Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Содержание
БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТРАВМА
В боевой хирургической травме выделяются: огнестрельные и неогнестрельные ранения, взрывные, механические, термические травмы, комбинированные поражения (химические, радиационные, термомеханические).
Ранение — частный вид травмы, возникающий в результате воздействия на организм ранящих агентов. Морфологическим компонентом ранения является рана. В зависимости причины и механизма образования выделяются ранения огнестрельные, колото-резаные и другие.
Огнестрельные ранения возникают при воздействии на организм ранящих снарядов стрелкового оружия, боеприпасов взрывного действия. Они подразделяются на пуле-, осколочные и минно-взрывные.
Человек, получивший боевую хирургическую травму, называется раненым.
В зависимости от количества и локализации повреждений ранения и травмы делятся на изолированные, множественные и сочетанные.
По тяжести повреждения ранения и травмы подразделяются на четыре группы: легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые, которые определяются по объективной шкале оценки тяжести повреждений (Приложение 1, таблица 3).
Огнестрельные ранения
Пулевые и осколочные ранения до идентификации ранящего снаряда обозначаются как огнестрельные ранения. Морфологическим субстратом огнестрельного ранения является огнестрельная рана. В механизме ее образования основное значение принадлежит четырем факторам:
— воздействие головной ударной волны;
— воздействие ранящего снаряда;
— воздействие энергии бокового удара, в процессе которого образуется временная пульсирующая по лость;
— воздействие вихревого следа.
В результате действия четырех перечисленных факторов образуется огнестрельная рана, имеющая входное, выход ное (при сквозном характере ранения) отверстия и раневой канал. Раневой канал во многих случаях имеет сложную кон фигурацию и контуры. В соответствии с морфологическими и функциональными изменениями в пределах раневого ка нала выделяются три зоны:
1) зона непосредственного раневого дефекта.
2) зона первичного некроза.
3) зона вторичного некроза.
Огнестрельная рана всегда первично загрязнена микроба ми. В результате явлений антагонизма и синергизма в ране формируется микробная ассоциация, способная вегетировать и размножаться — раневая микрофлора. Она существу ет в любой огнестрельной ране и способствует ее вторичному очищению, с одной стороны, либо становится потенциаль ным источником раневой инфекции, с другой.
Минно-взрывные ранения
Минно-взрывные ранения — результат воздействия на организм боеприпаса взрывного действия в зоне пораже ния взрывной ударной волной, сопровождающийся взрыв ным разрушением тканей либо отрывом сегментов конеч ностей.
Ранения, возникшие в результате воздействия взрыв ных боеприпасов в зоне поражения осколками, относятся к категории осколочных ранений.
Открытые и закрытые травмы, возникшие в резуль тате метательного действия взрывных боеприпасов, воздействия окружающих предметов, а также вследствие заброневого действия взрывных боеприпасов, относят ся к категории взрывных травм.
При взрыве боеприпаса взрывного действия на челове ческий организм воздействуют следующие факторы:
— ударная волна;
— ранящие снаряды;
— высокая температура и пламя;
Минно-взрывные ранения в большинстве случаев являются множественными и сочетанными по локализации и ком бинированными по механогенезу.
Патогномоничным признаком минно-взрывного ране ния является взрывное разрушение наружных частей тела либо разрушение или отрыв сегментов конечностей, со прикоснувшихся со взрывным устройством.
Морфологические изменения в зоне действия ударной волны соответствуют общим закономерностям огнестрель ной раны и характеризуются тремя зонами:
1) зона разрушения или отрыва;
2) зона первичного некроза;
3) зона вторичного некроза.
Раневой процесс при минно-взрывных ранениях имеет ряд особенностей, которые обусловлены:
— острой массивной кровопотерей;
— ушибами сердца;
— ушибами легких;
— сочетанным характером ранения;
— травматическим эндотоксикозом;
— комбинированным характером воздействия поража ющих факторов.
Множественные очаги повреждений, острая кровопотеря, ушиб сердца и легких, ранний травматический эндотоксикоз являются основными патогенетическими фактора ми минновзрывного ранения. Взаимодействуя между собой, они усугубляют друг друга и формируют порочные патологические круги, составляющие суть патогенеза минно-взрывного ранения. Поэтому основная цель лече ния минно-взрывных ранений — своевременное устране ние патологических факторов и их причин, а также превен тивное воздействие на те звенья патогенеза, которые участвуют в формировании порочных кругов.
