Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Современное лечение фибрилляции предсердий
Z. A. Ukani, M.D. Ezekowitz // Medical clinics of North America 1995; 79 (5): 1135-52
Фибрилляция предсердий (ФП) увеличивается с возрастом. У пациентов в возрасте 50-59 лет она встречается лишь у 0,5% населения. Частота выявляемости между 60 и 69 годами, — около 3,8% у мужчин и немного меньше у женщин, после 70 лет - 9%. На Западе наличие ФП отмечается при отсутствии ревматических заболеваний сердца, в отличие от развивающихся стран, где они имеются в большинстве случаев. ФП — маркер и высокой частоты инсультов, и увеличенной смертности.
В Framingham Heart Study показано, что риск инсульта у пациентов с неклапанной (неревматической) фибрилляцией предсердий в 5,6 р. выше по сравнению с пациентами с синусовым ритмом. У пациентов с ревматическим заболеванием клапанов он в 17 раз выше.
Общие соображения
Лечение пациентов с ФП зависит от уровня гемодинамической стабильности. У пациентов может развиться острая гипотензия, стенокардия или сердечная недостаточность (СН) как следствие высокой частоты сердечных сокращений (ЧСС). В таких случаях рекомендуется немедленная кардиоверсия, пациенты должны быть госпитализированы, и их сердечный ритм стабилизирован. У пациентов с нормальной гемодинамикой и стабильным состоянием, цель терапии — снять симптомы, снизить риск тромбоэмболии, сократить смертность. Это осуществляется путем контроля частоты желудочковых сокращений, установления и поддержания синусового ритма, снижения риска тромбоэмболии.
Условия, связанные с фибрилляцией предсердий
КардиологическиеСистемныеКардиохирургическое вмешательствоВозрастКардиомиопатияАлкогольВрожденный порок сердцаЦереброваскулярные заболеванияГипертензияХроническая болезнь легкихИшемическая болезнь сердцаСмертельная электротравмаЛипоматозная гипертрофияНарушения электролитного обменаПерикардитЛихорадкаСиндром Вольфа-Паркинсона-УайтаГипотермияСиндром тахикардии-брадикардииГиповолемияОпухольБеременностьКлапанные заболевания сердцаВнезапные эмоциональные измененияГипертрофия желудочкаТиреотоксикозВодитель желудочкового ритмаТравма
Контроль ЧСС
Для замедления частоты сокращения желудочков используются 3 типа антиаритмиков: препараты дигиталиса, бета-блокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК). Цель длительной терапии — получить ЧСС 60-90 уд/мин, в покое и ЧСС менее 100-110 уд/мин, при слабой и умеренной нагрузке.
Препараты дигиталиса
Дигоксин доступен в пероральной и парентеральной форме. Биодоступность выше и начало действия быстрее при использовании в/в препарата. Дигоксин начинают давать с 0,25 до 0,5 мг п/о или в/в, затем 0,25 мг каждые 6 ч до общей дозы 1,0-1,5 мг. У здоровых взрослых пациентов поддерживающая доза обычно 0,125-0,375 мг.
Поддерживающая доза должна быть снижена на 25% у пациентов, получающих антацид или холестирамин; на 10-40% у пациентов, получающих эритромицин или тетрациклин; на 50% — у пациентов, получающих хинидин, амиодарон или верапамил. Период полувыведения (T1/2) дигоксина -36-38 ч у пациентов с нормальной функцией почек. Токсичность дигоксина плохо коррелирует с уровнем дигоксина в сыворотке.
Дигиталис слабо или совсем не влияет на конверсию ФП к синусовому ритму и может на практике увеличить продолжительность эпизодов пароксизмальной ФП. Поскольку дигиталис не является мембраностабилизирующим агентом, он редко предотвращает ФП. Дигиталис может, впрочем, предотвратить ФП у пациентов с СП. Дигоксин традиционно используется для контроля ответа желудочков у пациентов с фибрилляцией предсердий, но бета-блокаторы и БМКК должны использоваться в качестве терапии первой линии или в качестве адъюванта к дигоксину.
