Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра инфекционных болезней
Зав.кафедрой, проф.
д.м.н. Моисеенко А.В.
ассистент Крутецкий А.В.
История болезни
Ds: Вирусный гепатит В (HbsAg +), желтушная форма,
средней степени тяжести.
Куратор: Чижов Р.В.
Группа № 555
Время курации:
14.04.99-16.04.99
Тюмень
1999
Особые отметки:
Непереносимость лекарст-
венных средств: нет
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия Мирзалилов
Имя Вячеслав
Отчество Рустамович
Возраст 24 лет (д.р. 10.10.75)
Семейное положение холост
Образование среднее специальное
Место постоянного
жительства Тюмень, ул. Карла Маркса 110а-56
Родственники бабушка Маканева Флюра, пенсионерка
Место работы не работает, не учится
Дата поступления в клинику 12.03.99 г.
На момент курации жалоб не предъявляет.
ANAMNESIS MORBI
Заболел остро. Считает себя больным с конца февраля, когда появились общая слабость, тяжесть в эпигастральной области, понизился аппетит. Заболевание прогрессировало постепенно. В течение двух недель появилось желтушное окрашивание кожных покровов, склер, потемнела моча, обесцветился кал, даты возникновения симптомов не запомнил. Связь симптомов с конкретной причиной установить не может. 12/III обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в инфекционную больницу с диагнозом «Вирусный гепатит?». В стационаре находится с 14/III, обследован, был выставлен диагноз «Вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести». Получает патогенетическую и симптоматическую терапию. Отмечает улучшение состояния на фоне проводимого лечения, снятие диспептического синдрома, уменьшение интоксикации и желтухи.
ANAMNESIS VITAE
Туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевания в анамнезе отрицает. Травм, контузий, операций не было. Из перенесенных заболеваний отмечает только простудные. Хронических заболеваний нет.
Аллергологический анамнез не отягощен.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Проживает в г. Тюмени в благоустроенной квартире с бабушкой более 1 мес. с централизованным отоплением, водоснабжением и канализацией. Грызунов в доме нет, санитарно-гигиенические правила в семье соблюдаются. Педикулеза в семье нет. Ранее жил в частном доме, вода из колодца. Родственники здоровые. Контакт с инфекционными больными отрицает. Пьет некипяченую воду. Привит по возрасту. Употребление наркотиков внутривенно в течение 2х лет очень редко, последний раз перед новым годом. Половой путь заражения возможен. Рыбу семейства карповых употреблял последний раз 1 месяц назад. Переливания крови отрицает. Татуировка на левой кисти выполнена 7 лет назад.
STATUS PRAESENS
При осмотре общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Больной нормального питания, правильного телосложения, нормостенической конституции.
Кожные покровы при осмотре физиологического цвета, тургор кожи не изменен, физиологической влажности. Рубцов, расчесов не обнаружено. Дериваты кожи без изменений. Видимые слизистые оболочки, в т.ч. конъюнктива век и склер светло-розовые, влажные, без высыпаний. Подкожная жировая клетчатка слабо выражена. Периферических отеков не выявлено. При пальпации лимфатические узлы не определяются. Щитовидная железа не пальпируется.
Костно-мышечный аппарат без признаков патологии.
Система дыхания.
При осмотре грудная клетка нормостенической формы, без патологических деформаций, симметрично участвует в акте дыхания. Тип дыхания - смешанный. Дыхание ритмичное, глубокое, частотой 16 в минуту.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторный звук - легочный. При топографической перкуссии верхние границы легких выстоят на 3,5 см над ключицами, сзади- на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, нижние границы правого легкого: lin. parasternalis 5 м/р, lin. medioclavicularis 6 p, правого и левого легких: по переднеподмышечной 7 р, по средней 8 р, по задней 9 р, по лопаточной 10 р, по околопозвоночной остистый отросток 12 грудного позвонка.
Аускультативно дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов не выявлено, бронхофония не изменена.