Взрывные травмы
Взрывными травмами называются открытые или зак рытые травмы, возникающие в результате метательного действия взрывного боеприпаса и воздействия на челове ческое тело окружающих предметов на открытой местно сти либо в замкнутом пространстве.
При заброневом действии взрывных боеприпасов ха рактер и тяжесть поражения зависят от факта повреж дения бортов или днища бронетехники. При пробитии брони на человека воздействуют следующие поражающие факторы:
— воздушная ударная волна;
— осколки боеприпасов и вторичные снаряды, образу ющиеся при разрушении брони;
— высокоскоростные и высокотемпературные газовые потоки и частицы расплавленного металла;
— пламя;
— токсические продукты взрыва и горения. Поэтому взрывная травма, сопровождающаяся проби ванием брони, по характеру является множественной и сочетанной. Важным компонентом взрывной травмы в бронетехнике являются ожоги и отравления газами. В таких случаях взрывная травма приобретает характер комбини рованного поражения. При сочетании механических по вреждений с осколочными ранениями возникают комби нированные травмы.
Когда броня сохраняет целостность, ведущим поражаю щим фактором становятся ударные ускорения опоры (дни ща, сиденья) и стенок бронетехники. На членов экипажа в этих случаях действует остаточная энергия, передающаяся за счет сотрясения и колебания преград, а также генерированная воздушная ударная волна, многократно отраженная|от стенок, и шумы высокой интенсивности, наносящие баротравтравму органу слуха. В таких случаях, взрывная травма представляет собой сочетанные механоакустические
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Первая врачебная помощь оказывается с учетом ведущего поражающего фактора, исходя из объема медицинской помощи, установленного для конкретного этапа эвакуации.
При оказании квалифицированной медицинской помощи раненым с огнестрельными и минно-взрывными ранениями в условиях этапного лечения решаются следующие задачи:
Для реализации первой задачи выполняются неотложные хирургические вмешательства, второй - срочные, что осуществляется при проведении полного комплекса интенсивной терапии.
Принципиально важным является определение показаний к хирургическому лечению ран. В 30-40% случаев огнестрельные раны не подлежат хирургической обработке, поскольку они наносятся ранящими снарядами с низкой кинетической энергией (мелкие осколки, пули, утратившие кинетическую энергию в процессе полета), не имеют зоны вторичного некроза, а зона первичного некроза при поражении ими незначительна. Такие раны самостоятель но освобождаются от некротизированных тканей путем пер вичного очищения. В клиническом отношении — это множественные мелкие слепые осколочные раны, повер хностные касательные раны, сквозные осколочные и пуле вые раны с точечными входным и выходным отверстиями без признаков напряженной гематомы и отека.
Если раны локализуются только в мягких тканях, лече ние сводится к местному введению антибиотиков, промы ванию раневого канала раствором антисептиков, дрениро ванию раневого канала полихлорвиниловой трубкой, обработке кожи вокруг раны антисептиками и наложению асептической повязки. В последующем осуществляются перевязки; дренажи удаляют на 3-4 сутки, а лечение осу ществляется на этапе оказания квалифицированной хи рургической помощи в течение 8-10 суток.
Если же ранящий снаряд с низкой кинетической энерги ей повредил внутренние органы, кровеносные сосуды либо кость — предпринимается оперативное вмешательство по поводу конкретного повреждения, входное и выходное от верстия хирургической обработке не подвергаются, а лечат ся как вышеописанные ранения мягких тканей.
Хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны пер вичного м вторичного некроза, освобождение от которых возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение хирургической обработки раны либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к скоп лению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физи ологических барьеров и развитию раневой инфекции.
Хирургической обработкой раны называется хирурги ческое вмешательство (операция), направленное на удале ние нежизнеспособных тканей, предупреждение либо ле чение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.
В соответствии с задачами, хирургическая обработка раны может быть первичной или вторичной.
Первичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на удаление не жизнесобных тканей, предупреждение осложнений и со те благоприятных условий для заживления раны.
Предупреждение развития осложнений достигается достаточно широким рассечением входного и выходного отверстий, удалением содержимого раневого канала и явно жизнеспособных тканей, составляющих зону первичного некроза, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вторичного некроза, хорошим гемостазом, неценным дренированием раны. Создание благоприятных условий для заживления раны сводится к созданию условий для регресса патологических явлений в зоне вторичного некроза путем воздействия на общие и местные звенья раневого процесса.
Первичная хирургическая обработка раны, если она по дана, выполняется во всех случаях, независимо от сроков проведения. В военно-полевых условиях первичная хирургическая обработка раны может вынужденно откладываться, если отсутствуют неотложные и срочные пока зания; в таких ситуациях для предупреждения развития гнойно-инфекционных осложнений применяется местное и парентеральное введение антибиотиков.