БМКК
Оральные БМКК, такие, как дилтиазем и верапамил, используются для снижения ЧСС в покое и при нагрузке у пациентов с ФП. В некоторых исследованиях, дилтиазем снижал ЧСС на 25% в покое и на 22% при нагрузке.
Дилтиазем не имеет клинически значимого взаимодействия с дигоксином или антиаритмиками класса 1А. Дилтиазем имеет относительно слабый негативный инотропный эффект по сравнению с верапамилом и хорошо переносится при коротких в/в инфузиях, включая пациентов с застойной СН.
Не отмечается снижения переносимости нагрузки при применении per os дилтиазема для контроля ЧСС.
Была разработана З-ступенчатая схема применения в/в дилтиазема. Начальная доза 0,25 мг/кг вводится болюсно в течение 2 мин.; если ЧСС больше 120 уд/мин, через 15 мин., вводят болюсно 0,35 мг/кг в течение 2 мин. В/в поддерживающая инфузия 10 мг/ч используется максимум 24-48 ч, с максимальной скоростью инфузии 15 мг/ч.
Верапамил также снижает ЧСС при ФП. Он обладает более сильным негативным инотропным эффектом, чем дилтиазем. Верапамил вводится при постоянном мониторировании сердца 5 мг медленно в виде в/в инфузии в течение 2 мин. Инъекцию повторяют через 30 мин., если ритм не контролируется.
Бета-блокаторы
Бета-блокаторы также используются для снижения частоты сокращений желудочков при ФП, особенно если частота слишком увеличивается при нагрузке.
У пожилых пациентов с хроническими обструктивными болезнями легких, периферическими заболеваниями сосудов или застойной СН, БМКК или кардиоселективные бета-блокаторы, такие, как эсмолол, предпочтительнее. Эсмолол, бета-блокатор для в/в применения, с T1/2 в плазме 9 мин., является альтернативой БМКК.
Лечение эсмололом затруднительно, т.к. требуются многочисленные инъекции, но его быстрое выведение из системы кровообращения является преимуществом, если развиваются брадикардия или гипотензия.
Кардиоверсия
Кардиоверсия может осуществляться химически, с использованием различных режимов применения антиаритмиков типов 1А, 1С или III, а также электрически. Электрическая кардиоверсия предпочтительнее, если состояние пациента нестабильно.
Фармакологическая кардиоверсия
Для поддержания пациента на синусовом ритме могут использоваться многие препараты (табл 1).
Таблица 1 Дозировка и терапевтический уровень антиаритмических препаратов
ПрепаратОральная доза (мг)
Терапевтический уровень (мг/мл)
Основной путь выведения
Первичные побочные эффектыХинидин300-600 через 6 ч3-6ПеченьДиарея, побочные эффекты со стороны ЖКТ, отравление хинидином, аритмияПрокаинамид750-1250 через 6 ч4-10ПочкиВолчаночный синдром, нарушения со стороны ЖКТДизопирамид100-400 через 6-8 ч2-5ПочкиЗадержка мочи, сухость во рту, ЗСНФлекаинид100-200 через 12 ч0,2-1,0ПеченьАритмия, симптомы со стороны ЦНСПропафенон150-300 через 8-12 ч0,2-3,0ПеченьНарушение вкуса, нарушения со стороны ЖКТ, симптомы со стороны ЦНСАмиодарон200-400 1 р. в день0,5-1,5ПочкиФоточувствительность, токсическое влияние на печень/легкие, тиреоидные нарушенияСоталол80-160 через 12 ч-ПеченьСимптомы со стороны ЦНС, нарушения проводимости, проаритмия
Хинидин
Хинидин — прототип агентов 1 класса. В одном из метаанализов показано, что доля пациентов, возвращающихся к синусовому ритму, на 50% больше в группе хинидина, чем в не получавшей хинидин группе.