Система кровообращения.
При осмотре область сердца без особенностей. При пальпации верхушечный толчок локализован в 5 м/р на 1,5 см кнутри от lin. medioclavicularis sinistra, площадью ок. 2 см.
Перкуторно границы сердца определяются:
относительная тупость сердца: правая 4 м/р на 1 см кнаружи от правого края
грудины;
верхняя в 3 м/р по лев.парастернальной линии;
левая в 5 м/р на 2 см кнутри от срединноключичной
линии;
поперечник сердца- 11,5 см;
ширина сосудистого пучка- 4,5 см;
абсолютная тупость сердца: правая 4 м/р по правому краю грудины;
верхняя верхний край 4 рпо лев. стернальной линии;
левая на 1 см кнутри от границы относительной
сердечной тупости.
При аускультации сердца тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 102 в мин., расщепления и раздвоения тонов, шумов сердца не выявлено.
Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, 102 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт.ст. на обеих руках.
Система пищеварения.
Слизистые умеренно гиперемированы, влажные. Полость рта санирована. Язык физиологической окраски, обложен белым налетом у корня. Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания.
Пальпаторно живот мягкий, безболезненный, не вздут, свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Печень по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации, край гладкий, ровный, умеренно плотной консистенции. Ординаты печени по Курлову: 9х8х7 см. Селезенка перкуторно 10/6 см., не пальпируется.
Система мочевыделения.
При осмотре область почек без изменений. Пальпаторно почки не определяется. Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон. Мочеточниковые точки при пальпации безболезненны. Мочеиспускания регулярно, цвет мочи желтый, прозрачный.
Система нейроэндокринной регуляции, органы чувств.
Со стороны эндокринной системы изменений нет. Интеллектуально - мнестических расстройств нет. Сон глубокий, полноценный. Органы чувств без изменений.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Вирусный гепатит В(?), средней степени тяжести, желтушная форма.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови от 16/III.
Эритроциты 4,3 млн.
Нв 140 г/л
ЦП 0,9
Тромбоциты 321*109/л
РОЭ 21 мм/ч
Лейкоциты 6,5 тыс.
Б Э П С Л М
0 3 1 48 42 6
2. Общий анализ крови от 12/IV.
Эритроциты 4,3 млн.
Нв 140 г/л
ЦП 0,9
Тромбоциты 321*109/л
РОЭ 7 мм/ч
Лейкоциты 6,2 тыс.
Б Э П С Л М
1 7 2 44 41 5
3. Общий анализ мочи от 16/III.
Цвет темно-желтая
Прозрачность прозрачная
Кислотность кислая
Удельный вес 1021
Сахар нет
Белок нет
желчные пигменты +, уробилин -
эпителий ед. в поле зрения
лейкоциты 3-4
4. Общий анализ мочи от 13/IV.
Цвет желтая
Прозрачность прозрачная
Кислотность кислая
Удельный вес 1013
Сахар нет
Белок нет
эпителий ед. в поле зрения
лейкоциты 2-1-1
5. Реакция Вассермана от 16/III: отрицательная
6. Анализ кала на я/г от 18/III: я/г не обнаружены
7. Биохимический анализ крови от 16/III.
билирубин 62,5 мкмоль/л, в т.ч. прямой 50,5
сулемовая проба 1,6 мл
тимоловая проба 37 уе
АЛТ 4,55 мкмоль/л/ч
АСТ 1,0 мкмоль/л/ч
Коагулограмма
ПТИ 86%
8. Биохимический анализ крови от 8/IV.
билирубин 22,5 мкмоль/л, в т.ч. прямой 7,5
сулемовая проба 1,6 мл
тимоловая проба 6 уе
АЛТ 1,95 мкмоль/л/ч
АСТ 0,60 мкмоль/л/ч
Коагулограмма
ПТИ 91%
9. Определение HbsAg от 16/III.
HbsAg обнаружен.
10. Кровь на HCV от 16/III.
