Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ
МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ
МАЦЕГОРА НІНА АНАТОЛІІВНА
УДК 616.366-033.7-089:615.83
ДИФЕРЕНЦІЙОВАНЕ ЗАСТОСУВАННЯ ФІЗИЧНИХ ЧИННИКІВ У КОМПЛЕКСНОМУ ВІДНОВЛЮВАЛЬНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ЖОВЧОКАМ'ЯНУ ХВОРОБУ ПІСЛЯ УДАРНО-ХВИЛЬОВОЇ ЛІТОТРИПСІЇ АБО ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЇ
14.01.33 –медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Одеса –
Дисертацією є рукопис
Роботу виконано на кафедрі морської медицини з курсом професійних хвороб Одеського державного медичного університету МОЗ України
Науковий
консультант: доктор медичних наук, професор
ЗОЛОТАРЬОВА Тетяна Ананіївна,
заступник директора з наукової роботи
Українського НДІ медичної реабілітації
та курортології МОЗ України
Офіційні
опоненти: доктор медичних наук, старший науковий
співробітник ДРАГОМИРЕЦЬКА Наталія
Володимирівна, Український НДІ медичної
реабілітації та курортології МОЗ України,
головний науковий співробітник клінічного відділу;
доктор медичних наук, професор
ВОЛОШИНА Олена Борисівна,
Одеський державний медичний університет
МОЗ України, завідувач кафедри загальної
практики та медичної реабілітації;
доктор медичних наук, професор
МІЩУК Василь Григорович,
Івано-Франківський державний медичний університет
МОЗ України, профессор кафедри терапії та
сімейної медицини факультету післядипломної
освіти
Провідна
установа: Харківська медична академія
післядипломної освіти МОЗ України, кафедра
фізіотерапії та курортології, м. Харків.
Захист відбудеться “”жовтня 2005 року о 10.00 годині на засіданні
спеціалізованної вченої ради Д.41.608.01 при Українському НДІ медичної реабілітації та курортології (65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6).
З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Українського НДІ медичної реабілітації та курортології (65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6).
Автореферат розісланий “”вересня 2005 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук,
старший науковий співробітник Дмитрієва Г. О.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) –одне із найпоширенійших захворювань, що уступає по темпах росту атеросклерозу і цукровому діабету (Харченко Н.В., 2000; Яковенко Є.П., 2003; Філіппов Ю.О., Скірда І.Ю., Петречук Л.М., 2004;). В Україні число хворих, що страждають на холелітіаз, складає за даними різних авторів від 17 до 22 %. Кожні десять років це число подвоюється (Голубчиков М.В., 2000; Пидаєв А.В., 2003; Ільченко А.А., 2004).
Основний метод лікування ЖКХ –холецистектомія (ХЕ). В зв'язку з високою поширеністю ЖКХ і стійкою тенденцією до її росту, збільшилось число операцій із приводу холелітіазу. Разом з тим, досить часто після видалення жовчного міхура (ЖМ) не вирішується весь комплекс проблем, викликаних розвитком ЖКХ. У 15 –% хворих формується післяхолецистектомічний синдром (ПХЕС) (Григорьев И.Я., Солуянова И.Я., Яковенко А.В., 2002; Афанасьєв С.В., 2003; Бурков С.Г., 2004). У деяких хворих залишаються порушення функції печінки, а оскільки жовч зберігає свої літогенні властивості після ХЕ, залишається і ризик рецидивів холелітіазу, формування холестатичного гепатиту (Златкіна А.Р., 1999; Зигало Е.В., 2004; Дегтярьова І.І., 2004; Меланич С.Л., 2004). В силу спільності інервації та кровопостачання у патологічний процес при ЖКХ втягуються і інші органи системи травлення, в наслідок чого виникають кінетичні дисфункції жовчовивідних шляхів, сфінктеру Одді, дванадцятипалої кишки, що приводять до формування сполученної, більш складної патології, яка прогресує після ХЕ. Вага її визначається частотою і тривалістю загострень хронічних запальних явищ, резистентністю до проведеної медикаментозної терапії (Аксьонова Е.М., Вахрушев Я.М., 1999; Бабак О.Я., 2000; Козакова Л.Г., 2001; Галкін В.А., 2003; Губергриц Н.Б., 2004; Решетилов Ю.И., 2004; Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И., 2004).
Профілактика ПХЕС шляхом раннього, післяопераційного відновлювального лікування хворих із застосуванням природних і преформованих фізичних лікувальних чинників, переконливо доведена в роботах багатьох вчених (Петропавлівська Л.В.,1983; Выгоднер Е.Б.,1987; Серебріна Л.А., Старостенко И.Н.,1995; Лобода М.В., Киртич Л.П., 1997; Бабов К.Д., Драгомирецька Н.В., 2000; Сапу А.И., Ревуцький Е.И., 2001). На жаль, не всі хворі, що перенесли ХЕ, можуть пройти курс ранньої реабілітації в умовах санаторію, а в поліклінічній і стаціонарній мережі, куди вони поступають на лікування вже із сформованим ПХЕС, до цього часу можливості відновлювальної терапії використовуються ще недостатньо. Відсутні єдині, патогенетично обґрунтовані схеми її застосування, алгоритми діагностики і лікувальної тактики з урахуванням віку і соматичного статусу пацієнтів. Тому розробка диференційованих лікувальних комплексів із використанням фізичних чинників з метою відновлювальної терапії на амбулаторному і стаціонарному етапах у віддаленому періоді після ХЕ є дуже актуальною.
Поряд з успіхами найменш травматичної ендоскопічної ХЕ, у медичну практику з кінця 80-х років ввійшов, і за останні роки одержав своє поширення, метод неінвазивного дроблення конкрементів ЖМ - екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХЛ) (Балалыкин А.С., 1991; Сидоров В.В., 1996; Branche D., Magnier M., 1989; Mosnier H. 1989; Swobodnik W., 1992; Coptcoat M.J., 1995). Перевагами ЕУХЛ є її органозберігаючий принцип, неінвазивний бережливий характер проведення, відсутність необхідності анестезії, швидке відновлення працездатності. Близько 20 –% хворих на ЖКХ відповідають критеріям, які передбачені для проведення ЕУХЛ (Ільченко А.А., 2004). Але залишаються невирішенними причини рецидивів каменеутворення після ЕУХЛ (до 30-40 %), що потребує нових діагностичних підходів із глибоким вивченням метаболічних процесів (включаючи стан метаболічної системи кислотно-лужного і прооксидантно-антиоксидантного гомеостазу, зміни ліпідного спектру крові і жовчі), фізіологічних і патофізиологічних змін травневої системи у хворих, що страждають на холелітіаз.
Після літотрипсії до цього часу призначались лише симптоматичні медикаментозні і фітотерапевтичні засоби, дія яких була спрямована на підвищення скорочувальної здібності ЖМ, або на зняття больового синдрому, викликаного гіпертонічною дискінезією жовчовивідної системи, її сфінктерного апарату. Рання реабілітація хворих на ЖКХ після ЕУХЛ із застосуванням фізичних лікувальних чинників не проводилась взагалі.
Особливу актуальність набувають фізіотерапевтичні фактори, що володіють у сполученні із внутрішнім прийомом питних мінеральних вод значущим позитивним системним впливом на функціональний стан гепатобіліарної і гастродуоденальної систем, підшлункової залози та кишечника (Улащик В.С., 1987, 2002). Згідно даним літератури, своєрідними місцевими і загальними біологічними стимуляторами багатьох функцій організму є електромагнітні випромінювання міліметрового (надвисокочастотного - НВЧ) і нанометрового (низькоінтенсивного лазерного випромінювання - НІЛВ) діапазонів (Самосюк И.З., Чухраев Н.В., Шимков Г.Е., Бицон А.В., 1999; Бабій И.Л., Морозова О.В., 2001; Шмакова И.П., 2001). У літературі є одиничні спостереження про застосування НІЛВ у ранній термін після ХЕ (Грубник В.В., Золотарьова Т.А. і ін., 1999). Відсутні дані порівняльної ефективності НІЛВ і НВЧ-терапії на тлі внутрішнього застосування питних мінеральних вод і медикаментозної терапії у хворих на ПХЕС, особливості їх саногенетичної дії на функціональні показники моторно-тонічної активності гастродуоденальної зони у хворих на ЖКХ із сполученною патологією органів травлення. Вивчення цих питань представляється надзвичайно важливим, тому що відкриє нові сторони механізму лікувальної і фізіологічної дії досліджуваних фізичних чинників.
Метаболічна терапія із застосуванням антиоксидантів, комплексів вітамінів, макро- і мікроелементів з позиції інтегральної корекції кислотно-лужного гомеостазу, нормалізації ліпідного обміну, що грають важливу роль у генезі гепатобіліарної патології (Владимиров Ю.А., 1998; Дейнеко Н.Ф., Акинде О.Б., 2001; Казимирко В.К., Мальцев В.И., 2004; Степанов Ю.М., 2004; Лелюхина О.В., Аверьянова Л.П., Майкова Т.В., 2004), також є актуальним і новим напрямком сучасної відновлювальної терапії.
Таким чином, прогресуючі темпи росту ЖКХ, що обумовлюють безперервнє збільшення числа ХЕ, складності патогенезу і різноманіття клінічних проявів ПХЕС, особливо у віддаленому періоді після видалення ЖМ, недостатня ефективність органозберігаючої ЕУХЛ і відсутність розробленої системи ранньої реабілітації цих пацієнтів, визначають медико-соціальне значення і необхідність розробки диференційованих методів відновлювальної терапії для хворих на холелітіаз, що перенесли ХЕ або ЕУХЛ, з урахуванням віку і супутньої патології органів травлення.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідних робіт, які виконані на кафедрі морської медицини з курсом професійних хвороб Одеського державного медичного університету з 1998 по 2005 р.р. (№№ держреєстрації 0199Y004100, 0102Y006579) і присвячені розробці методів профілактики, лікування та реабілітації захворювань органів травлення із застосуванням фізичних лікувальних чинників та медикаментозної терапії.
Фрагменти роботи, що стосуються розробки методів відновлювальної терапії хворих на ЖКХ після ЕУХЛ та ХЕ, виконані безпосередньо здобувачем.
Мета і задачі дослідження. Розробити патогенетично обґрунтовану систему відновлювальної терапії із застосуванням фізичних лікувальних чинників у хворих на жовчнокам'яну хворобу після екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії або холецистектомії на підставі вивчення ролі функціональних порушень біліарної і гастродуоденальної систем у розвитку рецидивів холелітіазу.
Задачі дослідження:
1. Виявити критерії прогнозу розвитку холестазу і рецидивів каменеутворення на підставі вивчення особливостей перебігу ЖКХ після ЕУХЛ.
2. Вивчити характер фазової моторно-евакуаторної активності жовчного міхура і протокової системи, клініко-біохімічні показники у хворих на ЖКХ до і після ЕУХЛ, протягом періоду ранньої реабілітації (1 міс.).
. Вивчити вплив низькоінтенсивного лазерного опромінювання, борної гідрокарбонатної натрієвої („Поляна Квасова”) і сульфатної магнієвої кальцієвої („Моршинська”) мінеральних вод, препарату соєвих ізофлавонів ЕКСО на відновлювання моторно-евакуаторної функції жовчного міхура, перебіг метаболічних процесів, профілактику холестазу та рецидиви холелітіазу у хворих на ЖКХ після ЕУХЛ.
. Оцінити особливості перебігу післяхолецистектомічного синдрому у хворих на ЖКХ у віддалений період після видалення жовчного міхура з урахуванням віку пацієнтів.
. Вивчити вплив фізичних лікувальних чинників (НІЛО і НВЧ, борної гідрокарбонатної натрієвої мінеральної води „Поляна Квасова”) на клініко-біохімічні показники функціонального стану гепатобіліарної системи, метаболічного гомеостазу, моторно-евакуаторної та секреторної функцій гастродуоденальної системи у хворих на ЖКХ у віддалений термін після холецистектомії (через рік).
. Розробити диференційовані показання для призначення НВЧ-терапії і НІЛО в комплексі з внутрішнім прийомом борної гідрокарбонатної натрієвої мінеральної води “Поляна Квасова”на підставі безпосередніх і віддалених результатів лікування хворих на постхолецистектомічний синдром.
. Обґрунтувати цілеспрямованість внутрішнього прийому мінерального концентрату “Намацит”і борної гідрокарбонатної натрієвої мінеральної води “Поляна Квасова”у відновлювальному лікуванні постхолецистектомічного синдрому у осіб середнього і похилого віку.