В другом исследовании показано, что у 55% пациентов вновь отмечается ФП через 15 мес. Частота ранней токсичности хинидина (в основном со стороны ЖКТ) требует отмены терапии в первые 4 недели лечения у 25%. Около 30-40% имеют непереносимые побочные эффекты, что приводит к отмене препарата у 1,5% в год. В метаанализе рандомизированных клинических исследований при ФП, все внезапные смерти были в группе хинидина, причем внезапная смерть в группе хинидина составляла около 0,8%, что сравнимо с 1,5% частотой вызываемых хинидином желудочковых тахикардий (torsades de pointes), половина из которых приводит к смерти. Близкие результаты в плане увеличения смертности были получены в мета-анализе нерандомизированных исследований хинидина, и данные исследования Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) показывают, что использование антиаритмиков у пациентов с ФП и сопутствующей СП приводит к увеличению смертности (особенно внезапной).
Прокаинамид
Прокаинамид - антиаритмик класса 1А. Он доступен в пероральной и парентеральной формах. В острых ситуациях предпочтительнее в/в введение, 100 мг каждые 5 мин. медленно в/в, не более 25-50 мг/мин., пока не восстановится ритм или не будет дано 500 мг. Если наблюдается восстановление ритма, используется продолжительная инфузия 2-6 мг/мин., если аритмия вновь наблюдается, болюсное введение повторяется и увеличивается скорость инфузии. Для поддержания используются 50 мг/кг/день каждые 3 ч или форма с замедленным высвобождением каждые 6 ч.
Профиль безопасности при длительном применении прокаинамида изучался у пациентов после инфаркта миокарда, которые получали прокаинамид для профилактики желудочковой аритмии.
Доза вводимого прокаинамида — 500 мг каждые 8 ч. При длительном применении отмечалась высокая частота побочных эффектов. 23% пациентов вынуждены были прекратить лечение в течение первых 4 мес. Симптомы отмечались у 54% пациентов, получавших препарат дольше 3 мес. У большинства этих пациентов был синдром волчаночного типа; во всех случаях, впрочем, симптомы проходили после отмены препарата, и ненормальные серологические величины возвращались к норме. Высокая частота токсических проявлений ограничивает длительное применение прокаинамида.
Дизопирамид
Это другой препарат класса 1А. Для быстрого контроля используется разовая доза 300 мг с немедленным высвобождением, после чего дается поддерживающая доза. Обычно рекомендуемая поддерживающая доза для взрослых-600 мг/день, разделенная на 4 приема через 6 ч. У больных с сердечной декомпенсацией, почечной недостаточностью, печеночной недостаточностью необходима корректировка дозы.
В/в дизопирамид — мощный миокардиальный депрессант, усиливающий имеющуюся застойную СН у 50% пациентов и вызывающий ее у 5% пациентов без исходной СН, по результатам одного из исследований. Однако он может использоваться с предосторожностью у пациентов с депрессией миокарда при тщательном мониторировании. Отмечено несколько случаев torsades de pointes, особенно если дизопирамид используется с другим Q-T пролонгирующим агентом.
Из-за антихолинергической активности, дизопирамид должен быть по возможности отменен у пациентов с глаукомой, миастенией, задержкой мочи (особенно у пациентов с гипертрофией простаты).
Антиаритмики класса 1С
Флекаинид
В открытом мультицентровом исследовании, проведенном в Миннесоте, флекаинид был эффективен для предотвращения пароксизмальной ФП, причем 65% пациентов не имели аритмии через 9 мес. лечения после средней дневной дозы 200 мг, с нечастыми проявлениями побочных эффектов. Польза от реверсии к синусовому ритму должна, впрочем, быть взвешена против потенциально проаритмического и негативного инотропного эффекта, особенно при плохой функции левого желудочка. В одинарном слепом исследовании, проведенном в Италии, конверсия к синусовому ритму произошла через 8 ч у91% пациентов, получавших 1 дозу 300 мг флекаинида per os, и возвращение к синусовому ритму через 24 ч встречалось у 95% пациентов. Флекаинид был безопасен и эффективен для быстрой конверсии недавно возникшей ФП, но его не следует применять у пациентов с тяжелыми органическими заболеваниями сердца, и лечение должно начинаться в госпитале.
Пропафенон
Пропафенон - новый антиаритмик, широко применяемый в Европе, с преобладающими свойствами класса 1С. Он менее хорошо изучен, чем флекаинид, для использования при ФП.
