Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Приложение № 3.3
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО №_______
(форма № 003/у)
Переведен в отделение________________ м. ж.
Возраст:____________(полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 мес. – дней) _____________
________________________________________________________________
(написать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт)
(для учащихся – место учебы, для детей – наименование детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа инвалид., УОВ – да, нет (подчеркнуть)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Полис ОМС:
Наименование страховой компании:
Серия______________ Номер полиса_____________________
Дата и время поступления:
Наименование учреждения здравоохранения ____________________________________________________________________
Проведено к/дней_____________________________
Отделение _____________________________ Палата №___________
Дата и время выписки (смерти) _________________
Группа крови_______________________
Резус-принадлежность_______________
Побочное действие лекарств (переносимость): ____________________________
____________________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Осмотр на педикулез:____________________________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕОВАНИЕ
Жалобы больного при
поступлении____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
НАСТОЯЩАЯ ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Хроническая интоксикация: курение_____________________________________
употребление алкогольных напитков_____________________________________
наркотические вещества________________________________________________
Перенесенные заболевания:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Гепатит_______________________________________________________________
Туберкулез____________________________________________________________
Венерические заболевания______________________________________________
Онкологическая патология______________________________________________
Травмы_______________________________________________________________
Операции_____________________________________________________________
Переливание крови_____________________________________________________
Наследственный анамнез________________________________________________
Гинекологический анамнез______________________________________________
Аллергологический анамнез_____________________________________________
Способность к удовлетворению физиологических потребностей (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Способность к самообслуживанию (общая подвижность, подвижность в кровати, способность самостоятельно питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Состояние (удовлетворительное, средней тяжести,тяжелое)______________________________________________________
Сознание (ясное, помраченное, ступор, сопор, кома)_________________________
Положение (активное, пассивное, вынужденное)____________________________
Телосложение_________________________________________________________
Рост___________________________ Вес___________________________________
Температура тела______________________________________________________
Кожные покровы (цвет, эластичность, тургор кожи, влажность, патологические высыпания их характер, кровоизлияния, расчесы, рубцы, «сосудистые звездочки», пролежни с указанием локализации)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подкожная клетчатка: развитие подкожно-жирового слоя_________________________________________________________________
Отложение жира (на животе, руках, бедрах, общее ожирение)____________________________________________________________
Отеки и их распределение (общие, местные)__________________________________________________________________________________________________________________________________
Слизистые оболочки___________________________________________________
Костно – мышечная система (деформация скелета, суставов, атрофия мышц)____________________________________________________________________________________________________________________________________
Дыхательная система:
Грудная клетка (деформация, асимметрия)_________________________________
Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
ЧДД______________Ритм, характер дыхания ______________________________
Одышка, степень ее выраженности и характер (экспираторная, инспираторная, смешанная)___________________________________________________________
Кашель (наличие, характер)_____________________________________________
Сердечно-сосудистая система:
ЧСС______________________
Пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность)______________________________________________________
АД: правая рука_____________________ левая рука________________________
пульсовое__________________________
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕОВАНИЙ
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Карта сестринского процесса
|
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО |
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ |
ПЛАНИРОВАНИЕ |
РЕАЛИЗАЦИЯ |
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА |
|
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ: |
КРАТКОСРОЧНЫЕ МЕРЫ: |
НЕЗАВИСИМАЯ: |
||
|
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ: |
ДОЛГОСРОЧНЫЕ МЕРЫ: |
ЗАВИСИМАЯ: |
||
|
СОЦИАЛЬНЫЕ: |
||||
|
ВЗАИМОЗАВИСИМАЯ: |
||||
|
ДУХОВНЫЕ: |
Пример заполнения температурного листа истории болезни.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Ф.И.О. больного __________________
|
дата |
||||||||||||||||
|
День болезни |
||||||||||||||||
|
День преб. в стац. |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|||||||||
|
П |
АД |
Т |
У |
В |
У |
В |
У |
В |
У |
В |
У |
В |
У |
В |
У |
В |
|
140 |
200 |
41 |
||||||||||||||
|
120 |
175 |
40 |
||||||||||||||
|
100 |
150 |
39 |
||||||||||||||
|
90 |
125 |
38 |
||||||||||||||
|
80 |
100 |
37 |
||||||||||||||
|
70 |
75 |
36 |
||||||||||||||
|
60 |
50 |
35 |
||||||||||||||
|
Дыхание |
||||||||||||||||
|
Масса тела |
||||||||||||||||
|
Выпито жидкости |
||||||||||||||||
|
Суточное кол. мочи |
||||||||||||||||
|
Стул |
||||||||||||||||
|
Ванна |
Физиологические показатели
|
День пребывания |
|
|
|
|
|
|||||
|
Температура |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
|
Дата |
|||||
|
День болезни |
|||||
|
Диета |
|||||
|
Режим двигательной активности |
|||||
|
Сознание: ясное, нарушенное (указать вид нарушения) |
|||||
|
Положение относительно постели: активное, пассивное, вынужденное |
|||||
|
Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое |
|||||
|
АД (мм рт. ст.) |
|||||
|
Частота пульса (ударов в 1 мин.) |
|||||
|
ЧДД (в 1 мин.) |
|||||
|
Т тела (в град. С) |
|||||
|
Аппетит: сохранен, повышен, понижен, отсутствует |
|||||
|
Стул: характер, частота |
|||||
|
Мочеиспускание: характер (свободное затрудненное, задержка) частота (раз в день) |
|||||
|
Отеки: нет, есть, локализация |