А/т к HCV не обнаружены.
11. Кровь на ВИЧ от 16/III.
А/т к ВИЧ не обнаружены.
12. ЭКГ от 19/III.
Заключение: Ритм синусовый, 60 в мин.
13. УЗИ органов брюшной полости:
Размеры печени увеличены, правая доля 14,0 см. Эхогенность снижена, из под края реберной дуги +2,4 см. Размер желчного пузыря нормальный, форма обычная, стенки утолщены, эхоплотность повышена, содержание гомогенное. Конкрементов нет. Внутрипеченочные протоки: уплотнены стенки мелких желчных протоков. Общий желчный проток нормальный. Поджелудочная железа нормальных размеров. Эхогенность нормальная, контуры четкие. Селезенка 10,4х5,8 см без очаговой патологии. Почки: размеры нормальные, структура нормальная, ЧЛС не расширены, конкременты отсутствуют.
Заключение: Диффузные изменения печени. Признаки некалькулезного холецистохолангита.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
По данным анамнеза, клинических и параклинических методов исследований можно заподозрить вирусный гепатит типа В. Для постановки клинического диагноза необходимо дифференцировать данное состояние от нозологий, сопровождающихся синдромом желтухи.
По генезу различают гемолитичские (надпечночные), паренхиматозные (печеночные) и механические (подпеченочные) желтухи.
К гемолитическим относят желтухи, развивающиеся вследствие усиленного разрушения эритроцитов. Данные желтухи характерны для следующих заболеваний: наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии (б-нь Минковского-Шоффара), энзимопатий (дефицит гл-6-ф ДГ), гемоглобинопатий (гемоглобинозы и талассемии), приобретенной аутоимунной гемолитической анемии, отравления гемолитическими ядами (в т.ч. солями тяжелых металлов, уксусной кислотой), малярии, травм, сопровождающихся развитием крупных гематом.
К механическим относят желтухи, развивающиеся при препятствиях току желчи из желчных ходов в ДПК. Характерны для обтурации желчных ходов (при желчнокаменной болезни, опухолях, гельминтозах), опухолей поджелудочной железы, желчного пузыря, БДС, кист pancreas и хронических панкреатитов, лимфагранулематоза, послеоперационных стриктур холедоха, гипоплазии и атрезии желчвыводящих путей.
Табл. 1. Клинические критерии дифференциальной диагностики над- и
подпеченочной желтух.
|
Критерии |
Надпеченочная |
Подпеченочная |
|
Анамнез |
Семейный характер, поездка в Африку, отравление, травма |
ЖКБ, хр. холецистит, возраст, пол, употребление рыбы, операции панкреато-дуоденальной зоны |
|
Болевой с-м |
Отсутствует |
Чаще выражен, при опухолях может отсутствовать |
|
Лихорадка |
Отсутствует |
Чаще кратковременная, редко рецидивирующая, может отсутствовать |
|
Цвет кожи |
Скорее бледный, нежели желтый |
Желтый, часто с оливковым оттенком, возможен землисто-серый оттенок |
|
Кожный зуд |
Отсутствует |
Часто, интенсивный |
|
Печень |
Нормальная |
Обычно не увеличена, может быть болезненной |
|
Селезенка |
Увеличена |
Чаще не увеличена |
Наш случай по данным диагностическим критериям нельзя отнести ни к гемолитическим, ни к механическим желтухам.
Причиной надпеченочных желтух является гемолиз красных кровяных клеток, печень практически интактна, поэтому для лабораторной картины вышеозначенной желтухи характерна незначительная гипербилирубинемия (до 80 мкмоль/л, чаще 30-40), в основном за счет непрямой фракции билирубина, подтверждения наличия синдрома цитолиза (повышение активности АЛТ, АСТ, уровня железа, снижение уровня преальбуминов, альбумина, других белков сыворотки крови, уменьшение свертывающей способности крови), синдрома мезенхимального воспаления (повышение бета- и гамма-глобулинов сыворотки, гематологические сдвиги, реакция функциональных флоккуляционных проб печени), синдрома холестаза (повышение прямого билирубина, желчных кислот, холестерина, активности ЩФ, 5-НОК, ГТТП, билирубинурия, исчезновение уробилинурии) нет. В нашем случае налицо гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение уровня внутриклеточных печеночных ферментов, изменения осадочных проб, поэтому гемолитический характер желтухи можно исключить.
