Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Методические рекомендации к практическим занятиям
по общей хирургии, анестезиологии
для студентов
Практическое занятие №
Тема: «Некрозы, гангрены, язвы и свищи»
Цели занятия: познакомить студентов с клиническими проявлениями и дифференциальной диагностикой различных видов некрозов, научить принципам клинической диагностики гангрен, язв и свищей, и современным принципам и способам лечения данной патологии.
Базисные знания: анатомия костно-мышечной, сердечно – сосудистой и нервной систем организма человека, гистология кожи и подкожной клетчатки, патоморфология некрозов различной локализации и этиологии, патофизиология и механизмы компенсации нейроциркуляторных расстройств, иммунология и основы инфекционного воспалительного ответа.
Учебная карта занятия
Некроз – это гибель клеток, тканей, целых органов или их частей в живом организме.
Прямые некрозы – непосредственно в зоне повреждения механического, химического, термического или радиационного характера, при воздействии гноеродной и гнилостной флоры при воспалительных изменениях мягких тканей и т.д.
Непрямые некрозы – “циркуляторные” – при нарушении кровообращения, иннервации и т.д.
Классификация – нарушение артериальной проходимости, венозного оттока, нарушение микроциркуляции, лимообращения, нарушение иннервации, возможны некрозы, вследствие нарушений системной гемодинамики (трофические язвы при ГБ).
Этиопатогенез:
– повреждение магистрального сосуда (травма, сдавление гематомой, сдавление костными отломками, наложение жгута, интраоперационная перевязка артерии),
- тромбоз (хроническое сосудитое заболевание, повышение вязкости крови, гиперкоагуляция),
- эмболия (тромбом, каплей жира, воздухом),
- ТЭЛА – флеботромбоз и тромбофлебит вен нижних конечностей,
– болезни сердца (септический эндокардит, стеноз митрального клапана, мерцательная аритмия),
– болезни сосудов (атеросклероз аорты и её ветвей), эмболия воздухом (в/в инфузия, присасывание воздуха при ранениях вен шеи).
Клиника острой артериальной недостаточности: внезапные, сильные боли в конечности, мраморная окраска кожи, холодные кожные покровы, ишемическая контрактура, нарушение чувствительности, парестезии. При опускании конечности вниз – несколько уменьшаются боли за счёт небольшого увеличения притока крови.
Классификация острой артериальной недостаточности (Савельев В.С.)
I а) – парестезии, онемение, похолодание, побледнение, б) - + боли,
II а) – парез, б) – плегия,
Лечение
Повреждение артерии – сосудистый шов, протезирование, шунтирование.
Тромбоз сосуда – тромэктомия, интимтромэктомия, обходное шунтирование + антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан), тромболитики (стрептолизин, стрептодеказа, фибринолизин), дезагреганты (курантил, трентал, аспирин, тромбо-АСС).
Эмболия – эмболэктомия, реконструктивные операции (при повреждении сосудов), прямая эмболэктомия (разрез над местом эмболии, удаление эмбола, сосудистый шов), непрямая эмболэктомия катетером Фогарти (вводят катетер Фогарти за зону эмболии в проксимальном или дистальном направлении из обычной локализации доступа к артерии – раздувают балон на конце – удаляют катетер с тромбом из артерии, сосудистый шов) (рис. 1).
катетер Фогарти
Рис. 1. Схема эмболэктомии катетером Фогарти
Этиопатогенез – облитерирующий атеросклероз, эндартериит. Большее значение для хирургии имеют облитерирующие заболевания нижних конечностей – возникает некроз тканей и генгрены.
Клиника – “симптом перемежающейся хромоты”, см прижатия пальца (прижимают палец к большому и отпускают – в норме восстановление окраски сразу, при ишемии – ч/5-10`` и более), коленный феномен Панченко (одну на ногу на колено другой – боли).
I компенсированная - боли ч/500-1000 м,
II субкомпенсированная
а – боли ч/200-500 м,
б – боли ч/100-200 м (нет волос, сухость кожи, шелушение замедление роста ногтей),
III декомпенсированная – боли ч/ 25-100м, атрофия мышц, при опускании ноги – гиперемия, при поднятии ноги бледность.
IV деструктивная – постоянные боли, язвы, некрозы, гангрена конечности.
Консервативное – спазмолитики (но-шпа, никотиновая к-та, никошпан, папаверин), дезагреганты (аспирин, курантил, трентал), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан, фенилин, Вессел ДУЭФ), улучшение реологии крови (УФО крови, лазер крови, реополиглюкин), ангиопротекторы (продектин, ангинин, агапурин, трентал), простагландины (вазопростан), препараты, /\ устойчивость тканей к гипоксии (солкосерил, актовегин), физиолечение (электрофорез, диатермия, ультразвук на поясничные симпатические ганглии).
Хирургическое лечение – поясничная симпатэктомия, эндартерэктомия (открытая и полузакрытая (петля и дезоблитеротом), роторная ангиопластика под контролем ангиографии, протезирование и шунтирование сосудов, балонная дилатация сосуда под ангиографией, лазерная реканализация, стентирование (стенты – металл с памятью формы).
Этиопатогенез – тромбофлебит, о. Тромбоз, повреждение магистральных вен, особенно глубоких.
Клиника – умеренные ноющие боли в конечности, /\ при движении, отёк, синюшность кожи, боль по ходу сосудисто-нервного пучка. (Формы – локальная, прогрессирующая, септическая). Некрозы появляются в позднем периоде. При поражении поверхностных вен – они болезненные, с уплотнениями, отёк умеренный. При поражении глубоких вен – превалирует отёк, поверхностные вены – набухшие, выраженные боли (при синей флегмазии – эти симптомы, при бледной флегмазии - + спазм артерий и с-мы артериовенозной недостаточности)/
Оперативное лечение – при восходящем тромбофлебите с риском перех-ода на глубокие вены бедра (операция Троянова-Тренделенбурга – пересечение и перевязка большой пов. Вены), абсцедирование (вскрытие абсцесса и удаление тромбированных вен), тромбоз, эмболия глубоких вен – тромбэктомия катетером Фогарти из вен среднего и крупного диаметра, кавапликация (кавафильтр).
1) Варикозное расширение вен – выбухание вен, тяжесть и отёки к вечеру, судороги по ночам, постепенно появляются отёки, индурация кожи, гиперпигментация. Формируются трофические язвы.
Диагностика – см Троянова-Тренделенбурга (обратный ток крови в верт положении), см Гаккенбруха (кашлевой толчок)
Хирургическое лечение:
– флебэктомия (по Маделунгу (из разреза по всей длине),
– операция Нарата (удаление вены из небольших разрезов),
- операция по Бэбкокку (ретроградно зондом Бэбкокка),
– операция Коккета (надфасциальная перевязка вен комуникантов),
– операция Линтона (субфасциальная перевязка),
– операция Клаппа-Соколова (чрезкожная перевязка вены в области узла + консервативное лечение),
– перевязка вены по Троянову-Тренделенбургу.
Склерозирующая терапия – варикоцид, этосисклерол.
Консервативное лечение – эластичное бинтование конечности, ангиопротекторы, венотоники (детралекс, троксевазин, эндотенол).
2) Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) – нарушение оттока по глубоким венам после острого тромбофлебита, - отёк, тяжесть, цианоз, индурация, пигментация, трофические язвы. В последующем проходимость вен может восстановиться – реканализация.
Лечение – дезагреганты, антикоагулянты (фенилин), /\ реологии крови, ангиопротекторы и венотоники.
Хирургическое лечение – тромбэктомию не производят (тонкая стенка), операция Пальма (при тромбозе илеофеморального сегмента – выделяют большую п/к вену на здоровой стороне – вшивают на больной стороне ниже места тромбоза – отток с больной стороны на здоровую)
Дифференциальная диагностика артериальной и венозной недостаточности приведена в таблице 1.
Таблица 1 – Дифференциальная диагностика артериальной и венозной недостаточности
|
Признаки |
Артериальная недостаточность |
Венозная недостаточность |
|
Кожа |
Кожа отёчная, синюшная |
Бледность, похолодание кожи, парестезии, миоплегия |
|
Некротические процессы |
Чаще язвы, поверхностные |
/\ гангрена, ? язвы |
|
Болевой синдром |
Выражен умеренно |
Выраженные боли |
|
Развитие гангрены |
Только при присоединении инфекции |
Наиболее частый признак, без инфекции |
|
Трофические расстройства |
Индурация кожи, пигментация, утолщение кожи |
Сухость кожи, её истончение, нарушение потоотделения и роста волос |
|
Локализация некрозов |
Чаще в области н/3 голени, медиальной лодыжки |
Апикальный некрозы на пальцах, пятке |
Нарушение микроциркуляции
Нарушение лимфообращения
Лимфедема – отёк, накопление кислых мукополисахаридов, фиброз тканей. Конечная стадия лимфедемы – фибредема – слоновость – кожа утолщена, с множеством складок, трещин, сосочков, кожа свисает в виде фартука – возможно образование некрозов с лимфореей.
При нарушении иннервации возможно образование поверхностных некрозов – нейротрофических язв. Особенность – резкое угнетение репаративных процессов. Такие состояния возможны при поврежлении спинного мозга, болезнях спинного мозга (сирингомиелия), повреждение перифирических нервов.
Таблица 2 – Дифференциальная диагностика сухого и влажного некроза
|
Сухой некроз (коагуляционный) |
Влажный некроз (колликвационный) |
|
1 |
2 |
|
Объём тканей уменьшается, мумификация |
Увеличение объёма тканей, отёк |
|
Нет воспалительных явлений |
Перифокальное воспаление, гиперемия, экссудат |
|
Чёткая демаркационная линия |
Нет демаркационной линии |
Продолжение таблицы 2
|
1 |
2 |
|
Нет инфекции |
Гнойная или ГН инфекция |
|
Нет интоксикации |
ССВР, интоксикация |
|
Причина - постепенное нарушение кровообращения без м/о и заболеваний, снижение иммунитета и репаративных процессов |
Причина – острое нарушение кровообращения, ишемия увеличение объёма тканей, отёк тканей, богатый водой (мышцы, п/к), присоединение инфекции, иммунодефицит, сахарный диабет, хронические очаги инфекции, сердечная недостаточность. |
Гангрена
Некроз части (тканей) живого организма, сообщающейся с внешней средой, в результате острого или постепенного нарушения кровообращения.
Этиопатогенез – нарушение кровообращения может быть первичным – ишемические гангрены или вторичным – при нарушении кровотока на фоне гнойного воспаления.
Клиника – бывает сухой и влажной 1) ткани чёрного или серого цвета (разложение Нв в присутствии кислорода) (бывает гангрена кишечника, лёгких, ж.пузыря, молочной железы, конечностей), 2) поражение целого органа или большей её части невозможно поражение только части органа (нет гангрены тыльной поверхности пальца).
Поверхностный дефект покровных тканей с возможным поражением глубже лежащих, не имеющий тенденции к заживлению называют хронической язвой.
Этиопатогенез – хронические расстройства кровообращения и иннервации. Атеросклеротические, венозные, нейротрофические.
Клиника – принято считать, что при существовании раны более 8 нед (2 месяцев) – это язва (табл. 3).
Таблица 3 – Дифференциальная диагностика раны и язвы
|
Трофическая язва |
Рана |
|
Срок более 2 месяцев |
Менее 2 месяцев |
|
Нет тенденции к заживлению |
Заживление соответствует фазам раневого процесса |
|
Возникает в центре трофических расстройств |
Окружающие ткани обычного вида |
|
Грануляции вялые, серо-коричневые |
Грануляции ярко-красные, сочные |
|
Есть налёт фибрина, некротические ткани |
Некротические ткани обычно отсутствуют |
|
На поверхности патогенная флора или ст.е |
Наличие м/о необязательно |
Свищи
Свищ – это патологический ход в тканях, соединяющий орган (полость) с внешней средой или между собой.
Классификация:
Лечение свищей. Лечение зависит от этиологии свища и его структуры.
При трубчатых свищах для их ликвидации необходимо устранить основной патологический процесс (санация гнойнйо полости в кости, устранение хронической частичной кишечной непроходимости и т.д.) и в этом случае свищ самостоятельно заживает с образованием рубца.
При наличии губовидных свищей их закрытие применяют после устранения основной причины, в связи с которой данный свищ был наложен. Для прекращения функционирования свища необходимо иссечь его эпителиальную выстилку и послойно ушить сформированную рану.