В зависимости от сроков проведения, первичная хирургическая обработка называется ранней, если выполняется в первые сутки после ранения; отсроченной, если выполняется в течение вторых суток; поздней, если выполняется на третъи сутки и позднее. Первичная хирургическая обработка раны в идеальном варианте должна быть исчерпывающей и одномоментной. Оптимальным образом этот принцип может быть реализован при оказании ранней специализированной хирургической помощи. Поэтому на этапах эвакуации, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь, не выполняется первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга, а первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов костей производится только в случаях повреждения магистральных сосудов, заражения ран OB, PB, загрязне ния землей и при обширных повреждениях мягких тканей.
При оказании квалифицированной хирургической по мощи первичная хирургическая обработка ран осуществ ляется, как правило, в процессе выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств. При хорошо нала женной эвакуации остальным раненым осуществляется полный объем первой врачебной помощи с обязательным местным и парентеральным введением антибиотиков, после чего они эвакуируются в специализированные госпитали.
Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны как оперативное вмешательство, включает шесть этапов.
Первый этап — рассечение раны — производится скаль пелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последую щей работы на поврежденной области. Послойно скальпе лем рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция; на конечностях фасция рассекается за пределами операцион ной раны на протяжении всего сегмента в проксимальном и дистальном направлении Z-образно (фасциотомия) для декомпрессии фасциальных футляров. Ориентируясь на направление раневого канала, ножницами рассекаются мышцы вдоль хода их волокон. В случаях, когда масшта бы повреждения мышц превышают длину кожного разре за, последний расширяется до границ поврежденных мы шечных тканей.
Второй этап — удаление инородных тел: ранящих снаря дов или их элементов, вторичных осколков, обрывков одеж ды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержи мое раневого канала. На этом этапе используется промы вание раны растворами антисептиков пульсирующей стру ёй. Отдельные инородные тела располагаются глубоко в тканях и для их удаления требуются специальные досту пы и методы, использование которых возможно только на этапах специализированной помощи. Поэтому в ходе ква лифицированной хирургической помощи удаляют только инородные тела, которые расположены по ходу раневого канала; не подлежат удалению на данном этапе медицинской эвакуации инородные тела, расположенные возле крупных магистральных сосудов, в глубине жизненно важных органов, а также инородные тела, для удаления которых требуется сложный дополнительный доступ.
Третий этап — иссечение нежизнеспособных тканей, то есть иссечение зоны первичного некроза и той зоны вторичного некроза, где ткани имеют сомнительную жизнеспособность. Критериями жизне-способности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, : мышц — хорошая сократимость в ответ на воздействие пинцетом.
Иссечение тканей осуществляется послойно с учетом различной реакции тканей на повреждение. Кожа является наиболее устойчивой к повреждению, поэтому иссекается скальпелем экономно; следует избегать выкраивания больших круглых отверстий («пятаков») вокруг входного (выходного) отверстия раневого канала. Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению и поэтому иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности. Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому иссекаются те ее участки, которые утратили связь с подлежащими тканями. Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс, и в которой прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышцы: бурого цвета, не кровоточащие, не сокращающиеся. По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз. та помнить, что зона жизнеспособных мышц имеет мозаичный характер, где отчетливо преобладают жизнеспособные ткани; однако имеются мелкие очаги кровоизлияний, очаги пониженной жизнеспособности, которые располагаются как по поверхности раны, так и в глубине — они не удаляются. Эта зона называется зоной вторичного некроза. Именно от характера последующего лечения зависит течение раневого процесса в этой зоне: прогрессирование либо регресс вторичного некроза.
Четвертый этап — операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и орга нах таза, на магистральных сосудах, костях, периферичес ких нервах, сухожилиях и т.п. Методика первичной хирургической обработки и восстановительных операций на конкретных органах и тканях изложена в частных разделах настоящих «Указаний».
