків 3-а ступеню?
А. консервативні методи
В. оперативні методи
С. фізіотерапевтичні методи
Д. бальнеологічні методи
Е. кріохірургічні методи
39. Перша допомога при опіках лугами?
А. Протиопікові аерозолі
В. масло обліпихи
С. промити лимонною кислотою
Д. гіперосмолярні мазі
Е. промити проточною водою
40. Клінічна картина опікового шоку в першу добу?
А. температура ↑, холодний дотик, поліурія
В. температура ↑, шкіра гаряча, олігоурія
С. температура ↓, шкіра гаряча, поліурія
Д. температура ↓, шкіра гаряча, олігоурія
Е. температура ↓, шкіра холодна, олігоурія
41. Клінічна картина токсемії?
А. температура ↓, свідомість ясна, анурія
В. температура ↓, свідомість сплутана, поліурія
С. температура ↑, свідомість ясна, анурія
Д. температура ↑, свідомість сплутана, діурез –норма, зсув формули крові вліво
42. Які ступені опіків загоюються самостійно?
А. 1
В. 2
С. 1 ––а
Д. 3б –
Е. 3б
. Скільки шарів має дерма?
А. один
В. два
Д. чотири
Е. п'ять
44. Який ступінь опіку пpи ураженні кісток:
А. II
Б. IIIA
С. IIIБ
Д. IV
45. При якій мінімальній площі глибокого ураження (%) розвивається опікова хвороба у дорослої людини?
А. 5%
Б. 10%
С. 15%
Д. 20%%
Е. 30%
46. Яка найбільш тривала стадія опікової хвороби?
А. шок
Б. токсемія
С. септикотоксемія
Д. pеконвалесценція.
Е. демaркація
47. Яка частота опіків у мирний час?
А. 3-5%
В. 5-12%
С. 13-16%
Д. 17-20%
Е. 25-30%
48. Яка частота опіків під час теpмоядеpної війни?
А. 10-20-%
В. 20-30%
С. 31-59%
Д. 61-80%
Е. 81-100%
49. На яку добу після опіку рекомендується проводити хімічний некроліз?
А. 1-2 добу
В. 3-4 добу
С. 5-6 добу
Д. 7-8 добу
Е. 9-10 добу
50. На який максимальній площі доцільно проводити хімічний некроліз?
А. До 1 %
В. до 2 %
С. до 3 %
Д. До 5 %
Е. До 10 %
51. При опіках сильними кислотами клінічно відмічається
А. колікваційний некроз
В. коагуляційний некроз
С. екзотермічна реакція
Д. Струп нижче неушкодженої шкіри
Е. Різні окраси струпу
52. Прти опіках лугами клінічно відмічається
А. Колікваційний некроз
В. коагуляційний некроз
С. екзотермічна реакція
Д. Струп нижче неушкодженої шкіри
Е. Різні окраси струпу
53. Скільки відсотків займає тулуб дорослої людини спереду?
А. 5 %
В. 15%
С. 18 %
Д. 30%
54. Скільки відсотків займає тулуб дорослої людини с заду?
А. 5%
В. 15%
С. 18 %
Д. 30%
55. Яка друга фаза ранового процесу?
А. ексудація
В. альтерація
С. демаркація
Д. відторгнення некротичної тканини
Е. епітелізація
56. Скільки крові депонується в шкірі здорової людини?
А. 5л
В. 4л
С. 3л
Д. 2л
Е. 1л
57. Який шар шкіри називають ростковим?
А. сосочковий
В. зернистий
С. базальний
Д. Шиповатий
Е. блискучий
. Основні фактори отруєння чадним газом?
А. Гіпоксемія і клітинна гіпоксія
В. ацидоз
С. алкалоз
Д. гіперкапнія
Е. Надлишок буферних основ
59. Діагноз опіку дихальних шляхів (ОДШ) варто припустити, якщо(що правильно)
А. опік відбувся в закритому приміщенні або напівзакритому просторі
В. пожежа в будинку, у транспортному засобі, у гірських виробітках)
С. опік викликаний полум'ям, парою, полум'ям вибуху
Д. - на потерпілому горів одяг
Е. є опіки обличчя, грудей, шиї.
60. Діагноз опік дихальних шляхів підтверджується, якщо:
А. є опік слизуватої носа, губ, язика
В. обпалені волосся в передвір΄ї носа
С. обпалене тверде й м'яке ньобо, задня стінка глотки
Д. є захриплість голосу, афонія
Е. виражені в різному ступені задишка, акроціаноз
Література.
Основна:
Додаткова: