Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Билет №3
Пирогов(1810-1881) – русский хирург, занимался клинической хирургие, анатомией и экспериментальной хирургией. В Дерптском институте впервые установил важнейшие для хирургической практики взаимоотношения кровеносных сосудов и фасций.
Пирогов был профессором Петербургской медико-хирургической академии. Профессором госпитальной хирургической клиники, патологической и хирургической анатомии и главного врача хирургического отделения второго Военно-сухопутного госпиталя.
Он опубликовал «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела, с рисунками (анатомия описательно физиологическая и хирургическая)». Исследования, проведенные Н.И. Пироговым.
Замораживание трупа дало возможность сохранить органы в их естественном, ненарушенном положении, поэтому изучение распилов, сделанных в трех плоскостях, позволяет получить представление об истинном взаимном расположении органов.
Впервые в мире Н.И. Пирогов изучал на срезах топографию органов не только в состоянии морфологической статики, но и при определенных физиологических положениях: максимальном сгибании, разгибании, приведении, отведении и т.п. Наполняя перед замораживанием желудок или мочевой пузырь трупа водой, а кишки — воздухом, он уточнял топографию внутренних органов. Н.И. Пирогов изучал смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, изменение положения брюшных органов при асците, вводя жидкость в полость плевры или брюшины. Таким образом, в своих исследованиях Н.И. Пирогов не ограничивался изучением анатомических соотношений органов и тканей здорового человека, он впервые применил эксперимент на трупе, изучая соотношения патологически измененных образований.
Метод распилов был применен Н.И. Пироговым и для разработки вопроса об оптимальных доступах к различным органам, в частности для обоснования нового внебрюшинного способа обнажения общей и наружной подвздошных артерий. Предложенная Н.И. Пироговым костно-пластическая ампутация голени открыла новую эпоху в учении об ампутациях.
Тазобедренный сустав — чашеобразный по форме. Вертлужная впадина и ее хрящевая губа, labrum acetabulare, охватывают более половины головки бедренной кости.
Вертикальная плоскость, мысленно проведенная через середину расстояния между spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum, делит вертлужную впадину и головку бедренной кости пополам. Горизонтальная плоскость через верхушку большого вертела также проходит через середину головки бедренной кости.
Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется на тазовой кости по
краям вертлужной впадины таким образом, что labrum acetabulare находится в полости сустава.
Внутри сустава находятся почти вся верхняя, передняя, нижняя и частично задняя поверхности шейки бедренной кости. На шейке бедренной
кости капсула прикрепляется по нижней поверхности у основания малого вертела, по передней — на linea intertrochanterica, по верхней — на уровне наружной четверти длины шейки.
Связки тазобедренного сустава делятся на внутри- и внесуставные. Единственная внутрисуставная связка — связка головки бедренной кости, lig. capitis femoris, располагается, строго говоря, не внутрикапсулярно: она лишь со всех сторон окутана синовиальной оболочкой. Эта связка натянута в виде треугольника от вырезки acetabulum и заполняющей ее поперечной связки к углублению на головке бедренной кости и является амортизатором, предупреждающим переломы дна вертлужной впадины.
Артерия этой связки, a. lig. capitis femoris, отходящая от a. obturatoria, участвует в кровоснабжении головки бедра.
Внесуставные связки тазобедренного сустава укрепляют фиброзный слой его капсулы.
Подвздошно-бедренная связка, lig. iliofemorale, самая мощная в человеческом теле связка, располагается на передней поверхности сустава и состоит из латеральной и медиальной частей. Связка начинается от spina iliaca anterior inferior, прикрепляется на медиальной и передней поверхностях большого вертела по linea intertrochanterica до малого вертела.
Лобково-бедренная связка, lig. pubofemoral, находится кнутри от предыдущей; начинается от eminentia iliopectinea и нижней горизонтальной ветви лонной кости и вплетается в круговую зону, zona orbicularis. Последняя составляет основу фиброзного слоя суставной капсулы тазобедренного сустава.
Седалищно-бедренная связка, lig. ischiofemoral, укрепляет медиальную часть суставной капсулы. Пучки zona orbicularis идут в циркулярном направлении, фиксируясь на spina iliaca anterior inferior, и соединяются с прилежащими участками тазовых костей посредством связок lig. pubofemoral и lig. ischiofemorale.
В случае распространения воспалительного процесса за пределы суставной сумки при гнойном воспалении тазобедренного сустава (коксит) большое значение имеют так называемые слабые места, соответствующие участкам капсулы, менее подкрепленным связками.
Переднее слабое место капсулы тазобедренного сустава находится между lig. Iliofemorale и lig. pubofemorale. В 10 % случаев в этой области встречается сообщение полости сустава с подвздошно-гребенчатой синовиальной сумкой, bursa iliopectinea, расположенной между капсулой и фасциальным футляром подвздошно-поясничной мышцы, m. iliopsoas.
Задненижнее слабое место капсулы тазобедренного сустава находится под нижним краем lig. ischiofemorale, начинающейся от седалищного бугра, задненижнего края вертлужной впадины и прикрепляющейся к fossa trochanterica. Здесь образуется выпячивание синовиальной оболочки из-под нижнего края этой связки. На задненижнем слабом месте лежит m. obturatorius
externus.
Параартикулярные гнойные затеки, прорвавшись через слабые места суставной капсулы, затем распространяются по фасциальным футлярам прилежащих мышц.
Затек из сустава в iliopectinea распространяется по задней поверхности m. iliopsoas, крылу подвздошной кости и боковой поверхности позво- ночника в поясничную область проксимально, к малому вертелу — дистально.
Из-под внутреннего края m. iliopsoas затек распространяется между лобковой костью и гребенчатой мышцей в медиальное ложе бедра; по ходу наружной запирательной мышцы и медиальных артерии и вены, огибающих бедренную кость, a. et v. circumflexa femoris medialis, — в ягодичную область, под большую ягодичную мышцу.
С наружной поверхности m. obturatorius externus затек по ходу запирательного сосудисто-нервного пучка, a., v. et n. obturatorius, может проникнуть через запирательный канал в малый таз.
Из-под наружного края m. iliopsoas затек спускается между прямой мышцей бедра и промежуточной широкой мышцей бедра, m. vastus intermedius, до наднадколенниковой сумки, bursa suprapatellaris, коленного сустава.
Наиболее опасен затек по ходу бедренных сосудов — по sulcus femoris anterior и далее в приводящий канал.
РЕЗЕКЦИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Трудность обнажения тазобедренного сустава вызвала необходимость раз работки многочисленных оперативных доступов к нему, основной целью кото рых является стремление избежать поперечных рассечений крупных мышц и добиться обнажения шейки, головки бедра и вертлужной впадины. Этим тре бованиям в наибольшей степени отвечают методы Лангенбека, Олье, Кохера и Бойчева.
Операция по Лангеибеку. Больного укладывают на здоровый бок и слегка сгибают бедро. Разрез начинают в точке, расположенной на середине расстоя ния между spina iliaca superior и верхушкой большого вертела; ведут его через все слои до кости по направлению к заднему краю большого вертела и на 5—6 см ниже. Рассекают ягодичные мышцы. Далее ассистент разводит крючками края раны и проходит в глубину между m. gluteus medius и т. piriformis, обна жая таким образом задний отдел капсулы сустава. Для расширения доступа к суставу перерезают грушевидную мышцу. Пересекают lig. iliofemorale, затем Т образным разрезом рассекают капсулу сустава и обнажают шейку бедра. При сильном повороте ноги кнутри нож удается завести между головкой бедра и вертлужной впадиной. Пересекают круглую связку, конечность ротируют кна ружи и вывихивают головку бедра (рис. 218). Пораженную часть головки уда ляют пилой Джильи или долотом, вертлужную впадину выскабливают острой ложкой или желобоиатым долотом. После окончания резекции производят вправление в вертлужную впадину оставшейся части головки или шейки бедра, сшивают капсулу сустава и пересеченные мышцы — ягодичные и грушевид ную. На кожу накладывают швы. Конечность иммобилшируют гипсовой по вязкой в положении ыибанин под углом 160—165° и отведения на 10е.
При наличии возможности сохранить в суставе подвижность гипсовую по вязку снимают через 2—3 недели.