Пятый этап - дренирование раны — создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование осуществляется путем установки одной либо нескольких силиконовых или полихлорвиниловых трубок диаметром не менее 10 мм (при сложном раневом канале каждый его кар ман должен дренироваться отдельной трубкой) в образовав шуюся после хирургической обработки рану и выведения их. через контрапертуры в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области (сегменту) местах. В последующем возможны три варианта дренирования. Самый простой — пассивное дренирование через однопросветную толстую трубку (трубки). Более сложный — пассивное дренирование через двухпросветную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее постоянное функционирова ние. Оба эти метода используются при лечении неушитых ран и являются методом выбора на этапах квалифициро ванной хирургической помощи. Третий способ — приточноотливное дренирование — используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапах специализированной хи рургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диа метра (5-6 мм) и выходной (одной либо нескольких) си ликоновой или полихлорвиниловой трубки большего ди аметра (10 мм). В ране трубки устанавливаются таким образом, чтобы жидкость через входную трубку омывала раневую полость, а через выходную трубку свободно оттенок. Наилучший эффект достигается при активном приточно-отливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней создается отрицательное давление 30-50 см водного столба.
Шестой этап — закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после первичной хирургической обработки раны не накладывают. Исключение составляют поверхностные раны волосистой части головы, мошонки, полового члена. Ушиванию после первичной хирургической обработки подлежат раны груди с открытым пневмо-(факсом, когда возможно свести края раны без натяжения; в противном случае предпочтение следует отдать мазевым повязкам. При лапаротомии, со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстий раневого канала, наглухо первичным швом ушивается лапаротомная рана, а раны входного и выходного отверстий, обработанные со стороны брюшной стенки, не ушиваются. Первичный шов накладывается также на операционные раны, расположен ие вне раневого канала и образовавшиеся после торакотомии, цистостомии, доступа к магистральным сосудам на протяжении, к крупным инородным телам и т.п.
После первичной хирургической обработки образуется Одна либо несколько больших зияющих ран, которые дол жны быть заполнены материалами, обладающими дренаж ной функцией. Наиболее простым способом заполнения раны является введение в нее марлевых салфеток, смочен ных антисептическими растворами, в виде «фитилей», или использование водорастворимых мазей. Лучшим способом является заполнение раны угольными сорбентами, ускоряющими процесс очищения раны.
Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6-8 часов, а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в рану вместе с салфетками либо сорбентами должны обязательно устанавливать ся резиновые выпускники.
После первичной хирургической обработки раны, как после любого оперативного вмешательства, в ране разви вается воспалительная реакция, проявляющаяся полнокровием, отеком, экссудацией. Имея в целом защитно приспособительное значение, в условиях, когда оставлены ткани с пониженной жизнеспособностью, воспалительный отек, нарушая кровообращение в этих тканях, способствует про-грессированию вторичного некроза. В таких условиях воз действие на раневой процесс заключается в подавлении воспалительной реакции.
С этой целью сразу же после первичной хирургической обработки раны и при первой перевязке производится про тивовоспалительная блокада путем введения в окружность раны раствора следующего состава (расчет ингредиентов осуществляется на 100 мл раствора новокаина, а общий объем раствора определяется размерами и характером раны): 0,25% раствора новокаина 100 мл, глюкокортикоиды (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30 000 БД контрикала), антибиотики широкого спектра действия. Показания к выполнению последующих блокад определяются степе нью выраженности воспалительного процесса.
Вторичная хирургическая обработка раны — опера тивное вмешательство, направленное на лечение развив шихся в ране осложнений. Наиболее распространенными осложнениями являются прогрессирующий некроз тканей и раневая инфекция. Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией у раненого, если ос ложнения развились в ранее необработанной ране, либо второй — в случаях, когда по поводу ранения уже выпол нялась первичная хирургическая обработка,
Объем вторичной хирургической обработки зависит от характера и степени выраженности развившихся в ране осложнений. Если вторичная хирургическая обработка раны выполняется как первое вмешательство, она выполняется в такой же последовательности, с теми же этапами, что и первичная хирургическая обработка. Различия заключа ются в расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами повреждения тканей. В случаях, когда вторичная хирургическая обработка выполняется как повторное вмешательство, целенаправленное воздействие реализуется на отдельных этапах операции. При прогрессировании вторичного некроза в ране, цель операции состоит в его удалении, диагностике и устранении причины его развития. При нарушении магистрального кровотока некротизируются большие мышечные массивы, мышечные группы — в этих случаях некрэктомии носят обширный характер, но обязательно проводятся мероприятия по становлению либо улучшению магистрального кровотока.
В случаях развития гнойной инфекции основным элементом вторичной хирургической обработки раны является вскрытие абсцесса, флегмоны, затека и их полноценное дренирование. Техника операции зависит от локализации гнойной инфекции, а принципом является сохранение естественных защитных барьеров.