Общие принципы лечения сухого некроза
Местное лечение – влажно-высыхающие повязки, дубление 3-5% иодом, марганцем – при образовании чёткой линии демаркации – некрэктомия.
Общее лечение – этиотропная терапия – сосудистые средства, интимтромбэктомии, шунтирующие операции, венотоники, дезагреганты, спазмолитики, ангиопротекторы (ангинин, трентал, детралекс), а/б.
Общие принципы лечения влажного некроза
Местное лечение – попытки перевода влажного некроза в сухой – промывание ран антисептиками, вскрытие затёков, карманов, иммобилизация, дубление кожных покровов
Общее лечение – а/б, лимфотропная терапия, детоксикация, коррекция нарушений функций организма, сосудистая терапия.
Хирургическое лечение – если на фоне лечения – положительная динамика – лечение до формирования чёткой линии демаркации – некрэктомия. Если попытки консервативного лечения – отрицательные – ампутация. Если в момент поступления клиника влажной гангрены с воспалением, интоксикацией – в пользу ампутации.
Местное лечение:
1) больба с инфекцией (перевязки, а/б),
2) очищение от некрозов (некрэктомия, протеолитические ферменты, физиолечение, синусоидальные модул токи, магнит, УВЧ, лазер, УФО),
3) закрытие дефекта: 1) при \/ язвах – самостоятельное заживление, 2) при /\ язвах – свободная кожная пластика, иссечение язвы с пластикой мстными тканями, при венозных язвах – оккклюзионная терапия (цинк-желатиновая повязка: паста Унна: цинка окись, желатин по 100,0; глицерин 600,0; вода дистил. 200,0 – M.f. pasta.) – больной лежит – на ногу в приподнятом положении наносят кистью пасу в разогретом виде – слой марлевого бинта – слой пасты – слой бинта – 4-5 слоёв. Верхний слой обрабатывают формалином. Носят повязку 1-2 месяца не снимая, после её сняти я все язвы без некрозов до 5 см в в – эпителизируются).
Общее лечение – улучшение кровообращения (флебэктомия, перевязка перфорантных вен, а/б, лимфотропное лечение а/б, витамины, Куриозин, метилурацил, ретаболил).
Вопросы для подготовки к занятию:
Вопросы итогового тестового контроля:
1- прямые, 2 – непрямые, 3 – сосудистые, 4 – циркуляторные, 5 – контактные.
1- прямые, 2 – непрямые, 3 – сосудистые, 4 – циркуляторные, 5 – контактные.
1- некроз, 2 – инфаркт, 3 – гангрена, 4 – рана, 5 - ишемия.
1- некроз, 2 – инфаркт, 3 – гангрена, 4 – рана, 5 - ишемия.
1- 1 степень, 2 - 2 степень, 3 – 3 степень.
1-сухая гангрена конечности, 2 – влажная гангрена конечности, 3 – некрозы не характерны.
1-сухая гангрена конечности, 2 – влажная гангрена конечности, 3 – некрозы не характерны.
1-сухая гангрена конечности, 2 – влажная гангрена конечности, 3 – некрозы не характерны.
1-сухая гангрена конечности, 2 – влажная гангрена конечности, 3 – некрозы не характерны.
1-остром тромбозе бедренной артерии, 2 – остром тромбозе бедренной вены, 3 – при хронической окклюзии бедренной артерии, 4 – при хронической окклюзии берцовых артерий.
1-рана, 2 – некроз, 3- язва, 4 – гангрена, 5 - свищ.
1-рана, 2 – некроз, 3- язва, 4 – гангрена, 5 - свищ.
1-срок заболевания, 2 - уровень окклюзии сосуда, 3 – уровень отёка тканей, 4 – наличие бактериальной инфекции, 5 –демаркационная линия.
1-срок заболевания, 2 - уровень окклюзии сосуда, 3 – уровень отёка тканей, 4 – наличие бактериальной инфекции, 5 –демаркационная линия.
1 – язвы, 2 – свища, 3 – влажной гангрены, 4 – острого тромбоза артерии, 5 – острого тромбоза вен.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент:
Темы для реферативных сообщений:
Список основной литературы:
Список дополнительной литературы:
Разработчик Н.А. Бархатова
PAGE 7