. Створити діагностичний і лікувальний алгоритм лікарської тактики при холелітіазі та розробити основні положення концепції диференційованого використання фізичних лікувальних чинників у відновлювальному лікуванні хворих на ЖКХ після ЕУХЛ та холецистектомії.
Об'єкт дослідження: 566 хворих на ЖКХ, із яких 361 –неоперовані (із них 122 пацієнта були спрямовані на ЕУХЛ), 205 –страждали на ПХЕС.
Предмет дослідження: стан перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту, метаболічної системи кислотно-лужного гомеостазу, біохімічних показників функціонального стану печінки, моторно-евакуаторної і секреторної функції біліарної і езофагогастродуоденальної систем у хворих на ЖКХ під впливом комплексної відновлювальної терапії, що включає лікувальні фізичні чинники (НІЛО, НВЧ, внутрішній прийом мінеральних вод –“Поляна Квасова” і “Моршинська”), ізофлавони сої –препарат ЕКСО та мінеральний комплекс “Намацит”.
Методи дослідження: клінічні, клініко-фізіологічні (включаючі інструментальну діагностику), біохімічні, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше застосовано комплексний методичний підхід в обстеженні хворих на ЖКХ з використанням моніторингового методу дослідження моторно-евакуаторної функції жовчовивідної системи, біохімічних показників функціонального стану печінки, перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту і метаболічної системи кислотно-лужного гомеостазу з метою виявлення критеріїв прогнозу розвитку холестазу і рецидивів каменеутворення після ЕУХЛ.
На підставі застосування моніторингу при дослідженні моторно-евакуаторної функції жовчного міхура вперше доведено, що для відбору хворих на ЕУХЛ треба враховувати не тільки кінцевий обсяг скорочення, але і фазовий характер його рухової активності.
Одержані нові додаткові дані щодо патогенетичних механізмів рецидивів каменеутворення після ЕУХЛ. Показано, що після дробління конкрементів у хворих виникають функціональні зміни кінетичної функції жовчного міхура і сфінктерного апарату, які є підставою до порушення елімінації осколків конкрементів, холестазу і рецидивів каменеутворення.
Вперше у ранньому відновлювальному періоді після ЕУХЛ застосовані фізичні лікувальні чинники. Показано, що розроблений лікувальний комплекс, який включає НІЛО, внутрішній прийом борної гідрокарбонатної натрієвої (“Поляна Квасова”) і сульфатної магнієвої кальцієвої (“Моршинська”) мінеральних вод, сприяє підвищенню функціональної адаптації системи жовчний міхур –жовчовивідні шляхи –сфінктер Одді у хворих на ЖКХ після ЕУХЛ (деклараційний патент 52200 А від 16.12.2002).
Вперше встановлено, що в ранньому періоді після літотрипсії у хворих на ЖКХ із супутньою патологією органів езофагогастродуоденальної системи, яка супроводжується частими запальними явищами та функціональними розладами ії, довготривало зберігається активація процесів ПОЛ, порушення функціонування ферментної антиоксидантної системи і кислотно-лужної рівноваги, що відбивається на ефективності відновлювального лікування.
Науково обгрунтовано і доведено можливість підвищення ефективності відновлювального лікування хворих на ЖКХ із супутньою патологією органів езофагогастродуоденальної системи після ЕУХЛ при доповненні комплексного лікування препаратом соєвих ізофлавонів ЕКСО, який має антиоксидантну та естрогеноподібну дію (деклараційний патент 62528 А від 15.12.2003).
Розроблено новий підхід до оцінки стану хворих на ПХЕС, що включає не тільки загальносоматичний статус, але і метаболічну систему кислотно-лужного і прооксидантно-антиоксидантного гомеостазу, на підставі чого вперше проведена та обґрунтована доцільність інтегральної корекції кислотно-лужного гомеостазу у хворих на ЖКХ старшої вікової групи, які перенесли холецистектомію.
Вперше проведена порівняльна оцінка дії НІЛО і НВЧ-терапії у хворих із ПХЕС на моторно-евакуаторну активність органів езофагогастродуоденальної системи. Встановлена більш висока ефективність НІЛО в порівнянні з НВЧ- терапією на основні ланки патогенезу холестазу.
На підставі вивчення впливу НВЧ- терапії та внутрішнього прийому борної гідрокарбонатної натрієвої мінеральної води “Поляна Квасова”на показники моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки у хворих на ПХЕС встановлена недостатня ефективність цього комплексу при супутніх дуодено-гастральному і/або гастро-езофагальному рефлюксах та рефлюкс-гастриті. З метою підвищення ефективності відновлювальної терапії хворих на ЖКХ, що перенесли холецистектомію, із супутнім рефлюкс-гастритом, комплекс доповнено медикаментозним препаратом з прокінетичною дією - мотіліумом (деклараційний патент 69567 А від 15.09.2004).
Розроблені основні положення концепції комплексного використання лікувальних фізичних чинників у відновлювальної терапії хворих на ЖКХ, після ЕУХЛ і холецистектомії, (мета, задачі, лікувально-діагностичний алгоритм лікаря, принципи терапії), які у значній мірі дозволять стандартизувати обсяг призначених діагностичних і лікувальних заходів при виборі диференційованної відновлювальної терапії, підвищити ефективність лікування хворих на холелітіаз.
Практичне значення одержаних результатів. Результати виконаної роботи поглиблюють знання патогенезу рецидивів холелітіазу після ЕУХЛ та холецистектомії та рекомендуються для використання в діагностиці функціональних розладів гепатобіліарної системи. Для практичної охорони здоров'я предложені диференційовані методики відновлювального лікування залежно від клініко-функціонального статусу і біохімічних показників хворих на жовчнокам'яну хворобу.
Застосування створених методик відновлювальної терапії (НІЛО і мінеральна вода та доповнення цього комплексу препаратом ЕКСО) після ЕУХЛ у хворих на холелітіаз із супутньою патологією органів езофагогастродуоденальної системи дозволяє нормалізувати моторно-евакуаторну функцію жовчовивідної системи, підвищити ефективність реабілітаційних заходів.
Запропоновані лікувально-реабілітаційні комплекси з включенням НВЧ- терапії та лазеротерапії високо ефективні при відновлювальному лікуванні хворих на ПХЕС. Комплексне призначення НВЧ-терапії, мінеральної води „Поляна Квасова” та препарата мотиліума показано при супутньому рефлюксному синдромі і рефлюкс-гастриті. Використання мінерального концентрату „Намацит” або мінеральної борної гідрокарбонатної натрієвої води „Поляна Квасова” найбільш доцільно включати в комплекс лікування хворим похилого віку, які страждають на холелітіаз, для досягнення покращення метаболічних процесів.
Розроблено діагностично-лікувальний алгоритм дій лікаря при ЖКХ, що дозволяє значною мірою стандартизувати призначення лікувальних фізичних чинників і лікарських препаратів.
Розроблені методи лікування дозволять розширити вибір лікаря і хворого у визначенні доцільності лікувальної методики, а також провести необхідну корекцію саногенетичної дії вивчених фізичних лікувальних чинників.
Матеріали дисертації включені в програму навчання студентів, лікарів-інтернів, лікарів-курсантів післядипломної підготовки на кафедрі морської медицини і професійних хвороб з метою придбання ними нових теоретичних знань і використання практичних результатів, отриманих в ході виконання даної роботи. Проведено впровадження в практичну охорону здоров'я запропонованих методів діагностики, лікування і профілактики жовчнокам'яної хворобі за матеріалами підготовлених і виданих методичних рекомендацій: відділення літотрипсії 10 МКЛ м.Одеси, відділення літотрипсії Об'єднаної дорожньої лікарні м.Одеси, відділення літотрипсії Одеського обласного медичного центру.
Висока терапевтична ефективність НІЛО і НВЧ-терапії, неінвазивний характер лікування, наявність апаратів, що серійно випускаються, дозволяють розширити сферу застосування цих видів терапії в широкій мережі лікувально-профілактичних установ.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора. При виконанні дисертації автором особисто опрацьовано ідею, обрано напрямки досліджень, проведено аналіз вітчизняних та іноземних літературних джерел, самостійно визначені мета, завдання дослідження, сформовані групи хворих, визначені методи обстеження, принципи відбору та поєднання фізичних чинників.
Автор самостійно проводила клінічне обстеження хворих, призначення терапії, більшість досліджень, аналіз результатів клінічних, біохімічних та функціональних досліджень і їх статистичну обробку.
Особисто написала всі розділи дисертації, сформулювала висновки, практичні рекомендації, виконала впровадження матеріалов та їх апробацію. Підготовка наукових даних до публікацій, робота із складання і видання методичних рекомендацій, подачі заявок на патентування також належать автору.
Самостійно оформила дисертаційну роботу та автореферат.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлено в доповідях на міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми морської медицини”(Одеса, 1997), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми морської медицини”(Одеса, 2001), конференції ”Актуальні проблеми застосування мінеральних вод у медичній практиці” (Трускавець-Моршин, 2001р), II-ої науково-практичній конференції з міжнародною участю “Прискорене старіння та шляхи його профілактики”(Київ 2001), науково-практичній конференції в Іспанії (2002), ІX конгресі СФУЛТ (Луганськ, Київ, Чікаго, 2002), науково-практичній конференції “Фундаментальные и прикладные аспекти нетрадиционной медицини” (Харьков, 2002), V конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми морської медицини” (Одеса, 2003), науково-практичній конференції “Сучасні аспекти гастроентерології та лікувально-оздоровчого харчування”, присвяченої 25-річниці кафедри гастроентерології та терапії ФПО Дніпропетровської державної медичної академії (Дніпропетровськ, 2004 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання фізіотерапії та медичної реабілітації”(Одеса, 2004).
Апробацію дисертаційної роботи проведено: на сумісному засіданні кафедри морської медицини з курсом професійних хвороб та університетської проблемної комісії „Терапевтичні спеціальності” Одеського державного медичного університету (2005 р.) і на засіданні клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології (2005 р.).
Публікації. Основні наукові і прикладні результати дисертації опубліковані в 41 роботах, серед них 1 учбовий посібник, 23 статті у наукових фахових виданнях, 3 деклараційних патенти України на винаходи, 12 статей та тез доповідей в наукових збірниках конференцій, з’їздів. По темі дисертації видано: 2 методичних рекомендацій.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 281 сторінках і складається із вступу, огляду літератури, описання об’єктів і методів дослідження, 8 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Фактичні дані наведені у 46 таблицях та ілюстровані 16 малюнками. Бібліографія містить 417 вітчизняних і іноземних авторів (356 –кирилицею, 61 –латиницею).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали, методи дослідження і лікування. З метою вивчення питань клінічного перебігу і функціонального стану органів травлення при ЖКХ було обстежено 566 хворих на холелітіаз, з яких 361 –неоперовані (із них 122 пацієнта були спрямовані на ЕУХЛ), 205 –страждали на ПХЕС. Досліджені пацієнти лікувались у Чорноморській центральній басейновій клінічній лікарні на водному транспорті (ЧЦБКЛ на ВТ) і 2-му поліклінічному відділенні ЧЦБКЛ на ВТ.
Для обстеження був застосований діагностичний комплекс, що включав: клінічне спостереження, вивчення показників фізичних методів дослідження, клініко-лабораторні –загальноклінічні і спеціальні біохімічні методи, функціональну діагностику.
Функціональний стан печінки оцінювали на основі вивчення найбільш інформативних біохімічних показників у сироватці крові при надходженні й виписуванні хворих із стаціонару або в кінці курсового лікування (рівень кон’югірованного і некон’югірованного білірубіну, холестерину, активність лужної фосфатази (ЛФ), гаммаглютамілтранспептидази (ГГТП), аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), холінестерази (ХЕ), тимолова проба; дослідження ліпідограм в крові з визначенням вмісту фосфоліпідів, β-ліпопротеїдів, тригліцеридів, жирних кислот, холестерину, індексу фосфоліпіди/холестерин).
Для одержання жовчі порції “С”з наступним дослідженням ліпідограм (фосфоліпіди, жовчні кислоти, холестерин, холато-холестериновий коефіцієнт, жирні кислоти, тригліцериди), застосоване 5-моментне дуоденальне зондування.