Наиболее обширной является вторичная хирургическая обработка раны при анаэробной инфекции. Рассекается, как правило, весь сегмент конечности или область тела, иссекаются большие объемы пораженных мышц, осуществляется фасциотомия всех мышечных футляров (не лампасные разрезы, а подкожная фасциотомия!), раны хорошо дренируются и заполняются салфетками с перекисью водорода, налаживается система регионального внутриартериального введения антибиотиков, препаратов, улучшающих кровообращение, выполняются паравульнарные противовоспалительные блокады. Параллельно осуществляется интенсивная общая и специфическая терапия. При неэф фективности вторичной хирургической обработки необходимо своевременно ставить показания к ампутации конечности. Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка раны могут выполняться несколько раз — в этих случаях они называются повторная первичная либо повторная вторичная хирургическая обработка раны. В современ ных условиях в определение повторной хирургической об работки вносится новый смысл — целенаправленного пла нируемого повторного оперативного вмешательства.
Особенности оказания квалифицированной хирургической помощи при минно-взрывных ранениях
При оказании квалифицированной хирургической по мощи раненым с минно-взрывными ранениями учитыва ется множественный, сочетанный и комбинированный характер поражения. В соответствии с этим выделяются три основных положения хирургической помощи.
Первое — посистемная оценка тяжести состояния ране ного и ранняя активная диагностика повреждений. При этом объективно оценивается состояние центральной не рвной системы, системы внешнего дыхания, кровообраще ния, определяется ориентировочная величина кровопотери. Оптимальным является использование шкалы объектив ной оценки тяжести состояния «ВПХ-СП» (Приложение 1, таблица 4).
Основная задача диагностического процесса при минно-взрывном ранении — выявить ведущее звено патогенеза и ве дущее повреждение. Поэтому наряду с посистемной оценкой тяжести состояния, осуществляется методическая активная диагностика повреждений по областям тела. Выявленные на рушения в какой-либо системе организма являются показа нием для активной диагностики. Кроме того, травматогенез минно-взрывного ранения свидетельствует о необходимос ти активной диагностики ушиба головного мозга, сердца, лег ких, проникающих ранений полостей.
Минимальные нарушения со стороны центральной не рвной системы, являются показанием для проведения спе циальных диагностических мероприятий: рентгенографии черепа, люмбальной пункции и, при возможности, эхоэнцефалоскопии.
Нарушения в системе внешнего дыхания служат показанием для активной диагностики повреждений легких и плевральных полостей. При этом не только устанавливают повреждения, но и проводится дифференциальная диагностика между проникающим ранением груди с неугрожающими последствиями (пневмоторакс, гемоторакс, внутриплевральное кровотечение) и ушибом легких. Важными методами диагностики являются диагностическая плевральная пункция и рентгенография груди.
Наиболее сложной является диагностика причины на ши в системе кровообращения. Следует помнить, что артериальная гипотония при минно-взрывном ранении не обусловлена кровопотерей; в 17% случаев она обусловлена ушибом сердца. Важным дифференциально диагностическим признаком ушиба сердца является неэффективность гемотрансфузионной терапии при устранении артериальной гипотонии. В целом, алгоритм диагностики причины нарушений в системе кровообращения следующий: определение ориентировочной величины кровопотери любым способом, определение источника кровотечения (оценка гемостаза на поврежденной конечности, объема разрушения тканей, выполнение по показаниям лапароцентеза, плевральной пункции, рентгенографии костей таза), активное выявление ушиба сердца (электрокардиография).
Активная диагностика причины тяжелого состояния раненого, ведущего повреждения и ведущего звена патогенеза минно-взрывного ранения осуществляется немедленно при поступлении раненого на этап квалифицированной медицинской помощи параллельно с интенсивной терапией и имеет принципринципиальное значение при определении лечебной тактики.
Второе положение — рациональная интенсивная терапия. Интенсивная терапия приобретает рациональный характер, когда она направлена на ведущее звено патогенеза травмы: кровопотерю, ушиб головного мозга, ушиб сердца ушиб легких, травматический эндотоксикоз либо на их сочетание.
В случаях, когда ведущим компонентом минно-взрывного ранения является кровопотеря, прежде всего выявля ется источник кровотечения и принимаются неотложные меры по остановке кровотечения.
Особую сложность представляют диагностика и останов ка внутриполостных кровотечений. Параллельно диагности ке, в ходе оперативного вмешательства и после него осущест вляется восполнение ОЦК и весь комплекс интенсивной терапии острой кровопотери. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после остановки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики. Ушиб головного мозга требует дифференцированного подхода. Ушиб головного мозга легкой и средней степени тяжести не оказывает существенного влияния на лечебную тактику. При тяжелых ушибах мозга выполняется люмбальная пункция для определения степени внутричерепной гипертензии и разработки программы ин тенсивной терапии.