Для механических желтух характерны значительная гипербилирубинемия (обычно 170-340 мкмоль/л, иногда до 500), в основном за счет прямого билирубина, отсутствие пигментов в испражнениях, повышение активности ЩФ при длительно сохраняющейся нормальной активности аминотрансфераз, осадочные пробы чаще в пределах нормы, в поздние сроки повышаются. В нашем случае значительное повышение активности аминотрансфераз, изменение осадочных проб, сохранение пигментации выделений позволяет исключить механическую желтуху.
К паренхиматозным относят желтухи, развивающиеся при поражении паренхимы печени и желчных капилляров. Паренхиматозные желтухи подразделяют на печеночноклеточного, холестатического и энзимопатического типа. Печеночноклеточная желтуха бывает при остром вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, желтой лихорадке, желтушной форме псевдотуберкулеза, токсических, лекарственных, алкогольных гепатозах, ХПГ, ХАГ, циррозе и первичном гепатоцелюллярном раке печени. Холестатический тип паренхиматозной желтухи наблюдается при введении лекарств, особенно нейролептиков (в т.ч. аминазина), тестостерона, сульфаниламидов, противотуберкулезных препаратов, холестатическом варианте острого вирусного гепатита, токсических гепатозах, первичном билиарном циррозе, идиопатическом доброкачественном рецидивирующем холестазе. Энзимопатические печеночные желтухи возникают вследствие дефицита ферментов, ответственных за захват, конъюгацию и экскрецию билирубина (доброкачественные гипербилирубинемии Жильбера-Мейленграхта, Криглера-Найяра, Ротора, Дабина-Джонсона, Калька).
По клиническим, лабораторным данным, результатам дифдиагностики с над- и подпечночными желтухами данный случай следует отнести к роду паренхиматозных желтух. В роду паренхиматозных желтух данный случай необходимо дифференцировать с инфекционным мононуклеозом, лептоспирозом, желтой лихорадкой, синдромом Жильбера-Мейленграхта, токсическим лекарственным гепатозом, вирусным гепатитом А.
С инфекционным мононуклеозом. Чаще болеют дети. Характерны выраженные катаральные явления, гиперплазия лимфоузлов всех групп, чаще шейных, гепатоспленомегалия. Лабораторно определяются лейкоцитоз, моноцитоз, появление атипичных мононуклеаров, незначительное повышение уровня гаммаглобулинов, незначительное увеличение активности аминотрансфераз. Для нашего заболевания характерны значительное увеличение АСТ, АЛТ, отсутствие катаральных явлений, гиперплазии лимфоузлов, спленомегалии, лейкоцитоза, моноцитоза, атипичных мононуклеаров, поэтому инфекционный мононуклеоз можноисключить.
С лептоспирозом. Болеют жители села, чаще в южной зоне, характерна сезонность июнь-сентябрь, путь передачи - водный. Характерны острое начало, продром часто отсутствует, высокая температура, миалгии и артралгии, геморагический синдром, гепатолиенальный синдром, гипотония, брадикардия, лейкоцитоз со сдвигом влево, гипербилирубинемия за счет прямого билирубина. В нашем случае отсутствуют эпидемиологические предпосылки для развития лептоспироза, клиническая картина значительно отличается от описания лептоспироза.
С желтой лихорадкой. Встречается в южных странах, переносчик - комар. Начало острое, температура, интоксикация с общемозговой симптоматикой, геморагический и гепатолиенальный синдром. Отвергается вследствие отсутствия эпидемиологических предпосылок к развитию заболевания.