Показники метаболічної системи кислотно-лужного стану (КЛС) оцінювали по вмісту окислених і відновлених нікотинаміддинуклеотидів по утворенню НАДН у присутності відповідних ферментів (Великий Н.Н., 1976); дисульфідів і тіолових з'єднань за допомогою реактиву Эллмана (Веревкина І.В., 1977). Інтенсивність ПОЛ визначали по вмісту дієнових кон'югатів по методу Стальної И.Д. і Гаришвили Т.Г.(1977); малонового діальдегіду(МДА) по реакції з тіобарбітуровою кислотою (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977). Стан АОС оцінювали по активності її ферментів: каталази, супероксиддисмутази (СОД), церулоплазміна, глутатіонредуктази і фруктозо-діфосфатази. Активність каталази визначали за методом Королюка М.А., Іванової Л.І. (1988), активність СОД за методом Чевари С., Чаба И. (1985); церулоплазмін –за методом Ревіна (1961), активність глутатіонредуктази та фруктозо-діфосфатази досліджували за методом Путилиної Ф.Є., Зоідзе С.Д. (1982). Вміст основних фракцій ліпідів визначали тонкошаровою хроматографією на пластинках “Silufor”UV-254 “Chemarol”(D.E. Bowuer et al., 1977). При виконанні роботи застосовували реактиви вітчизняного та імпортного виробництва кваліфікації “ОХЧ”, (“Реагент”Україна), (“Serva” Німеччина, “Fluka” Швейцарія).
Функціональні та інструментальні методи. Для вивчення моторно-евакуаторної функції ЖМ, протокової системи і сфінктера Одді (СО) застосований метод ультразвукової діагностики. Дослідження проводилось натще, протягом 90-120 хв. після дачі пробного “сніданку”(2 сирих яєчних жовтки). Використано моніторинговий метод: реєстрація обсягу ЖМ велась кожні 5 хв. У відповідь на прийом жовчогінного сніданку виділені чотири фази моторної активності системи жовчний міхур –жовчовивідні шляхи –сфінктер Одді (ЖМ-ЖВШ-СО). Найбільш показові зміни обсягу ЖМ відзначені на 5, 20, 30, 40, 50, і 60 хв. дослідження.
Комплексне інструментальне дослідження включало: ультразвукову діагностику органів черевної порожнини від апарату ALOCA 500, 630; рН-метрію стравоходу, шлунку і дванадцятипалої кишки (ДПК) (кислотоутворення в тілі, кислотонейтралізацію антрального відділу шлунку та злужування порожнини ДПК), що вивчали за допомогою інтрагастральної і інтрадуоденальної рН-метрії; езофагогастродуоденофіброскопію (ЕГДФС), яка дозволяє характеризувати стан слизової оболонки і моторно-евакуаторної функції гастродуоденальної системи; крім того, моторно-тонічну активність ДПК досліджували балонним методом, з цією метою в роботі використаний модифікований плетизмограф “Fluoroscript forte” (Німеччина).
Статистичні методи. Всі отримані результати оброблені методами варіаційної статистики з використанням на персональному комп'ютері стандартних програм з розрахунком середніх арифметичних величин і їхньої помилки за допомогою електронних таблиць “Excel-5”. Вірогідність показників оцінювали з використанням t –критерію Стьюдента, розбіг вважали достовірним при р<0,05. Використовували також багатофакторний кореляційний аналіз (Минцер О.П., 2001). Ступінь кореляційного зв'язку оцінювали в такий спосіб: r=0,7-1 –високий ступінь кореляції; r=0,5-0,7 –середній ступінь; r<0,5 –слабкий ступінь.
Методики відновлювальноїї терапії. 122 хворих на ЖКХ з 1-ї доби після ЕУХЛ проходили ранню реабілітацію.
1 лікувальний комплекс (ЛК-1) призначався після ЕУХЛ 62 пацієнтам із супутньою езофагогастродуоденальною патологією з нечастими загостреннями і включав: диференційований руховий режим, дієту –стіл 5, дробову, борну гідрокарбонатну натрієву мінеральну воду (МВ) “Поляна Квасова”: за 60 хв. до їжі 3 рази на день по 200 мл і по 100 мл через 30 хв. після їжі, кімнатної температури; із 2-ї доби призначали низькоінтенсивне гелій-неонове лазерне опромінення (НІЛО) на зони: СII-ThII і епігастральну область праворуч від середньої лінії, розфокусованним пучком діаметром 10-12 см при щільності потоку потужності 2,0 - 3,5 мВт/см і експозиції 40 с на кожну зону (від апарату АФЛ-1, або „Ягода”); з 6-ї доби вплив НІЛО здійснювали на зони: ThVI-ThІХ і епігастральну область праворуч від середньої лінії у тому ж режимі. Крім того, в кожний сеанс лазеротерапії включалась акупунктура на 2-3 БАТ (Е, VC, VC, VC, E, E, PC, PC, PC, MC, MC, V, V). Сумарний час одного сеансу лазеротерапії складав не більш 2 –хв.; всього на курс 10-12 сеансів. Із 6-ї доби змінювали водний режим: хворим призначали маломінералізовану сульфатну магнієво-кальцієву мінеральну воду „Моршинська” по 200 мл, кімнатної температури, 3 рази на день за 30-40 хв. до їжі. Тривалість курсу 20-24 діб. Контролем були 20 здорових осіб.
2 лікувальний комплекс (ЛК-2) отримували після ЕУХЛ 60 хворих із супутньою патологією органів езофагогастродуоденальної системи, яка супроводжувалась частими запальними явищами та функціональними розладами ії. У реабілітаційний комплекс додатково за три тижні до ЕУХЛ був назчачений препарат ЕКСО по 2 таблетки 3 рази на день, після їжі, курс лікування яким продовжувався ще три місяці після ЕУХЛ. (ЕКСО - препарат із бобів сої з антиоксидантною та естрогеноподібною активністю, розроблений в Інституті стоматології АМН України, випускається НВА - “Одеська біотехнологія”, містить білки, амінокислоти, вітаміни групи В, кальцій, фосфор, магній, цинк, марганець, сірку, калій, натрій, ізофлавони геністеїн і дайдзеїн).
хворих на ЖКХ, які страждали на ПХЕС, пройшли відновлювальне лікування по 3-му –-му лікувальним комплексам.
3 лікувальний комплекс (ЛК-3) отримували 40 пацієнтів із супутньою езофагогастродуоденальною патологією. Хворим призначали традиційну терапію: дієту –стіл 5, оптимальне стандартизоване медикаментозне лікування, внутрішній прийом борної гідрокарбонатної натрієвої МВ “Поляна Квасова”кімнатної температури, по 200 мл 3 рази на день за 40-60-90 хв. до їжі в залежності від рівня кислотоутворювання в шлунку, а також НВЧ-терапію (апарат „Електроніка-1”) при щільності потоку потужності 3 - 5 мВт/см² і експозиції 20 хв. в перші 6 діб лікування на верхньо-шийний відділ (СII –DII) контактно, а з 7-ї доби вплив НВЧ опромінення проводили на область епігастрію, щодня, тривалістю 20 хв. Всього на курс –процедур НВЧ.
4 лікувальний комплекс (ЛК-4) був призначений 34 особам при супутньому рефлюксному синдромі і рефлюкс-гастриті; він відрізнявся від ЛК-3 тим, що через 60 хв. після проведеної НВЧ –ініціації призначали прокінетик мотіліум у дозі 10 мг 1 раз на день. Послідовне призначення фармакотерапії протягом 30 –хв. після фізіопроцедури сприяє пролонгіруванню лікувальної дії фізичного фактора (Улащик В.С., 1986).
5 лікувальний комплекс (ЛК-5), який отримували 58 пацієнтів із супутньою езофагогастродуоденальною патологією, відрізнявся від ЛК-3 тим, що як фізіотерапевтичний чинник призначали НІЛО. Застосовували апарати „АФЛ - 1” або „Ягода”, при щільності потоку потужності 2,5 –,5 мВт/см і експозиції на кожну зону по 40 с, розфокусованним пучком діаметром 10 –см, щодня, на області: перші 6 діб лікування - верхньо-шийного відділу (СII –ThII) і епігастрію, а із 7-ої доби лікування - вплив НІЛО проводили через день на зони: нижньо-грудного відділу (ThYI –ThIX) і область епігастрію. Всього на курс –процедур лазеротерапії.
6 лікувальний комплекс (ЛК-6) призначали 35 хворим на ЖКХ, які перенесли ХЕ, старшої вікової групи із супутньою патологією органів травлення і загальносоматичними скаргами. На тлі базисної терапії вони приймали борну гідрокабонатну натрієву МВ “Поляна Квасова”по 100 мл за 30 –хв. до їжі, (в залежності від рівня кислотоутворення), кімнатної температури, без газів, протягом 20-24 діб.
7 лікувальний комплекс (ЛК-7) отримували 38 хворих на ЖКХ, які перенесли ХЕ, старшої вікової групи, із супутньою патологією органів травлення і загальносоматичними скаргами. На тлі базисної терапії був призначений мінеральний концентрат “Намацит”із розрахунку 5 г на 1 л кип'яченої води кімнатної температури, по 100 мл за 30-60 хв. до їжі (в залежності від рівня кислотопродукції), протягом 20-24 діб. Мінеральний концентрат “Намацит”, створений в Інституті біохімії ім. О.В. Палладина АН України як препарат, що володіє анаболічною дією, включає лимонно-кислий натрій, гідрокарбонат натрію, магній, марганець і цинк, на його основі розроблені мінеральні концентрати (дозвіл МОЗ України № 5.0807/400 і 5.0807/252-253), які запропоновані до застосування дітям і дорослим для лікування гепатитів і цирозів печінки різної етіології, жовчнокам'яної і ниркокам’яної та виразкової хвороб.
Контролем були хворі, які страждали на ПХЕС (група порівняння - 22 осіби), Їм призначали базисну терапію (дієту 5 і оптимальне стандартизоване медикаментозне лікування - вітамінотерапія, спазмолітики).
Результати досліджень та їх обговорення
З метою виявлення критеріїв прогнозу подальшого розвитку холестазу і рецидивів каменеутворення та обгрунтування і розробки раннього відновлювального лікування хворих на основі дифереційованого застосування фізичних чинників було проведено вивчення особливостей перебігу ЖКХ у хворих після ЕУХЛ. Під спостереженням знаходилось 122 хворих на холецистолітіаз у середньому віці 45,23±0,73 років, жінок –,7 %, чоловіків –,3 % з давністю захворювання від 1 до 10 років 77,9 %. У всіх досліджених виявлена супутня езофагогастродуоденальна патологія –запальні та ерозивно-виразкові процеси шлунку та ДПК в стадії стійкої (34,4%) чи нестійкої (65,6%) ремісії.
До особливостей клінічного перебігу хворих на ЖКХ після ЕУХЛ віднесені наступні. Скороминучий больовий синдром у надчеревній області зустрічався у 66,39±3,42 %, у правому підребер'ї –у 46,72±3,14 % обстежених. Диспептичні симптоми виявлені у 59,02±2,34 % пацієнтів. При об'єктивному дослідженні частота позитивного симптому Ортнера склала 61,47±3,42 %, болісність краю печінки при пальпації виявлялась у 38,52±1,58 %, в пілородуоденальній області –у 68,85±4,16 % хворих. Клінічні прояви холестатичного синдрому (субіктеричні склери) відмічені у 4,10±0,12 % пацієнтів. Астенічний синдром (слабість і стомлюваність) зустрічався у 76,23±3,12 % випадків.
Функціональний стан печінки оцінювався за біохімічними дослідженнями, які були
проведені до-, на 4-5-ту добу та через міс. після ЕУХЛ (рис. 1).
Отримані результати свідчили про незначне підвищення рівня білірубіну за рахунок непрямої фракції (9,84±0,48 %), активності ЛФ (19,67±2,14 %), холестерину (більш ніж у 2/3 хворих), ГГТП (63,12±5,12 %), що розцінювалось як прояви холестазу; підвищення до дворазового рівня АЛТ (11,48±1,22 % досліджених) характеризувало мінімальні прояви синдрому цитолізу, що спостерігались на тлі помірного зниження ступеня активності ХЕ (70,49±3,21 % хворих).
Оскільки на ЕУХЛ були відібрані хворі з нормальними біохімічними показниками (згідно показанням до ЕУХЛ Мюнхенскої школи (Hoffmann A.F., Ammann R., Muller M., 1992)), зміни функціонального стану печінки після дробління каменів, які відмічені в перші 4-5 діб, розцінені нами як результат впливу ультразвукової хвилі.
Проведені біохімічні дослідження довели наявність метаболічних змін в одній із ланок системи гомеостазу – КЛС. Вивчення метаболічних процесів, показало достовірне збільшення вмісту дисульфідів в еритроцитах крові (більш ніж у 14 разів) при незначному (у 1,2 рази) зниженні тіолів, що привело до істотного (р<0,001) зниження відносин тіоли/дисульфіди і свідчило про недолік відновлених еквівалентів, розвиток декомпенсованого метаболічного алкалозу. Одночасно з цим, у хворих на ЖКХ спостерігалось збільшення вмісту окислених нікотинамидних коферментів у 7 разів при несуттевому (р>0,1) зменшенні рівня відновлених форм; співвідношення НАД/НАДН знизилось в 10 разів в порівнянні з контролем (здоровими) (р<0,001).