В исследовании, проведенном в Израиле, пропафенон сравнивали с верапамилом; конверсия к синусовому ритму произошла у 87% пациентов из группы пропафенона по сравнению с 41% пациентов из группы верапамила, в течение 48 ч (р< 0,001). Это исследование, впрочем, не включало пациентов с плохой функцией левого желудочка. Отмечалось удлинение P-R, QRS и Q-T интервалов, но эпизодов проаритмии не наблюдалось.
Соталол
Соталол относится к антиаритмикам III класса и имеет свойства неселективного бета-блокатора. Бета-блокирующие свойства проявляются в низкой дозе (25 мг), а свойства антиаритмика III класса проявляются в дозе 160 мг и выше. Рекомендуемая начальная доза —80 мг 2 р. в день, можно увеличить при необходимости до 320 мг/день с тщательным мониторированием Q-T интервала. Препарат используется также с предосторожностью у пациентов с СН из-за негативных инотропных бетаблокирующих свойств. Из-за влияния на сердечную реполяризацию (Q-T интервал), torsades de pointes - наиболее частая форма аритмии, вызываемая соталолом, и она встречается у около 4% пациентов из группы высокого риска (вентрикулярная аритмия в анамнезе, плохая функция левого желудочка, электролитные нарушения).
Амиодарон
Это антиаритмик III класса с некоторыми свойствами БМКК и бета-блокаторов. После приема per os, амиодарон не влияет на функцию левого желудочка, но может иметь слабый негативный инотропный эффект при в/в применении. Доза варьирует, но при ФП рекомендуется 400 мг/день 4 недели. Если достигается контроль аритмии или если отмечаются существенные побочные эффекты, доза должна быть уменьшена. Концентрация препарата в плазме хорошо коррелирует с серьезными побочными эффектами. Низкие дозы более безопасны.
Побочные действия включают микроотложения в роговице, выявляемые при исследовании с помощью щелевой лампы. Они дозозависимы и обратимы при отмене препарата. Гипотиреоидизм и гипертиреоидизм отмечаются у 3% пациентов. Легочный фиброз отмечался у 5-15% пациентов. Каждые 3-6 мес. необходима флюорография, чтобы заметить интерстициальные изменения. Часто наблюдаются бессимптомная брадикардия и замедление проводимости атриовентрикулярного узла. Torsades de pointes - редкое осложнение. Отмечается бессимптомное увеличение печеночных трансаминаз. Если увеличение превосходит 3-х-кратный уровень, препарат должен быть отменен или доза сокращена. Амиодарон значительно потенциализирует эффект варфарина и увеличивает уровень флекаинида и дигоксина. Поддерживающие дозы дигоксина должны быть снижены на 1/2 у пациентов, получающих амиодарон.
Предотвращение эмболии
На практике, большинство случаев ФП - идиопатические или необратимые, и у пациентов есть риск тромбоэмболии. В последние 10 лет, 3 типа клинических исследований изучали роль варфарина и аспирина в профилактике этих осложнений.
Первичная профилактика касалась неврологи чески нормальных пациентов, вторичная - пациентов с инсультом и ФП, SPAF 11-исследование — прямое сравнение варфарина и аспирина.
Первичная профилактика
К этой категории относятся 5 исследований: AFASAK, SPAF, BAATAF, CAFA, SPINAF. Все они - проспективные, плацебо-контролируемые, рандомизированные. Анализ показывает, что варфарин значительно снижает риск инсульта у пациентов с ФП (68% снижения риска) и не увеличивает частоту серьезных осложнений. Пациенты с ФП моложе 65 лет без гипертензии, цереброваскулярных инцидентов любой тяжести, диабета имеют низкий риск инсульта и без антикоагуляции, и в этом случае варфарин не дает преимуществ. Все остальные пациенты имеют пользу от лечения. Эффект варфарина особенно благоприятен у женщин.
Эффект аспирина
Аспирин исследовался в двух из этих исследований, но в различных дозах; в датском исследовании (AFASAK) использовались 75 мг/день аспирина, в исследовании SPAF — 325 мг/день.
В исследовании AFASAK частота тромбоэмболии и сосудистой смертности не отличались статистически достоверно от группы плацебо.
