Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГБОУ ВПО НГМУ
Минздравсоцразвития России
Кафедра общей хирургии
Зав.каф профессор
История болезни
Макурина Юлия Васильевна
D.S.:Киста левого яичника
Дата курации: Курс: 3
Дата сдачи: Группа: 9
Дата проверки: Куратор:
Оценка: Сокураторы:
Подпись ассистента : Ассистент:
Паспортная часть
Макурина Юлия Васильевна
29 лет
ООО «ЗоомастерН» Менеджер отдела снабжения
Г.Новосибирск ул.Выборная
Участковый терапевт
Киста левого яичника
Лапароскопия 14.02.2012 общий наркоз
Лекарственной непереносимости нет
Группа крови 0(I)+
Anamnesis morbid
На момент осмотра предъявляет жалобы на изжогу.
Во время планового осмотра перед планируемоей беременностью была отправлена на УЗИ органов малого таза, во время которого была обнаружена киста левого яичника.
Жалоб со стороны дыхательной, сердечно - сосудистой, нервной и мочеполовой систем не предъявляет.
Anamnesis vitae
Наследственность без особенностей.
Родилась в Новосибирске. Училась в школе №7. Поступила в ВУЗ.
Венерические заболевания отрицает.
Перенесенные травмы отрицает.
Туберкулез отрицает.
Перенесенные операции – лапароскопия (14.03.12)
Работает менеджером отдела снабжения. Профессиональных вредностей нет.
Менструальный цикл стабильный, безболезненный. Длительность цикла 28 дней. Начало менструального цикла в 14 лет. Детей нет. Беременность закончилась медицинским абортом. Перенесенное заболевание уреаплазмоз.
Бытовые условия хорошие, 3-х комнатная квартира в панельном доме. Живут вдвоем с мужем, домашних животных нет.
Характер питания удволетворительный.
Привычные интоксикации отрицает.
Аллергии отрицает.
Донорская кровь не переливалась.
Status praesens
Состояние больной удволетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы чистые, умеренно влажные. Эластичность хорошая, тургор не снижен.
Ногти без изменений.
Видимые слизистые чистые.
Подкожно – жировая клетчатка развита умерено, распределена по телу равномерно, по женскому типу. Толщина кожно – подкожно – жировой складки над пупком 1,5 см; под углом лопатки 0,5 см; на внутренней поверхности бедра 0,5 см. Масса тела 56 кг.
Подчелюстные лимфоузлы эластичные , безболезненные , подвижные, не спаяны между собой, с кожей и с другими тканями.
Подмышечные и паховые узлы не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Молочные железы без патологии.
Череп правильной формы, позвоночник не искривлен, грудная клетка формы усеченного конуса, эпигастральный угол острый, таз без видимых изменений, конечности пропорциональны телу, симметричные, без видимых изменений. Относительная длина верхней конечности 75 см. Относительная длина нижней конечности 91 см, абсолютная 81 см. Рост 165 см. Телосложение правильное.
Правый и левый локтевой суставы без изменений, не деформированы. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Кожные покровы над суставами чистые, бледно-розовые, без гипертермии. Объем движений полный при движении болезненности и хруста нет.
Правый и левый коленные суставы без видимых изменений, не деформированы. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Кожные покровы над суставами чистые, бледно-розовые, без гипертермии. Объем движений полный, при движении болезненности и хруста нет.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. Обоняние сохранено. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины (при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным).Частота дыхательных движений в 1 минуту 18.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание обычной интенсивности.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
линия справа : линия слева:
l.parasternalis 5 ребро
l.medioclavicularis 6 ребро
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 8 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapularis 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis 11 грудной позвонок 11 грудной позвонок
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 3 см 3 см
сзади на уровне 7 остистого отростка шейного позвонка
Подвижность легочных краев:
справа 5 см слева 5 см
Аускультация легких: дыхание везикулярное.
При бронхофонии проведение голоса не изменено.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс 75 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
Правая по правому краю грудины в 4 межреберье;
Верхняя на 4 ребре у левого края грудины;
Левая на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье.
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:
Правая левого края грудины в 4 межреберье;
Верхняя у левого края грудины на 4 ребре;
Левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье.
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ослаблены на верхушке, ритмичные удовлетворительных характеристик. Выслушивается систолический шум над аортой. При аускультации других крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: язык влажный, обложен беловатым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области болезненности нет.
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника нормальная.
Желудок. Границы не определяются.
Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9×8×7.
Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный.
Поджелудочная железа. Не прощупывается.
Селезенка. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия. По Курлову поперечник 7 см., длинник 12 см.
Мочеполовая система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.
Нервно психический статус.
Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
Клинический диагноз
Киста левого яичника