На тлі зниження відновлених еквівалентів в організмі хворих на ЖКХ встановлено активацію процесів ліпідної пероксидації (підвищувалась концентрація ДК і МДА (р<0,001)). Виявлені вірогідні (р<0,05) зміни в системі АОЗ: пригнічення активності каталази, СОД, глутатіонредуктази, фруктозодіфосфатази, церулоплазміну, що спостерігалось нами на 4-5 добу після ЕУХЛ у більшості хворих (80,3%).
Зростання рівня ДК і МДА та зменшення активності факторів АОЗ відповідали важкості патологічного процесу і були максимально виражені в групі пацієнтів з частими загостреннями супутньої езофагогастродуоденальної патології та відображали схильність до ускладненого, рецидивуючого перебігу захворювання.
При дослідженні основних ліпідних фракцій в еритроцитах крові та в жовчі виявлене значне зменшення вмісту фосфоліпідів (ФЛ), при початковому підвищенні рівня холестерину, ß-ліпопротеїдів, тригліцеридів, а також зниження відносин в крові ФЛ/ХС і в жовчі ЖК/ХС.
Все це в умовах активації ПОЛ пояснює прискорене використання жирних кислот, формування дефіциту жовчних кислот, надлишку холестерину, що приводить до розвитку ЖКХ та атеросклерозу, а також пояснює часте сполучення цих двох патологічних станів (Золотарьова Т.А., 1992; Галкин В. А., 2003).
Кореляційні зв'язки між кінетичними розладами ЖВШ та розвитком ЖКХ доведені багатьма вченими (Григорьев П.Я., 2001; Зигало Е.В., 2003; Ільченко А.А., 2004). Дослідження динаміки моторно-евакуаторної функції системи ЖМ-ЖВШ-СО ми проводили до та на 2-у добу після літотрипсії. Отримані дані свідчили про те, що після ЕУХЛ у 70,5 % хворих спостерігалась активація скорочувальної здатності ЖМ при зниженні тонусу або атонії сфінктерного апарату, в зв'язку з чим об’єм ЖМ зменшився на 78 % від початкового (р<0,001). Кінетика ЖМ і протокової системи розцінювалась нами як “гіпертонічна гіперкінетична дискинезія ЖМ і гіпотонічна дискінезія СО” (рис. 2 А).
У 11,5 % хворих на другу добу після ЕУХЛ реєструвався гіперкінетичний тип моторно-евакуаторної активності на тлі гіпертонусу сфінктерного апарату (рис. 2 Б).
У 18 % пацієнтів на 2-у добу після ЕУХЛ ми відзначали атонію або гіпотонію ЖМ і сфінктерної системи (рис. 2 В). За 60 хв. ЖМ скоротився всього на 22 %, тобто меньше, ніж на 1/3, що було явно недостатнім для елімінації осколків конкрементів.
Слід зазначити, що зміни скорочувальної здатності ЖМ супроводжувались порушенням фазового характеру моторно-евакуаторної активності системи ЖМ-ЖВШ-СО.
Зміни початково нормальної моторно-евакуаторної активності ЖМ і сфінктерної системи (до ЕУХЛ), зареєстровані нами на 2-у добу після літотрипсії, свідчили про їхній функціональний характер, що виникав, очевидно, рефлекторно при- чи після впливу ультразвукової ударної хвилі. Дискінезія системи ЖМ-ЖВШ-СО, відсутність фазового характеру ритмічної активності ЖМ і протокової системи сприяла порушенню виведення осколків конкрементів і зниженню ефективності ЕУХЛ і з'явилась фактором ризику холестазу та рецидивів холелітіазу.
На підставі даних ЕГДФС у 100 % досліджуваних осіб було виявлене запалення слизової оболонки шлунку та ДПК. Досить часто був виявлений гастро-езофагальний рефлюкс (34,4 %), який супроводжувався езофагітом (19,7 %). Ерозії цибулини ДПК визначались у 14,7 % хворих. Явища дуодено-гастрального рефлюксу, холепатії були присутні у 40,2 % досліджених, подвійного рефлюксу –у 26,2 % пацієнтів, що пояснює ерозивні ушкодження слизової оболонки антрального відділу шлунку (13,1 %), які обумовлені, очевидно, прямою цитолітичною дією лізолецитина жовчі (Вахрушев Я.М., Никишина Е.В., 1999; Бабак О. Я., Фадеенко Г. Д., 2000; Решетилов Ю.И., 2004). У 19,67 % хворих виявлено рубцево-виразкову деформацію воротаря і цибулини ДПК, причому, у ряду пацієнтів деформація була вираженою, що свідчило про тривалий виразковий анамнез цих досліджених.
У переважної більшості хворих (67,2 %) рівень кислотоутворення в шлунку був підвищеним. Слід зауважити, що гіперацидність є фактором, який сприяє холестазу, дискінезії ЖВШ, оскільки іони водню підвищують тонус СО (Дегтярьова І.І., 2004). Зниження та нормальний рівень кислотопродукції було виявлено у 13,3 % осіб. Наявність жовчі в шлунку, що спричинялось дуодено-гастральним рефлюксом, перешкоджала отриманню вірогідних даних про кислотоутворюючу функцію шлунку у декількох досліджених.
Таким чином, ведучими причинами виявлених особливостей клінічного перебігу ЖКХ із супутньою езофагогастродуоденальною патологією після ЕУХЛ були: зміни кінетичної функції біліарної системи, секреторної і моторної активності гастродуоденального відділу, що приводили до дуоденогастрального рефлюксу і сприяли холестазу, розвитку і прогресуванню гепатобіліарної і езофагогастродуоденальної патології, а також іншим клінічним проявам ЖКХ, які протікали на тлі порушеного метаболізму.
Отже, секреторно-моторні процеси в гепатобіліарної і гастродуоденальної системах та характер метаболічних змін при ЖКХ є ланками одного ланцюга і тісно взаємопов'язані. Виявлені зміни стали підставою для розробки патогенетично обумовленого комплексу реабілітації хворих на ЖКХ після ЕУХЛ.
У більшості хворих, що проходили відновлювальний ЛК-1 (62 пацієнта), загальне самопочуття значно покращилось на 6-7-у добу і нормалізувалось до кінця реабілітації; показники функціонального стану печінки відповідали таким як у здорових осіб (рис. 1). У декількох пацієнтів (12,9 %) ранній період реабілітації після ЕУХЛ характеризувався більш тривалим астенічним і больовим синдромами, що супроводжувалось у них тимчасовою резистентністю до проведеної терапії, більш піздним купіруванням клінічної симптоматики (на 10-12-у добу). Це були хворі на ЖКХ з супутньою патологією органів езофагогастродуоденальної системи з частими загостреннями та вираженими функціональними розладами.
За даними моніторингового УЗД показників моторно-евакуаторної функції системи ЖМ-ЖВШ-СО, якє було проведено на 2-у, 5-у добу та наприкінці лікування, відзначені односпрямовані позитивні зміни. На 5-у добу спостерігалось покращення, а по закінченні реабілітації - нормалізація кінетичної активності ЖМ і сфінктерного апарату, відновлення фазового характеру моторно-евакуаторної функції ЖМ в значній більшості пацієнтів (87,1 %). У останніх хворих показники скорочувальної функції ЖМ покращились, у них виявлена тенденція до відновлення фазового характера кінетичної функції системи ЖМ-ЖВШ-СО.
Повне виведення конкрементів було відзначено у 87,1 %, часткове у 12,9 % хворих. Залишившийся вміст ЖМ представляв згущену жовч, без кальцинатів.
Важливою перевагою цього методу була суттєва протизапальна дія на слизову оболонку езофагогастродуоденальної системи (р<0,001) та загоєння ерозій, яке відбувалось у 100 % хворих. Отриманий ефект пояснюється значним покращенням злужуючої функції антрального відділу шлунку та ДПК, зменшенням рефлюксних проявів в єзофагогастродуоденальному відділі за рахунок відновлення його кінетичної здібності.
В ході дослідження показана ефективність НІЛО і внутрішнього прийому МВ у відновлюванні кінетичної здатності ЖМ та езофагогастродуоденальної системи після ЕУХЛ.
Дослідження метаболічних показників проведені нами на 2-у, 5-у добу та по закінченні реабілітаційного курсу (20-24 доби) після ЕУХЛ. Отримані наступні дані. На 5-у добу реабілітаційного курсу у всіх хворих спостерігалось подальше збільшення вмісту дисульфідних зв'язків у водорозчинних білках і низькомолекулярних з'єднаннях еритроцитів крові, а також посилення активності показників ПОЛ і зниження факторів АОЗ (у порівнянні з початковим). По закінченні лікування у більшості досліджуваних спостерігалось значне покращення ліпідного обміну: зниження ВРО (р<0,01) на тлі активації антиперекисних процесів (р<0,01). При цьому, коефіцієнт каталаза/МДА підвищувся в 1,65, а СОД/МДА – в 1,72 разів.
Слід зазначити, що активація процесів ПОЛ, порушення функціонування ферментної АОЗ і КЛС більш довготривало зберігались після літотрипсії у хворих на ЖКХ з супутньою патологією органів езофагогастродуоденальної системи при частих загостреннях ерозивно-запальних явищ та виражених функціональних розладах в ній, що істотно впливало на ефективність відновлювального лікування.
За результатом проведеного лікування загальна терапевтична ефективність склала: „значне покращення” та „покращення”–,1 %; „несуттеве поліпшення” –,9 %; єфективністі „без змін” –.
Виявлена недосконалість ЛК-1, по відношенню до клінічних та біохімічних показників хворих на ЖКХ з несприятливим перебігом супутньої езофагогастродуоденальної патології, була обґрунтуванням додаткового призначення натурального препарата ЕКСО, відносно якого нами були отримані переконливі літературні дані про його антиоксидантну і естрогеноподібну дію, здібність активізувати мікроциркуляцію, адаптогенез, відновлювальні процеси (Левицкий А.П., Розсаханова Л.Н., 2004).
Застосування ЛК-2 у 60 хворих виявило високий рівень ефективності за клінічними показниками: зменшення скарг на больовий та диспепсичні прояви на 4-5-у добу та відсутність їх на 7-8-у добу, дозволило підвищити загальну антиоксидантну активність і суттєво знизити рівень окислювальних процесів май же у 96,3 % хворих. Це стосувалось коефіцієнтів каталаза/МДА в 2,15 рази (р<0,001) і СОД/МДА в 2,8 разів (р<0,001). Виявлено також нормалізуючу дію ЛК-2 на стан КЛС, що відбулось на показниках НАД/НАДН та SS/SН (р<0,001 і р<0,001).
Позитивна динаміка метаболічних процесів (КЛС, ПОЛ і АОЗ), біохімічних показників функціонального стану печінки сприяла формуванню якісних характеристик ліпідограм крові (рис. 3) та жовчи (рис. 4).
Показники ліпідограм крові і жовчі до кінця відновлювальної терапії характеризувались вираженим збільшенням кількості вільних жирних кислот, фосфоліпідів і відношення фосфоліпіди/холестерин в еритроцитах крові, підвищенням вмісту фосфоліпідів і жовчних кислот при зниженні ефірів холестерину в жовчі, зростанням холато-холестеринового коефіцієнту більш істотне у пацієнтів 2-ї лікувальної групи (р<0,001).
Залучення до відновлювальної терапії препарату ЕКСО дозволило підвищити ефективність реабілітаційного курсу до рівня: „значне покращення” та „покращення” – в 96,7 %, „несуттеве поліпшення” – в 3,3 % спостережень.
Таким чином, безпосередні результати реабілітації хворих на ЖКХ після літотрипсії показали високу ефективність застосування фізичних чинників (ЛК-1) та їх сполучення з препаратом соєвих ізофлавонів ЕКСО (ЛК-2) у відновлювальному лікуванні хворих на ЖКХ після ЕУХЛ.
Нами обстежено 205 осіб, які перенесли ХЕ, в основному (200 осіб) –класичну. Більшість складали жінки –,5 %; під спостереженням знаходилось 64,4 % пацієнтів у віці до 60 років; 35,6% хворих –-84 років. Давність зробленої ХЕ була наступною (рис. 6).
На підставі аналізу даних клінічного, інструментального та біохімічного досліджень виявлені особливості перебігу ЖКХ у хворих, які перенесли ХЕ у віддалений термін.