С синдромом Жильбера-Мейленграхта. Манифестирует после перенесенного вирусного гепатита. Характеризуется изолированным увеличением билирубина крови за счет непрямой фракции. В анамнезе нет перенесенных гепатитов, поэтому синдром Жильбера-Мейленграхта можно отвергнуть.
С лекарственным гепатозом. В анамнезе больного нет заболеваний, при которых применяются препараты, имеющие гепатотоксическое действие, поэтому лекарственный гепатоз можно исключить.
С вирусным гепатитом А.
Вирусный гепатит В.
1. Эпидемиологический анамнез.
а. Наличие операций, парентеральных манипуляций, микротравм, подозрительных половых связей за 6-30 недель до появления первых симптомов заболевания.
б. Нет сезонности.
в. В любом возрасте.
г. Пути передачи: контактный, парентеральный, половой, от матери к плоду.
2. Анамнез заболевания.
а. Инкубационный период 50-180 дней.
б. Продромальный период - постепенное нарастание симптомов заболевания, продолжительность 2-3 недели, часто протекает по арталгическому, астеновегетативному, диспептическому вариантам.
в. Период разгара - при появлении желтухи состояние больного не улучшается, даже ухудшается, нарастают симптомы интоксикации.
3. Исходы: выздоровление, постгепатитный синдром, дискинезии желчевыводящих путей, фиброз печени, гепатоцеллюлярная карцинома.
4. Более выражены изменения биохимического анализа крови и продолжительнее.
5. Результаты серологического исследования: HBsAg, HBeAg, HBcAg, анти-HBs-IgM, анти-HBs-IgG, анти-HBc-IgM, анти-HBc - IgG, анти-HBe-IgG.
Вирусный гепатит А.
1. Эпидемиологичекий анамнез.
а. Наличие контакта с больным YHA.
б. Чаще возникает в летне-осеннее время.
в. Чаще встречается в возрасте 1-30 лет.
г. Путь передачи чаще алитентарный.
2. Анамнез заболевания.
а. Инкубационный период - 7-50 дней.
б. Продромальный период - продолжительность 5-7 дней, протекает с выраженным общетоксическим синдромом по гриппоподобному, астеновегетативному или диспептическому типу.
в. Возникновение желтухи сопровождается улучшением состояния больного.
3. Течение более благоприятное, редко отмечаются затяжные варианты и остаточные явления.
4. Изменения биохимичского анализа крови выражены менее.
5. Результаты серологического анализа: IgM - анти BГA, IgG – анти ВГА.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Учитывая острое начало заболевания, преджелтушный период по диспептическому типу, желтушный с нарушением билирубинового обмена в виде желтушности склер и кожи, темной мочи, ахолии кала, гепатомегалии, данные биохимического анализа крови – гиперферментемия, повышение тимоловой и снижение сулемовой пробы, повышение бидирубина за счет прямого, отягощенный парентеральный анамнез выставлен диагноз:
Вирусный гепатит В (HbsAg +), желтушная форма, средней степени тяжести.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Режим и его организация имеют важное значение в успехе лечения больных вирусным гепатитом. Соблюдение постельного режима уменьшает расход гликогена в организме, создает благоприятные условия для кровоснабжения печени и восстановления печеночных клеток.
При средней степени тяжести вирусного гепатита В пастельный режим - 3-4 недели.
2. Диета занимает ведущее место в лечении вирусного гепатита. Правильное соотношение в диете всех пищевых ингредиентов способствует гликогено-образовательной функции печени и тормозит процессы жировой инфильтрации.
По Певзнеру стол N 5А, затем N 5. Обильное питье соков, морсов до 2 л.
