Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Кубанская государственная медицинская академия
Кафедра госпитальной хирургии
Заведующий кафедрой профессор Авакимян В.А.
Преподаватель ассистент Битин М.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Л.
Диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.
Местный неограниченный перитонит.
Куратор - студент V курса .
лечебного факультета
Начало курации – 15.02.99г.
Конец курации – 22.02.99г.
г. Краснодар 1999г.
Паспортные данные.
Л. .
75 лет.
Адрес: г.Краснодар.
Место работы: пенсионер.
Дата поступления: 10.02.99г. 2230.
Жалобы при поступлении.
Жалобы на боли в нижних отделах живота справа.
Анамнез заболевания.
Считает себя больным с 10.02.99г., когда около 14 часов возникли боли в эпигастрии. После приема спазмолитиков улучшения не последовало. Нарушения стула не было. С 16 часов боли из эпигастрия сместились в правую подвздошную область. Доставлен в БСМП на собственном транспорте. Госпитализирован.
Анамнез жизни.
Наследственные заболевания отрицает. Вредных привычек не имеет. Из перенесенных заболеваний: геморрой (лечение – оперативное). Сахарный диабет, туберкулез, болезнь Боткина, травмы, инсульт, инфаркт – отрицает.
Флюорография – в ноябре 1998г. (без патологии).
Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было.
Объективные данные.
Общее состояние больного удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев чистый.
Дыхание везикулярное, хрипов нет; частота дыхательных движений 16 в одну минуту.
Пульс 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 150/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Язык сухой, обложен у корня белым налетом. Живот симметричен, участвует в акте дыхания. Пальпаторно: болезненность в правой подвздошной и околопупочной областях. Над правой подвздошной областью определяются слабоположительные симптомы Щеткина – Блюмберга, Воскресенского. Печень и селезенка не пальпируются. Выслушивается перестальтика. Газы отходят. Последний стул 10.02.99г. около 18 часов, кашицеобразной консистенции, обычного цвета.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, регулярное.
Предварительный диагноз.
Учитывая жалобы больного на боли в нижних отделах живота справа; данные анамнеза: локализация болей в эпигастрии в начале заболевания, затем – в правой подвздошной области; данные объективного исследования: сухой, обложенный белым налетом язык, болезненность при пальпации живота над правой подвздошной и пупочной областями, положительные симптомы Щеткина – Блюмберга и Воскресенского в правой подвздошной области, можно поставить предварительный диагноз: острый аппендицит.
Результаты клинического обследования.
Общий анализ крови: эритроциты – 3,7 1012/л, Нв - 114 Г/л, ЦП – 0,9 , лейкоциты – 7,0 109/л, э - 2%, п - 6%, с - 73%, л - 13%, м - 4%, РОЭ - 15 мм/час.
Глюкоза крови: 4,9 мкмоль/л.
Группа крови А (II) резус положительная.
Общий анализ мочи: цвет – соломенно - желтый, прозрачность - неполная, реакция – щелочная, уд.вес - 1010, белок - нет, сахар - нет; микроскопия осадка: эпителиальные клетки - единичные, лейкоциты – единичные.
ЭКГ : ритм - синусовый, 78 ударов в минуту, положение электрической оси сердца – промежуточное, имеется неполная блокада правой ножки пучка Гисса.
Диагностическая лапароскопия: обнаружен гиперемированный, утолщенный аппендикс 8,0 4,0 см, с налетом фибрина.
Дифференциальный диагноз.
Острый аппендицит чаще всего необходимо дифференцировать с острым холециститом, острым панкреатитом, воспалением дивертикула подвздошной кишки, терминальным илеитом, гастритом, энтероколитом, пищевой интоксикацией, пневмонией, инфекционными и другими заболеваниями.
У данного больного считаю необходимым провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями: острый холецистит, острый панкреатит, атипично протекающая перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, абдоминальная форма инфаркта миокарда.