ПХЕС реєструвався у хворих вже наприкінці першого року після ХЕ в 32,1 % осіб з тенденцією до росту у віддаленому періоді. На болі в епігастрії скаржились 77,07± 4,33 %, у правому підребер'ї –,59±6,08 %, в області підшлункової залози –,73±3,93 % пацієнтів. Диспептичні явища склали 18,53±2,6 %, астенічний синдром –,71±3,63 %. Позитивний симптом Ортнера відзначався у 14,15±4,32 %, збільшення розмірів печінки у 58,42±4,92 % досліджених. Слід зазначити деякі особливості клінічного перебігу ПХЕС в залежності від статі. Синдром кишкової дисфункції по типу хронічних закрепів переважав більш ніж у 2 рази у жінок. Прояви абдомінального дискомфорту у виді метеоризму, діарейного синдрому вірогідно частіше (p<0,01) відзначались у чоловіків.
За даними дослідження біохімічних показників функціонального стану печінки у 28,3±2,1 % хворих, були підвищені маркери пігментного обміну; у 19,5±2,2 % пацієнтів виявлене помірне збільшення активності трансаміназ; у 39,0±2,4 % досліджених - тімолової проби, у 42,4±5,4 % пацієнтів –маркерів внутрішньопечінкового холестазу (ЛФ, ГГТП); у 78,5±3,8 % хворих була помірно знижена активність ХЕ, яка відповідає за синтетичну функцію печінки. Більш вираженими були порушення ліпідного обміну, що відображалось при дослідженні основних ліпідних фракцій в еритроцитах крові та жовчі хворих: було виявлене значне зменшення вмісту фосфоліпідів (ФЛ), при початковому підвищенні рівня холестерину, ß-ліпопротеїдів, тригліцеридів, а також зниження відносин ФЛ/ХС і ЖК/ХС (р<0,001).
У багатьох хворих виявлені суттєві зміни в метаболічній системі КЛС, ПОЛ, АОЗ: переважали явища метаболічного алкалозу, накопичення речовин пероксидації на тлі зниження активності чинників АОЗ (р<0,001). Зміни рівня МДА і ДК наростали відповідно важкості патологічного процесу і були максимально виражені в групі хворих старшого віку із супутньою патологією печінки, підшлункової залози, цукровим діабетом, серцево-судинними захворюваннями. Разом з тим, слід зазначити, що у цих пацієнтів активність СОД не відрізнялась від інших груп спостереження, а показник активності глутатіонредуктази був найбільш високим, що, очевидно, відображає стан процесів адаптації організму.
Переконливо доведено (Подымова С.Д., 1998; Бабак О.Я., 2000; Степанов Ю.М., Косинська С.В., 2003; Галкін В.А., 2003; Решетилов Ю.И., 2004; Звягинцева Т.Д., Чорнобай А.И., 2004) важливе значення функціональних розладів гепатобіліарної та гастродуоденальної систем в розвитку внутрішньопечінкового холестазу, рецидивів холелітіазу у хворих на ЖКХ, формування ускладненого перебігу ПХЕС, тому досліджування у цьому напрямку є цілеспрямованими.
При ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини збільшення розмірів печінки відзначено у 29,3 %, при мінливості структури і підвищенні щільності (20,5 %). Розширення печінкових вен виявлене у 13,7 %, загального жовчного протоку у 15,1 %, внутрішньопечінкових протоків у 17,6 % пацієнтів. Збільшення розмірів підшлункової залози спостерігалось у 78,1 %, селезінки у –,8 % досліджених.
Моторну активність ДПК досліджували у 122 хворих. У більшості випадків виявлено дуоденальну дискінезію: гіперкінетичний гіпертонічний тип дуоденокінезиограм реєструвався у 42,6 %; гіпокінетичний гіпертонічний тип у 35,3 % досліджених; гіпотонічна гіпокінетична дискінезія з млявим типом моторно-тонічної здатності ДПК спостерігалась у 15,6 %, нормокінетичний тип –тількі у 6,5 % хворих. У пацієнтів з гіперкінетичною дискінезією ДПК в порожнині останньої у міжтравневому періоді створювався вірогідно високий (р<0,001) внутрішньодуоденальний тиск. Стан моторно-тонічної функції ДПК хворих з гіпокінетичним типом активності відрізнявся тим, що зниження кінетичної здатності також спостерігалось на тлі підвищеного внутрішньодуоденального тиску. Лише для гіпотонічної гіпокінетичної дискінезії було характерно зниження амплітуди скорочень і збільшення тривалості періода спокою при відсутності фази ритмічних скорочень.
Ендоскопічно обстежено 176 хворих. Серед ознак поразки переважали: гастро-езофагальний рефлюкс (43,7 %), рефлюкс-езофагіт (21,6 %), що розвились на тлі недостатності кардії (у 38,1 %), а також часто (28,4 %) зустрічалась грижа стравохідного отвору діафрагми. Наші клінічні спостереження виявили дуже часте сполучення діафрагмальної грижі і недостатності кардії при ЖКХ, що дозволяє зробити висновок про спільність патогенетичних ланок цих захворювань.
У шлунку основним проявом патологічного процесу був хронічний гастрит (25,6 %), що носив розповсюджений поверхневий характер. Катаральні зміни слизової оболонки ДПК (32,4 %) досить часто (21,6 %) супроводжувались ерозивно-геморрагічними процесами. Дуодено-гастральний (34,6 %), подвійний рефлюкси (29,5 %), та холепатія, що спричиняється останніми, також часто були присутні у досліджуваних хворих. У 15,3 % хворих виявлено рубцево-виразкову деформацію воротаря і цибулини ДПК; виразкові дефекти склали 10,2 %.
Розглядаючи холелітіаз у тісному патогенетичному зв'язку з іншими холецистопатіями, ми вивчали кислотоутворення в шлунку та злужнення в ДПК у 198 пацієнтів, які перенесли ХЕ.
Виявлена закономірність до зниження рівня кислотоутворення у більшості досліджених (57,6 %), яка вірогідно чітко просліджувалась у більш пізній термін після ХЕ, чим можна пояснити зменшення у цих хворих частоти випадків “кислотозалежних”захворювань езофагогастродуоденальної зони. Слід зазначити, що у значної частини хворих (30 %) в порожнині шлунка була присутня жовч і це ускладнювало отримання істиних результатів.
Лише у 42,4 % пацієнтів в міжтравневому періоді спостерігалось активне кислотоутворення у тілі (рН 1,34±0,06) та декомпенсація кислотонейтралізуючої функції у антральному відділі шлунку (рН 1,82±0,09). Тривалість закислення цибулини ДПК у них склала 21,21±2,02 % періоду спостереження.
Відзначені зміни секреторної і рухової активності гастродуоденальної зони, а також результати ендоскопічних досліджень у хворих на ПХЕС, свідчили про ускладнений характер перебігу патологічного процесу, втягуванні в нього сусідніх органів системи травлення, в наслідок чого виникали кінетичні дисфункції ЖВШ, органів езофагогастродуоденальної системи. Важкість стану хворих визначалась частотою і тривалістю загострень хронічних запальних явищ, резистентністю до проведеної медикаментозної терапії, що пояснювало завзятий характер больового, диспепсичного та астенічного синдромів, часті звертання пацієнтів до лікарів.
Виявлені зміни стали підставою для розробки патогенетично обумовлених диференційованих комплексів відновлювального лікування хворих на ПХЕС. Групу контролю склали 22 особи, що отримували мінімальну симптоматичну медикаментозну терапію. ЛК-3 та ЛК-5 були ефективними у відношенні основних клінічних проявів ПХЕС. Разом з тим, виявлені деякі слідуючі особливості в їхній дії (рис. 7).
Сприятливій клінічній динаміці відповідало раннє поліпшення самопочуття і настрою хворих. Було відзначено, що при застосуванні НВЧ ці зміни виявлялись на 3-4 доби пізніше, ніж при призначенні НІЛО.
За даними вивчення мембрано-деструктивних процесів в еритроцитах крові і сироватці у досліджених порівняльна оцінка дії вивчених фізичних факторів показала трохи більшу позитивну динаміку під впливом НІЛО. Так, за даними проведених досліджень співвідношення НАД/НАДН у хворих, що отримували ЛК-3, склало 0,13, ЛК-5 – 0,07, при результатах у здорових – 0,09. В контрольній групі – 0,65. Відношення SH/SS, що також відбиває КЛС, при призначенні НВЧ-терапії досягло 10,3; лазеротерапії –15,29 (при нормі 17,08), а в контрольній групі – тільки 1,9. Односпрямованими були зміни відношення показників АОЗ до ПОЛ: коефіцієнт каталаза/МДА у хворих, яким був призначений ЛК-3, склав 3,63, ЛК-5 – 5,1 (у здорових 5,25), при контролі – 2,26. Аналогічні тенденції відзначені і по співвідношенню СОД/МДА.
Поліпшення показників ліпідограм свідчило про зростання коефіцієнту фосфоліпіди/холестерин: при НВЧ-впливі - 1,66, лазеротерапії - 2,43, у здорових - 2,89, в контролі – 0,93 по закінченні лікування.
Таким чином, призначення курсу відновлювальної терапії з включенням НІЛО, НВЧ та борної гідрокабонатної натрієвої мінеральної води „Поляна Квасова” привело до поліпшення метаболічного гомеостазу, що було обумовлено активуючим впливом їх на корекцію метаболічного ацидозу та алкалозу, окислювально-відновлювальних реакцій, редокс-стану в тканинах, а також здатність підсилювати анаболічні процеси.
Комплексна терапія із використанням НВЧ і НІЛО дозволила поліпшити ліпідний спектр крові. Відзначені зміни є одними із ведучих факторів, що забезпечують цитопротективний ефект досліджуваних фізичних методів лікування і обґрунтовують доцільність включення їх в комплексне лікування хворих на ПХЕС.
З огляду на часте сполучення езофагогастродуоденальної патології при ПХЕС, нами проведені дослідження впливу НІЛО і НВЧ-терапії на показники рН-метрії, дуоденокінезіографії і ЕГДФС. Дані вивчення показників функціонального стану гастродуоденальної зони показали більш високий ефект ЛК-5. Найбільш динамічними ознаками з'явились: кислотонейтралізуюча здатність антрального відділу шлунку і олужуюча функція ДПК.
За даними дуоденокінезіографії також відзначені вірогідно позитивні зміни. Обидва лікувальних комплекси були ефективними при деякій перевазі лазеротерапії (по показникам динаміки інтрадуоденального тиску, сили і частоти скорочень, відновлювання фазового характеру моторної активності ДПК).
Порівняльний аналіз ефективності включення НВЧ-терапії+МВ і НІЛО+МВ за результатами ЕГДФС показав наступне (рис. 8).
Позитивні результати відзначені у всіх хворих. З оцінкою „значне покращення” та „покращення” після відновлювального лікування по ЛК-3 та ЛК-5 були виписані відповідно 77,5 % і 91,2 % хворих; „несуттеве поліпшення” склало 27,5 % і 8,8 %. Високий відсоток „незначне покращення” в групі хворих на ПХЄС, що лікувались за методикою ЛК-3, пояснюється недостатньою ефективністю його у хворих при супутньому рефлюксному синдромі. Випадків поганої переносимості ЕУХЛ, процедур НВЧ терапії, НІЛВ, МВ не спостерігалось.
Таким чином, застосування НВЧ-терапії і НІЛО в сполученні з внутрішнім прийомом борної гідрокарбонатної натрієвої мінеральної води “Поляна Квасова”є показаними при лікуванні хворих на ЖКХ, що перенесли ХЕ, із супутньою патологією езофагогастродуоденальної зони.
Разом з тим, слід зазначити меншу ефективність НВЧ-терапії при станах, які пов'язані із дуодено-гастральним та гастро-езофагальним рефлюксами, недостатністю кардії, що часто мають місце у хворих на ПХЕС і ускладнюють перебіг адаптаційних процесів після операції. У зв'язку з чим нами був запропонований метод корекції цього синдрому –ЛК-4. Вивчали показники клінічного обстеження, рН-метрії, дуоденокінезіографії і ЕГДФС. Була відзначена виражена перевага лікувального ефекту розробленого методу (ЛК-5) в порівнянні з ЛК-3: завдяки активації кінетичної здатності езофагогастродуоденального відділу реєструвалось зниження інтрадуоденального тиску, більш раннє зникнення больового синдрому і диспептичних явищ, поліпшення репаративної регенерації на тлі зменшення запальної реакції слизової оболонки гастродуоденальної системи, епітелізація ерозій (р<0,01). Ефективність ЛК-4 склала: „значне покращення” та „покращення”- 88,2 %; „несуттеве поліпшення” –,8 %.
