Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 1
Санкт-Петербургское государственное бюджетное
образовательное учреждение
среднего профессионального образования
«Медицинский техникум № 2»
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
ПО ДИСЦИПЛИНЕ
____________________________________________
Студент (Ф.И.О.)____________________________________________
Курс___________
Семестр________
Группа_________
Название и № отделения _____________________________________
Старшая медсестра отделения_________________________________
Методический руководитель (Ф.И.О.)___________________________
Дата проверки____________________
Оценка__________________________
Подпись_________________________
Санкт-Петербург
20___ год
Приложение
Цель сестринского процесса – поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма – осуществляется путем решения следующих задач:
Таким образом, сестринский процесс состоит из 5 этапов:
Сестринский процесс документируется в сестринской истории болезни.
Первый этап сестринского процесса состоит в организации информационной базы. Информационный даны должны быть точными, полными и носить описательный характер. Информация может поступать от пациента, члена его семьи, членов бригады медико-санитарной помощи, из медицинской документации, физических осмотров, диагностических тестов. Организация информационной базы начинается со сбора субъективной информации путем расспроса больного, в процессе которого медицинская сестра получает представление о физических, эмоциональных, интеллектуальных, социальных и духовных особенностях пациента. Наблюдая поведение, внешность больного и его взаимоотношение с окружающей средой, медсестра может определить, соответствует ли рассказ больного о себе данным, полученным в результате наблюдения. Пациенту нужно внушить чувство доверия и конфиденциальности. Наряду с ощущением профессионализма медсестры это создает те доброжелательные отношения между медсестрой и пациентом, без которых невозможен адекватный терапевтический эффект.
Стратегия общения с пациентом
Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, медсестра должна сформулировать диагноз.
Сестринский диагноз – это клиническое суждение медсестры, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние (проблемы), с желательным указанием причин такой реакции.
Эта реакция может быть физиологической, психологической и социальной. Таким образом, сестринский диагноз охватывает все сферы жизни пациента и меняется несколько раз. Задача сестринской диагностики – разработка индивидуального плана ухода за больным с тем, чтобы пациент и его семья смогли бы адаптироваться к изменениям, возникшим из-за болезни.
Медсестра не изобретает свои диагнозы, их перечень приводится в специальной справочной литературе (см. Примеры диагнозов, одобренных ассоциацией NANDA). Но каждый диагноз медсестра должны обосновать применительно к данному пациенту. До недавнего времени «диагноз» относился исключительно к профессиям врача.
Врачебный диагноз – это определение заболевания, основанное на специальной оценке физических признаков, истории заболевания, диагностических тестов. Задача врачебной диагностики – назначение лечения, в том время как задача диагностики медсестры – разработка индивидуального плана ухода за больным с тем, чтобы пациент и его семья смогли бы адаптироваться к изменениям, возникшим из-за проблем со здоровьем. Проблемы могут быть основными, сопутствующими, потенциальными.
После установления диагноза (проблемы) медсестра определяет приоритеты в соответствии с серьезностью диагноза. Медсестра не может одновременно приступить к решению всех проблем здоровья пациента. Приоритеты медсестра выбирает в зависимости от срочности, природы предписанного врачом лечения и классифицирует их применительно к данному пациенту на срочные и долгосрочные. Срочным приоритетом обладают проблемы, которые могут оказывать пагубное влияние на состояние пациента. Сестринские диагнозы с промежуточным приоритетом включают не экстремальные, неопасные для жизни потребности пациента, а также те, которые имеют косвенное отношение к заболеванию и прогнозу.
Таким образом, сестринская история болезни – своеобразный протокол самостоятельной профессиональной деятельности медсестры в рамках ее компетенции. Ощущение больным высокого профессионализма медсестры усиливает терапевтический эффект, способствует непринужденному общению медсестры и пациента и позволяет медсестре определить потребности пациента и стоящей перед ним задачи.