Ушиб сердца существенным образом влияет на лечебную тактику. При ушибах сердца, в силу низкого сердечного выброса, имфузионно-трансфузионная терапия, направлен ная на восполнение кровопотери, неэффективна. Развива ется сердечно-сосудистая недостаточность, устранение ко торой является сложной задачей и занимает много времени. Основные лечебные мерприятия по устранению сердечной недостаточности направлены на восстановление функции сердца и системной гемодинамики. Инфузионно-трансфузионная терапия должна проводиться либо ограниченным объемом (до 3 000 мл), либо, при массивной кровопотере, через большой круг кровообращения, т.е. в брюшную аор ту путем чрескожной катетеризации бедренной артерии или посредством катетеризации артерии оторванной (раз рушенной) конечности. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности откладывается на 6-10 часов до полной ликвидации сердечно-сосудистой недостаточности и восстановления гемодинамики; операция должна выпол няться быстро и наименее травматичным способом.
Ушиб легких при минно-взрывном ранении является основой для развития тяжелых легочных осложнений в течении травматической болезни. Основным методом их упреждения является продленная (в течение 48 часов) искусственная вентиляция легких с повышенным (до 5-10 |вод. ст.) давлением в конце выдоха и комплекс интенсивной легочной терапии. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после кратковременной (1-2 часа) предоперационной подготовки на фоне стабильного состояния основных систем жизнеобеспечения.
Травматический эндотоксикоз становится ведущим дом патогенеза в случаях поздних сроков доставки раненых, особенно при отсутствии жгута на поврежденной конечности и больших площадях поражения. В таких ситуациях оптимальным является наложение жгута на разрушенный сегмент конечности с учетом особенностей травмы, а ампутация проводится без снятия жгута в пределах здоровых тканей. Операция становится достаточно сложной, травматичной и поэтому предполагает предоперационную подготовку, заключающуюся в стабилизации в гемодинамики и детоксикации. При тяжелых формах эн-дотоксикоза стабилизация гемодинамики достигается с большими трудностями вследствие рефрактерности сосудов к инфузионной терапии, развития сердечной недостаточности. Поэтому в комплекс интенсивной терапии обязательно должны включаться сердечные гликозиды, большие дозы глюкокортикоидных гормонов и ингибиторов ферментов, а основу инфузионной терапии должны составлять онкотически активные препараты, низкомолекулярные и реологически активные инфузионные средства, свежегепаринизированная кровь. По достижении гемодинамического эффекта необходимо добиться адекватного диуреза с помощью повышенных доз салуретиков (от 60 до > мг лазикса). Важным этапом предоперационной подготовки является полноценная футлярная блокада поврежденной конечности проксимальнее жгута, которая выполняется противовоспалительной смесью, состоящей из 200-300 мл 0,25% раствора новокаина, 90-180 мг преднизолона или других глюкокортикоидов, 30-50 тыс. ЕД контрикала или других ингибиторов ферментов, антибиоти ков широкого спектра действия - аминогликозидов, цефалоспоринов или их сочетаний в двойной разовой дозе.
Третье положение — рациональные сроки, очередность и последовательность выполнения оперативных вмешательств при сочетанием характере минно-взрывного ранения. При минно-взрывном ранении в момент взрыва и высвобождения большого количества энергии происходит сильное размозжение тканей конечностей, ожог, скручивание и тромбоз крове носных сосудов, что обеспечивает естественный гемостаз. В то же время, действие ударной волны наносит закрытые по вреждения внутренних органов, ушибы головного мозга, сер дца, легких. Одновременно обильный поток осколков пора жает полости, внутренние органы, часто вызывая более тяжелые повреждения, чем само разрушение конечности.
Сроки и последовательность выполнения оперативных вмешательств на различных областях тела определяются основными положениями военно-полевой хирургии. Без предоперационной подготовки, в первую очередь выпол няются неотложные оперативные вмешательства, отказ от которых ведет к смерти (преимущественно, операции по устранению острой дыхательной недостаточности и оста новке кровотечения).
Во вторую очередь выполняются срочные операции, от каз от которых ведет к развитию тяжелых осложнений, так же заканчивающихся летальным исходом. При выполнении срочных операций имеется время (2-4 часа) для предопе рационной подготовки и инструментальной диагностики (лапаротомии при повреждении полых органов, операции при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, ампу тации конечностей при отсутствии продолжающегося кровотечения и т.п.)