Питома вага похилого і старечого віку в структурі населення України неухильно зростає. У зв'язку з цим відновлювальна терапія і профілактика у осіб старшої вікової групи, що страждають на холелітіаз, є дуже актуальною. При цьому ми виходили з отриманих даних механізму дії питних мінеральних вод: здатності поліпшувати функціональний стан печінки, підшлункової залози, гастродуоденальної зони, стимулючим впливом на вироблення травневих гормонів, імунітету та ін. Крім того, сучасною проблемою профілактики та відновлювального лікування є немедикаментозна корекція порушень адаптаційних систем (КЛС, ВРО) з застосуванням комплексів вітамінів, макро- і мікроелементів, до яких відноситься мінеральний концентрат „Намацит”.
Старшій віковій групі (60-84 роки) хворих на ЖКХ, що перенесли у ХЕ, на тлі базисної мінімальної симптоматичної медикаментозної терапії призначали ЛК-6 та ЛК-7. Результати комплексної терапії з використанням МВ “Поляна Квасова” і мінерального концентрату “Намацит” свідчили про поліпшення самопочуття пацієнтів, купірування патологічних симптомів і синдромів (рис. 9), що відбувалось в більш раннній термін у порівнянні з хворими, яким призначалась тільки фармакотерапія.
За даними динаміки показників функціонального стану печінки у хворих 6-ї лікувальної групи рівень білірубіну знизився у 1,3, 7-ї – у 1,5 рази. Рівень АЛТ, відповідно, у 1,7 і 2,0 рази; аналогічною була динаміка АСТ. Активність холінестерази підвищилась як в 6-й, так і в 7-й лікувальних групах з більшою активацією анаболічних процесів при призначенні мінеральної добавки “Намацит”. Рівень холестерину в останній знизився з 6,84 ± 0,21 ммоль/л до 4,4 ± 0,12 ммоль/л (р<0,001), в той час як у хворих, що одержували мінеральну воду –з 6,4 ± 0,16 ммоль/л до 5,2 ± 0,17 ммоль/л, таким чином, наблизився до нормальних показників. Активність лужної фосфатази початково була підвищеною, що свідчило про внутрішньопечінковий холестаз. Після проведення відновлювальної терапії вона істотно знизилась у всіх пацієнтів, причому, у хворих, які отримували ЛК-6 – в 1,4 рази, ЛК-7 – у 2,2 рази.
У хворих на ЖКХ старшої вікової групи стан системи ПОЛ характеризувався підвищенням МДА і ДК у сироватці крові при достовірному зниженні показників антиоксидантного захисту – каталази і СОД (р < 0,001). Після закінчення реабілітаційного курсу співвідношення ПОЛ до АОС істотно (у 6-й лікувальної групи р<0,01; у 7-й –р<0,001) знизилось за рахунок підвищення факторів захисту. При цьому відмінності за вмістом проміжного продукту ПОЛ – МДА у хворих досліджених груп були не достовірними. Необхідно зазначити, що активність каталази, СОД значно зросли (відповідно, р< 0,01 і р < 0,02 у 6-й лікувальній групі; р<0,001 і р<0,002 –у 7-й лікувальній групі), але не досягли показників здорових в обох групах спостереження. Більш наближення до показників здорових осіб визначалось у хворих 7-ої лікувальної групи.
Застосування у хворих розроблених лікувальних комплексів викликало збільшення редокс-стану в еритроцитах і підвищення активності ключового ферменту процесів глюконеогенезу – фруктозо-діфосфатази, що вказувало на запуск ацидотичних реакцій, а саме, прискорення окислювання жирних кислот, спрямоване на компенсацію метаболічного алкалозу – у цьому випадку окислені метаболіти утворюються при дезамініруванні амінокислот (Мельнічук Д.А., 1989; Пахомова В.О., 1993, 2003).
Після закінчення курсу лікування підвищення рівня сироваткового антиоксиданту церулоплазміну, що виконує роль “перехоплювача” супероксидних радикалів і визиває інгібірування ПОЛ, було також більш вираженим у хворих 7-ї лікувальної групи (р<0,002), що обумовлено, мабуть, активною участю цього ферменту в компенсаторно-пристосувальних процесах при наявності оксидативного стресу. Було встановлено, що комплексна терапія з використанням мінеральної води “Поляна Квасова” і мінерального концентрату “Намацит” (в більшій мірі, із включенням останнього) поліпшує клітинний ліпідний спектр, сприяє зменшенню активності процесів атерогенезу і літогенезу.
Таким чином, застосування мінеральної води “Поляна Квасова”і мінерального комплексу “Намацит”сприяло поліпшенню клініко-біохімічних показників, що відповідають за характер метаболічних процесів у гепатоцитах, приводило до зниження явищ внутрішньопечінкового холестазу, активації анаболічних процесів, що з'явилось обґрунтуванням доцільності курсового призначення їх хворим на ЖКХ похилого та старечого віку.
Порівняльний аналіз ефективності безпосередніх результатів показав наступне. Позитивні результати, що відзначені при застосуванні ЛК-6 та ЛК-7 склали 71,8 % і 74,6 % відповідно, у той час як „несуттеве поліпшення” відбулось в 28,5 % і 23,7 %. Випадків поганої переносимості мінеральної води і прийому мінерального комплексу “Намацит”не спостерігалось. У хворих контрольної групи, які отримували тількі медикаментозні засоби, позитивні результати склали 50,0 %, „несуттєве поліпшення” –,4 %; „без єфекту” – 13,6 % випадків.
У віддаленому періоді (більш 2 років) обстежено 96 хворих на ЖКХ; із них 62 пацієнта проходили реабілітацію після ЕУХЛ із застосуванням ЛК-1 і 34 пацієнта –ЛК-2. Показниками ефективності терапії були: відсутність скарг і об'єктивних ознак погіршення стану, відсутність конкрементів і піску в ЖМ із збереженням (або поліпшенням у порівнянні з вихідними даними) його евакуаторної здатності (ультразвукове дослідження). Дані, отримані при вивченні віддалених результатів більш, ніж через 2 роки у 96 пацієнтів, показали, що у більшості хворих високий позитивний ефект безпосередніх результатів лікування виявився досить стійким.
Тривалість ремісії у хворих 1-ї групи більш 1 року склала 87,1 %, у 2-ї –,2 % (хороші результати); від 6 місяців до 1 року (задовільні результати) – 8,1 % у 1-ї групи і 8,8 % - у 2-ї; до 6 місяців (незадовільні результати) –у 2-ї групи не було, а у 1-ї –,8 %, вони (3 хворих) надалі були направлені на лапароскопічну ХЕ.
При аналізі випадків рецидивування ЖКХ після проведеного лікування відзначено, що переважна більшість пацієнтів зв'язувала погіршення самопочуття з порушенням дієти і ритму харчування (41,7 %), шкідливими звичками (11,3 %), фізичними та емоційними перевантаженнями (10 %), що підтверджується даними літератури про фактори ризику, які провокують порушення холерезу, моторно-евакуаторної функції ЖМ і жовчовивідних шляхів, функціональні і запальні зміни гастродуоденальної зони, що обумовлюють холестаз і рецидиви ЖКХ. Установлено зв'язок безпосередніх і віддалених результатів проведеної терапії: чим вище був безпосередній ефект лікування за даними дослідження моторно-евакуаторної функції ЖМ і жовчовивідних шляхів, біохімічних показників крові, що відбивають функціональний стан печінки, процесів ПОЛ, АОЗ, метаболічної системи КЛС, ліпідограм крові і жовчі порції “С”, тим більше непохитно він зберігався у віддаленому періоді.
Таких важких ускладнень як обтурация холедоху, панкреатит, холестатичний гепатит ні в період реабілітації, ні у віддалений термін після ЕУХЛ не состерігалось. Результати ультразвукового дослідження моторно-евакуаторної функції ЖМ показали збереження його фазового характеру і достатнє спорожнювання в період скорочення. Дрібні кристали і згущена жовч “сладж”виявлені через 1 рік у 8 досліджених. Їм був рекомендований повторний курс відновлювальної терапії із застосуванням ЛК-2, після якого відзначені явища не реєструвались (при подругому дослідженні, через 1 рік).
Віддалені результати відновлювальної терапії 188 хворих на ЖКХ, що перенесли ХЕ, вивчені методом анкетування. В анкети включались питання про термін поліпшення і найкращого самопочуття, тривалості ремісії, часу і виразності появлення больового і диспепсичного синдромів, використання лікарської допомоги, частоти звертання в поліклініку, перебуванні на листі непрацездатності, у стаціонарі, результатах проведених досліджень за місцем проживання. Отримані дані показали наступне (рис. 10).
Виявлено особливості впливу різних ЛК на тривалість ремісії. По числу хворих з найбільш стійкими результатами лікування досліджувані ЛК розподілились в наступному порядку: лазеротерапія і МВ; НВЧ-терапія, МВ і мотіліум; НВЧ-терапія і МВ; “Намацит”; МВ.
Слід зазначити, що виразність клінічних синдромів, що з'явились у віддаленому періоді, була значно нижче, ніж до лікування із застосуванням фізичних лікувальних чинників. Ефективними були повторні курси вивчених відновлювальних комплексів, проведені через 6-12 місяців.
Таким чином, в результаті проведених досліджень виявлені причини рецидивів ЖКХ після ЕУХЛ, встановлені особливості перебігу ЖКХ із супутньою езофагогастродуоденальною патологією, показана важлива роль функціональних порушень езофагогастродуоденальної системи та біохімічних проявів метаболічних дисфункцій у формуванні ПХЕС, доведена ефективність створених на основі диференційного підходу до хворих на ЖКХ нових лікувальних комплексів із застосуванням фізичних чинників з обліком клінічних особливостей захворювання у пацієнтів старшої вікової групи; створений алгоритм діагностики і лікувальної тактики (див. рис. 11) спрямованний на формування стійкої адаптації органів травневої системи до нових умов взаємодії у хворих на ЖКХ після ЕУХЛ або ХЕ.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукової проблеми, пов'язаної із з'ясуванням основних ланок патогенезу холестазу і повторного каменеутворення у хворих на ЖКХ після ЕУХЛ або холецистектомії. На підставі комплексного клініко-функціонального дослідження даного контингенту хворих з урахуванням функціонального стану гепатобіліарної і гастродуоденальної систем розроблено патогенетично обґрунтований алгоритм діагностики і лікувальної тактики із застосуванням фізичних чинників, використання яких дозволило істотно підвищити ефективність відновлювального лікування, яке спрямоване на формування стійкої адаптації органів травневої системи до нових умов взаємодії у хворих на ЖКХ після ЕУХЛ або холецистектомії.
1. У спостереженнях на 566 хворих встановлено, що основною ланкою в патогенезі рецидивів каменеутворення є порушення моторно-евакуаторної функції біліарної і єзофагогастродуоденальної систем, які мають місце до і прогресують після оперативного втручання та виникають на тлі порушення метаболічних процесів. Ефективність відновлювальної терапії у хворих на ЖКХ після ЕУХЛ або холецистектомії істотно підвищується при цілеспрямованій корекції лікувальними фізичними чинниками найбільш виражених патегенетично значущих порушень (функціональні розлади кінетичної та секреторної активності біліарної і єзофагогастродуоденальної зони, запальні явища травневого шляху, суттєві порушення метаболічних процесів), що лягло в основу розробки запропонованого алгоритму диференційованого відновлювального лікування.
2. Для вивчення кінетичної здатності жовчного міхура і протокової системи хворих на ЖКХ, що направляються на ЕУХЛ, недостатньо визначення обсягу жовчного міхура до і одноразово після дачі жовчогінного сніданку. Необхідне застосування моніторингового методу з метою виявлення наявності фазового характеру моторно-евакуаторної здатності динамічної системи жовчний міхур-жовчовивідні шляхи-сфінктер Одді, що дозволяє прогнозувати ризик рецидивів холестазу і холелітіазу після ЕУХЛ.
. На 2-у добу після ЕУХЛ моторно-евакуаторна активність біліарної системи змінюється по трьох основних типах: а) гіпертонічна гіперкінетична дискінезія жовчного міхура і гіпотонічна дискінезія сфінктеру Одді в 70,5%; б) гіперкінетична моторно-евакуаторна активність на тлі гіпертонусу сфінктеру Одді в 11,5 %; в) атонічна або гіпотонічна дискінезія жовчного міхура і сфінктерної системи –в 18 % спостережень. Крім того, у всіх цих випадках має місце порушення фазового характеру кінетичної функції системи –жовчний міхур-жовчовивідні шляхи-сфінктер Одді.