Примеры диагнозов, одобренных Ассоциацией NANDA (Северо-Американской Ассоциацией Диагностик Медицинских Сестер)
Сестринская (учебная) карта
стационарного больного
Наименование лечебного учреждения____________________________________________
Дата и время поступления______________________________________________________
Дата и время выписки_________________________________________________________
Отделение____________________________Палата_________________________________
Переведен в отделение________________________________________________________
Проведено койко-дней_________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови___________________Резус принадлежность__________________________
Побочное действие лекарств____________________________________________________
____________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Ф.И.О.____________________________________________________________________
2. Пол__________ 3. Возраст___________________________________________________
(полных лет, для детей до года – месяцев, для детей до месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)_________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих: область, район, населённый пункт, адрес родственников, номер телефона)
5. Место работы, профессия, должность__________________________________________
____________________________________________________________________________
(для учащихся – место учёбы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ, да, нет подчеркнуть)
6. Кем направлен больной______________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: ДА, НЕТ (подчеркнуть)
через____ часов после: начала заболевания, травмы, госпитализирован в плановом порядке, (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз_________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Сестринский диагноз________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сестринское обследование (сбор данных о пациенте)
1 этап
1. Субъективное обследование
1. Ф.И.О.____________________________________________________________________
Возраст___________________________________________________________________
Профессия, должность_______________________________________________________
Семейное положение________________________________________________________
2. Причина обращения:
1) Мнение больного о своём состоянии_________________________________________
2) Ожидаемый результат_____________________________________________________
3. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники
Возможность пациента общаться: ДА НЕТ
4. Жалобы пациента:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Эпиданамнез____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. История болезни:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. История жизни:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Туберкулез_____________________________________________________________
Гепатит_______________________________________________________________
Венерические заболевания_________________________________________________
Гемотрансфузии________________________________________________________
Инъекции за последние 6 месяцев___________________________________________
Выезд за пределы города за последние 6 месяцев______________________________
_______________________________________________________________________
Оперативные вмешательства за последние 6 месяцев_________________________
_______________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев__________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Объективное обследование
Физиологические данные (нужное подчеркнуть или вписать):
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует_____________________________________
2. Поведение: адекватное, неадекватное_______________________________________
3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное______________________
5. Рост____________________________________________________________________
6. Вес____________________________________________________________________
7. Температура____________________________________________________________
8. Состояние кожи и слизистых:
-Тургор, влажность______________________________________________________
-Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)__________________________
-Дефекты: пролежни ДА НЕТ ____________ отеки ДА НЕТ ____________
_______________________________________________________________________
-Лимфатические узлы (увеличены, не увеличены)____________________________
_______________________________________________________________________
9. Костно-мышечная система:
-Деформация скелета ДА НЕТ __________________________________________
-Деформация суставов ДА НЕТ _________________________________________
-Атрофия мышц ДА НЕТ _______________________________________________
-Мышечная сила_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Дыхательная система:
-Изменение голоса ДА НЕТ _____________________________________________
-ЧДД _______ Дыхание ритмичное ДА НЕТ _____________________________
-Дыхание глубокое или поверхностное (подчеркнуть)__________________________
-Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, отсутствует
Экскурсия грудной клетки:
-Симметричность ДА НЕТ ______________________________________________
-Кашель ДА НЕТ ____________________ Мокрота ДА НЕТ ______________
-Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая ______________
-Запах (специфичный) ДА НЕТ __________________________________________
Аускультация легких:
-Дыхание (везикулярное, жесткое)__________________________________________
-Хрипы (наличие, отсутствие)______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Сердечно-сосудистая система:
-Пульс (частота, напряжение, наполнение, ритм, симметричность)_______________
_______________________________________________________________________
-ЧСС_______________________
Дефицит пульса_____________________________
Аускультация сердца:
-Тоны: ясные, приглушенные, глухие_______________________________________
-Шумы: наличие, отсутствие_______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Аритмия ДА НЕТ ____________________________________________________
12. Желудочно-кишечный тракт:
-Аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен)_________________________
-Глотание (нормальное, затрудненное)______________________________________
-Съемные зубные протезы ДА НЕТ _______________________________________
-Язык (обложен) ДА НЕТ ______________________________________________
-Рвота ДА НЕТ _______________________________________________________
-Характер рвотных масс___________________________________________________
-Стул (оформлен, запоры, поносы, недержание)_______________________________
-Примеси (кровь, слизь, гной)______________________________________________
Живот:
-Обычной формы________________________________________________________