В третью очередь проводят отсроченные операции, невыполнение которых ведет к развитию легочных и гнойно-инфекционных осложнений (остеосинтез переломов длинных костей, таза, первичная хирургическая обработка ран и т.п.)
При определении рациональной последовательности выполнения оперативных вмешательств у одного раненого необходимо помнить, что на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи операции на различных анатомических областях проводят последовательно: сначала неотложные, а затем срочные, отсроченные. Неотложные и срочные опера ции, как правило, выполняются в ходе одного наркоза, отсро ченные — на 2-3-и сутки травматической болезни.
Специализированная хирургическая помощь
В процессе оказания специализированной хирургичес кой помощи решаются следующие задачи:
— лечение ран различной локализации;
— лечение осложнений ранений;
— восстановление структуры и функции поврежден ных тканей, органов и систем организма;
— медицинская реабилитация. При оказании специализированной медицинской помо щи лечение ран осуществляется в тех специализирован ных госпиталях, профиль специализации которых соот ветствует локализации ранения.
После проведения первичной хирургической обработки раны при неосложненном течении травматической болезни лечение ее заключается в ежедневных перевязках и воздействии на различные звенья раневого процесса:
1) при затянувшейся воспалительной реакции необхо димо выяснить ее причину, провести противовоспа лительную блокаду;
2) при прогрессировании вторичного некроза во время перевязок осуществляются некрэктомии либо, при поверхностном некрозе, применяются протеолитические ферменты или ферментативные препараты (растворы, присыпки, мази).
По очищении раны на 4-6-е сутки накладывается от сроченный первичный шов. Отсроченным первичным на зывается шов, накладываемый на рану до развития грану ляционной ткани.
В 30% случаев огнестрельных ранений течение травма тической болезни осложняется развитием раневой инфек ции. Основными методами ее лечения является вторичная хирургическая обработка раны и специализированная ин тенсивная и антибактериальная терапия.
После вторичного очищения раны развивается грануля ционная ткань, что является отчетливым признаком ее за живления. Поскольку грануляционная ткань превращает ся в грубый рубец, нарушающий функцию тканей, органов и систем организма, необходимо своевременно закрывать рану. Шов, накладываемый на рану в условиях развития грануляционной ткани называется ранним вторичным. Как правило, он выполняется с иссечением грануляцион ной ткани, мобилизацией краев раны.
При развитии рубцовой ткани рана закрывается по здним вторичным швом. что обязательно сопровождается иссечением рубца и мобилизацией краев раны.
СОЧЕТАННАЯ БОЕВАЯ ТРАВМА
Удельный вес сочетанных и множественных ранений в структуре санитарных потерь в современных войнах возрастает до 40%.
Под сочетанной боевой травмой понимается одновременное повреждение двух и более анатомических областей тела. Принято выделять семь отдельных анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.
Выделяются три группы раненых с сочетанными ранениями.
Первую группу (до 40% от всех сочетанных по локализации повреждений) составляют раненые с легкими повреждениями мягких тканей двух и более областей. Не смотря на сочетанный характер, общая тяжесть травмы у их, в большинстве случаев, не выходит за пределы легкой степени, и они входят в разряд легкораненых.
Вторая группа (до 30%) — раненые, у которых имеются сочетанные повреждения, но по тяжести ранение одной локализации превалирует над повреждениями других областей, относящихся к категории легких. По особенностям течения и прогнозу они приближаются к группе раненых с тяжелыми изолированными повреждениями.
Третью группу, наиболее сложную (до 30%), составляют раненые с тяжелыми повреждениями нескольких областей тела. При этом тяжелые сочетанные повреждения нескольких анатомических областей тела приобретают черты нового патологического состояния в связи с возникновением ясного самостоятельного функционального компонента травмы — феномена взаимного отягощения повреждений. Это значительно увеличивает общую тяжесть ранений: каждое из локальных повреждений отдельно может не представлять непосредственной угрозы для жизни ра неного, но в совокупности они нередко обусловливают неизбежность летального исхода. Особенности лечебно-эвакуационной характеристики таких раненых должны учитываться как при сортировке, так и при оказании ме дицинской помощи.
Среди сочетанных повреждений могут быть одиночные сочетанные огнестрельные ранения, нанесенные одним ра нящим снарядом, раневой канал которых распространяет ся на несколько областей, а также множественные огне стрельные ранения двух и более областей, нанесенные несколькими ранящими снарядами. Встречается также со четание огнестрельных и закрытых повреждений несколь ких областей тела. Сочетанный характер особенно типичен для взрывной травмы, если действие ее поражающих фак торов частично или полностью экранируется средствами защиты (бронетехника, каски, бронежилеты).