. Причиною холестазу і рецидивів холелітіазу у хворих на ЖКХ після ЕУХЛ є порушення моторно-евакуаторної функції жовчного міхура, дискінезії позапечінкової протокової і сфінктерної системи, що виникають у відповідь на дію ультразвукової хвилі і мають функціональний характер. При проведенні реабілітаційних заходів після ЕУХЛ для контролю якості відновлювального лікування доцільно застосовувати моніторинг дослідження моторно-евакуаторної функції жовчного міхура з вивченням фазового характеру його рухової активності.
. Застосування НІЛО і середньомінералізованої борної гідрокарбонатної натрієвої мінеральної води „Поляна Квасова” –перші 5 діб після ЕУХЛ та в наступні 3 тижні –маломінералізованої сульфатної магнієвої кальцієвої мінеральної води „Моршинська” сприяє відновленню фазового характеру моторно-евакуаторної здатності жовчного міхура і протокової системи, попереджує консолідацію осколків конкрементів після ЕУХЛ і обумовлює їхню своєчасну елімінацію.
6. Активність процесів літогенезу і атерогенезу відбувається внаслідок істотних зрушень ліпідограм крові і жовчі, що обумовлюються прискореною витратою жирних кислот в процесі окислювання ефірів холестерину у компенсаторних механізмах метаболічного алкалозу і приводить до недостатності антиоксидантної системи на тлі накопичування перекисних речовин.
7. Відновлювальний лікувальний комплекс, що включає НІЛО, внутрішній прийом мінеральних вод і препарат ЕКСО, приводить до нормалізації процесів метаболічної системи кислотно-лужного гомеостазу, що на тлі підвищеного редокс-стану і активності ключового ферменту процесів глюконеогенезу – фруктозо-діфосфатази вказує на запуск ацидотичних реакцій, а саме – прискорення окислювання жирних кислот як компенсаторний механізм при явищах метаболічного алкалозу і сприяє активації факторів антиоксидантного захисту та зменшенню активності перекисних процесів. Розроблений лікувальний комплекс є показаним для профілактики холелітіазу, тому що він сприяє зниженню літогенних властивостей крові і жовчі.
8. У віддалений термін після холецистектомії мають місце ознаки внутрішньопечінкового холестазу, зміни секреторних процесів з тенденцією до зниження кислотопродукції і атрофії слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки, погіршення олужуючої здатності останньої, формування дуоденальної дискінезії і підвищення інтрадуоденального тиску, що обумовлюють, з одного боку, порушення холекінезу і формування холестазу, а, з іншого боку – залучення в патологічний процес сусідніх органів травлення з розвитком рефлюксної хвороби, дуоденіту, ерозивно-виразкової поразки антрального відділу шлунку, недостатності кардії, езофагіту, утворенню грижі стравоходу.
9. Лікувальний комплекс, що включає застосування НІЛО і борну гідрокарбонатну натрієву мінеральну воду “Поляна Квасова” є високоефективним і показаним при лікуванні хворих на ЖКХ із супутньою патологією езофагогастродуоденальної зони, які перенесли холецистектомію. Встановлена меньша ефективність НВЧ-терапії при станах, позв'язаних з дуодено-гастральним і гастро-езофагальними рефлюксами, недостатністю кардії, що мають місце у 30 % хворих на ПХЕС і затримують перебіг адаптаційних процесів після операції.
. Комплексне застосування НВЧ-терапії і борної гідрокарбонатної натрієвої мінеральної води “Поляна Квасова”ефективно у хворих на ЖКХ, що перенесли холецистектомію, при відсутності дуоденогастрального і гастроезофагального рефлюксів. Призначення через 30-40 хв. після НВЧ-терапії 10 мг мотіліуму (1 раз на добу) підвищує ефективність відновлювальної терапії для хворих на ПХЕС, що включає рефлюксну хворобу.
. Призначення борної гідрокарбонатної натрієвої мінеральної води “Поляна Квасова”і мінерального комплексу “Намацит”хворим на ЖКХ старшої вікової групи із сполученною патологією органів травлення обумовлює активацію факторів антиоксидантного захисту на тлі зниження інтенсивності ПОЛ, крім того, мінеральна добавка “Намацит”здійснює інтегральну корекцію метаболічної системи кислотно-лужного стану, що поліпшує ліпідний спектр крові, сприяє зменшенню активності процесів атерогенезу і літогенезу.
12. Залучення в патологічний процес при ЖКХ інших органів травневої системи вимагає як ретельного проведення диференційної діагностики, так і вибору лікувальних заходів, що враховують важкість основного захворювання і характер порушення функцій сусідніх органів травлення. У лікувальний комплекс для хворих із сполученною патологією необхідно включати фізичні лікувальні чинники, що володіють системною дією, та сприяють підвищенню адаптаційних функцій організму в цілому.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Хворим на ЖКХ після ЕУХЛ в комплексному обстеженні повинно бути призначено моніторинговий метод ультразвукової діагностиці моторно-евакуаторної функції жовчного міхура і протокової системи і ЕГДФС, які характеризують функціональний стан гепатобіліарної та езофагогастродуоденальної систем з метою прогнозування подальшого перебігу захворювання та його можливих наслідків.
2. Хворим на ЖКХ з супутньою езофагогастродуоденальною патологією після ЕУХЛ доцільно визначати показники КЛС, ПОЛ, АОС, які відображують ступінь порушення метаболічних процесів і дозволяють характеризувати важкість супутньої патології, зробити вибір диференційованої методики відновлювального лікування залежно від клінічного перебігу захворювання, оцінити якість лікування та прогноз захворювання.
3. В комплексному обстеженні хворих на ПХЕС доцільно застосовувати дослідження моторно-тонічної функції дванадцятипалої кишки, що мае суттєве значення у виявленні причин рефлюксної хвороби, допомогає у подальшому виборі адекватної терапії.
4. Застосування НІЛО і мінеральних вод („Поляна Квасова” та „Моршинська”) показано хворим на холелітіаз після ЕУХЛ, оскільки дозволяє нормалізувати моторно-евакуаторну функцію жовчовивідної системи, підвищити ефективність реабілітаційних заходів.
5. Доповнення НІЛО і мінеральних вод препаратом ЕКСО, який має антиоксидантну та естрогеноподібну дію, є доцільним у хворих на ЖКХ з супутньою патологією органів гастродуоденальної системи після ЕУХЛ, оскільки надає більш виснажену можливість активізувати процеси саногенезу при явищах метаболічного алкалозу, сприяє активації факторів АОЗ та зменшенню інтенсивності процесів ВРО. Розроблений лікувальний комплекс є показаним для профілактики холелітіазу, тому що він сприяє зниженню літогенних властивостей крові і жовчі.
6. Лікувально-реабілітаційні комплекси з включенням НВЧ-терапії та лазеротерапії показані у відновлювальному лікуванні хворих на ПХЕС при наявності виражених запальних та/чи ерозивно-виразкових ушкодженнях езофагогастродуоденальної системи.
7. Комплексне призначення НВЧ-терапії, мінеральної води „Поляна Квасова” та препарата мотиліум показано при відновлювальному лікуванні хворих на ПХЕС при наявності супутнього рефлюксного синдрома, рефлюкс-гастрита.
8. При умові наявності загальних протипоказань до застосування методів апаратної фізіотерапії, в комплекс лікування хворим похилого віку, які страждають на холелітіаз, для досягнення покращення метаболічних процесів, найбільш доцільно включати використання мінерального концентрату „Намацит” або мінеральної борної гідрокарбонатної натрієвої води „Поляна Квасова”.
9. Відновлювальне лікування хворих на ЖКХ із сполученною патологією інших органів травневої системи вимагає як ретельного проведення диференційної діагностики, так і вибору лікувальних заходів, що враховують важкість основного захворювання і характер порушення функцій сусідніх органів травлення, володіють системною дією, та сприяють підвищенню адаптаційних функцій організму в цілому.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Учбовий посібник
1. Лобенко А.А., Окатьева Н.А., Опарина Т.П. Классификации и диагностические критерии основних заболеваний органов пищеварения //Учебное пособие. Одесса: „Друк”, 1998. –с. (Дисертанту належить систематизація матеріалу, розробка форми викладу, написання та подача на видання).
Статті у наукових фахових виданнях
2. Возможности использования миллиметровых волн низкой интенсивности в комплексном санаторно-курортном лечении больных язвенной болезнью (экспериментально-клиническое исследование) / Л.А. Серебрина, А.Ф. Лещинский, С.А. Коробов, Н.А. Окатьева, М.А. Луговская // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. –. –№2. –С. 45–. (Дисертантом здійснено набор матеріалу, статистична обробка, написан клінічний розділ, сформульовані висновки).
. Окатьева Н.А. Патогенетические и клинические аспекты желчно-каменной болезни // Вісник морської медицини. –. –№3. –С. 34–.
. Окатьева Н.А. Гепатобилиарные нарушения как расстройства компенсации при гастродуоденальной патологии у моряков // Вісник морської медицини. –. –№1. ––.
. А.О. Лобенко, Н.А. Окатьєва, Е.О. Запорожець. Роль порушень вегетативної інервації печинки та жовчного міхура у розвитку жовчнокам´яної хвороби // Вісник морської медицини. –. –№2. –С. 124–(Дисертантом проведено літературний огляд, курація хворих, аналіз роботи і зроблені висновки).
. Окатьева Н.А. Роль нарушений метаболической системы регуляции кислотно-щелочного равновесия в развитии некоторых патологических состояний // Вісник морської медицини. –. –№3. –С. 64–.
. Мацегора Н.А., Протункевич О.О., Россаханова Л.Н. Особенности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных желчно-каменной болезнью // Вісник морської медицини. –. –№1. –С. 36–(Диссертантом проведена курація хворих, аналіз отриманих даних, зроблені висновки, написана стаття).
. Мацегора Н.А., Гоцуляк Л.Е., Жилинская К.И., Мардашко А.А. Антиоксидантные свойства минеральных вод Закарпатья // Вісник морської медицини. –. –№3. –С. 82–(Диссертантом систематизовані дані досліджень, зроблені висновки).
. Сидоров В.В., Мацегора Н.А., Главицкий В.Г. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия в лечении желчно-каменной болезни // Вісник морської медицини. –. –№ 2001. –№2. –С. 386–(Диссертантом проведено аналіз ефективності методу лікування, сформульовані висновки, написана робота).
. Мацегора Н.А., Улько Ж.Д. Особенности клинических проявлений желчнокаменной болезни у мужчин и женщин до и после холецистэктомии // Вісник морської медицини. –. –№2. –С. 29–(Диссертантом проведена курація хворих, аналіз роботи, висновки, написана стаття).
. Мацегора Н.А. Патогенетичні аспекти вегетативних дисфункцій при захворюваннях шлунково-кишкового тракту з точки зору загального адаптаційного синдрому // Вісник морської медицини. –. –№3. –С. 45–.
. Мацегора Н.А. Изменения сердечно-сосудистой системы у больных желчнокаменной болезнью // Вісник морської медицини. –. –№ 3. –С. 32–.
. Мацегора Н.А. Эффективность применения антиоксиданта ЭКСО у больных желчнокаменной болезнью в процессе реабилитации после ЭУВЛ // Український медичний альманах. –. –Т. 7, № 1 (додаток). –С. 12–.
. Мацегора Н.А. Применение метода эхолокации в комплексной оценке функционального состояния органов пищеварения больных холелитиазом // Український медичний альманах. –. –Т. 7, № 4. –С. 87–.
. Мацегора Н.А., Золотарёва Т.А. Изменение кинетической функции желчного пузыря у больных желчнокаменной болезнью в процессе реабилитации после ЭУВЛ // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. –. –№4 (40). –С. 10–12. (Дисертантом проведена курація хворих, набір матеріалу, його аналіз, сформульовані висновки, написана робота).
. Мацегора Н.А. Динамика показателей метаболической системы кислотно-основного состояния, перекисного окосления липидов и антиоксидантной защиты больных желчнокаменной болезнью в процессе реабилитации после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии// Вісник морської медицини. – 2004. –№2. –С. 48–.
. Мацегора Н.А. Динамика метаболических показателей водолечения в восстановительной терапии геронтологических больных желчнокаменной болезнью, перенесших холецистэктомию // Український бальнеологічний журнал. –. –№ 2. –С. 37–.
. Мацегора Н.А. Динамика показателей функционального состояния печени больных холецистолитиазом в процессе реабилитации после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии // Український Бальнеологічний журнал. –. – № 3-4. – С.79–82.