В исследовании SPAF при применении 325 мг аспирина отмечалось снижение частоты инсульта на 42% с риском серьезных кровотечений 1,4% в год.
Варфарин и аспирин: прямое сравнение
Исследование SPAF II состоит из двух параллельных клинических исследований, включающих 1100 пациентов в 16 клинических центрах в 1987-1992 гг.
Данные анализировались отдельно в зависимости от возраста: менее 75 лет или более 75 лет в момент включения в исследование.
Данные показывают, что в группе более молодого возраста низкий риск инсульта при применении аспирина, и варфарин поэтому не дает существенных преимуществ. Пациенты после 75 лет имеют значительный риск тромбоэмболии при лечении аспирином (4,8% в год). Многие пожилые пациенты неспособны поддерживать длительную антикоагуляцию, и риск кровотечений, особенно внутричерепных, в группе варфарина увеличивается.
Возможно, высокий процент внутричерепных кровотечений - 1,8% в год по сравнению с 0,3% в год в других исследованиях, связан с высоким уровнем антикоагуляции и плохим контролем давления крови. Увеличение возраста может также представлять независимый риск-фактор внутричерепной геморрагии и должен быть исследован в будущем. Как и в более молодом возрасте, анализ дает около 50% преимуществ пациентам из группы варфарина.
Вторичная профилактика
Опубликованы результаты только одного исследования по вторичной профилактике — European Atrial Fibrilation. Это широкое многоцентровое исследование, включающее 108 центров. Оно включает 1007 пациентов с неревматической ФП с недавней ишемией мозга или микроинсультом. Пациенты были рандомизированы на открытую антикоагуляцию или двойное слепое лечение 300 мг аспирина в день или плацебо. Пациенты с противопоказаниями к антикоагуляции были рандомизированы на получавших аспирин или плацебо.
Риск инсульта сократился при использовании варфарина с 12% до 4% в год (сокращение на 66%).
Исследование показывает, что у пациентов с неревматической ФП и недавней ишемией мозга или микроинсультом при лечении антикоагулянтами риск повторного инсульта снижается на 2/3. В этом исследовании годичная частота повторного инсульта — 12% в группе плацебо, что в 3 р. больше по сравнению с группой плацебо в исследовании по первичной профилактике. Это показывает, что ценность антикоагуляционного лечения для вторичной профилактики больше: обеспечивается предотвращение 90 сосудистых инцидентов на 1000 пациентов в течение года. Напротив, аспирин предотвращает 40 сосудистых инцидентов на 1000 пациентов в 1 год.
С учетом высокой эффективности антикоагуляции, лечение должно быть начато как можно быстрее. Некоторые исследователи, впрочем, рекомендуют отменить лечение антикоагулянтами в течение нескольких первых дней после подозрения на инсульт, особенно при обширном инсульте.
Выводы
Результаты Framingham Heart Study позволяют сделать вывод, что частота ФП приблизительно удваивается каждые 10 лет жизни. Гипертензия рассматривается как наиболее частый риск-фактор и у мужчин, и у женщин.
Лечение пациентов с ФП — результат большого количества опубликованных исследований. БМКК и бета-блокаторы - первый выбор для контроля ЧСС, предпочтительнее, чем дигоксин.
Низкодозная антикоагулянтная терапия имеет положительный эффект не только для первичной профилактики, но также и для вторичной профилактики тромбоэмболии.
Пациенты, у которых не удается достичь кардиоверсии, должны принимать антикоагулянты, если нет противопоказаний и если они не относятся к группе низкого риска (пациенты в возрасте до 65 лет без рискфакторов (гипертензия, диабет, инсульт в анамнезе). Пациенты, которым не подходит антикоагуляция, должны получать аспирин. Пациенты с ФП без сопутствующих заболеваний имеют риск тромбоэмболии не выше, чем популяция в целом; они могут лечиться без антикоагуляции или антитромботических средств.
Антиаритмическое лечение должно проводиться тщательно; амиодарон в низких дозах -наиболее эффективное и безопасное лечение, хотя это утверждение и остается спорным.