У части раненых уже на ранних этапах проявляется одно ведущее повреждение, которое и определяет для них лечебно-эвакуационное предназначение. Однако, у 10-15% раненых однозначно определить ведущее поврежде ние на ранних этапах не представляется возможным, и в ходе лечения наблюдается смена ведущего в патологичес ком процессе повреждения.
Частота повреждения различных частей тела неодинако ва. При сочетанных огнестрельных ранениях конечности по вреждаются в 74% случаев, живот — в 58%, голова — в 36,8%, грудь — в 32%, позвоночник — в 6%. Практически неизбеж ным последствием тяжелых сочетанных боевых ранений яв ляется развитие травматической болезни, что и определяет основные принципы лечения раненых на всех этапах.
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Первая врачебная помощь. В МПП проводятся неотлож ные врачебные мероприятия, направленные на спасение жизни и стабилизацию состояния раненого, что позволит перенести ему последующую эвакуацию. В медицинской роте полка или бригады объем помощи расширяется за счет устранения асфиксии посредством интубации трахеи, осуществляются катетеризация периферических вен.
Квалифицированная медицинская помощь. На этом этапе необходимо раннее распознавание всех имеющихся у раненого повреждений. С первых же минут после поступления раненых в омедб (МОСН) важно обеспечить рациональное сочетание комплексных противошоковых и активных диагностических мероприятий с использованием инструментальных и рентгенологических методов исследования, при возможности, непосредственно на операционном столе.
Очередность выполнения оперативных вмешательств определяется с учетом доминирующих, конкурентных или сопутствующих по степени жизнеопасности ранений, общего состояния раненого, а также периода травматической болезни.
Показания к неотложным операциям определяются: наружным или внутренним кровотечением, расстройствами внешнего дыхания механической природы, повреждением жизненно важных внутренних органов.
Период относительной стабилизации состояния раненого после выведения его из шока используется для выполнения срочных и отсроченных оперативных вмешательств. В этом плане хирургическая активность при лечении сочетанных повреждений заметно выше, чем при изолированных ранениях, поскольку ранние операции направлены на устранение феномена взаимного отягощения, развитие которого непосредственно зависит от сроков необходимого хирургического пособия. Особую важность представля-ют раннее устранение повреждений опорно-двигательного аппарата, устранение угрозы осложнений в связи с повреждением внутренних органов, если они не входили перечень неотложных операций, выполняемых в комплексе противошоковых мероприятий.
Стабилизация состояния раненого на уровне компенса ции, достаточном для выполнения срочных оперативных вмешательств, определяется следующими информативны ми показателями:
1. Состояние сознания (от нормального до поверхнос тной комы).
2. Уровень систолического артериального давления не ниже 100 мм рт. ст. и пульс не более 100 в 1 минуту.
3. Частота дыхательных экскурсий до 30 в 1 минуту.
4. ЭКГ — отсутствие признаков ишемии миокарда.
5. Показатель гематокрита не ниже 30%, гемоглобина— не ниже 100 г/л.
Определяющим в лечении тяжелораненых с сочетанными по локализации повреждениями является этап эвакуации, где
оказывается квалифицированная хирургическая помощь. Дальнейшая эвакуация таких раненых без оказания полно ценного лечебного пособия практически лишает их перс пектив на выживание. Оказание помощи раненым с тяже лой сочетанной боевой травмой предусматривает строго дифференцированное определение объема и последова тельности хирургических вмешательств, что создает необ ходимость участия специалистов уже при оказании квали фицированной хирургической помощи.
С наибольшей полнотой задачи лечения раненых с тяжелой сочетанной травмой решаются при организации оказа ния ранней специализированной помощи. При этом опера ции у раненых выполняются по неотложным показаниям, но на специализированном уровне и, по возможности, в ис черпывающем объеме.
Специализированная медицинская помощь. Благопри ятный результат при лечении сочетанных повреждений воз можен лишь при участии в лечебном процессе представите лей нескольких клинических специальностей — хирургов различного профиля, анестезиологов, специалистов ин тенсивной терапии. Операции реконструктивного плана, имеющие целью достижение наилучших функциональных результатов в плане последующей реабилитации, откладываются до конца 3-й недели, а в случае развития инфекционных осложнений — и на более длительный период. Вы полнение их в течение ближайших 2-3-х недель после ранения может нарушить формирование механизмов (долговременной адаптации, чрезвычайно чувствительных с повторному хирургическому вмешательству.