Острый холецистит может напоминать клиническую картину острого аппендицита при низком расположении желчного пузыря, что особенно характерно для пожилых пациентов. В этих случаях боль и напряжение мышц передней брюшной стенки выражены ниже обычной локализации желчного пузыря, нередко в правой подвздошной области. Однако у этих больных болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки обычно выражены выше подвздошной области, в правом подреберье, отмечается типичная для холецистита иррадиация боли кверху в область правого плеча и правую надключичную область, повторная рвота желчью, увеличение печени, иктеричность склер. У курируемого больного нет рвоты, отсутствует иктеричность склер, увеличение печени, иррадиация боли в область плеча.
Острый панкреатит в начале заболевания и при развитии перитонеальных явлений имеет ряд клинических симптомов, напоминающих острый аппендицит. Боль, как и у курируемого больного, локализуется в надчревной области. Однако в отличие от острого аппендицита отмечается неоднократная рвота, быстро нарастающие симптомы общей интоксикации, метеоризм. У курируемого больного перечисленные выше симптомы отсутствуют; в анализе крови количество сахара в норме, что нехарактерно для острого панкреатита.
Атипично протекающие перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при затекании содержимого в нижние отделы брюшной полости сопровождаются болью в правой подвздошной области. Для острого аппендицита, в отличие от перфорации язвы, не характерен язвенный анамнез, локализация боли, напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины в надчревной области. У курируемого больного лишь в начале заболевания боли локализовались в эпигастрии, а при объективном исследовании положительные симптомы раздражения брюшины выявлены в правой подвздошной области; отсутствуют симптомы наличия свободного газа в брюшной полости, которые являются характерными для перфоративной язвы.
У курируемого больного заболевание началось с болей в эпигастральной области, артериальной гипертензией, что могло быть проявлением инфаркта миокарда. Для инфаркта миокарда в дальнейшем характерны: артериальная гипотензия, тахикардия, приглушенность тонов сердца, характерные изменения ЭКГ. У данного больного тоны сердца ясные, ритмичные, отсутствуют тахикардия, характерные для инфаркта изменения ЭКГ.
Итак, проведя дифференциальный диагноз и учитывая данные лапароскопии, можно поставить клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный перитонит.
Лечение.
Больному показано оперативное лечение в экстренном порядке – аппендэктомия, дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде:
Дневник.
15.02.99г.
Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы на боли ноющего характера в правой подвздошной области.
Температура - 36,7. АД 140/90 мм.рт.ст. Пульс - 78 ударов в минуту, ритмичный, напряженный.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика вялая. Повязка чистая, сухая. На перевязке: швы сухие, гиперемии нет. Мочеиспускание самостоятельное. Газы отходят.
19.12.97г.
Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.
Температура - 36,7. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс - 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения.
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика активная. Повязка чистая, сухая. На перевязке: швы сняты, заживление первичным натяжением. Мочеиспускание самостоятельное. Газы отходят, стул был 18.02., самостоятельный, оформленный.
Эпикриз.
Лондарь Николай Григорьевич, 75 лет, поступил 10.02.99г. 2230 с диагнозом: острый аппендицит. Клинически обследован.
11.02.99г. в 130 произведена диагностическая лапароскопия.
Клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит, местный неограниченный перитонит.
11.02.99г. в 250 – экстренная операция: аппендэктомия, дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, дезинтоксикационная, инфузионная, симптоматическая терапия. Послеоперационный период протекает без осложнений. Швы сняты на 8-ые сутки, заживление первичным натяжением.
Список литературы.
1. Д.Ф. Скрипченко «Неотложная хирургия брюшной полости» Киев 1986г.
2. М.И. Кузина «Хирургические болезни» Москва «Медицина» 1986г.
3. Справочник «Видаль» 1998г.
4. Малая медицинская энциклопедия 1991г. т.1 стр.154-157.