Перикард - замкнутый мешок, который окружает сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Состоит из наружного фиброзного перикарда, pericardium fibrosum, и серозного перикарда, pericardium serosum, в котором различают париетальную пластинку, lamina parietalis, и висцеральную пластинку, или эпикард, lamina visceralis (epicardium). Париетальная пластинка серозного перикарда переходит в висцеральный листок — эпикард. Между париетальной и висцеральной (эпикард) пластинками перикарда находится серозная перикардиальная полость, cavitas pericardialis, в которой имеется небольшое количество серозной жидкости. Участки сердца, не покрытые перикардом: задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть задней поверхности правого предсердия между устьями полых вен.
Находящиеся в полости перикарда участки верхней и нижней полых вен покрыты эпикардом спереди и с боков. В перикарде выделяют 4 отдела: 1) передний — грудино-реберный— отдел прилежит к грудной стенке, к которой перикард фиксирован при помощи грудино-перикардиальных связок. 2) нижний — диафрагмальный — отдел перикарда сращен с сухожильным центром диафрагмы. По краю сухожильного центра диафрагмы к перикарду подходят диафрагмально-перикардиальные связки; 3) боковые — плевральные — отделы перикарда прилежат к средостенной плевре; 4) задний — средостенный —пластинка, расположенную между сосудами корня сердца. Между перикардом и средостенными плеврами, а также листками внутригрудной фасции кпереди от корней легких проходят по направлению к диафрагме диафрагмальные нервы и сопровождающие их сосуды. В предперикардиальной клетчатке расположены передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы: 2—3 узла кпереди от перикарда у мечевидного отростка и примерно столько же узлов у места прикрепления диафрагмы к VIII ребру.
Сердце, cor. Сердце имеет неправильно-коническую форму и уплощено в переднезаднем направлении. В сердце различают основание, basis, направленное кверху и несколько кзади, верхушку, apex, обращенную кпереди, книзу и влево. В основании сердца находятся крупные сосуды, составляющие его корень. В сердце различают три поверхности: переднюю, или грудино-реберную, fades sternocostalis (anterior), нижнюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica (inferior), и боковую или легочную, fades pulmonalis (lateralis). В сердце имеются два края — левый (закругленный) и правый (более острый), расположенный ниже левого. К передней поверхности сердца относятся начальные отделы крупных сосудов: верхняя полая вена, восходящая аорта, легочный ствол. На передней поверхности сердца имеются две борозды:
1) венечная,- расположенная в поперечном направлении вблизи основания сердца, на границе между правым предсердием и правым желудочком. В венечной борозде в подэпикардиальной клетчатке расположена правая венечная артерия, a. coronaria dextra; 2)передняя межжелудочковая борозда соответствует межжелудочковой перегородке и делит переднюю поверхность сердца на два отдела: больший — правый, образованный передней стенкой правого желудочка, и меньший — левый, образованный стенкой левого желудочка. В передней межжелудочковой борозде проходят одноименная ветвь левой венечной артерии, r. interventricularis anterior, и большая вена сердца, v. cordis magna, окруженные подэпикардиальной клетчаткой. На нижней поверхности сердца в венечной борозде расположены правая венечная артерия, огибающая ветвь левой венечной артерии, r. circumflexus a. соrоnаriae
sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. Cordis parva. Вдоль задней межжелудочковой борозды, соответствующей заднему краю межжелудочковой перегородки, проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, r. interventricularis posterior, и средняя вена сердца, v. cordis media.
Оперативные доступы.
Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми.
При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола.
Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.
При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.
Дренирование бокового клетчаточного пространства малого таза
Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому—Мак-Уортеру. Больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах конечностями. Разрез длиной 8 — 9 см по внутренней поверхности бедра над возвышением тонкой и длинной приводящей мышц, отступя на 3 — 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.
Дренирование тазовой клетчатки по Куприянову. Через нижний срединный разрез корнцанг проводят между боковой стенкой мочевого пузыря и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через мочеполовую диафрагму, кожу рассекают у нижнего края ветви лобковой кости. Через рану захватывают и проводят дренажную трубку.