-Увеличен в объеме (метеоризм, асцит)______________________________________
-Ассиметричен ДА НЕТ ________________________________________________
-Болезненность при пальпации ДА НЕТ ___________________________________
-Напряжен ДА НЕТ ___________________________________________________
-Аускультация живота____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Мочевыделительная система:
-Мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненно, болезненное, учащено
-Цвет мочи (подчеркнуть): обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев, «пива»)___________________________________________________________________
-Прозрачность ДА НЕТ ________________________________________________
-Пальпация почек, поколачивание по поясничной области______________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Эндокринная система:
-Характер оволосения (подчеркнуть): мужской, женский_______________________
-Распределение подкожно-жировой клетчатки (подчеркнуть): мужское, женское
-Видимое увеличение щитовидной железы ДА НЕТ ________________________
-Признаки акромегалии ДА НЕТ ________________________________________
-Гинекомастия ДА НЕТ ________________________________________________
15. Нервная система:
-Сон (нормальный, бессонница, беспокойный)________________________________
-Тремор ДА НЕТ ______________________________________________________
-Нарушение походки ДА НЕТ ___________________________________________
-Парезы, параличи ДА НЕТ _____________________________________________
-Глазные рефлексы_______________________________________________________
-Сухожильные рефлексы (нормальные, патологические)_______________________
-Чувствительность (сохранена, нарушена)____________________________________
16. Половая (репродуктивная) система:
-Половые органы (наружный осмотр)_______________________________________
-Молочные железы: Размеры_______________ Асимметрия ДА НЕТ __________
-Деформация ДА НЕТ _________ Выделения из соска ДА НЕТ _____________
Основные потребности человека
(нарушенные подчеркнуть):
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться)
Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных
|
Название исследования |
Показатели |
Оценка (сравнить с показателями нормы) |
Лист динамического наблюдения
|
Дни в стационаре |
|||||||||||||
|
Дата |
|||||||||||||
|
Сознание |
Ясное |
||||||||||||
|
Спутанное |
|||||||||||||
|
Отсутствует |
|||||||||||||
|
Сон |
Нормальный |
||||||||||||
|
Нарушен |
|||||||||||||
|
Настроение |
|||||||||||||
|
Температура |
|||||||||||||
|
Кожные покровы |
Без изменений |
||||||||||||
|
Дефекты |
|||||||||||||
|
Бледность |
|||||||||||||
|
Цианоз |
|||||||||||||
|
Гиперемия |
|||||||||||||
|
Иктеричность |
|||||||||||||
|
Отеки |
|||||||||||||
|
Дыхание (ЧДД) |
|||||||||||||
|
Кашель |
|||||||||||||
|
Мокрота |
|||||||||||||
|
Одышка |
|||||||||||||
|
Пульс |
|||||||||||||
|
АД |
|||||||||||||
|
Сахар в крови |
|||||||||||||
|
Боль |
|||||||||||||
|
Вес |
|||||||||||||
|
Суточный диурез |
|||||||||||||
|
Аппетит |
|||||||||||||
|
Личная гигиена |
Самостоятельно |
||||||||||||
|
Требуется помощь |
|||||||||||||
|
Прием пищи |
Самостоятельно |
||||||||||||
|
Требуется помощь |
|
Дни в стационаре |
|||||||||||||
|
Дата |
|||||||||||||
|
Двигательная активность |
Самостоятельно |
||||||||||||
|
Требуется помощь |
|||||||||||||
|
1. Каталка |
|||||||||||||
|
2. Костыли |
|||||||||||||
|
3. Трость |
|||||||||||||
|
Смена белья |
Самостоятельно |
||||||||||||
|
Требуется помощь |
|||||||||||||
|
Физ. отпр. |
Стул |
||||||||||||
|
Мочеиспускание |
|||||||||||||
|
Купание |
Душ |
||||||||||||
|
Ванна |
|||||||||||||
|
Частично в постели |
|||||||||||||
|
Полная независимость |
|||||||||||||
|
Осмотр на педикулез |
|||||||||||||
|
Посетители |
Условные обозначения:
(+) – наличие или (-) – отсутствие симптома действия;
Температура обозначается цифрой (36.5 – 40.1);
Цвет кожных покровов – первые буквы: Г, Ц, Ж, Б;
2 этап – выявление проблем пациента:
Проблемы: 1) настоящие (существующие в данный момент);
2) установление приоритетов (когда имеется несколько проблем);
3) потенциальные проблемы, которые могут возникнуть из-за неправильного ухода.
3 этап – планирование сестринского процесса
Цели планирования: улучшение здоровья, решение или облегчение проблем пациента, предотвращение потенциальных проблем, обучение пациента и его родственников само- и взаимопомощи и др.
При выборе сестринских вмешательств в первую очередь рассматриваются приоритетные проблемы.
4 этап – реализация сестринского процесса
Воплощение в жизнь плана ухода. Заполняется ежедневно протокол сестринской деятельности. Заполнение листа динамического наблюдения (в дневнике). Работа по карте сестринского процесса.
5 этап – оценка эффективности предоставляемого ухода
Задачи этапа:
- достигнуты ли поставленные цели;
-установление связи между проведенными сестринскими вмешательствами и достигнутым результатом;
- завершение, пересмотр или модификация плана ухода.
При выписке – эпикриз (краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому).
Работа по карте сестринского процесса
|
Проблемы пациента (настоящие приоритетные, сопутствующие, потенциальные) |
План ухода |
Оценка |
Работа по карте сестринского процесса
|
Проблемы пациента (настоящие приоритетные, сопутствующие, потенциальные) |
План ухода |
Оценка |
Оценка принимаемого лекарства
|
Характеристика препарата |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Название |
|||||
|
Название латинское |
|||||
|
Группа препаратов |
|||||
|
Фармакологическое действие |
|||||
|
Показания |
|||||
|
Побочные эффекты |
|||||
|
Способ и время приема |
|||||
|
Высшая разовая доза |
|||||
|
Назначенная доза |
|||||
|
Минимальная доза |
|||||
|
Особенности введения |
|||||
|
Признаки передозировки |
|||||
|
Помощь при передозировке |
СЕСТРИНСКИЙ ЭПИКРИЗ
Наблюдал(а) за пациентом (Ф.И.О., возраст)___________________________________
страдающим (врачебный диагноз)____________________________________________
За время наблюдения у пациента были выявлены следующие проблемы:
Приоритетные_____________________________________________________________
Сопутсвующие____________________________________________________________
Потенциальные____________________________________________________________
Из них решены следующие:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Остались нерешенными:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Выполнены следующие манипуляции по уходу:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
За время наблюдения и ухода состояние пациента_______________________________
Улучшение (или ухудшение) необходимо пояснить:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации пациенту по профилактике обострения заболевания:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации пациенту по самоуходу:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации родственникам пациента по уходу за ним:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________