Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
КАФЕДРА ХИРУРГИИ И ОНКОЛОГИИ С КУРСАМИ ОНКОЛОГИИ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ИПО
Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор Ганцев Ш.Х.
Преподаватель: к.м.н. доцент Ручкин В.В.
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. курируемого больного: Самойленко Сергей Петрович
Куратор-студент _ 5_ курса _Л-515 Б__ группы
Ф.И.О. студента Мутыль Юлия_
Уфа, 2011 год
1.Паспортные данные:
ФИО: Самойленко Сергей Петрович
Возраст: 1945 (60 лет).
Место работы: пенсионер
Адрес: г. Уфа, ул. Малыгина 5/а
Дата поступления: 7.12.2011
Диагноз при поступлении: Периферический рак нижней доли правого легкого I стадии II группы.
Операция : Средняя лобэктомия правого легкого
Дата операции: 13.12.2011
2.Жалобы
На сухой надсадный кашель, боль в грудной клетке, усиливающийся при кашле и глубоком вдохе, одышка при физической нагрузке.
3.Анамнез болезни:
Опухоль 1.8-2.0 см с четкими контурами . Обратился к терапевту поликлинику в декабре 2011 года с жалобами на изменение характера кашля. Получал антибиотики. Кашель не изменился, но в течение 3-х месяцев в поликлинику не обращался.
4.История жизни больного.
Родился в г. Уфе. Рос здоровым ребёнком, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Вредные привычки – курение, наследственный и аллергологический анамнез не отягощены, такие заболевания, как туберкулез, гепатит, сифилис, ВИЧ-инфекция отрицает.
Аллергоанамнез: аллергических реакций не отмечал.
Из перенесённых заболеваний: Хронический эрозивный гастрит, Гипертоническая болезнь IIст. Риск III.
Данные объективного обследования
5. Общее состояние: удовлетворительное.. Сознание ясное. Положение активное. Питание больного удовлетворительное. Рост 168см, вес 72 кг. Телосложение правильное, гиперстенический тип конституции. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Кожные покровы бледные, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность несколько снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная. Лимфатические узлы не пальпируются.
6.Кожа, слизистые.
Цвет кожи розовый, на ощупь эластична, влажность нормальная. Патологические изменения отсутствуют. Видимые слизистые обычной окраски. Цианоз губ отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Температура при пальпации нормальная, равномерная во всех участках тела. Отёков нет. Волосы и ногти без патологии. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны, мягкоэластической консистенции, с окружающими тканями не спаяны.
Опорно-двигательный аппарат.
Мышечная система.
Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф не выражен. Мышцы брюшной стенки не напряжены.
Костно-суставная система:
Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, без деформаций, эпигастральный угол близок к 90 градусам. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют.
Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный.
Мочеполовая система:
Поясничная область симметрична, припухлость отсутствует, симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь над симфизом перкуторно не определяется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Органы дыхания.
Дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД=20 в минуту. Голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия грудной клетки: сравнительная – звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки; топографическая:
·верхняя граница слева и справа на 3 см выше ключицы по среднеключичной линии, поля Кренига справа и слева составляют по 5 см.;
·нижние границы соответствуют: правое легкое – 5-ое межреберье по окологрудинной линии, 6-ое ребро– по среднеключичной, 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый отросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии; границы левого легкого- 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый тросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют, шум трения плевры, бронхофония отсутствуют.
Дыхание незначительно ослаблено.
Сердечно-сосудистая система:
а). пальпация: верхушечный толчок нормальной резистентности, умеренной силы, не разлитой, локализуется в 5-ом межреберьи на один см кнутри от срединно-ключичной линии, шириной в 2 см.
б). осмотр области сердца и периферических сосудов: патологическая пульсация сердца (сердечный толчок), сосудов (венный пульс, “пляска каротид”), дрожание грудной стенки в местах выслушиания клапанов (“кошачье мурлыканье”) отсутствуют.
в). перкуссия области сердца: границы относительной сердечной тупости справа (2-ое м/реберье-2,5см, 3-е м/реберье – 3 см , 4-ое м/реберье – 3 см ) и слева ( 2-ое м/реберье – 2,5 см , 3-ее м/реберье- 4 см ,5-ое м/реберье – 8 см) от linea mediana anterior; границы абсолютной тупости сердца соответственно : справа – в 4-ом м/реберье по linea sternalis sinstra , слева- в 5-ом м/реберье по linea parasternalis, конфигурация сердца обычная.
г). при аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов не выявлено.
д). исследование сосудов: частота пульса 76 уд/мин, ритм правильный, наполнение и напряжение удовлетворительное, на симметричых участках показатели одинаковы, АД 120/80 мм.рт.ст..
Органы пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.
Селезёнка.
Селезенка не пальпируется, из-под края реберной дуги не выступает. Перкуторные размеры – 7см на 5см.
Печень.
Симптомы: Кера, Мерфи, с-мы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского отрицательны.
Нижний край из-под края реберной дуги не выступает. Печень безболезненна.
Нижний край острый. Поверхность нижнего края гладкая, мягкоэластич. консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры по Курлову: 9/8/7см.
Щитовидная железа.
Щитовидная железа: безболезненна, мягкой консистенции, не увеличена. Экзофтальм, тремор рук отсутствуют. Глазная щель средней ширины, не превышает диаметр радужки.
Нервная система.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Реакция зрачка на свет сохранена. Функции черепных нервов в норме.
Описание местного статуса.