Назначенная терапия:
Sol. Glucosi 5%-400 ml в/в, капельно № 10
Sol. Natrii chloridi 0,9%-400 ml
Sol. Riboxini 2% -10 ml
Hemodes 400,0 в/в, капельно № 1
Таб. Папаверина 0,04х3 раза в день
Рекомендуемая терапия:
Этиотропная терапия:
Интерферон альфа 3 МЕ 3 раза в неделю п/к в течение 6 мес
Дезинтоксикационная терапия:
Hemodes 400,0 в/в, капельно № 5
Sol. Natrii chloridi 0,9%-400 ml
Sol. Riboxini 2% -10 ml
Sol. Glucosi 5%-400 ml
Sol. Kalii chloridi 7,5%-25 ml
Витаминотерапия:
Таб. «Аскорутин» по 1 таб. три раза в день
Таб. «Макровит» по 1 таб. 3 раза в день
Sol. Vikasoli 1%-1 ml по 1 мл в/м
Гепатопротектор:
Caps. Essentiale по 2 капсулы 3 раза в день
Липотропные препараты предотвращают жировую инфильтрацию печени:
Липокаин по 0,05 три раза в день
Стимуляторы иммуногенеза:
Тималин 10 мг в/м 1 раз в день
ДНЕВНИК
15/IV 99
Самочувствие хорошее. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски и влажности, слизистые зева слабо гиперемированы. Дыхание над легкими везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС – 90 в мин. АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, селезнка не пальпируется. Диурез в норме, моча желтая, прозрачная, стул без особенностей.
16/IV 99
Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски и влажности, слизистые светло-розовые, влажные. Дыхание над легкими везикулярное, ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 102 в мин. АД – 110/70 мм рт.ст. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, селезнка не пальпируется. Диурез без патологии, моча желтая, прозрачная, стул без особенностей.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Мирзалилов В.Р., 24 лет находился на лечении в городской инфекционной больнице по поводу вирусного гепатита В, желтушная форма, средней степени тяжести c 14/III по 16/IV. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, тяжесть в эпигастральной области, понижение аппетита. В течение двух недель появилось желтушное окрашивание кожных покровов, склер, потемнела моча, обесцветился кал. Употреблял наркотики внутривенно в течение 2х лет очень редко, последний раз перед новым годом. Половой путь заражения также не исключается.
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и склеры умеренно желтушные. Дыхание ритмичное, глубокое, частотой 16 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное. При аускультации сердца тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 102 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, печень +2,5 см. Селезенка не пальпируется. Моча темная, кал ахоличен.
Результаты лабораторно-инструментальных исследований:
1. Общий анализ крови от 16/III.
Эритроциты 4,3 млн.
Нв 140 г/л
ЦП 0,9
Тромбоциты 321*109/л
РОЭ 21 мм/ч
Лейкоциты 6,5 тыс.
Б Э П С Л М
0 3 1 48 42 6
2. Общий анализ крови от 12/IV.
Эритроциты 4,3 млн.
Нв 140 г/л
ЦП 0,9
Тромбоциты 321*109/л
РОЭ 7 мм/ч
Лейкоциты 6,2 тыс.
Б Э П С Л М
1 7 2 44 41 5
3. Общий анализ мочи от 16/III.
Цвет темно-желтая
Прозрачность прозрачная
Кислотность кислая
Удельный вес 1021
Сахар нет
Белок нет
желчные пигменты +, уробилин -
эпителий ед. в поле зрения
лейкоциты 3-4
4. Общий анализ мочи от 13/IV.
Цвет желтая
Прозрачность прозрачная
Кислотность кислая
Удельный вес 1013
Сахар нет
Белок нет
эпителий ед. в поле зрения
лейкоциты 2-1-1
5. Реакция Вассермана от 16/III: отрицательная
6. Анализ кала на я/г от 18/III: я/г не обнаружены
7. Биохимический анализ крови от 16/III.
билирубин 62,5 мкмоль/л, в т.ч. прямой 50,5
сулемовая проба 1,6 мл
тимоловая проба 37 уе
АЛТ 4,55 мкмоль/л/ч
АСТ 1,0 мкмоль/л/ч
Коагулограмма
ПТИ 86%
8. Биохимический анализ крови от 8/IV.