19. Мацегора Н.А. Вплив КХЧ-терапії на функціональний стан органів езофагогастродуоденальної зони хворих на холелітіаз, які перенесли холецистектомію // Галицький лікарський вісник. –. –Т.11. –№ 3. –С. 61–.
. Мацегора Н.А. Изменение перекисного окисления липидов больных с постхолецистєктомическими состояниями под влиянием КВЧ-терапии // Клінічна та експериментальна патологія. –. –Т. 3, № 3. –С. 70–.
. Мацегора Н.А. Динамика клинико-эндоскопических показателей КВЧ-терапии и водолечения больных желчнокаменной болезнью, перенесших холецистэктомию // Вісник морської медицини. –. –№4. –С. 28–.
. Мацегора Н.А. Вплив комплексного лікування з використанням лазеротерапії і водолікування на показники функціонального стану органів езофагогастродуоденальної системи хворих на жовчнокам´яну хворобу, які перенесли холецистектомію // Одеський медичний журнал. –. –№ 6. ––.
23. Мацегора Н.А. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на динамику показателей перекисного окисления липидов больных с постхолецистэктомическими состояниями // Вестник физиотерапии и курортологии. –Т. 10; 2004. –№ 3 –С. 41–44.
24. Мацегора Н.А. Отдалённые результаты восстановительной терапии больных желчнокаменной болезнью после ударно-волновой литотрипсии и холецистэктомии // Вісник морської медицини. –. –№3. –С. 55–.
25. Деклараційний патент № 2002032059 Україна, МКІ А61N5/00 А.О. Лобенко, Н.А. Мацегора, Ю.І. Гульченко. „Спосіб відновлення моторно-евакуаторной функції жовчного міхура після екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії” (Україна); УкрНДІ морської медицини. –№ 52200 А; Заявл. 14.03.2002; Опубл. 16.12.2002. Бюл. №12. –с. (Дисертантом запропонована ідея, проведена курація хворих, збір матеріалу і аналіз одержаних результатів, складення, написання та подача заявки на винахід).
. Деклараційний патент № 2003043029 Україна, МКІ А61В10/00 Н.А.Мацегора, А.О.Лобенко, Л.М.Россаханова „Спосіб профілактики рецидивів каменеутворювання жовчного міхура після операції екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії”(Україна); УкрНДІ морської медицини. –№ 62528 А Заявл. 07.04.2003; Опубл. 15.12.2003. Бюл.№12. –с. (Дисертантом запропонована ідея, проведена курація хворих, збір матеріалу, аналіз одержаних результатів, складення, написання та подача заявки на винахід).
. Деклараційний патент № 2003087967 Украина МКІ А61N2/00, А61Р1/04 Н.А. Мацегора, А.О. Лобенко „Спосіб лікування ерозивного гастродуоденіту у хворих на жовчно-кам´яну хворобу” (Україно); УкрНДІ морської медицини. –№ 69567 А; Заявл. 26.08.2003; Опубл. 15.09.2004. Бюл. №9. –с. (Дисертантом запропонована ідея, проведена курація хворих, збір матеріалу й аналіз одержаних результатів, складення, написання та подача заявки на винахід).
Методичні рекомендації
Тези доповідей та статті в наукових збірниках
30. Окатьєва Н.А. К лечению желчно-кардиального синдрома / Сб. Конфе-ренции ОГМУ, посвященной 100-летию академика М.А.Ясиновского. –. –С. 92–.
31. Клиническая эффективность доминерализованных столовых и лечебно-столовых природних минеральных вод / Юрлов В.М., Окатьева Н.А., Бережная Э.В., Пахомова Е.О., Бондарь Ю.Н., Протункевич О.О. // Мат.конфер.”Актуальні проблеми застосування мінеральних вод у медичній практиці” Трускавець-Моршин. –р. Додаток до журналу „Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія”. –. –№3. –С. 145–(Дисертантом запропонована ідея, проаналізовані результати досліджень та сформульовані висновки).
32. Окатьева Н.А., Бондарь Ю.Н., Пахомова Е.О., Протункевич О.О. Интегральная профілактика ускоренного старения моряков в условиях длительного рейса./Матеріали 2-ої науч.- практ. конф. з міжнар.участю. –Одеса-Київ, 2001. –С. 156–(Дисертантом систематизовані результати досліджень та сформульовані висновки).
АНОТАЦІЯ
Мацегора Н.А. „Диференційоване застосування фізичних чинників у комплексному відновленному лікуванні хворих на жовчнокам'яну хворобу після ударно-хвильової літотрипсії або холецистектомії”. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.33 –медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія. Український НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України, Одеса, 2005.
В дисертації представлено патогенетичне обґрунтування та вирішення актуальної наукової задачі, спрямованої на підвищення ефективності відновлювального лікування хворих на ЖКХ після ЕУХЛ або холецистектомії за допомогою фізичних чинників. На підставі результатів комплексного клінічного, лабораторного та інструментального обстеження 566 хворих на холелітіаз, визначення особливостей клінічного перебігу раннього відновлювального періоду після літотрипсії, а також у віддалений термін після холецистектомії, доведено ефективність створених на основі диференційного підходу нових лікувальних комплексів із застосуванням НІЛО, НВЧ-терапії, мінеральних вод („Поляна Квасова” та „Моршинська”), препарату соєвих ізофлавонів ЕКСО (якій має антиоксидантну дію), мінерального концентрату „Намацит”, препарату мотіліум.
Показано, що основною ланкою в патогенезі рецидивів каменеутворення найбільш вираженими патегенетично значущіми порушеннями являються: функціональні розлади кінетичної та секреторної активності біліарної і гастродуоденальної зони, запальні явища травневого шляху, суттєві порушення метаболічного гомеостазу кислотно-лужного стану і прооксидантно-антиоксидантної систем, що лягло в основу розробки запропонованого алгоритму диференційованого відновлювального лікування хворих на ЖКХ після ЕУХЛ або холецистектомії.
Ключові слова: жовчнокам'яна хвороба, ударно-хвильова літотрипсія, післяхолецистектомічний синдром, гастродуоденальна система, відновлювальне лікування.
АННОТАЦИЯ
Мацегора Н.А. „Дифференцированное применение физических лечебных факторов в комплексном восстановительном лечении больных желчнокаменной болезнью после ударно-волновой литотрипсии или холецистэктомии”. –Рукопись.
Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.33 –медицинская реабилитация, физиотерапия и курортология. Український НИИ медицинской реабилитации и курортологии МЗ Украины, Одесса, 2005.
В диссертации представлено патогенетическое обоснование и новое решение актуальной научной задачи, направленной на повышение эффективности восстановительного лечения больных ЖКБ после ЭУВЛ или холецистэктомии с помощью физических факторов. На основании результатов комплексного клинического, лабораторного и инструментального обследования 566 больных холелитиазом, изучения особенностей клинического течения раннего восстановительного периода после ЭУВЛ, а также отдалённого периода после холецистэктомии, доказана эффективность созданных на основе дифференцированного подхода новых лечебных комплексов с использованием НИЛО, КВЧ-терапии, минеральных вод (“Поляна Квасова ”и “Моршинская”), препарата соевых изофлавонов ЭКСО, (обладающего антиоксидантной и эстрогеноподобной активностью), минерального концентрата “Намацит”, препарата мотилиум.
На основании применения ультразвукового мониторинга при исследовании моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря доказано, что для отбора больных на ЭУВЛ должен учитываться не только конечный объём желчного пузыря (получаемый до- и после использования желчегонного средства), но и фазовый характер его двигательной активности.
В работе показано, что после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии возникают функциональные изменения кинетической функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата (в частности, сфинктера Одди), обусловленные воздействием ударной волны, которые приводят к нарушению элиминации осколков конкрементов даже после удачного дробления камней, холестазу и рецидивам камнеобразования. Разработан способ восстановления моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря после литотрипсии, включающий внутренний приём минеральных вод и лазеротерапию. Выявлено повышение адаптационных возможностей организма в раннем раебилитационном периоде при включении в лечебный комплекс препарата из бобов сои “ЭКСО”, что явилось основанием разработки способа профилактики рецидивов камнеобразования после литотрипсии.
Разработан новый подход к оценке состояния больных ЖКБ, включающий не только общесоматический статус, а и метаболический гомеостаз кислотно-щелочного равновесия и прооксидантно-антиоксидантного состояния, на основании чего обоснована необходимость интегральной коррекции кислотно-щелочного гомеостаза больных старшей возрастной группы, перенесших холецистэктомию.
Проведен сравнительный анализ лечебного действия НИЛО и КВЧ-терапии на секреторную и моторно-эвакуаторную активность органов эзофагогастродуоденальной системи и установлена более высокая ефективность НИЛИ у больных с ПХЭС при сопутствующем гастро-эзофагальном и дуодено-гастральном рефлюксах. Предложен метод коррекции КВЧ-терапии прокинетиком мотилиумом, способствующий нормализации моторно-эвакуаторной и тонической функции гастродуоденальной системы.
Преимущества дифференцированного использования физических лечебных факторов в ранней (после ЭУВЛ) и поздней (в отдалённом периоде после холецистэктомии) восстановительной терапии больных ЖКБ подтверждены результатами исследования отдалённых результатов: уменьшение частоты рецидивов холелитиаза после литотрипсии до 7% и удлинение периода ремиссии у больных с ПХЭС, включающим сочетанную патологию органов пищеварения.
Разработаны основные положення концепции комплексного применения лечебных физических факторов в восстановительной терапии больных ЖКБ после ЭУВЛ и холецистектомии, (цель, задачи, лечебно-диагностический алгоритм врача, принципы терапии), которые в значительной степени позволят стандартизировать объём диагностических и лечебных назначений, целесообразных при выборе дифференцированной восстановительной терапии, повысить эффективность лечения больных холелитиазом.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, ударно-волновая литотрипсия, постхолецистэктомический синдром, гастродуоденальная система, восстановительное лечение.
SUMMARY
Matsegora N. A. Differentiated Use of Physical Factors in the Complex Rehabilitative Treatment of Cholelithic Disease Patients after Shock –Waved Lithotripsy or Cholecystectomy. –Manuscript.
The thesis for the competition of a doctor’s degree in medicine.- Speciality 14.01.33 - medical rehabilitation, physiotherapy and resortology. Ukrainian Research Institute for Medical Rehabilitation and Balneology of Ministry of Public Health of Ukraine, Odessa, 2005.
In the thesis under consideration they have presented pathogenic grounding and solution of an urgent scientific task directed to the rise of efficacy of rehabilitative treatment of cholelithic patients after extracorporal shock-waved lithotripsy (ESWL) or cholecystectomy by the means of physical factors. On the ground of the results of complex clinical, laboratory and instrumental examination of 566 cholelithic patients, determination of the features of an early rehabilitative period clinical course after lithotripsy and in a remote period after cholecystectomy they have proved efficacy of the new curative complexes created on the basis of differentiated approaches with the use of laser-, EHF –therapy, mineral waters (“Poliana Kvasova” and “Morshinskaya”), soybean izophlavones preparation ECSO with an antioxidant action, mineral concentrate “Namatsit”, motilium.
It is shown, that the basic part in pathogenesis relapses of stone formation the most expressed significant infringements are: functional frustration kinetic both secretion activity biliar and gastroduodenal zones, the inflammatory phenomena of the digestive path, essential infringements of a metabolic homeostasis of acid-alkaline condition and prooxidant-antioxidant systems that has underlain development of the offered algorithm differential regenerative treatment of cholelithic disease patients after ESWL or cholecystectomy.
Key words: cholelithic disease, waved lithotripsy, postcholecystectomy syndrome, gastroduodenal system, rehabilitative treatment.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
ЖКХ –жовчнокам'яна хвороба
ХЕ –холецистектомія
ЖМ –жовчний міхур
ПХЕС –післяхолецистектомічний синдром
ЕУХЛ –екстракорпоральна ударо-хвильова літотрипсія
ЕГДФС –езофагогастродуоденофіброскопія
ДПК –дванадцятипала кишка
НВЧ –надвисоко-частотне випромінення
НИЛВ (О) –низькоінтенсивне лазерне випромінення (опромінення)
МВ –мінеральна вода
ЛК –лікувальний комплекс
ЖВШ –жовчо-вивідні шляхи
СО –сфінктер Одді
АОС (З) –антиоксидантна система (захист)
ВРО –вільнорадикальне окислення
ПОЛ –перекисне окислення ліпідів
МДА –малоновий диальдегід
ДК –дієнові конюгати
КЛС –кислотно-лужний стан