Голос не изменён. Грудная клетка симметрична. Грудные железы не изменены. В лёгких аускультативно – чистое дыхание, незначительно ослаблено. Региональные лимфоузлы (надключичные) не изменены. Другие лимфоузлы грудной клетки не изменены.
6.Предварительный диагноз:
-На основании жалоб на одышку при нагрузкет.
-На основании анамнеза заболевания.
-Находящемся лечении на стационарном лечении в торокальной онкологии РКОД с 18.10.11-03.11.11
-На основании объективных данных:
-Аускультативно: ослабление дыхания в проекции правого легкого.
-На основании инструментальных и дополнительных методов КТ от 17.10.11
7.План обследования больного :
Данные лабораторных исследований:
ОАК. Эр.- 5* 1012 /л, Л.-5,0*109/л, Hb-116г/л.
Биохимический анализ крови. Общий белок-0,03 г/л,
Глюкоза-5,49 ммоль/л, Билирубин- 14,8 мкмоль/л,
Мочевина- 7,4 ммоль/л.
Коагулограмма. МНО – 0,88, АПТВ -34, РФМК-11,0 фибриноген-5,0, этаноловая проба отр.
Данные инструментальных исследований:
ФБС состояние после СЛЭ.Гипертрофический бронхит,больше выраженный в НДБ справа.
ЭКГ: Синусовая брадикардия с ЧСС 55.Метаболические нарушения миокарда.
Данные гистологического исследования: рак скорее низкодифференцированный, мелкоклеточный.
8.Клинический диагноз:
Диагноз основной: Периферический рак нижней доли правого легкого I стадии II группы.
Диагноз сопутствующего заболевания: Железодефицитная анемия легкой степени тяжести, хронический эрозивный гастрит в стадии ремиссии. ИБС. ХСН I.ФК II.
Обоснование диагноза осуществляется на основе:
-На основании жалоб на одышку при нагрузке.
-На основании анамнеза заболевания.
-Находящемся лечении на стационарном лечении в торокальной онкологии РКОД с 18.10.11-03.11.11
-На основании объективных данных:
-Аускультативно: ослабление дыхания в проекции правого легкого.
-На основании инструментальных и дополнительных методов КТ от 17.10.11
10. Дифференциальный диагноз:
1.Рак легкого
Развивается постепенно
Характерны симптомы интоксикации - слабость, похудение
Субфебрильная лихорадка
Гнойная мокрота с прожилками крови
Ослабленное везикулярное дыхание
Анализ крови без изменений
На рентгенограмме - затемнение с нечеткими контурами, отсутствие инфильтрата вокруг полостного образования, ателектаз легкого.
В анализе мокроты - атипичные клетки
2.Абсцесс легкого
Развивается остро
Симптомы интоксикации не выражены
Резкое повышение температуры
Обильная гнойная мокрота
Жесткое дыхание
В анализе крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ
На рентгенограмме - полость с уровнем жидкости, инфильтрат вокруг полостного образования
Анализ мокроты без изменений
3. Туберкулез
Развивается постепенно
Характерны симптомы интоксикации
Субфебрильная лихорадка
Скудная слизистая мокрота
Везикулярное дыхание
В анализе крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ
На рентгенограмме - полость без уровня жидкости
В анализе мокроты - микобактерии туберкулеза
1.Лечение и его обоснование: Выбор метода и объема лечения рака желудка определяется распространенностью-стадией опухоли, наличием отдаленных метастазов, локализацией и размерами опухоли, морфологическими характеристиками новообразования, возрастом пациента и общим состоянием больного и наличием сопутствующей патологии. Основным методом лечения является оперативное, цель которого состоит в том, чтобы удалить пораженной опухолью часть легкого в пределах здоровых тканей.
Протокол операции: Обезболивание: ТВА-перидуральная анестезия. Проведена бокавая торокотомия справа в 5 межреберье. Спайки нижней доли с костальной плеврой рассечены острым путем. Опухоль в средней доле, субплеврально до 2 см. С учетом верификации проведена тотальная биопсия. Ответ: мелкоклеточный рак. Вена и артерия дважды перевязаны, пересечены. Средняя от нижней отделена по междолевой борозде, от верхней –прошиванием УО-60.Выделен СДБ с окружающей клетчаткой и пересечением у устья. СЛЭ. Дефект бронха ушит узловыми швами. Два дренажа в плевральную полость. Контроль на гемостаз и инородные тела. Послойные швы на рану. Асептическая повязка.
12.Дневник:
15.12.2011
состояние больного средней тяжести, положение пассивное , жалобы на слабость, боль в месте операционной раны, плохой сон, покалывание в области сердца, АД 140 и 95, пульс 80 уд в мин.
16.12.2011
состояние больного удовлетворительное, положение пассивное, жалобы на боли в области сердца, на повышение давления, слабость, АД 145 и 90, пульс 75 уд в мин,
17.12.11.
состояние больного удовлетворительное, положение активное, жалобы на плохой сон, боли в месте операционной раны, АД 135 и 80, пульс 70 уд в мин.
13.Прогноз и его обоснование
1.В правом легком-52%
2.в левом легком-48%
3.в верхних долях-60%
4.в нижних долях-30%
5. в средней-10%
Также для больных получивших хирургическое лечение прогноз выглядит более благоприятным и за счет того, что в таком случае значительно уменьшается и опасность рецидивов, и выявление метастазов и необходимо учитывать
14.Использованная литература
1. Онкология (2004). Ш.Х. Ганцев.
2. Курс лекций по онкологии (кафедра онкологии БГМУ)
3. Учебник по пропедевтике внутренних болезней. (А.Л. Гребенев).
Подпись студента-куратора