билирубин 22,5 мкмоль/л, в т.ч. прямой 7,5
сулемовая проба 1,6 мл
тимоловая проба 6 уе
АЛТ 1,95 мкмоль/л/ч
АСТ 0,60 мкмоль/л/ч
Коагулограмма
ПТИ 91%
9. Определение HbsAg от 16/III.
HbsAg обнаружен.
10. Кровь на HCV от 16/III.
А/т к HCV не обнаружены.
11. Кровь на ВИЧ от 16/III.
А/т к ВИЧ не обнаружены.
12. ЭКГ от 19/III.
Заключение: Ритм синусовый, 60 в мин.
13. УЗИ органов брюшной полости:
Размеры печени увеличены, правая доля 14,0 см. Эхогенность снижена, из под края реберной дуги +2,4 см. Размер желчного пузыря нормальный, форма обычная, стенки утолщены, эхоплотность повышена, содержание гомогенное. Конкрементов нет. Внутрипеченочные протоки: уплотнены стенки мелких желчных протоков. Общий желчный проток нормальный. Поджелудочная железа нормальных размеров. Эхогенность нормальная, контуры четкие. Селезенка 10,4х5,8 см без очаговой патологии. Почки: размеры нормальные, структура нормальная, ЧЛС не расширены, конкременты отсутствуют.
Заключение: Диффузные изменения печени. Признаки некалькулезного холецистохолангита.
Поставлен Ds: Вирусный гепатит В (HbsAg +), желтушная форма, средней степени тяжести.
Назначено лечение:
Sol. Glucosi 5%-400 ml в/в, капельно № 10
Sol. Natrii chloridi 0,9%-400 ml
Sol. Riboxini 2% -10 ml
Hemodes 400,0 в/в, капельно № 1
Таб. Папаверина 0,04х3 раза в день
Отмечается положительная динамика состояния на лечение: исчезли диспептические расстройства, снята интоксикация, желтуха, появился аппетит. Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности благоприятный, для выздоровления – благоприятный.
Рекомендовано 3 мес. соблюдать диету: стол N 5, и в дальнейшем избегать жареных, острых блюд и т.п. Не рекомендуется употребление алкоголя.
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Прогноз для жизни благоприятный, исходом циклических форм гепатита В у большинства больных - выздоровление. Может развиться постгепатитный синдром, дискинезия, а также фиброз печени.
Клиническое выздоровление на несколько месяцев опережает морфологическое, что требует диспансерного наблюдения за реконвалесцентами в течении 12 месяцев, а при наличии клинико-функциональных отклонений - и более. Рекомендуется переведение реконвалесцента на легкую работу. Реконвалесценты могут возвращаться к производственной деятельности не ранее, чем через 1 месяц. Сроки освобождения от тяжелой физической работы через ВКК должны составлять 6-12 месяцев. Необходимо 3 мес. соблюдать диету N 5, и в дальнейшем избегать жареных, острых блюд и т.п. Не рекомендуется употребление алкоголя.
Выписка из стационара должна быть произведена не ранее 21 дня от начала желтухи или не ранее 28 дней от начала заболевания при условии нормализации клинической картины и биохимических показателей: печень выступает из-под реберной дуги не более чем на 2 см, желтуха отсутствует, уровень АЛТ крови менее 2 ммоль/л.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шувалова Е.П. "Инфекционные болезни"
2. Подымова С.Д. "Болезни печени"
3. Хазанов А.И. "Функциональная диагностика болезней печени"
4. Блюгер А.Ф. Новицкий И.Н. "Практическая гепатология"
5. Блюгер А.Ф. Новицкий И.Н. "Вирусные гепатиты"
6. Голиков С.Н., Бучко В.М., Михальчук М.А. "Гепатопатии при жизненных интоксикациях и их лечение"
7. Цибулил С.Н. "Посттранфузионный вирусный гепатит и критерии их дифференциации"
куратор Чижов Р.В.